Historia clínica

Se compone de dos partes:

1. Anamnesis: mediante interrogatorio directo o indirecto

2. Examen físico
 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación

Nota: solo en el aparato digestivo el orden del examen físico cambia a

 Inspección
 Auscultación
 Palpación
 Percusión

Esto debido a que en este sistema la palpación o percusión pueden modificar la auscultación y
llevar a un diagnostico erróneo al alterar la motilidad intestinal.

Datos de filacion
 Nombre
 Edad
 Sexo
 Ocupación
 Lugar de residencia / procedencia
 Fecha de ingreso

Extras:

 Profesión
 Raza
 Religión
 Estado civil

Motivo de consulta / ingreso

 Motivo de consulto / por que asistió a la consulta

 Signos y síntomas (terminología medica) :
Signo; podemos observar nosotros
Síntoma: lo que indica el paciente: como dolor en una parte
la fiebre es un signo y síntoma
cefalea: dolor de cabeza
misuria: ardor al orinar
dismenorrea: cólicos menstruales
poliuria: aumento de volumen orinario
oliguria: disminución de orinario
anuria: paciente orina menos de 50 ml o 100 ml en 24 horas, o no orina para nada
 poliquiuria: aumento de frecuencia miccional con menor volumen urinario ( paciente
va muchas veces al baño pero orina poco) indica infecciones urinarias
 Orden jerárquico: se eligen 5 a 7 sintomas que sean de relevancia para dirigir un
diagnostico o un aparato especifico
 No colocar diagnósticos en este apartado

Evolución de la enfermedad actual

Se describe los signos y síntomas mediante descripción cronológica (es decir el orden en el que
aparecieron los signos y sintomas)

Características para describir el dolor (Alicia)

 A : antigüedad
 L: localización
 I: irradiation
 C: carácter o tipo
 I: intensidad
 A: atenuantes o agravantes

Ejemplos de localización de dolor

Paciente con dolor de tipo coronario va a tener irradiación a

 Dolor retroesternal
 Irradiación hacia región cervical interna
 Brazo izquierdo en su parte interna hasta el pulpejo de los dedos de la mano izquierda

Ejemplos de tipos de dolor

 Paciente con dolor de tipo coronario: dolor de tipo opresivo

 Cefalea: dolor tipo pulsátil
 Masa proceso neoplásico dolor tipo pesantes
 Dolor que quema (gastritis) : urente
 Dolor tipo retortijón: cólico
 Dolor que atraviesa: transcriptivo
 Dolor como clavar una punta en hemitórax: dolor en punta de costado ( se da en
pleuresías secas (también conocida como pleuritis o patopleuritis) y húmedas
(derrame pleural)