Módulo de Otología SOCHIORL 2019

PATOLOGÍA DEL OÍDO EXTERNO

Dr. Andrés Alvo V.
Transcribe: Luis Barahona Acevedo

EMBRIOLOGÍA:
• Pabellón auricular: se forma a partir de 6 mamelones que derivan de los 2 primeros arcos
branquiales, por lo que cualquier falla en su desarrollo va a generar malformaciones.
• Conducto auditivo externo (CAE): proviene de la primera hendidura faringea. Entre la 1ª
hendidura y la 1ª bolsa queda atrapado el tímpano, lo que explica que tenga una capa ectodérmica
conformada por piel, una interna endodérmica de mucosa y
una capa media mesenquimática.

ANATOMÍA:
• Pabellón auricular: ver imagen de la derecha.
• CAE: aproximadamente 2,5 cm de longitud. Tiene
capacidad de autolimpieza debido a migración epitelial
de medial hacia lateral
o 1/3 lateral: cartilaginoso, piel
más gruesa, tiene anexos. El cartílago
tiene fisuras de Santorini, por donde
se puede diseminar una infección o un
tumor.
o 2/3 medial: óseo, piel mucho más delgada y sensible, sin anexos, no
produce cerumen o en menor cantidad.
Cerumen:

• Producto de las glándulas sebáceas y ceruminosas + descamación epitelial. Con

distintas proporciones de estos en distintos pacientes, algunos niños muy
atópicos tienen mucho componente epitelial.
• Protege contra el agua, infecciones, trauma y cuerpos extraños.
o Hidrofóbico
o pH ácido (6,5-6,8)
o Lisozimas e Inmunoglobulinas (rol de protección)
• Diferencias en cantidad, apariencia y consistencia entre los distintos pacientes.

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PATOLOGÍA INFLAMATORIA NO INFECCIOSA:

A. Dermatitis del CAE: puede ser atópica, de contacto irritativa o de
contacto alérgica. Se caracteriza por prurito, descamación y
escasa otorrea serosa (pacientes refieren “oído húmedo”). El
manejo consiste en evitar grataje (no usar cotonitos) y el uso
cremas de corticoides por periodos cortos durante episodios
agudos (por ejemplo, 1 semana) para evitar la atrofia cutánea
propia de tratamientos largos. Estos pacientes suelen tener un
cerumen más bien seco, por lo que se recomienda lubricar el CAE
con vaselina líquida por periodos variables (1 semana a 1 mes,
habitualmente). Se puede usar también tacrolimus crema al
0.1%, 1 aplicación cada 12 horas por 1-2 meses.

B. Otitis externa crónica: inflamación crónica de la piel del CAE que lleva a un prurito crónico y piel
hipertrófica reseca, que puede llevar a estenosis postinflamatoria del CAE en casos muy severos.
Entre sus causas destacan infecciones, enfermedades dermatológicas y trauma repetido. El
manejo consiste en evitar grataje, gotas óticas en caso de sobreinfecciones (antibióticos,
antifúngicos, corticoides) y curaciones frecuentes (debido a una piel muy engrosada y un CAE muy
estrecho que generan tapones con frecuencia.

C. Estenosis adquirida del CAE: puede ser secundaria a inflamación,

trauma/cirugía o radioterapia. Según el compromiso puede ser
óseo, de tejidos blandos, o mixto. El manejo consiste en:
a. Temprano: expansión, uso de tutores (merocel, silastic),
crema o inyecciones locales de corticoides.
b. Tardío: canaloplastía, sobre todo si hay sobrecrecimiento
óseo, con eventual injerto de piel si la cicatriz es muy
gruesa.

D. Granulación y pólipos aurales: neoformación de tejido conectivo y vasos que se puede organizar
en forma de pólipo, muy friable y con tendencia a sangrar. En general puede ser consecuencia de
una infección o reacción a cuerpo extraño en el oído externo, sin embargo, siempre debe
descartarse un colesteatoma del oído medio ante este hallazgo. El diagnóstico diferencial incluye
tumores del CAE y lesiones del sistema nervioso central. El manejo inicial consiste en descartar
una otitis externa maligna y resto del diagnóstico diferencial. El
tratamiento considera el uso de gotas de antibiótico +
corticoides. Se puede realizar extracción del pólipo en el
policlínico, muchas veces se puede aspirar y salir solo. También
se puede cauterizar con nitrato de plata la base del pólipo (sin
tocar resto de CAE y tímpano). Es importante volver a citarlos
para identificar la causa subyacente. En general si la historia es
consistente con un contexto inflamatorio, no es necesario tomar
biopsia de la lesión, sin embargo, podría considerarse en caso de
mala evolución, recurrencia u otros signos sugerentes de tumor.
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E. Policondritis recidivante: enfermedad multisistémica infrecuente, de

probable origen autoinmune. Es una enfermedad que afecta al cartílago,
siendo la condritis auricular una presentación clínica prácticamente
generalizada. Puede tener compromiso laringotraqueal en más del 50%
de los casos, por lo que es muy importante realizar seguimiento al menos
cada 1-2 años. La clínica corresponde a dolor, eritema y cambios
nodulares auriculares. Al principio se puede confundir con patología
infecciosa, pero la evolución va a dar el diagnóstico. El tratamiento no
está estandarizado, pero incluye el uso de AINEs, dapsona, colchicina,
corticoides sistémicos e inmunosupresores. Se puede considerar cirugía
según necesidad, por ejemplo en casos de abscesos.

PATOLOGÍA INFLAMATORIA INFECCIOSA:

A. Pericondritis auricular: causado principalmente por trauma
contuso o penetrante, o como extensión de una otitis externa, siendo
muy común de ver asociado a piercings (imagen de la izquierda). Si bien
ha cambiado la microbiología, frecuentemente es por Pseudomonas
aeruginosa, requiriendo uso de quinolona oral. Puede complicarse con
absceso y condritis. El diagnóstico diferencial incluye impétigo (otitis de
larga data con manejo errático, con otorrea que macera piel y se
sobreinfecta, evidenciándose costras mielicéricas), celulitis
(clásicamente compromete al lóbulo, principal diferencia semiológica),
dermatitis (sin dolor ni signos sistémicos), policondritis recidivante (más
o menos respetado el lóbulo, por lo que el carácter recidivante va a hacer
el diagnóstico definitivo, en especial si el compromiso es bilateral).

B. Forúnculo del CAE: otitis externa bacteriana aguda localizada.

Aumento de volumen doloroso, indurado o fluctuante. Frecuentemente
por S. aureus, generalmente en el 1/3 externo del CAE que es donde hay
folículos pilosos. Inicialmente el tratamiento es tópico con mupirocina o
gotas, pero se puede complementar con tratamiento oral si el
compromiso es mayor (ej. flucloxacilina). En caso de evidenciarse
fluctuante, se puede realizar drenaje con una aguja bajo microscopio.

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C. Otitis externa bacteriana difusa (swimmer’s ear”): infección

difusa de la piel del CAE. Se produce habitualmente por lesiones de la
piel, generalmente asociado a pérdida de cerumen, pacientes que están
constantemente rascándose usando cotonitos, asociado además a
humedad y pérdida de pH ácido (por ejemplo, al nadar en aguas
contaminadas). La clínica clásica es otalgia y otorrea. A diferencia de la
otitis media aguda, la presencia de otorrea no produce un alivio de la
otalgia. Se puede evidenciar edema y eritema del CAE, que incluso puede
llegar a obliterar completamente. En caso de ver el tímpano, éste se ve
normal o macerado (por irritación por la otorrea). Puede causar una
hipoacusia de conducción solo en caso de obstrucción por edema y/u
otorrea abundante. El microorganismo más frecuente es Pseudomonas,
pero también se agregan gérmenes de la piel y Gram (-). El tratamiento
consiste en aseo, eventualmente si hay mucho edema se puede poner un
Merocel o una gasa, para permitir el paso de las gotas hasta el fondo. Se
debe indicar antibióticos ± corticoides tópicos, de acuerdo al grado de
inflamación, asociado a analgesia. El uso de antibióticos orales se podría
asociar cuando exista extenso compromiso local. Soluciones acidificantes
podrían servir, pero las gotitas ya vienen acidificadas.

D. Otitis externa necrotizante (“maligna”): infección progresiva del

CAE, tejidos blandos y base de cráneo, potencialmente letal, que pudiera
asociarse a osteomielitis en casos avanzados. El microorganismo más
frecuente es P. aeruginosa. Se debe tener un alto índice de sospecha,
principalmente en pacientes inmunocomprometidos, habitualmente
diabéticos descompensados, con un cuadro clínico que presenta otitis
externa de difícil manejo, muy doloroso, con gran compromiso del CAE,
otorrea y tejido de granulación abundante (siempre sospechar otitis
maligna en una otitis externa con granulaciones). Puede progresar con
parálisis facial y de otros pares craneanos, y trombosis yugular o de seno
sigmoideo. El diagnóstico diferencial está dado por carcinoma del CAE o
aspergilosis invasiva. El manejo consiste en:
a. Cultivo: para hongos y bacterias, con antibiograma.
b. Imágenes:
i. Tomografía computarizada (TC): identifica erosión ósea, recomendado como
estudio inicial. Cambios óseos persisten por mucho tiempo, por lo que no es muy
útil para monitorizar evolución de tratamiento.
ii. Resonancia magnética (RM): identifica edema óseo y compromiso de tejidos
blandos, meníngeo e intracraneal.
iii. Cintigrafía ósea:
1. Tecnecio: objetiva el compromiso óseo. Identifica actividad osteoblástica,
sirviendo para el diagnóstico, especialmente cuando existe sospecha
clínica y TC negativo. No es útil para evaluar respuesta a tratamiento ya
que la reparación ósea persiste por más tiempo.

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2. Galio: útil para evaluar evolución de la infección. Muestra actividad de

células inflamatorias, es sensible y los valores de captación se normalizan
rápidamente al terminar la infección.
c. Biopsia: eventualmente, puesto que el carcinoma es parte del diagnóstico diferencial.
d. Tratamiento:
i. Hospitalizar: compensar diabetes.
ii. Antibióticos: antipseudomónicos sistémicos + tópicos. Se debe cubrir de igual
forma a Gram (+) y anaerobios (ejemplo de esquema: ceftazidima + clindamicina).
Habitualmente por 6 semanas, o según respuesta clínica e imagenológica.
iii. Aseo frecuente: eventualmente quirúrgico si ya hay compromiso óseo
(mastoidectomía o petrosectomía en caso de progresión).
iv. O2 hiperbárico: podría ayudar por tener compromiso óseo, evidencia
controversial.

E. Otitis externa micótica: infección superficial por Candida

(otorrea grumosa, blanquecina, imagen izquierda) o Aspergillus (hifas,
imagen derecha). Es una infección
oportunista que se da con frecuencia en
pacientes que han utilizado antibióticos
tópicos, expuestos a humedad o usuarios
de audífonos. Se caracteriza por prurito,
pudiendo referir otorrea (aunque cuando
es muy grumosa podría no salir del CAE).
El tratamiento implica aseo y uso de
antifúngicos tópicos (gotas, la crema
podría ser una opción, especialmente si
tiene componente de dermatitis) ± corticoides.

F. Herpes zóster ótico: producido por virus varicela zóster. La clínica

inicia con un pródromo caracterizado por otalgia ± adenopatías,
pudiendo incluso manifestarse inicialmente como una adenopatía
cervical aislada. Posteriormente, aparecen vesículas en concha y CAE que
rápidamente se rompen y quedan costras. Se denomina síndrome de
Ramsay Hunt cuando se asocia a parálisis facial, pudiendo además
asociarse a compromiso del VIII par (infrecuente, vestibular > auditivo).
El tratamiento es con analgesia, altas dosis de aciclovir (800 mg 5 veces
al día por 7 días) o valaciclovir (1 g cada 8 horas por 7 días) y corticoides,
sobre todo si hay gran compromiso del VII par (prednisona 1 mg/kg día
por 7 días), además del manejo de la parálisis facial (cubrir el ojo y hacer
un seguimiento de la evolución). Si bien el pronóstico de la parálisis facial
es bueno, la recuperación es menor que en una parálisis de Bell aislada).

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G. Miringitis bullosa: compromiso de la capa lateral de la

membrana timpánica. Se asocia a infecciones respiratorias.
Anteriormente se decía que el Mycoplasma era el principal agente
etiológico, sin embargo, actualmente se cree que es eminetemente viral.
La clínica consiste en otalgia, otorragia (cuando se rompen las bulas) e
hipoacusia. Se observan bulas serosas o serohemáticas a la otoscopía, y
se puede asociar a otitis media con efusión e hipoacusia súbita. El
tratamiento consiste en analgesia, gotas óticas en caso de
sobreinfecciones, y eventualmente macrólidos (uso controversial, el
consenso es no usarlo salvo que tenga un cuadro respiratorio bajo
concomitante).
MALFORMACIONES:
A. Del pabellón auricular:
a. Fístulas
periauriculares:
malformación
menor que se
genera durante
la formación de los mamelones auriculares. Se les denominan fístulas pero técnicamente
son senos, ya que tienen una comunicación hacia el exterior y hacia adentro termina en
un agujero ciego. Lo más habitual es que el orificio llegue por delante de la raíz del hélix
(tipo I, imagen a), pero eventualmente pueden terminar en CAE o incluso cuello
(imágenes b y c). Las que pasan en relación al CAE pueden tener trayectos muy similares
a los que tienen las fístulas de primer arco. En general se indica tratamiento quirúrgico
cuando son sintomáticas, habitualmente luego del primer episodio de infección.
i. Cirugía: se realiza una incisión
en ojal, a veces con una pequeña
extensión hacia superior hasta
identificar la fascia temporal.
Antigüamente se sacaba solo el
conducto, pero el concepto actual de
la cirugía es sacar en bloque con un
buen cilindro de tejido alrededor,
considerando que muchas veces
tienen ramificaciones, infecciones y
drenajes previos que determinan la
presencia de fibrosis con tejido del
conducto atrapado. Idealmente
debería cerrarse en primera intención
para tener un mejor resultado
estético.

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b. Skin tags: mamelones de piel, mal llamados papilomas

preauriculares. Podría estar en contexto de un síndrome
como el otobranquiorrenal, sin embargo, la mayoría de las
veces se presenta de manera aislada. En general si no está
asociado a un síndrome, no debería evaluarse con
ecografía renal buscando malformaciones. La indicación
quirúrgica es estética, teniendo a veces un remanente de
cartílago, y en ese caso hay que sacarlos parcialmente.
c. Malformaciones:

B. Del CAE:
a. Malformaciones: estenosis (tipo A), CAE en fondo de saco con placa atrésica (B) y atresias
completas (C).

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PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA:

El tumor benigno más frecuente es el
papiloma, pudiendo ser prurito el
principal motivo de consulta. Se puede
sacar en box con un bisturí desde la
base. El keratoacantoma tiene un
aspecto crateriforme clásico, que
tiene potencial de malignización, por
lo que se sugiere resecar. Los
osteomas se observan a menos que
generen obstrucción.

PATOLOGÍA TUMORAL MALIGNA:

En general son carcinomas cutáneos
(especialmente escamoso). Cuando
comprometen únicamente el pabellón
auricular se puede realizar una
excisión amplia y reconstrucción. Por
otro lado, si compromete el CAE, tiene
mayor agresividad y muchas veces se
requerirán resecciones temporales,
parotidectomía, vaciamiento cervical y
radioterapia. Se debe recordar que
pueden simular enfermedades
crónicas del oído como pólipos, y
pueden sangrar.
a. Tipos de resección:
i. En manga o dedo de
guante: sacar el CAE y el
tímpano, idealmente en
tumores basocelulares
pequeños.
ii. Resección temporal
lateral: llega hasta el
promontorio.
iii. Resección temporal
total: llega hasta CAI.
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PATOLOGÍA TRAUMÁTICA:
A. Laceraciones: provocadas por trauma cortante, mordidas o avulsiones. Se debe
descartar trauma del oído medio, fractura de hueso temporal, daño parotídeo
(eventual fístula salival) y lesión del nervio facial. El manejo quirúrgico implica
irrigación con abundante suero fisiológico, conservar el máximo de tejido
(especialmente cartílago), cubrir cartílago expuesto e idealmente reparación
primaria. Además, uso de antibióticos profilácticos en mordeduras y heridas
contaminadas, anti-tetánica y anti-rábicas según indicación.

B. Otohematoma: habitualmente por trauma contuso, con formación de hematoma

subpericóndrico que puede llevar a necrosis, absceso y fibrosis (oreja de coliflor). El
tratamiento incluye drenaje, compresión y suturas transfixiantes. La incisión
generalmente se realiza en áreas más fluctuantes
o en la escafa paralelo al hélix, y se pasan puntos
transfixiantes apoyados en una gasa o algodón (no
en contacto directo con la piel). Se deben situar
gasas con cloranfenicol en todos los pliegues e
intentar dar la forma habitual de la oreja. Evaluar
al paciente a las 48 horas y retirar las suturas en
5-7 días. No se recomienda uso de rutina de
antibióticos, solo ante sospecha de infección.

C. Cicatrización excesiva: pueden ser queloides (imagen de la derecha) o cicatrices

hipertróficas (imagen de la izquierda), dependiendo si sobrepasan o no los límites de
la herida, respectivamente. El tratamiento inicial consiste en compresión y
corticoides intralesionales, principalmente, pudiendo considerar también la cirugía.
En este caso, se levanta un colgajo de la piel del queloide y se saca el tejido fibroso,
pudiendo cubrirse con la misma piel posteriormente. Tener
en cuenta que al sacar un queloide puede aparecer uno más
grande después. También se puede considerar el uso de
radioterapia, crioterapia, cubierta de silicona, láser u otros
(imiquimod, interferón, fluorouracilo, bleomicina,
tamoxifeno, tretinoina, tacrolimus, pentoxifilina, colchicina,
antagonistas de calcio, tranilast, zinc, vitamina E).
PATOLOGÍAS MISCELÁNEAS:
A. Tapón de cerumen: habitualmente causado por manipulación, sobre todo en pacientes con
obstrucción o estenosis, alteración de la migración epitelial, sobreproducción y/o aumento de
consistencia del cerumen. Se caracteriza por hipoacusia y plenitud aural, a veces prurito u otalgia
leve, y en ocasiones los pacientes refieren molestias al comer por el movimiento de la articulación
temporomandibular con el CAE cartilaginoso. A veces podrían sobreinfectarse. El tratamiento
consiste en la extracción manual, pudiendo usarse también ceruminolíticos (agua oxigenada) o
irrigación con agua tibia para soltear los bordes del tapón. Ni el agua oxigenada ni la irrigación se
deben aplicar en caso de perforación timpánica o infección activa.
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B. Cuerpo extraño ótico: frecuente en niños y pacientes con retraso mental. El manejo es la
extracción manual o lavado, pudiendo requerir anestesia local o general si es necesario. En caso
de vegetales no realizar lavado (algunos plantean que el alcohol podría deshidratarlos), se debe
ahogar con aceite o vaselina los cuerpos extraños vivos, y las pilas requieren retiro urgente por
riesgo de necrosis química con compromiso óseo.
C. Keratosis obturans vs colesteatoma del CAE:

(a) CAE normal.

(b) Osteomielitis focal.
(c) Colesteatoma del CAE.
(d) Keratosis obturans.

a. Keratosis obturans: tapón epitelial que crece

circunferencialmente en capas y remodela hueso,
sin osteonecrosis. El motivo de consulta puede ser
por sensación de oído tapado bilateral u otalgia en
el contexto de una sobreinfección, siendo
infrecuente la otorrea. Luego de hacer aseo del
CAE, se observa ensanchado.
b. Colesteatoma del CAE: más frecuente en
Keratosis obturans Colesteatoma del CAE ancianos, habitualmente asintomático o con dolor
sordo crónico. Presentan erosión ósea localizada,
las escamas se ubican de forma aleatoria,
usualmente con osteonecrosis. Según etiología
puede ser primario o secundario (post quirúrgico,
inflamatorio, radioterapia o traumático) y puede
asociarse a atresia o estenosis congénita del CAE.
i. Clasificación según extensión: (TC oídos).

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D. Exostosis del CAE “surfer’s ear”:

Hiperostosis no neoplásica que puede ser única,
pero habitualmente es múltiple. Se asocia a
deportes de agua fría (cerca del 60% en
surfistas), aunque puede ocurrir sin exposición.
Se debe diferenciar del osteoma, que
corresponde a una neoplasia ósea benigna
única. Se reseca solo si produce síntomas
(tapón de cerumen, otitis externas a repetición
o hipoacusia de conducción). Se realiza una
incisión, se levanta un colgajo de piel (que
generalmente es muy delgada), luego se fresa o
cincela si la exostosis es pediculada, para
finalmente reponer el colgajo. Clasificación:
grado 0 (no visible), 1 ( obtrucción CAE < 1/3), 2 (>1/3 y < 2/3), 3 (> 2/3).
Tips:

• En procedimientos dolorosos, usar anestesia local.

• CAF o pastillas pulverizadas (ciprofloxacino, fluconazol) para secar oídos que supuran permanentemente.
• Explicarle a los niños lo que se les va a hacer, mostrarle los instrumentos, no usar aspiración a menos
que sea muy necesario o dejarlo para el final.
• Aparte de las gotas óticas sirven las cremas, que hacen que el medicamento se quede más tiempo.
• Al usar el ganchito, introducirlo por un plano de clivaje del tapón, no por el medio.
• El conito al ponerlo gírenlo, no introducirlo a la fuerza.
• Usar merocel o gasas en otitis externa.
TABLA DE RESUMEN:

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