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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS


CARRERA DE ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA - SOAPIE

REPORTE DE ENFERMERÍA fecha, hora; (sexo, edad, servicio al


VALORACIÓN FÍSICA
que acude, SOAPIE)
, analíticas, S.V

FECHA: 23 de septiembre del 2020


HORA: 23:00
Recién nacido pretérmino de 36
semanas de gestación. Sexo
masculino. Fascies simètricas, cráneo
normocerfàlico sin lesiones algunas, S: Recién nacido pretérmino de 36 semanas de gestación. Sexo masculino. Embarazo
pupilas isocòricas, mucosas orales y controlado.
nasales hidratadas, extremidades O: Fascies simètricas, cráneo normocerfàlico sin lesiones algunas, pupilas isocòricas, mucosas
completas. Responde a estìmulos FC 150 orales y nasales hidratadas, extremidades completas. Responde a estìmulos FC 150 lpm, FR 80 rpm,
lpm, FR 80 rpm, saturación de 96%. saturación de 96%. Temperatura corporal de 38.1ºc. Se valoran signos vitales.
Temperatura corporal de 38.1ºc. Se A: Hipertermia: 00007
valoran signos vitales. P: Termorregulaciòn (0801)
I: Regulaciòn de la temperatura (Código 3900)
E: Se lograrà una reducción de la temperatura del recién nacido con las intervenciones dadas.

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: Ivan Anthony Feijoo Choez FECHA: 24/09/2020


DOCENTE: Lcda. JESSICA SALAZAR MENENDEZ- MGs.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA - SOAPIE

DATOS
ACTUALES: PATRONES
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS SITUACIÓN DE
ALTERADOS
SALUD/PROBLEM
AS
Recién nacido pretérmino de 36 Fascies simètricas, cráneo normocerfàlico sin lesiones algunas, pupilas FECHA: 23 de 2. Nutricional-
semanas de gestación. Sexo isocòricas, mucosas orales y nasales hidratadas, extremidades completas. septiembre del 2020 Metabólico.
masculino. Embarazo Responde a estìmulos FC 150 lpm, FR 80 rpm, saturación de 96%. HORA: 23:00 11. Seguridad protección
controlado. Temperatura corporal de 38.1ºc. Se valoran signos vitales. 4. Actividad reposo

ANÁLISIS - DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN - RESULTADO - NOC INTERVENCIONES – NIC - ACCIONES


DX. MEDICO: Hipertermia Etiqueta de resultado Etiqueta de intervenciones:
Termorregulaciòn (0801) Regulaciòn de la temperatura (Código 3900)
Campo: 2 (Fisològico complejo)
Dominio: Salud fisiológica (II).
Clase: Regulaciòn metabòlica (I).
Clase: M (Termorregulaciòn)
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: INDICADORES G S M L N ACTIVIDADES:
Hipertermia: 00007 (080117) Hipertermia. Administrar medicamentos antipiréticos en caso de que
X
x esté preescrito
Dominio: 11. Seguridad/protecciòn. (080103) Inquietud. x X Revisar antecedentes maternos y del lactante para
determinar los factores de riesgo de hiperbilirrubinemia.
Clase: 1. Infecciòn. (080116) Inestabilidad de X Solicitar análisis de los niveles de bilirrubina.
temperatura. x
R/C: Exposiciòn ambiental (080114) Hiperbilirrubinemia. X Monitorizar los niveles de bilirrubina según protocolo o por
M/P: Temperatura corporal 38 ºc x solicitud del médico.
EVALUACIÓN DE RESULTADOS ESPERADOS:
Se lograrà una reducción de la temperatura del recién nacido con las intervenciones dadas.
NOMBRE DEL ESTUDIANTE: Ivan Anthony Feijoo Choez FECHA: 24/09/2020
DOCENTE: Lcda. JESSICA SALAZAR MENENDEZ- MGs.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA - SOAPIE

REPORTE DE ENFERMERÍA fecha, hora; (sexo, edad, servicio al


VALORACIÓN FÍSICA
que acude, SOAPIE)
, analíticas, S.V

Fecha: 23 de septiembre del 2020.


Hora: 23:00 p.m.
Recién nacido prematuro con nacimiento por parto distócico
a las 35 semanas de gestación. Fascies simètricas, cráneo S: Recién nacido prematuro con nacimiento por parto distócico a las 35
normocerfàlico sin lesiones algunas, pupilas isocòricas, fosas semanas de gestación, llanto por dolor en área adominal por disfunción
nasales hidratadas, extremidades superiores e inferiores
gastrointestinal.
simétricas.
O: Peso: 1850grm, FC 130 lpm, FR 80 rpm, saturación de 96%.
Peso: 1850grm, FC 130 lpm, FR 80 rpm, saturación de
96%. Temperatura corporal de 36.7ºc. Se valoran signos Temperatura corporal de 36.7ºc. Se valoran signos vitales.
vitales. A: Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196)
P:(1015) Función gastrointestinal.
I:(1200) Administración de nutrición parenteral total (NPT)
E: El recién nacido mejorarà su función gastrointestinal.

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: Ivan Anthony Feijoo Choez FECHA: 24/09/2020


DOCENTE: Lcda. JESSICA SALAZAR MENENDEZ- MGs.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA - SOAPIE

DATOS ACTUALES:
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS PATRONES ALTERADOS
SITUACIÓN DE SALUD/PROBLEMAS
Recién nacido prematuro con Peso: 1850grm, FC 130 lpm, FR Fecha: 23 de septiembre del 2020. 1. Percepción – manejo salud.
nacimiento por parto distócico 80 rpm, saturación de 96%. Hora: 23:00 p.m. 2. Nutriciòn
a las 35 semanas de Temperatura corporal de 36.7ºc. Se 3. Eliminaciòn intercambio
gestación, llanto por dolor en valoran signos vitales.
área adominal por disfunción
gastrointestinal.
ANÁLISIS - DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN - RESULTADO - NOC INTERVENCIONES – NIC - ACCIONES
DX. MEDICO: Etiqueta de resultado Etiqueta de intervenciones:
(1015) Función gastrointestinal. (1200) Administración de nutrición parenteral total (NPT)
Campo: 2 Fisiològica complejo
Dominio: Salud fisiológica (II). Clase: Regulación metabólica (I).
Clase: G. Control de electrolitos y ácido bàsico
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: INDICADORES G S M L N ACTIVIDADES:
Motilidad gastrointestinal disfuncional (101514) Distensión abdominal Pesar al paciente diariamente
x X
(00196)
Dominio: 3. Eliminaciòn/intercambio. (101515) Dolorimiento abdominal x x Controlar las entradas y salidas
Clase: 2. Funciòn gastrointestinal. (101509) Aspirados gástricos: color x X Controla los signos vitales
r/c prematuridad (alimentación precoz Mantener una pequeña ingesta nutricional oral durante la
del neonato y función motora NPT, siempre que sea posible.
inmadura de las vías gastrointestinales)
m/p distensión abdominal; dolor
abdominal; residuo gástrico en posos
de café; ruidos intestinales
disminuidos.
EVALUACIÓN DE RESULTADOS ESPERADOS: El recién nacido mejorarà su función gastrointestinal.

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: Ivan Anthony Feijoo Choez FECHA: 24/09/2020


DOCENTE: Lcda. JESSICA SALAZAR MENENDEZ- MGs.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA - SOAPIE

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: Ivan Anthony Feijoo Choez FECHA: 24/09/2020


DOCENTE: Lcda. JESSICA SALAZAR MENENDEZ- MGs.
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA - SOAPIE

REPORTE DE ENFERMERÍA fecha, hora; (sexo, edad, servicio al


VALORACIÓN FÍSICA
que acude, SOAPIE)
, analíticas, S.V

Fecha: 23 de septiembre del 2020


Hora: 23:00am
recién nacido por parto pretermino de 37 semanas. Fascies
simètricas, cráneo normocerfàlico sin lesiones algunas, S recién nacido por parto pretermino de 37 semanas.
pupilas isocòricas, fosas nasales hidratadas, extremidades O Fascies simètricas, cráneo normocerfàlico sin lesiones algunas, pupilas
superiores e inferiores simétricas. muñón umbilical en el isocòricas, fosas nasales hidratadas, extremidades superiores e inferiores
proceso de cicatrización sin signos de infección con Sonda a simétricas, FC 150 lpm, FR 80rpm, saturación de 97%. Temperatura
caída libre vía periférica permeable en miembro superior corporal de 36.5 ºc.
derecho. , FC 150 lpm, FR 80rpm, saturación de 97%.
Temperatura corporal de 36.5 ºc. A00028) Riesgo de déficit de volumen de líquidos
P0601) Equilibrio hídrico
I Manejo de lìquidos (4120
E El recién nacido mejorara su volumen de lìquidos mediante las correctas
intervenciones de enfermeria

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: Ivan Anthony Feijoo Choez FECHA: 24/09/2020


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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA - SOAPIE
DATOS ACTUALES:
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS PATRONES ALTERADOS
SITUACIÓN DE SALUD/PROBLEMAS
recién nacido por parto pretermino de Fascies simètricas, cráneo Fecha: 23 de septiembre del 2020 1. Promoción de la salud.
37 semanas. normocerfàlico sin lesiones algunas, Hora: 23:00pm 2. 2. Nutricional metabòlico
pupilas isocòricas, fosas nasales Eliminaciòn
hidratadas, extremidades superiores
e inferiores simétricas, FC 150 lpm,
FR 80rpm, saturación de 97%.
Temperatura corporal de 36.5 ºc.

ANÁLISIS - DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN - RESULTADO - NOC INTERVENCIONES – NIC - ACCIONES


DX MÈDICO. Dèficit de volumen de
Etiqueta de resultado Etiqueta de intervenciones:
lìquidos
(0601) Equilibrio hídrico. Manejo de lìquidos (4120)
Dominio: Salud fisiológica (II) Campo: 2 Fisiològico complejo
Clase: líquidos y electrolitos (G) Clase: N. control de la perfusiòn tisular
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: INDICADORES G S M L N ACTIVIDADES:
(00028) Riesgo de déficit de volumen de (060107) Entradas y salidas diarias Pesar a diario y controlar la evolución
X X
líquidos equilibradas
Dominio: 2.Nutriciòn (060109) Peso corporal estable X X Contar o pesar los pañales según corresponda
Clase: 1. Ingestiòn (060119) Hidratación cutánea X X Realizar un registro preciso de entradas y salidas
r/c exposición ambiental x X Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso
(fototerapia), aumento de las (060117) Humedad de las membranas adecuado, y presión arterial ortostàtica), según sea el caso
pérdidas insensibles. mucosas
EVALUACIÓN DE RESULTADOS ESPERADOS: El recién nacido mejorara su volumen de lìquidos mediante las correctas intervenciones de enfermeria

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: Ivan Anthony Feijoo Choez FECHA: 24/09/2020


DOCENTE: Lcda. JESSICA SALAZAR MENENDEZ- MGs.