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Evaluación y manejo de sospecha de sepsis y shock

séptico en adultos
Autores: Dr. Gregory A. Schmidt, Dra. Jess Mandel, MACP, ATSF, FRCP
Editores de sección: Polly E Parsons, MD, Dr. Daniel J. Sexton, Korilyn S. Zachrison, MD, MSc
Redactor adjunto: Dra. Geraldine Finlay

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por
pares .

Revisión de literatura actual hasta:  sep 2022. | Última actualización de este tema:  16 de septiembre de 2022.

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INTRODUCCIÓN

La sepsis es un síndrome clínico caracterizado por una inflamación sistémica debida a una
infección. Hay un continuo de gravedad que va desde la sepsis hasta el shock séptico. Aunque
varía mucho y depende de la población estudiada, se ha estimado que la mortalidad es ≥10 % y
≥40 % cuando hay shock [ 1,2 ].

En esta revisión de tema, se discute el manejo de la sepsis y el shock séptico. Nuestro enfoque
es consistente con las pautas de 2021 emitidas por Surviving Sepsis Campaign [ 3,4 ].

Si bien usamos las definiciones de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos

(SCCM)/Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM), dichas definiciones no
se aceptan unánimemente. Por ejemplo, el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
sigue respaldando la definición anterior de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,
sepsis y sepsis grave. Además, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA, por
sus siglas en inglés) ha señalado que el uso de tales definiciones, si bien salva la vida de las
personas con shock, puede conducir a un tratamiento excesivo con antibióticos de amplio
espectro para las personas con variantes más leves de sepsis [ 5 ].

Las definiciones, el diagnóstico, la fisiopatología y las terapias de investigación para la sepsis,

así como el manejo de la sepsis en el paciente asplénico se revisan por separado. (Ver
"Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología, definiciones, presentación clínica, diagnóstico
y pronóstico" y "Fisiopatología de la sepsis" y "Terapias en investigación e ineficaces para la
sepsis" y "Características clínicas, evaluación y manejo de la fiebre en pacientes con
insuficiencia función esplénica" .)

EVALUACIÓN Y GESTIÓN INMEDIATA

Asegurar la vía aérea (si está indicado) y corregir la hipoxemia, y establecer un acceso venoso
para la administración temprana de líquidos y antibióticos son prioridades en el manejo de
pacientes con sepsis y shock séptico [ 3,4 ].

Estabilizar la respiración "Agentes de inducción para la intubación de secuencia rápida en

adultos fuera del quirófano" y "Aproximación al manejo avanzado de la vía aérea de
emergencia en adultos" y "Intubación de secuencia rápida para adultos fuera del quirófano" y
"La decisión de intubar" y  :  se debe suministrar oxígeno suplementario a todos los pacientes
con sepsis que tienen indicaciones para la oxigenación, y la oxigenación se debe monitorear
continuamente con oximetría de pulso. Se desconocen los valores objetivo ideales para la
saturación periférica, pero normalmente buscamos valores entre el 90 y el 96 por ciento. La
intubación y la ventilación mecánica pueden ser necesarias para soportar el aumento del
trabajo respiratorio que acompaña con frecuencia a la sepsis o para la protección de las vías
respiratorias, ya que la encefalopatía y un nivel de conciencia deprimido con frecuencia
complican la sepsis [ "Descripción general del inicio de la ventilación mecánica invasiva en
adultos en la unidad de cuidados intensivos", sección sobre 'Fracción de oxígeno inspirado' y
6,7 ]. Los valores objetivo para la oxigenación, las técnicas y los agentes sedantes y de
inducción para la intubación se analizan por separado. (Ver "Laringoscopia directa y
endotraqueal intubación en adultos" .)

Establecer acceso venoso  —  el acceso venoso debe establecerse lo antes posible en
pacientes con sospecha de sepsis. Si bien el acceso venoso periférico puede ser suficiente en
algunos pacientes, en particular para la reanimación inicial, la mayoría requerirá un acceso
venoso central en algún momento de su curso. Sin embargo, la inserción de una vía central no
debe retrasar la administración de fluidos de reanimación y antibióticos. Se puede usar un
catéter venoso central (CVC) para infundir líquidos intravenosos, medicamentos (en particular,
vasopresores) y hemoderivados, así como para extraer sangre para estudios de laboratorio
frecuentes. Si bien se puede usar un CVC para monitorear la respuesta terapéutica midiendo la
presión venosa central (PVC) y la saturación de oxihemoglobina venosa central (ScvO 2), la
evidencia de los ensayos aleatorios sugiere que su valor es limitado [ 8-13 ]. (Consulte
"Resumen de las complicaciones de los catéteres venosos centrales y su prevención en
adultos" y "Respuesta del monitor" a continuación).

Investigaciones iniciales  :  a menudo se obtienen simultáneamente una breve historia clínica
y un examen, así como estudios de laboratorio, microbiológicos (incluidos los cultivos de
sangre) y de imágenes mientras se establece el acceso y se estabiliza la vía aérea. Esta breve
evaluación brinda pistas sobre la fuente sospechada y las complicaciones de la sepsis y, por lo
tanto, ayuda a guiar la terapia empírica y las pruebas adicionales ( tabla 1 ). (Consulte
"Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología, definiciones, presentación clínica, diagnóstico
y pronóstico", sección "Presentación clínica" y "Tratamiento antibiótico empírico (primera
hora)" a continuación).

Es preferible obtener rápidamente lo siguiente (dentro de los 45 minutos de la presentación),

pero no debe retrasar la administración de líquidos y antibióticos:

● Hemogramas completos con diferencial, químicas, pruebas de función hepática y

estudios de coagulación, incluido el nivel de dímero D. Los resultados de estos estudios
pueden respaldar el diagnóstico, indicar la gravedad de la sepsis y proporcionar una línea
de base para seguir la respuesta terapéutica.

● Lactato sérico: un lactato sérico elevado (p. ej., >2 mmol/L o más que el límite superior
normal de laboratorio) puede indicar la gravedad de la sepsis y se utiliza para seguir la
respuesta terapéutica [ 3,4,14-16 ].

● Cultivos de sangre periférica (cultivos aerobios y anaerobios de al menos dos sitios

diferentes), análisis de orina y cultivos microbiológicos de fuentes sospechosas (p. ej.,
esputo, orina, catéter intravascular, herida o sitio quirúrgico, fluidos corporales) de sitios
fácilmente accesibles. La extracción de sangre para cultivos a través de un catéter
intravascular permanente o central debe evitarse siempre que sea posible, ya que los
puertos con frecuencia están colonizados con flora cutánea, lo que aumenta la
probabilidad de un hemocultivo falso positivo. Si los cultivos de sangre se extraen de una
línea intravenosa, se debe extraer una segunda muestra de un sitio de venopunción
periférica.

La importancia de los hemocultivos tempranos se ilustró mejor en un ensayo

aleatorizado multicéntrico de 325 pacientes con una fuente presunta o confirmada de
infección e hipotensión o lactato elevado >4 mmol/L. 17]. A todos los pacientes se les
extrajeron dos juegos de hemocultivos de dos sitios separados antes de la
administración de antimicrobianos y se obtuvo un segundo juego de hemocultivos de
cero a cuatro horas después de la administración de antimicrobianos. Los cultivos previos
 a los antimicrobianos fueron positivos en el 31,4 % en comparación con el 19,4 %
posterior a la administración de antimicrobianos. Cuando los cultivos previos a los
antimicrobianos se consideraron el estándar de oro de referencia, la sensibilidad de los
hemocultivos posteriores a los antimicrobianos fue del 53 por ciento. Cuando se
incluyeron otros cultivos con hemocultivos posantimicrobianos, se identificaron
patógenos en aproximadamente dos tercios de los pacientes. Aunque algunos problemas
metodológicos (p. ej., en algunos pacientes solo se obtuvo un hemocultivo o una
venopunción en lugar de dos), sin embargo, este estudio destaca la importancia de
tomar hemocultivos antes de la administración de antimicrobianos. Es importante
destacar que tanto la recolección de cultivos como el inicio de la terapia antimicrobiana
deben ser rápidos en aquellos con signos de sepsis grave.

● Análisis de gases en sangre arterial (ABG): los ABG pueden revelar acidosis, hipoxemia o
hipercapnia.

● Se justifica la obtención de imágenes dirigidas al sitio sospechoso de infección (p. ej.,

radiografía de tórax, tomografía computarizada de tórax y/o abdomen).

● Procalcitonina: si bien el valor diagnóstico de la procalcitonina en pacientes con sepsis no

está respaldado por evidencia, su valor para reducir la terapia con antibióticos está bien
establecido en poblaciones, en particular, aquellas con neumonía adquirida en la
comunidad e infecciones del tracto respiratorio; la medición de la procalcitonina para
guiar la duración del uso de antibióticos es apropiada en aquellas poblaciones con sepsis,
mientras que su papel en otros grupos no está claro. Si bien un metanálisis de 5158
pacientes en estado crítico informó un beneficio en la mortalidad asociado con el uso de
procalcitonina, no se observó un beneficio en la supervivencia en el subconjunto de
pacientes con sepsis [ 18 ].]. Por el contrario, en un ensayo aleatorizado de 266 pacientes
con sepsis por infecciones del tracto respiratorio inferior, pielonefritis aguda o infección
primaria del torrente sanguíneo, la terapia guiada por procalcitonina se asoció con una
reducción en la mortalidad a los 28 días (28 frente al 15 por ciento) y la duración de la
terapia con antibióticos ( 5 frente a 10 días) [ 19 ]. Si bien es alentador, se requieren datos
adicionales de ensayos aleatorios bien realizados en pacientes con sepsis antes de que
podamos recomendar de forma rutinaria el uso de procalcitonina a todos los pacientes
con sepsis. La evidencia detallada para respaldar el uso de procalcitonina se proporciona
por separado. (Consulte "Uso de procalcitonina en infecciones del tracto respiratorio
inferior" y "Evaluación clínica y pruebas de diagnóstico para neumonía adquirida en la
comunidad en adultos", sección sobre '.)
TERAPIA DE REANIMACIÓN INICIAL

La piedra angular de la reanimación inicial es la restauración rápida de la perfusión y la

administración temprana de antibióticos.

● La perfusión tisular se logra predominantemente mediante la administración agresiva de

líquidos intravenosos (FIV), generalmente cristaloides (cristaloides balanceados o
solución salina normal ) administrados a 30 ml/kg (peso corporal real), iniciados una hora
y completados dentro de las tres primeras horas posteriores a la presentación . .

● La terapia antibiótica empírica se dirige al (los) organismo(s) sospechoso(s) y al(los)

sitio(s) de infección y preferiblemente se administra dentro de la primera hora.

Nuestro enfoque se basa en varios ensayos aleatorios importantes que utilizaron un enfoque
basado en protocolos (es decir, terapia temprana dirigida por objetivos [EGDT]) para tratar la
sepsis [ 8-13 ]. Los componentes de los protocolos generalmente incluían la administración
temprana de líquidos y antibióticos (dentro de una a seis horas) utilizando los siguientes
objetivos para medir la respuesta: saturación de oxihemoglobina venosa central (ScvO 2 ) ≥70
por ciento, presión venosa central (CVP) 8 a 12 mmHg, presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg
y diuresis ≥0,5 ml/kg/hora. Aunque todos los ensayos [ 9-11 ] (excepto uno [ 8]) no mostró un
beneficio de mortalidad para EGDT, se cree que la falta de beneficio se explicó por un mejor
resultado general en los grupos de control y tratamiento y por un mejor desempeño clínico
por parte de médicos capacitados en centros académicos durante una era que siguió a un
agresivo campaña de educación y manejo de la sepsis. En apoyo de esta hipótesis, la
colocación de una vía central fue común (>50 por ciento) en los grupos de control, por lo que
es probable que la CVP, la ScvO 2 y/o la depuración de lactato fueran el objetivo de estos
pacientes. Además, la mortalidad en los estudios que no reportaron un beneficio para EGDT [
9-11 ] se aproximó a la del brazo de tratamiento en el único estudio que reportó beneficio [ 8 ].

● Un ensayo aleatorizado de un solo centro de 263 pacientes con sospecha de sepsis

informó una mortalidad más baja en pacientes cuando se usaron ScvO 2 , CVP, MAP y
diuresis para dirigir la terapia en comparación con aquellos en los que solo se utilizaron
como objetivo CVP, MAP y diuresis (31 frente al 47 por ciento) [ 8 ]. Ambos grupos
iniciaron la terapia, incluidos los antibióticos, dentro de las seis horas posteriores a la
presentación. Hubo un gran énfasis en el uso de transfusiones de glóbulos rojos (para un
hematocrito >30) y dobutamina para alcanzar el objetivo de ScvO 2 en este ensayo.

● Tres ensayos aleatorizados multicéntricos posteriores de pacientes con shock séptico,

ProCESS [ 9 ], ARISE [ 10 ] y ProMISE [ 11 ] y dos metanálisis [ 12,13 ] no informaron
 beneficios de mortalidad (la mortalidad varió del 20 al 30 por ciento) , asociado a un
protocolo idéntico en comparación con los protocolos que utilizaron algunos de estos
objetivos o atención habitual. Por el contrario, un metanálisis de 13 ensayos informó un
beneficio de mortalidad de la terapia temprana dirigida a objetivos dentro de las
primeras seis horas [ 20 ].

● También se ha informado una falta de beneficio de los protocolos de reanimación en

entornos de recursos limitados. Como ejemplo, en un ensayo aleatorizado de 212
pacientes con sepsis (definida como sospecha de infección más dos criterios de
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) e hipotensión (presión arterial sistólica
≤90 mmHg o PAM <65 mmHg) en Zambia, un enfoque protocolizado de administración
intensiva de líquidos la reanimación, la monitorización, la transfusión de sangre y de
vasopresores dentro de las primeras seis horas de la presentación dieron como
resultado una mayor tasa de muerte (48 frente a 33 por ciento) en comparación con la
atención habitual [ 21 ]. Sin embargo, varias fallas que incluyen mediciones crudas de
monitoreo, tasas de elevación de lactato más bajas de lo habitual, volúmenes de
reanimación con líquidos más grandes que los típicos y el uso de dopamina (en lugar
denorepinefrina ) en una población con un alto porcentaje de pacientes con el virus de la
inmunodeficiencia humana puede haber sesgado los resultados.

● Otro análisis de una cohorte de 1871 pacientes canadienses informó que la

administración prehospitalaria de líquidos por parte de paramédicos a pacientes con
hipotensión por sepsis puede ser beneficiosa, aunque se asoció con un mayor tiempo
prehospitalario [ 22 ].

La importancia del tratamiento oportuno, particularmente con antibióticos, se ilustró en un

estudio de base de datos de casi 50 000 pacientes con sepsis y shock séptico que fueron
tratados con varios tipos de paquetes de tratamiento protocolizados (que incluían líquidos y
antibióticos, hemocultivos y mediciones de lactato sérico) [ 23]. En comparación con aquellos
en los que se completó un paquete de tres horas (cultivos de sangre antes de antibióticos de
amplio espectro, nivel de lactato sérico) dentro del marco de tiempo de tres horas, se informó
una mayor mortalidad hospitalaria cuando se completó un paquete de tres horas más tarde
de tres horas (odds ratio [OR] 1,04 por hora). El aumento de la mortalidad se asoció con la
administración tardía de antibióticos, pero no con un tiempo más largo para completar un
bolo de líquido (como parte de un paquete de seis horas) (OR 1,04 por hora versus 1,10 por
hora).

Líquidos intravenosos (primeras tres horas)  :  en pacientes con sepsis, la hipovolemia
intravascular es típica y puede ser grave, lo que requiere reanimación rápida con líquidos. (Ver
"Tratamiento de hipovolemia severa o shock hipovolémico en adultos" .)

Volumen  :  la hipovolemia intravascular es típica y puede ser grave en la sepsis. Las
infusiones rápidas y de gran volumen de FIV (30 ml/kg) están indicadas como tratamiento
inicial para la sepsis grave o el shock séptico, a menos que exista evidencia convincente de
edema pulmonar significativo. Este enfoque se basa en varios ensayos aleatorios que no
informaron diferencias en la mortalidad cuando se administraron volúmenes de infusión
promedio de 2 a 3 litros en las primeras tres horas [ 9-11 ] en comparación con volúmenes
mayores de tres a cinco litros, que se consideró terapia estándar en ese momento [ 8 ]. Sin
embargo, algunos pacientes pueden requerir volúmenes superiores a los recomendados, en
particular aquellos que muestran indicadores clínicos y/o hemodinámicos de respuesta a los
líquidos. (Ver 'Respuesta del monitor'abajo.)

La terapia de fluidos debe administrarse en bolos bien definidos (p. ej., 500 ml), infundidos
rápidamente. La respuesta clínica y hemodinámica y la presencia o ausencia de edema
pulmonar deben evaluarse antes y después de cada bolo. Los desafíos con líquidos
intravenosos pueden repetirse hasta que la presión arterial y la perfusión tisular sean
aceptables, se produzca edema pulmonar o el líquido no aumente la perfusión.

Elección del líquido  :  la evidencia de ensayos aleatorizados y metanálisis no encontró una
diferencia convincente entre el uso de soluciones de albúmina y soluciones cristaloides (p. ej.,
solución salina normal , lactato de Ringer) en el tratamiento de la sepsis o el shock séptico,
pero identificaron daños potenciales por el uso de pentaalmidón o hidroxietilalmidón [ 24-33 ].
No hay ningún papel para la solución salina hipertónica [ 34 ].

En nuestra práctica, generalmente usamos una solución cristaloide balanceada o solución

salina normal en lugar de una solución de albúmina debido a la falta de un claro beneficio y al
mayor costo de la albúmina. Se puede preferir el cristaloide balanceado si se percibe la
necesidad de evitar o tratar la hipercloremia que ocurre cuando se administran grandes
volúmenes de cristaloide no tamponado (p. ej., solución salina normal), aunque los datos que
respaldan esta práctica son débiles (y se analizan por separado). (Consulte "Tratamiento de la
hipovolemia severa o shock hipovolémico en adultos", sección sobre "Elección del líquido de
reemplazo" .)

Los datos que analizan la elección de FIV entre pacientes con sepsis incluyen los siguientes:

● Cristaloide versus albúmina : entre los pacientes con sepsis, varios ensayos aleatorios y
metanálisis no informaron diferencias en la mortalidad cuando se comparó la albúmina
con los cristaloides, aunque un metanálisis sugirió un beneficio en aquellos con shock
séptico [ 25,32,33 ]. En el ensayo Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) realizado
 en pacientes en estado crítico, no hubo ningún beneficio de la albúmina en comparación
con la solución salina, incluso en el subgrupo con sepsis grave, que comprendía el 18 %
del grupo total [ 24 ]. Entre los cristaloides, no existen pautas que sugieran que una
forma es más beneficiosa que la otra.

● Almidón cristaloide versus hidroxietilo (HES) : en el ensayo Scandinavian Starch for

Severe Sepsis and Septic Shock (6S), en comparación con el acetato de Ringer, el uso de
HES resultó en un aumento de la mortalidad (51 frente al 43 por ciento) y la terapia de
reemplazo renal (22 frente al 16 por ciento). ) [ 26 ]. Se encontraron resultados similares
en ensayos adicionales de pacientes sin sepsis.

● Cristaloide versus pentaalmidón : el ensayo Efficacy of Volume Substitution and Insulin

Therapy in Severe Sepsis (VISEP) comparó el pentaalmidón con el lactato de Ringer
modificado en pacientes con sepsis grave y no encontró diferencias en la mortalidad a
los 28 días [ 27 ]. El ensayo se detuvo antes de tiempo porque hubo una tendencia hacia
una mayor mortalidad a los 90 días entre los pacientes que recibieron pentastarch.

● Soluciones salinas balanceadas : la evidencia que respalda el uso de una solución

cristaloide balanceada o solución salina al 0,9 por ciento en pacientes con sepsis es
indirecta y se deriva principalmente de estudios realizados en una población mixta de
pacientes en estado crítico. Se proporcionan más detalles por separado. (Consulte
"Tratamiento de hipovolemia grave o shock hipovolémico en adultos", sección "Elección
entre solución salina al 0,9 por ciento y cristaloides tamponados" .)

Tratamiento de la acidosis metabólica  :  se analiza por separado si la acidosis metabólica

asociada con la sepsis debe tratarse con bicarbonato. (Consulte "Terapia con bicarbonato en la
acidosis láctica" .)

Terapia antibiótica empírica (primera hora)  :  la identificación y el tratamiento rápidos de los
sitios de infección es la intervención terapéutica principal, y la mayoría de las otras
intervenciones son puramente de apoyo.

Identificación de la fuente sospechosa  :  los antibióticos empíricos deben dirigirse a la(s)
fuente(s) sospechosa(s) de infección que generalmente se identifica a partir de la historia
clínica inicial, el examen físico y los hallazgos preliminares de laboratorio e imágenes (
tabla 1 ) (consulte "Investigaciones iniciales" más arriba). Sin embargo, es posible que se
requieran pruebas de diagnóstico o intervenciones adicionales para identificar los sitios
anatómicos de la infección. En particular, además de los antibióticos, las infecciones de
espacios cerrados deben drenarse o desbridarse rápidamente (p. ej., empiema, absceso) para
un control eficaz de la fuente. (Ver 'Identificación de focos sépticos y control de fuentes' a
continuación).

Momento  :  una vez que se ha realizado un diagnóstico presunto de sepsis o choque séptico,
se deben iniciar las dosis óptimas de la terapia antibiótica intravenosa apropiada,
preferiblemente dentro de la primera hora de la presentación y después de que se hayan
obtenido los cultivos (consulte "Investigaciones iniciales" más arriba). La administración
temprana de antimicrobianos a menudo es un desafío porque varios factores relacionados
con el paciente y la institución pueden provocar retrasos en el tratamiento oportuno [ 35 ]. Los
protocolos institucionales deben abordar la puntualidad como una medida de mejora de la
calidad [ 36]. Sin embargo, varios grupos de médicos, incluida la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América (IDSA, por sus siglas en inglés), criticaron a la Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos (SCCM, por sus siglas en inglés) por promover estándares que definen
marcos de tiempo rígidos para el inicio de los antibióticos, ya que a menudo es difícil
determinar el inicio real de la sepsis en pacientes individuales. pacientes; además, el marco de
tiempo de una hora podría conducir al uso excesivo y la administración inadecuada de
antimicrobianos injustificados [ 5,37 ]. La IDSA está a favor de la eliminación de una
recomendación de marcos de tiempo mínimos específicos para iniciar la terapia con
antibióticos y, en cambio, aboga por reemplazar estas recomendaciones con la declaración de
que se recomienda la administración inmediata de antibióticos una vez que el médico tratante
haya hecho un diagnóstico presunto de sepsis o shock [ 5 ] .

Aunque no se ha evaluado la viabilidad de un objetivo de una hora para iniciar los antibióticos,
la justificación para elegirlo se basa en estudios observacionales que informan malos
resultados con retraso (incluso más de una hora), dosificación inadecuada o inapropiado (es
decir, tratamiento con antibióticos). a la que más tarde se demostró que el patógeno es
resistente in vitro) a la terapia antimicrobiana [ 38-48 ].

● En un análisis retrospectivo de más de 17 000 pacientes con sepsis y shock séptico, el

retraso en la administración del primer antibiótico se asoció con una mayor mortalidad
hospitalaria con un aumento lineal del riesgo de mortalidad por cada hora de retraso en
la administración del antibiótico [ 46 ]. Se informaron resultados similares en una cohorte
del departamento de emergencias de 35,000 pacientes [ 48 ].

● Un estudio de cohorte prospectivo de 2124 pacientes demostró que la selección

inadecuada de antibióticos era sorprendentemente común (32 por ciento) [ 42 ]. La
mortalidad aumentó notablemente en estos pacientes en comparación con los que
habían recibido los antibióticos adecuados (34 frente a 18 por ciento).
 Elección de un régimen  :  la elección de antimicrobianos puede ser compleja y debe
considerar el historial del paciente (p. ej., antibióticos recibidos recientemente, organismos
previos), comorbilidades (p. ej., diabetes, fallas orgánicas), defectos inmunitarios (p. ej., virus
de la inmunodeficiencia humana), enfermedades clínicas. contexto (p. ej., adquirida en la
comunidad o en el hospital), sitio sospechoso de infección, presencia de dispositivos invasivos,
datos de tinción de Gram y patrones de prevalencia y resistencia locales [ 49-53 ]. Los principios
generales y ejemplos de posibles regímenes empíricos se dan en esta sección, pero la elección
de antimicrobianos debe adaptarse a cada individuo .

Para la mayoría de los pacientes con sepsis sin shock, recomendamos una terapia empírica de
amplio espectro con uno o más antimicrobianos para cubrir todos los posibles patógenos. La
cobertura debe dirigirse contra bacterias grampositivas y gramnegativas y, si está indicado,
contra hongos (p. ej., Candida ) y rara vez virus (p. ej., influenza). Amplio espectro se define
como agente(s) terapéutico(s) con actividad suficiente para cubrir una variedad de organismos
gramnegativos y grampositivos (p. ej., carbapenem, piperacilina-tazobactam). Para asegurar el
tratamiento con un antibiótico eficaz, muchos pacientes con choque séptico que se sospecha
que se debe a organismos gramnegativos pueden requerir una terapia inicial con dos
antimicrobianos de dos clases diferentes (es decir, terapia combinada), aunque esta práctica
depende de los organismos que se consideran patógenos probables y susceptibilidades
locales a los antibióticos.

La terapia empírica para pacientes con sepsis debe dirigirse a los organismos más comunes
que causan sepsis en poblaciones específicas de pacientes. Entre los organismos aislados de
pacientes con sepsis, los más comunes incluyen Escherichia coli , Staphylococcus aureus ,
Klebsiella pneumoniae y Streptococcus pneumoniae , por lo que se debe tener en cuenta la
cobertura de estos organismos al elegir un agente [ 54 ].

Sin embargo, cuando se desconoce el organismo, el médico debe tener en cuenta otros
patógenos potenciales cuando los factores de riesgo están presentes y considerar lo
siguiente:

● S. aureus resistente a la meticilina: el S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) es una

causa de sepsis no solo en pacientes hospitalizados sino también en personas que viven
en la comunidad sin hospitalización reciente [ 55,56 ]. Por estas razones, sugerimos que
se agregue vancomicina intravenosa empírica (ajustada para la función renal) a los
regímenes empíricos, particularmente en aquellos con shock o en riesgo de MRSA. Se
deben considerar posibles agentes alternativos a la vancomicina (p. ej., daptomicina para
MRSA no pulmonar, linezolid ) para pacientes con MRSA refractario o virulento o con una
contraindicación para la vancomicina. (Ver "Tratamiento de la neumonía adquirida en el
 hospital y asociada al ventilador en adultos", sección sobre 'Solo factores de riesgo de
MRSA' y "Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) en adultos: Tratamiento
de la bacteriemia" .)

En nuestra práctica, si Pseudomonas es un patógeno poco probable, preferimos combinar

vancomicina con uno de los siguientes:

• Una tercera generación (p. ej., ceftriaxona o cefotaxima ) o una cefalosporina de

cuarta generación ( cefepima ), o

• Un beta-lactámico/inhibidor de beta-lactamasa (p. ej., piperacilina-tazobactam ), o

• Un carbapenem (p. ej., imipenem o meropenem )

● Pseudomonas : alternativamente, si Pseudomonas es un patógeno probable, preferimos

combinar vancomicina con uno o dos de los siguientes, según los patrones locales de
susceptibilidad a los antibióticos (consulte "Principios de la terapia antimicrobiana de las
infecciones por Pseudomonas aeruginosa" ):

• Cefalosporina antipseudomónica (p. ej., ceftazidima , cefepima ), o

• Carbapenem antipseudomonas (p. ej., imipenem , meropenem ), o

• Antipseudomonas betalactámicos/inhibidores de betalactamasas (p. ej., piperacilina-

tazobactam ), o

• Fluoroquinolona con buena actividad anti-pseudomonas (p. ej., ciprofloxacina ), o

• Aminoglucósido (p. ej., gentamicina , amikacina ), o

• Monobactámico (p. ej., aztreonam )

● Organismos gramnegativos no pseudomonales (p. ej., E. coli , K. pneumoniae ): en el

pasado, los patógenos gramnegativos se cubrían habitualmente con dos agentes de
diferentes clases de antibióticos. Sin embargo, varios ensayos clínicos y dos metanálisis
no lograron demostrar una eficacia general superior de la terapia combinada en
comparación con la monoterapia con una cefalosporina de tercera generación o un
carbapenem [ 42,57-61 ]. Además, un metanálisis encontró que la cobertura doble que
incluía un aminoglucósido se asoció con una mayor incidencia de eventos adversos
(nefrotoxicidad) [ 60,61]. Por esta razón, en pacientes con sospecha de patógenos
gramnegativos, recomendamos el uso de un solo agente con eficacia comprobada y la
menor toxicidad posible, excepto en pacientes neutropénicos o cuya sepsis se deba a una
 infección conocida o sospechada por Pseudomonas , donde se puede considerar la terapia
de combinación [ 59 ]. (Consulte "Bacteriemia y endocarditis por Pseudomonas
aeruginosa" y "Principios de la terapia antimicrobiana de las infecciones por
Pseudomonas aeruginosa" .)

● Infecciones fúngicas invasivas: la administración rutinaria de terapia antifúngica

empírica generalmente no está justificada en pacientes críticos no neutropénicos . Las
infecciones fúngicas invasivas ocasionalmente complican el curso de la enfermedad
crítica, especialmente cuando están presentes los siguientes factores de riesgo: cirugía,
nutrición parenteral , tratamiento antimicrobiano prolongado u hospitalización
(especialmente en la unidad de cuidados intensivos [UCI]), quimioterapia, trasplante,
enfermedad hepática o renal crónica. insuficiencia cardíaca, diabetes, cirugía abdominal
mayor, dispositivos vasculares, shock séptico o colonización multisitio con Candida spp.
Sin embargo, los estudios no respaldan el uso rutinario de antimicóticos empíricos en
esta población:

• En un metanálisis de 22 estudios (la mayoría de las veces comparando fluconazol con

placebo, pero también usando ketoconazol , anidulafungina , caspofungina ,
micafungina y anfotericina B), la terapia antimicótica empírica no dirigida
posiblemente redujo la colonización fúngica y el riesgo de infección fúngica invasiva,
pero no reducir la mortalidad por todas las causas [ 62 ].

• En un estudio de pacientes en estado crítico ventilados durante al menos cinco días, el

tratamiento antimicótico empírico (principalmente fluconazol ) no se asoció con una
disminución del riesgo de mortalidad o de aparición de candidiasis invasiva [ 63 ].

• En un ensayo aleatorizado multicéntrico (EMPIRICUS) de 260 pacientes críticos no

neutropénicos con colonización por Candida (en múltiples sitios), insuficiencia
multiorgánica y sepsis adquirida en la UCI, el tratamiento empírico durante 14 días
con micafungina no mejoró la supervivencia libre de infección en 28 días, pero
disminuyó la tasa de nuevas infecciones fúngicas [ 64 ].

Sin embargo, si existe una fuerte sospecha de Candida o Aspergillus o si hay neutropenia,
una equinocandina (para Candida ) o voriconazol (para Aspergillus ) suelen ser apropiados.
(Consulte "Tratamiento y prevención de la aspergilosis invasiva" y "Manejo de la
candidemia y la candidiasis invasiva en adultos" .)

● Otros: otros regímenes deben considerar la inclusión de agentes para organismos

específicos como Legionella (macrólido o fluoroquinolona) u organismos difíciles de tratar
(p. ej., Stenotrophomonas ), o para afecciones específicas (p. ej., bacteriemia neutropénica)
 Dosificación  :  los médicos deben prestar atención a maximizar la dosis en pacientes con
sepsis y shock séptico usando una dosis de carga de "extremo alto" cuando sea posible. Esta
estrategia se basa en el aumento conocido del volumen de distribución que puede ocurrir en
pacientes con sepsis debido a la administración de líquidos [ 65-67 ] y que se han informado
tasas de éxito clínico más altas en pacientes con concentraciones máximas más altas de
antimicrobianos [ 68-70 ]. Las infusiones continuas de antibióticos en comparación con los
regímenes de dosificación intermitente siguen estando en fase de investigación en este
momento [ 71 ].

Lugar de admisión  —  no está claro si los pacientes deben ser admitidos en una UCI o en una
sala y es probable que varíe según las características de presentación individuales, así como
los servicios y políticas institucionales disponibles, que también pueden variar de un estado a
otro y de un país a otro. Por ejemplo, los pacientes con shock séptico que requieren
ventilación mecánica y vasopresores claramente requieren ingreso en la UCI, mientras que
aquellos sin shock que responden rápidamente a líquidos y antibióticos pueden ser
transferidos de manera segura al piso. Para aquellos que se encuentran entre estos extremos,
es prudente una observación estrecha y un umbral bajo para ingresar a la UCI.

Se ha estudiado el uso de un enfoque sistemático para el ingreso en la UCI. Un estudio de 3037

pacientes franceses en estado crítico de 75 años o más, aleatorizó a los pacientes a hospitales
que promovían un enfoque sistemático para la admisión en la UCI (grupo de intervención) o a
hospitales que no usaban este enfoque (atención habitual) [ 72]. A pesar de que se duplicó la
tasa de admisión a la UCI y un mayor riesgo de muerte hospitalaria, no hubo diferencia en la
mortalidad a los seis meses después del ajuste por edad, gravedad de la enfermedad,
diagnóstico clínico inicial, antigüedad del médico del departamento de emergencias, tiempo
de Ingreso en UCI, estado funcional basal, situación de convivencia y tipo de apoyo
domiciliario. Sin embargo, varios defectos que incluyen una mayor gravedad de la enfermedad
en el grupo de intervención, la falta de cegamiento y una estrategia que no tuvo el poder
suficiente para detectar una diferencia de mortalidad pueden haber influido en estos
resultados. Además, las diferencias internacionales en el cuidado de los pacientes con sepsis
también pueden explicar un resultado opuesto informado por una cohorte de los Estados
Unidos [ 73 ].

RESPUESTA DEL MONITOR

Después de administrar líquidos y antibióticos empíricos, la respuesta terapéutica debe

evaluarse con frecuencia. Sugerimos que se sigan los parámetros clínicos, hemodinámicos y
de laboratorio como se describe en las secciones a continuación. En nuestra experiencia, la
mayoría de los pacientes responden dentro de las primeras 6 a 24 horas a la terapia de fluidos
inicial, sin embargo, la resolución puede ser prolongada y tomar días o semanas. La respuesta
influye principalmente en el manejo posterior de líquidos, pero también puede afectar la
terapia antimicrobiana y el control de la fuente.

Catéteres de monitoreo  :  para muchos pacientes, se coloca un catéter venoso central (CVC) y
un catéter arterial, aunque no siempre son necesarios. Por ejemplo, se puede insertar un
catéter arterial si la presión arterial es lábil, las lecturas del esfigmomanómetro no son
confiables, se espera que la restauración de la perfusión sea prolongada (especialmente
cuando se administran vasopresores) o se seleccionan medidas dinámicas de respuesta a
líquidos para seguir la respuesta hemodinámica. Se puede colocar un CVC si se prevé la
infusión de grandes volúmenes de líquidos o vasopresores, el acceso periférico es deficiente o
se eligen la presión venosa central (PVC) o la saturación de oxihemoglobina venosa central
(ScvO 2 ) como métodos para monitorear la respuesta hemodinámica. . (Ver "Cateterización
intraarterial para monitorización invasiva: Indicaciones, técnicas de inserción e interpretación"
y "Herramientas novedosas para la monitorización hemodinámica en pacientes críticos con
shock" y "Resumen del acceso venoso central en adultos" .)

Creemos que los catéteres de arteria pulmonar (PAC) no deben usarse en el tratamiento de
rutina de pacientes con sepsis o shock séptico, ya que no se ha demostrado que mejoren el
resultado [ 74-76 ]. Los PAC pueden medir la presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP)
y la saturación de oxihemoglobina venosa mixta (SvO 2 ). Sin embargo, la PAOP ha demostrado
ser un mal predictor de la respuesta a los líquidos en la sepsis y la SvO 2 es similar a la ScvO 2 ,
que puede obtenerse de un CVC [ 77,78 ]. (Consulte "Cateterización de la arteria pulmonar:
indicaciones, contraindicaciones y complicaciones en adultos" .)

Clínico  :  todos los pacientes deben recibir un seguimiento clínico para mejorar la presión
arterial media (MAP), la producción de orina, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria,
el color de la piel, la temperatura, la oximetría de pulso y el estado mental. Entre estos, un PAM
≥65 mmHg (PAM = [(2 x diastólica) + sistólica]/3) ( calculadora 1 ) y la diuresis ≥0,5 ml/kg por
hora son objetivos comunes utilizados en la práctica clínica. No se han comparado entre sí ni
se ha demostrado que sean superiores a ningún otro objetivo ni a la evaluación clínica. Los
datos que respaldan el uso de estos parámetros clínicos se analizan anteriormente. (Consulte
'Terapia de reanimación inicial' más arriba).

La mayoría de los médicos apuntan a un PAM ≥65 mmHg según los datos de grandes ensayos
aleatorios que demostraron beneficios al usar este PAM objetivo (consulte 'Terapia de
reanimación inicial' más arriba). Sin embargo, se desconoce el objetivo ideal para MAP.
Además, los datos desde entonces sugieren que las PAM más altas (p. ej., ≥70 mmHg) pueden
ser perjudiciales, mientras que apuntar a PAM más bajas (p. ej., 60 a 65 mmHg) puede ser
apropiado. Por lo tanto, un objetivo razonable puede ser individualizar objetivos dentro de un
rango (p. ej., 60 a 70 mmHg) en lugar de apuntar a un objetivo numérico específico. Están
pendientes más ensayos que deberían ayudar a dilucidar un rango óptimo para un MAP
objetivo para pacientes con hipotensión por sepsis.

● Un ensayo que asignó al azar a los pacientes a un PAM objetivo de 65 a 70 mmHg (PAM
objetivo bajo) o de 80 a 85 mmHg (PAM objetivo alto) no informó ningún beneficio de
mortalidad al apuntar a un PAM más alto [ 79 ]. Los pacientes con una PAM más alta
tuvieron una mayor incidencia de fibrilación auricular (7 frente a 3 por ciento), lo que
sugiere que apuntar a una PAM >80 mmHg es potencialmente dañino.

● Un ensayo piloto aleatorizado informó que entre los pacientes de 75 años o más, un
objetivo de MAP más alto (75 a 80 mmHg) se asoció con una mayor mortalidad
hospitalaria en comparación con un objetivo de MAP más bajo (60 a 65 mmHg; 60 versus
13 por ciento) [ 80 ] . Posteriormente, el mismo grupo informó los resultados en un
ensayo aleatorio no ciego de 2600 pacientes con reposición de volumen con shock
vasodilatador que tenían más de 65 años y el 80 por ciento de los cuales tenían sepsis (el
"ensayo 65") [ 81]. Los pacientes en los que se usaron vasopresores para lograr una PAM
de 60 a 65 mmHg ("hipotensión permisiva"; PAM media mediana de 66,7 mmHg) se
compararon con pacientes que recibieron "atención habitual" (PAM a discreción del
médico tratante; PAM mediana de 72,6 mmHg ). El balance de líquidos, las tasas de uso de
corticosteroides (aproximadamente un tercio) y la producción de orina fueron similares
entre los grupos. Aunque la mortalidad a los 90 días no fue diferente, la estimación
puntual favoreció la estrategia de tratamiento de hipotensión permisiva (41 versus 44 por
ciento; cociente de probabilidades ajustado 0,82, IC del 95 %: 0,68-0,98) y los pacientes en
el grupo de hipotensión permisiva recibieron dosis más bajas de vasopresores durante
períodos más cortos. duración. Es importante destacar que no hubo diferencias en las
tasas de disfunción cognitiva, arritmias cardíacas o insuficiencia renal aguda. Aunque no
se cumplió el resultado preespecificado de superioridad, este ensayo sugiere que, como
mínimo, la hipotensión permisiva no fue dañina y respalda el uso de PAM objetivo más
bajas de lo habitual. También sugiere que, de manera similar a las observaciones en otros
ensayos, los médicos tienden a "sobrepasar" el objetivo cuando se establece un MAP
objetivo. Sin embargo, varios defectos, incluido el sesgo debido a la falta de cegamiento y
una mortalidad superior a la habitual en el grupo de atención habitual, pueden limitar la
interpretación de este estudio.
 ● Dos metanálisis que no incluyeron el "ensayo 65" anterior [ 81 ] informaron una mayor
mortalidad en pacientes en los que se buscó una PAM más alta con el uso de
vasopresores durante más de seis horas [ 82 ] y un mayor riesgo de arritmias cardíacas
supraventriculares [ 83 ]. Están pendientes más metanálisis.

Hemodinámico  :  se deben emplear predictores estáticos o dinámicos de la capacidad de

respuesta a los líquidos para determinar el manejo posterior de los líquidos. Directrices
indican una preferencia por las medidas dinámicas [ 3 ], ya que son más precisas que las
medidas estáticas (por ejemplo, CVP) en la predicción de la capacidad de respuesta de fluidos.
Sin embargo, aún no se ha demostrado si el uso de predictores dinámicos mejora los
resultados clínicamente impactantes, como la mortalidad.

● Estática : tradicionalmente, además de MAP, se usaban las siguientes mediciones CVC

estáticas para determinar el manejo adecuado de fluidos:

• CVP en un objetivo de 8 a 12 mmHg

• ScvO 2 ≥70 por ciento (≥65 por ciento si la muestra se extrae de un PAC)

Si bien un ensayo inicial de pacientes con shock séptico informó un beneficio en la

mortalidad de estos parámetros estáticos en una terapia basada en un protocolo, los
ensayos publicados desde entonces (ProCESS, ARISE, ProMISe) no informaron ningún
beneficio en la mortalidad asociado con su uso [ 8-11 ] . (Consulte 'Terapia de reanimación
inicial' más arriba).

● Dinámica– Los cambios respiratorios en el diámetro de la vena cava, la presión del pulso
de la arteria radial, la velocidad máxima del flujo sanguíneo aórtico, la integral de
velocidad-tiempo del tracto de salida del ventrículo izquierdo y la velocidad del flujo
sanguíneo de la arteria braquial se consideran medidas dinámicas de la respuesta a los
fluidos. Cada vez hay más pruebas de que las medidas dinámicas son predictores más
precisos de la respuesta a los fluidos que las medidas estáticas, siempre que los
pacientes estén en ritmo sinusal y ventilados pasivamente con un volumen tidal
suficiente. Para los pacientes que respiran activamente o aquellos con ritmos cardíacos
irregulares, un aumento en el gasto cardíaco en respuesta a una maniobra pasiva de
elevación de la pierna (medida por ecocardiografía, análisis de la forma de onda del pulso
arterial o cateterismo de la arteria pulmonar) también predice la respuesta a los líquidos.
La elección entre estos depende de la disponibilidad y la experiencia técnica, pero una
maniobra pasiva de elevación de piernas puede ser la más precisa y ampliamente
disponible. Se necesitan estudios futuros que informen mejores resultados (p. ej.,
mortalidad, días sin ventilador) en asociación con su uso. Se proporcionan más detalles
 por separado. (Ver “Herramientas novedosas para la monitorización hemodinámica en
pacientes críticos con shock” .

Laboratorio

● Aclaramiento de lactato : aunque se desconoce la frecuencia óptima para medir el

lactato sérico, hacemos un seguimiento del lactato sérico (p. ej., cada seis horas) en
pacientes con sepsis hasta que el valor del lactato haya disminuido claramente. Si bien las
pautas promueven la normalización del lactato [ 3 ], la reanimación guiada por lactato no
se ha asociado de manera convincente con mejores resultados.

El aclaramiento de lactato se define mediante la ecuación [(lactato inicial – lactato > 2

horas después)/lactato inicial] x 100. El aclaramiento de lactato y el cambio de intervalo en
el lactato durante las primeras 12 horas de reanimación se ha evaluado como un
marcador potencial de efectividad. reanimación [ 14,84-88 ]. Un metanálisis de cinco
ensayos de baja calidad informó que la reanimación guiada por lactato resultó en una
reducción de la mortalidad en comparación con la reanimación sin lactato [ 3 ]. Otros
metanálisis informaron un beneficio de mortalidad modesto cuando se usaron
estrategias de depuración de lactato en comparación con la atención habitual o la
normalización de ScvO 2 [ 87,88]. Sin embargo, muchos de los ensayos incluidos en estos
metanálisis estudiaron poblaciones heterogéneas y utilizaron definiciones variables de
depuración de lactato, así como variables adicionales que potencialmente afectaron el
resultado.

Además, el lactato es un mal marcador de la perfusión tisular después de la restauración

de la perfusión [ 89 ]. Como resultado, los valores de lactato generalmente no son útiles
después de la restauración de la perfusión, con una excepción: un nivel de lactato sérico
en aumento debe impulsar una reevaluación de la adecuación de la perfusión. (Consulte
"Gases en sangre venosa y otras alternativas a los gases en sangre arterial" .)

Los dispositivos que permiten la medición de los niveles de lactato sérico al lado de la
cama ya están disponibles y su uso puede aumentar la practicidad y la utilidad de la
monitorización en serie de los niveles de lactato sérico [ 90-92 ].

● Laboratorios de rutina : a menudo se realizan estudios de laboratorio de seguimiento,

en particular el recuento de plaquetas, la química sérica y las pruebas de función
hepática (p. ej., cada seis horas) hasta que los valores alcanzan la normalidad o la línea de
base. Debe evitarse la hipercloremia, pero si ocurre, puede estar indicado cambiar a
soluciones con bajo contenido de cloruro (es decir, tamponadas). (Consulte "Tratamiento
 de la hipovolemia severa o shock hipovolémico en adultos", sección sobre "Cristaloides
tamponados" .)

● Microbiología : también se indican los índices de seguimiento de la infección, incluido un

hemograma completo y cultivos adicionales. Los resultados deberían impulsar la
alteración de la elección de antibióticos si se puede sustituir por un régimen mejor y más
seguro y/o las investigaciones se dirigen hacia el control de la fuente. (Consulte
'Identificación de focos sépticos y control de fuentes' a continuación).

● Gases en sangre arterial : es prudente seguir el empeoramiento o la resolución de las

anomalías del intercambio de gases, así como la gravedad y el tipo de acidosis (p. ej.,
resolución de la acidosis metabólica y desarrollo de acidosis hiperclorémica). El
empeoramiento del intercambio gaseoso puede ser un indicio de la presencia de edema
pulmonar por reanimación excesiva con líquidos y también ayudar a detectar otras
complicaciones, como neumotórax por la colocación de un catéter central, síndrome de
dificultad respiratoria aguda o tromboembolismo venoso.

IDENTIFICACIÓN DE FOCOS SÉPTICOS Y CONTROL DE FUENTES

En nuestra experiencia, una historia clínica y un examen físico enfocados son el método más
valioso para la detección de fuentes. Después de las investigaciones iniciales y la terapia
antimicrobiana empírica, se deben realizar esfuerzos adicionales destinados a identificar y
controlar la(s) fuente(s) de infección en todos los pacientes con sepsis. Además, para aquellos
que fallan a pesar de la terapia o aquellos que fallan después de haber respondido
inicialmente a la terapia, se deben considerar investigaciones adicionales dirigidas a la
adecuación del régimen antimicrobiano o sobreinfección nosocomial.

● Identificación : se deben considerar investigaciones adicionales dirigidas a la(s) fuente(s)

sospechosa(s) en pacientes con sepsis tan pronto como sea posible (p. ej., dentro de las
primeras 12 horas). Esta investigación puede incluir imágenes (p. ej., tomografía
computarizada, ultrasonografía) y adquisición de muestras (cultivos o muestras de
diagnóstico adicionales [p. ej., lavado broncoalveolar, aspiración de colecciones de líquido
o articulaciones]); realizar investigaciones adicionales depende del riesgo, si se trata de
una intervención y la estabilidad del paciente. Si se sospecha una infección invasiva por
Candida o Aspergillus , los ensayos serológicos para 1,3 beta-D-glucano, galactomanano y
anticuerpos antimanano, si están disponibles, pueden proporcionar evidencia temprana
de estas infecciones fúngicas. Estos ensayos se discuten por separado. (Ver
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de candidemia y candidiasis invasiva en adultos",
 apartado de 'Métodos sin cultivo', y "Diagnóstico de aspergilosis invasiva", apartado de
'Detección de antígeno de galactomanano' y "Diagnóstico de aspergilosis invasiva",
apartado de 'Beta-D-glucano ensayo' .)

● Control de la fuente: el control de la fuente (es decir, medidas físicas para erradicar un
foco de infección y eliminar o tratar la proliferación microbiana y la infección) se debe
realizar de manera oportuna cuando sea factible, ya que los focos de infección no
drenados pueden no responder a los antibióticos solos ( tabla 2 ). Como ejemplos, los
dispositivos de acceso vascular potencialmente infectados deben retirarse (después de
que se haya establecido otro acceso vascular). Otros ejemplos incluyen la extracción de
otros dispositivos/hardware implantables infectados, cuando sea factible, drenaje de
abscesos (incluido empiema torácico y articulación), nefrostomía percutánea,
desbridamiento o amputación de tejidos blandos, colectomía (p. ej., para colitis
fulminante asociada a Clostridium difficile ) y colecistostomía.

Se desconoce el momento óptimo para el control de la fuente, pero las pautas sugieren
no más de 6 a 12 horas después del diagnóstico, ya que la supervivencia se ve afectada
negativamente por un control inadecuado de la fuente [ 3 ]. Aunque la regla general es
que el control de fuente debe realizarse lo antes posible [ 93-95 ], esto no siempre es
práctico o factible. Además, las decisiones sobre el tipo y el momento del control de la
fuente deben tener en cuenta el riesgo de una intervención específica y su riesgo
potencial de complicaciones (p. ej., muerte, formación de fístulas) y la probabilidad de
éxito, en particular cuando existe incertidumbre diagnóstica con respecto a la fuente.

PACIENTES QUE FALLA LA TERAPIA INICIAL

Los pacientes que tienen hipoperfusión persistente a pesar de la reanimación adecuada con
líquidos y el tratamiento antimicrobiano deben ser reevaluados para determinar la respuesta a
los líquidos (consulte "Hemodinámica" más arriba), la adecuación del régimen antimicrobiano
y el control del foco séptico (consulte "Identificación del foco séptico y control de la fuente"
más arriba), así como la precisión del diagnóstico de sepsis y/o su origen y la posibilidad de
que hayan ocurrido complicaciones inesperadas o problemas coexistentes (p. ej., neumotórax
después de la inserción de un catéter venoso central) (ver "Evaluación y abordaje inicial del
paciente adulto con hipotensión indiferenciada y shock"). En esta sección se analizan otras
opciones para el tratamiento de la hipoperfusión persistente, como el uso de vasopresores,
glucocorticoides, terapia inotrópica y transfusión de sangre.
Vasopresores  :  los vasopresores intravenosos son útiles en pacientes que permanecen
hipotensos a pesar de la reposición adecuada de líquidos o que desarrollan edema pulmonar
cardiogénico. Con base en metanálisis de pequeños ensayos aleatorios y estudios
observacionales, se ha producido un cambio de paradigma en la práctica, de modo que la
mayoría de los expertos prefieren evitar la dopamina en esta población y favorecen a la
norepinefrina como agente de primera elección ( tabla 3 y tabla 4 ). Aunque las guías
sugieren agentes adicionales que incluyen vasopresina (hasta 0,03 unidades/minuto para
reducir la dosis de norepinefrina) o epinefrina(para la hipotensión refractaria), la práctica varía
considerablemente. Las guías establecen una preferencia por el acceso venoso y arterial
central, especialmente cuando la administración de vasopresores es prolongada o en dosis
altas, o cuando se administran múltiples vasopresores a través del mismo catéter [ 3 ]; si bien
esto es adecuado, la espera para la colocación no debe retrasar su administración y también
se deben tener en cuenta los riesgos de la colocación del catéter.

● Primer agente: los datos que respaldan a la norepinefrina como agente único de primera
línea en el shock séptico se derivan de numerosos ensayos que compararon el uso de un
vasopresor con otro [ 96-102 ]. Estos ensayos estudiaron norepinefrina versus fenilefrina
[ 103 ], norepinefrina versus vasopresina [ 104-107 ], norepinefrina versus terlipresina [
108-110 ], norepinefrina versus epinefrina [ 111 ] y vasopresina versus terlipresina [ 112].
Si bien algunas de las comparaciones no encontraron una diferencia convincente en la
mortalidad, la duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos o en el hospital,
o la incidencia de insuficiencia renal [ 107,113 ], dos metanálisis informaron una mayor
mortalidad entre los pacientes que recibieron dopamina durante el shock séptico en
comparación con los que que recibieron norepinefrina (53 a 54 por ciento versus 48 a 49
por ciento) [ 99,114 ]. Aunque las causas de muerte en los dos grupos no se compararon
directamente, ambos metanálisis identificaron eventos arrítmicos con el doble de
frecuencia con la dopamina que con la norepinefrina.

Sin embargo, creemos que la elección inicial de vasopresores en pacientes con sepsis a
menudo es individualizada y determinada por factores adicionales que incluyen la
presencia de condiciones coexistentes que contribuyen al shock (p. ej., insuficiencia
cardíaca), arritmias, isquemia de órganos o disponibilidad del agente. Por ejemplo, en
pacientes con taquicardia significativa (p. ej., fibrilación auricular rápida, taquicardia
sinusal >160/minuto), se pueden preferir los agentes que carecen por completo de
efectos beta adrenérgicos (p. ej., vasopresina ) si se cree que el empeoramiento de la
taquicardia puede provocar una mayor descompensación. De manera similar, la
dopamina (DA) puede ser aceptable en personas con bradicardia significativa; pero la
dosis baja de DA no debe usarse con fines de "protección renal".
 El impacto de la disponibilidad del agente fue destacado por un estudio de casi 28 000
pacientes de 26 hospitales, que informó que durante los períodos de escasez de
norepinefrina , la fenilefrina fue el agente alternativo elegido con más frecuencia por los
intensivistas (el uso aumentó del 36 al 54 por ciento) [ 115 ]. Durante el mismo período,
las tasas de mortalidad por shock séptico aumentaron del 36 al 40 por ciento. Se
desconoce si esto estuvo directamente relacionado con el uso de fenilefrina.

● Agentes adicionales: puede ser necesario agregar un segundo o tercer agente a la

norepinefrina (p. ej., epinefrina , dobutamina o vasopresina ).

• Para pacientes con shock distributivo por sepsis, se puede agregar vasopresina . En
un metanálisis de 23 ensayos, la adición de vasopresina a los vasopresores de
catecolaminas (p. ej., epinefrina , norepinefrina ) resultó en una tasa más baja de
fibrilación auricular (riesgo relativo 0,77, IC del 95 %: 0,67-0,88) [ 116]. Sin embargo,
cuando se incluyeron solo estudios con bajo riesgo de sesgo, no se informaron
beneficios de mortalidad, reducción de la necesidad de terapia de reemplazo renal,
tasa de lesión miocárdica, accidente cerebrovascular, arritmias ventriculares o
duración de la estancia hospitalaria. Aunque no se ha estudiado, este efecto
probablemente se deba a una menor necesidad de catecolaminas que aumentan el
riesgo de arritmias cardíacas. Este análisis es consistente con otros ensayos y
metanálisis que han demostrado que la vasopresina y la selepresina no benefician la
mortalidad en pacientes con shock séptico [ 117-121 ].

• Para pacientes con choque séptico refractario asociado con gasto cardíaco bajo,
puede ser útil agregar un agente inotrópico. En una serie retrospectiva de 234
pacientes con shock séptico, entre varios agentes vasopresores agregados a la
norepinefrina ( dobutamina , dopamina , fenilefrina , vasopresina ), el apoyo
inotrópico con dobutamina se asoció con una ventaja de supervivencia ( no se estudió
la epinefrina ) [ 122 ]. (Ver "Uso de vasopresores e inotrópicos", sección sobre
'Epinefrina' y "Uso de vasopresores e inotrópicos", sección sobre 'Dobutamina' ).

La información adicional sobre el uso de vasopresores, incluida la angiotensina II, se

proporciona por separado. (Ver "Uso de vasopresores e inotrópicos" .)

Terapias adicionales  :  la mayoría de los médicos están de acuerdo en que las terapias
adicionales como los glucocorticoides, los agentes inotrópicos o la transfusión de glóbulos
rojos (RBC) no están justificadas de forma rutinaria en pacientes con sepsis o shock séptico,
pero el uso de estas terapias puede ser útil en casos refractarios de shock séptico o en
circunstancias especiales.
 Glucocorticoides  :  las pautas desaconsejan el uso rutinario de glucocorticoides en pacientes
con sepsis. Sin embargo, la terapia con corticosteroides puede ser apropiada en pacientes con
choque séptico que es refractario a la reanimación adecuada con líquidos y la administración
de vasopresores. Este tema se trata en detalle por separado. (Ver "Terapia con
glucocorticoides en shock séptico en adultos" .)

Terapia inotrópica  :  puede estar justificada una prueba de terapia inotrópica en pacientes
que no responden a los líquidos y vasopresores adecuados, particularmente aquellos que
también tienen un gasto cardíaco disminuido ( tabla 4 ) [ 8,123-125 ]. La terapia inotrópica
no debe usarse para aumentar el índice cardíaco a niveles supranormales [ 126 ]. La
dobutamina es un agente adecuado de primera elección; la epinefrina es una alternativa
adecuada. (Ver "Uso de vasopresores e inotrópicos", sección sobre 'Dobutamina' ).

Transfusiones de glóbulos rojos  —  según la experiencia clínica, los estudios aleatorizados y
las pautas sobre la transfusión de productos sanguíneos en pacientes en estado crítico,
generalmente reservamos la transfusión de glóbulos rojos para pacientes con un nivel de
hemoglobina ≤7 g/dl. Las excepciones incluyen la sospecha de shock hemorrágico concurrente
o isquemia miocárdica activa.

El apoyo a una estrategia de transfusión restrictiva (objetivo de hemoglobina >7 g/dL) se

deriva de la evidencia directa e indirecta de estudios aleatorizados de pacientes con
shock séptico:

● Un estudio aleatorizado multicéntrico de 998 pacientes con shock séptico no informó

diferencias en la mortalidad a los 28 días entre los pacientes que recibieron transfusión
cuando la hemoglobina era ≤7 g/dL (estrategia restrictiva) y los pacientes que recibieron
transfusión cuando la hemoglobina era ≤9 g/dL (estrategia liberal) [ 127 ]. La estrategia
restrictiva resultó en un 50 por ciento menos de transfusiones de glóbulos rojos (1545
frente a 3088 transfusiones) y no tuvo ningún efecto adverso sobre la tasa de eventos
isquémicos (7 frente a 8 por ciento).

● Un ensayo aleatorizado informó inicialmente un beneficio en la mortalidad de un

protocolo que incluía la transfusión de pacientes hasta un objetivo de hematocrito >30
(nivel de hemoglobina de 10 g/dl) [ 8 ]. Sin embargo, estudios de diseño similar
publicados desde entonces no informaron ningún beneficio de esta estrategia [ 9-11 ].
Estos estudios se discuten a continuación.

En apoyo adicional de un enfoque restrictivo de la transfusión en pacientes con shock séptico,

existe el consenso entre los expertos de que la transfusión hasta un objetivo de >7 g/dl
también es preferible en pacientes en estado crítico sin sepsis [ 128-130 ], cuyos detalles son
proporcionado por separado. (Consulte "Uso de hemoderivados en pacientes en estado
crítico", sección sobre "Glóbulos rojos" .)

PACIENTES QUE RESPONDEN A LA TERAPIA

Una vez que los pacientes han demostrado una respuesta a la terapia, la atención debe
dirigirse a continuar con el control del foco séptico y la desescalada de líquidos y antibióticos,
según corresponda. Esto puede ocurrir en horas o días, dependiendo de los indicadores de
respuesta y del paciente individual. (Consulte 'Clínica' arriba y 'Hemodinámica' arriba y
'Laboratorio' arriba).

Identificación y control del foco séptico  :  se deben realizar esfuerzos adicionales destinados
a identificar y controlar la fuente de infección si la evaluación inicial y las investigaciones no
logran identificar una fuente. (Consulte 'Identificación de focos sépticos y control de fuentes'
más arriba).

Líquidos de desescalada  :  en pacientes que responden a la terapia de fluidos inicial (es decir,
se cumplen los objetivos hemodinámicos clínicos y de laboratorio; generalmente de horas a
uno o dos días), reducimos la tasa de líquidos o los detenemos, retiramos el soporte
vasopresor y, si es necesario , administrar diuréticos. Si bien la terapia de fluidos temprana es
apropiada en la sepsis, los fluidos pueden ser inútiles o dañinos cuando la circulación ya no
responde a los fluidos. La vigilancia cuidadosa y frecuente es esencial porque los pacientes con
sepsis pueden desarrollar edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico (es decir,
síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA]).

Pequeños estudios retrospectivos informaron que la sobrecarga de líquidos es común en

pacientes con sepsis y se asocia con un mayor rendimiento de las intervenciones médicas (p.
ej., diuresis, toracocentesis); el efecto de la sobrecarga de líquidos y tales intervenciones sobre
la mortalidad y la recuperación funcional en la sepsis no está claro. 131-133 ]. Los datos que
respaldan la restricción de líquidos en esta población incluyen los siguientes:

● En pacientes con SDRA o sepsis, se ha demostrado que un enfoque restrictivo de la

administración de líquidos por vía intravenosa reduce la duración de la ventilación
mecánica y la estancia en la UCI, en comparación con un enfoque más liberal [ 134-136 ].

● Otro ensayo no mostró diferencias en la mortalidad cuando se comparó la restricción de

líquidos con un enfoque más liberal [ 136]. En este ensayo de 1554 pacientes con sepsis
que habían recibido al menos 1 litro de líquido y se encontraban dentro de las 12 horas
posteriores al inicio del shock, los pacientes se asignaron al azar para recibir líquidos
 intravenosos restringidos (es decir, interrupción de la infusión, administración de
pequeños bolos cuando era necesario para el órgano). perfusión, diuresis baja o
pérdidas insensibles) o fluidoterapia intravenosa estándar. No hubo diferencia en la
mortalidad a los 90 días ni en los efectos adversos. Acumulativamente, a los 90 días, los
pacientes del grupo restrictivo recibieron aproximadamente 2 litros menos de líquidos
que los pacientes del grupo estándar. Si bien estos datos son alentadores y respaldan la
seguridad de un enfoque restrictivo para la desescalada de líquidos, ambos grupos
habían recibido una mediana de 3 litros de líquido antes de la aleatorización, la
intervención no fue cegada, y hubo más violaciones en el grupo restrictivo (22 versus 13
por ciento). Curiosamente, el grupo de fluidos estándar recibió menos fluidos que los
pacientes en algunos de los ensayos originales de sepsis [8 ], lo que sugiere que la
práctica se ha inclinado a favor de implementar un enfoque de reanimación con
restricción de líquidos para la sepsis. Se necesitan más estudios para guiar la desescalada
en pacientes con sepsis. (Consulte "Síndrome de dificultad respiratoria aguda: atención
de apoyo y oxigenación en adultos" .)

Desescalada y duración de los antibióticos  :  es apropiado que la desescalada y la duración

de los agentes antimicrobianos se evalúen diariamente [ 137,138 ]. Cuando no esté seguro,
también es apropiado obtener una consulta de enfermedades infecciosas para facilitar una
buena administración antimicrobiana.

● Desescalada : después de que los resultados del cultivo y la susceptibilidad regresan y/o
después de que los pacientes mejoran clínicamente, recomendamos que se reduzca la
terapia antimicrobiana (generalmente unos pocos días). Cuando sea posible, la terapia
antimicrobiana también debe estar dirigida a los patógenos y la susceptibilidad (también
conocida como terapia dirigida/definitiva). Sin embargo, dado que no se identifica ningún
patógeno en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes, la desescalada de la
terapia empírica requiere un componente de juicio clínico. Por ejemplo, la vancomicina
generalmente se suspende si no se cultiva Staphylococcus resistente a la meticilina.

Si bien no hay consenso sobre los criterios de desescalada, la mayoría de los expertos
utilizan datos de seguimiento clínico (mejora de los signos vitales), de laboratorio y de
imágenes, y un curso fijo de terapia de amplio espectro (p. ej., de 3 a 5 días).

No hay ensayos de alta calidad que prueben la seguridad de la reducción de la terapia

con antibióticos en pacientes adultos con sepsis o shock séptico [ 139-142 ]. Sin embargo,
la mayoría de los ensayos observacionales informan resultados equivalentes o
mejorados con estas estrategias fijas de desescalada.
● Duración : la duración de los antibióticos debe individualizarse. Para la mayoría de los
pacientes, la duración del tratamiento suele ser de tres a ocho días [ 143-146 ]. Sin
embargo, los cursos más largos son apropiados en pacientes que tienen una respuesta
clínica lenta, un foco de infección no drenable, bacteriemia con S. aureus , algunas
infecciones fúngicas (p. ej., infecciones profundas por Candida ) o virales (p. ej., herpes o
citomegalovirus), endocarditis, osteomielitis , grandes abscesos, patógenos
gramnegativos altamente resistentes con sensibilidades marginales o limitadas,
neutropenia o deficiencias inmunológicas [ 147-152]. De manera similar, los cursos más
cortos pueden ser aceptables en pacientes con cultivos negativos y resolución rápida de
sepsis y estudios de laboratorio. En pacientes neutropénicos, el tratamiento con
antibióticos debe continuar hasta que la neutropenia se haya resuelto o se complete el
tratamiento antibiótico planificado, lo que sea más largo. En pacientes no neutropénicos
en los que se excluye completamente la infección, los antibióticos deben suspenderse tan
pronto como sea posible para minimizar la colonización o infección con
microorganismos resistentes a los medicamentos y la superinfección con otros
patógenos. Ocasionalmente, los cursos más cortos pueden ser apropiados (p. ej.,
pacientes con pielonefritis, sepsis urinaria o peritonitis que tienen una resolución rápida
del control de la fuente) [ 153-156 ].

● Papel de la procalcitonina : aunque muchas instituciones y guías respaldan el uso de

procalcitonina para limitar el uso de antibióticos (empíricos o terapéuticos) en pacientes
en estado crítico con sospecha de infección o infección documentada, la evidencia que
respalda esta práctica es limitada. Si bien un ensayo aleatorizado abierto de pacientes en
estado crítico con infección informó un beneficio en la mortalidad cuando la duración del
uso de antibióticos se guió por la normalización de los niveles de procalcitonina [ 157 ],
varios ensayos aleatorizados y metanálisis encontraron que el uso de algoritmos guiados
por procalcitonina para guiar la desescalada antimicrobiana no resultó en ningún
beneficio de mortalidad [ 158-164]. Sin embargo, la mayoría de los ensayos informan una
reducción en la duración de la terapia con antibióticos (en promedio, un día). Un análisis
retrospectivo sugirió que el uso de procalcitonina se asoció con una menor duración de
la estancia en el hospital y en la UCI, pero en este estudio no se midieron resultados
clínicamente significativos [ 165 ]. Otros estudios sugieren que la procalcitonina puede
distinguir las condiciones infecciosas de las no infecciosas y, por lo tanto, puede facilitar
la decisión de reducir la terapia empírica [ 158,166-168 ]. Sin embargo, la mayor utilidad
de la procalcitonina es guiar la interrupción del antibiótico en pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad y bronquitis aguda conocidas; por lo tanto, es apropiado
medir la procalcitonina en estas poblaciones. (Ver "Uso de procalcitonina en infecciones
del tracto respiratorio inferior".)
TERAPIAS DE APOYO

Los detalles sobre las terapias de apoyo necesarias para el cuidado de pacientes en estado
crítico, incluidos aquellos con sepsis, se proporcionan por separado:

● Infusión de hemoderivados (ver "Uso de hemoderivados en pacientes críticos" )

● Nutrición (ver "Apoyo nutricional en pacientes en estado crítico: una descripción general"
)

● Profilaxis de úlceras por estrés (ver "Úlceras por estrés en la unidad de cuidados
intensivos: diagnóstico, manejo y prevención" )

● Agentes bloqueantes neuromusculares (ver "Agentes bloqueantes neuromusculares en

pacientes en estado crítico: uso, selección de agentes, administración y efectos adversos"
)

● Profilaxis de la tromboembolia venosa (ver "Prevención de la enfermedad

tromboembólica venosa en adultos médicos hospitalizados con enfermedades agudas" )

● Tratamiento intensivo con insulina (ver "Control glucémico en pacientes adultos y

pediátricos críticamente enfermos" )

● Refrigeración externa o antipiréticos (ver "Fiebre en la unidad de cuidados intensivos",

apartado de 'Manejo' )

● Ventilación mecánica, sedación, destete (consulte "Estrategias de manejo del ventilador

para adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda" y "Medicamentos sedantes y
analgésicos en adultos en estado crítico: selección, inicio, mantenimiento y retiro" y
"Estrategia de destete inicial en adultos con ventilación mecánica" )

● Terapias en investigación para la sepsis y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (p.

ej., inmunoglobulina intravenosa , antitrombina, trombomodulina, heparina,
inactivadores de citocinas y toxinas, así como hemofiltración, estatinas, agonistas beta-2,
bloqueadores beta y vitamina C ) ( consulte y tratamientos ineficaces para la sepsis" y
"Síndrome de dificultad respiratoria aguda: tratamientos en fase de investigación o
ineficaces en adultos" )

EL EMBARAZO
Se desconoce la forma óptima de manejar la sepsis en el embarazo, pero la mayoría de los
expertos utilizan los mismos principios que se describen en este tema, siendo conscientes de
la hemodinámica alterada del embarazo. Se han propuesto directrices pero no han sido
validadas [ 169 ]. Se proporcionan por separado más detalles sobre el manejo de pacientes
embarazadas en estado crítico. (Consulte "Enfermedad crítica durante el embarazo y el
período periparto" .)

ATENCIÓN POST-SEPSIS

Para los sobrevivientes de sepsis, se debe prestar atención a la atención de seguimiento y al

reconocimiento del síndrome posterior a cuidados intensivos (PICS). Se proporcionan por
separado más detalles sobre el PICS y el pronóstico de los pacientes con sepsis. (Consulte
"Síndrome posterior a cuidados intensivos (PICS)" y "Síndromes de sepsis en adultos:
epidemiología, definiciones, presentación clínica, diagnóstico y pronóstico", sección
"Pronóstico" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: sepsis en niños y adultos" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de
lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje
sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos artículos son
mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales
breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel de
lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información detallada y
se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Sepsis en adultos (Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Evaluación inicial : para pacientes con sepsis y shock séptico, las prioridades
terapéuticas incluyen asegurar las vías respiratorias, corregir la hipoxemia y establecer
un acceso vascular apropiado para la administración temprana de líquidos y antibióticos.
Es preferible obtener simultáneamente lo siguiente (dentro de los 45 minutos), pero no
debe retrasar la administración de líquidos y antibióticos (consulte "Evaluación y manejo
inmediatos" más arriba):

• Estudios de laboratorio de rutina

• lactato sérico
• Gases en sangre arterial
• Hemocultivos (aerobios y anaerobios) de dos sitios distintos de venopunción y de
todos los dispositivos de acceso vascular permanentes; es preferible que los
hemocultivos se extraigan antes del inicio de los antibióticos
• Cultivos de sitios de fácil acceso (p. ej., esputo, orina)
• Imágenes de fuentes sospechosas

● Reanimación inicial : para pacientes con sepsis y shock séptico, sugerimos la infusión
de líquidos intravenosos (30 ml/kg), comenzando dentro de la primera hora y
completando dentro de las primeras tres horas de presentación, en lugar de
vasopresores, inotrópicos o glóbulos rojos. transfusiones ( Grado 2B ). (Consulte 'Terapia
de reanimación inicial' más arriba).

• Líquidos intravenosos : los bolos de líquidos son el método preferido de

administración y deben repetirse hasta que la presión arterial y la perfusión tisular
sean aceptables, se produzca edema pulmonar o no haya más respuesta. (Consulte
'Líquidos intravenosos (primeras tres horas)' más arriba).

Las soluciones cristaloides (p. ej., solución salina normal o lactato de Ringer) son
nuestro líquido de reanimación preferido. Se puede preferir el cristaloide balanceado
si se percibe la necesidad de evitar o tratar la hipercloremia que ocurre cuando se
administran grandes volúmenes de cristaloide no tamponado (p. ej., solución salina
 normal). Recomendamos que no se administre una solución de almidón hiperoncótico
( Grado 1A ). (Consulte 'Elección de líquido' más arriba).

• Antibióticos : para pacientes con sepsis, recomendamos que las dosis óptimas de
terapia intravenosa empírica de amplio espectro con uno o más antimicrobianos se
administren de manera inmediata (p. ej., dentro de una hora) de la presentación (
Grado 1B ). Amplio espectro se define como agente(s) terapéutico(s) con actividad
suficiente para cubrir una amplia gama de organismos gramnegativos y positivos y, si
se sospecha, contra hongos y virus. (Consulte 'Tratamiento empírico con antibióticos
(primera hora)' más arriba y 'Terapia de reanimación inicial' más arriba).

Para los pacientes con shock séptico asociado con una probable sepsis por
gramnegativos, sugerimos considerar el uso de dos antibióticos de diferentes clases
para garantizar un tratamiento eficaz de los organismos resistentes.

La selección del agente depende del historial del paciente, las comorbilidades, los
defectos inmunitarios, el contexto clínico, el sitio sospechoso de infección, la
presencia de dispositivos invasivos, los datos de la tinción de Gram y los patrones de
resistencia y prevalencia local. La administración rutinaria de terapia antimicótica no
está justificada en pacientes no neutropénicos.

● Monitoreo : para la mayoría de los pacientes con sepsis y shock séptico, recomendamos
que el manejo de fluidos se guíe utilizando objetivos clínicos que incluyen presión arterial
media de 60 a 70 mmHg ( calculadora 1 ) y diuresis ≥0,5 ml/kg/hora ( Grado 1B ). (Consulte
'Respuesta del monitor' más arriba y 'Clínica' más arriba).

• Hemodinámica : además, si bien se prefieren las medidas dinámicas de respuesta a

los líquidos (p. ej., cambios respiratorios en la presión del pulso de la arteria radial), las
medidas estáticas para determinar la idoneidad de la administración de líquidos (p. ej.,
presión venosa central de 8 a 12 mmHg o saturación venosa central de oxígeno ≥ 70
por ciento) pueden estar más fácilmente disponibles. (Consulte 'Monitoreo de
catéteres' arriba y 'Hemodinamia' arriba).

• Laboratorio : se debe controlar el lactato sérico (p. ej., cada seis horas) hasta que
haya una respuesta clínica definitiva. Es prudente que también se sigan otras medidas
de la respuesta general a la infección (p. ej., estudios de laboratorio de rutina, gases
en sangre arterial, estudios de microbiología). (Ver 'Laboratorio' arriba.)

• Control de la fuente : luego de las investigaciones iniciales y la terapia antimicrobiana

empírica, se deben realizar esfuerzos adicionales dirigidos a identificar y controlar
 la(s) fuente(s) de infección (idealmente dentro de las 6 a 12 horas) en todos los
pacientes con sepsis ( tabla 2 y tabla 1 ). Además, para aquellos que fallan a
pesar de la terapia o aquellos que fallan después de haber respondido inicialmente a
la terapia, se deben considerar investigaciones adicionales dirigidas a la extracción de
dispositivos sospechosos de estar infectados, la idoneidad del régimen
antimicrobiano o la superinfección nosocomial. (Consulte 'Identificación de focos
sépticos y control de fuentes' más arriba).

● Pacientes en quienes fracasa la terapia inicial : para los pacientes con sepsis que
permanecen hipotensos a pesar de la reposición adecuada de líquidos (p. ej., 3 L en las
primeras tres horas), recomendamos vasopresores ( Grado 1B ); el agente inicial
preferido es la norepinefrina ( tabla 4 ). Para los pacientes que son refractarios a la
terapia intravenosa de líquidos y vasopresores, se pueden administrar terapias
adicionales, como glucocorticoides, terapia inotrópica y transfusiones de sangre, de
forma individual. Por lo general, reservamos la transfusión de glóbulos rojos para
pacientes con un nivel de hemoglobina <7 g/dL. (Consulte "Tratamientos adicionales"
más arriba y "Uso de vasopresores e inotrópicos", sección sobre "Elección del agente en
el shock séptico" .)

● Pacientes que responden a la terapia : para los pacientes con sepsis que han
demostrado una respuesta a la terapia, sugerimos que se reduzca o suspenda la
velocidad de administración de líquidos, se destete el soporte vasopresor y, si es
necesario, se administren diuréticos. También recomendamos que la terapia
antimicrobiana se reduzca una vez que regresen los datos de identificación y
susceptibilidad del patógeno. La terapia antimicrobiana debe estar dirigida al patógeno y
la susceptibilidad por una duración total de 7 a 10 días, aunque los ciclos más cortos o
más largos son apropiados para pacientes seleccionados. (Consulte 'Pacientes que
responden a la terapia' más arriba).

Esta información generalizada es un resumen limitado de información de diagnóstico,

tratamiento y/o medicación. No pretende ser exhaustivo y debe usarse como una
herramienta para ayudar al usuario a comprender y/o evaluar posibles opciones de
diagnóstico y tratamiento. NO incluye toda la información sobre condiciones, tratamientos,
medicamentos, efectos secundarios o riesgos que pueden aplicarse a un paciente específico.
No pretende ser un consejo médico ni un sustituto del consejo, diagnóstico o tratamiento
médico de un proveedor de atención médica basado en el examen y la evaluación del
proveedor de atención médica de las circunstancias específicas y únicas de un paciente. Los
pacientes deben hablar con un proveedor de atención médica para obtener información
completa sobre su salud, preguntas médicas y opciones de tratamiento, incluidos los riesgos
o beneficios relacionados con el uso de medicamentos. Esta información no respalda ningún
tratamiento o medicamento como seguro, efectivo o aprobado para tratar a un paciente
específico. UpToDate, Inc. y sus afiliados renuncian a cualquier garantía o responsabilidad
relacionada con esta información o el uso de la misma. El uso de esta información se rige
por los Términos de uso, disponibles enhttps://www.wolterskluwer.com/en/know/clinical-
efectiveness-terms ©2022 UpToDate, Inc. y sus afiliados y/o licenciantes. Reservados todos
los derechos.

Tema 1613 Versión 138.0

GRÁFICOS
Evaluación inicial de fuentes comunes de sepsis
Sitio sospechoso
Tracto respiratorio superior
Tracto respiratorio inferior
Tracto urinario
Catéteres vasculares: arterial,
venoso central
Catéter pleural permanente
herida o quemadura
Piel/tejido blando
Sistema nervioso central
Gastrointestinal
Síntomas/signos*
Inflamación faríngea más
exudado ± hinchazón y
linfadenopatía
Tos productiva, dolor torácico
pleurítico, hallazgos
auscultatorios de
consolidación
Urgencia, disuria, lomo o dolor
de espalda
Enrojecimiento o drenaje en el
sitio de inserción
Enrojecimiento o drenaje en el
sitio de inserción
Inflamación, edema, eritema,
secreción de pus
Eritema, edema, linfangitis
Signos de irritación meníngea
Dolor abdominal, distensión,
diarrea y vómitos.
Evaluación
microbiológica inicial ¶
Hisopado faríngeo para cultivo
aeróbico
Esputo de buena calidad,
prueba rápida de influenza,
prueba de antígeno urinario
(p. ej., neumococo, legionela;
no recomendado en niños),
cultivo cuantitativo de cepillo
protegido o lavado
broncoalveolar
Cultivo de orina y microscopía
que muestran piuria
Cultivo de sangre (del catéter y
de un sitio periférico), cultivo
de la punta del catéter (si se
retiró)
Cultivo de líquido pleural (a
través de catéter)
Tinción de Gram y cultivo de
drenaje de pus, cultivo de
herida no confiable
Cultivo de líquido de ampollas
o drenaje de pus; papel de los
aspirados de tejido no probado
Recuento de células del LCR,
proteína, glucosa, tinción de
Gram y cultivo Δ
cultivo de heces para
Salmonella, Shigella o
Campylobacter; detección de
toxina de Clostridium difficile
 intraabdominal Síntomas/signos abdominales Cultivo aeróbico y anaeróbico
específicos de colecciones de líquido
abdominal drenadas
percutáneamente o
quirúrgicamente

Catéter de diálisis peritoneal Líquido turbio de la EP, dolor Recuento celular y cultivo de
(DP) abdominal líquido de PD

Tracto genital Mujeres: dolor abdominal bajo, Mujeres: hisopados

flujo vaginal
Hombres: disuria, polaquiuria,
urgencia, incontinencia de
urgencia, orina turbia,
sensibilidad prostática
endocervicales y vaginales
altos en medios selectivos
Hombres: tinción de Gram y
cultivo de orina

Hueso  Dolor, calor, hinchazón, Hemocultivos, resonancia

disminución del uso magnética, cultivos óseos en
cirugía o por radiología
intervencionista 

Articulación Dolor, calor, hinchazón, Artrocentesis con recuento

disminución del rango de celular, tinción de Gram y
movimiento cultivo

LCR: líquido cefalorraquídeo; DP: diálisis peritoneal; RM: imagen por resonancia magnética.

*La fiebre se ve con frecuencia en todas las condiciones.

¶ Las pruebas iniciales sugeridas no se consideran exhaustivas. Es posible que se justifiquen

pruebas adicionales y consultas sobre enfermedades infecciosas.

Δ El antígeno bacteriano y/o las pruebas moleculares también pueden ser apropiados en

pacientes seleccionados. Consulte los temas de UpToDate sobre las pruebas de diagnóstico para
la meningitis.

Adaptado de: Cohen J. Requisitos microbiológicos para estudios de sepsis. En: Ensayos clínicos para el tratamiento de la
sepsis, Sibbald WJ, Vincent JL (eds), Springer-Verlag, Berlín 1995.

Gráfico 59769 Versión 13.0

Métodos de control de fuentes para infecciones comunes en la UCI

Fuente Intervenciones

Neumonía Fisioterapia torácica, aspiración

Tracto urinario Drenaje de abscesos, alivio de obstrucciones, remoción o cambio de

catéteres infectados

Bacteriemia relacionada Retiro del catéter

con catéter

Peritonitis Resección, reparación o derivación de fuentes continuas de

contaminación, drenaje de abscesos, desbridamiento de tejido
necrótico

Infección pancreática Drenaje o desbridamiento

Infección de tejidos Desbridamiento de tejido necrótico y drenaje de abscesos discretos

blandos

Artritis septica Drenaje y desbridamiento articular

Endocarditis Reemplazo de válvula

Infección de prótesis Eliminación de dispositivos

empiema Drenaje, decorticación

Sinusitis Descompresión quirúrgica de los senos paranasales

colangitis Descompresión del conducto biliar

Adaptado de: Marshall JC, Lowry SF. Evaluación de la adecuación del control de fuentes. En: Clinical Trials for the Treatment
of Sepsis, Sibbald WJ, Vincent JL (Eds), Springer-Verlag, Berlín 1995.

Gráfico 58257 Versión 2.0

Agentes vasoactivos en shock séptico

Efecto sobre la Efecto sobre la Efectos de la

Droga
frecuencia cardíaca contractilidad constricción arterial

dobutamina + +++ - (se dilata)

dopamina ++ ++ ++

epinefrina +++ +++ ++

norepinefrina ++ ++ +++

Fenilefrina 0 0 +++

Gráfico 74872 Versión 2.0

Vasopresores e inotrópicos en el tratamiento de estados hipotensivos
agudos y shock: Dosis en adultos y características seleccionadas

Nombre
Rango de dos
comercial Rango de dosis de
máximas
Agente de los Dosis inicial mantenimiento
utilizadas en
Estados habitual
shock refracta
Unidos

Vasopresores (alfa-1 adrenérgicos)

Noradrenalina levantado 5 a 15 mcg/minuto 2 a 80 mcg/minuto 80 a 250 mcg/minu

(noradrenalina) (0,05 a (0,025 a (1 a
0,15 mcg/kg/minuto) 1 mcg/kg/minuto) 3,3 mcg/kg/minuto
Choque cardiogénico: Choque cardiogénico:
0,05 mcg/kg/minuto 0,05 a
0,4 mcg/kg/minuto

Epinefrina Adrenalina 1 a 15 mcg/minuto 1 a 40 mcg/minuto 40 a 160 mcg/minu

(adrenalina) (0,01 a (0,01 a (0,5 a
0,2 mcg/kg/minuto) 0,5 mcg/kg/minuto) 2 mcg/kg/minuto)
Fenilefrina Neo- 40 a 160 mcg/minuto 20 a 400 mcg/minuto 80 a 730 mcg/minu
Sinefrina, hasta que se (0,25 a (1,1 a
Vazculep estabilice 5 mcg/kg/minuto) 9,1 mcg/kg/minuto
(alternativamente, 0,5
a 2 mcg/kg/minuto)
dopamina inotropina 2 a 5 mcg/kg/minuto 2 a 20 mcg/kg/minuto 20 mcg/kg/minuto
Hormona antidiurética

Vasopresina pitresina, 0,03 unidades/minuto 0,01 a Las dosis

(arginina- vasoestricta 0,04 unidades/minuto >0,04 unidades/mi
vasopresina) (no titulado) pueden causar
isquemia cardiaca
deben reservarse p
terapia de rescate

Inotrópico (beta 1 adrenérgico)

dobutamina Dobutrex Usual: 2 a 2 a 10 mcg/kg/minuto 20 mcg/kg/minuto

5 mcg/kg/minuto
(rango: 0,5 a
5 mcg/kg/minuto;
dosis más bajas para
descompensación
cardíaca menos
grave)
Inotrópico (no adrenérgico, inhibidor de la PDE 3 )

milrinona Primacor 0,125 a 0,125 a 0,75 mcg/kg/minut

0,25 mcg/kg/minuto 0,75 mcg/kg/minuto
 Todas las dosis mostradas son para administración intravenosa (IV) en pacientes adultos. Las
dosis iniciales que se muestran en esta tabla pueden diferir de las recomendadas en el
tratamiento inmediato posterior a un paro cardíaco (es decir, soporte vital cardíaco avanzado).
Para obtener más información, consulte la revisión de temas de UpToDate sobre el tratamiento
posterior a un paro cardíaco en adultos, sección sobre consideraciones hemodinámicas.
Los vasopresores pueden causar hipotensión e hipertensión potencialmente mortales,
arritmias e isquemia miocárdica. Deben administrarse mediante el uso de una bomba de
infusión ajustada por médicos capacitados y experimentados en la titulación de dosis de
vasopresores intravenosos mediante el monitoreo electrónico no invasivo continuo de la
presión arterial, la frecuencia cardíaca, el ritmo y la función. La hipovolemia debe corregirse
antes de la institución de la terapia vasopresora. Reduzca la tasa de infusión gradualmente;
evitar la interrupción repentina.
Los vasopresores pueden causar isquemia tisular local grave; se prefiere la administración por
vía central. Cuando un paciente no tiene un catéter venoso central, los vasopresores pueden
administrarse temporalmente en una concentración baja a través de un catéter venoso
periférico colocado adecuadamente (es decir, en una vena grande) durante menos de 24
horas. Los ejemplos de concentraciones que se muestran en esta tabla son útiles para la
administración periférica (a corto plazo) o por vía central. Controle de cerca el sitio del catéter
durante la infusión para evitar lesiones por extravasación. En caso de extravasación, la
infiltración local inmediata de un antídoto (p. ej., fentolamina) puede ser útil para limitar la
isquemia tisular. Detenga la infusión y consulte el protocolo de manejo de extravasación.
Las infusiones de vasopresores son medicamentos de alto riesgo que requieren precaución
para evitar un error de medicación y daño al paciente. Para reducir el riesgo de cometer un
error de medicación, sugerimos que los centros tengan protocolos disponibles que incluyan
pasos sobre cómo preparar y administrar infusiones de vasopresores utilizando un número
limitado de concentraciones estandarizadas. Los ejemplos de concentraciones y otros detalles
se basan en recomendaciones utilizadas en centros experimentados; Los protocolos pueden
variar según la institución.

D5W: agua dextrosa al 5%; PAM: presión arterial media; NS: solución salina al 0,9%.
Elaborado con datos de:
1. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Campaña sobreviviendo a la sepsis: Pautas internacionales para el manejo de
la sepsis y el shock séptico: 2016. Crit Care Med 2017; 45:486.
2. Hollenberg SM. Fármacos vasoactivos en el shock circulatorio. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:847.
3. Lexicomp en línea. Copyright © 1978-2022 Lexicomp, Inc. Todos los derechos reservados.

Gráfico 99963 Versión 20.0

Divulgaciones de contribuyentes
Gregory A Schmidt, MD Sin relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para
revelar. Jess Mandel, MD, MACP, ATSF, FRCP No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías
no elegibles para revelar. Polly E Parsons, MD No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con
compañías no elegibles para revelar. Daniel J Sexton, MD Propiedad de acciones/Opciones sobre
acciones: Magnolia Medical Technologies [Diagnóstico médico: finalizó en agosto de 2022].
Consultor/Consejos asesores: Magnolia Medical Technologies [Diagnóstico médico: finalizó en agosto de
2022]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas. Korilyn S. Zachrison,
MD, MSc Apoyo de subvención/investigación/ensayo clínico: Colegio Americano de Médicos de Emergencia
[Mejora de la calidad del accidente cerebrovascular]; CRICO [Manejo del dolor de cabeza]; Institutos
Nacionales de Salud/Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares
[Telestroke, telesalud, atención prehospitalaria de accidentes cerebrovasculares, COVID y riesgo
tromboembólico]. Mesa de Oradores: Efficient CME [Honorarium]. Otro interés financiero: Journal of the
American Heart Association [Editor asociado]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han
sido mitigadas. Dra. Geraldine Finlay No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no
elegibles para revelar.

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Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de
múltiples niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el
contenido. Se requiere que todos los autores tengan contenido referenciado de manera adecuada y debe
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