UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
VALORACIÓN
DATOS OBJETIVOS
● T/A 145/90
● Edema
● Herida quirúrgica
DATOS SUBJETIVOS
______________________________
_____
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA CLÍNICA INTEGRAL APLICADA
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO FORMATO II
NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA: No CAMA: DIAGNOSTICO MÉDICO:
ETIQUETA DIAGNÓSTICA
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS POR REALES (PES) RIESGO (PE) BIENESTAR
DOMINIOS Y CLASES
00091 Deterioro de la 00228 Riesgo de perfusión
movilidad en la cama r/c dolor tisular periférica ineficaz
Dominio 1. Promoción de la salud m/p deterioro de la habilidad
Dominio 04: Actividad/reposo
Clase 2: Gestión de la salud para cambiar de posición
sobre uno u otro costado Clase 04: Respuestas
15 cigarrillos diarios cardiovasculares
00124 Desesperanza R/C
animo bajo, M/P disminución
del apetito.
Dominio 4: Actividad/Reposo 00025 Riesgo de desequilibrio
de volumen de líquidos
Clase 4: Respuestas cardiovasculares
Dominio 02: Nutrición
Hipertensión
Clase 05: Hidratación
Falla en filtración glomerular
Tabaquismo
00205 Riesgo de shock
Dominio 11:
Dominio 4, clase 2 actividad/ejercicio 00091 Seguridad/protección Clase 02:
Limitación del movimiento independiente Lesión física
entre dos superficies cercanas 00004 Riesgo de infección r/c
● Inactividad física  Deterioro de la movilidad en la procedimiento invasivo
● Dificultad para conciliar el cama r/c dolor m/p deterioro de la
sueño habilidad para cambiar de posición
● Insomnio sobre uno u otro costado
● Bostezos PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
● Pesadillas
● Cansancio DOMINIO 6. AUTOPERCEPCION CLASE
● Alcoholismo 1. AUTOCONCEPTO DESESPERANZA Medico cirujano
● Tabaquismo (00124).
● Ojeras
● Nauseas  Desesperanza R/C animo bajo,
● Desesperación M/P disminución del apetito.
● Animo bajo
● Disminución del apetito
● Gemidos
Dominio 11, clase 1 infección 00004
● Llantos
● Agitación Vulnerable a una invasión y multiplicación
de organismos patógenos.

 Riesgo de infección r/c

procedimiento invasivo

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

CON BASE A LA PIRÁMIDE DE ABRAHAM MASLOW

 FORMATO III

CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

1.- Problemas que amenazan la vida e interfieren con las 00208 Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz Dominio 04: Actividad/reposo Clase 04: Respuestas cardiovasculares
necesidades fisiológicas. 00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos Dominio 02: Nutrición Clase 05: Hidratación

2.- Problemas que interfieren con la seguridad y la 00205 Riesgo de shock Dominio 11: Seguridad/protección Clase 02: Lesión física
protección. 00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud. Dominio 1: Promoción de la salud Clase 2: Gestión de la salud.

3.-Problemas que interfieren con el amor y la pertenencia.

4.- Problemas que interfieren con la autoestima 00124 Desesperanza R/C animo bajo, M/P disminución del apetito.
5.- Problemas que interfieren con la capacidad de lograr 00091 Deterioro de la movilidad en la cama r/c dolor m/p deterioro de la habilidad para cambiar de posición sobre
los objetivos. uno u otro costado

Actualizado por: Profa. Cecilia Alejandra Zamora Figueroa.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CON TAXONOMÍA NANDA NIC NOC FORMATO IV

 Dx. De Enfermería: Tendencia a adoptar conductas de riesgo relacionado con consumo de 6 cigarrillos diarios y comportamientos que provocan
daño a la salud y manifestado por fracaso para adoptar medidas de control.

Código: 00188 Dominio: 1. Promoción a la salud Clase: 2. Gestión de la salud

Resultado: Apoyar a la paciente para que deje de fumar.

Definición Deterioro de la capacidad para modificar el estilo de vida a las conductas de forma que mejore el estado de salud.

PLANEACIÓN EJECUCIÓN
Fundamentación de la intervención Registro
Horario
NIC Actividades

Intervención: Ayuda para - Aconsejar al fumador de forma clara y constante que deje En la combustión del tabaco existen cerca de 4000 N/A
dejar de fumar de fumar. sustancias una de ellas la nicotina. La nicotina es un
- Informar al paciente sobre los efectos de la nicotina. alcaloide presente en la planta del tabaco, esta
sustancia puede provocar, a través del sistema
- Enseñar al paciente los síntomas físicos de la abstinencia
Código: 4490 circulatorio, taquicardia, vasoconstricción periférica,
de la nicotina. activación y/o depresión del sistema nervioso central
- Ayudar al paciente a identificar aspectos psicosociales que (SNC), menor capacidad funcional cardíaca y otras
influyen en la conducta de fumar. alteraciones cardiovasculares, aumento de la presión
Campo: 3. Conductual - Ayudar al paciente a reconocer situaciones que incitan a arterial, incremento de plaquetas en sangre,
fumar. apoplejía, etc. de no ser por poseer una gran
- Animar al paciente a mantener un estilo de vida sin capacidad adictiva, tales efectos agudos tras una
Clase: O Terapia conductual dosis de nicotina no supondría un grave problema de
tabaco.
salud.

Respecto al consumo de tabaco en las mujeres

embarazadas, se sabe que la nicotina cruza la
placenta libremente y llega al líquido amniótico y a la
sangre del neonato por el cordón umbilical. El líquido
amniótico proporciona una reserva para suministrar
nicotina continua al feto, incluso cuando las
concentraciones maternas son bajas. La prolongada
exposición del feto a la nicotina puede contribuir a un
menor crecimiento en el útero y al resultante bajo
 peso al nacer.

NOC Indicador Escala de Medición Puntuación Diana Evaluación

162510 Participa en la 1. Nunca demostrado N/A

detección de problemas de
Resultado: Conducta de salud asociados. 2. Raramente demostrado Mantener a 5
abandono del consumo de
tabaco 3. A veces demostrado

162528 Elimina el consumo 4. Frecuentemente demostrado

de tabaco. 5. Siempre demostrado
Código: 1625
Aumentar 12
162529 Se compromete con 2
Dominio: IV Conocimiento y la abstinencia del tabaco
conducta de salud. 1

2
Clase: Q Conducta de salud

Formato original: Profra. Elvia Antunez

Actualizado por: C. E. L. M / P. G. M. A / V. J. L / Z. F .C .A.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CON TAXONOMÍA NANDA NIC NOC FORMATO IV

Dx. De Enfermería: Tendencia a adoptar conductas de desesperanza relacionadas con depresión y que se manifiestan con llanto.

Código: 00124 Dominio: 6. autopercepción Clase: 1. auto concepto

Resultado:disminuir la depresión y desesperanza que siente el paciente, que comprenda lo importante que es y que recupere el apetito.
 Definición:

PLANEACIÓN EJECUCIÓN
Fundamentación de la intervención Registro
Horario
NIC Actividades

Intervención: apoyo - Comentar la experiencia emocional con el Durante el estado de depresión, N/A
emocional paciente los pacientes necesitan apoyo
- Explorar con el paciente que ha desencadenado emocional, para que se puedan
las emociones desahogar y así aliviar o
Código: 5270 - Abrazar o tocar al paciente para proporcionar disminuir la depresión, a que al
apoyo momento de contar los
- Favorecer la conversación o el llanto como problemas, sientes menos carga
Campo: 03 conductual medio de disminuir la respuesta emocional. emocional, además de que los
- Permanecer con el paciente y proporcionar consejos que podamos ofrecerles,
sentimientos de seguridad durante los periodos les puede servir de gran ayuda
Clase: R ayuda para el de más ansiedad. para que se pueda valorar
afrontamiento - Proporcionar ayuda en la toma de decisiones de
vida sin tabaco.

NOC Indicador Escala de Medición Puntuación Diana Evaluación

120501 verbalizaciones 1. Grave.

de autocuidado
2. Sustancial Mantener a 3
Resultado: autoestima
3. Moderado.
120505 descripción del
yo 4. Leve.
Código: 1205
120519 sentimientos 5. Ninguno.
Aumentar 5
sobre su propia persona
Dominio 3, salud psicosocial

120518 descripción de
Clase M: bienestar
estar orgulloso
psicológico

Formato original: Profra. Elvia Antunez

Actualizado por: C. E. L. M / P. G. M. A / V. J. L / Z. F .C .A.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CON TAXONOMÍA NANDA NIC NOC FORMATO IV

Dx. De Enfermería: Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz relacionado con aumento progresivo de la presión de la sangre circulante en las
arterias como consecuencia de T/A de 145/90.

Código: 00228 Dominio:4. Actividad/Reposo Clase: 4. Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Resultado: Disminuir la presión arterial con fármacos antihipertensivos prescritos por el médico, generalmente la alfametildopa, y he instruir al
paciente sobre el mecanismo de acción y efectos del medicamento.
 Definición: Riesgo de disminución de la circulación sanguínea periférica que puede comprometer la salud.

PLANEACIÓN EJECUCIÓN
Fundamentación de la intervención Registro
Horario
NIC Actividades

- Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada La alfametildopa estimula los receptores alfa- N/A
medicamento antihipertensivos, alfametildopa. adrenérgicos centrales mediante un metabolito, la
Intervención: Enseñanza: alfa-metilnorepinefrina, y de esta forma inhibe el
Medicamentos prescritos - Reforzar la información proporcionada por otros miembros
flujo simpático hacia el corazón, riñones y
del equipo de cuidados.
vasculatura periférica, es decir disminuye la presión
- Instruir al paciente acerca de la administración/ aplicación arterial.
Código: 5616 adecuada de cada medicamento.
- Incluir a la familia y allegados, según corresponda.
- Enseñar al paciente a realizar los procedimientos
Campo: 2. Fisiológico: necesarios antes de tomar la medicación.
Complejo - Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos
de cada medicamento.

Clase: H Control de fármacos

NOC Indicador Escala de Medición Puntuación Diana Evaluación

180819 Efectos terapéuticos 1. Grave. Mantenerla a 4 N/A

de la medicación.
Resultado: Conocimiento: 2. Sustancial
medicación. 180808 Posibles interacciones
de los medicamentos. Aumentar a 5
3. Moderado.
180820 Efectos adversos de 4. Leve.
Código: 1808 la medicación

180810 Uso correcto de la 5. Ninguno.

medicación prescrita.
Dominio: IV Conocimiento y
conducta de salud.

Clase: S Conocimiento sobre

salud.

Formato original: Profra. Elvia Antunez

Actualizado por: C. E. L. M / P. G. M. A / V. J. L / Z. F .C .A.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CON TAXONOMÍA NANDA NIC NOC FORMATO IV

Dx. De Enfermería: deterioro de la movilidad en la cama R/C dolor M/P deterioro de la habilidad para cambiar de posición sobre uno u otro costado

Código: 00091 Dominio: 4. Actividad / reposo Clase: 2. Actividad/ejercicio

Resultado: Apoyar a la paciente para que tenga movimiento.

Definición Dificultad a todo el movimiento en una cama para su propia independencia.

PLANEACIÓN EJECUCIÓN
Fundamentación de la intervención Registro
Horario
NIC Actividades

Intervención: Manejo del
dolor
Código: 1400
Campo: 01 Fisiológico: básico
Clase: E: Fomento de la
comodidad física
Observar signos no verbales de las molestias, especialmente en
aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
Enseñar los principios del manejo del dolor un estilo de vida sin
tabaco.
Es un estado en el que la persona experimenta una N/A
limitación en su capacidad para el movimiento físico
independiente. Las características que lo definen son
la incapacidad para alcanzar un nivel de movilidad
funcional en el entorno, incluidas la movilidad en la
cama, el traslado y la deambulación, rechazo a
intentar moverse, limitación del arco de movilidad de
las extremidades; disminución de la fuerza o del
control del sistema musculoesquelético, capacidad de
coordinación de movimientos anormal o deficiente, y
cualquiera de la gran lista de posibles restricciones
impuestas, como pueden ser la inmovilización o la
tracción

NOC Indicador Escala de Medición Puntuación Diana Evaluación

210201 Dolor referido. 1. Grave. N/A

Resultado: Nivel del dolor 2. Sustancial Mantener a 3

3. Moderado.
210206 expresiones faciales
4. Leve.
de dolor
Código: 2102
5. Ninguno.
Aumentar 5
Dominio: 05 Salud percibida

Clase: V Sintomatología

Formato original: Profra. Elvia Antunez

Actualizado por: C. E. L. M / P. G. M. A / V. J. L / Z. F .C .A.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CON TAXONOMÍA NANDA NIC NOC FORMATO IV

Dx. De Enfermería: riesgo de infección R/C procedimiento invasivo.

Código: 0000 Dominio: 11 seguridad/proteccion Clase: 01 infeccion

Resultado: disminuir los posibles síntomas de infección

Definición: posible infección relacionada con algún proceso fisiológico o quirurgico.

PLANEACIÓN EJECUCIÓN
 Fundamentación de la intervención Registro
Horario
NIC Actividades

Intervención: Control de  Garantizar una manipulación aséptica de todas El refuerzo de las medidas de higiene y N/A
infecciones las vías I.V. prevención de las infecciones, incluida la
 Utilizar un sondaje intermitente para reducir la vacunación, puede limitar la propagación de
incidencia de infección de la vejiga. microorganismos resistentes y reducir el
Código: 6540  Administrar un tratamiento antibiótico cuando uso inapropiado o excesivo de los
sea adecuado. antimicrobianos.

Las medidas de prevención de las

infecciones, como el saneamiento, el lavado
Campo: 04 Seguridad de manos, la preservación de la inocuidad
de los alimentos y el agua y la vacunación,
pueden reducir la propagación de
microorganismos resistentes a los
antimicrobianos. Mediante la prevención de
Clase: V Control de riesgos
las enfermedades infecciosas cuyo
tratamiento requiere antimicrobianos y de
las infecciones víricas para las que se
suelen administrar erróneamente
antimicrobianos, la comunidad mundial
podrá gestionar mejor estos medicamentos
esenciales.

NOC Indicador Escala de Medición Puntuación Diana Evaluación

070303 supuracion N/A

fétida
Resultado: recuperación quirúrgica: 1. Grave. Mantener a 3
convalencia 2. Sustancial

070307 fiebre 3. Moderado.

Código: 0703 4. Leve.
070330 inestabilidad de Aumentar 5
5. Ninguno.
la temperatura

Dominio: 11 Salud fisiologica

070333 dolor

070311 malestar
Clase: H Respuesta inmune general

Formato original: Profra. Elvia Antunez

Actualizado por: C. E. L. M / P. G. M. A / V. J. L / Z. F .C .A.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CON TAXONOMÍA NANDA NIC NOC FORMATO IV

 Dx. De Enfermería: Riesgo de shock

Código:00205 Dominio: 11: Seguridad/protección Clase: 02: Lesión física

Resultado: disminuir por completo el riesgo de shock en la paciente.

Definición: Vulnerable a un aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular que puede comprometer la
salud.

PLANEACIÓN EJECUCIÓN
Fundamentación de la intervención Registro
Horario
NIC Actividades

- Controlar los signos precoces de compromiso cardiaco. El shock durante el procedimiento Qx puede N/A
- Observar si se producen signos precoces de shock alérgico. presentarse debido a una hemorragia, reacción
Intervención: Prevención del alergia o infección intrahospitalaria es por ello que
shock - Vigilar las posibles fuentes de pérdidas de líquidos.
debemos observar constantemente a la paciente
- Comprobar el estado circulatorio.
para detectar signos tempranos del shock.
- Vigilar temperatura y el estado respiratorio.
Código: 4260

Campo 02: Fisiológico:

Complejo

Clase N: Control de la
perfusión tisular

NOC Indicador Escala de Medición Puntuación Diana Evaluación

80201- Temperatura 1. Grave. N/A

Corporal.
Resultado: Signos Vitales Mantener a 3
 80203- Frecuencia del pulso 2. Sustancial
radial.
3. Moderado.
80205- Presión arterial
Código: 0802 sistólica. 4. Leve.
80206- Presión arterial Aumentar 5
5. Ninguno.
diastólica.

Dominio: 2: Salud fisiológica.

Clase: I: Regulación
metabólica.