SEMINARIO SINDROMES GERIATRICOS PRUEBA DE LA COMPETENCIA DE ENFERMERIA GERIATRICA

Asociacion Madrilea de Enfermeria Gerontologica.

NDICE

Contenido
PROLOGO. ............................................................................................................................ 3 OBJETIVOS. .......................................................................................................................... 4 SNDROMES GERITRICOS.............................................................................................. 5 CONCEPTO Y RESUMEN DE LOS PRINCIPALES SNDROMES GERITRICOS. ..... 6 SNDROME DE INMOVILIDAD....................................................................................... 30 CADAS. .............................................................................................................................. 46 INCONTINENCIA URINARIA. ......................................................................................... 64 INCONTINENCIA FECAL. ................................................................................................ 72 LCERAS POR PRESIN. ................................................................................................ 75 BIBLIOGRAFA. ................................................................................................................. 96

PROLOGO. Las enfermedades en los ancianos tienen unas caractersticas y formas de presentacin especiales, que deben ser tenidas en cuenta en la atencin y cuidados sanitarios. Algunas de estas particularidades de la enfermedad en el anciano se estudian en este mdulo Existen algunas enfermedades especficas y propias de la vejez que realmente merecen el apelativo de seniles por encontrarse exclusivamente en estas edades, e incluso algunas de ellas suelen presentarse de forma solapada (sndrome geritrico). Procesos como las demencias, la insuficiencia cardiaca o los ictus entre muchas otras enfermedades responden a este patrn, apareciendo la mayor parte de los casos en ancianos. En algunos casos la edad avanzada es por s misma un factor de riesgo de padecerlas. Los parmetros de valoracin psquica y funcional, situacin afectiva, presencia de deterioro cognitivo, dependencia e incapacidad, presentan tambin una interrelacin con los procesos diagnsticos y clnicos as como su tratamiento y rehabilitacin. El abordaje integral desde un punto de vista multidisciplinar y psicosocial conformarn los tiempos del proceso y evolucin de la enfermedad. La incapacidad funcional solapada a los diferentes niveles de dependencia y prdida de autonoma es un proceso comn al que se llega como consecuencia de la concatenacin de los procesos patolgicos de las personas mayores. En el anciano los procesos pluripatolgicos suelen coexistir por ende con los procesos plurifarmacolgicos sumando y solapando sus sus efectos. Estas enfermedades se manifiestan con tendencia a evolucionar de forma crnica acompaando al paciente durante su vida y como hemos comentado tienden a provocar incapacidad o limitarla en uno o varios niveles. La presencia de varias enfermedades lleva en ocasiones a una prescripcin excesiva de frmacos o a una automedicacin por parte del propio paciente, Los cambios propios que ocurren con el envejecimiento afectan al anciano en la forma en que interactan los medicamentos y nuestro organismo, producindose una mayor predisposicin a padecer efectos indeseados, instaurndose el riesgo de yatrogenia. Esto se constituye en un riesgo cuando est presente la polifarmacia a cuenta de interacciones entre frmacos o efectos indeseados. Por otra parte la yatrogenia sobre el anciano tambin puede estar presente a lo largo del proceso diagnstico o presente en patologas de base previas a la senectud (diabetes, hipertensin arterial, etc.,) que se constituyen en factores de riesgo al precisar frmacos de forma imperiosa Por ltimo significar que las enfermedades en los ancianos pueden presentarse de una forma atpica muy diferente del cuadro clnico clsico que se describe en los adultos. Pueden faltar los signos y sntomas ms tpicos como la fiebre o el dolor e incluso la sintomatologa presente puede prolongarse en el tiempo de forma silente e inespecfica, esta prolongacin se ve favorecida en los pases desarrollados por aumento de la edad de senectud que se ha duplicado en el ltimos veinte aos, aumento de calidad de vida y mejora de avances diagnsticos y teraputico

OBJETIVOS.

1.- Identificar y conocer el proceso de enfermar de las personas mayores

2.- Detectar, tipificar y etiquetar correctamente los sndromes geritricos, determinando la evidencia o no de los mismos, atendiendo a su etiologa y evolucin

3.- Abordaje multifactorial y actuacin multidisciplinar en los sndromes geritricos

4.- Discriminar las actuaciones enfermeras encaminadas a prevenir, tratar y evaluar, las desviaciones de salud de los sndromes geritricos

5.- Seleccionar y determinar las actuaciones necesarias favorables, de los profesionales y las del propio paciente.

SNDROMES GERITRICOS

INTRODUCCION . Importancia y dimensin de los Sndromes Geritricos en la prctica clnica

CLASIFICACION DE LOS SINDROMES GERIATRICOS

CARACTERISTICAS COMUNES DE LOS SINDROMES GERIATRICOS

ETIOLOGIA DE LOS SINDROMES GERIATRICOS

CONSECUENCIAS Y REPERCUSIONES DE DE LOS SINDROMES GERIATRICOS

ACTUACION Y ABORDAJE DE LOS SINDROMES GERIATRICOS

PREVENCION DE LOS SINDROMES GERIATRICOS . Planteamiento General . Incontinencia Urinaria . Inmovilidad . Cadas . Deterioro Cognitivo . Abordaje multifactorial

CONCEPTO Y RESUMEN DE LOS PRINCIPALES SNDROMES GERITRICOS. Introduccin Etimolgicamente del griego geras vejez, e iatrs mdico, sndrome conjunto de signos y sntomas vinculados a una o mas patologas de diferentes procesos causales. La Geriatra es una especialidad que se ve definida no slo por la edad de sus pacientes sino tambin por el empleo de una serie de actuaciones profesionales e instrumentos que posibilitan su ejercicio. Entre ellos se encuentra el concepto de "paciente geritrico" (frente al anciano sano o con enfermedades no limitantes), el modelo de trabajo en equipo interdisciplinario, la asistencia al paciente en diferentes niveles asistenciales (unidad de agudos, de larga estancia, de media estancia, hospital de da, centros socio-sanitarios y atencin domiciliaria), el uso de la valoracin geritrica integral (clnica, funcional, mental y social) como tcnica diagnstica propia y principal, la necesidad de una coordinacin estrecha con la Atencin Primaria y con los servicios sociales y por ltimo, pero no menos importante, las unidades de Atencin Geritrica Especializada. La prctica geritrica, a su vez, abarca el conocimiento de una serie de peculiaridades propias del paciente de edad avanzada, como son los cambios fisiolgicos en los diferentes rganos y sistemas que ocurren en el envejecimiento humano, el manejo diagnstico y teraputico de las enfermedades ms frecuentes en la vejez, las formas de presentacin atpica de muchas de esas enfermedades, la diferente sensibilidad y respuesta a los frmacos, la necesidad frecuente de tratamiento funcional y el conocimiento de lo que se conoce como "sndromes geritricos". Aspecto a tratar en este captulo.

Origen de los sndromes geritricos El trmino de geriatra se incorpora a la terminologa clnica hacia el ao 1909, fecha en la que I. L. Nascher publica en el New York Medical Journal un artculo titulado: Geriatrics: The diseases of the old age and their treatments, solicitando una actuacin especfica y distinta de la tradicional para la mejor atencin de los pacientes ancianos. Sin embargo, la primera referencia de la geriatra moderna surge en Gran Bretaa en torno a 1935 de la mano de Marjory Warren supervisora de la sala de crnicos, cuando fue destinada al West Midd-Lessex Hospital encargndose de la asistencia del adyacente hospital asilo de los 6

pobres, a los que diagnostic, evalu y rehabilit como pudo, logrando metas no sospechadas que no pasaron inadvertidas por sus colegas, ya que hasta entonces las enfermeras eran las nicas encargadas de velar por la salud de los ancianos, funcin infravalorada dentro del propio colectivo de enfermeras y denostada por una sociedad que no asuma esos cuidados y que solo las enfermeras con sus salarios mas bajos que el mdico, dedicacin y altruismo asuman esa funcin. Warren en una de sus publicaciones, en 1946, sobre ancianos y pacientes crnicos incapacitados deca: No hay duda en absoluto que estos pacientes han sido inadecuadamente tratados en el pasado y con frecuencia continan recibiendo una atencin insuficiente y escasa, si es que reciben alguna, en una atmsfera que pierde la comprensin con su edad y condicin.

Algunas ideas, hoy consideradas obvias, en su poca fueron revolucionarias, tales como que la vejez no es una enfermedad ( proceso de mayor vulnerabilidad, fragilidad y retardo o refraccin en la recuperacin), que es esencial hacer diagnsticos concretos en los ancianos, y que el reposo prolongado en la cama puede ser peligroso. El trmino de manejo inadecuado en la asistencia de los ancianos incluye aspectos diagnsticos y teraputicos, y segn Salomon (1988) se produce cuando en el paciente anciano concurre alguna de las siguientes circunstancias:

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Diagnstico incompleto. Sobreprescripcin de medicamentos. Infrautilizacin de la rehabilitacin. Pobre coordinacin entre servicios que imposibilitan la continuidad de cuidados.

Institucionalizacin inadecuada.

La mayora de los conceptos bsicos tienen su origen en el Reino Unido durante la segunda mitad del siglo xx. A partir de la Segunda Guerra Mundial se manifiesta un grupo de mdicos que proponen una asistencia sanitaria para los ancianos de la misma calidad que para los adultos ms jvenes. En aquellos aos exista la idea entre los profesionales sanitarios de que la vejez y la enfermedad eran conceptos sinnimos y de que no haba

expectativas preventivas ni teraputicas para los ancianos enfermos. Como consecuencia de ello, se produca un inadecuado manejo de sus patologas agudas y muchos problemas se vean cronificados. Antes o despus aparecan complicaciones como la prdida de la movilidad, la confusin mental o la incontinencia que se atribuan equivocadamente a la propia edad de los pacientes en lugar de a una falta del tratamiento adecuado en el momento oportuno. Las primeras unidades de geriatra surgen en los hospitales de larga estancia de los aos cuarenta y comienzan a comprobar cmo muchos de sus pacientes, considerados desahuciados e ingresados de por vida, a los que llaman "ancianos enfermos crnicos" (chronic aged sick) , son capaces no slo de mejorar sino tambin de recuperar la autonoma e incluso ser dados de alta tras el tratamiento adecuado. En los aos siguientes las unidades geritricas se extienden en los hospitales ingleses. Surgi pronto el inters por conocer qu diferencias tenan los ancianos que ingresaban en las plantas de Medicina Interna de los que ingresaban en las de Geriatra, a los que ya se denominaba con el apelativo de "pacientes geritricos". En los aos sesenta, Bernard Isaacs, del Hospital Royal Infirmary de Glasgow, trata de responder a esta pregunta y publica en 1969 un importante trabajo comparativo en el que describe que los factores que caracterizan a los pacientes geritricos son la mayor frecuencia de una serie de problemas a los que denomin "sntomas" y que eran los ictus, las cadas, la prdida de la deambulacin, la incontinencia y las alteraciones mentales . sta es, probablemente, la primera descripcin cientfica de lo que conocemos hoy como sndromes geritricos. Unos aos ms tarde, el mismo autor hace ya una exposicin ms refinada y terica del tema describiendo a los que llama los 4 "gigantes de la Geriatra" y que considera el campo de accin de la geriatra, como son: la inmovilidad, la inestabilidad, la incontinencia y el deterioro intelectual . El concepto de sndromes geritricos o Gigantes de la Geriatra es pues relativamente reciente, pero ha adquirido relevancia en las ltimas dcadas. Sirvan de ejemplo su inclusin en los programas universitarios de formacin de grado y prostgrado en la especialidad y que se incluyen entre los estndares que debe cumplir la atencin sanitaria a los ancianos y figuran en la Carta de Derechos de las Personas Mayores aprobada por la

International Association of Gerontology como problemas de salud que deben ser estudiados y tratados especficamente en los ancianos . Con la adquisicin de tal importancia, el concepto inicial se ha visto hipertrofiado con el tiempo. Desde las primeras publicaciones de Isaacs, mltiples autores, con un enfoque algo diferente o ms laxo que el de aqul, han ido aadiendo otros nuevos sndromes geritricos a los 4 primeros. En la tabla 1 se recogen los problemas de salud ms o menos aceptados como sndromes geritricos que pueden encontrarse en una revisin de la literatura relacionada,. En dicha tabla se clasifican en dos grupos: por un lado los "Gigantes de la Geriatra" clsicos descritos por Isaac y, por otro, el resto de "problemas comunes" que presentan los ancianos. En este segundo grupo se distinguen, a su vez, aquellos problemas aceptados por la mayora de los autores y que ya se denominan como sndromes geritricos en mltiples lugares (sndromes geritricos en sentido amplio) y otro grupo de problemas de ms discutible clasificacin o que son mencionados por autores aislados.

Importancia y dimensin del conocimiento de los sndromes geritricos en la prctica clnica habitual

El anciano es un gran consumidor de recursos sanitarios, pero, por necesidad, es en esta etapa de la vida donde se concentran las patologas y, por lo tanto, la justificacin de su asistencia. Datos recogidos en mltiples estudios indican que utilizan la Atencin Primaria tres veces ms que la media de la poblacin, con un consumo de 2,5-3 veces ms medicamentos, y en cuanto a la hospitalizacin la tasa de ingresos en los mayores de 65 aos es el doble que en la poblacin general, triplicndose esta tasa en los mayores de 80 aos. Datos del ao 2007 INE ( Instituto Nacional de Estadstica) resean que el 54% de las estancias hospitalarias corresponde a mayores de 65 aos, en el horizonte del ao 2025 la estimacin es del 65%

El peso demogrfico de los mayores de 65 aos en el mundo occidental est suponiendo grandes cambios econmicos, sociales y sanitarios. Atendiendo a lo estrictamente sanitario se impone una serie de necesidades que precisan rpida solucin, considerando importante las siguientes recomendaciones:

o Formacin grado. La importancia de la formacin grado no debe subestimarse. El envejecimiento poblacional ha condicionado que la mayor parte de la actividad profesional de la prctica totalidad de las especialidades se realicen sobre pacientes ancianos. Ello debe exigir a todos los profesionales tener un mnimo exigible de conocimientos en geriatra que permitan obtener en cada momento los mejores resultados posibles. Los futuros mdicos y enfermeros deben adquirir conocimientos tericos y habilidades prcticas mnimas que les permitan abordar y conocer las peculiaridades del anciano, sea cual sea su especialidad. El conocimiento, manejo y suficiencia en este nivel de los sndromes geritricos, ser pues un principio fundamental de base para el posgrado. o Formacin posgrado. Cualquier sistema de formacin especializada debe ajustarse a los principios que contempla la Unin Europea en los acuerdos de Bolonia que conforman el Marco Europeo de Educacin Superior atraves del sistema ECTS. La competencia profesional de un especialista en geriatra debe comprender una buena formacin especializada, una capacidad de gestin y calidad, organizacin de la asistencia geritrica, formacin y docencia. Hay que recordar que la implantacin en Espaa de la Geriatra en un Servicio Independiente de Atencin tanto Especializada como Primaria, tanto a nivel de Sanidad Pblica como en Sector Privado es relativamente reciente data de la dcada de los ochenta del siglo pasado, teniendo en cuenta no ser como resultado de la nueva implantacin de Servicios gracias al progreso de Servicios Diagnsticos y Teraputicos por citar alguno ( Electrofisiologa Cardiaca, Androloga etc., )

o Investigacin. Como en cualquier otra disciplina debe asumir el reto que demandan los problemas de salud del marco conceptual de la evolucin del paciente geritrico, como de la geriatra en s.

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TABLA 1

Clasificacin de los sndromes geritricos

Sndromes geritricos clsicos o gigantes de la Geriatra Inmovilidad Cadas Incontinencia Deterioro cognitivo Otros problemas frecuentes en los ancianos Sndromes geritricos en sentido amplio (reconocido por varios autores) lceras por presin Sndrome de Kennedy o post cada Alteraciones de la sensopercepcin Malnutricin Deshidratacin Insomnio Estreimiento e impactacin fecal Retencin urinaria Depresin Hipotermia Hipoglucemia Fragilidad Iatrognia y polifarmacia Sndromes geritricos ms discutibles (reconocidos por un menor n de autores) Vrtigo Hipotensin ortosttica y sncope Enfermedad Terminal Procesos infecciosos Ansiedad Patologa de la boca Pie geritrico (onicomicosis, hiperqueratosis, deformidad articular dedo en maza y/o en garra, higroma, eritemas pernios y hallux valgus) en asociacin de uno o varios. Abdomen agudo Disfuncin sexual Disfagia Patologa metablica sea Vmitos Abuso y maltrato Sobrecarga familiar

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Concepto de sndromes geritricos En una fase inicial, la que propici su definicin, los sndromes geritricos eran las caractersticas que presentaban con ms frecuencia los ancianos ingresados en Geriatra respecto a los de otros servicios. La especializacin propia de la geriatra y su separacin definitiva de otras disciplinas fue mejorando progresivamente su destreza en el diagnstico y tratamiento de estos problemas de manera que se le ha ido dando la vuelta al concepto y actualmente se considera que son pacientes candidatos a ser tratados por Geriatra a los portadores de alguno o varios de ellos. Han sido definidos como "un conjunto de cuadros originados por la conjuncin de una serie de enfermedades que alcanzan una enorme prevalencia en el anciano y que son frecuente origen de incapacidad funcional o social". La Comisin Nacional de la Especialidad de Geriatra los define como sndromes a los que se llega como consecuencia de enfermedades de alta prevalencia en los ancianos, a veces con manifestaciones atpicas o inadecuadamente controladas y en avanzado estado de evolucin y que conllevan una notable prdida de la autonoma personal y de la calidad de vida, asocindose frecuentemente a problemas sociales . Cada uno de ellos puede ser originado por una extensa lista de causas diferentes que, por otra parte, suelen presentarse de forma conjunta en los ancianos, resultando a menudo en una etiologa multifactorial (fig. 1). Recientemente, adems, se ha desarrollado la teora de que es posible que varios sndromes geritricos compartan factores de riesgo comunes; por ejemplo, los trastornos afectivos, la alteracin de la sensopercepcin, la alteracin en la movilidad de miembros superiores y de miembros inferiores son todos ellos factores de riesgo comunes para la aparicin de cadas, incontinencia y deterioro funcional, y a mayor presencia de varios de dichos factores de riesgo, mayor probabilidad de que un paciente anciano presente varios de estos sndromes geritricos . Todo esto conduce, en la prctica, a la conclusin de que es necesaria una intervencin simultnea sobre varios de esos factores de riesgo (intervencin multifactorial) para conseguir una prevencin eficaz.

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a) Etiologa multifactorial Varias causas

b) Consecuencias mltiples Una causa

c) Etiologa en cascada Un sndrome

Un sndrome geritrico

Varios sndromes geritricos

Desencadena otros

Fig. 1. Diferentes modelos de aparicin de los sndromes geritricos.

En la tabla 2 se presenta escuetamente la definicin de los sndromes geritricos principales. Dado que en este capitulo se aborda el tema con un enfoque integrador de todos ellos en conjunto, no se detallan aspectos particulares de cada uno.

TABLA 2 Definiciones de los principales sndromes geritricos, tal como se entienden en la prctica de la Geriatra Prdida involuntaria de orina, demostrable objetivamente, que ocasiona un problema de salud y/o social Precipitacin sbita al suelo desde la propia altura del sujeto que se produce de forma involuntaria y que puede acompaarse o no de prdida de conciencia Prdida o reduccin, temporal o permanente de varias funciones mentales superiores en personas que las conservaban intactas previamente Restriccin, generalmente involuntaria, en la capacidad de transferencia y/o desplazamiento de una persona a causa de problemas fsicos, funcionales o psicosociales

Incontinencia

Cadas

Deterioro cognitivo

Inmovilidad

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Caractersticas comunes de los sndromes geritricos Los sndromes geritricos comparten entre s una serie de caractersticas que les son comunes . Son las siguientes: 1. En primer lugar, su elevada frecuencia. Su incidencia y prevalencia son elevadas entre la poblacin mayor de 65 aos en general, claramente mayor que entre los adultos ms jvenes. Pero aumenta an ms si consideramos determinados grupos como son los mayores de 80 aos o las personas hospitalizadas o residentes en instituciones (tabla 3). TABLA 3 Frecuencia de los principales sndromes geritricos en la poblacin anciana Cadas En la comunidad > 65 aos > 80 aos Hospital Residencia 28% 50% 25%-50% 35%-50% Incontinencia 15% 20% 40%-60% 40%-55% Deterioro cognitivo 15% 25%-30% 25% 50%-65% Problemas de movilidad 15%-20% 25%-30% 55% 35%-60%

2. En segundo lugar tienen en comn su carcter sindrmico: cada uno de ellos constituye una forma de presentacin (conjunto de sntomas y signos) de diferentes procesos causales. Casi cualquier enfermedad puede presentarse en el anciano como uno de estos sndromes. Por ello, el abordaje diagnstico de estos problemas permite llegar al diagnstico de enfermedades no conocidas previamente.

3. Una vez que aparecen, todos ellos generan un importante deterioro en la calidad de vida de las personas que los padecen y a menudo generan o incrementan la dependencia de otras personas. Su aparicin aumenta las necesidades de asistencia sanitaria y de apoyo social e incluso favorece el aislamiento social y la institucionalizacin del anciano.

4. En muchos casos su aparicin es prevenible y cuando son bien estudiados y diagnosticados son susceptibles de tratamiento prcticamente siempre.

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5. Su abordaje diagnstico y teraputico requiere de los principales instrumentos fundamentales de la Geriatra: la valoracin integral, el trabajo en equipo interdisciplinario y el correcto uso de los niveles asistenciales, desde la hospitalizacin de agudos hasta la atencin domiciliaria. Etiologa de los sndromes geritricos Las etiologas ms frecuentes de los sndromes geritricos se presentan en la tabla 4. La lista, con ser numerosa, no es exhaustiva pues enumerar todas las posibles causas descritas sera demasiado extenso y a medida que evoluciona la pirmide poblacional, el aumento de calidad de vida, precisin diagnstica, ampliacin de criterios etiolgicos, mejora de atencin sanitaria, farmacolgica, proteccin social y legislativa el listado aumenta vertiginosamente

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TABLA 4 Etiologas ms frecuentes de los principales sndromes geritrico.

Incontinencia Infecciones Delirium Inmovilidad Impactacin fecal Enfermedad SNC Lesin muscular Vaginitis atrfica Inestabilidad del detrusor Tumores vesicales Litiasis vesical Debilidad del suelo de la pelvis Incompetencia del esfnter uretral Obstruccin urinaria Vejiga acontrctil Hiperglucemis Hipercalcemia Alteracin psicolgica Causa funcional Patologa prosttica Partos mltiples

Cadas Ictus Enfermedad de Parkinson Artrosis Cardiopatas Fracturas Patologas de los pies Deprivacin sensorial Delirium Anemia Espondilosis cervical Cambio de entorno Hipotensin ortosttica Fiebre Vrtigo Hipotiroidismo Hidrocefalia NT Enfermedades agudas Crisis epilpticas Hipoglucemia Causas externas -Obstculos fsicos -Calzado -Domicilio -Escaleras -Exteriores Cadas Frmacos Diurticos Sedantes Neurolpticos Antidepresivos

Inmovilidad Artrosis Fracturas Patologias de los pies Ictus Enfermedad de Parkimson Demencia Cardiopatas Espondilosis cervical Deprivacin sensorial Obstculos fsicos Hipotensin ortosttica Anemia Vrtigo Hipotiroidismo Diabetes Isquemia MMII EPOC Polimialgia Depresin Sindrome de Kennedy o postcaida Amputaciones Orden mdica Sobreproteccin Hospitalizacin Aislamiento Inmovilidad Frmacos Sedantes Opiceos Neurolpticos Antidepresivos

Deterioro cognitivo Infeccin aguda Cardiopata Fracturas Inmovilidad Demencia Hematomas y tumores cerebrales Infecciones SNC Enfermedad de Parkinson Retencin urinaria Impactacin fecal Cambio del entorno Anemia Deprivacin sensorial Hipo e hipertermia Hipotiroidismo Hipoxia Alteraciones hidoelectrolticas y metablicas Hepatopata Hiponetremia Hipocalcemia

Incontinencia Frmacos Diurticos Anticolinrgicos Antidepresivos Neurolpticos Hipnticos Calcioantagonistas

Deterioro cognitivo Frmacos Sedantes Anticolinrgicos Opiceos Diurticos AINE Corticoides Cimetidina Digoxina Fenitona

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En el caso de la incontinencia urinaria existen tanto factores generales (por ejemplo, cualquier infeccin aguda importante), sistmicos o a distancia (por ejemplo, enfermedades del sistema nervioso central) como problemas cercanos (por ejemplo, la impactacin fecal) y lesiones del propio sistema urogenital (desde la simple debilidad del suelo de la pelvis patologa vesical o patologa prosttica) que la pueden provocar. Las causas de las cadas suelen ordenarse en causas extrnsecas, que son las que se originan fuera del paciente, como los obstculos, suelos resbaladizos, estancias mal iluminadas, etc. y causas intrnsecas o dependientes del enfermo, como son la presencia de las enfermedades mencionadas en la tabla o la toma de los frmacos reseados. Por regla general es ms sencilla la actuacin sobre las causas extrnsecas. Respecto a la inmovilidad, son muchos los problemas de salud que pueden provocarla en el anciano; sin embargo, suelen destacarse causas extrnsecas evitables muy generalizadas de inmovilidad, que es la prescrita por los profesionales sanitarios o la provocada innecesariamente por el ingreso hospitalario o sus consecuencias (colocacin de catteres, contenciones, encamamiento, etc.), y causas intrnsecas, como el Sndrome de Kennedy o sndrome postcada (Antecedentes de cadas con exposicin prolongada en el suelo, memoria de secuelas no superadas, lesiones consolidadas y auto-limitacin, que crean una sensacin de pnico a caer y/o perder el equilibrio, que avocan a una restriccin total de la movilidad como medida de seguridad, a veces esta conducta se ve potenciada por profesionales sanitarios y familiares), lleva implcito perdida de masa muscular y sea, y tono neuromuscular. Por ltimo, el deterioro cognitivo puede presentarse en forma de cuadros bien descritos y por lo general clnicamente definidos como el sndrome confusional agudo (secundario a infecciones, anemia, patologa de casi cualquier sistema, ingresos hospitalarios y cambios de domicilio, etc.) o como la demencia de diferentes causas (enfermedad de Alzheimer, etiologa vascular, formas mixtas, enfermedad por cuerpos de Lewy, etc.). Pero tambin se presenta con formas de diagnstico ms difcil y semiologa menos caracterstica, asociado o no a otros problemas de salud, entidades que reciben distintos nombres, como trastorno cognitivo asociados a la edad, deterioro cognitivo leve, etc

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Como puede verse en la tabla 4, existe un nmero importante de procesos, circunstancias y frmacos que actan como causas potenciales de varios de los sndromes. De manera que en unas ocasiones la etiologa de un sndrome geritrico es mltiple pero en otras una misma causa puede provocar diferentes sndromes (fig. 1). Un ejemplo de la primera situacin sera el de un paciente con una inestabilidad subclnica del msculo detrusor que no le produce incontinencia en circunstancias basales pero ante un desencadenante como la inmovilidad y la impactacin fecal secundaria, comienza a presentar incontinencia. Esta situacin de etiologa multifactorial ocurre con frecuencia en muchos problemas clnicos del anciano. Un ejemplo de la segunda situacin (la de una sola causa para consecuencias mltiples) sera el de una paciente en la que una fractura de cadera provoca una cada, inmovilidad secundaria y un sndrome confusional durante el ingreso hospitalario para la intervencin quirrgica. Tambin puede ocurrir que la presencia de un sndrome geritrico sea un factor causal para la aparicin de otro diferente (fig. 1). Otra va frecuente de produccin es la conocida como "la cascada de la incapacidad y la dependencia" que consiste en que una vez que aparece un problema de salud o funcional su sola presencia puede generar otro, y ste otro ms y as sucesivamente, desencadenando un fenmeno en cascada que va deteriorando progresivamente la situacin del anciano. En la figura 2 se muestra una representacin simplificada de este fenmeno, adaptada de un trabajo ya clsico de Creditor , en la que se ve cmo se relacionan entre s esta serie de circunstancias en el caso de un paciente anciano hospitalizado por cualquier causa que se ve sometido a inmovilizacin en cama, lo que ocurre con frecuencia.

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Envejecimiento usual: reduccin de fuerza muscular, de capacidad aerbica, de densidad sea, de ventilacin pulmonar, de sensacin de sed y de sensibilidad esfinteriana, mayor inestabilidad vasomotora y fragilidad cutnea

Hospitalizacin, reposo en cama, inmovilizacin Malnutricin Sncope Delirium

Deconditioning

Incontinencia funcional SNG

Cadas Restriccin Fracturas lceras por presin Sondaje vesical

Deterioro funcional, institucionalizacin muerte

Fig. 2. Relacin entre la fragilidad del anciano y la cascada de aparicin de diferentes sndromes encadenados entre s. Modificada de Creditor . Consecuencias de los sndromes geritricos La aparicin de problemas con los sndromes geritricos no termina con la presencia de stos. Por el contrario, como hemos dicho anteriormente, cada sndrome geritrico genera nuevos problemas de salud y sociales (tabla 5) . La lista podra ser, tambin aqu, ms larga que la presentada.

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En la tabla 5 se destaca con letra cursiva aquellas consecuencias que pueden ser originadas por varios sndromes geritricos diferentes. Comparten, adems, la condicin de provocar una merma en la calidad de vida del anciano pues se trata de problemas tan importantes como ansiedad, depresin, aislamiento social, necesidad de ayuda de otras personas o institucionalizacin (ingreso en residencias de ancianos y/o centros sociosanitarios). TABLA 5 Consecuencias de la aparicin de los principales sndromes geritricos
Incontinencia Infeccin urinaria lceras cutneas Cadas Ansiedad Depresin Aislamiento social Elevado consumo de recursos Dependencia de otras personas Institucionalizacin Prdida autoestima Problemas sexuales Cadas Inmovilidad Dependencia de otras personas Hospitalizacin Institucionalizacin Ansiedad Fracturas Otras lesiones Hospitalizacin Muerte Parkinson Sndrome postcada Necesidad de ayudas tcnicas Inmovilidad lceras por presin Incontinencia Infeccin urinaria Ansiedad Depresin Aislamiento social Dependencia de otras personas Institucionalizacin Contracturas Debilidad muscular Decalcificacin sea Hipotensin Tromboembolismo venoso o pulmonar Reduccin capacidad aerbica Intolerancia al ejercicio Reduccin volmenes pulmonares Atelectasias Neumona Cambios en la dinmica miccional Estreimiento Anorexia Delirium Alteracin del movimiento y de la coordinacin *ABVD: actividades bsicas de la vida diaria *AIVD actividades instrumentales de la vida diaria Deterioro cognitivo Ansiedad Depresin Cadas Incontinencia Inmovilidad Aislamiento social Riesgo de infecciones Elevado consumo de recursos Dependencia de otras personas Hospitalizacin Institucionalizacin Prdida de autonoma Dependencia en ABVD * Dependencia en AIVD * Cambio de carcter Alteraciones de conducta Insomnio Desnutricin Sobrecarga del cuidador Parkinson

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Muchas de las consecuencias provocadas por los diferentes sndromes geritricos se encuentran tambin entre las causas generadoras de stos, por lo que la situacin creada puede adquirir la dinmica de un crculo vicioso que se autoperpete, provocando un progresivo deterioro en la situacin del anciano (fig. 3).

Una o varias causas

Uno o varios sndromes geritricos

Varias consecuencias negativas

Fig. 3. Crculo vicioso creado desde las causas de los sndromes geritricos, la aparicin de stos y las consecuencias generadas por ellos. El crculo se cierra cuando las consecuencias provocan la aparicin de nuevos sndromes e incluso de nuevas causas que generan otros nuevos. De todo lo anterior se deduce la necesidad de interrumpir esta cadena de problemas en cualquiera de sus fases en que el profesional sanitario se la encuentre.

Planteamiento de actuacin general ante los sndromes geritricos Las posibilidades de actuacin de los profesionales sanitarios en los pacientes que presentan grandes sndromes geritricos comprenden varios pasos en los que es posible una intervencin eficaz (fig. 4):

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Una o varias causas 1) Prevencin primaria 2) Deteccin precoz Sndromes geritricos 4) Tratamiento fisiopatolgico 5) Prevencin terciaria Consecuencias negativas 3) Diagnstico etiolgico 6) Seguimiento continuado 22

Fig. 4. Diferentes momentos de actuacin en el abordaje de los sndromes geritricos.

Abordaje de los sndromes geritricos 1. En primer lugar, el planteamiento ms eficaz es la prevencin primaria. Si se previene con xito su aparicin se evitarn tanto las consecuencias como la entrada en el crculo vicioso que autoperpeta y magnifica los problemas. 2. En segundo lugar, una vez que est presente un sndrome geritrico, el siguiente reto es su deteccin, (la valoracin geritrica integral continua siendo hoy el elemento fundamental ), con frecuencia el conocimiento de su presencia es tardo, cuando el problema est ya evolucionado. Los motivos para que esto ocurra son varios. Por un lado, los ancianos no suelen referir los sndromes geritricos como problemas de salud, bien porque no los consideran como tales ("son cosas de la edad") o porque su expresin suscita vergenza o reparo (tpicamente en el caso de la incontinencia). Por otro lado, la historia clnica clsica no es suficiente para percibir muchos de estos problemas y es preciso aplicar una valoracin integral para detectarlos. Es un hecho confirmado por varios estudios que, sin una valoracin geritrica, pasan desapercibidos el 45%-74% de los casos de deterioro cognitivo, el 20%-80% de las alteraciones de movilidad, el 60%-85% de los que padecen incontinencia o el 70% de los que se encuentran en riesgo de cadas. Adems, los casos

detectados sin una valoracin geritrica son reconocidos frecuentemente en fases avanzadas, cuando ya se encuentran en un estadio grave, por ejemplo cuando la incontinencia ya precisa que se prescriban paales, cuando la inmovilidad se complica con lceras por presin o cuando las cadas son de tal intensidad que provocan traumatismos mltiples (cadera, coles, costales, etc,). 3. Una vez que se ha detectado la presencia de un sndrome geritrico es necesario realizar un diagnstico etiolgico. Siempre existe una o varias causas subyacentes, como hemos visto. Si no se tratan y corrigen estas causas se pierde la posibilidad de un tratamiento curativo, se mantiene el riesgo del problema que han provocado, y sigue existiendo una alta probabilidad de que se presenten otros sndromes diferentes y asociados de nueva aparicin. 4. En la mayora de los casos de sndromes geritricos, adems del tratamiento etiolgico va a ser preciso el tratamiento fisiopatolgico y funcional del problema con el fin de recuperar el nivel de funcin en ABVD y AIVD previo. As, en los pacientes con determinados tipos de incontinencia son muy tiles los ejercicios del suelo plvico y la miccin programada. En muchos casos de inmovilidad es necesaria la fisioterapia y la terapia ocupacional o el uso de ayudas tcnicas. Muchos pacientes con cadas se benefician de programas de coordinacin neuromuscular, potenciacin motora o restauracin del equilibrio. En casos de deterioro cognitivo por confusin aguda las medidas generales de adaptacin al entorno atenan el cuadro y lo acortan, y en los provocados por demencia en fases incipientes el funcionamiento mental residual del paciente puede mantenerse ms tiempo mediante talleres de memoria o programas de orientacin a la realidad. 5. La prevencin terciaria, una vez que ya ha aparecido y ha sido detectado un sndrome geritrico, tiene por objeto reducir al mnimo sus complicaciones. Por ejemplo, si una paciente padece una cada con fractura de cadera, la correcta prctica clnica consiste en la reduccin del tiempo de inmovilidad mediante una correccin quirrgica temprana, el tratamiento de fisioterapia para la deambulacin precoz, la prevencin y tratamiento inmediato de las complicaciones intrahospitalarias que son frecuentes en estas pacientes como el estreimiento, la incontinencia funcional, el delirium, la desnutricin proteica, las ulceras por presin, el sndrome de Kennedy o postcada (miedo o volver a caer) o incluso

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el aislamiento social que puede aparecer cuando se pierde la autonoma para la deambulacin. 6. Por ltimo, incluso en los casos con evolucin trpida hacia la cronificacin de estos problemas, la asistencia geritrica de calidad abarca el seguimiento continuado del paciente, en coordinacin con los equipos de Atencin Primaria y los servicios sociales de la comunidad (ayudas a domicilio) o institucionales (residencias de ancianos), con el objetivo de mejorar en lo posible la dignidad y la calidad de vida de estos pacientes. Prevencin de los sndromes geritricos ms importantes Los aspectos relacionados con la prevencin de los sndromes geritricos puede abordarse desde varias perspectivas. Planteamiento general Desde una perspectiva general o terica, sera posible retrasar la aparicin de la incapacidad y el deterioro actuando sobre los factores predisponentes que son modificables. Como se presenta en la figura 5, en la disminucin de la reserva biolgica que facilita la aparicin de los sndromes geritricos y el deterioro funcional, influyen una serie de factores poco modificables como son el envejecimiento biolgico o la influencia de diferentes enfermedades. Pero existen otros sobre los que s es posible actuar. El primer grupo de ellos lo constituyen los estilos de vida saludables, un nivel adecuado de actividad fsica, la correcta nutricin y la evitacin de hbitos txicos, entre otros, favorecen un envejecimiento ms saludable y el mantenimiento de la reserva biolgica. El segundo grupo de actuaciones, desde el mbito de la atencin sanitaria, consiste en el manejo adecuado de los problemas de salud. Las actividades de autocuidado personal, la prevencin de factores de riesgo conocidos, la adecuada asistencia sanitaria de los problemas que han aparecido, las adaptaciones necesarias cuando ya existen hndicaps, el mantenimiento de contactos sociales fluidos y la prevencin de abuso y maltrato.

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Estilos de vida Actividad fsica Nutricin Alcohol, tabaco, drogas

Envejecimiento biolgico (factores genticos)

Disminucin de la reserva fisiolgica

Enfermedades
Autocuidado Medicina preventiva Atencin sanitaria Adaptaciones Red social

Disminucin de la reserva fisiolgica

Disminucin de la reserva fisiolgica

Fig. 5. Relacin entre el envejecimiento y la fragilidad: factores que influyen en la capacidad de reserva del anciano. En primer lugar existen evidencias a favor de estas actuaciones. En un estudio realizado en Pensylvania sobre ms de 1.700 personas seguidas durante ms de 30 aos (desde los 43 a los 75) se encontr que aqullas con estilos de vida ms saludables (en concreto, menor exposicin al tabaco, mejor ndice de masa corporal y mayor actividad fsica) no slo vivan ms aos sino que en ellas la aparicin de la incapacidad funcional se retrasaba unos 5 aos de media . Otros factores han sido asociados con un mayor riesgo de declive funcional, entre ellos los principales son la presencia de deterioro cognitivo, depresin, limitacin en las extremidades inferiores, escasos contactos sociales, deprivacin visual o salud autopercibida como mala. En segundo lugar, podemos revisar las acciones particulares que pueden servir en la prevencin de los principales sndromes geritricos.

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Incontinencia urinaria Respecto a la incontinencia urinaria , las acciones preventivas podran iniciarse en edades anteriores a la vejez. En primer lugar sera preciso concienciar a pacientes y profesionales sanitarios de que la incontinencia urinaria no es una situacin normal y de que es necesario su diagnstico y tratamiento. Debe recomendarse un nivel de actividad fsica regular y evitar el estreimiento y la impactacin fecal. En personas con dificultades en las micciones nocturnas debe recomendarse evitar la ingesta de lquidos desde la media tarde, disponer de un interruptor de fcil alcance desde la cama y de orinal u otro dispositivo que contrarreste la urgencia miccional, as como evitar la toma de hipnticos y sedantes. Considerando que las mujeres con embarazos mltiples y partos vaginales y los pacientes con instrumentalizaciones e intervenciones urolgicas y ginecolgicas son grupos de poblacin especialmente expuestos se debera practicar el consejo a estos pacientes y el adiestramiento en los ejercicios del suelo de la pelvis. En estos grupos de pacientes deben evitarse los medicamentos con accin diurtica, sustituyndose por otros, si es posible. La deteccin precoz incluye el interrogatorio sistemtico sobre la existencia de este problema a todas las personas mayores, seguido del diagnstico del tipo clnico y, si se puede, etiolgico. Los pacientes que ya padecen incontinencia deben utilizar ropa interior y exterior de fcil apertura. En sus domicilios debe retirarse cualquier tipo de obstculos que dificulten el acceso al retrete y facilitar algn sistema de iluminacin tenue nocturna. Para la prevencin de las complicaciones resultan de utilidad las tcnicas como la miccin programada, el uso de la ficha de incontinencia y las medidas higinicas especficas. Inmovilidad Existe un especial riesgo de inmovilidad en pacientes con afectacin de alguno de estos 4 sistemas: muscular, articular, cardiovascular y neurolgico. Por ello los pacientes diagnosticados de enfermedades de dichos sistemas deben ser estimulados para mantener un nivel de actividad y, si lo precisan, deben ser incluidos en programas de actividad dirigida, fisioterapia y terapia ocupacional encaminados a ello. Estos programas suelen ser ms accesibles a personas que acuden a centros de da y residentes en instituciones que en las que estn confinadas en su domicilio. Otro enemigo de la actividad fsica en la vejez, incluso en ancianos sanos, es la propia tendencia al sedentarismo de muchas personas mayores, generalmente como continuacin de un estilo de vida adquirido. Debe instruirse a 26

las personas mayores sobre las ventajas que tiene a su edad el realizar ejercicio aerbico durante 30 a 60 minutos varias veces por semana. Pueden aconsejarse mltiples actividades deportivas adaptadas al nivel de salud de cada uno, evitando la prctica de deportes de contacto y ejercicios isomtricos, pero pudiendo realizar casi cualquiera del resto de actividades deportivas con una adaptacin de la intensidad. Por ltimo, los ancianos hospitalizados, especialmente si son frgiles, ven limitadas sus posibilidades de actividad fsica a causa de una numerosa lista de dificultades para sus desplazamientos, aparte de la enfermedad aguda, como son las propias rdenes mdicas de reposo (rara vez justificado en evidencias cientficas), los catteres, las barreras arquitectnicas (camas altas, dificultades para encender la luz), la escasez de ayudas tcnicas e incluso la falta de motivacin para que sigan mantenindose activos . Deben procurar minimizarse todas estas situaciones. Deterioro cognitivo Las actuaciones preventivas sobre el deterioro cognitivo crnico, cuyo mximo exponente es la demencia, no estn totalmente delimitadas. En los pacientes con deterioro de memoria e incluso demencia en fases leves parece til intentar mantener las capacidades mentales existentes mediante talleres de memoria y otros tipos de tratamiento como la orientacin a la realidad y la adaptacin del entorno. Por otro lado, los factores de riesgo vascular, que se creen implicados tanto en la demencia vascular como, posiblemente, tambin en la alteracin cognitiva asociada a la edad, deben ser controlados . En la prevencin de las formas agudas de deterioro cognitivo, principalmente del sndrome confusional agudo, son tiles las medidas como minimizar el uso de los frmacos potencialmente causantes de este cuadro, mantener el medio interno en equilibrio (hidratacin, oxigenacin, etc.) en los ancianos con enfermedades graves, facilitar la presencia familiar y realizar correctas intervenciones de enfermera, asegurarse que el paciente dispone de sus ayudas habituales (gafas, audfonos, andadores, etc,), as como modificar el entorno hacia unas condiciones ms favorables para el paciente de edad avanzada (relojes, calendarios, iluminacin adecuada, ambiente relajado, etc.) .

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Cadas Quiz son las cadas el sndrome geritrico sobre cuya prevencin ms se ha escrito. No insistiremos mucho aqu puesto que existe otro captulo dedicado a ello en este mismo mdulo. Existen actividades descritas para llevar a cabo en prevencin primaria, secundaria y terciaria, que incluyen educacin sanitaria y actividades para mejorar el estado fsico y la capacidad de deambulacin de las personas mayores, la deteccin de los ancianos con mayor riesgo de caer, el correcto tratamiento de los factores de riesgo intrnsecos al sujeto (tanto diagnsticos clnicos como frmacos responsables), la correccin de los factores de riesgo extrnsecos o ambientales, la evaluacin individual de cada paciente que presenta cadas y hasta el tratamiento adecuado de las consecuencias cuando la cada ha tenido repercusiones fsicas o psicolgicas. Abordaje multifactorial Existen al menos dos sndromes geritricos, la confusin mental aguda y las cadas, en los que un abordaje preventivo multifactorial, consistente en una serie de medidas encaminadas a contrarrestar los factores de riesgo que se asocian con su aparicin, se ha demostrado eficaz en sendos estudios controlados. En el primero de ellos Tinetti y colaboradores, consiguieron una reduccin de un 25% de las cadas en un ao en una muestra de ancianos residentes en la comunidad por medio de una serie de intervenciones multifactoriales que los autores clasificaron en dos grupos. El primer grupo, llevado a cabo por una enfermera, consisti en 5 elementos, que se pueden resumir en los siguientes puntos: a) aplicacin de medidas posturales y farmacolgicas contra la hipotensin postural; b) racionalizacin del uso de benzodiacepinas y sedantes; c) revisin de la medicacin junto con el mdico de cabecera en las personas que tomaban ms de 4 frmacos; d) entrenamiento para mejorar las transferencias, y e) adaptaciones en el domicilio. El segundo grupo de medidas, a cargo de un fisioterapeuta consisti en: a) rehabilitacin de la marcha en los casos con dificultades para la deambulacin; b) ejercicios de mejora del equilibrio y las transferencias en personas con dificultades en alguna de ambas tareas, y c) potenciacin de fuerza muscular y movilidad articular en los casos que presentaban una reduccin de estas capacidades. Adems de reducir significativamente la frecuencia de cadas en los ancianos del grupo de intervencin respecto al grupo control,

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tambin se redujo el nmero de personas que presentaban factores de riesgo de cadas al cabo de un ao. En el segundo de estos estudios, Inouye y colaboradores, consiguieron una reduccin del 34% en la incidencia de sndrome confusional agudo en una muestra de pacientes ancianos hospitalizados por enfermedades agudas (estancia media hospitalaria de 7 das). Denominan "intervencin multicomponente" a la actuacin llevada a cabo sobre el grupo de estudio y que puede resumirse en los siguientes apartados: a) actuaciones para facilitar la orientacin llevadas a cabo por el personal de la planta; b) sesiones de estimulacin cognitiva tres veces al da; c) medidas higinicas para favorecer el sueo nocturno a nivel personal y en el funcionamiento de la planta; d) movilizacin precoz de los pacientes; e) medidas para mejorar la visin de los pacientes, tanto el uso de gafas personales como la adaptacin de la planta a situaciones de escasa agudeza visual; f) medidas para mejorar la audicin, y g) protocolo de prevencin y tratamiento de la deshidratacin. Como resultado de la actuacin multicomponente, adems de reducirse la incidencia de delirium, el nmero de das totales con confusin que presentaron los pacientes y el de episodios se redujo significativamente en el grupo de intervencin respecto al grupo control. Como hemos visto a lo largo del artculo, los sndromes geritricos o gigantes de la Geriatra constituyen un apartado de elevado peso especfico en la patologa del anciano. Su aparicin provoca un deterioro marcado de la calidad de vida. Su mayor frecuencia reside en una predisposicin debida a la fragilidad y la tendencia al deterioro funcional que son frecuentes en las personas de edad avanzada, pero sus causas, que son cada vez mejor conocidas, son prevenibles y tratables desde diferentes enfoques. Los abordajes de tipo multifactorial o multicomponente que intervienen sobre varios factores de riesgo simultneamente han ofrecido excelentes resultados en trminos de prevencin.

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SNDROME DE INMOVILIDAD. 1. INTRODUCCIN Hay una serie de conceptos que es necesario conocer: - MOVILIDAD. Entendida como la capacidad de desplazamiento en el medio, siendo un indicador clave en la salud y calidad de vida del anciano. INMOVILIDAD. Es la disminucin de la capacidad de desempeo de las actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras, situando al paciente en un alto riesgo de deterioro de los sistemas corporales. SNDROME DE INMOVILIDAD sndrome de desuso. Este sndrome geritrico se caracteriza por una escasa tolerancia al ejercicio, una progresiva debilidad muscular y, en casos extremos, incluso la prdida de los reflejos posturales que imposibilitan la recuperacin de la deambulacin. Es por ello bien conocido que la inmovilidad genera ms inmovilidad, con independencia de posibles enfermedades asociadas, y es en general multifactorial, con evolucin progresiva y difcilmente reversible. La va comn de presentacin de una enfermedad, generada por unos cambios fisiopatolgicos en mltiples sistemas condicionados por la inmovilidad y el desuso acompaante.

Es un cuadro clnico generalmente multifactorial, potencialmente reversible y sobre todo, PREVENIBLE. La inmovilidad aguda, entendida como el episodio de declive rpido de la movilidad durante un mnimo de 3 das, constituye una autntica urgencia mdica y requiere de atencin mdica inmediata, tanto por su pronstico funcional, como por la elevada mortalidad que conlleva, un 33% de fallecimientos a los 3 meses y 58% al ao. 2. EPIDEMIOLOGA Aproximadamente un 18% de los mayores presentan dificultad para movilizarse sin ayuda. Un 50% de mayores de 75 tienen problemas para abandonar el domicilio. Un proceso agudo que requiere hospitalizacin, suele generar en el 59% de casos el inicio de una dependencia en alguna ABVD. Si aparece inmovilidad aguda (prdida rpida de independencia en la movilidad durante un mnimo de 3 das) - ms del 50% fallecen a los 12 meses el 30% fallecen en un plazo de 3 meses en consecuencia, ante cualquier deterioro fsico inicial, se hace necesaria una evaluacin completa y urgente para determinar las causas, la posible reversibilidad y la prevencin o tratamiento de las complicaciones asociadas lo ms precozmente posible. 30

3. TIPOS Puede diferenciarse dos tipos de sndrome de inmovilidad: Relativo o parcial, en el que el mayor lleva una vida sedentaria, pero es capaz de movilizarse, con limitacin de determinados movimientos y ejercicios musculares, pero que no impiden el desarrollo de una vida relativamente normal, Absoluto o total, que implica un encamamiento crnico, requiriendo una dependencia total.

4. ETIOLOGA A continuacin se muestran las enfermedades frecuentes en los mayores que motivan inmovilidad, y que son: - Enfermedades musculoesquelticas: artrosis, osteoporosis, fractura de cadera, artritis, patologa podolgica y ungueal, polimialgia reumtica Enfermedades neurolgicas: accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, demencias, Enfermedades cardiorrespiratorias: insuficiencia cardiaca grave, cardiopata isqumica severa, enfermedad obstructiva crnica, enfermedad vascular perifrica severa, Enfermedades neurosensoriales: dficits visuales, auditivos, vrtigo posicional benigno, Causas psicolgicas: miedo a caer, depresin grave, falta de motivacin, Causas endocrino- metablicas: hipotiroidismo, alteraciones hidroelectrolticas, deshidratacin, Debilidad generalizada: por neoplasias terminales, malnutricin, anemias severas, Causas iatrognicas: frmacos, hospitalizacin prolongada, La fisopatolgia del envejecimiento.

A raz del envejecimiento se hacen ms patentes las limitaciones en las actividades desarrolladas de forma fisiolgica por el organismo y que pueden hacer al anciano ms vulnerable ante la accin de factores extrnsecos. Factores intrnsecos predisponentes. Enfermedades musculoesquelticas Neurolgicas

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Cardiovasculares Pulmonares Endocrinas Dficits sensoriales Causas psicolgicas: sndrome post- cada. Factores extrnsecos predisponentes. Factores iatrognicos (prescripcin de reposo, medidas de restriccin fsica, sobreproteccin, tratamientos farmacolgicos,) Factores ambientales: hospitalizacin, barreras arquitectnicas Factores sociales: falta de apoyo social y estmulo.

5. CONSECUENCIAS Si el mayor est inmovilizado, estos cambios afectaran en mayor medida. Dichos cambios son: - Prdida gradual de masa sea Disminucin de la fuerza muscular Disminucin del tiempo de reaccin y de la velocidad de movimientos El desuso muscular provoca prdida de fuerza y masa muscular, por lo que el ejercicio es un componente esencial de un estilo de vida sano La inactividad es un riesgo aumentado para la salud.

Se dan problemas musculoesquelticos (los ms frecuentes): - Disminuye la fuerza muscular hasta un 55% a las 6 semanas de inmovilizacin y de 1 a 3% al da, con una tasa de recuperacin de hasta un 6% a la semana Las articulaciones ms afectadas son la del tobillo (pie equino) y la de la cadera. Disminuye el flujo sanguneo, con degeneracin de las fibras musculares, stas se atrofian y el msculo pierde, por tanto, fuerza y peso. La ausencia de contraccin y de estimulo nervioso, favorecen la prdida de tono muscular. Aumenta la reabsorcin del calcio seo (favorece la osteoporosis), disminuyendo la masa sea. Se favorecen las contracturas. Por tanto, aumenta el calcio en sangre, favoreciendo la litiasis renal.

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A nivel articular, como hemos visto, hay retraccin de los elementos capsulo ligamentosos y musculares, con deformidad articular, rigidez y anquilosis.

Problemas cardiovasculares (los ms graves): - Disminuye el tono cardiaco y volumen minuto. ste disminuye un 20% en 3 semanas de inmovilidad. Disminuye la tolerancia al esfuerzo y ejercicio. Ms frecuente la tendencia a la hipotensin ortosttica. Aumenta el xtasis venoso, aparecen flebitis y aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP)

Problemas metablicos: - Alteraciones en el metabolismo del azcar, con tendencia a hiperglucemias. Tambin se da hiperlipidemia, hipoproteinemia y prdida urinaria de calcio, fsforo, magnesio, sodio y potasio.

Problemas psicolgicos: - Hay deprivacin de estmulos, confusin, disminucin de la autoestima, apata y deterioro mental. Problemas respiratorios: - Disminuye la capacidad pulmonar y de expansin torcica y reflejo tusgeno, lo que deriva en dificultad para expulsar las secreciones y aumento de estas, favorecindose las neumonas, bronquitis, Problemas gastrointestinales: - Disminucin del apetito, que provoca desnutricin y deshidratacin. Disminuye la motilidad intestinal y la secrecin enzimtica. Hay riesgo de estreimiento e impactacin fecal. Incontinencia fecal. Tendencia al reflujo gastroesofgico y atragantamientos.

Problemas genitourinarios (las ms molestas): - Hay vaciado vesical incompleto, con lo que aumenta el residuo miccional, con lo que se favorecen y ven aumentadas las infecciones e incontinencia urinaria. Tambin se favorecen as litiasis renales. Problemas cutneos: - Aumenta la presin sobre las estructuras seas, que provocan isquemia y riesgo aumentado de sufrir lceras por presin. 33

Problemas sociales: - Mayor frecuencia de existencia de aislamiento social Mayor probabilidad de acabar institucionalizado

6. VALORACIN CLNICA Es fundamental intentar determinar las causas que estn originando la disminucin de la movilidad. Historia clnica. Se realizar una historia clnica detallada, debiendo recurrir con frecuencia a familiares y cuidadores, para completar los datos referentes a: - Situacin funcional del paciente: cuantas actividades bsicas realiza, como camina, si necesitan ayudas tcnicas, si realizaba algn ejercicio fsico previamente. Datos sobre la forma de aparicin y grado de la inmovilidad: desde cuando est inmovilizado y la repercusin sobre su autonoma; el impacto que tienen las actividades que realiza medido a travs de diferentes escalas (Barthel, Lawton) Historia farmacolgica: motivo, duracin y dosis de los frmacos que ha tomado, haciendo especial hincapi sobre aquellos que pueden alterar la movilidad, como por ejemplo, son los antihipertensivos y los psicofrmacos entre otros, Bsqueda de posibles factores de riesgo para la inmovilidad: presencia de enfermedades crnicas, estado mental y nutricional deficitario, probable dficit visual o auditivo, historia previa de cadas y fracturas y, sobre todo, es muy importante preguntar sobre posibles ingresos hospitalarios recientes. Situacin psicosocial: nivel educativo y socioeconmico del mayor, as como averiguar datos sobre su entorno social y familiar, ya que estos factores pueden condicionar o agravar un problema de movilidad. Especial atencin a la existencia de depresin o temor a la cada, que podra dificultar la recuperacin funcional del mayor. Y por ltimo no se debe olvidar, evaluar las condiciones ambientales, buscando posibles barreras arquitectnicas en el hogar: tipo de suelo e iluminacin de la casa, caractersticas del bao y la cocina, las posibilidades de tener acceso a ayudas tcnicas (bastn, andador,)

Exploracin fsica general. Tras recoger todos estos datos se realizar una exploracin fsica general y completa al paciente, prestando especial inters a los sistemas cardiorrespiratorio, msculo esqueltico

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y nervioso. Se debe tomar la tensin arterial y la frecuencia cardiaca, as como, medir el rango de movilidad activa y pasiva de las articulaciones. Tambin es importante evaluar el tono y la fuerza muscular, y detectar posibles contracciones o deformidades. Es necesario examinar cuidadosamente la piel del mayor en busca de alguna posible lcera incipiente o ya desarrollada, y no se debe olvidar buscar la existencia de una probable patologa podolgica o ungueal. La exploracin fsica se completa con una valoracin afectiva y de la funcin mental, y con una exploracin en busca de posibles deficiencias visuales o auditivas. Exploracin de la movilidad. Se debe realizar usando el calzado y vestido habitual. Si se utilizan dispositivos de ayuda, explorar con ellos. Comprende la exploracin de los cambios posturales y transferencias y por otro lado, la evaluacin de la marcha y del equilibrio - Evaluacin de la marcha y del equilibrio. o Para evaluar de forma precoz perdidas funcionales es importante evaluar el equilibrio del paciente en tndem (un pie delante del otro) o en semi-tndem (pies en paralelo o uno adelantado al otro) o La marcha se evala observando tiempo y velocidad y se utilizan el test up and go o similares. o La Escala de Tinetti evala por separado ambos componentes. Cambios posturales y transferencias: o Hay que examinar la movilidad en la cama, la capacidad de girar e incorporarse a la posicin de sedestacin y a continuacin, la de bipedestacin. o Evaluar la realizacin de transferencias de la cama a la silla y al bao. o Codificar el grado de ayuda prestado. Para realizar la valoracin, es vital la coordinacin de todo el equipo multidisciplinar: fisioterapia, terapia ocupacional, mdico, trabajo social y por supuesto, como lder, la enfermera. Contraindicaciones de la movilizacin. Hay supuestos en los que est contraindicado la movilizacin de la persona: - Los riesgos dependern de la intensidad de la duracin de los ejercicios incluyendo el cansancio, HTA, IAM, Atencin a cualquier signo de alarma que pueda relacionarse con dichas patologas.

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Est totalmente contraindicada la movilidad cuando existe severo deterioro del equilibrio o debilidad muscular extrema. Tambin en fases agudas de artritis, si existe falta de motivacin del enfermo,

7. PREVENCIN. PREVENCIN PRIMARIA. Es esencial intentar mantener la movilidad habindose probado que el ejercicio fsico es el principal factor de prevencin. Dicho ejercicio, en ancianos enfermos, se ajustar segn la patologa y severidad de la misma. Los ancianos frgiles realizarn ejercicios de baja intensidad y aerbicos. Los hospitalizados o institucionalizados, es importante que realicen ejercicio fuera de sus habitaciones adaptado a sus posibilidades. Los ancianos sanos de ms de 75 aos realizarn ejercicios de moderado esfuerzo o fortalecimiento. En menores de 75 ejercicios aerbicos y de resistencia de intensidad media- alta. En ancianos entrenados, sern ejercicios aerbicos de alta intensidad. El ejercicio fsico puede ser de diferentes tipos: - Ejercicio de resistencia para aumentar la fuerza y masa muscular. Son bien tolerados por los mayores frgiles e independientes (marcha, caminar ligero, ciclismo,) De flexibilidad, que pueden realizarse de modo activo o pasivo y consisten en estiramientos musculares. De mantenimiento, que mejoran el gasto cardiaco. De equilibrio, que pueden reducir el nmero de cadas. Tai- chi y baile.

PREVENCIN SECUNDARIA. Es muy importante la deteccin precoz, ya que el inicio de este deterioro funcional supone en muchos casos el paso a la fragilidad. El sndrome se puede presentar de forma aguda, o bien irse cronificando poco a poco. Una vez detectada la clnica, hay que realizar actuaciones sobre el entorno que favorezcan los desplazamientos y estimulen el mantenimiento de la autonoma. Hay que evitar barreras arquitectnicas, adaptaciones tcnicas, estimular independencia de ABVD y de AIVD,as tenemos: o Puertas, valorando amplitud, peso y facilidad de apertura y cierre. o Barandillas, usar en pasillos para apoyo o Suelo. Eliminar alfombras y cables. Se deben valorar las rampas frente a los escalones y el suelo antideslizante. o Respecto al mobiliario, hay que eliminar el que estorbe y colocarlo estratgicamente como puntos de apoyo.

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o La iluminacin debe ser suficiente, adecuada en intensidad, con interruptores accesibles y fciles de usar. Han demostrado buen resultado los presenciales. o Higiene personal, hay que adaptar los tiles, cuidados de la boca y pliegues cutneos. o Vestido, no usar cremalleras ni botones. Velero y prendas abiertas por delante o El calzado debe ser antideslizante o Los cubiertos tienen que estar adaptados segn las necesidades del mayor, con platos resistentes y hondos con colores vistosos. o La cama tiene que ser graduable en altura, o en su defecto, usar tacos o colchones para adaptarla a cada persona. o Usar barras de sujecin en el lavabo, elevadores de wc, superficie antideslizante en baera, grifera con manejo sencillo y si es posible un termostato regulador. PREVENCIN TERCIARIA Incluye el tratamiento de las complicaciones como contracturas articulares, rigidez o anquilosis, atrofia muscular y alteraciones en los distintos sistemas del organismo. Se inicia con el control postural que implica la alineacin corporal o colocar de forma simtrica el cuerpo, evitando posturas antilgicos o viciosas, as como los cambios posturales programados. Estos cambios han de ser frecuentes y regulares, inicialmente cada dos horas y despus ajustados a cada persona. Tambin hay que hacerlos en sedestacin. 8. TRATAMIENTO El estatus de inmovilizacin debera ser incluido dentro del listado de problemas del paciente geritrico. Una vez valorada la inmovilidad, hay que realizar un plan de cuidados que incluye: tratamiento de la causa, plan de rehabilitacin, uso de ayudas y adaptaciones en el entorno y prevencin de las complicaciones asociadas. El objetivo ser recuperar la situacin basal previa si la rehabilitacin total no es posible. La determinacin del potencial de rehabilitacin se valora mediante el ndice de Barthel. Esto es un indicador pronstico de los resultados que podra alcanzar un paciente sometido a un programa teraputico. Si es dependiente en ms de 3 actividades, es sinnimo de mal pronstico. Con un Barthel mayor de 60, hay mayor probabilidad de permanecer en el domicilio a los 6 meses.

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El objetivo de la rehabilitacin es restablecer la funcin tras la enfermedad o lesin, compensando la prdida funcional o realizando una adaptacin a la misma y prevencin de las complicaciones secundarias. Tambin se busca como objetivo aumentar el nivel de salud y disminuir la morbimortalidad y secuelas de la enfermedad. Se tratar de aliviar el dolor, mejorar el control muscular, mantener la movilidad articular, mejorar la capacidad respiratoria y funcin cardiaca, 9. REHABILITACIN GERITRICA Es esencial la participacin comunitaria, de la familia y de la sociedad en el cuidado del mayor. - Encamamiento. Si la inmovilidad es total, hay que garantizar los cambios posturales, asegurando una postura correcta. Si hay estabilidad mdica, iniciar movilizacin articular pasiva, evitando provocar dolor. Si el estado del paciente lo permite, comenzar movilizaciones activas e intentos de flexin anterior del tronco con ayuda de barandillas, as como la progresiva incorporacin de la cabecera de la cama. Sedestacin. Si el enfermo est encamado, iniciar la sedestacin al borde de la cama con los pies colgando. Intentar que lo haga sin ayuda. Cuando esto se consiga, pasar a ejercicios de control del tronco. Esto es un paso preparatorio para la realizacin de transferencias. Transferencias. Dependern del grado de dependencia del enfermo, requiriendo mayor o menor grado de ayuda segn el mismo. Bipedestacin. Si no existe equilibrio, se mantendr al paciente en bipedestacin durante unos minutos con ayuda del terapeuta o ayudas tcnicas, aumentando progresivamente el tiempo de la misma. Hay que corregir posturas anmalas, como son la flexin del tronco, caderas o rodillas. Deambulacin. Se iniciar en la habitacin con la ayuda tcnica ms adecuada a cada caso. Inicialmente con andador, y luego con muleta o bastn.

Ayudas tcnicas: - Bastones. Soportan el 15- 20% del peso corporal. Se usan en la extremidad contraria al lado afectado. La altura tiene que ser individualizada, para calcularla, hay que medir desde el suelo a la apfisis estiloides del cubito. Su uso est indicado en patologa articular o neurolgica para aligerar el dolor articular secundario a la marcha, aumentar la base de sustentacin si existe inestabilidad o como punto de referencia en dficits sensoriales. Muletas. Indicadas en caso de debilidad muscular de ambos miembros inferiores, imposibilidad de apoyar una de las dos piernas o afectacin importante del

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equilibrio. Pueden aguantar todo el peso del cuerpo. Proporcionan ms sujecin, descarga y estabilidad. Las hay ajustadas a codo o axilas. Se aumenta mucho el gasto de energa al usarlas, por lo que hay que potenciar la fuerza y la resistencia de las extremidades y del tronco. Andadores. Recomendados en largos perodos de inmovilidad, con debilidad generalizada o marcha inestable. Aguantan el peso de una extremidad, no de todo el cuerpo. Hay varios tipos, de 4 patas, plegables, con asiento, los de ruedas se recomiendan si hay dolor de hombros o tendencia a la retropulsin, pero si hay riesgo de antepulsin, estn contraindicados. Se avanza en 3 tiempos, primero el andador, luego una pierna y despus la otra. Sillas de ruedas. Tiene que ser cmoda, estable distribuir las presiones y facilitar las transferencias. Debe adaptarse a la constitucin, pero y pronstico del paciente. La estabilidad se consigue con la cabeza y cuello en posicin vertical, caderas flexionadas 100, hombros en rotacin interna, con los brazos y los pies apoyados y la espalda ligeramente inclinada hacia atrs.

10. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA. VALORACIN Nos ayuda a identificar la o las causas que provocan inmovilidad, evaluar el grado de incapacidad del paciente inmovilizado y a detectar el dao producido por la misma. Debe abarcar variados aspectos para dar carcter global a la evaluacin, evitando sesgos derivados de una evaluacin errnea. Hay que observar la forma de aparicin y el tiempo que el paciente lleva en esta situacin. Tras evaluar mediante una escala normalizada la funcionalidad, podemos obtener el grado de dependencia en ABVD de la persona en estudio. Es importante detectar el grado y tipo de relaciones sociofamiliares, ya que el aislamiento, prdida de autoestima, desmotivacin, inciden muy negativamente favoreciendo el inmovilismo. Ciertos medicamentos pueden conducir a la inmovilidad, sobre todo a dosis inadecuadas. Las barreras arquitectnicas pueden condicionar en gran medida la movilidad del mayor. El acceso a la vivienda, la seguridad de la misma, el mobiliario y las condiciones ambientales son variables a recoger en la valoracin del anciano. Otras causas a valorar son factores nutricionales, infecciones generalizadas y prdidas sensoriales. Valoracin del grado de inmovilidad. Respecto a la deambulacin hay que valorar si es independiente o si utiliza bastn o muleta, andador o si necesita ayuda de 1 o 2 personas. Como sube o baja escaleras y la bipedestacin. Otros aspectos a valorar son la movilidad en silla de ruedas, traslado cama silln y la movilidad en la cama.

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ESCALAS DE VALORACIN Ransome, en 1980, consta de 3 niveles - Buena movilidad, casi completa o real Moderada, capacidad limitada, pero aceptable. Deficiente, precisa de ayuda fsica.

Frazer en 1979. - Movilidad independiente Ligeramente limitada Limitada al domicilio o Ligeras tareas domsticas o Cuidado personal AVD o Precisa ayuda VD Limitada a la silla o Precisa ayuda AVD Totalmente dependiente

MODELOS Virginia Henderson. Segn ste modelo, estara alterada de modo genrico la necesidad de moverse y conservar una buena postura. Segn evoluciona el sndrome de desuso, pueden aparecer alteradas otras necesidades. Gordon. Se recogen los datos dentro de los siguientes patrones funcionales. Nutricional metablico, eliminacin, actividad- ejercicio, cognitivo- perceptual, autopercepcin y autoconcepto y rol- relaciones.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA RELACIONADOS Deterioro de la movilidad fsica Intolerancia a la actividad Alto riesgo de sndrome de desuso.

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PLAN DE CUIDADOS Como objetivo general nos plantearemos evitar la inmovilidad cuando se pueda, o disminuir o eliminar los efectos adversos indeseables provocados por sta cuando sea posible. Como objetivos especficos nos planteamos mantener integridad de piel y mucosas. Mantener el funcionamiento del sistema msculo- esqueltico dependiendo de las potencialidades y situacin del paciente, conservar eliminacin urinaria y fecal, mantener un buen funcionamiento cardiovascular y favorecer la ventilacin pulmonar. Hay que establecer programas de entrenamiento y rehabilitacin progresivos e individualizados. Hay que supervisar la actividad. No se debe sobrepasar la actividad funcional del sujeto, para evitar lesiones secundarias al ejercicio. Intervenciones enfermeras. - Prevencin de las lceras por presin. (Prevencin de la formacin de lceras por presin en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas). - Cuidados del paciente encamado. (Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevencin de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama). - Manejo de lquidos. (Mantener el equilibrio de lquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de lquidos anormales o no deseados). - Manejo intestinal. (Establecimiento y mantenimiento de una evacuacin intestinal de esquema regular). - Terapia de ejercicios: movilidad articular. (Realizar movimientos c corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular). - Masaje simple. (Estimulacin de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presin para disminuir el dolor, inducir la relajacin y/o mejorar la circulacin). - Manejo ambiental. (Manipulacin del entorno del paciente para conseguir beneficios teraputicos, inters sensorial y bienestar psicolgico). - Cambio de posicin. (Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiolgico y/o psicolgico). - Fisioterapia respiratoria. (Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la va area alta y facilitar la expectoracin y/o aspiracin de la va area baja). - Contacto. (Proporcionar consuelo y comunicacin a travs de un contacto tctil intencionado). El Plan de cuidados lo hacemos a travs de una serie de actividades combinadas y orientadas a prevenir los problemas derivados de la inmovilidad, tales como: Acciones para prevenir/cuidar del estreimiento. o Favorecer la ingesta de lquidos. o Administrar lquidos calientes tras las comidas, si est indicado. o Dar masajes abdominales. o Vigilar signos y sntomas de estreimiento. o Vigilar signos y sntomas de impactacin fecal.

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o Controlar movimientos intestinales, incluyendo: frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede. o Vigilar la existencia de ruidos intestinales. o Evaluar la medicacin para ver si hay efectos secundarios. o Realizar un uso correcto de laxantes. o Valorar en qu casos administrar laxantes o enemas. o Extraer la impactacin fecal manualmente si fuera necesario. o Anotar fecha de la ltima deposicin. Actividades encaminadas a prevenir/cuidar problemas de la piel: o Colocar al paciente sobre una cama o colchn teraputico adecuado. o Evitar utilizar ropa de cama con textura spera. o Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas. o Reposicionar al paciente al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa especfico. o Utilizacin de herramientas de valoracin de riesgo establecidas para valorar los factores de riesgo del paciente. o Vigilar y registrar el estado de la piel a diario. o Vigilar estrechamente la piel de las prominencias sea y dems puntos de presin. o Mantener la piel seca e hidratada, mediante el uso de cremas protectoras para la piel. No frotar las prominencias seas. Disminuir la friccin y el cizallamiento, usando para reposicionar o elevar al paciente dispositivos de ayuda (entremetidas,). o Aplicar protecciones para los codos y talones, y otros puntos de presin, evitando el uso de dispositivos tipo rosco ya que pueden ocasionar congestin venosa. o Colocar al paciente con una alineacin corporal adecuada. o Aplicar dispositivos que evitan los pies equinos. o Realizar ejercicios de movilidad articular: En cuyo caso habr que: - Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcin. -Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecucin de un programa de ejercicios. - Colocar al paciente en posicin ptima para el ejercicio articular pasivo. - Realizar ejercicios pasivos o asistidos. - Ensear a la familia a realizar de forma sistemtica los ejercicios de arco de movimiento pasivo (p. Ej. durante la higiene,). o Realizacin de masaje: Para lo que habr que: - Determinar contraindicaciones. - Determinar el grado de alivio psicolgico del paciente con el contacto manual. - Preparar un ambiente clido y cmodo. -Utilizar una locin clida para reducir la friccin, valorando cualquier sensibilidad o contraindicacin. - Masajear con movimientos continuos, uniformes y rtmicos. - Adaptar la zona de masaje, tcnica y presin a la percepcin de alivio del paciente y al propsito del masaje. - Evitar dar masajes en los puntos de presin enrojecidos, zonas con lesin abierta, o zonas sensibles de la piel. 42

Acciones para prevenir/cuidar la dificultad para expulsar secreciones: o Humidificar el ambiente. o Favorecer la ingesta de lquidos. Colocar en posicin de drenaje postural: decbito prono o Sims, utilizando almohadas para que el paciente se apoye en la posicin determinada. o Practicar percusin con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torcica en rpida sucesin para producir una serie de sonidos huecos Clapping. o Practicar la vibracin torcica junto con el drenaje postural, si resulta oportuno. o Controlar la cantidad y tipo de expectoracin. o Estimular la tos durante y despus del drenaje postural. o Observar la tolerancia del paciente por medio de los signos vitales. o Si se precisara la aspiracin de la va area habra que: - Determinar las necesidades de aspiracin. - Auscultar sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin. - Disponer de la mnima cantidad de aspiracin necesaria para extraer las secreciones (80100mm Hg.). - Basar la duracin de cada pase de aspiracin en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiracin. - Aspirar orofaringe despus de terminar la succin traqueal. - Higiene bucal. - Controlar peridicamente signos vitales y sonidos pulmonares. Cuidados de la alimentacin: Que los vamos a distinguir en actividades encaminadas a suministrar los alimentos, en actividades encaminadas a fomentar la ingesta y en alimentacin mediante sonda nasogstrica. Actividades encaminadas a suministrar los alimentos. Para dar de comer a un enfermo con cuchara u otro utensilio similar en la boca se debe de: - Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva. - Colocar a la persona en posicin de Fowler, o lo ms incorporada posible. Mantener equipo de aspiracin disponible (ver aspiracin de la va area). - Alimentar en pequeas cantidades. - No administrar slidos y lquidos al mismo tiempo. - Ayudarle a colocar la cabeza flexionada hacia delante, en preparacin para la deglucin. -Observar si hay signos y sntomas de aspiracin durante la alimentacin. - Vigilar los movimientos de la lengua mientras come. - Observar el sellado de los labios. - Controlar si hay signos de fatiga y posponer la alimentacin si los observamos. - Comprobar la boca para ver si hay restos de comida despus de comer. - Mantener el cabecero elevado durante 30-45 despus de terminar de comer. - Practicar higiene bucal tras la ingesta... - Realizar un registro de la ingesta y la eliminacin. - Monitorizar signos vitales. - Ensear a la familia/ cuidador a cambiar de posicin, alimentar y vigilar a la persona, as como las medidas de emergencia para los ahogos. - Realizar una valoracin nutricional con un instrumento validado, al menos cada 3 meses. 43

 Actividades indicadas para fomentar la ingesta En cuyo caso se debe de: - Crear un ambiente placentero durante la comida. - Determinar las preferencias de comida de la persona. - Proporcionar alivio al dolor antes de las comidas, si precisa. - Sentarse durante la comida para inducir sensacin de placer y relajacin. - Dar la oportunidad de oler la comida para estimular el apetito. - Evitar disimular los frmacos en la comida. - Proporcionar la comida a la temperatura ms apetecible. - Realizar alimentacin sin prisas/ lentamente. - Animar a la familia a que participe en la alimentacin. Administrar la alimentacin por sonda nasogstrica: En este caso hay que: Elevar el cabecero de la cama y comprobar la colocacin de la sonda antes de la alimentacin. - Utilizar una tcnica higinica en la administracin. - Comprobar la existencia de residuo cada 4-6 horas en la alimentacin continuada y antes de cada alimentacin intermitente. Parar la alimentacin si los residuos son superiores a 150cc. - Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentacin continuada y tras cada alimentacin intermitente, al igual que tras la administracin de medicacin. - Observar si hay ruidos intestinales cada 4-8 horas. - Al finalizar esperar de 30- 60 antes de volver a la posicin horizontal. - Observar si hay sensacin de plenitud, nuseas y vmitos. - En caso de diarrea, retrasar la frecuencia de la alimentacin o disminuir su concentracin. - Desechar los recipientes de alimentacin y el equipo cada 24 horas. En cualquier caso, en lo que respecta a la alimentacin, y teniendo como referencia los otros problemas relacionados que pueden presentarse, siempre hay que asegurar: una ingesta de nutrientes adecuada con suplementos si es preciso, evitar la consistencia lquida mediante el uso de espesantes, gelatinas favoreciendo la ingesta e incluir en las dietas alimentos ricos en fibra para evitar el estreimiento. Acciones propuestas para el control del entorno. El control del entorno se debe prolongar hasta los ltimos das del paciente; ya no hace falta que sea estimulante como en la primera fase, ni que garantice la seguridad en los frecuentes desplazamientos, como en la segunda fase; pero sigue siendo importante el conseguir un entorno seguro, relajado y que facilite la dispensa de los cuidados a un paciente generalmente encamado, por lo que se sugieren acciones como: o Disponer de medidas de seguridad mediante barandillas laterales, si procede. o Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefaccin o fro. Adaptar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente. o Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos. o Controlar la iluminacin.

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o Procurar que los tiles de cuidado sean los mnimos necesarios, para garantizar una correcta dispensa y estn prximos al paciente, para evitar desplazamientos innecesarios y tener que dejar solo al paciente por demasiado tiempo. EVALUACIN Los criterios de resultado a evaluar dependern de la situacin bio- psico- social del enfermo. Hay que buscar al mximo la independencia funcional segn las potencialidades del paciente.

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CADAS. 1. INTRODUCCIN La OMS define la cada como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita a la persona al suelo en contra de su voluntad. Esta precipitacin suele ser repentina e involuntaria y siempre referida, bien por la propia persona o bien por un testigo. Otras definiciones hablan de acontecimientos inesperados que, por prdida de equilibrio, hacer acabar con la persona en un nivel inferior o en el suelo. Tambin se pueden considerar cadas cuando se va a parar contra un mueble o un objeto. O cuando el centro de gravedad se desplaza de su punto de sustentacin y los mecanismos para afrontar esto son insuficientes o no se presentan. En algunos estudios excluyen de la definicin las causadas por sncopes o convulsiones, o por algn objeto o animal que se cruce por el camino. Constituye junto con la inestabilidad uno de los grandes sndromes Geritricos. Adems, son indicadores de fragilidad en el mayor, muy frecuentes, sobre todo en los mayores frgiles, y una de las mayores causantes de lesiones, incapacidad, institucionalizacin o incluso muerte en esta poblacin. A menudo no se les considera un problema, puesto que los mayores no refieren haberse cado, no hay lesiones aparentes que nos hacen actuar, se consideran como un proceso normal en el envejecimiento, o no se investiga sobre ellas en la historia clnica. Algunas veces las cadas tienen una nica causa, pero suelen tener una etiologa multifactorial. Es, posiblemente, el sndrome geritrico ms conocido sobre la existencia de factores de riesgo especficos, por lo que establecer estrategias preventivas est ms que justificado. Por lo tanto, no son un problema inevitable. Requieren de un abordaje integral geritrico, tanto de evaluacin multidisciplinar y multidimensional del mayor que se cae, como en la adopcin de medidas preventivas y rehabilitadoras. En general, las demencias son consideradas como uno de los procesos mrbidos predisponentes de accidentes y cadas. En numerosos estudios se recoge que el deterioro cognitivo es un factor de riesgo para las cadas y que las alteraciones de las funciones mentales son el segundo factor ms importante de produccin de cadas despus de los trastornos del movimiento. En funcin del riesgo de caerse, diferenciamos dos tipos de pacientes (Clasificacin de Studenski): - Pacientes con bajo riesgo de caerse: aquellos totalmente inmviles, y todos los que conservan buena movilidad y estabilidad.

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Pacientes con alto riesgo de caerse: aquellos con movilidad conservada, pero cierto grado de inestabilidad o con movilidad reducida. La frecuencia aumenta en 4,8 veces cuando a su vez se asocia discapacidad mental y funcional asociada, as como pluripatologa y polifarmacia.

2. EPIDEMIOLOGA Es difcil valorar la epidemiologa de las cadas, puesto que sus cifras tienden a minusvalorarse, por temas ya comentados, como que los ancianos no refieren haberse cado, o que cuando no hay lesiones ni hospitalizacin, hay pasividad en las cadas de repeticin. Se caen aproximadamente un tercio de los mayores que viven en comunidad. La mitad de estos lo har adems, de forma reiterada. La incidencia vara en funcin de la edad de la persona (cada dcada de la vida el nmero de cadas se incrementa). As aumenta hasta el 50% en los mayores de 80 aos. En mayores institucionalizados, esta incidencia es mayor, variando entre 0,6 a 3,6 cadas por mayor y ao. Al menos el 50% de los mayores institucionalizados sufrir una o ms cadas al ao. Ms del 60% de mayores en residencias tienen historia de cadas en el ao previo. En el hospital, estas se producen sobre todo en los primeros das de ingreso, siendo ms frecuentes en unidades de rehabilitacin. Se cae aproximadamente uno de cada 5 mayores ingresados. La mayor parte de las cadas se producen en lugares cerrados, sin tener una clara relacin con algn momento del da o poca del ao. De estos, destaca el domicilio, en un porcentaje aproximado del 70 %, siendo ms habituales en bao, dormitorio o cocina. El 10% se producen en las escaleras sobre todo al bajar y en los primeros y ltimos escalones. La actividad ms frecuente es caminar. Son ms frecuentes en mujeres, aunque la tendencia se iguala segn avanza la edad. 3. ETIOLOGA El origen de las cadas es multifactorial. Estn implicados una serie de factores de riesgo que podemos agrupar en dos tipos: Factores intrnsecos, que hacen referencia a las circunstancias propias del individuo, como los cambios asociados al envejecimiento, la deprivacin sensorial o la existencia de enfermedades crnicas o agudas que condicionan la limitacin funcional. Tambin la prescripcin de determinados frmacos. Factores extrnsecos, como los factores ambientales (condiciones de la vivienda, de la ciudad), el uso inadecuado de ayudas tcnicas y calzado, y la actividad que realiza en el momento de la cada.

El riesgo se incrementa segn aumentan los factores de riesgo, siendo ms importantes los intrnsecos en la produccin de las mismas. Aunque tambin influyen segn el nivel funcional del mayor. As son ms importantes los extrnsecos en los mayores con buen

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estado de salud, siendo adems ms violentas que las que ocurren en individuos frgiles, en las que prevalecen, como ya habamos comentado, los factores intrnsecos. Intrnsecos o Cambios producidos por el envejecimiento El envejecimiento per ser, debido a las modificaciones del organismo que acontecen con el paso del tiempo, es caldo de cultivo para la aparicin de cadas. Las que ms nos interesan son las de los cambios en los mecanismos de control del equilibrio en esttica y marcha, adems de la capacidad de respuesta rpida ante el desequilibrio. A nivel visual, se produce prdida de agudeza y alteracin en la acomodacin del cristalino, con menor tolerancia al deslumbramiento y menor capacidad de adaptacin a la oscuridad. Alteraciones auditivas con disminucin de la agudeza (sobre todo para la captacin de sonidos de advertencia), y alteracin de la conductividad nerviosa vestibular. Disminuye la sensibilidad propioceptiva, que junto con lo anterior predispone a la inestabilidad. Disminuye la sensibilidad tctil y vibratoria. La prdida de masa y tono muscular afecta sobre todo a fibras de contraccin rpida por lo que la reaccin a movimientos rpidos de correccin est dificultada. Hay patologa en los pies y atrofia muscular y de partes blandas. Enlentecimiento de reflejos de enderezamiento postural. Degeneracin de las estructuras osteo- articulares, que propiciar una menor fuerza en los miembros inferiores y condicionar una predisposicin a la cada. Cambios en la marcha y balanceo al andar. o Procesos patolgicos Existen multitud de patologas que pueden provocar una cada y en ocasiones la cada puede ser la primera manifestacin, o en otros casos, una forma de presentacin atpica de la coexistencia de una patologa aguda sistmica, de infartos, ACV, infecciones, Procesos infecciosos. Las infecciones de orina y las neumonas predisponen al anciano a una disminucin de la movilidad, sedentarismo, adems de aumentar la desorientacin en el mayor, lo que predispone a un aumento en la frecuencia de las cadas. Trastornos podolgicos. Aumentan su prevalencia en mayores, con mltiples causas de dolor y marcha inseguras (juanetes, problemas de uas, callos,) y uso de calzado inadecuado. Procesos gastrointestinales. Las diarreas, vmitos, hemorragias, pueden producir cadas por hipotensin, la bajada de tensin postprandial puede provocar accidentes, as como la toma de medicacin hipotensora antes de las comidas.

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Procesos neurolgicos. Parkinson, ACV, convulsiones, sndrome confusional agudo, demencias, provocan desorientacin, vagabundeo, Alteraciones psiquitricas. En el anciano se da mucho la depresin, ansiedad, las cadas se producen bien por la enfermedad o por los frmacos con los que se tratan, Problemas cardiovasculares. Se deben explorar en todos los mayores que sufren una cada. La hipotensin ortosttica est presente entre el 5y 25% de ancianos y aparece en el 3% de las cadas. sta, est favorecida en diabticos, parkinson o en toma de frmacos (hipotensores, antidepresivos tricclicos, vasodilatadores,). La cardiopata isqumica de presentacin atpica, ha de ser descartada en caso de cadas. Especial atencin en arritmias, con o sin prdida de conocimiento, precedidas o no de mareos o palpitaciones. Trastornos endocrino- metablicos. Deshidratacin, hipoglucemia, trastornos tiroideos, Otros. La degeneracin osteoarticular, contribuye a la aparicin de cadas ya que produce dolor, posturas incorrectas, inestabilidad, la urgencia en el desplazamiento para ir al bao, por problemas de prstata o incontinencia de urgencia, pueden predisponer a caer. o Frmacos Uno de los factores ms importantes es el consumo de frmacos, y sobre todo, la polifarmacia, asociada a un mayor riesgo de sufrir cadas. Se considera de riesgo a partir de 4 frmacos. Los psicofrmacos se relacionan con inestabilidad, y los antidepresivos producen alteraciones en el control de la postura, del equilibrio y de la marcha. Adems tenemos otros frmacos muy prevalentes en esta etapa de la vida como son: diurticos, antihipertensivos, antiparkinsonianos, hipoglucemiantes, El alcohol aparece implicado entre el 2 y el 10% de las cadas. Con la edad se mantiene la absorcin, pero disminuye el volumen de distribucin, por lo que a igual cantidad, mayor intoxicacin, Extrnsecos o Derivados de la actividad Hacen referencia a la actividad que realizaba el anciano en el momento de la cada. La mayor parte de las mismas suelen darse durante las actividades cotidianas. Slo el 5% se dan en actividades poco habituales (deporte, escaleras de mano,). o Derivados del entorno (factores ambientales) Estos factores hacen referencia al entorno en el que se desarrollaba la actividad de la persona cuando sufre la cada. Suelen ser muy conocidos y estudiados, y por lo tanto, fcilmente prevenibles.

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En la vivienda, la existencia de suelos pulidos, alfombras y objetos no fijos, iluminacin deficiente o deslumbrante, escaleras sin pasamanos o sin sealizar, aseso sin asideros, baos sin pavimento antideslizante, cama elevada y estrecha, sillones sin reposabrazos, muebles con ruedas, En los espacios pblicos tambin son muy conocidos, mala conservacin de las aceras y pavimentos, as como la presencia de zanjas y todo tipo de obras que dificultan la movilidad. Semforos de corta duracin, que inducen al mayor a acelerar el paso. Transportes no adaptados y barreras arquitectnicas. Como conclusin, a mayor nmero de factores de riesgo, mayor riesgo de caerse, y haber sufrido una cada, es un factor de riesgo de que se produzcan ms. 4. FACTORES DE MAL PRONSTICO edad avanzada permanencia prolongada en el suelo, mayor de 60 minutos sexo femenino pluripatologa, sobre todo de la marcha y del equilibrio polimedicacin deterioro cognitivo o coeficiente intelectual deteriorado inmovilismo previo zonas de iluminacin deficientes y escaleras sujetos vigorosos incontinentes

La morbilidad aumenta sobre todo debido a fracturas. Hasta el 47% de los pacientes hospitalizados requerirn institucionalizacin posterior. La mortalidad se ve incrementada en: pacientes de edad muy avanzada (85 aos), que permanecen largo tiempo en el suelo, mujeres, pluripatolgicos, con polimedicacin. En los certificados de defuncin no suele aparecer la cada como causa directa del bito, debido sobre todo, a las implicaciones jurdico legales que puede haber. Esto dificulta el clculo de una tase de mortalidad que se ajuste a la realidad. Si existe atencin temprana, mejora el pronstico. La permanencia en el suelo ms de 60 minutos condiciona la recuperacin, incrementa la dificultad para deambular y la mortalidad y la influencia psquica es muy negativa (el 50% mueren en los primeros 6 meses). Se puede generar sndrome post-cada. 5. CONSECUENCIAS DE LAS CADAS Son de 4 tipos: Fsicas mdicas, psicolgicas, sociofamiliares y econmicas, dndose normalmente mezcladas.

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Consecuencias fsicas mdicas. La mayor parte de las cadas no van a tener consecuencias, pero tenemos que tener en cuenta que se puede producir: o Permanencia prolongada en el suelo. El 50% de los mayores requieren de ayuda para levantarse. El 10% permanecen largo tiempo en el suelo. Esto se ve favorecido por la edad avanzada, grado de dependencia, vivir solo, trastornos del equilibrio, Puede aparecer deshidratacin (vmitos, ingesta disminuida, diarrea, taquipnea,), insuficiencia renal, infecciones, hipotermia (frialdad, somnolencia,)y son frecuentes las complicaciones cardiovaculares e infecciosas (neumona) o Traumatismo craneo enceflico. Son frecuentes, a menudo provocados por el fallo de los mecanismo de defensa propios de la persona (extensin de brazos). Varan desde una simple conmocin a hematomas importantes que requieren de solucin quirrgica. Hay que prestar especial atencin a la aparicin de hematoma subdural agudo aunque el traumatismo haya sido mnimo, ya que la sintomatologa puede ser inespecfica y enmascararse con el supuesto deterioro de la edad. A veces se dificulta el diagnstico, ya que los sntomas aparecen hasta 30 das despus de la cada. o Sndrome de inmovilidad. Se deriva de las consecuencias fsicas producidas por la cada. A veces se puede originar por las consecuencias psicolgicas o sociofamiliares de la misma. Ocasiona prdida de fuerza y masa muscular, contracturas articulares, riesgo de upp, trombosis venosa profunda, alteraciones respiratorias y digestivas, o Lesiones de partes blandas. Aparecen hasta en un 50% de las cadas. Suelen ser contusiones, desgarros, heridas,, que habitualmente no requieren atencin, lo que hace pasar inadvertidas las complicaciones. Las contusiones costales suelen ser muy dolorosas, modificando incluso la mecnica ventilatoria. o Fracturas. Del 5 al 8% de las cadas produce fractura, aumentando dicho porcentaje en las cadas en el medio residencial. En el 90 % de las fracturas, existe el antecedente de alguna cada con bajo impacto traumtico. La posibilidad de sufrir una fractura aumenta con la edad y el sexo femenino. El 40% de mujeres frente al 27 % de hombres mayores de 75 aos sufrirn fracturas. o Fractura de cadera. Es la ms frecuente y la que genera mayor morbimortalidad. Se dan de 130 a 200 casos al ao por 100000 habitantes. Tienen una mortalidad directa en el 15-20% de los casos. El ingreso hospitalario por este motivo alarga la estancia en el doble de tiempo. El 30-45 % de los casos, quedan con dependencia funcional importante. Como factores de riesgo tenemos la osteoporosis, con la disminucin de la masa sea y otros factores indirectos que la aumentan como pueden ser: frmacos, tabaco, alcohol, alteraciones sensoriales,, tambin la vida sedentaria y cadas de repeticin con traumatismos de bajo impacto. Se ha demostrado como factor de proteccin el ejercicio fsico.

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o Fractura de antebrazo. Se produce por cadas con la mano extendida, sobre todo por el acto reflejo de colocar la mano por delante para evitar dicha cada. Es la sexta causa de fractura atendida en urgencias. o Fracturas plvicas. Casi siempre tienen antecedentes de cadas previas. La mortalidad es del 5% en el primer mes, y est muy ligada a esta por la inmovilidad que produce y las complicaciones derivadas de sta.

Consecuencias psicolgicas.

La ms importante es la aparicin del sndrome post cada, tambin conocido como el Sndrome de Kennedy. Aproximadamente 1 de cada 4 mayores que sufren una cada reconocen haber restringido su movilidad y tener dificultades para mantener su independencia en el desarrollo tanto de ABVD como de AIVD. Este cambio no slo se justifica por la supuesta aparicin de lesiones fsicas. Es un cambio de comportamiento y de actitud del mayor, que ha sufrido una cada, llamado sndrome post- cada o sndrome de Kennedy. Es una prdida de autonoma y autoestima a consecuencia de las cadas, influyendo en ello un entramado de factores fsicos y psquicos. Existen 3 factores de riesgo para su aparicin: No haberse levantado slo, permanecer ms de una hora en el suelo y haber sufrido ms de 3 cadas en un ao. Esto puede derivar en inmovilismo, por lo que es vital prevenir y detectar este sndrome, y para ello es esencial conocer la tipologa de los individuos. Son personas entre 60 y 75 aos, con buen estado de salud, ligera inestabilidad y escasa incidencia. Los ancianos dementes, al no recordar las cadas, no generan el sndrome. Si existe enfermedad invalidante, crnica, pluripatologa, desnutricin, hay que controlar el sndrome. Las caractersticas de ste sndrome son: restriccin de movilidad, en muchos casos alentada por los propios familiares y profesionales sanitarios (por el miedo a que se caigan). Miedo a volver a caer (de la persona). Este miedo genera introversin y aislamiento, a lo que se le suele sumar cuadros depresivos. En resumen, aparece una aceleracin del declive del mayor. Adems de los comentados antes, como factores de riesgo tenemos la edad avanzada, el sexo femenino, alteraciones en la movilidad y el equilibrio, antecedentes de cadas con permanencia prolongada en el suelo y falta de confianza en s mismos. Consecuencias familiares y socioeconmicas.

La prdida de capacidad funcional del mayor tras una cada, ha de ser asumida por los cuidadores familiares. Suele aparecer la figura del cuidador informal, que suele ser una mujer de 55 a 60 aos en adelante, no cualificada para este rol que le toca desempear en 52

este momento. En muchos casos el cuidador se ve sobrepasado por esta tarea asumida, que genera gran estrs y sobrecarga, que en no pocos casos derivan en maltrato. Los recursos sociosanitarios especficos para atender adecuadamente esta tipologa de usuarios y dar apoyo a los cuidadores informales, no son suficientes a pesar del constante incremento de los mismos. Las familias suelen reaccionar con una actitud de sobreproteccin y muestran gran ansiedad, con lo que no se suele investigar las causas, y se estimula a la inmovilidad para evitar nuevos accidentes. Por lo tanto, en este escenario, es evidente que las cadas de repeticin, concluyan en muchos casos (40 % en mayores de 70 aos) en institucionalizacin. Las cadas son una causa importante de institucionalizacin, ya que producen dependencia funcional y prdida de autonoma a largo plazo. Con el tiempo tambin contribuyen a disminuir el nmero de relaciones sociales del mayor, favoreciendo el aislamiento social, as como cambios en los estilos de vida del mismo. Econmicamente por tanto, tienen un gran impacto. Representan del 6 al 10% de las visitas e ingresos hospitalarios. El tratamiento quirrgico de una fractura de cadera supera ampliamente los 6000 euros, siendo casi imposible cuantificar los costes generados a raz de las cadas en relacin a la dependencia creada. Por lo tanto est ms que justificada la inversin en prevencin. 6. EVALUACIN Anamnesis

Muchas veces son los profesionales o las familias los que proporcionan la informacin. Es importante conocer la situacin previa del mayor, ya que nos puede orientar en la bsqueda de las causas. A la hora de analizar e investigar cmo se produjeron las cadas, deberemos ser lo ms exhaustivo posibles en la recogida de datos, tenindose en cuenta: - El nmero de cadas en los tres y seis ltimos meses - El lugar de las mismas - Las condiciones del suelo e iluminacin del lugar donde tuvo lugar. - Presencia de algn objeto o animal que pudiera haberla facilitado. - Actividad que estaba realizando el mayor cuando ocurri la cada. - Sntomas que han acompaado la cada: sensacin de falta de aire, inestabilidad, debilidad, dolor torcico, prdida de conocimiento, dficits neurolgicos, movimientos involuntarios, relajacin de esfnteres, - Consecuencias derivadas de la misma: cuanto tiempo estuvo el mayor en el suelo, si pudo levantarse slo, si tuvo como resultado lesiones fsicas, la repercusin funcional, social y psicolgica de la cada, Hay que realizar por tanto una Valoracin Geritrica Integral (VGI), que va a estar compuesta por 4 esferas: o Valoracin Biomdica: 53

Hay que identificar posibles consecuencias fsicas agudas del accidente. Investigar factores intrnsecos. Obligatoriamente hay que evaluar la situacin msculo esqueltica, sensorial, cardiovascular,, ver la historia farmacolgica del paciente, automedicacin, alcohol, Tras la recoleccin de los datos, pasaremos a la exploracin fsica del mayor. Segn el aparato examinado, se har mayor hincapi en la bsqueda de determinados hallazgos exploratorios. As valoraremos: - En el examen cardiovascular, tomaremos la tensin arterial en decbito y bipedestacin, se palpar pulso carotdeo y perifrico y descartaremos la presencia de soplos cardiacos patolgicos. - En la exploracin neurolgica, buscaremos la deteccin de dficits neurolgicos focales, sntomas parkinsonianos, alteraciones sensitivas y cerebelosas. - En la evaluacin del aparato locomotor, debemos de registrar la presencia de deformidades articulares y la amplitud de los movimientos de las mismas, as como la existencia de atrofia o prdida de fuerza muscular. - En la exploracin de los rganos de los sentidos, debemos evaluar la agudeza y campo visual, la visin cercana, el sistema auditivo, Es considerado que cuando la agudeza visual es menor del 0,4%, existe un alto riesgo de fractura de cadera. Y por ltimo explorar equilibrio y marcha. o Valoracin Mental Complementario a la exploracin fsica, pasaremos test y escalas normalizados para realizar despistaje de los casos. As, usaremos el Mini Examen Cognoscitivo de Lobo y la Escala de Valoracin de la depresin de Yesavage. o Valoracin Funcional La dependencia funcional predispone a las cadas. Esencial valorar las Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD) y las Instrumentales (AIVD), utilizando Escalas para ello. As tenemos el ndice de Katz, Barthel y la escala de la Cruz Roja para ABVD y la de Lawton y Brodi, para las AIVD. o Interacciones Sociales y Recursos. Importante el apoyo emocional, alguien con quin comentar cuestiones personales y que pueda expresar preocupacin o tranquilidad por el bienestar de la persona. Apoyo instrumental o tangible: alguien que ayude en las tareas domesticas, proporciones transporte, ayuda en la compra, Ayuda informativa o de gua dando directrices o sugiriendo modos de actuacin. Valoracin del equilibrio y la marcha

Es primordial evaluar al mayor que sufre cadas de repeticin. Para ello hay mltiples test y escalas, que se pueden realizar en cualquier mbito asistencial. Ayudan a identificar riesgos de cadas, as como para darnos informacin sobre la eficacia de las medidas preventivas adoptadas.

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Podemos valorar la fuerza muscular con ejercicios sencillos. As valoraremos los flexores plantares pidiendo al paciente que est de puntillas en una pierna 10 veces y repetir con la otra. Los extensores de cadera, levantando desde decbito prono cada pierna 10 veces. Y para los abductores, apoyados en el respaldo de una silla, levantar lateralmente la pierna durante 5 segundos. Si la pelvis bascula hacia el lado que no se apoya, indica debilidad muscular importante. Existen diferentes test que valoran el equilibrio y la marcha. o Tenemos el test de Romberg. Consiste en valorar desviaciones rpidas o lentas hacia los lados, manteniendo al paciente en bipedestacin durante 30 segundos con los ojos cerrados. o Estacin unipodal. Mantener durante 5 segundos apoyado solo sobre una pierna y la otra flexionada. Si se mantienen menos de 5 segundos, aumenta el riesgo de sufrir lesiones durante una cada. o Prueba de alcance funcional. Con los pies fijos en el suelo y un brazo extendido, se mide la distancia que puede alcanzar hacia delante sin mover los pies. Si es menos de 10 cm, aumenta el riesgo. o Timed get up and go. El paciente debe levantarse de la silla, caminar 3 metros, dar la vuelta y volver a sentarse. Si el tiempo es mayor de 20 segundos, hay que profundizar en la valoracin. o Tinetti. De los ms usados y conocidos. Evala, por separado, equilibrio y marcha. Es muy eficaz en la deteccin de personas en riesgo de caer. Existe una versin reducida. o Mediante la exploracin de la marcha obtenemos informacin importante que nos permite conocer su velocidad, caractersticas del paso (longitud, frecuencia,). Tambin se detecta la presencia y modo de los movimientos acompaantes. Todo esto nos permite establecer un patrn de marcha determinado para cada individuo. Exploraciones complementarias.

Dependen mucho de la persona que las realiza, cada maestrillo tiene su librillo. Normalmente se realizan pruebas en funcin de los hallazgos en la anamnesis y valoraciones previas. Suele ser hemograma completo, glucemia, perfil heptico, Rx, ECG, Valoracin del entorno

El objetivo es determinar la presencia de obstculos ambientales y la posibilidad de corregirlos. Suele ser el mbito de actuacin en el que es ms fcil actuar y conseguir buenos resultados, pero no se suele tener en cuenta a nivel preventivo, contrariamente a lo que podramos suponer.

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7. PLAN DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO El objetivo final de la valoracin funcional geritrica es, adems de diagnosticar, establecer un plan de tratamiento y seguimiento multiprofesional y multidimensional. Deben contemplarse todos los dficits detectados en cada una de las esferas de la evaluacin. Es necesario monitorizar la evolucin del mayor, a fin de evaluar la eficacia de las medidas adoptadas.

Tratamiento

Se realizar en funcin de las causas que motivan la cada y de los hallazgos clnicos que presenta el mayor antes y despus de la misma. Hay que tratar de forma rpida y eficaz complicaciones tan severas como son las fracturas de cadera. Prevencin

Busca dos objetivos fundamentales: - Mantener un buen estado de salud y funcionalidad, mediante recomendaciones conductuales y de estilos de vida. - Reducir al mnimo la existencia de factores predisponentes a las cadas. En tres niveles: o Prevencin primaria: Primero de todo, educacin para la salud. Son aquellas actuaciones cuyo objetivo es promover un estado fsico, mental y social ptimo de la persona. La promocin de la salud busca prolongar el periodo de vida libre de discapacidad, mejorando la calidad manteniendo al individuo en su entorno el mayor tiempo posible. Se debe recomendar ejercicio fsico de intensidad leve o moderada individualizado y adaptado a cada persona. Se incluye en esta prevencin la revisin de prtesis visuales y auditivas, uso correcto de bastones y otras tcnicas. Tambin el aumento de la seguridad ambiental. Consiste en la correccin de los factores de riesgo extrnsecos causantes de las cadas. Incluimos la deteccin precoz de determinadas patologas. La comorbilidad en ancianos es el factor ms determinante en la gnesis de las cadas. Las alteraciones en el equilibrio y la marcha son predictores de futuras cadas.

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o Prevencin secundaria: Destinada a prevenir cadas en personas que previamente ya han sufrido. Acta sobre las causas que las han originado. Debe valorarse tanto los factores extrnsecos como los intrnsecos relacionados. Hay que corregir en la medida de lo posible las causas. o Prevencin terciaria: Tratamos de disminuir la incapacidad que aparece tras una cada y para ello tenemos que hacer un adecuado tratamiento de las complicaciones fsicas y psicolgicas y una adecuada rehabilitacin de la marcha y del equilibrio. Hay que ensear a levantarse tras una cada. Girar el cuerpo hasta decbito prono, apoyar rodillas hasta conseguir la posicin de gateo y agarrarse a algn mueble o superficie firme cercana hasta alcanzar bipedestacin. PERIODO DE PREVENCION RECUPERACION TERCIARIA Educacin para la salud Disminucin del riesgo ambiental. Deteccin y control de factores de riesgo intrnseco. Evaluacin diagnstica de la cada. Correccin de los peligros ambientales Correccin de factores de riesgo intrnseco. Evaluacin de cadas de repeticin. Tratamiento y rehabilitacin de las complicaciones de la cada. Fisioterapia y rehabilitacin de la marcha y del equilibrio. Aprender a caer y a levantarse. Psicoterapia y tratamiento de sndrome post-cada.

PERIODO PREVENCION PREPATOGENICO PRIMARIA

PERIODO PATOGENICO

PREVENCION SECUNDARIA

8. GRUPOS DE RIESGO La valoracin e identificacin de los factores de riesgo ha de ser individualizada. Las cadas suelen estar causadas por una suma de factores de riesgo. Podemos concluir que es posible identificar grupos con especial riesgo de caer, con lo que tendramos ancianos de bajo y de alto riesgo.

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9. ACTUACIN FRENTE A UNA CADA Medidas generales de actuacin o Si a pesar de haber establecido medidas preventivas previas, se ha producido la cada, se debe proceder lo ms rpido posible disminuyendo el tiempo de espera del anciano en el suelo, consiguiendo as disminuir el riesgo de morbimortalidad. o Valorar el estado del anciano y posibles lesiones. o Avisar al mdico o al servicio de urgencias si es preciso. o No movilizar o incorporar al anciano si existe sospecha de fractura. o Si hay que movilizar a la persona, hacerlo con seguridad y garanta para la vctima, usando una camilla de palas si es posible. o Generalmente se utiliza una sabana a modo de camilla, realizando la maniobra entre dos personas, manteniendo juntas las piernas del paciente, realizando el movimiento con precisin y en bloque, evitando as causar ms dao y dolor. o Otra manera de movilizar es colocando una tabla dura debajo e inmovilizar mediante sbanas, manteniendo los miembros inferiores en la mejor alineacin posible, evitando su movimiento. o Si existe dolor agudo en la ingle al movilizar la pierna, impotencia funcional, incapacidad para caminar, acortamiento o rotacin externa, son indicadores claros de fractura de cadera. Habra que avisar al mdico para valoracin y derivar al centro especializado. 10. ACTUACIN POST- CADA. Hay que hacer una valoracin cardiolgica y neurolgica, descartar fracturas y pasar un test como el levntate y anda. Despus hacer una evaluacin clnica completa y derivar a fisioterapia. Tambin se deben llevar a cabo medidas de apoyo sociosanitarias e informar de cmo levantarse (mecnica corporal) 11. CONCLUSIONES Las consecuencias desbordan los signos clnicos observables. Es preciso una actuacin rpida y eficaz Ante depresiones inexplicables, interrogar sobre cadas en los ltimos 6 meses. Toda cada debe considerarse como enfermedad grave inminente. Los factores de riesgo son distintos en el domicilio que en el hospital o una residencia. Siempre, y ante una cada sin consecuencias que lo impidan, recordad el precepto del levntate y anda!!

12. ADAPTACIN DEL ENTORNO Son todas aquellas modificaciones que se pueden realizar en el ambiente que rodea al mayor, y que permiten que pueda realizar las actividades cotidianas con mayor seguridad e independencia. 58

Prevenir situaciones peligrosas o En el envejecimiento normal, suelen producirse cambios fsicos y cognitivos que pueden predisponer a accidentes. o La adaptacin del entorno fsico, de tal forma que, en la medida de lo posible, se disminuya la probabilidad de que se produzca una situacin peligrosa (sobre todo cadas), es vital, para evitar las consecuencias negativas derivadas de los accidentes. Facilitar realizacin de actividades o La organizacin adecuada del espacio del mayor (casa, habitacin,) puede facilitar que la persona se desenvuelva con libertad. o Un espacio organizado en funcin de la capacidad fsica y cognitiva del mayor, favorecer su autonoma. Aumentar la calidad de vida de las personas (comodidad, intimidad,) o Mediante una organizacin apropiada del entorno del mayor, se puede obtener un gran beneficio en lo relacionado con su bienestar, ya que se favorece la intimidad y comodidad. o Esta mejora del bienestar, provoca un estmulo positivo en el estado emocional de la persona.

Permite el aprovechamiento de las capacidades de la persona. o Cuando hay alteraciones cognitivas, las adaptaciones del entorno nos permiten mantener el grado de autonoma funcional. o Este mantenimiento de las capacidades puede retrasar la institucionalizacin. Para evitar comportamientos problemticos. o Un entorno agradable y adecuado genera bienestar en la persona. o Si es mayor se siente seguro, con capacidad de control de su entorno, es ms difcil que se comporte agitadamente, que deambule, Aporta ventajas al cuidador o El cuidador, mediante un entorno adecuado, se puede permitir un menor grado de atencin a la persona que cuida. o No recibir el mismo nmero de demandas. o El comportamiento del mayor es ms tranquilo y sosegado. Se obtienen beneficios psicolgicos.

Cmo adaptarlo? - Evitando estmulos que distraigan y desorienten al mayor. o En los mayores, el efecto de conversaciones, televisin, radio, provoca alteraciones en su comportamiento.

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o Si se eliminan los potenciales efectos distractores, el comportamiento y atencin del mayor con deterioro cognitivo, mejora sensiblemente. Evitar lo desconocido o Cambios en las rutinas, de cuidador,, generan gran inseguridad en los mayores. o No conviene hacer cambios fsicos del entorno de manera habitual. o Cualquier cambio, genera inquietud e inseguridad. Usar seales facilitadoras de comportamientos y capacidades o Hay que tener presente a la hora de adaptar el entorno, las cuestiones que faciliten o maximicen el aprovechamiento de las capacidades de los mayores. o Conviene usar sealizacin de colores, relojes adaptados,, listados con fotos de familiares y vecinos, o Hay que evitar ruidos, luces que deslumbren, situaciones de conflicto Procurar evitar cambios bruscos del ambiente o El orden y la rutina en las actividades y sucesos de la vida diaria contribuye a que el mayor se sienta seguro y se pueda desenvolver con ms independencia en su entrono habitual. o Cuando se deba cambiar la rutina (medicaciones, dietas, domicilio, cuidador,) hay que informar a la persona, tratando de hacerle sentir seguro sin grandes explicaciones. o Generalmente, grandes grupos de personas, pueden favorecer que los mayores se sientan incmodos, confusos, Adaptar la vivienda. o Instalacin elctrica Los cables no deben estar en sitios de paso Los enchufes se han de asegurar y proteger Colocar interruptores en lugares estratgicos: al principio y final de escaleras, en la cabecera de la cama, al principio y final de pasillos o Mobiliario Eliminar alfombras o fijarlas al suelo en caso de que las haya. Poner a un lado muebles u obstculos que puedan dificultar el paso Las sillas o sillones con apoyabrazos o respaldo alto, son muy adecuados para ir sujetndose La altura de los asientos debe estar adaptada para no dificultar la accin de sentarse o levantarse. No debe haber juguetes, cables y otros objetos por zonas de paso. o Cocina Suelo antideslizante Vasos y platos de plstico Cubiertos adaptados Baberos Sillas o banquetas estables y con buena base para sentarse. o Telfono Existen aparatos adaptados para personas con dficits visuales (nmeros grandes) Para las personas con deficiencias auditivas, existen modelos con regulacin del volumen de llamada y pantalla para mensajes. 60

Conviene instalar varios por la casa, para facilitar la accesibilidad o Dormitorio Si riesgo de upp, usar SEMP. Usar protectores de la piel, alivian dolores Cama articulada, sobre todo si el periodo de estancia en la misma, es muy prolongado a lo largo del da. Conviene tener puntos de apoyo para cuando se acueste o levante. Se debera ubicar lo ms cercano al bao que fuera posible. o Bao Suelo antideslizante Alfombrillas de baera o ducha antideslizantes Usar barras asideras con color de contraste con el de la pared Colocar barras en el inodoro Uso de adaptadores si es necesario Temperatura agradable No cerrar con pestillo o Otras o Vestido Usar velcro, gomas elsticas o corchetes No usar botones ni cremalleras Ropa sencilla y cmoda Tejidos naturales Talla apropiada Por supuesto, debe mantener y representar la dignidad que la persona tiene por el hecho de serlo. o Prtesis Evitar su prdida (dentadura y audfonos) Mantenerla limpias y bien identificadas Ayudar en la colocacin No slo existen prtesis dentales o auditivas, hay otros dispositivos que pretenden devolver o conservar una funcin perdida o bien un fin esttico. En caso de duda, consultar con profesionales expertos. o Locomocin Sillas de ruedas Bastones Andadores o Medicacin Identificar claramente cada medicina Controlar fechas de caducidad Apuntar claramente la dosis y frecuencia Vigilar la duracin del tratamiento Precauciones para evitar cadas Colocar en la baera y en el suelo, al lado de la misma, alfombras no resbaladizas ni fcilmente movibles. 61

La ducha o el bao debe disponer de al menos una barra asidera, fcil de alcanzar Las escaleras deben de disponer de pasamanos, preferentemente a ambos lados, claramente diferenciables de la superficie de la pared Se puede sealizar cada uno de los peldaos, con cinta fluorescente o pintura llamativa no resbaladiza La iluminacin siempre ha de ser suficiente, prestando especial atencin a las escaleras y pasillos Interruptores al lado de las puertas de acceso a las habitaciones Evitar cables, alfombras u otros objetos en sitios de paso Tener una lmpara o interruptor que se pueda activar desde la cama Las alfombras que no sean seguras deben de retirarse Arreglar zonas desordenadas Sealizar la presencia de escalones, desniveles, Es importante que no exista contraste en zonas donde no hay desniveles, ya que pueden desconcertar a las personas y provocar cadas. Procurar sealizar las zonas deslizantes con brillo y las antideslizantes con mate Controlar la medicacin, una ingesta inadecuada puede generar cadas Usar ropa que no dificulte movimientos Realizar ejercicio fsico que mantenga un tono muscular adecuado.

13. ALGUNOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Dolor relacionado con la fractura y manifestado por una manifestacin verbal de disconfort. o Reconocer la presencia del dolor o Manipular con suavidad la extremidad afectada apoyndola con almohadas o Administrar analgesia prescrita o Colocar al paciente en posiciones cmodas funcionales o Mantener perfecta alineacin, aumenta la comodidad del anciano o Promover y favorecer los cambios frecuentes de posicin que alivian la presin y molestias afines. Deterioro de la movilidad fsica relacionado con disminucin de la fuerza, presencia de dolor, miedo a una nueva cada, manifestado por dificultad para cambiar de posicin en la cama y/o cambios en la marcha o Instruir al anciano y ayudarlo en los cambios de posicin y actividades de transferencia o Ensear al paciente a practicar ejercicios isomtricos de cuadriceps y glteos, y de flexo extensin de extremidades no afectadas para fortalecer los msculos necesarios para la marcha o Iniciar deambulacin con pasos cortos y frecuentes para ir incrementando paulatinamente la actividad o Instruir sobre el uso seguro de los dispositivos auxiliares de la marcha y supervisarlos. Riesgo de traumatismo relacionado con falta de educacin para la seguridad, dficit fisiolgico o de percepcin. o Colocar barandillas en la cama si el paciente est confuso o desorientado (siempre que no intente saltar por encima) 62

o Valorar la indicacin de utilizar sistemas de seguridad (uso de restricciones fsicas) o Mantener la rodilla en extensin cuando el paciente est en cama y flexionada 90 cuando est sentado o Permanecer junto al paciente cuando se levante de la cama y deambule hasta que sea capaz de hacerlo sin ayuda o Ensear al paciente al uso correcto del andador. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con la inmovilidad fsica o Valorar la piel del paciente y anotar la presencia de reas de enrojecimiento o Fomentar el mximo grado de movilidad para evitar periodos prolongados de presin o Realizar cambios posturales al menos cada dos horas o Mantener la ropa de la cama seca y sin arrugas o Mantener al paciente limpio y seco o Hidratar la piel o Usar elementos de alivio de presin o Proteger talones, revisndolos, al menos, diariamente o Realizar valoracin del estado nutricional o Aportar lquidos suficientes (2 litros/ da son no existe contraindicacin) Dficit de autocuidado en aseo, higiene, bao, vestido y uso del WC relacionado con inmovilidad manifestado por incapacidad de realizar dichas actividades o Evaluar las capacidades de mayor para realizar las actividades del autocuidado o Crear las condiciones de intimidad y temperatura adecuadas para la realizacin de las actividades de autocuidado o Colocar timbre de llamada accesible o Proporcionar tiles y ayuda necesaria Temor relacionado con miedo a una nueva cada manifestado por inseguridad en la deambulacin o Proporcionar al paciente oportunidades para que exprese sus dudas y temores o Explicar el proceso de recuperacin post- operatoria y las posibilidades de alcanzar nuevamente el nivel de autonoma para realizar las ABVD previo al accidente o Reforzar las conductas del paciente que demuestren voluntad de superar la situacin y vencer el miedo, para que aumente de modo progresivo la confianza en sus capacidades.

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INCONTINENCIA URINARIA. 1- CONCEPTO.La incontinencia urinaria se puede definir como la perdida involuntaria de orina, que representa un problema higinico y/o psicosocial que puede ser objetivamente observado. En contra de lo que se suele pensar la Incontinencia Urinaria no es normal en el envejecimiento, sino que es un problema causado por algn tipo de trastorno orgnico o funcional.

2- EPIDEMIOLOGIA.La prevalencia aumenta con la edad, siendo mayor en ancianos hospitalizados (hasta un 60%) o ingresados en Residencias Asistidas (30-95%). En el medio comunitario se estima entre un 10-20%.

3- FISIOLOGIA DE LA MICCION.Con el llenado vesical se produce un aumento progresivo en la presin del cuello vesical, al elevarse el tono de las fibras musculares del esfnter interno, en el momento en que el detrusor (formado por fibras musculares) alcanza su capacidad fsica de distensin mxima, el individuo refiere deseo de mocionar, esta sensacin viaja a travs del novio erector plvico (sistema parasimptico). El esfnter externo se relaja de forma voluntaria par producir y controlar la miccin.

4- TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA.

A.- INCONTINENCIA URINARIA AGUDA: Es la que tiene un inicio brusco, su causa es una enfermedad aguda o un proceso iatrognico. Las casusas de la IU aguda pueden recordarse con la siguiente regla nemotcnica DRIP. D: Delirium (cuadro confesional agudo), drogas frmacos (diurticos, hipnticos antidepresivos, alcohol, etc.) R: Retencin urinaria, restricciones ambientales. I : Infecciones urinarias, inflamacin, impactacion fecal, inmovilizacion,cirugia. P: Poliuria, hiperglucemias, edemas, etc. B.- INCONTINENCIA URINARIA PERSISTENTE: Es aquella que no esta relacionada con u problema agudo y que normalmente dura mas de tres semanas.

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La NANDA recoge los siguientes tipos de incontinencia urinaria persistente en forma de Diagnostico de Enfermera: 1.1- Incontinencia urinaria de esfuerzo. -Estado que se caracteriza por una perdida de orina que se produce durante el aumento de la presin abdominal. Caractersticas definitorias. - Datos objetivos (informados). Incontinencia urinaria con la tos, estornudo - Datos objetivos (observados). Goteo con el aumento de la presin abdominal. Frecuencia urinaria superior a una miccin cada dos horas. - Factores relacionados: Cambios degenerativos o debilidad en los msculos plvicos. Elevacin de la presin intrabdominal Incompetencia del esfnter vesical Sobre distensin entre micciones

1.2- Incontinencia urinaria de urgencias. Estado en que una persona experimenta la eliminacin involuntaria de orina despus de notar la sensaciones deseo de micionar. Caractersticas definitorias. - Datos objetivos (informados). Urgencia urinaria Micciones frecuentes Incapacidad para usar el orinal o el WC a tiempo. - Datos objetivos (observado). Micciones frecuentes. Micciones justo despus de la urgencia ficcional - Factores relacionados. Irritacin de los receptores de la tensin vesical que causa espasmos (infeccin urinaria) Disminucin de la capacidad vesical (sonda urinaria permanente). Alcohol, cafena, aumento de lquidos, aumento de concentracin de orina, sobre distensin vesical, agrandamiento prosttico.

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1.3- . Incontinencia urinaria funcional Es la perdida involuntaria de orina asociada con la incapacidad para ir al WC o utilizar orinales, esto debido a un deterioro de las funciones fsicas y/o cognitivas. Caractersticas definitorias. - Datos subjetivos (informado). Urgencia miccional lo bastante intensa como para que se produzca una perdida de orina antes de llegar al orinal o el WC. - Datos objetivos(observados Miccin involuntaria. - Factores relacionados. Alteraciones en el entorno. Efectos secundarios a la medicacin Trastornos neurolgicos Perdida del tono en la musculatura perineal Disminucin de la capacidad vesical 1.4-. Incontinencia urinaria refleja Situacin que se caracteriza por una perdida involuntaria de orina a intervalos previsibles cuando se alcanza un determinado volumen en la vejiga. Caractersticas definitorias. - Datos objetivos (informado). Ausencia de conciencia del llenado vesical Falta de urgencia para mocionar - Datos objetivos( observados) Miccin voluntaria a intervalos previsibles en su mayor parte - Factores relacionados. Deterioro neurolgico (Ejemplo: lesin de la medula espinal que interfiere con la conduccin de mensajes cerebrales por encima del arco reflejo). 1.5-. Incontinencia urinaria total. Estado en que los usuarios experimentan una perdida de orina constante e impredecible, Caractersticas definitorias. - Datos objetivos (informados). Falta de conciencia en el llenado de la vejiga. Disminucin en la sensacin en el ares perineal.

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Datos objetivos (observados). Flujo continuo de orina, que se produce en momentos impredecibles sin distensin vesical, incontinencia irritable. Factores relacionados. Neuropata que impide la transmisin del reflejo indicador de replecin vesical Disfuncin neurolgica que causa desencadenamientos de la miccin en cualquier momento impredeciblemente. Contraccin del reflejo depresor por ciruga Traumatismo o enfermedad que afectan a los nervios de la medula espinal.

5- PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN LA INCONTINENCIA URINARIA. VALORACION DE LA INCONTINENCIA.

La obtencin de informacin en pacientes con incontinencia urinaria puede resultar avergonzante tanto para el evaluador como para el propio paciente; por eso los profesionales de enfermera que realicen la valoracin deben contar con ciertas habilidades que le permitan: - Escuchar y comportarse amablemente con el paciente. - Hacer pausas y dar tiempo a los pacientes para que contesten. La valoracin estera centrada en recoger: - Antecedentes patolgicos del paciente. - Enfermedades actuales - Detalles sobre las caractersticas de la orina y otros factores relacionados - Detalles de la incontinencia Tiempo de evolucin Frecuencia Intensidad (compresas, paales usados a diario) Factores que precipitan su aparicin - Bsqueda de sntomas de cada tipo de IU. La I.U de esfuerzo de explora con el paciente de pie, con la vejiga llena y dicindole que tosa. Presencia de urgencia miccional en la I.U de urgencia. Si el paciente presenta alteraciones funcionales incapacitantes en la incontinencia urinaria funcional. - Buscar la presencia de estreimiento, diarrea , incontinencia fecal - La valoracin cognitiva y funcional puede resultar definitiva a la hora de el anlisis casual de la incontinencia...

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En las demencias los problemas de memoria y orientacin temporo-espacial hacen que los pacientes no encuentres los WC, no identificar la sensacin de vejiga llena, adems estos pacientes olvidan como desvestirse o que posicin adoptar para orinar, etc. - Es recomendable el uso de una ficha de incontinencia que se rellene bien por el paciente o bien por el cuidador en la que se recogen los datos siguientes: Cantidad de lquidos ingeridos. Numero de micciones Distribucin estire el da y la noche Volumen Episodios de urgencia miccional Numero de paales usados

Por otro lado el examen fsico puede darnos datos importantes sobre las causa de la incontinencia. Examen del abdomen en busca de globo vesical Exploracin del rea vaginal, permite evaluar la presencia de infecciones ginecolgicas, prolapso uterino, etc. Tacto rectal que nos permita detectar fecalomas. Enviar a los pacientes a los Especialistas; urlogo, gineclogo para poder detectar la causa de la incontinencia.

Los datos de laboratorio, como los sedimentos de orina y los cultivos si existe leucocituria pueden ser determinantes Otra de las pruebas importantes es la determinacin del VOLUMEN RESIDUAL POSMICIONAL (VRP). Se mide sondando con un catter fino no ms de 10 minutos despus de haber miccionado. Un VRP superior a 100ml se considera alto.

6- PLANIFICACION DE CUIDADOS. OBJETIVO GENERAL. Eliminar las perdidas de orina o en su defecto paliar las repercusiones fsicas, psquicas y sociales que puede producir la incontinencia.

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OBJETIVOS ESPECIFICOS. I.U de esfuerzo; Disminuir las perdida a expensas de fortalecer la musculatura plvica. I.U de urgencia; Aumentar la capacidad vesical y disminuir las circunstancias en las que se producen las perdidas de orina. I.U funcional: Mejorar la movilidad y realizar adaptaciones ambientales.

PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA.

A. Tratamientos conductuales: Entrenamiento o rentrenamiento vesical-vejiga disciplinada-

Indicaciones: I.U persistente de urgencia y aguda. Requisitos: Pacientes con suficiente capacidad mental y funcional para cooperar. Objetivo: Restaurar el patrn normal de miccin y funcin vesical. Tcnica: Llevar al paciente a intervalos al W.C., nunca debe ir antes del momento fijado, el paciente prolongara su tiempo de miccin... Por la noche debe orinar antes de acostarse, debemos pautar intervalos de cada 4 horas para que se acuerde que debe miccionar, usar refuerzos positivos. Entrenamiento del hbito. Objetivo: Mantener al paciente seco. Requisitos: Pueden ser pacientes con deterioro psquico y funcional, se necesitan cuidadores motivados. Tcnica: Se le pide al paciente que orine en el retrete o sustituto (orinal) en un intervalo fijo establecido (el intervalo tipo es de dos horas). A diferencia de la anterior si el paciente es incapaz de posponer la miccin en el intervalo recomendado se aconseja un intervalo mas corto. Tcnica de miccin programada. Objetivo: Mantener al paciente seco. Requisitos: Disponibilidad de cuidadores y personal con motivacin, Debe utilizarse en pacientes con deterioro fsico cognitivo. Tcnica: La tcnica consiste en que se debe llevar al paciente al WC o utilizar sustitutos en intervalos regulares, normalmente cada dos horas durante el da y cada cuatro horas durante la noche. Debemos mantener el intervalo independientemente de si el paciente se moja o realiza una miccin continente.

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Miccin estimulada. Objetivo: Mantener al paciente seco Requisito: Disponibilidad de cuidadores y personal con motivacin. Se utiliza en paciente con deterioro fsico y cognitivo en Residencias Asistidas. Tcnica: Se pregunta al paciente (por Ejemplo cada hora), si quiere ir al WC, y si la respuesta del paciente fuera positiva se le debe ayudar.

B. Ejercicios de fortalecimiento del suelo plvico: Los msculos ms importantes para ejercitar el suelo plvico son los denominados elevadores del ano (el pubococigeo, el ilelococogeo, y el isquiococigeo). Indicaciones: En la Incontinencia Urinaria de esfuerzo y en la Incontinencia urinaria de urgencia. Fundamento: Son una serie de tcnicas de relajacin y contraccin de los msculos peri uretrales y peri vaginales. Si es preciso que el paciente presente unas buenas capacidades cognitivas y fsicas. Ejercicios de suelo plvico: 1. Permanecer en pie o sentado, sin tensin en los msculos de las piernas y el abdomen. 2. Sintese en el WC cuando quiera orinar, corte el chorro varias veces con los msculos de la zona. Evitar el uso de los msculos abdominales. 3. En el bidel dirija el chorro de agua hacia los genitales, corte el paso de agua hacia la vagina contrayendo los msculos de la zona. Evitar el uso de la musculatura abdominal. C. Dispositivos usados en el control de la incontinencia: Recolectores internos: Las sondas: Pueden ser de plstico (para un solo uso), ltex (flexibles y resistentes, Son bien toleradas y el riego de va falsa es mnimo), silicona (Dificultan la formacin de cristales que obstruyan el catter). Colectores externos: Son dispositivos encargados de recoger la orina sin que contacte con el cuerpo del paciente. Los mas representativos son los recolectores del pene que tienen forma de preservativo, que esta abierto por su parte distal para ser conectados a una bolsa recolectora de orina, este es el conocido como pitochin. Dispositivos oclusivos: Para los varones la pinza de Camninghan, y para las mujeres el aparato de Bonnar. Sustituye el mecanismo esfintariano por oclusin externa. Normalmente se retiran durante la noche. Es peligroso la excesiva compresin del pene. 70

Dispositivos quirrgicos: Estos son esfnteres artificiales que rodean la uretra; cuando estn en posicin normal estos se llenan de liquido y ejercen presin contra la uretra, tal y como ocurrira con un esfnter verdadero. Cuando un paciente tiene ganas de miccionar le da tiempo a llegar al bao y liberar la presin a travs de un pequeo dispositivo implantado en el escroto del hombre o en los labios bulbares en la mujer. Un dispositivo de este tipo es el que fabrica la American System, denominado Sphincter 800. El principal problema de este dispositivo es el mal funcionamiento y la infeccin. Implantes elctricos: Son implantes de electrodos elctricos en el esfnter o en las paredes de la vejiga (funciona con pilas). Absorbentes (paales): Presentan el inconveniente de ser un refuerzo positivo en el tratamiento de la incontinencia.

El uso de paales requiere: Que el paciente haya sido valorado adecuadamente. Que antes se haya establecido un correcto plan de cuidados. Que este plan haya sido seguido por el paciente y haya fracasado.

D. Frmacos utilizados en la incontinencia: El tratamiento farmacolgico puede usarse solo o junto a las terapias anteriormente descritos algunos de ellos son; Inipramina (Tofranil) utilizado en Enuresis nocturna. Flavoxate( Uronit) utilizado en disurias, urgencia nicturia, frecuencia. Oxibutinin (Ditropan) se utiliza para las incontinencias de esfuerzo y de urgencia, frecuencia d enuresis nocturna. Fenoxibezamina (Dibendiline) acta cuando la uretra es incapaz de abrirse cuando la vejiga se contrae, produciendo obstruccin del flujo. Cloruro de tropio (Spasmolyt) acta en la vejiga inestable, dolores en la miccin y tenesmos en las prostatitis aguda y crnica. La mayora de los efectos secundarios de estos frmacos producen sequedad de boca, hipertensin, molestias gastrointestinales, taquicardias. 7- EVALUACION DEL PLAN DE CUIDADOS. Ha de ser continuo con refuerzo positivo de los xitos. El xito del plan de cuidados va depender del conocimiento de profesional y la actitud hacia el problema, de la capacidad para el paciente para cooperar y de la adhesin del cuidador al plan.

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INCONTINENCIA FECAL.

Concepto y generalidades.

Supone la perdida involuntaria de heces, independientemente de la frecuencia o severidad. Al igual que ocurre con la incontinencia urinaria, este problema afecta en mayor medida a los pacientes con mas incapacidades tanto fsicas como mentales. La incontinencia fecal es difcil de precisar una prevalencia, porque las personas mayores que la padecen nunca consultan este problema. No obstante se estima que hay entre un 5 a 10 % de personas mayores que residen en sus domicilios que padecen este problema, el cual incrementa de forma espectacular en casos de severa incapacidad (residencias, hospitales ) llegando alcanzar el 50-60%. Este sndrome geritrico lleva consigo un fuerte4 impacto negativo, no solo a nivel personal como familiar , llegando a provocar prpbelamas fsicos y psquicos, una importante sobrecarga a los cuidadores principales. Estas repercusiones son similares a las de la incontinencia urinaria. Etiologia y factores de riesgo en la incontinencia fecal.

La prevalencia de incontinencia fecal se eleva hasta ms de 50% en mayores institucionalizados, atribuyndose esta tasa tan elevada a patologas neurolgicas de base, fundamentalmente la demencia y la inmovilidad. Los factores que se relacionen ms frecuentemente con la incontinencia fecal con pacientes con demencia suele ser la percepcin de distensin en la zona anal. Otro factor puede ser tambin la historia previa de incontinencia urinaria; la presencia de patologa neurologica, una movilidad reducida, un deterior de la funcin mental y una edad superior a 70 aos. Principales causas de incontinencia fecal en los mayores. Rebosamiento (imputacin fecal/estreimiento. Origen neurolgico. Demencia Modificacin del nivel de conciencia Enfermedad cerebrovascular Enfermedad de Parkinson Patologa col-rectal. Tumor Enfermedad inflamatoria Isquemia Radiacin Complicacin de divertculos Lesin del esfnter anal y/o suelo plvico. 72

Traumatismos Postquirrgicos Patologa neurolgica Idioptica Prolapso rectal Sndrome diarreico. Origen gstrico y/o intestinal Inducido por frmacos (laxantes) Barreras arquitectnicas o iluminaciones ambientales (casi siempre asociado a incapacidad funcional).

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA INCONTINENCIA FECAL. Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera encaminados a la estimulacin de la contencin de incontinencia fecal y al mantenimiento integral de la piel perineal. Objetivos Implantacin de un programa de educacin sanitaria para la disminucin de la incontinencia fecal/intestinal. Mantener la integridad de la piel. Estimular y promover el autocuidado. Concienciar al paciente y la familia que la incontinencia fecal, no es una enfermedad sino un problema de salud.

Equipo. Cuas, palanganas, toallas.

Material. Compresas higinicas. Paales. Guantes no estriles Esponja Jabon neutro. Registros de Enfermera.

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Procedimiento. Determinar la causa fsica o fisiolgica de la incontinencia fecal. Explicar al paciente y la familia la etiologa del problema y la base de las actividades de enfermera. Determinar los objetivos del problema del manejo con el paciente y la familia. Instruir al paciente y la familia que lleven un registro de defecacin Lavar la zona con agua y jabn y secarla bien despus de cada deposicin. Mantener la cama y la ropa limpias. Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinas.

1. Instruir al paciente en relacin con los alimento con contenido de fibra 2. Vigilar su ingesta 3. Asegurar ingesta de lquidos 2-3 l/da sino hay contraindicacin. 4. Dedicar para la defecacin un tiempo en el inodoro. 5. Disponer de intimidad. 6. Evaluar estado intestinal a intervalos regulares. Vigilar que se produce evacuacin intestinal adecuada. Controlar la Dieta y la ingesta de lquido. Colocar paal si fuera preciso. Uso de dispositivos:

Colector absorbente: El uso del colector se debe valorar endivia dualmente, teniendo en cuenta las causas de la incontinencia y el nivel de reducacin intestinal. Eliminar barreras arquitectnicas que impidan la rpida llegada al inodoro. Proporcionar el material adecuado para realizar la defecacin (cuas, elevadores asideros etc.).

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LCERAS POR PRESIN. 1. INTRODUCCIN. Uno de los grandes sndromes geritricos son las lceras por presin. Representan un grave problema de salud, mdico, econmico y social. Tanto que se ven afectadas reas tan importantes para la persona como su calidad de vida y la de su entorno de cuidados. Adems tienen un coste econmico asociado muy importante, por el aumento en el consumo de recursos y por sus complicaciones. Son en muchas ocasiones causa de institucionalizacin. Adems, sabemos que son prevenibles hasta en un 95% de los casos (segn Pam Hibbs) con unas sencillas pautas, lo que puede acarrear problemas legales en ste sentido. Para cuantificar, en nuestro pas, la magnitud del problema, se han hecho diversos estudios de prevalencia desde el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP). El ms reciente data de 2009, y en l se demuestra que sigue siendo un importante problema de Salud Pblica. Las cifras son: Hospitales: 7,2% Centro Socio- Sanitarios: 6,39% Domicilio: 5,89%

El 84% de stos son mayores de 65 aos. Estos datos estn en consonancia con los de otros pases de nuestro entorno (Datos de prevalencia en hospitales de Italia (8,3%), Francia (8,9%) Alemania (10,2%) o Portugal (12,5%)). Una de las complicaciones ms importantes es el aumento de la morbimortalidad. Hablando del coste, J. Posnett y J. E. Torra estimaron en el 2003, que el coste de las upp supone el 5,2% del gasto sanitario total, lo que supone 1687 millones de euros. Este gasto puede verse aumentado segn las complicaciones que pueden aparecer durante el proceso, como colonizacin crtica, celulitis y osteomielitis. 2. ETIOPATOGENIA. Una lcera por presin (upp) es toda lesin que se produce en cualquier punto de la piel como consecuencia de una presin mantenida, o presin en combinacin con cizalla. Se produce como consecuencia directa del aplastamiento de los tejidos, generalmente entre el hueso (paciente) y otro plano ajeno a ste (cama, silla, camilla,). Adems, hay una serie de factores de confusin, cuya importancia an no se ha dilucidado. Varios autores han determinado que la presin capilar normal oscila entre los valores de 16 mm Hg. en el espacio venoso capilar y 33 mm Hg. en el espacio arterial capilar. Podemos considerar la cifra de 20 mm Hg., como la presin mxima de referencia (de oclusin capilar). Presiones superiores a esta cifra en un punto determinado y mantenidas en el tiempo, pueden ocasionar isquemia y muerte celular. Algunos autores sugieren

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adems, la existencia de lesiones por los radicales libres liberados en el contexto de isquemia- reperfusin. Braden y Bergstrom, en su esquema conceptual, definieron una serie de factores que influyen en la aparicin de las upp. Juegan especial importancia la presin y la tolerancia de los tejidos. Relacionados con la presin estn la movilidad, actividad y percepcin sensorial (si est disminuida no notarn la presin). El factor tiempo y la presin son inversamente proporcionales. (Estos dos factores son de suma importancia). El proceso de lesin puede producirse por una gran presin en poco tiempo, pero tambin, una presin discreta, mantenida, puede iniciarlo. Kosiak, dijo que 70 mm Hg. mantenidos durante 2 horas iniciaban un proceso que de mantenerse ocasionaba lesiones definitivas. Relacionado con la tolerancia de los tejidos, tenemos los factores extrnsecos y los intrnsecos. Factores extrnsecos: o La friccin y la cizalla. Aqu tenemos las fuerzas tangenciales que se producen al resbalar o al subir sin separar el cuerpo de la superficie de apoyo. o La humedad, su exceso favorece la deshidratacin de la piel y el reblandecimiento de la epidermis, hacindola ms frgil y susceptible de nuevas lesiones. o Especial importancia cobra tambin la superficie de apoyo. Debido a que la presin es peso dividido entre superficie, cuanto menor sea sta, mayor presin soportaran los tejidos. Tambin tiene importancia la dureza y resistencia de la superficie. Factores intrnsecos: o Como factor muy importante tenemos la condicin fsica, sobre todo la inmovilidad: por coma, intervencin quirrgica, edad avanzada, deterioro cognitivo severo,, que tambin influye sobre la presin. o Las alteraciones respiratorias y circulatorias, con disminucin en el aporte de oxgeno o Diabetes, como factor predisponente a las infecciones y a la necrosis de los tejidos. o Frmacos, citotxicos para el sistema inmunitario, esteroides, antiinflamatorios, o Edad, por todos los cambios fisiolgicos que se producen en la piel: epidermis ms fina, con mayor fragilidad, hay una desorganizacin celular, disminucin de la mitosis de los queratinocitos, es ms permeable, lo que permite el paso de la humedad exterior y aumentar la friccin, ms seca, por disminucin del sudor y del manto cido, existe alteracin pigmentaria,

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fragilidad capilar, con alteracin en la termorregulacin y disminucin del flujo sanguneo, deterioro de la red nerviosa, con prdidas sensitivas, prdidas en la elasticidad y recuperacin, modificaciones en la unin dermoepidrmica, lo que favorece la aparicin de hematomas con traumatismos mnimos, cambios tambin en los anejos cutneos. o Nutricin, deshidratacin, que influyen en el proceso de cicatrizacin y en la tolerancia de los tejidos a la presin.

3. VALORACIN CLNICA Es esencial una valoracin integral del paciente con lceras por presin, que conlleva: Valoracin del Paciente Historia clnica Causa del dao tisular (esencial) Enfermedades de inters (diabetes, enfermedad vascular, inmunodeficiencia,) Estado nutricional Medicacin Estilo de vida (obesidad, tabaco/alcohol, movilidad,) Entorno y contactos sociales Apoyo de cuidadores, identificando cuidador principal, habilidades y conocimientos. Sistema sanitario (nivel asistencial en el que nos encontremos) Dolor Para esto nos ayudaremos de una serie de escalas e instrumentos, siempre validados, para estimar las necesidades fsicas, psquicas, sociales y funcionales, con el fin de realizar una buena planificacin de los cuidados que tengamos que ofrecer. Valoracin de la lesin Una vez valorado el paciente, tenemos que valorar la lesin en s. Esto debe hacerse y registrarse, dependiendo del nivel asistencial, al menos una vez por semana y siempre que haya cambios significativos. Es el paso previo para una buena y correcta eleccin del tratamiento a seguir. Debemos recoger datos de: Localizacin de la lesin (posicin respecto a otras estructuras anatmicas.) y nmero de lesiones. Clasificacin- estadiaje Tamao- dimensiones (nos puede indicar la evolucin de la herida). Anchura, longitud, superficie y profundidad y volumen. Lecho ulceral. Presencia de tejido necrtico duro o blando, infectado, esfacelos, tejido de granulacin o de epitelizacin. Borde de la herida. Engrandado, enrollado, diferente, irregular, con fstulas o tunelizaciones, hiperqueratosis, 77

Exudado de la herida. Se describe en cantidad, caractersticas y olor. Piel periulceral. Se valora en color, firmeza, edema y humedad. Signos de infeccin. Valorar dolor, enrojecimiento, edema, calor y exudado purulento. Dolor. Importante diferenciar si es puntual (en curas) o continuo. Se pueden utilizar escalas de valoracin numrica, analgica o visual. Antigedad de la lesin. Evolucin de la lesin. 4. CLASIFICACIN- ESTADIAJE El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP www.gneaupp.es ) recomienda un sistema de clasificacin- estadiaje, concordante con el NPUAP, WOCN, por ser el ms extendido, aceptado y en revisin permanente. Categora 1. Eritema cutneo que no palidece al presionar. Piel integra. En pieles oscuras puede tener tonos azulados, rojos o morados. Tambin se pueden presentar cambios a nivel de temperatura, consistencia del tejido y dolor. Supone la ltima y nica oportunidad de revertir la lesin sin dejar cicatriz. Categora 2. Prdida parcial del espesor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. Es una lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial. Categora 3. prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente. Puede presentar, al igual que las de estadio 4 fstulas, tunelizaciones, Categora 4. prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn.

En todos los casos que proceda, debe retirarse el tejido necrtico antes de categorizar la lesin. 5. LOCALIZACIONES MS FRECUENTES Pueden aparecer en cualquier localizacin, en general aquella parte del cuerpo sometida a mayor presin y a las prominencias seas. Las ms frecuentes son en sacro, talones, trocnteres, glteos y malolos, ATENCIN PRIMARIA Sacro (31,7%) Taln (30,7%) Trocnter (7,5%) Malolo (6,3%) Glteo (3.6%) HOSPITALES Sacro (34,8%) Taln (30,7%) Trocnter (5,3%) Malolo (4,9%) Glteo (5,9%) ATENCIN SOCIOSANITARIA Sacro (31%) Taln (23,3%) Trocnter (10,3%) Malolo (8,6%) Glteo (6,1%)

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Estos son los datos de localizaciones ms frecuentes obtenidos en el tercer estudio nacional de prevalencia de upp en territorio nacional. Muy parecidos a los de estudios anteriores. Existen otras localizaciones especiales, de las llamadas upp iatrognicas. Son las provocadas por un conjunto de utillaje teraputico, en el que adems de la presin, interviene el rozamiento sobre zonas de apoyo. Aparecen en nariz, lengua, labios, meato urinario, muecas, codos, pmulos,, provocadas por SNG, SV, mascarilla de oxgeno, muequeras,

6. PREVENCIN El futuro del tratamiento pasa por una buena prevencin en todos los mbitos. sta es posible y ms barata, pero en ocasiones hay falta de inters en su cuidado. Se hace necesaria una unificacin de criterios en la que todos los profesionales al cargo del cuidado estn de acuerdo en los pasos a realizar. Importante incluir a los cuidadores informales. Todo ello debemos hacerlo contando con las mejores evidencias cientficas disponibles, y el uso de guas de prctica clnica disponibles. Lo primero que tenemos que hacer es conocer que personas son susceptibles de riesgo de padecerlas. Para ello se debe de hacer una valoracin de dicho riesgo en el momento de la incorporacin a cualquier mbito, y por supuesto, hacer una revisin peridica de estas valoraciones. Adems se har cuando detectemos cambios en las condiciones de las personas. Todos estos datos, deben ser incorporados a la historia clnica, as como, todos los aspectos posteriores a realizar, plan de cuidados, resultados, As consideraremos a las personas sin riesgo, de riesgo y de alto riesgo. Los principales documentos de consenso, tanto a nivel nacional como internacional, recomiendan el uso sistemtico de Escalas de Valoracin del Riesgo a desarrollar lceras por presin (EVRUPP). Dichas escalas deben estar validadas, para poder tener certeza de su capacidad de clasificacin. En general, segn la escala de Norton modificada por el Insalud, es paciente sin riesgo el que tiene ms de 14 puntos, de medio riesgo de 11 a 14 puntos, y de alto riesgo el que tiene menos de 10. Otras escalas de valoracin conocidas y validadas son la Escala de Braden y la de Emina, del Instituto Cataln de la Salud. Una vez detectado el riesgo, hay que tener especial atencin a unos cuidados especficos: La piel: Examinar el estado de la piel una vez al da (al menos). Muy importante la higiene diaria, que la mantiene limpia y seca, utilizando para ello jabones con 79

potencial irritativo bajo, es decir, que no irriten ni alteren el pH. Hay que evitar tambin las fricciones y masajes en las zonas de presin y enrojecimientos, puesto que podemos producir la destruccin de los tejidos. Esencial tambin es un secado exhaustivo de la piel, evitando restos de humedad en pliegues, que como vimos, favorece la deshidratacin de la piel y el reblandecimiento de la epidermis, utilizando para estos productos barrera (cremas de xido de zinc, protectores cutneos no irritantes,). Aqu es importante diferenciar las lesiones causadas por presin, de las lesiones llamadas por humedad (en localizaciones sin zonas de presin) Hay que potenciar su hidratacin, utilizando cremas hidratantes (despus del secado de la piel), evitando el uso de productos con alcohol (que secan sta y pueden producir vasoconstriccin). Diversos estudios han demostrado la efectividad de los cidos grasos hiperoxigenados en la prevencin y tratamiento de las upp de categora I. Proporcionan una adecuada hidratacin de la piel, aumentan la resistencia de la piel senil y favorecen el aumento de circulacin capilar. Hay que prestar especial atencin al riesgo de recurrencia de lesiones, ya que la piel cicatricial es ms frgil. Usar lencera de tejidos naturales (algodn, hilo,). Aspectos nutricionales: es importante conocer y corregir los problemas nutricionales existentes, tanto por exceso como por defecto (ms corrientes), relacionados con el aporte de caloras, protenas, vitaminas y minerales. Se recomienda para la prevencin y tratamiento, una dieta hiperproteica e hipercalrica, para garantizar un correcto aporte. Hay preparados comerciales que garantizan ste aspecto (tanto como aporte extra como nico). Es importante garantizar un aporte hdrico de 1-2 litros de agua al da, debido a que una adecuada hidratacin aumenta la resistencia de los tejidos a la presin y friccin, siempre y cuando no haya contraindicacin restriccin hdrica por cualquier motivo (enfermedades,). Es suficientemente conocido el poco inters de los ancianos por la ingesta hdrica, pero es importante intentar un aporte mnimo haciendo un pequeo esfuerzo, para poder conseguir el objetivo. Manejo de la presin: Aqu tenemos diversos factores: o Movilidad: Hay que promover al mximo la movilidad y la actividad de la persona. o Cambios posturales: Se harn en aquellas personas que no puedan cambiar de posicin por si mismos. La frecuencia de estos depender del riesgo de presentar upp y de la disponibilidad de superficies u otros dispositivos para manejar la presin, pero en todo caso se harn cada 2 o 3 horas en la cama (decbito supino, lateral derecho, izquierdo), evitando las zonas donde haya 80

lesiones (siempre en un plan individualizado y escrito). En la silla, debido al aumento de las presiones que soportan, si pueden hacerlos por s mismos, animarles a cambiar de postura cada 15 minutos, si no, al menos 1 vez cada hora (aunque slo sea levantarles y volverles a sentar). En general, el aspecto fundamental es la inspeccin de la piel, la cual si hay presencia de decoloraciones o persistencia de ellas, hay que aumentar dicha frecuencia de cambios. Hay que evitar el apoyo de los talones. Tenemos que evitar el arrastre de la persona en estos cambios, utilizando instrumentos que eleven el cuerpo, para evitar las fricciones. Se recomienda utilizar la gra elevadora, o hacer el cambio entre dos o ms personas. Siempre que se hagan estos, se debe respetar en todo momento la alineacin corporal, utilizando todo tipo de instrumentos a nuestro alcance, evitando tambin el roce de prominencias seas entre s, (Almohadas, cojines,, que ya hablaremos ms adelante), y evitando apoyar sobre utensilios teraputicos. o Superficies especiales para el manejo de la presin (SEMP): son cualquier superficie que abarca todo el cuerpo o una parte del mismo que tiene propiedades de reduccin o alivio de la presin. Algunas adems reducen la friccin y la cizalla, el calor y la humedad. Nos referimos a reduccin de la presin, al aumentar la superficie de contacto. El objetivo es que el peso se distribuya en una mayor superficie. Aqu tenemos los sistemas estticos, para pacientes de bajo y medio riesgo. El alivio de la presin es la disminucin o eliminacin de la presin en los puntos de contacto. Se consigue con sistemas alternantes y est indicado para pacientes de medio y alto riesgo. Hay evidencias disponibles para considerar las SEMP como un elemento bsico en la prevencin y tratamiento de las lceras por presin (upp). Esto es as, por que conseguimos minimizar o reducir aquello que produce las upp, la presin, y al no tener sta, el proceso de cicatrizacin se desarrolla en mejores condiciones. Su uso se incluye dentro del plan de cuidados integral de la persona, como coadyuvante tanto en la prevencin como en el tratamiento de sus lceras. Ante una persona con upp, la severidad de las lesiones es prioritaria de uso de las SEMP ante una persona con riesgo de sufrirlas. o Proteccin local frente a la presin: aparte de todo lo anterior dicho, disponemos en nuestro medio (como antes he comentado), de todo tipo de instrumentos para ayudar a reducir la presin localmente en ciertos puntos, donde est demostrado que el riesgo est aumentado: talones, codos, sacro, regin occipital, stos son muy importantes, ya que nos permiten la inspeccin de la piel al menos una vez al da, y as a su vez, la aplicacin de cremas cidos grasos hiperoxigenados (de 2 a 3 veces por da). Importante 81

que no lesionen la piel ni al colocarlos, ni al mantenerlos, ni mucho menos al retirarlos. Las arrugas de la piel favorecen la formacin de las fuerzas tangenciales. Las arrugas de la ropa de la cama, pijamas,, tambin contribuyen a la aparicin de dichas fuerzas, y por tanto un riesgo de aparicin de upp. En este grupo entraran los apsitos hidropolimricos, con formas anatmicas, cojines, almohadas, piel de cordero sinttica. Tambin estaran los vendajes con algodn, aunque deberan ser revisados para una correcta utilidad, al menos una vez al da, y retirados siempre y cuando estuvieran mojados o hubieran perdido sus caractersticas de alivio de la presin (normalmente se tienden a evitar, salvo cuando por pequeos movimientos se inutilicen el resto de medidas) Est contraindicado el uso de flotadores para mitigar la presin en sedestacin. Estos dispositivos producen congestin venosa, y producen ms lceras que previenen (Crewe 1987). (Certeza B) Especial atencin a la posible aparicin de lceras iatrognicas, por el uso de sondajes, gafas nasales, mascarillas, escayolas, muequeras,, frente a los cuales hay que actuar de la manera anteriormente descrita. Situaciones de riesgo: importante el control y tratamiento de otras circunstancias que predispongan a desarrollar upp. o o o o o Trastornos respiratorios Trastornos circulatorios Trastornos metablicos Neurolgicos, Otros

Situaciones especiales: hay diversas situaciones especiales en los que hay mayor riesgo, como son la disminucin de la sensibilidad y movilidad, sedacin, dolor, fiebre, pacientes con movilidad limitada, ancianos frgiles, pacientes en unidades de cuidados intensivos, cirugas de larga duracin,, y la estancia en determinados servicios, donde la prevencin no se considera prioritaria. El estado terminal de una persona es tambin muy importante, y lo que se busca es el confort (no hay que descuidar la prevencin, pero hay que modular la intensidad). Educacin: Hay que hacer un programa de prevencin en el que estn presentes todos los profesionales a cargo del cuidado de la persona, incluso tambin entraran en este punto la red de cuidadores informales (familia). Es importante la educacin de todo el equipo y de la familia, para que participen en el programa especfico. Se hace necesario disponer de guas de prctica clnica y recomendaciones para el autocuidado.

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Hay que adaptar el programa a las necesidades y circunstancias de cada persona (donde se encuentra, situacin econmica,), y disponer de mecanismos de evaluacin de su eficacia. La coordinacin entre niveles asistenciales es de especial importancia. Todos sabemos que en alguna ocasin hay que trasladar a la persona entre los diferentes niveles asistenciales, y si no hay una buena comunicacin entre estos, puede haber una prdida de cuidados. Por ello es preciso lo que se conoce como el continuum de los cuidados; esto se consigue con el informe de enfermera (al alta) bidireccional. En este deben constar una buena valoracin del paciente, con diagnsticos activos y resueltos, y unos cuidados de enfermera especficos. Al principio, hablamos de una evaluacin de todo el proceso. Para ella, debemos hacer un registro de todo lo hecho: valoraciones, plan de cuidados, medidas de prevencin, tratamientos aplicados, envos al hospital, y reevaluar todo el proceso continuamente y estar atentos en todo momento a todos los posibles cambios en las situaciones. Esto se hace necesario tambin en el plano legal. 7. TRATAMIENTO Las directrices generales sobre el tratamiento de las lceras por presin se presentan ordenadas bajo los siguientes epgrafes: Valoracin inicial integral. Historia clnica y examen fsico completo valorando los factores de riesgo, los que enlentecen la cicatrizacin, una valoracin nutricional completa para detectar malnutricin y una valoracin psicosocial para valorar la capacitacin, habilidad y motivacin de participar en su abordaje teraputico. Adems es importante identificar el entorno cuidador y hacer una valoracin de la lesin. Alivio de la presin en los tejidos. Aliviar la presin supone evitar la anoxia, la isquemia tisular y las lesiones relacionadas con ellas (lesiones por reperfusin,), incrementando de esta manera, la viabilidad de los tejidos blandos y situando a la lesin en unas condiciones ptimas para su curacin. Cada actuacin estar dirigida a disminuir el grado de presin, rozamiento y cizallamiento. Esta disminucin de la presin puede obtenerse mediante la utilizacin de tcnicas de posicin (encamado o sentado) y la eleccin de una adecuada superficie de apoyo. Siempre que las circunstancias lo permitan, se evitar apoyar al paciente sobre la superficie de una lcera. Cuidados generales: Prevenir nuevas lesiones.

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Dar un adecuado soporte nutricional: Una nutricin y alimentacin adecuada es vital para un proceso normal de curacin de las heridas. Hay otros factores que dificultan la nutricin (edad, inapetencia, carencia de dientes, bajo nivel de conciencia,). Este es un proceso hipercatablico que requiere grandes cantidades de protenas, energa, vitaminas, agua y otros nutrientes especficos. La malnutricin y la caquexia son comunes en la poblacin anciana, debiendo cuidar mucho este aspecto. Un buen soporte nutricional no slo favorece la cicatrizacin de las heridas sino que tambin puede evitar la aparicin de stas, al igual que complicaciones locales como la infeccin. Se puede diagnosticar la desnutricin mediante la realizacin de medidas antropomtricas, determinacin clnica de la albmina srica (protena visceral de vida larga), de la transferan srica (protena visceral de vida corta) y del contaje linfocitario total. Otra variable a tener en cuenta son las disminuciones o prdidas involuntarias de peso. Hoy en da existen evidencias de que hay algunos nutrientes especficos como la arginina (un aminocido semi esencial) que es bsica para el proceso de cicatrizacin y cuyas cantidades necesarias son prcticamente imposibles de obtener de los nutrientes disponibles en una dieta normal. En el mercado existen productos que contienen arginina. La dieta del paciente con ulceras por presin deber garantizar el aporte como mnimo de: * Caloras (30-35 Kcal. x Kg. peso/da) * Protenas (1.25 - 1.5 gr. /Kg. peso/da) (pudiendo ser necesario el aumento hasta un mximo de 2 gr. /Kg. peso/da). * Minerales: Zinc, Hierro, Cobre * Arginina * Vitaminas: Vit C, Vit A, Complejo B * Aporte hdrico (1cc Agua x Kcal. da) (30 cc Agua/da x Kg. peso) En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a dietas completas o suplementos nutricionales formulados especialmente para pacientes con heridas crnicas.

Dar un adecuado soporte emocional. La presencia de una lesin cutnea puede provocar un cambio importante en las actividades de la vida diaria debido a problemas fsicos, emocionales o sociales que se pueden traducir en un dficit en la demanda de autocuidados y la habilidad de proveer esos autocuidados. En el caso de las ulceras por presin, stas pueden tener unas consecuencias importantes en el individuo y su familia, en variables como la autonoma, autoimagen, autoestima, etc. por lo que habr de tenerse presente esta importante dimensin al tiempo de planificar sus cuidados. 84

El dolor. Cada vez existe una conciencia mayor de que el dolor es un problema muy importante para el paciente con heridas crnicas. ste tiene un impacto sobre las actividades cotidianas de las personas, afectando a su calidad de vida y al proceso de su cicatrizacin (Price 1998). En los estudios publicados parece claro que la etapa ms dolorosa es la del cambio de los apsitos, pero puede estar presente en desbridamiento, limpieza, Tambin tenemos que tener presente que puede ser continuo, durante todo el tiempo. La EWMA- GNEAUPP y la WHW (Wound Union of Wound Healing Societies) han descrito algunas recomendaciones para aplicar durante los cambios de apsito: - Conocer el estado actual del dolor. - Conocer y evitar, en lo posible, qu produce el dolor. - Conocer y utilizar, en lo posible, mitigadores del dolor. - Evitar las manipulaciones innecesarias. - Usar tcnicas simples de relajacin y distraccin. - Si la cura se vuelve negativa, por dolor insoportable, considerar otros tratamientos. - Observar maceracin, infeccin, necrosis. - Valorar la temperatura de los productos y la fuerza de aplicacin de los mismos, para evitar ejercer mucha presin. - Evaluar continuamente y realizar las modificaciones oportunas ante cambios significativos. - Usar terapias alternativas, hipnosis, tacto teraputico.

Cuidados de la lcera. Tenemos que comenzar hablando de la Cura en Ambiente Hmedo (CAH). Los trabajos de George Winter (1962) y de Maibach (1963) certificaban experimentalmente que las heridas ocluidas con membrana semioclusiva epitelizaban antes que las heridas expuestas al aire. Esto se refiere a la utilizacin de productos que ayudan a crear las condiciones ptimas para la cicatrizacin de las heridas, mediante materiales que permiten un intercambio gaseoso adaptado a la necesidad de la herida; reduce el riesgo de infeccin, ya que protegen a la herida de la contaminacin y los microorganismos externos, requieren menos curas, con lo que la manipulacin es menor, manteniendo asimismo una temperatura constante en el lecho de la lesin. Adems tienes capacidad de manejar el exudado por diferentes sistemas, creando el ambiente hmedo ideal para una mejor y ms rpida cicatrizacin. En contraposicin est la cura hmeda, que se refiere a la impregnacin de un apsito tipo gasa en contacto con la herida. Esto requiere mayor manipulacin con

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los consiguientes riesgos, adems de poder daar el tejido neoformado ya que se puede integrar ste en el entramado de la gasa y arrancarse en la retirada de sta. Adems, los estudios de coste- eficacia muestran que cuando se tiene en cuenta el tiempo y el trabajo, usar apsitos de CAH, dan una mejor relacin coste- eficacia que el uso de apsitos de gasa con cura tradicional. Los cuidados locales de las upp deben constar bsicamente de: Limpieza: Se debe hacer al principio de cada cura y en cada cambio de apsito y es esencial para conseguir unas condiciones ptimas para la cicatrizacin. El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) y la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) recomiendan para la limpieza de la herida: o limpiar tanto la lcera como la piel periulceral con suero salino fisiolgico y o usar la mnima fuerza mecnica tanto en limpieza como en secado. Por lo tanto el suero a una presin correcta (entre 1 y 4 Kg. /cm2), es suficiente para conseguir los objetivos pretendidos con la limpieza. Se consigue con una ligera presin en la botella de suero ayudando a la gravedad o con una jeringa de 35 ml y una aguja de 19 mm de dimetro. Los objetivos de una buena limpieza de la herida son: - Retirar restos orgnicos e inorgnicos, exudado y restos metablicos. - Rehidratar la superficie de la herida para facilitar el medio hmedo. - Proteger la piel perilesional al retirar restos de adhesivos irritantes, exceso de humedad. - Facilitar la inspeccin de la lesin. - Disminuir el riesgo de infeccin. Se debe usar suero salino fisiolgico o agua potable, evitando en lo posible, el uso rutinario de soluciones limpiadoras antispticos, que pueden ser citotxicos para el nuevo tejido neoformado. Estos ltimos deben ser usados en determinados procedimientos como la toma de muestras o en el desbridamiento del tejido. Desbridamiento. Es la accin de retirar los tejidos desvitalizados de una herida. Es imprescindible para lograr la curacin de la misma. ste fenmeno ocurre en todas las heridas de forma natural, pero es ms lento de lo que sera deseado. El tejido necrtico es la mayor barrera para la cicatrizacin. En las upp, como en el resto de heridas crnicas, se hace necesario un desbridamiento de mantenimiento, ya que la carga necrtica se acumula a lo largo del tiempo. Es una fuente de infeccin, 86

que prolonga la fase inflamatoria e impide la contraccin y reepitelizacin de la herida. Solemos encontrarnos dos tipos de tejido necrtico: el negro y el amarillo. El tejido negro es la escara o costra, tejido duro, seco y muerto Est colonizado por bacterias, pero no tiene por qu haber infeccin. Suele estar en upp y en heridas con componente arterial o diabtico. Se puede convertir en tejido hmedo aportndole humedad. El tejido amarillo son los esfacelos, tejido suave y flexible de color amarillo (o rosa). Hay diversos mtodos de desbridamiento que se deben elegir en funcin de las caractersticas de la herida, y que a su vez, en ocasiones, se pueden combinar para acelerar el proceso. o Desbridamiento quirrgico y cortante. Es el mtodo ms rpido de eliminacin de tejido necrtico, pero tambin es doloroso y necesita de adiestramiento para realizarlo. Puede mejorar el aporte sanguneo de forma inmediata. Hay gente que los confunde, pero la diferencia es clara, el quirrgico se realiza en quirfano, y es un proceso poco selectivo que implica la amplia reseccin del tejido pudiendo incluso requerir de eliminacin del tejido viable. El cortante se realiza a pie de cama y se ha definido como la eliminacin del material muerto justo por encima del nivel de tejido viable, es ms conservador. Se realiza en varias etapas. Se recomienda extremar las medidas de asepsia (aqu s que se recomienda el uso previo de antispticos, retirndolos despus de desbridar) y habr que valorar riesgo de hemorragia, dolor, y riesgo de bacteriemia. No hay que arrancar el tejido, si no cortarlo y se recomienda solicitar un consentimiento informado escrito. Est contraindicado (Fairbar y cols 2002) en pacientes con trastornos de coagulacin de la sangre, tejido necrtico que afecte a vasos o tendones, heridas oncolgicas, problemas de insuficiencia arterial, pies y manos y cara. o Enzimtico. Consiste en la aplicacin de enzimas exgenas que funcionan conjuntamente con las endgenas, degradando el colgeno desnaturalizado y la elastina, separando el tejido necrtico del viable. Es el mtodo ms rpido y selectivo, no es doloroso y es costeefectivo. Requiere de humidificacin del medio para que acten las enzimas y de proteccin de la piel periulceral por riesgo de maceraciones y escoriaciones. Algunos metales pesados, antispticos y soluciones jabonosas, inactivan estos productos, por lo que no se recomienda su uso conjuntamente.

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La ms utilizada es la colagenasa bacteriana (Clostridium histolyticum), que adems se ha demostrado, in vitro, que mejora la quimiotxis y activacin de los macrfagos. Puede utilizarse a largo plazo y en combinacin con otros mtodos de desbridamiento. En escaras duras, se recomienda hacer pequeas incisiones con bistur, para facilitar la penetracin, o incluso la inoculacin por debajo de la misma de la colagenasa por todo el borde. o Autoltico. Es el que se produce de manera natural en las heridas. Los fagotitos, macrfagos y enzimas proteolticas presentes en la lesin, licuan y separan los tejidos desvitalizados, estimulando el tejido de granulacin. Esto se ve favorecido con la aplicacin de productos que crean un ambiente hmedo, como los hidrogeles, hidrocoloides, que aportan la humedad necesaria para que ocurra este proceso. Tambin se puede combinar con otros mtodos. Es el ms seguro, selectivo e indoloro, pero es ms lento. Es bien aceptado por el paciente y no requiere habilidades especiales. Puede provocar tambin maceracin de la piel perilesional. o Mecnico Es un mtodo no selectivo que elimina fsicamente los restos de la herida. Est en desuso por que existen otras tcnicas que no afectan al lecho ulceral. Actan utilizando la abrasin mecnica. Aqu se incluyen los apsitos de hmedo a seco, la irrigacin a presin, el bao de remolino y el frotamiento del lecho ulceral. o Osmtico. Se consigue a travs del intercambio de fluidos, de distinta densidad, mediante la aplicacin de apsitos de poliacrilato, o soluciones hiperosmolares. Es un mtodo selectivo pero requiere cambio de apsito cada 12- 24 horas. o Terapia larval miasis. Se est posicionando ltimamente como una alternativa no quirrgica, adecuada y segura para el desbridamiento de lesiones de diversa etiologa, especialmente cavitadas y de difcil acceso, con gran cantidad de exudado y tejido necrtico, e incluso con osteomielitis. No se conocen efectos secundarios ni alergias y reduce la carga bacteriana, incluido el estafilococo aureo resistente a la meticilina (SARM). Estas larvas producen potentes enzimas que permiten la licuacin del tejido desvitalizado, respetando el tejido sano. Colonizacin e infeccin bacteriana en las lceras por presin. Continuamente nos estamos enfrentando a grmenes. En la piel y mucosas residen gran cantidad de ellos, pero son inocuos debido a las propiedad fsico- qumicas de estas. Asimismo, las heridas crnicas presentan microorganismos en superficie, sin 88

que suponga, como hemos visto, un retroceso en la cicatrizacin de las mismas. Eliminarlas completamente ni es posible, ni beneficioso, ya que se ha visto que en ocasiones pueden favorecer este proceso (De Haan y cols 1974. Pollak 1984). La colonizacin bacteriana no es clnicamente significativa y no se debe confundir con un diagnstico de infeccin. De acuerdo con la cantidad de grmenes presentes en la herida podemos distinguir cuatro posibles situaciones (relacionado con la carga bacteriana): La contaminacin. Presencia de bacterias que no se reproducen (Ayton 1985) La colonizacin. Presencia de bacterias que se multiplican pero no producen reaccin en el husped. Aqu tendramos los ejemplos de grmenes favorecedores de la cicatrizacin (Rodehaver y cols 1975) Colonizacin crtica. Presencia de bacterias en aumento que s producen un retraso en la cicatrizacin. Desencadena una respuesta inmune local, pero no sistmica en el organismo. En estudios cuantitativos, se consideran la presencia de resultados prximos a 100000 unidades formadoras de colonias por gramo de tejido. Infeccin. Bacterias proliferndose que provocan una reaccin en el husped. Esta son todos los signos y sntomas que conocemos: enrojecimiento, calor, rubor, dolor, edema y prdida de funcionalidad. Puede ir acompaado de mal olor y pus. Ms de 100000 UFM por gramo de tejido. Aunque esto tambin depende del microorganismo causante. Existen diversos factores favorecedores de la infeccin, unos locales (isquemia, tejido necrtico), generales (malnutricin, diabetes) y otros dependientes del germen (virulencia e inoculum inicial). La virulencia determina la capacidad de producir dao tisular, y el riesgo de producir infeccin vendra dado por ella multiplicado por la cantidad de grmenes dividido por la resistencia del husped) Hay muchos criterios para detectar la infeccin en la herida. Es importante que haya una combinacin de varios signos y sntomas ms que la presencia de uno slo de ellos (Cutting y Harding 1994). Pero el diagnstico es eminentemente clnico. Estos criterios son: - Aumento del exudado - Decoloracin de la superficies (tonos amarillos o verdes) - Mayor olor - Celulitis e inflamacin - Tejido de granulacin friable que sangra con facilidad - Formacin de abscesos - Mayor malestar y sensibilidad - Herida que no cicatriza Un microorganismo patgeno puede inicialmente colonizar una herida sin provocar reaccin en el husped, pero si aumenta la carga bacteriana, se puede convertir en una herida infectada (Thompson y Smith 1994). Si la carga bacteriana aumenta se 89

hace ms evidente la infeccin, pudiendo incluso llegar a producirse una infeccin regional (celulitis) o una sepsis sistmica (Dow y cols 1999). La manera de retrasar la cicatrizacin de la herida es por: - Destruyen las clulas compitiendo con el suministro de oxgeno dentro de la herida. - Liberan toxinas que daan el tejido localmente, causando necrosis y formacin de pus. - Liberan toxinas al torrente sanguneo que puede provocar toxemia. Una forma de aumentar la carga bacteriana es mediante la formacin de biofilms. Son comunidades bacterianas muy organizadas que permiten a cada organismo interactuar con los dems proporcionando un medio de intercambio de nutrientes y metabolitos. Es una estrategia de proteccin bacteriana, que aumentan la resistencia de estas a antibiticos y antimicrobianos (Davey y OToole 2000) Una vez hecho el diagnstico clnico, es importante conocer el tipo de germen presente en la herida, para poder realizar un antibiograma. Se usan 3 mtodos: Frotis- hisopo. Es el ms utilizado y hace una valoracin cuantitativa, de los grmenes presentes en la superficie de la herida. Se ha demostrado que no coinciden en su totalidad con los grmenes que hemos hablado que producen el retraso en la cicatrizacin, es decir, los que estn presentes dentro, en el lecho. Sin embargo, puede dar informacin valiosa en cuanto a presencia de infeccin por multiresistentes (SARM). Aspiracin percutnea. Se requiere antisepsia previa a la puncin. Nos da un anlisis cuantitativo y por tanto una informacin ms precisa para determinar el tratamiento a realizar. Es una tcnica invasiva y se recomienda consentimiento informado. Biopsia tisular. Sera la tcnica de eleccin, pero no es la ms utilizada por limitaciones en el coste y logsticas. Es una tcnica invasiva en la que se obtiene un fragmento del tejido de la lcera mediante un punch.

El principio del tratamiento de la infeccin se basa en crear el ambiente ptimo, es decir con limpieza adecuada, desbridamiento autoltico y enzimtico, eliminacin del pus y del exceso de exudado. La deteccin precoz de la infeccin minimiza la cantidad de dao tisular local y reduce al mnimo la interrupcin del proceso de cicatrizacin. No se recomienda el uso indiscriminado de antispticos, salvo en casos ya comentados. El uso de antibiticos es controvertido, por el aumento de resistencias bacterianas. Por ello es fundamental reducir su uso cuando sea estrictamente necesario. Los sistmicos deberan usarse cuando la infeccin activa no puede controlarse con 90

tratamiento local, es decir, cuando haya fiebre, infeccin subyacente de estructuras profundas o celulitis en expansin. (Schultz, Sibbald, Falanga y cols 2003). En cuanto a los tpicos, cada vez es menos considerada su aplicacin por los clnicos, por el aumento de reacciones locales y resistencias, por el uso poco correcto de los mismos. Los riesgos de sensibilidad, toxicidad y resistencia superan con mucho cualquier beneficio que pudieran ocasionar. Una excepcin sera el uso de metronidazol en heridas malolientes. El uso de la plata est extendido y conocido desde la antigedad y se ha usado frecuentemente para prevenir y tratar enfermedades, sobre todo infecciones. En solucin tiene potentes propiedades antimicrobianas. Su mecanismo de accin es bloquear el sistema enzimtico respiratorio (productor de energa) y alterando el DNA microbiano y la pared celular. Importante resaltar que no tienen efectos txicos en las clulas in vivo y que no interactan con los antibiticos va sistmica. La plata es eficaz contra un gran nmero de grmenes y microorganismos aerobios y anaerobios, bacterias gram positivas y gram negativas, levaduras, hongos filamentosos y virus. Debido a la controversia del uso de antispticos y antibiticos tpicos, se ha dado paso a la aparicin de agentes locales, antispticos y antibacterianos de liberacin sostenida, basados en la plata como elemento tpico clave. Control del exudado. El exudado es una respuesta normal del organismo en el proceso de cicatrizacin, y ste vara segn la fase en la que nos encontremos. Un correcto manejo del mismo har que no se acumulen productos que nos retrasen la cicatrizacin, pero habr la cantidad adecuada para mantener un lecho hmedo en el que estn presentes los factores favorecedores de la misma. Relacionado con el control del exudado, a continuacin vamos a describir los tipos de apsitos existentes y los criterios de aplicacin de los mismos. En los aos 80, Turner describi las caractersticas del apsito ideal, que coinciden con los beneficios de la CAH que detallbamos antes. La seleccin del apsito debe hacerse segn las necesidades del paciente, el estado general de ste y el contexto asistencial, y en general siguiendo unos criterios generales: o Localizacin de la lesin o Estado o Severidad de la lcera o Cantidad de exudado o Presencia de tunelizaciones o fstulas o Estado de la piel perilesional o Signos de infeccin o Estado general del paciente o Nivel asistencial y disponibilidad de recursos o Coste- efectividad 91

Facilidad de aplicacin en el contexto de autocuidado

Los apsitos deben evitar que el tejido neoformado crezca en el entramado del mismo, para evitar daar el lecho al retirarlo, as como minimizar el dolor en dichos cambios. Puesto que hay muchas marcas comerciales, y combinaciones de productos dentro de los apsitos, vamos a clasificarlos por el componente principal de los mismos. Por esto se recomienda siempre ver las caractersticas propias de la ficha tcnica de cada apsito y las recomendaciones que dan de uso. - Film de poliuretano. Son apsitos semioclusivos de poliuretano, presentados en forma de film transparente. Son adaptables y resistentes a la friccin. No tienen capacidad de absorcin y son de fcil aplicacin y retirada, aunque si no se realiza correctamente puede provocar lesiones. Actan como una segunda piel protegiendo de la humedad, pero ante una herida exudativa puede provocar maceracin. Como apsito secundario para otros no adherentes. - Hidrocoloides. Son los que ms experiencia tienen en el mercado, ya que surgieron en los aos 80. Son pelculas de poliuretano que incluyen molculas (como componente principal) de carboximetil celulosa sdica (CMC) en su estructura con gelatinas y pectinas. Transfieren el in sodio para absorber el agua del exudado convirtindolo en gel. Estn en desuso salvo para lceras poco exudativas por su baja capacidad de absorber el exudado. Tambin se usan para zonas de riesgo por friccin. No se pueden usar en heridas infectadas. Pueden provocar lesiones periulcerales si no se retiran correctamente. Se presentan en forma de placas, grnulos e hidrofibra. Esta es un tejido adaptable que permite introducirlo en cavidades. Necesita de apsito secundario, puede utilizarse en heridas infectadas, para granulacin y epitelizacin y tiene una alta capacidad de absorcin de exudado. - Carbn activado. Presentan carbn activado en su composicin para absorber el mal olor. Tienen baja capacidad de absorcin, precisan apsito secundario y pueden utilizarse para heridas infectadas (control de olor). No se pueden recortar, ya que el carbn puede tatuar la herida. - Alginato clcico. Estn formados por polisacridos derivados de algas marinas. El polmero de fibra esta formado por ac. Manurnico y ac. Gulurnico y la diferente concentracin de estos influir en la capacidad de absorcin de los mismos. En contacto con el exudado cede iones calcio y recoge iones sodio formando un gel translucido que crea un ambiente hmedo ptimo. Se utiliza para heridas altamente exudativas y tambin puede usarse en infectadas. Tambin tiene efecto hemosttico, por lo tanto se puede usar para controlar hemorragias. Necesita de apsito secundario, que cuando est saturado indicar cambio de cura. Se recomienda que no superen los bordes de la herida para evitar maceraciones de la piel perilesional.

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- Foams de poliuretano. Son estructuras bilaminares o trilaminares con forma de esponja o foam. Se incluyen todas las foam absorbentes que no se descomponen en el lecho de la lesin, recibiendo diferentes nombres dependiendo del laboratorio que los comercializa (hidropolimricos, hidrocelulares, hidroactivo,). Tambin se incluyen los de gel de poliuretano, ya que el mecanismo de accin es similar. Hay grandes diferencias entre productos pero en general tienen una alta capacidad de manejar el exudado. Tienen un film de poliuretano en la parte superior que da condiciones de semioclusividad, que junto con el manejo del exudado, hace que sean de los ms utilizados. Algunas poseen sistemas de adhesin basados en la silicona y otro tiene propiedades de reduccin de presin, con lo que son tiles en prevencin tambin. No precisan de apsito secundario, siendo utilizados como secundarios de otros ya explicados. Hay que colocarlos 2 centmetros sobresaliendo del borde de la lesin, para prevenir fugas de exudado y problemas asociados. Se pueden usar en heridas infectadas. Se utilizan tambin en relleno de cavidades y bajo compresin en lesiones de pierna. - Hidrogeles. Compuestos por partculas de CMC o alginato saturados. Tienen un muy alto contenido en agua. La mayora se presenta en estructura amorfa (gel) pero pueden estar en forma de placa y de tejido no tejido para favorecer su uso en heridas extensas y cavitadas. Est indicado para favorecer el desbridamiento autoltico y para aportar humedad. Necesitan de apsito secundario y se pueden usar en lesiones infectadas. - Con plata. Presentan diversas formas de presentacin as como de liberacin de la plata. Hay apsitos que liberan la plata al lecho de la herida, bien directamente o bien liberando la plata segn absorben el exudado, y otros de malla de carbn que absorben el exudado y all acta la plata. Estn indicadas en lesiones infectadas o con colonizacin crtica. Las propiedades de la plata ya las vimos y estos apsitos actan dependiendo de la estructura en la que est integrada la misma. As tenemos hidrocelulares, hidrocoloides, alginatos, hidrofibras, mallas impregnadas y malla de carbn activado, as como un apsito de plata nanocristalina. Hay que aadir por tanto las propiedades de la plata a las de los propios apsitos. Aqu tendramos la sulfadiacina argntica en pomada o en spray, de amplio uso en quemaduras y heridas crnicas. De la mltiple unin de plata con antibiticos se vio que las nicos resultados eficaces in vitro fueron con la sulfadiacina en forma de pomada. - Colgeno. Contienen colgeno en forma de polvo micronizado y factores de crecimiento. No se pueden utilizar en heridas infectadas y vales para granulacin y epitelizacin. Se puede asociar a hidrogel, suero salino para formar una pasta y aplicar en zonas difciles. Necesitan de apsito secundario, de cura hmeda o tradicional.

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- cido hialurnico. Basados en la reparacin de la matriz de la lesin, aportando dicho cido, esencial para estimular la sntesis de factores de crecimiento. Para granulacin y epitelizacin. Necesitan tambin apsito secundario. - Interfase. Se colocan en el lecho de la herida con el objetivo de evitar la adherencia del apsito secundario en la misma, y permiten mantener las condiciones de CAH. Son mallas con tecnologa lipocoloidal y mallas de silicona. Estn indicados en lesiones superficiales, traumticas y erosivas, quemaduras y zonas donantes. - Con carga inica. Tienen alta capacidad de absorcin y estn indicadas para lesiones con 100% de tejido de granulacin. - Moduladores de proteasas. Actan reduciendo la actividad de las metaloproteasas en el lecho de la lesin. Capacidad de absorcin media y para lesiones con 100% de tejido de granulacin. Por supuesto durante todo el proceso no debemos olvidarnos de la piel perilesional. sta, al ser inherente a la lcera, presenta unos problemas y necesita de unos cuidados tan importantes como si estuvisemos actuando sobre una lcera en potencia. Por ello, es necesario valorar la piel perilesional como variable a tener en cuenta en la teraputica de las heridas. Con frecuencia las alteraciones de la piel perilesional vienen dadas por la utilizacin de los apsitos y generalmente estn en relacin con la adherencia y capacidad de manejo de exudado de stos. Los problemas ms habituales de la perilesin son: maceracin, descamacin, eritema, prurito, dolor, vesculas y edema. Como intervenciones especficas para el mantenimiento de la piel perilesional destacaramos: - Prevenir mediante protectores cutneos los problemas relacionados con la exposicin a elementos que pueden daar la piel en zonas de riesgo (incontinencia, exudado) - Valorar la piel perilesional a la hora de elegir un apsito. - Usar protectores cutneos para minimizar o solucionar los posibles efectos secundarios de los apsitos, asegurando una mayor adherencia al tratamiento por parte de los pacientes. Reparacin quirrgica de las lceras por presin. Se puede considerar esta alternativa en pacientes con upp de estadio III o IV que no cicatrizan, pero hay que valorar bien las posibilidades de xito y otros factores como la calidad de vida, riesgos de recidiva, ser posible candidato a intervencin. 94

Educacin y mejora de la calidad de vida. Cuidados paliativos y lceras por presin. En general manteniendo el confort del paciente, espaciando las curas, manejando el mal olor, el dolor, evitando tcnicas agresivas y en general con unos objetivos realistas. Evaluacin: indicadores y parmetros. El registro evolutivo de las lesiones en un instrumento fundamental en el proceso teraputico de las ulceras por presin. El Documento VII-GNEAUPP: Instrumento para la Monitorizacin de la Evolucin de una Ulcera por Presin, es una herramienta validada por el National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) que permite de una manera sencilla hacer el seguimiento de la evolucin de una lesin. Otro instrumento para evaluar la evolucin de estas heridas puede ser el ndice de severidad. ndice de severidad (B. Braden) :[(longitud + anchura) / 2] x estadio de la UPP

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