CRITERIOS INTUBACION

Los motivos por los que suele ser necesaria la intubación son todos aquellos que provocan alteración de la
normalidad de la función respiratoria

INDICACIONES:

CRITERIOS:

● CLÍNICOS
● - FR <10 o >30 rpm
● - Glasgow <8 o disminución de 2 del puntaje inicial del Glasgow.
● GASOMÉTRICOS
- Con FiO2 >50 :
PaO2 <60
SatO2 <90
- PaCO2 >50, hipercapnia progresiva
- PH <3.25. esto indica acidosis respiratoria.
● OTROS:
- Volumen corriente: <3cc/kg
Es el vl que circula entre una espiración e inspiración, sin que deba de realizarse un esfuerzo adicional.
- Capacidad pulmonar vital <10ml/kg
- Fuerza inspiratoria negativa <-25cm H2O
Es la fuerza de los músculos respiratorios y la capacidad que tenga el paciente para toser y expectorar.

EVALUACIÓN GRADO DE URGENCIA

EVALUACIÓN GRADO DE URGENCIA

Valoración rápida para determinar el grado de urgencia con que debe efectuarse la intubación.

● Nivel de conciencia: la obnubilación, el estupor y el coma, deben tener un origen respiratorio, sea por
hipoxemia o hipercapnia, como una causa metabólica o neurológica, pero sea cual sea la causa, el nivel de
conciencia alterado puede ser el desencadenante de una obstrucción de la vía aérea, o de aspiración, etc.
● Respiración: tener presente el grado de esfuerzo respiratorio, profundidad y ritmo de los movimientos
respiratorios; ya que respiraciones muy lentas pueden hablarme de intoxicaciones medicamentosas,
mientras que una taquipnea puede ser por muchas otras causas. La diferencia entre uno y otro hemitórax
durante la respiración puede llevarnos a pensar en un neumotórax.
● Piel: la cianosis es el signo de desaturación de la hemoglobina y va a parecer cuando hay al menos 5 g/dl de
hemoglobina desaturada.

Cuando tenemos cianosis, piel fría o sudoración podemos hablar de que hay un fallo circulatorio o al menos
sospecharlo.

COVID:
Esta intubación nada mas puede realizarse dentro del hospital y eventualmente es en el servicio de
urgencias o en las unidades de cuidados críticos, se considera esta intubación orotraqueal si el paciente
presenta:
● Aumento en el trabajo respiratorio.
● Taquipnea persistente.
● Hipoxemia refractaria con saturación de oxígeno menos de 90, a pesar de que se le esté
suministrando oxígeno.
● Insuficiencia respiratoria aguda.
 ● Criterios de Shock.

Si la intubación se considera una opción debe realizarse lo más rápido posible, porque hay mucho riesgo de un
deterioro rápido del paciente.

EXTUBACIÓN:
Se debe considerar cuando este revertido o controlado el evento que me llevó a intubar.
Cuando haya una presión de oxígeno mayor de 60, con una FiO2 menor de 0.40, cuando haya signos de
buena perfusión tisular que no requiere vasopresores, cuando no haya arritmias con repercusión
hemodinámica, cuando el paciente sea capaz de inicial el esfuerzo inspiratorio, cuando el paciente tenga el
reflejo de la tos presente, que responda a estímulos verbales, Ph normalizado y electrolitos en los valores
normales.
 La intubación mecánica no es inocua, también produce algunos riesgos en los pacientes como:
● Volutrauma: trauma por el volumen que se le está dando al paciente.
● Barotrauma: trauma por las presiones que se manejan en la vía aérea con la ventilación mecánica.
● Biotruma: al estar los pacientes con ventilación mecánica, hacen una reacción inflamatoria que
puede afectar a otros órganos.
● Teletrauma: cuando no damos volúmenes o presiones suficientes se producen colapsos
pulmonares.

Leer documento de intubación mecánica básica o ventilación mecánica, que mandara andres.

Si usted tiene la duda de que un paciente es para intubar, es porque hay que intubarlo. Porque, así como es
perjudicar intubar a un paciente que no tiene criterios, es más perjudicial retrasar una intubación cuando el paciente
la requiere, porque empeora el estado clínico del paciente, el estado de acidosis, todo el perfil metabólico y las
probabilidades de sobre vida serán menores.

Hay criterios respiratorios como los que se comentó anteriormente (dificultad respiratoria, Pafi bajita), recuerden
que la Pafi es la presión arterial de oxígeno o P02 como se conoce, sobre la Fio 2 que se le da a el paciente, entonces
cuando un paciente tiene Fi02 altas con saturaciones bajas, esto se traduce a Falla ventilatoria, entonces es cuando
el paciente tiene una Pafi <300 (hipoxemia, o síndrome de dificultad respiratoria leve), cuando esta <200 es
moderado, <100 severo. Casi siempre por debajo de 100 requieren intubación, hay criterios neurológicos como
Glasgow <8, metabólicos como los pacientes con acidosis marcada, etc. Pero generalmente lo que se hace es uno
llenarse de motivos y preguntarle a alguien con más experiencia.

Recordar que el mejor intento de intubación es el primero, entonces siempre debemos de tener todo a la mano,
hacer todo lo necesario para que el intento sea exitoso.

INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA

El escenario más temido es CICO, es muy raro y es el más temido.

La inducción se secuencia rápida es la que posiblemente debamos usar cuando nos veamos enfrentados a intubar a
un paciente, porque como es en un escenario de urgencia, la indicación de una inducción de secuencia rápida es la
sospecha de paciente con estómago lleno (pregunta de parcial), la inducción de secuencia rápida se hace porque
nosotros queremos evitar que el paciente se broncoaspire, minimizar el riesgo de este. La broncoaspiración es
cuando se devuelve compromiso gástrico a la vía aérea y eso es una complicación grave que tienen una mortalidad
alta entonces nosotros no queremos que pase, por esto la inducción de secuencia rápida, cuando se siguen los pasos
que hay que seguirse minimiza ese riesgo.

Nemotecnia de las 7 p: son los pasos que uno sigue para intubar a un paciente en una inducción de secuencia rápida.

Esta secuencia se hace en menos de 3 minutos, entre la parálisis del paciente (la aplicación del relajante) y la
intubación debe pasar menos de 1 minuto.
 1. Preparación: Realizar las cosas donde deben hacerlas, contar con el carro de la vía aérea, con succión, con
fuente de oxígeno, con los elementos necesarios para eso, con laringoscopio, diferentes hojas del
laringoscopio, el dispositivo supraglótico, es decir todo.
2. Preoxigenación: aquí administramos al paciente una Fi02 al 100%, hay diferentes mecanismos de
preoxigenación y la manera de hacerlo depende de la condición del paciente, hay pacientes que no se
permite preoxigenar por ejemplo una falla ventilatoria inminente esté usted lo va a intubar de una.
Hay diferentes técnicas, pero en sí es darle una Fi02 al 100% al paciente, lo más común si hay tiempo es que
el paciente haga volúmenes corrientes normales durante 3 minutos, es decir que respire normalmente como
está respirando durante 3 minutos y si tenemos menos tiempo volúmenes forzados, decirle que inspire
profundamente durante un minuto y lo que uno hace con eso es hacer una desnitrogenación, recuerden que
el aire que uno respira es rico en nitrógeno, es una mezcla de gases, no es oxígeno, la concentración de
oxígeno es del 21% y lo que estamos intentando hacer es cambiar esos otros gases por el oxígeno para tener
un tiempo más largo en que el paciente haga la parálisis respiratoria y de desoxigene o desature, por eso se
busca hacer la preoxigenación, para ganar tiempo en las maniobras del manejo de la vía aérea. Porque un
paciente se desatura, la desaturación lo lleva a bradicardia, colapso cardiovascular y se muere, hace paro.

Recuerde que el paciente en paro no aplica para una inducción de secuencia rápida, ese paciente está muerto, usted
debe intubarlo de entrada, no se le aplica nada para intubar. Esto que se habla es para pacientes en otra situación
diferente al escenario al paro.

3. Pretratamiento: recuerden que cuando uno está haciendo una inducción de secuencia rápida utiliza un
conjunto de fármacos, no hay una receta, lo que debemos hacer es situarnos en la condición clínica del
paciente y en el lugar que estemos trabajando, mirar qué medicamentos se tiene y que es lo que más le
conviene al paciente. Normalmente usamos una combinación de un opioide que generalmente es fentanil,
que se utiliza en la fase pretratamiento, utilizamos un hipnótico o sedante, que puede ser: midazolam,
Propofol, etomidato, ketamina o una combinación de estos fármacos, hay más, pero digamos que son los de
uso más común y los que van a tener. En la parálisis el profe nos da un mensaje y es que en la inducción de
secuencia rápida solamente se utiliza: succinilcolina o Rocuronio en dosis altas que son 4 dosis efectivas 95,
que eso es como 1,2 mg por kilo. Pero qué pasa, se ha estudiado las diferentes combinaciones de inductores,
pretratamientos con rocuronio, con succinil colina, con los diferentes relajantes neuromusculares, pero
recuerden que en inducción de secuencia rápida es solo rocuronio y succinilcolina, la succinilcolina es el
relajante neuromuscular despolarizante, el rocuronio es del grupo de los no despolarizantes y la mejor
laringoscopia la da la succinilcolina, dosis de 1 a 2 mg por kilo, siempre que el paciente no tenga una
contraindicación.
Recuerden que el pretratamiento es aplicarle generalmente al paciente el opioide, ¿Por qué se ponen en esa
fase de entrada? Porque normalmente tiene una latencia más larga, es decir, un fentanil por ejemplo se
puede demorar de 2 a 3 minutos para lograrla concentración en sitio-efecto en el paciente. Hay otros como
el remifentanilo que la logra más rápido, en menos de 1 minuto, pero tiene un impacto cardiovascular muy
alto, entonces por eso el dice que depende de cada paciente.

TAREA:

¿Cuáles SON LAS CONTRAINDICACIONES DE LA SUCCINIL COLINA?

4. Protección y posicionamiento: Es cuando ustedes colocan al paciente en la posición de olfateo o en caso de

los gordos en posición de rampa, para tener una alineación de los tres ejes: oral, faríngeo o laríngeo, para
tener una visualización correcta de las cuerdas vocales.

Ver presentación de anatomía y fisiología de la vía aérea.

Parálisis e inducción: se le aplica al paciente el inductor, sea el Propofol o la ketamina o el etomidato, midazolam,
que es lo más común. La combinación más común que ustedes van a tener de fármacos en urgencias es fentanil,
midazolam y succinilcolina.

5. Parálisis: aplicar al paciente el relajante neuromuscular.

6. Procedimiento: la intubación.
 7. Postintubación: donde ustedes ya van a conectar al paciente a la intubación mecánica.

EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA

INTRODUCCIÓN:

● Problemas relacionados con el manejo de la vía aérea 30% de muertes en anestesia. Los que no se mueren
quedan con fallas graves a nivel neurológico y por eso es importante que siempre, tanto médico como
anestesiólogo haga una adecuada evaluación para poder anticipar estos problemas.
● Falla en ventilación explica 85% de daño neurológico en anestesia.
● Adecuada valoración vía aérea.

CAUSAS MÁS COMUNES DE DEMANDAS EN LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIA:

Agrupa casi un 30% las que son relacionadas con el manejo de la vía aérea, no es una cifra despreciable sabiendo
que las complicaciones que se presentan relacionadas con esto son graves.
El escenario o el espectro de vía aérea difícil es amplio, no es una sola definición si no que existen varios escenarios
para pensar en esto. Esta:

● Ventilación difícil con máscara facial: un paciente puede ser difícil de ventilar con máscara, pero fácil de
intubar.
● Laringoscopia difícil: no quiere decir que sea intubación difícil, casi siempre está relacionado. Pero un
paciente puede tener una laringoscopia difícil y usted intubarlo fácil.
● Ventilación con máscara laríngea difícil o dispositivo supraglótico.
● Intubación endotraqueal difícil: un paciente por ejemplo podría uno ver bien, tener una laringoscopia
normal y ser difícil de intubar, porque tiene una masa subglótica, masa mediastinal, una estenosis traqueal,
cosas que generalmente pueden dificultar la intubación, sin ser laringoscopia difícil.
● No ventilación/no intubación: es el escenario más temido, el espectro es ventilación difícil con máscara,
laringoscopia difícil, ventilación con máscara laríngea difícil o dispositivo supraglótico y la intubación
endotraqueal difícil.

La definición no tiene diferentes escenarios, sino que también tiene diferentes grados. En esta diapositiva vemos la
definición de los diferentes grados de ventilación con máscara facial, entonces normalmente cuando ustedes van a
ventilar a un paciente, ustedes ponen al paciente en posición de olfateo y con ponerlo en esta posición y hacer un
sello adecuado de la máscara, haciendo la maniobra de la C y la E; administran una presión positiva y el paciente
ventila fácilmente. Muchas veces es necesario hacer un lifting o un estiramiento mayor forzado, otras veces va a ser
necesario que se haga una tracción mandibular o una subluxación mandibular y otras veces vamos a requerir
dispositivos para mejorar esa permeabilización como es por ejemplo una cánula de Guedel o cánula orofaríngea, u
otras veces vamos a requerir el apoyo de otra persona, que es lo que se conoce a 4 manos.
Estos son los grados de dificultad, hasta llegar a un grado donde es imposible garantizar una adecuada ventilación y
es definida, que a pesar de que no se encuentren fugas en la máscara y dando una adecuada técnica de ventilación
no se logra una saturación por encima de 94% al administrar una Fi02 del 100% al paciente.

En la visión laringoscópica y la intubación hay grados también muy parecidos, uno es el primer grado de dificultad
que es cuando usted necesita incrementar la fuerza y el estiramiento del cuello cuando esté viendo al paciente o la
posición en la que lo tiene. Después hay un grado donde usted necesita hacer más de un intento o incrementar
alguna de esas maniobras que hizo, cuando ya realiza más de dos intentos y ha cambiado también de hojas de
laringoscopio o de dispositivos de vía aérea, se sabe que estamos ante una real intubación difícil, donde puede
aparecer múltiples intentos, múltiples laringoscopias y si no se logra la intubación, hablamos de una intubación
imposible o fallida, en donde si no logramos intubar al paciente nos vamos a ver enfrentados al escenario de no
ventilación, no intubación.

1. VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MÁSCARA:

● No se puede garantizar un adecuado intercambio gaseoso debido a grandes fugas, sello inadecuado
o resistencia excesiva (es porque generalmente estos pacientes que tienen algún predictor de
ventilación difícil con máscara facial tienen tejido redundante o una lengua grande que está
protruyendo y generando una obstrucción de la vía aérea y que no vamos a poder generar un
adecuado intercambio).
● Esto es más o menos frecuente, se presenta de 1 a 2 de cada 100 anestesias, la incidencia es del 2%
y afortunadamente se puede mejorar con alguna de las maniobras que el mostro ahora.

Grado 1: paciente que requiere una posición diferente, puede presentarse hasta en el 37%.

Grado 2: donde requerimos algún ayudante o un dispositivo como la cánula orofaringe o de Guedel, se presenta en
un 13%

Grado 4: Escenario donde es imposible intubar a pesar de relajar al paciente, es un 0,15% que es como en 1000
pacientes.

No explico el grado 3.
DOC de las diferentes técnicas de ventilación con máscara facial. Es en ingles

Acá vemos como se hace la ventilación a 4 manos, donde hay dos operadores, uno que está haciendo el sello con la
máscara, el otro está ayudando con una de sus manos hacer el sello y con la otra mano que está libre está dándole la
presión positiva al paciente, esta sería una manera de mejorar el sello, el estiramiento o la subluxación mandibular
para mejorar la entrada de aire y solucionar ese problema de la ventilación difícil con máscara facial.
Hay unos predictores de ventilación difícil con máscara facial, y hay unas nemotecnias que le van ayudar a usted a
recordarlo. La mnemotecnia más usada es OBEHE.

Obesidad.

Barba

Edéntulo

Historia de ronquido o apnea obstructiva.

Edad mayor de 55 años.

Todos estos ítems se asocian con pacientes que tengan problemas de piel, de extensión atlanto-occipital,
prognatismo mandibular, macroglosia, patología faríngea o deformidades faciales. Todo esto da dificultad para hacer
un sello adecuado con la máscara y una entrada de aire o un intercambio gaseoso incorrecto.

Hay otra mnemotecnia menos usada, pero que también está presente y es GEMIR.

Grueso-obeso-obstruido.

Edéntulos

Mascarilla, falla en el sello de esta.

Inelástico, pacientes que tienen problemas en el cuello por radioterapia o trauma

la historia de ronquidos.

Cualquiera de estos predictores que encuentren deben de pensar e irse de una vez armados, con alguien que les
esté ayudando o dispositivos para permeabilizar mejor la vía aérea, como la cánula orofaríngea o la cánula de Guedel
y saber que este paciente le puede presentar dificultad para la intubación.

Estas mnemotecnias han salido respaldadas en estudios que se han hecho, por ejemplo, esta fue publicada en la
revista de anestesiología donde se ratifican los predictores.
Hay un cuestionario que se llama el STOP-BANG :

Se hablará mucho de este en medicina interna, este es un cuestionario muy bacano porque es clínico y tiene una
sensibilidad por encima del 90% para detectar pacientes que tengan apnea del sueño, estos pacientes tienen alto
riesgo de presentar dificultad con la ventilación con máscara facial y cuando tienen mas de 3 respuestas positivas,
más del 90% pueden decir que tienen apnea obstructiva del sueño.

La s, pregunta que, si ronca, el paciente dice que no, pero le van a preguntar esto al que duerme con él.

Si ronca es un punto, si se siente más cansado de lo normal en el día, si tiene una apnea observada (doc el por la
noche a mi me toca despertarlo, él se queda sin respirar).

La P de hipertensión, una de las causas de hipertensión es apnea obstructiva del sueño.

La B, de índice de masa corporal, en pacientes obesos.

La edad >50 años.

La circunferencia de cuello mayor de 40 cm o género masculino.

Si se cumplen más de 3 puntos usted puede decir que este paciente tiene apnea obstructiva del sueño.

2. VENTILACIÓN CON LMA DIFÍCIL: ventilación difícil con máscara laríngea o

dispositivos supraglóticos.
● No se puede garantizar una adecuada ventilación y permeabilización de la vía aérea después de 3 intentos.
● Incidencia 0,16%.
● 2% con LMA (máscara laríngea clásica) vs 1% Proseal (segunda generación). Se ha visto que con la Proseal es
más raro que se presenten este tipo de dificultades.

Poner una máscara laríngea es muy fácil, se considera que una persona puede ser experta colocando una máscara
laríngea después de 17 veces de ponerla, se puede considerar que tiene la competencia. Comparado con intubar que
se requiere hacer más de 90 procedimientos sin fallar para decir que es un experto.

Recuerde que los pacientes no se mueren porque uno no los intube, se mueren porque uno no los oxigena y no los
ventila. Por eso la mayoría de los algoritmos que hablan de vía aérea difícil no anticipada y en los de RCP, está
incluida la máscara laríngea como opción a la intubación.

Ojo esto no protege a los pacientes de la broncoaspiración, entonces vos los vas a poder ventilar y oxigenar en la
mayoría de las veces, pero no protege de broncoaspire. Es necesario asegurar la vía aérea.
Los predictores dificultad para la intubación con máscara laríngea, hay algunos que se van a superponer, se
encontraran en casi todos los escenarios, la mayoría son muy lógicos.

Entonces por ejemplo un paciente con apertura oral disminuida, obviamente una máscara laríngea que tiene un
tamaño considerable y si se presenta dificultad para abrir la boca va a ser difícil poner ese dispositivo.

Si el paciente tiene patologías supraglóticas o extragloticas: antecedentes de radiación del cuello, hipertrofia de la
lengua, masas; será difícil que pase la máscara.

Columna cervical fijada, problemas de movilidad de la columna cervical va a ser difícil por que para poner una
máscara laríngea se requiere una posición de olfateo, si le están haciendo un Selic (una presión cricoidea), va a ser
difícil pasar, se ha visto que es más difícil en hombres, en pacientes gordos (será un inconveniente en todas las
enfermedades), pacientes que tienen dientes en mal estado o son muecos, será difícil para acomodar la máscara,
otra posición diferente al supino, pacientes que se les vaya a realizar procedimientos en la boca o de otorrino, px
que llegue urgente, que le vayan a realizar procedimientos largos, harán que sea difícil acomodar la máscara durante
el procedimiento. Estos son predictores de dificultad para el uso de estos dispositivos que deben tener en cuenta al
momento de elegir.

3. LARINGOSCOPIA DIFÍCIL
● No se puede visualizar cualquier porción de las cuerdas vocales y todas las estructuras laríngeas después de
múltiples intentos de laringoscopia directa convencional (1-18% de casos). Depende mucho de la experiencia
del laringoscopista.

La imagen muestra los grados de visión laringoscópica de cormack, todos estos grados son los que se relacionan con
la dificultad de la laringoscopia o lo que hace que se clasifiquen como una laringoscopia difícil.
Grado 1: logran observar la glotis con todas sus estructuras, ven las cuerdas vocales, la epiglotis y se alcanzan a ver
los diferentes cartílagos de la laringe.

Grado 2: se va a ver la epiglotis y parte de la glotis, puede que no se vean las cuerdas vocales completas, pero se va a
ver la base de las cuerdas.

Grado 3: solo ve la epiglotis, uno sabe que la vía aérea esta anterior, pero uno no sabe por donde va a pasar el tubo.

Grado 4: no se ve nada. ¡Es una LOCURAAAAAAAA!

Esto es lo que se ve cuando se realiza una laringoscopia.

1. Laringoscopia con las cuerdas vocales cerradas, antes de la relajación del paciente.
2. Relajación donde están las cuerdas vocales abiertas para pasar el tubo.
3. Se observa una laringoscopia donde la epiglotis está de una manera diferente, digamos una laringe de
omega y es porque es una laringe de un niño que digamos que tiene una anatomía diferente a la del adulto.

La vía aérea está en la parte anterior, en la parte posterior de abajo es el esófago, por ahí no lo metan, hágalo por
encima por donde vea las cuerdas.

Recomendación: si uno no ve, no pase el tubo porque en el 90% de los casos lo va a tirar por el esófago entonces no
vale la pena ponerlo.
Hay predictores de dificultad para la laringoscopia, como:

● Dificultad para la apertura oral.

● Dificultad para subluxar la mandíbula.
● Los pacientes que tienen dientes grandes.
● Distancia tiromentoniana amplia o Mallampati.

4.INTUBACIÓN DIFÍCIL:
● Múltiples definiciones, la definición más usada es cuando son necesarios varios intentos. Varios
intentos son más de 2.

La intubación no exitosa puede ocurrir entre 5 a 35 por cada 10.000 anestesias. Es decir, puede que uno se presente
en un escenario donde no se logre intubar al paciente, es decir, no intubación no ventilación. Ese escenario de no
ventilación no intubación es más raro todavía afortunadamente y puede ser tan raro como el 0.01 a 2 por cada
10.000 anestesias, es decir, <1 caso por cada 10.000 anestesias, entonces, al ser tan raro afortunadamente. Este
sería el escenario en donde deberíamos pensar en una vía aérea quirúrgica.
La intubación difícil también tiene muchos SCORE o escalas que ayudan a predecir cuál es el grado de dificultad, y
para esto, lo que más se hace es combinar diferentes predictores.

Hay un escenario muy importante, que está cobrando cada vez más fuerza y sobre todo ahora en la pandemia y es la
ayuda de los videolaringoscopios, en este tipo de escenarios.
Se sabe que los pacientes que tienen predictores de vía aérea difícil sobre todo y en los cuales se entra con
videolaringoscopios se va a lograr el éxito en el 98% de los casos, como se ve en las estadísticas, que han sido
estudiada por ejemplo con un tipo de videolaringoscopio que se llama Vmac.

PREDICTORES DE DIFICULTAD EN EL USO DEL LARINGOSCOPIO, son muy parecidos a los de la laringoscopia
convencional

5. INTUBACIÓN FALLIDA
● Incapacidad para pasar el tubo traqueal después de múltiples intentos. Cuando no se logra el cuarto
escenario se convierte en intubación fallida.
● Incidencia menor de 0,05%.
● Escenario más temido no ventilación/no intubación (0,01-2/10.000)

6. VÍA AÉREA QUIRÚRGICA DIFÍCIL

Está asociada con la dificultad de la localización de la membrana cricotiroidea que es el sitio donde se hace.
Es un escenario muy raro, el profe nunca ha hecho una cricotiroidotomía, él lo ha hecho es en simuladores,
cadáveres, tráqueas de cerdo.
Hay unos predictores de dificultad para localizar esa membrana cricotiroidea que son:
● El sexo femenino, diferente a todos los otros escenarios que vimos antes.
● Pacientes pediátricos, <8 años.
● Pacientes obesos.
● Pacientes que tengan desplazamiento de la vía aérea por cualquier patología de cuello.
● Que haya en ese momento una patología aguda de cuello, como inflamación, induración, radiación,
tumores.
● Dificultades al acceso de la tráquea que es propio de dificultades cervicales.
Todo esto que acabamos de ver, se resume en una clave que es: la valoración adecuada de los pacientes, y esta se
logra:

● Haciendo una historia clínica adecuada.

● Buscando predictores del examen físico en la vía aérea.
● Es importante en pacientes que tienen síndromes congénitos como enfermedad de Torner, los px con S.
down, que producen malformaciones craneofaciales, cuello corto, macroglosia, ese tipo de enfermedades es
muy importante valorar la experiencia del laringoscopista y siempre valorar las patologías asociadas en estos
pacientes.
Buscar si el paciente ha tenido un antecedente de vía aérea difícil, si el paciente le dice a usted eso o viene
con un carné que lo identifique como tal uno debe de entrar muy preparado para eso.
El antecedente de trauma de cuello, boca o de vía aérea, radiación, que el paciente presente síntomas
respiratorios o que haya tenido intervenciones en el cuello.

PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFÍCIL

1.APERTURA ORAL:
También conocido como distancia interincisiva, está relacionado con los centímetros que es capaz de abrir el
paciente la boca. Por debajo de 2.6 a 3 cm se considera una vía aérea difícil, esto se evalúa de una manera
fácil si es capaz de morderse 3 dedos de manera horizontal es porque abre más de 3 cm entonces es una
manera de valorarlo.
2. Patil Aldreti:
También conocido como la membrana tiromentoniana, ósea la distancia que hay entre el cartílago tiroides y
el mentón, cuando hay más de 6 cm se considera que no hay dificultad que es una adecuada distancia. Lea la
tabla. Clase 3 dificultad en el manejo de la vía aérea.
 Esto está debatido últimamente porque han aparecido estudios que dicen que la distancia tiromentoniana es
simplemente más que un predictor para la vía aérea, es simplemente elegir una valva mas pequeña del
laringoscopio y con esto se solucionaría este problema. Pero ustedes deben de tenerlo en cuenta siempre
que se enfrenten a un paciente.

3.TEST DE SAVVA:
Distancia que hay por encima del esternón y el mentón, normalmente debe ser mayor a 13 cm. Clase 2
aceptable y por debajo de eso vía aérea difícil.
 4.Bellhouse-Dore:
O de extensión Atlanto-occipital o de movilidad del cuello. Se sabe que estos pacientes cuando tienen
Alguna restricción para la movilidad del cuello que se puede medir tanto en la parte anterior como en la parte
posterior, es una dificultad para la intubación porque son pacientes que se requiere que estén en posición de
olfateo para lograr la alineación de los 3 ejes: oral, laríngeo y faríngeo.

5. TEST MLS: mordida de labio superior o protrusión

mandibular.
Normalmente una persona debe ser capaz de morderse con la arcada dental inferior el labio superior, eso
habla de la subluxación mandibular, cuando no es capaz de hacer eso o no es capaz al menos de igualar la
arcada dental inferior con la superior en el mismo nivel se considera una dificultad para esa subluxación
mandibular que es necesaria para una adecuada laringoscopia.
6.MALLAMPATI:
Es uno de los mas comunes y más buscados, es decirle al paciente que abra la boca y saque la lengua sin hacer
esfuerzo fonatorio estando sentado y normalmente nosotros debemos observar los pilares amigdalinos, el
paladar blando, la úvula, el paladar duro y todas las estructuras faríngeas (grado 1).
Grado 2: cuando no se logra ver la base de los pilares amigdalinos, pero se ven el resto de las estructuras.
Grado 3: solo se ve paladar duro y blando.
Grado 4: sólo se ve el paladar duro.

El grado 3 y 4 están relacionados con dificultad para la intubación y la laringoscopia.

 Se han hecho diferentes estudios, metaanálisis que han comparado la eficacia de estos predictores y todos
concluyen que: la sensibilidad es muy baja, es decir, que cuando un paciente tiene un predictor de estos, no
quiere decir que necesariamente sea vía aérea difícil, las sensibilidades son entre el 50 y el 60%. Pero son
muy específicos. Recuerden que la sensibilidad es el si y el si y la especificidad es el no y el no.
Entonces como son tan específicos si un paciente no tiene ninguno de estos predictores es muy baja la
probabilidad de que este paciente realmente sea vía aérea difícil.
Pero si tiene algún predictor puede que no sea vía aérea difícil porque la sensibilidad es baja y lo que
conviene en estos casos es combinar los diferentes factores para aumentar la sensibilidad.

7. CIRCUNFERENCIA DEL CUELLO:

En algunas partes hablan de 40 cm y otras de 43. Que nos van hablar también de una dificultad en la
laringoscopia en estos pacientes.

ESCALA DE WILSON:
Esta escala combina varios factores (leerlos), si el paciente tiene más de 2 puntos, a cada uno se le asigna un
punto y si tienen más de 2 se considera que es vía aérea difícil.
UTILIDAD PREDICTORES:
Acá observamos sensibilidades y especificidades.
Este es un estudio publicado en la revista colombiana de anestesia donde se ve que por ejemplo la
sensibilidad de la apertura oral puede ser tan baja como del 26%, pero con una especificidad del 94%. Si el
paciente abre bien la boca es muy raro que sea una laringoscopia difícil, pero si no la hace bien la
sensibilidad es baja y lo que me va a servir es mirar si tiene otros predictores que me permitan decir que
este paciente realmente tiene una vía aérea difícil.

ESCALAS DE MEDICIÓN:
Debemos de aprendernos esta nemotecnia, es pregunta de examen,
L: mirar si el paciente tiene alguna malformación craneofacial. Prende las alarmas.
E: evaluar la regla de los 3-3-2, es que el paciente pueda morder 3 dedos de manera horizontal, que tenga 3
dedos de la base del mentón a la base del cuello y que tenga 2 dedos de la base del cuello al cartílago
tiroides.
M: Mallampati.
O: obstrucción, ahí es donde vamos a preguntar si el paciente tiene apnea del sueño, apnea observada,etc.
N: movilidad del cuello y circunferencia de este.
Si tenemos esto presente vamos a abarcar casi todos los predictores que es importante tener en cuenta.

INTUBACIÓN DIFÍCIL:

Esta es otra. Es menos conocida.

 Esta también es menos conocida y evalúa la misma cosa. Entonces la que se deben aprender es LEMON.
Pero él menciona estas porque pueden estar en otros libros, es lo mismo, pero dan diferentes
mnemotecnias.

PEDIATRÍA:
En pediatría la clasificación de la vía aérea es diferente que en los adultos. En mayores de 8 años se aplican
los mismo que los adultos, en <8 años se aplican este tipo de clasificaciones (imagen). La vía aérea se clasifica
como:
● Vía aérea inesperada.
● Vía aérea sospechosa.
● Vía aérea anticipada.

Depende de que, si un niño no tiene ninguna malformación de la vía aérea o ningún dimorfismo y no tiene ninguna
alteración fisiológica, es decir, no sufre de rinitis, asma o alguna de estas cosas. Si llegara a convertirse en una vía
aérea difícil, sería INESPERADA, porque no tiene ningún predictor.

Vía aérea sospechosa: niños que no tienen vía aérea difícil, no tienen dismorfismos, pero pueden tener alteraciones
fisiológicas como por ejemplo que sea rinitico, hipertrofia de adenoides, cornetes, asmático, alguna de esas cosas
puede hacer que usted piense que tendrá un difícil manejo de la vía aérea.

Vía aérea difícil anticipada: niños que tienen alteraciones estructurales, como por ejemplo los niños con síndrome de
Down que tienen macroglosia o hipoplasia mandibular, sumado a otras malformaciones craneofaciales,etc.
Además, en pediatría ustedes se van a encontrar con una dificultad adicional que es obvia, es de tamaño, si
un niño llegara a presentar trauma de la vía aérea o edema de la vía aérea, si lo comparan con el adulto es
muy representativo.
Como ven en la imagen, un niño con un edema de 1mm en la vía aérea disminuye su luz en más de un 50%.
Mientras que en un adulto 1 mm no comprende ni el 30% de la luz, las otras diferencias son anatómicas,
ustedes ven que en los niños (parte izquierda de la presentación), tienen una epiglotis que es en forma de
Omega y para esto es muy importante que en los niños se prefiere usar valvas rectas (hay curvas o de … no
entendí y valvas rectas o de Miller) y se debe pinzar la epiglotis para lograr la intubación (facilitarla),
mientras que en los adultos no se pinza la epiglotis y se deben usar valvas curvas, entonces en los adultos
son epiglotis que son más alargadas y además la luz es mayor que en los niños.

EMBARAZO:
OJO, los progestágenos en el embarazo producen que las mucosas sean friables o sea, sangran muy fácil, se
edematizan y hay mujeres que al principio del embarazo son Mallampati 1 o 2 y al final del embarazo llegan
hacer 3 y 4.
La principal complicación del manejo de anestesia en las embarazadas es el relacionado con el manejo de la
vía aérea. Además, los cambios fisiológicos que hacen que tengan un alto consumo de oxígeno y menor
reserva pulmonar, entonces se desaturan más fácil.
Fuera de eso tienen dificultades técnicas que por las mamas más grandes y la ganancia de peso es difícil la
maniobrabilidad con la laringoscopia.
Tienen alto riesgo de broncoaspirarse por el retraso en el vaciamiento gástrico que hay por el
desplazamiento del útero de las demás estructuras abdominales. Y por el aumento de los progestágenos son
más proclives a presentar broncoaspiración. En ellas hay que ser precoces en el manejo de la vía aérea.
 ● Anticipar con una valoración adecuada, la historia clínica, el examen físico, siempre abrir los ojos y
estar preparados.
● Mirar antecedentes de los pacientes.
● Hacer la adecuada combinación de los factores que se encontraron ahí en la valoración física.
● Tener un plan, plan A,B o C, los que expuse yo.
● Tener humildad, tener presente que otras personas saben más, y que siempre hay alguien que sabe
más, uno no se va a meter solo a esas cosas, pida ayuda al que más sabe.

Drive: presentación de algoritmos de vía aérea y dispositivos supraglóticos.