NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA

HISTORIA

FORMATO DE ATENCION
INTEGRAL
CONSULTA
FECHA:29-03-21 HOR 10:30amm EDAD: 15 años
A:
Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad: 1año y 6
meses
Paciente acude a CRED adolescente, manifiesta que no realiza sus
deposiciones diariamente y lo hace con mucho esfuerzo, debido a ello
siente preocupación pues manifiesta que no se alimenta de forma
adecuada.

Signos y Síntomas:
Deposiciones cada 2 o 3 días, sus heces son duras y realiza mucho esfuerzo para evacuar.
Relato cronológico:
Manifiesta que es un problema que tiene aproximadamente desde hace 1 año y medio, desde que empezó a consumir comidas chatarras como
salchipapa, gaseosas, papitas, entre otros.

FACTOR DE RIESGO IDENTIFICADO: Alimentación no saludable

APETITO: SED: Conservado SUE Conservado ORINA: Conservado DEPOSICIONES:
Conservado ÑO: Disminuida
FIEBRE EN LOS ÚLTIMOS 15 N VIAJO EN LAS ÚLTIMAS DOS SEMANAS: SI LUGAR:
DÍAS: O NO
TOS HACE 15 DÍAS: SECRECIÓN O LESIÓN EN GENITALES: SI NO
SI
FUR: 18-02-21 ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA:
Ex. Físico Tº:36.9° P A : 130/70 mmHg FC: 80 x’ FR:18x’ Peso: P.ABD:
48kg Talla:1.59c 74cm
m
Paciente colabora a la entrevista, con AREG, adecuada higiene corporal, LOTEP, afebril. IMC: 18.9
Normocéfalo, cabello delgado, de color castaño oscuro, con adecuada distribución.
No hay presencia de alopecia, ni lesiones o heridas ni pediculosis en el cuero cabelludo. Facie simétrica. Ojos simétricos, presenta piel lisa, sin
presencia de tatuajes.
Al examen de agudeza visual presenta: OD = 20/30, OI = 20/20, no usa lentes. Hay presencia de acné en los bordes dela nariz, sin presencia de
desviación en el tabique nasal. Oídos simétricos, sin presencia de cerumen con adecuada capacidad auditiva (4/4). Mucosa oral (labios y lengua)
de coloración rosado, delgados, hidratados, dientes de color blanco, sin presencia de caries. No utiliza braquets. No hay presencia de halitosis, ni
heridas o molestias en la úvula o amígdalas ni secreción purulenta.
Moviliza el cuello hacia ambos lados, no presenta dolor, ni molestias, ni bultos o nódulos. Caja torácica sin alteraciones, mamas estadío III, no
presenta dolor, sin presencia de bultos, simétricos. Axilas sin adenopatías.
A la auscultación presenta ruidos pulmonares normales, murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos normales.
Columna vertebral sin curvatura en el plano frontal, no presenta desviación.
Abdomen levemente distendido. A la auscultación de ruidos intestinales: ruidos hipoactivos. Refiere leve molestias.
Vello pubiano estadio IV, no hay presencia de secreciones anormales, ni heridas en los labios mayores o menores, sin presencia de secreciones
anormales, ni sangrados ni heridas en el ano.
Buena coordinación, postura adecuada, camina de forma correcta, sin encorvarse. No hay presencia de bulto ni dolor en la columna
Sufre de dolores de cabeza. Sentido del gusto y olfato adecuados. Extremidades superiores e inferiores simétricos.
DIAGNÓSTICO (Enfermed TRATAMIENT FRECUENCIA DE
ad o TIPO DE CIE X O: VIA DOSI
sindrome, nutricional, desarrollo psicosocial y otros )
DX S ADMINISTRACIÓN
Diagnostico nutricional normal P D R
Crecimiento adecuado para su edad P D R
Deposiciones disminuidas P D R MEDIDAS HIGIENICO - DIETETICAS: adecuado lavado de
manos, cepillado de dientes después de cada alimento.
AV: disminuida OD P D R Consejería nutricional: Alimentación saludable
(Consumo de alimentos ricos en fibra (frutas, verduras y frutos
secos y abundante líquido)
Acné moderado P D R
EXÁMENES AUXILIARES: MEDIDAS PREVENTIVAS: Evitar consumir alimentos con alto
Evaluación bioquímica nutricional contenido de grasa y alimentos procesados.
 Hematocrito y hemoglobina REFERENCIA (fecha, lugar y motivo):
 Glucosa
 Perfil lipídico
Examen de orina completo
Próxima Cita: 13-04-21

Observación: Deberá pasar a consulta en los servicios de:

Firma y Sello
(Colegio Profesional)
027607
Medicina
Oftalmología (AV disminuida en OD)
Nutrición (reforzar consejería y evaluación nutricional)
Dermatología ( por presencia de acné en la nariz)
Psicología
Odontología
Ginecología y obstetricia

Apellidos y nombres: Lozada Arellano Estela Victoria N°HCL: