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HERNIAS INGUINALES E HIDROCELES

Thomas R. Weber, MD y Thomas E, Tracy, Jr., MD

Las hernias y los hidroceles de las regiones inguinal te, eliminando la comunicación entre el escroto y la
y escrotal se encuentran entre los trastornos congéni- cavidad peritoneal. El momento exacto de la oblitera-
tos más comunes que atienden los médicos y cirujanos ción es algo controversial. En un número significativo
pediatras. Las hernias afectan a individuos masculinos de individuos, tal vez hasta el 20%, el proceso vaginal
y femeninos y pueden amenazar la vida u ocasionar la permanece asintomático toda la vida.'
pérdida de los testículos u ovarios o una porción del Debido a que los vasos testiculares y los conductos
intestino, si se presenta incarceración y estrangulación. deferentes son estructuras retroperitoneales, salen por
En consecuencia, a fin de evitar estas complicaciones, el anillo interno detrás del proceso; en consecuencia,
son importantes el diagnóstico y tratamiento quirúrgi- un saco herniario formado por el proceso vaginal se
co oportunos. En este capítulo se comentan los méto- encuentra adelante y ligeramente adentro de las estruc-
dos diagnósticos para la detección de hernias e hidro- turas del cordón espermático. El saco en sí mismo pue-
celes en lactantes y niños, los abordajes quirúrgicos y de ser extremadamente delgado o de pared gruesa, se-
las complicaciones adjuntas con este procedimiento gún sean la edad del paciente, el tiempo en que la her-
quirúrgico pediátrico común. nia causó síntomas y la incarceración, si ocurrió. En
algunos casos, el saco herniario puede ser tan delgado
O Embriología y anatomía que los vasos testiculares y el conducto deferente pare-
cen salir del anillo interno adentro del saco y no por
El proceso vaginal, que da origen a la hernia ingui- detrás del mismo, pero ello es embriológicamente im-
nal indirecta pediátrica habitual, está presente en el posible. Una investigación diligente siempre muestra
feto en desarrollo a las 12 semanas. El proceso es un una membrana delgada del saco, adherida en la parte
divertículo peritoneal que se extiende a través del ani- anterior al cordón espermático.
llo inguinal interno. Al descender los testículos en el Un proceso permeable es sólo una hernia potencial
séptimo u octavo mes de gestación, una parte del pro- y se convierte en una hernia real únicamente cuando
ceso se adhiere al testículo, al nivel de su salida del el intestino u otro contenido intraabdominal sale de la
abdomen y es traccionada hasta el escroto con el tes- cavidad peritoneal. Si tan sólo sale líquido de la cavi-
tículo (fig. 49-1). dad peritoneal, el defecto se denomina hidrocele co-
La porción del peritoneo (proceso) que envuelve al municante, con un antecedente típico de aumento de
testículo se convierte en la túnica vaginal. El resto del tamaño durante las actividades que elevan la presión
proceso dentro del canal inguinal se oblitera finalmen- intraabdominal (llanto, esfuerzo) y contracción duran-

Cavidad
peritoneal

Proceso
vaginal , o .
Fig. 49-1. De izquierda a derecha, configuración del
hidrocele y la hernia en relación con la permeabili-
dad del proceso vaginal.

Normal Hidrocele Hidrocele Hernia Hernia

comunicante inguinal inguinal completa

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te el sueño y otros periodos de relajación. Puesto que
este patrón indica un proceso definitivamente permea-
ble, la mayoría de los cirujanos considera al hidrocele
comunicante como una hernia y proceden a la repara-
ción.
Ol Incidencia
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
Por lo general se desconoce la incidencia de la her-
nía indirecta en la población general de lactantes y ni-
ños debido a variaciones de la premadurez, enferme-
dad acompañante y acceso a la atención médica. Sin
embargo, en los estudios de población cuidadosamen-
te controlados, la incidencia se aproxima al 1 a5%.? En
la mayoría de las series los niños masculinos con her-
nias son más numerosos que las niñas en una propor-
ción de 8-10:1. Estas cifras dependen de las enferme-
dades acompañantes y otros factores.
Los lactantes de pretérmino tienen un riesgo muy
elevado para el desarrollo de hernias inguinales. Las
incidencias registradas de 7, 17 y 30% en pacientes
masculinos y 2% en femeninos, con premadurez y bajo
peso al nacimiento, enfatizan el riesgo mayor de her-
nia que existe para estos lactantes.** Los trastornos
acompañantes de premadurez, como la dependencia
de un ventilador, la sepsis y la enterocolitis necrosante
no se vinculan con una incidencia mayor de hernia.*
Este riesgo aumentado de hernia inguinal con probabi-
lidad de incarceración, que excede el 60% durante los
primeros seis meses de vida, da lugar a que la mayoría
de los neonatólogos y cirujanos pediatras recomiende
la reparación de la hernia antes del alta hospitalaria.*
ENFERMEDADES Y TRASTORNOS
CONCURRENTES
Se sabe que las enfermedades adicionales concurren-
tes incrementan la incidencia de hernias y el riesgo de
recurrencia después de la reparación. Los pacientes con
fibrosis quística poseen una tasa hasta del 15% de her-
nia inguinal. Esta cifra es aproximadamente ocho ve-
ces mayor que la de la población normal.* La elevación
de la presión intraabdominal en pacientes con fibrosis
quística que resulta de tos crónica, infección respirato-
ria o una enfermedad obstructiva de las vías respirato-
rias no explica por completo este aumento, ya que los
hermanos y padres de niños con fibrosis quística tam-
bién tienen mayor riesgo de desarrollo de hernia, si
bien en menor grado.* Se piensa que estos riesgos ma-
yores se relacionan con una alteración de la embriogé-
nesis de las estructuras del conducto wolffiano, que
también conduce a la ausencia de un conducto defe-
rente en varones con fibrosis quística.
Los lactantes con trastornos de la formación del teji-
do conjuntivo (síndrome de Ehlers-Danlos) y mucopo-
lisacaridosis (síndrome de Hunter-Hunler) tienen asi-
mismo mayor riesgo de desarrollar hernia inguinal.”*
Además, la probabilidad de recurrencia con estas en-
fermedades adjuntas supera el 50%. Varios investiga-
dores han enfatizado que la recurrencia de hernia en
estos niños puede ser el primer signo de enfermedad
de tejido conjuntivo.
Los niños con luxación congénita de la cadera, los
sometidos a diálisis peritoneal crónica, los lactantes de
pretérmino con hemorragia intraventricular y los ni-,
ños con mielomeningocele que requieren derivaciones
ventriculoperitoneales también son grupos de pacien-
tes que tienen una frecuencia de hernia mayor que la
de la población general.***
HERNIAS DIRECTA Y FEMORAL
Las hernias directa y femoral en niños son raras y
constituyen un porcentaje pequeño de los defectos
herniarios en la mayor parte de las series. Rara vez se
establece el diagnóstico antes de la operación. En adul-
tos suele pensarse que las hernias directa y femoral
son defectos adquiridos, pero aún hay controversia
sobre su origen en la población pediátrica. Hasta en un
tercio de los niños en quienes se desarrollan hernias
directa y femoral se practicó previamente una repara-
ción inguinal indirecta.*? Los sujetos con presión intra-
abdominal elevada y trastornos del tejido conjuntivo
también poseen probablemente riesgo de estos tipos de
hernia.
HERNIA BILATERAL
La incidencia de hernia bilateral en el grupo de edad
pediátrica ha sido un tema controversial durante mu-
chos años. Este asunto es importante por dos motivos.
Primero, existe la presuposición de que una explora-
ción contralateral negativa es una “intervención inne-
cesaria” y por tanto se debe evitar a toda costa. Esta
decisión debe valorarse contra el riesgo y la inconve-
niencia de someter a un niño a una segunda anestesia,
si se desarrolla más tarde una hernia contralateral. (Una
consideración adicional a este respecto incluye la
percepción de que el cirujano “pasó por alto” la otra
hernia.) Segundo, los problemas técnicos, especialmen-
te la lesión del conducto deferente y los vasos, se pue-
den presentar durante la exploración contralateral, así
como durante la hernorrafia en el lado primario. Arries-
gar tal lesión para una exploración negativa es cues-
tionable; empero, dejar una hernia potencial en el lado
contralateral puede resultar en incarceración posterior,
que implica un riesgo para el testículo mismo y estran-
gulación, la cual ameritaría un procedimiento qui-
rúrgico más grande que puede incluir resección intes-
tinal.
En los últimos 30 a 40 años se han publicado múlti-
ples estudios sobre la incidencia de hernia bilateral en
niños, lo aconsejable de la exploración en ambos la-
dos, la incidencia del desarrollo de hernia subsecuente
si no se explora el lado contrario y la práctica de la
mayor parte de los cirujanos pediátricos sobre estos
problemas. Varias excelentes revisiones iniciales inten-
taron tabular estos datos en sumarios prácticos.****
 La incidencia verdadera de hernia bilateral parece
depender sobre todo de la definición de lo que constitu-
ye exactamente una hernia o hernia potencial. Un pro-
ceso vaginal permeable representa una abertura desde
la cavidad peritoneal hasta el conducto inguinal o es-
croto, pero se desconoce el potencial real para que esta
estructura se convierta en una hernia. Un proceso va-
ginal permeable contralateral está presente en 50 a 90%
de los casos en varias series.!*** En contraste, mediante
la neumoperitoneografía en el momento de la herniorra-
fia se encontró una incidencia de permeabilidad con-
tralateral en 22 a 29% de los casos.” No obstante, una
serie de seguimiento adicional demostró sólo una inci-
dencia de 20% de desarrollo de hernia posterior si no
se exploraba el lado contralateral, lo cual sugiere que
no en todos los pacientes con un proceso persistente'
se desarrolla subsecuentemente una hernia clínica.
La edad en que se presenta la hernia primaria influ-
ye sobre la incidencia de un proceso persistente con-
tralateral y también de una hernia subsecuente en el
lado contrario.'* La incidencia más alta publicada de
un proceso persistente contralateral ocurre en lactan-
tes menores de dos meses de edad (63%).** La inciden-
cia disminuye a 41% en niños de dos a 16 años. La alta
incidencia del proceso persistente en lactantes corres-
ponde a la presentación común de hernias inguina-
les bilaterales (34%) en menores de seis meses.** Da-
tos iniciales establecieron una incidencia de hernias
metácronas contralaterales tan alta como 40 a 50%
en lactantes en los que se practica una reparación.**-19
Estudios más recientes identificaron una incidencia
mucho más baja de desarrollo de una hernia contra-
lateral. *%-1%1% En conjunto, en un informe de 548 lac-
tantes y niños, 8.8% desarrolló una hernia metácrona
contralateral en un intervalo mediano de seis meses
(límites, cuatro días a siete años). Se halló que la inci-
dencia estratificada es de 12.4% en lactantes menores
de seis meses y del 10.6% en niños menores de dos
años. En otros grupos, el análisis de la incidencia de
hernia metácrona contralateral fue de 14,8% en pre-
maturos, 7,49% en todas las niñas y 27.6% en niños que
presentan una hernia incarcerada.**
Otros factores relacionados que afectan la inciden-
cia de bilateralidad de la hernia en niños incluyen el
género del individuo, el lado (derecho o izquierdo), la
hernia primaria y la presencia de trastornos concomi-
tantes o aumento de la presión abdominal o de líquido.
Al parecer, la incidencia de hernias bilaterales es ma-
yor en mujeres en todos los grupos de edad, con cifras
publicadas de 20 a 50%.*% Este hecho, combinado con
la observación de la probabilidad en extremo baja de
lesión de los órganos de la reproducción durante la
herniorrafia en mujeres, llevó a algunos cirujanos a
aconsejar la exploración bilateral virtualmente en to-
das las mujeres. Sin embargo, esta práctica sólo previe-
ne una hernia contralateral en el 7% de las niñas.
En varias series se analizó el lado de la hernia pri-
maria para determinar la incidencia de hernia bilate-
ral. Aunque diversos informes mostraron una inciden-
cia ligeramente más alta de hernia contralateral si la
primaria se originaba en el lado izquierdo, un número
igual de informes demostró al parecer que no hubo una
diferencia importante a este respecto. Casi todos los
cirujanos pediatras proceden a la exploración contrala-
teral basándose en otros factores, como la edad. Los
sujetos con trastornos concurrentes, como derivacio-
nes ventriculoperitoneales, ascitis, trastornos del teji-,
do conjuntivo y fibrosis quística, tienen una inciden:
cia suficientemente alta de bilateralidad y el riesgo de
anestesia subsecuente es lo bastante considerable para
justificar una exploración bilateral rutinaria.
El uso de laparoscopia durante la herniorrafia para
valorar el lado contralateral es una innovación reciente
y contribuyó con cierta información a la incidencia de
bilateralidad. En varias series se publicó que la con-
ducta quirúrgica cambió en 30 a 50% de los casos (no
se encontró hernia contralateral en la laparoscopia)
cuando se inserta un endoscopio pequeño a través del
saco herniario en el lado primario y se inspecciona el
anillo interno contralateral.?*?? Además, se reconoció
poca diferencia en la incidencia contralateral en cuan-
to a la edad, género y trastornos concurrentes del suje-
to. Estos datos son un poco preliminares, toda vez que
el uso del laparoscopio en estos casos no es amplio y
las series publicadas son pequeñas. Por último, parece
no haber una razón para intentar la reparación laparos-
cópica de una hernia en el grupo de edad pediátrica.
Con base en los datos mencionados con anteriori-
dad, es posible formular las recomendaciones siguien-
tes sobre la exploración bilateral rutinaria. Esta última
se reserva mejor para lactantes y niños con trastornos
concurrentes y todos los pacientes con hernia clínica
bilateral definida o sospecha firme de la misma. Los
riegos y beneficios de la exploración contralateral de-
ben proponerse para los grupos de personas de riesgo
más alto, por ejemplo los que tienen hernias incarcera-
das, los que presentan un antecedente de premadurez
o quienes representan riesgos subyacentes para la anes-
tesia general. Los padres y cirujanos individuales tie-
nen que equilibrar la variación entre los datos recien-
tes y los estudios publicados con anterioridad para jus-
tificar la necesidad de una exploración basada en la
diferencia potencialmente pequeña del índice total de
hernias metácronas.
HIDROCELE
Como en el caso de la hernia, se desconoce en bue-
na medida la incidencia de hidrocele en lactantes
masculinos. El hidrocele no comunicante, sin relación
con un proceso vaginal permeable y por tanto sin nexo
con una hernia potencial, es muy común en recién
nacidos masculinos y es autolimitado, por lo regular
resuelto en seis a 12 meses. La persistencia del hidro-
cele más allá de los 12 meses de edad suscita la sospe-
cha de una comunicación con la cavidad abdominal a
través de un proceso permeable y se debe considerar
como una hernia. La incidencia de hidrocele aislado
(no comunicante) en los niños mayores de un año de
edad es quizá menor de 1%.
O Cuadro clínico
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
La marca distintiva de una hernia inguinal indirecta
en un niño es un abultamiento en la ingle que se ex-
tiende hacia la punta del escroto y que se observa con
mayor frecuencia durante periodos de elevación de la
presión abdominal (p. ej., llanto, risa, pujo). Por lo re-
gular, la hernia se reduce en forma espontánea con la
relajación o también de manera manual con presión
suave hacia arriba y posterior, directamente sobre la
masa. La tracción caudal sobre el testículo ayuda en
ocasiones a la reducción. El historial habitual obteni-
do de los padres es de una tumefacción inguinal recu-
rrente que se reduce en forma espontánea, pero que
aumenta de tamaño gradualmente o es más persistente
y se torna más difícil de reducir. Algunas veces el cua-
dro clínico inicial es la aparición súbita de la hernia
con incarceración. En muchos casos el interrogatorio
cuidadoso de la familia revela un antecedente consis-
tente con una protrusión inguinal o hidrocele comuni-
cante.
Muchas veces se refiere a un paciente después que
el pediatra de la familia observó el abultamiento típico
de la hernia, pero el cirujano no es capaz de demostrar
una hernia definida, incluso cuando se utilizan las
maniobras como llanto y risa inducidos. En estos ca-
sos, un interrogatorio confiable, además de la palpa-
ción de un cordón engrosado cuando cruza el tubércu-
lo pélvico o la sensación palpable de un proceso per-
sistente grande conocido como “signo del guante de
seda”, es prueba suficiente para proceder a una hernio-
rrafia. Una conducta alternativa supone pedir a los pa-
dres que regresen con el niño para examinarlo cuando
se presente un abultamiento preciso. Esta conducta rara
vez tiene éxito en la experiencia de los autores e impli-
ca los riesgos de incarceración y sus peligros concu-
rrentes. Los cirujanos con experiencia pueden diagnos-
ticar hernias pediátricas con una gran precisión me-
diante eb interrogatorio y la palpación de la ingle. En
alguna época se propusieron herniogramas para favo-
recer el diagnóstico de hernia, pero las preocupacio-
nes sobre costo, complicaciones y radiación de las gó-
nadas limitaron el entusiasmo por esta técnica.” El ul-
trasonido del conducto inguinal y el escroto no es in-
vasivo y a menudo permite el diagnóstico después de
exámenes difíciles o no concluyentes.
HERNIA INGUINAL DIRECTA
En niños son raras las hernias inguinales directas.
La presentación clínica es un poco diferente de las her-
nias indirectas. Las directas se presentan como masas
en la ingle que se extienden a los vasos femorales con
esfuerzos o el pujo. En una tercera parte de los casos se
llevó a cabo una reparación previa de una hernia indi-
recta en el lado de la hernia directa, lo que sugiere que
durante la primera herniorrafia se lesionó el piso del
conducto inguinal. Debido a que el defecto surge a tra-
vés de este último, hacia dentro de los vasos epigástri-
cos, la reparación consiste en reforzar el piso suturan-
do la fascia transversal o el tendón conjunto al liga-
mento de Cooper, en gran parte al igual que la técnica
en adultos. Después de esta reparación es rara la recu-
rrencia en niños, en contraste con la de adultos. En el
grupo de edad pediátrica rara vez se requiere material
protésico para reparar una hernia directa u otros pro--
cedimientos, como la reparación preperitoneal.
HIDROCELE
Los hidroceles pueden ser comunicantes y no co-
municantes. Los primeros, que indican comunicación
con la cavidad peritoneal, son hernias y se deben tra-
tar como tales. Un antecedente típico para este defecto
incluye la tumefacción escrotal que aparece y desapa-
rece dependiendo del nivel de actividad y relajación.
Muchas veces la presión o la expresión suave reduce
el líquido del hidrocele desde el escroto hacia la cavi-
dad peritoneal, pero es típico que el líquido reaparez-
ca en forma súbita con el aumento de la presión intra-
abdominal.
Los hidroceles no comunicantes pueden estar pre-
sentes al nacimiento o desarrollarse meses o años des-
pués, sin una razón obvia. La evolución común es la de
un tamaño estable o de crecimiento muy lento, sin
desaparición espontánea súbita o cambio rápido de ta-
maño. Á menos que estos hidroceles alcancen propor-
ciones en extremo grandes, no está indicado ningún
tratamiento, aparte de la observación simple. No obs-
tante, el hidrocele abdominoescrotal es una variante
poco común que requiere tratamiento radical. Aparece
un hidrocele grande como una acumulación escrotal
del líquido, con una masa pélvica palpable en el lado
del hidrocele. Con frecuencia la presión sobre la masa
abdominal da lugar a un aumento del tamaño del com-
ponente escrotal.
Es objeto de especulación precisar exactamente cómo
o por qué estos hidroceles se vuelven tan grandes. Una
explicación supone que esta anormalidad se origi-
na como un hidrocele escrotal adherido a un proceso
vaginal largo que es permeable con el escroto, pero
obliterado a nivel del anillo interno. Al aumentar
de tamaño el proceso, en dirección cefálica a través
del anillo interno, se forma un componente retroperi-
toneal.?* Con la producción continua del líquido den-
tro del hidrocele, la porción retroperitoneal aumenta
de tamaño en forma proporcionalmente mayor que el
escroto, debido al crecimiento potencial limitado den-
tro del escroto. El tratamiento para este trastorno con-
siste en la extirpación completa de todos los compo-
nentes del saco del hidrocele, los cuales pueden re-
moverse mediante una extirpación inguinal generosa
después de la evacuación del saco. La identificación
del cordón espermático en estas técnicas quirúrgicas
puede ser difícil. Tal y como se observa con todos los
procedimientos para hernia, los componentes del cor-
dón se deben conservar en el campo visual durante la
disección.
O Técnicas de reparación
ANESTESIA AN
Por lo regular, los procedimientos quirúrgicos para
hernia e hidrocele en los niños incluyen la reparación
quirúrgica ambulatoria (en el mismo día), si los niños
no están ya hospitalizados. Los lactantes de pretérmi-
no hospitalizados al nacimiento, con hernias detecta-
das, casi siempre se someten a reparación antes del
egreso. Los lactantes de pretérmino no hospitalizados
que padecen hernia, de cuatro a seis meses de edad, se
deben observar en el hospital durante 24 horas des-
pués de la reparación, debido al riesgo de apnea que
pone en peligro la vida después de la anestesia general
(cap. 3). Por lo tanto, estos sujetos no son candidatos
para los procedimientos quirúrgicos ambulatorios. Sin Fig. 49-2. La incisión (línea incontinua) para la herniorrafia ingui-
embargo, los lactantes de término o cercanos al térmi- nal se practica por arriba del ligamento inguinal, en un pliegue
no son en su mayoría candidatos para intervención natural de la piel.
externa, a menos que las enfermedades acompañantes
ameriten hospitalización después de la operación.
La elección de la técnica anestésica para cada niño
se debe comentar con el anestesiólogo participante, el oblicuo externo, practicada con bisturí o tijeras, puede
tomando en cuenta el estado general y la edad gesta- detenerse antes del anillo externo o se puede realizar
cional del lactante y la experiencia del personal. La completamente a través del anillo (fig. 49-3). En cual-
mayor parte de las reparaciones de hernias en los ni- quier caso, se debe tener cuidado de no lesionar el ner-
ños se practica con anestesia general por inhalación, vio abdominogenital menor, que las más de las veces
que puede o no incluir intubación endotraqueal. Las está adherido de manera estrecha a las fibras del múscu-
técnicas de anestesia local o raquídea se reservan para lo cremáster, directamente bajo la aponeurosis oblicua
lactantes con premadurez grave o enfermedad acom- externa.
pañante que hacen más riesgosa la anestesia general. El saco herniario yace dentro del canal inguinal an-
En manos experimentadas la anestesia raquídea puede terior y ligeramente medial al cordón espermático. Por
tener éxito en 80% de los intentos en lactantes tan pe- consiguiente, casi siempre es seguro pinzar las estruc-
queños como de 1 500 g. En los casos efectuados con
anestesia general, muchos cirujanos y anestesiólogos
utilizan inyecciones de anestesia local de acción pro-
longada dentro de los márgenes de la herida y a lo lar-
go del nervio abdominogenital menor o en el espacio
epidural para aliviar el dolor posoperatorio.”

TECNICAS QUIRURGICAS Anillo |

Después de la preparación estéril de rutina y la co-
locación de campos, se practica una incisión dérmica
en la piel de la ingle (fig. 49-2). Se pueden cauterizar,
anudar o empujar hacia un lado varias venas que cru-
zan. La fascia de Scarpa se pinza y se secciona con
tijeras, exponiendo la aponeurosis oblicua externa. La
disección roma limpia la grasa del oblicuo externo,
exponiendo el anillo inguinal externo. En este punto,
tanto en los pacientes masculinos como en los femeni-
nos, se observa el saco herniario protruyendo desde el
anillo externo y se secciona el oblicuo externo. Algu-
nas veces, en casos de hernias extremadamente gran-
des o de larga evolución, el anillo externo se estira has-
ta el punto en que se sobrepone al anillo interno. De
ese modo, es innecesario abrir el oblicuo externo. Lo
anterior es en particular cierto en pacientes femeninos
y en lactantes de pretérmino. Se colocan retractores
pequeños dentro de la fascia de Scarpa. La incisión en
inguinal
externo
Saco
herniario
Fig. 49-3. Después de incidir y abrir la fascia de Scarpa, se expone
la superficie anterior de la aponeurosis oblicua externa. Con fre-
cuencia se puede observar el saco herniario protruyendo a través
del anillo externo. La fascia oblicua externa se abre en dirección de
sus fibras. La incisión en el oblicuo externo se puede continuar
hasta el anillo externo o detenerse antes de las fibras del anillo. En
forma alternativa, en los lactantes pequeños, el oblicuo externo se
puede dejar intacto y la disección del saco se puede lograr a través
del anillo externo.
turas más anteriores con unas pinzas lisas, movilizan-
do el saco y el cordón espermático hacia la herida (fig.
49-4). La disección cuidadosa de las fibras del músculo
cremáster anterior puede posibilitar la elevación del
saco y el cordón espermático adherido hasta el nivel
de la piel, lo cual previene la disección profunda en la
herida donde pueden lesionarse las estructuras del cor-
dón.
La separación segura de las estructuras del cordón
del saco es una parte fundamental de la herniorrafia.
Debido al tamaño en extremo pequeño de estas estruc-
turas en lactantes y niños, muchos cirujanos pediatras
defienden la amplificación visual intraquirúrgica para
la herniorrafia.
Puesto que los vasos espermáticos (arteria y vena)
emergen a partir del anillo interno en la posición más
lateral, se encuentran primero en la disección. Mediante
el pinzamiento cuidadoso del tejido próximo a los va-
sos, estas estructuras se empujan suavemente en senti-
do posterior para liberarlas del saco, mientras se sos-
tiene el saco mismo con otras pinzas lisas (fig. 49-4).
Al disecar y liberar los vasos, las nuevas porciones del
saco que se exponen se sujetan con pinzas lisas, permi-
tiendo al saco rotar medialmente. Lo anterior expone
por lo regular el conducto deferente estrechamente
adherido al saco. El conducto mismo no se pinza; más
bien el tejido adyacente se empuja en sentido posterior
para liberar el conducto del saco. Se requiere gran cui-
dado y suavidad durante la disección para evitar la le-
sión del conducto deferente, la arteria del conducto
deferente y los vasos espermáticos. En general, el tes-
tículo no se moviliza hacia la herida durante esta di-
sección, ya que el campo quirúrgico es pequeño y las
Saco
herniario
Conducto
deferente
Vasos
espermáticos
Fig. 49-4. El saco herniario, anterior y medial al cordón espermáti-
co, se sujeta con pinzas hísticas o hemóstato y se moviliza hacia la
herida. Se utilizan unas segundas pinzas para disecar las fibras
cremastéricas alejándolas del saco y exponiendo el cordón esper-
mático. Mediante el pinzamiento del tejido laxo adyacente a la arte-
ria y vena testiculares, estas estructuras se pueden empujar en sen-
tido posterior para exponer el conducto deferente. Este último no
se pinza sino que se empuja suavemente alejándolo del saco con
pinzas cerradas o una esponja. Se tiene cuidado para conservar
también la arteria del conducto deferente.
otras estructuras pueden obliterar el campo y dificul-
tar de manera considerable la disección.
Después de disecar por completo los conductos de-
ferentes y los vasos espermáticos, se pasa un hemóstato
por debajo del saco y se despliega. El saco se pinza
doblemente y se secciona entre los hemóstatos, sólo
después de asegurar que el conducto deferente y los *
vasos estén separados del todo (fig. 49-5). El saco no se”
secciona si contiene estructuras intraabdominales (in-
testino, ovario, epiplón). En estos casos, el saco se abre
en sentido anterior, con un hemóstato sostenido en sen-
tido posterior, y se valora la viabilidad del contenido
del saco. Si es viable, se practica reducción de estas
estructuras con pinzas romas.
Cuando hay incarceración con intestino no viable
aparente, suele trazarse una incisión abdominal sepa-
rada para favorecer la reducción y valorar plenamente
la extensión del infarto intestinal. Con frecuencia, el
intestino que parece inviable en una posición estran-
gulada dentro del saco recupera con rapidez las carac-
terísticas de viabilidad después de la reducción intra-
abdominal. Cuando permanece inviable, debe efectuar-
se una resección intestinal. A veces se incluye un apén-
dice normal dentro de un saco herniario del lado dere-
cho. Aunque algunos cirujanos aconsejan en estos ca-
sos una apendicectomía, incluso cuando esta interven-
ción se practica con cuidado aumenta el riesgo de in-
fección posoperatoria de la herida y por tanto no debe
practicarse de manera rutinaria.
Después de seccionar el saco, el cordón se separa
por completo del saco. Este último se tuerce uno o dos
giros completos y se liga a nivel del anillo interno (fig.
49-6). Por lo general, el anillo interno no se reconstru-
ye. El saco distal se puede disecar suavemente a partir
del cordón y extirpar o dejar in situ. Si el saco distal
está conectado a un hidrocele, casi siempre el hidroce-
Saco
herniario
Cordón
espermático
Fig. 49-5. Después de asegurar mediante visión directa que todos
los elementos del cordón espermático estén completamente libres
del saco, se palpa este último para valorar la presencia de intestino
o epiplón. Si existe contenido en el saco se puede abrir en el punto
medio y se reduce el contenido. Entonces se pinza el saco de mane-
ra proximal y distal mediante hemóstatos y se secciona.

Saco herniario
Cordón
espermático
Fig. 49-6. Se diseca el cordón espermático desde el saco hasta el
nivel del anillo interno. El saco se tuerce para estrechar su base, así
como para reducir el contenido intraabdominal que quizá haya re-
aparecido por dentro del anillo interno. Se liga el saco con uno o
dos puntos de transfixión con material no absorbible.
le y el testículo se movilizan hasta la herida y se iden-
tifica con cuidado el cordón adherido. El conducto
deferente puede tomar una ruta tortuosa a lo largo de
la parte externa del saco distal y se puede lesionar o
seccionar si no se tiene cuidado para identificarlo y
conservarlo. Probablemente es mejor dejar una porción
del saco distal en lugar del riesgo de lesionar el con-
ducto deferente por una resección del saco muy vigo-
rosa. El testículo se retorna al escroto mediante trac-
ción suave sobre la piel escrotal para traccionar el
gubernáculo y el testículo hasta el escroto (fig. 49-7).
Si se encuentra presente un testículo no descendido
acompañante, se puede efectuar orquiopexia concomi-
tante en el mismo tiempo.
Fig. 49-7. El testículo se recoloca con gentileza dentro del escroto,
primero mediante tracción de la piel sobre el gubernáculo, después
mediante manipulación. No debe empujarse el testículo hacia el
escroto con un instrumento agudo. El oblicuo externo, la fascia de
Scarpa y la piel se cierran con las suturas de preferencia del cirujano.
La herida se cierra en capas, utilizando sutura ab-
sorbible o no absorbible, de acuerdo con la preferencia
del practicante. La mayoría de los cirujanos pediatras
utiliza suturas subcuticulares para el cierre de la piel,
con apósitos con colodión flexible o película transpa-
rente (Op-Site, Tegaderm).
El alivio del dolor en el periodo posoperatorio ha»
sido tema de gran interés. Muchos cirujanos proporz
cionan simplemente analgésicos orales ligeros (aceta-
minofeno) en dosis apropiada para la edad y el peso.
Este método tiene la desventaja de un inicio de acción
tardío. Si ocurre emesis, también puede perderse el
medicamento en el vómito. Es probable que por estas
razones sean más eficaces los supositorios de acetami-
nofeno. Debe evitarse la aspirina debido a sus propie-
dades anticoagulantes.
Otro método de alivio del dolor incluye la inyección
en la piel de los bordes de la herida de un anestésico
local de acción prolongada (bupivacaína) justo antes
de la sutura de cierre, Esta técnica es segura y proba-
blemente eficaz, aunque no se anestesian las capas de
tejido más profundas. Para llevarla a cabo debe blo-
quearse el nervio abdominogenital menor antes de ini-
ciar el procedimiento o durante el cierre.
Otro método para aliviar el dolor incluye la inyec-
ción caudal de un fármaco local de acción prolongada,
que tal vez anestesia todas las capas de la herida. Cuan-
do lo realizan anestesiólogos con experiencia antes de
iniciar la herniorrafia, se requieren menos gas anesté-
sico y medicamentos durante el procedimiento quirúr-
gico. Asimismo, los pacientes despiertan con mayor
rapidez y están aptos para el egreso del hospital antes.
Sin embargo, pueden presentarse complicaciones y
deben explicarse de manera cuidadosa a los padres.?
Antes del procedimiento con inyección caudal debe
obtenerse el consentimiento informado.
U Complicaciones de la hernia
y la herniorrafia
INCARCERACION Y ESTRANGULACION
Se desarrolla una hernia incarcerada cuando se im-
posibilita la reducción del contenido del saco (casi siem-
pre intestino en el paciente masculino y ovario, trom-
pa de Falopio o intestino en el femenino) de manera no
quirúrgica hacia la cavidad peritoneal. La incarceración
se presenta con mayor frecuencia (70%) en lactantes
menores de un año de edad, con una incidencia muy
baja para los ocho años de edad o más. Los síntomas de
incarceración incluyen irritabilidad grave, dolor abdo-
minal aparente tipo cólico y vómito ocasional, al prin-
cipio no bilioso, pero que rápidamente progresa hasta
ser bilioso o incluso feculento en casos de larga evolu-
ción, lo que indica estrangulación. Los hallazgos físi-
cos de incarceración incluyen una masa firme fluctuante
en la ingle afectada, que suele no ser hipersensible. La
tumoración puede estar presente sólo en la ingle o ex-
tenderse hasta el escroto. Es común que exista una
hernia conocida en el lado afectado. En ocasiones la
incarceración es el primer signo o síntoma de la pre-
sencia de una hernia.
La fisiopatología de la incarceración incluye tume-
facción gradual del órgano atrapado dentro del espacio
cerrado del canal inguinal; este efecto produce altera-
ción del drenaje venoso y linfático, lo que aumenta así
el edema y la presión. Al final, la presión excede la
presión de perfusión arterial y se desarrolla gangrena y
necrosis. Al evolucionar estos cambios circulatorios, la
masa inguinal se vuelve mucho más firme y se desa-
rrolla hipersensibilidad significativa. Se puede presen-
tar enrojecimiento dérmico y edema sobre la tumora-
ción. El lactante parece mucho más enfermo. Cuando
aparecen estos cambios se utiliza el término estrangu-
lación, que denota la necesidad de intervención qui-
rúrgica inmediata. La incidencia real de resección in-
testinal, exigida por el infarto en una hernia, es bastan-
te baja, de O a 1.4%,?*
Las hernias incarceradas sin pruebas de estrangula-
ción pueden reducirse en forma no quirúrgica en el
80% de los casos. Las ventajas de dicha reducción in-
cluyen tiempo para la reanimación con líquidos, opti-
mación del estado preoperatorio del niño y posibili-
dad de que se resuelva el edema dentro del saco her-
niario y el cordón, lo que facilita a nivel técnico la
herniorrafia subsecuente y la hace más segura. Es muy
poco probable que el intestino con una alteración vascu-
lar importante o necrosis pueda reducirse sin una ope-
ración.
Los principios de la reducción no quirúrgica inclu-
yen sedación (usualmente con fármacos administrados
por vía parenteral), elevación de la mitad baja del cuer-
po y aplicación de hielo en el saco herniario para in-
tentar reducir el edema. Este último método debe rea-
lizarse con mucho cuidado en recién nacidos y prema-
turos pequeños para evitar la hipotermia.
La mayor parte de los cirujanos pediátricos utiliza
sedación intramuscular o intravenosa como ayuda para
reducir la hernia. Con este propósito, suelen propor-
cionarselos medicamentos siguientes: midazolam, 0.05
a 0.1 mg/kg IM o IV con lentitud; citrato de fentanilo, 1
a 4 yg/kg IM o IV con lentitud; ketamina, 0.25 a 0.5 mg/
kg IV o 1 a 2 mg/kg IM; y sulfato de morfina, 0.05 a 0.1
mg/kg IM o IV con lentitud.
Estos sedantes potentes deben suministrarse bajo las
guías estrictas para sedación consciente y la supervi-
sión directa de un médico familiarizado con sus posi-
bles efectos secundarios y reacciones adversas. Debe
utilizarse equipo de vigilancia (electrocardiógrafo, oxí-
metro de pulso). Es necesario tener a disposición in-
mediata oxígeno, aspiración y equipo para reanimación.
Estos medicamentos tienen riesgos particulares en ni-
ños prematuros, con deshidratación importante o le-
tárgicos, ya que es posible que ocurra depresión respi-
ratoria O apnea.
Si no se reduce la hernia en una a dos horas, inclui-
do un intento de reducción manual cuidadosa, son
necesarias la reducción y la reparación quirúrgica ur-
gentes. El retardo adicional quizá ponga en peligro el
contenido del saco herniario, así como los testículos
en el varón. Los principios para la reparación son esen-
cialmente los mismos observados en la herniorrafia de
rutina, con varias adiciones. No se debe reducir ma-
nualmente la hernia después de la inducción de la anes-
tesia, de manera que se pueda valorar en el transopera-
torio el estado del contenido del saco. Algunas veces la -
hernia se reduce de manera espontánea antes de abrir.
el saco para su inspección. A menos que exista un lí-
quido muy sanguinolento o de olor desagradable, o
salvo que el intestino, dentro del anillo interno, pre-
sente inmediatamente aspecto necrótico, no es necesa-
ria la exploración intraperitoneal adicional. Si el con-
tenido del saco no se reduce de modo espontáneo, se
debe abrir el saco y se inspecciona el contenido.
Si el intestino es viable se puede reducir a través del
anillo interno, lo que podría requerir incisión o dilata-
ción con un retractor para permitir la reducción. Se
puede envolver en gasa caliente el intestino de viabili-
dad dudosa después de movilizarlo hacia la herida, para
aliviar la presión sobre el mesenterio. Si el intestino no
recupera las pulsaciones arteriales o la peristalsis, o
continúa con aspecto de viabilidad dudosa, o si el in-
testino evidencia un aspecto inmediato de inviabilidad
al abrir el saco, se requiere resección y anastomosis
intestinales. Aunque muchos cirujanos intentarían es-
tos procedimientos en la herida de la hernia, la prefe-
rencia de los autores es efectuar una incisión abdomi-
nal separada, reducir el intestino inviable hacia la
cavidad peritoneal y realizar resección y anastomosis
intestinales allí.
Puede ser difícil terminar la herniorrafia en la her-
nia incarcerada después de la reducción del conteni-
do del saco, ya que el saco friable y edematoso tiende
a desgarrarse fácilmente y en virtud de que las estruc-
turas del cordón pueden estar oscurecidas. Se debe
tener gran cuidado durante la disección para conser-
var la integridad de los vasos y el conducto deferente y
obtener un saco que sostendrá una sutura de trans-
fixión.
El riego sanguíneo testicular es vulnerable a la com-
presión por una hernia incarcerada o estrangulada que,
si se prolonga, puede ocasionar atrofia testicular. La
incidencia de esta lesión permanente varía de 2.6 a
5% .?27 No obstante, la incidencia de hallar un testícu-
lo cianótico durante la intervención de una hernia
incarcerada en mucho mayor (hasta 29%). Con el ali-
vio de la compresión vascular mediante la reducción y
la reparación de la hernia sobrevive casi siempre el
testículo. En casos dudosos no se debe extirpar el tes-
tículo sino que se devuelve al escroto y se completa la
herniorrafia.
RECURRENCIA
Si bien algunas veces la hernia recurre, su inciden-
cia verdadera no es clara. Se han informado tasas de
recurrencia de O a 1%. Sin embargo, estas series no
valoran a menudo los factores de riesgo acompañantes.
La hernia recurrente parece presentarse más en pacien-
tes de pretérmino, en los que tuvieron incarceración
en el primer procedimiento quirúrgico y en los que
muestran trastornos acompañantes, como deficiencias
heredadas de la colágena o catéteres peritoneales por
hidrocefalia o diálisis. En ocasiones las hernias recu-
rrentes son de tipo directo, lo que señala que la lesión
del piso del canal inguinal se puede presentar en la
herniorrafia primaria,
LESION DEL CORDON ESPERMATICO
La lesión de los vasos espermáticos se puede produ-
cir como resultado de una mala disección o la coloca-
ción de una sutura de transfixión. Los vasos en lactan-
tes de pretérmino pequeños son más vulnerables a la
lesión de este tipo. Además, la separación de estos va-
sos de un saco edematoso y friable, como consecuen-
cia de la incarceración de la hernia, los pone en riesgo.
Se debe utilizar electrocauterio con precaución extre-
ma o no emplearlo en la proximidad del cordón esper-
mático. El calor transmitido puede provocar trombosis
del vaso espermático.
Se desconoce la incidencia verdadera de lesión
vascular durante la herniorrafia, que causa atrofia tes-
ticular; la citada más a menudo de 1% tal vez sea alta,
ya que los estudios que originaron esta cifra no exclu-
yeron a los pacientes con hernia incarcerada, un tras-
torno que por sí mismo puede inducir infarto testicu-
lar.2? Además, tales investigaciones se llevaron a cabo
en una época en que se realizaba resección vigorosa
del saco distal, con el consecuente mayor peligro para
los vasos espermáticos.
La lesión del conducto deferente es un riesgo defini-
tivo durante la reparación de la hernia en el paciente
masculino, El conducto deferente se puede lesionar en
varias formas. De manera experimental, tan sólo la su-
jeción del conducto con pinzas o hemóstato puede oca-
sionar oclusión permanente.?* Por lo tanto, se debe evi-
tar con todo cuidado esta maniobra durante la hernio-
rrafia. También en teoría es posible la lesión por calor
medianté electrocauterio cercano al conducto deferen-
te. Se puede ligar este conducto durante la sutura de
transfixión del saco. La torsión demasiado apretada del
saco, justo antes de la ligadura, puede traccionar el
conducto deferente hacia arriba o hacia el saco, donde
se puede ligar de modo inadvertido. El conducto defe-
rente se puede seccionar asimismo durante la hernio-
rrafia, lo que ocurre más a menudo durante la sección
del saco después de la disección de los vasos, pero tam-
bién durante la disección o extirpación del saco distal
o saco de hidrocele. También es posible lesionar, sec-
cionar o resecar el epidídimo, en forma parcial, duran-
te la extirpación de estas estructuras del saco distal.
La sección simple del conducto deferente se puede
presentar en estos casos. En la actualidad, es posible
resecar una porción del conducto con saco herniario.
Un conducto deferente resecado no se debe confundir
con estos mesonéfricos o suprarrenales, que a veces
pueden ocurrir junto con sacos herniarios. La extirpa-
ción de estas rarezas histológicas no tiene consecuen-
cias. La diferenciación de estos restos del conducto
deferente o epidídimo no es obstáculo casi nunca para
un patólogo experimentado.
La incidencia verdadera de lesión del conducto de-
ferente se desconoce. En la bibliografía se encuentran
datos sugestivos respecto de: a) infecundidad en pa-
cientes masculinos después de la reparación de hernia”
y b) incidencia de segmentos del conducto deferente-
hallados en los sacos herniarios examinados a nivel
histológico. Varios estudios han analizado la infecun-
didad en varones que se sometieron a herniorrafia pre-
via (empero, no necesariamente en la niñez).?** Estos
investigadores concluyeron que, aunque existe una re-
lación entre la reparación de la hernia y la infecundi-
dad, sólo un porcentaje pequeño de varones infecun-
dos muestra esta relación. Una serie muy citada de casos
de segmentos de conducto deferente en sacos herniarios
demostró una incidencia de 1.6% de este hallazgo his-
tológico, pero faltan detalles significativos a partir de
esta experiencia.** Otra serie no publicada demostró
una incidencia de 1.29% de segmentos de conducto de-
ferente o epidídimo resecados con los sacos herniarios.
Las consecuencias de una lesión o la resección del
conducto deferente son importantes. La lesión de este
último o del epidídimo casi con seguridad provoca es-
terilidad. Es inaceptable incluso una lesión unilateral
y debe evitarse. El desarrollo de anticuerpos aglutinan-
tes antiespermatozoos en varones pospúberes con le-
sión unilateral del conducto deferente también puede
causar esterilidad años después.
El dilema de la forma en que debe procederse en
caso de una lesión del conducto deferente amerita cierto
comentario. Si tiene lugar una lesión bilateral, el pa-
ciente será estéril a menos que se restablezca la conti-
nuidad en uno o ambos lados. Se desconoce el tiempo
óptimo para intentar la reparación, pero se han llevado
a cabo con éxito reparaciones años después de la le-
sión.” Las posibilidades de restablecer la continuidad
del conducto en lactantes con un conducto deferente
pequeño son remotas. Al parecer, es aconsejable refe-
rirlos a un especialista con experiencia en anastomosis
microscópicas. Hay menos seguridad en cuanto a la
necesidad de referir a un niño con una lesión unilate-
ral, ya que los índices de fecundidad pueden dismi-
nuir sólo el 10% en varones prepúberes. El desarrollo
ulterior de anticuerpos antiespermatozoos en adoles-
centes determina que parezca apropiado referirlos. En
cualquier caso, debe informarse plenamente a la fami-
lia sobre la complicación y sus posibles consecuencias,
de tal manera que puedan participar activamente en la
decisión.
BIBLIOGRAFIA
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