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FORMATO DE HISTORIA CLNICA PARA ADULTOS I.

FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre del paciente Sexo Lugar y fecha de nacimiento: Edad Domicilio Telefono Escolaridad Edo. Civil Ocupacin Religin Lugar en la familia Numero de hnos hombres y mujeres. Nivel socioeconmico Fuente de informacin II. DESCRIPCIN GENERAL DEL ENTREVISTAD0(A): fsico, actitud, comportamiento. III. MOTIVO DE LA ENTREVISTA IV. HISTORIA DEL PADECIMIENTO 1. Desde cuando lo presenta. 2. Qu lo provoc. 3. Causa que lo acentan o disminuyen. 4. Sntomas o molestias acompaantes. 5. Opinin de los sntomas. 6. Reacciones de la familia y personas cercanas. V. CONDICIN ACTUAL DE VIDA *FAMILIA: con quin vive, responsabilidades. *TRABAJO: puesto, relacin con superiores y compaeros, cmo se siente, qu cambiara *SALUD: enfermedades, medicamentos. *RELACIONES SOCIALES: amigos, comunidad, vecinos, relaciones. *HBITOS Y PASATIEMPOS: tiempo libre, cosas que disfruta. *PATRONES DE CONDUCTAS DE AUTOAYUDA Y AUTOCONSERVACIN *ESCUELA: calificaciones, relaciones *EXISTENCIAL: autodescripcin, cosas que mejorara de s mismo. VI. ANTECEDENTES FAMILIARES 1. Antecedentes orgnicos 2. Antecedentes no orgnicos

HISTORIA FAMILIAR - Padre: nombre, edad, escolaridad, ocupacin. - Madre: nombre, edad, escolaridad, ocupacin. - Hermanos: nombre, edad, escolaridad, ocupacin. - Esposo (a): nombre, edad, escolaridad, ocupacin. - Hijos (as): nombre, edad, escolaridad, ocupacin. - Estructura de la pareja. DINMICA FAMILIAR - Relacin padre-madre - Relacin madre-hijo - Relacin padre-hijo - Relacin hermanos-hijo. - Relacin con otros familiares - Tcnicas de control y reglas: castigos, de qu manera, reacciones. - Ideologa: independizacin, trabajo, religin, sexo, dinero. VII. HISTORIA PERSONAL Especificar si el paciente conoce o no la informacin 1. Embarazo y nacimiento 2. Generalidades sobre la salud del paciente 3. Esfera oral o alimenticia 4. Desarrollo Psicomotor 5. Sueo 6. Control de esfnteres VIII. ANTECEDENTES AFECTIVOS 1. Caractersticas afectivas del embarazo y parto 2. Generalidades sobre el desarrollo temprano del paciente 3. Generalidades acerca de su niez: recuerdos, juegos, amistades, que le gust ms. 4. Generalidades de su adolescencia: relacin con familia, relaciones interpersonales, metas e ideales, personas con las que se identific, esfuerzos por independizarse. 5. Edad adulta: relaciones de pareja, con los hijos, familiares, intereses y hbitos recreativos, relaciones de amistad. 6. Descripcin de s mismo (caractersticas de su personalidad) 7. Relaciones interpersonales del paciente IX. ESCOLARIDAD 1. Ingreso: edad, reacciones de la familia 2. Escuelas a las que asisti y que grado alcanz 3. Rendimiento escolar, cursos reprobados y por qu 4. Si es el caso, porqu cambio de escuela o dej sus estudios 5. Relaciones con maestros y compaeros 6. Evaluacin del paciente acerca de su vida escolar

X. RECORD DE TRABAJO (VIDA LABORAL). 1. En cantos trabajos ha estado 2. Diversos trabajos desempeados 3. Causas de separacin 4. Relaciones con superiores, colegas y subordinados 5. Cmo se siente con respecto a su trabajo XI. DESARROLLO SEXUAL 1. Menarca o primera emisin espermtica. 2. Reacciones a los cambios fisiolgicos. 3. informacin sobre sexualidad y cambios fisiolgicos. 4. Relaciones con el sexo opuesto y de pareja. XII. DATOS MARITALES Y FAMILIARES XIII. CONCLUSIONES DEL ENTREVISTADOR 1. Descripciones del paciente (fsicamente de primera impresin) 2. Caractersticas de situacin actual del entrevistado OBSERVACIONES NOMBRE Y FIRMA DEL ENTREVISTADOR

REPORTE DE ENTREVISTA PSICOLOGICA DE ADULTO

Se consideran los puntos de la gua como subtitulos y se redacta la informcin recabad , l informcin se presentara en 3 persona. Firma del entrevistador al final del informe