VERIFICACIÓN DE ESTÁNDARES DE HABILITACIÓN EN LA

IPS UNIDAD MEDICA SU SALUD E.U

ACTIVIDAD EVALUATIVA - EJE 2

AUDITORIA DE LA CALIDAD I

LICETH PATRICIA TOBAR TARRIBA

SANDRA HERNANDEZ VILLANUEVA

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESPECIALIZACIÓN AUDITORIA EN SALUD

BOGOTA D.C

2021
 Objetivo

Asociar los conocimientos adquiridos sobre el Sistema Único de Habilitación, con el fin

de determinar los elementos conceptuales, normativos y metodológicos adquiridos, para el

posterior ejercicio profesional de los especialistas de Auditoria en Salud.

Objetivos específicos

- Análisar y asociar conceptual y normativamente el Sistema Único de Habilitación, a

través de la planeación y ejecución de un proceso de verificación de los estándares de

habilitación de las condiciones de capacidad tecnológica y científica en una institución

prestadora de servicios de salud específica.

- Seleccionar una Institución Prestadora de Servicios de Salud – IPS preferiblemente

donde alguno de los integrantes trabaje, al considerar que esto brinda mayor conocimiento

institucional.

- Escojer sólo un servicio para realizar el proceso de verificación de condiciones de

habilitación de capacidad tecnológica y científica.

- Realizar lectura y análisis de los estándares de habilitación que aplican a todos los

servicios (numeral 11.1 de la Resolución 3100 de 2019).

-Escojer sólo tres (3) estándares para hacer el proceso de verificación.

- Elaborar un instrumento de verificación en un archivo de Excel

- Realizar la evaluación del cumplimiento de los estándares de habilitación en la IPS y en

el servicio seleccionado; evalúen los tres (3) estándares seleccionados que aplican a todos los

servicios (numeral 11.1 de la Resolución 3100 de 2019).

 - Registrar el resultado de la evaluación en el instrumento creado en Excel.

- Determinar las conformidades y no conformidades del servicio de los estándares

verificados.
INTRODUCCIÓN

En el desarrollo del presente taller se pretende el analisis y la

conceptualización de la normatividad del Sistema Único de habilitación, a traves de la

planeacion, realización de verificación en el cumplimiento de los estándares de

Habilitación en el servicio de Laboratorio Clinico de IPS UNIDAD MEDIA SU

SALUD E.U, mediante un instrumento de Verificación, herramienta que permitan la

realización de auditorías de seguimientos y control que garanticen la calidad en la

atención de forma eficiente, eficaz y segura. De igual manera, se pretende hacer la

revisión de los procesos con el fin de detectar las conformidades e inconformidades y

así lograr diseñar e implementar un plan de mejoramiento que permita establecer

acciones correctivas efectivas para lograr la calidad esperada y la satisfacción del

cliente. Para la elaboración de este taller tomaremos como referencia la Resolución

3100 de 2019; en cuanto a “Estándares y criterios aplicables a todos los servicios”.

La IPS UNIDAD MEDICA SU SALUD E.U; fue creada de acuerdo al

decreto 2304 de 2002, de las legislación general de sociedades E.U. en Colombia y

regida por los principios básicos de las mismas, por estatutos y demás normas legales

reglamentarias que garantizan la protección y el fortalecimiento de estas entidades.

Goza esta institución prestadora de servicios I.P.S. con personería jurídica No.

000121850 y realiza actividades mercantiles en el territorio nacional de acuerdo al

registro mercantil No. 000635016 de la Cámara de Comercia de Valledupar. Para las

actuaciones profesionales de la salud integral, la I.P.S. ha sido inscrita en el registro

nacional de prestadores de servicios de salud mediante el código de prestador de

servicios de salud No. 200600092011.

El Sistema Único de Habilitación que está comprendido dentro de la

Resolución 2003 de 2014 y la Resolución 3100 de 2019 específicamente el numeral

11.1: “Estándares y criterios aplicables a todos los servicios”, las cuales dan la pauta

principal para el funcionamiento y establece las condiciones mínimas que deben

cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios. Este

proceso es de obligatorio cumplimiento para todas las instituciones de salud

(Hospitales, Clínicas, Centros médicos, Laboratorios Clínicos), el cual establece las

normas, lineamientos y procedimientos mediante los cuales se implementa, se registra

, se verifica y se controla el cumplimiento de los requerimientos mínimos necesarios

de capacidad tecnológica, científica, de infraestructura, capacidad técnico

administrativa requeridos para prestar un servicio seguro que favorezca la

oportunidad, el acceso y la salud de la población en general.

La Habilitación exige un alto nivel de cumplimiento y seguimiento de los

procesos, favorece el trabajo en equipo y obliga hacer una evaluación interna de cada

Institución de manera objetiva, con el fin de establecer planes de acción que incluyan

medición de procesos y seguimiento con el objeto de trabajar en pro del

mejoramiento continuo.
 1. Elaborar un instrumento de verificación en un archivo de Excel: VERIFICACIÓN CUMPLIMIENTO DE 3
ESTANDAR DEL SERVICIO DE LABOROTORIO CLINICO DE LA IPS UNIDAD MEDICA SU SALUD E.U

PLAN DE AUDITORÌA
PROCESO: Servicio de laboratorio clínico
CRITERIOS: Propues ta nueva res olución de habilitación
OBJETIVO: Verificar el grado de cum plim iento de los es tándares de habilitación de la nueva propues ta en el s ervicio de laboratorio clínico
ALCANCE: Aplica para el proces o de laboratorio clinico de la IPS Unidad Medica s u Salud
LUGAR: Servicio de laboratorio clínico UNIDAD MEDICA SU SALUD E.U

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIÓN CUMPLIMIENTO DE 3 ESTANDAR DEL SERVICIO DE LABOROTORIO CLINICO

SOPORTES/
CUMPLE NO CUMPLE
LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIÓN CUMPLIMIENTO ESTANDAR TALENTO HUMANO OBSERVACIONES
Verif icación de las hojas
El talento humano en salud, cuenta con el título expedido por una institución educativa debidamente reconocida de vida de las dos (2)
por el estado. En caso de estudios en el exterior, cuenta con la respectiva convalidación expedida por el X bacteriologas con las que
Ministerio de Educación. cuenta el servicio de
laboratorio clinico
Se realiza la verif icación
El talento humano en salud cumple con los requisitos legales de f ormación y entrenamiento certif icado en las del manual de f unciones y
prof esiones y especialidades f ormalmente reconocidas por el estado, en el ámbito de los servicios of recidos X perf iles establecido por la
de conf ormidad con el perf il exigido para el cargo. IPS UNIDAD MEDICA SU
SALUD
Bacteriólogo o Médico; éste último, con especialización en patología clínica, o en una de las áreas del
Verif icación de las hojas
laboratorio clínico. Además podrán contar con personal prof esional del área de la salud, con entrenamiento
de vida de las DOS (2)
certif icado, autorizada para ejercer actividades relacionadas con el laboratorio clínico y con Auxiliar(es) de X
bacteriologas con las que
Laboratorio Clínico. Además de lo anterior, si el laboratorio of rece servicios specializados en algún área
cuenta el servicio
deberá contar con Bacteriólogos especializados o con entrenamiento certif icado en el área.

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIÓN CUMPLIMIENTO ESTANDAR INFRAESTRUCTURA SERVICIO SOPORTES/

CUMPLE NO CUMPLE
LABORATORIO CLINICO OBSERVACIONES
Se realiza recorrido por el
Las instalaciones eléctricas (Tomas, Interruptores, Lámparas) de todos los servicios deberán estar en buenas
X servicio de tomas de
condiciones de presentación y mantenimiento.
muestras
No se cuenta con sistema
Cuenta con sistema de energia de emergencia X
de energia de emergencia
Se verif ica a traves del
Garantiza los servicios de suministro de agua con tanques de almacenamiento de agua X cronograma de
mantenimiento
Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios exclusivos, delimitados, señalizados y de circulación
La poceta es compartida
restringida con las siguientes características. El acceso al servicio es independiente y exclusivo. Iluminación y
X con el servicio de Consulta
ventilación natural y/o artif icial. Unidad sanitaria. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta.
general
Los depósitos finales para el almacenamiento de los residuos hospitalarios peligrosos cuentan con: Acceso
Se recomienda realizar
restringido Señalización, Protegido contra aguas lluvias. Iluminación Ventilación. Paredes lisas, impermeables
mantenimiento a las
y lavables. Pisos lisos, impermeables lavables, con pendiente al interior y sistema de drenaje interno.
paredes del área de
Disponibilidad de agua para procesos de lavado Elementos de protección que impidan el acceso de vectores X
residuos hospitalarios se
y roedores. Existe un ambiente de uso exclusivo que funciona como depósito final para almacenamiento
evidencia humedad
de residuos hospitalarios comunes que cuentan con las características de los depósitos finales para el
almacenamiento de los residuos hospitalarios peligrosos

Cuenta con los s iguientes ambientes, áreas o espacios y características.

• Sala de espera (Puede ser compartida con otros servicios).
• Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo.
La unidad sanitaria es
• Área o cubículo para toma de muestras con superficie de trabajo para este fin.
compartida con el
• Mesón de trabajo que incluye poceta para lavado de material.
servicio de Consulta
En ésta no debe haber tela o madera expuesta, debe estar cubierta con materiales lavables. X
General al igual que la
• Mesón sólido para la centrifuga.
sala de espera
• Lavamanos.
• Disponibilidad de Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. (Aplica para toma de muestras ubicadas
en sedes independientes al laboratorio clínico).

Cuenta con los s iguientes ambientes, áreas o espacios y características.

• Sala de espera (Puede ser compartida con otros servicios)
• Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo. X
• Área de recepción, información y entrega de resultados.

Ambiente técnico de procedimientos que debe contar con las

siguientes características:
• Secciones o áreas separadas e identificadas. Cuentan con area
• Área administrativa. admisnitrativa separa del
• Mesones de trabajo. X area de procesamiento de
• Ducha manual o lavaojos. muestras
• Lavamanos.
• Espacio para lavado de material
LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIÓN CUMPLIMIENTO ESTANDAR DOTACIÓN Y MANTENIMIENTO SOPORTES/
CUMPLE NO CUMPLE
SERVICIO LABORATORIO CLINICO OBSERVACIONES
Se verifican los equipos
Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones técnicas de calidad y soporte técnico - científico X de manera visual y por
lista de equipos
Se realiza la verificación
del manual de residuos
Contar con los elementos necesarios para la disposición de desechos. X hospitalarios donde
incluye el servicio de

Realizar el mantenimiento de los equipos biomédicos eléctricos o mecánicos, con sujeción a un programa de
El mantenimiento de los
revisiones periódicas de carácter preventivo y calibración de equipos, cumpliendo con los requisitos e
X equipos se realiza tres
indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de calidad, de uso corriente en los equipos que
veces al año
aplique

El mantenimiento de los equipos biomédicos debe realizarse por profesional en áreas relacionadas o técnicos Se contrata con proveedor
X
con entrenamiento certificado específico o puede ser contratado a través de proveedor externo externo

Los equipos necesarios según las muestras que tomen X Se cuenta con centrifuga
Se evidencian los equipos
Los laboratorios clínicos deberán tener los equipos Manuales, semi-automatizados o automatizados
X necesarios como
necesarios para los procedimientos que realicen.
centrifuga
 2. Registrar el resultado de la evaluación en el instrumento creado en
Excel.
INFORME GERENCIAL
AUDITORIA No. 1

PROCESO / PROCEDIMIENTO: Servicio de laboratorio clínico

Objetivos: Informar el grado de cumplimiento de los estándares que hacen parte

del servicio de laboratorio clínico
Alcance: Aplica para el servicio de laboratorio clínico
Participantes: Coordinador de laboratorio clínico, Jefe de Gestión humana, Jefe
administrativa
CONFORMIDADES
Se identifica la líder del proceso reconoce oportunamente las mejoras que se
deben realizar en el proceso

Se evidencia el cumplimiento de los requisitos mínimos de habilitación

Se observa el compromiso de los lideres de proceso por el cumplimiento de los

requisitos de la normatividad y de la organización.

NO CONFORMIDAD MAYOR ACCIONES A IMPLEMENTAR

En auditoria realizada al servicio de laboratorio
clínico se identifica el incumplimiento del
numeral 2.1 estándar 2 de infraestructura; ya
que se cuenta con una planta eléctrica pero no
se encuentran en adecuadas condiciones para la
prestación del servicio (No esta en
funcionamiento hace dos meses)
Solicitar Mantenimiento
inmediato de la planta eléctrica al
proceso de mantenimiento para
garantizar la prestación del
servicio en caso de fallas en el
servicio de energía

NO CONFORMIDAD MENOR ACCIONES A IMPLEMENTAR

CONCLUSIONES

Se puede observar que el proceso de laboratorio clínico cumple con todos los
requisitos de norma, no se evidencian incumplimientos. Se observa compromiso y
conocimiento del proceso por parte del líder y de los colaboradores.
 CONCLUSIONES

Para concluir consideramos importante el sistema único de habilitación cuya función

principal es garantizar las condiciones mínimas en la prestación de servicios de salud, ya que a

través de ella se verifica el cumplimiento de estandares mínimos para el funcionamiento y que

estan orientados a brindar atención segura, eficaz y eficiente; es fundamental contar con un

recurso humano profesional y comprometido con el paciente y con el servicio; se debe disponer

de tecnología que facilite un diagnóstico confiable y el tratamiento integral de la persona,

Igualmente se debe contar con instalaciones físicas adecuadas específicamente para la prestación

de los servicios de salud. Es decir, que son varias las condiciones que deben darse conjunta y

simultáneamente para prestar un servicio oportuno con altos estándares de calidad y centrado en

el paciente.

Todos los procesos incluidos en la habilitación es responsabilidad en una organizacion se

desarrolle en el interior una cultura de mejoramiento continuo, responsable, donde se ajusten los

procesos, se midan los resultados alcanzados frente a lo esperado, se establezcan planes de

acción para corregir debilidades y garantizar el cumplimiento de estándares. La Verificación del

sistema único de habilitación se constituye en una fase de seguimiento a resultados y tiene en

cuenta los comportamientos de indicadores de gestión que están inmerso dentro de los procesos

de la calidad.
 En nuestra actividad logramos verificar nuestra IPS UNIDAD MEDICA SU SALUD

E.U; la cual demostró que La IPS garantiza que todo el personal conoce e identifica claramente

la necesidad de cumplir con los mínimos requisitos para la prestación el servicio, para garantizar

oportunidad, calidad y seguridad en la atención de los pacientes. La continuidad en la realización

de los comités permiten gestionar procesos sin embargo es recomendable realizar énfasis en lo

referente al estándar de infraestructura debido a que en nuestro servicio de Laboratorio Clinico

encontramos algunos incumplimientos.

Los Planes de Mejoramiento en el sistema de Gestión Integral, se constituyen un

elemento fundamental por el seguimiento de los procesos, nos guían para alcanzar objetivos

individuales, grupales y organizacionales, teniendo clara nuestras metas, el camino a seguir,

midiendo nuestra gestión y tomando las medidas necesarias para el mejoramiento continuo.
 Bibliografía

1. Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Resolución 2003 de

2014.

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Bogotá, Colombia: Scripto Ltda Ministerio de la Protección Social. (2006). Decreto

1011 de 2006. Bogotá, Colombia.

10. Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Resolución 2003 de

2014. Bogotá, Colombia.