Se compone de tres lados: apariencia, respiratorio y circulatorio.

La presencia de cualquiera de los ítems

que se listan a continuación indica que el lado del TEP correspondiente está alterado:

Apariencia: es el lado más importante, y da una idea de la perfusión y oxigenación cerebral. Su

alteración puede indicar una disfunción del sistema nervioso central (SNC). Puede producirse por una
patología cerebral primaria, o por causas sistémicas, como alteraciones metabólicas (la más frecuente
será la hipoglucemia) o tóxicas:

Tono: hipotónico, no se mueve o está muy hipoactivo.

• Reactividad: responde poco o nada a los estímulos externos, no interacciona o juega.

• Consuelo: irritabilidad o llanto inconsolables.

• Mirada: mirada perdida, fija.

• Lenguaje/llanto: débil, apagado o ausente. Incapaz de hablar de forma adecuada a su edad.

Respiratorio: da una idea de la ventilación y la oxigenación. Podremos encontrar alteraciones en el

sonido de la respiración y en el patrón respiratorio:

• Ruidos patológicos:

– Gruñido, ronquido, estridor, disfonía: obstrucción vía aérea alta.

– Sibilancias: obstrucción bronquial.

– Quejido espiratorio. Puede ser un signo de patología a nivel alveolar, ya que el cierre de la glotis, que
produce el quejido, y el aumento de la presión teleespiratoria puede ayudar a mantener abiertos los
alveolos.

• Signos visuales:

– Tiraje a cualquier nivel. Indica el uso de la musculatura accesoria. Podremos verlo intercostal,
subcostal, supraesternal, etc.

– Taquipnea.– Aleteo nasal.

– Postura anormal: olfateo, en trípode, o rechaza el decúbito.

– Cabeceo: aparece con más frecuencia en los lactantes.

Circulatorio: solamente valorando visualmente la piel podemos hacernos una idea de la perfusión y el
gasto cardiaco, ya que la piel será de los primeros órganos afectos en caso de alteración cardiovascular:

• Palidez: Signo de mala perfusión o anemia.

• Cianosis: signo tardío en el shock. También puede aparecer secundariamente a una alteración
respiratoria. • Piel moteada/parcheada: no hemos de confundirla con cutis marmorata

El objetivo de la atención inicial en Urgencias no es alcanzar un diagnóstico, sino decidir sin demora si el
paciente necesita tratamientos urgentes encaminados a mejorar su estado fisiológico,
independientemente del diagnóstico fina
Líquidos. El tratamiento con líquidos intravenosos es el principal tratamiento del paciente con alteración
hemodinámica. La administración será en bolos de 20 ml/kg (10 ml/kg si sospecha de cardiopatía
congestiva) como máximo en 20 minutos.

Drogas vasoactivas. Su uso en infusión continua está indicado de forma precoz en caso de falta de
respuesta a líquidos, y cualquiera de ellas se puede usar por una vía periférica o intraósea. Las de uso
más extendido son la adrenalina (de primera elección) y la dopamina

Tratamientos específicos. Podemos necesitar el uso de antiarrítmicos para situaciones concretas, como
la adenosina en taquicardia supraventricular o la amiodarona en la fibrilación o taquicardia ventricular
sin pulso.

Escala AVPU.

Valora de forma rápida el nivel de consciencia y la respuesta a estímulos. El paciente puede estar alerta
(A), responder a estímulos verbales (V), responder a estímulos dolorosos (P: Pain), o no responder (U:
Unresponsive). Esta escala y el TEP nos sirven para valorar la actividad cortical

Glucemia capilar. Debe ser un valor que hay que incorporar dentro de los signos vitales monitorizados,
especialmente en los pacientes con alteración neurológica.

Pupilas. Siempre debemos evaluar la respuesta pupilar a la luz, que valora la respuesta del tronco
encefálico y puede alterarse en muchas situaciones como intoxicaciones, hipoxia, convulsión o
herniación cerebral.

Actividad motora. Podemos hacer de forma rápida una evaluación de la postura, el tono muscular, la
movilidad de las extremidades y los movimientos anormales (como convulsiones o mioclonías).

Evaluación del dolor. Debemos valorar la existencia e intensidad del dolor mediante escalas específicas.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL 4.1. Indicaciones • Fallo respiratorio grave. • Shock refractario a líquidos.
• Coma (respuesta al dolor, Glasgow 8 o menor). • Fallo en la ventilación u oxigenación a pesar de VBM.
• Necesidad de control prolongado de la vía aérea (p. ej., sangrado continuo que ocupa la vía aérea,
transporte del paciente inestable)

Para calcular el diámetro del tubo podemos usar la fórmula 4 + (edad en años / 4) o para tubos con
balón 3,5 + (edad en años / 4), siendo recomendable tener preparados un tubo de mayor y otro de
menor tamaño, además del calculado. Para decidir la profundidad a la que introducir el tubo desde la
comisura bucal, multiplicaremos en calibre calculado por 3
Fármacos para la secuencia rápida de intubación: salvo excepciones, siempre deberemos utilizar un
sedante y un paralizante muscular.

En situaciones de sospecha de hipertensión intracraneal y si la urgencia del procedimiento lo permite, se

puede valorar la premedicación con atropina, lidocaína o fentanilo.

Anamnesis. Para recordar los elementos básicos de la historia clínica inicial podemos usar la regla
nemotécnica SAMPLE:

• Signos y síntomas: descripción de las características de cada uno de ellos.

• Alergias: medicamentosas o de otro tipo.

• Medicaciones: tratamientos habituales y fármacos que toma para el proceso actual o ha tomado
recientemente.

• Patologías previas: cualquiera que pueda ser de interés para el proceso actual. En este punto incluimos
la vacunación.

• Última ingesta (last oral intake): hora aproximada de la última ingesta sólida o líquida.

• Eventos: que hayan podido conducir a su estado actual.

Existe una fórmula, menos exacta, para estimar el peso en niño de 1 a 10 años: peso (kg) = 2 × (edad en
años + 4).

CRISIS ASMATICA:

Recordar reservar la via nebulizada para casos de crisis graves.

Salbutamol:

- Se puede calcular el número de pulsaciones con la siguiente fórmula: peso del paciente/3
(mínimo 5 pulsaciones, máximo 10 pulsaciones). Cada pulsación o puff corresponde a 100 µg

- Nebulizado: nebulizar con oxígeno en flujos altos (6-8 L) para obtener partículas pequeñas que
alcancen el árbol bronquial. La dosis puede calcularse por peso (0,15 mg/kg, mínimo 2,5 mg y
máximo 5 mg), o utilizando dosis estandarizadas, 2,5 mg para niños <20 kg y 5 mg para niños
>20 kg

- Con dosis altas repetidas es posible la hipopotasemia e hiperglucemia, en general, sin

repercusión clínica ni electrocardiográfica.

Corticoides:

Dexametasona: . Dosis: 0,6 mg/kg (máximo 12 mg) y repetir misma dosis a las 24 horas

Prednisona/prednisolona: dosis inicial 1-2 mg/ kg, seguido de un ciclo de 3-5 días, 1-2 mg/kg/día (1-2
dosis/día, máximo 40-60 mg). No precisa pauta descendente.

Bromuro de Ipatropio:

- Agente anticolinérgico cuya acción broncodilatadora se inicia más lentamente que los
β2agonistas, pero es más prolongada

- Se recomiendan dos o tres dosis sucesivas asociadas a las tandas iniciales de salbutamol, en
todas las edades. La administración conjunta produce mejoría más rápida de los síntomas y
función respiratoria, y una disminución en la tasa de hospitalización.

- Dispositivos presurizados en cámara espaciadora (MDI): dosis estandarizada: 4 pulsaciones (80

µg).

- Nebulizado: si <20 kg 250 µg, si > 20 kg 500 µg

SULFATO DE MAGNESIO:

Su administración rutinaria no está indicada. Se recomienda en pacientes seleccionados, con crisis

graves o hipoxemia persistente a pesar de tratamiento inicial de rescate. Una dosis única de 40 mg/kg
(máximo 2 g) en perfusión lenta durante 20 minutos ha demostrado reducir la necesidad de
hospitalización.

Se debe monitorizar la tensión arterial durante su infusión por la posibilidad de hipotensión y su uso
está contraindicado en insuficiencia renal.

OAF:

Se debe considerar en la estabilización de pacientes con fallo respiratorio o si tras tratamiento intensivo
inicial persiste PS >6, SatO2 <94% con mascarilla reservorio o pCO2 /EtCO2 >45 mmHg. Si esta terapia
fracasa se debe considerar la ventilación no invasiva

Criterios de ingreso en UCIP

• Persistencia de PS de gravedad tras el tratamiento inicial.

• SatO2 <90% con FiO2 >0,4 o pCO2 >45 mmHg a pesar de tratamiento de rescate. Valorar iniciar OAF y
si esta fracasa o no disponible considerar ventilación no invasiva en UCIP.

• Arritmias.

BRONQUIOLITIS:

Se define como episodio de sibilancias recurrente a la presencia de respiración sibilante de duración

superior a 1 día.

Se considerará el mismo episodio si no ha habido un periodo libre de síntomas mayor de 7 días.

Cuando se producen más de dos episodios de sibilancias recurrentes, es más adecuado hablar de asma
del lactante, siendo el tratamiento del episodio agudo similar al de la crisis asmática en edades
posteriores.
La única coinfección bacteriana importante que presenta una incidencia apreciable en niños con BA es la
infección de orina (5%), por lo que es recomendable realizar despistaje mediante una tira reactiva en
aquellos lactantes que presenten f iebre elevada (>39,5 °C) de forma persistente. En ocasiones puede
complicarse o asociarse otitis media (30-50%) y neumonía (15%)

TRATAMIENTO

Esto incluye mantener al lactante en una postura cómoda semiincorporada, aspirar secreciones de las
vías altas, administrar O2 con flujos altos y en ocasiones adrenalina nebulizada.

O2:

La gran mayoría de los lactantes con BA se presentan con saturación de oxígeno (SatO2 ) >94% y, por
tanto, no necesitarán el aporte suplementario de O2 . Se debe considerar administrar O2 (gafas
nasales/mascarilla) humidificado y caliente, si la SatO2 se mantiene <90-92% o si la SatO2 <92% y
puntuación de escala de gravedad ≥3 tras aspiración de secreciones.

La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) es una terapia utilizada cada vez con mayor frecuencia en niños
con BA grave.

El gas se humidifica (humedad relativa del 95-100%) y se calienta hasta valor cercano a la temperatura
corporal (34-40 °C). Se considera alto f lujo, flujos superiores a 2 lpm en lactantes y f lujos superiores a 6
lpm en niños. Los objetivos del OAF son mejorar el patrón respiratorio y el confort de paciente, así como
disminuir el trabajo respiratorio, la FR, la FC y las necesidades de O2 .
Se debe considerar en pacientes con puntuación de escala grave tras optimización de medidas
habituales y aquellos con puntuación de escala moderada y SatO2 <90% tras fracaso de medidas
habituales.

En general se inicia la terapia con 6 l/min o 1 l/kg y se aumenta hasta el f lujo objetivo en pocos minutos,
para permitir que el paciente se adapte al sistema.

El flujo máximo de OAF se puede calcular con la siguiente fórmula:

≤10 kg: 2 l por kg por minuto (l/kg/min). (máx. 20 lpm).

>10 kg: 2 l/kg/min para los primeros 10 kg + 0,5 l/kg/min por cada kg por encima de 10. (máx. 40 lpm).

Iniciar con FiO2 del 50-60%. La FiO2 se puede modificar desde los primeros minutos para mantener una
SatO2 >93%

Si no se observa mejoría en los parámetros clínicos o gasométricos en las primeras 2 horas, será preciso
escalar a otras medidas de soporte respiratorio.

Se podría considerar el tratamiento con fármacos broncodilatadores en los siguientes casos: •

Adrenalina nebulizada:

– De rescate si BA moderada-grave.

– Nebulizar 1-3 mg, con suero salino fisiológico (SSF), con un flujo de oxígeno de 6-8 l/min. Dosis 0,5
mg/kg (máx. 3 mg)

Salbutamol inhalado:

– En mayores de 12 meses con antecedente personal (AP) o familiar (AF) de atopia o asma, fuera del
periodo epidémico VRS (noviembre-febrero).

– Posología: ° Inhalador presurizado: cinco pulsaciones con una cámara espaciadora adecuada. °
Nebulización con SSF: 0,15 mg/kg (mín. 1,5-máx. 2,5 mg) con un flujo de oxígeno de 6-8 l/min si distrés
grave.

La nebulización de suero salino hipertónico, solo o acompañado de broncodilatadores, no ha mostrado

hasta la fecha aportar beneficios adicionales

Sonda nasogástrica (4-6 cc/kg/h) o la instauración de perfusión IV: 80% del mantenimiento si no hay
deshidratación

LARINGITIS

La dosis que hay que nebulizar corresponde a 0,5 mg/kg con un máximo de 5 mg por nebulización. Su
efecto es rápido, comenzando a los 10 minutos, con un pico máximo de acción a los 30 minutos y una
duración de 2 horas.
Por ello, se aconseja dejar al paciente en observación al menos durante 3-4 horas tras su administración
antes de decidir el alta.

Crisis grave (Westley ≥ 6): iniciar tratamiento con nebulización de adrenalina junto con pauta de
corticoterapia oral. Si presenta mejoría, se podría mantener en observación 3-4 horas y plantear alta si
la evolución ha sido buena.

CETOACIDOSIS:

MANEJO DIAGNÓSTICO:
PUNTOS CLAVE PARA EL DIAGNÓSTICO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD):

1. Glucemia >200 mg/dl

2. pH <7.3 o bicarbonato sérico (HCO3) <15 mEq/l

3. Cetonemia ≥3 mOsm/l o cetonuria moderada o severa

Clasificar la gravedad del episodio de CAD según pH y HCO3del primer estado ácido-base (EAB)obtenido
al diagnóstico:

Leve: pH < 7.30 y/o Bic < 15 mEq/l

Moderado: pH < 7.20 y/o Bic < 10 mEq/l
Severo: pH < 7.10 y/o Bic < 5 mEq/l

Administrar líquidos de inicio en la primera hora según clasificación obtenida en el punto anterior:
(NIVEL DE EVIDENCIA ALTO – RECOMENDACIÓN FUERTE)

 Solución fisiológica (SF) a 10 ml/kg en episodio de CAD moderado a pasar en una hora en forma
endovenosa (EV)

 SF a 20 ml/kg en episodio de CAD severa a pasar en una hora en forma EV

Calcular líquidos de mantenimiento de las primeras 24 hs luego de los líquidos de inicio de la primera
hora: (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO – RECOMENDACIÓN FUERTE)
a. Volumen según clasificación de gravedad de episodio de CAD:
 Moderado: 3000 ml/m2/día (máximo: 5000 ml/día)

 Severo: 3500 ml/m2/día (máximo: 6000 ml/día)

Concentración de glucosa del plan de hidratación parenteral (PHP) según valores de glucemia

 Glucemia >250 mg/dl: colocar dextrosa al 2.5%

 Glucemia <250 mg/dl: colocar dextrosa al 5%

c1. Sodio:

 Si el Na+ corregido es <130 mEq/l: indicar en el PHP una concentración de sodio de 140 mEq/l.

 Si Na+ corregido es >130 mEq/l: indicar en el PHP una concentración de sodio de 100 mEq/l.

Potasio:

 Si el K+ sérico es < 2.5 mEq/l: realizar corrección EV según guías de la institución.

 Si el K+ sérico se encuentra entre 2.6-3.4 mEq/l: indicar en el líquido de inicio potasio a una
concentración de 20 mEq/l y luego en el líquido de mantenimiento a 40 mEq/l.

 Si el K+ sérico se encuentra entre 3.5-6 mEq/l: NO indicar potasio en los líquidos de inicio y SI indicarlo
en los líquidos de mantenimiento a una concentración de 40 mEq/l.

 Si el K+ sérico es >6mEq/l: NO indicar potasio y evaluar tratamiento de hiperkalemia según guías

institucionales.

NO SE RECOMIENDA CORRECION DE ACIDOSIS CON HCO3

Insulinoterapia: (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO – RECOMENDACIONES FUERTES)

 Indicar insulina regular (corriente o análogo de insulina rápida) siempre después de que hayan pasado
los líquidos de inicio (nunca antes de la primera hora), a una dosis de 0.1 U/Kg en forma horaria, por vía
subcutánea (SC) hasta resolución de cetoacidosis (pH > 7.30 y Bic > 15, cetonemia < 1 mOsm/l).
 En los casos que requieran tratamiento en UCIP indicar la insulinoterapia en infusión continua. La
insulina requiere contar con un acceso venoso exclusivo para su uso. (VER preparación de infusión de
insulina EV)
Indicaciones de ingreso a UCIP: (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO – RECOMENDACIONES DÉBILES)

 Todo niño menor de 2 años.

 Niños entre 2 y 5 años con episodio de CAD severa o que cumplan con 2 criterios menores de edema
cerebral (cefalea, vómitos, letargia, tensión arterial (TA) diastólica > 90 mmHg).

 Shock.

 Depresión respiratoria.

 Diagnóstico de edema cerebral (1 criterio diagnóstico, o 2 criterios mayores, o 1 criterio mayor + 2

criterios menores).

 Insuficiencia renal aguda con oligoanuria o compromiso hemodinámico o de la conciencia que no

mejoran luego de la administración de 20 ml/kg de SF como líquido de inicio en 1 hora.

 Insuficiencia renal aguda con oligoanuria e hiperkalemia.