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MANEJO ODONTOLGICO DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO

DE MIOCARDIO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: CONCEPTOS MDICOS
Definicin de infarto agudo de miocardio
El infarto agudo de miocardio, conocido tambin como ataque al
corazn, es la necrosis o muerte de una porcin del msculo cardaco
que se produce cuando se obstruye completamente el flujo sanguneo
en una de las arterias coronarias. Infarto significa necrosis por falta
de riego sanguneo, con agudo se refiere a sbito, con mio a
msculo y con cardio a corazn. Desde el punto de vista de la
atencin clnica, el infarto agudo de miocardio rene todos los
requisitos para ser considerado una verdadera urgencia mdica. Las
manifestaciones del infarto aparecen de forma sbita, y el riesgo de
muerte o complicaciones graves a corto plazo es elevado. Adems, la
eficacia del tratamiento va a depender, en gran medida, del tiempo
transcurrido desde el inicio de los sntomas hasta su administracin.

Causas del infarto agudo de miocardio


La enfermedad que subyace tras el infarto agudo de miocardio es, de
forma casi invariable, la arteriosclerosis avanzada de las arterias
coronarias. El msculo cardaco necesita constantemente de un
abundante suministro de sangre rica en oxgeno para llevar a cabo la
tarea del bombeo de sangre, suministro que le llega a travs de la red
de arterias coronarias. Cuando se erosiona o se rompe una placa de
ateroma en la pared de una arteria coronaria, rpidamente se forma
sobre ella un trombo o cogulo que puede llegar a obstruir de forma
completa y brusca la luz de la arteria, interrumpiendo el flujo
sanguneo y dejando una parte del msculo cardaco sin irrigacin.
Cuando esto sucede, esa parte del corazn deja de contraerse. Si el
msculo cardaco carece de oxgeno y nutrientes durante demasiado

tiempo, normalmente ms de 20 minutos, el tejido de esa zona muere


y no se regenera, desarrollndose as un infarto agudo de miocardio.
La formacin del trombo que ocluye la luz de las arterias coronarias
suele ser independiente del grado de obstruccin que la placa de
ateroma haya provocado previamente en dicha luz. Esto explica por
qu muchos pacientes no presentan ningn sntoma antes de sufrir
de forma aguda e inesperada un ataque al corazn. Las placas de
ateroma que no obstruyen de manera significativa la luz coronaria
pueden

pasar

durante

aos

inadvertidas,

la

enfermedad

arteriosclertica puede no ser reconocida hasta el momento brusco


de la rotura de la placa y la oclusin completa del vaso, con la
subsiguiente aparicin del infarto agudo de miocardio.
Adems de la arteriosclerosis y la trombosis de las arterias
coronarias,

otras

causas

extraordinariamente

raras.

de
Se

infarto

agudo

han

descrito

de

miocardio

casos

de

son

infarto

provocados por la embolizacin dentro de las arterias coronarias de


fragmentos de cogulos provenientes de otros lugares, o por la
embolizacin de fragmentos de verrugas bacterianas procedentes de
una endocarditis de la vlvula artica. Tambin se ha descrito la
oclusin aguda de las arterias coronarias en caso de arteritis o
inflamacin de la pared coronaria, o en casos de diseccin en la pared
de la raz artica que afecte al ostium (origen) de una arteria
coronaria. Igualmente, se han descrito oclusin coronaria por un
espasmo muy prolongado de una arteria coronaria, o infartos en
pacientes con mucha hipertrofia del msculo cardaco en los que
existe un desequilibrio extremo del balance entre el flujo sanguneo
aportado por las coronarias y las necesidades de un msculo muy
hipertrfico o aumentado.
Reconocimiento del infarto agudo de miocardio
Al igual que en la angina de pecho, el sntoma caracterstico del
infarto agudo de miocardio es el dolor torcico, pero en este caso
ser un dolor ms agudo y ms duradero que en la primera. De esta

forma, cuando un paciente sufre un infarto agudo de miocardio suele


aparecer de forma brusca un dolor opresivo e intenso localizado en el
centro del pecho y que se describe como un puo que retuerce o un
peso que comprime el corazn. En ocasiones, el dolor se irradia o
refleja hacia los hombros y, sobre todo, hacia el brazo izquierdo,
recorriendo el borde interno de ste hasta llegar al dedo meique.
Igualmente, se puede irradiar hacia el cuello, llegando a la garganta e
incluso a los dientes y al maxilar inferior. Otras veces, el dolor se
puede reflejar hacia la espalda. En cualquiera de estas modalidades,
el paciente suele sentir este dolor como algo muy grave, incluso a
veces con sensacin de muerte inminente. Los sntomas pueden
aparecer estando en reposo, en ocasiones cuando se est dormido, o
durante la realizacin de un esfuerzo y tras l. En este ltimo caso, el
dolor no se alivia con el reposo ni tras la administracin de frmacos
vasodilatadores, como la nitroglicerina sublingual . Los sntomas
suelen durar ms de 30 minutos y pueden prolongarse a lo largo de
varias horas. generalmente, los sntomas se acompaan de una
reaccin adrenrgica o una vagal. La reaccin adrenrgica se debe a
la respuesta liberadora frente a la agresin de unas sustancias
llamadas catecolaminas, que aceleran el ritmo cardaco, aumentan la
presin arterial y producen vasoconstriccin perifrica. Esta reaccin
se manifiesta en la piel del paciente con palidez, piloereccin y
sudoracin fra. La reaccin vagal se debe a la liberacin de otra
sustancia llamada acetilcolina, que puede aparecer por fenmeno
reflejo (reflejo de Bezold-Jarisch), sobre todo en los infartos que
afectan a la cara inferior del corazn. La acetilcolina frena el ritmo del
corazn, baja la tensin arterial y provoca vasodilatacin
perifrica. La reaccin vagal se manifiesta como sensacin de
desfallecimiento y mareo, falta de aire, salivacin exce- siva o
sensacin nauseosa y vmitos.
En otras ocasiones menos frecuentes, el dolor se percibe de forma
distinta: como un peso en la parte alta del abdomen, en la llamada

zona del epigastrio o boca del estmago. Esto suele acontecer cuando
el infarto afecta a la cara inferior del corazn; en este caso, puede ser
err- neamente interpretado como una indigestin o acidez. otras
veces, el infarto puede cursar sin dolor o con molestias atpicas e
inespecficas que no coinciden con lo descrito hasta ahora. Esto
sucede, sobre todo, en los pacientes ancianos o en los diabticos.

Forma de distinguir el infarto agudo de miocardio de otros


problemas torcicos graves
El dolor del infarto permite en la mayora de los casos sospechar el
diagnstico, pero a veces se puede confundir con otros procesos
clnicos que provocan tambin dolor torcico, algunos de los cuales
pueden ser de extrema gravedad. Problemas digestivos, como el
reflujo gastroesofgico, pueden ocasionar dolor torcico, pero ste
suele ir acompaado de ardor o quemazn, en ocasiones con
regurgitacin de alimentos o cidos hasta la garganta. Suele tratarse
de molestias relacionadas con la ingesta y se alivian con anticidos.
Tambin suelen aparecer en decbito y se alivian al incorporarse. En
el espasmo esofgico, el dolor es ms agudo y puede confundirse
ms fcilmente con el de la angina de pecho o el infarto, pero suele
ser un dolor que aparece generalmente durante la ingestin de
determinados alimentos, o poco despus de ingerir lquidos fros. Se
acompaa de disfagia (dificultad para tragar) y no tiene relacin con
los esfuerzos. Otras entidades, como la pericarditis aguda, producen
tambin un dolor torcico que, en este caso, aumenta con la
respiracin profunda y los cambios de postura. Suele aliviarse al
sentarse inclinado hacia delante y empeora al acostarse. En la
auscultacin cardaca puede orse un frote o roce pericrdico, y los
sntomas suelen ir precedidos de un cuadro gripal en los das previos.
El dolor de la embolia de pulmn suele localizarse en la parte lateral
del trax. Se acompaa de una sensacin brusca de falta de aire y es
un

dolor

de

caractersticas

pleurticas

que

aumenta

con

los

movimientos respiratorios y los cambios de postura. Finalmente, la


diseccin artica es una entidad clnica muy grave que corresponde a
un despegamiento o rotura de una de las capas de la pared de esta
arteria, lo que provoca un dolor muy brusco, intenso y desgarrador,
que se localiza en la cara anterior del trax y se irradia hacia la
espalda. La ausencia de pulsos o la diferencia de presin arterial
entre las extremidades pueden ayudar en estos casos a orientar el
diagnstico.

Forma de actuacin ante un infarto agudo de miocardio


La actuacin clave para el diagnstico cuando se sospecha de un
infarto agudo de miocardio es la realizacin e interpretacin rpida de
un electrocardiograma (ECg). Por ello se debe contactar sin tardanza
con el servicio de emergencias mdicas, si es posible, o trasladar al
paciente sin demora hasta un centro sanitario donde se pueda
realizar

inmediatamente

dicha

prueba.

En

ningn

caso

es

recomendable que el propio paciente conduzca su coche hasta un


hospital. Hay que tener en cuenta que la mayora de las muertes por
infarto agudo de miocardio suceden de forma repentina durante la
primera hora de evolucin de los sntomas debido al elevado riesgo
de fibrilacin ventricular. La fibrilacin ventricular es un trastorno en
el ritmo cardaco debido al cual el corazn comienza a contraerse de
forma muy rpida, desordenada e ineficaz, como si fuera una bolsa
llena de gusanos. A efectos del bombeo de la sangre, la fibrilacin
ventricular es similar a una parada cardaca. Por ello, cuando se avisa
a los servicios de emergencias, es necesario insistir sobre las
caractersticas del dolor torcico para que enven con urgencia una
ambulancia medicalizada con posibilidad de realizar e interpretar un
ECg in situ. Adems, sta tiene que ir equipada con un monitor y un
desfibrilador automtico, as como con personal entrenado en
maniobras de resucitacin cardiopulmonar por si fuera necesario.
Mientras llegan los servicios de emergencias, o mientras el paciente

es trasladado a un hospital, nunca se le debe dejar solo. En caso de


prdida brusca de conocimiento y colapso (ausencia de pulso),
conviene

iniciar

de

inmediato

maniobras

de

resucitacin

cardiopulmonar con masaje cardaco y ventilacin mientras llegan los


servicios mdicos.

Diagnstico del infarto agudo de miocardio


Ante la sospecha el infarto agudo de miocardio cuando un paciente
presenta los sntomas descritos y cmo se confirma adems el
diagnstico en la mayora de casos con la realizacin inmediata de un
ECg.
Por tanto, el ECg es la pieza clave para el reconocimiento precoz del
infarto y, sobre todo, para poner en marcha sin demora las medidas
necesarias

para

recanalizar

urgentemente

la

arteria

coronaria

obstruida. Cuando se interrumpe bruscamente el riego sanguneo en


una parte del corazn, aparece de manera inmediata una alteracin
caracterstica y fcilmente reconocible en el ECg: la elevacin del
segmento St. Esta alteracin representa la lesin isqumica aguda
que aparece inmediatamente en el msculo cardaco tras la
interrupcin de su irrigacin sangunea. Esta elevacin del segmento
St suele mantenerse durante varias horas o hasta conseguir la
recanalizacin eficaz de la arteria coronaria ocluida. Tras la elevacin
del segmento St, aparecen en el ECg las llamadas ondas Q, que
representan la parte necrosada o muerta del msculo cardaco. Estas
ondas suelen mantenerse de por vida e indican la presencia de una
cicatriz fibrosa en el segmento del corazn que sufri el infarto. Dado
que en el ECg se registran varias derivaciones que corresponden a la
actividad elctrica de distintos segmentos del corazn, la localizacin
y el nmero de derivaciones con elevacin del St permitir conocer de
forma rpida cul es el segmento del corazn afectado por el infarto;
asimismo, se podr inferir cul de las arterias coronarias se ha ocluido
bruscamente y ha provocado la enfermedad.

Transcurridas varias horas desde el inicio de los sntomas, en los


anlisis de sangre se pondr de manifiesto un incremento de las
enzimas miocrdicas liberadas al torrente circulatorio desde la
porcin de miocardio necrosado. Estos marcadores de necrosis
miocrdica son la creatinfosfocinasa (CPK), la fraccin MB de la CPK y
las troponinas (troponina I y troponina t). todas ellas son enzimas que
se liberan, tras la rotura de la membrana plasmtica, de las clulas
miocrdicas muertas, y se mantienen elevadas en la sangre durante
varios das tras el infarto agudo de miocardio. Se utilizan como
confirmacin diagnstica definitiva de la necrosis del msculo
cardaco; adems, la cantidad de enzimas liberada va a dar una idea
del tamao del infarto. Cuanto ms elevados sean los niveles de estas
enzimas en la sangre, mayor ha sido el infarto. Es importante
destacar de nuevo que las enzimas cardacas tardan en elevarse 4-6
horas cuando sucede un infarto agudo de miocardio. Las decisiones
en el manejo y tratamiento de estos pacientes se han de tomar
mucho antes con los datos clnicos y las alteraciones del ECg, sin
esperar el resultado de los anlisis de sangre.

Urgencia en el tratamiento del infarto agudo de miocardio


Tras reconocer a un paciente que sufre un infarto agudo de miocardio,
todas las medidas que se pongan en marcha deben ir encaminadas
desde el primer instante a asegurar su supervivencia y a preservar,
en lo posible, la funcin de su corazn. El mayor riesgo de muerte por
infarto agudo de miocardio tiene lugar dentro de las primeras horas
desde el inicio de los sntomas por la aparicin de fibrilacin
ventricular. Se ha calculado, a partir de la experiencia clnica, que
hasta un 40% de los pacientes que sufren un infarto agudo de
miocardio muere antes de llegar al hospital, de ah la importancia de
monitorizar el ritmo cardaco y asegurar lo antes posible a todo
paciente con un infarto agudo de miocardio, el acceso a un

desfibrilador automtico, aparato que ayuda a recuperar el ritmo del


corazn.
Pero, adems de asegurar la supervivencia, se debe preservar en lo
posible la funcin del corazn. Para ello habr que acelerar la
recanalizacin de la arteria coronaria ocluida. Cuanto mayor sea la
celeridad con que se reabra la arteria cerrada, menores sern la
necrosis muscular y la afectacin de la funcin ventricular, y mejor
ser el pro- nstico. El importante concepto anglosajn de tiempo es
msculo (time is muscle) se puso de manifiesto por primera vez en
1993 en un trabajo experimental . ste demostr, en la mayora de
modelos experimentales, que el espacio de tiempo en el que la
recanalizacin de la arteria es ms eficaz para salvar el msculo
cardaco abarca las tres primeras horas que siguen a la oclusin
coronaria. El nmero de clulas musculares cardacas que se salvan
con la reperfusin coronaria durante este primer perodo decrece de
forma exponencial, de manera que la recanalizacin realizada a partir
de las tres horas no va a limitar el tamao del infarto ms all de un
10%. He aqu el principal motivo por el cual los intervalos de tiempo y
los retrasos son extremadamente importantes en el manejo de los
pacientes con un infarto agudo de miocardio. El dilema que
frecuentemente surge entre los retrasos y la efectividad de los
tratamientos va a influir de forma determinante en la eleccin de la
estrategia teraputica para cada paciente.
Demoras principales en la atencin al infarto agudo de
miocardio
Los eventos habituales que vive un paciente con un infarto agudo de
miocardio, y las demoras que sufre hasta el inicio del tratamiento de
reperfusin coronaria. El componente ms prolongado de la demora
en la atencin sanitaria a los infartos suele estar determinado por los
propios pacientes. Frecuentemente, el desconocimiento, y a veces la
propia negacin del significado de los sntomas, provocan largos
retrasos hasta la llamada de auxilio. Las mujeres, los ancianos y los

pacientes que solicitan ayuda a su mdico de atencin primaria


suelen demorarse ms en avisar que los pacientes que llaman
directamente a una ambulancia. Por otro lado, la decisin de buscar
ayuda rpidamente parece ir asociada a la gravedad del infarto y al
desarrollo de los sntomas fuera del hogar.
El tiempo de demora en la llegada de la asistencia sanitaria
depender tanto de la geografa local como de los sistemas
disponibles para el primer auxilio. Este retraso tiende a ser ms largo
a primera hora de la maana (entre las 8.00 y las 12.00 horas), y los
retrasos ms cortos se registran en las reas donde existen
protocolos establecidos para el manejo pre hospitalario de los infartos
agudos de miocardio. En las zonas rurales, los retrasos son
considerablemente mayores; tambin se ha observado que los
pacientes de estas reas habitualmente llaman en primer lugar al
mdico general, en vez de avisar a una ambulancia. Una vez en el
hospital, el retraso en el inicio del tratamiento recanalizador de la
arteria coronaria puede ser tambin sustancial. El Plan Integral de
Cardiopata Isqumica, publicado por el Ministerio de Sanidad y
Consumo en 2004, recomienda no superar los 10 minutos para
realizar e interpretar un ECg una vez que el paciente es atendido por
el sistema sanitario, no demorar ms all de 30 minutos
La administracin de un agente tromboltico desde la llegada del
paciente al hospital (tiempo puerta-aguja), y no emplear ms de 90
minutos para iniciar una angioplastia primaria cuando ste sea el
tratamiento escogido (tiempo puerta-baln). Desafortunadamente,
todava hoy los retrasos en el diagnstico y el inicio del tratamiento
revascularizador en los pacientes con un infarto agudo de miocardio
hacen que muchos centros hospitalarios espaoles estn muy lejos de
cumplir estos objetivos.

Tratamiento mdico del infarto agudo de miocardio

Tan pronto como se recibe la llamada de auxilio, comienza el manejo


del paciente que sufre un infarto agudo de miocardio. Adems del
tratamiento inicial del dolor, el acceso rpido a un desfibrilador y la
puesta en marcha de las maniobras de resucitacin cardiopulmonar,
en

la

actualidad

todos

los

esfuerzos

deben

dirigirse

fundamentalmente a la reduccin de las demoras en el inicio de la


terapia de recanalizacin coronaria. La recanalizacin del vaso ocluido
se puede conseguir, bien mediante un tratamiento farmacolgico a
travs del cual se administran por va intravenosa sustancias
trombolticas capaces de lisar o disolver el cogulo que obstruye la
luz coronaria, o bien de forma mecnica, realizando un cateterismo
cardaco y desobstruyendo la arteria con una angioplastia coronaria,
que en este caso se llamar angioplastia primaria.

Complicaciones del infarto agudo de miocardio


Con el actual desarrollo tcnico y farmacolgico para el manejo del
infarto agudo de miocardio, la gran mayora de los pacientes
atendidos precozmente por el sistema sanitario van a sobrevivir al
infarto sin complicaciones ni secuelas significativas que impidan
continuar despus con su vida normal. Las dos complicaciones ms
frecuentes del infarto agudo de miocardio son las arritmias y la
insuficiencia cardaca. Las fases ms inestables y peligrosas de la
enfermedad se producen antes de la admisin hospitalaria, de ah el
gran inters en seguir estrategias que sirvan para reducir las demoras
en la solicitud de auxilio por parte de los pacientes.
En los primeros momentos de evolucin del infarto pueden aparecer
arritmias muy graves, como la fibrilacin ventricular, que si no se
reconoce y trata de forma inmediata, provocar el fallecimiento
repentino del paciente. Con mucho, la causa ms frecuente de
muerte sbita en personas que hasta entonces se crean sanas es la

fibrilacin ventricular desencadenada por un infarto agudo de


miocardio. En otras ocasiones, cuando el infarto afecta a las clulas
que generan o conducen los impulsos elctricos del corazn, pueden
aparecer arritmias lentas o bloqueos, y es posible que sea necesaria
la implantacin transitoria de un cable de marcapasos dentro del
corazn. Habitualmente, este cable se puede retirar una vez
restablecido el flujo en la arteria coronaria responsable y pasados los
primeros das de evolucin del infarto.
Cuando el rea del infarto es extensa y el resto del miocardio es
insuficiente para continuar con el trabajo normal del corazn de
bombeo de la sangre, se puede producir insuficiencia cardaca, que
en su forma ms grave se conoce como shock (o choque)
cardiognico. El shock cardiognico se manifiesta con hipotensin,
palidez, piel fra y sudorosa, obnubilacin mental y oliguria (descenso
en la produccin de orina por los riones). El shock es una
complicacin infrecuente, pero muy grave. En algunas ocasiones,
para asegurar la supervivencia del paciente se requiere la ayuda de
un corazn artificial e incluso de un trasplante cardaco urgente.
Otras complicaciones, actualmente mucho menos frecuentes pero
muy graves, son las roturas en la porcin del corazn afectada por el
infarto. Cuando esto ocurre en la pared libre del ventrculo izquierdo,
normalmente se produce el fallecimiento inmediato del paciente, sin
tiempo para tomar ninguna medida eficaz. Pero a veces la rotura
puede ser anfractuosa o desigual y estar contenida por un cogulo, lo
que permite su reparacin quirrgica con urgencia. Cuando se
rompen el septo interventricular o los msculos papilares que sujetan
la vlvula mitral, aparece de forma brusca un cuadro de insuficiencia
cardaca y shock cardiognico que, de no ser reparado con urgencia
mediante ciruga, presenta tambin una alta mortalidad.
Afortunadamente, todas estas complicaciones son hoy en da poco
frecuentes gracias a la agilidad de los sistemas de atencin mdica y
a los modernos tratamientos de recanalizacin coronaria, tanto la

tromblisis como la angioplastia. Estos indeseados efectos suelen


aparecer en los primeros momentos, a veces das, de evo- lucin del
infarto. Por ello, el nivel de cuidados y sospecha en las unidades
coronarias o de vigilancia intensiva es clave para el manejo agresivo y
precoz de este tipo de complicaciones.
Prevencin del infarto agudo de miocardio
Cuando el paciente ha sobrevivido a un episodio de infarto agudo de
miocardio, el objetivo principal del tratamiento ha de ser que no se
repita un nuevo evento isqumico en el miocardio. En este momento
conviene recordar que la recanalizacin precoz de la arteria coronaria
ocluida es fundamental para reducir el tamao del infarto y preservar
el normal funcionamiento del corazn. Sin embargo, hay que tener
claro que no es un tratamiento que cure la enfermedad de base, es
decir, la arteriosclerosis avanzada de las arterias coronarias. Por este
motivo,

tras

el

alta

hospitalaria,

en

ausencia

de

otras

complicaciones, el tratamiento se debe centrar en el control estricto y


ambicioso

de

los

factores

de

riesgo

cardiovascular

en

la

implementacin de hbitos de vida cardiosaludables. Se debe llevar


una dieta equilibrada, rica en frutas, verduras, legumbres y cereales.
Es

necesario

hacer

ejercicio

de

forma

regular.

Las

personas

sedentarias tienen, al menos, el doble de posibilidades de sufrir un


infarto frente a aquellas que realizan ejercicio. Se recomienda
ejercicio aerbico moderado practicado de forma regular, por
ejemplo, caminar a ritmo ligero 1-2 horas diarias. Se debe abandonar
totalmente el tabaco, ya que dejar de fumar mejora notablemente el
pronstico en los pacientes que han sufrido un infarto. Tres aos
despus de dejar los cigarrillos, el riesgo cardiovascular se iguala al
de los pacientes no fumadores. La mortalidad a los cinco aos en los
pacientes que siguen fumando es tres veces superior a la de quienes
han abandonado este nocivo hbito. Es necesario llevar un control y
una

vigilancia

peridicos

de

los

niveles

de

colesterol,

frecuentemente habr que tomar medicacin de por vida para

mantener bajos los niveles de colesterol-LDL (low-density lipoprotein,


lipo- protena de baja densidad o colesterol malo). Es preciso tambin
vigilar y controlar las cifras de tensin arterial y mantener un
adecuado control de la glucemia (glucosa en sangre) en los pacientes
diabticos. En definitiva, tras sufrir un infarto agudo de miocardio, se
debe sobre todo aprender a disfrutar de un estilo de vida saludable.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: MANEJO ODONTOLGICO


El estomatlogo y el personal auxiliar deben capacitarse en el manejo
de las maniobras bsicas de reanimacin cardiopulmonar as como
contar con un botiqun que incluya lo necesario para el control de las
urgencias

mdicas

que

puedan

presentarse

en

el

ejercicio

odontolgico.
Una emergencia es una "condicin de salud que de una forma no
provista hace necesario la asistencia de primeros auxilios a la mayor
brevedad posible con el fin de preservar la salud o reducir el dao e
incapacidad que pueda surgir a consecuencia de un accidente o de
una enfermedad sbita." . Todos los esfuerzos se enfocan en:
Preservar la Vida, Disminuir secuelas y en algunos casos mejorar la
calidad de muerte.
FIRST RESPONDER La primera persona entrenada mdicamente en
cuidado/tratamientos de urgencias que se presente en la escena del
accidente, situacin mdica o lesin para ofrecer la primera ayuda.
Todo "first responder" debe ser capaz de determinar en una situacin
dada de emergencia que es lo que no debe de hacer.
Deber ser capaz de ayudar a los tcnicos de emergencias mdicas o
a los paramdicos, en situaciones donde los procedimientos de
tratamiento requieren la ayuda de ms de una persona. Antes de que
lleguen los Tcnicos de Emergencias Mdicas (TEM EMT, siglas en
ingls).

ACTITUD DEL CIRUJANO DENTISTA ANTE UNA EMERGENCIA


MDICA
Lo primero que tiene que hacer es serenarse, su tranquilidad es de
vital importancia.
El operador le solicitar datos que son de vital importancia, no se
desespere.
Es importante que durante la emergencia mdica/accidente el
dentista distingua entre condiciones/lesiones graves que requieren
ayuda inmediata y aquellas emergencias donde la vida no esta en
peligro, de lo contrario, las vctimas ms graves podrn perder su
vida.

FRECUENCIA DE LAS EMERGENCIAS MDICAS EN LA PRACTICA


ODONTOLOGICA
En una jornada de 24 horas, la media de pacientes atendidos es de
150 pacientes/da (0.6%). Esta cifra de afluencia se incrementa en
ms de un 50 % (225 pacientes/24 horas) en fines de semana,
periodos vacacionales y fiestas locales, debido a la ausencia del
mdico habitual Urgencias Mdicas en el Consultorio Dental
Editorial Interamericana.
FACTORES QUE AUMENTAN SU FRECUENCIA:
1) El creciente numero de personas mayores que solicitan cuidados
dentales.
2) Los avances teraputicos en la profesin mdica.
3) La creciente tendencia hacia citas ms prolongadas.
4) La creciente utilizacin y administracin de frmacos en las
consultas odontolgicas.
La mayora de las situaciones de emergencia que se presentan en un
consultorio dental hacen peligrar la vida del sujeto. Afortunadamente

es muy rara la vez que un paciente de hecho se muera en un


consultorio dental.
Preparacin para el manejo de emergencias
1)

Adiestramiento del personal

El paso mas importante en la preparacin de la consulta odontolgica


en una urgencia medica debe ser el entrenamiento de todo el
personal, incluyendo para reconocer y tratar estas situaciones
El entrenamiento debe incluir la comprensin y la capacidad para
realizar los pasos de soporte vital bsico (reanimacin cardiopulmonar
o RCP).
La preparacin de la consulta debe consistir en:
1)
2)

Carteles sobre asistencia de urgencias


Almacenamiento de equipo y frmacos para urgencias

Aunque no es esencial para todos los odontlogos, el conocimiento y


la capacidad para aplicar estas tcnicas en situaciones de urgencia
tiene gran utilidad. Los programas de soporte vital cardaco avanzado
suelen realizarse en los hospitales, bajo la supervisin de la American
Heart Association. Este entrenamiento es especialmente til para
mdicos que utilizan tcnicas de sedacin parenteral o de anestesia
general en sus consultas
Los frmacos se presentarn en cuatro niveles o mdulos. Estos
mdulos se basan en el nivel de entrenamiento y experiencia en
medicina de urgencias que posea el mdico.
El equipo de urgencias consta al menos de dos o tres personas, cada
una con un papel especfico en el tratamiento de las mismas.
MIEMBRO 1: El mdico suele ser el director del equipo y dirigir las
acciones de los restantes miembros del equipo. La principal tarea que
se le encomienda es comenzar los pasos de soporte vital bsico (ABC,
A: va area; B: respiracin; C: circulacin), segn indique la

valoracin fsica de la vctima. La otra misin es activar el sistema de


urgencias de la consulta para alertar al resto del personal de que
necesita ayuda
Miembro N 2 es el responsable de

recopilar todo el equipo de

urgencia y el sistema porttil de oxigeno El equipo debe ubicarse en


un lugar cmodo y de acceso inmediato en las horas de consulta
Miembro N 3 actuar como enfermera circulante o ayudante va a
monitorizar los signos vitales, Preparara los frmacos de urgencia
para su administracin
Es importante que todo el personal de la consulta sea capaz de reunir
el equipo. Adems, todos los miembros deben ser capaces de realizar
cualquiera de las funciones de los dems. Por tanto, la prctica es un
factor de vital importancia.
FRMACOS Y EQUIPO DE URGENCIAS
Toda consulta de odontologa debe disponer de frmacos y equipo de
urgencia.
Aunque la mayora de las situaciones de urgencia no implica la
administracin de frmacos, su utilizacin puede a veces salvar una
vida.
La mejor forma de confeccionar un equipo con frmacos de urgencia
para una consulta de odontologa es que lo prepare el mdico,
individualizadamente.
Los accesorios incluidos en el equipo deben seleccionarse en funcin
del entrenamiento del mdico en medicina de urgencias.
VALORACIN DEL PACIENTE
HISTORIA CLNICA
En forma de captulos con su correspondiente espacio en blanco. En
forma de captulos con los distintos incisos a interrogar o explorar,
que sirven como recordatorio al mdico que la elabora.

-Formato resumido en:


-Ficha de identificacin.
-Antecedentes
-Padecimiento actual
-Interrogacin por aparatos y sistemas
-Exploracin somtica
Es la biografa del individuo en relacin a sus padecimientos fsicos o
mentales y por supuesto, incluye todos los datos antecedentes y
actuales que pueden estar vinculados con ellos: su medio ambiente,
sus hbitos, sus costumbres, sus caractersticas antropolgicas y los
factores concernientes a su herencia. De su exactitud e integracin
depende el diagnstico, pronstico y la teraputica del enfermo.
EXPLORACIN FSICA:
El mdico requiere de la agudizacin de sus sentidos; necesita
practicar con ellos, usarlos continuamente para obtener mayor
habilidad y los mejores beneficios de la exploracin de su enfermo.
Los mtodos de exploracin clnica son:

Inspeccin, Palpacin,

Percusin y Auscultacin.

INSPECCIN GENERAL
Es el examen del enfermo por medio de la vista. En ella se basaban
para el diagnstico los mdicos antiguos, que tenan tan desarrollada
la facultad de la observacin. Se divide en directa o inmediata, e
instrumental o mediata.
MODIFICACIN AL PLAN DE TRATAMIENTO ODONTOLGICO

Mediante un complejo sistema de evaluacin fsica prospectiva de


todos los pacientes, puede evitarse aproximadamente el 90% de las
situaciones de urgencia vital.
El conocimiento del estado fsico previo del paciente permitir al
mdico

llevar

cabo

modificaciones

en

la

planificacin

del

tratamiento dental. El conocimiento previo es importante << Estar


prevenido es estar armado de antemano>> o, dicho de otro modo
<< Nunca trates a un extrao>>
Objetivos de la evaluacin fsica y psicolgica:
1)

Determinar

la

capacidad

del

paciente

para

tolerar

psicolgicamente el estrs que implica el tratamiento.


2)

Determinar si hay necesidad o no de modificar el tratamiento

para que el paciente tolere mejor el estrs que implica el tratamiento.


3)

Determinar si est o no indicada la psicosedacin.

4)

Determinar qu tcnica de psicosedacin es la ms adecuada

para el paciente.
5)

Determinar si existe o no contraindicaciones para utilizar

algunos medicamentos
6)

Es muy importante utilizar el sistema ASA de clasificacin del

estado fsico, es un mtodo para estimar el riesgo que presenta un


paciente al que se pretende administrar anestesia para una tcnica
quirrgica.
El sistema de clasificacin es el siguiente:
ASA I (paciente sano): paciente sin ninguna alteracin orgnica,
bioqumica o psiquiatrica diferente del proceso localizado que es
subsidiario de ciruga.
La revisin de sus historias mdicas, evaluaciones fsicas y cualquier
otro parmetro no indican anomalas.

No suele ser necesario establecer modificaciones en el tratamientos


de los pacientes de este grupo.
ASA II (diabetes ligera o controlada, HTA leve o controlada, etc..):
Paciente que sufre alguna alteracin leve o moderada, que no
produce incapacidad o limitacin funcional. El tratamiento de rutina
ir

enfocado

las

posibles

modificaciones

teraputicas

consideraciones especiales exigidas por el proceso. Ejemplo: Empleo


de antibiticos profilcticos o de tcnicas de sedacin, una menor
duracin del tratamiento o la posibilidad de interconsulta mdica. Se
puede proceder a tratamientos dentales electivos sin que ellos
suponga un mayor riesgo para el paciente. Hay que considerar ciertas
modificaciones posibles.
ASA

III:

pacientes

con

enfermedad

sistmica

grave,

pero

no

incapacitante ( diabetes descompensada, insuficiencia respiratoria


moderada o severa, etc..) No est contraindicado el tratamiento
dental electivo, ya que el paciente no tiene riesgo considerablemente
mayor durante el mismo.
ASA IV: paciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante,
que constituye adems amenaza constante para la vida.
Los pacientes de esta categora presentan un problema mdico de
mayor importancia que el mismo tratamiento dental. Siempre que sea
posible, el cuidado dental electivo se debe posponer hasta que haya
mejorado la situacin mdica del paciente, al menos hasta un grado
ASA III.
El tratamiento de las urgencias dentales, como infeccin o dolor, debe
hacerse de la manera ms conservadora posible, hasta que el estado
del paciente mejore. Siempre que se posible, el tratamiento no debe
de ser invasivo y consistir en la prescripcin de frmacos, por
ejemplo: analgsicos o antibiticos.
ASA V: enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se
espera que sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirrgico.

Tratamiento dental definitivamente contraindicado en estos casos.

PROCEDIMIENTO

BSICOS

PARA

LA

ATENCIN

DE

UNA

EMERGENCIA
Escala llamada Glasgow que esta nos permite saber el estado de
alerta. Se basa principalmente en la reaccin de los ojos, en la
respuesta verbal y en la respuesta motora y claro un accidente nunca
se espera

y puede pasar en cualquier momento

pues

prcticamente seria primeramente ver si es segura la zona en la cual


te puedes acercar y des pues ver en qu posicin se encuentra el
paciente esto es claro para no lastimar al paciente y si uno lo puede
ayudar se brinda la ayuda si no se puede lo mejor ser que busquen
ayuda a alguna persona que si sepa que hacer.
El infarto puede definirse como
consecuencia

de

un deficiente

un sndrome clnico que es


suministro

de

sangre arterial

coronaria a una regin del miocardio, que tiene como resultado la


muerte celular y la necrosis de esa parte del tejido.
El sndrome suele caracterizarse por dolor retroesternal grave y
prolongado, similar al de la angina de pecho, pero ste suele ser
de mayor intensidad y duracin ms prolongada.
Las complicaciones ms frecuentes del

infarto de miocardio son

el shock, la insuficiencia cardaca y la parada cardaca. La oclusin


coronaria y
miocardio.
Prevencin:

la parada cardaca son sinnimos del infarto del

La prevencin del primer infarto de miocardio en un paciente de alto


riesgo debe ser intentada siguiendo los protocolos para controlar el
estrs.
Se debe tener un registro como la historia clnica y es acompaado de
un examen fsico. Es bueno cuestionarle sobre su salud, como
enfermedades cardiacas, frmacos que consumen actualmente, dolor
en el pecho despus de actividad fsica.
Examen Fsico
Los signos vitales deben tomarse antes y despus de las sesiones
odontolgicas.
La exploracin fsica no es fiable en pacientes recin infartados.
Algunas personas parecen encontrarse en perfectas condiciones
fsicas y mentales.
Seis

meses

odontolgicos

Post-IM:

Se

durante

los

recomienda
seis

meses

no

realizar

siguientes.

tratamientos
Tambin

es

recomendable que el medico recete tratamiento anticoagulante.

Factores predisponentes:
La principal causa de infarto agudo de miocardio es la enfermedad
coronaria (aterosclerosis EAC). Otros factores son: obesidad, sexo
masculino (mas en la quinta etapa de la vida) y estrs no habitual.
Historia familiar con enfermedades vasculares, tensin arterial
elevada, nivel elevado de colesterol, aumentan el riesgo de padecer
un infarto de miocardio.
Los factores predisponentes al infarto de miocardio son la importante
disminucin del flujo sanguneo atraes de las arterias coronarias, o
con un aumento de nivel de trabajo cardiaco, sin el correspondiente
aumento de suministro de oxigeno, como con el estrs.

A esto se le llama isquemia miocrdica. Otros factores implicados son


la ruptura de la placa aterosclerotica y el espasmo arterial.
FISIOPATOLOGA: El infarto

agudo

al

miocardio suele

resultado directo de la sbita oclusin de un vaso


importante. La obstruccin puede deberse a

ser

el

coronario

una trombosis aguda,

hemorragia subntima, o a la rotura de una placa

de ateroma,

que entonces inicia la formacin de un trombo.


La arteria ms afectada es la rama anterior descendente de la
arteria

coronaria

izquierda, que

irriga

la

parte

anterior

del

ventrculo izquierdo. Existen dos tipos principales de infarto de


miocardio: el transmural y el no transmural.
INFARTO TRANSMURAL: En el infarto transmural, la necrosis del
miocardio afecta todo el espesor de la pared del ventrculo.
INFARTO NO TRANSMURAL: En el infarto no transmural, la necrosis
afecta el
extenderse

subendocardio, miocardio
nunca

ms

all

de

la

intramural o

ambos,

pared ventricular

hacia

sin
el

epicardio.
LOCALIZACIN

EXTENSIN

DEL

INFARTO:

La

rama

anterior

descendente de la arteria coronaria izquierda es el lugar mas


frecuente de aterosclerosis cardiaca, con trascendencia clnica. Este
vaso es el lugar mas frecuente de trombosis que da paso al infarto del
miocardio.
Al ocluirse este vaso, la porcin anterior del ventrculo izquierdo se
hace isquemica si no existe una adecuada circulacin colateral,
producindose el infarto, con la consiguiente necrosis del miocardio
siguiendo la distribucin de la arteria ocluida.
La oclusin de la arteria circunfleja izquierda produce un infarto
anterolateral. La trombosis de la arteria coronaria derecha infarta la
porcin posterior del ventrculo izquierdo pudiendo afectar tambin al
miocardio del ventrculo derecho.

Manifestaciones Bucales:
Dependen del tipo de frmacos:
Hiposalivacin:

Caries y enfermedad periodontal. (por uso de

diurticos y antihipertensivos).
Disestesias: (alteracin de la sensibilidad) alteraciones del gusto y
percepcin

de

los

sabores.

(inhibidores

del

canal

del

calcio,

nitroglicerina drmica).
Gingivorragia: por anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.
Hiperplasias gingivales: (nifedipina, diltiazem, etc.)

Infarto del Miocardio en la clnica puede ser desencadenado por:

Estrs
Ejercicio extenuante
Comidas copiosas
Ocasionalmente espontneo

Manejo en la clnica dental del paciente que tuvo un infarto del


miocardio:

Anamnesis, verificar si est o no controlado.


Consulta Mdica con autorizacin ESCRITA.
Tratarlo 6 meses despus del infarto (adaptacin a los cambios

fisiolgicos y elctricos).
En situaciones de emergencia por dolor, (Durante los primeros 6
meses despus del infarto) administrar analgsicos, antibiticos

o anti-inflamatorios o tratarlo en el hospital.


Toma de signos vitales al inicio de cada cita.
Control del estrs.
Control del dolor.
Citas cortas pero efectivas a primeras horas de la tarde.
Recomendar al paciente que no consuma muchos alimentos,
que no fume, ni beba caf o alcohol.

Antibioterapia profilctica slo en casos de bypass (ciruga

reciente).
Dependiendo de las complicaciones tener cuidados especiales:

arritmias, angina,
Si hay disnea, colocarlo en posicin lo ms vertical.
Pedirle que lleve en cada cita su vasodilatador coronario. De lo

contrario no se le tratar,
Si toma anticoagulantes, se solicitar al mdico que los reduzca
en casos de ciruga (INR menor de 2.5).

EMERGENCIAS

Colocarlo en posicin cmoda para el paciente, aflojarle la ropa.


Toma sublingual de vasodilatador coronario, evaluar cada 2

minutos.
Toma de signos vitales.
Para el dolor: Meperidina (Demerol) o Morfina.
Paro cardiorespiratorio: RCP. Traslado a un centro Hospitalario
(antiarrtmicos, oxgeno, fibrinolticos, anticoagulantes, y otros.)

PISTAS DIAGNOSTICAS DE LA EXISTENCIA DE UN INFARTO AGUDO


1.

Sntomas de presin

2.

Dolor retroesternal o epigstrico

3.

Malestar moderado-grave

4.

Nauseas- vomito

5.

Disnea

6.

Pulso irregular

7.

Debilitamiento

TRATAMIENTO
PASO 1: Interrumpir el tratamiento odontolgico
PASO 2: Diagnostico
Son posibles tres situaciones clnicas:
1.- Paciente anginoso-ANGINA
2.- Paciente anginoso-NO ANGINA
3.- Sin antecedentes cardiacos

Se recomienda tratar al paciente como si se tratara de una angina de


pecho.
PASO 3: Colocar al paciente en posicin cmoda.
PASO 4: Administrar nitroglicerina
PASO 5: Administrar oxigeno
Si el dolor continua a pesar de esto debe considerarse la posibilidad
de un infarto al miocardio.
El dolor toracico que reaparece debe tratarse como infarto al
miocardio.
PASO 6: Soporte vital bsico si esta indicado.
PASO 7: Solicitar ayuda medica (EMS)
PASO 8: Monitorizar los signos vitales
PASO 9: Aliviar el dolor (analgsicos narcticos: morfina, oxido nitroso
con oxigeno)
PASO 10: Tratar las complicaciones: Son las arritmias cardiacas, la
insuficiencia cardiaca congestiva y la parada cardiaca. Para las
arritmias cardiacas puede utilizarse lidocaina y la atropina.
PASO 11: Traslado del paciente al hospital.

CONCLUSIN:
El paciente odontolgico se encuentra sometido a un gran estrs por
la realizacin de los procedimientos inherentes a la consulta. Muchos
de ellos pueden padecer hipertensin arterial o an no estar
diagnosticados. El odontlogo, como parte del equipo de salud debe
reconocer y brindar el manejo inicial de estos pacientes, conocer los
efectos de los medicamentos que generalmente se usan en el manejo
de esta patologa y promover todas las estrategias que disminuyan
las complicaciones cardiovasculares secundarias