Caso clínico H:

Mujer de 55 años diagnosticada de bronquiectasias no fibrosis quística. Fumadora

ocasional. Actualmente padece su tercera sobreinfección respiratoria en lo que va
de año, destacando expectoración abundante y purulenta.

Las bronquiectasias son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios

con alteración del epitelio ciliar e inflamación crónica de la pared. Los pacientes son
susceptibles de desarrollar infecciones bronquiales y posteriormente, una respuesta
inflamatoria que favorece la progresión del daño pulmonar.

1. Fisiopatología

La bronquiectasia se caracteriza en la examinación patológica por la dilatación

anormal y permanente de uno o más bronquios con síntomas centrales, con tos
crónica, expectoración de secreciones purulentas y disnea. Lo que provoca una
mala difusión del 02 en sangre. 1 No se considera como una enfermedad en sí, sino
como el resultado final de varias enfermedades o agresiones. Cole explica a través
de la hipótesis del círculo vicioso el mecanismo fisiopatológico de esta afectación. 2

Esta hipótesis plantea que cualquiera que sea la causa inicial (una infección, una
alteración de la mucosa y / o de la motilidad ciliar, etc ...) compromete la aclaración
mucociliar, que es el mecanismo de defensa de primera línea.

Una alteración del sistema mucociliar impediría la eliminación de las secreciones,

provocando un contacto prolongado de las bacterias con el epitelio bronquial. Las
bacterias en el epitelio provocan una respuesta inflamatoria local que, si no se
consiguen eliminar, se amplía y se cronifica, con la liberación de proteasas que
causarán más daño en el epitelio. Al mismo tiempo provocan una alteración del
aclaramiento mucociliar, cerrando un círculo vicioso que se prolonga sin poder
eliminar la infección bronquial.

La persistencia de este mecanismo lesional será la responsable del daño pulmonar,

ya que la respuesta inflamatoria puede aparecer a nivel local o a nivel sistémico. La
acumulación de neutrófilos en la luz bronquial es la responsable de la purulencia del
esputo: el color verde del esputo es debido a la mieloperoxidasa contenido en los
neutrófilos. De este modo, cuanto más verde es el color del esputo mayor cantidad
de células inflamatorias contiene.3

En los últimos años diferentes estudios han confirmado que el reclutamiento de

neutrófilos en pacientes con bronquiectasias está mediado principalmente por la
interlukina-8, por el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa) y por el leucotrieno B4
(LTB4), con especial importància de la sinergia de las primeras dos moléculas
mencionadas. Sobre todo en las fases agudas de esta enfermedad esta acción
quimiotàctica es particularmente potente, provocando una mayor acumulación de los
neutrófilos en la zona de inflamación-infección y con ello incrementando la
purulència del esputo.2

2. Pruebas diagnósticas y posibles resultados

· Anamnesis: Mujer de 55 años con un peso de 58 kg y una altura de 1,65 cm.

Es profesora de biología, independiente en las AVD, le gusta hacer yoga y no
refiere alergias. La paciente fuma ocasionalmente y es diagnosticada de
bronquiectasias.

· Exploración física: La paciente no presenta malformaciones torácicas y

tampoco asimetrías, tiene un tórax hiposténico y un patrón respiratorio
torácico. Se hace una observación manual de la respiración del paciente en
bipedestación y en sedestación. Se observa la capacidad de inspiración y
espiración de la parte superior e inferior de los pulmones de nuestra paciente.

Se observa labios fruncidos a la hora de la expiración y una expectoración de origen

bronquial abundante con mucosidad purulenta.

Las constantes vitales que presenta la paciente son: Frecuencia cardiaca 95 bpm,
tensión arterial 130/90, frecuencia respiratoria 25 rpm, temperatura axilar 36,2
ºC, saturación de oxígeno 92%.

Auscultación respiratoria: Sonidos adventicios de tipo crepitantes gruesos o de baja

frecuencia por secreciones de origen bronquial.

· Pruebas complementarias:

o Radiografía (RX): Las radiografías realizadas a la paciente son de tipo postero-

anterior. En la rx presenta un patrón alveolar localizado con presencia del signo
del broncograma aéreo.

o Espirometría: Se realizó una espirometría forzada donde se pudo observar una

alteración ventilatoria obstructiva. Los valores obtenidos fueron los siguientes:

Teor Med1 %(M1/T)

FVC 3,75 3,25 86,6

FEV1 2,86 1,70 59,44

FEV1/FVC 52,30%
Como se puede ver en la tabla la paciente presenta una FEV1 de 59,44% menor a
80% y una FEV1/FVC de 52,30% menor a 70%, esto nos hace sospechar que la
paciente presenta una alteración ventilatoria obstructiva moderada-grave.

o Gasometría arterial: La bronquiectasia dilata anormalmente los bronquios y la

capacidad de difusión se tendría que ver disminuida, es por ello que usaremos
esta prueba para observar cuales son los valores de concentración de gases en
sangre arterial y ph de nuestra paciente. En este caso el resultado de la presión
parcial de oxígeno (PaO2) en sangre es de 85 mm Hg, la presión parcial de Co2
es de 45 mmHg, la saturación de oxígeno es de 92 %, la fracción inspirada de
oxígeno (FiO2) es de 21 % y el ph es de 7,33. Por lo tanto la PaFi es de 404,76
mm Hg y nos indicaría que no tiene distrés respiratorio.

o Pruebas de esfuerzo o capacidad funcional:

Empezamos con pruebas submáximas para no

agotar de primeras a nuestra paciente (es decir
pruebas que no la hagan llegar a su FC máx
teórica). Empezamos con el test de los 6 min, le
explicamos a la paciente que tiene que caminar
a su velocidad máxima (sin correr) durante 6
min y a cada 60s le avisamos de cuánto tiempo
le queda.
En este caso haremos esta prueba para poder
compararla con la misma al final del tratamiento.
Seguramente como está padeciendo su tercera
sobreinfección respiratoria no nos daría un buen resultado, probablemente menos
de 350 m ya que se tendría que ir parando para respirar.

3. Objetivos de la fisioterapia respiratoria

El objetivo primario del tratamiento de esta patología es mejorar la clínica y la

calidad de vida del paciente, deteniendo la progresión del cuadro clínico. Por eso los
antibióticos, la eliminación de secreciones, el control del broncoespasmo y un
correcto manejo nutricional son la base del tratamiento.
Los objetivos fisioterapéuticos planteados para la paciente son los siguientes:

o Optimizar la mecánica ventilatoria: En este caso tenemos que optimizar el trabajo

respiratorio normal y evitar el activo ya que vemos que la paciente tiene que
hacer esfuerzo para respirar. Necesitamos potenciar todas las estructuras que
envuelven el pulmón para así ganar elasticidad y que el proceso de expiración se
haga de una forma normal y sin esfuerzo.
o Controlar el patrón ventilatorio: El objetivo será corregir el patrón ventilatorio del
paciente para que el proceso de la respiración sea energéticamente econòmico.
Como la paciente tiene una alteración ventilatoria obstructiva se tendrá que
disminuir la frecuencia respiratoria y aumentar los volúmenes pulmonares para
aumentar el VM. Será importante que la paciente presente las vías aéreas libres
de secreciones, por lo tanto se tendrá que tratar primero la sobreinfección para
poder trabajar en el control del patrón ventilatorio.

o Permeabilizar la vía aérea: En este cuadro clínico este objetivo sería uno de los
más importantes ya que la auscultación respiratoria nos indica que en la parte
bronquial de los pulmones tiene más secreciones de lo normal. Lo que hace que
no pueda permeabilizar el O2 que llega a la sangre de una manera normal y por
eso tiene un porcentaje bajo de saturación de oxígeno. Por eso es tan importante
realizar técnicas y ejercicios para conseguir permeabilizar toda la vida aérea y
que la paciente tenga una calidad respiratoria “normal”.

o Disminuir la ansiedad: En pacientes con sensación de ahogo puede llevar a que

experimenten ansiedad a la hora de realizar actividades básicas de la vida diaria
ya que comporta un aumento del consumo de energía. En este caso
trabajaremos con la paciente ejercicios y técnicas para controlar y disminuir la
ansiedad.

o Fomentar el ejercicio físico: En este caso la paciente tiene un buen nivel de

ejercicio físico y por eso tampoco tendríamos que remarcar este punto en exceso.
Pero si tendríamos que hacerle entender que por mucho que últimamente le cueste
más hacer ejercicio no tiene que parar, ya que ahora está en tratamiento y se tiene
que esforzar en hacer más ejercicio en el día a día y seguir haciendo las AVD con
normalidad.

Bibliografia:
1. De Souza Simoni LH, Dos Santos DO, De Souza HCD, Baddini-Martinez JA,
Santos MK, Gastaldi AC. Acute Effects of Oscillatory PEP and Thoracic
Compression on Secretion Removal and Impedance of the Respiratory
System in Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis. Respir Care. 2019
Jul;64(7):818-827. Disponible en:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31138732/

2. Martínez García M.A, Bronquiectasias no debidas a fibrosis quística,

Monografías en neumología. En neumología y salud SL.. BU-110/2008.
Disponible en: http://www.neumologiaysalud.es/descargas/M1/M1.pdf

3. Olveira Fuster C, Acosta Bazaga E, Espíldora Hernández F, Padilla Galo A,

Valoración y tratamiento del paciente con bronquiectasias, Neumosur, 50.
2008. Disponible en: https://www.neumosur.net/files/publicaciones/ebook/50-
BRONQUIECTASIAS-Neumologia-3_ed.pdf