TRATADO DE PSIQUIATRÍA
C apítulo 57
a psiquiatría es una de las especialidades mé-
L dicas que ha sufrido cambios más profundos
en el último siglo, y fundamentalmente en las
décadas más recientes en las que han tenido
lugar rápidos y espectaculares avances tanto en el
conocimiento de la etiopatogenia como en el trata-
miento de los trastornos de los que se ocupa (Brodie
1983, Detre 1987, Glass 1990). Sin embargo exis-
ten grandes presiones, tanto internas como exter-
nas, que hacen que la psiquiatría esté atravesando
momentos de crisis, y numerosos autores coinciden
en señalar que esta especialidad se encuentra bajo
amenaza dentro de la medicina, y que se verá obliga-
da a luchar por su supervivencia (Cawley, 1990). Por
este motivo se considera que en la actualidad la psi-
quiatría se encuentra en un período de transición, en
el que se deberá llevar a cabo una redefinición tanto
del campo de acción de la atención psiquiátrica co-
mo del papel del psiquiatra en el manejo de los tras-
tornos mentales, todo ello de trascendental impor-
tancia para la delimitación y continuidad de esta
especialidad en el futuro (Weissman y Nadelson,
1996).
En el estado actual de la situación, realizar predic-
ciones sobre la evolución futura de la psiquiatría no
resulta una tarea sencilla, sobre todo considerando
los cambios rápidos y hasta cierto punto inesperados
que sufren las ciencias bio-médicas en las que se in-
cluye, así como la vinculación que mantiene nuestra
El futuro de la psiquiatría
J. Saiz Ruiz, A. Ibáñez Cuadrado
especialidad con respecto al sistema social, la ideolo-
gía predominante, la coyuntura económica y otros
factores socio-culturales de diversa entidad someti-
dos también a profundas modificaciones en nuestros
tiempos.
AVANCES RELEVANTES EN LAS ÚLTIMAS
DÉCADAS
No podemos olvidar que el futuro de la psiquiatría,
si bien está en manos de la orientación que se defina
en el presente, depende en gran medida de los acon-
tecimientos pasados. En este sentido es preciso te-
ner en cuenta que la psiquiatría que está a punto de
alcanzar el año 2000 es muy distinta a la que se
practicaba al iniciarse los años 60 (Pardes, 1996).
Considerando sólo las décadas más recientes, han
tenido lugar avances muy destacados en algunas ma-
terias que han “revolucionado” de alguna manera el
ámbito de la psiquiatría, por lo que nos ocuparemos
a continuación de los aspectos más relevantes.
REVOLUCIÓN PSICOFARMACOLÓGICA
La “revolución psicofarmacológica”, como ha si-
do denominada por numerosos autores, desencade-
nó un giro esencial en la evolución de la psiquiatría
969
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
como especialidad médica; con anterioridad a la mis-
ma los trastornos mentales se conceptualizaban a
través de un prisma psicosocial y psicodinámico
(Gabbard y Goodwin, 1996), mientras que la obser-
vación de que algunos fármacos podían ser eficaces
en el tratamiento de algunos trastornos mentales
abría las puertas a considerar la participación de fac-
tores biológicos en la etiopatogenia de los mismos.
El desarrollo de la psicofarmacología moderna se
inició a partir de los años 50, cuando Delay y Deni-
ker informaron en Francia en 1952 sobre la activi-
dad de la clorpromacina en trastornos psicóticos;
más tarde, en 1957, Kuhn y Kline demostraron res-
pectivamente la eficacia antidepresiva de la imipra-
mina y de la iproniacida; y en 1958 se sintetizó el
clordiacepósido. Se perfilaban de esta manera los
principales grupos terapéuticos en psiquiatría, cuya
amplia distribución hizo posible extender la atención
psiquiátrica a la población general, naciendo así el
concepto de “psiquiatría comunitaria” de forma pa-
ralela al desarrollo de la investigación en búsqueda
de nuevos fármacos más seguros y eficaces, constitu-
yendo la base por otro lado de la denominada “psi-
quiatría biológica”. En este sentido merece la pena
destacar que aunque la psicofarmacología partió ini-
cialmente de una base empírica, al irse hallando mé-
todos eficaces para tratar la sintomatología psicótica
y afectiva, se impulsó extraordinariamente la investi-
gación acerca de las funciones cerebrales, las relacio-
nes entre la conducta humana y el cerebro, y las ba-
ses biológicas de los trastornos psiquiátricos. De este
modo se introdujeron de manera firme en la psiquia-
tría los métodos rigurosos de la investigación científi-
ca, dando lugar a nuevos y excitantes descubrimien-
tos en neurociencias que han llevado a declarar los
años 90 como la “década del cerebro” en los Esta-
dos Unidos.
En relación al futuro de la psicofarmacología hay
una mezcla de optimismo y pesimismo, sobre todo
en relación con la eficacia de los nuevos psicofárma-
cos y sobre todo por las restricciones económicas
impuestas en un intento de contener el gasto público
en sanidad. En este sentido es preciso señalar que
aunque en ocasiones, esencialmente por intereses
económicos, la investigación se ha centrado en fár-
macos que imitan a otros ya existentes provocando
una falsa sensación de avance (Saiz et al., 1991), es
justo reconocer que en los últimos años estamos
asistiendo a una creciente aportación de fármacos
aparentemente novedosos para el tratamiento de
trastornos hasta ahora olvidados en la investigación
y que sin embargo constituyen la esencia de la psi-
quiatría –las psicosis–.
LA REVOLUCIÓN EN NEUROCIENCIAS
La llamada “revolución en neurociencias” supone
otro de los avances más destacados que afectan con-
970
siderablemente al ámbito de la psiquiatría, con apor-
taciones tan importantes como la mejora en el cono-
cimiento de la neuroanatomía, la neuroquímica y la
neurofisiología; la identificación de los neurotransmi-
sores y sus receptores; así como el descubrimiento
de los neuropéptidos, y de que determinados pépti-
dos periféricos –entre los que destacan algunos del
sistema gastrointestinal– se hallaban también en el
cerebro, lo que junto a los avances en el conocimien-
to de la interconexión entre el sistema endocrino y el
sistema nervioso –la psiconeuroendocrinología–, han
aportado un nuevo enfoque, con una base biológica,
para entender las complejas relaciones entre la men-
te y el cuerpo, que hasta épocas recientes sólo se ex-
plicaban por mecanismos psicológicos (Saiz et al.,
1996).
LA REVOLUCIÓN GENÉTICA
Dentro del avance en neurociencias merece men-
ción especial los espectaculares avances en el campo
de la genética humana que están teniendo importan-
tes repercusiones en la teoría y en la práctica de la
medicina, y cuya influencia se prevé cada vez mayor
en el futuro, no sólo para el diagnóstico y el conoci-
miento de la fisiopatología de las enfermedades, sino
también para la prevención y el tratamiento de las
mismas.
Esta “revolución genética”, desarrollada funda-
mentalmente a partir de los años 70 y 80 con las
técnicas de clonación del ADN y la genética molecu-
lar, ha impregnado todas las ramas de la medicina, y
la psiquiatría no ha sido una excepción. Las implica-
ciones en este campo se hacen más evidentes si to-
mamos en consideración que de los genes que inte-
gran el genoma humano, cerca del 50% se expresan
exclusivamente en el cerebro (Adams et al., 1992),
lo que contribuye a explicar la enorme sofisticación
de este órgano y en consecuencia la de sus alteracio-
nes, algunas de las cuales constituirían la base de los
trastornos mentales. Se han producido importantes
avances en el conocimiento de cómo contribuye la
herencia en determinados rasgos, conductas, capaci-
dades psicológicas y sus variaciones, así como en las
enfermedades psiquiátricas.
Sin embargo, la complejidad de los trastornos
mentales ha hecho que los resultados no hayan sido
por el momento proporcionales al esfuerzo realiza-
do, abandonándose el modelo mendeliano como for-
ma de herencia, que ha sido sustituido por un mode-
lo de herencia poligénica multifactorial. De esta
manera una destacada y de alguna manera paradóji-
ca contribución que una ciencia tan “biológica” co-
mo la genética aporta a la psiquiatría, es el reconoci-
miento del papel trascendental que tiene el ambiente
en la etiopatogenia de los trastornos mentales, a tra-
vés del descubrimiento de mecanismos mediante los
que distintos estímulos tanto internos como externos

del individuo pueden afectar a la expresión de los ge-
nes, dando lugar a una relación plástica y dinámica
entre los condicionamientos biológicos y psicosocia-
les del funcionamiento cerebral y del desarrollo de
las enfermedades mentales (Lidz, 1994).
LA REVOLUCIÓN EN NEUROIMAGEN
Otro avance de considerable interés en los últimos
años ha sido el desarrollo de nuevas técnicas no in-
vasivas de imagen cerebral que permiten estudiar as-
pectos del funcionamiento del cerebro en vivo, lo
que hasta entonces sólo era posible en humanos a
través de medidas indirectas a nivel periférico, o me-
diante el estudio postmortem, y que nos permiten
hablar de la “revolución de la neuroimagen”. Desta-
can entre ellas las técnicas para medir el flujo sanguí-
neo regional cerebral (rCBF), la tomografía de emi-
sión de positrones (PET), la resonancia magnética
(MRI), la tomografía computarizada de emisión de
fotones (SPECT) y el mapeo de la actividad eléctrica
cerebral (BEAM). Las distintas técnicas están en con-
tinua revisión en busca de obtener una mayor resolu-
ción que permita aproximarnos al conocimiento de
la función cerebral, lo que debería proporcionar inte-
resantes claves en el mecanismo de algunos trastor-
nos psiquiátricos.
LA REVOLUCIÓN EN LOS SISTEMAS
DIAGNÓSTICOS
También ha contribuido de forma muy destacada
al avance de la psiquiatría en las últimas décadas, el
desarrollo de los sistemas de clasificación de los tras-
tornos mentales, junto con la propuesta de criterios
diagnósticos de investigación para los mismos, que
han hecho posible un lenguaje común a nivel inter-
nacional para el estudio de las enfermedades psíqui-
cas. En este sentido cabe destacar la publicación en
1975 de los “Criterios Diagnósticos de Investiga-
ción” RDC –Research Diagnostic Criteria– (Spitzer
et al., 1975), por el Instituto de Psiquiatría de Nueva
York; esta obra, a menudo olvidada, tuvo gran rele-
vancia en la elaboración del DSM-III (American Psi-
chiatric Association, 1980), que ha supuesto un mar-
co de referencia para la investigación en las últimas
décadas, junto con la versión revisada DSM-III-R pu-
blicada en 1987, y la más reciente DSM-IV en
1994. Por su parte, la Organización Mundial de la
Salud, en su décima revisión de la clasificación inter-
nacional de las enfermedades CIE-10 (1992), publi-
có algo más tarde unos criterios diagnósticos de in-
vestigación para los trastornos mentales y del
comportamiento siguiendo en gran medida las pau-
tas marcadas por la clasificación americana (Organi-
zación Mundial de la Salud, 1993). Con el desarrollo
de estos sistemas diagnósticos, junto con la elabora-
EL FUTURO DE LA PSIQUIATRÍA
ción de entrevistas diagnósticas estructuradas para su
aplicación, la fiabilidad de los diagnósticos psiquiátri-
cos se muestra equivalente a los diagnósticos en me-
dicina general (Faraone y Tsuang, 1994).
Los avances en el diagnóstico han hecho posible,
por su parte, sentar las bases para una amplia inves-
tigación sobre la eficacia y especificidad de los trata-
mientos disponibles, tanto farmacológicos como de
las distintas psicoterapias (Lieberman y Rush, 1996),
y se está empezando a considerar no sólo la especifi-
cidad de determinados agentes farmacológicos para
diversos trastornos mentales, sino también cuándo y
quiénes se beneficiarían de la indicación de psicote-
rapias específicas o de la combinación de ambos
abordajes terapéuticos.
A la vista de los “revolucionarios avances” comen-
tados, que afectan de modo directo a la forma de en-
tender la psiquiatría y los trastornos mentales, cada
vez son más las evidencias a favor de una estrecha
relación entre cerebro y estímulos externos, lo que
pone de manifiesto que la investigación futura tanto
sobre la etiopatogenia como respecto al tratamiento
de los trastornos mentales no podrá seguir conside-
rando sólo variables biológicas e ignorando relevan-
tes variables psicosociales (Goodwin y Roy-Byrne,
1987).
FUERZAS DE PRESIÓN SOBRE LA PSIQUIATRÍA
A pesar del impresionante desarrollo de la psi-
quiatría en las últimas décadas, y en parte como con-
secuencia del mismo, la psiquiatría se encuentra hoy
en día, como señalábamos anteriormente, en una
profunda crisis, sometida a presiones tanto internas
como externas, que amenazan su futuro.
CONTENCIÓN DEL GASTO SANITARIO
Una importante fuente externa de presión sobre
la psiquiatría es común al resto de las especialidades
médicas, ya que nos encontramos en una época en
la que gran parte de los países que disponen de un
sistema sanitario público se plantean la necesidad de
introducir modificaciones en el mismo con un énfasis
muy especial en la contención del gasto público, que
está alcanzando límites insospechados y difíciles de
soportar por los distintos gobiernos. A ello contribu-
yen los continuos avances científicos con nuevos, so-
fisticados y costosos procedimientos tanto diagnósti-
cos como terapéuticos, así como el acceso equitativo
a los mismos de toda la población.
La enfermedad psiquiátrica supone un importante
porcentaje del gasto sanitario, y así se calcula que los
costes personales y sociales –incluyendo el desem-
pleo–, de este tipo de patología es superior al gasto
ocasionado por las enfermedades cardiovasculares o
el cáncer (Paniagua, 1987). Economistas y políticos
971
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
se afanan en encontrar métodos que reduzcan los
costes de la salud; para contener el gasto sanitario se
propone entonces un cambio en la organización del
sistema actual de la sanidad, que incluiría entre otras
medidas la participación de fondos privados, cuyo
objetivo primordial es obtener beneficios, por lo que
conllevaría una cuidadosa distribución de los recursos
disponibles con una reflexión previa acerca de la ne-
cesidad, conveniencia y adecuación de los procedi-
mientos diagnósticos y terapéuticos (Sharfstein,
1990; Tischler, 1990). A la psiquiatría se le exigirá
entonces eficacia y un adecuado balance coste/bene-
ficio para poder seguir ejerciendo su labor (Gabbard
y Goodwin, 1996).
COMPETICIÓN CON DISCIPLINAS NO MÉDICAS
En relación con el apartado anterior se encuentra
otra de las fuerzas externas a las que se enfrenta la
psiquiatría para su supervivencia, y se refiere a la ne-
cesidad de competir con otras disciplinas no médicas
(psicólogos, asistentes sociales, etc.) que ofrecen sus
servicios en el campo de la salud mental a un coste
más reducido, entre otras cuestiones por el menor
tiempo de formación requerido, olvidándose muchas
veces por parte de las autoridades correspondientes
que estos profesionales no están debidamente capa-
citados para tomar decisiones diagnósticas y por lo
tanto terapéuticas cuando nos enfrentamos a “pre-
suntos enfermos”, que deben ser valorados, al me-
nos en primera instancia, por un médico, legalmente
capacitado para ello. Tampoco hay que olvidar la
proliferación de supuestos profesionales que se atri-
buyen el papel de consejeros o terapeutas sin título
reconocido, que ofertan su atención para resolver
problemas de la vida cotidiana; si bien este no es en
absoluto campo de la psiquiatría, sin embargo su uso
indiscriminado y sin control puede retrasar el diag-
nóstico y complicar el tratamiento en sujetos con
trastornos psiquiátricos graves (Lieberman y Rush,
1996).
COMPETICIÓN CON OTRAS ESPECIALIDADES
MÉDICAS
Otra fuerza externa que tiene que afrontar la psi-
quiatría procede de la reduccionista conceptualiza-
ción de la misma como encargada de las “enferme-
dades de la mente”, así como del impresionante
desarrollo en el campo de las neurociencias que ofre-
cen cada vez más datos sobre los mecanismos bioló-
gicos subyacentes en las mismas. La dicotomía men-
te/cerebro, que impulsó hace unas décadas la
separación de la neuropsiquiatría en dos especialida-
des diferenciadas –neurología y psiquiatría–, carece
hoy en día de significación, suponiendo sin embargo
una amenaza para la supervivencia de la psiquiatría,
972
puesto que según se avanza en el conocimiento de la
fisiopatología de los trastornos mentales, otra espe-
cialidad médica –la neurología–, tradicionalmente
encargada de las “enfermedades del cerebro”, recla-
ma su papel en el manejo de estos enfermos, tal co-
mo ocurrió en el pasado con trastornos como la epi-
lepsia, el parkinson, y en la actualidad se refleja
claramente en la pugna por la demencia. Sin embar-
go la psiquiatría se extiende más allá de los mecanis-
mos neurobiológicos de la enfermedad y en este sen-
tido la conceptualización del paciente como una
persona con rasgos psicológicos individuales y situa-
da en un contexto familiar y social sitúa a la psiquia-
tría en una posición privilegiada frente a otras espe-
cialidades que prescinden de esta visión humanista
de la medicina y que es sin duda imprescindible para
entender la enfermedad en general y los trastornos
mentales en particular (McHugh, 1987).
CAMBIOS EN LA DEMANDA DE ASISTENCIA
PSIQUIÁTRICA
Un importante reto que debe afrontar la psiquia-
tría son los cambios previstos en la demanda de
asistencia, tanto por su incremento como por el re-
querimiento de una mayor especificidad y eficacia
terapéutica (Borus, 1989).
Se calcula que al menos el 20% de la población
tiene alguna morbilidad psiquiátrica, siendo los más
numerosos los trastornos de ansiedad, seguidos por
los afectivos, el alcoholismo y otras toxicomanías.
Aunque la mayoría de estos pacientes no visitan
otros médicos que los de cabecera, y con frecuencia
su patología no se diagnostica ni trata adecuada-
mente (Saiz y Martín-Carrasco, 1989), la demanda
de asistencia psiquiátrica de esta población está en
progresivo aumento, superando las estimaciones
previstas en cuanto a la utilización de los servicios
sanitarios para el resto de la medicina (19,1% vs.
14% respectivamente entre los años 1985 y 2000;
Council on Long Range Planning and Develop-
ment, 1990).
Pero no sólo hay incrementos en la cantidad, sino
que debido a los cambios demográficos de la pobla-
ción, la demanda tiende a ser diferente y un claro
ejemplo de ello es el aumento progresivo que en los
últimos años se está produciendo en la población de
ancianos que se estima en más del 15% del total de
la población de España en el año 2001. Este grupo
de población se ve afectado por trastornos mentales
en un porcentaje superior al resto de los grupos de
edad, debido por un lado a que gran parte de los
problemas psiquiátricos son crónicos o recurrentes,
y por otro lado a la presentación de la patología pro-
pia de esta edad, como por ejemplo la demencia, cu-
ya prevalencia se estima en el 3% de los mayores de
65 años y el 20% en los mayores de 80, porcentajes
estos que en ausencia de otras consideraciones justi-

fican el significativo aumento de la necesidad de asis-
tencia tan sólo por parte de esta patología.
En los últimos años hemos asistido también a un
aumento de la demanda en un grupo de población
en edades más tempranas, como son los afectados
por la infección por HIV; muchos de ellos padecen
trastornos adaptativos que requieren atención psi-
quiátrica relacionados con el diagnóstico o la evolu-
ción de la enfermedad, y un alto porcentaje mues-
tran signos y síntomas de disfunción del sistema
nervioso central, encontrándose anormalidades neu-
ropatológicas en el estudio postmortem hasta en el
80% de los casos. Aunque los recientes avances en
la investigación permiten mantener una actitud opti-
mista en cuanto a las posibilidades terapéuticas en el
futuro, incluyendo técnicas de terapia génica, el pro-
nóstico sigue siendo incierto respecto a la evolución
de esta patología que en el mejor de los casos desde
la perspectiva actual podría convertirse en una enfer-
medad crónica y de esta manera incrementar tam-
bién la demanda de asistencia psiquiátrica así como
el requerimiento de diagnóstico y tratamiento psi-
quiátrico en los hospitales generales.
Otro grupo de población cada vez más numeroso,
y con una creciente demanda de atención psiquiátri-
ca, son los pacientes con abuso de alcohol y otras
drogas. La magnitud del problema del abuso de sus-
tancias está hoy en día bien documentada, con un
coste público muy elevado en cuidados sanitarios y
menor productividad laboral, aparte de las implica-
ciones familiares, sociales y legales. Todo ello ha in-
centivado el diseño de programas de prevención y
tratamiento adecuados en el marco de la salud men-
tal (Galanter y Taintor, 1989).
La demanda de asistencia psiquiátrica en la pobla-
ción infantil y adolescente está también en aumento,
y deberá enfrentarse, entre otros problemas futuros,
a los trastornos que pueden presentarse en los niños
nacidos de madres con abuso o dependencia de dro-
gas, así como al fracaso escolar y la problemática re-
lacionada con la desadaptación y la violencia en este
grupo de edad.
En otro orden de cosas, la demanda de asistencia
psiquiátrica por parte de los propios pacientes, y
también de las familias y los responsables de la sani-
dad pública, exigen cada vez más de los psiquiatras
la necesidad de centrarse y proporcionar un diag-
nóstico y un tratamiento eficaz a los pacientes con
las enfermedades mentales más graves, que no pue-
den ser manejados adecuadamente por otros profe-
sionales.
RIVALIDADES INTERNAS
Pero la psiquiatría no sólo tiene que luchar contra
las fuerzas externas que ponen en riesgo su supervi-
vencia como especialidad médica, sino que desde ha-
ce décadas y especialmente en la actualidad está so-
EL FUTURO DE LA PSIQUIATRÍA
metida a importantes presiones internas procedentes
en gran parte de una visión reduccionista de su pro-
pio contenido. Así la dicotomía psicosocial/biológico
como modelo etiopatogénico de los trastornos men-
tales, que representa una seria amenaza de escisión
interna, no parece sostenerse de modo alguno. Pa-
radójicamente son los avances en el conocimiento
biológico los que aportan datos más relevantes que
sustentan la integración de ambos modelos, y a mo-
do de ejemplo podemos citar los estudios con PET,
que nos permiten observar que el tratamiento de al-
gunos trastornos mentales es capaz de provocar
cambios similares en el metabolismo cerebral tanto
mediante psicofármacos como con determinadas
psicoterapias (Weissman y Nadelson, 1996).
En este sentido no podemos dejar de mencionar
que el modelo psicosocial ha sido ampliamente de-
fendido por los protagonistas de la llamada “Refor-
ma Psiquiátrica”, que en nuestro país depende del
traspaso de competencias a las distintas comunida-
des autónomas, y que ha puesto de manifiesto el pe-
ligro de que la psiquiatría “pierda el rumbo”, en par-
te porque los líderes de la comunidad no tienen una
conciencia clara acerca de las dimensiones reales de
los problemas de la enfermedad mental, y por dejar
en ocasiones la responsabilidad en manos de no pro-
fesionales carentes de una formación completa en la
materia.
Teniendo en cuenta todo lo anterior podemos lle-
gar a una conceptualización de la psiquiatría que sea
capaz de dotarla de entidad propia y diferenciada
frente al resto de las disciplinas que la reclaman para
sí, de manera que se definiría como aquella especiali-
dad médica que se ocupa del estudio, diagnóstico,
tratamiento y prevención de las enfermedades men-
tales, para lo que debe integrar las dimensiones bio-
lógica, psicológica y social de los modos psíquicos
del enfermar.
¿CÓMO PUEDE SOBREVIVIR LA PSIQUIATRÍA
EN EL FUTURO?
Es evidente, si tenemos en cuenta lo comentado
en apartados anteriores, que para que la psiquiatría
pueda sobrevivir a la crisis actual debe afrontar una
serie de cuestiones como la definición de cuáles son
los trastornos de los que se ocupa, el cambio de rol
de la función del psiquiatra, con una mejora en su
formación y en la colaboración con otras disciplinas
como la neurobiología y la psicología, así como la
creación y potenciación de distintas subespecialida-
des (Talbot, 1989; Yager, 1989a; Brody, 1990).
DELIMITACIÓN DE SU CAMPO DE ACCIÓN
La definición de cuáles son los trastornos de los
que la psiquiatría debe encargarse de diagnosticar y
973
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
tratar es un aspecto polémico pero decisivo para
perfilar la psiquiatría del futuro y marcar los límites
con el ámbito de actuación de otros profesionales.
Para aumentar el desconcierto existente en este sen-
tido, cabe mencionar que la sociedad y los líderes
políticos pretenden implicar y pedir respuestas a la
psiquiatría en temas que nada tienen que ver con sus
competencias como especialidad médica que es, ta-
les como la delincuencia juvenil, la violencia en las
calles, o los fenómenos de masas, lo que contribuye
a aumentar el clima de confusión en esta materia
(Saiz e Ibáñez, 1992).
En el estado actual del conocimiento los trastor-
nos mentales han dejado de ser ya una categoría
diagnóstica residual para aquellas enfermedades en
las que no se objetivaba una causa orgánica, y se de-
finen en esencia como los trastornos caracterizados
por alteraciones en el comportamiento y/o en las
funciones mentales relacionadas con el afecto, la
cognición y la percepción, que pueden asociarse con
alteraciones motoras –agitación, inhibición– y vege-
tativas –sueño, apetito–, y que repercuten de forma
notable en el funcionamiento normal del sujeto en su
medio habitual (Lieberman y Rush, 1996); además
este síndrome o patrón no debe ser una respuesta
culturalmente aceptada a un acontecimiento particu-
lar (por ej., la muerte de un ser querido), y se exclu-
yen además los comportamientos desviados (por ej.,
político, religioso o sexual) o los conflictos entre el
individuo y la sociedad, a no ser que sean síntomas
de una disfunción (American Psychiatric Associa-
tion, 1994).
CAMBIOS EN LA FUNCIÓN DEL PSIQUIATRA
El psiquiatra deberá asumir cambios en su función
si quiere mantener su lugar en el seno de la medici-
na, –a la que sin duda pertenece en opinión de los
autores–. Algunos de los aspectos más destacados se
señalan a continuación:
—Adoptar un papel activo en la reorganización
de la asistencia psiquiátrica para poder definir su
propio rol y “defenderse” de las amenazas y presio-
nes a las que se encuentra sometida la psiquiatría.
De alguna manera debería retomar un papel “directi-
vo” en los equipos de salud mental, ya que la respon-
sabilidad que como médico se le exige debería per-
mitirle tener la suficiente capacidad de decisión sobre
el paciente.
—Potenciar su papel en el diagnóstico, que es lo
que como psiquiatra sabe hacer mejor y le garantiza
un papel diferenciado respecto al resto de los profe-
sionales con los que compite (Lieberman y Rush,
1996). De esta manera la evaluación diagnóstica ini-
cial de un “presunto” paciente derivado por el médi-
co generalista debería ser realizada siempre por un
psiquiatra.
974
—Debe decidir además, a la vista del diagnóstico,
si requiere algún tipo de intervención y de qué tipo
(medicación, modalidad de psicoterapia, combina-
ción de ambos, etc.), así como quién es el profesio-
nal más apropiado para su administración (médico
de atención primaria, psicólogo, etc.). También de-
bería tener un mayor protagonismo en la evaluación
del tratamiento aplicado para determinar si el resul-
tado es satisfactorio, y en caso negativo revisar el
diagnóstico y el plan terapéutico.
—Afianzar su orientación biológica, a la vez que
deberá familiarizarse con intervenciones psicológicas
de breve duración, de tipo conductual y cognitivo,
que tienden a aliviar los síntomas con rapidez.
—Aprender cuestiones relacionadas con la ges-
tión para optimizar la distribución de los recursos de
su equipo y poder demostrar su eficacia y rentabili-
dad ante los responsables de la administración sani-
taria, quienes movidos por criterios económicos pre-
sionarán para aumentar la productividad (Stoline y
Sharfstein, 1996).
SUBESPECIALIZACIÓN
La subespecialización nos permitirá como psiquia-
tras mejorar el conocimiento y fomentar una investi-
gación capaz de dar respuesta a cuestiones clínicas
complejas (Sabshin y Weissman, 1996); otros facto-
res que contribuyen a generar la necesidad de subes-
pecialización se deducen de lo expuesto anterior-
mente, como la creciente exigencia del público a ser
atendidos por los profesionales “que más saben” so-
bre su patología concreta, los incesantes avances en
la investigación generadores de una base de conoci-
mientos en continuo crecimiento que no es posible
abarcar de forma conjunta, y la competición con
otros profesionales que exigen del psiquiatra la sub-
especialización como una forma de ofrecer servicios
que no puedan abarcar sus competidores (Yager,
1989b).
En los últimos años han surgido varias subespecia-
lidades con entidad propia y cabe esperar que en
breve puedan obtener el reconocimiento oficial a tra-
vés de una regulación en la obtención del título co-
rrespondiente. Algunas tienen que ver con los cam-
bios en la demanda a la que nos hemos referido,
como la “psiquiatría infanto-juvenil”, la “gerontopsi-
quiatría”, o la “psiquiatría de las adicciones”. Otras,
en cambio, se relacionan con la necesidad de afian-
zar el papel de la psiquiatría en el campo de la medi-
cina como la “psiquiatría de enlace e interconsulta”
en la que los servicios del psiquiatra son requeridos
por otros especialistas del sector general médico-qui-
rúrgico; la “medicina psiquiátrica”, que se ocuparía
del cuidado de los pacientes con trastornos combina-
dos médicos y psiquiátricos, de los que el psiquiatra
sería el máximo responsable, por lo que requeriría

una mayor formación médica y utilizaría a otros es-
pecialistas como consultores (Houpt, 1989; Weiss-
man y Bashook, 1989); por último, otros autores de-
fienden la creación de la “neuropsiquiatría” como
subespecialidad, que incluiría el manejo de pacientes
con trastornos neurológicos a los que se asocian im-
portantes alteraciones del comportamiento (enfer-
medad de Parkinson, demencias, algunos tipos de
epilepsia, etc.).
En los próximos años pueden también emerger
otras nuevas ramas incluyendo aquellas ligadas a pa-
tologías específicas (psiquiatría de los trastornos ali-
mentarios, esquizofrenia, trastornos afectivos, etc.),
o a determinadas especialidades o técnicas (farma-
copsiquiatría, psiquiatría rehabilitadora, psiconeu-
roinmunología, psiquiatría forense, etc.).
IMPLICACIONES EN LA FORMACIÓN
No cabe duda de que todos los aspectos apunta-
dos hasta ahora exigen replantearse los programas
de formación de los residentes de psiquiatría y ya
los años 80 han sido en algunos países un período
de intensa revisión de la calidad de los mismos, so-
bre todo en cuanto a los criterios de selección y
evaluación, así como los de acreditación de los cen-
tros. Se trata, como en la propia función del psi-
quiatra, de una cuestión sujeta a distintas perspecti-
vas que se ofrecen paralelamente a los cambios que
sufre nuestra especialidad. Así en 1986 se planteó
en la Conferencia de Raleigh (Carolina del Norte,
USA), un nuevo modelo de formación que contenía
una primera fase de entrenamiento como “psiquia-
tra general” y otra fase de “subespecialización” en
un total de 4 o 5 años de residencia (Kay y Tasman,
1989; Taintor, 1989). Más recientemente, con los
incesantes avances en neurociencias, se propone
en cambio dedicar el primer año de residencia a la
formación en medicina interna y el segundo a la
neurología, dejando los años posteriores a la psi-
quiatría propiamente dicha, e incluyendo un quinto
año opcional de subespecialización (Lieberman y
Rush, 1996). Otros autores apuntan también a la
necesidad de incluir en el programa de residencia la
formación necesaria para que el psiquiatra se fami-
liarice con las cuestiones relacionadas con la ade-
cuada distribución de recursos y la contención del
gasto sanitario (Bourne, 1991; Robinowitz y Yager,
1996).
Otro aspecto que debería figurar en los progra-
mas de entrenamiento del futuro se refiere a ense-
ñar a los residentes a integrar el nuevo conocimien-
to científico, para lo cual los centros acreditados
deberían tener una dotación informática que permi-
tiera al residente acceder a la literatura científica, las
bases de datos y otras fuentes de información com-
putarizadas como Internet, para lograr un acceso di-
recto a las revistas científicas y una vía dinámica y
EL FUTURO DE LA PSIQUIATRÍA
rápida de consulta a nivel internacional. Asimismo
los ordenadores se presentan como un instrumento
muy útil en la formación, facilitando el manejo ruti-
nario de los datos del paciente, la aplicación más rá-
pida de entrevistas diagnósticas estructuradas para
facilitar el diagnóstico, así como el acceso a progra-
mas informáticos interactivos de formación autodi-
dáctica en soportes como el CD-ROM (Robinowitz y
Yager, 1996).
Por otro lado, y dada la tendencia generalizada a
la integración de las neurociencias y los aspectos psi-
cosociales que intervienen en los trastornos menta-
les, los programas de residencia deberían proporcio-
nar una formación conjunta y adecuada sobre las
dimensiones biológica, psicológica y social de la psi-
quiatría, lo que en este momento no parece ni mu-
cho menos logrado, a pesar de ser un aspecto crucial
para la supervivencia de nuestra especialidad ya que
el psiquiatra, a diferencia de otros profesionales de la
salud mental o de otros especialistas médicos, es el
único en cuya formación se contempla el tratamien-
to global y multidimensional del enfermo mental
(Stoline y Sharfstein, 1996).
CONCLUSIONES
Los desajustes en el ámbito de psiquiatría a los
que hemos ido haciendo referencia deben tender a
corregirse en el futuro. Por un lado la gestión, hasta
ahora mayoritariamente objeto de designación en
virtud de confianza y afinidad ideológica dentro del
sistema público, debería promocionarse como una
carrera técnica diferenciada dentro de la salud men-
tal. Por otra parte los profesionales de la psiquiatría,
a los que cada vez se les va a exigir una formación
más completa y continuada, deberían tener la posibi-
lidad de promocionarse a través de concursos u otros
procedimientos con garantías de objetividad en la
evaluación, a la vez que sus competencias deben ser
bien definidas, sin faltar el reconocimiento a su res-
ponsabilidad (debidamente diferenciada de la de
otros profesionales que actúan en este campo) y las
adecuadas facilidades para su perfeccionamiento y
desarrollo de una labor investigadora y docente, ane-
ja a su papel asistencial.
Sería deseable, por otro lado, que la prevista inte-
gración en la Comunidad Económica Europea, sea
capaz también de homologar nuestra profesión co-
mo una rama más de la medicina. En este contexto,
el crecimiento de organizaciones profesionales fuer-
tes (al estilo de la A.P.A. norteamericana o del Ro-
yal College inglés) apolíticas y con un auténtico in-
terés por mejorar y dar crédito y garantías a los que
se titulen psiquiatras, será el interlocutor más fiable
tanto para los órganos ejecutivos del Estado, como
para los propios ciudadanos, cada vez más exigen-
tes y concienciados del papel de los profesionales
sanitarios.
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 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

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