Patologías Premalignas de cuello uterino

Generalidades. Definiciones

Durante varias décadas, las lesiones premalignas del cérvix se denominaron de forma muy diversa (epitelio atípico simple,
epitelio con elevada atipia o rúbricas I, II, III y IV de Hinselman, epitelio hiperactivo, epitelio sospechoso, epitelio
intranquilo, epitelio anormal, hiperplasia de células basales). Durante el I Congreso Internacional de Citología, celebrado en
1961, se propuso utilizar el término «displasia» para designar a todas las lesiones premalignas cervicales. Este término, que
había sido introducido previamente por Reagan en 1953, se definió como «las alteraciones en la diferenciación del epitelio
escamoso situado sobre la superficie o en las glándulas, que no llega a alcanzar el grado de perturbación que caracteriza el
carcinoma in situ».

La displasia se subclasificó en leve, moderada o grave, según la intensidad de la atipia. Además, también se reconoció el
término «carcinoma in situ», introducido por Rubin en 1910 y popularizado por Broders en 1932, y que se definió como
«pérdida de los signos de diferenciación del epitelio escamoso, sin signos de invasión, en el que las células más superficiales
pueden mostrar un ligero aplanamiento y dichas alteraciones epiteliales pueden extenderse a las glándulas subyacentes».
En 1967, Richart introdujo un nuevo término: «neoplasia cervical intraepitelial» (CIN), para referirse al espectro de epitelios
escamosos anormales, que muestran alteraciones en la estructuración y maduración, pero que están bien diferenciados
(acorde con la displasia) o que, por el contrario, muestran ausencia total de diferenciación, situados en la superficie o
rellenando glándulas, pero sin invasión (acorde con el carcinoma in situ).

Las anomalías histológicas características de las lesiones de CIN son:

1. Pérdida de la estratificación y de la polaridad celular.

2. Ausencia de diferenciación y de maduración.
3. Variabilidad en el tamaño y forma de las células escamosas, con aumento de la relación núcleo-citoplasma.
4. Alteraciones en el núcleo celular (hipercromatismo e irregularidad en la cromatina nuclear).
5. Aumento del número de mitosis y eventual presencia de mitosis anormales.
6. Alteraciones limitadas al epitelio de superficie, con posible extensión a las glándulas (relleno glandular

Clasificación

En esta línea, el Instituto Nacional del Cáncer (EE. UU.), en 1985, propuso una nueva clasificación citológica (Sistema
Bethesda), que introdujo el concepto de lesión intraepitelial escamosa (SIL), que subdividió en dos grados.

1. Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL): incluye epitelios que muestran cambios en su estructura y
celularidad, análogos a la displasia leve y a la CIN 1 . En general, estos cambios están asociados a infecciones
transitorias por VPH, por lo que el aclaramiento viral se acompaña de la regresión lesional.

2. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL): incluye epitelios con cambios idénticos a los descritos en la
displasia moderada o grave, o a la CIN 2 y 3 . En estos casos, las infecciones por VPH suelen ser persistentes y, por
tanto, existe un mayor riesgo de transformación maligna.

La clasificación de Bethesda también incluye tres categorías para describir alteraciones epiteliales atípicas que el
citólogo no puede definir como normales ni como SIL:

1. Atipias en células escamosas de significado incierto (ASCUS, del inglés atypical squamous cells of undetermined
significance)
2. Atipias en células escamosas que no permiten excluir una lesión de alto grado (ASC-H, del inglés atypical
squamous cells, can not exclude HSIL), y
3. Atipias en células glandulares de significado incierto (AGUS).
El sistema Bethesda para la clasificación de los hallazgos citológicos se actualizó en el año 2001 y actualmente se utiliza
ampliamente en todo el mundo. La clasificación de los hallazgos histológicos (biopsia dirigida por colposcopia o conización)
se ha informado hasta la actualidad mediante la nomenclatura de CIN con la distinción de tres grados

Las ventajas más simples de esta terminología son: a) Evita la discordancia entre diferentes patólogos al definir
únicamente dos variables.15-18 b) Mejor comprensión para clínicos y pacientes. c) Mayor utilidad clínica, ya que los
médicos deben enfrentarse casi siempre a dos opciones de tratamiento (seguimiento o extirpación conservadora). d)
Correlación entre los dos grados, el riesgo de progresión y tipos virales.

Papel de la infección por el virus del papiloma humano en la génesis de las lesiones premalignas y del cáncer del cuello
uterino

Los VPH son virus epiteliotropos que infectan las células basales del epitelio y aprovechan su capacidad de proliferación
para replicarse. Actualmente se acepta de forma incontrovertible que el cáncer de cérvix es la consecuencia final de una
infección viral transmitida por vía sexual. Por tanto, el VPH es la causa etiológica necesaria, aunque no suficiente, para el
desarrollo de dicha neoplasia.

Los VPH son virus de pequeño tamaño, de la familia Papovaviridae, formados por una doble cadena de ADN recubiertos por
una cápside proteica, constituida por capsómeros, cuya diferente dotación antigénica condiciona la existencia de distintas
familias y tipos de VPH (19). En su genoma se distinguen tres regiones: a) región precoz, que contiene los genes El, E2, E3,
E4, E5, E6 y El, que se expresan en el inicio del ciclo viral y codifican las proteínas necesarias para la replicación y
mantenimiento del virus; b) región tardía, que contiene los genes Ll, L2 y L3, que se expresan al final del ciclo viral y
codifican las proteínas que componen la cápside, y c) región reguladora no codificante, que rige la expresión génica y el
ensamblaje de las partículas virales . Los genes implicados en la transformación neoplásica son E6 y ET. El oncogén El
interactúa con la proteína del retinoblastoma (pRb), que impide que la célula entre en la fase S.

Por otra parte, el oncogén E6 favorece la destrucción de la p53 a través de la vía proteolítica mediada por ubicuitina (p53 es
una proteína supresora tumoral, que se ha denominado «el guardián del genoma» por su función en la reparación del ADN
dañado y la activación de la apoptosis o muerte celular programada). La acción sinérgica de El (inhibiendo pRb) y E6
(degradando p53) da como resultado la activación del ciclo celular, de modo que las células infectadas por el VPH adquieren
un fenotipo proliferativo que, asociado al efecto antiapoptósico, resulta en una potente combinación oncogénica. Por
último, la proteína E5 se une a determinados receptores de factores de crecimiento (PDGF, EGF y erb-b) y activa la
proliferación celular.

Actualmente se han secuenciado más de 150 tipos diferentes de VPH, que se agrupan en cinco géneros. La mayoría
colonizan la piel o mucosas y la infección es asintomática en individuos inmunocompetentes. Los a- y |3-papilomavirus
contienen la mayoría de los VPH involucrados en las lesiones del tracto genital inferior. Se sabe que unos 35 tipos afectan la
mucosa del tracto anogenital, y que, según el tipo de lesiones y su potencial oncogénico, se agrupan como VPH de bajo o
alto riesgo oncogénico. Los VPH de bajo riesgo (VPH-BR) causan condilomas acuminados y lesiones escamosas de bajo
grado; excepcionalmente, se identifican en los carcinomas invasores y en las lesiones escamosas de alto grado. El VPH 6 y
11 son los tipos más representativos de este grupo, ya que son responsables de aproximadamente el 90% de los condilomas
genitales. Los VPH de alto riesgo (VPH-AR) se asocian frecuentemente a los cánceres invasores del tracto genital inferior y a
las lesiones escamosas de alto grado. Los tipos más representativos son el 16 y 18, ya que solo estos dos virus provocan el
70% de los cánceres de cérvix de todo el mundo. En las lesiones de bajo grado (condilomas acuminados y SIL de bajo grado),
el virus permanece en forma episómica y el genoma viral no se integra con el ADN de las células huésped. El virus
aprovecha la división de las células basales y la diferenciación epitelial para replicarse.

En el estrato superficial del epitelio, los genes virales de expresión tardía sintetizan la cáp- side proteica, y se forman
numerosos viriones que se acumulan en el citoplasma celular, confiriendo el típico aspecto citológico, que se denomina
coiloátosis. En las lesiones CIN 2 y 3 y cánceres invasores, frecuentemente asociados con el VPH 16 y 18, el ADN vírico se
integra en el genoma de las células epiteliales del huésped. Esta integración permite la expresión de los genes
transformantes £5, E6 y E7, que estimulan la proliferación celular y son los responsables finales de la acción carcinogénica
del VPH. En conclusión, la etiología del cáncer de cérvix se relaciona inequívocamente con la infección persistente de unos
15 tipos de VPH oncogénicos. Dicha asociación es consistente a nivel mundial, y dicha relación de causalidad se acepta
según criterios biológicos, moleculares y epidemiológicos.

Cofactores de riesgo

Los estudios epidemiológicos han demostrado que existen diversos factores de riesgo que interaccionan con el VPH en
la etiología de las lesiones premalignas y del cáncer del cuello uterino:

1. Tabaco. Su consumo comporta un aumento significativo del riesgo de padecer una lesión premaligna y un cáncer
cervical invasor respecto a las no fumadoras. Se ha comprobado que existe en el moco cervical una elevada
concentración de nicotina e hidrocarburos que pueden ejercer una acción mutagénica. Sin embargo, el principal
efecto consiste en la disminución de las células de Langerhans o presentadoras de antígenos, con la consiguiente
interferencia en respuesta inmunológica frente al VPH, favoreciendo la persistencia viral.
2. Contraceptivos hormonales orales. Su toma durante un período superior a 5 años incrementa el riesgo de padecer
lesiones premalignas y cáncer cervical invasor. El riesgo aumenta a medida que aumenta su uso y disminuye
paulatinamente tras suspenderlos. El mecanismo no es bien conocido, pero parece que las hormonas potencian la
expresión de determinados genes del VPH. El riesgo de cáncer cervical en mujeres que han utilizado
anticonceptivos por períodos extensos aumenta de forma consistente, del orden de 2 a 3 veces comparado con las
mujeres no usuarias.
3. Infecciones del cuello uterino. Diversas cervicitis, especialmente las producidas por Chlamydia trachomatis,
gonococo, virus del herpes simple o tricomonas vaginales, pueden incrementar el riesgo de padecer una infección
por VPH y, probablemente, aumentar así el riesgo de una neoplasia cervical.
4. Inmunosupresión. Tanto la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) , como la inmunosupresión
farmacológica (p. ej., trasplantes, enfermedades autoinmunes) incrementan el riesgo de neoplasia cervical. Esta
condición supone una mayor susceptibilidad a la infección y un mayor riesgo de persistencia viral, lo que se
traduce en mayor riesgo de lesiones premalignas y cáncer. Un estudio multicéntrico realizado en Cataluña sobre
mujeres con VIH muestra que el 32% presentan infección por VPH de alto riesgo oncogénico, y el VPH 16 es el tipo
más frecuente.
5. Paridad. La elevada paridad favorece el mantenimiento de la zona de transformación durante largo tiempo en el
ectocérvix, lo que facilita la exposición al VPH. También se ha sugerido que determinados factores hormonales
asociados a la gestación pueden incrementar la replicación del VPH. En mujeres VPH positivas con antecedente de
cinco embarazos o más, el riesgo de presentar lesión intraepitelial de alto grado o cáncer invasivo se multiplica por
tres en relación con mujeres con menos de cinco embarazos.
6. Conducta sexual (inicio de relaciones sexuales, promiscuidad sexual). Este factor, que siempre se ha considerado
de elevado de riesgo, hoy sabemos que en realidad representa un factor subrogado de la exposición al VPH.

Evolución natural de la neoplasia cervical intraepitelial. Historia Natural

La historia natural de las lesiones premalignas del cérvix está íntimamente ligada a la historia natural de la infección por
VPH. Los estudios de seguimiento de infecciones incidentes o prevalentes detectadas en mujeres jóvenes llevan a la misma
conclusión. Aproximadamente la mitad de las infecciones se aclaran dentro de los 6 meses, y la inmensa mayoría
(aproximadamente el 90%) se aclaran a los pocos años de su adquisición. La infección persistente es la condición necesaria
para el desarrollo de lesiones premalignas y progresión. Sin embargo, no hay una definición única de persistencia,
diferentes estudios utilizan distintos y arbitrarios puntos de cortes. El tipo viral es, sin duda, uno de los principales factores
predictores de riesgo de progresión a lesión de alto grado.

Por tanto, la mayoría de las mujeres con infecciones que se expresan en forma de alteraciones citológicas menores (LSIL o
ASCUS) tienden a regresar o desaparecer en los próximos meses o años. El mejor marcador subrogado de riesgo para el
desarrollo de cáncer cervical es la lesión de alto grado. Las lesiones de bajo grado, aunque se consideran lesiones de alto
grado y mayoritariamente se tratan (margen clínico de seguridad), constituyen un grupo heterogéneo formado tanto por
lesiones regresivas causadas por VPH de bajo riesgo como por lesiones progresivas. El tiempo entre infección por VPH
oncogénicos y el desarrollo clonal de lesión de alto grado es difícil de calcular, ya que depende del tipo e intensidad del
seguimiento y de los límites aceptados para el diagnóstico (biopsia dirigida por colposcopia). El tiempo entre infección y
lesión del alto grado es comparativamente más corto que el tiempo entre la lesión de alto grado y cáncer invasor. Sin
embargo, hay una gran variabilidad individual que explica, en algunos casos, la aparición de lesiones invasivas precoces.

Tiempo de Latencia: Las mujeres con infección por VPH de alto riesgo (test basal y a los 2 años) tienen un riesgo absoluto
de desarrollar una lesión de alto grado+ a los 12 años del 19,3%. En caso de dos pruebas positivas para VPH 16, el riesgo de
lesión de alto grado + a los 3, 5 y 12 años es del 8,9, 23,8 y 47,4%, respectivamente. Las pacientes con lesiones de alto grado
no tratadas tienen un 30% de probabilidad de desarrollar un cáncer invasivo en un período de 30 años, frente al 1% entre
las tratadas.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

Las lesiones premalignas del cérvix uterino son

asintomáticas. Su identificación implica cribar a mujeres
sanas mediante citología cervical y re- evaluar a las que
presenten alguna anomalía mediante una colposcopia y
eventualmente una biopsia dirigida, haciendo un
estudio histopatológico con tinción hematoxilina-
eosina. En los últimos años, se han incorporado al
cribado y al diagnóstico de estas lesiones las pruebas de
detección del VPH y la tipificación del virus.

El diagnóstico microscópico consiste en la combinación

de diversas alteraciones primarias, enunciadas en los cuadros anteriores: mientras más de estas aparezcan en una lesión, la
confiabilidad del diagnóstico será mayor. De igual manera, a mayor intensidad de los cambios, mayor será el grado de la
lesión. Para realizar el diagnóstico histológico hay alteraciones con mayor peso que otras, señaladas como criterios
mayores, pues su sola presencia es suficiente para clasificarlas como lesiones intraepiteliales, aún sin las otras. Al igual que
en la citología, las alteraciones nucleares tienen mayor significado que la alteración de la estructura. Deben tenerse las
preparaciones adecuadas, cortes seriados y buena capacitación citológica; disponer de anticuerpos para el estudio de
inmunohistoquímica (Ki 67, p63 y p16) y la correlación con biología molecular para enfrentar los casos problema.

Para efectuar el diagnóstico citológico, la combinación de las diferentes alteraciones permite una clasificación confiable.
Pueden encontrarse con o sin halos perinucleares. Si coexisten con los halos perinucleares (con márgenes delineados) se
denomina coilocitosis. La coilocitosis no se enlistan como alteración primaria, ya que es una combinación de halos
perinucleares con atipia nuclear. Es una alteración secundaria, característica de infección por VPH. Puede observarse o no
en cualquier de grado de lesión intraepitelial. Cuando coexiste, indudablemente significa una lesión premaligna y debe
graduarse.

Anatomía Patológica:

El diagnóstico de confirmación de lesiones requiere siempre el estudio histológico. Según la proporción de las células
indiferenciadas, se ha establecido una clasificación en tres grados:

• SIL de bajo grado. Definición: Comprende aquellas alteraciones del epitelio en las que la alteración de la
diferenciación afecta aproximadamente al tercio inferior del epitelio.
• SIL de alto grado. Definición: En ella, las alteraciones del epitelio son semejantes a las descritas anteriormente,
pero las lesiones se extienden, afectando entre un tercio y dos tercios de todo el espesor del epitelio. En el estudio
histopatológico de la CIN 3, debemos analizar: 1) la arquitectura del epitelio; 2) las anomalías celulares; 3) la
extensión lesional y sus límites con el estroma, y 4) los subtipos histológicos
Alteraciones en la arquitectura del epitelio: Son tan evidentes que permiten sospechar la lesión a bajo aumento. El epitelio
anormal aparece más intensamente teñido debido a la gran densidad de sus células, aumento del núcleo y pérdida de la
relación núcleo-citoplasma. En ocasiones, el límite entre una lesión del alto grado y el epitelio escamoso normal es tan neto
que puede trazarse entre ellos una línea. Una de las características histológicas más importantes es la pérdida de la
estratificación epitelial y la falta de polaridad celular. Todo el espesor del epitelio está constituido por células orientadas en
distintos sentidos y dispuestas en numerosas hileras, en las que no es posible distinguir los distintos estratos celulares que
componen el epitelio escamoso normal. Ocasionalmente se reconoce una hilera de células basales, más o menos
distorsionada, o algunas hileras de la capa superficial, que recuerdan el epitelio escamoso normal.

Anomalías celulares: Ausencia total o prácticamente total de la diferenciación y maduración. Los citoplasmas celulares son
escasos y basófilos en todo el espesor del epitelio. No se detectan los límites celulares. La pérdida de la relación núcleo-
citoplasma es más evidente en estratos superficiales. No se aprecian signos de maduración y diferenciación del citoplasma
o son incompletos: no se observan puentes intercelulares ni glucógeno. Todo el espesor del epitelio recuerda la morfología
de las capas profundas.

Extensión: El concepto las lesiones implica afectación intraepitelial sin compromiso del estroma subyacente. La afectación o
extensión glandular de la lesión de alto grado prácticamente constante. La penetración lesional en los espacios glandulares
no debe confundirse con la invasión incipiente del estroma, ya que se trata de espacios preformados. En los casos en los
que prácticamente no quedan restos de epitelio glandular, esta distinción puede ser más difícil.

Citología cervical: La citología es un método basado en el estudio morfológico de las células exfoliadas procedentes de la
mucosa ecto- y endocervical. Las células del epitelio cervical que han sido infectadas por VPH o que presentan cambios
preneoplásicos sufren importantes alteraciones en el núcleo y citoplasma, que modifican el aspecto microscópico normal
de las células exfoliadas. Papanicolaou y Traut en 1943 introdujeron esta técnica, basada en transferir la muestra exfoliada
cervical a un portaobjetos, donde se fija con pulverizador que contiene alcohol y posteriormente se tiñe y observa al
microscopio.

Colposcopia: La colposcopia, introducida por Hinselmann en 1925, consiste en la exploración magnificada del cérvix y
especialmente en la valoración de la zona de transformación con objeto de identificar las áreas epiteliales anormales y
dirigir la biopsia que permitirá la confirmación diagnóstica. Por tanto, los principales objetivos de dicha exploración son: a)
identificar y confirmar la presencia de lesiones premalignas; b) describir su topografía (afectación ectocervical, endocervical
o mixta); c) conocer la extensión; d) descartar la invasión, y e) planificar el tratamiento de acuerdo con las características
lesiónales.

Biopsia dirigida: La biopsia dirigida mediante el examen colposcópico es el único método que permite la confirmación
diagnóstica y es esencial a la hora de planificar el tratamiento. La biopsia puede obtenerse del ectocérvix con una pinza
cervical en sacabocados o mediante escisión con asa pequeña de diatermia, o del endocérvix mediante una legrada
fenestrada endocervical. La biopsia cervical colposcópicamente dirigida con pinza sacabocados es la técnica más utilizada
por su sencillez, y se considera «estándar de oro» en la confirmación diagnóstica, así como prueba esencial a la hora de
planificar el tratamiento.

Diagnóstico de la infección por VPH: La demostración de que el cáncer de cérvix esta causalmente relacionado con la
infección por VPH ha permitido incorporar la detección viral en el cribado. Las pruebas de detección del ADN del VPH, a
diferencia de la citología, son fiables, exactas y reproducibles. Sus principales aplicaciones clínicas son:

1. Cribado del cáncer de cérvix en combinación con la citología o como prueba única.
2. Selección de las citologías anormales con alteraciones menores (ASCUS o LSIL en determinadas circunstancias), con
el objetivo de identificar el subgrupo que requiere reevaluación para diagnóstico y eventual tratamiento.
3. Seguimiento de las mujeres tratadas por lesiones intraepiteliales de alto grado, como marcador de curación o
posible recidiva

Conducta ante un resultado citológico anormal

Los principales puntos referentes a la actuación frente a un resultado citológico anormal se describen a continuación:

1. Citología insatisfactoria: se recomienda repetir la toma en un intervalo de 2-4 meses. Previamente se deberá
tratar la atrofia o inflamación cuando estas son las causas de la valoración inadecuada. En caso de citología
negativa, se puede repetir la citología a los 3 años y, en mujeres mayores de 30 años, se puede hacer una prueba
de VPH.
2. ASCUS: realizar una prueba de VPH. Si la prueba de VPH es negativa, la paciente debe realizar citología y prueba de
VPH (co-testing) a los 3 años. Si la prueba de VPH es positiva, hay que remitir a colposcopia. En caso de que la
colposcopia no identifique CIN, se debe realizar co-testing a los 12 meses. Si no se realiza una prueba de VPH ante
una citología ASCUS, se recomienda repetir la citología al año, y si esta nuevamente informa de ASCUS o superior,
deberá realizarse una colposcopia. En el caso de mujeres menores de 24 años con ASCUS, se recomienda repetir la
citología al año, aunque también es aceptable la prueba de VPH. En las mujeres de 65 años o más, se realizará la
prueba de VPH y, si es negativa, se repetirá al año. En caso de gestantes con ASCUS, se recomienda la misma pauta
que en no gestantes, pero difiriendo la colposcopia hasta las 6 semanas posparto.
1. LSIL: la opción preferida es realizar colposcopia. Los casos que realizaron co-testing y muestran LSIL y prueba de
VPH negativa, también pueden controlarse mediante co-tes- ting a los 12 meses. En mujeres menores de 24 años
con LSIL, no se recomienda colposcopia, sino repetir citología al año (aquellos casos que entonces muestren ASC-H
o HSIL se remitirán a colposcopia). En mujeres gestantes con LSIL se realizará colposcopia (si esta no es sospechosa
de lesión de bajo grado+ se diferirá el control a las 6 semanas posparto). En mujeres menopáusicas, se acepta
realizar cualquiera de las siguientes: prueba de VPH, citología a los 6 y 12 meses o colposcopia.
2. ASC-H: se recomienda colposcopia independientemente del resultado de la prueba de VPH (en los casos en los que
se ha realizado co-testing). La realización de una prueba de VPH «réflex» no se aconseja.
3. HSIL: se recomienda colposcopia inmediata. En algunos casos especiales se acepta tratamiento escisional (ver y
tratar), sobre todo cuando existe elevado riesgo de pérdida del seguimiento.
4. AGC o citología sugestiva de adenocarcinoma in situ (AIS)-, en ambos casos debe realizarse una colposcopia con
biopsia endocervical independientemente de la prueba de VPH. Además, en mujeres mayores de 35 años debe
realizarse también una biopsia endometrial (en mujeres menores de 35 años solo se realizará cuando exista
sangrado anormal, anovulación o factores de riesgo de cáncer endometrial). La prueba de VPH «réflex» no está
indicada en estos casos.

Tratamiento

Prevención: a través de las vacunas contra el VPH. Se recomienda la vacunación con la vacuna bivalente, tetravalente o 9-
valente en 3 dosis (bivalente 0, 1 y 6 meses; tetravalente y 9-valente a los 0, 2 y 6 meses), en todas las niñas de 9 años
(edad preferible) así como en niñas y mujeres menores de 26 años que no han recibido la vacuna anteriormente.

• Tratamiento con láser C02 (escisional o destructivo): El láser puede emplearse en dos modalidades terapéuticas: a)
como tratamiento destructivo mediante vaporización (la energía radiante del láser calienta el agua del tejido hasta
conseguir su vaporización), y b) como tratamiento escisional para realizar la conización, utilizando el láser como
instrumento de corte. La vaporización debe realizarse bajo control colposcópico, con sedación o anestesia local y
excepcionalmente con anestesia general. La vaporización debe aplicarse a toda la zona de transformación y a un área
de 2-3 mm de tejido sano a su alrededor. Es conveniente que la destrucción alcance completamente a las glándulas y
sus fondos, por lo que la profundidad de no debe ser inferior a 7 mm, siendo recomendable alcanzar entre 8 y 10 mm
en la zona central
• Conización o escisión de la zona de transformación con asa diatérmica: se usa una asa diatérmica para realizar una
escisión electroquirúrgica cervical: El asa es un alambre fino, generalmente semicircular, que actúa como un electrodo
diatérmico. Idealmente, todo el procedimiento se debe realizar bajo control colposcópico, con anestesia local y
excepcionalmente con anestesia general. La escisión debe incluir toda la zona de transformación y un pequeño margen
de seguridad. Cuando la zona de transformación y la lesión se extienden al endocérvix, es necesario extirpar un cono
más profundo, en algunos casos con una sola pieza o bien realizando una escisión separada del ectocérvix y endocérvix
 (conización en sombrero de copa). Tras finalizar la extirpación, se puede realizar hemostasia del lecho quirúrgico con
un electrodo convencional o de bola.
• Crioterapia: es un método destructivo que consiste en provocar necrosis celular al someter a los tejidos afectos a
temperaturas inferiores a -50 °C
• Conización con bisturí frío: Consiste en extirpar un fragmento de cérvix en forma cónica con base ectocervical y vértice
más o menos profundo en función de las características lesiónales (el tamaño medio de la pieza de conización es de
1,5-2 cm en la base y 2-3 cm en la altura). Posteriormente, se reconstruye el defecto con puntos de sutura para evitar la
hemorragia.
• Tratamiento médico: Diversos estudios han investigado la eficacia de fármacos con acción antivírica o antitumoral
administrados por vía tópica o intralesional en el tratamiento de SIL, como retinoides, 5-fluorouracilo o interferones. En
general, la eficacia es baja, presentan efectos secundarios y no se utilizan en 1a práctica clínica. Se recomienda la
vacunación independientemente de los resultados de las pruebas de citología, colposcopía, ADN-VPH, ARN-VPH o
serología VPH, e independientemente de la presencia de verrugas genitales.

Pautas de tratamiento: El tratamiento de las pacientes con SIL debe cumplir los siguientes criterios: a) diagnosticar la lesión
de la forma más exacta posible; b) descartar razonablemente la invasión precoz o microinvasión; c) extirpar o destruir toda
la lesión (es preferible la escisión, ya que permite el estudio histológico confirmativo y descarta la invasión oculta), y d)
mínima interferencia con la función del órgano, especialmente en el ámbito reproductivo.

SIL de bajo grado: La historia natural de la lesión de bajo grado es similar a la de las pacientes con citología ASCUS/ VPH
positiva, o bien LSIL sin evidencia de lesión de bajo grado. La tasa de regresión en mujeres jóvenes es especialmente alta, y
la tasa de progresión a lesión de bajo grado es muy baja. Por tanto, la norma general es la abstención terapéutica y el
seguimiento. La presencia de lesión de bajo grado endocervical clásicamente se ha considerado un criterio para tratar a
estas pacientes. En aquellos casos en los que la lesión de bajo grado persiste más allá de 2 años está indicado el
tratamiento. Si la colposcopia es satisfactoria, el tratamiento puede ser escisional o destructivo, mientras que, si la lesión no
es totalmente visible o penetra en el canal endocervical, se realizará siempre un tratamiento escisional.

SIL de alto grado: El tratamiento de elección es la escisión cervical, extirpando toda la zona de transformación y un margen
de seguridad. El empleo del asa diatérmica permite adaptarse bien a la lesión mediante la escisión más superficial de la
zona de transformación o LLETZ, o bien profundizar en el canal cervical mediante la doble escisión en sombrero de copa. La
conización con bisturí frío o láser de C02 habitualmente obtiene piezas quirúrgicas en forma de cono y, por tanto, extirpa un
mayor volumen de tejido.

Bibliografía:

- Gonzalez Merlo. Ginecología 9na edición. España. El sevier.2015 (capitulo 21)

- Barbara L. Hoffman, MD. Williams Ginecología 3ra Edición. México. Mc Graw. 2017 (capitulo 29)
- Orozco, L.; Tristán, M. Guía de práctica clínica para el manejo de lesiones premalignas del cuello del útero. Costa
Rica. Fecasog.2017