GUÍA DE SEDACIÓN

Se debe de partir del hecho de que la sedación es un procedimiento médico y por lo tanto
tiene normas y riesgos acorde al mismo.

Previo a la realización del procedimiento y la sedación, se deben de tener en cuenta

condiciones médicas del paciente (apnea del sueño, anormalidades de la vía aérea,
alteraciones orgánicas diversas, obesidad, alteraciones congénitas, enfermedades
respiratorias, alergias), cirugías previas, tolerancia al dolor y sensibilidad a anestésicos y
analgésicos, uso de otros medicamentos, edad, historia familiar, consumo de alcohol y
psicoactivos, entre otras.

IMPLICACIÓN DE LOS NIVELES DE SEDACIÓN:

El reconocer esto hace que la sedación del paciente sea segura, pero al ser un espectro en
realidad, se debe de tener en cuenta que se puede pasar de un grado a otro de forma breve,
por lo que se debe de ser precavido y tener siempre algunas medidas de seguridad, siempre
intentando mantener al paciente en grados I-II, ya que los III y IV son de dominio del
anestesiólogo.

Grado I: Ansiolisis:

Estado que le permite al paciente tolerar un procedimiento desagradable, mientras mantiene

una adecuada función cardiorrespiratoria y la capacidad de respuesta ante una orden verbal o
la estimulación táctil. En este grado la sedación es mínima y tiene el menor impacto de
seguridad sobre el paciente.

Grado II: sedación consciente:

Sedación moderada que se puede lograr con una medicación. La vía aérea rara vez queda
comprometida.

Grado III: Sedación profunda:

Si solo se obtiene respuesta por medio de un fuerte estímulo doloroso se considera que el
paciente está bajo sedación profunda. En este nivel disminuyen los reflejos protectores, hay
incapacidad de mantener la vía aérea y se presenta la posibilidad de deterioro hemodinámico.
Este grado se logra, habitualmente, combinando medicaciones (opioides con un sedante), lo
cual demanda experticia en el manejo de vía aérea: esta puede comprometerse gravemente y
la falta de experticia en el manejo de vía aérea puede asociarse a un desenlace letal en poco
tiempo. El Comité Ad-Hoc de Sedación de la SCARE considera que este nivel de sedación debe
restringirse a los anestesiólogos.

Grado IV: anestesia general:

Es de dominio exclusivo de un médico anestesiólogo, según la legislación colombiana.

QUIEN REALIZA LA SEDACIÓN?

La sedación siempre la debe hacer un médico, un odontólogo, una enfermera, o un auxiliar de
enfermería, bajo la supervisión del operador responsable, y, sobre todo, una persona distinta
de la que hace el procedimiento. Esta persona debe tener las competencias mínimas para:

 Vigilar: frecuencia cardiaca, presión arterial y saturación de oxigeno.

 Debe tener certificación en soporte vital básico.
 Debe contar con la formación básica en sedación, con certificación en el manejo de
crisis y complicaciones.

GUIAS DE MANEJO:

Lista de chequeo:

Se debe de realizar un chequeo de los insumos para la sedación y posibles complicaciones.

Evaluación del paciente:

Realizar una historia clínica, un examen físico completo y los exámenes es clave para evitar
complicaciones. Merecen atención especial la evaluación de la vía aérea y la determinación del
tiempo de ayuno adecuado (mínimo, 6 horas para sólidos o líquidos no claros, y 2 horas para
líquidos claros).

En los pacientes con enfermedad cardiovascular previa, se debe de evaluar la reserva cardiaca
de los mismos, aunque la misma en los procesos de urgencias puede verse limitada. Una
aproximación que se puede realizar es con un electrocardiograma y toma de presión arterial y
auscultación. En estos pacientes, la sedación se puede hacer con benzodiacepinas (midazolam
preferentemente), propofol, y opioides en dosis bajas.

En pacientes con apnea obstructiva del sueño, la falla ventilatoria suele ser más severa y
menos previsible entre mayor sedación se tenga.

Los pacientes con obesidad mórbida suman a lo anterior, un volumen expiratorio más limitado,
mayor esfuerzo ventilatorio en reposo, reducción de la capacidad residual funcional, aumento
del consumo de oxigeno y producción de dióxido de carbono.

En pacientes con enfermedad hepática el riesgo se aumenta por no poderse metabolizar a la

misma velocidad los fármacos, aumentando así el riesgo. En estos pacientes es preferible el
uso de midazolam, el mismo por tener menor vida media y por ende ser mejor titulable; otra
opción podría ser el uso de propofol por tener también una vida media corta.

En los pacientes de más de 70 años, hay múltiples comorbilidades que aumentan el riego, en
especial de problemas cardiovasculares y ventilatorios agudos con el uso de sedantes. En estos
pacientes se aconseja el uso de dosis reducidas de midazolam y propofol.

Preparación para el procedimiento:

Se requiere de la firma de un consentimiento informado, en el que una complicación a dejarse

consignada es la muerte. Se deben de dar instrucciones claras sobre el manejo posterior al
procedimiento.
Monitorización:

La respuesta verbal es la guía del estado de conciencia del paciente, además de hacer ver que
el paciente en efecto está respirando. Se les debe de monitorizar en forma permanente, los
mismos parámetros se deben de registrar de forma regular en la historia clínica. La respuesta
al dolor no suele ser considerada un parámetro adecuado, ya que en la mayoría de casos la
sedación se acompaña de analgesia.

Locación y equipos necesarios:

 El sitio debe tener espacio para una reanimación cardiopulmonar.

 Debe haber iluminación adecuada.
 Una mesa o silla que permita posición horizontal.
 Disponibilidad de succión, cánulas de múltiples tamaños.
 Fuente de oxigeno disponible.
 Bolsa AMBU con bolsa de reinhalación o reservorio.
 Oximetro de pulso, con alarmas encendidas.
 Medicamentos para una reanimación (adrenalina, atropina, amiodarona, lidocaína,
líquidos endovenosos, flumazenil (no se requiere si no se usa benzodiacepinas),
naloxona (no se requeire si no se usan opioides), bala portátil de oxigeno,
broncodilatador (salbutamol o ipratropio), hidrocortisona.
 Tensiometro funcional.
 Canulas oro y nasofaríngeas,mascaras laríngeas, laringoscopio y tubos endotraqueales.
 Desfibrilador.

Medicación recomendada:

El conocimiento de la medicación a usarse es fundamental; en teoría se debería de usar la

medicación que tenga el pico más rápido y vida media más corta, ya que le da un mejor perfil
de estabilidad hemodinámica y respiratoria. Se recomienda su uso sea intravenoso por ser más
previsible su efecto. La combinación de sedantes y opiáceos puede incrementar la
presentación de complicaciones, incluyendo depresión respiratoria, hipoxemia y paro cardíaco.
El midazolam y el propofol como medicación única han demostrado seguridad al ser
empleados por no anestesiólogos, siempre y cuando el personal tenga el entrenamiento
certificado periódico y se disponga de los elementos de vigilancia indicados.

El propofol es un medicamento inductor de acción rápida (30-60 segundos), con efectos

esperables y manejables y de corta duración (10-15 minutos), pero que carece de efecto
analgésico, y al ser este combinado con opioides se logra un mayor efecto analgésico y
sedante, lo que hace que sea también mayor el riesgo de complicaciones hemodinámicas y
respiratorias, por lo que como alternativa a los opioides se ha sugerido el uso de ketamina y
dexmedetomidina. Su uso además, por periodos prolongados realiza acumulación en el tejido
lipídico aumentando su vida media a entre 300 y 700 minutos (5-12 horas). Se requiere de una
dosis de bolo de 2-2.5 mg/Kg, y se sigue en infusión de 0.5mg/Kg/h, aumentándose cada 5-10
minutos la dosis n 0.5mg/Kg hasta obtener la respuesta clínica deseada. Se debe de abstener
de dar dosis por encima de 5mg/g/h, ya que el mismo desencadena el síndrome de infusión de
propofol.
Las benzodiacepinas son frecuentemente usadas para esto, siendo el midazolam el más usado,
con un efecto inicial a los 30 a 60 minutos, y un efecto pico a los 13 minutos, con vida media
mayor que la del propofol (20-80minutos). Igual que el propofol carece de efecto analgésico.

La ketamina tiene un tiempo de inducción rápida (30-60 segundos), con vida media de 10-20
minutos, poseyendo en si misma un efecto analgésico.

Dentro de los opioides, el referente es a morfina, pero la misma, en muchas ocasiones se ha

sustituido por opioides sintéticos, delo que el más usado es el remifentanil, por su poder
analgésico y vida media corta (recuperación completa en pocos minutos), por lo que se
administra en dosis de infusión entre 0.05-0.3mcg/kg/min. En el caso de disponerse de
fentanilo, se inicia con una dosis de carga de 1-2mcg/kg, y se sigue con infusión a 1-2mcg/kg/h;
este puede ser una opción en pacientes con alergia a opioides ya que el mismo no
desencadena liberación de histamina. En el caso de la morfina se considera iniciar con una
dosis de carga de 0.05mg/kg, y seguir con una infusión de 2-6mg/h dependiendo de tolerancia
por parte del paciente. La meperidina tiene un metabolito activo (normeperidina) que se
puede acumular y dar excitación del sistema nervioso central y convulsiones, en especial en
pacientes que presentan daño neurológico agudo o antecedentes del mismo.

La dexmedetomidina es un medicamento que genera analgesia, ansiolisis y sedación, la misma

descrita como conciente, lo que reduce la generación de trastornos del estado mental como el
delirim. Otra ventaja es que no produce depresión respiratoria clínicamente significativa. La
dosis inicial es de 1mcg/Kg en 10 minutos, y se sigue con infusión de 0.2-1.4mcg/kg/h,
tendiéndose siempre en cuenta que a dosis superiores de 0.7mcg/kg/h aumenta la frecuencia
de eventos adversos. Dadas sus propiedades puede ser un medicamento de elección a la hora
del destete de la ventilación mecánica y sedación conciente.

Sedación grado I: se usa midazolam, óxido nitroso o propofol.

Sedación grado II: Se recomienda midazolam o propofol. Por la capacidad de producir hasta
anestesia general, el propofol puede ser usado en sedación por no anestesiólogos, pero
exclusivamente cuando haya certificación de entrenamiento periódico de su uso y se evite
llegar a sedación profunda y anestesia. De lo contrario, su uso se puede asociar a desenlaces
adversos graves, que son en su mayoría prevenibles.

Sedación grado III: solamente se puede realizar si se cumplen los siguientes requisitos:

 Certificación en reanimación cardiopulmonar avanzada vigente.

 Entrenamiento en monitoreo de electrocardiograma.
 Entrenamiento en manejo avanzado de la vía aérea.
 Curso avanzado en sedación.
 Equipos de monitoreo.
 Experiencia previa en sedación.

Se debe de contar con al menos un acceso venoso para la administración de medicación

sedante y posibles antídotos.

Monitorización de dolor:
La adecuada monitorización del paciente reduce los tiempos de estancia hospitalaria, riesgo de
infección nosocomial, además de tiempo de ventilación mecánica, además de reducción de
complicaciones secundarias al mismo uso de los fármacos para la sedoanalgesia.

Siendo que el dolor es una expresión subjetiva, el mejor referente de la presencia e este, es el
mismo paciente. La escala más usada para medir el dolor por ende es la escala de valoración
análoga (EVA). En el caso de que el paciente no se pueda comunicar, se debe de usar
indicadores sobre cambios específicos en la fisiología y comportamiento del paciente. La escala
BPS relaciona esto con una puntuación, entre mayor puntación, mayor dolor.

Fuente: Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente
enfermo.

El dolor mismo puede generar cambios de diversos parámetros fisiológicos, por lo que se
puede apreciar aumento de la frecuencia cardiaca, presión arterial, dilatación pupilar. Se
aconseja no evaluar el dolor solamente basándose en estos parámetros ya que los mismos son
variables y en el caso de los pacientes críticos pueden no ser específicos.

Recuperación:

Después de una sedación/analgesia los pacientes deben ser vigilados por una enfermera o un
auxiliar de enfermería, bajo la supervisión del operador responsable, hasta cuando deje de
existir riesgo de depresión cardiorrespiratoria o alteraciones hemodinámicas. Debe haber
oximetría de pulso permanente, con alarmas habilitadas hasta el alta; este momento se logra
cuando el paciente recupera su estado basal. Deben darse las recomendaciones de egreso.
Todo paciente debe estar acompañado al alta.

SITUACIONES ESPECIALES:
Cierta clase de pacientes (por ejemplo, pacientes que no colaboran, de edades extremas, con
enfermedades cardiacas severas, con enfermedades pulmonares, hepáticas, renales o del
sistema nervioso central, con obesidad mórbida, con apnea del sueño, embarazadas, o quienes
abusan del alcohol o de las drogas) tienen un elevado riesgo de desarrollar complicaciones
relacionadas con la sedación/analgesia, a menos que se tomen precauciones especiales con
ellos. En estos pacientes, la sedación la debe de realizar un anestesiólogo.

En caso de pacientes traumatizados, que requieren valoración neurológica frecuente, se opta

por el uso de propofol, por su reversión rápida, ya que permite la valoración adecuada del
estado neural del paciente.

En el caso de pacientes ancianos, se debe de tener en cuenta que la recuperación inicial de la

sedación es similar a la de pacientes jóvenes, pero la recuperación psicomotora puede tardar
hasta 120minutos (2 horas), por lo que se requiere mayor tiempo en recuperación. Esto es
especialmente valido con el uso de propofol en estos pacientes. En estos pacientes se debe de
usar lo menos posible las benzodiacepinas ya que se correlacionan con aumento de los
cuadros de delirium, siendo este en aumento de 2% por cada año después de los 65 años.

En el caso del paciente quemado, se aconseja el uso de primera línea de la ketamina en el

manejo de procedimientos dolorosos y como segunda elección los opioides. A su vez, se
recomienda el uso de ketamina con uso concomitante con midazolam, propofol o
dexmedetomidina por los efectos secundarios del mismo (disociación).

La insuficiencia renal y hepática producen cambios en el aclaramiento, volumen de

distribución, fracción libre o eliminación de los fármacos, además de propender la acumulación
de metabolitos que pueden ser activos y tóxicos. En el caso de los pacientes renales, se debe
de evitar el uso de morfina, ya que la depresión respiratoria debida a sus metabolitos en más
severa, y su efecto, aún con la diálisis es más prolongado. En los pacientes cirróticos no se
debe de usar benzodiacepinas, ya que su vida media aumenta de 2 a 3 veces y su aclaramiento
es 50% menos al usual. A consecuencia de lo anterior, se considera el uso adecuado de
remifentanilo en pacientes renales, ya que su metabolismo se realiza por estearasas
inespecíficas en plasma, no se acumula en el organismo, y sus metabolitos activos tienen muy
baja potencia; otra opción es el uso de fentanilo, e mismo se debe de usar con reducción de la
dosis a 30-40% para evitar la presencia de efectos adversos.
Fuente: Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente
enfermo.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES:

Se considera a los mismos como procedimientos invasivos o muy dolorosos, dentro de esos
está la colocación de tubo a tórax, traqueostomía, lavado peritoneal, curación o
desbridamiento de heridas o quemaduras. En este tipo de casos, se recomienda el uso de
analgésicos opioides, en lo posible en asociación con un sedante; en estos casos, se suministra
un bolo de opioide de 25-50% de la dosis basal del paciente, con un bolo de propofol o
midazolam dependiendo del tiempo de duración del mismo.

SEDACIÓN EN EL PACIENTE PEDIATRICO:

La sedación en pediatría está ligada siempre a un riesgo mayor siempre, siendo algunas de las
complicaciones más recurrentes la apnea, depresión respiratoria, laringoespasmo, perdida de
reflejos protectores de la vía aérea, broncoaspiración e inestabilidad cardiovascular. La
necesidad de sedación en niños depende de la edad cronológica del mismo, además de la
colaboración que el mismo pueda brindar y la subjetividad del dolor en el mismo. En estos
casos las metas de manejo con sedación es el preservar la seguridad y bienestar, minimizar el
discomfort y dolor, reducir la ansiedad, minimizar el traumatismo psicológico y maximizar la
amnesia del procedimiento. Antes del procedimiento se debe de indagar por antecedentes del
niño, además de prenatales, y hacer un examen físico lo más completo posible para vitar
complicaciones posteriores al uso de la medicación, dentro del examen físico se debe de
evaluar la vía aérea, anticipándose a la necesidad de intubar al paciente, y que tan difícil pueda
ser esto. Se debe de alistar todo para el procedimiento, un acrónimo usado para esto es
SOAPME:

S: size (tamaño) el apropiado para el paciente en aparatos de succión, catéteres y otros.

O: oxigeno suplementario.

A: Airway. Equipo apropiado para el manejo de vía aérea del paciente.

P: pharmacy. Medicación básica para el procedimiento y soporte vital, además de antídotos.

M: monitor. Se debe de monitorear de forma continua.

E: equipamiento o fármacos especiales para casos particulares.

Siempre se debe de considerar en neonatos y niños prematuros la necesidad de un monitoreo

continuo de las funciones, ya que la falta de madurez hepática y de la función renal puede
aumentar o disminuir el ritmo de metabolismo de la medicación suministrada, además de
aumentar la apnea postanestesica.

COMPLICACIONES:

Hay una gama amplia de complicaciones que pueden colocar en juego la vida del paciente,
dentro de estas las principales se deben a efectos adversos de los medicamentos, por lo que
quien da la sedación debe de estar familiarizado con estos; dentro de ellos están: hipoxemia,
vómito y aspiración, hipotensión arterial/inestabilidad hemodinámica, apnea y paro cardiaco.
Si bien la mayoría no son fatales, se requiere de conocimiento en RCP para la adecuada
respuesta a estas circunstancias.

Depresión respiratoria:
Se puede presentar por reducción de la frecuencia y profundidad de la respiración,
aumentándose los niveles de dióxido de carbono en sangre. Todos los sedantes y opioides
tiene potencial de inducir depresión respiratoria hipercápnica e hipoxemia periférica; esto es
evitable a dosis moderadas de medicación y adecuada monitorización del mismo.

Obstrucción de la vía aérea:

Si bien se puede dar por múltiples mecanismos, los más llamativos en este caso son el
laringoespasmo y el edema laríngeo

Hipotensión arterial:

La evaluación de la coloración de la piel y la conciencia del paciente pueden orientar a la

adecuada perfusión. Se debe de mantener la sistólica por encima de 90mmHg para evitar
complicaciones.

Hipertensión:

Se presenta con cifras por encima de 120mmHg, pero las mismas no son significativas si el
paciente no presenta síntomas.

Dolor en pecho:

Angina vs infarto de miocardio.

Reacciones alérgicas:

Va desde una respuesta local menor a la anafilaxia. La anafilaxia puede presentarse con disnea,
hipotensión y choque en los casos más severos. Dentro del manejo se suspende la medicación,
se realiza manejo de a vía aérea, se ordenan líquidos para resucitación hídrica,
antihistamínicos, hidrocortisona y epinefrina.

Otros:

Se incluyen: reacción vasovagal, arritmias, dolor, alucinaciones, nausea, vomito y sialorrea.

BIBLIOGRAFIA

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24
Rodríguez, E., Birchenall, C., De la Cal, M., Castorena, G., Hernández, A., Ceraso, D., Díaz, J.,
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D., Raffán, F., Raimondi, N., Righy, C., Suárez, M., Ugarte, S., Rubiano, S. (2013). Guía de
práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto
críticamente enfermo. Elsevier- medicina intensiva. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.04.001

Coté, Ch., Wilson, S., (2016). Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients
Before, During, and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: Update 2016.
Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care. American academy of pediatrics. Vol.
138 (1). DOI: 10.1542/peds.2016-1212

PREGUNTAS DE ADHERENCIA:

1. Se realizó la adecuada monitorización del paciente acorde a lo expuesto por la guía?

2. Los medicamentos tanto sedantes como analgésicos se administraron a las dosis
indicadas?
Recomendaciones para la sedación y la analgesia por médicos no
anestesiólogos y odontólogos de pacientes mayores de 12 años

ITEMS EVALUADOS

DOMINIO 1. ALCANCE Y OBJETIVOS Carlos Mario Estepa Rivero Omaira Guillin

1. El(los) objetivos generales de la guia está(n) especificamente descrito(s). 7 7
2. El(los) aspecto(s) de salud cuebierto(s) por la guia está(n) especificamente descrito(s). 7 7
3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía especificamente descrita. 7 7
TOTAL POR DOMINIO 21 21
DOMINIO 2. PARTICIPACIÓN DE LOS IMPLICADOS
4. El grupo que desarrolla la guia incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes 7 7
5. Se ha tenido en cuenta los puntos de vistas y preferencias de la poblacion diana (pacientes, público, etc). 5 5
6. Los usuarios diana de la guia están claramente definidos. 6 6
TOTAL POR DOMINIO 18 18
DOMINIO 3. RIGOR EN LA ELABORACION
7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia. 7 7
8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad. 6 6
9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas. 6 6
10. Los métodos utlizados para formular las recomendaciones están claramente descritos. 5 5
11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos. 7 7
12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan. 7 7
13. La guia ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación. 6 6
14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guia. 6 6
TOTAL POR DOMINIO 50 50
DOMINIO 4. CLARIDAD DE PRESENTACIÓN
15. Las recomendaciones son especificas y no son ambiguas. 7 7
16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición de salud se presentan claramente. 7 7
17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables. 7 7
TOTAL POR DOMINIO 21 21
DOMINIO 5. APLICABILIDAD
18. La guia describe factores facilitadores y barreras para su aplicación. 7 7
19. La guia proporciona consejos y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la practica. 7 7
20. Se han considerado las posibles implicaciones de aplicación de las recomendaciones sobre los recursos. 7 7
21. La guia ofrece criterios para monitorizacion y/o auditoria. 6 6
TOTAL POR DOMINIO 27 27
DOMINIO 6. INDEPENDENCIA EDITORIAL
22. Los puntos de vistas de la entidad finaciadora no han influido en el contenido de la guia. 7 7
23. Se han registrado y abordado los conflictos de intereses de los miembros del grupo elaborador de la guia. 7 7
TOTAL POR DOMINIO 14 14
TOTAL PUNTUACION 151 151
EVALUACION GLOBAL DE LA GUIA
1. PUNTUE LA CALIDAD GLOBAL DE LA GUIA 6 6
2. ¿ RECOMENDARIA ESTA GUIA PARA SU USO? SI SI