FICHA DE INGRESO

TERAPIA OCUPACIONAL

1. Identificacin

Nombre: Fecha de ingreso:

Fecha de nacimiento: Edad:

Curso: Docente:

Referido por:

2. Identificacin de tutor

Nombre:

Fono: Email:

Nmero de hijos: Rango de edades: Lugar del nio(a):

3. Antecedentes sociofamiliares

3.1 Identificacin de las personas con quien vive (Adultos)

Nombre: Edad: Relacin:

Nombre: Edad: Relacin:

Nombre: Edad: Relacin:

Nombre: Edad: Relacin:

Nombre: Edad: Relacin:

 4. Antecedentes Clnicos:

Diagnsticos

Motivo de
Consulta:

Medicamentos:

Ayudas Tcnicas
/ rtesis:

5. Mapa de RED

6. Otros tratantes

Nombre Disciplina Donde / contacto

 1. Antecedentes de rutinas :

Hora Actividad Observaciones

10:00
12:00

12:00
14:00

14:00
16:00

16:00
18:00

18:00
20:00

20:00
22:00

2. Preferencia de juego:
 3. Actividades de la vida diaria bsicas :

ALIMENTACION

ASEO PERSONAL

BAARSE

VESTIRSE
(SUPERIOR)
VESTIRSE
(INFERIOR)

4. Actividades de la vida diaria instrumentales

MANEJO DE DATO
PERSONALES
TRASLADO CASA -
ESCUELA
MANEJO DE
DINERO
REALIZACION DE
COMPRAS
PREPARACION DE
ALIMENTOS

5. Sistemas sensoriales :