HISTORIA CLINICA ADULTO

1. IDENTIFICACION:

NOMBRE :

EDAD :

SEXO :

ESTADO CIVIL :

OCUPACION :

ESCOLARIDAD :
DIRECCION :
TELEFONO :
DERIVADO POR :
FECHA PRIMERA CONSULTA
:
RECEPCION REALIZADA POR
:
NOMBRE DEL TERAPEUTA
:

2. MOTIVO DE CONSULTA:
(Descripción del problema, frecuencia, duración, tipo de enfrentamiento al los problemas, etc.)

3. ANTECEDENTES BIOGRÁFICOS:
3.1. HISTORIA PERSONAL: (Infancia, Adolescencia, etc.)
3.2 ANTECEDENTES RELEVANTES FAMILIA DE ORIGEN:

3.3 HISTORIA ACADÉMICA: (Antecedentes Escolares, Estudios Superiores, etc.)

3.4 HISTORIA LABORAL: (Empleo actual, cambios, dificultades)

3.5 HISTORIA SOCIAL Y DE PAREJA: (Amigos, pololos, relaciones matrimoniales, etc.)

3.6 HISTORIA SEXUAL: (Actividad, valores, creencias, etc.)

4. ANTECEDENTES MORBIDOS: (Enfermedades actuales)

5. IMPRESIÓN CLINICA:

6. HIPOTESIS DIAGNOSTICA Y SUGERENCIAS DE TRATAMIENTO: