REGISTRO 1ª ENTREVISTA DIAGNÓSTICA INFANTIL

I. DATOS PERSONALES

NOMBRE
COMPLETO
FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD

SEXO

ESTADO CIVIL

OCUPACION

ESCOLARIDAD
(Nivel/Años)
DIRECCION

COMUNA

TELEFONO

TELEFONO
(Alternativo)

CORREO
ELECTRONICO
CONVENIO

FECHA ENTREVISTA
INICIAL
SUPERVISOR QUE
INGRESO EL CASO
PSICOLOGO
TRATANTE

II. MOTIVO DE CONSULTA (Indicado por el derivante)

III. ANAMNESIS

 Antecedentes obstétricos y de recién nacido: (Embarazo: duración,

enfermedades, clima psicológico, etc. Parto, APGAR, Recién Nacido: Peso, talla
características especiales, etc.)
 Antecedentes de Desarrollo: (Crecimiento, lactancia, desarrollo psicomotor:
sujeta la cabeza, se para solo, gatea, marcha, lenguaje, primeras palabras, control
de esfínter, etc.)
 Antecedentes Académicos: (Sala cuna, jardín infantil, Pre-kinder, Kinder,
Primero básico: adaptación, conducta. Dificultades, aprendizaje, lecto-escritura,
aprendizaje matemáticas. Escolaridad actual)
 Antecedentes Sociales: (red de apoyo comunitaria, beneficios sociales,
participación social)

 Antecedentes Familiares: (Nombre, edad, ocupación, relación con el niño(a), de

sus adultos más significativos; personas con quien vive, personas con quien tiene
mejor relación)
 Antecedentes Mórbidos: (Historial médico de relevancia, enfermedades actuales,
enfermedades de familiares de relevancia):
  Antecedentes de Tratamientos Anteriores: (Instancias de apoyo profesional
previas y/o soluciones intentadas para enfrentar el problema)

IV. GENOGRAMA:

V. ECOMAPA:
VI. CONDUCTA OBSERVADA