1.

Rickettsia rickettsii

Rickettsia ricketsii es una especie bacteriana nativa del Nuevo Mundo y es el

agente etiológico de la enfermedad de la Fiebre Manchada de las Montañas
Rocosas.

El ser humano participa dentro del ciclo de Rickettsia como un hospedero

accidental y la transmisión se da por medio de la saliva durante la picadura de
garrapata infectada. Las especies que transmiten R. rickettsii con mayor
frecuencia incluyen la garrapata americana (Dermacentor variabilis; en el este,
centro y costa costera de Estados Unidos) y la garrapata de la montaña rocosa
(Dermacentor andersoni; en el oeste Estados Unidos).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El diagnóstico clínico es muy difícil en las primeras fases de la enfermedad debido

a que los síntomas son inespecíficos.

El periodo de incubación es de entre 2 y 14 días (cuanto más corta más grave) y

cursa como una enferme sistémica febril con exantema (90% de los casos) que,
característicamente, aparece a los 7 días de la infección, aunque el paciente
puede no acordarse de la picadura indolora de la garrapata.

El inicio de la enfermedad está precedido por una fiebre elevada con cefalea, que
se puede asociar a malestar, mialgias, náuseas, vómitos, dolor abdominal y
diarrea.

El 90% de los pacientes desarrollan un exantema eritematoso y macular a los 3

días, inicialmente en las muñecas, los brazos y los tobillos, que posteriormente se
disemina hacia el tronco. Las palmas y las plantas se afectan en algunos casos.

El exantema puede evolucionar a una forma «exantemática» o petequial,

ulcerándose, que es indicativa de una enfermedad más grave.
 Erupción petequial Lesiones en la mano

La enfermedad puede ser grave y durar 3 semanas, complicándose con:

encefalitis/meningitis, miocarditis, afectación pulmonar y renal. Puede aparecer
coagulación intravascular diseminada (CID) y signos de shock.

Típicamente, es más letal en la raza negra y en pacientes con déficit de glucosa-6-

fosfato-deshidrogenasa.

El retraso en el diagnóstico, porque la clínica no sea característica o porque el

médico no reconoce la enfermedad, se asocia a un peor pronóstico. La mortalidad
de la enfermedad no tratada es del 10-25%.

No existen indicios de que R. rickettsii produzca toxinas o de que la respuesta

inmunitaria del hospedador sea la responsable de las manifestaciones patológicas
de la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas.

En contraste con otras rickettsias del grupo de las fiebres manchadas, R. rickettsii
generalmente no produce escara en el lugar de la picadura. Además, en el 10% de
los pacientes el exantema está ausente, lo que produce un retraso en el
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

Las principales manifestaciones clínicas parecen ser consecuencia de la

replicación de las bacterias en las células endoteliales, lo que origina un daño
ulterior a estas células y la extravasación de los vasos sanguíneos. La hipovolemia
y la hipoproteinemia provocadas por la pérdida de plasma hacia los tejidos pueden
llevar a la reducción de la perfusión de varios órganos y a procesos de
insuficiencia orgánica. La respuesta inmunitaria del hospedador frente a la
infección se basa en la destrucción intracelular mediada por citocinas y la
eliminación por linfocitos.

La respuesta humoral a las proteínas de la membrana externa de las rickettsias

también puede desempeñar una importante función.

DIAGNÓSTICO

a) Microscopia

Aunque las rickettsias se tiñen débilmente con la tinción de Gram, se pueden teñir
con los métodos de Giemsa y de Giménez.

Las muestras de tejidos pueden examinarse microscópicamente mediante la

tinción de Giménez, que permite visualizar las rickettsias, pero no diferencia en
cuanto a especie ni tampoco otros microorganismos, por lo que su detección suele
ser dudosa.

Los anticuerpos específicos marcados con fluoresceína se pueden emplear,

igualmente, para teñir las bacterias intracelulares en muestras de tejido de las
biopsias. Esta detección directa de los antígenos constituye un método rápido para
confirmar el diagnóstico clínico de la fiebre exantemática de las Montañas
Rocosas, pero principalmente está disponible sólo en los laboratorios de
referencia.

b) Pruebas basadas en los ácidos nucleicos

Aunque se ha utilizado la PCR para detectar ADN de R. rickettsii en muestras de
sangre de pacientes con formas graves, para la confirmación diagnóstica,
generalmente se utiliza la serología específica.

Para las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos específicos se emplean

diversos genes diana, como secuencias génicas de las proteínas de la membrana
externa (OmpA, OmpB), la lipoproteína de 17 kDa y la citrato sintasa. Por
desgracia, estos ensayos de reacción en cadena de la polimerasa son
relativamente poco sensibles cuando se utilizan muestras de sangre.

c) Cultivo

Para el cultivo de las rickettsias del grupo de las fiebres manchadas se requiere
medio MEM (Minimum Esencial Medium) sin antibiótico suplementado con suero
bovino fetal (SBF) al 10% (concentración final, CF), 2 mM de glutamina CF y 0,2%
(CF) de aminoácidos no esenciales. La incubación de los cultivos se lleva a cabo a
33-35ºC en ausencia de CO2. El cultivo de lleva a cabo en células Vero E6 o
fibroblastos L92. Después de 5-7 días de incubación se procede a detectar la
presencia de la bacteria mediante tinción de Giménez, IFI con anticuerpos
específicos o PCR.

Su principal limitación es su baja sensibilidad, por lo que se no se recomienda en

el caso de que el paciente haya comenzado con la antibioterapia.

No todas las especies de Rickettsia crecen con la misma facilidad. Así, mientras

que R. rickettsii y R. parkeri son fáciles de aislar, otras especies son cultivadas con
mucha dificultad y en raras ocasiones.
 Rickettsia sp. en células Vero puestas de manifiesto mediante tinción de
Giménez.

d) Detección de anticuerpos

El diagnóstico se establece mediante pruebas serológicas específicas de grupo

para Rickettsia y se basa en la demostración de un aumento o disminución de
cuatro veces los títulos de anticuerpos entre los sueros de fase aguda y de
convalecencia.

Son especialmente útiles la inmunofluorescencia indirecta (IFI), fijación del

complemento, aglutinación al látex, hemaglutinación indirecta o micro aglutinación.

También se han establecido criterios para el diagnóstico a partir de muestra única

en suero de convalecientes, los anticuerpos pueden detectarse a los 7-10 días de
la aparición de la enfermedad. Las pruebas de detección de anticuerpos
realizadas antes de este momento pueden ser negativas. 

La prueba serológica que se considera el método de referencia es la

microinmunofluorescencia (MIF) sobre una muestra procedente de la erupción
cutánea (biopsia). En los ensayos de inmunofluorescencia, se marcan las
sustancias exógenas producidas por las bacterias (antígenos) con una sustancia
marcadora fluorescente, que permite detectar la bacteria con mayor facilidad.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe iniciarse de forma empírica cuando hay sospecha, para
obtener las máximas probabilidades de éxito, ya que la enfermedad puede
evolucionar desfavorablemente.

El fármaco de elección es la doxiciclina a dosis de 100 mg cada 12 horas en

adultos y 5 mg/kg/día cada 12 horas en niños.

La duración del tratamiento es de 7 a 10 días, o más de tres días luego del cese
de la fiebre 12 el tratamiento por periodos cortos de 6 a 10 días puede no tener
efecto importante en el esmalte dental.

El tratamiento debe continuarse hasta que el paciente haya permanecido afebril 2

o 3 días (habitualmente, entre 7 y 10 días de tratamiento)

Una opción para pacientes alérgicos a Doxiciclina es Cloramfenicol oral o

intravenoso de 50 a 100 mg / kg / día, su uso se asocia con efectos hematológicos
adversos, lo que requiere la monitorización de los índices en sangre.

No existe ninguna vacuna para la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas.

Por tanto, evitar las zonas con garrapatas infestadas, usar ropa protectora y
repelente para insectos y eliminar inmediatamente las garrapatas adheridas son
las mejores medidas preventivas. Es prácticamente imposible eliminar el
reservorio de garrapatas, ya que pueden sobrevivir hasta 4 años sin alimentarse.

2. Rickettsia prowazekii

R. prowazekii, uno de los dos miembros del grupo de rickettsias del tifus, es el
agente etiológico del tifus exantemático epidémico o transmitido por piojos.

Los seres humanos son el principal reservorio de esta enfermedad y el vector es el

piojo corporal humano, Pediculus humanus corporis.

El vector se infecta al alimentarse de sangre de un paciente con enfermedad

aguda, excretando rickettsias por las heces durante 5-7 días.
El hombre se infecta al contaminarse la picadura u otras heridas superficiales de la
piel con las heces o con el piojo aplastado sobre el sitio de la picadura. También
se puede adquirir la enfermedad a través de la inhalación de heces secas de
piojos infectados o por contacto directo a través de las mucosas

El tifus epidémico afecta a individuos que subsisten en situación de hacinamiento

y en condiciones sanitarias deficientes que favorecen la propagación de los piojos
corporales, como sucede en caso de guerra, hambruna o catástrofe natural.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El cuadro clínico aparece tras un periodo de

incubación de 10-14 días y cursa con síntomas
inespecíficos como: fiebre elevada, escalofríos,
cefaleas, artromialgias y malestar general. El 25-30%
de los pacientes manifiesta tos seca, mareos,
fotofobia, náusea, dolor abdominal y estreñimiento.

A los 7 días, aparece un exantema maculopapular

confluente en tórax y extremidades, respetando palmas y plantas. Inicialmente es
maculoso, rosado y desaparece con la presión, evolucionando a maculopapular de
color más rojizo y, posteriormente, a petequial y confluente en los casos graves.

En estos casos, durante la evolución pueden producirse complicaciones

neurológicas o respiratorias como meningoencefalitis, neumonitis, miocarditis e
insuficiencia renal.

La enfermedad de Brill-Zinsser es la replicación de estas rickettsias en un paciente

portador crónico en situación de inmunodepresión y el curso es mucho más
benigno.

Suele existir elevación ligera de las transaminasas y en la mitad de los casos

anemia normocítica y normocrómica, además de trombocitopenia moderadas.
DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza mediante pruebas indirectas como la serología por

inmunofluorescencia indirecta. variación de cuatro veces en los títulos de
anticuerpos entre los sueros de la fase aguda y de convalecencia tiene valor
diagnóstico, pero no permite distinguir la forma endémica de la epidémica.

a) Exámenes serológicos

Prueba de Weil Félix

Fue una de las primeras pruebas que se conocieron para el diagnóstico serológico
de infecciones rickettsiales. El antígeno empleado en esta prueba no es específico
y representa la variante O de cepas no móviles de Proteus vulgaris llamadas
OX19, OX-2 y OX-K. Estos antígenos se consideran aglutinados por el desarrollo
de anticuerpos en la sangre de pacientes infectados con tifus y algunas otras
enfermedades por rickettsias El tifus epidémico y endémico muestran marcada
aglutinación de OX-19 y OX-2 pero no aglutinan OX-K.

La prueba de Weil Felix no sirve para diferenciar al tifus exantemático del tifus
murino. Ésta sólo indica la presencia de una infección rickettsial.

Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

Permite la detección de anticuerpos IgG, IgM o ambos. La identificación de

anticuerpos IgM a rickettsias provee de fuerte evidencia de infección activa
reciente. El diagnóstico de infección reciente por rickettsias se confirma con un
título ≥ 1:256 o un aumento del título serológico al cuádruple o más del valor
obtenido en la primera muestra. En el Instituto Nacional de Salud se utiliza un
título de 1:64 como valor de corte, valor mínimo para diagnóstico presuntivo de
infección por rickettsia
La IFI es una de las técnicas más sensibles y la más ampliamente utilizada en la
actualidad para el diagnóstico de las rickettsiosis exantemáticas, ya que permite la
detección por separado, de las diversas inmunoglobulinas, lo que ayuda a
diferenciar entre infecciones recientes y pasadas.

Técnica de inmunoperoxidasa (IP)

Alternativa para la IFI. El procedimiento es el mismo pero la fluoresceína es

reemplazada por la enzima peroxidasa. La ventaja radica en que los resultados
pueden ser leídos con un microscopio de luz ordinario y las láminas con IP pueden
guardarse indefinidamente.

Western inmunoblot

Poderosa herramienta para realizar seroepidemiología y para la confirmación de

diagnósticos serológicos obtenidos por pruebas convencionales. Requiere de
tiempo y equipo especializado. Tiene alta sensibilidad y especificidad.

b) Pruebas inmunológicas en estudio

La demostración de las rickettsias en biopsias de piel afectada por algún

exantema o en tejidos de necropsia, se puede llevar a cabo utilizando técnicas de
inmunoperoxidasa con anticuerpos monoclonales dirigidos contra el
lipopolisacárido de rickettsia. Esta técnica inmunohistoquímica puede ser de gran
utilidad para establecer un diagnóstico oportuno de tifus a partir de biopsias
cutáneas de exantemas durante la fase aguda de enfermedad.

c) Aislamiento de Rickettsias

El aislamiento de rickettsias puede intentarse a partir de sangre anticoagulada

(buffy coat o fase de glóbulos blancos), tejidos de necropsia o biopsias de piel y
muestras de artrópodos.
Debido a que diferentes enfermedades rickettsiales pueden tener manifestaciones
clínicas indistinguibles, el aislamiento de nuevas cepas y su posterior
caracterización molecular es crítica para el descubrimiento de nuevas
enfermedades rickettsiales.

Actualmente la técnica mas usada para aislamiento de rickettsias a partir de

muestras clínicas es el cultivo celular. Las líneas celulares más usadas incluyen a
la L929 (monocapa de células fibroblastos de ratón) a las células VERO
(monocapa de células de riñón de mono) a las MRC5 y HEL.

La identificación presuntiva de un aislamiento de rickettsia debe hacerse por

examen microscópico después de teñir con Giemsa, se tiñen de púrpura rojizo.

La identificación serológica convencional requiere de un gran panel de antisueros

específicos, solamente posible en un laboratorio especial de referencia.

Se requiere una muestra de sangre con anticoagulante (Edta ó Citrato), la cual se

puede conservar a 4ºC ya en el laboratorio se procederá a separar los glóbulos
blancos de la sangre total, lo más pronto posible, los cuales nos sirven para
extraer el ADN y realizar PCR para identificar Rickettsias y nos sirve también para
inocular de inmediato líneas celulares para cultivos y aislamiento.

TRATAMIENTO

El tratamiento de elección es la doxiciclina (2-4mg/kg/dia en dos dosis en menores

de 45 kg o 100 mg/12h en adultos) que debe mantenerse, al menos, hasta 3 días
después de desaparecer los síntomas, siendo la duración habitual de 7-10 días.

Para manejar una epidemia, el tratamiento antibiótico debe combinarse con

medidas eficaces para el control de los piojos.

Para la desparasitación, deben utilizarse cremas o geles pediculicidas como

piretrinas al 0,16-0,33% o lindano al 1%.
Las personas que tienen tifus epidémico que reciben tratamiento rápidamente
deben recuperarse por completo. Sin tratamiento, la muerte puede sobrevenir en
personas mayores de 60 años, quienes presentan el mayor riesgo de
fallecimiento.

https://www.medigraphic.com/pdfs/saljalisco/sj-2018/sj182g.pdf

http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-
08072015000300002

https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/rocky-mountain-spotted-
fever/symptoms-causes/syc-20361032

https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/s
eimc-procedimientomicrobiologia27.pdf

http://bvs.minsa.gob.pe/local/OGEI/798_MS-OGE117.pdf