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REVISIÓN

C
OURRENTE
Optimización de la fluidoterapia en estado de shock
PIÑÓN

Paul E. Marika y Maxwell WeinmannB

Propósito de la revisión
El shock, mejor definido como insuficiencia circulatoria aguda, se clasifica en cuatro grupos principales, a saber, hipovolémico,
cardiogénico, obstructivo y distributivo (vasodilatador). El propósito de esta revisión es proporcionar un enfoque práctico para
la optimización de líquidos en pacientes con los cuatro tipos de choque.

Hallazgos recientes
La reanimación con líquidos de gran volumen se ha considerado tradicionalmente como la piedra angular de la reanimación de
pacientes en shock. Sin embargo, en muchos casos, la reanimación intensiva con líquidos puede ser perjudicial, aumentando la
morbilidad y la mortalidad.

Resumen
Creemos que el enfoque de la fluidoterapia debe individualizarse en función de la causa del shock, así como del diagnóstico
principal del paciente, las comorbilidades y el estado hemodinámico y respiratorio. Un enfoque conservador y guiado
fisiológicamente para la reanimación con líquidos probablemente mejore los resultados del paciente.

Palabras clave
cristaloides, respuesta a líquidos, fluidoterapia, sepsis, shock

INTRODUCCIÓN del shock. La fuente de esta sabiduría es difícil de discernir;

El artículo actual proporciona un enfoque práctico de
sentido común para la reanimación con líquidos en
pacientes con shock. Al principio, debe reconocerse
que la definición de shock es algo confusa. Sin
embargo, el shock se describe mejor como una
condición potencialmente mortal de insuficiencia
circulatoria aguda. El shock debe reconocerse y
tratarse de inmediato para evitar la progresión a
insuficiencia orgánica irreversible. Se reconocen
Sin embargo, la 'Terapia dirigida por objetivos
tempranos' (EGDT, por sus siglas en inglés) defendida por
Riverset al. [2] parece haber establecido esto como la
verdad irrefutable. Sin embargo, durante la última década,
ha quedado claro que la reanimación intensiva con líquidos
se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad en
diversos grupos de pacientes, incluidos aquellos con sepsis,
quemaduras, pancreatitis, traumatismos y pacientes
sometidos a cirugía [3,4 , 5]. En consecuencia, ha surgido un
Y

cuatro categorías principales de choque, a saber,
vasodilatador (distributivo), cardiogénico,
hipovolémico y obstructivo, aunque puede producirse
cierto grado de superposición entre cada tipo de
choque. La insuficiencia circulatoria aguda se
manifiesta con mayor frecuencia como hipotensión,
aunque algunos pacientes con shock cardiogénico
pueden ser normotensos. Desde un punto de vista
pragmático, el shock debe diagnosticarse en
cualquier paciente con hipotensión sostenida.
enfoque más conservador, reflexivo y fisiológico de la
reanimación con líquidos. El argumento ya no es 'húmedo o
seco' sino 'la cantidad justa de líquido '.
Siempre que se evalúe el papel de la reanimación con líquidos
en el estado de shock, el reconocimiento de varios principios
rectores es de vital importancia. Estos principios se enumeran a
continuación:
(1) La única razón para administrarle a un paciente un
desafío con líquidos (bolo de líquido) es aumentar la

aDivisión de Medicina Pulmonar y de Cuidados Intensivos, Eastern Virginia Medical

School, Norfolk y BDirector de la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios
Agudos, Emory University Hospital, Atlanta, EE. UU.

Correspondencia a Paul E. Marik, MD, Jefe de la División de Medicina Pulmonar y de

Cuidados Intensivos, Eastern Virginia Medical School, 825 Fairfax Ave, Suite 410,
Norfolk VA 23507, EE. UU. Correo electrónico: marikpe@evms.edu

Tradicionalmente, la reanimación con líquidos de gran Curr Opin Crit Care 2019, 25: 246–251
volumen se ha considerado la piedra angular de la reanimación. DOI: 10.1097 / MCC.0000000000000604

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PUNTOS CLAVE
- Los datos emergentes sugieren que en la mayoría de los pacientes
con shock, un enfoque agresivo de la reanimación con líquidos
aumenta los riesgos de disfunción orgánica y muerte.
- El enfoque de la fluidoterapia debe individualizarse según el
tipo de choque, así como el diagnóstico principal del
paciente, las comorbilidades y el estado hemodinámico y
respiratorio.
- Un enfoque conservador y guiado fisiológicamente para la reanimación
con líquidos probablemente mejore los resultados del paciente.
volumen sistólico. Este concepto se conoce como
capacidad de respuesta a líquidos, que se define mejor
como un aumento en el índice de volumen sistólico (SVI)
de más del 10% después de un bolo de líquido de 500 ml
(ver también a continuación) [6 ]. Y diagnóstico clínico. La ecocardiografía de
(2) Los estudios clínicos en poblaciones heterogéneas de
pacientes, incluidos aquellos con sepsis, trauma,
pancreatitis, quemaduras, así como pacientes
intraoperatorios y posoperatorios han demostrado de
manera consistente y reproducible que solo alrededor
del 50% de los pacientes hemodinámicamente
inestables responden a los líquidos [5,6 ]. Esto implicaY
que aproximadamente el 50% de los pacientes
hemodinámicamente inestables no se beneficiarán de
un bolo de líquido y que un bolo de líquido podría ser
potencialmente dañino.
(3) Tanto los monitores de gasto cardíaco no invasivos como
los mínimamente invasivos son útiles para determinar la
capacidad de respuesta a los líquidos en pacientes con
descarga mediante la evaluación de la respuesta a una
maniobra pasiva de elevación de la pierna (PLR) o un bolo
de líquido [6 , 7]. El SVI (o gasto cardíaco) debe
Y tipo de shock, las comorbilidades del paciente (y
monitorizarse dinámicamente y en tiempo real, ya que se
ha informado que el cambio máximo en SVI se produce
después de 1,2 min con retorno al perfil hemodinámico
basal después de 10 min [8].
(4) Se ha demostrado que el manejo de líquidos dirigido a
objetivos basado en la capacidad de respuesta a los
líquidos reduce la mortalidad, así como la duración de
la ventilación mecánica [9 , 10]. Paradójicamente,
&&
este enfoque puede reducir el riesgo de lesión renal
aguda y la duración del soporte vasopresor [10]. En
pacientes críticamente enfermos con insuficiencia
renal, cardíaca o respiratoria, la monitorización por
termodilución transpulmonar con medición del índice
de agua pulmonar extravascular (EVLWI) y el índice de
volumen telediastólico global (GEDI) proporcionará
datos adicionales para guiar la reanimación con
líquidos [11].
(5) Parámetros de 'precarga' estática, como la presión venosa
central (PVC), la presión de enclavamiento capilar
pulmonar (PCWP), el diámetro de la cava venosa,
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Fluidoterapia y shock. Marik y Weinmann
etcétera, no son fiables y no deben utilizarse para
orientar la gestión de los líquidos [3,12,13].
(6) Los cristaloides "resucitan" predominantemente el
compartimento intersticial, quedando menos del 20%
intravascular después de aproximadamente 2 h [14].
En consecuencia, el beneficio hemodinámico, como se
refleja en el SVI y el MAP, es de corta duración, y suele
durar menos de 1 h [5,8,15].
(7) La categoría principal de choque debe
determinarse rápidamente; esto se basa en una
historia clínica y un examen clínico centrados.
En unos pocos minutos, la categoría presunta
de shock debería ser "clínicamente obvia" en la
gran mayoría de los pacientes con shock. Un
examen ecocardiográfico transtorácico
enfocado al lado de la cama es una intervención
simple y fácilmente disponible que puede
proporcionar información vital para respaldar el
cabecera permite la determinación rápida de la
función ventricular izquierda y derecha, así
como la detección de taponamiento cardíaco,
valvulopatía mayor y miocardiopatía hipertrófica
obstructiva (MCHO). Aunque la ecocardiografía
por lo general puede respaldar el diagnóstico de
depleción de volumen grave, es menos útil para
evaluar el estado del volumen y la respuesta a
los líquidos. En la UCI moderna,
(8) Una estrategia única de tratamiento con líquidos es
extremadamente peligrosa y aumentará la
morbilidad y la mortalidad de los pacientes [17]. El
abordaje de la reanimación de cualquier paciente
con shock debe individualizarse y basarse en el
reserva hemodinámica) así como el estado
hemodinámico y respiratorio del paciente.
(9) El volumen ideal de un bolo de líquido / desafío
de líquido es algo controvertido. El estudio
FENICE fue un estudio de cohorte de inicio
global, que evaluó la provocación de fluidos en
2213 pacientes en 311 centros en 46 países [18].
En este estudio, la cantidad mediana (rango intercuartílico)
de líquido administrada durante una prueba de provocación
con líquidos fue de 500 ml (500-1000). Ayaet al. [19 ]
Y
estudiaron el efecto hemodinámico de diferentes dosis de
líquidos en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Estos
investigadores informaron que el volumen mínimo previsto
para una provocación con líquidos estaba entre 321 y 509 ml
y que se requerían al menos 4 ml / kg para aumentar de
manera confiable la presión de llenado circulante media y
para distinguir a los que respondieron a los líquidos de los
que no respondieron. Sobre la base de estos datos, y para
simplificar y estandarizar, sugerimos que el fluido es mejor
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Monitoreo cardiopulmonar
administrado en bolos de 500 ml de cristaloides con
bolos repetidos según esté clínicamente indicado. La
respuesta fisiológica del paciente a un bolo de líquido
debe controlarse de cerca y solo aquellos que han
mostrado un efecto beneficioso deben recibir con
precaución más bolos de líquido.
(10) En casi todas las circunstancias, un cristaloide
equilibrado (p. Ej., Solución de Ringer lactada) es el
cristaloide de elección; esto incluye a pacientes con
cetoacidosis diabética, quemaduras,
traumatismos, sepsis, pancreatitis, etc. [20 , 21 ].
&& Y
Teniendo en cuenta estos principios básicos, se
revisará brevemente la reanimación de pacientes con
shock hipovolémico, obstructivo y distributivo. Los
pacientes con shock cardiogénico agudo requieren con
frecuencia dispositivos de asistencia cardíaca; este tema
está más allá del alcance de este artículo y se remite al
lector a las revisiones contemporáneas sobre este tema
[22-24].
SHOCK HIPOVOLÉMICO
El choque hipovolémico se debe a un volumen
intravascular reducido (es decir, una precarga reducida)
que, a su vez, reduce el gasto cardíaco y la presión
arterial. El shock hipovolémico se puede dividir en shock
hemorrágico y no hemorrágico. Esta distinción suele ser
clínicamente obvia e influye en la estrategia de
tratamiento.
Choque hemorrágico
Las causas más importantes de choque hemorrágico
incluyen lesiones traumáticas, hemorragia digestiva, rotura
de aneurisma y, con menor frecuencia, hemorragia
posoperatoria. En los pacientes que han perdido sangre, el
líquido pasa del compartimento intersticial al intravascular
para restaurar el volumen sanguíneo; la concentración de
hemoglobina cae por hemodilución. Por lo tanto, tanto los
compartimentos extracelulares intravasculares como
extravasculares se reducen después de la pérdida de
sangre. Los modelos experimentales de hemorragia han
demostrado una mayor mortalidad cuando los animales se
resucitan solo con sangre, en comparación con sangre y
cristaloides. Los pacientes que han perdido sangre deben,
por tanto, ser reanimados con cristaloides (solución de
Ringer lactato), seguido de sangre. La coagulopatía inducida
por trauma se produce a los pocos minutos de la lesión y se
asocia con un aumento de la mortalidad [25]. Debe evitarse
la reanimación con cristaloides de gran volumen, ya que
esto agravará la coagulopatía del traumatismo y provocará
un aumento del sangrado [25,26]. Varios estudios muestran
un aumento gradual de la coagulopatía asociado con el
volumen de cristaloides administrado [27,28]. La principal
estrategia para
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tratar la coagulopatía inducida por traumatismo consiste en
proporcionar un reemplazo de volumen que aumente la
coagulación. El consenso actual es que se debe administrar
plasma fresco congelado (PFC) y plaquetas desde el
comienzo de la reanimación, junto con transfusiones de
concentrado de glóbulos rojos [25,26]. La hemoglobina
objetivo debe ser de unos 7 g / dl [29]. Además, se sugiere
una «hipotensión permisiva» (MAP-50-55 mmHg) hasta que
se haya logrado el control quirúrgico, de embolización con
espiral o endoscópico de la hemorragia [30].
Choque hipovolémico no hemorrágico
El choque hipovolémico no hemorrágico es quizás la
categoría de choque "más fácil" de tratar. Esta categoría
incluye pacientes que han perdido fluidos corporales por
diarrea, vómitos, diuresis osmótica diabética, etc. Estos
pacientes han perdido líquido extracelular tanto
intravascular como extravascular. El reemplazo de volumen
con cristaloides resucitará ambos compartimentos. La
elección del cristaloide (solución de Ringer lactada o
solución salina isotónica) dependerá de la concentración
sérica de sodio de los pacientes; sin embargo, en la mayoría
de las circunstancias, la solución de Ringer lactada es el
cristaloide de elección [21 ]. Estos pacientes pueden requerir
Y
grandes volúmenes de líquido. Las pruebas de respuesta a
los líquidos son menos valiosas en estos pacientes y la
reanimación con líquidos se guía mejor por los parámetros
hemodinámicos y el examen clínico. No obstante, deben
evitarse la reanimación excesiva y la sobrecarga de líquidos.
CHOQUE OBSTRUCTIVO
Esta categoría incluye pacientes con derrame pericárdico
con taponamiento cardíaco, aquellos con embolia pulmonar
masiva y pacientes con MCHO con obstrucción del flujo de
salida del ventrículo izquierdo (TSVI). El manejo de fluidos es
importante en estas condiciones, aunque el enfoque difiere
considerablemente. En el taponamiento cardíaco, el gasto
cardíaco se reduce debido al llenado insuficiente y al
colapso del ventrículo derecho, mientras que en la embolia
pulmonar masiva, el gasto cardíaco se reduce debido al
agrandamiento grave y la insuficiencia del ventrículo
derecho. En pacientes con taponamiento cardíaco, un bolo
de líquido puede aumentar el llenado del ventrículo derecho
y, por lo tanto, aumentar el SVI. Sin embargo, en pacientes
con embolia pulmonar masiva e insuficiencia del ventrículo
derecho (VD), un bolo de líquido puede aumentar aún más
el tamaño del ventrículo derecho (sin un aumento del SVI) y
comprometer el llenado del ventrículo izquierdo debido al
fenómeno de interdependencia ventricular. Los líquidos
deben usarse con extrema precaución en pacientes con
embolia pulmonar masiva. Cuando la poscarga del VD es
significativamente
Volumen 25 - Número 3 - Junio de 2019

aumentado, incluso un aumento relativamente pequeño del volumen
sanguíneo puede provocar una disfunción del VD.
En pacientes con HOCM, puede producirse una
obstrucción dinámica del flujo de salida del ventrículo
izquierdo (TSVI) que conduce a una disminución del gasto
cardíaco con compromiso hemodinámico [31]. En estos
pacientes, la depleción de volumen tiende a disminuir el
volumen sistólico y a empeorar el gradiente del TSVI, lo que
lleva a hipotensión, síncope y colapso hemodinámico. El
colapso hemodinámico agudo en el contexto de una
obstrucción del TSVI debe tratarse con un bolo de líquido
(repetido según sea necesario) y una infusión de fenilefrina
(aumenta la poscarga y disminuye la obstrucción del TSVI)
[31]. Deben evitarse los inótropos que pueden empeorar la
obstrucción del TSVI.
SHOCK SÉPTICO
Un enfoque racional del tratamiento de los pacientes
con choque séptico requiere un conocimiento básico de
la fisiopatología de esta enfermedad [32,33]. Ignorar
estos conceptos y / o basar el tratamiento en dogmas no
probados aumentará la morbilidad y la mortalidad de los
pacientes con shock séptico. En primer lugar, aunque se
asume ampliamente que la disfunción microcirculatoria
en la sepsis conduce a hipoxia tisular y celular, no hay
evidencia creíble que apoye este concepto. Un conjunto
de pruebas emergentes sugiere que la disfunción
orgánica de la sepsis es una consecuencia de la
insuficiencia metabólica y la falta de generación de ATP.
Esto ocurre a nivel mitocondrial debido a anomalías del
ciclo de Krebs y de la cadena de transporte de electrones
[34,35]. Esto sugiere que el enfoque tradicional de
aumentar el suministro de oxígeno para mejorar la
función de los órganos, puede ser contradictorio y
perjudicial. En segundo lugar, la sepsis grave y el shock
séptico no son estados de depleción de volumen; el
paciente no ha perdido líquido, se acaba de redistribuir
(en shock vasodilatador).
El primer paso en el tratamiento de pacientes con
choque séptico es determinar si el paciente tiene choque
distributivo (vasodilatador) o choque "frío".
Aproximadamente, el 20% de los pacientes con shock
séptico presentan / desarrollan una 'miocardiopatía
séptica' con función ventricular izquierda marcadamente
reducida y vasoconstricción compensadora. La distinción
entre choque séptico "cálido" y "frío" es importante ya
que el tratamiento difiere, siendo la noradrenalina el
presor de elección en el primero, con dobutamina /
milrinona y noradrenalina en dosis bajas, preferible en
aquellos con choque séptico frío [36]. Los pacientes con
choque vasodilatador tienen una venodilatación intensa
con un gran aumento del volumen venoso en reposo;
esto da como resultado una disminución del retorno
venoso y del volumen sistólico. La hipotensión se ve
agravada por la pérdida del tono arterial y
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Fluidoterapia y shock. Marik y Weinmann
vasodilatación. Es importante reconocer que, aunque
algunos pacientes con sepsis pueden tener deshidratación
preexistente (debido a una disminución de la ingesta oral,
vómitos, diarrea, etc.), la sepsis en sí no es un estado de
depleción de volumen y que grandes volúmenes de
reanimación con líquidos pueden ser perjudiciales. La
norepinefrina es un potente venoconstrictor, que
aumentará el volumen sanguíneo estresado en pacientes
con shock vasodilatador, aumentando así el retorno venoso
y el gasto cardíaco [37,38]. A menos que el paciente esté
verdaderamente deplecionado de volumen, los bolos de
líquidos tendrán un efecto menos pronunciado o ningún
efecto sobre el volumen de sangre estresado con poca
mejoría en el retorno venoso y el gasto cardíaco. Además,
paradójicamente, los bolos de líquidos pueden causar una
mayor vasodilatación y disminuir la capacidad de respuesta
adrenérgica [10,39].et al. [40 ]. En un modelo de choque
&&
endotóxico ovino, estos autores compararon la reanimación
con líquidos con 40 ml / kg de solución salina isotónica
seguida de norepinefrina versus soporte hemodinámico con
noradrenalina protocolizada y vasopresina sin un bolo de
líquido. Paradójicamente, el grupo de reanimación con
líquidos requirió mayores requerimientos de vasopresores
que el grupo de vasopresores para lograr los mismos
objetivos hemodinámicos. Además, la reanimación con
líquidos se asoció con un aumento en el péptido
natriurético auricular (ANP) plasmático y el glucocáliz
glicosaminoglicano hialuronano, lo que sugiere que la
reanimación con líquidos en grandes volúmenes da como
resultado un daño iatrogénico del glucocáliz. Estos
conceptos pueden explicar los resultados del estudio FEAST,
que comparó una estrategia de gestión de líquidos que
consistía en un bolo de líquido de 40 ml / kg en
comparación con ningún bolo de líquido en niños africanos
con sepsis grave [41 ]. El grupo de bolo de líquido tuvo una
&&
mortalidad significativamente mayor en gran parte debido
al colapso hemodinámico temprano.
El paradigma actual promovido por Surviving Sepsis
Campaign es resucitar a los pacientes con grandes
volúmenes de líquido (comenzando con un bolo de líquido
de 30 ml / kg) y comenzar con vasopresores una vez que los
líquidos no hayan logrado alcanzar los objetivos
hemodinámicos [17]. Estamos a favor de una estrategia de
fluidos individualizada, conservadora y guiada
fisiológicamente con el uso temprano de norepinefrina [42].
Estos dos enfoques diferentes se describen en la figura 1. El
enfoque conservador para el manejo de líquidos en la
sepsis está respaldado por el número cada vez mayor de
estudios, que han demostrado una fuerte asociación entre
un balance de líquidos positivo y resultados adversos en
pacientes con sepsis [4 , 43–45]. El ensayo CLOVERS es un
Y
ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, realizado por la
red NHLBI PETAL, que esencialmente compara estas dos
estrategias de tratamiento; es decir, líquido abundante
seguido de presores versus presores tempranos y líquido
limitado [46 ]. Aunque el
Y
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FIGURA 1. Cambio de paradigma en el manejo de la sepsis y el shock séptico. Reproducido con permiso de [42].
El ensayo CLOVERS probablemente proporcionará información útil,
pero es poco probable que proporcione el enfoque definitivo para el
tratamiento de todos los pacientes con shock séptico.
CONCLUSIÓN
Creemos firmemente que el enfoque de tratamiento
para cada paciente con shock debe individualizarse en
función del tipo de shock, el diagnóstico del paciente, las
comorbilidades, el estado hemodinámico y respiratorio,
y el grado de respuesta a los líquidos, y debe ser guiado
por el intensivista atento al lado de la cama del
paciente. .
Agradecimientos
Ninguna.
Apoyo financiero y patrocinio Ninguna.
Conflictos de interés
PEM ha recibido honorarios por consultoría y honorarios para
Baxter Healthcare. No tiene otros conflictos de intereses que
declarar. MW no tiene ningún conflicto de intereses.
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Ambos autores contribuyeron a este manuscrito. Ambos
autores revisaron el borrador final de este manuscrito y lo
aprobaron para su publicación.
REFERENCIAS Y LECTURAS
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Este destacado estudio comparó una estrategia de reanimación inicial con fluidos versus la
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abordaje inicial con fluidos.
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liberal de líquidos (bolo de 40 ml / kg). Este artículo es un clásico de la Medicina de cuidados
intensivos.
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Este artículo describe la justificación del estudio CLOVERS, que compara una estrategia de restricción
de líquidos con una de liberalización de líquidos en el tratamiento de pacientes con shock séptico.
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