Actualización 2023 sobre sepsis

y shock séptico en pacientes

adultos manejo en el servicio de
urgencias
INTRODUCCIÓN
La sepsis se define como una disfunció n orgá nica potencialmente mortal causada por una respuesta
desregulada del huésped a la infecció n. El shock séptico debe considerarse un subconjunto de la
sepsis en el que las anomalías circulatorias, celulares y metabó licas subyacentes contribuyen a un
mayor riesgo de mortalidad que el que plantea la sepsis sola. Tanto la sepsis como el shock séptico
representan una carga global cada vez mayor y un desafío para los médicos de urgencias debido a su
creciente incidencia y gran complejidad fisiopatoló gica, molecular, genética y clínica.
Entre las bacterias Gram positivas, los pató genos aislados con mayor frecuencia son Staphylococcus
aureus y Streptococcus pneumoniae , mientras que entre las bacterias Gram negativas, los má s
comú nmente identificados son Escherichia coli , Klebsiella y Pseudomonas spp. Entre las infecciones
fú ngicas asociadas con la afecció n, el papel predominante lo desempeñ a Candida spp., que a menudo
puede identificarse en pacientes inmunodeprimidos o neoplá sicos sometidos a tratamiento a largo
plazo con fá rmacos quimioterapéuticos e inmunosupresores. Los principales sitios de infecció n
relacionados con la sepsis son el tracto respiratorio/parénquima pulmonar (43%); el sistema
urinario (16%); el abdomen (14%); la cabeza, que se asocia con fiebre de origen desconocido (FUO)
(14%); y otros sitios/causas (13%).
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Se realizaron bú squedas en PubMed, Scopus y EMBASE desde el inicio, con
especial atenció n al período de noviembre de 2021 (fecha de publicació n de las
ú ltimas directrices sobre sepsis) a enero de 2023. Los términos de bú squeda
utilizados fueron “sepsis” OR “septic shock” AND “adult” AND “management”
OR “therapy” AND “Emergency Department”. Ademá s, ampliamos nuestro
aná lisis mediante una bú squeda manual de las referencias de los estudios
incluidos y revisiones previas.
MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina ESBL: Beta-lactamasa de Espectro Extendido
ANTIMICROBIANOS
Las guías actuales proponen la administració n de antimicrobianos inmediatamente,
idealmente dentro de 1 h, en pacientes en quienes se sospecha altamente sepsis
con/sin shock o cuando la sepsis es posible y el shock es detectable. En casos con un
riesgo bajo a moderado de sepsis sin signos de shock, se recomienda la administració n
de antimicrobianos dentro de las 3 h si persiste la preocupació n por la infecció n y
después de realizar una evaluació n de las causas infecciosas versus no infecciosas.
La procalcitonina (PCT), un péptido precursor de la calcitonina, se usa ampliamente
para diferenciar infecciones bacterianas de no bacterianas u otras afecciones
inflamatorias. En los ú ltimos añ os, diferentes autores han propuesto la PCT como un
marcador para guiar a los médicos en el inicio del tratamiento antimicrobiano en
pacientes con una presentació n clínica poco clara. Ademá s, existe evidencia directa de
que la PCT debería guiar la duració n del tratamiento.
 Principales terapias antimicrobianas empíricas segú n
el sitio de infecció n.

CAP: community-acquired pneumonia HAP: hospital-acquired pneumonia LD: Dosis de carga

Principales terapias antimicrobianas
empíricas segú n el sitio de infecció n.

VAP: ventilator-associated pneumonia. LD: Dosis de carga

Principales terapias antimicrobianas
empíricas segú n el sitio de infecció n.

LD: Dosis de carga

 Principales terapias antimicrobianas empíricas
segú n el sitio de infecció n.

CNS: central nervous system LD: Dosis de carga

Principales terapias antimicrobianas empíricas
segú n el sitio de infecció n.

NF: fasciitis necrotizizante LD: Dosis de carga

Principales terapias antimicrobianas empíricas
segú n el sitio de infecció n.

LD: dosis de carga

 FLUIDOS
Los dos tipos principales de líquidos de reanimació n son los cristaloides isotó nicos y los
coloides.
Cristaloides: La administració n de cristaloides balanceados para la reanimació n con
líquidos de pacientes sépticos es preferible por dos razones: (i) tienen una composició n
electrolítica más cercana a la del plasma y (ii) las soluciones ricas en cloruro se asocian
con un alto riesgo de acidosis hiperclorémica ( especialmente en grandes
volú menes). Hasta la fecha, el volumen de líquidos que se deben infundir en un paciente
séptico en las primeras etapas del tratamiento es ampliamente debatido y, por lo tanto,
sigue sin estar completamente definido
Coloides En el pasado, los líquidos de elecció n eran coloides (p. ej., hidroxietilalmidó n
(HES), gelatinas y dextranos), ya que se pensaba que las moléculas de mayor peso reducían
las fugas extravasculares y aumentaban el volumen intravascular a largo plazo. Sin
embargo, dado que la integridad del glicocálix está alterada en pacientes sépticos, el
volumen intravascular real de estos líquidos es aparentemente menor de lo esperado.
El punto de vista del médico de urgencias

Los cristaloides equilibrados son el líquido de elecció n. Dado que no es prá ctico
estandarizar la cantidad de líquido segú n cada paciente, es preferible una
estrategia de reanimació n individualizada basada en FT (la tolerancia los
líquidos) y FR (la capacidad de respuesta a los líquidos). Dado que la evidencia
clínica es equívoca y no se han demostrado diferencias con respecto a las
estrategias de fluidos restrictivas versus liberales, consideramos razonable
adoptar un enfoque basado en bolos pequeñ os y repetidos (250-500 ml) de
cristaloides con monitorizació n hemodiná mica continua. para evitar la
sobrecarga de líquidos.
AGENTES VASOACTIVOS
Dado que una PAM de 60 a 65 mmHg se considera un umbral para un mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad, el SSC recomienda un objetivo de PAM de 65 mmHg e indica
norepinefrina (NE) como fármaco de primera elecció n. ECA recientes han propuesto una
“hipotensió n permisiva” (PAM 60-65 mmHg) en pacientes ≥65 añ os con shock séptico que no
muestra diferencias en la mortalidad a 90 días, mientras que valores más altos de presió n
arterial (≥65 mmHg) no parecen agregar beneficios adicionales.
La NE es un agonista adrenérgico α-1/β-1 que manifiesta predominantemente sus efectos a
nivel vascular, mejorando la presió n de llenado vascular y redistribuyendo el flujo sanguíneo
a través de su efecto venoconstrictor. Además, mejora la contractilidad del miocardio y el
gasto cardíaco (aumentando la precarga) al tiempo que tiene un impacto menor en la
frecuencia cardíaca.
Varios estudios han demostrado que la administració n temprana de NE (a una dosis de 0,1 a
1,2 μg/kg/min) puede mejorar los resultados de los pacientes sépticos, aunque los resultados
siguen siendo controvertidos.
FT (la tolerancia los líquidos) y FR (la capacidad de respuesta a los líquidos).
CNAF: cá nula nasal de alto flujo ventilació n no invasiva (VNI) ventilació n mecá nica (VM)
UHF: Heparina no fraccionada TEV: Trombosis venosa periférica