INICIACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

FECHA
HISTORIA CLINICA DD MM AA

1. IDENTIFICACIÓN
1er. APELLIDO 2º APELLIDO NOMBRE COMPLETO No. DE IDENTIFICACIÓN

LUGAR Y FECHA DE
EDAD SEXO ESTRATO RELIGIÓN
NACIMIENTO
DD MM AA F M 1 2 3 4

DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA BARRIO MUNICIPIO PAIS ZONA TELÉFONO CELULAR OCUPACIÓN

R U

ESTADO CIVIL NÚMERO DE HIJOS TIPO DE SANGRE

S C UL V

NÚMERO DE PERSONAS CON LOS QUE PARENTESCO

RESIDE

PROCEDENCIA:

GRADO DE ESCOLARIDAD:

FUENTE DE INFORMACIÓN:

2. ESTRUCTURA FAMILIAR (Características generales de las personas que viven en la casa,

con especial atención a los padres y hermanos, edad, profesión, carácter)
 3. EMBARAZO (Deseado, intencional o accidental, no deseado: con o sin intento de
aborto, sexo deseado por los padres, actitud emocional de los padres y parientes
próximos ante el embarazo - Trastornos del embarazo).

DESEADO NO DESEADO

4. PARTO (Lugar donde se realizó el parto, características generales del parto, peso al nacer,
primeras reacciones frente al recién nacido).

5. ALIMENTACIÓN: Lactancia normal, artificial o mixta. Ritmo

 6. Reacciones de la madre y el niño frente al amamantamiento.

7. Uso del chupete.

8. Succión del pulgar.

9. Época y características del destete.

10.Cambios de alimentación (Persona que se responsabilizó de la alimentación),

(Preferencias y dificultades alimenticias).

NORMAL ANORMAL

11.Actitudes básicas de los padres, hermanos y del niño frente a la alimentación.

12.Castigos por no comer ( Como, porque y en qué tiempo)

13.
SI NO
14.Características de la primera dentición y estado actual.

15.DESARROLLO MOTOR: (Movimientos durante el embarazo).

16.Época y características del mantenimiento de la cabeza erguida, sentado sin apoyo,

gateo, sostenerse en pie, iniciación de la marcha.
17.Persona que se responsabilizó de estos aprendizajes. (Predominio lateral,
estereotipias, sincinesias).

18.Destreza motora, con especial atención a la motricidad facial y extremidades.

19.Nivel de coordinación global.

20.Actitudes del entorno familiar frente al desarrollo motor – (En el pasado – Actualidad).

21.LENGUAJE: Balbuceo, imitación de sonidos.

22.Silabas, primeras palabras, frases, dificultades.

 23.Idiomas que conoce y utiliza. (Estado pasado – Actual).

24.EDUCACIÓN ESFINTERIANA: Hábitos higiénicos (Iniciación de control, retención o juegos

con la orina y heces).

25.Frecuencias de la defecación una vez aprendida la retención.

26. Características generales sobre la educación de esfínteres.

27. Aspectos generales sobre la higiene del niño (Momento en que empezó a lavarse y
vestirse solo, en lo pasado y en lo actual).

28.SUEÑO: (Lugar y compañía según las distintas edades).

29.Necesidad de elementos de compañía: Luz, juguetes, etc.

 30.Horarios, si se evidencia llanto nocturno y reacción de los padres. (Pesadillas y
sueños, relatos de los más significativos).

31.Insomnio, hipersomnia (Características actuales).

32.ENFERMEDADES Y TRASTORNOS PSICOLOGICOS. (Antecedentes familiares).

33.ENFERMEDADES DEL NIÑO: En qué edad, vivencia, tratamiento y secuelas.

33. Actitud del niño frente a la enfermedad y la muerte. (Actitud de los padres).

34.ÁREA SEXUAL: Tocamiento, masturbación (Juegos e investigaciones sexuales,

curiosidad sexual en la infancia).
35.Nivel de esclarecimiento sexual por parte de los padres. (Edad y reacciones).

36.DESARROLLO SEXUAL: Actitud de los padres frente a este tema.

37.Juegos preferidos, solo o en compañía (Activos o pasivos), intensidad del juego, rol,
horas que le dedica, ¿Hay especial atención a deportes y lectura?
 38.ESCOLARIDAD: Edad y reacciones ante el inicio. (Características del colegio y
maestros)}, dificultades para el aprendizaje, rendimiento escolar por materias,
actitud frente a los exámenes y estudios general, nivel de autoexigencia y
responsabilidad.

39.Actitud de los padres y familiares ante el rendimiento escolar (Actividades

extraescolares, clases particulares).

40.SOCIABILIDAD: Amigos preferidos, comportamiento ante los adultos, relación con

los compañeros de clase, relación con los maestros.
41. REACCIONES AFECTIVAS: Grado de emocionalidad, lloros y marasmos, mentiras y
fantasías.

42.RELACIONES FAMILIARES. PREMISAS EDUCATIVAS: Familiares por los que presta

más atención, ¿Por qué?
 43. Familiares con los que mantiene indiferencia o problemas.

44. Reacción frente a la pérdida de seres queridos.

45. Reacción ante las mudanzas, si ha habido.

 46. Reacción ante festejos y regalos.

47. Tiempo dedicado por los padres a la convivencia familiar.

48.CARACTERISTICAS DE LA CONVIVENCIA: Descripción de un día de vacaciones.

49. Aplicación de premios y castigos.

50. Hijos preferidos ¿Lo hay? , relación entre los padres.

51. Actitudes básicas frente a la religión, orden social y político.

 52. Situación económica, descripción de la vivienda.

53. Sucesos importantes ocurridos a lo largo de la vida del niño: Separación matrimoniales,
cambios de residencia, enfermedades, defunciones, viajes prolongados, problemas económicos,
etc.

54. RELACIONES FAMILIARES. PREMISAS EDUCATIVAS: Familiares por los que presta más
atención, ¿Por qué?