ORIGINAL

Hipotalamotomía en pacientes con agresividad refractaria:

resultados funcionales
Andrea Otero, Bernardo Pérez, Andrés F. Ríos-Quintero, Adolfo Sánchez-Escobar, Carmen Ocampo

Introducción. La agresividad forma parte de las manifestaciones comportamentales asociadas a algunos trastornos men- Centro Médico Imbanaco (A. Otero,
B. Pérez, C. Ocampo). Universidad
tales, es un síntoma de difícil manejo y, con frecuencia, es refractaria a las medidas farmacológicas. La cirugía de los tras- Libre (A.F. Ríos-Quintero, A. Sánchez).
tornos del comportamiento surge como una alternativa terapéutica. Este procedimiento consiste en realizar intervencio- Cali, Colombia.
nes sobre distintas estructuras del sistema límbico, con el fin de corregir la alteración del circuito que estaría implicado en
Correspondencia:
la producción de los síntomas. Dra. Carmen Ocampo. Centro
Médico Imbanaco. Carrera 38Bis
Objetivo. Describir los resultados clínicos de la hipotalamotomía posterior con gamma knife en el control de la agresivi- 5B # 4-29. Cali (Colombia).
dad en 20 pacientes refractarios al tratamiento, intervenidos en el Centro Médico Imbanaco entre 2013 y 2018.
E-mail:
Pacientes y métodos. La gravedad de la agresividad se cuantificó mediante la escala de agresividad manifiesta (OAS) y la carmen.ocampo@imbanaco.com.co
escala de impresión clínica global (CGI-SI), y su impacto funcional, a través de la escala de evaluación de la actividad glo-
Aceptado tras revisión externa:
bal (EEAG). 08.04.20.
Resultados. El control de la agresividad se observó en todos los pacientes tratados con hipotalamotomía posterior con Cómo citar este artículo:
gamma knife, evidenciado por la disminución en las puntuaciones de la OAS y la CGI-SI y la mejoría en la EEAG. Otero A, Pérez B, Ríos-Quintero AF,
Sánchez-Escobar A, Ocampo C.
Conclusiones. La hipotalamotomía posterior muestra bajas complicaciones, seguridad en el procedimiento y buenos re- Hipotalamotomía en pacientes con
sultados, lo cual sugiere que podría ser una buena alternativa de tratamiento en los casos de agresividad refractaria don- agresividad refractaria: resultados
funcionales. Rev Neurol 2020; 71:
de las medidas farmacológicas y terapéuticas parecen agotarse. 93-8. doi: 10.33588/rn.7103.
Palabras clave. Agresividad. Hipotalamotomía. Neurocirugía estereotáctica. Psicocirugía. Radiocirugía con gamma knife. 2019509.

© 2020 Revista de Neurología

Introducción El concepto de agresividad se ha empleado en

La agresividad es una de las manifestaciones que
mayor impacto negativo social tiene en pacientes
con patologías como trastorno del espectro autista
y retraso mental [1]. El trastorno del espectro autis-
ta es una enfermedad caracterizada por una altera-
ción en el neurodesarrollo que conlleva dificultades
en el ámbito interpersonal. Hasta el 28% de estos
pacientes presenta agresividad moderada a grave; de
ellos, un 30-40% son refractarios al tratamiento mé-
dico convencional [1-3].
Por otra parte, aproximadamente un 4,6% de los
menores de 18 años en países en desarrollo son diag-
nosticados con retraso mental, de los cuales cerca
del 10% presentan conductas agresivas [4]. Un estu-
dio realizado en Estados Unidos para evaluar la inci-
dencia de conducta violenta en la psicosis mostró
que el comportamiento agresivo en pacientes con
trastornos psiquiátricos era cinco veces mayor en
comparación con la población no psiquiátrica [5].
Cerca del 10% de los pacientes con enfermedad men-
tal de larga duración son hospitalizados por com-
portamiento agresivo [6].
múltiples ámbitos. Bajo un enfoque multicausal, se
consideran dentro de las principales causas de agre-
sividad los factores neurobiológicos, psicológicos y
socioambientales. Yudofsky define la agresividad co­
mo la persistencia o recurrencia de ataques físicos
o verbales de manera desproporcionada que no son
desencadenados por situaciones estresantes [7]. Es-
tos ataques pueden estar dirigidos a objetos, a ter-
ceros o a sí mismos, con la intención deliberada de
destrucción. En algunas situaciones, este tipo de con-
ducta agresiva no sólo representa una amenaza para
la seguridad del paciente, sino también para su fa-
milia, el personal de salud y la sociedad en general.
Aproximadamente, el 40-48% del personal que tra-
baja en instituciones de salud mental ha sido agre-
dido físicamente al menos una vez durante su ejer-
cicio profesional [8].
El tratamiento de la agresividad incluye farma-
coterapia [7,9,10], terapia electroconvulsiva y res-
tricción física [7,11]. Sin embargo, el 8-30% de pa-
cientes no responde a estos tratamientos, por lo cual
los procedimientos neuroquirúrgicos surgen como
una opción terapéutica [7]. A este tipo de procedi-

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A. Otero, et al
mientos se les denomina cirugía de los trastornos
del comportamiento. Ésta se basa fundamentalmen-
te en realizar intervenciones sobre distintas estruc-
turas del sistema límbico, con el objetivo de inte-
rrumpir el circuito anormal que sería responsable
de la producción de los síntomas, incluyendo los
componentes emocionales y conductuales [12].
Actualmente, se consideran como pacientes con
agresividad refractaria susceptibles de recibir trata-
miento quirúrgico los que cumplen con los siguien-
tes criterios [5]:
– Paciente con diagnóstico dimensional confirma-
do de agresividad por más de dos psiquiatras.
– Paciente con resistencia al tratamiento farmaco-
lógico, definida como tratamiento durante seis
semanas o más con tres tipos de fármacos utili-
zados en las mayores dosis terapéuticas tolera-
das sin aliviar el síntoma.
– Paciente con más de cinco años de enfermedad.
– Paciente con agresividad que afecte a su funcio-
nalidad y con riesgo tanto en su propia integri-
dad física y mental como en la de los miembros
de la familia.
– Familia y paciente que aceptan el riesgo quirúrgi-
co y además tienen la disponibilidad de continuar
un tratamiento y seguimiento a largo plazo.
En los procedimientos neuroquirúrgicos para el tra-
tamiento de la agresividad refractaria permanecen
dos propuestas de dianas quirúrgicas: el hipotála-
mo posterior y el complejo corticomedial de la
amígdala cerebral, que incluye la supraamigdalec-
tomía en la estría terminal y su combinación con la
cingulotomía bilateral. La hipotalamotomía ha de-
mostrado ser eficaz en la reducción o el control del
comportamiento agresivo, e incluso algunos estu-
dios muestran que facilita la disminución de las do-
sis de antipsicóticos y benzodiacepinas [13-17].
Mediante la radiocirugía con gamma knife, la hi-
potalamotomía por cirugía estereotáctica se puede
realizar de forma no invasiva, sin craneotomía. Du-
rante este procedimiento se genera una lesión a tra-
vés de la aplicación de rayos de radiación ionizante
delgados y potentes, que provienen de diferentes
ángulos alrededor de la cabeza del paciente y que
convergen en un punto definido en tres dimensio-
nes (estereotaxia) [18]. Este tipo de procedimiento
es de uso compasivo.
Los pocos estudios existentes con esta diana des-
criben un buen control de la agresividad inmedia­
tamente posterior al procedimiento y observan una
reducción significativa o incluso una eliminación
de la agresividad hacia otras personas o contra ellos
mismos [15].
94
El objetivo del presente estudio es describir los
resultados clínicos de la hipotalamotomía posterior
con gamma knife en el control de la agresividad en
pacientes refractarios al tratamiento médico con-
vencional intervenidos en el Centro Médico Imba-
naco entre 2013 y 2018.
Pacientes y métodos
Tipo de estudio
Estudio descriptivo de cohorte histórica, basado en
la revisión de historias clínicas de pacientes con
agresividad refractaria que recibieron tratamiento
con hipotalamotomía posterior bilateral con gamma
knife en el Centro Médico Imbanaco de Cali, Co-
lombia, entre 2013 y 2018. El estudio lo aprobó el
comité de ética médica de la institución (CEI-435).
Muestra
Se incluyó a todos los pacientes con agresividad re-
fractaria que recibieron tratamiento con hipotala-
motomía posterior bilateral con gamma knife en el
período mencionado y que cumplieron el tiempo
para la evaluación posquirúrgica. No se realizó un
cálculo del tamaño de la muestra. Antes del proce-
dimiento, todos los pacientes fueron evaluados ini-
cialmente en una junta interdisciplinaria y después
por un equipo compuesto por un neurocirujano, un
psiquiatra, un trabajador social y un psicólogo, y
posteriormente el comité de ética médica de la ins-
titución aprobó la realización del procedimiento.
Éste es de uso compasivo para pacientes en los cua-
les se han agotado todas las opciones terapéuticas
farmacológicas y no farmacológicas.
Descripción del procedimiento quirúrgico
El procedimiento se realizó bajo sedación, y con
anestesia local se fijó al cráneo un marco de este-
reotaxia G de Leksell (Elekta, Estocolmo, Suecia).
Se obtuvieron imágenes de resonancia magnética
cerebral de 1,5 Tesla con reconstrucción en 3D, con
las cuales se realizó la planificación de las dianas
utilizando Leksell GammaPlan ®. Para la localiza-
ción del hipotálamo posterior se utilizaron referen-
cias anatómicas y la ubicación respecto a la línea in-
tercomisural AC-PC: 3 mm lateral, 1 mm posterior
y 3 mm inferior [19]. Se prescribieron dosis de 120-
125 Gy al 100% y se usaron colimadores de 4 mm
para administrar el tratamiento. La bibliografía des-
cribe tratamientos bilaterales en este tipo de inter-
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 Hipotalamotomía en pacientes con agresividad refractaria

vención, por lo que el equipo definió de antemano

que el tratamiento sería bilateral [19]. Tabla. Características clínicas y demográficas de los pacientes.

Edad (media ± desviación estándar) 19,6 ± 6,76 años

Seguimiento de los pacientes
Femenino 10% (n = 2)
Después del procedimiento, los pacientes continua- Sexo
ron con controles periódicos por neurocirugía y Masculino 90% (n = 18)
grupos de apoyo a la familia por psicología. El con-
trol psiquiátrico se realizó de manera rutinaria por Escolarizado 5% (n = 1)
los médicos tratantes. El psiquiatra del programa Escolaridad
No escolarizado 95% (n = 19)
de psicocirugía realizó controles, aproximadamen-
te, a los 12 meses después del inicio del protocolo Retraso mental 45% (n = 9)
de tratamiento.
Diagnósticos Autismo 35% (n = 7)
Variables
Otros 20% (n = 4)
Las variables sociodemográficas recogidas fueron
Epilepsia 25% (n = 5)
sexo, edad y escolarización. Las variables clínicas
fueron presencia de comorbilidades, como epilep- Trastornos de conducta 5% (n = 1)
sia y trastornos de la conducta, y complicaciones, Comorbilidades
como hemorragia y muerte. Como el hipotálamo Otros 35% (n = 7)
posteromedial es un centro simpático por excelen-
cia (hipotálamo ergótropo de Hess), puede también Ninguna 35% (n = 7)
ocurrir una hipertonía simpática con aumento de la
presión arterial media, taquicardia e incremento de
la temperatura. la evaluación prequirúrgica y aproximadamente 12
La evaluación de la agresividad, la gravedad del meses después del inicio del protocolo del procedi-
cuadro y la funcionalidad del paciente se realizaron miento.
mediante la escala de agresividad manifiesta (OAS),
la escala de impresión clínica global (CGI-SI) y la Análisis estadístico
escala de evaluación de la actividad global (EEAG),
respectivamente. Se realizó un análisis descriptivo de las variables a
La OAS puntúa los comportamientos agresivos través de medidas de tendencia central (media, me-
considerando cuatro dominios: agresión verbal, agre- diana), y las variables cualitativas se resumieron a
sión física contra uno mismo, agresión física contra partir de tablas de frecuencias absolutas y relativas.
objetos y agresión física contra otras personas. Cada Se evaluó el cambio en las escalas antes y después
dominio se puntúa de 1 a 5 según la gravedad. Cuan- del tratamiento con hipotalamotomía posterior con
to mayor es la puntuación, mayor es el grado de gamma knife por medio del test de Friedman. El aná-
agresividad (20 es el máximo) [20]. lisis estadístico se realizó con el programa R v. 3.6.1.
La CGI-SI califica de 1 a 7 la enfermedad por su
gravedad en el momento de la evaluación, según la
experiencia y la percepción del clínico [21]. Resultados
La EEAG califica entre 0 a 100 la funcionalidad
del paciente dentro del entorno social y tiene en Se analizó a un total de 20 pacientes en el período
cuenta la presencia de comportamientos agresivos de estudio. En la tabla se describen las variables clí-
que podrían afectarla. Cuanto mayor es la puntua- nicas y demográficas. La edad de los pacientes os­
ción, mejor es la funcionalidad del paciente [22]. ciló entre los 6 y 31 años, con una mediana de 19
años. El principal diagnóstico de la mayoría de los
Recogida de la información pacientes fue retraso mental (45%). Ninguno de los
pacientes presentó complicaciones posquirúrgicas
Todas las variables, incluyendo las puntuaciones de inmediatas. En tres de los pacientes se describió in-
las escalas, se tomaron de la historia clínica. La somnio (15%), y en dos de estos tres pacientes, tam-
OAS, la EEAG y la CGI-SI fueron diligenciadas por bién hiperfagia (10%). El tamaño de las lesiones os-
el psiquiatra del programa de radiocirugía durante ciló entre 0,0405 y 0,196 cm3. La figura 1 muestra

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A. Otero, et al
Figura 1. Corte axial (a) y coronal (b) de resonancia magnética cerebral con la identificación del área
diana. La imagen de la diana de color verde indica el área que se va a tratar.
a b
las imágenes de la resonancia con las áreas diana an-
tes del tratamiento.
Las figuras 2 a 4 muestran el cambio en la me-
diana de las tres escalas medidas en el inicio y en el
seguimiento. La EEAG aumentó de 10 a 50, mien-
tras que la CGI-SI y la OAS disminuyeron de 6 a 3,5
y de 16,5 a 7, respectivamente. Todas las escalas evi-
denciaron una mejoría clínica y el cambio fue esta-
dísticamente significativo (p < 0,001).
Discusión
Nuestro estudio mostró una disminución en la
agresividad de los pacientes con un impacto positi-
vo en su nivel funcional y una mejoría clínica glo-
bal. Esto se evidenció por la mejoría estadísticamen-
te significativa en la puntuación total de la OAS, la
EEAG y la CGI-SI. Los resultados respaldan la hi-
pótesis y los informes previos de Sano et al que da-
tan del año 1966, donde se describieron resultados
favorables cercanos al 75-78% para el control de la
agresividad con el uso de la hipotalamotomía en 22
pacientes y se informó de complicaciones leves en
un seguimiento de dos meses a tres años [23,24].
De manera similar, otros estudios más recientes tam-
bién han mostrado mejoría en la agresividad des-
pués de realizar la hipotalamotomía posterior por
diferentes métodos. Franzini et al, basándose en
trabajos anteriores, implementaron el objetivo ana-
tómico por medio de la técnica de la estimulación
cerebral profunda para el tratamiento de pacientes
con agresividad grave resultante de daño cerebral
96
Figura 2. Puntuación en la escala de evaluación de la actividad global
al inicio y a los 12 meses (test de Friedman; p < 0,001).
(toxoplasmosis perinatal, lesión cerebral postraumá-
tica, hipoxia perinatal y causas idiopáticas). Duran-
te la selección de los pacientes se aplicaron la OAS
y el cociente intelectual. Siete pacientes, de 20 a 68
años, recibieron el procedimiento,y todos tenían un
cociente intelectual inferior a 40. En tres de ellos,
los autores observaron una marcada reducción, o
desaparición en dos pacientes, de episodios de vio-
lencia heteroagresiva, que permitieron la reanuda-
ción en la socialización [25].
Aunque no todas las publicaciones al respecto
han utilizado las mismas escalas para evaluar la sin-
tomatología agresiva, los resultados obtenidos en
nuestro estudio son coherentes con lo descrito por
quienes han definido la agresividad como grave, de-
bido a la presencia de auto y heteroagresión y com-
portamiento destructivo. La mayoría de los estudios
muestran que, una vez realizada la cirugía de los
trastornos del comportamiento en el hipotálamo pos-
terior, la mayoría de los casos presenta una marcada
mejoría evidenciada en la disminución de la agresi-
vidad y en la readaptación social [17,23-25].
Los estudios que han utilizado la OAS son con-
sistentes en demostrar una mejoría de la agresivi-
dad a partir de la disminución en su puntuación, de
manera similar a los resultados que obtuvimos en
nuestro estudio [14,15,25]. García et al publicaron
la experiencia quirúrgica en una serie de nueve pa-
cientes con diagnóstico de síndrome neuroagresivo
resistente al tratamiento farmacológico, con amig-
dalectomía e hipotalamotomía posteromedial por
radiofrecuencia. Para el control pre y posquirúrgi-
co, aplicaron la OAS y observaron una reducción
significativa del comportamiento agresivo en un ran-
go del 68-76% dentro de los primeros seis meses has-
ta los 24 meses de seguimiento [15].
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Figura 3. Puntuación en la escala de impresión clínica global al inicio y
a los 12 meses (test de Friedman; p < 0,001).
Este estudio mostró una mejoría significativa en
la CGI-SI, lo cual sugiere que la agresividad se eva-
luó como de menor gravedad después del procedi-
miento. Esto concuerda con los hallazgos obtenidos
por otros autores que describen una marcada dis-
minución de la violencia y con la hipótesis de Del
Valle sobre los posibles beneficios de realizar el pro-
cedimiento con esta diana anatómica donde se evi-
denció una mejoría funcional, lo que se tradujo en
una mejoría en las relaciones interpersonales y ocu-
pacionales, las cuales se encontraban gravemente
afectadas antes del procedimiento [23].
Existen otras alternativas para el tratamiento de
la agresividad refractaria, por ejemplo, a través de la
estimulación cerebral profunda de la región poste-
rior del hipotálamo, que han conseguido también
resultados positivos, observándose una disminución
o un cese completo de la conducta agresiva en casi
la totalidad de los pacientes, en especial con diag-
nóstico de retraso mental [13,25,26].
Una de las limitaciones de nuestro estudio es el
tamaño de muestra, pero hay que anotar que los es-
tudios existentes sobre el tema han contado con un
número similar o incluso menor de pacientes [10,
12,14,16,22]. Otra limitación es la no existencia de
un grupo de control; sin embargo, las escalas se
aplicaron antes y después del procedimiento, y de
esta manera pudimos dar cuenta de su efectividad.
Tampoco se realizaron mediciones de niveles hor-
monales y no se evaluaron cambios en la terapia far-
macológica como uno de los resultados.
La hipotalamotomía posterior, así como otras
dianas quirúrgicas utilizadas para el tratamiento com-
pasivo de la agresividad refractaria al tratamiento,
abre un amplio campo de investigación para el fu-
turo. Nuestros resultados muestran bajas complica-
ciones, seguridad en el procedimiento y buenos re-
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Hipotalamotomía en pacientes con agresividad refractaria
Figura 4. Puntuación en la escala de agresividad manifiesta al inicio y a
los 12 meses (test de Friedman; p < 0,001).
sultados, lo cual sugiere que la psicocirugía con ga-
mma knife podría ser una buena alternativa de tra-
tamiento en los casos donde las medidas farmaco-
lógicas y terapéuticas parecen agotarse. Además, es
un procedimiento menos costoso que la estimula-
ción cerebral profunda, lo cual lo hace más accesi-
ble y conveniente para los sistemas de salud y la po-
blación general.
Es fundamental estandarizar escalas que permi-
tan realizar una evaluación más objetiva del grado
de gravedad en la agresividad como síntoma, así
como herramientas nuevas de medición que per-
mitan determinar el impacto en la funcionalidad en
estos pacientes. En la actualidad, el conocimiento
sobre la naturaleza de la agresividad está en desa-
rrollo, y se pueden hacer esfuerzos mayores para
determinar, en función de las comorbilidades, cuál
sería la diana quirúrgica ideal para cada caso y los
resultados a largo plazo.
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Hypothalamotomy in patients with treatment-resistant aggressiveness: functional outcomes

Introduction. Aggressiveness is part of the behavioural manifestations associated with some mental disorders; it is a
symptom that is difficult to manage and is often resistant to pharmacological measures. Surgery for behavioural disorders
emerges as a therapeutic alternative. This procedure consists in performing interventions on different structures of the
limbic system in order to correct the alteration of the circuit involved in producing the symptoms.
Aim. To describe the clinical outcomes of a posterior hypothalamotomy with gamma knife to control aggressiveness in 20
patients resistant to treatment, who underwent surgery at the Imbanaco Medical Centre between 2013 and 2018.
Patients and methods. The severity of the aggressiveness was quantified using the Overt Aggression Scale (OAS) and the
Clinical Global Impression Scale (CGI-SI), and its functional impact is evaluated using the Global Assessment of Functioning
scale (GAF).
Results. Control over aggressiveness was observed in all patients treated by posterior hypothalamotomy with gamma
knife, evidenced by a decrease in the scores on the OAS and CGI-SI and an improvement in the GAF.
Conclusions. Posterior hypothalamotomy gives rise to few complications, is a safe procedure and offers good results,
suggesting that it could be a good alternative treatment in cases of treatment-resistant aggressiveness where it seems
that all the possible pharmacological and therapeutic measures have failed.
Key words. Aggressiveness. Gamma knife radiosurgery. Hypothalamotomy. Psychosurgery. Stereotactic neurosurgery.

98 www.neurologia.com  Rev Neurol 2020; 71 (3): 93-98