PATOGENOS OPORTUNISTAS

Definir huésped inmunosuprimido

Definir infección oportunista
- características microbiológicas
- fisiopatogenia de la infección
- enfermedad

HUÉSPED INMUNOSUPRIMIDO
Existen múltiples deficiencias inmunitarias que pueden afectar la respuesta del hospedador
frente a una infección. Estas deficiencias pueden ser congénitas o adquiridas y se ven
afectadas diversas funciones del sistema inmune.
La inmunodeficiencia adquirida comúnmente conocida por todos es aquella producida por la
infección con el VIH.

Pequeños cambios en el sistema inmunitario como la reducción de concentración de Ac,

alteraciones de la células fagociticas, o carencia de células efectoras pueden crear una
situación donde el hospedador se vuelva susceptible a infecciones.

En algunos casos el mismo patógeno finalmente es quien causa la supresión inmunitaria ->
como sucede con el VIH, que altera la inmunidad por linfocitos T y permite la infección
adicional con patógenos oportunistas.

Estas deficiencias inmunitarias pueden ser congénitas -> DEFICIENCIAS PRIMARIAS

Adquiridas -> DEFICIENCIAS SECUNDARIAS -> VIH, cáncer, desnutrición, trasplantados.

PATÓGENO OPORTUNISTA
Las infecciones oportunistas son aquellas que ocurren con mas frecuencia o con mas
gravedad en personas que tienen deterioro del sistema inmunitario en comparacion quienes
tienen un sistema inmunitario sano.

En pacientes VIH + se interpreta la adquisición de una de estas patologías como indicador

del defecto de la inmunidad celular, y alguna de ellas se las llama enfermedades
marcadoras. Se llama enfermedad marcadora al paso de estadio de portador de VIH a
enfermo de SIDA.

Hay microorganismos que son característicamente patógenos y otros que no suelen ser
causas de enfermedad.

¿Cualquier patógeno puede ser oportunista?

➔ Si bien muchos patógenos oportunistas son parte de la microbiota del huésped se
denomina oportunistas al grupo de patógenos que más frecuentemente afecta a
individuos inmunosuprimidos.
Algunos patógenos no son flora habitual y también pueden infectar a huéspedes sanos,
pero la infección a huéspedes inmunosuprimidos implica mayor gravedad, mayor
compromiso sistémico y mayor mortalidad.
Por ejemplo la enfermedad invasiva por candida (hongo flora saprofita) del aparato genital,
orofaríngea, y aparato digestivo, puede causar vulvovaginitis en mujeres sanas pero
también puede causar enfermedad invasiva múltiple en huéspedes inmunosuprimidos.

Patógenos más frecuentes

1) HISTOPLASMOSIS -> Histoplasma capsulatum variante capsulatum

Hongos con dimorfismo térmico (puede ser filamentoso - levaduriforme). Es una levadura
intracelular

Reproducción: Produce 2 tipos de conidias -> Macro: 8 a 15 µm, con proyecciones

espiculares. “Macroconidias tuberculares”, salen de conidióforos cortos.
Y otra tipo micro: Ovaladas de 2 a 4 µm

Fisiopatología -> Inhalación de microconidias

con ulterior germinación intrapulmonar
Las microconidias fagocitadas rápidamente por
macrófagos y neutrófilos pulmonares (donde
adquieren la forma de levadura parásita)

Puede producir una infección local y/o

diseminada (vía hematógena y linfática). El
90% de los expuestos es asintomático.

- 3er micosis sistémica después de PCP

y criptococosis.

3 formas de presentación clínica

❏ Pulmonar: (50%)→ torácico – disnea tos - dolor

Crónico progresiva (1/100.000): Cavidades apicales, fibrosis

❏ Cutánea→pápulas – pústulas – foliculitis placas con ulceraciones (es menos frecuente)

❏ Diseminada: 1/2000 casos de infección aguda (en pacientes con CD4 < 150 c/mm3 es
muy severo)
➔ Aguda: Fulminante en inmunodeprimidos, similar a shock séptico. Muerte en días o
semanas
➔ Subaguda: Sin tratamiento, muerte en 2 a 24 meses.
➔ Crónica: inespecífica + 2 años de evolución.

Diagnóstico, tratamiento y prevención

❏ Microscopía directa (por lavado bronquioalveolar)
❏ Hemocultivo
❏ Mielocultivo
❏ Muestras de tejido (microscopía y cultivo)
❏ Serologías
❏ Antígeno en sangre y orina (ELISA)
❏ Anticuerpo en sangre (poco útil en agudo o diseminado en inmunodeprimido)

Tratamiento: Itraconazol, anfotericina, fluconazol

Prevención: Tratamiento antirretroviral en pacientes VIH +. 25% coexiste con PCP.

2) ASPERGILOSIS -> Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Aspergillus

terreus, Aspergillus niger.
Hongo filamentoso, que forma hifas tabicadas ramificadas que producen cabezas conidiales
cuando se exponen al aire. Cada cabeza conidial tiene un conidióforo con una vesícula
terminal, la cual tiene una o dos capas de fiálides o esterigmas. Las fiálides generan
columnas de conidias, a partir de las que se desarrolla la fase micelial del hongo.
Las especies se diferencian mediante la morfología de las conidias

En tejido se tiñen débilmente con H-E pero se visualizan bien con PAS, GMS y Gridley Hifas
de 3 a 6 µm de ancho, uniformes, contornos paralelos, tabiques regulares y ramificación
arboriforme

Pueden observarse hifas que invaden vasos sanguíneos (trombosis). Las cabezas
conidiales no se suelen ver en tejidos, pero sí en cavidades.

La infección por este hongo filamentoso está dada por la colonización e invasión de los
tejidos. Aquellos pacientes con neutropenia grave, uso de glucocorticoides, disfunción de
neutrófilos y fagocitos, son los más susceptibles a las formas más graves de la enfermedad.

El hongo invade tejido y produce mucina, provocando tapones mucosos de hifas, una vez
invadido el tejido puede diseminarse por vía hematógena al cerebro, corazón, ojos, riñones
y piel. Algunos pacientes con hipersensibilidad a los antígenos del hongo, pueden tener
manifestaciones del tipo alérgicas, pueden provocar cuadros agudos más severos.
Más frecuente (80%) -> Aspergilosis pulmonar invasiva: Fiebre, tos, molestias torácicas,
hemoptisis y disnea. Pero también puede ser asintomática. Puede ser aguda (menos de 1
mes de evolución) o subaguda
-> Sinusitis invasiva: Fiebre, molestia nasal o facial, obstrucción y secreción nasal (a
veces sanguinolenta)
-> Traqueobronquitis: Se limita a la vía aérea
-> Aspergilosis broncopulmonar alérgica (asma, FQ)
-> Aspergilosis Diseminada: Diseminación multiorgánica y deterioro gradual

Diagnóstico y tratamiento

- Microscopía de muestras de tejido (extirpado)

- Cultivos en agar PDA
- Tomografía computada

El tratamiento de esta enfermedad se realiza con

Anfotericina, voriconazol (antifungicos).
También puede realizarse resección quirúrgica de lesiones
pulmonares cercanas al corazón o grandes vasos, en casos
de invasión de pared torácica, osteomielitis, infección
pericárdica o pericarditis.
El objetivo del tratamiento es mejorar la condición
predisponente.

3) CANDIDIASIS -> Candida albicans. También Candida tropicalis, Candida

glabrata y Candida krusei
Es un hongo levaduriforme. Se encuentra en mucosa orofaríngea, genitales femeninos y
gastrointestinal.Es saprófito pero puede asumir patogenicidad.

Esta patología cobró gran importancia por el uso de tanto ATB, o corticoides, que altera la
barrera de defensa
Proliferación en grandes números en mucosas y tiene diseminación hematógena y
formación de abscesos.
Puede colonizar heridas contaminadas (perforación de vísceras)
Los principales elementos contra esta patología son los neutrófilos.
Enfermedad: Candidiasis

❏ Orofaríngea (COF): puede presentarse con aftas o ulceras bucales, se puede propagar
hacia el aparato respiratorio, con una frecuencia del 3 %, produciendo traqueítis, bronquitis
y neumonía.
❏ Esofágica: considerada una enfermedad marcadora. Usualmente se presenta junto con
la COF. Los casos sintomáticos producen dolor retroesternal y disfagia, pero hay casos
asintomáticos.
❏ Existen además otras localizaciones.

Sepsis
❑ Es la principal micosis nosocomial
❑ Duplica el riesgo de mortalidad
❑ 2 veces más riesgo si recibe antibióticos
❑ 7 veces más riesgo si tiene catéter venoso central
❑ 10 veces más riesgo si hay colonización
❑ 18 veces más riesgo si se sometió a hemodiálisis

Diagnóstico
- Diagnóstico Presuntivo Clínico: dolor retroesternal, disfagia
- u observación de las mucosas.
- Radiológico: endoscopia que muestra imagen en empedrado (no es
patognomónico).
- Diagnóstico de Certeza Observación y aislamiento del hongo a partir del
raspado de la lesión o biopsia.

El hisopado para búsqueda de levaduras. Cultivo no es de rutina, pero ayuda para

determinar especie y sensibilidad. (2-4 semanas)

Tratamiento
Candidiasis grave o sepsis- > Grupo de polienos (nistatina y anfotericina B). Azoles
incluyendo los imidazoles (cotrimazol) y triazoles (ketoconazol. Inhibidores de la síntesis de
la pirimidina

Candidiasis esofágica: la duración del tratamiento es de 14 a 21 días.

Candidiasis orofaríngea: Nistatina buches 4-6 ml (500000 unids) 4- 5x/d 7-14ds.
Fluconazol 100mg /d 7-14ds. Clotrimazol 10mg 5x/d 7-14ds (más efectivo).

Recaídas: tto intermitente; terapia de mantenimiento o reconstitución inmune.

Pseudomoniasis -> Pseudomonas aeruginosa

Bacilo gram negativo aerobio estricto. Produce un pigmento de fenacina soluble de color
azul (piocianina) o color amarilloverdoso (pioverdina) que le da el color característico en
medios sólidos.
Es un patógeno oportunista que se aprovecha del compromiso de la integridad de las
barreras físicas y mucosas que le hacen frente a la infección. Suele encontrarse en sectores
de la piel mal perfundidos o con áreas de necrosis
(quemaduras, pie diabético)

Barreras no indemnes: quemaduras, uso de catéteres

centrales, intubación orotraqueal, sonda vesical.

Es una de las causas más graves de infecciones

nosocomiales
Provoca infecciones en las vías respiratorias y urinarias,
sepsis.
Causa el 18% de las neumonías intrahospitalarias y
puede causar infecciones de piel y partes blandas en la comunidad (en especial en
pacientes inmunocomprometidos, quemaduras moderadas a graves). Produce queratitis por
el uso prolongado de lentes de contacto.

❏ Bacteriemias (50% mortalidad

❏ Neumonía
❏ Piel y partes blandas

Pneumocistosis o PCP -> Pneumocystis jirovecii (PCP) (anteriormente P. carinii)

Patógeno recientemente ubicado en el reino fungi. Es un hongo atípico, unicelular, ubicuo,
extracelular y no cultivable. No tiene ergosterol en su membrana, lo que lo hace resistente a
la Anfotericina B. Único reservorio el ser humano.
La infección puede ser adquirida o latente reagudizada. Se transmite por vía aérea, a través
de gotitas de Pflügge

En su ciclo de vida pueden diferenciarse tres formas: Las tróficas (95% de infecciones
pulmonares se presentan de esta forma). Las esporocíticas. Los quistes maduros.
Asintomática, puede ser tanto infantil como del adulto inmunocompetente y representa la
mayor parte de las infecciones
Formas respiratorias esporádicas en inmunodeficientes sería la forma clínica más común y
la observada en los pacientes VIH positivos con bajos CD4.

Neumocistosis extrapulmonar, es poco frecuente y se caracteriza por fiebre, astenia,

anorexia, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, patrón pulmonar insterticial y lesiones
papulosas o nodulares en la piel

Tratamiento y prevención
TMS 15 mg/kg/día VO o EV 21 días dividido en 3-4 dosis.
Corticoides: pacientes con enf moderada a severa con hipoxemia (pO2 < 70 mmHg) deben
recibir prednisona 40 mg 2/día 5 días, luego 40 mg/día 5 días, luego 20 mg/día hasta
completar el tratamiento. Debe iniciarse antes del TMS.
Profilaxis: CD4 < 200 o muguet o PCP previa- Régimen preferido: TMS 1 DS/d o 1 TMS
simple/d. Mortalidad en pacientes hospitalizados y tratados es menos del 15 -20 %