El principio de cirugía transoperatoria es importante unirlo con el de preoperatoria, porque

va a servir cuando el paciente va a cirugía, se hace una lista, un chequeo con todas las
condiciones previas que debió tener antes de cirugía: si el paciente hizo ayuno, si tomó
antiagregante plaquetario durante los días que se supone no debe tomarlo, la evaluación pre
quirúrgica, virus positivos o negativos, que si tiene prueba de Covid, cual es el diagnóstico…
ese tipo de cosas hay que realizarse además de conocer las instalaciones y las cosas que se
realizan en cada uno de los lugares de estos.

Haciendo énfasis en la preparación de la piel, sobre el rasurado, la limpieza como tal, el uso
de las prendas metálicas (saben lo que pasan con el electrocauterio), las uñas que
normalmente no deben de estar pintadas ni largas en un paciente que va para cirugía, la
presencia de pelo que esté bien sujeto y envuelto en un gorro, la canalización del paciente,
todo lo que es preparación pre-quirúrgica asegurarnos que la realización se lleve a cabo
minutos antes del procedimiento.

El proceso de desinfección debe de haber culminado, no solamente este, para que esté apto
un quirófano para cirugía luego de la limpieza como tal debe de realizarse un cultivo de
superficie y un cultivo del filtro del aire acondicionado. Si ambos cultivos tienen una
población de colonias aceptables se procederá a autorizar la cirugía en ese procedimiento,
pero no solamente basta el termino de limpieza sino de lo que es desinfección.

ü Es importante diferenciar algunos términos que tienen que ver con malformaciones
congénitas:
Amastia: ausencia de mama.
ü Polimastia: varias mamas.
ü Politelia: más de un pezón.
ü Atelia: falta de pezón.
ü Ginecomastia: aumento de mamas en hombres.
ü Línea de la leche: es la localización anatómica donde puede aparecer tejido mamario, es
una línea oblicua bilateral que va desde la axila que puede llevar a la pelvis. Esto es
importante porque al momento del examen físico, estructuras que hasta parecen unas
verrugas amorfas corresponden a un complejo areola-pezón primitivo que no se
desarrolló.
 Patologías inflamatorias propias de la mama

Patologías inflamatorias propias de la mama y la mastitis por peralquia (no entendí esa
parte y no me sale por internet eso de peralquia), una paciente que, aunque nunca había tenido
problemas a nivel de la mama como tal, el solo hecho de tener las mamas sobrecargadas de
abundante contenido lácteo, y cuando por alguna razón suspende lo que es la alimentación al
niño viene lo que es la mastitis. Esa misma sobrecarga de leche hace que los tejidos se
sobrecarguen y se inflamen, resulta ser muy doloroso e incluso la paciente le da fiebre. Esto
ocurre mucho en pacientes que tienen otra patología.

Ejemplo: llega una paciente que tiene una infección de orina, le ponen antibiótico y si ese
antibiótico puede pasar por la leche materna ellos deciden suspender la alimentación al niño
esa semana de antibiótico y entonces viene lo que es la mastitis puerperal. Es muy típico y
doloroso y corresponde a una gran carga de los factores proinflamatorios.

La hidrosadenitis supurativa es lo que la gente le conoce en la calle vulgarmente como los

golondrinos, esos tejidos absceso que ocurren a nivel del folículo piloso y glándula sebáceas
y sudoríparas que se encuentran en la axila. Hay factores que lo predisponen, primero una
infección muy recurrente y resistente, esto ocurre en personas que usan desodorante en pasta.
La patogenia de este asunto es que la pasta o cualquier sustancia que sea como un ungüento
espeso cubre la salida del folículo, tanto de la glándula y entonces puede provocar más
fácilmente acumulación de la grasa y consiguiente infección.

Una persona que no esté embarazada y que tenga secreciones de leche a nivel del pezón, si
estamos hablando de prolactina alta puede ser por un adenoma de la glándula hipófisis o la
glándula pineal. La liberación de todas las prehormonas, un tumor de estas glándulas puede
provocar aumento de la prolactina y consiguiente excreción de leche por el pezón aunque no
esté embarazada y puede producirse en hombres también.

En cuanto a las partes anatómicas, le va ayudar mucho hacer el examen físico y el diagnóstico
de patologías mamarias, tener en cuenta los ganglios a nivel axilar, como infra o supra
clavicular, y a nivel cervical, deben incluirse siempre al examen físico, cuando un paciente
se diagnostica con un cancer de mamá, se considera una enfermedad no regional sino una
enfermedad sistémica por eso regularmente los ganglios se involucran tanto en el examen
físico como en la aparición de la patología. El ligamento de Cuper se distribuye en forma
lineal desde el pectoral mayor hasta el vértice de la mamá son ligamentos suspensorios.

En el medio de 2 ligamentos suspensorios tenemos 2 hilos amarrando desde la parte anterior

hasta la parte más anterior una estructura si a esos filamentos en el medio de ambas
empezamos a inflar un globo, los filamentos se van a cortar y se va distendiendo en diámetros
transversales y se acortan. Esto hace que aparezca el pezon invertido o una retracción de
cualquier parte del tejido mamario.

La retracción del pezon o cualquier parte del tejido mamario es prácticamente patrón
neumonico de lo que es el cancer de mamá. El ejemplo de la vejiga que comprimía los
filamentos de cuper que producen la retracción regularmente es un cancer si se ve en el
examen físico es un dato de alarma y tratar de referir al paciente a un cirujano oncólogo o un
cirujano general.

Las patologías benignas de la mamás se clasifican en 3:

• Inflamatorias
• Proliferativas
• No proliferativas.

En ese renglón entran todas esas patologías que estamos viendo a partir de ahora. Buscar las
características y cuáles son pre malignas y cuáles no.

La patología mamaria Benigna más frecuente son los quistes, pero si hablamos del tumor
sólido de mama frecuente es el fibroadenoma, tanto así que el 60, 70% de toda mujer en edad
fértil va a presentar una de estas lesiones, un quiste es una cápsula que tiene líquido como tal
y el fibroadenoma es un compuesto tanto de tejido fibroso que es más rígido como también
del propio tejido mamario, pero en esta vez encapsulado.

Cómo médicos al momento de evaluar una paciente siempre deben hacerlo con la paciente
sentada de frente a ustedes tocando ambas mamas siempre empezando con la Mama que se
considera este normal porque nos va a servir de comparación con el otro tipo de tejido donde
estamos buscando la normalidad el examen físico de las mamas se incluye lo que es el área
sur clavicular y el área axilar ya que son los primeros sitios donde ocurra metástasis
ganglionar entonces importante determinar la presencia de ganglios no quiere decir que una
paciente con un nódulo mamario tenga ganglios hay porque sea cáncer pero es algo a incluir
en el examen físico. Luego que hacemos esto con la paciente sentada entonces debemos
acostarla y repetir el mismo procedimiento ya acostada porque el tejido se aplana más con lo
que en la parte ósea y nos da mayor definición podemos palpar lesiones mayores de 1 cm de
tamaño ninguna lesión que sea menor de 1 cm pueda palparse eso se hace bueno de forma ya
casi genérica entonces tengamos duda o no de una patología mamaria tenemos que hacer
estudios de imágenes la Mama cambia su densidad con los años una paciente menor de 35
años de edad le vamos a indicar una zona mamografía por asunto de la visita a partir de aquí
la visita empieza disminuir y entonces el estudio de imagen preferido sería una mamografía
35 años sería la frontera para elegir si lo hacemos.

Hay cosas muy importantes que usted debe saber como personas como individuos como
Familiar como médicos el primero vamos a tratar lo que es hablar del diagnóstico de un tumor
mamario regularmente la primera persona que tiene presunción del diagnóstico que pueda
tener el mismo paciente recuerden a las mujeres que se recomienda realizarse un autoexamen
mamario que se hace tocando a nivel circular lo que son ambas mamas frente al espejo
primero con lo que es la inspección versión tipo de diferencia retracción o algo que había no
normal a lo que estaba acostumbrados o también ya con la palpación sentirse un tipo de bulto
o de nodularidad en el seno esa paciente llega hasta la consulta entonces con el hallazgo que
puede ser dolorosa o no para que ustedes tengan una idea recuerden aquí en semiología
quirúrgica vamos a. Hacer un pequeño digamos recordatorio recuerden como cuando se
presume que un tumor es benigno o maligno se supone que un tumor benigno debe ser con
bordes bien definidos debe ser móvil la consistencia no debe ser tan rígida y regularmente
son dolorosos a diferencia de una masa que se considera maligna que son no dolorosas
regularmente tienen consistencia pétrea fija y no se pueden desplazar a la palpación.

Entonces el siguiente paso para el diagnóstico dijimos que sería la biopsia la biopsia puede
ser de tres tipos tenemos la biopsia biopsia por tu culpa que es una biopsia por aguja una
aguja un poco gruesa se introduce en el tejido a veces si es grande se hace por examen físico
otra vez sellado por sonografía para para poder realizar entonces esa biopsia por truco o no
sé por aguja esta también lo que es la biopsia incisionales y la biopsia excepcional en la
biopsia incisionales se toma solamente un fragmento del tumor o de la masa que estamos
valorando se le manda hacer biopsia y luego esperamos el resultado de una vez ventaja y es
que ya manipulamos el área para una intervención es mucho más difícil más fibrosis y
también puede haber diseminación siempre y cuando sea adecuado o sea posible nosotros
vamos a. Vamos a realizar una biopsia excepcional donde se realiza una extirpación tú no
perdón una extirpación completa de lo que es el tumor para entonces analizarlo alavés no
sirve como diagnóstico y a la vez como tratamiento esa es la ventaja que tiene en ese caso a
la paciente le daríamos seguimiento.

Si continuamos con la misma paciente ya tenemos el estudio de imagen tenemos que saber
la conducta que vamos a tomar cuál es el tratamiento miren los fibroadenomas son más
frecuentes en pacientes jóvenes además de qué doloroso es móvil regularmente son múltiples
puede aparecer en una o en ambas mamas los fibroadenomas son quirúrgicos aunque sean
benignos primero cuando hay dudas el diagnóstico para confirmarnos cuando son muy
grandes mayor de cuatro o 5 cm cuando deforman la Mama o si son tan dolorosos que ya
intervienen en lo que es la vida de la paciente de la forma de vida o interfieren con su calidad
de vida como tal entonces el tratamiento es quirúrgico se extirpan y se le hace biopsia para
ya tener un tratamiento definitivo todo lo que sacamos en cirugía se le hace biopsia.

Alex 1: este tema con varios otros que hemos visto incluso en el primer
parcial, cuando hablamos de infección quirúrgica y no solamente debemos
tomar en cuenta lo que es el paciente sino también lo que somos nosotros
como profesional médico, en forma de introducción les digo siempre que
vayan a manipular siempre que vayan a manipular biológico se han tejido o
sea líquido deben estar protegidos con unos guantes adecuados e incluso para
suturar unas gafas aún sean desechables pero deben tenerlas cada vez que
apriete el portaagujas potencialmente está lanzando micro gotas de tejido
hemático y puede salpicar los ojos saben que la mayoría los virus atraviesan la
conjuntiva como son los virus del HIV, Hepatitis B y Hepatitis C, entonces
deben tener precaución desde lo que es la manipulación, de los pacientes
como tal.
Alex 2: siempre tener pendiente en este tema que los microorganismos
causales de infección del foco quirúrgico son bacterias locales, casi siempre de
la misma piel, el microorganismo que más frecuentemente produce infección
de lo que es el foco quirúrgico es el estafilococo aureus que normalmente lo
tenemos formando parte de la flora y cuando hacemos una incisión o lo
manipulamos provocamos que entonces se convierte en algo patógeno, toda
herida que se considera infectada no debe mantenerse cerrada, el primer paso
es abrirla sea drenar el líquido por punción o a cielo abierto con un bisturí,
pero hay que sacar el contenido en este caso purulento que pueda tener esa
herida, antes de poder curarla tener muy muy pendiente que debemos tomar
muestra para el cultivo, aunque le pongamos antibióticos de forma empírica
inmediatamente después de tomar la muestra debemos primero tomar el
cultivo de la secreciones y mandarlo a laboratorio, un paciente que ya está
tomando antibiótico no podemos hacer el cultivo 24 a 48 horas porque va a
salir negativo entonces debe estar sin tratamiento con antibióticos y la vida es
estar antes en curar el momento de tomar la muestra.

Alex 3: recuerda la importancia del manejo de la piel que los pacientes antes
de cirugía primero en lo que es la piel se va a tratar ya sea con yodo o con
clorhexidina previo a un lavado con abundante solución salina entonces el
rasurado que muy bien de su compañera que regularmente se hace en vez de
rasurar el corte con tijera siempre quedan recidos, entonces en este caso lo
ideal va hacer siempre el rasurado pero teniendo en cuenta que es
inmediatamente antes de la cirugía no horas antes como regularmente se hacía,
por lo que yo les habia explicado anteriormente.

Alex 4: actualmente se utiliza mucho como profiláctico el uso de antibióticos

que se usa regularmente es una cefalosporina de primera generación como la
intraSolina que se coloca, en los libros hablan hasta de seis horas antes de la
cirugía, actualmente se le coloca en prequirúrgico o en el transquirúrgico al
momento de realizarla.
Alex 5: cuando hablamos de cicatrización de las heridas se recuerdan de unos
factores que interferían con esta por ejemplo la obesidad un paciente diabético
un paciente que no tenga reposo adecuado tenga mucha movilidad que fume
todo eso son causas de una deficiencia de una herida quirúrgica, por lo tanto
también una infección quirúrgica son pacientes que debemos tomarlos en
cuenta.

Alex 6: sería un intermedio entre los dos conceptos suyos Nataly, siempre hay
probabilidad de infección aunque la herida sea limpia, yo les invito a ustedes a
que investiguen esto y es dependiendo el grado o cómo se clasifica la herida
ya eso lo vieron en la clase anterior pero para que lo tengan pendiente que
porcentaje de infección se admite inclusive una herida limpia tiene un
porcentaje de infección que puede ocurrir siempre y cuando haya trastornos o
pérdida continua de la piel ya eso basta para que haya una probable infección
quirúrgica.

Alex 7: si analizan esto que les digo verán que a mayor grado de
contaminación entonces claro que el mayor porcentaje de infección va a haber
independientemente se toman las medidas adecuadas de asepsia, antisepsia y
eso, pero ya hubo exposición al germen.

Alex 8: la cifra de posibilidad de que se infecte, aunque el paciente sea virus

positivo, va a depender de varias cosas incluyendo la carga viral del paciente
si esta en tratamiento o no, además de esto las medidas necesarias como son el
de los guantes aunque una aguja atraviese el guante disminuye mucho la
cantidad de fluido que ingresa en lo que es la mano y claro hay que hacer un
lavado exhaustivo inmediatamente de la herida para tratar entonces evitar la
propagación pero si ante la posible eventualidad de la infección con VIH
aunque sea mínima debe medicarse con retrovirales y lo más importante de
todo es que deben de estar muy pendientes y no distraerse al momento de
hacer procedimientos quirúrgicos o manejando instrumentos cortantes.
Última clase: Glándula tiroides

Bocio: se define como un aumento en el tamaño de la glándula tiroides por cualquier causa
(benigno o maligno). En nuestra zona tenemos una superficie endémica de la aparición de
bocio, dado regularmente por una carencia de yodo en el agua potable.

En sitios alejados como Las Sierras, San José de las Matas, son sitios endémicos de la
aparición del bocio, porque la glándula aumenta de tamaño al tener una menor cantidad de
yodo que les llega originalmente, entonces para tratar de compensar ese déficit aumenta el
tamaño.

Complicaciones

El tiroides tiene una amplia vasculatura, por lo cual nos exige que sea una cirugía delicada,
con una homeostasia rigurosa y un control post-quirúrgico adecuado inmediato, porque si la
técnica no se realiza de manera adecuada, puede haber complicaciones graves. Pacientes han
fallecido en las primeras horas luego de una tiroidectomía, solo a causa de un hematoma (un
pequeño vacito, que al principio no estaba sangrando, luego empezó a sangrar después de la
herida suturada, y el cuello no aguanta compresión. El hematoma podría comprimir la
tráquea).

Las glándulas paratiroides, son otra parte importante de la estructura de la glándula tiroides.
Estos son cuatro frijoles que se encuentran en la parte posterior de la tiroides. Puede existir
la posibilidad de que por su ubicación anatómica se extraigan durante la cirugía de la tiroides,
siendo esto una complicación, ya que el paciente tendrá que usar un calcio exógeno, como
vitamina D de por vida. Esto se debe a que estas glándulas se encargan de regular el
metabolismo del calcio.

Otra complicación de la tiroidectomía, tomando en cuenta la parte anatómica es que se

pueden lesionar los nervios laríngeos recurrentes, estos inervan las cuerdas vocales, cuando
se encuentran relajadas están cerradas, las comprimimos para hablar, haciendo que se abran
y para esto es necesario la intervención de estos nervios. Al lesionarlos las cuerdas quedarán
en la línea media y el paciente al ser extubado en el momento de la cirugía, no se podrá
porque tiene una parálisis secundaria a una lesión de estos nervios. Luego de la cirugía, puede
ocacionarse:

• Ronquera
• Difonía
• Insuficiencia respiratoria (Indicación práctica de traqueostomía)

La función de la tiroides tiene una similitud al acelerador de un vehículo, el cual cuando no

se está aplicando el acelerador, siempre debe tener una marcha exacta, no debe ir muy rápido
ni muy lento. Esto mismo ocurre en nuestro organismo, cuando hay hipertiroidismo la
función está elevada (temperatura, frecuencia cardíaca, consumo de energía, etc) y cuando
hay hipotiroidismo ocurre todo lo contrario.

Evaluación de la glándula tiroides

Se realiza colocando al paciente de espalda a nosotros, con una mano (con los primeros
segundo y tercer dedos) se palpará cuidadosamente la glándula sin apretar ni desplazarla. En
ese momento, se le solicita al paciente que degluta o trague, y si está fija a lo que se supone
una masa, debe haber movimiento durante la deglusión (es patognomónico). Ya luego de
identificar la presencia de un trastorno en la evaluación del tiroides o simplemente queremos
saber cómo está su funcionamiento, se indica al paciente las hormonas básicas (TSH, T3 y
T4). En estudios de imagen se usa una sonografía para valorar como está el tejido tiroideo,
si hay presencia de nódulos, el contenido (si es líquido, sólido), cuales son los bordes, el
tamaño y si hay presencia de adenopatías (infiltración ganglionar). Podemos detectar si hay
masa o nódulo a nivel del tiroides realizando una punción con aguja fina (PAF).

En resumen, la evaluación conlleva:

• Examen físico
• Revisión de analíticas
• Sonografía
• PAF

Independientemente cual sea el diagnóstico, el paciente debe hacer su evaluación en el

departamento de endocrinología, donde aprueben la intervención quirúrgica si es necesaria.
(La tormenta tiroidea es una complicación muy temida en la cirugía, ya que hay una
liberación sostenida rápida de muchas hormonas tiroideas, acelera nuestro cuerpo, causando
taquicardia e hipertermia maligna, lo que puede llevar a la muerte del paciente).

La recuperación depende de muchos factores que pueden afectar la cicatrización. En cirugía

de glándula tiroides el reposo es de 7 a 15 días, siempre y cuando no haya complicaciones.
La hipocalcemia, por ejemplo, sucede mucho en estas cirugías cuando se extraen las
paratiroides incidentalmente.

Últimas 8 notas de voz (Continuación de las notas de Arianny)

Respuesta a la pregunta de Rodolfo: ¿Un paciente con recepción de tiroides puede

presentar alguna afección reflejada a lo que sería los ganglios linfáticos?

Por la cirugía no debe haber nada reflejado a ganglios linfáticos, pero si es una patología
maligna, regularmente el modo de metástasis o de diseminación inicial del tiroides, es a
ganglios, entonces ahí si hay afectación, aunque habría que ver si están comprometidos para
además de hacer la tiroidectomía, también realizar un vaciamiento ganglionar.

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Pregunta de Nathy acerca de qué posibles consecuencias podrá pasar si se quitan las
glándulas paratiroides por accidentes: La paratiroides produce las paratohormonas, que
regulan el metabolismo del calcio, entonces si no están presentes, el paciente hace una
hipocalcemia de forma permanente. En este caso, el tratamiento debería ser el uso de calcio
más vitamina D, (es un cofactor para que se pueda fijar en el hueso de forma permanente y
de por vida).

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Pregunta de Arianny: Doctor, entonces el paciente tendría limitados los movimientos del
cuello durante el tiempo de reposo postoperatorio. Imagino lo incómodo que debe ser.

- No, no creamos que se les pone un collarín con un fijador de cuello, o sea, claro que el
paciente tiene cierta restricción al girar un poco la cabeza, pero no quiere decir que tendrá
 la cabeza siempre rígida, es decir, se permiten los movimientos mínimos necesarios, pero
recuerden que toda articulación que se mantenga firme por un tiempo definido, luego se
torna doloroso al momento de realizar cualquier tipo de movimiento, por ende, el cuello
no se inmoviliza como tal.

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Pregunta de Pamela: Dr. Si no me equivoco creo es nódulo o ganglios que se llama que
algunas personas con hipertiroidismo lo presentan y se elimina con cirugía pero conozco
a alguien que se le ha tenido que hacer varias veces. No hay algún tratamiento que
detenga la reproducción de esos ganglios o nódulo?

Debemos diferenciar dos cosas, una cosa es un ganglio y otra cosa es un nódulo como tal, no
siempre significan lo mismo, porque recuerden que los ganglios linfáticos son una especie
de filtros que reciben el drenaje de todo lo que es la linfa de nuestro cuerpo, por eso, su
función principal es atrapar los procesos inflamatorios o infecciosos para que no se sigan
diseminando, entonces eso es un ganglio linfático.

Un nódulo es cualquier masa que sea de forma circula; cuando aparece un nódulo en el
tiroides, no quiere decir que tenga un ganglio dentro del tiroides; los ganglios están por fuera
en la zona periférica para recoger toda la linfa que sale del mismo. Entonces un nódulo es un
tumor de lo que es el tiroides, por ende, tendríamos que ver si es benigno o maligno. En todos
los sentidos, si aparece un nódulo o masa no importa la benignidad o malignidad, el
tratamiento de forma quirúrgica. Aunque sea un tumor benigno, aumenta de tamaño y puede
comprimir estructuras vitales y por eso tiene indicación quirúrgica.

El paciente que se somete a cirugía. Por ejemplo: Un paciente tiene un nódulo en el lóbulo
derecho del tiroides; antes se usaba una lobectomía, se iba esa parte, o sea, parte del itsmo y
dejaban lo otro. Actualmente eso no se usa, si un paciente tiene un nódulo en un lado de un
tiroides, se saca la tiroides totalmente, o sea, se realiza una tiroidectomía completa, para
quitar todo el tejido que potencialmente puede tener luego lo que es la aparición de los
nódulos y también evitar someter al paciente a otra cirugía donde es mucho más incómoda,
mucho más difícil, porque ya hay mucha fibrosis de la cicatriz anterior, entonces imagínense
que a esto una anatomía normal, que está todo pegado por una cirugía previa, usted tiene
también que cuidar el nervio laríngeo recurrente, se hace mucho más difícil y hay más
probabilidad de una lesión de todo tipo en una segunda cirugía, por eso debemos tratar de
evitar eso.

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Aporte de Aileen: Hay dos complicaciones muy importantes del hipertiroidismo que son
el coma mixedematoso y la tormenta tiroidea.

Para aumentar el aumento tiroideo, lo que se hace es que en la valoración prequirúrgica de

todo paciente, además de verlo el internista, también lo debe ver el endocrinólogo, para evitar
entonces lo que pueda ocurrir con esto; se supone que si la cirugía está aprobada de forma
electiva, deben tener las glándulas que en cuanto a la producción de hormonas este normal.