CODIGO: PE-FO-12

DIRECCIONAMIETNO ESTRATEGICO Y GERENCIAL

VERSION: 1

FROMATO DE CONOCIMIENTO CONTRAPARTE FECHA: MARZO 2023

FUNCIONARIO PUBLICO PAGINA 1 de 4

• Circular 009 de 2016 y 005-5 de 2021 Superintendencia de Salud

Ciudad y Fecha de elaboración: Cúcuta, Norte de Santander - 05 de abril del 2024 Vinculación ( x )
Actualización ( ) Modificación ( )
1.
Información
general
Oscar Jose Pabon Gomez Tipo de Identificación
Nombre y CC No.1005039979
Apellidos
Fecha de expedición: 06/08/2018
NIT
Correo
Dirección: Av10 #13-52 Patio Antiguo
electrónico
Oscar.pabon2@
unipamplona.edu
.co
Ciudad/departamento: Cúcuta, Norte de Santander
Actividad principal (profesión u oficio) Teléfono Celular
CIIU: 3184788054
Estudiante de enfermería

Actividad secundaria
2. Relacionados - Familiares
Tipo de
N No. Identificación Direcc Ciudad
Identificac
o ión
ión
m
b
r
e

c
o
m
p
l
e
t
o
Martha Cecilia Gomez Duque CC 60422031 Cll 9 #7-17 Villa Olimpica Chinacota, N de Santander

Michel Nicole Pabon Gomez CC 1005053890 Cll 9 #7-17 Villa Olimpica Chinacota, N de Santander

3. FECHA DE CORTE DE LA INFORMACIÓN D ME AÑO

FINANCIERA I S
A

TOTAL ACTIVOS TOTAL PASIVOS TOTAL PATRIMONIO

INGRESO EGRES OTROS

S OS INGRESOS
MENSUAL MENSU MENSUALES
ES ALES

CONCEPTO DE CORREO ELECTORNICO

OTROS INGRESOS
4. Marque con una (x), según corresponda, por su perfil, cargo o profesión:
¿Maneja recursos públicos? SI NO X ¿Tiene reconocimiento público? SI NO X
¿Ejerce algún grado de poder público? SI NO X ¿Es familiar de una persona públicamente expuesta? SI NO X
¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro país o grupo de países? SI NO X

5. Realiza Operaciones de Comercio Exterior: SI NO

Origen de los recursos con los que realiza las operaciones de comercio exterior.
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FUNCIONARIO PUBLICO PAGINA 2 de 4

Entidad Financiera Emisora o Pagadora de las Operaciones en Comercio

Exterior
Instrumento de pago E Sucursa Ciudad
n l
ti
d
a
d
F
i
n
a
n
c
i
e
r
a

6. Beneficiario(s) de las actividades de comercio exterior

Identificación
Razón Social Dirección / Teléfono
Tipo Número

7. Referencia Financiera
E Tipo Número Producto Ofic Ciuda Teléfono
n Product ina d
ti o
d
a
d

Declaro que la información suministrada en este formulario concuerda con la realidad y asumo plena responsabilidad por la veracidad de la misma. Declaro que mis
ingresos y mis activos provienen de Actividades Licitas. Así mismo informo, que los datos personales entregados al HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO
MEOZ, son recogidos atendiendo las disposiciones legales para prevenir y controlar el Lavado de Activos y Financiación del terrorismo, la Financiación de
Proliferación de Armas de Destrucción Masiva, Corrupción, Opacidad o Fraude, así como los necesarios para el desarrollo de la relación existente entre las partes.
Igualmente me comprometo a no realizar directamente, por cuenta o a través de terceros actividades ilícitas contempladas en el código penal colombiano o en
cualquier norma que modifique o adicione, ni a efectuar operaciones que faciliten o se destinen a tales actividades. Desde ahora me obligo a actualizar y suministrar
por lo menos una vez al año la información aquí señalada y a informar y reportar oportunamente cualquier cambio de dirección, domicilio, y /o teléfono que se
presente.

AUTORIZACIÓN: De manera expresa, AUTORIZAMOS el tratamiento de los datos personales incluidos los sensibles y autorizado, de ser necesario, la
transferencia nacional e internacional de los mismos, por las personas, para las finalidades y en los términos que nos fueron informados en el presente
documento.
NOTA: Si desea ampliar esta información por favor visite: ("https://herasmomeoz.gov.co/wp-content/uploads/2022/06/Resolucion-y-Politica-de-
Seguridad-de-la-Informacion-.pdf) De acuerdo a la Ley 1581 de 2012 (Ver formato del HUEM: IC-FO-IC-026)

Con el presente documento autorizo irrevocablemente al HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ, para que verifique, procese, administre, coleccione,
archive, consulte o tramite información comercial o financiera ante las centrales de riesgo o cualquier entidad establecida para tal fin. Declaro que la información
aquí consignada y entregada es cierta y verificable. Por lo anterior autorizo el uso de los datos que entrego al HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ,
teniendo que aquellos no son para fines comerciales. Obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto,
suscribo la presente declaración, con el propósito de que se pueda dar cumplimiento a lo señalado Circular externa 009 de 2016, Circular externa 005-5 de 2021.

OSCAR JOSE PABON GOMEZ


Huella Índice
Derecho
Firma de la Persona
Natural
Nota: Anexar copia del Rut (si aplica)
Instrucciones de diligenciamiento para Persona Natural – Funcionario Publico
RESPONSABLE
FUNCIONARIO PUBLICO
FUNCIONARIO PUBLICO
FUNCIONARIO PUBLICO
FUNCIONARIO PUBLICO
FUNCIONARIO PUBLICO
FUNCIONARIO PUBLICO
FUNCIONARIO PUBLICO
FUNCIONARIO PUBLICO
FUCIONNARIO PUBLICO
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FUNCIONARIO PUBLICO PAGINA 3 de 4
1005039979
Nombre y Cedula de
Persona Natural
No DESCRIPCION DE ACTIVIDADES OBSERVA FRECUENCIA
. CION
Diligenciar claramente el Diligenciar el día, mes y año de la
1 Anual
campo: Fecha de siguiente forma: día: 31, mes: agosto, y
diligenciamiento año: 2022
El Nombre completo como aparece en el
2 Diligenciar el campo: Nombre Completo documento de identificación, es decir, cedula Anual
de
Ciudadanía o extranjería.
Seleccionar el tipo de documento
3 NIT, CC,CE,PASAPORTE Anual
de identificación, diligenciar el
No.
Este Campo debe coincidir con el registrad en
4 Escribe número de documento Anual
el documento de identificación
Escribir claro el correo electrónico que más
5 Diligenciar el campo: Correo Electrónico Anual
utiliza y abre frecuentemente
Escribe el código de la actividad
6 Diligenciar el campo: CIIU Anual
económica principal, reportado en el
Rut
Escribe el código de la actividad
7 Diligenciar el campo: CIIU Secundario Anual
económica secundaria, reportado en
el Rut
De residencia actual
8 Diligenciar el campo: Ciudad y Anual
Departamento
9 Diligenciar el campo: Teléfono Numero de Telefoneo fijo Anual
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FUNCIONARIO PUBLICO PAGINA 4 de 4

FUNCIONARIO PUBLICO 10 Diligenciar el campo: Celular Numero de Telefoneo celular que utilice Anual

Escribir: Nombre completo, tipo de

FUNCIONARIO PUBLICO 11 Diligenciar los campos: Relacionados identificación, Numero de identificación, Anual
Familiares Dirección de residencia y ciudad de
residencia
Diligenciar campo: Realiza Operaciones de
FUNCIONARIO PUBLICO 12 Marcar: Si o No Anual
Comercio Exterior

Diligenciar campo: Origen de los

FUNCIONARIO PUBLICO 13 Si marco SI, Describe origen de los recursos Anual
recursos con los que realiza las
operaciones de comercio exterior
Diligenciar los campos: Entidad Instrumento de pago, Entidad
FUNCIONARIO PUBLICO 14 Anual
financiera o Pagadora de las Financiera, sucursal y ciudad
operaciones de comercio exterior
Diligenciar el campo: Beneficiarios de las Razón social, tipo de Identificación,
FUNCIONARIO PUBLICO 15 Anual
actividades de comercio exterior Numero de Identificación , Dirección y
teléfono
Enti
dad
Tipo
FUNCIONARIO PUBLICO 16 Diligenciar los campos de: Referencia Pro Anual
financiera, duct
o
Número
Producto
Oficina
Ciudad
Teléfono

FUNCIONARIO PUBLICO 17 Diligenciar los campos: Firma y Huellas Firmar como aparecen en la cédula y colocar Anual
la huella del dedo indices derecho con tinta
negra

FUNCIONARIO PUBLICO Diligenciar los campos: Nombre y Número Escribir claro el nombres y apellidos Anual
18 de Documento completos y el número de documento de
identidad