PSIQUIATRÍA PARA ESTUDIANTES

DE MÉDICINA

Editado por DARKSIDE ARCADE 2014

Índice de contenidos
PRIMERA PARTE
Capítulo I
La Psiquiatría
Capítulo II
Etiología de las Enfermedades Mentales
Capítulo III
La Historia Psiquiátrica
Capítulo IV
Examen Mental
SEGUNDA PARTE
Capítulo I
Los Trastornos Mentales
Trastornos Mentales Orgánicos
Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotrópas
Alteraciones Mentales Psicóticas
Los Trastornos de la Personalidad y El Comportamiento del Adulto
Trastornos Neuróticos Secundarios a Situaciones Estresantes y Somatomorfos
Desajustes Situacionales o Reacciones
Retraso Mental
Trastornos Generalizados del Desarrollo
TERCERA PARTE
Capítulo I
La Psicoterapia
Capitulo II
Los Psicofármacos
Capitulo III
Urgencias Psiquiátricas
BIBLIOGRAFIA
PREFACIO

Una de las dificultades con las que tropiezan los estu-diantes de medicina es la falta de textos
actualizados, accesibles y adaptados a las exigencias de los diversos programas. Para enfrentar
esta situación, ellos se valen de la copia, generalmente fraccionada de la información dada por los
profesores en clase, y, a veces, de la edición de los mismos en forma de "guías multicopiadas”, con
frecuencia mal redactadas y con errores conceptuales que terminan por suplantar al libro de
texto. Para evitar esta situación, la Cátedra de Psiquiatría del IAHULA, desde hace varios años se
ha dado a la tarea de editar libros y guías elaboradas por los propios profesores, para tratar de
brindarle al estudiante información accesible, sin embargo, nuestros programas se han modificado
y una gran cantidad de información reciente hace necesario la reelaboración de toda esta
información.

Es con este objeto que los profesores Heriberto González Méndez E. y Jesús Sánchez Lizausaba,
hemos elaborado un texto de Psiquiatría adaptado al programa y con información actualizada.

El libro contiene tres partes. La primera parte consta de cuatro capítulos. El primero da una idea
general del campo de la psiquiatría; el segundo trata sobre los diversos factores que influyen en la
estructuración de la personalidad, y en la tendencia hacia la salud o la enfermedad; el tercero
trata sobre la historia psiquiátrica, y el cuarto sobre el examen mental; en él indicamos cómo
identificar y transcribir las características generales del paciente, el grado de autocognición y
juicio, el estado de conciencia, la orientación, la atención, la memoria, la inteligencia, la
afectividad, la motricidad, la percepción y el pensamiento. En la segunda parte se enumeran y
describen algunas entidades patológicas, ésta consta de tres capítulos, el primero transcribe la
Clasificación Internacional vigente, el segundo y el tercero describen algunos de los trastornos
mentales y del comportamiento. La tercera parte consta de cuatro capítulos, el primero trata
sobre los principios generales de la comunicación interpersonal y su aplicación a la relación
médico-paciente; el segundo trata sobre la psicoterapia; el tercero sobre los psi-cofármacos y el
cuarto sobre las urgencias psiquiátricas.
Capítulo I
LA PSIQUIATRÍA
Al iniciar este primer contacto con la
enseñanza de la psiquiatría, creemos
importante definirla y señalar su relación con
otras disciplinas.
DEFINICIÓN: Es la rama de la medicina que
estudia las enfermedades mentales, sus
signos y síntomas, las clasifica, las
interrelaciona, propone y establece etiologías,
desarro-lla métodos preventivos y ocupa del estudio de:
terapéuticos que incluyen a la psicoterapia en
sus diversas formas y a las terapias
biológicas.
La psiquiatría contemporánea tiende a
concebir al hombre como una totalidad,
donde la división entre lo biológico, lo
psicológico y lo social, son sólo diversos
aspectos que no pueden en forma aislada dar
una explicación total del fenómeno humano.
Incluso, la conjunción de todos estos
enfoques sólo da una explicación aproximada
e incompleta del hombre.
En Psiquiatría son muchas las teorías que
han intentado ésta explicación, y casi todas,
de una u otra forma, se nutren de información
proveniente de la medicina, la psicología, la
sociología, la antropología, la zoología, la
biología, la genética, la química, la filosofía,
la economía, la religión, y muchas otras
ramas del saber.
En este capítulo, nos limitaremos a señalar
sólo algunas disciplinas que mencionamos
antes y que han destacado en su búsqueda de
una explicación y comprensión del hombre, a
sabiendas que dejaremos afuera de estas
consideraciones disciplinas que en el presente
destacan en sus estudios y hallazgos.
1.-LA PSICOLOGÍA es la ciencia de la
mente y sus procesos, de la conducta expresa
y de las experiencias subjetivas. La psicología
estudia:
-El proceso de crecimiento y desarrollo
psicológico que va desde el niño hasta el
hombre.
-La forma como reacciona el ser humano ante
los estímulos.
-Las motivaciones y emociones.
-La personalidad.
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-La conciencia, la atención, la memoria, la
percepción, el pensamiento.
-El aprendizaje.
-Los conflictos "intrapsíquicos".
La PSICOLOGÍA tiende a darnos una
explicación de cómo el hombre piensa,
imagina, rememora, siente, crea, y de como
todo este proceso influye y está influido por
sus relaciones con el medio.
2.-LA SOCIOLOGÍA estudia las relaciones
humanas, hace énfasis en la estructura social,
en la comunidad, en las instituciones, se
- Las instituciones políticas, económicas,
religiosas y educativas.
- La familia como vehículo a través del
cual se transmiten los valores sociales.
- El funcionamiento general de la vida
urbana y rural.
3.-LA ANTROPOLOGÍA estudia las
sociedades humanas desde la perspectiva
evolutiva e intercultural; entiende por cultura
la experiencia social acumulada, que incluye,
modelos, costumbres, gustos, habilidades,
lengua, creencias y todas las otras pautas de
conducta que forman parte de la vida social
organizada. La antropología estudia:
- Al hombre como miembro del reino
animal, su evolución biológica y su estructura
corporal presente.
- El desarrollo primitivo de la especie
humana.
- La influencia que sobre el hombre ejerce
el medio natural.
- Los procedimientos ideados para
enfrentarse al medio natural; el origen y
desarrollo de la cultura y los métodos para
conservar y transmitir las costumbres.
- La influencia de los hábitos verbales
sobre la cultura y el pensamiento.
Todas éstas disciplinas están íntimamente
relacionadas entre si, sus límites no están
bien definidos, ya que son formas de ver,
estudiar y tratar de comprender el mismo
fenómeno humano desde diferentes ángulos.
La Psiquiatría utiliza los conocimientos
psicológicos para comprender como son los
procesos intrapsíquicos (mo-tivaciones,
necesidades, impulsos, conflictos) del hombre
"normal", cómo van variando y su relación
con la aparición de las manifestaciones
patológicas. Utiliza el conocimiento
psicológico para entender cómo reacciona el
individuo ante el medio a través de todas las
etapas de su vida (psicología del desarrollo);
cómo capta la infor-mación proveniente del
exterior, qué ocurre al hacerlo, cómo
reacciona ante ella, etc.
Emplea información proveniente de la
antropología para comprender la relación
entre la organización social de los animales
superiores y el hombre primitivo, la
influencia que esto puede tener en los
patrones de comportamiento del hombre
"civilizado" y la forma cómo las diferentes
culturas interpretan el mundo. Existe en la
actualidad la denominada antropología
psiquiátrica (antropología médica o de la
salud) que es la antropología aplicada a la
clínica y problemas derivados de la práctica
médica. La etnografía abre el dominio
cultural en el que viven las personas enfermas
para entender e interpretar los síntomas. Los
antropólogos se interesan en el significado de
los síntomas y su inscripción en el marco
cultural específico.
La sociología aporta información que
permite entender la dinámica de la familia, su
relación con otras instituciones, y la forma
cómo la sociedad total influye sobre el
individuo y éste sobre el sistema.
La medicina le proporciona información
sobre el sustrato anatómico del hombre, le
permite comprender la interconexión entre los
diferentes órganos y sistemas que componen
el organismo, los cambios bioquímicos que
ocurren ante determi-nadas situaciones, y la
forma cómo influir en estos cambios
mediante la utilización de fármacos, etc.
A pesar de que la psiquiatría estudia
muchos aspectos de la conducta humana, no
era considerada importante a la hora de
elaborar los programas de estudio de la
carrera de medi-cina; el psiquiatra era visto
como un "charlatán", con escaso
conocimiento científico, muy poco eficaz en
la terapéutica, a quien era preferible dejar de
lado e ignorar, si algún estudiante
manifestaba interés por esta disciplina era
tratado con desdén y lástima por sus
compañeros y profe-sores.
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Esto fue así por varias razones: durante
siglos la con-ducta irracional del "loco", la
falta de una explicación coherente y científica
sobre las alteraciones de la conducta, el
desconocimiento de la fisiología del sistema
nervioso, la ausencia de tratamientos
eficaces, hicieron que tanto el enfermo mental
como quien lo tratara fueran excluidos de los
hospitales generales e internados en locales
muy parecidos a las cárceles, donde la
represión era el instrumento funda-mental.
Por otra parte, las enfermedades
infectocontagiosas fulminantes, epidémicas,
aniquilaban periódicamente un porcentaje
importante de la población, por lo que
durante mucho tiempo el interés de los
médicos e investigadores se focalizó en este
problema, y se dedicó poca atención a las
afecciones no contagiosas y menos peligrosas
para la vida.
Esta situación duró hasta hace poco
tiempo, y aunque todavía persisten prejuicios
contra la Psiquiatría, progresivamente ha
aumentado el interés hacia el estudio y
tratamiento de las alteraciones de la conducta,
debido entre otras cosas a los siguientes
hechos:
1) El control que actualmente se tiene sobre
las enfer-medades infectocontagiosas, ha
permitido que ahora el in-terés pueda
dirigirse hacia otras enfermedades crónicas,
entre ellas, las afecciones mentales.
2) La aparición de los psicofármacos ha
hecho posible el alivio de la ansiedad y el
tratamiento eficaz de la psicosis, lo cual ha
permitido que pacientes que antiguamente
debían ser recluidos de por vida puedan
reincorporarse a la actividad productiva.
3) El abundante material -hoy existente-
proveniente de la observación e
investigación, permite dar explicaciones
científicas sobre la conducta humana, tanto
normal como patológica.
4) La mayor comprensión sobre la
interrelación de todos los fenómenos, ha
traído como consecuencia que en medicina
disminuya la brecha existente entre las
enfermedades del cuerpo y de la mente y cada
vez se hable más de una concepción "Bio-
Psicosocial", que haga posible un estudio
integral del hombre.
5) En la actualidad, la humanidad tiene en sus
manos poder suficiente como para eliminarse
y arrasar con la vida del planeta. Es en estas
condiciones, cuando la comprensión de la
conducta humana, tanto normal como
patológica, se hace una necesidad
imprescindible para la sobrevivencia de la
es-pecie.
Éstas son algunas razones por las cuales la
psiquiatría ha ido saliendo del aislamiento a
que estaba confinada y se ha transformado en
una especialidad importante. Es justa-mente
ahora, que se le toma en cuenta para
comprender y planificar la sociedad, cuando
resulta más necesario definir que es una
conducta normal y una patológica e
iden-tificar los factores que promueven una y
otra.
Diferenciar al "sano" del "enfermo" en
algunas ocasiones no resulta fácil. Hay que
considerar al individuo en todo su contexto
sociocultural, para poder decidir si
determinada conducta es patológica o no;
además, estas definiciones varían mucho de
acuerdo a las épocas y las culturas. Sin
embargo, y sólo a manera de guía, daremos
algunos elementos que nos orientan para
entender lo que en la actualidad sabemos al
respecto.
Decimos que una persona está "sana
mentalmente" cuando:
1) No presenta ni síntomas ni signos clínicos
de enfermedad mental,
por lo tanto no encontramos alteraciones en
el examen mental.
2) Carece de pautas auto y heterodestructivas.
3) Es capaz de iniciar y mantener relaciones
interpersonales
estrechas, significativas y gratificantes.
4) Tiene un máximo de opciones para
defenderse del peligro, sabe
cuando "huir", "atacar"o "inmovilizarse".
5) Funciona productivamente en relación con
su potencial.
6) Puede amar y disfrutar su sexualidad. Su
sensación subjetiva es de
Bienestar, lo cual concuerda con la
definición que de él dan los
otros.
Decimos que una persona está "enferma
mentalmente" (presenta conductas
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patológicas) cuando hay alteraciones en una
o más de esas áreas, debe tenerse en cuenta
la intensidad, la duración, y la congruencia de
esas alteraciones
Existen diversas clasificaciones de las
enfermedades mentales, entre ellas
mencionaremos la de la OMS (Clasificación
Internacional de las Enfermedades), en su
capítulo dedicado a los trastornos mentales.
De esta organización manejamos actualmente
la Décima Clasificación (CIE 10), que
designa a la materia de nuestro mayor interés
como Trastornos Mentales y del
Comportamiento. También es necesario
conocer la existencia de la DSM-IV-TR, que
pertenece a la Asociación Psiquiátrica
Americana.
En la CIE 10 Los Trastornos Mentales y
del Comportamiento aparecen clasificados en
las siguientes categorías principales
F00-F09 Trastornos mentales orgánicos,
incluidos los sintomáticos.
F10-F19 Trastornos mentales y del
comportamiento debidos al consumo de
sustancias psicotropas.
F20-F29 Esquizofrenia, trastorno
esquizotípico y trastor-nos de ideas
delirantes.
F30-F39 Trastornos del humor (afectivos).
F40-49 Trastornos neuróticos, secundarios
a situaciones estresantes y somatomorfos.
F50-59 Trastornos del comportamiento
asociados a disfunciones fisiológicas y a
factores somáticos.
F60-69 Trastornos de la personalidad y del
comportamiento del adulto.
F70-79 Retraso mental
F80-89 Trastornos del desarrollo
psicológico.
F90-98 Trastornos del comportamiento y
de las emociones de comienzo habitual en
la infancia y adolescencia.
F99 Trastorno mental sin especificación.
El término psicosis, de tanto valor histórico
en la psiquiatría, es omitido entre las
categorías principales antes expuestas, sin
embargo, su existencia persiste en el
vocabulario de la especialidad, para designar
al grupo de enfermedades mentales que alejan
al paciente del contacto con la realidad.
Capítulo II
ETIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES
MENTALES
Las enfermedades mentales no obedecen a
una causa única, por el contrario, son el
resultado de la confluencia de una enorme
cantidad de factores que comienzan a actuar
desde el momento mismo de la concepción.
A estos factores podemos dividirlos con
fines docentes en predisponentes y
desencadenantes.
Entre los predisponentes se encuentran
todos aquellos que influyen en la
estructuración de la personalidad. Entre los
desencadenantes están aquellas situaciones o
alteraciones orgánicas, que al incidir sobre el
individuo, van a provocar un tipo de
respuesta inadecuada, a la cual llamamos
enfermedad.
Entre los elementos que más influyen en la
estructuración de la personalidad tenemos:
1.-FACTORES PRENATALES:
1.1.- La Herencia: nuestra carga cromosómica
en gran medida determinará el curso de
nuestra maduración física y psicológica. Así
como hereda-mos características físicas
externas que nos asemejan a nuestros padres,
también existe una configuración heredada de
nuestro SNC que nos predispone hacia
determinadas formas de comportamiento,
sensibilidad o inteligencia.
En el caso de las alteraciones mentales, la
idea de que son hereditarias ha sido uno de
los temas más polémicos en psiquiatría. En la
actualidad, como consecuencia de los avances
en los estudios genéticos y el genoma
humano existe convicción de que la herencia
es un determinante crucial de muchas
enfermedades mentales, siguen siendo
importantes las experiencias sociales,
interpersonales y patologías no mentales al
menos en su inicio.
Existen también anomalías cromosómicas
que están asociadas a determinados
trastornos, tal es el caso del síndrome de
DOWN, un tipo de retardo mental que se
asocia a la existencia de un cromosoma
adicional en la posición 21. También se ha
descubierto, que hombres que tienen dos
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cromosomas masculinos presentan
agresividad patológica y conduc-ta impulsiva.
1.2.- Las condiciones de la madre durante el
embarazo: en este período numerosos factores
pueden alterar el delicado sistema nervioso
del embrión; Los que sobreviven pueden
presentar multitud de patologías, que van
desde la parálisis cerebral y la epilepsia, hasta
una diversidad de incapacidades que retardan
el desarrollo psicológico y aumentan la
susceptibilidad del individuo a las tensiones,
con esto se favorece la aparición de trastornos
mentales.
Entre los acontecimientos que pueden
resultar dañinos tenemos:
- Enfermedades de la madre: Infecciosas
(viruela, rubéola, gripe, tuberculosis,
toxoplasmosis, sífilis). No infecciosas
(hipertensión arterial, diabetes). Estas
enfermedades pueden producir retar-do
mental.
- Deficiencias nutricionales: la deficiencia de
proteínas en la madre produce un menor
desarrollo neuronal y la insuficiencia de yodo
produce cretinismo.
- Intoxicaciones frecuentes con alcohol u
otras sustancias psicotrópicas.
- Alteraciones importantes y duraderas de la
afectividad de la madre, lo cual produce
desequilibrios neuro-hormonales que se
trasmiten al feto.
Por otra parte, la buena salud y nutrición de
la madre, el equilibrio emocional y el amor
que siente hacia su futuro hijo, influyen
positivamente en la formación de un niño con
tendencia saludable.
1.3.- La duración del embarazo: el embarazo
a término permite la maduración completa del
niño, en cambio, la prematuridad determina
en ocasiones trastornos del comportamiento
y del apren-dizaje.
2. FACTORES PERINATALES; EL
PARTO
Así como el parto eutócico favorece la
salud del niño, el parto distócico y sus
complicaciones, sobre todo las asociadas a la
anoxia fetal, pueden provocar daño cerebral
y predisponer a alteraciones mentales.
3. ESTRUCTURA MORFOLÓGICA Y
PATRONES DE REACCIÓN INFANTIL
La herencia, las condiciones del embarazo
y del parto, la salud y hábitos de los padres,
determinan que cada niño tenga al nacer:
3.1.- Una estructura morfológica que le es
característica. Aunque la configuración que
un individuo llegue a tener en la vida adulta
dependerá también de otros factores, como
salud, alimentación, etc. Existe ya desde el
nacimiento una tendencia a desarrollarse en
determinada forma, la cual abarca desde los
caracteres anatómicos visibles, tales como
tamaño y forma corporal, hasta atributos
histológicos cerebrales y endocrinos, todo lo
cual conforma una predisposición a
reaccionar y comportarse de determinada
manera. Es tam-bién importante el aspecto
físico del niño, porque el mismo fomentará
conductas de acercamiento o rechazo por
parte de los adultos que le rodean.
Muchos autores afirman que existe una
relación entre el biotipo y el psicotipo, y, que
en caso de enfermedad psiquiátrica, puede
haber correspondencia entre la enfermedad y
la estructura corporal.
De las muchas clasificaciones del biotipo
descritas, existen dos que son las más
conocidas, la de KRETSCHMER (1921) y la
de SHELDON (1940). Ambas utilizan la
distribución relativa de grasa, músculo,
huesos, y los diámetros corporales. Sheldon,
médico y psicólogo estadounidense, para
diferenciar un grupo de otro usó para la
clasificación de lo biotipos las capas
embrionarias y el mayor o menor desarrollo
de cada una de éstas. La técnica consiste en
tomar fotografías del examinado y medir
diferentes diámetros y distancias en el cuerpo.
La clasificación de Sheldon los des-cribe así:
- Endomórficos: en ellos predominan la grasa
y el volumen de las vísceras abdominales, su
silueta tiende a ser redondeada con
predominio de los diámetros transversales. El
temperamento básico es viscerotónico, que se
caracteriza por tendencia a la expre-sión fácil
de los sentimientos, la búsqueda de
interrelaciones personales, el gusto por la
comida, el confort y el disfrute.
- Mesomórficos: en ellos predomina el tejido
muscular, tienden a desarrollar gran fuerza
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física y resistencia. Su temperamento básico
es el somatotónico, que se caracteriza por
tendencia a la actividad física, a la acción y a
la imposición en sus relaciones personales.
- Ectomórficos: en ellos predomina el eje
longitudinal, poseen una estructura frágil, sin
grasa, con poca fuerza muscular. Su
temperamento básico es el cerebrotónico, que
se caracteriza por tendencia al retraimiento, la
introspección y la dificultad para establecer
relaciones interpersonales estrechas.
La mayoría de la población combina en
diferentes pro-porciones las características de
estos tres tipos básicos. No es posible
predecir la tendencia a desarrollar
determinado tipo de enfermedad mental
guiándose sólo por la estructura corporal. De
acuerdo con Sheldon, en aquellas personas
donde exista un predominio marcado de uno
de estos biotipos, existirá también la
predisposición a expresar la enfermedad
mental de una determinada manera. Así, en
caso de enfermedad psicótica, los endomorfos
tenderán a presentar trastornos bipolares
(psicosis maniacodepresiva), los mesomorfos
a desarrollar trastornos paranoides y los
ectomorfos esquizofrenias.
Se relacione o no la estructura corporal
con determinadas enfermedades mentales, lo
que si es muy probable, es que influya en la
formación de la personalidad y la actitud ante
si mismo y el mundo, ya que serán muy
diferentes las experiencias vitales de un
individuo alto, musculoso, fuerte y enérgico a
la de uno pequeño delgado y débil.
Kretschmer, psiquiatra alemán, clasifica los
biotipos de la siguiente manera: Pícnico,
estatura media, tórax ancho, predominio de
diámetros transversales. Leptosómico: cuerpo
delgado, predominio de diámetros
longitudinales. Atlético, desarrollo músculo-
esquelético.
3.2.-Patrón de reacción infantil: cada niño
tiene desde el momento mismo del
nacimiento una forma de respuesta que le es
característica y lo diferencia de los otros. Así,
hay niños inquietos o tranquilos, vivaces o
torpes, irritables o alegres; regulares en sus
horarios de sueño, evacuaciones y
alimentación o irregulares; con apetito o
inapetentes.
 Estos patrones de reacción facilitan o no su
relación con las otras personas, provocan en
los padres respuestas que tienden a reforzar o
a debilitar los patrones congénitos. Ej. un
niño torpe, irritable, llorón, irregular en sus
horarios e inapetente, puede provocar en sus
padres rechazo y agresividad, lo cual también
provocará en él agresividad y con-tribuirá a
hacerlo más intranquilo. El niño vivaz, alegre,
regular en sus horarios y con apetito, tiende a
promover en los adultos conductas de
aceptación y afecto, que reforzarán en él las
conductas agradables.
Estos patrones de respuesta tienden a
perpetuarse a través de los años en forma de
tendencias hacia la actividad o la pasividad.
El activo tiene mayor oportunidad de
explo-rar y conocer el medio, pero también
choca con más frecuen-cia con las normas y
se expone a la represión y la agresividad de
otros niños y adultos, con el consiguiente
sentimiento de frustración y rabia. El pasivo
obtiene menos información y experiencia,
pero se expone menos a la agresión.
Estas tendencias no son inmodificables. Un
medio represi-vo puede transformar a un niño
vivaz y explorador en taciturno y triste, al
contrario, padres comprensivos y afectuosos,
pueden transformar a un niño irritable e
intranquilo en plácido, al tímido en asertivo y
emprendedor.
4.- EXPERIENCIAS VITALES
Si bien el niño al nacer ya trae
predisposición congénita, los factores
ambientales pueden reforzar o modificar sus
tendencias.
Las condiciones adversas pueden
imposibilitar o di-ficultar el desarrollo normal
y predisponer a los trastornos mentales, aun
cuando la tendencia congénita del niño sea
saludable.
El efecto del medio es tanto mayor y más
persistente cuanto más inmaduro se encuentre
el organismo; es por ello que los
acontecimientos ocurridos en la infancia
tienen tanta importancia en la estructuración
de la personalidad y son determinantes en
toda la vida posterior del sujeto.
A continuación describiremos los factores
que más influ-yen en el proceso de desarrollo
del niño, en la promoción y preservación de
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la salud, o en la predisposición a la
enfer-medad a partir del momento del
nacimiento:
4.1.- Las características psicológicas de los
padres y de otros adultos que han sido
importantes en la vida del niño, los rasgos
más sobresalientes de sus personalidades, así
como las ideas que tengan de si mismos y el
mundo, y las estrategias básicas que utilicen
en la relación familiar, determinarán la forma
como satisfarán las necesidades básicas de los
niños, como proporcionarán los estímulos
necesarios para su desarrollo, como
impondrán las normas disciplinarias, cuales
serán los valores éticos y morales que guiarán
su conducta y cual será el estilo gene-ral de
comunicación familiar.
Adultos amorosos, comprensivos,
permisivos y flexibles, que tengan con el
mundo una relación básica de confianza,
proporcionarán relaciones de cooperación y
armonía, lo cual facilitará la formación de
personalidades estables, con gran capacidad
de adaptación al estrés.
Adultos fríos, distantes, indiferentes, muy
variables en sus estados de ánimo o
decididamente hostiles, tienden a generar una
serie de conflictos familiares que repercuten
negativamente en la estructuración de la
personalidad de los niños.
4.2.- La satisfacción de las necesidades
básicas: el hombre al nacer es un ser débil,
indefenso, absolutamente de-pendiente, que
necesita la ayuda de sus padres o sustitutos
para poder sobrevivir. En este estado tiene
una serie de necesidades básicas que deben
ser cubiertas; debe ser prote-gido, abrigado,
estimulado, tenido en brazos, acariciado y
alimentado.
Cuando tales necesidades son satisfechas,
el niño experimenta placer y bienestar, su
organismo continúa un desarrollo normal.
Cuando las necesidades no son satisfe-chas,
el niño sufrirá, llorará, gritará y actuará para
su satisfacción; si como producto de ello
puede mitigar su dolor pero no satisfacerse
del todo, tenderá a organizar su conducta en
torno a la búsqueda de esa satisfacción; así, el
hambriento buscará comida y el carente de
amor tratará continuamente de ser tomado en
cuenta, querido y apreciado. En otros casos,
cuando a pesar de todos los esfuerzos el niño
no logra ninguna satisfacción, sufrirá tanto,
que para defenderse del dolor lo reprimirá, lo
hará inconsciente, con ello aparentemente
desaparecerá la necesidad, así, el privado de
alimento, después de algún tiempo llegará a
no sentir hambre, en casos extremos podrá
morir permaneciendo indiferente ante la
comida. El que no tuvo amor lle-gará también
a ser indiferente ante él, pudiendo incluso
sentir molestia, rechazo o agresividad ante las
manifest-aciones amorosas.
Ambas conductas, la búsqueda insaciable o
la indife-rencia, influirán notablemente en el
desarrollo psicológico.
4.3.- La estimulación: el desarrollo y
mantenimiento de las conexiones nerviosas
depende de la periódica activación de los
estímulos. Es por ello que existe una relación
directa entre la estimulación que un niño
recibe y la posibilidad de desarrollar sus
órganos sensoriales, sus destrezas motoras y
su capacidad intelectual.
Un medio pobre en estímulos dificulta el
desarrollo y provoca diversos tipos de
alteraciones. Los niños poco estimulados
presentan deficiencia en sus capacidades de
aprender y resolver problemas intelectuales,
son impulsivos, se les dificultan las relaciones
interpersonales, son susceptibles de presentar
desarreglos sensoriomotores, tienen escasa
resistencia frente a las tensiones y
enfer-medades. Estas deficiencias no sólo
retrasan el desarrollo de las facultades más
complejas, sino que provocan en los otros
reacciones hostiles y de rechazo que agravan
su situación.
Un entorno rico en estímulos favorece el
desarrollo, afianza la capacidad de hacer
frente a los problemas, aumenta las
resistencias del organismo al estrés, fomenta
el desarrollo de capacidades intelectuales y
posibilita conductas adaptativas.
Una estimulación excesiva, si bien puede
desarrollar mucho algunas facultades, exigirá
permanentemente un alto nivel de
estimulación, si no se satisface, el niño se
sentirá aburrido y fastidiado, para evitar esto
buscará continuamente aventu-ras y necesidades y llegar a un equilibrio en la
sensaciones excitantes, lo cual puede
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transformarse en una fuente permanente de
problemas.
Los estímulos que el niño necesita no son
los mismos a todas las edades. De acuerdo a
la maduración neurológica existen períodos
en los cuales determinados estímulos son más
importantes que otros.
Al nacer, el niño tiene desarrollado los
sentidos del olfato, tacto y gusto, por lo tanto,
en esta época las estimulaciones más
importante consisten en tocarlo, acariciar-lo,
permitirle oler sustancias diversas, degustar el
alimento y mantenerlo a una temperatura
confortable.
En los meses siguientes se desarrollan los
sentidos del oído y la vista, es entonces
cuando además de lo anterior, necesita que le
canten, le hablen, le muestren objetos de
colores vistosos y formas diferentes, como
cuentas de colla-res, móviles, sonajeros etc..
A medida que el niño puede controlar sus
movimientos y hacerlos más efectivos, se
abre para él una nueva etapa. Comienza a
independizarse progresivamente de los
padres, puede estimularse, buscar nuevas
formas de sensaciones y explorar; en este
período es muy importante que se le permi-ta
deambular, treparse, tomar objetos, y que se
le estimule la coordinación motora por medio
de juegos, que de acuerdo con la edad van
desde mover las manos en una forma
determinada al ritmo de una melodía, hasta
ensartar aros en un palo, construir con cubos,
jugar a las metras y los trom-pos, luchar con
otros niños, etc..
La limitación de las libertades necesarias
para realizar estas actividades, dificultará no
sólo el desarrollo de destrezas motoras, sino
también el proceso general de autonomía.
Padres muy sobreprotectores y temerosos,
que coartan las libertades exploratorias,
promueven personalidades tímidas y
dependientes, que tendrán muchas
dificultades para competir, luchar y
relacionarse con sus iguales.
Padres afectuosos, equilibrados y
presentes, que desean realmente el desarrollo
pleno del niño, podrán satisfacer todas estas
dosificación de los estímulos, en forma
espontánea.
 Padres ausentes, en conflicto o prohibiciones es relativamente escaso y está
psicológicamente inestables, encontrarán
difícil lograr el equilibrio y tenderán a
proporcionar los estímulos en forma
variable, rígida, con normas estrictas, de
acuerdo con sus estados de ánimo y no con
las necesidades del niño.
Otro período muy importante, que requiere
de un tipo de estimulación especial, se inicia
a medida que se va adquiriendo el dominio
sobre el lenguaje verbal; además de fa-cilitar
la comunicación con los padres, la
verbalización permite el desarrollo progresivo
de los niveles superiores del intelecto; se hace
posible la elaboración de ideas, la capacidad
para conceptuar, razonar, generalizar
informa-ción, hacer abstracciones, con lo
cual puede el niño ampliar su capacidad para
comprender, aprender y adaptarse. En esta
etapa que dura varios años, la riqueza del
medio es determinante. Un ambiente que
ofrezca informa-ción variada y estimulante,
que induzca a responder con niveles cada vez
más complejos de pensamiento, fomentará el
desarrollo intelectual. Lo contrario ocurre
cuando la es-timulación es escasa, monótona
y no exige respuestas de complejidad
creciente. En estos casos, aunque el niño
pueda aprender todas las conductas necesarias
para desenvolverse en la práctica de una
forma efectiva, se le dificultará mucho el
pensamiento abstracto, es por ello, que para
desarrollar los niveles superiores del intelecto
no basta con padres amorosos y equilibrados,
es necesario además que estén capacitados y
hayan adquirido un buen nivel intele-ctual, o
en su defecto, que otra institución como la
escuela los sustituya y se encargue de
desarrollar esta área de la personalidad y el
intelecto.
4.4.- Las normas: otro factor muy importante,
es la forma como los padres tratan de
encausar la conducta del niño para que se
adecue a las exigencias del ambiente. Esto se
hace a través de las normas; aunque el
contenido de ellas puede ser muy variado, los
estilos para inducir o imponer estas conductas
pueden reducirse a cuatro modelos básicos.
- Normas protectoras permisivas: Los padres
que siguen este método, suelen tener ideas
claras de lo conveniente. El número de
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dirigido a proteger al propio niño o proteger
la integridad de otras personas u objetos. Dan
casi siempre el mismo tipo de respuesta ante
las transgresiones y ante los éxitos, refuerzan
las conductas positivas y señalan las
negativas sin utilizar calificativos
denigrantes. Tratan de evitar el castigo físico,
en la medida de lo posible hacen que el niño
tome conciencia del resultado de su conducta.
Por otra parte, en forma progresiva y en
relación directa con el aprendizaje adquirido,
le van dando mayor autonomía y libertad. En
estos niños se promueve la responsabilidad,
se les enseña a ver la relación entre sus actos
y las consecuencias de estos, lo que les ayuda
a autorregularse.
- Normas represivas: Son una serie de
actitudes y conductas cuyos factores comunes
son el predominio de la agresión y el gran
número de prohibiciones. Estas conductas
van desde los insultos verbales, humillaciones
e intimidaciones, hasta la agresión directa en
diversos grados de intensidad, como
ence-rrarlos en cuartos oscuros, arrodillarlos
sobre granos de maíz, quemarlos, golpearlos.
Mientras más agresivos sean los padres,
más fuertes los castigos y menores los
motivos para castigar, mayor será el número
de alteraciones que se provoque. El niño
reprimido puede exhibir una gran cantidad de
conductas inadaptadas, que van desde la
sumisión y los miedos irracionales hasta la
re-beldía a ultranza y la agresividad sin
límites.
- La ausencia total de normas: Consiste en
permitirle al niño hacer todo lo que quiera,
sin freno alguno y sin disciplina, aunque su
conducta sea francamente censurable y
asocial. Estos niños tienden a desarrollar
conductas exigentes, son agresivos,
irresponsables, impulsivos, sin consideración
hacia los otros.
- Las normas variables: Consiste en cambiar
el estilo de las normas de acuerdo al estado de
ánimo de los padres. Si se sienten bien, le
permiten hacer al niño lo que él quiera; si
están molestos, lo castigan brutalmente ante
cualquier falta. Los niños sometidos a estas
va-riaciones no saben nunca que esperar,
deben estar atentos para intentar deducir
como están los padres. Todo esto los induce a
ser ansiosos, manipuladores, explosivos,
impulsivos e imprevisibles.
4.5.- Los valores: Los códigos morales y
éticos aprendidos durante la infancia, muchos
de ellos en el seno de la familia, resultan de
enorme importancia, tanto para promover la
adaptación adecuada y el equilibrio mental,
como para fomen-tar los conflictos
interpersonales e intrapsíquicos. A pesar de la
enorme variedad de sus contenidos aquí los
dividiremos en dos estilos opuestos:
- Los valores morales no adecuados a las
circuns-tancias, que se imponen como
verdades absolutas y en forma rígida, suelen
ser fuente permanente de problemas, tanto
entre los miembros de la familia como en el
interior de cada uno, cuando se oponen a la
satisfacción de necesidades fundamentales.
- Los valores éticos flexibles y actualizados,
que toman en cuenta tanto las necesidades
personales como el bien común, resultan muy
útiles como guía general, tanto en la conducta
familiar como en la de cada uno de sus
miembros en particular.
4.6.- Los estilos de comunicación familiar: La
forma como cada persona se expresa,
depende en gran medida de lo que ha
aprendido en su hogar. A pesar de las
diferencias individuales que puedan existir,
cada familia tiene una tendencia a
comunicarse de determinada manera.
Aunque la expresión de los sentimientos y
pensamientos suelen ir juntos, aquí los
diferenciamos con fines didá-cticos:
- Expresión de sentimientos: Existen tres
formas básicas. En algunas familias se
fomenta la represión de los sentimientos, se
promueve el distanciamiento emocional y la
actitud reservada entre sus miembros. Se
tratan de imponer normas de "cortesía y
buena educación" y se coarta cualquier
manifestación abierta de lo que se siente, lo
cual es considerado como una falta de respeto
o un signo de inmadurez. En otras familias,
por el contrario, existe muy escaso control
sobre las emociones; entre sus miembros son
muy frecuentes las explosiones de rabia, los
accesos de llanto o risa, los gritos, las peleas
escandalosas, etc. En estas familias se
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promueven personalidades inestables y
explosivas.
Un tercer grupo de familias es intermedio,
logra el equilibrio. Sus miembros han
aprendido y están autorizados a expresarse
emocionalmente, pero también logran
contenerse; de esta forma adecuan su
expresión afectiva a las circunstancias, lo cual
facilita la estructuración de personalidades
estables, capaces de dar y recibir afecto, pero
que no se dejan llevar por sus explosiones
emocionales.
- Expresión del pensamiento: Aquí
describiremos dos modelos opuestos. En
algunas familias el estilo de comunicación
básica es la expresión directa, clara y precisa.
Sus miembros han aprendido a pedir lo que
necesitan en forma explícita y a actuar
abiertamente para conseguirlo. Son capaces
de reconocer sus errores y de rectificar. En
otras por el contrario, la pauta es la
comunicación ambigua, la descalificación, la
lucha solapada por el poder, la manipulación,
los mensajes contradictorios y paradójicos
que nunca se aclaran, etc. Entre sus miembros
es muy difícil la autocrítica, cualquier
observación es tomada como agresión y se
defienden de ella, por lo tanto, les cuesta
mucho trabajo rectificar. La mayor parte de
las familias se sitúan entre estos dos
extremos.
4.7.- La educación sexual: Alrededor de los
tres o cuatro años de edad comienzan los
niños a mostrar intereses sexuales. La forma
como los padres y maestros reaccionan ante
ello será un reflejo de las normas y valores
que tengan, en especial de su propia
concepción de la sexualidad.
Adultos amorosos, protectores, sin
prejuicios, podrán con facilidad dar la
información sexual en una forma clara,
sencilla, veraz; la adecuarán a la capacidad
de comprensión del niño, permitirán la auto y
heteroexploración, pautarán algunas normas
para protegerlos sin reprimirlos. En una
situación así, es muy difícil que se desarrollen
conflictos en esta área. Lo contrario ocurre
cuando el sexo es considerado malo,
pecaminoso, sucio, entonces, o se prohíbe
explícitamente, o se trata como un tabú del
que nunca se habla, se evaden las preguntas o
se miente abiertamente. En estos casos el
niño piensa que el sexo es algo que debe ser
ocultado y negado, tratará entonces de
reprimir sus impulsos, que son
experimentados como vergonzosos y
pecaminosos, presenta grandes sentimientos
de culpa ante las fantasías sexuales o la
necesidad de masturbación.
Resultan también inconvenientes la
sobreestimulación sexual y la combinación de
represión con actitudes seductoras, de esta
manera se fomentan desequilibrios en esta
área que serán fuente continua de conflictos
a lo largo de toda la vida de la persona.
4.8.- La estructura familiar: Es importante el
número de miembros que forman una familia,
es muy diferente la vivencia de un hogar
constituido por los padres y uno o dos niños a
la de grupos de 10 o 12 hermanos, que
además convivan con abuelos, tíos y primos.
Será muy diferente la repercusión que sobre
los hijos tendrán padres unidos física y
emocionalmente a padres separados,
divorciados o muertos.
Influye también la ubicación cronológica
que ocupa entre los hermanos, porque de
acuerdo a ello tenderá a desarrollar
determinados comportamientos; el hijo único
es generalmente mimado y consentido, no
tiene que competir por el cariño y atención de
los padres, esto fomentará una conducta
egocéntrica, con grandes dificultades para
compartir y competir. El primogénito, sobre
el cual generalmente se hace recaer la
responsabilidad de cuidar a sus hermanos
menores, tiende a desarrollar el don de mando
y a luchar por mantener el poder. El segundo
suele tener un agudo sentido de compe-tencia,
bien sea en forma directa o mediante
estrategias de manipulación. Para los
intermedios no hay características específicas,
dependerán mucho de las alianzas que se
es-tablezcan. Al último de varios hermanos le
suelen tocar los padres "cansados", menos
exigentes, más tolerantes, esto con
frecuencia le proporciona una serie de
beneficios sin mucho esfuerzo, de allí que
tiendan a ser cómodos y despreocupados y a
utilizar la energía de los demás para su propio
beneficio, en algunos casos pueden superar a
sus hermanos.
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También es importante la proporción de
niños y niñas, es diferente la vivencia de
parejas de hermanos del mismo sexo, a la de
sexos opuestos, o cuando se es el único varón
entre varias hermanas y viceversa.
4.9.- Las experiencias traumáticas:
Determinados acontecimientos, sobre todo si
ocurren en edades iniciales de la vida o en
niños cuya experiencia vital previa haya sido
desfavorable, pueden dejar huellas profundas
en el individuo y servir como
desencadenantes de alteración mental. Aquí
se engloban todas las situaciones capaces de
provocar intenso dolor, miedo, humillación o
culpa. Los efectos de estos hechos podrán ser
disminuidos o exacerbados, lo que dependerá
de la actitud que asuman los adultos.
4.10.- Factores sociales: Los factores
socioeconómicos determinan las normas y
valores generales de una sociedad, así como
las posibilidades reales que cada miembro
tiene para desarrollar o no sus
potencialidades, y para recibir o no ayuda en
caso de que lo necesite.
Nuestra sociedad, aparte de la forma
injusta en que repar-te sus riquezas, ofrece
algunas otras características que favorecen el
desequilibrio emocional. Entre estas tenemos:
- La velocidad del cambio: Esto ha
provocado una variación continua de las
normas y la escala de valores. Esta
inestabilidad exige para mantenerse sano una
gran capacidad de adaptación. Quienes por su
infradotación biológica o sus aprendizajes
inadecuados no están a la altura de estas
exigencias, presentarán ante los cambios
síntomas de enfermedad mental, como
ansiedad, depresión, apatía, confusión.
- La competencia y la búsqueda del éxito
colocan al hombre contra el hombre, rompen
los lazos fraternos de solidaridad y amistad,
condenan al individuo a una lucha continua, a
la desconfianza, a la soledad. Como el
"éxito" está reservado a unos pocos, la
mayoría podría sentirse defraudada y
confundida, con riesgo de presentar síntomas
de ansiedad y depresión compatibles con
manifestaciones neuróticas.
- La condición de explotación, miseria,
pobreza, que pesa sobre la mayoría de la
población, hace que para ella la salud mental
sea una utopía. Carentes de protección,
privados de afecto y estímulos adecuados,
nacidos en hogares deshechos y altamente
conflictivos, rechazados y humillados, los
niños marginales se hacen más propensos a
las enfermeda-des mentales graves.
En base a todas estas experiencias y
situaciones, cada uno de nosotros va creando
una idea de si mismo y del mundo, así se
estructuran una serie de conductas
características que constituyen la
personalidad.
Un individuo que como producto de todas
las circuns-tancias perinatales nace con una
constitución psicofísica saludable y fuerte, ha
sido deseado y querido, se desarrolla en un
hogar armónico donde se satisficieron sus
necesidades, aprendió normas adaptativas y
gratificantes, es probable que tenga una idea
de que él está bien, que el mundo es bueno, y
tienda a establecer relaciones gratificantes, a
adaptarse o defenderse de las situaciones
patológicas; estructura de esta forma una
personalidad estable. Un individuo así tiene
pocas probabilidades de presentar
alteraciones mentales, salvo aquellas que sean
el producto de una acción directa sobre el
SNC.
En el caso contrario, todos los factores que
determinan una constitución psicofísica débil,
así como las experien-cias vitales donde prive
el desafecto, el abandono, la agresión, la falta
de estímulos, las normas contradictorias y
agresivas, fomentarán en el individuo que él,
o el mundo, o ambos están mal. Aprenderá a
reprimir, negar, proyectar en otros sus
propios conflictos, distorsionará la realidad.
Como sienten el mundo como algo hostil
estarán a la defensiva, serán agresivos o
sumisos; provocarán en los demás conductas
de explotación y hostilidad, lo cual
confirmará sus ideas con respecto al mundo y
perpetuará su conducta. Estos individuos
estructurarán personalidades inestables,
estarán predispuestos a sufrir cualquier tipo
de patología mental, la cual variará en cada
uno de ellos de acuerdo a la forma como se
combinen en cada caso particular todos los
factores aquí expuestos, y tal vez otros que
descono-cemos todavía.
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Resumiendo: los factores que se
describieron son a la vez responsables de la
estructuración de la personalidad y de la
predisposición hacia conductas saludables o
hacia patologías.
A lo largo de toda la vida, el individuo será
sometido a una serie de situaciones de estrés
que pondrán a prueba su capacidad de
adaptación. Cuando la personalidad es
básicamen-te estable y el estrés no es muy
intenso o constante, en la mayoría de los
casos pasará la prueba y mantendrá su salud,
pero en caso contrario, las situaciones
conflictivas desen-cadenarán procesos
patológicos llamados reactivos, cuya
gravedad será directamente proporcional a la
intensidad del estrés y a la inestabilidad
previa de la personalidad.
Existen situaciones en las cuales puede
desarrollarse- una conducta inadecuada, sin
que exista un factor desencadenante externo
claramente definido, y sin que puedan
demostrarse alteraciones primarias del SNC.
En estos casos se dice que el origen es
endógeno, no orgánico; se quiere decir con
ello que se debe a conflictos psicológi-cos,
generalmente de origen infantil, cuya relación
directa con la situación actual escapa tanto a
la observación externa como a la
introspección.
Por otra parte, cuando la enfermedad está
determinada por un agente causal que
produce lesiones o modificaciones en el
funcionamiento del SNC, recibe el nombre de
orgánica, puede deberse a:
1) Alteraciones del Sistema Nervioso
Central: El Sistema Nervioso es el sustrato
material de todas nuestras conductas y
sentimientos, es por ello lógico pensar que
cualquier alte-ración en su estructura y
funcionamiento se traduzca
irremediablemente en trastornos mentales.
Sin embargo, esto no es así, las funciones
psicológicas superiores no están localizadas o
fijadas en un área determinada, surgen de una
complicadísima red de interacciones y
circuitos de retroali-mentación que conectan
entre si las diversas zonas. Es por ello que las
lesiones focales, a menos que afecten un área
crucial para la activación o integración global
de los procesos cerebrales, pueden ser en
buena parte compensadas por el
funcionamiento total del sistema.
Lo contrario ocurre en los siguientes casos:
Cuando las lesiones están localizadas en áreas
como los sistemas reticular, límbico, frontal,
ya que juegan un papel muy impor-tante en
la integración de la actividad cerebral y en los
mecanismos de excitación, atención,
motivación y emoción. En los procesos
difusos que alteran muchas áreas.
En ambos casos se pueden producir
trastornos de la conducta y de la afectividad,
que pueden ser permanentes cuando hay
lesión tisular, o reversibles cuando no hay
daño estructural en los tejidos; es necesario
recordar los conceptos de neuroplasticidad
que cada día aportan mas conocimiento
acerca del SNC.
Las alteraciones permanentes pueden ser
congénitas, o pueden ser el producto de
neoplasias, traumas físicos, o procesos
degenerativos de cualquier etiología.
Las alteraciones reversibles pueden ser:
- Procesos inflamatorios de etiología
infecciosa o traumática, que no dejen daño
tisular.
- Desorganización transitoria de la
actividad cerebral debido a epilepsia.
- Alteraciones bioquímicas en las cuales
se producen trastornos de la síntesis,
liberación o destrucción de los
neurotransmisores.
- Acción de agentes tóxicos: estos
pueden ser endógenos (productos de
alteraciones me-tabólicas, enfermedades
como diabetes, insuficien-cias renal y
hepática), o exógenos (alcohol,
alucinógenos, venenos de acción psicotropa).
o excesivas en los órganos activados por
ellos.
En el caso de la hiperfunción simpática,
por ejemplo, se liberará excesiva cantidad de
adrenalina, la cual desencade-nará una
reacción general de alerta, con todas las
manifestaciones físicas y psíquicas que le son
características, como consecuencia, el
individuo se siente en situación de peligro,
aun cuando no existan razones externas para
ello.
3.- Alteraciones del Sistema Endocrino:
Debido a que pequeñas cantidades de
hormonas pueden tener efecto sobre un gran
número de funciones corporales, es lógico
pensar que su alteración puede también
traducirse en síntomas psíquicos, por
ejemplo, la ACTH estimula la corteza
suprarrenal, la cual interviene de manera
esencial en las reacciones de estrés; la
hiperfunción tiroidea produce síntomas
semejantes a los estados de ansiedad, la
hipofunción produce síntomas similares a los
cuadros depresivos.

2.- Alteraciones en el Sistema Nervioso

Autónomo: El sistema simpático prepara al
individuo para responder rápidamente ante las
situaciones de emergencia, mientras que el
sistema parasimpático es esencialmente un
sistema de man-tenimiento que facilita las
funciones normales de los órga-nos con los
cuales está conectado.
Normalmente existe un equilibrio entre
estos grupos esencialmente antagonistas, pero
cualquier disfunción en la transmisión de los
impulsos, dará lugar a reacciones deficitarias
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LA COMUNICACIÓN
Aunque el concepto moderno de
comunicación no se limita a la interacción
humana, sino que por el contrario se amplía a
toda la información y/o energía que un
sistema transfiere a otro, sea éste un ser vivo
o una máquina, el propósito de este tema no
es tan amplio.
Nos centraremos en la comunicación
interpersonal, o sea la forma como nos
relacionamos con los demás seres humanos a
través de una continua emisión y recepción de
mensajes.
Es más, de toda la gama de posibilidades
que nos brinda el estudio de este tipo de
comunicación, nos limitaremos sólo a
aquellos postulados básicos que tienen
importancia en la práctica cotidiana y que
pueden ayudarnos a comprender la relación
médico-paciente.
Estos postulados son los siguientes:
1)No es posible dejar de comunicarse:
Todos los seres vivos somos sistemas muy
complejos en continua interacción con el
medio. El medio donde nos desenvolvemos
los humanos es básicamente la sociedad
humana, en ella queramos o no, lo sepamos o
no, nos estamos relacionando siempre con
otras personas, estamos emitiendo y
recibiendo mensajes de forma permanente.
Es imposible dejar de comunicarse aunque
así lo queramos. Ej.: un individuo que no
desea comunicarse podría permanecer callado
e inmóvil en un rincón y no responder a los
mensajes que los otros le dirijan, sin
embargo, su actitud es en si un mensaje que
les comunica que no quiere comunicarse,
ante ello los otros tampoco podrán dejar de
responder, podrán insistir, insultarlo, hacerse
los indiferentes o retirarse, pero todas estas
conductas son también mensajes. Es más, si
el individuo se aísla de todo contacto humano
y se retira a una montaña, su decisión es
también un mensaje, y cuando los otros
respondan a ese mensaje se habrá establecido
entre ellos una comunicación.
2) Existe comunicación verbal y no verbal:
2.1 La verbal incluye todos los signos
trasmitidos mediante la palabra oral, escrita,
señas. Las diversas lenguas se estructuran
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mediante la asignación convencional de
significado a las diferentes agrupaciones de
signos. Este tipo de lenguaje es preciso,
conciso y fácilmente comprensible por todo
aquel que entienda ese idioma.
2.2 La no verbal incluye muchos
elementos, como son, el contexto donde se
produce la comunicación verbal, el tono e
inflexión de la voz, los silencios, las miradas,
los gestos, las actitudes, las ropas, el arreglo
personal, los movimientos en general, las
reacciones fisiológicas, así como todos los
símbolos. El significado de esta forma de
comunicación no es preciso, por el contrario,
es ambigüo, puede indicar muchas cosas a la
vez, a veces contradictorias, por otra parte, es
más fácil y comprensible por cualquier otro
ser humano sin dependencia del idioma que
habla.
En la relación interpersonal ambas formas
de comunicación pueden darse
simultáneamente. Hablamos de congruencia
cuando una refuerza a la otra, ej. si un
individuo dice “estoy furioso” y su tono de
voz es alto, su cara está roja, sus ojos
congestionados, golpea la mesa, al ser
percibido no habrá dudas, se sabrá que
realmente está furioso; por el contrario,
hablamos de incongruencia cuando una forma
de comunicación niega, descalifica y
desvirtúa a la otra. Ej. si al decir “estoy
furioso” la voz es apenas audible y
temblorosa, la cara está pálida y la frente
sudorosa, el mensaje no verbal niega al verbal
y se produce una contradicción. En el
ejemplo antes citado, es fácil para el
interlocutor deducir que realmente lo que
tiene es miedo, pero no siempre la
contradicción es tan palpable, en la gran
mayoría de los casos sutiles incongruencias
hacen que el mensaje sea ambigüo y cada
quien pueda darle una interpretación
diferente, se crean así condiciones para
muchos conflictos interpersonales.
3) En toda comunicación existen dos niveles,
el contenido y el proceso:
3.1.- El contenido es el tema acerca del
cual se habla o se escribe. Ej. en estas líneas
el contenido es la “comunicación”. El
contenido es generalmente obvio y se expresa
en forma verbal.
 3.2.- El proceso es todo lo que ocurre
entre los comunicantes mientras intercambian
sobre determinado contenido. En la
comunicación oral el proceso está dado por la
forma como hablan, quien interviene más,
quien calla, como se toman las decisiones
sobre la continuación de un tema o su
cambio, quien asume el rol superior, quien
asume el rol inferior, etc.. Este segundo nivel
ocurre por lo general menos evidente, no es
obvio, es necesario estar alerta para percibirlo
con claridad, porque los mensajes que definen
el proceso son generalmente no verbales.
4) A través del proceso se define el patrón de
relación: Se entiende por relación el lugar que
cada uno de los participantes ocupa en una
comunicación con respecto al otro.
La relación puede ser:
4.1.- Simétrica: En este tipo los
participantes se reconocen como iguales entre
si y el poder que uno tenga sobre el otro es
pequeño.
4.2.- Complementaria: Es una relación
desigual. Uno ocupa una posición de poder o
superioridad y el otro de subalterno o de
inferioridad. Ambas posiciones se
complementan.
Este tipo de relación permite al que ocupa
el lugar de superioridad influir directamente
sobre la conducta del otro, para bien o para
mal.
La relación complementaria se estructura
de dos formas básicas:
4.2.1.- Por esfuerzo personal. En este
caso la relación de los participantes al inicio
es simétrica, pero a medida que ocurren los
intercambios uno se destaca, se le oye más,
se le sigue, va adquiriendo autoridad hasta
lograr una posición de superioridad, mientras
que los otros ocupan el rol complementario
inferior. Este proceso puede ser espontáneo,
sin que los participantes se den cuenta.
También existe una serie de estrategias para
obligar al otro a ocupar el lugar que uno de
ellos quiere que ocupe. Se llama imposición
cuando esta estrategia es abierta y obligante,
uno de los participantes le exige al otro que
permanezca en, o asuma determinada
posición. Se llama manipulación, a una
estrategia mediante la cual uno de los
participantes hace creer al otro que él es el
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que tiene el poder, cuando en realidad es lo
contrario, en ese caso no se exige la conducta
deseada explícitamente, sino que se maniobra
para que el otro haga lo que no quiere sin que
se de cuenta. Se llama negociación abierta,
cuando los participantes expresan de manera
directa lo que quieren y se procede a definir
la relación de mutuo acuerdo en forma
explícita.
4.2.2.- Por status. Aquí los
participantes desde el principio saben quien
ocupa cada rol, porque esto ya viene dado en
la estructura misma de una situación
determinada. Ej. en el ejército el soldado sabe
que debe obedecer al sargento, éste al
teniente, etc. El hijo pequeño está
subordinado al padre, el alumno al profesor.
Este poder suele ser otorgado por la
costumbre, por elecciones, o por decisión de
un nivel jerárquico superior.
Ninguno de estos dos tipos de relación es
en si mismo bueno o malo, lo habitual es que
durante el proceso los roles cambien y se
alternen. Amigos con una relación simétrica
pasan a complementaria, maestros que son
influidos por sus alumnos, padres que son
criticados por sus hijos, etc. Sin embargo, en
los grupos tiende a estabilizarse un tipo de
relación, el que por más tiempo ocupa el rol
de superioridad se transforma en el líder.
5) El que ocupa el rol complementario
superior ejerce el poder a través de diversos
estilos de liderazgo. Este puede ser:
5.1.- Impositivo y autoritario: Él dice lo
que tiene que hacerse, trata de eliminar toda
disidencia. Este tipo de dirección es útil en
casos de emergencia, caos, desorden, pero se
transforma en represivo en condiciones
normales.
5.2.- El manipulador paternalista: Trata
de complacer pareciendo simpático, pero
oculta información, estimula la dependencia y
reprime o descalifica los intentos de
autonomía.
5.3.- El que deja hacer: Permite que cada
quien actúe de acuerdo a sus intereses. Este es
muy desventajoso en situaciones de
emergencia y en grupos poco capacitados,
pero muy útil ante personas altamente
calificadas y autoconducidas.
 5.4.- El democrático no manipulador:
Consulta la opinión de los otros, toma en
cuenta el consenso, trata de ser justo con
todos. Este liderazgo es muy útil en
condiciones normales con grupos
medianamente capacitados, pero es poco
efectivo en condiciones de emergencia que
requieran la toma de decisiones rápidas.
5.5.- El liderazgo situacional: Es un
estilo muy flexible que se adapta a las
condiciones. En caso de emergencia,
desorden, anarquía o bajo nivel de
autoconducción actúa en forma impositiva,
pero trata de que el grupo se organice y se
autocontrole. A medida que esto ocurre se
torna democrático y se logra obtener un alto
nivel de autoconducción, entonces deja hacer.
6) El poder puede ser utilizado para beneficio
personal o para ayudar:
6.1.- Beneficio personal: En este caso
tenderá a ejercitar un tipo de liderazgo que
garantice que sus subordinados no se
desarrollen y piensen en proponerle una
relación simétrica, o inviertan la
complementariedad.
6.2.- Para ayudar a los que ocupan el
nivel inferior a desarrollarse: Aquí se utiliza
el poder para promocionar el crecimiento de
las potencialidades latentes.
Ej. El padre puede utilizar su posición para
enseñarle al hijo normas útiles y prepararle
para su progresiva independencia; el maestro
puede darle información y metodología al
alumno para que aprenda a aprender; el
médico utiliza su influencia para lograr
aquellos cambios que le permitan al paciente
recuperar la salud. En este tipo de relación
complementaria hay una tendencia hacia la
simetría, el padre desea que el hijo sea
independiente, el profesor que su alumno se
gradúe y el médico que su paciente se cure.
7) En toda comunicación pueden
producirse acuerdos y desacuerdos tanto en el
contenido como en la relación: Existen las
siguientes posibilidades:
7.1.- Acuerdo tanto en el contenido
como en la relación. En esta situación los
participantes tienden a comprender con
claridad lo que ocurre entre ellos y en general
se sienten bien y contribuyen a mantener la
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situación así, porque sienten que obtienen
beneficio de ello.
7.2.- Desacuerdo en el contenido y
acuerdo en la relación. Ej. Dos amigos que
mantienen una relación simétrica, no están de
acuerdo sobre determinado tema, pero esto no
pone en peligro su relación; un alumno puede
no estar de acuerdo con la opinión emitida
por el profesor pero sigue aceptando su
autoridad.
7.3.- Acuerdo en el contenido pero no en
la relación. En este caso quienes interactúan
piensan de la misma manera. Ej. Una misma
ideología política o religiosa, pero no están de
acuerdo entre si con el individuo que tienen
como jefe.
7.4.- Confusiones entre el contenido y la
relación. Cuando esto ocurre los participantes
tratan de resolver un problema a nivel del
contenido (en el cual están de acuerdo), en
lugar de hacerlo a nivel de la relación que es
donde están en desacuerdo.
7.5.- Desacuerdos tanto en el contenido
como en la relación. Este tipo de relación
generalmente lleva al conflicto abierto.
Aunque la actitud de aceptación y rechazo
puede depender de las características
personales, es frecuente que el tipo de
liderazgo influya en ello, si un individuo se
siente tomado en cuenta y ayudado, tendrá
menos motivos para rechazar la relación que
otro que se sienta descalificado y agredido.
CARACTERISTICAS DE LA
COMUNICACIÓN CONFLICTIVA Y NO
CONFLICTIVA
De lo ya expuesto se puede deducir que en
la comunicación humana existen una serie de
reglas implícitas, que se cumplen en el caso
de la interacción no conflictiva y se violan en
el de la conflictiva.
1) La comunicación conflictiva suele
presentar varias de estas características:
Contenido: en el desarrollo del tema
puede haber diversos grados de
incongruencias y/o inexactitudes evidentes.
Proceso: no toma en cuenta el contexto
donde se realiza la comunicación.
No asume la responsabilidad por lo que
dice.
Tiene una expresión inadecuada de los
sentimientos.
Hay incongruencia en los dos sistemas
de señales.
Confunde los niveles de conflicto, trata
de resolver a nivel de contenido lo que
corresponde a la relación y viceversa.
Utiliza con frecuencia la manipulación y
la descalificación.
Es impermeable a la crítica y no sabe
autocriticarse.
Tiende a establecer formas rígidas de
relación.
Produce sensaciones desagradables en
los participantes.
2) La comunicación no conflictiva suele
presentar estas características generales:
Contenido: la forma de expresión es
comprensible y coherente con pocas
inexactitudes.
Proceso: adecua las formas de expresión
a las condiciones ambientales.
Asume la responsabilidad por lo que
comunica.
La expresión de sus sentimientos es
adecuada.
Hay congruencia entre los dos sistemas
de comunicación.
Diferencia los conflictos del contenido
de los de la relación.
No descalifica y toma en cuenta a los
otros.
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No manipula, negocia en forma abierta si las
condiciones lo permiten.
Es permeable a las críticas y se
autocrítica en forma justa.
La relación es fluida con roles
intercambiables.
Favorece el desarrollo mutuo.
Produce sensación de bienestar.
LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Lo descrito para la relación interpersonal
puede ser aplicado a la relación médico-
paciente.
1. La relación médico paciente es del tipo
complementaria por status, lo cual significa
que el médico tiene poder para actuar sobre el
paciente, la sociedad le da al médico una
posición de superioridad, por la información
que maneja y la serie de mitos y creencias
que se han construido alrededor de su figura.
Por el contrario, el paciente está en una
posición de minusvalía (complementaria
inferior), sufre, está angustiado y busca
ayuda; el médico tiene la capacidad de
brindar esa ayuda. De la forma como utilice
el médico ese poder dependerá:
1.1.- Que la relación sea de ayuda, en
cuyo caso el paciente lo aceptará, sentirá fe
en su médico y seguirá sus instrucciones,
puede entonces aliviarse, curarse, o al menos
sentirse comprendido.
1.2.- Que la relación no sea de ayuda,
entonces el paciente la rechazará, perderá la
fe, no seguirá las indicaciones, faltará a las
citas, ocultará información, cuestionará la
relación, así el médico perderá la oportunidad
de curar.
2. Factores que influyen en este tipo de
relación: El médico es una figura de
autoridad, ante él, el enfermo de manera no
consciente tenderá a comportarse como lo
hizo con las figuras de autoridad de su
pasado, principalmente con sus padres. A esto
se le denomina en lenguaje psicoanalítico
“transferencia”, por que el paciente transfiere
al médico características y sentimientos que
no le son propias sino de otras personas que
han sido importantes en su vida. Si las
experiencias previas del paciente con estas
figuras fueron positivas, tenderá a ver al
médico como un ser lleno de poderes que le
quiere hacer el bien (transferencia positiva);
lo contrario ocurrirá cuando su experiencia
previa con tales personas fue negativa
(transferencia negativa). Contratransferencia
es la respuesta inconsciente de las emociones
del terapeuta ante el paciente y su
transferencia, determinada por las
necesidades del terapeuta. Sin embargo, esta
actitud inicial puede ser reforzada o
debilitada por una serie de mensajes que el
paciente reciba, tanto del médico como del
ambiente donde él está.
Entre estos mensajes están los siguientes:
2.1.- La información que recibe el
paciente antes de entrar en contacto por
primera vez con el médico. Si ha oído hablar
de él sabrá de su “fama”, de sus éxitos y de
sus “fracasos”; recibirá información no verbal
del ambiente de la sala de espera, podrá
también recibir información verbal de los
pacientes que lo elogian, denigran o se
refieren a él con indiferencia. El portero, la
secretaria, y la enfermera también darán
información al paciente, Ej. si el personal
subalterno le habla en forma directa, cortés, le
brinda la información que le pide, lo ayuda,
lo atiende, el paciente se siente tomado en
cuenta, el mensaje que recibe es: “tú eres
importante para nosotros”, si por el contrario,
no responden sus preguntas, lo tratan con
frialdad e indiferencia, se sentirá
descalificado, el mensaje que recibirá es “tú
no eres importante para nosotros”.
Tanto la información de los otros pacientes
como los mensajes provenientes del personal
subalterno predisponen al paciente a favor o
en contra del médico.
2.2.- El contacto directo con el médico.
Este primer contacto es generalmente no
verbal, el paciente percibe su expresión, su
postura, su arreglo, su indumentaria, la forma
como le atiende, como inicia la conversación,
el tono y la inflexión de la voz. Todo esto le
dará al paciente información de la actitud que
el médico tiene hacia él. Si la actitud es
receptiva, le será más fácil confiar y abrirse;
lo contrario ocurrirá si la actitud del médico
es de desinterés, aburrimiento o rechazo.
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2.3.- La entrevista. Para lograr una
relación de ayuda es importante que el
paciente no se sienta juzgado o criticado, que
se le permita hablar, que no sólo se le
pregunte sino que se le de tiempo para que el
pregunte si tiene dudas. Es también muy
importante que mientras dure la entrevista la
atención del médico esté dirigida hacia el
paciente, son contraproducentes las
interrupciones de personas ajenas, las
llamadas telefónicas, las salidas del
consultorio sin dar explicaciones, etc.
Durante la entrevista no se deben hacer
más de dos preguntas al mismo tiempo,
tampoco deben ser sugeridas las respuestas,
las preguntas o intervenciones del médico no
deben conllevar juicios de valor, se deben
emplear expresiones facilitadoras de la
participación del paciente así como se le
debe instar a que nos aclare sus ideas. El
médico debe tener presente que él también es
un ser humano no necesariamente frío,
silencioso e inflexible. Los lapsos de silencio
que ocurren durante la entrevista pueden
aparecer difíciles y tensos, pero muchas veces
son de utilidad porque propician la expresión
de las verdaderas preocupaciones del
paciente.
Si se sospecha la presencia de ideación
suicida que no ha sido expresada por el
paciente se debe indagar con tacto y respeto,
de igual manera si se está sospechando
alcoholismo, abuso de otras sustancias,
maltrato del niño etc. Los aspectos sexuales
también son de gran importancia y deben ser
investigados de forma firme y directa, por
supuesto sin olvidar el respeto y la
consideración que el paciente merece.
2.4.- El examen físico. Cuando se
procede al examen físico es conveniente
informarle lo que se va a hacer, se debe tratar
su cuerpo con respeto, comprender su pudor
si tiene que mostrarse desnudo; si el examen
no es doloroso, se le informa antes; si es
doloroso no se le niega, se le debe decir que
se tratará de causarle la menor molestia
posible, es también importante tranquilizar al
paciente si se muestra muy angustiado,
ayudarle a relajarse etc.
Durante el examen el paciente suele estar
atento a los mensajes no verbales del médico.
Un signo negativo con la cabeza, arrugar la
frente, arquear las cejas, puede ser
interpretado como signo de enfermedad
grave, por lo tanto es conveniente evitarlo.
Si son necesarios exámenes
complementarios se debe explicar porque se
hacen, si se sospecha de una enfermedad
maligna es conveniente no dar información
hasta tanto no se esté seguro de ella;
pequeñas variaciones de los valores normales
que no se ajusten al cuadro general, es
preferible no darles importancia frente al
paciente.
2.5.- La información al paciente. Una
vez terminados los exámenes es conveniente
que al paciente se le informe sobre su
situación en forma clara, sin ambigüedades ni
tecnicismos, adecuada al nivel educacional
del paciente; si la situación reviste peligro se
le debe dar la información sin alarmismo; si
la enfermedad es mortal, tal información
podrá ser dada o no al paciente, acerca de este
punto hay diferencias de criterios, hay
quienes piensan que el paciente tiene derecho
a conocer su situación, que debe buscarse el
modo y el momento adecuado para
informarle. A los familiares hay que
informarles siempre, en esto no hay reglas,
aquí se pone en juego toda la pericia y el
tacto del médico para evaluar y predecir el
resultado de sus palabras.
Cuando el paciente tiene que ser referido a
otro especialista hay que explicarle cual va a
ser el curso de las acciones a seguir.
2.6.- La prescripción. Cuando se
prescriben dietas, conductas y/o
medicamentos, es conveniente aclarar el
significado de ello; debe prepararse al
enfermo para los efectos colaterales,
contraindicaciones y prohibiciones de la
utilización de otras sustancias, Ej. si un
paciente está tomando tranquilizantes, se le
debe advertir que debe abstenerse de tomar
alcohol; si el medicamento produce sueño, se
le debe prohibir conducir vehículos, etc. La
manera como se da esta información varía de
un paciente a otro, ya que hay algunos muy
sugestionables, con ellos hay que cuidarse de
no hacer énfasis en las complicaciones, ya
que existe el riesgo de tener un efecto
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iatrogénico, o de que no tomen el
medicamento, o de que lo tomen en menor
dosis, lo que entorpece la labor terapéutica.
3.- El resultado de una adecuada relación
médico-paciente: Si mediante las conductas
anteriormente descritas se ha podido
establecer una relación complementaria de
ayuda, el paciente estará listo para colaborar,
de aquí en adelante depende de la habilidad
técnica del médico para hacer un diagnóstico
correcto y un tratamiento adecuado. Haremos
énfasis en que el manejo técnico del paciente
sin haber logrado antes una adecuada
relación, no bastará para lograr la mejoría,
sobre todo en la mayoría de las enfermedades
con un componente psicológico importante.
En estos casos podemos observar en
ocasiones el fracaso de los técnicos y el éxito
de los curanderos, los cuales con poco
conocimiento científico, pero con buen
manejo de la relación son capaces de
conseguir tal colaboración del paciente que
puede mejorar o curar en forma casi
“milagrosa”. Estos curanderos utilizan la “fe”
que el paciente tiene en determinadas fuerzas
“sobrenaturales”, parte de su poder estriba en
demostrarle que él es intermediario; además
le dedica mucha atención al paciente en ritos
que a veces duran horas, durante los cuales no
debe ser molestado, le explica luego la
enfermedad en términos adecuados a la
mayoría de las creencias populares, todo esto
lo hacen con seguridad. El mensaje no verbal
implícito sería algo parecido a esta secuencia,
“Yo (el curandero) tengo poder, ese poder
me permite manejar fuerzas sobrenaturales, tú
tienes la suficiente importancia como para
que yo te dedique mi tiempo y mi esfuerzo. Si
logra convencer a un paciente cuya
enfermedad es de origen psicógeno, como
una parálisis histérica, obtendrá buenos
resultados, esto contribuirá a su fama y a
hacer más fácil la relación en otra ocasión.
El médico por su parte tiene gran apoyo
científico, puede disponer de los últimos
adelantos técnicos, los más sofisticados
medios de diagnóstico y tratamiento, pero
sólo si logra establecer una relación de
confianza, podrá convencer al paciente del
poder de la ciencia y logrará movilizarlo con
éxito hacia la curación. Sólo si tiene
confianza en su médico y cree en su mejoría
colaborará activamente y tendrá mayores
posibilidades de éxito.
El rol del médico es una forma de
institucionalizar necesidades muy sentidas
por la humanidad, como las de proporcionar
y recibir ayuda y consuelo. La necesidad de
creer y confiar es una expresión de amor,
dada a través del cuidado de la salud y de la
vida; es la proyección de la dedicación que un
día recibimos de nuestros padres y que
guardamos como tesoro en nuestras mentes.
Es probable que gran parte de su fuerza y su
poder radique en su capacidad para movilizar
hacia la vida cuando se infunde seguridad y
fe, o su destructividad cuando se promueve la
desconfianza, la inseguridad y el
resentimiento.
En otra época y otra cultura al médico se le
llamó “señor de la vida y de la muerte”, este
sigue siendo nuestro rol y nuestra
responsabilidad ante nosotros mismos y la
sociedad que nos otorgó ese poder.

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LA HISTORIA PSIQUIÁTRICA
En el capítulo anterior hemos visto, que la
tendencia al equilibrio o desequilibrio mental
es el producto de una serie de
acontecimientos que ocurren a lo largo de la
vida del sujeto. Es por ello, que para poder
entender la conducta de un individuo, se hace
necesario además de conocer sus
circunstancias actuales, informarse sobre los
hechos más importantes de su vida, a fin de
poder establecer una correlación entre el
presente y el pasado. En los pacientes
psiquiátricos que acuden a consulta por
primera vez, esta investigación se hace
durante una o más entrevistas, en las cuales se
van obteniendo los datos necesarios.
Con el fin de facilitar este proceso, se ha
estructurado un modelo llamado “historia
psiquiátrica”, que nos permite recabar la
información en una forma sistemática y
organizada. Esta es una historia médica que
hace énfasis en la biografía y en la forma de
relación que mantuvo o mantiene el paciente
con las personas significativas de su vida.
La Historia Psiquiátrica es el registro
completo, confidencial, que realizamos a todo
paciente psiquiátrico que atendemos por
primera vez, se establece un diálogo
(anamnesis) que genera la relación médico-
paciente.
El modelo que a continuación describimos
no pretende ser un molde rígido, que debe ser
seguido “al pie de la letra”, es una guía para
orientarse durante la entrevista y sistematizar
la transcripción de la información obtenida.
Esta historia consta de las siguientes partes:
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre, edad, sexo, lugar y fecha de
nacimiento, estado civil, grado de instrucción,
ocupación, dirección, número telefónico,
fecha del examen, nombre del médico que
realiza la entrevista.
2.- MOTIVO DE CONSULTA:
Se describe el motivo por el cual se
consulta, se recomienda colocar entre
comillas las palabras textuales del paciente
y/o de otro informante.
3.- ENFERMEDAD ACTUAL:
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Se describe cuando y como se iniciaron
los síntomas o problemas, si hay o no
desencadenante aparente, cómo ha sido su
evolución, que intentos ha hecho para
solucionarlos y cuales han sido los resultados,
si fue atendido por otro médico, en este caso
se debe especificar el tipo de tratamiento y
sus resultados; se finaliza esta parte con la
descripción de la situación actual, se relata
que hace en la actualidad, con quien vive, que
conflictos tiene, etc. Debe especificarse si es
el paciente u otra persona quien nos facilita
la información.
4.- PERSONALIDAD PREMÓRBIDA:
Aquí se describen las características
generales de su personalidad; si tiende a ser
pasivo o activo, dependiente o independiente,
solitario o gregario, dominante o sumiso,
tímido o audaz, confiado o desconfiado,
afectuoso o inafectivo, controlado o
explosivo, que sentimientos puede expresar
con facilidad y cuales reprime. Es importante
también precisar cual ha sido su posición
existencial básica, como se sentía y
relacionaba antes de la aparición de los
síntomas.
5.- HISTORIA PERSONAL (antecedentes
personales):
En esta parte se transcribe la información
obtenida sobre embarazo, parto, desarrollo
psicomotor, alimentación y satisfacción de
otras necesidades básicas, estimulación,
situación económica durante la infancia,
normas y valores familiares, patrones de
relación, vida sexual, adolescencia, relaciones
de pareja, estudio, trabajo y cualquier otra
situación que al paciente le parezca
importante.
Esta información puede escribirse
siguiendo el siguiente orden:
5.1.- Embarazo: se trata de averiguar si fue
deseado o no, cual fue su duración y en que
condiciones psicofísicas se encontraba la
madre.
5.2.- Parto: se indica como fueron las
condiciones del parto, si tuvo o no asistencia
médica, si fue domiciliario u hospitalario,
eutócico o distócico, si hubo o no sufrimiento
fetal, etc.
5.3.- Satisfacción de necesidades básicas: esto
puede deducirse sabiendo cuales eran las
características psicológicas de la madre,
cuanto tiempo permanecía cerca del niño,
cuanto tiempo recibió lactancia materna y
como fue su salud general durante los
primeros años.
5.4.- Estimulación: a veces es difícil obtener
estos datos, pero también pueden deducirse
por las características de la madre y otros
adultos que lo cuidaron, el nivel
socioeconómico y de información que tenía la
familia, el número de personas que
conformaban el grupo familiar, si tuvo o no
juguetes, como fue su desarrollo psicomotriz
y si asistió o no a la escuela, así como su
historia y evolución escolar.
5.5.- Condiciones socioeconómicas durante la
infancia: es importante saber si estas
permitían satisfacer fácilmente las
necesidades básicas o si por el contrario
imponían fuertes privaciones a la familia.
5.6.- Enfermedades de la infancia,
adolescencia y adultez, debe especificarse
evolución, tratamientos, etc.
5.7.- Normas disciplinarias: se indica quien
imponía la` disciplina, que métodos usaban y
como reaccionaban los padres ante las
transgresiones.
5.8.- Valores: se indaga sobre los valores que
guiaban o guían a la familia, si estos son
explícitos o ambiguos, si crean conflictos o
facilitan la relación.
5.9.- Patrones de comunicación: se señala el
modelo básico, si la comunicación es franca y
abierta, ambigua y conflictiva, o prevalece el
distanciamiento y la indiferencia.
5.10.- Escolaridad: es importante preguntar
este dato, no sólo por la estimulación e
información que recibió en ella, sino también,
porque de la forma como se ha relacionado
con condiscípulos y maestros, así como la
conducta, puede deducirse como ha sido su
capacidad de adaptación y de relación con
iguales o con figuras de autoridad. Es
necesario conocer el nivel de escolaridad
alcanzado.
5.11.- Sensación general sobre su infancia:
esto resume todo lo anterior, es por lo tanto
muy conveniente investigar si la recuerda
como algo grato, hermoso y alegre, o si por el
contrario siente que fue triste, llena de
penalidades, miedos y amarguras. A veces es
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difícil recordar si durante la infancia sufrió,
por ello resulta útil preguntar por ciertas
conductas que son indicativas de sufrimiento;
entre estas conductas tenemos, caprichos para
comer, rabietas, enuresis es decir la
persistencia de micciones involuntarias más
allá de la edad en que se alcanza el control
vesical (antes de los cinco años), puede ser
diurna y/o nocturna. Chupeteo de los dedos o
de otros objetos (esquina de las sábanas,
almohadas o cobijas), terrores nocturnos,
pesadillas, miedos irracionales, onicofagia,
sonambulismo, somniloquios, conductas
inhibidas o rebeldes.
5.12.- Vida sexual: se pregunta sobre la
actitud general que había en su casa acerca
del sexo, si le dieron información sus padres,
en caso de no haber obtenido la información
en su hogar como la obtuvo, si se masturba o
lo ha hecho, que ha pensado acerca de ello,
como fueron sus primeras experiencias, si
tuvo relaciones homosexuales y/o
heterosexuales, a que edad, como ha sido su
vida sexual, etc. En caso de mujeres se indica
a que edad presentó la menarquia, si estaba
informada o no, como reaccionó ante ella y
como han sido y como son sus
menstruaciones.
5.13.- Su vida de adolescente, sus inquietudes
y conflictos, sus amistades y noviazgos, sus
enemistades, etc.
5.14.- Actividad académica, inicio de
escolaridad, estudios realizados, en que tipo
de instituciones, rendimiento, relaciones con
compañeros y educadores.
5.14.- Vida laboral, a que edad comenzó a
trabajar, como se ha desempeñado, duración
de los empleos, causas de retiro, y si se ha
sentido satisfecho con su trabajo.
5.15.- Vida matrimonial, edad en la cual se
casó o unió en concubinato, como ha
evolucionado su relación, que conflictos y
satisfacciones se han hecho mpresentes, si
tiene hijos, cuantos, que sexos y edades
tienen, que significan para él o ella, etc.. Es
necesario conocer acerca de divorcios,
separaciones, circunstancias y motivos.
5.16.- Situación actual, aquí se describe con
quien vive actualmente, a que se dedica,
como es su hogar, que conflictos tiene, etc.
5.17.- Hábitos tabáquicos, alcohólicos,
consumo de drogas.
5.18.- Actividad delictiva.
6.- HISTORIA FAMILIAR:
Aquí se transcribe toda la información
obtenida sobre la familia, salud,
características psicológicas de los padres y
otros parientes, estructura de la familia, lugar
que ocupa el paciente dentro del grupo,
patrones de relación entre sus miembros y la
situación económica actual.
Los datos obtenidos pueden describirse así:
6.1.- Padres: Se indica la edad, estado de
salud física y algo me fuese a suceder”, palpitaciones, con
psíquica, su trabajo o profesión, las
características de personalidad de cada uno de
ellos, el tipo de relación que mantienen entre
si y con el paciente, los sentimientos que él
tiene hacia ellos. Si alguno murió o abandonó
el hogar se precisa la causa y la edad que
tenía el paciente cuando esto ocurrió.
6.2.- Hermanos: Se indica el número total, se
especifica si
son hijos de ambos padres o producto de
uniones diferentes, así como si han vivido
juntos o no; también se señala la edad, las
características psicológicas más
sobresalientes y el tipo de relación que
mantienen entre si y con sus padres, salud,
ocupaciones.
6.3.- Otras personas de importancia: Se
describe el tipo de
relación que mantuvieron con el paciente, se
indican la edad y las características
psicológicas más importantes.
6.4.- Antecedentes patológicos: Se informa si
alguno de
los miembros de la familia sufrió o sufre de
enfermedades mentales, epilepsia,
alcoholismo y/o consumo abusivo o adictivo
de otras sustancias, delictivos.
6.5.- Situación económica actual: Se indica el
nivel
socioeconómico de la familia, los ingresos
totales aproximados, el tipo de la vivienda y
la distribución de los miembros en los
diferentes ambientes.
7.- EXAMEN MENTAL:
Se explicará con detalles en los próximos
capítulos
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EJEMPLO DE HISTORIA PSIQUIATRICA
Datos de identificación
Nombre: Antonio Pérez
Edad: 22 años
Natural de: Mérida
Fecha de nacimiento: 26 de Enero de 1986
Procedente de: Mérida
Dirección: Barrio Campo de Oro
Ocupación: Estudiante
Fecha de examen: 04-02-2008
Realizado por: Dr. Juan González
Motivo de consulta: Acude voluntariamente
por presentar crisis de inquietud, “como si
sentimientos de inseguridad. Refiere mucho
miedo para presentar exámenes.
Enfermedad actual: El paciente informa
que desde pequeño era muy ansioso, sentía
miedo a la soledad, a la oscuridad, a las
figuras de autoridad y a hablar en público;
con frecuencia notaba que le sudaban las
manos y a veces sentía mareos. En general se
le dificultaba la interrelación personal. Esta
sintomatología no era continua; en ocasiones
se sentía bien, en otras oportunidades ante
situaciones de estrés como presentación de
exámenes o toma de decisiones se
presentaban los síntomas, a pesar de lo cual
nunca antes acudió a consulta.
Desde hace aproximadamente un mes, con
motivo de estar presentando los exámenes
finales, comenzó a presentar crisis de varias
horas de duración, caracterizadas por,
taquicardia, taquipnea, sensación de mareo,
sudoración profusa e intensa angustia; en
estos momentos piensa que se va a morir o a
volver loco, tiene un temor indefinido, cree
que algo malo va a ocurrir, pero no es capaz
de reconocer la fuente de peligro. Todo esto
ha aumentado su inseguridad, ahora teme
salir solo, le desagradan las aglomeraciones y
siente mucho miedo ante la idea de presentar
exámenes. A veces, durante la crisis ha
pensado en matarse. Ha intentado
tranquilizarse rezando, tomando infusiones,
con poco resultado. Ha asistido a la consulta
de emergencia creyendo que tiene un "ataque
cardíaco", pero le han dicho que "es
psicológico", que debe ver al psiquiatra. Es
por ese motivo que acude a la consulta.
Personalidad premórbida: Refiere que
siempre ha sido una persona ansiosa,
insegura, tímida. Se autodefine como pasivo,
dependiente, solitario, con grandes
dificultades para interrelacionarse con las
otras personas; se siente “como falto de
espontaneidad”, muy controlado, con temor a
expresar la agresividad, mucho miedo a la
crítica y el rechazo. Piensa que él está mal,
pero el resto de la gente en general está bien.
Historia familiar:
Padre vivo, 44 años de edad, aparentemente
sano, trabaja como obrero de la construcción.
Lo describe como de “carácter fuerte”, muy
agresivo, poco cariñoso, distante y crítico.
Suele tomar licor los fines de semana y en
ocasiones llega a la casa borracho insultando
a todos, en algunas oportunidades ha
golpeado a la madre del paciente, éste nunca
ha tenido confianza en su padre, se mantiene
distante, el sentimiento básico hacia él es
miedo.
Madre viva, 42 años de edad, presenta
cefaleas y mareos frecuentes, trabaja en su
casa realizando los oficios domésticos. La
define como cariñosa, tímida, ansiosa,
sobreprotectora, la quiere mucho, siente
lástima por el tipo de vida que le ha tocado
vivir. La relación entre la pareja es rígida. El
padre es siempre el que ordena y ella la que
obedece. A pesar de los maltratos recibidos y
de saber que él tiene otra mujer, la madre
nunca lo confronta y se limita a “sufrir
callada”.
Hermanos: Pedro, 25 años, es técnico
electricista. Es de carácter autoritario, rígido
y agresivo, “muy parecido a mi papá”. Desde
hace cuatro años se fue de la casa, en la
actualidad no mantiene ningún tipo de
relación con él.
Jesús, 24 años, es estudiante universitario,
lo define como amistoso, amable, buen
estudiante.
El paciente
Sonia, 20 años. La define como muy
simpática pero floja, ni trabaja ni estudia,
“está esperando casarse a mediados de este
año para ser ama de casa”. No parece
preocuparse por nada, “se vacila a todos”.
Antecedentes patológicos: No refiere datos de
importancia.
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Situación socioeconómica: El ingreso
familiar es de Bs.800 aproximadamente,
aportados todos por el padre. Viven en una
casa pequeña de dos habitaciones, en una
duermen los padres y en la otra Sonia; los dos
varones duermen en la sala. Viven con
privaciones económicas.
Historia personal: No sabe si el embarazo fue
deseado o no, cree que fue una gestación
normal, el parto fue hospitalario y eutócico.
La madre lo amamantó hasta los ocho meses
de edad, en general fue un niño sano. No
precisa detalles sobre su desarrollo
psicomotor pero cree que fue normal. La
madre se dedicaba a los oficios domésticos y
siempre estaba en la casa, pero como eran
varios hermanos no le dedicó ningún cuidado
especial; no recuerda haber tenido juguetes,
jugaba con sus hermanos y amigos del barrio.
Vivían en una casa muy pequeña en un barrio
de la ciudad, él nunca ha tenido habitación
propia, dormía en la sala con sus otros dos
hermanos, en una colchoneta que extendía en
el piso durante la noche. La situación
económica era precaria y en ocasiones
pasaron hambre. El padre, que siempre ha
sido autoritario y agresivo, imponía la
disciplina con “rejo”; en muchas ocasiones le
pegaron pero él nunca supo claramente
porqué; las normas y los valores no estaban
bien precisados, él cree que su padre
castigaba de acuerdo a su estado de ánimo.
La relación familiar era en general
conflictiva, el padre peleaba por cualquier
cosa y exigía que mantuviesen la distancia,
no recuerda nunca un contacto físico amoroso
entre los miembros de su familia. Inició
escolaridad a los siete años, el rendimiento
fue bueno pero no excelente, la relación con
los compañeros fue distante, tenía pocos
amigos y en la escuela estaba casi siempre
solo; hacia los profesores sentía mucho temor
y respeto. No recuerda enfermedades ni
traumatismos.
Su impresión general es que su infancia fue
infeliz, se divirtió poco, pasaron muchas
dificultades, las relaciones familiares no eran
gratas. Presentó onicofagia, terrores
nocturnos, pesadillas, enuresis nocturnas
ocasionales, conducta inhibida.
 A los trece años ingresó a la secundaria,
sufrió una crisis de ansiedad al cambiar la
“pequeña escuela” por “el gran liceo”, “ese
año lo perdí”. No recibió ningún tipo de
educación sexual, la información la obtuvo
por medio de sus compañeros. A los 12 años
de edad comienza a masturbarse con mucha
frecuencia, en algunas ocasiones hasta tres
veces al día lo cual le producía sentimientos
de culpa. Su vida social era pobre, no
participaba en actividades extracátedra, todo
el tiempo lo dedicaba a estudiar y casi
siempre lograba buenas calificaciones. Le
gustan las muchachas, no ha tenido novia
porque: “he sentido pena de declarárme”.
Hace cuatro años tuvo su primera relación
sexual con una prostituta, no fue
satisfactoria, desde entonces no ha vuelto a
tener contactos sexuales. Se masturba una o
dos veces por semana.
A los 21 años ingresó a la universidad, le
ha costado mucho trabajo adaptarse y
progresivamente su rendimiento ha decaído,
tiene poco contacto con sus compañeros y
esto ha influido en su rendimiento, “porque
estudio solo”. Últimamente la sintomatología
se ha intensificado por que cree que va a salir
mal.
LA HISTORIA PSIQUIATRICA COMO
INSTRUMENTO DE DIAGNOSTICO
El propósito de este capítulo es ilustrar la
forma de utilizar la historia psiquiátrica para
llegar al diagnóstico.
A continuación describiremos una historia
psiquiátrica completa con los datos que se
recolectan en la primera entrevista,
explicaremos la forma como extraer de ella el
material relevante para hacer el diagnóstico al
utilizar la información que hasta ahora se ha
dado.
NOMBRE: Jeremías González.
EDAD: 22 años
SEXO: masculino
ESTADO CIVIL: soltero
OCUPACIÓN: estudiante
Motivo de consulta: Es traído por la
policía al servicio de emergencia del hospital
por haber agredido a un hombre en la calle.
Enfermedad actual: El paciente es atendido
en emergencia, viene acompañado por un
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policía y su hermano mayor. El policía nos
informa que lo apresaron por agredir a un
ciudadano, como decía cosas raras el oficial
de guardia pensó que estaba loco y decidió
enviarlo al hospital. El hermano que se enteró
de la situación por un amigo fue a la
comandancia y lo acompañó al hospital.
El hermano refiere que el paciente ha sido
una persona tranquila, reservada y solitaria.
Siempre fue buen estudiante; desde hace
unos tres meses comenzó a notarlo
intranquilo, decía que se sentía extraño, como
si dentro de él existiera otra persona. El
paciente musitaba, de noche dormía poco y
en ocasiones deambulaba durante horas, leía
la Biblia con frecuencia y comentaba párrafos
de ella, comenzó a hablar de los pecadores y
corruptos. Desde hace tres días los síntomas
se agudizaron, se puso un gran crucifijo en el
pecho y comenzó a hablar solo, como si
estuviese dando un discurso. El hermano
estaba muy preocupado e intentó varias veces
llevarlo al hospital, pero el paciente se
negaba. El día que fue detenido salió
temprano del apartamento.
Personalidad Premórbida: El hermano
refiere que siempre fue solitario, prefería las
lecturas a las fiestas, nunca se le conoció
novia, tenía gran inclinación por la filosofía y
era reconocido como un materialista ateo.
Antecedentes Familiares: (aportados por el
hermano)
Padre vivo, 56 años de edad,
aparentemente sano, lo define como
autoritario y agresivo, no se le recuerdan
manifestaciones de afecto con el paciente.
Madre viva, 56 años de edad, sufre de
dolores de cabeza frecuentes, la define como
fría, indiferente, imprevisible, caprichosa,
contradictoria.
Hermanos: Son ocho hermanos, cuatro
varones y cuatro hembras, el paciente ocupa
el quinto lugar, las relaciones de éste con los
hermanos siempre han sido “pacíficas”,
nunca ha logrado intimar con ninguno.
Antecedentes patológicos: La abuela
materna y un tío materno han sufrido
enfermedades mentales que han requerido
hospitalización. La abuela ya murió. El tío ha
tenido cinco crisis de enfermedad mental.
Una de las hermanas es “muy nerviosa”, en
una oportunidad intentó suicidarse.
Condición Socioeconómica: El padre es
obrero, vive en San Cristóbal y gana Bs.
800,00 mensual. El paciente tiene una beca en
la universidad y vive con otro compañero en
un apartamento. El hermano mayor es
administrador de una empresa privada y le
brinda ayuda económica.
Antecedentes Personales: El hermano
desconoce datos acerca del embarazo y el
parto. Recuerda que la madre estuvo enferma
“de la cabeza” después que el paciente nació,
durante dos meses estuvo hospitalizada y el
niño estuvo al cuidado de una señora; como
era muy tranquilo lo dejaban solo en la cuna,
después lo colocaban en un corralito donde
permanecía mucho tiempo. No recuerda datos
acerca del desarrollo psicomotor, de todos los
hermanos era el más tímido, a veces
permanecía solo chupándose el dedo. No se
le conocen amigos, nunca se le vio pelear.
A los 7 años de edad lo inscribieron en la
escuela, fue en buen alumno, nunca fue
aplazado. Se desconoce toda información
acerca de su vida sexual. No se le han
conocido novias. El paciente dice, “yo era un
vil pecador lujurioso”.
A los 13 años de edad ingresa a la
secundaria, en una oportunidad en tercer año
se puso muy raro, decía que todos le querían
hacer daño y lloraba mucho, esto desapareció
en poco tiempo de manera espontánea.
Al finalizar el bachillerato se decidió a
estudiar derecho, se vino a Mérida donde ya
vivía su hermano mayor, como éste está
casado decidió ir a vivir en un apartamento
con un compañero, visitaba con frecuencia al
hermano.
Examen Mental: El paciente es atendido en
el servicio de emergencia a donde fue traído
por la policía. Es blanco, de estatura
promedio, constitución leptosómica, viste en
forma descuidada y lleva en su pecho un gran
crucifijo. Su actitud es arrogante, suspicaz,
defensiva, poco colaborador, no tiene
conciencia de enfermedad mental. Se
encuentra vigil, lúcido, orientado en los tres
planos, se muestra atento a la conversación,
su memoria e inteligencia están conservadas;
la afectividad varía, en ocasiones parece
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hipotímico, en otras da muestras de rabia
inmotivada; está intranquilo, se mueve
continuamente; refiere alucinaciones
auditivas del tipo fonemas imperativos, tiene
ideas delirantes megalománicas de tipo
místico, hay taquipsiquia, en ocasiones se
disgrega y da pararespuestas; “yo era un
pecador ateo hasta que oí la voz del señor que
me nombró su apóstol y me dio la misión de
luchar en contra de la corrupción”.
Al analizar una historia como ésta podemos
elaborar hipótesis diagnósticas e hipótesis
etiológicas.
1) Para elaborar una hipótesis diagnóstica
tomamos la siguiente información recogida
en la historia:
Es traído obligado a la consulta.
Es la primera crisis importante, los
síntomas tienen aproximadamente tres meses
de evolución.
No existe un desencadenante aparente.
No tiene conciencia de enfermedad
mental.
No presenta alteraciones a nivel de
conciencia, orientación, atención, memoria e
inteligencia.
Presenta alteraciones a nivel de afectividad
(hipotimia, rabia sin motivo), motricidad
(intranquilidad), percepción (alucinaciones
auditivas), contenido del pensamiento (ideas
delirantes), curso del pensamiento
(taquipsiquia, disgregación y pararespuestas).
El biotipo es leptosomático, la
personalidad premórbida impresiona del tipo
esquizoide.
La hipotimia, las alucinaciones auditivas,
las ideas delirantes, la disgregación, las
pararespuestas y la ausencia de conciencia de
enfermedad nos indican que se trata de una
psicosis.
Todos estos datos al presentarse en un
individuo leptosómico, con una personalidad
previa de tipo esquizoide, nos hacen llegar a
la conclusión de que se trata de una
esquizofrenia paranoide.
2) Para elaborar una hipótesis etiológica
tomamos la información recogida en
antecedentes familiares y personales.
Herencia: Tres enfermos mentales
probablemente psicóticos por línea materna.
 Patrón de reacción primario: Pasivo e fue preparando la crisis, se aisló cada vez más
inhibido. en sus fantasías, hasta que por condiciones
La madre estuvo enferma de la mente que no sabemos explicar, ese mundo
durante varios meses, por lo que el paciente imaginario cobró más fuerza de realidad que
fue atendido durante su primer período de el mundo objetivo y se presentaron los
vida por otra mujer. síntomas de esquizofrenia.
Relaciones afectivas con los padres: Padre
agresivo y autoritario. Madre fría, indiferente
e imprevisible.
Experiencias vitales: Es posible que por su
patrón de reacción primario pasivo y por el
abandono afectivo de la madre, se le privara
de estímulos y amor en el período inicial de
su vida. No existe evidencia de otros hechos
traumáticos, lo más llamativo es su conducta
inhibida, su escasa relación social y su vida
sexual desconocida que se presume pobre.
Con estos datos se pueden formular
muchas hipótesis etiológicas y cada escuela
psiquiátrica hará más énfasis en determinados
aspectos, ya que no está comprobado que
algunos de ellos sean los determinantes. A
manera de ejemplo formularemos la siguiente
hipótesis: Se trata de un paciente con
disposición genética determinada por una
herencia patológica por línea materna; que
fue privado del contacto con la madre durante
los primeros meses de su desarrollo.
Su patrón de reacción inhibido hace que
ante padres hostiles o indiferentes adopte
como estrategia el aislamiento, esto
determina una disminución mayor de los
estímulos, es probable que esto le permita
desarrollar la sensación de que tanto él como
el mundo están mal y para compensarlo crea
un mundo de fantasías, donde él ocupa un
lugar central, de ese mundo imaginario
extrae más gratificaciones que de el mundo
real.
Su escasa sociabilidad hace que este patrón
de conducta se refuerce y persista a través del
tiempo. La reacción que le ocurrió cuando
tenía 13 años nos hace pensar en una
personalidad muy inestable, que ante las
frustraciones se desequilibra y produjo en
este caso un cuadro paranoide de breve
duración.
Es probable que durante sus estudios
universitarios se vio sometido a una serie de
situaciones de estrés, no tuvo alguien con
quien compartir sus angustias, lentamente se
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EXAMEN MENTAL
Durante el desarrollo de la entrevista es
posible apreciar el comportamiento general
de las funciones mentales (examen mental).
Si se nota alguna alteración, es conveniente
valorar el área alterada mediante preguntas o
pruebas específicas. Puede ocurrir que sea
necesario tener conocimiento detallado de
cada uno de los aspectos que constituyen el
examen mental, en ese caso debe explorarse
cada uno con las preguntas y la observación
correspondiente. El resultado se transcribe en
forma ordenada al finalizar la historia y bajo
el subtítulo de “examen mental”.
El médico debe explicar al paciente que se
persigue con esta valoración.
Los aspectos que se describen son los
siguientes:
1) Las circunstancias en las cuales el
paciente acude a consulta y el ambiente
donde ésta se realiza.
2) El aspecto que presenta el examinado.
3) La actitud que tiene ante sus síntomas y
frente el entrevistador.
4) El grado de autocognición
5) El juicio.
6) El estado de conciencia.
7) La orientación.
8) La atención.
9) La memoria.
10) La inteligencia.
11) La motricidad.
12) La percepción.
13) La afectividad.
14) El pensamiento.
15) El lenguaje.
En este capítulo especificaremos cuales son
las alteraciones más frecuentes que suelen
encontrarse y que pruebas se pueden aplicar
durante la entrevista para explorarla.
1.- CIRCUNSTANCIAS Y AMBIENTE:
Aquí se señala bajo que condiciones acude
el paciente a la consulta y en que ambiente
físico se realiza la entrevista.
- El paciente puede acudir:
-Por voluntad propia,
-Referido por otro médico
-Bajo engaño
-Bajo coacción
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-Bajo contención mecánica
-Bajo sedación medicamentosa
-Con o sin conocimiento de estar siendo
examinado por un psiquiatra
-Solo o acompañado, por familiares, por la
fuerza pública, por los bomberos, etc.
- El ambiente donde se realiza la entrevista
puede ser:
-En el consultorio del médico
-En su cama de hospitalización
-En el área de emergencia hospitalaria
-En su casa o lugar de trabajo
-En la cárcel etc.
2.- ASPECTO GENERAL:
Aquí se indica aspecto físico que apreciamos
en el examinado. Como es su estructura
corporal, su arreglo y su porte. Esto se puede
detallar así:
- El biotipo
- El arreglo personal: se describen sus
condiciones de higiene personal y el cuidado
de su ropa, como viste, así como también la
utilización o no de adornos, maquillaje, etc.
- El porte: se señala como es el estilo al
caminar o moverse, los modales sociales, los
gestos, la entonación de la voz, etc. Es
conveniente señalar los detalles
incongruentes entre su aspecto y:
-el status socioeconómico al que
pertenezca
-la edad
-las costumbres del lugar
-el sexo
3.- ACTITUD:
Es la conducta general del paciente ante los
síntomas que presenta y frente el examinador:
-Ante sus síntomas puede presentar:
-Preocupación acorde con la realidad
-Preocupación excesiva
-Indiferencia
-Ante el examinador se puede comportar en
forma:
-Seductora: trata de ser excesivamente
simpático/a con el/la médico/a o de insinuarse
sexualmente.
-Tímida: no ve a los ojos, el tono de voz es
bajo, no se atreve a contradecir.
-Agresiva: alza la voz, insulta, golpea la
mesa, lanza objetos, etc.
-Veladamente hostil: aparenta docilidad pero
lanza comentarios irónicos o sarcásticos, se
percibe un tono agresivo en su voz.
-Burlón: se burla de la situación o del médico,
hace chistes con fondo agresivo.
-Desconfiado: piensa mucho antes de
responder, pregunta acerca del interrogatorio
y cada pregunta, ve disimuladamente a su
alrededor, adopta una actitud defensiva.
-Indiferente: no se altera, pareciera como si
todo le da igual.
-Arrogante: con aires de superioridad, habla
con lenguaje técnico y rebuscado tratando
de deslumbrar.
-Crítico: habla mal de los demás, acusa a los
otros de sus problemas y errores, está
atento a las fallas ajenas para señalárselas.
-Evasivo: no responde directamente, da
rodeos, trata de no comprometerse.
-Colaborador: responde directamente, no
parece esconder información y se ve
interesado en la entrevista.
Los datos obtenidos pueden describirse en el
examen mental de la siguiente forma:
Ejemplo:
Paciente femenina de 44 años de edad, que
es traída al consultorio por la enfermera del
servicio. Camina en forma tambaleante,
tropieza con la puerta y estira los brazos
como pidiendo ayuda. Viste ropas de la
institución, su aspecto e higiene personal
aparecen descuidados. Es de constitución
ectomórfa, de estatura baja y rostro
inexpresivo. Su actitud es evasiva y poco
colaboradora.
4.-AUTOCOGNICION Y JUICIO (Prof.
Heriberto González Méndez E.)
- Se utiliza el término autocognición para
señalar si el individuo tiene conciencia de
presentar problemas, alteraciones o lo ve pero no se posa en ningún objeto
enfermedades mentales. Si no es capaz de
darse cuenta de trastornos que resultan
evidentes, se dice que no tiene conciencia de
enfermedad mental. La exploración esta área
se puede iniciar con esta pregunta ¿porque
acude a la consulta?
- El juicio o “sentido común” es la capacidad
de valorar las alternativas y actuar. Si la
conducta está dentro de lo esperable para su
edad y condición social se dice que su juicio
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es normal; cosa contraria ocurre cuando la
alternativa que elige y la acción que realiza
están en contradicción con lo que resultaría
adecuado ante determinada circunstancia. Por
ejemplo, ante la pregunta ¿que haría Ud. en el
cine si es el primero en darse cuenta de que
ocurre un incendio?, la respuesta adecuada
puede ser una de éstas:-trato de apagarlo-, -
llamo a los bomberos-, -aviso a los
empleados-. Si ante la misma pregunta
responde -busco carne y la pongo a la braza
porque me gusta mucho comer parrilla-,
estamos ante una respuesta inadecuada
indicadora de que el juicio o sentido común
está alterado. Durante la entrevista podemos
obtener información acertada acerca de cómo
se encuentra el juicio, también lo podemos
lograr cuando evaluamos el pensamiento.
5.-ESTADO DE CONCIENCIA (Prof.
Heriberto González Méndez E.)
La conciencia es el proceso psíquico
mediante el cual un individuo al utilizar la
percepción, la orientación, y la introspección,
puede darse cuenta del medio que lo rodea,
de si mismo y de su mundo subjetivo,
formado éste por sentimientos, sensaciones,
pensamientos y fantasías.
La conciencia se encuentra íntimamente
relacionada con el estado de vigilia, existe
como un continuum, con un estado de
máxima alerta o hipervigilia en un extremo y
la absoluta inconsciencia o coma en el otro.
Se dice que la conciencia está normal cuando
la persona puede darse cuenta con claridad y
amplitud de lo que ocurre a su alrededor y de
la forma como él reacciona ante ello.
Alteraciones de la Conciencia: En los estados
de conciencia alterada vamos a conseguir
como indicios orientadores, la mirada fija con
escaso parpadeo, “perdida”, parece que todo
específico. Disminución de la reacción ante
los estímulos por lo que es necesario que
éstos sean más intensos para provocar
respuestas. Enlentecimiento y/o
empobrecimiento de la calidad de los
procesos psíquicos.
Existen tres tipos básicos de alteraciones
de la conciencia:
- Alteraciones del nivel de la conciencia
 - Alteraciones del campo de la
conciencia
- Alteraciones mixtas.
Alteraciones del nivel de la conciencia:
Están dados por el grado de claridad,
luminosidad, nitidez, de la captación del
medio y de la introspección. Entre éstas
alteraciones tenemos:
- Conciencia hiperlúcida: Es un aumento
de la luminosidad de la conciencia. Hay un
descenso del umbral de percepción, lo cual
permite que ciertos estímulos de muy baja
intensidad puedan ser percibidos. Puede
acompañarse de rápidas asociaciones del
pensamiento, hiperactividad, y dificultad de
concentración; puede darse también un
aumento de la concentración con disminución
de la motricidad. En un vigilante o en un
soldado de guardia puede encontrarse la
conciencia hiperlúcida.
- Obtusión: Es una disminución ligera de
la luminosidad de la conciencia. El umbral de
percepción está elevado, por lo tanto la
intensidad de ciertos estímulos tiene que
aumentar ligeramente para ser percibidos. Se
acompaña de un discreto enlentecimiento
ideatorio, así como disminución de la
reactividad ante el medio y distraibilidad de
la atención. Este estado se puede encontrar
en un sujeto normal en algunas situaciones
tales como: el despertar, fatiga excesiva,
posterior a la ingestión de alcohol, después
de una excitación afectiva intensa; en estos
casos los recuerdos no son claros ni
detallados. Cuando ocurre con frecuencia y
sobre todo sin motivos, la obtusión puede ser
un signo de alteración mental.
- Obnubilación: Es una disminución
grande de la luminosidad de la conciencia, el
individuo se siente separado del mundo
exterior como por niebla. Los estímulos
deben ser intensos para percibirse, hay poca
reactividad al medio, lo externo es percibido
como borroso, alejado, impreciso, con
amodorramiento, apatía y torpeza intelectual
marcada. Como consecuencia de esto se
presenta desorientación, dificultad para la
comprensión, disminución de la atención,
enlentecimiento del pensamiento, con
amnesia subsiguiente que puede ser parcial o
total.
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- Sopor: Es un grado más intenso de
disminución del nivel de la conciencia. El
paciente está aparentemente dormido, sólo
responde a estímulos intensos para de nuevo
caer rápidamente en el estado de sopor.
- Precoma: Es un grado aún mayor de
pérdida de la luminosidad de la conciencia.
Los estímulos necesitan ser muy intensos
para que puedan ser captados. Es un estado de
falta de reactividad al medio importante.
Difiere de la total insensibilidad del coma en
términos puramente cuantitativos.
- Coma: Es el término empleado para
designar la falta completa de vigilia y la total
inconsciencia, sin que exista respuesta
evidenciable ante los estímulos. El coma es el
grado más profundo de pérdida de la
conciencia. Pueden estar abolidas las
respuestas a estímulos dolorosos y a
obstrucción de las vías respiratorias. El coma
puede ser causado por una enfermedad
inflamatoria difusa del cerebro (encefalitis), o
por una enfermedad cerebrovascular
(hemorragia intracraneal, trombosis), o por un
tumor cerebral, o por envenenamiento, o por
factores tóxico-metabólicos (coma diabético,
urémico o hepático), o por traumatismos
craneoencefálicos, o por hipertensión
endocraneana aguda grave, o por crisis
epilépticas. En el coma hay pérdida del tono
de toda la musculatura esquelética, falta de
reacción a la luz en las pupilas; según la
intensidad de la alteración puede haber falta
de otros reflejos (conjuntival, corneal etc.).
Alteraciones del campo de la conciencia: En
ellas el trastorno no es de la luminosidad sino
de la amplitud, con estrechamiento del campo
de la conciencia. Entre éstas tenemos:
- Estado crepuscular: El individuo en
forma más o menos brusca e involuntaria
reduce su campo de conciencia, la atención y
la percepción se limitan a un foco estrecho y
poco nítido, el resto del campo queda muy
desenfocado y difuso. Aparenta estar
concentrado en pensamientos o sensaciones
internas, su mirada está fija, contesta en
forma inadecuada; la afectividad es rígida,
persiste a pesar de que cambien los estímulos
externos, puede presentar rabia, miedo,
indiferencia. Actúa como un autómata, a
veces en forma torpe y en ocasiones con
precisión; puede deambular siguiendo los
pasos de la multitud, se detiene o avanza de
acuerdo a como lo haga el que marcha
adelante, puede realizar actos complejos en
forma automática, lo que incluye viajar o
cometer delitos. Al cabo de un tiempo, que
varía de minutos a días, este estado termina
en forma brusca, lo que sorprende al
individuo que puede no saber donde se
encuentra, ya que suele haber amnesia casi
total de lo que realizó mientras duró el estado
crepuscular.
- Estado sonambúlico: Es semejante al
estado crepuscular, aparece durante el sueño.
El individuo suele sentarse en la cama, habla
en forma incoherente o incomprensible,
puede levantarse y deambular por la casa,
realizar actividades, al cabo de algún tiempo
vuelve a su cama, se acuesta y continúa
durmiendo. Durante éste período presenta
amnesia de lo ocurrido. Esta alteración suele
presentarse en infancia y adolescencia,
cuando ocurre en adultos en forma frecuente
suele ser síntoma de daño cerebral o de
problemas psíquicos.
Alteraciones Mixtas de la Conciencia: Son
aquellas en que además de una disminución
de la luminosidad se añaden trastornos de la
percepción. Reciben la denominación de
estados confusionales de conciencia, se
reconocen dos tipos:
- Confusión: En éste caso el individuo se
encuentra obnubilado, mezcla retazos de
percepciones reales con ilusiones o
alucinaciones, no puede diferenciar la
realidad de la fantasía. Se encuentra
desorientado, distraible, perplejo, torpe,
incoherente, puede estar excitable, inquieto,
lloroso.
- Delirium: Esta alteración de la
conciencia puede ser fluctuante. Puede estar
presente hipersensibilidad a los estímulos
sensoriales. En este estado las alucinaciones
son más intensas, en general visuales y
escenográficas, el enfermo no sólo ve objetos
o personas que no existen, sino que se ve
rodeado de ellas y participa activamente en
estas escenas, las alucinaciones también
pueden consistir en figuras geométricas;
excitación psicomotriz que tiende a ser más
frecuente en horas de la tarde y de la noche,
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corre, se esconde, grita, ataca; está
desorientado, distraible, afectividad lábil que
puede llegar a la irritabilidad y al terror; se
altera el ciclo sueño vigilia. Esta alteración
puede presentarse en intoxicaciones crónicas,
abstinencia, enfermedades febriles, lesiones
cerebrales, es una alteración funcional del
cerebro o encefalopatía tóxico-metabólica.
Los estados confusionales dejan amnesia
parcial o total de lo ocurrido mientras está
presente la alteración.
Ejemplo:
Paciente masculino de 52 años de edad,
alcohólico crónico, quien es traído a la
consulta por sus familiares, viste ropas
particulares, está sucio y mal oliente, es de
estatura y contextura promedio, no tiene
conciencia de enfermedad mental, no es
posible mantener diálogo con él, está
desorientado. Grita pidiendo auxilio mientras
se sacude la ropa y se tapa la cara, trata de
correr, motivo por el cual debe ser sujetado a
la cama. Su mirada recorre la habitación, al
parecer presenta alucinaciones visuales
terroríficas.
6.-ORIENTACION (Prof. Heriberto
González Méndez E.)
Este nombre se origina en la acción de
establecer un rumbo geográfico en el
horizonte principalmente el oriente.
Es la capacidad que le permite a un individuo
reconocer el entorno, saber quién es y en que
tiempo y lugar se encuentra, se relaciona con
las capacidades cognitivas. El hombre así
como el resto de los animales utilizan la
orientación lo que también ocurre con las
plantas. La posibilidad de orientarse
depende de:
-La información que a través de la percepción
se puede obtener del mundo exterior.
-La disponibilidad de los datos
almacenados en la memoria.
-La capacidad para integrar ambos a
voluntad.
Alteraciones de la orientación: La
desorientación puede ser un síntoma de
trastornos neuróticos, psicóticos, o una
consecuencia de lesión cerebral. Un individuo
normal puede desorientarse en espacio y
tiempo, pero al hacer uso de sus capacidades
perceptivas y de su memoria podrá orientarse
con eficacia y rapidez. Hablamos de
alteración, sólo en los casos en los cuales la
persona que dispone de suficientes datos
provenientes de su sensorio no puede
orientarse, aunque quiera o se le pida que lo
haga.
La desorientación puede ser:
- Alopsíquica, que comprende:
Desorientación en el tiempo:
Cuando esto ocurre la persona desconoce la
fecha en que está. Para la exploración se le
pregunta la fecha. Hay que tener en cuenta
que pacientes hospitalizados o campesinos de
regiones remotas pueden desconocer la
exactitud de la fecha, sin que ello signifique
que existen trastornos, pero equivocaciones
de meses o años son siempre significativos.
Desorientación en el espacio:
Cuando esto ocurre la persona no sabe donde
se encuentra, no reconoce el lugar de la
entrevista a pesar de que en el interrogatorio
se le oriente hacia ello. La exploración se
hace preguntándole al paciente, ¿donde está?,
¿como se llama éste sitio donde está ud.
ahora?, ¿en que ciudad se encuentra?, ¿en que
país?, ¿por donde y como nos vamos desde
aquí para su casa? La desorientación será
mayor si no sabe en que ciudad o país se
encuentra. La desorientación en el espacio es
un síntoma más grave que la desorientación
en el tiempo. Es más frecuente en pacientes
con daño cerebral.
- Autopsíquica: Es la desorientación en
cuanto a la propia persona. Cuando esto
ocurre el individuo no sabe quién es. Para la
exploración se pregunta nombre, profesión,
edad, etc. Es más grave que la desorientación
alopsíquica cuando la encontramos en
cuadros orgánicos y psicóticos; también
puede encontrarse en cuadros como la histeria
[Trastornos disociativos (de conversión). F44
CIE 10], en los cuales no tiene la misma
connotación de severidad.
Ejemplo 3:
Paciente femenina de 37 años de edad,
que es traída al hospital por la policía porque
estaba deambulando en las calles. Entra al
consultorio sin saludar, es de biotipo asténico,
su aspecto personal es descuidado, viste ropas
sucias y malolientes. No tiene conciencia de
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enfermedad mental, no colabora durante la
entrevista, intenta varias veces salir del
consultorio. Está vigil, orientada en persona,
parcialmente desorientada en espacio (sabe
que está en el estado Mérida), totalmente
desorientada en tiempo.
7.- ATENCIÓN (Prof. Heriberto González
Méndez E.)
- Es la capacidad de concentrar las
funciones psíquicas durante el tiempo
necesario para la percepción adecuada de
estímulos externos o internos, de estos
estímulos podemos seleccionar los que más
nos importan para percibirlos en detalle.
Cuando el sensorio se dirige a través de la
voluntad a algo específico calificamos la
atención de voluntaria. Son importantes en la
atención, la focalización, la concentración, y
la conciencia La presencia de inatención o de
distraibilidad, en algunos casos puede estar
indicando un estado confusional agudo, lo
que nos obliga a investigar la presencia de
una patología médica, tóxica, metabólica, o
infecciosa.
- Alteraciones de la atención:
Distraibilidad (Atención dispersa.
Labilidad de la atención): Es una fluctuación
constante de la atención, la cual pasa de un
objeto a otro sin detenerse lo suficiente para
hacer un examen adecuado de la realidad.
Puede presentarse también como la atención
excesiva en estímulos externos que resultan
poco relevantes.
Inatención selectiva: Es aquella en la
que existe incapacidad para concentrarse en
determinadas situaciones o hechos que
provocan ansiedad (mecanismo de defensa).
Ensimismamiento: Es la dificultad
para la concentración en el mundo externo,
generalmente porque la atención está volcada
hacia los procesos internos, fantasías,
pensamientos, sensaciones (recogimiento en
la intimidad de uno mismo, desentendido del
mundo exterior).
-Evaluación de la atención: Podemos
hacerlo tomando en cuenta la forma como el
paciente responde a la entrevista. Si deseamos
precisar otros detalles podemos hacer algunas
pruebas sencillas, tales como:
 -Repetir en orden inverso
progresiones numéricas conocidas por el
sujeto.
-Repetir los meses del año o los días
de la semana en orden inverso.
-Contar en un párrafo alguna letra,
luego debemos cuantificar los errores si los
hubo.
-Repetir una lista de palabras o una
sucesión de dígitos que se presentan a la
velocidad de uno por segundo, si es capaz de
repetir hasta seis se considera que la atención
no se encuentra alterada de manera
importante, la incapacidad para repetir al
menos cinco es indicativo de trastorno
importante de la atención.
Ejemplo 4:
Paciente masculino de 34 años de edad,
quien es traído a la consulta por un hermano,
debido a una intensa crisis depresiva a raíz de
la muerte de su esposa. Es de biotipo
endomórfico, viste ropas limpias de colores
oscuros, su higiene personal es adecuada. Es
poco colaborador durante la entrevista,
responde con monosílabos, da la impresión
de una gran indiferencia. Está consciente de
su alteración actual, está vigil, orientado en
los tres planos, presenta distraibilidad.
8.- MEMORIA (Humana) (Prof. Heriberto
González Méndez E.)
Es la capacidad para recordar. Es una
función cerebral, que depende de sinapsis que
permiten al ser humano retener y recordar lo
vivido, esto capacita para programar el
futuro.
La memoria depende de tres procesos
básicos:
- La fijación: es el registro de una
experiencia en el cerebro. La fijación está en
íntima relación con la conciencia y la
atención. Cuando disminuye el nivel de
conciencia y cuando la atención está alterada
disminuyen las posibilidades de fijación. La
atención concentrada en un estímulo hace que
éste se fije con mayor facilidad, pero
disminuyen las posibilidades de fijar otros
estímulos que estaban excluidos del foco de
la atención.
La conciencia y la atención pueden
alterarse por razones emocionales (ansiedad,
Prof. Jesús R. Sánchez L.
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preocupación, tristeza) u orgánicas
(intoxicación etílica, traumatismos) lo que
puede traer como consecuencia alteración de
la memoria de fijación.
Existen casos cómo en la esquizofrenia
catatónica y en el estupor depresivo, donde
por falta de reactividad del enfermo pareciera
que el nivel de conciencia está alterado, sin
embargo, pasada la crisis, la persona puede
recordar los hechos que ocurrieron a su
alrededor, lo que nos indica que la fijación
funcionó.
La forma más fácil para explorar la fijación
es la de pedir que se repitan varios números.
Normalmente pueden repetirse seis dígitos.
También se puede narrar un cuento corto y
solicitar que sea repetido.
- La retención: es la capacidad que
permite que una experiencia previamente
fijada, permanezca registrada (retenida). Está
determinada por la intensidad de la fijación y
por la posibilidad o no de relacionar el
material nuevo con otro que ya formaba parte
de la memoria. Para un médico resulta más
fácil retener una información nueva sobre
medicina, si puede ser asociada con
conocimientos previos. Los trastornos de la
retención pueden suponerse cuando la
fijación y la evocación están bien.
- La evocación: es la capacidad para
traer a la conciencia una experiencia
previamente registrada (retenida). Aunque los
trastornos de la evocación pueden ser debidos
a lesiones cerebrales, en general los factores
emocionales juegan un papel importante. La
elaboración de la historia nos da información
acerca de la memoria del paciente. Puede
también preguntársele sobre
acontecimientos que nosotros suponemos que
él debe conocer, cómo quienes han sido los
últimos tres presidentes de Venezuela.
Trastornos cuantitativos de la memoria:
-Hipermnesia: Es el aumento de la
capacidad para recordar. Se dice que una
persona presenta hipermnesia cuando puede
memorizar 20 dígitos, o repetir al pie de la
letra párrafos de 250 palabras con sólo
leerlas, o recordar detalles que la gran
mayoría de la gente olvida. Esta capacidad
puede presentarse en individuos
especialmente dotados, o cómo producto de
un entrenamiento específico, o en ocasiones
asociada con algunos estados emocionales
donde el individuo se siente alegre y
expansivo.
-Hipomnesia: es la disminución de la
capacidad para recordar. Sólo se pueden
repetir hasta cuatro dígitos, no se recuerdan
hechos importantes recientes, se dificulta el
aprendizaje aunque se puede tener una
inteligencia normal. Puede estar asociada a
estados de ánimo donde predomina la tristeza.
En condiciones normales, de manera
infrecuente una persona puede olvidar hechos
importantes o tener dificultad para retener,
cuando ocurre con frecuencia representa un
trastorno.
-Amnesia: es la incapacidad total o
parcial de recordar.
La amnesia puede deberse a lesiones
cerebrales que pueden ser causadas por:
traumatismos, tumores, accidentes
cerebrovasculares. Las amnesias que tienen
este origen tienden a ser parciales, abarcan
todos los sucesos durante determinado lapso.
Su evolución dependerá de la lesión, si hay
restitución completa la amnesia podría ser
reversible, en caso contrario podría ser
irreversible. Los recuerdos muy anteriores al
hecho traumático podrán ser recordados.
La amnesia puede tener causas
emocionales cuando la persona por algún
motivo no quiere o no le conviene recordar
algo. Ej. un adulto cuya madre murió cuando
él tenía ocho años de edad, no recuerda el
hecho a pesar de saber que estuvo presente;
en este caso la amnesia lo defiende del dolor,
si él con ayuda terapéutica fuese capaz de
enfrentar ese hecho, experimentaría dolor
temporal pero la amnesia desaparecería.
La amnesia puede ser mixta en su origen
cuando coinciden componentes orgánicos y
emocionales.
Según la cantidad de material olvidado puede
ser:
1) Completa: el individuo no puede
recordar nada de su vida pasada. Es una
alteración poco frecuente y puede estar
asociada a la histeria.
2) Parcial: el individuo no puede
recordar parte de su vida. Ej. no recuerda
nada de lo que ocurrió los dos últimos días.
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3) Circunscrita (Amnesia catatímica.
Amnesia afectiva. Amnesia disociativa)
(amnesia lacunar: es la pérdida de memoria
para un evento específico): el individuo no
puede recordar un grupo determinado de
vivencias o un solo acontecimiento
traumático reciente. Ej. Recuerda detalles de
los dos últimos días, sabe que salió con
alguien, pero no recuerda con quien, ni de
que hablaron. Es frecuente que los hechos
olvidados posean una carga emocional
intensa. La amnesia circunscrita es un
síntoma neurótico.
De acuerdo al momento a partir del cual se
instaura puede ser:
1) Anterógrada: amnesia limitada a los
sucesos vividos a partir de determinado
momento que puede tratarse de una situación
traumática, física, psicológica o ambas.
2) Retrógrada: amnesia que se refiere a
sucesos anteriores al momento traumático.
3) Retroanterógrada: consiste en la
combinación de las anteriores.
Para describir la amnesia se toma en cuenta
la cantidad de material olvidado y el
momento a partir del cual se instaura. Ej.
amnesia parcial anterógrada, amnesia
circunscrita retrógrada, etc.
Trastornos Cualitativos de la memoria:
Paramnesias: los recuerdos son
distorsionados por la inclusión de falsos
detalles o por el establecimiento de relaciones
temporales equivocadas. Las paramnesias
incluyen:
Falsificación retrospectiva: (ilusiones
del recuerdo) se inventan falsos detalles,
significados y reminiscencias de un recuerdo
real en respuesta a necesidades emocionales.
Ej. un joven que necesita compensar
sentimientos de minusvalía, al recordar su
participación en un juego de football agrega
de manera involuntaria detalles que le harán
aparecer como un jugador destacado aunque
esto no sea cierto.
Fabulación o confabulación: se
rellenan lagunas de la memoria (olvidos) con
sucesos o informaciones que no son ciertos
aunque no hay intención de mentir. Estos
recuerdos varían de un momento a otro y son
fácilmente inducidos por la sugestión. Ej. a
un paciente que nosotros sabemos lo que
desayunó, le preguntamos: ¿que desayunaste
hoy? y nos dará una respuesta falsa, arepa
con mantequilla, si poco tiempo después le
decimos ¿verdad que desayunaste huevos con
jamón? nos afirma que sí, el paciente olvida
rápidamente lo que nos acaba de decir y
puede referirnos algo completamente
diferente sin percibir la contradicción.
Falso recuerdo: es el sentimiento de
certeza que presenta una persona que está
evocando cómo cierto algo que, de manera
patente, no es verdad. Ej. recuerda que el
martes de la semana pasada habló con su
hermana en su casa cuando lo real es que en
ese momento su hermana se encontraba en
otra ciudad.
Fenómeno de lo ya visto (deja vu): se
refiere a la sensación de haber vivido o de
recordar una situación que se vive por
primera vez. Ej. una señora que viaja por
primera vez a la isla de Margarita, al bajarse
del ferry tiene el recuerdo de haber estado allí
antes, de haber vivido en otra oportunidad esa
experiencia. Esto también ocurre con
personas que se están conociendo o con
actividades que se están realizando por
primera vez.
Fenómeno de lo nunca visto (jamais
vu): es una sensación de extrañeza ante una
experiencia que se ha vivido muchas veces, o
ante lugares o personas conocidas. Se
experimenta lo cotidiano cómo si fuera
extraño.
Tanto el fenómeno de lo ya visto
como el de nunca visto son experimentados
por muchas personas en condiciones de
ausencia de patología, en estos casos se
presenta pocas veces en la vida.
Ejemplo:
Paciente masculino de 39 años de edad,
que atendemos en la consulta de emergencia
hospitalaria, adonde fue traído por sus
familiares, ya que presentó aparente pérdida
de la conciencia después de una acalorada
discusión con su esposa. Es de contextura
fuerte, está acostado en la camilla, sus ropas
están desarregladas. Está vigil, lúcido,
orientado en los tres planos, se muestra atento
y colaborador durante la entrevista. Presenta
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amnesia retroanterógrada, no sabe porque
está allí, sólo recuerda hechos del día anterior
y de su historia pasada, pero no lo ocurrido
durante algunas horas antes y después del
conflicto con su esposa. La memoria de
fijación está normal.
9. INTELIGENCIA (prof. Jesús Sánchez
Lizausaba)
Se ha dicho que es la capacidad de cumplir de
manera satisfactoria las exigencias de los
diferentes test de inteligencia.
Es la capacidad cognitiva de usar las
funciones mentales para:
1) Aprovechar las experiencias
adquiridas.
2) Solucionar tareas, tanto prácticas
cómo teóricas.
3) Adaptarse a nuevas exigencias.
4) Adquirir conocimientos nuevos.
5) Formar conceptos abstractos.
6) Obtener conclusiones relevantes al
resolver tareas nuevas.
Se ha hablado de diferentes tipos de
inteligencia tales como: lingüística, lógico-
matemática, musical, espacial, corporal
cinestésica, intrapersonal (emociones),
interpersonal (empatía).
Inteligencia Emocional (Daniel Goleman
1995), capacidad para reconocer sentimientos
propios y ajenos (empatía) así como la
habilidad para manejarlos.
Se mencionan los siguientes argumentos
para relacionar la inteligencia y la herencia:
1) Se observa semejanza en la inteligencia
de los diversos miembros de una misma
familia.
2) Se observa semejanza entre la
inteligencia de niños y la de sus padres
biológicos, aunque hubiesen sido separados
antes de los seis meses de edad.
3) Se observa semejanza en la inteligencia
entre gemelos homocigotos, aunque hayan
sido criados separados; esta semejanza es
mayor que entre gemelos heterocigotos.
Se afirma que la herencia de la inteligencia
es multifactorial
Se mencionan los siguientes elementos
para relacionar la inteligencia y el medio:
1) Niños que se relacionan con personas
inteligentes mejoran sus capacidades si se
comparan con los rodeados por adultos
menos inteligentes.
2) El haberse demostrado que los gemelos
heterocigotos se parecen más en la
inteligencia que los otros hermanos,
constituye buen argumento para demostrar la
influencia del medio en la determinación de
la inteligencia; comparten un medio uterino
común, comparten el medio ambiental
después del nacimiento, que es más semejante
que el de los demás hermanos, tienen el
mismo número de hermanos, tienen padres de
la misma edad y condición socioeconómica,
son criados bajo las mismas creencias sobre
alimentación y cuidados infantiles.
3) Estudios sobre gemelos idénticos han
concluido que las características físicas son
las menos modificadas por el medio, algo
más las intelectuales y en alto grado la
personalidad.
Se puede concluir que tanto la herencia
cómo el medio juegan papeles muy
importantes en la determinación de la
inteligencia.
La herencia fija los límites que cada
individuo puede alcanzar, el medio determina
el nivel que alcanzará dentro de esos límites.
Un medio hogareño favorable desde el
inicio resulta muy ventajoso para el niño y su
desarrollo, tanto intelectual como social; un
medio ambiente favorable no igualará a los
niños, pero les permitirá el desarrollo máximo
de sus potencialidades biológicas.
Un medio se califica de favorable cuando
existen personas inteligentes, que brindan
afecto de forma verbal y física, estimulan al
niño desde temprana edad con miras a lograr
aprendizaje de conductas, actividades e
independencia.
Exploración de la inteligencia: Cuando
sostenemos una conversación con una
persona estamos en capacidad de apreciar su
inteligencia, más aún, si ésta conversación es
dirigida con juicio clínico; cuando
necesitamos establecer comparaciones en
períodos diferentes o con personas diferentes,
así cómo más objetividad y cuantificación, se
debe recurrir a medidas de la inteligencia
mediante test. Cuando entrevistamos a
nuestro paciente y deseamos explorar la
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inteligencia durante la entrevista, podemos
recurrir a preguntas relacionadas con:
a) interpretación de proverbios
b) semejanzas
c) diferencias
d) conocimiento
e) cálculo aritmético sencillo
f) durante la entrevista y mediante la
experiencia del entrevistador surgirán otras
formas de explorar la inteligencia.
Binet a principios del siglo XX (1905)
realizó cuestionarios y pruebas que medían la
inteligencia de los niños, posteriormente estas
pruebas se han revisado y han surgido nuevos
tests con intenciones de medir la inteligencia,
tanto de niños cómo de adultos. Los tests nos
dan a conocer el cociente intelectual (CI) de
una persona, de acuerdo a las habilidades que
demuestre; el CI normal será de 85 a 115. El
valor obtenido en los tests auxilia a la
clínica, su importancia aumentará cuando se
aplican varias pruebas que se complementan.
Los ítems de un test de inteligencia se
eligen en el supuesto de que el tema es
familiar para todas las personas a quienes se
aplicará; con mucha frecuencia esto no ocurre
así, surgen diferencias entre la gente del
campo y de la ciudad, entre la gente de
EEUU y la de Venezuela o África; esto limita
el uso de un test que no haya sido adaptado al
lugar donde se va a aplicar.
Es importante no sobrevalorar los tests, así
cómo no disminuir su verdadero valor por sus
defectos. Los mejores son los individuales
como Stanford Binet y Wechsler (WISC para
niños y WAIS para adultos). Para su
aplicación e interpretación es indispensable
personal adiestrado como son los psicólogos.
En Venezuela la aplicación de tests está
establecida como exclusividad para
psicólogos por la Ley de Ejercicio de la
Psicología.
En los adultos resulta interesante conocer
si la inteligencia actual corresponde a la que
siempre tuvieron o si ha habido alguna
disminución, con este fin se han ideado tests
que miden el índice de deterioro.
Cuando existe un deterioro neuronal
importante suele acompañarse de deterioro de
las funciones intelectuales. Si el defecto de la
inteligencia se debe a trastornos congénitos o
adquiridos antes de la pubertad se denomina
retraso mental u oligofrenia.
Cuando el trastorno de la inteligencia es
producido por deterioro neuronal en un
adulto se denomina demencia.
Se tiende a usar el término “especial” para
designar al sujeto subnormal y al genial,
ambos pueden constituir casos problemas y
ameritan tratamiento especial desde la
infancia.
Schneider (1951) dice que los procesos
básicos que conducen a la demencia pueden
también alterar preferentemente a la memoria
y al entendimiento, pero las alteraciones de
éstos no siempre corresponden a procesos
demenciales, por lo que considera que el
núcleo de la demencia será la destrucción de
la capacidad de juicio, además de la
disminución de la inteligencia; puede
considerarse la demencia cómo una psicosis
crónica con fundamentos somáticos. También
para Schneider una oligofrenia equivale a una
demencia cuando es referible a procesos
morbosos, por el concepto clásico de la
demencia como adquirida o el producto de
transformación.
Al retrasado mental se le pueden enseñar
hábitos, también destrezas profesionales
adecuadas a su nivel intelectual, la mayoría
pueden ocupar un lugar en la sociedad sin
permanecer en una institución. Un CI de 25
no es suficiente para que una persona domine
actividades sencillas como el vestirse o
alimentarse, podrá sobrevivir bajo
condiciones muy protegidas. Un CI de 50 le
permite a una persona mantenerse a si mismo
y realizar tareas simples remuneradas.
Pueden ser conseguidos niños que durante
años son clasificados cómo subnormales, que
sin embargo en la edad adulta alcanzan
niveles normales, en ellos el desarrollo es
más lento que en la generalidad, pero se
prolonga en el tiempo, parece ser
característico de algunas familias.
Hay casos de falsa oligofrenia, en ellos las
disposiciones intelectuales no se despliegan
como podrían hacerlo, se mencionan cuatro
causas principales: defectos en los órganos
sensoriales, maduración neurológica tardía,
anormalidades de la personalidad, mala
influencia del ambiente social.
Prof. Jesús R. Sánchez L.
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Ejemplo:
Paciente femenina, de 73 años de edad, que
es traída a consulta por sus familiares por
presentar alteraciones en la conducta,
caracterizados por: deambulación continua,
insomnio, “recoger basura y hablar
disparates”. Es una persona pequeña, delgada,
que viste ropas limpias, su higiene personal
es adecuada. Está vigil, desorientada en
espacio y tiempo, distraible, presenta
disminución de sus memorias de fijación y
evocación (sólo logra repetir dos dígitos), su
inteligencia está por debajo de lo normal, no
logra interpretar ningún refrán ni establecer
diferencias, aun cuando los familiares nos
informan que antes era “despierta e
inteligente”.
10.- AFECTIVIDAD (Prof. Jesús R. Sánchez
Lizausaba.)
La afectividad se refiere al afecto, afecto o
humor es el tono del sentimiento, tanto
placentero cómo displacentero de una
persona. La afectividad es el conjunto de
emociones, estados de ánimo, sentimientos,
que matizan siempre los actos humanos y las
funciones mentales. Afecto y emoción han
sido usados cómo sinónimos. La afectividad
incluye sentimientos tales cómo rabia, tristeza
y alegría.
Para evaluar en el examen mental la
afectividad disponemos de: la expresión
facial, los gestos, la manera de hablar y el
lenguaje, el pensamiento, la conducta
general del paciente.
De manera coloquial tiende a usarse el
término afectividad como relacionado
exclusivamente al amor o al odio, pero la
afectividad es más amplia, determina la
actividad general en relación con cualquier
experiencia y hasta la predisposición a
enfermedades, podemos mencionar el cáncer;
influye en todas las áreas del examen mental.
El estado habitual de ánimo, el humor
dominante en el tiempo en una persona se
denomina afecto fundamental.
Cuando el estado de ánimo es “normal”, es
decir, no presenta variaciones grandes del
humor y resulta agradable para la persona,
hablamos de eutimia. Los seres humanos
somos influidos afectivamente por los
estímulos externos, en especial la alegría o la
tristeza de las personas que nos rodean, a
esta cualidad se le denomina empatía o
sintonización afectiva, ejemplo: si alguien al
ver llorar a otro siente tristeza y deseos de
llorar, ha sintonizado afectivamente. Los
seres humanos tenemos otra cualidad, es la de
lograr que otros sintonicen con nuestra
afectividad, es lo que se denomina irradiación
afectiva, en el ejemplo anterior, el personaje
que lloró al principio tuvo esta capacidad. La
irradiación afectiva y la sintonización afectiva
nos son de utilidad para la evaluación de la
afectividad durante el examen mental.
Los criterios de normalidad y anormalidad
durante el examen mental y en la afectividad
en particular, se basan en la intensidad,
duración, y congruencia con la situación.
Las alteraciones de la afectividad pueden
clasificarse con fines docentes en
cuantitativas y cualitativas.
En las alteraciones cuantitativas destacan
por su importancia la hipertimia, la hipotimia
y la atimia, podemos entender cada una de
ellas de acuerdo al prefijo usado en su
denominación; así en la hipertimia hay un
aumento del tono humoral, es decir, un
aumento de la afectividad, que puede ser
tanto hacia lo placentero (euforia, hipomanía,
manía) o hacia lo displacentero o
desagradable (tristeza, depresión, miedo,
ansiedad).
La euforia es un estado de humor
placentero, que se acompaña de locuacidad,
optimismo, alegría; casi siempre es normal,
consecuencia de la eutimia y de la
sintonización afectiva, luego de aprobar los
exámenes, un tono humoral eufórico es lo
más esperado y normal. Constituye la euforia
el primer peldaño para ascender a tonos
humorales más importantes desde el punto de
vista psicopatológico, cómo son la hipomanía
y la manía.
En la hipomanía el humor está exaltado con
una tonalidad mayor que en la euforia,
persiste la capacidad de sintonizar e irradiar,
hay gran alegría que lleva a la acción y a la
interrelación humana, la persona se encuentra
expansiva, taquipsíquica, tiende a ser
simpática, no se perturba la vida social ni la
laboral, aunque en algunos momentos puede
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presentarse irritabilidad, no se presentan
manifestaciones psicóticas, algunas personas
presentan la hipomanía cómo una
característica más de su personalidad, sin que
llegue a ser una manifestación patológica. La
hipomanía puede estar presente en la
ciclotimia y en el trastorno bipolar. La
hipomanía constituye un peldaño más para
llegar a una alteración siempre
psicopatológica cómo es la manía.
La manía se caracteriza por una alegría
desbordante y comunicativa, la alegría
aumenta al hablar con los demás, existe
optimismo, todo le parece bien y al alcance
de su mano, hay capacidad de irradiación
afectiva y puede también persistir en algunos
casos la capacidad de sintonización, pero ésta
podría resultar fugaz y momentánea, cómo en
el caso de entristecerse ante una situación que
así lo merezca. La exaltación humoral y
afectiva es mayor que en la hipomanía y al
igual que en ésta, su intensidad no resulta
congruente con las situaciones externas.
Presenta fuga de ideas, excitación,
irritabilidad, actividad constante sin
necesidad de dormir, pero muchas de las
actividades que inicia no se concluyen,
desinhibición, libido exaltada, distraibilidad.
La manía se presenta en el trastorno bipolar.
De ésta manera terminamos de ascender
los peldaños de la hipertimia placentera y nos
disponemos a descender hacia la hipertimia
displacentera, encontramos a la tristeza,
estado afectivo que todos habremos
presentado alguna vez.
La tristeza se caracteriza por: aflicción,
abatimiento, desánimo, pesimismo,
irradiación afectiva presente y con frecuencia
persiste la sintonización. La tristeza en la
mayoría de las ocasiones que se presenta es
consecuencia normal de alguna circunstancia.
La depresión se caracteriza por: La tristeza es
muy grande, disminuye la actividad, existe
irradiación afectiva, puede en algunos casos
conservarse la capacidad de sintonización
afectiva, el deprimido se siente rechazado,
piensa que nadie lo quiere, hay apatía, la
conación disminuye, se presentan
sentimientos de minusvalía, autorreproches,
autoinculpación, deseos de morir, ideación
suicida, anorexia, insomnio, disminución de
la libido, puede haber excitación cuando está
presente ansiedad. Vista la depresión de esta
manera debe quedar claro que nunca es
normal; es error coloquial frecuente hablar
de depresión ante cualquier estado de tristeza.
La ansiedad es sinónimo de angustia,
constituye el sustrato de las neurosis; la
palabra angustia proviene de “anxius”,
“angor”, por asociación con la opresión,
ahogo, estrechez que se siente y que se refiere
con preferencia a las regiones precordial o
abdominal. El que presenta ansiedad lo
refiere “cómo un estado de inquietud, cómo si
me fueran a dar una mala noticia, cómo un
presentimiento, como un miedo sin motivo”.
Puede acompañarse además de componentes
somáticos: taquicardia, vértigo, hiperhidrosis,
escalofrío, temblor, hiperventilación,
irritabilidad intestinal, hiperclorhidria,
náuseas, midriasis, no está en relación directa
con un desencadenante externo, el que sufre
ansiedad en la casi totalidad de los casos no
es capaz de identificar el motivo de lo que
está sintiendo. Cuando algún hecho o alguna
situación conocida determinan un estado
afectivo parecido a la angustia, cómo por
ejemplo, un examen o un viaje, se habla más
bien de miedo angustioso o ansioso.
En el miedo existe semejanza con la
ansiedad, pero el miedo es motivado por una
verdadera amenaza a la integridad física, a la
homeostasis de la persona que lo
experimenta.
La irritabilidad es un estado afectivo en el
cual predomina la rabia o ira, resulta muy
fácil la agresión ante estímulos poco
importantes, puede presentarse de modo
accesional o cómo estado fundamental de
ánimo.
La hipotimia, cómo el prefijo lo indica es
una disminución del tono humoral o de la
afectividad del sujeto, hay disminución de la
capacidad de sintonización y de irradiación
afectiva. Esto alcanza el máximo en la atimia,
en la que existe un completo aplanamiento de
la afectividad, está el sujeto impedido de
experimentar cualquier tonalidad afectiva,
tanto placentera cómo displacentera.
Consideraremos ahora las llamadas
alteraciones cualitativas de la afectividad:
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La rigidez o tenacidad afectiva, cuando a
pesar de la intensidad de los estímulos
externos conseguimos persistencia y fijación
patológica de determinado estado afectivo,
está relacionada con una carencia de
sintonización afectiva.
La labilidad afectiva es contraria a la rigidez
afectiva, en ella encontramos cambios
bruscos y repentinos, de gran intensidad y de
breve duración del tono humoral, ejemplo: la
paciente que está muy triste y llora ante una
decepción amorosa, pero ríe de inmediato
ante cualquier frase incluso con poco
contenido jocoso, a los pocos minutos se
muestra irritada al no encontrar el lápiz labial
en la cartera.
La incontinencia emotiva o afectiva; en
nuestra vida diaria aprendemos a manejar
nuestros afectos y su expresión, llegamos a
evitar llorar aunque las circunstancias
personales sean muy tristes, o a evitar
manifestar nuestra alegría en circunstancias
favorables; cuando el individuo al menor
estímulo entristecedor llora
desconsoladamente sin poder evitarlo, es
decir, cuando se expresa de forma aparatosa
la menor variación del estado de ánimo por la
imposibilidad de contener la expresión
emocional, hablamos de incontinencia
afectiva.
La ambivalencia afectiva; es la
coexistencia de sentimientos tan opuestos
cómo el amor y el odio dirigidos al mismo
tiempo y hacia el mismo ser.
Las neotimias son desconocidas para la
mayor parte de los individuos, consisten en
sentimientos nuevos que resultan difíciles de
exponer o describir, ejemplo: un paciente que
relata al comienzo de su enfermedad haber
experimentado la gracia divina, cómo un
estado interior de máxima satisfacción y
belleza.
La catatimia ocurre cuando la conducta, el
pensamiento, la percepción, están
determinados y modificados por la
afectividad. Se tiende hoy a llamar catatímica
a toda actividad psíquica cuyo contenido es
transformado por el sentimiento o la
afectividad.
La disociación ideoafectiva; quizás nos ha
correspondido presenciar alguna vez que
alguien explique riéndose la muerte de un ser Al conjunto de gestos, facies,
querido, esto es denominado disociación movimientos, de una persona, que
ideoafectiva, es la ruptura de la manifiestan su estado psíquico, se les
correspondencia entre el pensar y el sentir. denomina psicomotricidad. Cuando nos
El cambio de los afectos consiste en la referimos a la psicomotricidad de la cara
modificación sin causa externa de los hablamos de la mímica, hablamos de la
sentimientos que relacionan al sujeto con las motórica para referirnos a la psicomotricidad
otras personas, puede tratarse de exaltación, del resto del cuerpo. La psicomotricidad está
debilitamiento o desaparición. Se puede íntimamente relacionada con la conación, es
llegar más lejos en la inversión de los afectos, decir el impulso a la acción, está unida con
donde los seres antes más queridos son la afectividad ya que ésta constituye su fuente
odiados o los enemigos antes repudiados se de energía. La conación está seguida por la
convierten en apreciados. Otro cambio de los realización del acto o conducta explícita. Para
afectos es la indiferencia o embotamiento clasificar las alteraciones de la
afectivo, que consiste en una pérdida de la psicomotricidad con intenciones didácticas
resonancia interna de los afectos, ejemplo: el tomamos en cuenta estos elementos, es decir,
paciente manifiesta que ya no siente el la conación y la conducta explícita, según
normal cariño a su mujer e hijos, lo que el esquema que se especifica a continuación:
mismo critica y teme, pues reconoce que no Clasificación:
hay motivos para que no los quiera cómo I.- Alteraciones de la conación:
antes. 1.- alteraciones cuantitativas:
Las distimias afectivas constituyen a) abulia
cambios más o menos manifiestos del estado b) hipobulia
de ánimo, que aparecen independientemente c) hiperbulia
de una motivación externa. Pueden 2.- alteraciones cualitativas:
manifestarse cómo alegría, tristeza o a) comportamientos impulsivos
agresividad. Algunos autores limitan el uso b) compulsiones
del término distimias a los accesos de II.- Alteraciones de la ejecución o
sentimientos desagradables (mal humor, conducta explícita:
cólera, rabia, terror, angustia, tristeza) sin 1.- alteraciones cuantitativas
condiciones externas que los hagan a) Psicomotricidad exaltada:
comprensibles. Aquí nos estamos refiriendo a Inquietud psicomotora
las distimias afectivas como hecho (psicomotriz)
semiológico, es necesario destacar que en la Agitación psicomotora
CIE 10 se menciona la distimia (F34.1) como (psicomotriz)
trastorno del humor (afectivo) persistente, lo b) Psicomotricidad inhibida:
revisaremos más adelante. Mímica pobre
La interceptación afectiva ocurre cuando Mímica lenta
un paciente da muestras claras de alegría y Mímica congelada
éste estado afectivo se interrumpe de forma Motórica pobre
brusca y sin motivo. La interceptación Motórica lenta
afectiva se caracteriza por la interrupción ` Catalepsia o catatonia
brusca de un afecto en desarrollo. Cataplexia
La moria, el enfermo tiene expresión de ` Disociación entre mímica y
alegría vacía, ríe por motivos pueriles y motórica
absurdos, la conducta es pueril, se le llama 2.- alteraciones cualitativas:
también euforia insípida. Mímica inadecuada al estímulo
Estereotipias psicomotoras
11.-La PSICOMOTRICIDAD (Prof. Jesús Amaneramiento
Sánchez Lizausaba) Flexibilidad cérea
Negativismo
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 Ecopraxia
Interceptación cinética
Obediencia automática
Tics
A la falta absoluta de motivación y por lo
tanto de deseos y decisiones, así como
anulación de la voluntad se le llama abulia; si
en lugar de esa carencia absoluta hay sólo una
disminución de la motivación, hablamos de
hipobulia; cuando conseguimos un aumento
de la actividad por una mayor intensidad de la
motivación, hablamos de hiperbulia. Es
necesario recordar que cuando hablamos de
bulia nos estamos refiriendo a la voluntad.
Cuando se realizan actos sin previa
deliberación o pensamiento, hablamos de
comportamiento impulsivo. Por otra parte las
compulsiones son actos que surgen cómo
consecuencia de pensamientos que aparecen
en el individuo en contra de su voluntad,
provocan intensa lucha y malestar ya que no
son deseados; el paciente está consciente de
lo absurdo del hecho e intenta no realizarlo,
ejemplo: golpear tres veces con los nudillos
todos los objetos de madera; lavar las manos
numerosas veces cómo consecuencia del
pensamiento de que todo lo que toca está
contaminado, este pensamiento es obsesivo;
las compulsiones se ligan tan íntimamente a
los pensamientos obsesivos que esta
combinación es denominada trastorno
obsesivo-compulsivo. Existen actos
compulsivos que no son de manera obligante
obsesivo-compulsivos, como el alcoholismo,
el robo compulsivo (cleptomanía), el
encender fuego compulsivamente
(piromanía), el acto sexual compulsivo
(ninfomanía o satiriasis), el juego
compulsivo, la ingesta compulsiva de comida
(bulimia).
Cuando la cantidad de movimientos que
realiza un individuo está aumentada
comparada consigo mismo en condiciones
normales o con la generalidad de las
personas, hablamos de psicomotricidad
exaltada, la que puede ir desde una simple
inquietud psicomotora, que se limita a
moverse algo más de lo necesario, hasta la
agitación psicomotora que es el grado
máximo de exaltación, no cede ante la
influencia de los que rodean al enfermo y a
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éste se le debe considerar peligroso para si
mismo y para los demás, por lo tanto
constituye una verdadera emergencia
psiquiátrica. A la máxima agitación
psicomotora se le denomina furor.
En el polo opuesto nos encontramos con la
psicomotricidad inhibida, consiste en una
disminución de la frecuencia, número e
intensidad de los gestos y movimientos, al
compararle consigo mismo en condiciones
normales o con la generalidad de las
personas.
Cuando una persona en la expresión de su
cara manifiesta poco su estado de ánimo, nos
encontramos ante una mímica pobre. Si los
movimientos del rostro son lentos, hablamos
de mímica lenta. Si la persona mantiene la
expresión fija de determinado estado de
ánimo, hablamos de mímica congelada.
Puede ocurrir que el paciente realice muy
pocos movimientos de su cuerpo y miembros
y que su postura sea poco expresiva,
estaremos frente a una motórica pobre.
Cuando los gestos y posturas adquieren
lentitud anormal se trata de una motórica
lenta.
La catalepsia o catatonia consiste en la
inmovilidad constante y prolongada, el
paciente permanece en la misma posición así
sea incómoda por mucho tiempo. Si el
paciente adopta de manera pasiva las posturas
en que le colocamos, lo moldeamos como una
estatua de cera, hablamos de flexibilidad
cérea. Las extremidades pueden ser colocadas
y mantenidas en una posición incómoda por
mayor tiempo que el tolerado por una persona
normal, el tono muscular se encuentra
aumentado.
La cataplexia consiste en una pérdida
repentina del tono muscular, con gran
debilidad en miembros, cuello, aparato
fonatorio; son provocados por fuertes
situaciones emocionales inesperadas.
En algunos casos encontramos que no hay
correspondencia entre la mímica y la
motórica, es decir, puede apreciarse una
mímica exaltada junto a una motórica lenta y
viceversa, se trata de una disociación entre la
mímica y la motórica. Podemos encontrarnos
también con un enfermo que expresa con la
mímica un estado de ánimo diferente al que
realmente está sintiendo, se trata de la
llamada mímica inadecuada al estímulo,
ejemplo: al recibir un disgusto sonríe, al
escuchar un chiste el rostro expresa tristeza;
puede ser peligroso, porque puede encubrir el
verdadero estado de ánimo del enfermo con
tendencia agresiva.
Vemos con frecuencia pacientes que
repiten innecesariamente movimientos o
actos, “se toca la oreja derecha con la mano
izquierda muchas veces durante la entrevista”
a esto se le denomina estereotipia motora o
psicomotora.
Otros pacientes realizan movimientos sin
espontaneidad, teatrales, intercalados con los
gestos habituales del individuo, estos
movimientos son los llamados
amaneramientos, o manerismos, o Los trastornos de la percepción se
manierismos, resultan también estereotipados.
Los tics son movimientos repetidos,
irregulares, que afectan a un grupo muscular
que se contrae de forma espasmódica e
intermitente, en la cara u otra parte del
cuerpo, sin la presencia de un estímulo
externo, difíciles de controlar, existe urgencia
por realizar el movimiento, ej. Parpadear,
apretar los puños, abrir las fosas nasales,
hacer muecas, pueden empeorar con el estrés,
desaparecen durante el sueño.
Algunos pacientes se niegan a realizar, o
realizan movimientos contrarios a los que les
son sugeridos u ordenados, se dice que
presentan negativismo. En el primer caso
hablamos de negativismo pasivo, en el
segundo, de negativismo activo. Se ha
hablado de negativismo verbal y no verbal.
Algunos pacientes se dedican a imitar los
movimientos que realiza el interlocutor, son
continuados e impulsivos, a esta repetición
patológica de los movimientos se le llama
ecopraxia.
Puede observarse que algunos pacientes
interrumpen de forma brusca un movimiento
en desarrollo, ejemplo, lleva el vaso a la boca
e interrumpe bruscamente el movimiento
antes de alcanzar los labios, el sujeto queda
transitoriamente en la posición que tenía en
el momento de surgir esta interrupción a la
que se le denomina interceptación cinética.
Otros pacientes presentan obediencia
automática, que consiste en la realización de
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movimientos ordenados por el interlocutor sin
importar lo absurdo que estas órdenes puedan
ser.
12.- PERCEPCIÓN (Prof. Jesús R. Sánchez
Lizausaba)
Es la captación o aprehensión del mundo
externo por medio de los órganos sensoriales,
así como la captación de nuestra forma o
postura corporal y del funcionamiento
visceral por medio de informadores internos.
Implica reconocimiento e interpretación de lo
captado o sentido debido a la experiencia o
recuerdos, lo que indica que la actividad no es
sólo de órganos sensoriales sino también del
cerebro en lo cognitivo.
clasifican en cuantitativos y cualitativos.
Trastornos cuantitativos: Se refieren a la
alteración de la intensidad de lo percibido;
puede tratarse de aumento, disminución, o
abolición, de una función sensorial, ejemplo
hipersensibilidad táctil o hiperestesia,
hiposensibilidad auditiva o hipoacusia,
asensibilidad gustativa o agusia.
Trastornos cualitativos:
1) Ilusiones: son percepciones
deformadas de un objeto presente, hay una
verdadera estimulación del órgano sensorial;
es un fenómeno corriente que se torna
patológico si se incrementa la frecuencia, la
duración, o la intensidad. Podemos mencionar
tres mecanismos para la aparición de las
ilusiones: por desatención, por tensión
afectiva y autoprovocadas. Por desatención
cuando es deformado un estímulo procedente
de campos sensoriales diferentes al que en ese
momento ocupa nuestra atención. Ejemplo:
mientras leemos suena la puerta y oímos que
hemos sido llamados.
Por tensión afectiva o catatímicas, una
carga emocional causa y modela la
deformación de la percepción, ejemplo: el
movimiento de las hojas de una planta, puede
ser percibido cómo un hombre armado
cuando sentimos miedo al transitar por una
calle oscura.
Las autoprovocadas son producidas
voluntariamente, ejemplo: escuchar
intencionalmente palabras o música, cuando
se oye llover.
Existen ilusiones siempre patológicas
cómo son las macropsias y las micropsias, en
las cuales la ilusión se refiere al tamaño del
objeto percibido, el que se agranda o
empequeñece respectivamente en cada uno de
estos fenómenos.
2) Alucinaciones, son percepciones sin
objeto, surgen en ausencia de estímulo, no
hay estimulación del órgano sensorial. Dan
al individuo una sensación absoluta de
realidad y corporeidad.
Clasificación:
De acuerdo a la complejidad:
` a) Simples: constituidas por
sensaciones elementales, cómo murmullos y
silbidos.
b) Complejas: constituidas por
múltiples elementos
De acuerdo a la estabilidad:
a) Fijas o estables, si lo percibido
siempre es lo mismo.
b) Variables o cambiantes, si lo
percibido es diferente en cada ocasión.
De acuerdo a la permanencia en el
tiempo del fenómeno alucinatorio
a) continuas
b) discontinuas
c) esporádicas
Las percepciones normales no pueden
producirse fuera de su órgano sensorial, lo
que si es posible en las alucinaciones y se les
llama extracampinas. Una alucinación visual
extracampina se puede experimentar fuera del
campo visual, como puede ser detrás de la
cabeza.
Las alucinaciones también son clasificadas
de acuerdo al órgano sensorial en: auditivas,
visuales, gustativas, olfativas, táctiles
(hápticas), cinestésicas (movimiento
corporal). Las cenestésicas se refieren a los
miembros fantasmas y a órganos denervados,
también se pueden incluir en éste grupo las
referentes a la imagen corporal, son
sensaciones corporales particulares
(quemazón, hormigueo, o sensación de que el
cuerpo ha cambia de tamaño o forma). En
este grupo están incluidas las llamadas
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somatoestésicas, que se refieren al sensorio
somatovisceral.
En el miembro fantasma el paciente
percibe como presente y algunas veces
dolorosa una parte del cuerpo que está
ausente, como un miembro amputado. En la
hemisomatognosis (hemisomatognosia existe
una lesión que afecta la zona parietal derecha,
hemisferio no dominante, falta de
reconocimiento del hemicuerpo izquierdo y
en oportunidades del espacio circundante) el
paciente refiere la falta de una parte de su
cuerpo que si se encuentra presente.
A las alucinaciones auditivas en las que
dos o más voces se refieren en tercera
persona al paciente, se les denomina
alucinaciones en tercera persona, éstas así
como las voces que anticipan o hacen eco, se
encuentran relacionadas con la esquizofrenia.
Las alucinaciones en segunda persona se
dirigen al paciente y hasta le dan órdenes.
Las alucinaciones visuales nos obligan a
descartar la posibilidad de que el paciente
presente una patología orgánica. En las
alucinaciones autoscópicas se ve y se puede
oír el propio cuerpo en el exterior, frente a si
mismo.
Las alucinaciones gustativas y las
olfatorias hacen pensar en la posibilidad de
una epilepsia del sistema límbico o de una
lesión ocupante de espacio bulbar o de las
vías olfativas. Las alucinaciones en la esfera
sexual sugieren esquizofrenia, más aún si se
interpretan de forma delirante.
Las alucinaciones hipnagógicas ocurren
cuando el paciente está pasando de la vigilia
al sueño, pueden ser auditivas, visuales o
táctiles. Las alucinaciones hipnopómpicas
ocurren cuando el paciente está pasando del
sueño a la vigilia.
Ejemplo: Paciente masculino de 18 años de
edad, quien es atendido en emergencia
hospitalaria a donde fue traído por sus
familiares por “decir disparates”, habla solo,
duerme poco, se niega a comer. Observamos
un paciente de constitución asténica,
descuidado en su aseo personal, calza un
zapato negro y otro marrón. Está vigil,
orientado en los tres planos, poco
colaborador durante la entrevista. No tiene
conciencia de enfermedad mental, su atención
está dispersa, no se evidencian alteraciones de
memoria, la inteligencia impresiona dentro de
límites normales, se observa angustiado y
moderadamente excitado. Refiere
alucinaciones auditivas insultantes, nos dice
“no soporto ya los insultos”, según él
provienen del techo de su habitación.
13.- LENGUAJE (Prof. Jesús R. Sánchez
Lizausaba)
El lenguaje humano nos permite
comunicarnos por medio de símbolos (signos)
que son las palabras escritas o pronunciadas
al emplear el aparato fonador, existe también
el lenguaje de señas empleado por personas
con dificultades de audición. Con el lenguaje
hacemos conocer el pensamiento.
La alteración de la comprensión y expresión
plantean alteración del lenguaje. La
afectación de la producción se dirige hacia un
problema específico del habla. El lenguaje es
una facultad humana para comunicarse
mediante sonidos o escritos. El habla es la
facultad de hablar, la acción de hablar, es
decir que es la realización del sistema
lingüístico llamado lengua, se produce al
elegir determinados signos, entre los que
ofrece la lengua mediante su realización oral
o escrita. La lengua se refiere al sistema de
signos orales o escritos y sus reglas de
combinación. (idioma).
Consideramos que la mayoría de las
alteraciones del lenguaje son expresión de
problemas neurológicos, sin embargo,
haremos una revisión somera de las
alteraciones del lenguaje, con énfasis en las
relacionadas con alteraciones psiquiátricas
que no sean alteraciones específicas del
pensamiento.
El lenguaje puede ser fluido o no de
acuerdo a la capacidad del paciente para
elaborar frases de longitud y construcción
adecuada. Pueden encontrarse errores
parafrásicos, en los que se evidencian
deformaciones de letras o de palabras enteras
(camimo por camino o esfera por cuadro). A
la incapacidad para encontrar (recordar)
palabras como nombres de personas,
animales, vegetales, u objetos que puede
llevar al aislamiento de la persona se le
designa como anomía (lesión lóbulo temporal
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del hemisferio dominante. Afasia Amnésica).
A la dificultad para encontrar (recordar) estas
palabras se le designa como disnomía.
Disfonía: alteración del tono o del timbre
de la voz.
Dislalia Funcional: trastorno en la
pronunciación de las palabras por omisión o
por substitución. No se encuentra patología
neurológica ni del aparato fonador, existe uso
incorrecto del aparato fonador. Cuando es
consecuencia de audición defectuosa se
designa audiógena. Son más frecuentes r, k, s,
z, ch.
Disfasia: trastorno en la comprensión y en
la producción del lenguaje oral. Puede afectar
en algunos casos a la lectura, la escritura, las
matemáticas. Puede originarse en alteración
del desarrollo que afecta los centros
cerebrales que están relacionados con el
lenguaje.
Disfemia (tartamudeo): trastorno del habla,
repetición rápida de sonidos y/o sílabas lo que
bloquea la pronunciación. Se acompaña por
tensión muscular en cara y cuello, miedo y
estrés. Interactúan factores orgánicos,
psicológicos y sociales. Se inicia entre los 2 y
4 años de edad y se supera en la mayoría de
los casos en la adolescencia. Puede ser
neurogénica, psicógena, o relacionada con el
desarrollo del aprendizaje y el habla.
Farfulleo: (CIE 10 F98.6) Se trata de un
trastorno caracterizado por un ritmo rápido
del habla con interrupciones en la fluidez,
pero sin repeticiones e indecisiones, de una
gravedad que da lugar a un deterioro de la
comprensión del habla. El habla es errática y
disrítmica, con súbitos brotes espasmódicos
que generalmente implican formas
incorrectas de la construcción de las frases.
Afonías Histéricas: pérdida de la voz por
motivos afectivos como estados de ansiedad o
emociones violentas, accidentes, miedo
(catatimia), miedo a hablar (logofobia), no
existe alteración anatómica ni funcional del
aparato fonador, tampoco endocrinas; inicio
brusco, voz apagada, timbre de voz alterado,
susurro. Remite en poco tiempo y de forma
repentina.
Disglosias: trastorno en articulación de
fonemas por alteraciones anatómicas de
órganos periféricos del habla. Pueden ser
congénitas, consecuencia de trastornos del
crecimiento, causadas por parálisis
periféricas, secuelas cicatriciales o estenóticas
luego de traumatismos. Existen disglosias:
labiales, mandibulares, linguales, palatinas.
Rinolalias: alteración o ausencia de
articulación de algunos fonemas con timbre
nasal de la voz, por alteraciones en el velo del
paladar. Los niños pueden imitar a una
persona que presenta rinolalia.
Trastornos en el desarrollo y adquisición
de la escritura sin presencia de alteraciones
que lo expliquen.
Disfasia: a partir de los cuatro años el
lenguaje oral es desorganizado, puede llegar
a ser incoherente, existe dificultad para
organizar la secuencia de los movimientos
necesarios para producir lenguaje oral; omite
sílabas o consonantes iniciales y finales;
dificultad para la adquisición de morfemas
(relaciones o categorías gramaticales, así
como de número y género); en ocasiones
ecolalia. Se puede alterar el lenguaje escrito.
Está alterada la adquisición del lenguaje
expresivo y/o el lenguaje comprensivo. Usan
perífrasis (circunlocución) lo que dificulta
sintetizar. Lo descrito es consecuencia de
estructura mental que impide la capacidad
analítica y de abstracción de la inteligencia;
se encuentra asimetría interhemisférica.
Puede coincidir con retraso mental, sordera,
autismo, psicosis. Resiste a la intervención
logopédica.
Disartria: trastorno motor del habla porque
hay dificultades asociadas con articulación
defectuosa de fonemas. Existe lesión del
S.N.C. o alteraciones motrices de respiración,
fonación, articulación, resonancia, y prosodia,
en algunos casos se encuentra vinculada con
déficits mentales. Voz disfónica, respiración
irregular sin coordinación, producción de
ruidos sin relación con palabras del idioma.
A la edad de inicio la persona debía tener una
articulación de palabras correcta.
Afasias Infantiles: El diagnóstico se hace a
partir de los tres años de edad. Lesión
cerebral adquirida, daño fundamental en áreas
fronto-temporo-occipitales del hemisferio
dominante. Predominan los trastornos
expresivos sobre los comprensivos aunque
pueden aparecer errores comprensivos.
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Dificultades articulatorias, reducción de
vocabulario, incorrecciones de sintaxis.
Mutismo: rechazo a hablar en situaciones
sociales, puede ser selectivo, el mutismo más
grave se presenta en todas las situaciones
sociales. Su inicio puede ocurrir antes de los
cinco años de edad y su duración puede ser
desde meses hasta años. Las capacidades
para hablar y entender el lenguaje están
conservadas.
El mutismo selectivo puede ser una forma de
manifestarse la ansiedad social. La persona
conserva su capacidad de hablar pero no
puede expresarse verbalmente en
determinadas situaciones, Un niño puede
permanecer meses sin hablar en la escuela
mientras en la casa es un parlanchín. En
algunas ocasiones, el mutismo selectivo es un
síntoma psicótico.
Autismo: trastorno profundo en el
desarrollo, deterioro de la comunicación y
actividades comunicativas, déficits graves en
el desarrollo del lenguaje, puede haber
ecolalia, palabras repetitivas y sin sentido,
estereotipias verbales, lenguaje metafórico o
inversión de pronombres, falta de términos
abstractos, lenguaje funcional, en ocasiones
silencio absoluto.
Sordera: los sordos totales (anacusia o
cofosis) no permiten la audición funcional
para la vida ordinaria, no posibilita
adquisición de lenguaje oral por vía auditiva.
13.- PENSAMIENTO. (Prof. Jesús R.
Sánchez Lizausaba)
La formación de ideas y la interrelación de
éstas constituyen la función que conocemos
cómo pensamiento. Proviene de la actividad
del intelecto y del pensar. El pensamiento se
estructura en base a símbolos que son las
palabras, se expresa a través del lenguaje, se
vale de la memoria, la imaginación y la
percepción.
Los trastornos del pensamiento pueden
clasificarse con fines didácticos en
alteraciones del curso y alteraciones del
contenido.
Las alteraciones del curso del pensamiento
se clasifican a su vez en alteraciones de la
velocidad y alteraciones de la forma.
Alteraciones de la velocidad:
Al enlentecimiento del pensamiento se le
llama bradipsiquia.
Cuando el pensamiento es muy rápido se
habla de taquipsiquia.
La taquipsiquia extrema lleva a la fuga de
ideas, en esta alteración el pensamiento es tan
rápido que no es posible que el lenguaje
exprese todas las ideas, por lo que se pasa
rápidamente de una idea inconclusa a otra
idea que es probable también quede
inconclusa su expresión, aumenta además la
actividad asociativa y puede haber asociación
por consonancia.
En la logorrea hay excesiva locuacidad,
expresión abundante de ideas en forma
rápida, son lógicas, coherentes y no alcanzan
la velocidad de la fuga de ideas.
Alteraciones de la forma: Se refieren a la
morfología del pensamiento, es decir, al uso
de la sintaxis.
La perseveración consiste en la reiteración
frecuente sobre alguna o algunas ideas
durante la conversación, si se le permite al
enfermo que se exprese libremente tenderá a
insistir sobre éstas de manera constante. Se
ha dicho que es la tendencia a emitir
repetidamente la misma respuesta verbal o
motora ante estímulos distintos. En el
esquizofrénico puede ocurrir como
consecuencia de la incapacidad de cambiar de
manera rápida entre diferentes conceptos.
La verbigeración o catafasia es la
repetición anárquica, anormal, frecuente, de
palabras o frases incoherentes.
Las estereotipias verbales consisten en el
uso de palabras o frases que se intercalan con
frecuencia y sin necesidad en la
conversación, cómo ejemplo se puede
mencionar la coprolalia, que son estereotipias
verbales basadas en palabras obscenas.
En la prolijidad el paciente es incapaz de
diferenciar lo esencial de lo accesorio, por lo
que antes de alcanzar la idea central en su
discurso discurre por una cantidad de detalles
irrelevantes e innecesarios.
La tangencialidad se diferencia de la
prolijidad en que la persona nunca alcanza a
expresar la idea central.
En la disgregación el pensamiento se
encuentra fraccionado, roto, destrozado,
fragmentado (desunión de las partes de un
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todo que debía ser compacto). El paciente
expresa oraciones o frases incompletas e
interrumpidas sin ser consecuencia de
taquipsiquia. Es producto de la interceptación
o bloqueo del pensamiento, también es
posible que sea producido por embolismo de
ideas (pensamiento emboliforme).
El bloqueo del pensamiento consiste en
que de forma repentina se interrumpe la
expresión de una idea, existe solución de
continuidad en el pensamiento, luego de un
lapso muy corto se reinicia la expresión, pero
generalmente de una idea diferente, aunque
en ocasiones puede ser de la misma idea; el
paciente lo vive cómo que se quedó sin ideas
y puede llegar a interpretarlo en forma
delirante. El embolismo de ideas se diferencia
del bloqueo en que no hay pausa entre la idea
precedente y la siguiente, surge una idea
diferente sin que pueda apreciarse solución
de continuidad.
Cuando lo expresado por el paciente es
completamente incomprensible se califica su
pensamiento de incoherente, la coherencia se
refiere a la estructura del pensamiento, al
empleo de la sintaxis, ejemplo: el fondo
aeropuerto modificar objetivos reivindicó
papel. Se habla de incoherencia asociativa, la
asociación de ideas se realiza de manera
arbitraria lo que hace al pensamiento
incomprensible, ilógico, es decir incoherente.
Hay autores que consideran la incoherencia y
la disgregación como sinónimos.
Los neologismos son palabras nuevas que
aparecen en una lengua, proceden de otra
lengua o son creaciones. El paciente crea
palabras nuevas es decir neologismos, se
piensa que por razones psicológicas. Se
sugiere preguntar el significado al paciente y
a sus familiares.
Alteraciones del contenido del
pensamiento:
Las Ideas Delirantes son ideas patológicas,
falsas, no representan la realidad, no son
modificables por razonamientos lógicos, el
paciente las cree con gran convicción, están
basadas en inferencias incorrectas.
Las ideas delirantes de acuerdo a la
duración pueden ser cambiantes o fijas. Las
cambiantes permanecen por poco tiempo y
son substituidas por otras ideas que a su vez
también cambiarán. Las fijas permanecen
con el paciente por tiempo prolongado.
Las ideas delirantes de acuerdo al número
de temas contenidos pueden ser
monotemáticas, bitemáticas, politemáticas.
Las ideas delirantes según el origen pueden
ser primarias y secundarias. En las primarias
no encontramos ningún determinante de su
aparición, por lo que se habla de su
incomprensibilidad psicológica. En las
secundarias es posible establecer algún
evento de la vida del paciente, u otra
manifestación patológica como alucinaciones,
que determinan su aparición, debido a esto se
dice que son psicológicamente
comprensibles.
Se llama delirio al conjunto de ideas
delirantes que presenta un paciente. Puede ser
sistematizado y asistematizado. En el delirio
sistematizado las ideas delirantes tienden a
ser fijas, establecen una organización
coherente que lleva a establecer una unidad o
sistema de ideas delirantes. En el delirio
asistematizado las ideas tienden a ser
cambiantes, no es posible establecer un
encadenamiento o una sucesión lógica entre
ellas, por lo que permanecen aisladas en el
conjunto.
Las ideas delirantes según el tema pueden
ser: paranoides o de persecución,
megalománicas o de grandeza, místicas,
hipocondríacas, melancólicas, de influencia,
de referencia, celotípicas, inventivas.
Las ideas delirantes paranoides o de
persecución son muy frecuentes, el paciente
piensa que está sometido a conspiraciones en
su contra y que sufre la hostilidad y
agresividad de otras personas. En las
ideas delirantes megalománicas o de grandeza
el paciente piensa que es un personaje
importante, grandioso, millonario, perfecto,
valioso.
Las ideas delirantes místicas son frecuentes
en nuestro medio por los aspectos culturales
religiosos de nuestra sociedad. El paciente
piensa que es un personaje religioso o
místico, con una misión celestial en la tierra,
son también megalománicas.
En las ideas delirantes hipocondríacas el
paciente piensa que sufre enfermedades o
alteraciones corporales graves, se queja de los
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síntomas de sus patologías y de su aspecto
físico, ideas persistentes acerca de la función
y/o la forma del cuerpo.
En las ideas delirantes melancólicas el
paciente piensa que es un pecador, que
arrastra culpas terribles que le han llevado a
la ruina tanto moral como económica, a la
indignidad, por lo que ha sido o será
condenado. La tonalidad afectiva es depresiva
y existe miedo al futuro. Las ideas tienden a
repetirse siempre las mismas con pobre
participación intelectual. Las ideas se
extienden al entorno.
Delirio nihilista o de negación: El paciente
niega su propia existencia, está muerto o le
falta un órgano importante, habla de su ruina,
del fin del mundo.
Ideas delirantes de influencia: el paciente
piensa que palabras y actos de personas
influyen sobre él y le causan daño.
Ideas delirantes de control o transitivistas: el
paciente está convencido de que sus actos,
tendencias, pensamientos, están controlados
desde el exterior, con frecuencia piensa que el
control se ejerce a través de aparatos.
Ideas delirantes de referencia: el paciente
piensa que palabras o actos de otro se refieren
a él.
Ideas delirantes celotípicas el paciente
piensa que su cónyuge le es infiel, sin que
haya elementos ciertos que lo justifiquen.
Ideas delirantes inventivas el paciente
piensa que ha inventado o que ha hecho un
descubrimiento muy importante.
Generalmente no hay tal invento novedoso y
en ocasiones se trata de un artefacto
conocido.
Una condición semiológica interesante es
la percepción delirante o interpretación
delirante de la percepción, la percepción no
se encuentra alterada, la alteración es del
pensamiento, el paciente interpreta
falsamente un hecho que percibe de manera
adecuada, no hay relación lógica entre el
hecho y como éste es interpretado, lo que
cumple con las características de las ideas
delirantes.
En la ilusión de dobles el paciente cree que
un impostor idéntico ha reemplazado a una
persona, casi siempre a un familiar, no es una
ilusión sino una idea delirante, a este síntoma
se le ha designado como síndrome de
Capgras. Existe otro fenómeno que consiste
en que el paciente piensa que una misma
persona se presenta con diferentes apariencias
y que tiene la intención de perseguirlo
(Síndrome de Frégoli, actor que interpretaba
varios papeles en la misma función de teatro).
El Pensamiento dereístico se trata de la
presencia de ideas que no guardan ninguna
relación lógica con la realidad presente, o con
la experiencia, tienden a centrarse en
fantasías, ejemplo: somos del reino vegetal
porque sembramos para alimentarnos.
El pensamiento Obsesivo consiste en la
presencia de ideas consideradas absurdas, con
frecuencia son criticadas por el paciente,
pero éste no puede evitar su aparición y se
angustia, son egodistónicas. El pensamiento
obsesivo está ligado íntimamente al acto
compulsivo. La mayoría de las ideas
obsesivas se pueden integrar en alguno de los
siguientes grupos, suciedad y contaminación,
agresión, disciplina, enfermedad, sexo,
religión. Los actos compulsivos son
conductas repetitivas, consecuencia de
pensamientos obsesivos, el paciente intenta
resistir a la compulsión porque entiende que
no tiene sentido; se ejecutan rituales
relacionados con la limpieza, el vestido,
contar.
Las ideas sobrevaloradas no son delirantes
ni obsesivas, sin embargo, dominan la vida
del individuo por mucho tiempo y afectan sus
acciones; a algo o alguien se le atribuye
importancia excesiva, la presencia de alguna
enfermedad como la diabetes en varios
miembros de la familia, puede ser motivo de
preocupación que perturbe la vida de una
persona; el estar enamorado puede determinar
la presencia de ideas sobrevaloradas, también
el fanatismo religioso o deportivo.
La pseudología fantástica consiste en que
el paciente constantemente está narrando sus
fantasías como si realmente las creyera, en
ocasiones puede llegar a creerlas y a que
reemplacen sus verdaderos recuerdos, mezcla
verdades con falsedades, a diferencia del
delirante acepta la demostración de la
falsedad de lo que ha expresado.
Dr. Heriberto González Méndez E.
Prof. Jesús R. Sánchez L.
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Durante el desarrollo de la entrevista es
posible apreciar el comportamiento general
de las funciones mentales (examen mental).
Si se nota alguna alteración, es conveniente
valorar el área alterada mediante preguntas o
pruebas específicas. Puede ocurrir que sea
necesario tener conocimiento detallado de
cada uno de los aspectos que constituyen el
examen mental, en ese caso debe explorarse
cada uno con las preguntas y la observación
correspondiente. El resultado se transcribe en
forma ordenada al finalizar la historia y bajo
el subtítulo de “examen mental”.
El médico debe explicar al paciente que se
persigue con esta valoración.
Los aspectos que se describen son los
siguientes:
1) Las circunstancias en las cuales el
paciente acude a consulta y el ambiente
donde ésta se realiza.
2) El aspecto que presenta el examinado.
3) La actitud que tiene ante sus síntomas y
frente el entrevistador.
4) El grado de autocognición
5) El juicio.
6) El estado de conciencia.
7) La orientación.
8) La atención.
9) La memoria.
10) La inteligencia.
11) La motricidad.
12) La percepción.
13) La afectividad.
14) El pensamiento.
15) El lenguaje.
En este capítulo especificaremos cuales son
las alteraciones más frecuentes que suelen
encontrarse y que pruebas se pueden aplicar
durante la entrevista para explorarla.
1.- CIRCUNSTANCIAS Y AMBIENTE:
Aquí se señala bajo que condiciones acude
el paciente a la consulta y en que ambiente
físico se realiza la entrevista.
- El paciente puede acudir:
-Por voluntad propia,
-Referido por otro médico
-Bajo engaño
-Bajo coacción
-Bajo contención mecánica
-Bajo sedación medicamentosa
-Con o sin conocimiento de estar siendo
examinado por un psiquiatra
-Solo o acompañado, por familiares, por la
fuerza pública, por los bomberos, etc.
- El ambiente donde se realiza la entrevista
puede ser:
-En el consultorio del médico
-En su cama de hospitalización
-En el área de emergencia hospitalaria
-En su casa o lugar de trabajo
-En la cárcel etc.
2.- ASPECTO GENERAL:
Aquí se indica aspecto físico que apreciamos
en el examinado. Como es su estructura
corporal, su arreglo y su porte. Esto se puede
detallar así:
- El biotipo
- El arreglo personal: se describen sus
condiciones de higiene personal y el cuidado
de su ropa, como viste, así como también la
utilización o no de adornos, maquillaje, etc.
- El porte: se señala como es el estilo al
caminar o moverse, los modales sociales, los
gestos, la entonación de la voz, etc. Es
conveniente señalar los detalles
incongruentes entre su aspecto y:
-el status socioeconómico al que
pertenezca
-la edad
-las costumbres del lugar
-el sexo
3.- ACTITUD:
Es la conducta general del paciente ante los
síntomas que presenta y frente el examinador:
-Ante sus síntomas puede presentar:
-Preocupación acorde con la realidad
-Preocupación excesiva
-Indiferencia
-Ante el examinador se puede comportar en
forma:
-Seductora: trata de ser excesivamente
simpático/a con el/la médico/a o de insinuarse
sexualmente.
-Tímida: no ve a los ojos, el tono de voz es
bajo, no se atreve a contradecir.
-Agresiva: alza la voz, insulta, golpea la
mesa, lanza objetos, etc.
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Editado por Darkside Arcade 2014
-Veladamente hostil: aparenta docilidad pero
lanza comentarios irónicos o sarcásticos, se
percibe un tono agresivo en su voz.
-Burlón: se burla de la situación o del médico,
hace chistes con fondo agresivo.
-Desconfiado: piensa mucho antes de
responder, pregunta acerca del interrogatorio
y cada pregunta, ve disimuladamente a su
alrededor, adopta una actitud defensiva.
-Indiferente: no se altera, pareciera como si
todo le da igual.
-Arrogante: con aires de superioridad, habla
con lenguaje técnico y rebuscado tratando
de deslumbrar.
-Crítico: habla mal de los demás, acusa a los
otros de sus problemas y errores, está
atento a las fallas ajenas para señalárselas.
-Evasivo: no responde directamente, da
rodeos, trata de no comprometerse.
-Colaborador: responde directamente, no
parece esconder información y se ve
interesado en la entrevista.
Los datos obtenidos pueden describirse en el
examen mental de la siguiente forma:
Ejemplo:
Paciente femenina de 44 años de edad, que
es traída al consultorio por la enfermera del
servicio. Camina en forma tambaleante,
tropieza con la puerta y estira los brazos
como pidiendo ayuda. Viste ropas de la
institución, su aspecto e higiene personal
aparecen descuidados. Es de constitución
ectomórfa, de estatura baja y rostro
inexpresivo. Su actitud es evasiva y poco
colaboradora.
4.-AUTOCOGNICION Y JUICIO (Prof.
Heriberto González Méndez E.)
- Se utiliza el término autocognición para
señalar si el individuo tiene conciencia de
presentar problemas, alteraciones o
enfermedades mentales. Si no es capaz de
darse cuenta de trastornos que resultan
evidentes, se dice que no tiene conciencia de
enfermedad mental. La exploración esta área
se puede iniciar con esta pregunta ¿porque
acude a la consulta?
- El juicio o “sentido común” es la capacidad
de valorar las alternativas y actuar. Si la
conducta está dentro de lo esperable para su
edad y condición social se dice que su juicio
es normal; cosa contraria ocurre cuando la
alternativa que elige y la acción que realiza
están en contradicción con lo que resultaría
adecuado ante determinada circunstancia. Por
ejemplo, ante la pregunta ¿que haría Ud. en el
cine si es el primero en darse cuenta de que
ocurre un incendio?, la respuesta adecuada
puede ser una de éstas:-trato de apagarlo-, -
llamo a los bomberos-, -aviso a los
empleados-. Si ante la misma pregunta
responde -busco carne y la pongo a la braza
porque me gusta mucho comer parrilla-,
estamos ante una respuesta inadecuada
indicadora de que el juicio o sentido común
está alterado. Durante la entrevista podemos
obtener información acertada acerca de cómo
se encuentra el juicio, también lo podemos
lograr cuando evaluamos el pensamiento.
5.-ESTADO DE CONCIENCIA (Prof.
Heriberto González Méndez E.)
La conciencia es el proceso psíquico
mediante el cual un individuo al utilizar la
percepción, la orientación, y la introspección,
puede darse cuenta del medio que lo rodea,
de si mismo y de su mundo subjetivo,
formado éste por sentimientos, sensaciones,
pensamientos y fantasías.
La conciencia se encuentra íntimamente
relacionada con el estado de vigilia, existe
como un continuum, con un estado de
máxima alerta o hipervigilia en un extremo y
la absoluta inconsciencia o coma en el otro.
Se dice que la conciencia está normal cuando
la persona puede darse cuenta con claridad y
amplitud de lo que ocurre a su alrededor y de
la forma como él reacciona ante ello.
Alteraciones de la Conciencia: En los estados
de conciencia alterada vamos a conseguir
como indicios orientadores, la mirada fija con
escaso parpadeo, “perdida”, parece que todo
lo ve pero no se posa en ningún objeto
específico. Disminución de la reacción ante
los estímulos por lo que es necesario que
éstos sean más intensos para provocar
respuestas. Enlentecimiento y/o
empobrecimiento de la calidad de los
procesos psíquicos.
Existen tres tipos básicos de alteraciones
de la conciencia:
- Alteraciones del nivel de la conciencia
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- Alteraciones del campo de la
conciencia
- Alteraciones mixtas.
Alteraciones del nivel de la conciencia:
Están dados por el grado de claridad,
luminosidad, nitidez, de la captación del
medio y de la introspección. Entre éstas
alteraciones tenemos:
- Conciencia hiperlúcida: Es un aumento
de la luminosidad de la conciencia. Hay un
descenso del umbral de percepción, lo cual
permite que ciertos estímulos de muy baja
intensidad puedan ser percibidos. Puede
acompañarse de rápidas asociaciones del
pensamiento, hiperactividad, y dificultad de
concentración; puede darse también un
aumento de la concentración con disminución
de la motricidad. En un vigilante o en un
soldado de guardia puede encontrarse la
conciencia hiperlúcida.
- Obtusión: Es una disminución ligera de
la luminosidad de la conciencia. El umbral de
percepción está elevado, por lo tanto la
intensidad de ciertos estímulos tiene que
aumentar ligeramente para ser percibidos. Se
acompaña de un discreto enlentecimiento
ideatorio, así como disminución de la
reactividad ante el medio y distraibilidad de
la atención. Este estado se puede encontrar
en un sujeto normal en algunas situaciones
tales como: el despertar, fatiga excesiva,
posterior a la ingestión de alcohol, después
de una excitación afectiva intensa; en estos
casos los recuerdos no son claros ni
detallados. Cuando ocurre con frecuencia y
sobre todo sin motivos, la obtusión puede ser
un signo de alteración mental.
- Obnubilación: Es una disminución
grande de la luminosidad de la conciencia, el
individuo se siente separado del mundo
exterior como por niebla. Los estímulos
deben ser intensos para percibirse, hay poca
reactividad al medio, lo externo es percibido
como borroso, alejado, impreciso, con
amodorramiento, apatía y torpeza intelectual
marcada. Como consecuencia de esto se
presenta desorientación, dificultad para la
comprensión, disminución de la atención,
enlentecimiento del pensamiento, con
amnesia subsiguiente que puede ser parcial o
total.
 - Sopor: Es un grado más intenso de
disminución del nivel de la conciencia. El
paciente está aparentemente dormido, sólo
responde a estímulos intensos para de nuevo
caer rápidamente en el estado de sopor.
- Precoma: Es un grado aún mayor de
pérdida de la luminosidad de la conciencia.
Los estímulos necesitan ser muy intensos
para que puedan ser captados. Es un estado de
falta de reactividad al medio importante.
Difiere de la total insensibilidad del coma en
términos puramente cuantitativos.
- Coma: Es el término empleado para
designar la falta completa de vigilia y la total
inconsciencia, sin que exista respuesta
evidenciable ante los estímulos. El coma es el
grado más profundo de pérdida de la
conciencia. Pueden estar abolidas las
respuestas a estímulos dolorosos y a
obstrucción de las vías respiratorias. El coma
puede ser causado por una enfermedad
inflamatoria difusa del cerebro (encefalitis), o
por una enfermedad cerebrovascular
(hemorragia intracraneal, trombosis), o por un
tumor cerebral, o por envenenamiento, o por
factores tóxico-metabólicos (coma diabético,
urémico o hepático), o por traumatismos
craneoencefálicos, o por hipertensión
endocraneana aguda grave, o por crisis
epilépticas. En el coma hay pérdida del tono
de toda la musculatura esquelética, falta de
reacción a la luz en las pupilas; según la
intensidad de la alteración puede haber falta
de otros reflejos (conjuntival, corneal etc.).
Alteraciones del campo de la conciencia: En
ellas el trastorno no es de la luminosidad sino
de la amplitud, con estrechamiento del campo
de la conciencia. Entre éstas tenemos:
- Estado crepuscular: El individuo en
forma más o menos brusca e involuntaria
reduce su campo de conciencia, la atención y
la percepción se limitan a un foco estrecho y
poco nítido, el resto del campo queda muy
desenfocado y difuso. Aparenta estar
concentrado en pensamientos o sensaciones
internas, su mirada está fija, contesta en
forma inadecuada; la afectividad es rígida,
persiste a pesar de que cambien los estímulos
externos, puede presentar rabia, miedo,
indiferencia. Actúa como un autómata, a
veces en forma torpe y en ocasiones con
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precisión; puede deambular siguiendo los
pasos de la multitud, se detiene o avanza de
acuerdo a como lo haga el que marcha
adelante, puede realizar actos complejos en
forma automática, lo que incluye viajar o
cometer delitos. Al cabo de un tiempo, que
varía de minutos a días, este estado termina
en forma brusca, lo que sorprende al
individuo que puede no saber donde se
encuentra, ya que suele haber amnesia casi
total de lo que realizó mientras duró el estado
crepuscular.
- Estado sonambúlico: Es semejante al
estado crepuscular, aparece durante el sueño.
El individuo suele sentarse en la cama, habla
en forma incoherente o incomprensible,
puede levantarse y deambular por la casa,
realizar actividades, al cabo de algún tiempo
vuelve a su cama, se acuesta y continúa
durmiendo. Durante éste período presenta
amnesia de lo ocurrido. Esta alteración suele
presentarse en infancia y adolescencia,
cuando ocurre en adultos en forma frecuente
suele ser síntoma de daño cerebral o de
problemas psíquicos.
Alteraciones Mixtas de la Conciencia: Son
aquellas en que además de una disminución
de la luminosidad se añaden trastornos de la
percepción. Reciben la denominación de
estados confusionales de conciencia, se
reconocen dos tipos:
- Confusión: En éste caso el individuo se
encuentra obnubilado, mezcla retazos de
percepciones reales con ilusiones o
alucinaciones, no puede diferenciar la
realidad de la fantasía. Se encuentra
desorientado, distraible, perplejo, torpe,
incoherente, puede estar excitable, inquieto,
lloroso.
- Delirium: Esta alteración de la
conciencia puede ser fluctuante. Puede estar
presente hipersensibilidad a los estímulos
sensoriales. En este estado las alucinaciones
son más intensas, en general visuales y
escenográficas, el enfermo no sólo ve objetos
o personas que no existen, sino que se ve
rodeado de ellas y participa activamente en
estas escenas, las alucinaciones también
pueden consistir en figuras geométricas;
excitación psicomotriz que tiende a ser más
frecuente en horas de la tarde y de la noche,
corre, se esconde, grita, ataca; está
desorientado, distraible, afectividad lábil que
puede llegar a la irritabilidad y al terror; se
altera el ciclo sueño vigilia. Esta alteración
puede presentarse en intoxicaciones crónicas,
abstinencia, enfermedades febriles, lesiones
cerebrales, es una alteración funcional del
cerebro o encefalopatía tóxico-metabólica.
Los estados confusionales dejan amnesia
parcial o total de lo ocurrido mientras está
presente la alteración.
Ejemplo:
Paciente masculino de 52 años de edad,
alcohólico crónico, quien es traído a la
consulta por sus familiares, viste ropas
particulares, está sucio y mal oliente, es de
estatura y contextura promedio, no tiene
conciencia de enfermedad mental, no es
posible mantener diálogo con él, está
desorientado. Grita pidiendo auxilio mientras
se sacude la ropa y se tapa la cara, trata de
correr, motivo por el cual debe ser sujetado a
la cama. Su mirada recorre la habitación, al
parecer presenta alucinaciones visuales
terroríficas.
6.-ORIENTACION (Prof. Heriberto
González Méndez E.)
Este nombre se origina en la acción de
establecer un rumbo geográfico en el
horizonte principalmente el oriente.
Es la capacidad que le permite a un individuo
reconocer el entorno, saber quién es y en que
tiempo y lugar se encuentra, se relaciona con
las capacidades cognitivas. El hombre así
como el resto de los animales utilizan la
orientación lo que también ocurre con las
plantas. La posibilidad de orientarse
depende de:
-La información que a través de la percepción
se puede obtener del mundo exterior.
-La disponibilidad de los datos
almacenados en la memoria.
-La capacidad para integrar ambos a
voluntad.
Alteraciones de la orientación: La
desorientación puede ser un síntoma de
trastornos neuróticos, psicóticos, o una
consecuencia de lesión cerebral. Un individuo
normal puede desorientarse en espacio y
tiempo, pero al hacer uso de sus capacidades
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perceptivas y de su memoria podrá orientarse
con eficacia y rapidez. Hablamos de
alteración, sólo en los casos en los cuales la
persona que dispone de suficientes datos
provenientes de su sensorio no puede
orientarse, aunque quiera o se le pida que lo
haga.
La desorientación puede ser:
- Alopsíquica, que comprende:
Desorientación en el tiempo:
Cuando esto ocurre la persona desconoce la
fecha en que está. Para la exploración se le
pregunta la fecha. Hay que tener en cuenta
que pacientes hospitalizados o campesinos de
regiones remotas pueden desconocer la
exactitud de la fecha, sin que ello signifique
que existen trastornos, pero equivocaciones
de meses o años son siempre significativos.
Desorientación en el espacio:
Cuando esto ocurre la persona no sabe donde
se encuentra, no reconoce el lugar de la
entrevista a pesar de que en el interrogatorio
se le oriente hacia ello. La exploración se
hace preguntándole al paciente, ¿donde está?,
¿como se llama éste sitio donde está ud.
ahora?, ¿en que ciudad se encuentra?, ¿en que
país?, ¿por donde y como nos vamos desde
aquí para su casa? La desorientación será
mayor si no sabe en que ciudad o país se
encuentra. La desorientación en el espacio es
un síntoma más grave que la desorientación
en el tiempo. Es más frecuente en pacientes
con daño cerebral.
- Autopsíquica: Es la desorientación en
cuanto a la propia persona. Cuando esto
ocurre el individuo no sabe quién es. Para la
exploración se pregunta nombre, profesión,
edad, etc. Es más grave que la desorientación
alopsíquica cuando la encontramos en
cuadros orgánicos y psicóticos; también
puede encontrarse en cuadros como la histeria
[Trastornos disociativos (de conversión). F44
CIE 10], en los cuales no tiene la misma
connotación de severidad.
Ejemplo 3:
Paciente femenina de 37 años de edad,
que es traída al hospital por la policía porque
estaba deambulando en las calles. Entra al
consultorio sin saludar, es de biotipo asténico,
su aspecto personal es descuidado, viste ropas
sucias y malolientes. No tiene conciencia de
enfermedad mental, no colabora durante la
entrevista, intenta varias veces salir del
consultorio. Está vigil, orientada en persona,
parcialmente desorientada en espacio (sabe
que está en el estado Mérida), totalmente
desorientada en tiempo.
7.- ATENCIÓN (Prof. Heriberto González
Méndez E.)
- Es la capacidad de concentrar las
funciones psíquicas durante el tiempo
necesario para la percepción adecuada de
estímulos externos o internos, de estos
estímulos podemos seleccionar los que más
nos importan para percibirlos en detalle.
Cuando el sensorio se dirige a través de la
voluntad a algo específico calificamos la
atención de voluntaria. Son importantes en la
atención, la focalización, la concentración, y
la conciencia La presencia de inatención o de
distraibilidad, en algunos casos puede estar
indicando un estado confusional agudo, lo
que nos obliga a investigar la presencia de
una patología médica, tóxica, metabólica, o
infecciosa.
- Alteraciones de la atención:
Distraibilidad (Atención dispersa.
Labilidad de la atención): Es una fluctuación
constante de la atención, la cual pasa de un
objeto a otro sin detenerse lo suficiente para
hacer un examen adecuado de la realidad.
Puede presentarse también como la atención
excesiva en estímulos externos que resultan
poco relevantes.
Inatención selectiva: Es aquella en la
que existe incapacidad para concentrarse en
determinadas situaciones o hechos que
provocan ansiedad (mecanismo de defensa).
Ensimismamiento: Es la dificultad
para la concentración en el mundo externo,
generalmente porque la atención está volcada
hacia los procesos internos, fantasías,
pensamientos, sensaciones (recogimiento en
la intimidad de uno mismo, desentendido del
mundo exterior).
-Evaluación de la atención: Podemos
hacerlo tomando en cuenta la forma como el
paciente responde a la entrevista. Si deseamos
precisar otros detalles podemos hacer algunas
pruebas sencillas, tales como:
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-Repetir en orden inverso
progresiones numéricas conocidas por el
sujeto.
-Repetir los meses del año o los días
de la semana en orden inverso.
-Contar en un párrafo alguna letra,
luego debemos cuantificar los errores si los
hubo.
-Repetir una lista de palabras o una
sucesión de dígitos que se presentan a la
velocidad de uno por segundo, si es capaz de
repetir hasta seis se considera que la atención
no se encuentra alterada de manera
importante, la incapacidad para repetir al
menos cinco es indicativo de trastorno
importante de la atención.
Ejemplo 4:
Paciente masculino de 34 años de edad,
quien es traído a la consulta por un hermano,
debido a una intensa crisis depresiva a raíz de
la muerte de su esposa. Es de biotipo
endomórfico, viste ropas limpias de colores
oscuros, su higiene personal es adecuada. Es
poco colaborador durante la entrevista,
responde con monosílabos, da la impresión
de una gran indiferencia. Está consciente de
su alteración actual, está vigil, orientado en
los tres planos, presenta distraibilidad.
8.- MEMORIA (Humana) (Prof. Heriberto
González Méndez E.)
Es la capacidad para recordar. Es una
función cerebral, que depende de sinapsis que
permiten al ser humano retener y recordar lo
vivido, esto capacita para programar el
futuro.
La memoria depende de tres procesos
básicos:
- La fijación: es el registro de una
experiencia en el cerebro. La fijación está en
íntima relación con la conciencia y la
atención. Cuando disminuye el nivel de
conciencia y cuando la atención está alterada
disminuyen las posibilidades de fijación. La
atención concentrada en un estímulo hace que
éste se fije con mayor facilidad, pero
disminuyen las posibilidades de fijar otros
estímulos que estaban excluidos del foco de
la atención.
La conciencia y la atención pueden
alterarse por razones emocionales (ansiedad,
preocupación, tristeza) u orgánicas
(intoxicación etílica, traumatismos) lo que
puede traer como consecuencia alteración de
la memoria de fijación.
Existen casos cómo en la esquizofrenia
catatónica y en el estupor depresivo, donde
por falta de reactividad del enfermo pareciera
que el nivel de conciencia está alterado, sin
embargo, pasada la crisis, la persona puede
recordar los hechos que ocurrieron a su
alrededor, lo que nos indica que la fijación
funcionó.
La forma más fácil para explorar la fijación
es la de pedir que se repitan varios números.
Normalmente pueden repetirse seis dígitos.
También se puede narrar un cuento corto y
solicitar que sea repetido.
- La retención: es la capacidad que
permite que una experiencia previamente
fijada, permanezca registrada (retenida). Está
determinada por la intensidad de la fijación y
por la posibilidad o no de relacionar el
material nuevo con otro que ya formaba parte
de la memoria. Para un médico resulta más
fácil retener una información nueva sobre
medicina, si puede ser asociada con
conocimientos previos. Los trastornos de la
retención pueden suponerse cuando la
fijación y la evocación están bien.
- La evocación: es la capacidad para
traer a la conciencia una experiencia
previamente registrada (retenida). Aunque los
trastornos de la evocación pueden ser debidos
a lesiones cerebrales, en general los factores
emocionales juegan un papel importante. La
elaboración de la historia nos da información
acerca de la memoria del paciente. Puede
también preguntársele sobre
acontecimientos que nosotros suponemos que
él debe conocer, cómo quienes han sido los
últimos tres presidentes de Venezuela.
Trastornos cuantitativos de la memoria:
-Hipermnesia: Es el aumento de la
capacidad para recordar. Se dice que una
persona presenta hipermnesia cuando puede
memorizar 20 dígitos, o repetir al pie de la
letra párrafos de 250 palabras con sólo
leerlas, o recordar detalles que la gran
mayoría de la gente olvida. Esta capacidad
puede presentarse en individuos
especialmente dotados, o cómo producto de
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un entrenamiento específico, o en ocasiones
asociada con algunos estados emocionales
donde el individuo se siente alegre y
expansivo.
-Hipomnesia: es la disminución de la
capacidad para recordar. Sólo se pueden
repetir hasta cuatro dígitos, no se recuerdan
hechos importantes recientes, se dificulta el
aprendizaje aunque se puede tener una
inteligencia normal. Puede estar asociada a
estados de ánimo donde predomina la tristeza.
En condiciones normales, de manera
infrecuente una persona puede olvidar hechos
importantes o tener dificultad para retener,
cuando ocurre con frecuencia representa un
trastorno.
-Amnesia: es la incapacidad total o
parcial de recordar.
La amnesia puede deberse a lesiones
cerebrales que pueden ser causadas por:
traumatismos, tumores, accidentes
cerebrovasculares. Las amnesias que tienen
este origen tienden a ser parciales, abarcan
todos los sucesos durante determinado lapso.
Su evolución dependerá de la lesión, si hay
restitución completa la amnesia podría ser
reversible, en caso contrario podría ser
irreversible. Los recuerdos muy anteriores al
hecho traumático podrán ser recordados.
La amnesia puede tener causas
emocionales cuando la persona por algún
motivo no quiere o no le conviene recordar
algo. Ej. un adulto cuya madre murió cuando
él tenía ocho años de edad, no recuerda el
hecho a pesar de saber que estuvo presente;
en este caso la amnesia lo defiende del dolor,
si él con ayuda terapéutica fuese capaz de
enfrentar ese hecho, experimentaría dolor
temporal pero la amnesia desaparecería.
La amnesia puede ser mixta en su origen
cuando coinciden componentes orgánicos y
emocionales.
Según la cantidad de material olvidado puede
ser:
1) Completa: el individuo no puede
recordar nada de su vida pasada. Es una
alteración poco frecuente y puede estar
asociada a la histeria.
2) Parcial: el individuo no puede
recordar parte de su vida. Ej. no recuerda
nada de lo que ocurrió los dos últimos días.
 3) Circunscrita (Amnesia catatímica.
Amnesia afectiva. Amnesia disociativa)
(amnesia lacunar: es la pérdida de memoria
para un evento específico): el individuo no
puede recordar un grupo determinado de
vivencias o un solo acontecimiento
traumático reciente. Ej. Recuerda detalles de
los dos últimos días, sabe que salió con
alguien, pero no recuerda con quien, ni de
que hablaron. Es frecuente que los hechos
olvidados posean una carga emocional
intensa. La amnesia circunscrita es un
síntoma neurótico.
De acuerdo al momento a partir del cual se
instaura puede ser:
1) Anterógrada: amnesia limitada a los
sucesos vividos a partir de determinado
momento que puede tratarse de una situación
traumática, física, psicológica o ambas.
2) Retrógrada: amnesia que se refiere a
sucesos anteriores al momento traumático.
3) Retroanterógrada: consiste en la
combinación de las anteriores.
Para describir la amnesia se toma en cuenta
la cantidad de material olvidado y el
momento a partir del cual se instaura. Ej.
amnesia parcial anterógrada, amnesia
circunscrita retrógrada, etc.
Trastornos Cualitativos de la memoria:
Paramnesias: los recuerdos son
distorsionados por la inclusión de falsos
detalles o por el establecimiento de relaciones
temporales equivocadas. Las paramnesias
incluyen:
Falsificación retrospectiva: (ilusiones
del recuerdo) se inventan falsos detalles,
significados y reminiscencias de un recuerdo
real en respuesta a necesidades emocionales.
Ej. un joven que necesita compensar
sentimientos de minusvalía, al recordar su
participación en un juego de football agrega
de manera involuntaria detalles que le harán
aparecer como un jugador destacado aunque
esto no sea cierto.
Fabulación o confabulación: se
rellenan lagunas de la memoria (olvidos) con
sucesos o informaciones que no son ciertos
aunque no hay intención de mentir. Estos
recuerdos varían de un momento a otro y son
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fácilmente inducidos por la sugestión. Ej. a
un paciente que nosotros sabemos lo que
desayunó, le preguntamos: ¿que desayunaste
hoy? y nos dará una respuesta falsa, arepa
con mantequilla, si poco tiempo después le
decimos ¿verdad que desayunaste huevos con
jamón? nos afirma que sí, el paciente olvida
rápidamente lo que nos acaba de decir y
puede referirnos algo completamente
diferente sin percibir la contradicción.
Falso recuerdo: es el sentimiento de
certeza que presenta una persona que está
evocando cómo cierto algo que, de manera
patente, no es verdad. Ej. recuerda que el
martes de la semana pasada habló con su
hermana en su casa cuando lo real es que en
ese momento su hermana se encontraba en
otra ciudad.
Fenómeno de lo ya visto (deja vu): se
refiere a la sensación de haber vivido o de
recordar una situación que se vive por
primera vez. Ej. una señora que viaja por
primera vez a la isla de Margarita, al bajarse
del ferry tiene el recuerdo de haber estado allí
antes, de haber vivido en otra oportunidad esa
experiencia. Esto también ocurre con
personas que se están conociendo o con
actividades que se están realizando por
primera vez.
Fenómeno de lo nunca visto (jamais
vu): es una sensación de extrañeza ante una
experiencia que se ha vivido muchas veces, o
ante lugares o personas conocidas. Se
experimenta lo cotidiano cómo si fuera
extraño.
Tanto el fenómeno de lo ya visto
como el de nunca visto son experimentados
por muchas personas en condiciones de
ausencia de patología, en estos casos se
presenta pocas veces en la vida.
Ejemplo:
Paciente masculino de 39 años de edad,
que atendemos en la consulta de emergencia
hospitalaria, adonde fue traído por sus
familiares, ya que presentó aparente pérdida
de la conciencia después de una acalorada
discusión con su esposa. Es de contextura
fuerte, está acostado en la camilla, sus ropas
están desarregladas. Está vigil, lúcido,
orientado en los tres planos, se muestra atento
y colaborador durante la entrevista. Presenta
amnesia retroanterógrada, no sabe porque
está allí, sólo recuerda hechos del día anterior
y de su historia pasada, pero no lo ocurrido
durante algunas horas antes y después del
conflicto con su esposa. La memoria de
fijación está normal.
9. INTELIGENCIA (prof. Jesús Sánchez
Lizausaba)
Se ha dicho que es la capacidad de cumplir de
manera satisfactoria las exigencias de los
diferentes test de inteligencia.
Es la capacidad cognitiva de usar las
funciones mentales para:
1) Aprovechar las experiencias
adquiridas.
2) Solucionar tareas, tanto prácticas
cómo teóricas.
3) Adaptarse a nuevas exigencias.
4) Adquirir conocimientos nuevos.
5) Formar conceptos abstractos.
6) Obtener conclusiones relevantes al
resolver tareas nuevas.
Se ha hablado de diferentes tipos de
inteligencia tales como: lingüística, lógico-
matemática, musical, espacial, corporal
cinestésica, intrapersonal (emociones),
interpersonal (empatía).
Inteligencia Emocional (Daniel Goleman
1995), capacidad para reconocer sentimientos
propios y ajenos (empatía) así como la
habilidad para manejarlos.
Se mencionan los siguientes argumentos
para relacionar la inteligencia y la herencia:
1) Se observa semejanza en la inteligencia
de los diversos miembros de una misma
familia.
2) Se observa semejanza entre la
inteligencia de niños y la de sus padres
biológicos, aunque hubiesen sido separados
antes de los seis meses de edad.
3) Se observa semejanza en la inteligencia
entre gemelos homocigotos, aunque hayan
sido criados separados; esta semejanza es
mayor que entre gemelos heterocigotos.
Se afirma que la herencia de la inteligencia
es multifactorial
Se mencionan los siguientes elementos
para relacionar la inteligencia y el medio:
1) Niños que se relacionan con personas
inteligentes mejoran sus capacidades si se
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comparan con los rodeados por adultos
menos inteligentes.
2) El haberse demostrado que los gemelos
heterocigotos se parecen más en la
inteligencia que los otros hermanos,
constituye buen argumento para demostrar la
influencia del medio en la determinación de
la inteligencia; comparten un medio uterino
común, comparten el medio ambiental
después del nacimiento, que es más semejante
que el de los demás hermanos, tienen el
mismo número de hermanos, tienen padres de
la misma edad y condición socioeconómica,
son criados bajo las mismas creencias sobre
alimentación y cuidados infantiles.
3) Estudios sobre gemelos idénticos han
concluido que las características físicas son
las menos modificadas por el medio, algo
más las intelectuales y en alto grado la
personalidad.
Se puede concluir que tanto la herencia
cómo el medio juegan papeles muy
importantes en la determinación de la
inteligencia.
La herencia fija los límites que cada
individuo puede alcanzar, el medio determina
el nivel que alcanzará dentro de esos límites.
Un medio hogareño favorable desde el
inicio resulta muy ventajoso para el niño y su
desarrollo, tanto intelectual como social; un
medio ambiente favorable no igualará a los
niños, pero les permitirá el desarrollo máximo
de sus potencialidades biológicas.
Un medio se califica de favorable cuando
existen personas inteligentes, que brindan
afecto de forma verbal y física, estimulan al
niño desde temprana edad con miras a lograr
aprendizaje de conductas, actividades e
independencia.
Exploración de la inteligencia: Cuando
sostenemos una conversación con una
persona estamos en capacidad de apreciar su
inteligencia, más aún, si ésta conversación es
dirigida con juicio clínico; cuando
necesitamos establecer comparaciones en
períodos diferentes o con personas diferentes,
así cómo más objetividad y cuantificación, se
debe recurrir a medidas de la inteligencia
mediante test. Cuando entrevistamos a
nuestro paciente y deseamos explorar la
inteligencia durante la entrevista, podemos
recurrir a preguntas relacionadas con:
a) interpretación de proverbios
b) semejanzas
c) diferencias
d) conocimiento
e) cálculo aritmético sencillo
f) durante la entrevista y mediante la
experiencia del entrevistador surgirán otras
formas de explorar la inteligencia.
Binet a principios del siglo XX (1905)
realizó cuestionarios y pruebas que medían la
inteligencia de los niños, posteriormente estas
pruebas se han revisado y han surgido nuevos
tests con intenciones de medir la inteligencia,
tanto de niños cómo de adultos. Los tests nos
dan a conocer el cociente intelectual (CI) de
una persona, de acuerdo a las habilidades que
demuestre; el CI normal será de 85 a 115. El
valor obtenido en los tests auxilia a la
clínica, su importancia aumentará cuando se
aplican varias pruebas que se complementan.
Los ítems de un test de inteligencia se
eligen en el supuesto de que el tema es
familiar para todas las personas a quienes se
aplicará; con mucha frecuencia esto no ocurre
así, surgen diferencias entre la gente del
campo y de la ciudad, entre la gente de
EEUU y la de Venezuela o África; esto limita
el uso de un test que no haya sido adaptado al
lugar donde se va a aplicar.
Es importante no sobrevalorar los tests, así
cómo no disminuir su verdadero valor por sus
defectos. Los mejores son los individuales
como Stanford Binet y Wechsler (WISC para
niños y WAIS para adultos). Para su
aplicación e interpretación es indispensable
personal adiestrado como son los psicólogos.
En Venezuela la aplicación de tests está
establecida como exclusividad para
psicólogos por la Ley de Ejercicio de la
Psicología.
En los adultos resulta interesante conocer
si la inteligencia actual corresponde a la que
siempre tuvieron o si ha habido alguna
disminución, con este fin se han ideado tests
que miden el índice de deterioro.
Cuando existe un deterioro neuronal
importante suele acompañarse de deterioro de
las funciones intelectuales. Si el defecto de la
inteligencia se debe a trastornos congénitos o
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adquiridos antes de la pubertad se denomina
retraso mental u oligofrenia.
Cuando el trastorno de la inteligencia es
producido por deterioro neuronal en un
adulto se denomina demencia.
Se tiende a usar el término “especial” para
designar al sujeto subnormal y al genial,
ambos pueden constituir casos problemas y
ameritan tratamiento especial desde la
infancia.
Schneider (1951) dice que los procesos
básicos que conducen a la demencia pueden
también alterar preferentemente a la memoria
y al entendimiento, pero las alteraciones de
éstos no siempre corresponden a procesos
demenciales, por lo que considera que el
núcleo de la demencia será la destrucción de
la capacidad de juicio, además de la
disminución de la inteligencia; puede
considerarse la demencia cómo una psicosis
crónica con fundamentos somáticos. También
para Schneider una oligofrenia equivale a una
demencia cuando es referible a procesos
morbosos, por el concepto clásico de la
demencia como adquirida o el producto de
transformación.
Al retrasado mental se le pueden enseñar
hábitos, también destrezas profesionales
adecuadas a su nivel intelectual, la mayoría
pueden ocupar un lugar en la sociedad sin
permanecer en una institución. Un CI de 25
no es suficiente para que una persona domine
actividades sencillas como el vestirse o
alimentarse, podrá sobrevivir bajo
condiciones muy protegidas. Un CI de 50 le
permite a una persona mantenerse a si mismo
y realizar tareas simples remuneradas.
Pueden ser conseguidos niños que durante
años son clasificados cómo subnormales, que
sin embargo en la edad adulta alcanzan
niveles normales, en ellos el desarrollo es
más lento que en la generalidad, pero se
prolonga en el tiempo, parece ser
característico de algunas familias.
Hay casos de falsa oligofrenia, en ellos las
disposiciones intelectuales no se despliegan
como podrían hacerlo, se mencionan cuatro
causas principales: defectos en los órganos
sensoriales, maduración neurológica tardía,
anormalidades de la personalidad, mala
influencia del ambiente social.
 Ejemplo:
Paciente femenina, de 73 años de edad, que
es traída a consulta por sus familiares por
presentar alteraciones en la conducta,
caracterizados por: deambulación continua,
insomnio, “recoger basura y hablar
disparates”. Es una persona pequeña, delgada,
que viste ropas limpias, su higiene personal
es adecuada. Está vigil, desorientada en
espacio y tiempo, distraible, presenta
disminución de sus memorias de fijación y
evocación (sólo logra repetir dos dígitos), su
inteligencia está por debajo de lo normal, no
logra interpretar ningún refrán ni establecer
diferencias, aun cuando los familiares nos
informan que antes era “despierta e
inteligente”.
10.- AFECTIVIDAD (Prof. Jesús R. Sánchez
Lizausaba.)
La afectividad se refiere al afecto, afecto o
humor es el tono del sentimiento, tanto
placentero cómo displacentero de una
persona. La afectividad es el conjunto de
emociones, estados de ánimo, sentimientos,
que matizan siempre los actos humanos y las
funciones mentales. Afecto y emoción han
sido usados cómo sinónimos. La afectividad
incluye sentimientos tales cómo rabia, tristeza
y alegría.
Para evaluar en el examen mental la
afectividad disponemos de: la expresión
facial, los gestos, la manera de hablar y el
lenguaje, el pensamiento, la conducta
general del paciente.
De manera coloquial tiende a usarse el
término afectividad como relacionado
exclusivamente al amor o al odio, pero la
afectividad es más amplia, determina la
actividad general en relación con cualquier
experiencia y hasta la predisposición a
enfermedades, podemos mencionar el cáncer;
influye en todas las áreas del examen mental.
El estado habitual de ánimo, el humor
dominante en el tiempo en una persona se
denomina afecto fundamental.
Cuando el estado de ánimo es “normal”, es
decir, no presenta variaciones grandes del
humor y resulta agradable para la persona,
hablamos de eutimia. Los seres humanos
somos influidos afectivamente por los
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estímulos externos, en especial la alegría o la
tristeza de las personas que nos rodean, a
esta cualidad se le denomina empatía o
sintonización afectiva, ejemplo: si alguien al
ver llorar a otro siente tristeza y deseos de
llorar, ha sintonizado afectivamente. Los
seres humanos tenemos otra cualidad, es la de
lograr que otros sintonicen con nuestra
afectividad, es lo que se denomina irradiación
afectiva, en el ejemplo anterior, el personaje
que lloró al principio tuvo esta capacidad. La
irradiación afectiva y la sintonización afectiva
nos son de utilidad para la evaluación de la
afectividad durante el examen mental.
Los criterios de normalidad y anormalidad
durante el examen mental y en la afectividad
en particular, se basan en la intensidad,
duración, y congruencia con la situación.
Las alteraciones de la afectividad pueden
clasificarse con fines docentes en
cuantitativas y cualitativas.
En las alteraciones cuantitativas destacan
por su importancia la hipertimia, la hipotimia
y la atimia, podemos entender cada una de
ellas de acuerdo al prefijo usado en su
denominación; así en la hipertimia hay un
aumento del tono humoral, es decir, un
aumento de la afectividad, que puede ser
tanto hacia lo placentero (euforia, hipomanía,
manía) o hacia lo displacentero o
desagradable (tristeza, depresión, miedo,
ansiedad).
La euforia es un estado de humor
placentero, que se acompaña de locuacidad,
optimismo, alegría; casi siempre es normal,
consecuencia de la eutimia y de la
sintonización afectiva, luego de aprobar los
exámenes, un tono humoral eufórico es lo
más esperado y normal. Constituye la euforia
el primer peldaño para ascender a tonos
humorales más importantes desde el punto de
vista psicopatológico, cómo son la hipomanía
y la manía.
En la hipomanía el humor está exaltado con
una tonalidad mayor que en la euforia,
persiste la capacidad de sintonizar e irradiar,
hay gran alegría que lleva a la acción y a la
interrelación humana, la persona se encuentra
expansiva, taquipsíquica, tiende a ser
simpática, no se perturba la vida social ni la
laboral, aunque en algunos momentos puede
presentarse irritabilidad, no se presentan
manifestaciones psicóticas, algunas personas
presentan la hipomanía cómo una
característica más de su personalidad, sin que
llegue a ser una manifestación patológica. La
hipomanía puede estar presente en la
ciclotimia y en el trastorno bipolar. La
hipomanía constituye un peldaño más para
llegar a una alteración siempre
psicopatológica cómo es la manía.
La manía se caracteriza por una alegría
desbordante y comunicativa, la alegría
aumenta al hablar con los demás, existe
optimismo, todo le parece bien y al alcance
de su mano, hay capacidad de irradiación
afectiva y puede también persistir en algunos
casos la capacidad de sintonización, pero ésta
podría resultar fugaz y momentánea, cómo en
el caso de entristecerse ante una situación que
así lo merezca. La exaltación humoral y
afectiva es mayor que en la hipomanía y al
igual que en ésta, su intensidad no resulta
congruente con las situaciones externas.
Presenta fuga de ideas, excitación,
irritabilidad, actividad constante sin
necesidad de dormir, pero muchas de las
actividades que inicia no se concluyen,
desinhibición, libido exaltada, distraibilidad.
La manía se presenta en el trastorno bipolar.
De ésta manera terminamos de ascender
los peldaños de la hipertimia placentera y nos
disponemos a descender hacia la hipertimia
displacentera, encontramos a la tristeza,
estado afectivo que todos habremos
presentado alguna vez.
La tristeza se caracteriza por: aflicción,
abatimiento, desánimo, pesimismo,
irradiación afectiva presente y con frecuencia
persiste la sintonización. La tristeza en la
mayoría de las ocasiones que se presenta es
consecuencia normal de alguna circunstancia.
La depresión se caracteriza por: La tristeza es
muy grande, disminuye la actividad, existe
irradiación afectiva, puede en algunos casos
conservarse la capacidad de sintonización
afectiva, el deprimido se siente rechazado,
piensa que nadie lo quiere, hay apatía, la
conación disminuye, se presentan
sentimientos de minusvalía, autorreproches,
autoinculpación, deseos de morir, ideación
suicida, anorexia, insomnio, disminución de
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la libido, puede haber excitación cuando está
presente ansiedad. Vista la depresión de esta
manera debe quedar claro que nunca es
normal; es error coloquial frecuente hablar
de depresión ante cualquier estado de tristeza.
La ansiedad es sinónimo de angustia,
constituye el sustrato de las neurosis; la
palabra angustia proviene de “anxius”,
“angor”, por asociación con la opresión,
ahogo, estrechez que se siente y que se refiere
con preferencia a las regiones precordial o
abdominal. El que presenta ansiedad lo
refiere “cómo un estado de inquietud, cómo si
me fueran a dar una mala noticia, cómo un
presentimiento, como un miedo sin motivo”.
Puede acompañarse además de componentes
somáticos: taquicardia, vértigo, hiperhidrosis,
escalofrío, temblor, hiperventilación,
irritabilidad intestinal, hiperclorhidria,
náuseas, midriasis, no está en relación directa
con un desencadenante externo, el que sufre
ansiedad en la casi totalidad de los casos no
es capaz de identificar el motivo de lo que
está sintiendo. Cuando algún hecho o alguna
situación conocida determinan un estado
afectivo parecido a la angustia, cómo por
ejemplo, un examen o un viaje, se habla más
bien de miedo angustioso o ansioso.
En el miedo existe semejanza con la
ansiedad, pero el miedo es motivado por una
verdadera amenaza a la integridad física, a la
homeostasis de la persona que lo
experimenta.
La irritabilidad es un estado afectivo en el
cual predomina la rabia o ira, resulta muy
fácil la agresión ante estímulos poco
importantes, puede presentarse de modo
accesional o cómo estado fundamental de
ánimo.
La hipotimia, cómo el prefijo lo indica es
una disminución del tono humoral o de la
afectividad del sujeto, hay disminución de la
capacidad de sintonización y de irradiación
afectiva. Esto alcanza el máximo en la atimia,
en la que existe un completo aplanamiento de
la afectividad, está el sujeto impedido de
experimentar cualquier tonalidad afectiva,
tanto placentera cómo displacentera.
Consideraremos ahora las llamadas
alteraciones cualitativas de la afectividad:
La rigidez o tenacidad afectiva, cuando a
pesar de la intensidad de los estímulos
externos conseguimos persistencia y fijación
patológica de determinado estado afectivo,
está relacionada con una carencia de
sintonización afectiva.
La labilidad afectiva es contraria a la rigidez
afectiva, en ella encontramos cambios
bruscos y repentinos, de gran intensidad y de
breve duración del tono humoral, ejemplo: la
paciente que está muy triste y llora ante una
decepción amorosa, pero ríe de inmediato
ante cualquier frase incluso con poco
contenido jocoso, a los pocos minutos se
muestra irritada al no encontrar el lápiz labial
en la cartera.
La incontinencia emotiva o afectiva; en
nuestra vida diaria aprendemos a manejar
nuestros afectos y su expresión, llegamos a
evitar llorar aunque las circunstancias
personales sean muy tristes, o a evitar
manifestar nuestra alegría en circunstancias
favorables; cuando el individuo al menor
estímulo entristecedor llora
desconsoladamente sin poder evitarlo, es
decir, cuando se expresa de forma aparatosa
la menor variación del estado de ánimo por la
imposibilidad de contener la expresión
emocional, hablamos de incontinencia
afectiva.
La ambivalencia afectiva; es la
coexistencia de sentimientos tan opuestos
cómo el amor y el odio dirigidos al mismo
tiempo y hacia el mismo ser.
Las neotimias son desconocidas para la
mayor parte de los individuos, consisten en
sentimientos nuevos que resultan difíciles de
exponer o describir, ejemplo: un paciente que
relata al comienzo de su enfermedad haber
experimentado la gracia divina, cómo un
estado interior de máxima satisfacción y
belleza.
La catatimia ocurre cuando la conducta, el
pensamiento, la percepción, están
determinados y modificados por la
afectividad. Se tiende hoy a llamar catatímica
a toda actividad psíquica cuyo contenido es
transformado por el sentimiento o la
afectividad.
La disociación ideoafectiva; quizás nos ha
correspondido presenciar alguna vez que
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alguien explique riéndose la muerte de un ser
querido, esto es denominado disociación
ideoafectiva, es la ruptura de la
correspondencia entre el pensar y el sentir.
El cambio de los afectos consiste en la
modificación sin causa externa de los
sentimientos que relacionan al sujeto con las
otras personas, puede tratarse de exaltación,
debilitamiento o desaparición. Se puede
llegar más lejos en la inversión de los afectos,
donde los seres antes más queridos son
odiados o los enemigos antes repudiados se
convierten en apreciados. Otro cambio de los
afectos es la indiferencia o embotamiento
afectivo, que consiste en una pérdida de la
resonancia interna de los afectos, ejemplo: el
paciente manifiesta que ya no siente el
normal cariño a su mujer e hijos, lo que el
mismo critica y teme, pues reconoce que no
hay motivos para que no los quiera cómo
antes.
Las distimias afectivas constituyen
cambios más o menos manifiestos del estado
de ánimo, que aparecen independientemente
de una motivación externa. Pueden
manifestarse cómo alegría, tristeza o
agresividad. Algunos autores limitan el uso
del término distimias a los accesos de
sentimientos desagradables (mal humor,
cólera, rabia, terror, angustia, tristeza) sin
condiciones externas que los hagan
comprensibles. Aquí nos estamos refiriendo a
las distimias afectivas como hecho
semiológico, es necesario destacar que en la
CIE 10 se menciona la distimia (F34.1) como
trastorno del humor (afectivo) persistente, lo
revisaremos más adelante.
La interceptación afectiva ocurre cuando
un paciente da muestras claras de alegría y
éste estado afectivo se interrumpe de forma
brusca y sin motivo. La interceptación
afectiva se caracteriza por la interrupción
brusca de un afecto en desarrollo.
La moria, el enfermo tiene expresión de
alegría vacía, ríe por motivos pueriles y
absurdos, la conducta es pueril, se le llama
también euforia insípida.
11.-La PSICOMOTRICIDAD (Prof. Jesús
Sánchez Lizausaba)
 Al conjunto de gestos, facies,
movimientos, de una persona, que
manifiestan su estado psíquico, se les
denomina psicomotricidad. Cuando nos
referimos a la psicomotricidad de la cara
hablamos de la mímica, hablamos de la
motórica para referirnos a la psicomotricidad
del resto del cuerpo. La psicomotricidad está
íntimamente relacionada con la conación, es
decir el impulso a la acción, está unida con
la afectividad ya que ésta constituye su fuente
de energía. La conación está seguida por la
realización del acto o conducta explícita. Para
clasificar las alteraciones de
psicomotricidad con intenciones didácticas
tomamos en cuenta estos elementos, es decir,
la conación y la conducta explícita, según
esquema que se especifica a continuación:
Clasificación:
I.- Alteraciones de la conación:
1.- alteraciones cuantitativas:
a) abulia
b) hipobulia
c) hiperbulia
2.- alteraciones cualitativas:
a) comportamientos impulsivos
b) compulsiones
II.- Alteraciones de la ejecución o
conducta explícita:
1.- alteraciones cuantitativas
a) Psicomotricidad exaltada:
Inquietud psicomotora
(psicomotriz)
Agitación psicomotora
(psicomotriz)
b) Psicomotricidad inhibida:
Mímica pobre
Mímica lenta
Mímica congelada
Motórica pobre
Motórica lenta
` Catalepsia o catatonia
Cataplexia
` Disociación entre mímica y
motórica
2.- alteraciones cualitativas:
Mímica inadecuada al estímulo
Estereotipias psicomotoras
Amaneramiento
Flexibilidad cérea
Negativismo
Prof. Jesús R. Sánchez L.
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Ecopraxia
Interceptación cinética
Obediencia automática
Tics
A la falta absoluta de motivación y por lo
tanto de deseos y decisiones, así como
anulación de la voluntad se le llama abulia; si
en lugar de esa carencia absoluta hay sólo una
disminución de la motivación, hablamos de
hipobulia; cuando conseguimos un aumento
de la actividad por una mayor intensidad de la
motivación, hablamos de hiperbulia. Es
necesario recordar que cuando hablamos de
la bulia nos estamos refiriendo a la voluntad.
Cuando se realizan actos sin previa
deliberación o pensamiento, hablamos de
comportamiento impulsivo. Por otra parte las
compulsiones son actos que surgen cómo
consecuencia de pensamientos que aparecen
en el individuo en contra de su voluntad,
provocan intensa lucha y malestar ya que no
son deseados; el paciente está consciente de
lo absurdo del hecho e intenta no realizarlo,
ejemplo: golpear tres veces con los nudillos
todos los objetos de madera; lavar las manos
numerosas veces cómo consecuencia del
pensamiento de que todo lo que toca está
contaminado, este pensamiento es obsesivo;
las compulsiones se ligan tan íntimamente a
los pensamientos obsesivos que esta
combinación es denominada trastorno
obsesivo-compulsivo. Existen actos
compulsivos que no son de manera obligante
obsesivo-compulsivos, como el alcoholismo,
el robo compulsivo (cleptomanía), el
encender fuego compulsivamente
(piromanía), el acto sexual compulsivo
(ninfomanía o satiriasis), el juego
compulsivo, la ingesta compulsiva de comida
(bulimia).
Cuando la cantidad de movimientos que
realiza un individuo está aumentada
comparada consigo mismo en condiciones
normales o con la generalidad de las
personas, hablamos de psicomotricidad
exaltada, la que puede ir desde una simple
inquietud psicomotora, que se limita a
moverse algo más de lo necesario, hasta la
agitación psicomotora que es el grado
máximo de exaltación, no cede ante la
influencia de los que rodean al enfermo y a
éste se le debe considerar peligroso para si
mismo y para los demás, por lo tanto
constituye una verdadera emergencia
psiquiátrica. A la máxima agitación
psicomotora se le denomina furor.
En el polo opuesto nos encontramos con la
psicomotricidad inhibida, consiste en una
disminución de la frecuencia, número e
intensidad de los gestos y movimientos, al
compararle consigo mismo en condiciones
normales o con la generalidad de las
personas.
Cuando una persona en la expresión de su
cara manifiesta poco su estado de ánimo, nos
encontramos ante una mímica pobre. Si los
movimientos del rostro son lentos, hablamos
de mímica lenta. Si la persona mantiene la
expresión fija de determinado estado de
ánimo, hablamos de mímica congelada.
Puede ocurrir que el paciente realice muy
pocos movimientos de su cuerpo y miembros
y que su postura sea poco expresiva,
estaremos frente a una motórica pobre.
Cuando los gestos y posturas adquieren
lentitud anormal se trata de una motórica
lenta.
La catalepsia o catatonia consiste en la
inmovilidad constante y prolongada, el
paciente permanece en la misma posición así
sea incómoda por mucho tiempo. Si el
paciente adopta de manera pasiva las posturas
en que le colocamos, lo moldeamos como una
estatua de cera, hablamos de flexibilidad
cérea. Las extremidades pueden ser colocadas
y mantenidas en una posición incómoda por
mayor tiempo que el tolerado por una persona
normal, el tono muscular se encuentra
aumentado.
La cataplexia consiste en una pérdida
repentina del tono muscular, con gran
debilidad en miembros, cuello, aparato
fonatorio; son provocados por fuertes
situaciones emocionales inesperadas.
En algunos casos encontramos que no hay
correspondencia entre la mímica y la
motórica, es decir, puede apreciarse una
mímica exaltada junto a una motórica lenta y
viceversa, se trata de una disociación entre la
mímica y la motórica. Podemos encontrarnos
también con un enfermo que expresa con la
mímica un estado de ánimo diferente al que
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realmente está sintiendo, se trata de la
llamada mímica inadecuada al estímulo,
ejemplo: al recibir un disgusto sonríe, al
escuchar un chiste el rostro expresa tristeza;
puede ser peligroso, porque puede encubrir el
verdadero estado de ánimo del enfermo con
tendencia agresiva.
Vemos con frecuencia pacientes que
repiten innecesariamente movimientos o
actos, “se toca la oreja derecha con la mano
izquierda muchas veces durante la entrevista”
a esto se le denomina estereotipia motora o
psicomotora.
Otros pacientes realizan movimientos sin
espontaneidad, teatrales, intercalados con los
gestos habituales del individuo, estos
movimientos son los llamados
amaneramientos, o manerismos, o
manierismos, resultan también estereotipados.
Los tics son movimientos repetidos,
irregulares, que afectan a un grupo muscular
que se contrae de forma espasmódica e
intermitente, en la cara u otra parte del
cuerpo, sin la presencia de un estímulo
externo, difíciles de controlar, existe urgencia
por realizar el movimiento, ej. Parpadear,
apretar los puños, abrir las fosas nasales,
hacer muecas, pueden empeorar con el estrés,
desaparecen durante el sueño.
Algunos pacientes se niegan a realizar, o
realizan movimientos contrarios a los que les
son sugeridos u ordenados, se dice que
presentan negativismo. En el primer caso
hablamos de negativismo pasivo, en el
segundo, de negativismo activo. Se ha
hablado de negativismo verbal y no verbal.
Algunos pacientes se dedican a imitar los
movimientos que realiza el interlocutor, son
continuados e impulsivos, a esta repetición
patológica de los movimientos se le llama
ecopraxia.
Puede observarse que algunos pacientes
interrumpen de forma brusca un movimiento
en desarrollo, ejemplo, lleva el vaso a la boca
e interrumpe bruscamente el movimiento
antes de alcanzar los labios, el sujeto queda
transitoriamente en la posición que tenía en
el momento de surgir esta interrupción a la
que se le denomina interceptación cinética.
Otros pacientes presentan obediencia
automática, que consiste en la realización de
movimientos ordenados por el interlocutor sin
importar lo absurdo que estas órdenes puedan
ser.
12.- PERCEPCIÓN (Prof. Jesús R. Sánchez
Lizausaba)
Es la captación o aprehensión del mundo
externo por medio de los órganos sensoriales,
así como la captación de nuestra forma o
postura corporal y del funcionamiento
visceral por medio de informadores internos.
Implica reconocimiento e interpretación de lo
captado o sentido debido a la experiencia o
recuerdos, lo que indica que la actividad no es
sólo de órganos sensoriales sino también del
cerebro en lo cognitivo.
Los trastornos de la percepción se
clasifican en cuantitativos y cualitativos.
Trastornos cuantitativos: Se refieren a la
alteración de la intensidad de lo percibido;
puede tratarse de aumento, disminución, o
abolición, de una función sensorial, ejemplo
hipersensibilidad táctil o hiperestesia,
hiposensibilidad auditiva o hipoacusia,
asensibilidad gustativa o agusia.
Trastornos cualitativos:
1) Ilusiones: son percepciones
deformadas de un objeto presente, hay una
verdadera estimulación del órgano sensorial;
es un fenómeno corriente que se torna
patológico si se incrementa la frecuencia, la
duración, o la intensidad. Podemos mencionar
tres mecanismos para la aparición de las
ilusiones: por desatención, por tensión
afectiva y autoprovocadas. Por desatención
cuando es deformado un estímulo procedente
de campos sensoriales diferentes al que en ese
momento ocupa nuestra atención. Ejemplo:
mientras leemos suena la puerta y oímos que
hemos sido llamados.
Por tensión afectiva o catatímicas, una
carga emocional causa y modela la
deformación de la percepción, ejemplo: el
movimiento de las hojas de una planta, puede
ser percibido cómo un hombre armado
cuando sentimos miedo al transitar por una
calle oscura.
Las autoprovocadas son producidas
voluntariamente, ejemplo: escuchar
Prof. Jesús R. Sánchez L.
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intencionalmente palabras o música, cuando
se oye llover.
Existen ilusiones siempre patológicas
cómo son las macropsias y las micropsias, en
las cuales la ilusión se refiere al tamaño del
objeto percibido, el que se agranda o
empequeñece respectivamente en cada uno de
estos fenómenos.
2) Alucinaciones, son percepciones sin
objeto, surgen en ausencia de estímulo, no
hay estimulación del órgano sensorial. Dan
al individuo una sensación absoluta de
realidad y corporeidad.
Clasificación:
De acuerdo a la complejidad:
` a) Simples: constituidas por
sensaciones elementales, cómo murmullos y
silbidos.
b) Complejas: constituidas por
múltiples elementos
De acuerdo a la estabilidad:
a) Fijas o estables, si lo percibido
siempre es lo mismo.
b) Variables o cambiantes, si lo
percibido es diferente en cada ocasión.
De acuerdo a la permanencia en el
tiempo del fenómeno alucinatorio
a) continuas
b) discontinuas
c) esporádicas
Las percepciones normales no pueden
producirse fuera de su órgano sensorial, lo
que si es posible en las alucinaciones y se les
llama extracampinas. Una alucinación visual
extracampina se puede experimentar fuera del
campo visual, como puede ser detrás de la
cabeza.
Las alucinaciones también son clasificadas
de acuerdo al órgano sensorial en: auditivas,
visuales, gustativas, olfativas, táctiles
(hápticas), cinestésicas (movimiento
corporal). Las cenestésicas se refieren a los
miembros fantasmas y a órganos denervados,
también se pueden incluir en éste grupo las
referentes a la imagen corporal, son
sensaciones corporales particulares
(quemazón, hormigueo, o sensación de que el
cuerpo ha cambia de tamaño o forma). En
este grupo están incluidas las llamadas
somatoestésicas, que se refieren al sensorio
somatovisceral.
En el miembro fantasma el paciente
percibe como presente y algunas veces
dolorosa una parte del cuerpo que está
ausente, como un miembro amputado. En la
hemisomatognosis (hemisomatognosia existe
una lesión que afecta la zona parietal derecha,
hemisferio no dominante, falta de
reconocimiento del hemicuerpo izquierdo y
en oportunidades del espacio circundante) el
paciente refiere la falta de una parte de su
cuerpo que si se encuentra presente.
A las alucinaciones auditivas en las que
dos o más voces se refieren en tercera
persona al paciente, se les denomina
alucinaciones en tercera persona, éstas así
como las voces que anticipan o hacen eco, se
encuentran relacionadas con la esquizofrenia.
Las alucinaciones en segunda persona se
dirigen al paciente y hasta le dan órdenes.
Las alucinaciones visuales nos obligan a
descartar la posibilidad de que el paciente
presente una patología orgánica. En las
alucinaciones autoscópicas se ve y se puede
oír el propio cuerpo en el exterior, frente a si
mismo.
Las alucinaciones gustativas y las
olfatorias hacen pensar en la posibilidad de
una epilepsia del sistema límbico o de una
lesión ocupante de espacio bulbar o de las
vías olfativas. Las alucinaciones en la esfera
sexual sugieren esquizofrenia, más aún si se
interpretan de forma delirante.
Las alucinaciones hipnagógicas ocurren
cuando el paciente está pasando de la vigilia
al sueño, pueden ser auditivas, visuales o
táctiles. Las alucinaciones hipnopómpicas
ocurren cuando el paciente está pasando del
sueño a la vigilia.
Ejemplo: Paciente masculino de 18 años de
edad, quien es atendido en emergencia
hospitalaria a donde fue traído por sus
familiares por “decir disparates”, habla solo,
duerme poco, se niega a comer. Observamos
un paciente de constitución asténica,
descuidado en su aseo personal, calza un
zapato negro y otro marrón. Está vigil,
orientado en los tres planos, poco
colaborador durante la entrevista. No tiene
conciencia de enfermedad mental, su atención
Prof. Jesús R. Sánchez L.
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está dispersa, no se evidencian alteraciones de
memoria, la inteligencia impresiona dentro de
límites normales, se observa angustiado y
moderadamente excitado. Refiere
alucinaciones auditivas insultantes, nos dice
“no soporto ya los insultos”, según él
provienen del techo de su habitación.
13.- LENGUAJE (Prof. Jesús R. Sánchez
Lizausaba)
El lenguaje humano nos permite
comunicarnos por medio de símbolos (signos)
que son las palabras escritas o pronunciadas
al emplear el aparato fonador, existe también
el lenguaje de señas empleado por personas
con dificultades de audición. Con el lenguaje
hacemos conocer el pensamiento.
La alteración de la comprensión y expresión
plantean alteración del lenguaje. La
afectación de la producción se dirige hacia un
problema específico del habla. El lenguaje es
una facultad humana para comunicarse
mediante sonidos o escritos. El habla es la
facultad de hablar, la acción de hablar, es
decir que es la realización del sistema
lingüístico llamado lengua, se produce al
elegir determinados signos, entre los que
ofrece la lengua mediante su realización oral
o escrita. La lengua se refiere al sistema de
signos orales o escritos y sus reglas de
combinación. (idioma).
Consideramos que la mayoría de las
alteraciones del lenguaje son expresión de
problemas neurológicos, sin embargo,
haremos una revisión somera de las
alteraciones del lenguaje, con énfasis en las
relacionadas con alteraciones psiquiátricas
que no sean alteraciones específicas del
pensamiento.
El lenguaje puede ser fluido o no de
acuerdo a la capacidad del paciente para
elaborar frases de longitud y construcción
adecuada. Pueden encontrarse errores
parafrásicos, en los que se evidencian
deformaciones de letras o de palabras enteras
(camimo por camino o esfera por cuadro). A
la incapacidad para encontrar (recordar)
palabras como nombres de personas,
animales, vegetales, u objetos que puede
llevar al aislamiento de la persona se le
designa como anomía (lesión lóbulo temporal
del hemisferio dominante. Afasia Amnésica).
A la dificultad para encontrar (recordar) estas
palabras se le designa como disnomía.
Disfonía: alteración del tono o del timbre
de la voz.
Dislalia Funcional: trastorno en la
pronunciación de las palabras por omisión o
por substitución. No se encuentra patología
neurológica ni del aparato fonador, existe uso
incorrecto del aparato fonador. Cuando es
consecuencia de audición defectuosa se
designa audiógena. Son más frecuentes r, k, s,
z, ch.
Disfasia: trastorno en la comprensión y en
la producción del lenguaje oral. Puede afectar
en algunos casos a la lectura, la escritura, las
matemáticas. Puede originarse en alteración
del desarrollo que afecta los centros
cerebrales que están relacionados con el
lenguaje.
Disfemia (tartamudeo): trastorno del habla,
repetición rápida de sonidos y/o sílabas lo que
bloquea la pronunciación. Se acompaña por
tensión muscular en cara y cuello, miedo y
estrés. Interactúan factores orgánicos,
psicológicos y sociales. Se inicia entre los 2 y
4 años de edad y se supera en la mayoría de
los casos en la adolescencia. Puede ser
neurogénica, psicógena, o relacionada con el
desarrollo del aprendizaje y el habla.
Farfulleo: (CIE 10 F98.6) Se trata de un
trastorno caracterizado por un ritmo rápido
del habla con interrupciones en la fluidez,
pero sin repeticiones e indecisiones, de una
gravedad que da lugar a un deterioro de la
comprensión del habla. El habla es errática y
disrítmica, con súbitos brotes espasmódicos
que generalmente implican formas
incorrectas de la construcción de las frases.
Afonías Histéricas: pérdida de la voz por
motivos afectivos como estados de ansiedad o
emociones violentas, accidentes, miedo
(catatimia), miedo a hablar (logofobia), no
existe alteración anatómica ni funcional del
aparato fonador, tampoco endocrinas; inicio
brusco, voz apagada, timbre de voz alterado,
susurro. Remite en poco tiempo y de forma
repentina.
Disglosias: trastorno en articulación de
fonemas por alteraciones anatómicas de
órganos periféricos del habla. Pueden ser
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congénitas, consecuencia de trastornos del
crecimiento, causadas por parálisis
periféricas, secuelas cicatriciales o estenóticas
luego de traumatismos. Existen disglosias:
labiales, mandibulares, linguales, palatinas.
Rinolalias: alteración o ausencia de
articulación de algunos fonemas con timbre
nasal de la voz, por alteraciones en el velo del
paladar. Los niños pueden imitar a una
persona que presenta rinolalia.
Trastornos en el desarrollo y adquisición
de la escritura sin presencia de alteraciones
que lo expliquen.
Disfasia: a partir de los cuatro años el
lenguaje oral es desorganizado, puede llegar
a ser incoherente, existe dificultad para
organizar la secuencia de los movimientos
necesarios para producir lenguaje oral; omite
sílabas o consonantes iniciales y finales;
dificultad para la adquisición de morfemas
(relaciones o categorías gramaticales, así
como de número y género); en ocasiones
ecolalia. Se puede alterar el lenguaje escrito.
Está alterada la adquisición del lenguaje
expresivo y/o el lenguaje comprensivo. Usan
perífrasis (circunlocución) lo que dificulta
sintetizar. Lo descrito es consecuencia de
estructura mental que impide la capacidad
analítica y de abstracción de la inteligencia;
se encuentra asimetría interhemisférica.
Puede coincidir con retraso mental, sordera,
autismo, psicosis. Resiste a la intervención
logopédica.
Disartria: trastorno motor del habla porque
hay dificultades asociadas con articulación
defectuosa de fonemas. Existe lesión del
S.N.C. o alteraciones motrices de respiración,
fonación, articulación, resonancia, y prosodia,
en algunos casos se encuentra vinculada con
déficits mentales. Voz disfónica, respiración
irregular sin coordinación, producción de
ruidos sin relación con palabras del idioma.
A la edad de inicio la persona debía tener una
articulación de palabras correcta.
Afasias Infantiles: El diagnóstico se hace a
partir de los tres años de edad. Lesión
cerebral adquirida, daño fundamental en áreas
fronto-temporo-occipitales del hemisferio
dominante. Predominan los trastornos
expresivos sobre los comprensivos aunque
pueden aparecer errores comprensivos.
Dificultades articulatorias, reducción de
vocabulario, incorrecciones de sintaxis.
Mutismo: rechazo a hablar en situaciones
sociales, puede ser selectivo, el mutismo más
grave se presenta en todas las situaciones
sociales. Su inicio puede ocurrir antes de los
cinco años de edad y su duración puede ser
desde meses hasta años. Las capacidades
para hablar y entender el lenguaje están
conservadas.
El mutismo selectivo puede ser una forma de
manifestarse la ansiedad social. La persona
conserva su capacidad de hablar pero no
puede expresarse verbalmente en
determinadas situaciones, Un niño puede
permanecer meses sin hablar en la escuela
mientras en la casa es un parlanchín. En
algunas ocasiones, el mutismo selectivo es un
síntoma psicótico.
Autismo: trastorno profundo en el
desarrollo, deterioro de la comunicación y
actividades comunicativas, déficits graves en
el desarrollo del lenguaje, puede haber
ecolalia, palabras repetitivas y sin sentido,
estereotipias verbales, lenguaje metafórico o
inversión de pronombres, falta de términos
abstractos, lenguaje funcional, en ocasiones
silencio absoluto.
Sordera: los sordos totales (anacusia o
cofosis) no permiten la audición funcional
para la vida ordinaria, no posibilita
adquisición de lenguaje oral por vía auditiva.
13.- PENSAMIENTO. (Prof. Jesús R.
Sánchez Lizausaba)
La formación de ideas y la interrelación de
éstas constituyen la función que conocemos
cómo pensamiento. Proviene de la actividad
del intelecto y del pensar. El pensamiento se
estructura en base a símbolos que son las
palabras, se expresa a través del lenguaje, se
vale de la memoria, la imaginación y la
percepción.
Los trastornos del pensamiento pueden
clasificarse con fines didácticos en
alteraciones del curso y alteraciones del
contenido.
Las alteraciones del curso del pensamiento
se clasifican a su vez en alteraciones de la
velocidad y alteraciones de la forma.
Alteraciones de la velocidad:
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Al enlentecimiento del pensamiento se le
llama bradipsiquia.
Cuando el pensamiento es muy rápido se
habla de taquipsiquia.
La taquipsiquia extrema lleva a la fuga de
ideas, en esta alteración el pensamiento es tan
rápido que no es posible que el lenguaje
exprese todas las ideas, por lo que se pasa
rápidamente de una idea inconclusa a otra
idea que es probable también quede
inconclusa su expresión, aumenta además la
actividad asociativa y puede haber asociación
por consonancia.
En la logorrea hay excesiva locuacidad,
expresión abundante de ideas en forma
rápida, son lógicas, coherentes y no alcanzan
la velocidad de la fuga de ideas.
Alteraciones de la forma: Se refieren a la
morfología del pensamiento, es decir, al uso
de la sintaxis.
La perseveración consiste en la reiteración
frecuente sobre alguna o algunas ideas
durante la conversación, si se le permite al
enfermo que se exprese libremente tenderá a
insistir sobre éstas de manera constante. Se
ha dicho que es la tendencia a emitir
repetidamente la misma respuesta verbal o
motora ante estímulos distintos. En el
esquizofrénico puede ocurrir como
consecuencia de la incapacidad de cambiar de
manera rápida entre diferentes conceptos.
La verbigeración o catafasia es la
repetición anárquica, anormal, frecuente, de
palabras o frases incoherentes.
Las estereotipias verbales consisten en el
uso de palabras o frases que se intercalan con
frecuencia y sin necesidad en la
conversación, cómo ejemplo se puede
mencionar la coprolalia, que son estereotipias
verbales basadas en palabras obscenas.
En la prolijidad el paciente es incapaz de
diferenciar lo esencial de lo accesorio, por lo
que antes de alcanzar la idea central en su
discurso discurre por una cantidad de detalles
irrelevantes e innecesarios.
La tangencialidad se diferencia de la
prolijidad en que la persona nunca alcanza a
expresar la idea central.
En la disgregación el pensamiento se
encuentra fraccionado, roto, destrozado,
fragmentado (desunión de las partes de un
todo que debía ser compacto). El paciente
expresa oraciones o frases incompletas e
interrumpidas sin ser consecuencia de
taquipsiquia. Es producto de la interceptación
o bloqueo del pensamiento, también es
posible que sea producido por embolismo de
ideas (pensamiento emboliforme).
El bloqueo del pensamiento consiste en
que de forma repentina se interrumpe la
expresión de una idea, existe solución de
continuidad en el pensamiento, luego de un
lapso muy corto se reinicia la expresión, pero
generalmente de una idea diferente, aunque
en ocasiones puede ser de la misma idea; el
paciente lo vive cómo que se quedó sin ideas
y puede llegar a interpretarlo en forma
delirante. El embolismo de ideas se diferencia
del bloqueo en que no hay pausa entre la idea
precedente y la siguiente, surge una idea
diferente sin que pueda apreciarse solución
de continuidad.
Cuando lo expresado por el paciente es
completamente incomprensible se califica su
pensamiento de incoherente, la coherencia se
refiere a la estructura del pensamiento, al
empleo de la sintaxis, ejemplo: el fondo
aeropuerto modificar objetivos reivindicó
papel. Se habla de incoherencia asociativa, la
asociación de ideas se realiza de manera
arbitraria lo que hace al pensamiento
incomprensible, ilógico, es decir incoherente.
Hay autores que consideran la incoherencia y
la disgregación como sinónimos.
Los neologismos son palabras nuevas que
aparecen en una lengua, proceden de otra
lengua o son creaciones. El paciente crea
palabras nuevas es decir neologismos, se
piensa que por razones psicológicas. Se
sugiere preguntar el significado al paciente y
a sus familiares.
Alteraciones del contenido del
pensamiento:
Las Ideas Delirantes son ideas patológicas,
falsas, no representan la realidad, no son
modificables por razonamientos lógicos, el
paciente las cree con gran convicción, están
basadas en inferencias incorrectas.
Las ideas delirantes de acuerdo a la
duración pueden ser cambiantes o fijas. Las
cambiantes permanecen por poco tiempo y
son substituidas por otras ideas que a su vez
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también cambiarán. Las fijas permanecen
con el paciente por tiempo prolongado.
Las ideas delirantes de acuerdo al número
de temas contenidos pueden ser
monotemáticas, bitemáticas, politemáticas.
Las ideas delirantes según el origen pueden
ser primarias y secundarias. En las primarias
no encontramos ningún determinante de su
aparición, por lo que se habla de su
incomprensibilidad psicológica. En las
secundarias es posible establecer algún
evento de la vida del paciente, u otra
manifestación patológica como alucinaciones,
que determinan su aparición, debido a esto se
dice que son psicológicamente
comprensibles.
Se llama delirio al conjunto de ideas
delirantes que presenta un paciente. Puede ser
sistematizado y asistematizado. En el delirio
sistematizado las ideas delirantes tienden a
ser fijas, establecen una organización
coherente que lleva a establecer una unidad o
sistema de ideas delirantes. En el delirio
asistematizado las ideas tienden a ser
cambiantes, no es posible establecer un
encadenamiento o una sucesión lógica entre
ellas, por lo que permanecen aisladas en el
conjunto.
Las ideas delirantes según el tema pueden
ser: paranoides o de persecución,
megalománicas o de grandeza, místicas,
hipocondríacas, melancólicas, de influencia,
de referencia, celotípicas, inventivas.
Las ideas delirantes paranoides o de
persecución son muy frecuentes, el paciente
piensa que está sometido a conspiraciones en
su contra y que sufre la hostilidad y
agresividad de otras personas. En las
ideas delirantes megalománicas o de grandeza
el paciente piensa que es un personaje
importante, grandioso, millonario, perfecto,
valioso.
Las ideas delirantes místicas son frecuentes
en nuestro medio por los aspectos culturales
religiosos de nuestra sociedad. El paciente
piensa que es un personaje religioso o
místico, con una misión celestial en la tierra,
son también megalománicas.
En las ideas delirantes hipocondríacas el
paciente piensa que sufre enfermedades o
alteraciones corporales graves, se queja de los
síntomas de sus patologías y de su aspecto
físico, ideas persistentes acerca de la función
y/o la forma del cuerpo.
En las ideas delirantes melancólicas el
paciente piensa que es un pecador, que
arrastra culpas terribles que le han llevado a
la ruina tanto moral como económica, a la
indignidad, por lo que ha sido o será
condenado. La tonalidad afectiva es depresiva
y existe miedo al futuro. Las ideas tienden a
repetirse siempre las mismas con pobre
participación intelectual. Las ideas se
extienden al entorno.
Delirio nihilista o de negación: El paciente
niega su propia existencia, está muerto o le
falta un órgano importante, habla de su ruina,
del fin del mundo.
Ideas delirantes de influencia: el paciente
piensa que palabras y actos de personas
influyen sobre él y le causan daño.
Ideas delirantes de control o transitivistas: el
paciente está convencido de que sus actos,
tendencias, pensamientos, están controlados
desde el exterior, con frecuencia piensa que el
control se ejerce a través de aparatos.
Ideas delirantes de referencia: el paciente
piensa que palabras o actos de otro se refieren
a él.
Ideas delirantes celotípicas el paciente
piensa que su cónyuge le es infiel, sin que
haya elementos ciertos que lo justifiquen.
Ideas delirantes inventivas el paciente
piensa que ha inventado o que ha hecho un
descubrimiento muy importante.
Generalmente no hay tal invento novedoso y
en ocasiones se trata de un artefacto
conocido.
Una condición semiológica interesante es
la percepción delirante o interpretación
delirante de la percepción, la percepción no
se encuentra alterada, la alteración es del
pensamiento, el paciente interpreta
falsamente un hecho que percibe de manera
adecuada, no hay relación lógica entre el
hecho y como éste es interpretado, lo que
cumple con las características de las ideas
delirantes.
En la ilusión de dobles el paciente cree que
un impostor idéntico ha reemplazado a una
persona, casi siempre a un familiar, no es una
ilusión sino una idea delirante, a este síntoma
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se le ha designado como síndrome de
Capgras. Existe otro fenómeno que consiste
en que el paciente piensa que una misma
persona se presenta con diferentes apariencias
y que tiene la intención de perseguirlo
(Síndrome de Frégoli, actor que interpretaba
varios papeles en la misma función de teatro).
El Pensamiento dereístico se trata de la
presencia de ideas que no guardan ninguna
relación lógica con la realidad presente, o con
la experiencia, tienden a centrarse en
fantasías, ejemplo: somos del reino vegetal
porque sembramos para alimentarnos.
El pensamiento Obsesivo consiste en la
presencia de ideas consideradas absurdas, con
frecuencia son criticadas por el paciente,
pero éste no puede evitar su aparición y se
angustia, son egodistónicas. El pensamiento
obsesivo está ligado íntimamente al acto
compulsivo. La mayoría de las ideas
obsesivas se pueden integrar en alguno de los
siguientes grupos, suciedad y contaminación,
agresión, disciplina, enfermedad, sexo,
religión. Los actos compulsivos son
conductas repetitivas, consecuencia de
pensamientos obsesivos, el paciente intenta
resistir a la compulsión porque entiende que
no tiene sentido; se ejecutan rituales
relacionados con la limpieza, el vestido,
contar.
Las ideas sobrevaloradas no son delirantes
ni obsesivas, sin embargo, dominan la vida
del individuo por mucho tiempo y afectan sus
acciones; a algo o alguien se le atribuye
importancia excesiva, la presencia de alguna
enfermedad como la diabetes en varios
miembros de la familia, puede ser motivo de
preocupación que perturbe la vida de una
persona; el estar enamorado puede determinar
la presencia de ideas sobrevaloradas, también
el fanatismo religioso o deportivo.
La pseudología fantástica consiste en que
el paciente constantemente está narrando sus
fantasías como si realmente las creyera, en
ocasiones puede llegar a creerlas y a que
reemplacen sus verdaderos recuerdos, mezcla
verdades con falsedades, a diferencia del
delirante acepta la demostración de la
falsedad de lo que ha expresado.
SEGUNDA PARTE

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CAPITULO I
LOS TRASTORNOS MENTALES
La confluencia de los factores congénitos, el
medio, las patologías sufridas, y las
experiencias vitales, van creando un estilo
específico de comportamiento en cada uno de
nosotros, que va a determinar la forma como
sentimos, pensamos, actuamos, como nos
enfrentamos a los problemas diarios y a las
contradicciones internas e interpersonales.
Estas conductas varían enormemente, van
desde las más estables, adaptativas, creativas
y gratificantes, hasta las más inadaptadas,
inestables y conflictivas, productoras de
diversos grados de sufrimiento tanto al
individuo que las presenta como a los seres
que le rodean. A estas conductas las
llamamos patológicas y los cuadros clínicos
que ellas forman serán el tema de estudio de
esta segunda parte del libro.
No abarcaremos toda la patología,
describiremos aquellos cuadros que a nuestro
juicio resultan más importantes dentro de las
conductas inadecuadas del adulto. Para dar
una idea de todos los trastornos mentales,
transcribimos la CIE 10. Décima Revisión de
la Clasificación Internacional de las
Enfermedades. Trastornos Mentales y del
Comportamiento. Organización Mundial de la
Salud.
CIE 10
DÉCIMA REVISIÓN DE LA
CLASIFICACIÓN
INTERNACIONAL DE LAS
ENFERMEDADES
TRASTORNOS MENTALES Y DEL
COMPORTAMIENTO
F00-F09 Trastornos mentales orgánicos,
incluidos los sintomáticos
F00 Demencia en la enfermedad de
ALZHEIMER
F00.0 Demencia en la enfermedad de
ALZHEIMER de inicio precoz.
F00.1 Demencia en la enfermedad de
ALZHEIMER de inicio tardío.
F00.2 Demencia en la enfermedad de
ALZHEIMER atípica o mixta.
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F00.9 Demencia en la enfermedad de
ALZHEIMER sin especificación.
F01 Demencia vascular
F01.0 Demencia vascular de inicio agudo.
F01.1 Demencia por multiinfartos.
F01.2 Demencia vascular subcortical.
F01.3 Demencia vascular mixta cortical y
subcortical.
F01.8 Otras demencias vasculares.
F01.9 Demencia vascular sin especificación.
F02 Demencia en enfermedades clasificadas
en otro lugar
F02.0 Demencia en la enfermedad de Pick.
F02.1 Demencia en la enfermedad de
Creutzfeldt-Jacob.
F02.2 Demencia en la enfermedad de
Huntington.
F02.3 Demencia en la enfermedad de
Parkinson.
F02.4 Demencia en la infección por HIV.
F02.8 Demencia en enfermedades específicas
clasificadas en
otro lugar.
F03 Demencia sin especificación
F04 Síndrome amnésico orgánico no
inducido por alcohol
u otras sustancias psicotropas
F05 Delírium no inducido por alcohol u
otras sustancias
psicotropas
F05.0 Delírium no superpuesto a
demencia.
F05.1 Delírium superpuesto a demencia.
F05.8 Otro delírium no inducido por alcohol
o droga.
F05.9 Delírium no inducido por alcohol u
otras sustancias
psicotropas sin especificación.
F06 Otros trastornos mentales debidos a
lesión o disfunción cerebral o a enfermedad
somática
F06.0 Alucinosis orgánica.
F06.1 Trastorno catatónico orgánico.
F06.2 Trastorno de ideas delirantes
(Esquizofreniforme) orgánico.
F06.3 Trastornos del humor (afectivos)
orgánicos.
F06.4 Trastorno de ansiedad orgánico.
F06.5 Trastorno disociativo orgánico.
F06.6 Trastorno de labilidad emocional F15 Trastornos mentales y del
(asténico) orgánico. comportamiento debidos al consumo de
F06.7 Trastorno cognoscitivo leve. otros estimulantes (incluyendo la cafeína)
F06.8 Otro trastorno mental especificado
debido a lesión o disfunción cerebral o a F16 Trastornos mentales y del
enfermedad somática. comportamiento debidos al consumo de
F06.9 Otro trastorno mental debido a lesión o alucinógenos
disfunción cerebral o a enfermedad somática
sin especificación. F17 Trastornos mentales y del
comportamiento debidos al consumo de
F07 Trastornos de la personalidad y del tabaco
comportamiento debidos a enfermedad, lesión
o disfunción cerebral. F18 Trastornos mentales y del
F07.0 Trastorno orgánico de la personalidad. comportamiento debidos al consumo de
F07.1 Síndrome post-encefalítico. disolventes volátiles
F07.2 Síndrome post-conmocional.
F07.8 Otros trastornos de la personalidad y
del comportamiento debidos a enfermedad, F19 Trastornos mentales y del
lesión o disfunción cerebral. comportamiento debidos al consumo de
F07.9 Trastorno de la personalidad y del múltiples drogas o de sustancias
comportamiento debido a enfermedad, lesión psicotropas
o disfunción cerebral sin especificación F1x.0 Intoxicación aguda.
F1x.1 Consumo perjudicial.
F09 Trastorno mental orgánico o F1x.2 Síndrome de dependencia.
sintomático sin especificación. F1x.3 Síndrome de abstinencia.
F1x.4 Síndrome de abstinencia con delírium.
F10-F19 Trastornos mentales y del F1x.5 Trastorno psicótico.
comportamiento debidos al consumo de F1x.6 Síndrome amnésico inducido por
sustancias psicotropas alcohol o drogas.
F1x.7 Trastorno psicótico residual y de
F10 Trastornos mentales y del comienzo tardío inducido por alcohol u
comportamiento debidos al otras sustancias psicotropas.
consumo de alcohol F1x.8 Otros trastornos mentales o del
comportamiento inducidos por alcohol
F11 Trastornos mentales y del u otras sustancias psicotropas.
comportamiento debidos al consumo F1x.9 Trastorno mental o del
de Opioides comportamiento inducido por alcohol u
otras sustancias psicotropas sin
F12 Trastornos mentales y del especificación.
comportamiento debidos al consumo F20-29 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico
de Cannabinoides y trastornos de ideas delirantes

F13 Trastornos mentales y del F20 Esquizofrenia

comportamiento debidos al consumo de F20.0 Esquizofrenia paranoide.
sedantes o hipnóticos F20.1 Esquizofrenia hebefrénica.
F14 Trastornos mentales y del F20.2 Esquizofrenia catatónica.
comportamiento debidos al consumo de F20.3 Esquizofrenia indiferenciada.
cocaína F20.4 Depresión post-esquizofrénica.
F20.5 Esquizofrenia residual.
F20.6 Esquizofrenia simple.
F20.8 Otras esquizofrenias.
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F20.9 Esquizofrenia sin especificación. F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual
maníaco sin síntomas psicóticos.
F21 Trastorno esquizotípico F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual
F22 Trastornos de ideas delirantes maníaco sin síntomas psicóticos.
persistentes F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual
F22.0 Trastorno de ideas delirantes. depresivo leve o moderado.
F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual
persistentes. depresivo grave sin síntomas psicóticos.
F22.9 Trastorno de ideas delirantes F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual
persistentes sin especificación. depresivo grave con síntomas
F23 Trastornos psicóticos agudos y psicóticos.
transitorios F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual
F23.0 Trastorno psicótico agudo polimorfo mixto.
sin síntomas de esquizofrenia. F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en
F23.1 Trastorno psicótico agudo polimorfo remisión.
con síntomas de esquizofrenia. F31.8 Otros trastornos bipolares.
F23.2 Trastorno psicótico agudo de tipo F31.9 Trastorno bipolar sin especificación.
esquizofrénico.
F23.3 Otro trastorno psicótico agudo con F32 Episodios depresivos
predominio de ideas delirantes. F32.0 Episodio depresivo leve.
F23.8 Otros trastornos psicóticos agudos F32.1 Episodio depresivo moderado.
transitorios. F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas
F23.9 Trastorno psicótico agudo transitorio psicóticos.
sin especificación. F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas
F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas psicóticos.
F25 Trastornos esquizoafectivos F32.8 Otros episodios depresivos.
F25.0 Trastorno esquizoafectivo de tipo F32.9 Episodio depresivo sin especificación.
maníaco. F33 Trastorno depresivo recurrente
F25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo F33.0 Trastorno depresivo recurrente,
depresivo. episodio actual leve.
F25.2 Trastorno esquizoafectivo de tipo F33.1 Trastorno depresivo recurrente,
mixto. episodio actual moderado.
F25.8 Otros trastornos esquizoafectivos. F33.2 Trastorno depresivo recurrente,
F25.9 Trastorno esquizoafectivo sin episodio actual grave sin síntomas
especificación. psicóticos.
F33.3 Trastorno depresivo recurrente,
F28 Otros trastornos psicóticos no episodio actual grave con síntomas
orgánicos psicóticos.
F29 Psicosis no orgánica sin especificación F33.4 Trastorno depresivo recurrente
F30-39 Trastornos del humor (afectivos) actualmente en remisión.
F30 Episodio maníaco F33.8 Otros trastornos depresivos
F30.0 Hipomanía. recurrentes.
F30.1 Manía sin síntomas psicóticos. F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin
F30.2 Manía con síntomas psicóticos. especificación.
F30.8 Otros episodios maníacos. F34 Trastornos del humor (afectivos)
F30.9 Episodio maníaco sin especificación. persistentes
F34.0 Ciclotimia.
F31 Trastorno bipolar F34.1 Distimia.
F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos)
hipomaníaco. persistentes.

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F34.9 Trastorno del humor (afectivo) F43.9 Reacción a estrés grave sin
persistente sin especificación. especificación.
F44 Trastornos disociativos (de conversión)
F38 Otros trastornos del humor (afectivos) F44.0 Amnesia disociativa.
F38.0 Otros trastornos del humor (afectivos) F44.1 Fuga disociativa.
aislados. F44.2 Estupor disociativo.
F38.1 Otros trastornos del humor (afectivos) F44.3 Trastornos de trance y de posesión.
recurrentes. F44.4 Trastornos disociativos de la
F38.8 Otros trastornos del humor (afectivos). motilidad.
F44.5 Convulsiones disociativas.
F39 Trastorno del humor (afectivo) sin F44.6 Anestesias y pérdidas sensoriales
especificación disociativas.
F40-49 Trastornos neuróticos, secundarios a F44.7 Trastornos disociativos (de
situaciones estresantes y somatomorfos conversión) mixtos.
F44.8 Otros trastornos disociativos (de
F40 Trastornos de ansiedad fóbica conversión).
F40.0 Agorafobia. F44.9 Trastorno disociativo (de conversión)
F40.1 Fobias sociales. sin especificación.
F40.2 Fobias específicas (aisladas).
F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica. F45 Trastornos somatomorfos
F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin F45.0 Trastorno de somatización.
especificación. F45.1 Trastorno somatomorfo
indiferenciado.
F41 Otros trastornos de ansiedad F45.2 Trastorno hipocondríaco.
F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad F45.3 Disfunción vegetativa somatomorfa.
paroxística episódica). F45.4 Trastorno de dolor persistente
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada. somatomorfo.
F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo. F45.8 Otros trastornos somatomorfos.
F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad. F45.9 Trastorno somatomorfo sin
F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificación.
especificados.
F41.9 Trastorno de ansiedad sin F48 Otros trastornos neuróticos
especificación. F48.0 Neurastenia.
F42 Trastorno obsesivo-compulsivo F48.1 Trastorno de despersonalización-
F42.0 Con predominio de pensamientos o desrealización.
rumiaciones obsesivas. F48.8 Otros trastornos neuróticos
F42.1 Con predominio de actos compulsivos especificados.
(rituales obsesivos). F48.9 Trastorno neurótico sin especificación.
F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos
obsesivos. F50-59 Trastornos del comportamiento
F42.8 Otros trastornos obsesivo- asociados a disfunciones fisiológicas
compulsivos. y a factores somáticos
F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin F50 trastornos de la conducta alimentaria
especificación. F50.0 Anorexia nerviosa.
F50.1 Anorexia nerviosa atípica.
F43 Reacciones a estrés grave y trastornos F50.2 Bulimia nerviosa.
de adaptación F50.3 Bulimia nerviosa atípica.
F43.0 Reacción a estrés agudo. F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones
F43.1 Trastorno de estrés post-traumático. psicológicas.
F43.2 Trastorno de adaptación. F50.5 Vómitos en otras alteraciones
F43.8 Otras reacciones a estrés grave. psicológicas.
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F50.8 Otros trastornos de la conducta F55 Abuso de sustancias que no producen
alimentaria. dependencia
F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria F59 Trastornos del comportamiento
sin especificación. asociados a disfunciones fisiológicas y
F51 Trastornos no orgánicos del sueño a factores somáticos sin especificación
F51.0 Insomnio no orgánico. F60-69 Trastornos de la personalidad y del
F51.1 Hipersomnio no orgánico. comportamiento del adulto
F51.2 Trastorno no orgánico del ciclo sueño
vigilia. F60 Trastornos específicos de la
F51.3 Sonambulismo. personalidad
F51.4 Terrores nocturnos. F60.0 Trastorno paranoide de la
F51.5 Pesadillas. personalidad.
F51.8 Otros trastornos no orgánicos del F60.1 Trastorno esquizoide de la
sueño. personalidad.
F51.9 Trastorno no orgánico del sueño de F60.2 Trastorno disocial de la personalidad.
origen sin especificación. F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional
de la personalidad.
F52 Disfunción sexual no orgánica F60.4 Trastorno histriónico de la
52.0 Ausencia o pérdida del deseo sexual. personalidad.
F52.1 Rechazo sexual y ausencia de placer F60.5 Trastorno anancástico de la
sexual. personalidad.
F52.2 Fracaso de la respuesta genital. F60.6 Trastorno ansioso (con conducta de
F52.3 Disfunción orgásmica. evitación) de la personalidad.
F52.4 Eyaculación precoz. F60.7 Trastorno dependiente de la
F52.5 Vaginismo no orgánico. personalidad.
F52.6 Dispareunia no orgánica. F60.8 Otros trastornos específicos de la
F52.7 Impulso sexual excesivo. personalidad.
F52.8 Otras disfunciones sexuales no debidas F60.9 Trastorno de la personalidad sin
a enfermedades especificación.
o trastornos orgánicos.
F52.9 Disfunción sexual no debida a F61 Trastornos mixtos y otros trastornos de
enfermedad o trastorno orgánico. la personalidad
F53 Trastornos mentales y del F61.0 Trastornos mixtos de la personalidad.
comportamiento en el puerperio no F61.1 Variaciones problemáticas de la
clasificados en otro lugar personalidad no clasificables en F60 ó
F53.0 Trastornos mentales y del F62.
comportamiento en el puerperio no F62 Transformación persistente de la
clasificados en otro lugar leves. personalidad no atribuible a lesión o
F53.1 Trastornos mentales y del enfermedad cerebral
comportamiento en el puerperio no F62.0 Transformación persistente de la
clasificados en otro lugar graves. personalidad tras experiencia
F53.8 Otros trastornos mentales en el catastrófica.
puerperio no clasificados en otro lugar. F62.1 Transformación persistente de la
F53.9 Otro trastorno mental y del personalidad tras enfermedad
comportamiento en el puerperio, sin psiquiátrica.
especificación. F62.8 Otras transformaciones persistentes de
la personalidad.
F54 Factores psicológicos y del F62.9 Transformación persistente de la
comportamiento en trastornos o personalidad sin especificación.
enfermedades clasificados en otro lugar

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F63 Trastornos de los hábitos y del control F68.8 Otros trastornos de la personalidad y
de los impulsos del comportamiento del adulto
F63.0 Ludopatía. especificados.
F63.1 Piromanía.
F63.2 Cleptomanía. F69 Trastorno de la personalidad y del
F63.8 Otros trastornos de los hábitos y del comportamiento del adulto sin especificación
control de los impulsos.
F63.9 Trastorno de los hábitos y del control
de los impulsos sin especificación. F70-79 Retraso mental
F64 Trastornos de la identidad sexual
F64.0 Transexualismo. F70 Retraso mental leve
F64.1 Transvestismo no fetichista.
F64.2 Trastorno de la identidad sexual en la F71 Retraso mental moderado
infancia.
F64.9 Trastorno de la identidad sexual sin F72 Retraso mental grave
especificación.
F73 Retraso mental profundo
F65 Trastorno de la inclinación sexual
F65.0 Fetichismo. F78 Otros retrasos mentales
F65.1 Transvestismo fetichista.
F65.2 Exhibicionismo. F79 Retraso mental sin especificación
F65.3 Escoptofilia (voyeurismo).
F65.4 Paidofilia.
F65.5 Sadomasoquismo. F80-89 Trastornos del desarrollo psicológico
F65.6 Trastornos múltiples de la inclinación
sexual. F80 Trastornos específicos del desarrollo
F65.8 Otros trastornos de la inclinación del habla y del lenguaje
sexual. F80.0 Trastorno específico de la
F65.9 Trastorno de la inclinación sexual sin pronunciación.
especificación F80.1 Trastorno de la expresión del lenguaje.
F80.2 Trastorno de la comprensión del
F66 Trastornos psicológicos y del lenguaje.
comportamiento del desarrollo y F80.3 Afasia adquirida con epilepsia
orientación sexuales (síndrome de
F66.0 Trastorno de la maduración sexual. Landau-Kleffner).
F66.1 Orientación sexual egodistónica. F80.8 Otros trastornos del desarrollo del
F66.2 Trastorno de la relación sexual. habla y del lenguaje.
F66.8 Otro trastorno del desarrollo F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y
psicosexual. del lenguaje sin especificación.
F66.9 Trastorno del desarrollo psicosexual
sin especificación. F81 Trastornos específicos del desarrollo
del aprendizaje escolar
F68 Otros trastornos de la personalidad y F81.0 Trastorno específico de la lectura.
del comportamiento del adulto F81.1 Trastorno específico de la ortografía.
F68.0 Elaboración psicológica de síntomas F81.2 Trastorno específico del cálculo.
somáticos. F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del
F68.1 Producción intencionada o fingimiento aprendizaje escolar.
de síntomas o invalideces somáticas o F81.8 Otros trastornos del desarrollo del
psicológicas (trastorno ficticio). aprendizaje escolar.
F81.9 Trastorno del desarrollo del
aprendizaje escolar sin especificación.
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 F92 Trastornos disociales y de las
F82 Trastorno específico del desarrollo emociones mixtos
psicomotor F92.0 Trastorno disocial depresivo.
F92.8 Otros trastornos disociales y de las
F83 Trastorno específico del desarrollo emociones mixtos
mixto F92.9 Trastorno disocial y de las emociones
mixto sin especificación.
F84 Trastornos generalizados del desarrollo
F84.0 Autismo infantil. F93 Trastorno de las emociones de
F84.1 Autismo atípico. comienzo habitual en la infancia.
F84.2 Síndrome de Rett. F93.0 Trastorno de ansiedad de separación
F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la de la infancia.
infancia. F93.1 Trastorno de ansiedad fóbica de la
F84.4 Trastorno hipercinético con retraso infancia.
mental y movimientos estereotipados. F93.2 Trastorno de hipersensibilidad social
F84.5 Síndrome de Asperger. de la infancia.
F84.8 Otros trastornos generalizados del F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos.
desarrollo. F93.8 Otros trastornos de las emociones en la
F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo infancia.
sin especificación. F93.9 Trastorno de las emociones en la
infancia sin especificación.
F88 Otros trastornos del desarrollo
psicológico F94 Trastornos del comportamiento social
de comienzo habitual en la infancia y
F89 Trastorno del desarrollo psicológico sin adolescencia
especificación F94.0 Mutismo selectivo.
F94.1 Trastorno de vinculación de la infancia
F90-98 Trastornos del comportamiento y de reactivo.
las emociones de comienzo habitual en F94.2 Trastorno de vinculación de la infancia
la infancia y adolescencia desinhibido.
F94.8 Otros trastornos del comportamiento
F90 Trastornos hipercinéticos social en la infancia y adolescencia.
F90.0 Trastorno de la actividad y de la F94.9 Trastorno del comportamiento social
atención. en la infancia
F90.1 Trastorno hipercinético disocial. y adolescencia sin especificación.
F90.8 Otros trastornos hipercinéticos. F95 Trastornos de tics
F90.9 Trastorno hipercinético sin F95.0 Trastorno de tics transitorios.
especificación. F95.1 Trastorno de tics crónicos motores o
fonatorios.
F91 Trastornos disociales F95.2 Trastorno de tics múltiples motores y
F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto fonatorios combinados (síndrome de
familiar. Gilles de la Tourette).
F91.1 Trastorno disocial en niños no F95.8 Otros trastornos de tics.
socializados. F95.9 Trastorno de tics sin especificación.
F91.2 Trastorno disocial en niños
socializados. F98 Otros trastornos de las emociones y del
F91.3 Trastorno disocial desafiante y comportamiento de comienzo habitual
oposicionista. en la infancia y adolescencia
F91.8 Otros trastornos disociales. F98.0 Enuresis no orgánica.
F91.9 Trastorno disocial sin especificación. F98.1 Encopresis no orgánica.

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F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria
en la infancia.
F98.3 Pica en la infancia.
F98.4 Trastorno de estereotipias motrices.
F98.5 Tartamudeo (espasmofemia).
F98.6 Farfulleo.
F98.8 Otros trastornos de las emociones y
del comportamiento en la infancia y
adolescencia especificados.
F98.9 Trastorno de las emociones y del
comportamiento de comienzo habitual en la
infancia o la adolescencia sin especificación.
F99 Trastorno mental sin especificación
En la descripción que haremos de las
patologías psiquiátricas nos guiaremos por
esta clasificación y colocaremos al lado del
nombre de cada enfermedad el código que le
corresponde, entre comillas se copiará
textualmente la definición.
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TRASTORNOS MENTALES
ORGÁNICOS (INCLUIDOS LOS
SINTOMÁTICOS) TRASTORNOS
MENTALES ORGANICOS, INCLUIDOS
LOS SINTOMATICOS (F00-F09):
“Se trata de una serie de trastornos mentales
agrupados por tener en común una etiología
demostrable, enfermedad o lesión cerebral u
otra afección causante de disfunción cerebral.
La disfunción puede ser primaria, como en el
caso de enfermedades, lesiones o daños que
afectan al cerebro de un modo directo y
selectivo, o secundaria, como en el caso de
enfermedades sistémicas y de los trastornos
que afectan a diversos órganos o sistemas,
entre ellos el cerebro”.
Los rasgos esenciales pueden clasificarse
en dos grupos principales. Por un lado, están
los síndromes en los cuales son constantes y
destacadas alteraciones de las siguientes
funciones: la memoria, la inteligencia, la
capacidad de aprendizaje, la conciencia, la
atención. Por otro lado, están los síndromes
en los cuales las manifestaciones más
destacadas se presentan en las áreas de la
percepción, de los contenidos del
pensamiento, del humor, de las emociones, o
en los rasgos generales de la personalidad y
formas del comportamiento.
Estos trastornos pueden comenzar a
cualquier edad aunque la mayoría tienden a
empezar en la edad adulta o avanzada.
Algunos son aparentemente irreversibles y
progresivos, otros son transitorios o
responden a tratamientos disponibles hoy día.
Demencia
“Es un síndrome debido a una enfermedad
del cerebro, generalmente de naturaleza
crónica o progresiva, en la que hay déficits de
múltiples funciones corticales superiores,
entre ellas la memoria, el pensamiento, la
orientación, la comprensión, el cálculo, la
capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el
juicio. La conciencia permanece clara. El
déficit cognoscitivo se acompaña por lo
general, y ocasionalmente es precedido, de un
deterioro en el control emocional, el
comportamiento social, o de la motivación.
Este síndrome se presenta en la enfermedad
de Alzheimer, en la enfermedad vascular
cerebral y en otras condiciones que afectan al
cerebro de forma primaria o secundaria. Para
hacer un diagnóstico claro de demencia, los
síntomas expuestos más arriba y el deterioro
deben haber estado presentes por lo menos
durantes seis meses”.
El diagnóstico diferencial debe hacerse
con: Trastorno depresivo. Delirium. Retraso
mental leve o moderado. Rendimiento
cognoscitivo anormal atribuible al medio.
Puede haber diferentes tipos:
Sin síntomas adicionales
Con predominio de ideas delirantes
Con predominio de alucinaciones
Con predominio de síntomas depresivos
Con otros síntomas mixtos
“Demencia en la enfermedad de Alzheimer
(F00): La enfermedad de Alzheimer es una
enfermedad degenerativa cerebral primaria,
de etiología desconocida, que presenta rasgos
neuropatológicos y neuroquímicos
característicos. El trastorno se inicia por lo
general de manera insidiosa y lenta, el
período evolutivo puede ser corto, dos o tres
años, pero en ocasiones es más largo. Puede
comenzar en la edad madura e incluso antes,
pero la incidencia es mayor hacia el final de
la vida. En los casos de inicio más tardío, el
curso tiende a ser más lento y a caracterizarse
por un deterioro más global de las funciones
corticales superiores”.
La inteligencia se encuentra deteriorada, lo
más característico es déficit cognitivo global,
que interfiere con el funcionamiento social y
laboral. La alteración de la memoria es un
síntoma prominente que va desde el olvido de
nombres, números telefónicos, direcciones,
etc. hasta el olvido de los nombres de
familiares cercanos, ocupación, cumpleaños,
etc. Se encuentran alteradas tanto la memoria
reciente como la tardía, sin embargo, los
eventos más remotos de la vida del paciente
son recordados mejor que los recientes. En el
pensamiento hay alteraciones importantes en
la capacidad de abstracción, en muchos casos
puede ser destacada ideación paranoide. En la
conducta ocurren cambios importantes como
dificultad para el control de los impulsos, mal
arreglo personal, descuido en la higiene.
Pueden ocurrir intentos sexuales con personas
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extrañas y/o niños. En casos graves pueden
aparecer agnosia y apraxia. Generalmente se
acentúan las características previas de la
personalidad. La conciencia se encuentra
normal excepto cuando el cuadro demencial
coincide con un estado confusional. De
forma común pueden estar presentes ansiedad
y depresión.
El electroencefalograma no es específico,
puede ser normal o enlentecido, puede haber
disminución o ausencia del ritmo alfa. El
insomnio y la anorexia pueden resultar
importantes con pérdida de peso que puede
llevar a la caquexia. En casos avanzados
encontramos retracción y atrofia muscular,
incontinencia esfinteriana y complicaciones
cardio-respiratorias.
Son frecuentes los problemas legales
debido a la sugestionabilidad del paciente lo
que propicia que sea engañado. El paciente
por su parte puede tener conductas
antisociales así como exhibicionistas.
Después del inicio de la enfermedad puede
haber una sobrevida de hasta 10 años.
Los hallazgos característicos en el cerebro,
en la enfermedad de Alzheimer son: una
marcada reducción en el número de neuronas,
en especial en el hipocampo, la sustancia
innominada, el locus coeruleus, la corteza
temporo-parietal y la central; la aparición de
una degeneración neurofibrilar compuesta de
filamentos helicoidales apareados; la
aparición de placas neuríticas compuestas
fundamentalmente por sustancias amiloides
que tienden a crecer, y formaciones
granulovacuolares. Se han descrito también
alteraciones neuroquímicas, tales como una
marcada reducción de las enzimas
acetilcolintransferasas, de la acetilcolina
misma y de otros neurotrasmisores y
neuromoduladores.
Los rasgos clínicos de la enfermedad de
Alzheimer son tan característicos que
normalmente es posible llegar a un
diagnóstico de presunción basándose sólo en
la clínica. La demencia en la enfermedad de
Alzheimer se considera hoy día irreversible;
puede coexistir con una demencia vascular, lo
que ocurre del 10 al 15% de todos los casos
de demencias; puede ser de inicio precoz,
antes de los 65 años; o de inicio tardío,
después de los 65 años.
Tratamiento: 1) Vigilar las condiciones
higiénicas
2) Evitar accidentes
3) Antipsicóticos cuando son
necesarios
4) Hipnóticos cuando son
necesarios
5) Vitaminas
6) Terapia ocupacional
7) Psicoterapia que brinde seguridad
emocional, debe sentirse querido, reconocido,
aceptado y útil
8) Debe permanecer en el hogar
mientras éste
pueda brindarle la seguridad que necesita
9) La hospitalización debe
considerarse como
último recurso
“Demencia vascular (F01): Incluye a la
demencia multiinfarto, antes era llamada
demencia arterioesclerótica. Lo más
característico es que haya antecedentes de
ictus transitorios, con breves trastornos de
conciencia y paresias o pérdidas de visión
fugaces. La demencia puede también ser
consecutiva a una serie de accidentes
vasculares agudos o más rara vez a un único
ataque apoplético mayor. Es entonces cuando
se manifiesta un cierto deterioro de la
memoria y del pensamiento. El comienzo de
la enfermedad tiene lugar en la edad
avanzada. El cuadro suele ser brusco, como
consecuencia de un episodio isquémico
aislado, o la demencia puede ir haciéndose
presente de una manera gradual. La
demencia es la consecuencia de los infartos
del tejido cerebral secundarios a una
enfermedad vascular, incluida la enfermedad
vascular hipertensiva. Por lo general los
infartos son pequeños y sus efectos son
acumulativos.
El deterioro cognoscitivo suele ser
desigual, de tal manera que puede haber
pérdida de memoria, deterioro intelectual, y
signos neurológicos focales, mientras que la
conciencia de enfermedad y la capacidad de
juicio pueden estar relativamente
conservadas. Un comienzo brusco, un
deterioro escalonado y la presencia de
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síntomas y signos neurológicos focales
aumentan la probabilidad del diagnóstico de
demencia vascular, cuya confirmación vendrá
en algunos casos por la tomografía axial
computarizada o en último extremo por la
neuropatología.
Los rasgos accesorios son: hipertensión
arterial, soplos carotídeos, labilidad
emocional con distimias depresivas pasajeras,
llantos o risas intempestivas, episodios
transitorios de obnubilación de conciencia o
de delirium, a menudo provocados por
nuevos infartos. Suele aceptarse que la
personalidad se mantiene relativamente bien
conservada, pero en algunos casos hay
cambios evidentes de la misma, con aparición
de apatía, o desinhibición, o acentuación de
rasgos previos, tales como egocentrismo,
actitudes paranoides, o irritabilidad”
(Demencia arterioesclerótica).
Cuando el EEG no se encuentra normal,
pueden encontrarse ritmos lentos con
desorganización difusa, se ha descrito además
escasa modificación del ritmo alfa (no
supresión) a la apertura palpebral
La demencia vascular puede coexistir con
la de Alzheimer.
La demencia vascular puede ser:
De inicio agudo, se desarrolla de un
modo rápido.
Demencia multi-infarto, tiene un inicio
más gradual. Aquí se incluye la demencia de
predominio cortical.
Demencia vascular subcortical, pueden
existir antecedentes de hipertensión arterial y
de focos de destrucción isquémica en las
zonas profundas de la sustancia blanca de los
hemisferios cerebrales, que pueden
sospecharse en la clínica y demostrarse en los
cortes de una tomografía axial
computarizada.
Demencia vascular mixta, cortical y
subcortical.
Tratamiento: Pueden ser útiles las medidas
recomendadas para la demencia en la
enfermedad de Alzheimer. Oxígeno, enzimas,
vitaminas, estimulantes cerebrales,
vasodilatadores. Los antipsicóticos
(neurolépticos) sedantes pueden usarse a
dosis variables y con riesgo de hipotensión en
caso de: excitación, insomnio, confusión. Los
antidepresivos pueden estar indicados para
tratar las complicaciones melancólicas.
“Demencia en la enfermedad de Pick
(F02.0): Se trata de una demencia progresiva
de comienzo en la edad media de la vida (por
lo general entre los 50 y los 60 años de edad),
caracterizada por cambios precoces y
lentamente progresivos del carácter y por
alteraciones del comportamiento, que
evolucionan hacia un deterioro de la
inteligencia, de la memoria y del lenguaje,
acompañado de apatía, de euforia y, en
ocasiones, de síntomas o signos
extrapiramidales. El cuadro neuropatológico
corresponde a una atrofia selectiva de los
lóbulos frontales y temporales, sin la
aparición de placas neuríticas ni degeneración
neurofibrilar en magnitudes superiores a las
del envejecimiento normal. Los casos de
comienzo más precoz tienden a presentar una
evolución peor. Las manifestaciones
comportamentales a menudo preceden al
deterioro franco de la memoria”.
Puede presentarse apraxia, alexia y afasia.
El peso total del cerebro puede llegar a ser
menor a 1 Kg. Es más frecuente en mujeres.
El paciente fallece entre 1 y 15 años de
enfermedad. El EEG puede ser normal o
exhibir anomalías leves como disminución de
la actividad alfa.
“Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob (F02.1): Se trata de una demencia
progresiva con multitud de síntomas y signos
neurológicos debida a alteraciones
neuropatológicas específicas (encefalopatía
espongiforme subaguda), cuya supuesta
etiología es un agente transmisible (virus
lento). El inicio tiene lugar normalmente
hacia la mitad o el final de la vida, por lo
general en torno a los 50 años, pero puede
presentarse en cualquier momento de la
adultez. El curso es subagudo y lleva a la
muerte en uno o dos años (enfermedad de las
vacas locas).
Una tríada compuesta de demencia intensa,
devastadora, de curso rápido, enfermedad
piramidal y extrapiramidal, con mioclonias y
electroencefalograma característico
(presencia de ondas trifásicas. Descargas en
puntas periódicas) suele considerarse como
altamente sugestiva de esta enfermedad”.
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“Demencia en la enfermedad de Huntington
(F02.2): Se trata de una demencia que se
presenta formando parte de una degeneración
masiva del tejido cerebral. La enfermedad de
Huntington es trasmitida por un único gen
autosómico dominante. Los síntomas surgen
por lo general hacia la tercera o cuarta
décadas de la vida y la incidencia en ambos
sexos es probablemente la misma. En algunos
casos los primeros síntomas pueden ser
depresión, ansiedad, síntomas claramente
paranoides, acompañados de cambios de la
personalidad. La evolución es lentamente
progresiva, la muerte ocurre luego de 10 a 15
años.
La asociación de movimientos coreiformes,
demencia, y antecedentes familiares de
enfermedad de Huntington es altamente
sugestiva del diagnóstico, aunque hay casos
esporádicos en los que no es así”.
“Demencia en la enfermedad de Parkinson
(F02.3): Se trata de una demencia que
aparece en el curso de una enfermedad de
Parkinson avanzada, generalmente grave”.
“Demencia en la infección por HIV (F02.4):
Se trata de un diagnóstico caracterizado por
déficits cognoscitivos que satisfacen las
pautas para el diagnóstico de demencia, en
ausencia de una enfermedad concomitante u
otro trastorno que pudiera explicar los
hallazgos distintos de una infección por HIV.
Evoluciona casi siempre de forma rápida, en
el plazo de semanas o meses hacia una
demencia global grave, estado de mutismo y
la muerte”.
Puede haber demencia en otras
enfermedades específicas tales como:
Intoxicaciones por monóxido de Carbono.
Lipoidosis cerebral. Epilepsia. Parálisis
general progresiva. Degeneración
hepatolenticular. Hipercalcemia.
Hipotiroidismo adquirido. Intoxicaciones.
Esclerosis múltiple. Neurosífilis. Deficiencia
de niacina. Poliarteritis nodosa. Lupus
eritematoso sistémico. Tripanosomiasis.
Deficiencia de vitamina B12.
“Síndrome amnésico orgánico no inducido
por alcohol u otras sustancias Psicotropas
(F04): Se trata de un síndrome caracterizado
por un deterioro marcado de la memoria para
hechos remotos, en el cual la memoria para
hechos inmediatos está conservada. También
está disminuida la capacidad para aprender
cosas nuevas, lo que da lugar a una amnesia
anterógrada y a una desorientación en el
tiempo. Forma parte del síndrome de una
amnesia anterógrada, pero de una intensidad
variable, que puede disminuir en el curso del
tiempo, si la enfermedad o el proceso
patológico subyacentes tienen tendencia a
remitir. La presencia de confabulaciones
puede ser un rasgo destacado, aunque
inconstante. La percepción y otras funciones
cognitivas, incluyendo la inteligencia, están
bien conservadas y constituyen un trasfondo
del que destaca de un modo particular el
trastorno de la memoria. El pronóstico
depende del curso de la lesión básica
(normalmente afecta al sistema hipotálamo-
diencefálico o a la región del hipocampo). La
recuperación completa es en principio
posible”. (Psicosis o síndrome de Korsakov
no alcohólicos).
“Delirium no inducido por alcohol u otras
sustancias psicotropas (F05): Se trata de un
síndrome cerebral orgánico que carece de
una etiología específica, caracterizado por la
presencia simultánea de trastornos de la
conciencia (desde obnubilación a coma) y la
atención (distraibilidad), de la orientación (en
tiempo, en casos graves en espacio) de la
percepción (alucinaciones e ilusiones sobre
todo visuales), del pensamiento (capacidad de
abstracción y de comprensión deterioradas,
ideas delirantes pasajeras, posible
incoherencia), de la memoria (deterioro de la
inmediata y reciente), de la psicomotricidad
(hipo o hiperactividad), de las emociones
(depresión, ansiedad o miedo, irritabilidad,
euforia, apatía o perplejidad) y del ciclo
sueño vigilia (insomnio o inversión de las
fases sueño vigilia, somnolencia diurna,
ensueños desagradables o pesadillas). Puede
presentarse en cualquier edad, pero es más
frecuente después de los 60 años. El cuadro
de delirium es transitorio y de intensidad
fluctuante. La mayoría de los casos se
recuperan en cuatro semanas o menos. Sin
embargo, no es raro que el delirium persista
con fluctuaciones incluso durante seis meses,
en especial cuando ha surgido en el curso de
una enfermedad hepática crónica, carcinoma,
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o endocarditis bacteriana subaguda. La
distinción que se hace algunas veces entre el
delirium agudo y subagudo no tiene gran
relevancia clínica y el trastorno ha de ser
concebido como un síndrome unitario cuya
intensidad puede ir de leve a muy grave. Un
delirium puede superponerse o evolucionar
hacia una demencia.
El comienzo del cuadro debe ser rápido, en
su curso deben presentarse fluctuaciones
diurnas de los síntomas y la duración total del
trastorno debe ser inferior a los seis meses. El
cuadro clínico descrito es tan característico
que un diagnóstico fiable de delirium puede
hacerse incluso antes de confirmar su
etiología. Si el diagnóstico ofrece duda,
además de los antecedentes de una
enfermedad somática o cerebral subyacente,
puede ser necesario poner de manifiesto una
disfunción cerebral. (Síndrome agudo
cerebral. Estado confusional agudo o
subagudo no alcohólico. Psicosis infecciosa
aguda o subaguda. Reacción orgánica aguda o
subaguda. Síndrome psico-orgánico agudo).
“Otros trastornos mentales debidos a lesión o
disfunción cerebral o a enfermedad somática
(F06): Se incluyen distintos trastornos
mentales causados por alteraciones cerebrales
debidas a enfermedad cerebral primaria, a
enfermedad sistémica o de otra naturaleza
que afecta secundariamente al cerebro, o a
una sustancia tóxica exógena (no alcohol ni
psicotropa). Estos trastornos tienen en común,
el que sus rasgos clínicos no permiten por si
mismos hacer un diagnóstico de presunción
de un trastorno mental orgánico, como
demencia o delirium. Por el contrario sus
manifestaciones clínicas se parecen o son
idénticas a aquellas de los trastornos no
considerados como “orgánicos”. Se presume
que su etiología es una enfermedad o una
disfunción cerebral que actúa directamente, y
que no son simplemente la expresión de una
asociación fortuita con dicha enfermedad o
disfunción, o de la reacción psicológica a sus
síntomas, tal como trastornos
esquizofreniformes asociados a epilepsia de
larga duración.
La decisión de clasificar un síndrome
clínico aquí se basa en lo siguiente:
 a) Evidencia de una enfermedad, lesión o
disfunción cerebral o de una enfermedad
sistémica de las que puedan acompañarse de
uno de los síntomas mencionados.
b) Relación temporal (semanas o pocos
meses) entre el desarrollo de la enfermedad
subyacente y el inicio del síndrome
psicopatológico.
c) Remisión del trastorno mental cuando
mejora o remite la presunta causa subyacente.
d) Ausencia de otra posible etiología que
pudiera explicar el síndrome psicopatológico
(por Ej. unos antecedentes familiares muy
cargados o la presencia de un estrés
precipitante).
Los siguientes trastornos son los que con
mayor probabilidad dan lugar a estos
trastornos: epilepsia, encefalitis límbica,
enfermedad de Huntington, traumatismos
craneales, neoplasias del cerebro, neoplasias
extracraneales con repercusión remota sobre
el sistema nervioso central, enfermedad
vascular, lesiones o malformaciones
vasculares, lupus eritematoso u otras
enfermedades del colágeno, enfermedades
endocrinas, trastornos metabólicos,
enfermedades tropicales y enfermedades
parasitarias, efectos tóxicos de sustancias no
psicotropas.
“Alucinosis orgánica (F06.0): Se trata de un
trastorno caracterizado por alucinaciones
persistentes o recurrentes, normalmente
visuales o auditivas, que se presentan en un
estado de conciencia clara y que pueden ser o
no reconocidas como tales por quien las
padece. Puede presentarse una elaboración
delirante de las alucinaciones, pero lo más
frecuente es que se conserve la conciencia de
enfermedad” (Delirio dermatozoico. Estado
alucinatorio orgánico no alcohólico).
“Trastorno catatónico orgánico (F06.1): Se
trata de un trastorno caracterizado por una
actividad psicomotriz disminuida o deducida a partir de una adecuada
aumentada, que se acompaña de síntomas
catatónicos. Pueden alternarse ambos polos
de trastornos psicomotores. Se desconoce si
en estos cuadros orgánicos puede presentarse
la gama completa de los trastornos
catatónicos descritos en la esquizofrenia.
Tampoco ha podido aclarase de una manera
concluyente si un estado catatónico orgánico
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puede presentarse con un estado de
conciencia claro o si es siempre una
manifestación de un delirium, con una
amnesia subsiguiente total o parcial. Suele
aceptarse que las encefalitis y las
intoxicaciones con monóxido de carbono dan
lugar a este síndrome con más frecuencia que
otras causas orgánicas”.
“Trastorno de ideas delirantes
(esquizofreniforme) orgánico (F06.2): Se
trata de un trastorno en cuyo cuadro clínico
predominan ideas delirantes persistentes o
recurrentes. Las ideas delirantes pueden
acompañarse de alucinaciones pero éstas no
se limitan al contenido de las ideas. Pueden
presentarse rasgos sugerentes de
esquizofrenia, tales como alucinaciones
bizarras (En español bizarro es valiente,
generoso. En inglés y francés es extraño,
extravagante) o trastornos del pensamiento”.
“Este diagnóstico no deberá hacerse si la
presunta relación causal orgánica no es
específica o se limita a hallazgos tales como
una dilatación de los ventrículos cerebrales
visualizados en una tomografía axial
computarizada o signos neurológicos
menores”. (Estados orgánicos paranoides o
alucinatorios-paranoides. Psicosis
esquizofreniformes de la epilepsia).
“Trastornos del humor (afectivos) orgánicos
(F06.3): Se trata de un trastorno caracterizado
por depresión del estado de ánimo,
disminución de la vitalidad y de la actividad.
Puede también estar presente cualquier otro
de los rasgos característicos de episodio
depresivo. El único criterio para la inclusión
de este estado en la sección orgánica es una
presunta relación causal directa con un
trastorno cerebral o somático, cuya presencia
deberá ser demostrada con independencia,
por ejemplo, por medio de una adecuada
exploración clínica y complementaria o
información anamnésica. El síndrome
depresivo deberá ser la consecuencia del
presunto factor orgánico, y no ser la
expresión de la respuesta emocional al
conocimiento de la presencia del mismo, o la
consecuencia de los síntomas de un trastorno
cerebral concomitante. Son casos prototípicos
la depresión postinfecciosa”.
“Trastorno de ansiedad orgánico (F06.4): Se
trata de un cuadro caracterizado por los
rasgos esenciales de un trastorno de ansiedad
generalizada, de trastorno de pánico o por una
combinación de ambos, pero que se presenta
como consecuencia de un trastorno orgánico
capaz de producir una disfunción cerebral”.
“Trastorno disociativo orgánico (F06.5): Se
trata de un trastorno que satisface las pautas
de trastornos disociativos o de conversión, y a
la vez pautas generales de etiología orgánica.
“Trastorno de labilidad emocional (asténico)
orgánico (F06.6): Se trata de un estado
caracterizado por la presencia de
incontinencia o labilidad emocional
persistentes, de fatigabilidad y de diversas
sensaciones corporales desagradables y
dolores atribuibles a un factor orgánico. Suele
aceptarse que este trastorno se presenta con
mayor frecuencia en la enfermedad
vasculocerebral y en la hipertensión, en
asociación con otras causas”.
“Trastorno cognoscitivo leve (F06.7): Este
trastorno puede preceder, acompañar o
suceder a infecciones o trastornos somáticos,
cerebrales o sistémicos muy diversos. Puede
no existir una afectación cerebral puesta de
manifiesto por signos neurológicos, pero si
grandes molestias o interferencias con
actividades”. “La característica principal es
una disminución del rendimiento cognitivo,
que puede incluir deterioro de la memoria y
dificultades de aprendizaje o de
concentración. Los tests objetivos suelen
detectar anomalías. La naturaleza de los
síntomas no permite el diagnóstico de
demencia, síndrome amnésico orgánico o
delirium”.
“Otro trastorno mental especificado debido a
lesión o disfunción cerebral o enfermedad
somática (F06.8): Ejemplos son el estado de
ánimo alterado que ocurre durante el
tratamiento con esteroides o antidepresivos”
(psicosis epiléptica).
En las psicosis epilépticas el diagnóstico de
epilepsia es claro, existen evidencias
importantes para diagnosticar la psicosis
orgánica, pero no hay estado confusional, ni
psicosis de Korsakov, ni demencia.
“Trastorno de la personalidad y del
comportamiento debidos a enfermedades,
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lesiones o disfunciones cerebrales (F07): La
alteración de la personalidad y del
comportamiento debida a una enfermedad,
una lesión o una disfunción cerebral puede
ser de carácter residual, concomitante con una
enfermedad daño o disfunción cerebral. En
algunos casos, las características concretas de
las manifestaciones de estos trastornos de la
personalidad y del comportamiento residuales
o concomitantes pueden sugerir el tipo o
localización de la afección cerebral. Sin
embargo, no debe sobreestimarse la fiabilidad
de este tipo de presunción diagnóstica y por
lo tanto deberá investigarse siempre de un
modo independiente la etiología subyacente”.
“Trastorno orgánico de la personalidad
(F07.0): Este trastorno se caracteriza por una
alteración significativa de las formas
habituales del comportamiento premórbido.
Estas alteraciones afectan de un modo
particular a la expresión de las emociones, de
las necesidades y de los impulsos. Los
procesos cognoscitivos pueden estar
afectados en especial o incluso
exclusivamente en el área de la planificación
de la propia actividad y en la previsión de
probables consecuencias sociales y
personales, como en el llamado síndrome del
lóbulo frontal. No obstante, se sabe que este
síndrome se presenta no sólo en las lesiones
del lóbulo frontal, sino también en lesiones de
otras áreas circunscritas del cerebro.
Un diagnóstico definitivo se basa, además
de en los claros antecedentes u otra evidencia
de enfermedad, lesión o disfunción cerebral
en la presencia de dos o más de los siguientes
rasgos:
a) Capacidad persistentemente reducida
para mantener una actividad orientada a un
fin, concretamente las que requieran períodos
largos de tiempo o gratificaciones mediatas.
b) Alteraciones emocionales,
caracterizados por labilidad emocional,
simpatía superficial e injustificada y cambios
rápidos hacia la irritabilidad o hacia
manifestaciones súbitas de ira y agresividad.
En algunos casos el rasgo predominante
puede ser la apatía.
c) Expresión de necesidades y de impulsos
que tienden a presentarse sin tomar en
consideración sus consecuencias o molestias
sociales.
d) Trastornos cognoscitivos, en forma de
suspicacia o ideas paranoides o preocupación
excesiva por un tema único, por lo general
abstracto o por ambas a la vez.
e) Marcada alteración en el ritmo y flujo
del lenguaje, con rasgos tales como
circunstancialidad, “sobre-inclusividad”,
pegajosidad e hipergrafia.
f) Alteración del comportamiento sexual.
(Síndrome del lóbulo frontal. Trastorno de
personalidad de la epilepsia límbica.
Síndrome postlobotomía. Personalidad
orgánica pseudopsicopática. Personalidad
orgánica pseudoretrasada. Estado
postleucotomía).
“Síndrome postencefalítico (F07.1): En este
síndrome se incluyen los cambios de
comportamiento residuales que se presentan
tras la recuperación de una encefalitis vírica o
bacteriana. Los síntomas no son específicos y
varían de unos a otros individuos, de acuerdo
con el agente infeccioso y, sobre todo, con la
edad del enfermo en el momento de la
infección. La diferencia principal entre este
trastorno y el resto de los trastornos orgánicos
de personalidad es que es a menudo
reversible.
“Las manifestaciones de este trastorno
suelen consistir en malestar general, apatía o
irritabilidad, cierto déficit de las funciones
cognoscitivas (dificultades de aprendizaje),
alteración de los hábitos del sueño y de la
ingesta, cambios de la conducta sexual y
disminución de la capacidad de juicio.
Pueden presentarse muy diversas
disfunciones neurológicas residuales tales
como parálisis, sordera, afasia, apraxia
constructiva o acalculia”.
Síndrome postconmocional (F07.2): Este
síndrome se presenta normalmente después
de un traumatismo craneal, por lo general
suficientemente grave como para producir
una pérdida de la conciencia. En él se incluye
un gran número de síntomas dispares tales
como cefaleas, mareos, cansancio,
irritabilidad, dificultades de concentración y
de la capacidad de llevar a cabo tareas
intelectuales, deterioro de la memoria,
insomnio y tolerancia reducida a situaciones
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estresantes, a excitaciones emocionales y al
alcohol. Estos síntomas pueden acompañarse
de un estado de ánimo depresivo o ansioso,
dando lugar a una cierta pérdida de la
estimación de si mismo y a un temor a
padecer una lesión cerebral permanente.
Estos sentimientos refuerzan los síntomas
primarios y se pone así en marcha un círculo
vicioso. Algunos enfermos se vuelven
hipocondríacos y se embarcan en la búsqueda
constante de diagnósticos y de tratamientos, y
de ellos algunos pueden adoptar el papel
permanente de enfermo. La etiología de estos
síntomas no es siempre clara y se han
interpretado tanto como consecuencia de
factores orgánicos como psicológicos.
(Síndrome postconmocional. Síndrome
cerebral post-traumático no psicótico).
TRASTORNOS MENTALES Y DEL
COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL
CONSUMO DE SUSTANCIAS
PSICOTRÓPAS
“Se incluyen trastornos muy diversos, cuya
gravedad va desde la intoxicación no
complicada y el consumo perjudicial hasta
cuadros psicóticos y de demencia
manifiestos. Todos ellos son secundarios al
consumo de una o más sustancias
psicotropas”.
Alcohol. Opioides. Cannabinoides.
Sedantes o hipnóticos. Cocaína. Otros
estimulantes (incluyendo la cafeína).
Alucinógenos. Tabaco. Disolventes volátiles.
Múltiples drogas.
Es conveniente aclarar algunos términos:
Droga: Alfredo González Carrero en su
libro “Drogas que producen dependencia”,
describe así la evolución del término:
1) Al principio de denominaba droga a
“toda sustancia manufacturada en un
laboratorio que fuese destinada a uso médico,
industrial o de las bellas artes”.
2) Laurie en 1965 utiliza el término para
señalar “cualquier sustancia química que
altere el estado de ánimo, la percepción o el
conocimiento, y de la cual se abusa con
aparente perjuicio para la sociedad”
3) La OMS la define así “Toda sustancia
natural o sintética, capaz de producir en dosis
variable, los fenómenos de dependencia
psicológica o de dependencia orgánica”.
4) González Carrero lo define como
“cualquier sustancia manufacturada o no en
un laboratorio, de la cual se abusa y se
emplea con el fin de drogarse”.
5) Wikipedia: Una droga fármaco o
medicamento es cualquier sustancia capaz de
alterar un proceso biológico o químico en un
organismo con un propósito no nutricional.
Sustancia psicoactiva altera intencionalmente
la conciencia. Popularmente se usa con
frecuencia para referirse a las de curso ilegal
y que producen psicoactividad. Para las de
uso médico es más común, fármaco,
medicamento, medicinal, remedio. En el uso
farmacológico o médico droga es cualquier
sustancia química capaz de modificar el
funcionamiento de un ser vivo.
Tolerancia: Se llama así al efecto cada vez
menos intenso que una misma dosis de droga
produce en el usuario, éste tiene que
aumentar progresivamente la cantidad de
sustancia consumida para obtener el resultado
deseado.
Hábito: Es la tendencia a consumir
regularmente una droga sin que se haya
producido ni el fenómeno de tolerancia, ni el
síndrome de abstinencia. Hábito es cualquier
comportamiento repetido regularmente que
requiere de un pequeño o ningún raciocinio y
es aprendido.
Consideraciones generales: Desde la más
remota antigüedad el hombre ha empleado las
drogas para aliviar el dolor o para alterar el
estado de conciencia, y, así obtener nuevas
percepciones y sensaciones sobre si mismo o
el mundo. Sin embargo, este uso ha estado
reservado a determinados individuos, como
chamanes, curanderos o sacerdotes, que han
utilizado la droga como medicina, o con el
fin de facilitar su relación con las fuerzas
divinas de su creencia. En algunas culturas,
en determinados períodos del año su consumo
se extiende a casi toda la población adulta,
que bajo sus efectos participa en rituales
mágicos, religiosos u orgiásticos. En esas
culturas no existía la toxicomanía.
Aunque en forma individual siempre ha
habido alguna persona que abuse de las
drogas, sobre todo del alcohol, no es sino
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hasta la aparición del capitalismo cuando
comienza a fomentarse en forma masiva su
producción y consumo, pasó a ser
simultáneamente una mercancía altamente
rentable y una forma de apaciguar a los
pueblos explotados. Durante muchos años,
los países capitalistas fomentaron el uso de
las drogas en las colonias, dando inicio así a
la toxicomanía masiva, como esto no afectaba
a la metrópolis el problema parecía no existir.
Es en tiempos recientes cuando la clase media
y alta de los países industrializados comienza
a sufrir los efectos de la adicción a drogas,
esto obliga a considerar el problema y se
desata una campaña internacional para
combatir el tráfico y consumo de estas
sustancias.
La toxicomanía no es un fenómeno
individual, por el contrario es el producto de
la confluencia de dos factores:
1) La existencia de individuos que sienten la
necesidad de experimentar nuevas
sensaciones o que presentan conflictos de los
cuales quieren evadirse. Esta situación
siempre ha existido.
2) La existencia de un mercado que lo induce
a consumir y que le facilita la droga.
Es por ello que para entender este
fenómeno, conjuntamente con los conflictos
individuales es necesario tomar en cuenta los
factores económico-políticos que lo crearon,
desarrollaron e incrementaron.
Por otra parte para comprender porque el
usuario elige determinado tipo de droga, se
debe tener en cuenta:
1) Cuales son las drogas que el puede obtener
en el mercado.
2) Cual es su preferencia individual. En este
sentido, aunque no hay estudios que lo
demuestren, es lógico suponer que cada
individuo escogerá una droga que se adapte a
la estructura de su personalidad. Así, los
retraídos tenderán a escoger narcóticos, los
pasivos dependientes sedantes que los ayuden
a controlar sus impulsos indeseables, los
histriónicos y agresivos drogas estimulantes,
los que buscan vivencias interiores utilizarán
alucinógenos, los sociópatas cualquier droga
de acuerdo a las circunstancias.
Es necesario también tomar en cuenta que
no todo consumo tiene el mismo grado de
importancia, es por ello que en EEUU la
“Comisión Nacional sobre Marihuana y
Abuso de Drogas”, en 1973 propuso la
siguiente clasificación que consideramos útil:
1.- Experimental: Es el consumo que se
produce motivado por la curiosidad, “es un
ensayo a corto plazo de una o más drogas,
con una frecuencia máxima de 10 veces,... sus
riesgos son leves”.
2.- Recreacional: “es un acto voluntario que
no tiende a la escalada ni en frecuencia ni en
intensidad... sus riesgos difieren según la
droga”. Casi siempre es eventual, en fiestas o
reuniones, el objetivo es divertirse.
3.- Circunstancial: “se caracteriza por una
motivación hacia lograr un afecto anticipado,
deseable para enfrentar una situación o
condición específica de tipo personal o
vocacional... Ofrece un cierto riesgo al
individuo y a la comunidad, en especial a
dosis altas”. Aquí se agrupan todas las
situaciones en las cuales el individuo utiliza
drogas como una ayuda. Ej.: el estudiante que
toma estimulantes para estudiar antes del
examen, el ansioso que eventualmente no
puede dormir y toma tranquilizantes para
conciliar el sueño, etc.
4.- Intensificado: es un consumo regular “el
consumo se convierte en una actividad
normal de la vida diaria, aun cuando el
individuo siga integrado a la comunidad”, en
general está motivado por la necesidad de
disminuir el efecto desagradable de la
tensión, hay tendencia a intensificar el
consumo.
5.- Compulsivo: “se caracteriza por altos
niveles en la frecuencia e intensidad del
consumo, se produce dependencia fisiológica
o psicológica... el funcionamiento individual
y social se reduce al mínimo”.
Clasificación de las drogas que producen
toxicomanías (abuso o adicción): Alfredo
González Carrero las clasifica en cuatro
tipos:
1) Drogas que deprimen o hacen más lenta la
actividad del SNC; opio y sus derivados,
barbitúricos y tranquilizantes.
2) Drogas que estimulan la actividad del
SNC: cocaína, anfetaminas.
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3) Drogas que alteran la actividad mental
produciendo alucinaciones: LSD, mezcalina,
xilocibina (psilocibina), marihuana.
4) Substancias no clasificadas habitualmente
como drogas, que se emplean para drogarse:
gasolina, solventes, pegas.
La marihuana no siempre funciona como
alucinógeno, en muchas oportunidades se
requieren dosis altas para que se comporte de
esa manera, por lo que ha sido considerada
como un alucinógeno menor.
Es importante mencionar que en estas
clasificaciones no se han considerado las
drogas legales donde el gran ejemplo es el
alcohol (etanol o alcohol etílico).
Como esta clasificación nos parece útil la
emplearemos en este capítulo.
1.- DROGAS QUE DEPRIMEN EL SNC.
1.1.- Opio y derivados
1.1.1.- Antecedentes históricos: El
opio es el látex de una planta, el papaver
somniferum, la cual se cultiva desde hace
siglos en regiones del Medio y el Lejano
Oriente.
Al consumirlo produce sensación general
de bienestar, analgesia, tendencia al reposo y
a la ensoñación placentera, por estos efectos
fue utilizada con fines médicos en China
desde 1500 a.C. y después con el mismo
objetivo en Grecia, Egipto y otros países
Árabes. Durante todo este tiempo no apareció
el problema de la toxicomanía masiva.
Fueron los británicos en 1613 quienes
decidieron extender su uso en forma
indiscriminada; esto lo hicieron con un doble
propósito, 1º político, para aplacar la
tendencia natural a revelarse de los pueblos
oprimidos; 2º económico, porque el opio
debido a que el adicto lo necesita a cualquier
precio, se transforma en una mercancía
altamente rentable.
Para llevar a cabo su proyecto,
construyeron en la India (colonia británica) el
mayor centro de producción del mundo,
desde allí comenzaron a introducirlo en toda
Asia, el objetivo fundamental era China. En
1773 iniciaron un tráfico ilegal en ese país a
pesar de la prohibición del emperador chino,
cuando éste, en un acto de defensa de su
soberanía, en 1843 destruye un cargamento
que entraba de contrabando, el gobierno
inglés en nombre de la “libertad de comercio”
le declaró la guerra y venció, obtuvo con ello
la libertad para producirlo y comercializarlo
en territorio chino, se inició así el consumo
masivo en ese país. Ante este éxito político y
económico, los franceses decidieron seguir el
ejemplo y fomentaron el uso del opio y el
alcohol en toda Indochina.
Aunque ya en esa época los adictos se
contaban por centenares de miles, esto no era
considerado problema porque los afectados
eran asiáticos, seres que a los ojos de los
europeos tenían muy poco valor como
personas.
Años más tarde, la migración continua de
chinos a los EEUU permitió el ingreso a ese
país del opio, pero como sus consumidores
eran chinos o norteamericanos del “bajo
mundo”, al gobierno no le preocupó el
asunto.
De manera simultánea, entre la aristocracia
europea solía consumirse como diversión en
fiestas o reuniones, su uso era esporádico, lo
que impidió que se desarrollara la adicción en
gran escala.
En 1805 se extrajo del opio un alcaloide
natural, la morfina, y en 1853 se inventó la
inyectadora; estos dos adelantos permitieron
su uso médico extensivo durante la guerra
civil norteamericana, así apareció por primera
vez una gran cantidad de adictos entre la
población blanca de un país desarrollado; la
ausencia de una infraestructura comercial
impidió que se propagara el consumo.
En 1874 se produce un derivado sintético,
la heroína, que se usó originalmente como
sedante de la tos y para tratar los casos de
adicción a la morfina; como se comprobó que
también producía adicción, dejó de usarse
para fines médicos, pero continuó
produciéndose y promocionándose con fines
comerciales.
Durante muchos años a pesar de que
existía un número considerable de adictos,
como estos pertenecían a las clases
económicas más bajas el problema parecía no
existir.
En la década de los 60, con la participación
del ejercito de los EEUU en Vietnam, miles
de soldados comenzaron a usar la heroína
para evadir el horror del combate, al regresar
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a su patria llevaron consigo la adicción, con
ello se establecieron las bases de un mercado
que no tardó en desarrollarse. Los
inversionistas comprendieron el gran negocio
que tenían en sus manos y aprovecharon la
oportunidad. Para dar una idea de lo rentable
de estas mercancías daremos algunas cifras:
para 1972, un Kg. de opio comprado al
productor en Turquía costaba 25$ y se vendía
en 1500$ cuando llegaba a salvo a los EEUU;
con 10 Kg. de opio se produce 1 Kg. de
heroína, que vendido al detal producía un
millón de dólares. Este fabuloso negocio puso
en marcha una enorme industria, que al
utilizar medios legales e ilegales comenzó a
hacer proselitismo para ampliar su mercado.
Fueron los jóvenes de la clase media y alta el
objetivo fundamental de esta maquinaria,
porque eran presa fácil que podía costearse su
adicción.
Cuando la clase dirigente de ese país
observó como sus hijos se convertían en
“adictos”, llamó la atención sobre este
fenómeno y sólo fue entonces cuando al
problema se le dio importancia mundial y se
cambió el calificativo del usuario, ya no se le
consideró delincuente sino enfermo, todo el
aparato represivo se dirigió contra los
traficantes detallistas, es decir aquellos
adictos que tenían que comerciar para pagarse
su adicción; hasta ahora no han sido tocados
los grandes empresarios, porque estos según
se sospecha están ligados a las más altas
esferas del poder.
1.1.2.- Modos de consumo del opio y sus
derivados:
-Opio: Se fuma o se ingiere por vía
oral. Esta adicción no ha sido descrita en
Venezuela.
-Morfina: Se utiliza en medicina por
vía parenteral como un poderoso analgésico.
Los adictos la usan primero por vía
subcutánea y luego intravenosa, en dosis que
varían de 0,5 a 2 gr. diarios. Este tipo de
adicción suele verse entre personas que tienen
fácil acceso a esta droga, como son los
médicos y las enfermeras.
-Heroína: Esta droga no tiene en la
actualidad ningún uso en medicina. Se puede
consumir por inhalación, fumada o por vía
parenteral. Lo usual es que se inicie por
inhalación, se pase luego a la vía subcutánea
y por último a la intravenosa.
1.1.3.- Síntomas de intoxicación del opio
y sus derivados: Disminución de la capacidad
de concentración o distraibilidad, anorexia,
estreñimiento, náuseas, vómitos, eritema,
sudoración, dolores, prurito, miosis,
hipotensión, depresión del centro respiratorio
y convulsiones.
1.1.4.- Síntomas de abstinencia por opio
y sus derivados
Grado 0: Ansiedad y deseos de la
droga, que pueden aparecer a las cuatro horas
de suspendido el consumo.
Grado 1: Bostezos, lagrimeo,
rinorrea, estornudos y sudoración profusa,
que pueden aparecer a las ocho horas de
suspendido el consumo
Grado 2: Si no se administra la droga
presentará además temblores, piel de gallina,
midriasis y anorexia, que pueden aparecer a
las doce horas de suspendido el consumo
Grado 3: Taquipnea, taquicardia,
agitación, hipertensión, vómitos, diarrea e
insomnio.
Grado 4: Posición “acurrucada”,
vómito, diarrea, hemoconcentración,
leucocitosis, eosinopenia e hiperglicemia.
1.2.- Barbitúricos: Son drogas producidas
legalmente por los laboratorios, se emplean
con frecuencia en neurología como
anticonvulsivantes, también en
anestesiología. El uso prolongado de los de
acción corta puede producir tolerancia y
dependencia, pero en grado menor que los
opiáceos.
1.2.1.- Antecedentes históricos: En 1903
se sintetizó el veronal, un derivado del ácido
barbitúrico. En 1912 aparece el fenobarbital,
desde esa época se han sintetizado numerosos
derivados, los más utilizados por los
toxicómanos son el secobarbital (seconal) y el
pentobarbital (nembutal). Se consumen por
vía oral solos o combinados con heroína,
alcohol o estimulantes, su efecto es similar al
del alcohol.
1.2.2.- Síntomas de intoxicación por
barbitúricos: Embotamiento que puede
evolucionar hasta la confusión o el delirium,
ataxia, hipotonía, nistagmus, hipotensión y
urticaria.
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1.2.3.- Síndrome de abstinencia por
barbitúricos: Aparece entre 12 y 16 horas
después de la suspensión del consumo, se
caracteriza al inicio por debilidad, angustia,
embotamiento, náuseas, vómitos, luego
aparecen temblores; después del segundo día
pueden aparecer convulsiones similares a las
epilépticas, que pueden durar hasta tres días,
al cabo de los cuales comienza un cuadro
psicótico, con ideas delirantes persecutorias y
alucinaciones visuales. Estos síntomas suelen
terminar antes de 15 días.
1.3.- Tranquilizantes: Como su nombre lo
indica, estas drogas producen sensación de
calma y tranquilidad. Son producidos
legalmente por los laboratorios, dejan
enormes dividendos ya que son drogas muy
prescritas por los médicos y usadas por
personas que se automedican. Entre estas
drogas tenemos las benzodiazepinas con
muchos derivados y nombres comerciales.
1.3.1.- Modo de consumo: Oral.
1.3.2.- Intoxicación aguda: Se presenta
somnolencia, sueño, depresión respiratoria,
bradipsiquia, desinhibición, ataxia.
1.3.3.- Sobredosis: Se encuentra
depresión respiratoria acentuada, coma,
hipotensión grave, Babinski, choque y
muerte.
1.3.4.- Síndrome de abstinencia: Se
puede presentar náuseas, sudoración,
anorexia, insomnio, temblores, ansiedad, en
casos graves convulsiones.
2. DROGAS QUE ESTIMULAN EL SNC.
2.1.- Coca.
2.1.1.- Antecedentes históricos: La
coca es la hoja de un arbusto cultivado en el
Perú y Bolivia desde el año 500 a.C.; al
consumirla produce aumento de la actividad
motora, disminución del hambre y la fatiga,
resistencia ante el frío, euforia.
Los incas la utilizaban en rituales
religiosos y con fines medicinales; en la
época precolombina su cultivo estaba
reservado a la tierra del inca y los templos, su
uso estaba vedado al pueblo.
Cuando los conquistadores españoles
descubrieron sus cualidades, difundieron su
uso entre la población aborigen y comenzaron
a utilizarlo como una forma de lograr que los
indios esclavizados trabajaran sin protestar,
con esto lograban ganancias enormes. Desde
esa época hasta la actualidad, la población
indígena de Perú y Bolivia la consumen.
2.1.2.- Modos de consumo: Oral, se
mastican las hojas mezcladas con cal. La
dosis diaria promedio es de 30 gr. de hojas,
en casos extremos puede llegarse hasta 500
gr. al día.
2.2.- Cocaína.
2.2.1.- Datos generales: El clorhidrato
de cocaína se obtiene de la coca, se requieren
200 Kg. de hojas para producir 1 Kg. de
cocaína pura. Su consumo produce
excitación, locuacidad, alegría, sensación de
fuerza, lucidez, bienestar general y aumento
de la capacidad de trabajo; en ocasiones se
puede producir irritabilidad, agresividad,
aumento de la libido.
2.2.2.- Modos de consumo: El más
frecuente es por inhalación, puede también
utilizarse por las vías subcutánea y
endovenosa; se pueden consumir entre 5 y 8
gr. diarios.
2.2.3.- Intoxicación: Cuando se
sobrepasa la dosis a la cual se está habituado,
pueden presentarse síntomas como
hiperexcitabilidad neuromuscular, trastornos
de la sensibilidad, ideas delirantes
hipocondríacas y persecutorias, alucinaciones
visuales tipo zoopsias, pérdida del apetito,
taquicardia y depresión.
2.2.4.- Síndrome de abstinencia: Estos
síntomas son leves, se puede presentar
ansiedad, depresión y deseo imperioso de
consumir la droga.
2.3.- Anfetaminas: Fueron descubiertas en
1887 y usadas por primera vez como
medicamento en 1935 para el tratamiento de
la narcolepsia. Entre estas drogas tenemos la
dextroanfetamina y la metanfetamina.
Su consumo produce insomnio, anorexia,
sensación de fuerza, disminución de la fatiga,
euforia, exaltación del pensamiento y
aumento de la actividad.
Por estas características fueron utilizadas
en forma masiva durante la segunda guerra
mundial por los ejércitos para vencer la fatiga
del combate.
Prof. Jesús R. Sánchez L.
Editado por Darkside Arcade 2014
En la actualidad son producidas por los
laboratorios comerciales, se utilizan en el
tratamiento de los niños con trastornos de
atención e hiperquinesia. Se usan con
frecuencia pero de manera inadecuada por
algunos estudiantes para provocar insomnio,
por obesos como anorexígeno, por atletas
para vencer la fatiga, por amas de casa para
combatir el tedio, la fatiga y la depresión.
Después del período de exaltación viene
uno compensatorio de inhibición, por lo que
algunos consumidores ingieren nuevas dosis
para prolongar la euforia, al cabo de varios
días las fuerzas flejan y la persona agotada
cae en un sueño profundo que puede durar
hasta 24 horas.
2.3.1.- Modo de consumo: Oral, se inicia
en la mayoría de los casos con 10 mg., se
aumenta paulatinamente hasta alcanzar dosis
altas.
2.3.2.- Síntomas de intoxicación: Puede
presentarse taquicardia, hipertensión arterial,
temblores, contracturas musculares, en casos
graves estados psicóticos con ideas
persecutorias y de referencia, alucinaciones
visuales y auditivas. Estas manifestaciones
deben desaparecer espontáneamente después
de 3 a 6 días de haber cesado el consumo.
2.3.3.- Síndrome de abstinencia:
Ocasionalmente puede ocurrir entre 3 y 10
días después de suspender la droga, se
presenta insomnio y aumento de la actividad
motora.
3.- DROGAS QUE ALTERAN LA
ACTIVIDAD MENTAL
(Psicotomiméticos o psicodislépticos)
Alucinógenos: Bajo este nombre se
agrupan varios tipos de drogas que tienen en
común el hecho de producir alucinaciones y
no crear dependencia física manifiesta. Estas
substancias no tienen en la actualidad ningún
uso médico; en Venezuela es ilegal su
producción, comercialización y consumo.
Todas ellas pueden producir:
-Exageración de las percepciones, los
colores se perciben más brillantes, los objetos
como llenos de vida y los sonidos más nítidos
o intensos.
-Ilusiones frecuentes que pueden ser
inducidas dada la gran sugestionabilidad del
consumidor en ese momento.
 -Alucinaciones visuales y auditivas
que pueden ser gratas o terroríficas.
-Estas experiencias se presentan con
una conciencia clara, lo cual permite recordar
la experiencia.
-Algunas de estas drogas han sido
utilizadas en forma ritual y con fines mágico-
religiosos por culturas indígenas; tal es el
caso del peyote, cuyo principio activo es la
mezcalina y los hongos que contienen
psilocibina, ambos son usados por indígenas
mexicanos. En Venezuela algunas tribus en el
estado Amazonas utilizan el yopo, cuyo
principio activo es la bufotenina.
-Entre las drogas más utilizadas en la
actualidad por los no indígenas tenemos:
3.1.- El LSD o dietilamida del ácido
lisérgico. Esta substancia fue sintetizada en
1938 en los laboratorios Sandoz, sus
propiedades no se conocieron hasta 1943,
cuando un investigador (Hoffman) sufrió una
reacción alucinatoria intensa porque ingirió
accidentalmente unos mcgr.
Su consumo produce los siguientes
síntomas: al principio con los ojos cerrados se
perciben formas cambiantes con colores
intensos como los de un caleidoscopio, luego
con los ojos abiertos se notan los colores de
los objetos más intensos, se observan detalles
que generalmente no llaman la atención, los
objetos parecen tener vida propia, da la
impresión de que se observa al mundo tal
como es por primera vez. En algunos casos el
tiempo parece detenerse, en otras ocasiones
su transcurrir es lento; algunos pueden sentir
que todo está vivo y vibrando y esto puede
ocasionarles sensaciones semejantes a los
éxtasis místicos. Aumenta también la
sensibilidad a los sonidos y en ocasiones se
presentan alucinaciones visuales y auditivas.
Cambia el gusto de los alimentos y la textura
de los objetos.
El estado de ánimo es variable según las
percepciones, si éstas son gratas puede
sentirse placidez y alegría, si son
desagradables se puede producir miedo y
hasta terror.
El LSD es un líquido incoloro e insípido,
se consume generalmente por vía oral. Se
presenta en pastillas de 25 mcgr.; la dosis
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usada oscila generalmente entre 25 y 1.000
mcgr., su efecto dura entre 6 y 18 horas.
3.2.- Marihuana. Aunque en algunos
países de África y Asia se consume
marihuana desde hace siglos, en Europa y
América su uso es reciente. La Cannabis
sativa es una planta originaria de Asia, tiene
varios principios activos, los más importante
son, el tetrahidrocannabinol que puede ser
alucinógeno y el ácido cannabidiólico que
tiene acción sedante. Las partes de la planta
más utilizadas son las flores y las hojas, se
pueden consumir en comidas y bebidas, la
forma más frecuente es fumada. Su consumo
produce diversos efectos que dependen de la
cantidad, del estado de ánimo previo y de las
condiciones ambientales.
Entre los efectos físicos posibles tenemos
sequedad en la boca, midriasis, congestión de
las conjuntivas.
Entre los efectos psicológicos tenemos
sensación de bienestar si es consumida en
condiciones óptimas, relajación muscular y
discreta euforia, en otros casos puede
producir sensaciones desagradables
denominadas coloquialmente “pasón”.
En dosis altas producen al principio
sobreexcitación, disgregación del
pensamiento, alucinaciones auditivas y
visuales, irritabilidad y confusión mental,
después se presenta una fase de depresión y
sueño.
3.3.- Solventes. Un fenómeno conocido
es la inhalación de gasolina, removedor de
pintura, lacas, barnices y pegas con la
intención de drogarse. Estos productos
contienen elementos muy tóxicos, alcoholes,
cetonas, ésteres, glicoles e hidrocarburos, que
producen efectos similares a la embriaguez
patológica. Los usuarios son generalmente
niños y jóvenes entre 7 y 20 años, que inhalan
el producto en un paño humedecido, o al
obturar con su nariz o boca un vaso o una
bolsa de plástico. El primer contacto puede
ser accidental o iniciado por un veterano.
El riesgo de las drogas: Se deben
diferenciar los peligros individuales y los
sociales. Sobre esto no hay acuerdos
aceptados por todos los autores, a manera de
ejemplo se transcribe la opinión de Samuel
Irwin, para calificar el peligro personal hay
que tener en cuenta el riesgo de muerte, la
toxicidad y la tendencia a crear dependencia.
De acuerdo con esto el más peligroso sería la
pega, ya que puede provocar la muerte
inmediatamente por asfixia, además produce
lesiones en riñón, hígado y cerebro; le
siguen, la metanfetamina, el alcohol, el
tabaco, los barbitúricos, la heroína, el LSD, la
cocaína y la marihuana.
Desde el punto de vista social, hay que
tener en cuenta el efecto que sobre el
comportamiento social tienen las diferentes
drogas. Desde este punto de vista el orden es
diferente, el primer lugar lo ocupa la heroína,
luego le siguen el alcohol, la cocaína, las
anfetaminas, el LSD, la inhalación de pega,
los barbitúricos, la marihuana y el tabaco.
Historia psiquiátrica
Motivo de consulta:
1.- Consulta externa. A ella puede acudir:
1.1.- Traído por los familiares que han
descubierto que consume drogas.
1.2.- Enviado por los tribunales para
realizarse una experticia con el fin de
determinar si es consumidor o traficante, ya
que fue detenido con drogas en su poder.
1.3.- Voluntariamente porque desea dejar de
consumir.
2.- Emergencia.
2.1.- Por intoxicación, generalmente
presentando un cuadro de agitación o de
inhibición con disminución del nivel de
conciencia.
2.2.- Menos frecuentemente por un síndrome
de abstinencia.
Enfermedad actual: Es muy variable, con
frecuencia refieren haber sido inducidos a
consumir la droga por algunos amigos, con el
fin de:
1) Enfrentar algunos problemas específicos:
trastornos emocionales, dificultad para la
concentración, bajo rendimiento laboral, etc.
2) Con fines recreacionales, por diversión.
3) Para “experimentar algo nuevo”.
También le pueden haber sido prescritos
tranquilizantes o anorexígenos por un
médico. Con menos frecuencia inician el
consumo solos. Refieren también que como el
efecto fue agradable continuaron usándolo, al
principio de manera ocasional cuando se lo
obsequiaban, con un incremento posterior del
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consumo. Es también frecuente que para
costearse el consumo comiencen a traficar
con la droga y busquen nuevos consumidores.
Personalidad premórbida: Cualquier tipo de
personalidad es susceptible a utilizar algún
tipo de drogas. Los retraídos tienden a utilizar
narcóticos, los pasivo-dependientes sedantes,
los histriónicos y agresivos estimulantes; los
consumidores intensificados que utilizan
cualquier tipo de drogas suelen tener
personalidades psicopáticas o rasgos de éstas.
Antecedentes familiares: Son muy variables,
con frecuencia describen el uso de alcohol,
tabaco, o tranquilizantes por parte de los
padres.
Antecedentes personales: Pueden encontrarse
las experiencias descritas al hablar de los
trastornos de personalidad y de la neurosis, en
los casos más graves es frecuente que refieran
que desde muy jóvenes eran irresponsables,
con dificultades en el rendimiento estudiantil,
con consumo precoz de tabaco y alcohol, en
muchos casos presentaban conductas
socialmente censuradas y hasta antisociales.
También es frecuente que pertenezcan a
grupos socialmente marginados que hacen al
consumo de drogas una experiencia de
vínculo grupal. Durante algún tiempo el
consumidor puede desempeñar sus funciones
sociales en forma adecuada, si intensifica el
consumo comenzará a fallar de manera
progresiva, esto aumentará la angustia y
propiciará la continuación del consumo, se
cierra así un círculo del cual es muy difícil
escapar.
Examen mental: Varía si el paciente está o
no bajo los efectos de la droga. Si no ha
consumido en las últimas horas y no tiene un
síndrome de abstinencia, su actitud dependerá
del motivo de consulta. Si acudió
voluntariamente es colaborador y da detalles
acerca de su vida; si es enviado por los
tribunales también se muestra colaborador,
pero enfatiza que es consumidor y no
traficante. Si es traído obligado por sus
familiares se mostrará poco colaborador,
defensivo, en ocasiones agresivo y oculta
información. En líneas generales el examen
mental puede ser normal o similar al de un
neurótico. Si es traído intoxicado puede
presentar las características de una psicosis
orgánica.
Hasta hace pocos años, en Venezuela el
consumo de drogas se limitaba a la
marihuana, barbitúricos y anfetaminas,
después se incrementó el uso de la cocaína,
ya comenzó a reportarse adicción a la
heroína, porque éste es el objetivo final de las
transnacionales de la droga.
Tratamiento: Hay que diferenciar tres
momentos
1. La intoxicación por sobredosis.
2. El síndrome de abstinencia.
3. El tratamiento de la toxicomanía en si.
1.- La intoxicación por sobredosis: es una
situación de emergencia y la conducta a
seguir depende del tipo de droga.
1.1.- Opiáceos y derivados. Al presentar el
paciente los síntomas de intoxicación debe
procederse así:
1.1.1.- Dar un antagonista como naloxona 0,4
mg. IV. Esta droga actúa antes de los dos
minutos, como se elimina rápidamente puede
repetirse cada 5 o 10 minutos, hasta que el
paciente salga de su cuadro de intoxicación.
1.1.2.- Medidas médicas de apoyo para tratar
o evitar complicaciones.
1.1.3.- Mantener en observación por lo menos
24 horas.
1.2.- Barbitúricos y tranquilizantes:
1.2.1.- Si la intoxicación es moderada el
paciente está confuso, somnoliento y
generalmente con cefalea, puede estar
eufórico o irritable. En estos casos se debe
proceder así:
- Inducir el vómito
- Lavado gástrico
- Observación
1.2.2.- Si la intoxicación es intensa el
paciente está estuporoso o comatoso, su
respiración es lenta y superficial, hay colapso
circulatorio con cianosis, edema pulmonar,
pupilas dilatadas paralíticas e hiporreflexia.
Ante está situación se debe proceder así:
- Si está consciente inducir el vómito, puede
administrarse también aceite de ricino.
- Lavado gástrico.
- Mantener las vías permeables, succionar las
secreciones, insertar cánula bucofaríngea, si
está en coma intubar o practicar
traqueotomía.
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- Si es necesario utilizar respiración artificial.
- Determinación seriada de gases. La
concentración de O2 no debe exceder de
40%.
- Combatir el choque.
- Colocar sonda vesical y hacer análisis
toxicológico.
- Para administrar líquidos parenterales hay
que tener en cuenta si no hay insuficiencia
cardíaca y si la función renal es adecuada, si
no está contraindicado se administra 1 litro de
solución de 0,45% de cloruro de sodio y 1 o 2
litros de solución de dextrosa al 5%
diariamente. A menos que la pérdida de
líquido haya sido excesiva no se debe
administrar más de dos o tres litros de líquido
durante las primeras 24 horas para reducir el
riesgo de edema pulmonar.
1.3.- Estimulantes: No se debe dar
estimulantes del SNC. En caso de sobredosis
puede utilizarse haloperidol 5 mg. IM, o
clorpromazina 25 mg. IM cada 6 horas, hasta
que ceda el cuadro.
1.4.- Alucinógenos: En casos de intoxicación
debe procederse así:
- Proteger al paciente de su conducta errática
para evitar que se haga daño, agreda o se
suicide.
- Puede utilizarse haloperidol o
clorpromazina igual que en el caso de los
estimulantes.
1.5.- Marihuana: No suele ser necesario
ningún tratamiento específico.
2.- Síndrome de abstinencia:
2.1.- Opiáceos y derivados: Ante esta
situación la conducta terapéutica es la
siguiente:
- Administrar metadona 10 mg. por VO o
parenteral si está vomitando. Si persisten los
signos después de 4 horas, repetir la dosis. Es
poco frecuente tener que administrar más de
40 mg. diarios.
- Después que desaparezcan los síntomas se
debe disminuir la dosis de metadona en 5 o
10 mg. cada día hasta poder suspenderlo
totalmente.
2.2.- Barbitúricos y tranquilizantes: Estos
medicamentos tienen dependencia cruzada,
cualquiera de ellos puede ser usado para el
tratamiento de la reacción de abstinencia.
Krupp y Chitton sugieren las siguientes
pautas: administrar pentobarbital oral 200
mg. o fenobarbital 100 mg. cada 4 a 6 horas,
hasta que desaparezcan los síntomas de
abstinencia. Luego se recomienda disminuir
100 o 50 mg. diarios, hasta que el paciente se
encuentre sin medicamentos.
2.3.- Estimulantes: Esta abstinencia es rara,
cuando ocurre puede tratarse con
clorpromazina 100 mg. VO, cada 8 horas.
3.- Tratamiento de la conducta de
toxicomanía: En Venezuela el tratamiento
específico del “toxicómano” se limita a
aquellos pacientes en los cuales la
toxicomanía es tan solo un síntoma de una
serie de trastornos de conducta más
profundos. En estos casos, el tratamiento
ambulatorio en taller, o psicoterapéutico
individual o grupal ha dado pocos resultados.
Lo que ha demostrado ser más efectivo es
el internamiento en “comunidades
terapéuticas”, donde el paciente permanece
aproximadamente 1 año. Durante este tiempo
es sometido a una disciplina estricta en un
ambiente fraterno, a un sistema inflexible de
premios y castigos y a psicoterapia individual
y grupal cada día. En este sistema logra
establecer vínculos afectivos estrechos, se
responsabiliza por su vida y abandona todos
los hábitos que estén relacionados con el
consumo de drogas. Cuando esto se logra
puede salir a iniciar una vida productiva sin
tener que recurrir a la droga. Ésta es una
forma de tratamiento muy costosa, las
instituciones oficiales dedicadas a tal fin son
abandonadas por el estado después que las
promueve.
Los Trastornos mentales y del
comportamiento debidos al consumo de
sustancias psicotropas de acuerdo a la CIE 10
se encuentran descritos en el capítulo del
alcoholismo.
ALCOHOLISMO
(Prof. Jesús Sánchez Lizausaba)
La dependencia del alcohol o alcoholismo
crónico es una enfermedad caracterizada por
compulsión para la ingesta de alcohol, que
puede ser continua o periódica, trae como
consecuencia alteraciones psíquicas, con
deterioro en el funcionamiento social y
ocupacional, también pueden producirse
Prof. Jesús R. Sánchez L.
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alteraciones físicas en el organismo del
paciente, se presentan tolerancia y
abstinencia, generalmente el individuo ingiere
alcohol en cantidades que exceden los límites
aceptables por su medio social.
El alcoholismo puede ser desencadenado
por factores culturales, ambientales y
sociales.
Se denomina continuo cuando se ingieren
grandes cantidades diarias o los fines de
semana. Se denomina episódico cuando
existen largos períodos de sobriedad que son
interrumpidos por ingesta alcohólica profusa
durante semanas o meses.
Se considera que entre el 5 y el 10% de la
población adulta de América sufre de esta
enfermedad.
Se ha observado que el dependiente del
alcohol tiene entre sus antecedentes la ingesta
frecuente de bebidas alcohólicas durante su
adolescencia. El alcoholismo se establece
generalmente dentro de los cinco primeros
años de ingesta alcohólica regular.
El prealcohólico. No existe una
personalidad que identifique al prealcohólico,
pero se encuentran ciertos rasgos que son
frecuentes; entre 13 y 15 años de edad, al ser
comparado con sus compañeros
generacionales aparece: igual o más agresivo,
independiente, orientado heterosexualmente
al menos en la conducta manifiesta, bajo
rendimiento escolar, abuso de bebidas
alcohólicas, ruptura con amigos, depresión,
violencia, tendencia a accidentes,
distraibilidad, irritabilidad, dedica mucho
tiempo al ocio, a bailes, a discotecas,
tendencia a manejar dinero, relaciones
familiares pobres, poca o ninguna
religiosidad.
La mayoría de los que sufren esta
enfermedad han bebido moderadamente
durante muchos años, luego, en forma lenta
van desarrollando la adicción, con ingesta
alcohólica excesiva e incapacidad para
abstenerse, así como pérdida del control sobre
la cantidad ingerida. Esta ingesta alcohólica
frecuente crea problemas conyugales,
sociales, y ocupacionales, son frecuentes los
fracasos cuando intenta cambiar, lo que
contribuye a la aparición de depresión
secundaria, que es tan frecuente entre los
alcohólicos.
Ha sido demostrada la presencia de
tolerancia, el enfermo puede resistir niveles
de alcoholemia para los que se encuentran
incapacitados los no alcohólicos, ajustan sus
movimientos y el tiempo de reacción al
retardo producido por el alcohol. Existe
también la posibilidad de encontrar
alcoholemia baja, después de una ingesta
alcohólica alta. Se ha descrito tolerancia
cruzada con otros depresores del SNC como
la Morfina y los barbitúricos, sin embargo, la
tolerancia al alcohol es discreta si se compara
con la de estos.
Cuando el alcohólico suspende
bruscamente la ingesta puede desarrollar
síntomas de abstinencia, que pueden ser tan
graves como el delirium tremens.
El alcoholismo en algunas ocasiones puede
remitir con la edad, o en respuesta al
desarrollo de complicaciones físicas. La
presencia de ingesta alcohólica moderada no
es evidencia suficiente para pensar en la
ausencia de dependencia alcohólica en el
pasado.
No toda persona que abusa del alcohol
desarrolla la adicción.
Etiología: En la etiología de la dependencia
al alcohol confluyen diversos factores, la
disponibilidad de bebidas alcohólicas es
importante, sobre todo si se trata de vodka,
ginebra o aguardiente, que se absorben
rápidamente y tienen alta concentración de
alcohol.
Podemos conseguir más casos de
alcohólicos en la misma familia que en la
población general, ésta y otras evidencias dan
valor a los factores genéticos, sobre todo si se
encuentran varias generaciones de
alcohólicos, donde la predisposición genética
es hasta seis veces mayor, se puede
mencionar el hecho de que el hijo de un
alcohólico tiene más oportunidad de ser
alcohólico que el hijo de un no alcohólico, si
ambos son adoptados por familias no
alcohólicas. Algunos investigadores han
relacionado genéticamente a la dependencia
del alcohol con la enfermedad depresiva.
El control sociocultural y la actitud del
medio hacia el abuso de las bebidas
Prof. Jesús R. Sánchez L.
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alcohólicas pueden actuar como
favorecedores o no del alcoholismo.
La delincuencia juvenil se encuentra
bastante relacionada con el alcoholismo en la
adultez, la misma relación se puede observar
entre disfunción cerebral mínima y
alcoholismo..
Hay diferencias de reacción a la ingesta
alcohólica en grupos étnicos diferentes, lo
que puede participar en la etiología de la
enfermedad. La disponibilidad de alcohol en
las comunidades indígenas junto con malas
condiciones de vida participan en alta tasa de
morbilidad y mortalidad
Diagnóstico: No siempre resulta fácil hacer
el diagnóstico de dependencia del alcohol.
Cuando alguien reúne más de una de las
siguientes condiciones, debe pensarse que la
enfermedad está presente:
1) Imposibilidad de interrumpir la ingesta
alcohólica a voluntad.
2) Irritabilidad cuando la gente comenta su
forma de beber.
3) Arrepentimiento cuando se encuentra
sobrio de lo dicho o hecho cuando ha estado
ebrio.
4) Déficit de memoria cuando ha estado
ebrio.
5) Temblor de las manos a la mañana
siguiente de haber ingerido alcohol, con
necesidad de un trago para sentirse bien.
También puede diagnosticarse el
alcoholismo a través de las secuelas por el
uso excesivo y crónico de bebidas
alcohólicas.
Complicaciones: Actos suicidas,
homicidios, accidentes automovilísticos
fatales, ansiedad, depresión, daño hepático
agudo o crónico, encefalopatía hepática,
polineuritis, degeneración cerebelosa,
hematoma subdural, gastritis, infecciones
respiratorias crónicas, hipoglicemia, anemia,
hipertensión arterial lábil, pancreatitis,
várices esofágicas, úlcera duodenal,
cardiomiopatía, embriopatías.
La tomografía axial computarizada ha
demostrado alta frecuencia de atrofia cortical
relacionada con la duración e intensidad del
abuso alcohólico. Los tests psicológicos han
confirmado el daño cerebral, destacan déficits
perceptivos, motores y cognitivos.
 En el electroencefalograma se ha
encontrado normalidad en la mitad de los
pacientes, con desorganización difusa y
exceso de ritmos rápidos de bajo voltaje en el
resto.
También se ha demostrado en alcohólicos
crónicos déficit de magnesio y de vitamina
B1, esta última especialmente cuando ha
habido delirium tremens.
Muchos alcohólicos presentan
manifestaciones esquizofrénicas o afectivas
que no mejoran a menos que antes se trate el
alcoholismo.
Tratamiento: Cuando se ha hecho el
diagnóstico de alcoholismo, debe ser
comunicado tanto al paciente como a su
familia, debe insistirse en que realmente se
trata de una enfermedad, resulta de utilidad
programar el tratamiento completo con los
siguientes recursos:
a) Puede recomendarse la afiliación a
Alcohólicos Anónimos, donde se han logrado
éxitos importantes, sobre todo en mantener la
sobriedad que es el núcleo del tratamiento.
Para esta asociación, el no ingerir alcohol es
un propósito a cumplir y a renovar cada 24
horas.
b) Destoxificación con suspensión de la
ingesta alcohólica, para poder lograrlo en
forma ambulatoria se requiere gran
cooperación por parte del paciente y de sus
familiares. Es muy importante realizar
evaluación médica del paciente con la
frecuencia que sea necesaria de acuerdo a sus
condiciones. Si llegan a presentarse signos de
psicosis, depresión severa, ideación suicida, o
enfermedad física, está recomendada la
hospitalización inmediata.
De mucha utilidad puede resultar el uso de
clordiazepóxido al comienzo del tratamiento
cuando ha sido suspendida la ingesta
alcohólica, pueden requerirse hasta 100 mg.
diarios, en muchos casos hay ansiedad
persistente durante varias semanas, lo que
hace recomendable mantenerlo hasta 60 mg.
diarios, aunque con precauciones destinadas a
evitar una segunda adicción ahora a esta
sustancia.
Cuando hay problemas severos del sueño,
puede recomendarse el uso de flurazepan
hasta 30 mg.
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Los antidepresivos tricíclicos son
recomendables y útiles en pacientes que
presentan depresión.
Cuando se ha suspendido la ingesta
alcohólica puede ser útil el disulfirán, él
interfiere el metabolismo del alcohol y
provoca niveles sanguíneos elevados de
acetaldehido, con consecuencias tan
desagradables como náuseas, vómitos,
hipotensión arterial, rubor, calor. La dosis
recomendada es de 250 mg. al día, el paciente
debe estar en conocimiento de lo que está
ingiriendo y los riesgos que esto conlleva.
Deben recomendarse polivitamínicos sobre
todo cuando el paciente ha estado sometido a
dieta inadecuada.
La psicoterapia debe centrarse en la bebida
como tal y las condiciones pasadas, presentes,
y futuras relacionadas con este hecho. Resulta
conveniente integrar al cónyuge del paciente,
pero sólo después de haber establecido una
relación firme con el enfermo.
Los conductistas usan con buenos
resultados técnicas como relajación muscular,
entrenamiento asertivo, modificaciones
ambientales y aversión.
F10-F19 Trastornos mentales y del
comportamiento debidos al consumo de
sustancias psicotropas (CIE 10)
F1x.0 Intoxicación aguda: Se
trata de un estado transitorio, consecutivo a la
ingestión o asimilación de sustancias
psicotropas o de alcohol, que produce
alteraciones del nivel de conciencia, de la
cognición, de la percepción, del estado
afectivo, del comportamiento o de otras
funciones y respuestas fisiológicas o
psicológicas. Es un fenómeno transitorio. La
intensidad de la intoxicación disminuye con
el tiempo, y sus efectos desaparecen si no se
repite el consumo de la sustancia. La
recuperación es completa excepto cuando el
tejido cerebral está dañado o surge alguna
otra complicación. Los síntomas de la
intoxicación no siempre reflejan la acción
primaria de la sustancia. Muchas sustancias
psicotropas pueden tener efectos diferentes al
variar la dosis (Embriaguez aguda en
alcoholismo. “Mal viaje” por drogas
alucinógenas. Embriaguez sin
especificación).
 La intoxicación aguda puede ser:
No complicada (F1x.00)
Con traumatismo o lesión corporal
(F1x.01)
Con otra complicación médica (F1x.02)
Con delirium (F1x.03)
Con distorsiones de la percepción
(F1x.04)
Con coma (F1x.05)
Con convulsiones (F1x.06)
Intoxicación patológica (F1x.07).
“La intoxicación patológica consiste en la
aparición brusca de un comportamiento
agresivo o violento, no característico de
individuos en estado sobrio, después de
ingerir una cantidad de alcohol que no
produciría intoxicación en la mayoría de las
personas”. El paciente además se encuentra
desorientado, puede presentar ilusiones o
alucinaciones visuales, puede presentar ideas
delirantes transitorias mal sistematizadas;
ocurre amnesia subsecuente del episodio
psicótico. El cuadro es seguido de sueño
profundo, la duración es de pocas horas hasta
uno o dos días. Esta forma de reacción puede
ser temporal o permanente. En algunos
pacientes pueden encontrarse espigas
temporales al realizar EEG después de
administrar pequeñas cantidades de alcohol;
se ha relacionado con la epilepsia y con
lesiones cerebrales, también con daño
hepático. Se observa en personas jóvenes;
puede considerarse como un cuadro raro. Se
consideran predisponentes: personalidad
histriónica, ingesta de tranquilizantes o
hipnóticos, fatiga, enfermedad física. El
tratamiento es la suspensión del alcohol.
Neurolépticos como clorpromazina sin
olvidar el riesgo de depresión respiratoria.
Contención mecánica. Hidratación.
Vitaminas. Reposo. Diagnóstico
tratamiento de enfermedad subyacente si ésta
existe.
“Consumo perjudicial (F1x.1): Se
trata de una forma de consumo que está
afectando ya a la salud física o mental”.
“Síndrome de dependencia (F1x.2):
Se trata de un conjunto de manifestaciones
fisiológicas, comportamentales
cognoscitivas, en el cual el consumo de una
droga, o de un tipo de ellas, adquiere la
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máxima prioridad para el individuo, mayor
incluso que cualquier otro tipo de
comportamiento de los que en el pasado
tuvieron el valor más alto. La manifestación
característica del síndrome de dependencia es
el deseo de ingerir sustancias psicotropas,
alcohol o tabaco. La recaída en una sustancia
después de un período de abstinencia, lleva a
la instauración más rápida del resto de las
características del síndrome de lo que sucede
en individuos no dependientes”.
(Alcoholismo crónico. Dipsomanía. Adicción
a fármacos)
Están presentes al menos tres de las
siguientes manifestaciones:
a) Deseo intenso o compulsión para
consumir la sustancia.
b) Disminución de la capacidad para
controlar el inicio o la suspensión del
consumo de la sustancia.
c) Aparición de síntomas somáticos de un
síndrome de abstinencia al disminuir o
interrumpir el consumo de la sustancia.
d) La presencia de tolerancia a la sustancia.
e) Abandono progresivo de otras fuentes de
placer o distracciones.
f) Persistencia en el consumo de la
sustancia a pesar de sus consecuencias
perjudiciales.
El síndrome de dependencia se puede
presentar a una sustancia, a una clase de
sustancias, o a un espectro amplio de
sustancias diferentes.
El síndrome de dependencia puede ser:
En la actualidad en abstinencia
En la actualidad en abstinencia en un
medio protegido
En la actualidad en un régimen clínico
de mantenimiento o substitución supervisado
En la actualidad en abstinencia con
y tratamiento con sustancias aversivas o
bloqueantes
Con consumo actual de la sustancia
Con consumo continuo
Con consumo episódico (dipsomanía)
“Síndrome de abstinencia (F1x.3): Se
trata de un grupo de síntomas que se agrupan
según diferentes modos y niveles de
y gravedad, que se presentan cuando hay una
abstinencia absoluta o relativa a una
determinada sustancia, tras un consumo
reiterado, generalmente prolongado o a dosis
elevadas. El comienzo y la evolución del
estado de abstinencia están limitados en el
tiempo y están relacionados con el tipo de
sustancia y la dosis consumida
inmediatamente antes de la abstinencia. El
síndrome de abstinencia puede complicarse
con convulsiones”.
Encontramos la abstinencia en pacientes
con dependencia aunque el diagnóstico de
abstinencia es prioritario.
Los síntomas en la abstinencia van a variar
con la sustancia consumida.
En la abstinencia alcohólica el paciente
presenta temblor de las manos, de la lengua y
de los párpados de aparición precoz. Se puede
presentar ansiedad, depresión o irritabilidad,
ilusiones y alucinaciones, la memoria se
altera. El paciente presenta náuseas, vómitos,
debilidad, taquicardia, sudoración, cifras
tensionales arteriales elevadas, hipotensión
ortostática, cefalea, insomnio, pesadillas,
desorientación discreta. Se pueden presentar
convulsiones. El síndrome desaparece
después de siete días a menos que se instale
delirium tremens.
Tratamiento: Sedación con neurolépticos o
con derivados benzodiazepínicos. Vitaminas.
En ocasiones se pueden administrar bebidas
alcohólicas hasta hacer desaparecer el
síndrome de abstinencia, en estos casos en los
días subsiguientes se disminuye progresiva y
lentamente la dosis hasta la supresión total
del tóxico.
En la abstinencia por barbitúricos u otros
hipnóticos se consiguen en el EEG
alteraciones paroxísticas, el paciente puede
presentar status epiléptico. El enfermo
presenta además taquicardia, sudoración,
cifras tensionales elevadas, hipotensión
postural, reflejos osteotendinosos vivos. En el
examen mental pueden estar presentes
alucinaciones auditivas y existe riesgo
suicida. La recuperación ocurre después de un
período de sueño prolongado.
En la abstinencia por opiáceos el paciente
presenta lagrimeo, rinorrea, midriasis,
piloerección, sudoración, taquicardia, fiebre,
diarrea, bostezos.
En la abstinencia por anfetaminas o
simpaticomiméticos podemos encontrar
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depresión con riesgo suicida, fatiga física, el
sueño es intranquilo con ensueños.
“Síndrome de abstinencia con
delirium (F1x.4): Se trata de un trastorno en
el que un síndrome de abstinencia se
complica con un delirium. El delirium
tremens es un estado tóxico-confusional
acompañado de trastornos somáticos de corta
duración, y que a veces pone en peligro la
vida. Suele ser consecuencia de la abstinencia
absoluta o relativa de alcohol en personas con
una grave dependencia y con largos
antecedentes de consumo. Comienza por lo
general, después de interrumpir el consumo
de alcohol, aunque puede ser provocado por
otros factores traumáticos o infecciosos. En
algunos casos se presenta durante episodios
de consumo muy elevado de alcohol. Los
síntomas prodrómicos típicos son insomnio,
temblores, y miedo. La tríada clásica de
síntomas consiste en obnubilación de la
conciencia y estado confusional,
alucinaciones e ilusiones vívidas y temblor
intenso. Pueden aparecer también ideas
delirantes, agitación, insomnio, inversión del
ciclo sueño-vigilia, y síntomas de excitación
del sistema nervioso vegetativo”.
Las ideas delirantes son mal
sistematizadas. Las ilusiones y alucinaciones
son principalmente visuales, al inicio
ocasionales y luego son intensas y frecuentes,
pueden consistir en animales que se mueven,
persiguen al paciente, pueden provocarse por
sugestión. El paciente puede realizar
movimientos como si estuviese trabajando.
Puede presentarse irritabilidad, miedo, rara
vez euforia o puerilidad. Ocurre
desorientación temporoespacial y
distraibilidad.
Se presentan: anorexia, insomnio,
pesadillas, temblor de grandes oscilaciones,
taquicardia, hipertermia, convulsiones,
disminución de la fuerza muscular, oliguria o
anuria, hipertensión arterial, sudoración
profusa, facies congestiva, midriasis.
Existe una activación intensa de receptores
NMDA y disminución de la actividad de los
receptores GABA.
En el EEG se encuentra actividad lenta,
difusa, bilateral.
 La mejoría se inicia luego de tres a seis
días de instalado el cuadro y con sueño
prolongado.
Lo más frecuente es que se inicie entre los
30 y 40 años de edad; es menos frecuente que
el síndrome de abstinencia y junto con éste
constituyen menos del 5% de los ingresos a
un hospital general.
Tratamiento: Los síntomas de abstinencia
deben ser abordados desde el inicio con
tratamiento sintomático, la prevención de
complicaciones es primordial. Debe ser
suspendida la ingesta alcohólica; el paciente
debe ser hospitalizado en un servicio de
Medicina Interna, la mejor elección es una
Unidad de Cuidados Intensivos. El ambiente
debe estar iluminado, tranquilo, con el
mínimo posible de estímulos sensoriales. Para
protección del paciente son muchas las
ocasiones en que debe recurrirse a contención
mecánica. Se administran hasta 8 litros de
solución cada día que pueden ser 2 litros de
glucosada al 5%, 2 litros de salina la 0,9%.
Es necesario el uso de psicofármacos como
diazepam 20 mg IV lento cada 30 minutos
hasta que el paciente se encuentre sedado;
otro esquema de administración pudiese ser
diazepam 10 mg IV durante tres a cinco
minutos es decir de forma lenta, que se repite
si es necesario 5 mg a los 20 minutos. A la
hora en algunos casos pueden alcanzarse 50-
100 mg. Esta medicación desde el momento
que se alcanza la sedación, debe continuarse
10 a 20 mg IV cada seis horas, que se irán
reduciendo de manera progresiva de acuerdo
a la evolución del paciente, lo más frecuente
es que se requiera por lo mínimo una semana.
El tratante debe tener en cuenta la posibilidad
de depresión respiratoria por el uso de
diazepam endovenoso, por lo que si se elige
este esquema de tratamiento, el paciente debe
encontrarse en un medio donde esta
eventualidad pueda tratarse de inmediato. Si
las manifestaciones psicóticas son muy
importantes debe recurrirse a antipsicóticos
como el haloperidol o la clorpromazina.
Haloperidol 5-10 mg IV o IM cada hora hasta
controlar los síntomas o hasta un máximo de
60 mg/día, si es VO el doble de la dosis
parenteral. Clorpromazina se inicia 10 a 25
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mg VO o IM tres veces al día con aumento
progresivo hasta 100 mg VO tres veces al día.
Si se presentan convulsiones deben ser
administrados anticonvulsivos como la
fenitoína.
La clonidina a dosis que pueden alcanzar
hasta 300 mg por VO tres a cuatro veces
diarias, reduce los síntomas cardiovasculares
y disminuye la ansiedad.
Calorías abundantes; vitamínicos, C, B6,
B12, ácido fólico. Debe administrarse
tiamina pero antes de la glucosa por que su
entrada a las células es más lenta, la dosis de
tiamina es 100 mg/día.
Vigilar el balance hidroelectrolítico y la
diuresis. Si existe hipomagnesemia se debe
administrar solución de sulfato de magnesio
al 50%, una amp 2 ml cada seis horas en 20
ml de dextrosa al 5%. No deben descuidarse
el potasio y el fósforo
Puede requerirse carbamazepina 200-400
mg/día.
Al egresar debe enviarse a alcohólicos
Anónimos
“Trastorno psicótico (F1x5): Se trata de un
trastorno que por lo general se presenta
acompañando al consumo de una sustancia o
inmediatamente después de él, caracterizado
por alucinaciones auditivas vívidas (a
menudo afectan a más de una modalidad
sensorial), falsos reconocimientos, ideas
delirantes o de referencia (a menudo de
naturaleza paranoide o de persecución),
trastornos psicomotores (excitación, estupor)
y estados emocionales anormales, que van
desde el miedo intenso hasta el éxtasis. Suele
haber claridad del sensorio, aunque puede
estar presente un cierto grado de obnubilación
de la conciencia, que no llega al grado de un
estado confusional grave. Lo característico es
que el trastorno se resuelva parcialmente en
un mes y de un modo completo en seis
meses”. (Alucinosis alcohólica. Celotipia
alcohólica. Paranoia alcohólica. Psicosis
alcohólica). Puede ser: Esquizofreniforme.
Con predominio de ideas delirantes. Con
predominio de las alucinaciones. Con
predominio de síntomas polimorfos. Con
predominio de síntomas depresivos. Con
predominio de síntomas maníacos. Trastorno
psicótico mixto. En la alucinosis alcohólica se
presentan alucinaciones auditivas
amenazantes o insultos de contenido sexual,
con frecuencia el paciente refiere tinitus. En
el pensamiento pueden haber ideas delirantes
mal sistematizadas que al pasar el tiempo
pueden constituir verdaderos sistemas
delirantes de persecución o perjuicio. El
paciente puede presentar ansiedad o miedo y
algunos pueden mostrarse depresivos con
riesgo suicida u homicida. La conciencia se
encuentra lúcida o con obnubilación discreta.
La duración es de semanas o meses hacia la
mejoría, se consiguen casos irreversibles. No
son raras las formas de transición hacia el
delirium tremens. Se debe hacer diagnóstico
diferencial con la esquizofrenia. Es una
enfermedad relativamente rara; se inicia cerca
de los 40 años de edad, es más frecuente en
hombres que en mujeres. El tratamiento es
hospitalización, suspensión del alcohol,
neurolépticos o antidepresivos de acuerdo a la
alteración afectiva predominante, nutrición
adecuada, suplementos vitamínicos.
La celotipia alcohólica se caracteriza por la
presencia de ideas de celos asociadas con
alcoholismo, se ha planteado la duda acerca
de si se trata de una paranoia asociada con el
alcoholismo. Se pueden presentar
interpretaciones delirantes absurdas. Puede
haber agresividad y riesgo homicida. El
mecanismo de defensa fundamental es la
proyección. Se ha hablado de
homosexualidad reprimida. Puede
evolucionar en forma de accesos
principalmente nocturnos. Al hospitalizarse
se observa mejoría notable, pero reaparece al
regresar al hogar.
“Síndrome amnésico (F1x6): Se trata de un
síndrome en el cual hay un deterioro notable
y persistente de la memoria para hechos
recientes, la memoria remota se afecta en
algunas ocasiones, mientras que está
conservada la capacidad de evocar recuerdos
inmediatos. También puede estar presente un
trastorno del sentido del tiempo, con
dificultad para ordenar cronológicamente
acontecimientos del pasado y una
disminución de la capacidad para aprender
nuevas cosas. Puede ser marcada la presencia
de confabulaciones, aunque no siempre están
presentes. El resto de las funciones
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cognoscitivas suele estar relativamente
conservadas y los defectos mnésicos son
incomparablemente mayores que los de otras
funciones”. (Psicosis de Korsakov inducida
por alcohol u otras sustancias psicotropas.
Síndrome de Korsakov inducido por alcohol
u otras sustancias psicotropas).
Con frecuencia es precedida por delirium
tremens. Puede haber desorientación
principalmente en tiempo. Con frecuencia se
asocia o sigue a polineuropatía de Wernicke
(trastornos de la marcha, debilidad de
movimientos oculares principalmente para
dirigir la mirada lateral, lesiones
dermatológicas semejantes a pelagra,
polineuritis).
La ingesta alcohólica abundante y
prolongada conduce a deficiencias
vitamínicas principalmente de tiamina. En el
EEG se encuentra exceso de ondas lentas
theta superior difusas.
Es una enfermedad que puede mejorar
luego de varias semanas de tratamiento
adecuado; muchos casos persisten con la falla
de memoria y la carencia de conciencia de
enfermedad.
Ocurre casi siempre en individuos de más
de 35 años de edad; es una enfermedad poco
frecuente.
A la anatomía patológica se aprecian
lesiones neuronales y hemorrágicas alrededor
del tercer ventrículo, en los tubérculos
mamilares y en los núcleos dorsales del
tálamo.
Tratamiento: Tiamina 20-50 mg/día durante
varios días. Levadura de cerveza. Dieta rica
en nutrientes. Suspensión del alcohol u otros
tóxicos. Reposo en cama. Masajes.
“Trastorno psicótico residual y de
comienzo tardío inducido por alcohol o por
sustancias psicotropas (F1.7): Se trata de
estados en los cuales ciertos trastornos
cognoscitivos, afectivos, de la personalidad o
del comportamiento debidos al consumo de
alcohol u otras sustancias psicotropas,
persisten más allá del tiempo de actuación de
la sustancia”.
Puede ser: Con reviviscencias (flashbacks).
Trastorno de la personalidad o del
comportamiento. Trastorno afectivo residual.
Demencia inducida por alcohol u otras
sustancias psicotropas. Otro deterioro
cognoscitivo persistente. Trastorno psicótico
de comienzo tardío inducido por alcohol u
otras sustancias psicotropas.
ALTERACIONES MENTALES
PSICÓTICAS
Psicosis: Es un término que indica deterioro
en el contacto con la realidad, el psicótico
tiende a evaluar la realidad en forma
incorrecta, de acuerdo a sus percepciones y/o
pensamientos que se encuentran alterados. En
la conducta psicótica destacan ideas
delirantes y/o alucinaciones, existen también
persistentes e importantes alteraciones de la
afectividad; es frecuente que el paciente no
tenga conciencia de su enfermedad mental.
Expuesto de esta manera resulta clara la
dificultad para afrontar las exigencias de la
vida diaria.
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y
trastornos de ideas delirantes (F20-F29 CIE
10):
Forma de evolución (Período de observación
de al menos un año):
Continua (F20x.0)
Episódica con defecto progresivo (F20x.1)
Episódica con defecto estable (F20x.2)
Episódica con remisiones completas (F20x.3)
Remisión incompleta (F20x.4)
Remisión completa (F20x.5)
Otra forma de evolución (F20x.8)
Período de observación menor de un año
(F20x.9)
Esquizofrenia (F20)
Esquizofrenia paranoide (F20.0)
Esquizofrenia hebefrénica (F20.1)
Esquizofrenia catatónica (F20.2)
Esquizofrenia indiferenciada (F20.3)
Depresión postesquizofrénica (F20.4)
Esquizofrenia residual (F20.5)
Esquizofrenia simple (F20.6)
Otras esquizofrenias (F20.8)
“Los trastornos esquizofrénicos se
caracterizan por distorsiones fundamentales y
típicas de la percepción, del pensamiento y de
las emociones, estas últimas en forma de
embotamiento o de falta de adecuación de las
mismas. En general se conservan tanto la
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claridad de la conciencia como la capacidad
intelectual, aunque con el paso del tiempo
pueden presentarse déficits cognoscitivos. El
trastorno compromete las funciones
esenciales que dan a la persona normal la
vivencia de su individualidad, singularidad y
dominio de si misma. El enfermo cree que sus
pensamientos, sentimientos y actos más
íntimos son conocidos o compartidos por
otros, pueden presentarse ideas delirantes en
torno a la existencia de fuerzas naturales o
sobrenaturales capaces de influir, de forma a
menudo bizarra, en los actos y pensamientos
del individuo afectado. Este se siente el
centro de todo lo que sucede. Son frecuentes
las alucinaciones, especialmente las auditivas,
que pueden comentar la propia conducta o los
pensamientos propios del enfermo. Suelen
presentarse además otros trastornos de la
percepción: los colores o los sonidos pueden
parecer excesivamente vívidos o tener sus
cualidades y características alteradas,
detalles irrelevantes de hechos cotidianos
pueden parecer más importantes que la
situación u objeto principal. La perplejidad es
frecuente ya desde el comienzo, la cual suele
acompañarse de la creencia de que las
situaciones cotidianas tienen un significado
especial, por lo general siniestro y dirigido
contra el propio enfermo. En el trastorno del
pensamiento característico de la esquizofrenia
los aspectos periféricos e irrelevantes de un
concepto, que en la actividad mental normal
están soterrados, afloran a la superficie y son
utilizados en lugar de los elementos
pertinentes y adecuados para la situación. Así
el pensamiento se vuelve vago, elíptico y
obscuro y su expresión verbal es a veces
incomprensible. Son frecuentes los bloqueos
e interpolaciones en el curso del pensamiento
y el enfermo puede estar convencido de que
un agente extraño está grabando sus
pensamientos. Las características más
importantes de la afectividad son la
superficialidad, su carácter caprichoso y la
incongruencia. La ambivalencia y el trastorno
de la voluntad se manifiestan como inercia,
negativismo o estupor. Pueden presentarse
también síntomas catatónicos. El comienzo
puede ser agudo, con trastornos graves del
comportamiento conductual o insidioso con
un desarrollo gradual de ideas y de una
conducta extraña. El curso también presenta
una gran variabilidad y no es inevitablemente
crónico y deteriorante. Un porcentaje de
casos, que varía en las diferentes culturas y
poblaciones, evoluciona hacia una
recuperación completa o casi completa.
Ambos sexos se afectan aproximadamente
por igual, pero el comienzo tiende a ser más
tardío en las mujeres.
Aunque en sentido estricto no se han
identificado síntomas patognomónicos,
ciertos fenómenos psicopatológicos tienen
una significación especial para el diagnóstico
de esquizofrenia, los cuales suelen
presentarse asociados entre si. Estos son:
1) Eco, robo, inserción del pensamiento o
difusión del mismo.
2) Ideas delirantes de ser controlado, de
influencia o de pasividad, claramente
referidas al cuerpo, a los movimientos de los
miembros o a pensamientos o acciones o
sensaciones concretas y percepción delirante.
3) Voces alucinatorias que comentan la
propia actividad, que discuten entre ellas
sobre el enfermo u otro tipo de voces
alucinatorias que proceden de otra parte del
cuerpo.
4) Ideas delirantes persistentes de otros
tipos que no son adecuadas a la cultura del
individuo o que son completamente
imposibles, tales como la identidad religiosa
o política, capacidad y poderes
sobrehumanos.
5) Alucinaciones persistentes de cualquier
modalidad, cuando se acompañan de ideas
delirantes no estructuradas y fugaces sin
contenido afectivo claro, o ideas
sobrevaloradas persistentes, o cuando se
presentan a diario durante semanas, meses o
permanentemente.
6) Interpolaciones o bloqueos en el curso
del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje
divagatorio, disgregado, incoherente o lleno
de neologismos.
7) Manifestaciones catatónicas, tales como
excitación, posturas características o activas de la enfermedad surgen los síntomas
flexibilidad cérea, negativismo, mutismo,
estupor.
8) Síntomas “negativos” tales como apatía
marcada, empobrecimiento del lenguaje,
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bloqueo o incongruencia de la respuesta
emocional que habitualmente conducen a
retraimiento social y disminución de la
competencia social. Debe quedar claro que
estos síntomas no se deban a depresión o a
medicación neuroléptica.
9) El cambio consistente y significativo de
la cualidad general de algunos aspectos de la
conducta personal, que se manifiestan como
pérdida de interés, falta de objetivos,
ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
El requisito habitual para el diagnóstico de
esquizofrenia es la presencia como mínimo
de un síntoma muy evidente o dos o más si
son menos evidentes, de cualquiera de los
grupos uno a cuatro, o síntomas de por lo
menos dos de los grupos referidos entre el
cinco y el nueve, que hayan estado
claramente presentes la mayor parte del
tiempo durante un período de un mes o más”.
Con frecuencia el paciente resulta
dependiente, coloca objetos en la boca, puede
realizar coprofagia y puede llegar a la
automutilación. El paciente puede encontrarse
perplejo acerca de su propia identidad y el
significado de su existencia. Se pueden
presentar despersonalización y
desrealización. Se puede presentar
incapacidad para concluir una acción en
forma lógica, puede existir obediencia
automática y mecánica. El enfermo en
ocasiones expresa dudas acerca de si es
hombre o es mujer. Alguna vez puede
encontrarse fenómeno de lo ya visto.
“Mirando retrospectivamente, puede
aparecer de forma clara una fase prodrómica
en la cual ciertos síntomas y el
comportamiento en general, como pérdida de
interés por el trabajo y la actividad social,
descuido de la apariencia e higiene
personales, ansiedad generalizada y grados
moderados de depresión y preocupación,
precede al inicio de los síntomas psicóticos en
semanas e incluso meses”.
Si la fase prodrómica resulta insidiosa, el
pronóstico será malo. Durante las fases
psicóticos descritos, la fase residual es similar
a la prodrómica. Casi nunca hay retorno al
funcionamiento premórbido. Durante la
evolución ocurren exacerbaciones agudas que
incrementan el deterioro.
La personalidad premórbida tiende a ser
suspicaz, introvertido y excéntrico, puede
cumplir la descripción de la personalidad
paranoide o de la esquizoide.
Las personas que sufren esta enfermedad
con frecuencia pertenecen a las clases
económicas bajas; es tan común en hombres
como en mujeres. Se encuentra prevalencia
alta en miembros de la misma familia; la
concordancia es más alta en gemelos
homocigotos que en heterocigotos; la
prevalencia es más alta entre los 15 y los 54
años de edad. En la consulta externa del
HULA, durante el año 1995, el diagnóstico de
esquizofrenia se hizo por primera vez en 15
pacientes (1,7%), 13 hombres y 2 mujeres, de
un total de 866 primeras consultas realizadas.
Se dice que la esquizofrenia es
consecuencia de alteraciones en las funciones
cerebrales, también se ha dicho que la
alteración se encuentra en el desarrollo
cerebral. La esquizofrenia es una enfermedad
cerebral de origen genético-ambiental. Hay
indicios poderosos que le dan mucha
importancia a los factores genéticos,
principalmente los estudios de gemelos homo
y heterocigotos; se acepta la existencia de
predisposición para adquirir la enfermedad
que se trasmite genéticamente, también hay
indicios para pensar que estos elementos
genéticos requieren la participación de
factores ambientales para el desarrollo de la
esquizofrenia, pueden mencionarse dieta,
infecciones, interacción con otros miembros
de la familia, influencias sociales. Merecen
especial mención las deficiencias en la
relación madre lactante. La teoría del doble
lazo o doble vínculo, que consiste en la
contradicción entre lo expresado y lo
realizado por uno de los padres, se ha
mencionado como importante en la etiología
(Bateson G. et al. 1956, citado por Nicholi A.
1978).
Mucha gente con esquizofrenia severa
evidencia aumento de la talla ventricular
cerebral y reducción difusa del volumen
cortical, la atención se ha dirigido a
malformaciones de la citoarquitectura del
hipocampo y de la corteza parahipocampal.
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También se ha descrito en los enfermos un
exceso de dermatoglifos, una proporción
significativa presentan déficit psicomotor y
en la infancia problemas cognitivos y
conductuales. El origen podría estar en
defectos genéticos en el control del
crecimiento temprano del cerebro, o en
eventos ambientales tales como exposición
prenatal a influenza materna o
complicaciones perinatales. (Murray R. 1994)
“El diagnóstico de esquizofrenia no deberá
hacerse en presencia de síntomas depresivos
o maníacos relevantes, a no ser que los
síntomas esquizofrénicos antecedieran
claramente al trastorno del humor. Si los
síntomas de trastorno del humor y los
esquizofrénicos se presentan juntos y con la
misma intensidad, debe recurrirse al
diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, aún
cuando los síntomas esquizofrénicos
justificaran por si solos el diagnóstico de
esquizofrenia. Tampoco deberá
diagnosticarse esquizofrenia en presencia de
una enfermedad cerebral manifiesta, o
durante una intoxicación por sustancias
psicotropas, o abstinencia a las mismas”.
En la esquizofrenia se incluyen diversos
cuadros que es posible que tengan etiologías
diferentes. La esquizofrenia se inicia con
frecuencia antes de los 25 años de edad.
“Esquizofrenia paranoide (F20.0): Es el
tipo más frecuente de esquizofrenia en la
mayor parte del mundo. En el cuadro clínico
predominan las ideas delirantes relativamente
estables, a menudo paranoides, que suelen
acompañarse de alucinaciones auditivas, así
como otros trastornos de la percepción. Sin
embargo, los trastornos afectivos, de la
voluntad, del lenguaje y los síntomas
catatónicos pueden ser poco llamativos.
El curso de la esquizofrenia paranoide
puede ser episódico, con remisiones parciales
o completas, o crónico. En esta última
variedad los síntomas floridos persisten
durante años y es difícil distinguir episodios
aislados. El comienzo tiende a ser más tardío
que en las formas hebefrénica y catatónica”.
Las ideas delirantes tienden a no ser
completamente sistematizadas, con más
frecuencia son persecutorias, pueden ser de
celos, grandiosidad, místicas, cambio
corporal, influencia, transitivistas,
hipocondríacas, depresivas. Al inicio de la
enfermedad generalmente destacan las de
referencia, al evolucionar se hacen numerosas
y variables. Puede haber neologismos, así
como disgregación del pensamiento que en
algunos casos puede llegar a la incoherencia.
Las alucinaciones generalmente tienen
contenidos persecutorios o grandiosos, en
algunos pacientes pueden ser imperativas e
inducir al suicidio o al homicidio. Las
alteraciones de la afectividad resultan
variables, puede haber ansiedad, ira,
agresividad, irritabilidad. Algunos conservan
la sintonización afectiva, otros se muestran
hipotímicos y algunos evidencian
ambivalencia afectiva.
Puede haber manifestaciones violentas, la
agresión física puede ser impredecible.
Pueden estar presentes querulancia y
suspicacia; algunos logran conducirse bien en
el medio social. En ocasiones hay
negativismo así como manerismos y
estereotipias motoras.
El paciente puede tener dudas acerca de su
sexo, también puede sentir temor a ser visto
como homosexual o a ser atacado por
homosexuales.
Se menciona a la proyección como un
mecanismo de defensa muy usado por estos
enfermos.
En los períodos iniciales de la enfermedad
la inteligencia se conserva casi en su
totalidad.
Con mucha frecuencia antes de hacerse
evidente la enfermedad el paciente ha
exhibido relaciones interpersonales
deficientes, muchos pacientes presentan
rasgos de personalidad paranoide, otros no
tienen elementos que destaquen en la
personalidad premórbida.
“Esquizofrenia hebefrénica (F20.1): Se
trata de una forma de esquizofrenia en la que
los trastornos afectivos son importantes, las
ideas delirantes y las alucinaciones son
transitorias y fragmentarias y es frecuente el
comportamiento irresponsable e imprevisible
y los manierismos. La afectividad es
superficial e inadecuada y se acompaña con
frecuencia de risas insulsas o sonrisas
absortas como de satisfacción de si mismo, de
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un modo despectivo de actuar, de muecas,
burlas, quejas hipocondríacas y de frases
repetitivas. El pensamiento aparece
desorganizado y el lenguaje es divagatorio e
incoherente. Hay una tendencia a permanecer
solitario y el comportamiento carece de
propósito y de resonancia afectiva. Esta
forma de esquizofrenia comienza por lo
general entre los 15 y los 25 años de edad y
tiene un pronóstico malo por la rápida
aparición de síntomas negativos, en especial
de embotamiento afectivo y de abulia.
(Esquizofrenia desorganizada. Hebefrenia)”.
Se le ha designado como esquizofrenia
boba por la afectividad pueril. Algunos
pacientes tienen conductas tan regresivas
como orinar y defecar la ropa, así como
comer con voracidad. Pueden evidenciarse
algunas quejas hipocondríacas.
“Esquizofrenia catatónica (F20.2): La
característica predominante y esencial de la
esquizofrenia catatónica es la presencia de
trastornos psicomotores graves, que varían
desde la hipercinesia al estupor, o de la
obediencia automática al negativismo.
Durante largos períodos de tiempo pueden
mantenerse posturas y actitudes rígidas y
encorsetadas. Otra característica llamativa de
este trastorno es la excitación intensa.
Para el diagnóstico de esquizofrenia
catatónica deben predominar en el cuadro
clínico uno o más de los siguientes tipos de
comportamiento:
a) Estupor o mutismo.
b) Excitación.
c) Catalepsia.
d) Negativismo.
e) Rigidez.
f) Flexibilidad cérea.
g) Obediencia automática y perseveración
del lenguaje”.
(Estupor catatónico. Catalepsia
esquizofrénica. Catatonía esquizofrénica.
Flexibilidad cérea esquizofrénica)”.
Las alteraciones de la motricidad pueden
aparecer en forma alternante o en forma
aislada. Se pueden presentar estereotipias
motoras, manerismos, ecopraxia, mutismo,
muecas o mímica congelada. Aunque en
ocasiones impresiona la conciencia como
alterada, ésta se encuentra indemne. El
pensamiento además puede ser bloqueado,
incoherente y en ocasiones puede haber ideas
delirantes. Pueden presentarse alucinaciones
auditivas o visuales aterradoras. Los actos
pueden resultar impredecibles ya que pueden
llegar a la agresión repentina, pueden retener
saliva, orina y heces o pueden rechazar las
normas de higiene. El paciente puede morir
por agotamiento, se pueden presentar edemas
de miembros inferiores, insomnio y pérdida
de peso.
Se inicia en la adolescencia tardía o en la
adultez temprana. Puede iniciarse en forma
aguda, algunas veces después de un
desencadenante emocional. La recuperación
de las alteraciones motrices puede ser lenta o
súbita. El pronóstico es más favorable que el
de las otras variedades de esquizofrenia..
La administración de barbitúricos de
acción rápida o de diazepan por vía
endovenosa mejora el cuadro durante tiempo
breve, pero no es terapéutico.
“Esquizofrenia indiferenciada (F20.3): Se
trata de un conjunto de trastornos que
satisfacen las pautas generales para el
diagnóstico de esquizofrenia pero que no se
ajustan a ninguno de los tipos o presentan
rasgos de más de uno de ellos, sin que haya
un franco predominio de uno en particular”.
(esquizofrenia atípica).
“Depresión postesquizofrénica (F20.4): Se
trata de un trastorno de tipo depresivo, a
veces prolongado, que surge después de un
trastorno esquizofrénico. Durante él pueden
persistir algunos síntomas esquizofrénicos,
pero no predominan en el cuadro clínico.
Estos síntomas esquizofrénicos persistentes
pueden ser “positivos” o “negativos”, aunque
estos últimos son los más frecuentes. No está
claro, aunque resulta intranscendente para el
diagnóstico, determinar hasta que punto los
síntomas depresivos se han revelado
simplemente al resolverse los síntomas
psicóticos, son de nueva aparición, forman
parte intrínseca de la esquizofrenia o son una
reacción psicológica a la misma. Estos
estados depresivos se acompañan de un alto
riesgo suicida”.
“Esquizofrenia residual (F20.5): Se trata de
un estado crónico del curso de la enfermedad
esquizofrénica, en el que se ha producido una
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clara evolución progresiva desde los estados
iniciales hacia los estadios finales
caracterizados por la presencia de síntomas
“negativos” y de deterioro persistente, aunque
no necesariamente irreversibles”.
Debe haber un período de por lo menos un
año durante el cual la intensidad y la
frecuencia de la sintomatología florida han
sido mínimas o han estado claramente
apagadas, mientras que destacaba la presencia
de un síndrome esquizofrénico “negativo”.
(Esquizofrenia crónica no diferenciada.
“Restzustand”. Estado esquizofrénico
residual).
“Esquizofrenia simple (F20.6): Se trata de
un trastorno no muy frecuente en el cual se
presenta un desarrollo insidioso aunque
progresivo de un comportamiento
extravagante, de una incapacidad para
satisfacer las demandas de la vida social y de
una disminución del rendimiento en general.
No hay evidencia de alucinaciones ni de ideas
delirantes y el trastorno no es tan claramente
psicótico como los tipos hebefrénico,
paranoide y catatónico. Los rasgos
“negativos” característicos de la
esquizofrenia residual aparecen sin haber sido
precedidos de síntomas psicóticos claramente
manifiestos. El creciente empobrecimiento
social puede conducir a un vagabundeo, los
enfermos se encierran en si mismos, se
vuelven ociosos y pierden sus objetivos.
(Esquizofrenia simple)”.
Aparece durante o poco después de la
pubertad. Al inicio de la enfermedad son
frecuentes las quejas somáticas. Puede haber
tendencia a permanecer en su habitación con
poco intercambio con otros miembros de la
familia. El paciente tiende a la hipotimia. En
ocasiones agresión dirigida hacia uno de los
padres puede determinar el ingreso a un
hospital. Muchos pacientes duermen durante
el día y deambulan durante la noche. La
evolución es insidiosa hasta alcanzarse
deterioro completo de la personalidad.
“Otra esquizofrenia (F20.8): (esquizofrenia
cenestopática. Trastorno esquizofreniforme
sin especificación)”
Pronóstico: Existen diversos factores que
influyen y modifican el pronóstico como son:
Forma de aparición: cuando la esquizofrenia
aparece y evoluciona en forma aguda el
pronóstico es mejor.
Variedad de esquizofrenia: Sin
tratamiento los paranoides tienen un
pronóstico intermedio, los catatónicos agudos
tienen el mejor pronóstico, aunque los que se
cronifican pueden adquirir marcado deterioro.
Con tratamiento el pronóstico de la catatónica
y de la paranoide resultan buenos. El
pronóstico del hebefrénico es malo, mejora
con el tratamiento. La esquizofrenia simple
responde poco al tratamiento.
Exacerbaciones: A medida que se suceden
nuevos brotes aumenta el peligro de daño
permanente de la personalidad.
Control sucesivo: La gran mayoría de los
pacientes que mantienen tratamiento y control
psiquiátrico estabilizan su ajuste social.
Trabajo: Cuando los pacientes regresan al
trabajo ofrecen mejor pronóstico, en general
deben asumir responsabilidades menores, se
observa disminución de la iniciativa.
Familia: La existencia de una familia que
brinde soporte y apoyo, sobre todo si tiene
pareja, mejora el pronóstico.
Afectividad: Cuando añadidas a las
manifestaciones esquizofrénicas existen
manifestaciones afectivas, más aún si son
depresivas, el pronóstico es mejor.
Desencadenantes: Si existe un evento que
desencadene el cuadro la recuperación es
mejor.
Edad: Mientras más joven es el paciente al
inicio de la enfermedad peor es el pronóstico.
Antecedentes: Historia de buen ajuste
social, sexual y laboral, antes del brote, hacen
al pronóstico favorable.
Tratamiento: Todas las medidas
terapéuticas que pueden ensayarse tienen
limitaciones y riesgos, deben definirse las
metas a alcanzar con cada paciente. Debe
tenerse en consideración para lograr más
efectividad una integración entre lo orgánico,
lo psicológico y lo ambiental.
Medidas generales: Día a día se impone el
contacto humano como una medida
terapéutica que ofrece resultados
satisfactorios, esto favorece la
autocomprensión así como la rehabilitación.
Podemos encontrar pacientes que mejoran sin
ser sometidos a tratamiento especial, sólo con
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alejarlos de situaciones conflictivas. Los
miembros de la familia del paciente, así como
sus allegados deben ser incorporados al
tratamiento, son aquí muy importantes tanto
los trabajadores sociales como las enfermeras
psiquiátricas.
Quimioterapia: Desde el decenio de los 50
del siglo pasado el uso de los neurolépticos
(antipsicóticos) ha revolucionado el
tratamiento de las enfermedades mentales y
en particular el de la esquizofrenia, esto se
traduce en mejor calidad de vida y
disminución de la cronicidad. El uso de dosis
moderadas de estos fármacos determina en la
mayoría de los casos mejoría; se recomienda
en lo posible no usar más de un fármaco a la
vez, el que debe mantenerse a una dosis
adecuada durante suficiente tiempo, muchos
pacientes mejoran luego de 3 a 6 meses de
tratamiento continuo; antes de realizar
cambios de fármacos, el médico debe estar
seguro de que el paciente ha cumplido las
indicaciones formuladas, si existen razones y
se decide usar un nuevo fármaco, éste debe
pertenecer a un grupo químico diferente al
anterior. En casos de pacientes poco
cooperadores debemos recurrir a la vía
parenteral.
Se ha mencionado la neuroleptización
rápida, la forma más frecuente es con
derivados butirofenónicos como el
haloperidol.
Es necesario conocer que en la actualidad
se están usando antipsicóticos calificados de
neurolépticos atípicos, porque no producen
efectos secundarios neurológicos
importantes, y porque ofrecen buenos
resultados en pacientes que han sido
resistentes a la medicación antipsicótica
tradicional, en este grupo se mencionan la
clozapina y la risperidona.
Los fármacos antipsicóticos pueden actuar
como profilácticos de las recaídas; como
dosis de sostén debe usarse la dosis más baja
que resulte terapéutica.
Para contrarrestar los efectos
extrapiramidales producidos por los
neurolépticos típicos se usan las drogas
antiparkinsonianas, relajantes musculares, y
antihistamínicos con propiedades
anticolinérgicas importantes.
 Los síntomas conductuales son los
primeros en responder al tratamiento
antipsicótico, seguidos por los síntomas
afectivos y por último los cognitivos y
perceptivos, estos pueden tardar semanas o
meses.
Los predictores de respuesta al tratamiento
incluyen: edad de inicio de la enfermedad,
personalidad premórbida, historia familiar,
funcionamiento cognitivo, talla ventricular
cerebral y niveles de ácido homovanílico.
(Schwartz J. and Brotman A. 1992).
La hospitalización sólo se recomienda en
casos de estricta necesidad, en especial
cuando el paciente ofrece riesgos para su
integridad física o la de los que lo rodean, o
en casos de dificultad para el cumplimiento
de las medidas terapéuticas. El paciente debe
hospitalizarse en una institución apropiada, si
las condiciones del paciente lo permiten
puede recurrirse a un hospital día, casa hogar,
clínicas de pacientes ambulatorios, etc.
Cuando un paciente se hospitaliza debe ser
egresado en el menor tiempo posible. El
aislamiento resulta de utilidad en muchos
pacientes agudos, principalmente porque
disminuye la sobrestimulación, esta medida
puede ser usada para modificación de algunas
conductas que puedan responder a la
recompensa.
La contención mecánica en pacientes
agudos puede resultar una medida positiva,
sobre todo si se sigue el criterio de proteger al
paciente o a los otros.
La formación de grupos de pacientes o de
pacientes con sus familiares, así como del
equipo que se encarga de su cuidado,
favorece la confrontación, estimula la
comunicación, la libertad y la
responsabilidad; se dirige a utilizar la
potencialidad y destrezas del paciente con el
fin de disminuir las alteraciones psicológicas
y sociales residuales de la enfermedad.
La terapia electroconvulsiva se usa en
casos que han fallado las otras medidas
terapéuticas, se recomienda que el paciente
sea sometido a relajación muscular
farmacológica bajo anestesia barbitúrica.
Ejemplo:
Prof. Jesús R. Sánchez L.
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Paciente masculino, 20 años de edad,
natural de Mérida y residenciado en esta
ciudad, soltero, obrero.
La información es aportada por los
familiares
Motivo de consulta: Desde hace varios
meses comienza a presentar cambios en su
conducta habitual que han causado
preocupación a sus familiares.
Enfermedad actual: Desde hace dos
semanas se agravaron sus manifestaciones
que desde el principio consistieron en
deambular por la casa durante la noche y
hablar solo, en algunos momentos ha
presentado agresividad verbal contra sus
familiares, lo que ha causado temor porque
amenaza con golpearlos; también ha gritado
hacia los rincones de la casa obscenidades, lo
que ha resultado inexplicable. Abandonó su
trabajo, lo que explicó diciendo que tanto su
jefe como los compañeros han procurado
hacerle la vida difícil. Su facies la mayor
parte del tiempo ha resultado inexpresiva.
Come alejado de la familia alimentos que él
mismo prepara.
Se negó a asistir a la consulta, ya que
según dijo “él no está loco”, por lo que debió
ser llevado por funcionarios del cuerpo de
bomberos en compañía de algunos familiares.
Personalidad premórbida: Los familiares lo
definen como raro, solitario, con dificultad
para establecer relaciones interpersonales,
susceptible, siempre cree tener la razón.
Antecedentes familiares: Madre viva, 45
años de edad, aparenta estar sana, casada,
trabaja como costurera en una fabrica de ropa
para damas, es considerada como severa
aunque en ocasiones es cariñosa, las
relaciones con el paciente son distantes, con
poca comunicación, aunque dicen quererse
mucho.
Padre vivo, 60 años de edad, hipertenso,
cardiópata, casado, actualmente no trabaja,
hasta hace dos años se desempeñó como
obrero de la construcción, ingiere alcohol con
frecuencia, muchas veces hasta embriagarse,
en estas ocasiones se muestra agresivo
verbalmente, niegan que sea alcohólico.
Siempre ha rechazado al paciente. Las
relaciones entre los padres se consideran
tensas, desde hace algunos años conviven
bajo el mismo techo pero en habitaciones
diferentes.
Es el segundo de cuatro hermanos:
1) Rosa, 23 años de edad, casada, desde hace
tres años convive con su marido en otra
ciudad, es considerada afectuosa, se ocupa de
su hogar, aparentemente sana.
2) El paciente.
3) Antonio, 18 años de edad, soltero,
desempleado, nunca ha sido amistoso con el
paciente, aparentemente sano.
4) María, 15 años de edad, soltera,
estudiante en un tecnológico, muy callada y
siempre ha sentido temor por el paciente,
aparentemente sana.
Un tío materno enfermo mental, se
encuentra desde hace varios años recluido en
una institución para enfermos mentales
crónicos, los familiares informan que ha sido
diagnosticado como esquizofrénico. El abuelo
paterno era alcohólico.
Antecedentes personales: El embarazo fue
considerado como normal, aunque se insiste
que la madre debió trabajar fuertemente
porque la situación económica era mala,
además tenía problemas conyugales porque el
padre del paciente no era responsable. El
parto recibió atención domiciliaria por
comadrona, fue considerado normal. Recibió
alimentación materna durante dos meses, la
madre debía trabajar y lo dejó al cuidado de
una tía quien lo alimentaba con tetero. El
desarrollo psicomotor puede considerarse
normal. Chupeteo del pulgar hasta los cuatro
años de edad, lo que dejó de hacer cuando la
madre le colocó sábila con picante en el dedo.
Niegan onicofagia, es considerado caprichoso
para comer porque no le gustan los vegetales
y siempre ha preferido comer sin compañía.
En ocasiones, cuando algo le disgusta
reacciona con rabietas o se encierra en el
dormitorio. Niegan somniloquios y de perjuicio, manifiesta que todos quieren
sonambulismo. Enuresis nocturna hasta los
cinco años de edad. Niegan pérdidas de
conocimiento, convulsiones, etc.
Presentó durante la infancia sarampión y
parotiditis sin complicaciones, niegan
hospitalizaciones, niegan antecedentes
quirúrgicos o traumáticos. Inició escolaridad
a los 8 años de edad en escuela pública,
concluyó la primaria, no continuó
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estudiando, según dicen por razones
económicas. En la escuela tenía pocos
amigos, no practicaba deportes, en varias
oportunidades llegó golpeado a la casa como
consecuencia de peleas que sostenía con otros
muchachos al salir de clases.
El rendimiento escolar fue mediocre. Su
primer empleo fue a los 16 años de edad,
como ayudante en un taller mecánico, en este
empleo ganaba sueldo mínimo, a los 6 meses
abandonó el trabajo sin que se conozca el
motivo. El actual es su segundo empleo, se
encuentra allí desde hace cuatro meses, se
desempeña como ayudante de carpintería. No
se le conocen novias, primeras relaciones
sexuales con prostituta a los 17 años de edad,
desde entonces relaciones ocasionales,
siempre en prostíbulos. Inicia masturbaciones
a los 14 años de edad, lo hace varias veces a
la semana. Desde hace un año fuma
aproximadamente una cajetilla de cigarrillos
diarios. Ingiere bebidas alcohólicas sólo en
ocasiones, en poca cantidad, se ha
embriagado una vez, lo que le produjo gran
malestar físico al día siguiente. Niega
consumo de drogas, manifiesta que conoce la
marihuana. Niega haber cometido delitos, en
una oportunidad a los 19 años de edad
permaneció preso durante cuatro días, fue
detenido durante una redada policial por no
portar sus documentos, al salir del retén fue
observado extraño por sus familiares.
Examen mental: El paciente es examinado
en el consultorio de la emergencia
hospitalaria, viste ropas limpias pero
desarregladas; su biotipo es leptosomático,
está lúcido, atento, reticente durante la
entrevista, bien orientado en los tres planos.
Presenta durante la entrevista alucinaciones
auditivas, algunas veces voces insultantes;
pensamiento disgregado con ideas delirantes
hacerle daño, en especial el dueño de la
carpintería donde trabaja. Ideas delirantes
transitivistas, existen unos aparatos que se
encuentran en la carpintería y con ellos están
manejando todo lo que él hace y piensa.
Existe un predominio de hipotimia aunque
con frecuencia es observado ansioso y
agresivo. No se evidencian alteraciones de la
memoria. Intelectualmente impresiona como
normal. Se muestra intranquilo y con
estereotipias motoras, en varias oportunidades
ha presentado excitación psicomotriz. Nos
informa que se está sintiendo extraño,
cambiado, pero manifiesta dudas acerca de
que sea una enfermedad mental.
ID: Esquizofrenia paranoide.
Bibliografía:
Murray R. Neurodevelopmental
Schizophrenia: The Rediscovery of Dementia
Praecox. British J. of Psychiatry (1994), 165
(suppl. 25), 6-12.
Schwartz J. and Brotman A., A Clinical
Guide to Antipsychotic Drugs, Drugs 44 (6):
981-992, 1992.
“Trastorno esquizotípico (F21): Se trata de
un trastorno caracterizado por un
comportamiento excéntrico y por anomalías
del pensamiento y de la afectividad que se
asemejan a las de la esquizofrenia, a pesar de
que no se presentan ni se han presentado las
anomalías características y definidas de este
trastorno. No hay síntomas predominantes o
característicos, pero pueden aparecer de
manera continuada o episódica durante al
menos dos años, tres o cuatro de algunos de
los siguientes rasgos:
a) La afectividad es fría y vacía de
contenido y a menudo se acompaña de
anhedonia.
b) El comportamiento o las apariencias son
extraños, excéntricos o peculiares.
c) Empobrecimiento de las relaciones
personales y una tendencia al retraimiento
social.
d) Ideas de referencia., ideas paranoides o
extravagantes, creencias fantásticas y
preocupaciones autísticas que no conforman
claras ideas delirantes.
e) Ideas paranoides o suspicacia.
f) Rumiaciones obsesivas sin resistencia
interna, a menudo sobre contenidos
dismórficos, sexuales o agresivos.
g) Experiencias perceptivas
extraordinarias, como ilusiones corporales
somato-sensoriales u otras ilusiones, o
manifestaciones de despersonalización o de
desrealización ocasionales.
h) Pensamiento y lenguaje vagos,
circunstanciales, metafóricos,
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extraordinariamente elaborados y a menudo
estereotipados, sin llegar a una clara
incoherencia o divagación del pensamiento.
i) Episodios casi psicóticos, ocasionales y
transitorios, con alucinaciones visuales y
auditivas intensas e ideas pseudodelirantes,
que normalmente se desencadenan sin
provocación externa.
(Esquizofrenia limítrofe. Esquizofrenia
latente. Reacción esquizofrénica latente.
Esquizofrenia prepsicótica. Esquizofrenia
prodrómica. Esquizofrenia pseudoneurótica.
Esquizofrenia pseudopsicopática. Trastorno
esquizotípico de la personalidad)”.
“Trastorno de ideas delirantes persistentes
(F22) (Estados Paranoides): Incluye una
variedad de trastornos en los cuales la
característica clínica única, o más destacada,
la constituyen las ideas delirantes
consolidadas durante bastante tiempo, que no
son orgánicas, esquizofrénicas o afectivas.
Las ideas delirantes generalmente son
persecutorias o de celos, pueden ser
complejas, mono o politemáticas, tienden a
conformar sistemas de ideas delirantes. El
paciente da excesiva importancia a detalles
pequeños, además razona perfectamente
mientras no se toque el tema de su delirio.
Evolución: Crónica, se describen períodos
de exacerbación y de remisión.
Conciencia de enfermedad mental: En
general se encuentra ausente, por lo que el
paciente rara vez solicita tratamiento, casi
siempre es llevado al psiquiatra por
familiares, amigos o funcionarios del estado.
Conducta: Puede haber violencia, también
puede haber aislamiento social o conductas
excéntricas y suspicaces, con frecuencia se
inician demandas judiciales.
Inteligencia: Se conserva durante mucho
tiempo.
Afectividad: Se encuentra poco alterada, la
respuesta emocional a las ideas delirantes
resulta apropiada.
Clasificación (CIE 10):
Trastorno de ideas delirantes (F22.0)
Otros trastornos de ideas delirantes
persistentes (F22.8)
Trastorno delirante persistente sin
especificación (F22.9)
 Epidemiología: Las estadísticas en lo
referente a estas enfermedades son poco
claras. Pueden considerarse como entidades
de aparición poco frecuente. Estudios
recientes revelan igual distribución en
hombres y en mujeres. Aparecen desde el
cuarto decenio de la vida, la paranoia tiende a
aparecer después de los 35 años de edad. Se
ha observado alguna relación entre estados
paranoides e inmigrantes o emigrantes. Se
reporta con más frecuencia en áreas urbanas,
hay tendencia a su ocurrencia en sordos.
Durante 1982, entre los pacientes que
acudieron por primera vez a la consulta
externa de psiquiatría del HULA se encontró
este diagnóstico en el 0,36%, todos hombres
mayores de 25 años de edad. Este diagnóstico
fue hecho en el 1% de los pacientes
hospitalizados en la Unidad Psiquiátrica de
Agudos del HULA.
Durante 1995 el diagnóstico “Estados
Paranoides” (ICD IX) fue hecho en el 0,23%
de los pacientes que acudieron por primera
vez a la consulta externa de la Unidad de
Psiquiatría del HULA, hubo igual número de
mujeres y hombres, todos comprendidos entre
los 25 y los 55 años de edad.
Etiología: Hasta el presente no han podido
demostrarse elementos genéticos ni
neuropatológicos en la etiología. La
vulnerabilidad se inicia en los primeros meses
de la vida, se menciona una identificación
prematura con el progenitor del sexo opuesto,
así como rechazo al progenitor del mismo
sexo. Se describe también la frialdad de las
relaciones con los padres. Se mencionan tres
mecanismos de defensa primordiales, la
negación, la proyección y la formación
reactiva. Probablemente es cierto que los
deseos homosexuales son causa de estados
paranoides en algunos pacientes, pero
resultan totalmente indiferentes en otros.
Pronóstico: Ha sido considerado malo, sin
embargo, el funcionamiento ocupacional e
intelectual tiende a conservarse, aunque el
funcionamiento social y conyugal con
frecuencia se deteriora.
Tratamiento: Las características de estos
pacientes dificultan su tratamiento, el
terapista para favorecer una relación médico-
paciente adecuada debe tener características
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tales como, espontaneidad, aproximación no
posesiva y empatía. La hospitalización debe
evitarse en lo posible, a menos que el
paciente constituya una amenaza para si
mismo o para los demás. Antes de recurrir a
maniobras represivas debe intentarse la
persuasión por parte del médico tratante.
Cuando el paciente presenta agitación o
gran ansiedad, se debe recurrir a medicación
neuroléptica, se recomienda como favorable
haloperidol I.M.
Cuando se inicia tratamiento
farmacológico es recomendable iniciar con
dosis bajas, que se aumentarán
progresivamente hasta obtener los resultados
beneficiosos o hasta que exista riesgo de
intoxicación. Si luego de un tiempo
prudencial (un mes) de estarse usando una
dosis apropiada, no se obtienen resultados
aceptables a pesar de la colaboración del
paciente, debe recurrirse a otros
antipsicóticos diferentes. En algunos casos
puede usarse flufenazina de depósito, sobre
todo en aquellos pacientes que requieren
tratamiento prolongado. Para un manejo
quimioterapéutico apropiado resultan
indispensables observación y entrevistas
frecuentes con el paciente.
Desde que se inicia el tratamiento el
terapista entrenado intenta conocer la
psicodinamia y los propósitos que inducen a
la aparición de las ideas delirantes, sin
embargo, no debe hacerse mención de ellas;
se puede motivar al paciente para que acepte
el tratamiento ofreciéndole ayuda para el
insomnio, la ansiedad o la irritabilidad, hasta
que se logre establecer una relación sólida,
sólo entonces, cuando el paciente mencione
sus delirios, el tratante puede ofrecer sus
interpretaciones acerca de ellos si las tiene, o
pedir al paciente que explique en detalles su
contenido. Para favorecer el contacto con la
realidad debe promoverse la verbalización en
lugar de la acción. La psicoterapia de grupo
generalmente se encuentra contraindicada en
estos pacientes.
Trastorno de ideas delirantes (F22.0): Se trata
de un grupo de trastornos caracterizado por la
aparición de un único tema delirante o de un
grupo de ideas delirantes relacionadas entre si
que normalmente son muy persistentes, y que
incluso pueden durar hasta el final de la vida
del individuo. Pueden aparecer de modo
intermitente síntomas depresivos y, en
algunos casos alucinaciones olfatorias y
táctiles. El trastorno suele comenzar hacia la
edad media o avanzada de la vida. Fuera del
comportamiento directamente relacionado
con el tema de las ideas o sistema delirante,
son normales la afectividad, el lenguaje y el
resto de la conducta. (Paranoia. Psicosis
paranoide. Estado paranoide. Parafrenia.
Delirio sensitivo de referencia)”.
La paranoia ha sido definida como una
psicosis poco frecuente, de evolución crónica,
caracterizada por la presencia de ideas
delirantes bien sistematizadas, con contenido
de grandeza, o hipocondríaco, o erotománico,
o de infidelidad conyugal, o persecutorio. No
se encuentran presentes alucinaciones ni las
alteraciones del curso del pensamiento que
pueden encontrarse en la esquizofrenia. Están
descritas exacerbaciones y remisiones, la
personalidad del paciente permanece casi
intacta, esto le permite un buen
funcionamiento laboral y social, se dice que
es más frecuente en el sexo masculino. La
paranoia querulante se presenta en fanáticos,
egocéntricos y susceptibles, que responden en
forma exagerada ante una injusticia verdadera
o falsa, por lo que inician series de procesos
judiciales que sólo se interrumpen si el pleito
resulta favorable al querulante.
La parafrenia ha sido definida como un
estado paranoide en el cual las ideas
delirantes son menos sistematizadas que en la
paranoia, con tendencia a ser más
extravagantes, se encuentran presentes
alucinaciones y alteraciones de la afectividad
y del curso del pensamiento, la personalidad
se conserva sin mayor deterioro. Se inicia
después de los 55 años de edad de manera
insidiosa, se dice que es más frecuente en
mujeres y en solteros. Con frecuencia se
consiguen alteraciones moderadas o severas
de la agudeza auditiva. La personalidad
premórbida tiende a ser paranoide o
esquizoide. Para algunos autores se trata de
cuadros esquizofrénicos de aparición tardía.
Se le ha llamado también estado paranoide
involutivo.
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El delirio sensitivo de referencia se ha
definido como una psicosis crónica, con ideas
delirantes bien sistematizadas, que ocurre en
personas introvertidas, suspicaces,
desconfiadas y temerosas, se creen aludidos
en las conversaciones de los demás, sufren
calladamente sus delirios los que pueden ser
de contenido homosexual o masturbatorio,
tienden a permanecer en sus casas de donde
salen sólo lo indispensable.
Otros trastornos de ideas delirantes
persistentes (F22.8): El tema o conjunto de
ideas delirantes se acompaña de voces
alucinatorias o síntomas esquizofrénicos no
suficientes para ser designados como
esquizofrenia (Dismorfofobia delirante.
Estado paranoide involutivo. Paranoia
querulante).
Trastornos psicóticos agudos y transitorios
(F23):
a) Comienzo agudo (menos de dos
semanas).
b) Presencia de síndromes típicos.
c) Presencia de estrés agudo.
La recuperación completa ocurre dentro del
lapso de tres meses, a menudo en pocas
semanas e incluso días.
Ninguno de los trastornos de este grupo
satisface las pautas de un trastorno maníaco
o depresivo, no está presente una causa
orgánica. Puede ser secundario a situación
estresante aguda.
Trastorno psicótico agudo polimorfo sin
síntomas de esquizofrenia (F23.0): Las
alucinaciones y las ideas delirantes son
variables y cambiantes de un día para otro e
incluso de una hora a otra. Suele presentarse
estado de confusión emocional con felicidad,
o éxtasis, o angustia, o irritabilidad. La
duración es menor de tres meses (Bouffée
delirante sin síntomas de esquizofrenia.
Psicosis cicloide sin síntomas de
esquizofrenia).
Trastorno psicótico agudo polimorfo con
síntomas de esquizofrenia (F23.1): Se
encuentran presentes de forma consistente
síntomas típicos de esquizofrenia. Si los
síntomas esquizofrénicos persisten por más
de un mes se debe diagnosticar esquizofrenia
(Boufée delirante con síntomas de
esquizofrenia. Psicosis cicloide con síntomas
de esquizofrenia).
Trastorno psicótico agudo de tipo
esquizofrénico (F23.2): Los síntomas
psicóticos estables satisfacen los síntomas de
esquizofrenia con duración menor a un mes
(esquizofrenia aguda indiferenciada.
Esquizofrenia aguda. Psicosis
esquizofreniforme breve. Oneirofrenia.
Reacción esquizofrénica)
Otro trastorno psicótico agudo con
predominio de ideas delirantes (F23.3): Se
presentan ideas delirantes o alucinaciones
estables pero que no satisfacen las pautas de
esquizofrenia (Reacción paranoide. Psicosis
paranoide psicógena).
Otros trastornos psicóticos agudos y
transitorios: Aparecen claras alucinaciones o
ideas delirantes que persisten durante muy
poco tiempo o cuadros de excitación
indiferenciados sin causa orgánica
“Trastorno de ideas delirantes inducidas
(F24):
Es poco frecuente, el trastorno es
compartido por dos o más personas que
además comparten estrechos lazos
emocionales. Sólo uno de los afectados
padece un auténtico trastorno psicótico. En el
otro o los otros las ideas delirantes son
inducidas y normalmente remiten cuando se
les separa. El trastorno psicótico del
individuo dominante suele ser una
esquizofrenia. Las ideas delirantes son
crónicas, persecutorias o de grandeza. Casi
siempre las personas son familiares cercanos,
aislados del entorno por su lengua, cultura o
por factores geográficos. Las personas en las
cuales las ideas delirantes son inducidas
suelen ser también dependientes o tienen una
relación de servidumbre con la que padece la
psicosis genuina. La identificación suele ser
un mecanismo de defensa importante en la
producción de esta psicosis. Se insiste en que
se trata de individuos mal adaptados, con
limitación de intereses y antecedentes
semejantes en ambos (“Folie a deux”.
Trastorno paranoide inducido. Psicosis
simbiótica)”.
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“Trastornos esquizoafectivos (F25):
Se trata de trastornos episódicos en los
cuales tanto los síntomas afectivos como los
esquizofrénicos son destacados y se presentan
durante el mismo episodio de la enfermedad,
preferiblemente de forma simultánea o al
menos con pocos días de diferencia entre
unos y otros. Algunos enfermos presentan
episodios esquizoafectivos recurrentes, los
cuales pueden ser de tipo maníaco, depresivo
o mixto.
Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco
(F25.0): Se trata de un trastorno en el cual los
síntomas esquizofrénicos y los maníacos son
destacados en el mismo episodio de
enfermedad. La alteración del humor es
generalmente en forma de euforia
acompañada de aumento de la estimación de
si mismo e ideas de grandeza, pero a veces
son más evidentes la excitación o
irritabilidad, acompañadas de un
comportamiento agresivo y de ideas de
persecución. Pueden estar presentes ideas
delirantes de referencia, de grandeza o de
persecución, pero se requieren otros síntomas
más típicamente esquizofrénicos para
establecer el diagnóstico. Los trastornos
esquizoafectivos de tipo maníaco son con
frecuencia psicosis floridas con un comienzo
agudo, pero la recuperación completa suele
tener lugar en pocas semanas, a pesar de que
el comportamiento esté alterado de un modo
llamativo.
Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo
(F25.1): Se trata de un trastorno en el cual los
síntomas esquizofrénicos y depresivos son
destacados en el mismo episodio de
enfermedad. Aunque la mayoría de los
enfermos se recuperan completamente,
algunos desarrollan con el tiempo un
deterioro esquizofrénico.
Trastornos del Humor (afectivos) (F30-
topi oF39):
Episodio maníaco (F30)
Trastorno bipolar (F31)
Episodios depresivos (F32)
Trastorno depresivo recurrente (F33)
Trastornos del humor (afectivos)
persistentes (F34)
 Otros trastornos del humor (afectivos)
„„La alteración fundamental en estos
trastornos es una alteración del humor o de la
afectividad, por lo general en el sentido de la
depresión o en el de la euforia. Este cambio
suele acompañarse de uno del nivel general
de actividad. La mayoría del resto de los
síntomas son secundarios a estas alteraciones
del humor y de la vitalidad y son
comprensibles en su contexto. Estos
trastornos tienden a ser recurrentes y el inicio
de cada episodio suele estar en relación con
acontecimientos o situaciones estresantes‟‟
Se puede acompañar de alguno de los
siguientes síntomas y signos: ideas delirantes,
perplejidad, perturbación de la actitud hacia si
mismo, trastornos de la percepción y del
comportamiento; todo esto de acuerdo con el
ánimo prevaleciente de la persona. Hay una
fuerte tendencia al suicidio.
En la mayoría de los casos encontramos
algunas de las siguientes características:
Evolución: Brotes periódicos con
normalidad en las intercrisis.
Pronóstico: Escaso deterioro de las funciones
mentales. Riesgo suicida u homicida.
Afectividad: Hipertimia depresiva o
maníaca.
Motricidad: Excitación o inhibición.
Atención: Posible distraibilidad.
Sensopercepción: Posibles alucinaciones.
Pensamiento: Taquipsíquico o bradipsíquico,
fuga de ideas, ideas delirantes principalmente
megalománicas, o de autoinculpación, o de
infravaloración.
Arreglo personal: inadecuado
Epidemiología: Se menciona la posibilidad
de desarrollar la enfermedad en el 1 al 2% de
los adultos, la prevalencia mayor de la
depresión es en mujeres. Parece que ocurre
más en las clases sociales altas; alto
porcentaje de casados; es rara en algunas
sociedades primitivas; ocurre con más
frecuencia en edades maduras, pero hay
observaciones clínicas de depresión que se
inicia durante la niñez. Durante 1982, este
diagnóstico fue hecho en el 0,36% de los
pacientes que consultaron por primera vez en
la consulta externa de psiquiatría del HULA y
el 3% de todas las psicosis diagnosticadas. En
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el mismo período fueron diagnosticados el
6,44% de los pacientes hospitalizados en la
Unidad Psiquiátrica de Agudos (UPA) del
HULA. El diagnóstico de psicosis afectiva
(ICD-IX), fue hecho en el 1,62% de las
primeras consultas realizadas en la consulta
externa de la unidad de Psiquiatría del HULA
durante 1995, con un franco predominio de
3,6 a 1 en el sexo femenino.
En la UPA del HULA el 15,06% de los
pacientes hospitalizados en el año 73-74
recibieron este diagnóstico. 70% ingresaron
en edades comprendidas entre 25 y 54 años.
90% correspondieron al sexo femenino. 85%
amas de casa. Estas cifras son semejantes a
las obtenidas en el Hospital Vargas de
Caracas durante el trienio 71-74 (Glijanski
A., Sánchez J. 1974).
Etiología:
Elementos genéticos:
a) Alta frecuencia de familiares con la
enfermedad u otras enfermedades
mentales.
b) Mayor coincidencia de la enfermedad en
gemelos homocigotos que en heterocigotos.
c) Muchos casos con poca evidencia de
eventos precipitantes.
d) Se menciona gen dominante simple, con
penetrancia incompleta; también se habla de
heterogeneidad genética y de transmisión
poligénica.
El riesgo de presentar trastorno bipolar en
familiares de pacientes con este trastorno se
encuentra, en gemelos homocigotos 40-70%.
Familiares de primer grado 5-10%.
Elementos biológicos:
a) Trastornos electrolíticos principalmente de
sodio y potasio.
b) Alteraciones neuroquímicas especialmente
de neurotransmisores. Se habla de
alteraciones en el eje hipotálamo-hipófiso-
tiroideo. De importancia la no supresión de
glucocorticoides plasmáticos después de la
administración de dexametasona. Se
menciona desequilibrio adrenérgico-
colinérgico con disfunción en el hemisferio
no dominante. Se han descrito cambios en el
número y sensibilidad de receptores pre y
postsinápticos en el SNC, así como de
modificaciones en la sensibilidad de los
receptores.
c) Predisposición del biotipo pícnico y de la
personalidad ciclotímica.
d) Los mecanismos de acción de las drogas
antidepresivas y de los neurolépticos son
explicativos de alteraciones biológicas.
e) Cambios metabólicos de esteroides
adrenales, cuyo aumento predispone a
manifestaciones ansiosas y depresivas.
f) Alteraciones como la ictericia predisponen
a la depresión.
Con estudios imagenológicos realizados con
técnicas actuales se han descrito alteraciones
en la corteza prefrontal. Disminución de
volumen en amígdala izquierda y imposibilidad para desarrollar con calma
alargamiento del tercer ventrículo. Diversas
investigaciones que en ocasiones resultan
contradictorias hablan de alteraciones en otras
estructuras cerebrales.
Elementos emocionales:
a) Relación entre sucesos desagradables
y depresión.
b) Poca autoestima.
c) Fuerte autocontrol.
d) Relaciones interpersonales de
dependencia.
e) Predisposición en personalidades obsesivo-
compulsivas e histéricas.
f) Pérdida de los padres en la infancia.
Formas clínicas:
“Episodio maníaco (F30): Se especifican
aquí tres niveles de gravedad, que comparten
la exaltación del humor y el aumento de la
cantidad y velocidad de la actividad física y
mental propias del individuo. En el caso de
que haya episodios de trastornos del humor
anteriores o posteriores, ya sean depresivos,
maníacos o hipomaníacos, debe recurrirse al
trastorno bipolar. (Trastorno bipolar aislado.
Episodio maníaco aislado).
Hipomanía (F30.0): La hipomanía es un
grado menor de manía en el que las
alteraciones del humor y del comportamiento
son demasiado persistentes y marcadas como
para ser incluidas entre las ciclotimias, no se
acompañan de alucinaciones o ideas
delirantes. Hay una exaltación leve y
persistente del ánimo durante varios días
seguidos, un aumento de la actividad y de la
vitalidad y por lo general, sentimientos
marcados de bienestar y de elevado
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rendimiento físico y mental. También es
frecuente que el individuo se vuelva más
sociable, hablador, que se comporte con una
familiaridad excesiva, que muestre un
excesivo vigor sexual y una disminución de la
necesidad del sueño, pero nada de esto tiene
una intensidad suficiente como para interferir
con la actividad laboral o provocar rechazo
social. En algunos casos, la irritabilidad, el
engreimiento y la grosería pueden sustituir a
la exagerada sociabilidad eufórica.
Puede alterarse la capacidad de atención y
concentración, dando lugar a una
actividades laborales, de entretenimiento o
descansar tranquilamente. No obstante, esto
no suele impedir el interés por actividades y
empresas totalmente nuevas o por gastos
ligeramente excesivos.
Manía sin síntomas psicóticos (F30.1): En
este trastorno existe una exaltación del humor
sin relación con las circunstancias
ambientales, que puede variar desde una
jovialidad descuidada hasta una excitación
casi incontrolable. La euforia se acompaña de
aumento de la vitalidad con hiperactividad,
logorrea y una disminución de las
necesidades de sueño. Hay una pérdida de la
inhibición social normal, una imposibilidad
de mantener la atención y gran tendencia a
distraerse. La estimación de si mismo crece
desmesuradamente y se expresan sin
inhibiciones ideas de grandeza o
extraordinariamente optimistas.
Pueden presentarse trastornos de la
percepción tales como una apreciación de los
colores en forma especialmente vívida, o bien
una preocupación por los detalles finos de las
superficies o texturas, así como hiperacusia
subjetiva. El individuo se puede embarcar en
proyectos extravagantes e impracticables,
gastar dinero de forma descabellada o
tornarse excesivamente agresivo, cariñoso o
chistoso en circunstancias inadecuadas. En
algunos episodios maníacos el humor es
irritable y receloso más que exaltado. La
primera manifestación tiene lugar con mayor
frecuencia entre los 15 y los 30 años de edad,
pero puede presentarse a cualquier edad
desde el final de la infancia hasta la octava
década de la vida. El episodio debe durar al
menos una semana.
Manía con síntomas psicóticos (F30.2): El
cuadro clínico es el de una forma de manía
más grave que la manía sin síntomas
psicóticos. El grado de aumento de la
estimación de si mismo y las ideas de
grandeza pueden desembocar en ideas
delirantes, así como la irritabilidad y el recelo
pueden dar paso a las ideas delirantes de
persecución. En los casos graves pueden
presentarse marcadas ideas delirantes de
grandeza o religiosas referidas a la propia
identidad o a una misión especial. La fuga de
ideas y la logorrea pueden dar lugar a una
falta de comprensibilidad del lenguaje. La
excitación y la actividad física intensa y
mantenida pueden dar lugar a agresiones o
violencia. El descuido de la alimentación, de
la ingesta de líquidos y de la higiene personal
pueden dar lugar a situaciones peligrosas de
deshidratación y abandono. Si fuere
necesario, las ideas delirantes y las
alucinaciones pueden calificarse de
congruentes o no congruentes con el estado
de ánimo. (Estupor maníaco).
Trastorno bipolar (F31): Se trata de un
trastorno caracterizado por la presencia de
episodios reiterados en los que el estado de
ánimo y los niveles de actividad del enfermo
están profundamente alterados, de forma que
en ocasiones la alteración consiste en una
excitación del estado de ánimo y un aumento
de la vitalidad y del nivel de actividad y en
otras en una disminución del estado de ánimo
y un descenso de la vitalidad y de la
actividad. Lo característico es que se
produzca una recuperación completa entre los
episodios aislados. A diferencia de otros
trastornos del humor la incidencia en ambos
sexos es la misma. Dado que los pacientes
que sufren únicamente episodios repetidos de
manía son escasos y de características muy
parecidas al resto de los enfermos que tienen
al menos episodios ocasionales de depresión,
a estos enfermos se les incluye como
trastorno bipolar.
Los episodios de manía comienzan
normalmente de manera brusca y se
prolongan durante un período de tiempo que
oscila entre dos semanas y cinco meses. Las
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depresiones tienden a durar más, aunque rara
vez se prolongan más de un año, excepto en
personas de edad avanzada. Ambos tipos de
episodios sobrevienen a menudo a raíz de
acontecimientos estresantes u otros traumas
psicológicos, aunque su presencia o ausencia
no es esencial para el diagnóstico. El primer
episodio puede presentarse a cualquier edad,
desde la infancia hasta la senectud. La
frecuencia de los episodios y la forma de las
recaídas y remisiones pueden ser muy
variables, aunque las remisiones tienden a ser
más cortas y las depresiones más frecuentes y
prolongadas al sobrepasar la edad media de la
vida. En la actualidad el término psicosis
maníaco depresiva se usa como sinónimo del
trastorno bipolar. (Trastorno maníaco
depresivo. Psicosis maníaco depresiva.
Reacción maníaco depresiva).
Trastorno bipolar, episodio actual
hipomaníaco (F31.0): En este momento un
episodio hipomaníaco, habiendo antecedentes
de al menos otro episodio hipomaníaco,
maníaco, depresivo o mixto en el pasado.
Trastorno bipolar, episodio actual maníaco
sin síntomas psicóticos (F31.1): El episodio
actual es una manía sin síntomas psicóticos.
En el pasado se ha presentado al menos otro
episodio hipomaníaco, maníaco depresivo o
mixto.
Trastorno bipolar, episodio actual maníaco
con síntomas psicóticos (F31.2): El episodio
actual es una manía con síntomas psicóticos.
En el pasado se ha presentado al menos otro
episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o
mixto.
Trastorno bipolar, episodio actual
depresivo leve o moderado (F31.3): El
episodio actual es depresivo leve o moderado.
En el pasado se ha presentado al menos otro
episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo, o
mixto.
Trastorno bipolar, episodio actual
depresivo grave sin síntomas psicóticos
(F31.4): El episodio actual es depresivo grave
sin síntomas psicóticos. En el pasado se ha
presentado al menos otro episodio
hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto.
Trastorno bipolar, episodio actual
depresivo grave con síntomas psicóticos
(F31.5): El episodio actual es grave con
síntomas psicóticos. En el pasado se ha
presentado al menos otro episodio
hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto.
Trastorno bipolar, episodio actual mixto
(F31.6): El enfermo ha padecido en el pasado
por lo menos un episodio hipomaníaco,
maníaco o mixto y en la actualidad presenta
una mezcla o una sucesión rápida de síntomas
maníacos, hipomaníacos y depresivos. No es
raro que un estado de humor depresivo se
acompañe durante días o semanas de
hiperactividad y logorrea o que un humor
maníaco e ideas de grandeza se acompañe de
agitación y pérdida de la vitalidad y de la
líbido. Los síntomas maníacos y depresivos
pueden también alternar rápidamente, de día
en día e incluso de hora en hora. El
diagnóstico de trastorno bipolar mixto sólo
deberá hacerse si ambos tipos de síntomas,
depresivos y maníacos, son igualmente
destacados durante la mayor parte del
episodio actual de enfermedad que debe durar
como mínimo dos semanas.
Trastorno bipolar actualmente en remisión
(F31.7): El enfermo ha padecido al menos un
episodio maníaco, hipomaníaco o mixto en el
pasado y por lo menos otro episodio maníaco,
hipomaníaco, depresivo o mixto reciente,
pero en la actualidad no sufre ninguna
alteración significativa del estado de ánimo ni
la ha sufrido en varios meses. No obstante,
puede estar recibiendo tratamiento para
reducir el riesgo de que se presenten futuros
episodios.
Episodios depresivos (F32): En los
episodios depresivos típicos, por lo general,
el enfermo que las padece sufre un humor
depresivo, una pérdida de la capacidad de
interesarse y disfrutar de las cosas, una
disminución de su vitalidad que lleva a una
disminución de su nivel de actividad y a un
cansancio exagerado, que aparece incluso tras
un esfuerzo mínimo. También son
manifestaciones de los episodios depresivos:
a) La disminución de la atención y la
concentración.
b) La pérdida de la confianza en si mismo y
sentimientos de inferioridad.
c) Las ideas de culpa y de ser inútil.
d) Una perspectiva sombría del futuro.
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e) Los pensamientos o actos suicidas o de
autoagresión.
f) Los trastornos del sueño.
g) La pérdida del apetito.
La depresión del estado de ánimo varía
escasamente de un día para otro y no suele
responder a cambios ambientales, aunque
puede presentar variaciones circadianas
características. La presentación clínica puede
ser distinta en cada episodio y en cada
individuo. Las formas atípicas son
particularmente frecuentes en la adolescencia.
En algunos casos, la ansiedad, el malestar y la
agitación psicomotriz pueden predominar
sobre la depresión. La alteración del estado
de ánimo puede estar enmascarada por otros
síntomas, tales como, irritabilidad, consumo
excesivo de alcohol, comportamiento
histriónico, exacerbación de fobias o de
síntomas obsesivos preexistentes,
preocupaciones hipocondríacas. Para el
diagnóstico de episodio depresivo se requiere
una duración de al menos dos semanas,
aunque pueden ser aceptados períodos más
cortos si los síntomas son graves o de
comienzo brusco.
Los ejemplos más típicos de síntomas
somáticos son: Pérdida del interés o de la
capacidad de disfrutar de actividades que
anteriormente eran placenteras. Pérdida de
reactividad emocional a acontecimientos y
circunstancias ambientales placenteras.
Despertarse por las mañanas dos o más horas
antes de lo habitual. Empeoramiento matutino
del humor depresivo. Presencia objetiva de
inhibición o de agitación psicomotriz.
Pérdida marcada de apetito. Pérdida de peso
(del orden del 5% o más en el último mes).
Pérdida marcada de la líbido. Este síndrome
somático habitualmente no se considera
presente al menos que cuatro o más de las
anteriores características estén
definitivamente presentes. (Episodios
aislados de reacción depresiva. Depresión
psicógena. Depresión reactiva. Depresión
mayor sin síntomas psicóticos).
Episodio depresivo leve (F32.0): El ánimo
depresivo, la pérdida de interés y de la
capacidad de disfrutar, y el aumento de la
fatigabilidad suelen considerarse como los
síntomas más típicos de la depresión, al
menos dos de estos tres deben estar presentes
para hacer un diagnóstico definitivo, además,
al menos dos del resto de los síntomas
enumerados antes. Ninguno de los síntomas
debe estar presente en un grado intenso. El
episodio depresivo debe durar al menos dos
semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo leve
suele encontrarse afectado por los síntomas y
tiene alguna dificultad para llevar a cabo su
actividad laboral y social, aunque es probable
que no las deje por completo.
Puede ser sin síntomas somáticos o con
síntomas somáticos, en este caso se satisfacen
las pautas del episodio depresivo leve y
también están presentes cuatro o más de los
síntomas somáticos.
Episodio depresivo moderado (F32.1):
Deben estar presentes al menos dos de los
tres síntomas más típicos del episodio
depresivo leve así como al menos tres de los
demás síntomas. Es probable que varios de
los síntomas se presenten en grado intenso. El
episodio depresivo debe durar al menos dos
semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo
moderado suele tener grandes dificultades
para poder continuar desarrollando su
actividad social, laboral o doméstica.
Puede ser sin síntomas somáticos o con
síntomas somáticos, en este caso se satisfacen
las pautas para episodio depresivo moderado
y están presentes cuatro o más de los
síntomas somáticos.
Episodio depresivo grave sin síntomas
somáticos (F32.2): Durante un episodio
depresivo grave, el enfermo suele presentar
una considerable angustia o agitación, a
menos que la inhibición sea una característica
marcada. Es probable que la pérdida de
estimación de si mismo, los sentimientos de
inutilidad o de culpa sean importantes, el
riesgo de suicidio es alto en los casos
particularmente graves. Se presupone que los
síntomas somáticos están presentes casi
siempre durante un episodio depresivo grave.
Deben estar presentes los tres síntomas
típicos del episodio depresivo leve y
moderado, y por lo menos cuatro de los
demás síntomas, los cuales deben ser de
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intensidad grave. El episodio debe durar al
menos dos semanas. Si los síntomas son
particularmente graves y de inicio muy rápido
puede estar justificado hacer el diagnóstico
con una duración menor de dos semanas.
Durante un episodio depresivo grave no es
probable que el enfermo sea capaz de
continuar con su actividad laboral, social o
doméstica, más allá de un grado muy
limitado. (Episodios depresivos aislados de
depresión agitada. Melancolía. Depresión
vital sin síntomas psicóticos).
Episodio depresivo grave con síntomas
psicóticos (F32.3): Se trata de un episodio
depresivo grave en el que están presentes
además ideas delirantes, alucinaciones o
estupor depresivo. Las ideas delirantes suelen
incluir temas de pecado, de ruina o de
catástrofes inminentes de los que el enfermo
se siente responsable. Las alucinaciones
auditivas u olfatorias suelen ser en forma de
voces difamatorias o acusatorias, o de olores
a podrido o a carne en descomposición. La
inhibición psicomotriz grave puede progresar
hasta el estupor. (Episodios aislados de:
Depresión mayor con síntomas psicóticos.
Depresión psicótica. Psicosis depresiva
psicógena. Psicosis depresiva reactiva).
Trastorno depresivo recurrente (F33): Este
trastorno se caracteriza por la aparición de
episodios repetidos de depresión, que pueden
presentar los rasgos de episodio depresivo
leve, moderado o grave, pero sin antecedentes
de episodios aislados de exaltación del estado
de ánimo o aumento de la vitalidad
suficientes para satisfacer las pautas de
manía. No obstante, pueden haber presentado
episodios breves de elevación ligera del
estado de ánimo o hiperactividad
inmediatamente después de un episodio
depresivo. La edad de comienzo y la
gravedad, duración y frecuencia de los
episodios depresivos pueden ser muy
variables. En general el primer episodio se
presenta más tarde que en el trastorno bipolar,
se ubica la edad media de comienzo en la
quinta década de la vida. Los episodios
también suelen tener una duración de tres a
doce meses, pero las recaídas son menos
frecuentes. La recuperación suele ser
completa, un pequeño número de enfermos
evoluciona hacia la cronicidad, en especial si
se trata de personas de edad avanzada.
(Episodios recurrentes de: Reacción
depresiva. Depresión psicógena. Depresión
reactiva. Trastorno afectivo estacional)
(Episodios recurrentes de: Depresión
endógena. Depresión mayor. Psicosis
maníaco depresiva. Depresión psicótica
psicógena o reactiva. Depresión psicótica.
Depresión vital).
Para el trastorno depresivo recurrente se
mencionan las siguientes posibilidades:
Trastorno depresivo recurrente, episodio
actual leve. Sin síntomas somáticos. Con
síntomas somáticos.
Trastorno depresivo recurrente, episodio
actual moderado. Sin síntomas somáticos.
Con síntomas somáticos.
Trastorno depresivo recurrente, episodio
actual grave sin síntomas psicóticos.
Trastorno depresivo recurrente, episodio
actual grave con síntomas psicóticos.
Trastorno depresivo recurrente actualmente
en remisión.
Otros trastornos depresivos recurrentes.
Trastornos del humor (afectivos)
persistentes (F34): Se trata de una serie de
trastornos persistentes del estado de ánimo
que suelen ser de intensidad fluctuante, en los
que los episodios aislados son rara vez lo
suficientemente intensos como para ser
descritos como hipomaníacos o incluso como
episodios depresivos leves. Dado que duran
años y en algunos casos la mayor parte de la
vida adulta del enfermo, suelen acarrear un
considerable malestar y una serie de
incapacidades.
Ciclotimia (F34.0): Se denomina así a un
trastorno caracterizado por una inestabilidad
persistente del estado de ánimo, que implica
la existencia de muchos períodos de
depresión y de euforia leves. Esta
inestabilidad aparece por lo general al inicio
de la edad adulta y sigue su curso crónico,
aunque a veces el estado de ánimo permanece
normal y estable durante meses seguidos. El
enfermo no percibe relación alguna entre las
oscilaciones del humor y los acontecimientos
vitales. Es difícil diagnosticar este trastorno
sin disponer de un período prolongado de
observación o de un relato excepcionalmente
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bueno del comportamiento del enfermo en el
pasado (Trastorno de personalidad afectiva.
Personalidad cicloide. Personalidad
ciclotímica)
Distimia (F34.1): Se denomina así a una
depresión crónica del estado de ánimo que no
corresponde con la descripción o las pautas
para el diagnóstico de un episodio depresivo
recurrente, episodio actual leve o moderado,
por su gravedad o por la duración de los
episodios. Los enfermos tienen a menudo días
o semanas en los que refieren encontrarse
bien, pero durante la mayor parte del tiempo
se sienten cansados y deprimidos, todo les
supone un esfuerzo y nada les satisface. Están
meditabundos y quejumbrosos, duermen mal
y se sienten incapaces de todo, aunque
normalmente pueden hacer frente a las
demandas básicas de la vida cotidiana. La
distimia, por lo tanto, tiene mucho en común
con los conceptos de neurosis depresiva y
depresión neurótica. (Depresión ansiosa
persistente. Neurosis depresiva. Trastorno de
personalidad depresiva. Depresión neurótica).
Otros trastornos del humor (afectivos) F38
Episodio de trastorno del humor (afectivos)
mixto (F38.00)
Se trata de episodios de alteraciones del
humor (afectivas) que duran al menos dos
semanas, caracterizado por una mezcla o una
alternancia rápida de síntomas hipomaníacos,
maníacos o depresivos.
Trastorno depresivo breve recurrente
(F38.10)
Durante el año anterior se han presentado
cada mes episodios depresivos recurrentes
breves. Todos los episodios depresivos
aislados duran menos de dos semanas, pero
satisfacen las pautas sintomáticas de episodio
depresivo leve, moderado o grave. Los
enfermos no están deprimidos durante la
mayoría del tiempo.
Pronóstico de los trastornos del humor:
1) Alta tendencia a la recaída.
2) La duración de los brotes aumenta después
de los 45 años de edad.
3) Los períodos intercríticos se acortan
después de los 45 años de edad.
4) Favorable cuando hay un solo brote
depresivo.
5) Favorable para el intelecto y la
personalidad incluso en brotes repetidos.
6) La recurrencia es mayor cuando se inicia
en edades tempranas.
7) La recurrencia es mayor cuando el
primer cuadro es maníaco.
8) Los cuadros atípicos ofrecen peor
pronóstico.
9) La tendencia suicida ensombrece el
pronóstico de la depresión.
Tratamiento:
1) Antidepresivos tricíclicos.
2) Antidepresivos inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina, o de noradrenalina,
o duales.
2) Antidepresivos inhibidores de la
monoaminooxidasa IMAO
3) Los nooanalépticos (estimulantes del SNC)
son recomendados en algunos casos en los
primeros días del tratamiento de la depresión,
mientras se logra el efecto beneficioso de los
tricíclicos.
4) Hipnóticos en algunos pacientes con
insomnio.
5) Neurolépticos en el tratamiento
farmacológico de la manía o de la depresión
agitada, destacan los sedantes como las
fenotiazinas alifáticas, también los derivados
de la butirofenona. Antes cuando éstas
fracasaban se recurría a la reserpina, aunque
en la actualidad ha caído en desuso no debe
olvidarse, aunque puede agravar o
desencadenar cuadros depresivos.
6) Las sales de Litio.
7) Antiepilépticos como: el clonazepan, la
carbamazepina, el ácido valproico.
8) La terapia electroconvulsiva es de gran
utilidad cuando es bien usada, los riesgos son
pequeños, su uso depende de la gravedad del
cuadro o del resultado obtenido con la
quimioterapia, en depresión con alto riesgo
suicida se recomienda como tratamiento de
elección, con una frecuencia de tres sesiones
semanales hasta alcanzar diez, esto puede
variar con la gravedad y la evolución del
caso. En los cuadros maníacos se recomienda
desde dos diarios hasta tres semanales.
9) La hospitalización puede resultar
necesaria en pacientes con:
a) Pérdida de peso importante.
b) Alto riesgo suicida u homicida.
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c) Insomnio.
d) Agitación.
e) Condiciones médicas asociadas que
ameritan diagnóstico y tratamiento.
Los familiares del paciente deben
comprometerse con la hospitalización, tanto
para autorizarla como para colaborar con el
tratamiento. El funcionamiento de unidades
psiquiátricas en los hospitales generales es un
recurso de hospitalización cuando ésta se
encuentra indicada.
10) La psicoterapia es de gran utilidad
sobre todo la de apoyo, debe desarrollarse
empatía y comprensión entre el médico y el
paciente; son beneficiosas entrevistas
frecuentes, aunque éstas sean de corta
duración. Si el psiquiatra investiga en su
paciente las alteraciones somáticas y brinda
explicación para éstas, contribuye a
establecer la alianza terapéutica.
11) Debe decidirse si el paciente puede
continuar en sus labores habituales, sobre
todo el trabajo.
12) Terapia ocupacional, el paciente debe
desempeñar labores poco exigentes, sobre
todo en lo que se refiere a concentración,
decisiones y espontaneidad, pero que le
mantengan ocupado y alejado de la cama.
13) Dieta de alto contenido calórico.
14) Si el paciente se niega a ingerir
alimentos, antes de 24 horas debe recurrirse a
la alimentación con sonda, se deben
administrar líquidos abundantes.
15) Debe vigilarse el funcionamiento
urinario y gastrointestinal.
16) Debe evitarse cualquier situación que
favorezca el suicidio u homicidio.
17) Lobotomía, es un tratamiento que
puede ensayarse en pacientes con síntomas
graves, con alta tendencia suicida y que no
han respondido a las otras medidas aquí
mencionadas.
18) Profilaxis farmacológica, ésta se logra
con carbonato de litio, esta sal también puede
usarse como tratamiento de ataque,
importante en los cuadros maníacos.
Bustamante (1972) propone que en los casos
con periodicidad comprobada debe iniciarse
el tratamiento farmacológico antes de la fecha
prevista, con aumento progresivo de la dosis
como si se estuviese tratando el brote, se
logra de esta manera que el brote no
aparezca; también se usa la carbamazepina
como profiláctico con resultados
satisfactorios.
19) Con frecuencia se usan combinaciones
de las medidas expuestas, podemos destacar
psicoterapia con psicofármacos,
psicofármacos con terapia electroconvulsiva,
psicofármacos con psicoterapia con terapia
electroconvulsiva, etc.
Ejemplo:
A.Z.O. sexo femenino, 45 años de edad,
divorciada, natural de Mérida y residenciada
en esta ciudad, se ocupa del hogar.
Motivo de consulta: Es traída de
emergencia a la consulta porque desde hace
una semana se encuentra deambulando y
hablando constantemente.
Enfermedad actual: Paciente que se
encuentra en tratamiento psiquiátrico desde
hace varios años; desde hace tres meses se
niega a tomar el tratamiento; desde hace un
mes comienza a tener dificultad para dormir
y habla más de lo acostumbrado; desde hace
una semana presenta deambulación constante,
habla en voz alta acerca de muchos temas a
la vez y ríe con facilidad a carcajadas,
provoca risa en los que la acompañan, come
en grandes cantidades y duerme poco. Ha
sido observada masturbándose.
A los 30 años de edad, sin desencadenante
conocido comenzó a presentar tristeza
intensa, durante varias semanas se mantuvo
aislada con escasa comunicación con la
familia, llegó a manifestar ideación suicida,
recibió tratamiento psiquiátrico hospitalizada
durante 40 días, egresó en mejores
condiciones aún con tratamiento
farmacológico. A los 32 años de edad debió
ser hospitalizada de nuevo por cuadro de
excitación severa con gran alegría, esta vez
permaneció recluida durante 30 días.
Desde entonces ha permanecido con
variaciones en su estado de ánimo que oscilan
desde la tristeza discreta hasta la euforia, sin
alcanzar la severidad suficiente como para ser
internada. A los 35 años de edad, luego de
separarse del esposo, debió ser hospitalizada
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otra vez porque presentó cuadro de inhibición
severa con ideación suicida.
Personalidad premórbida: Los familiares la
definen como extrovertida, gregaria, con
oscilaciones frecuentes entre la alegría y la
tristeza.
Antecedentes familiares: Madre viva, 70
años de edad, aparentemente sana, se ocupa
del hogar, considerada como cariñosa, buenas
relaciones con la paciente. El padre falleció a
los 70 años de edad, diabético, una
descompensación metabólica fue la causa de
la muerte, era considerado un hombre triste.
Se ocupaba de una finca de su propiedad.
Hubo poca comunicación con la paciente. Los
padres permanecieron casados hasta la muerte
de éste, él residía en la finca y ella en la casa
de la ciudad. La paciente es la tercera de
cuatro hermanos. El hermano mayor es
considerado como “nervioso”, se irrita con
facilidad se sabe que ha asistido a consulta
psiquiátrica. La hermana segunda es una
mujer considerada sufrida. El resto de los
hermanos son aparentemente sanos. Una tía
materna ha sufrido enfermedad mental
semejante a la de la paciente, también ha
ameritado hospitalización. Se sabe que la
abuela materna estaba enferma de la mente
cuando falleció.
Antecedentes personales: Embarazo
normal, el parto recibió atención domiciliaria
por comadrona, recibió alimentación materna
durante seis meses, el desarrollo psicomotor
fue normal. Onicofagia durante la infancia
que desapareció espontáneamente. Rabietas
ocasionales, somniloquios ocasionales
durante la infancia; niegan pérdida de
conocimiento o convulsiones.
Durante la infancia, sarampión, lechina,
rubeola, todas sin complicaciones. A los 13
años de edad fue apendicectomizada. A los
18 años de edad sufrió fractura de cúbito y
radio derechos al caer de una bicicleta. Inició
escolaridad a los 7 años de edad, concluyó el
bachillerato, ingresó a la Universidad para
estudiar Ciencias, interrumpió los estudios
cuando decidió casarse. Estableció buenas
relaciones con compañeros de estudios y
profesores, era muy querida por su jovialidad
y simpatía.
 Su rendimiento estudiantil puede
considerarse aceptable. Nunca ha estado
empleada. Menarquia a los 12 años de edad,
lo considera una experiencia desagradable, no
estaba enterada de que ocurriría, sintió miedo.
Reglas 30-5; durante la adolescencia
presentaba menalgia frecuente. La última
menstruación fue el mes pasado, en los
últimos meses ha habido irregularidad en la
aparición de la regla, algunos ciclos más
cortos y sangramiento abundante. Primer
novio a los 17 años de edad, se trataba de un
joven de 20 años de edad, estudiante, esta
relación duró un año, él debió mudarse a otra
ciudad y no volvieron a verse. Segundo novio
a los 19 años de edad, un hombre de 30 años,
profesional universitario, se casaron cuando
ella tenía 20 años de edad, fue entonces
cuando tuvo sus primeras relaciones sexuales,
las que son consideradas satisfactorias. De
esa unión hubo tres hijos, dos hembras y un
varón. Se divorciaron cuando la paciente
tenía 35 años de edad, se dice que él se
enamoró de otra mujer y la abandonó. Niega
vida sexual activa en la actualidad. Fuma una
cajetilla de cigarrillos diarios, consume
bebidas alcohólicas en reuniones sociales de
las que disfruta mucho. Se ha embriagado en
varias oportunidades sin consecuencias.
Niega consumo de drogas, niega antecedentes
delictivos y detenciones policiales.
Examen mental: Paciente vigil, distraible,
colaboradora con la entrevista, bien orientada
en los tres planos, no se evidencian
alteraciones sensoperceptivas las que además
son negadas por la paciente. Pensamiento con
taquipsiquia y fuga de ideas; ideas delirantes
megalománicas “es dueña de la ciudad”.
Ideas delirantes místico religiosas, Dios le
asignó la gran labor evangelizadora del
universo y a eso dedicará el resto de su vida.
Afectividad maníaca, memoria sin
alteraciones aparentes, inteligencia normal.
Durante la entrevista excitación psicomotriz,
ha presentado cuadros de agitación. Niega
que en este momento se encuentre enferma de
la mente aunque acepta que algo extraño
ocurre en ella y que antes ha estado loca.
Diagnóstico: Trastorno bipolar, episodio
actual maníaco con síntomas psicóticos.
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LOS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD Y EL
COMPORTAMIENTO DEL ADULTO
Antes de dedicarnos al estudio de los
diferentes cuadros clínicos, explicaremos que
es la personalidad.
Desde el nacimiento, todo niño se siente
impulsado a desarrollar una serie de
comportamientos que le permitan adaptarse a
las exigencias del medio y obtener de él lo
que necesita para satisfacerse. Estas
conductas al principio son muy variadas,
flexibles y caprichosas, lo cual le facilita
explorar y ensayar de manera continua, hasta
que poco a poco influido por todos los
factores descritos en el segundo capítulo de la
primera parte de este libro, va aprendiendo
cuales comportamientos son los más
adecuados a sus circunstancias y cuales no le
son útiles, tiende entonces a repetir aquellos
que mejor le funcionen y a desechar los otros.
A medida que pasa el tiempo, va
seleccionando y reduciendo el número de
conductas posibles, hasta quedarse con unas
pocas, con las cuales organiza una
configuración particular, donde se conjugan
sus aptitudes físicas y psíquicas con sus
sentimientos, pensamientos, actitudes,
intereses y formas de percibir y relacionarse
con el mundo.
Todas estas características,
interrelacionadas, unificadas y repetidas le
dan al niño una sensación de coherencia y
estabilidad, le brindan además una idea más o
menos constante de si mismo y del mundo.
Para mantener ese estado de cosas que le dan
la seguridad, el niño tenderá a percibir sólo
aquellos aspectos de la realidad que
confirmen sus ideas y pretenderá ignorar
toda información contraria. Este mecanismo
de selección de la percepción cristaliza la
estructura y la hace refractaria al cambio.
Surge así una forma muy estable y particular
de percibir, sentir, pensar y comportarse, que
lo identifica y diferencia de los otros; a esta
estructura se le da el nombre de personalidad.
Personalidades normales y patológicas:
Como la carga genética y las circunstancias
que a todos nos ha tocado vivir en la infancia
son muy variadas, y la personalidad es una
estructura producto de esas condiciones, es
fácil deducir el porqué de la gran variedad de
personalidades.
En ese continuum de formas posibles,
existe un polo normal y uno patológico, pero
debido a que entre ellos la diferencia es
cuestión de grados y de criterios, no es fácil
establecer una división tajante, sin embargo,
hay una serie de características que hacen
posible orientarnos en el diagnóstico.
Describiremos aquí las características más
generales de ambos polos, a sabiendas de que
la gran mayoría de la población está en una
posición intermedia.
Personalidades Normales: Los individuos
poseedores de personalidades normales,
desde su nacimiento tienden a presentar un
patrón de reacción cuyas características son:
tendencia a la placidez, a ser regulares en sus
hábitos, a tener buen apetito, sueño tranquilo,
salud, facilidad para la risa y la relación
gratificante con sus padres, se desarrollaron
en medio de hogares donde, a pesar de
conflictos circunstanciales, priva la relación
de amor, la estabilidad, la satisfacción de las
necesidades básicas, la actitud protectora y
permisiva, donde se le facilita la exploración
del medio sin muchas prohibiciones ni
sobreprotección. En un ambiente así, el niño
no tiene que hacer grandes esfuerzos para
adaptarse, si se equivoca puede rectificar y
probar otras conductas más gratificantes sin
temor a castigos severos; el afecto y la
atención alcanzan para todos y no tiene que
ser ni competitivo ni manipulador para
obtenerlos, no es necesario que sea hostil para
defenderse, ni que se aísle para no sufrir.
Va surgiendo así la idea de que él está
bien, es querido, aceptado y valioso, y el
mundo es en general bueno. Tenderá a
percibir el lado grato de las cosas y esto
reforzará su convicción. Sentirá la adversidad
como circunstancial y probará nuevas formas
de adaptación hasta conseguir las más
efectivas y satisfactorias; tenderá a
relacionarse con personas que estén bien y no
sentirá miedo a la intimidad, así creará a su
alrededor las condiciones generales para su
bienestar. Todo esto le permitirá consolidar
su fe en sus capacidades; la ausencia de
temores le permitirá asumir una actitud no
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defensiva y abierta ante la crítica y la
autocrítica, con lo cual podrá rectificar sus
errores y redireccionar cada vez que haga
falta sin mucho sufrimiento.
Estas personas presentan las siguientes
características generales:
1) Una gran capacidad para adaptarse a las
exigencias de la realidad, esto es posible
gracias, por una parte a la facilidad para
percibir el mundo exterior con el mínimo de
desfiguración catatímica y, por la otra, a una
gran flexibilidad y fluidez de la conducta.
2) Habilidad para crear condiciones y
establecer vínculos que sean gratificantes.
3) Gran resistencia para soportar las
situaciones de tensión, son capaces de
mantenerse estables aun en condiciones muy
adversas.
4) Sienten que ellos están bien y esto es
confirmado por las personas que los conocen.
5) Perciben el mundo como un todo
armónico donde los opuestos se contrarrestan,
y a pesar de todos los sinsabores hay lugar al
disfrute y al goce.
Personalidades Patológicas: En un caso
extremo se pueden dar las condiciones
opuestas a las personalidades normales.
Desde el nacimiento los niños presentan un
patrón de reacción intranquilo, irritable,
irregular en sus hábitos, enfermizo y
desagradable en su trato; crecen en hogares
donde la pauta es el conflicto, la agresión, la
falta de amor o el amor condicional; son
víctimas de maltratos frecuentes o
sobreprotecciones limitantes; tienen que
pelear, competir, manipular o aislarse para
sobrevivir; las normas son muy severas o
muy variables, existen contradicciones, hay
poca estabilidad en los comportamientos y
muy poca confianza entre los miembros de la
familia. En condiciones así el niño se formará
la idea de que no es aceptado, ni querido,
motivo por el cual sentirá que él está mal y el
mundo es hostil; tenderá a percibir el lado
negativo de las cosas, lo cual reforzará sus
convicciones y en situaciones placenteras
dudará, a la espera de que en cualquier
momento se manifieste “lo malo”. Tendrá la
tendencia a ser sumiso o rebelde y a
establecer relaciones conflictivas donde la
pauta sea la desconfianza, la agresión y la
manipulación, así crea las condiciones para la
perpetuación de los problemas y el malestar.
Debido a todo esto dudará acerca de sus
capacidades y se defenderá de muy diversas
formas, pero en general, sentirá la crítica
como una agresión y se cerrará ante ella; no
podrá autoevaluar objetivamente su conducta
y esto le dificultará cambiar, tenderá
entonces a ser rígido y a proyectar sobre los
demás sus errores, todo lo cual lo hará frágil
ante las situaciones de estrés.
Los individuos con personalidades
patológicas tienen en común las siguientes
características generales:
1) Se les dificulta adaptarse a las
exigencias del medio, esto se debe a las
deformaciones que una percepción altamente
contaminada por el mundo subjetivo hace de
la realidad y a la forma rígida como se
relacionan.
2) Tienen tendencia a crear las condiciones
y a establecer relaciones que perpetúan los
conflictos.
3) Ofrecen escasa estabilidad y poca
resistencia ante las situaciones de tensión.
4) Se perciben a si mismos como inferiores
o superiores a los demás.
5) Suelen ver al mundo como algo
básicamente hostil ante el cual hay que
someterse o tratar de dominarlo.
Algunas personalidades patológicas
presentan además otras características que
permiten clasificarlas en varios tipos
diferentes. Se las conoce con el nombre de
“trastornos de la personalidad y del
comportamiento del adulto”. Estas
alteraciones tienen relevancia clínica por si
mismas, tienden a ser persistentes, son la
expresión de un estilo de vida y de la manera
característica que el individuo tiene de
relacionarse consigo mismo y con los demás.
Algunas de estas alteraciones y modos de
comportamiento aparecen en estadios
precoces del desarrollo del individuo, como
resultado tanto de factores constitucionales
como de experiencias vividas, mientras que
otros se adquieren más tarde a lo largo de la
vida (CIE 10).
Las alteraciones de la personalidad son la
estructura básica sobre la cual se desarrollan
casi todas las enfermedades neuróticas y
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psicóticas, pero en algunos casos esto no
ocurre y el individuo no solicita ayuda porque
no siente malestar, a pesar de que pueden
darse cuenta de lo inadecuado de su conducta,
piensan que ellos son así y que no necesitan
cambiar porque se encuentran identificados
con esos patrones de comportamiento; se dice
entonces que sus síntomas son egosintónicos.
Si se descompensan y presentan crisis
aceptarán ayuda pero tan pronto mejoran
abandonan el tratamiento sin intentar cambiar
sus patrones de personalidad.
Algunos autores (Haly, Millon, Casrriel,
Berne) han sugerido agrupar a los diferentes
tipos, haciendo énfasis en la forma como cada
estilo de personalidad establece sus nexos
interpersonales y estructura la relación yo-
mundo.
Como este enfoque nos parece útil
expondremos los puntos de vista de Millon y
Berne. Para Millon, uno de los dilemas más
importantes que cada persona debe resolver
es donde y como va a conseguir su fuente
básica de reforzamiento y gratificaciones. De
acuerdo con este autor, de la forma como se
oriente esta búsqueda van a depender las
estrategias que cada persona utiliza en su vida
cotidiana. Esta idea le ha permitido agrupar
las diversas personalidades en cinco tipos
diferentes:
1.- Las personalidades normales. Estas se
encuentran capacitadas para obtener
gratificaciones tanto en si mismos como del
medio y lo hacen en ambas fuentes de
acuerdo a las circunstancias, sin que esto les
provoque conflicto.
2.- Las personalidades retraídas. Estas, por
el contrario no obtienen grandes
satisfacciones ni en si mismas ni en los
demás. (Asténicos. Esquizoides)
3.- Las dependientes se orientan
básicamente a obtener refuerzos de los otros.
(Pasivo dependientes. Histéricas.
Ciclotímicas)
4.- Las personalidades independientes, al
contrario de las anteriores se orientan
básicamente hacia si mismas. (Explosivas o
agresivas. Paranoides. Sociopáticas)
5.- Las ambivalentes. En ellas coexisten
tendencias y sentimientos opuestos y
contradictorios que las obligan a buscar o en
si mismas negando a los otros, o en los otros
negándose a si mismas. (Anancásticos.
Pasivoagresivos)
Revisaremos los trastornos de la
personalidad de acuerdo a la CIE 10
Trastornos específicos de la personalidad
(F60):
Trastorno paranoide de la personalidad
(F60.0)
Trastorno esquizoide de la personalidad
(F60.1)
Trastorno disocial de la personalidad
(F60.2)
Trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad (F60)
.30 tipo impulsivo
.31 tipo límite
Trastorno histriónico de la personalidad
(F60.4)
Trastorno anancástico de la personalidad
(F60.5)
Trastorno ansioso (con conducta de
evitación) de la personalidad (F60.6)
Trastorno dependiente de la personalidad
(F60.7)
Otros trastornos específicos de la
personalidad (F60.8)
Trastorno de la personalidad sin
especificación (F60.9)
Estos tipos de trastornos abarcan formas de
comportamiento duraderas y arraigadas en el
enfermo, que se manifiestan como
modalidades estables de respuestas a un
amplio espectro de situaciones individuales y
sociales. Representan desviaciones extremas,
o al menos significativas, del modo como el
individuo normal en una cultura determinada
percibe, piensa, siente, y sobre todo se
relaciona con los demás. Estas formas de
comportamiento tienden a ser estables y a
abarcar aspectos múltiples de las funciones
psicológicas y del comportamiento. Con
frecuencia, aunque no siempre, se acompañan
de grados variables de tensión subjetiva y de
dificultades de adaptación social. Se incluyen
trastornos graves del carácter constitutivo y
de las tendencias comportamentales del
individuo, que normalmente afectan a varios
aspectos de la personalidad, que casi siempre
se acompañan de alteraciones personales y
sociales considerables. Tienden a presentarse
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en la infancia y la adolescencia y a persistir
durante la edad adulta. Por ello es probable
que un diagnóstico de trastorno de la
personalidad sea adecuado antes de los 16
años (CIE 10).
Trastorno paranoide de la personalidad
(F60.0). Se caracteriza por:
a) Sensibilidad excesiva a los
contratiempos y desaires.
b) Incapacidad para perdonar agravios o
perjuicios y predisposición a rencores
persistentes.
c) Suspicacia y tendencia generalizada a
distorsionar las experiencias propias,
interpreta las manifestaciones neutrales o
amistosas de los demás como hostiles o
despectivas.
d) Sentido combativo y tenaz de los
propios derechos al margen de la realidad.
e) Predisposición a los celos patológicos.
f) Predisposición a sentirse excesivamente
importante, puesta de manifiesto por una
actitud autorreferencial constante.
g) Preocupación por “conspiraciones” sin
fundamento de acontecimientos del entorno
inmediato o del mundo en general.
(Personalidad expansiva, personalidad
paranoide, personalidad sensitiva paranoide,
personalidad querulante, trastornos expansivo
de la personalidad, trastorno sensitivo
paranoide de la personalidad, trastorno
querulante de la personalidad).
Trastorno esquizoide de la personalidad
(F60.1). Se trata de un trastorno de la
personalidad caracterizado por:
a) Incapacidad para sentir placer
(anhedonia).
b) Frialdad emocional, despego o
embotamiento afectivo.
c) Incapacidad para expresar sentimientos de
simpatía y ternura o de ira a los demás
d) Respuesta pobre a los elogios o las
críticas.
e) Poco interés por relaciones sexuales con
otras personas.
f) Actividades solitarias acompañadas de
una actitud de reserva.
g) Marcada preferencia por devaneos
fantásticos, por actividades solitarias
acompañadas de una actitud de reserva y de
introspección.
h) Ausencia de relaciones personales íntimas
y de mutua confianza, las que se limitan a
una sola persona o el deseo de poder tenerlas.
i) Marcada dificultad para reconocer y
cumplir las normas sociales, lo que da lugar a
un comportamiento excéntrico.
Trastorno disocial de la personalidad
(F60.2). Se trata de un trastorno de
personalidad que llama la atención debido a
la gran disparidad entre las normas sociales
prevalecientes y su comportamiento; está
caracterizado por:
a) Cruel despreocupación por los
sentimientos de los demás y falta de
capacidad de empatía.
b) Actitud marcada y persistente de
irresponsabilidad y despreocupación por las
normas, reglas y obligaciones sociales.
c) Incapacidad para mantener relaciones
personales duraderas.
d) Muy baja tolerancia a la frustración con
bajo umbral para descargas de agresividad,
dando incluso lugar a un comportamiento
violento.
e) Incapacidad para sentir culpa y para
aprender de la experiencia, en particular del
castigo.
f) Marcada predisposición a culpar a los
demás o a ofrecer racionalizaciones
verosímiles del comportamiento conflictivo.
Puede presentarse también irritabilidad
persistente. La presencia de un trastorno
disocial durante la infancia y adolescencia
puede apoyar al diagnóstico, aunque no tiene
porque haberse presentado siempre.
(Trastorno de personalidad sociopática.
Trastorno de personalidad amoral. Trastorno
de personalidad asocial. Trastorno de
personalidad antisocial. Trastorno de
personalidad psicopática).
Trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad (F60.3). Se trata de un trastorno
de la personalidad en el que existe una
marcada predisposición a actuar de un modo
impulsivo sin tener en cuenta las
consecuencias, junto a un ánimo inestable y
caprichoso. La capacidad de planificación es
mínima y es frecuente que intensos arrebatos
de ira conduzcan a actitudes violentas o a
manifestaciones explosivas, éstas son
provocadas con facilidad al recibir críticas o
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al ser frustrados en sus actos impulsivos. Se
diferencian dos variantes de este trastorno de
personalidad que comparten estos aspectos
generales de impulsividad y falta de control
de si mismo.
El de tipo impulsivo (F60.30) donde hay
ausencia de control de impulsos.
El de tipo límite (F60.31), donde la imagen
de si mismo y los objetivos y preferencias
internas a menudo son confusas o están
alteradas; la facilidad para verse implicado en
situaciones intensas e inestables puede causar
crisis emocionales repetidas y acompañarse
de una sucesión de amenazas suicidas o de
actos autoagresivos, aunque estos también se
pueden presentar sin claros factores
precipitantes (Personalidad border line.
Trastorno border line de la personalidad).
Trastorno histriónico de la personalidad
(F60.4). Se trata de un trastorno de la
personalidad caracterizado por:
a) Tendencia a la representación de un papel,
teatralidad y expresión exagerada de las
emociones.
b) Sugestionabilidad y facilidad para dejarse
influir por los demás.
c) Afectividad lábil y superficial.
d) Búsqueda imperiosa de emociones, de ser
apreciado por los demás y desarrollo de
actividades en las que es el centro de
atención.
e) Comportamiento y aspecto marcados por
un deseo inapropiado de seducir.
f) Preocupación excesiva por el aspecto
físico.
Pueden presentarse además egocentrismo,
indulgencia para si mismo, anhelo de ser
apreciado, sentimientos de ser fácilmente
herido y conducta manipulativa constante
para satisfacer las propias necesidades.
(Personalidad psicoinfantil e histérica.
Trastorno psicoinfantil e histérico de la
personalidad)
Trastorno anancástico de la personalidad
(F60.5). Se trata de un trastorno de la
personalidad caracterizado por:
a) Falta de decisión, dudas y precauciones
excesivas, que reflejan una profunda
inseguridad personal.
b) Preocupación excesiva por detalles,
reglas, listas, orden, organización y horarios.
 c) Perfeccionismo, que interfiere con la
actividad práctica.
d) Rectitud y escrupulosidad excesivas junto
con preocupación injustificada por el
rendimiento, hasta el extremo de renunciar a
actividades placenteras y a relaciones
personales.
e) Pedantería y convencionalismo con una
capacidad limitada para expresar emociones
f) Rigidez y obstinación.
g) Insistencia poco razonable en que los
demás se sometan a la propia rutina y
resistencia también poco razonable a dejar a
los demás hacer lo que tienen que hacer.
h) La irrupción no deseada e insistente de
pensamientos o impulsos.
(Personalidad compulsiva. Personalidad
obsesiva. Trastorno compulsivo de la
personalidad. Trastorno obsesivo de la
personalidad)
Trastorno ansioso (con conducta de
evitación) de la personalidad (F60.6). Se trata
de un trastorno de la personalidad
caracterizado por:
a) Sentimientos constantes y profundos de
tensión emocional y temor.
b) Preocupación por ser un fracasado, sin
atractivo personal o por ser inferior a los
demás.
c) Preocupación excesiva por ser criticado o
rechazado en sociedad.
d) Resistencia a entablar relaciones
personales si no es con la seguridad de ser
aceptado.
e) Restricción del estilo de vida debido a la
necesidad de tener una seguridad física.
f) Evitación de actividades sociales o
laborales que impliquen contactos personales
íntimos, por el miedo a la crítica, reprobación
o rechazo.
Puede presentarse también hipersensibilidad
al rechazo y a la crítica
Trastorno dependiente de la personalidad
(F60.7). Se trata de un trastorno de
personalidad caracterizado por:
a) Fomentar o permitir que otras personas
asuman responsabilidades importantes de
la propia vida.
b) Subordinación de las necesidades propias a
las de aquellos de los que se depende;
sumisión excesiva a sus deseos.
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c) Resistencia a hacer peticiones, incluso las
más razonables, a las personas de las que se
depende.
d) Sentimientos de malestar o abandono al
encontrarse solo, debido a miedos
exagerados a ser capaz de cuidar de si mismo.
e) Temor a ser abandonado por una persona
con la que se tiene una relación estrecha y
temor a ser dejado a su propio cuidado.
f) Capacidad limitada para tomar decisiones
cotidianas sin el consejo y seguridad de los
demás.
Puede presentarse además la percepción de
si mismo como inútil, incompetente y falto de
resistencia. (Personalidad asténica.
Personalidad inadecuada. Personalidad
pasiva. Personalidad derrotista. Trastorno
asténico de la personalidad. Trastorno
inadecuado de la personalidad. Trastorno
pasivo de la personalidad. Trastorno
derrotista asténico de la personalidad)
Otros trastornos específicos de la
personalidad (F60.8). Se incluyen aquí los
trastornos de la personalidad que no
satisfacen ninguna de las pautas de los tipos
específicos (Personalidad narcisista.
Personalidad excéntrica. Personalidad
inestable. Personalidad inmadura.
Personalidad pasivo-agresiva. Personalidad
psiconeurótica. Trastorno narcisista de la
personalidad. Trastorno excéntrico de la
personalidad. Trastorno inestable de la
personalidad. Trastorno inmaduro de la
personalidad. Trastorno pasivo-agresivo de la
personalidad. Trastorno psiconeurótico de la
personalidad).
Trastorno de la personalidad sin
especificación (F60.9)
(Neurosis de carácter. Personalidad
patológica)
Transformación persistente de la
personalidad no atribuible a lesión o
enfermedad cerebral (F62)
Este grupo incluye anomalías de la
personalidad y del comportamiento en la edad
adulta, que como consecuencia de catástrofes
o exposiciones prolongadas a estrés excesivos
(experiencias catastróficas), o de haber
padecido enfermedades psiquiátricas graves,
se han presentado en personas que
previamente no habían puesto de manifiesto
trastornos de la personalidad. La
transformación de la personalidad debe ser
significativa y acompañarse de un
comportamiento rígido y desadaptativo, que
no estaba presente antes de la experiencia
patógena. La alteración no debe ser
manifestación de otro trastorno mental o un
signo residual de cualquier trastorno mental
previo. Estas transformaciones o cambios de
la personalidad duraderos suelen presentarse
después de experiencias traumáticas de una
intensidad extraordinaria, aunque también
pueden hacerlo como consecuencia de un
trastorno mental grave prolongado o
recurrente.
Trastorno de los hábitos y del control de
los impulsos (F 63)
Se incluyen ciertos trastornos de
comportamiento caracterizados por actos
repetidos, que no tienen una motivación
racional clara, y que generalmente dañan los
intereses del propio enfermo y de los demás.
El enfermo suele decir que el
comportamiento se acompaña de impulsos a
la acción que no pueden ser controlados. La
etiología de estos trastornos no está clara y se
agrupan juntos debido a las grandes
semejanzas descriptivas (Ludopatía.
Piromanía. Cleptomanía. Tricotilomanía).
TRASTORNOS NEURÓTICOS
SECUNDARIOS A SITUACIONES
ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS
Etiología: Son numerosos los autores que
han tratado de explicar la conducta neurótica,
aunque casi todos aceptan la influencia de
muchos factores en general colocan el énfasis
en determinado tipo de vivencias o de
procesos; de acuerdo a lo que consideran
más importante han formulado diversas
teorías, entre las cuales tenemos:
1) Teoría organicista: aunque no niega la
influencia de las vivencias del paciente,
considera que existe un sustrato orgánico, una
hiperactividad constitucional del sistema
simpático, que hace que el neurótico sea más
susceptible de reaccionar con ansiedad a las
diversas situaciones de la vida cotidiana.
2) Teoría Psicoanalítica: Esta teoría no
presupone una “debilidad constitucional”,
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sino un origen psicógeno de la neurosis.
Afirma, que en todos los seres humanos
existen impulsos sexuales y agresivos muy
poderosos, que urgen por ser satisfechos, pero
que por su naturaleza antisocial se ven
reprimidos; primero por las personas que
forman parte del ambiente y luego, al ser
internalizadas las normas morales, por una
parte del individuo que considera a estos
impulsos indeseables; esto convierte lo que
era un conflicto entre el individuo y el medio,
en un conflicto entre dos partes del individuo,
la que desea satisfacer sus impulsos (ello) y la
que lo prohibe (superyo). Todo este proceso
ocurre en forma inconsciente, el resultado
final depende, por un parte de la fuerza de los
impulsos la cual es dada biológicamente, y
por otra parte de la forma como la sociedad a
través de sus normas morales permite o
reprime en diversos grados la satisfacción de
estos impulsos.
De acuerdo a esta hipótesis, en este
conflicto reside el origen de toda la patología,
los síntomas neuróticos resultan una forma
extraña e indirecta de expresar impulsos,
tensiones, conflictos, emociones y deseos
inconscientes, de una manera que sea
personalmente tolerable y socialmente
aceptable. Este proceso de transformar y
disfrazar los impulsos antisociales se hace
mediante una serie de mecanismos
intrapsíquicos, que cuando funcionan de
manera adecuada permiten el desarrollo de
una personalidad normal sin conductas
neuróticas; cuando por diversas razones
fallan, provocan un estado general de alarma
que se traduce en ansiedad, que obliga al
individuo a ensayar una serie de maniobras
defensivas que modifican su conducta, dando
lugar a diversos tipos de comportamientos,
que van a conformar las diferentes
manifestaciones clínicas de las neurosis.
3) Teoría conductista: En oposición a la
teoría analítica que explica la neurosis por
una serie de acontecimientos intrapsíquicos,
los conductistas crearon en animales
mediante procedimientos de laboratorio
patrones de reacción comparables a la
neurosis humana, llegaron a la conclusión de
que los síntomas podían ser inducidos por el
medio ambiente y adoptados por el individuo
mediante la imitación y el aprendizaje.
Consideran entonces que el neurótico, por las
condiciones especiales en que le tocó vivir,
aprendió a ser neurótico y mientras más se
exponga a situaciones neurotizantes y más se
relacionan éstas con experiencias pasadas, es
más posible que se desarrolle la alteración.
Ninguna de estas teorías por si solas ha
bastado para explicar toda la gama de
manifestaciones neuróticas, ni los
procedimientos terapéuticos que se
desprenden de ellas han servido para mejorar
o curar todos los casos. Esto ha motivado a
muchos psiquiatras, a adoptar una actitud
ecléctica y unificadora, en la cual no
excluyen ni las predisposiciones congénitas,
ni los procesos intrapsíquicos, ni la influencia
del ambiente, sino que ven a las neurosis
como un proceso de interrelación dinámica de
todos estos factores.
Características generales de las neurosis:
Bajo el nombre de neurosis se clasifican una
serie de alteraciones que tienen en común las
siguientes características:
1) La sintomatología que presentan en la
actualidad es el resultado de conflictos
inconscientes o aprendizajes inadecuados que
se adquieren en el pasado, en general durante
la infancia, por diversas razones continúan
interfiriendo en las relaciones actuales.
2) A pesar del malestar que sus síntomas
provocan, estos pacientes conservan una
apreciación de la realidad, un grado de
equilibrio y cohesión interna, tan adecuado
como para desenvolverse en forma más o
menos eficiente en sus relaciones
interpersonales.
3) La mayoría reconoce que presenta una
conducta inadecuada y la experimenta de un
modo egodistónico, se le considera
desagradable e indeseable, pero a pesar de
todos sus esfuerzos no puede evitarla.
4) La conducta neurótica está de tal forma
estructurada que le sirve al individuo para:
a) Manipular a las personas de su ambiente y
contrarrestarles las conductas que puedan ser
peligrosas para su medio interno.
b) Satisfacer necesidades inconscientes
consideradas antisociales de una manera
aceptable por el medio social.
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c) Bloquear el paso a la consciencia de toda
información sobre la verdadera causa de su
conducta.
d) Obtener ventajas o recompensas
secundarias por sus síntomas.
5) El síntoma fundamental es la ansiedad y
de acuerdo a su manifestación se dividen en
dos tipos:
a) Neurosis de ansiedad: experimenta la
ansiedad en forma directa y sin control.
b) Otros tipos de neurosis: (fóbica, histérica,
obsesiva, etc.) En estos casos logran mediante
una serie de maniobras psicológicas
transformar la ansiedad flotante en otro
síntoma.
La neurosis en general no se presenta como
un cuadro único, por el contrario suelen estar
combinados síntomas como ansiedad,
tristeza, irritabilidad, afecciones físicas, etc.;
de acuerdo a cual de ellos sea el
predominante, pueden clasificarse en neurosis
de ansiedad, depresión, fóbica, histérica,
obsesiva, hipocondríaca.
La CIE 10 les clasifica de la siguiente
manera:
Trastornos neuróticos, secundarios a
situaciones estresantes y somatomorfos
Trastornos de ansiedad fóbica (F40)
Otros trastornos de ansiedad (F41)
Trastorno obsesivo-compulsivo (F42)
Reacciones a estrés grave y trastornos de
adaptación (F43)
Trastornos disociativos (de conversión)
(F44)
Trastornos somatomorfos (F45)
Otros trastornos neuróticos (F48)
Trastornos de ansiedad fóbica (F40): En
este grupo de trastornos la ansiedad se pone
en marcha exclusiva o predominantemente en
ciertas situaciones bien definidas o frente a
objetos que no son en si mismos
generalmente peligrosos. En consecuencia,
estos se evitan de un modo específico o si
acaso son afrontados con temor. La ansiedad
fóbica no se diferencia, ni vivencial, ni
comportamental, ni fisiológicamente, de otros
tipos de ansiedad y su gravedad puede variar
desde una ligera intranquilidad hasta el terror,
pánico. La preocupación del enfermo puede
centrarse en síntomas aislados, tales como
palpitaciones o sensación de
desvanecimiento, a menudo se acompaña de
miedos secundarios a morirse, a perder el
control o a volverse loco. La ansiedad no se
alivia por saber que otras personas no
consideran dicha situación como peligrosa o
amenazante. Por lo general, el imaginar la
situación fóbica se desencadena una ansiedad
anticipatoria.
La mayor parte de los trastornos fóbicos
son más frecuentes en las mujeres que en los
hombres.
La persona reconoce lo irracional de su
miedo pero no puede impedirlo, trata
entonces de evitar entrar en contacto con la
situación que le desencadena la ansiedad. Con
la conducta de evitación el paciente logra una
serie de ganancias secundarias como evadir
responsabilidades, controlar la vida de los
demás y hallar explicaciones socialmente
aceptables para sus fracasos. Con frecuencia
suelen tener personas (cónyuges, hijos,
amigos) con las que establecen relaciones de
dependencia muy fuertes.
Los objetos y situaciones ante los cuales
pueden presentarse síntomas fóbicos suelen
ser muy numerosos, los más frecuentes son:
acrofobia (altofobia)-alturas; agorafobia-
espacios abiertos; claustrofobia-espacios
cerrados; misofobia (germofobia,
bacilofobia)-suciedad y gérmenes; xenofobia-
extranjeros; zoofobia-animales; aquafobia-
agua; pirofobia-fuego.
Al porque un individuo elige determinado
objeto para su fobia se le han dado dos
explicaciones:
1) Los partidarios de la teoría del
aprendizaje opinan, que la fobia se origina
cuando se asocia un estímulo que
normalmente produce miedo con otro neutro,
se crea así un reflejo condicionado mediante
el cual el individuo reacciona con miedo ante
el estímulo anteriormente neutro.
2) Los partidarios de las teorías dinámicas
ven en la fobia una maniobra defensiva,
mediante la cual el individuo logra desplazar
sus temores inconscientes hacia un objeto
externo que tiene para él un significado
simbólico, con esto logra poder controlar la
ansiedad mediante la evitación del objeto
fóbico.
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Agorafobia (F40.0): Se incluyen no sólo
los temores a lugares abiertos, sino también
otros relacionados con ellos, como temores a
las multitudes y a la dificultad para poder
escapar inmediatamente a un lugar seguro.
Este es el más incapacitante de los trastornos
fóbicos y algunos individuos llegan a quedar
confinados en su casa. El trastorno comienza
generalmente al inicio de la vida adulta. Están
presentes a menudo síntomas depresivos,
obsesivos, y fobias sociales, pero no
predominan en el cuadro clínico. En ausencia
de un tratamiento efectivo la agorafobia suele
cronificarse, aunque su intensidad suele ser
fluctuante.
Fobias sociales (F40.1): Las fobias sociales
suelen comenzar en la adolescencia, giran en
torno al miedo a ser enjuiciado por otras
personas en el seno de un grupo pequeño y
llevan a evitar situaciones sociales
determinadas. Se presentan con igual
frecuencia en varones que en mujeres. Los
síntomas pueden desembocar en crisis de
pánico. La conducta de evitación suele ser
intensa y en los casos extremos puede llevar a
un aislamiento social casi absoluto.
Fobias específicas (aisladas) (F40.2): Se
trata de fobias restringidas a situaciones muy
específicas tales como a la proximidad de
animales determinados, las alturas, los
truenos, la oscuridad, a viajar en avión, a los
espacios cerrados, a tener que utilizar
urinarios públicos, a ingerir ciertos alimentos,
a acudir al dentista, a la visión de sangre o de
heridas, o al contagio de enfermedades
concretas. La situación desencadenante puede
producir pánico como en la agorafobia o las
fobias sociales. Pueden presentarse en la
infancia o al comienzo de la vida adulta, si no
son tratadas pueden persistir durante décadas.
(Zoofobias. Claustrofobia. Acrofobia. Fobia a
los exámenes. Fobia simple).
Historia psiquiátrica
Motivo de consulta: En general consultan
por presentar en forma repetida crisis de
ansiedad ante un objeto o situación
determinada que no representa un peligro
real.
Enfermedad actual: El inicio de sus
síntomas actuales suele ocurrir a finales de la
adolescencia y al comienzo de su vida adulta,
es frecuente que estén relacionados con
alguna situación que amenace su seguridad o
que le exija asumir comportamientos
asertivos e independientes.
Personalidad premórbida: En la mayoría de
los casos se autodefinen como ansiosos,
pasivos, sumisos, dependientes e inseguros,
que temen actuar en roles que requieren
responsabilidad.
Antecedentes familiares: Suelen haber
síntomas fóbicos u otro tipo de neurosis en
por lo menos uno de sus familiares cercanos.
Antecedentes personales de importancia: Es
frecuente que cuando niños hayan sido
tímidos, dependientes, temerosos de los
castigos paternos y que se autoinculpen por
tener sentimientos de rabia hacia sus padres.
Es también muy frecuente que en las normas
familiares existan prohibiciones sobre la
expresión de la rabia y los sentimientos
sexuales. Suelen presentar miedos infantiles
múltiples, como por Ej. a la oscuridad, la
soledad, el encierro y los animales. Esta
situación puede desaparecer de manera
espontánea alrededor de los 10 años de edad
para reaparecer al final de la adolescencia.
Examen mental: En general es normal, a
menos que se encuentre en esos momentos
ante una situación fóbica, en cuyo caso
presentará las características generales de la
angustia.
Otros Trastornos de Ansiedad (F41): El
síntoma principal de estos trastornos es la
presencia de ansiedad que no se limita a
ninguna situación ambiental en particular.
También pueden presentarse síntomas
depresivos y obsesivos, e incluso algunos
elementos de ansiedad fóbica, con tal de que
éstos sean secundarios.
Trastorno de pánico (ansiedad paroxística
episódica) (F41.0): Su característica esencial
es la presencia de crisis recurrentes de
ansiedad grave (pánico) no limitadas a
ninguna situación o conjunto de
circunstancias particulares. Son por tanto
imprevisibles. Como en otros trastornos de
ansiedad, los síntomas predominantes varían
de un caso a otro, pero es frecuente la
aparición repentina de palpitaciones, dolor
precordial, sensación de asfixia, mareo o
vértigo y sensación de irrealidad
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(despersonalización o desrealización). Casi
constantemente hay un temor secundario a
morirse, a perder el control o a enloquecer.
Cada crisis suele durar sólo unos minutos,
pero también puede persistir más tiempo.
Tanto la frecuencia como el curso del
trastorno, que predomina en mujeres, son
bastante variables. A menudo el miedo y los
síntomas vegetativos del ataque van
creciendo de tal manera que los que los
padecen terminan por salir, escapar, de donde
se encuentran. Si esto tiene lugar en una
situación concreta, por ejemplo, en un
autobús o en una multitud, como
consecuencia el enfermo puede en el futuro
tratar de evitar esa situación. Del mismo
modo, frecuentes e imprevisibles ataques de
pánico llevan a tener miedo a estar solo o a ir
a sitios públicos. Un ataque de pánico a
menudo se sigue de un miedo persistente a
tener otro ataque de pánico (Ataques de
pánico. Estados de pánico).
Trastorno de ansiedad generalizada
(F41.1). La característica esencial de este
trastorno es una ansiedad generalizada y
persistente, que no está limitada y ni siquiera
predomina en ninguna circunstancia
ambiental en particular (angustia libre
flotante). Como es el caso de otros trastornos
de ansiedad los síntomas predominantes son
muy variables, pero lo más frecuentes son
quejas de sentirse constantemente nervioso,
con temblores, tensión muscular, sudoración,
mareos, palpitaciones, vértigos y molestias
epigástricas. A menudo se ponen de
manifiesto temores a que uno mismo o un
familiar vayan a caer enfermos o a tener un
accidente, junto con otras preocupaciones y
presentimientos muy diversos. Este trastorno
es más frecuente en mujeres y está a menudo
relacionado con estrés ambiental crónico. Su
curso es variable pero tiende a ser fluctuante
y crónico (Estado de ansiedad. Neurosis de
ansiedad. Reacción de ansiedad).
Entre las alteraciones físicas tenemos:
1) Signos cardiovasculares: como
taquicardia, aumento de la tensión arterial
sistólica y sensación de dolor u opresión
precordial.
2) Signos respiratorios: como respiración
superficial y rápida acompañada con
frecuencia de suspiros. La hiperventilación
puede conducir a una alcalosis, la cual puede
manifestarse por vértigos y sensaciones
parestésicas como hormigueos.
3) Aumento de la tensión muscular: el
individuo se siente rígido, tenso, con grandes
dificultades para relajarse incluso durante el
sueño, lo cual puede provocarle la sensación
de dolores musculares difusos, tortícolis,
cefalea por tensión y la sensación de no poder
descansar bien durante la noche.
4) Aumento de la sudoración sobre todo en
la frente, axilas y palmas de las manos, que
pueden estar frías.
5) Trastornos gastrointestinales: reducción
de la cantidad de saliva con la sensación de
boca seca, puede también haber náuseas,
incluso vómitos, alteraciones del tránsito
gastrointestinal con estreñimiento o diarrea,
sensación de dolor y distensión abdominal,
meteorismo, etc.
6) Disfunción genitourinaria: es frecuente
una mayor urgencia y frecuencia de la
micción así como alteración de la función
sexual, como eyaculación precoz e
impotencia en el hombre y frigidez en la
mujer.
Historia Psiquiátrica:
Motivo de consulta: lo más frecuente es
que consulten por:
a) haber presentado por lo menos una crisis
de ansiedad muy intensa.
b) un estado de angustia crónico que
dificulta su rendimiento por disminución de
la atención y de la memoria.
c) referido de otros servicios médicos por
presentar diversos cuadros de “trastornos
psicosomáticos”.
Enfermedad Actual: Lo refieren como un
proceso crónico de muchos años de duración
a veces desde la infancia, cuya característica
principal es un estado continuo de ansiedad,
que de acuerdo a las circunstancias varía de
intensidad, desde casi imperceptible hasta
crisis de terror.
En las formas menos intensas el individuo
puede no darse cuenta de que está ansioso y
sin embargo se queja de dolores, malestares
gastrointestinales, sudoración excesiva en
axilas y palmas de las manos, etc. Refiere que
ante estímulos pequeños aumenta el nivel de
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ansiedad y reacciona en forma alarmante,
como si estuviera ante un peligro inminente;
se queja también de preocupaciones por
problemas triviales, de interpretar los hechos
cotidianos con alarmismo, de irritabilidad, de
disminución de la atención y de la memoria
de fijación y de diversas molestias físicas sin
base orgánica.
Personalidad premórbida: Suelen presentar
algunas de estas características: irritabilidad,
inquietud, inseguridad, susceptibilidad, baja
autoestima y desconfianza.
Antecedentes familiares: Es frecuente que
por lo menos uno de los padres presente
conductas neuróticas y que la relación de la
pareja no sea armónica.
Antecedentes personales de importancia:
Con frecuencia existe desde el nacimiento un
patrón de reacción excitable e inquieto. No
suele haber alteraciones en el desarrollo
psicomotor; es frecuente que desde pequeños
estén sometidos a situaciones de estrés e
inseguridad, con normas disciplinarias
humillantes e inconsistentes y que le infundan
miedos por el control de su conducta. Suelen
referir haber tenido síntomas como pesadillas
frecuentes, terrores nocturnos, onicofagia,
enuresis, dificultades en su relación
interpersonal por timidez e hiperexcitabilidad.
En la adolescencia los síntomas se hacen
más evidentes, aparecen períodos depresivos
y ansiosos sin causa aparente; la relación con
el sexo opuesto, así como el rendimiento
académico o laboral son fuente permanente
de angustia; debido a que estas reacciones
son muy frecuentes en los adolescentes, el
diagnóstico es difícil que se haga a esta edad;
si persiste el estado de inseguridad y de
inquietud pasados los 18 o 20 años de edad, y
hay antecedentes en la historia personal, se
plantea el diagnóstico de neurosis de
ansiedad.
Examen mental: Lo más llamativo en el
examen mental es la presencia de ansiedad e
inquietud; puede haber disminución discreta
de la atención y la memoria de fijación y hay
normalidad en el resto del examen.
Trastorno mixto ansioso depresivo (F41.2):
Se encuentran presentes síntomas de ansiedad
y depresión sin que alguno predomine. La
mayoría de los afectados rara vez demanda
cuidados médicos o psiquiátricos (depresión
ansiosa leve o no persistente).
Trastorno obsesivo-compulsivo (F42): “La
característica esencial de este trastorno es la
presencia de pensamientos obsesivos o actos
compulsivos recurrentes. Casi siempre está
presente un cierto grado de ansiedad. Existe
una íntima relación entre los síntomas
obsesivo-compulsivos en especial los
pensamientos obsesivos y la depresión. Los
enfermos con trastornos obsesivo-
compulsivos tienen a menudo síntomas
depresivos y en enfermos que sufren un
trastorno depresivo recurrente a menudo se
presentan pensamientos obsesivos durante sus
episodios de depresión.
El trastorno obsesivo compulsivo es tan
frecuente en varones como en mujeres y la
personalidad básica suele tener rasgos
anancásticos destacados. El comienzo se sitúa
habitualmente en la infancia o al principio de
la vida adulta. El curso es variable y en
ausencia de síntomas depresivos
significativos tiende más a la evolución
crónica.
Para un diagnóstico definitivo deben estar
presentes y ser una fuente importante de
angustia, o de incapacidad, durante la
mayoría de los días al menos durante dos
semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos
compulsivos o ambos. (Neurosis obsesivo
compulsiva. Neurosis obsesiva. Neurosis
anancástica)”.
Características generales: Las ideas
obsesivas pueden ser de dos tipos
1.- Duda obsesiva, es un estado de
indecisión, incertidumbre y duda que puede
presentarse en las siguientes situaciones
a) Ante hechos cotidianos como no saber
si se dejó la puerta abierta, aunque el
individuo se cerciore persiste la duda si lo
hizo o no en forma correcta.
b) Ante acciones pasadas, las cuales son
recordadas con lujo de detalles, para
reexaminarles de manera interminable y
atormentarse con la posibilidad de no haber
actuado correctamente.
c) Indecisión ante la elección
alternativa ¿me pongo el pantalón azul o el
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marrón?, ¿salgo o me quedo?, ¿me peino o
no?
2) Pensamientos obsesivos, en este caso se
pueden presentar
a) Pensamientos sin contenido
emocional como melodías, estribillos, frases.
b) Pensamientos considerados por el
sujeto como obscenos, malos y prohibidos,
por tener una fuerte carga agresiva o sexual,
ante los cuales experimenta vergüenza o
temor, como imaginar a la madre desnuda en
actitud seductora o a la hermana sacándose
los ojos.
c) Diálogos internos acerca de temas
filosóficos o religiosos que se repiten sin
terminar y de los cuales no surge ninguna
enseñanza o conclusión.
Las compulsiones consisten en la
necesidad intensa de realizar actos que el
paciente reconoce como triviales, absurdos,
ridículos o humillantes, estos actos al ser
realizados se denominan actos compulsivos,
pueden ser:
1) Actos triviales como tocar madera
tres veces cuando habla en público, pisar o
dejar de pisar las rayas del suelo, tocarse la
oreja derecha antes de responder una
pregunta.
2) La realización de actos cotidianos de
acuerdo a un modelo rígido y muy elaborado
que estructura un ritual, como vestirse o
desvestirse sólo de determinada manera o la
repetición de un mismo acto como cepillarse
el cabello doscientas veces, quitarse y
ponerse los pantalones cinco veces, encender
y apagar la luz tres veces.
3) Invertir tiempo excesivo para lograr
mantener todo perfectamente arreglado y
pulcro.
Los actos compulsivos mencionados si no
se realizan provocan una gran ansiedad, de
allí que aunque el individuo no quiera hacerlo
no lo puede evitar.
Existen otras ideas que no se realizan,
como lanzarse por un puente o por un balcón,
desnudarse en medio de una fiesta, gritarle
obscenidades a un policía, en estos casos el
paciente tiene el temor de perder el control y
llegar a realizar los actos, por ello adopta una
actitud rígida, muy poco espontánea, y evita
las situaciones que puedan provocar el
pensamiento.
Características comunes a los
pensamientos obsesivos y los actos
compulsivos:
1) Se imponen al sujeto en contra de su
voluntad
2) Son sentidos como ajenos al yo
3) Se reconocen como absurdos
4) Sienten la necesidad de repelerlos
5) Cuanto más intentan evitarlos, más
persistentes y mortificantes se hacen
6) Los pacientes tienden a ocultar sus
síntomas y a realizar sus compulsiones en
privado.
7) Con estos pensamientos o conductas el
paciente se encuentra tan ocupado que no
puede prestar atención a otras cosas
8) Al entregarse el paciente a las ideas
obsesivas y a los actos compulsivos logra
evitar que se intensifique la angustia.
Historia Psiquiátrica:
Motivo de consulta: Es frecuente que el
paciente acuda para tratar de curar sus
síntomas, o cuando se encuentra en crisis de
ansiedad o depresión, ante las dificultades o
fracasos en la realización de sus actividades.
Enfermedad actual: Es posible que los
síntomas obsesivos se inicien en la infancia
en forma de repetición de pensamientos o
actos triviales, en estos casos los síntomas
son intermitentes y relacionados con
situaciones de estrés.
La mayoría de las veces el cuadro florido
se presenta alrededor de los 25 años, a partir
de este momento puede exacerbarse o
atenuarse, en algunos casos desaparece por
semanas o meses.
Personalidad premórbida: Es frecuente en
personas meticulosas, ordenadas, rígidas,
inseguras, tímidas, poco espontáneas, con
grandes dificultades para la expresión del
afecto y la rabia.
Antecedentes familiares: Por lo menos uno
de los padres presenta personalidad obsesiva
o síntomas de neurosis obsesiva.
Historia personal: Los hechos más
resaltantes son el énfasis que puso la madre
en el orden y la limpieza, lo que obligaba al
niño desde pequeño a adoptar estos hábitos.
En algunos casos se describe el
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entrenamiento a que fue sometido para
controlar sus esfínteres a muy corta edad. Las
normas disciplinarias suelen ser rígidas, la
actitud de los padres moralista, castigan con
mucha severidad los errores.
El paciente suele recordar que desde niño
era muy ordenado y limpio, que realizaba sus
tareas con perfección, en muchos casos
fueron considerados niños modelos y
premiados por su buena conducta. Es también
frecuente que recuerde el deseo de ser libre y
espontáneo pero también el gran temor de
hacerlo, así como la rabia ante la autoridad de
los padres y maestros y la imposibilidad para
enfrentarlos y rebelarse.
Las relaciones con amigos y con la pareja
suelen ser frías y distantes, la vida emocional
es pobre, rutinaria y gris.
Examen mental: En un caso típico se
observaría una actitud fría, controlada, poco
expresiva, visten con pulcritud ropas
formales, sus movimientos son cuidadosos
sin espontaneidad, su lenguaje es pomposo,
estereotipado, explica los acontecimientos
con lujo de detalles; hacen resistencia a todo
intento por apresurarlos, cambiar de tema u
obligarlos a sintetizar. Refieren pensamientos
obsesivos y rituales compulsivos.
Con predominio de pensamientos o
rumiaciones obsesivos (F42.0): Pueden tomar
la forma de ideas, imágenes mentales o
impulsos a actuar. Su contenido es muy
variable, pero se acompañan casi siempre de
malestar subjetivo. Por ejemplo, a una mujer
le puede atormentar el temor a no resistir en
algún momento el impulso de matar al hijo
querido. A veces las ideas son simplemente
banales, en torno a una interminable y casi
filosófica consideración de alternativas
imponderables. Esta consideración indecisa
de alternativas es un elemento importante en
muchas otras rumiaciones obsesivas, y a
menudo se acompaña de una incapacidad
para tomar las decisiones, aun las más
triviales pero necesarias en la vida cotidiana.
La relación entre rumiaciones obsesivas y
depresión es particularmente íntima, se
elegirá el diagnóstico de trastorno obsesivo-
compulsivo sólo cuando las rumiaciones
aparecen o persisten en ausencia de un
trastorno depresivo.
 Con predominio de actos compulsivos
(rituales obsesivos) (F42.1): “La mayoría de
los actos compulsivos se relacionan con la
limpieza (en particular con el lavado de las
manos), con comprobaciones repetidas para
asegurarse de que se ha evitado una situación
potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y
el orden. En la conducta manifiesta subyace
por lo general un miedo a ser objeto o motivo
de un peligro y el ritual es un intento ineficaz
o simbólico de conjurar ese peligro. Los
rituales compulsivos pueden ocupar muchas
horas de cada día y suelen acompañarse a
veces de una marcada incapacidad de
decisión y de enlentecimiento. En conjunto
son tan frecuentes en un sexo como en el
otro, pero el lavado de manos ritual es más
frecuente en las mujeres y el enlentecimiento
sin repeticiones es más común en los varones.
Los rituales están menos relacionados con
la depresión que los pensamientos obsesivos
y responden con mayor facilidad a las
terapéuticas de modificación de
comportamiento”.
Con mezcla de pensamientos y actos
obsesivos (F42.2): La mayoría de los
enfermos con un trastorno obsesivo-
compulsivo presentan tanto pensamientos
obsesivos como compulsiones. En este caso
ambos son igualmente intensos.
DESAJUSTES SITUACIONALES O amenazador del rango o del entorno social del
REACCIONES
Mientras más sana sea una persona más
adecuadas serán sus emociones, más flexible
y adaptable será su conducta, lo cual le
permitirá dar un mayor número de respuestas
y enfrentar con éxito los problemas tanto
cotidianos como extraordinarios, sin
embargo, hay situaciones que exceden estas
capacidades de adaptación, bien sea por la
magnitud del acontecimiento, por su
conexión con situaciones traumáticas pasadas
que magnifican su efecto, o porque en ese
momento por cualquier otro motivo, dichas
capacidades y defensas se encontraban bajas,
en un individuo hasta entonces sano o
“compensado”. A las manifestaciones
mentales que se dan en estas condiciones
suele llamárseles desajustes situacionales.
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En la CIE 10 aparecen así:
Reacciones a estrés grave y trastornos de
adaptación (F43)
Incluye trastornos que se identifican no
sólo por la sintomatología y el curso, sino
también por uno u otro de los dos factores
siguientes: antecedentes de un acontecimiento
biográfico estresante, capaz de producir una
reacción a estrés agudo, o la presencia de un
cambio vital significativo, que de lugar a
situaciones desagradables persistentes que
llevan a un trastorno de adaptación. El
acontecimiento estresante o las circunstancias
desagradables persistentes son un factor
primario y primordial, de tal manera que en
su ausencia no se hubiera producido el
trastorno. Se presentan en todos los grupos de
edad.
Reacción a estrés agudo (F43.0). Se trata
de un trastorno transitorio, de una gravedad
importante, que aparece en un individuo sin
otro trastorno mental aparente, como
respuesta a estrés físico o psicológico
excepcional, y que por lo general remite en
horas o días. El agente estresante puede ser
una experiencia traumática devastadora, que
implica una amenaza a la seguridad o
integridad física del enfermo o de persona o
personas queridas (por ejemplo catástrofes
naturales, accidentes, batallas, atracos,
violaciones), o un cambio brusco y
individuo (pérdida de seres queridos,
incendio de la vivienda, etc.). El riesgo de
que se presente un trastorno así aumenta si
están presentes además un agotamiento físico
o factores orgánicos (por ejemplo en el
anciano).
Los síntomas:
a) Se presentan mezclados y cambiantes, se
suman al estado inicial de “embotamiento”,
depresión, ansiedad, ira, desesperación,
hiperactividad o aislamiento, aunque ninguno
de estos síntomas predomina sobre los otros
durante mucho tiempo.
b) Tienen una resolución rápida, como
mucho en unas pocas horas en los casos en
los que es posible apartar al enfermo del
medio estresante. En los casos que la
situación estresante es por su propia
naturaleza continua o irreversible, los
síntomas comienzan a apagarse después de 24
a 48 horas y son mínimos al cabo de unos tres
días. (Crisis aguda de nervios. Reacción
aguda de crisis. Fatiga del combate. “Shock”
psíquico)
Trastorno de estrés post-traumático
(F43.1). Se trata de un trastorno que surge
como respuesta tardía o diferida a un
acontecimiento estresante o a una situación
de naturaleza excepcionalmente amenazante
o catastrófica, que causarían por si mismos
malestar generalizado en casi todo el mundo.
Son episodios reiterados de volver a
vivenciar el trauma en forma de
reviviscencias o sueños, que tienen lugar
sobre un fondo persistente de una sensación
de “entumecimiento” y embotamiento
emocional, de despego de los demás, de falta
de capacidad de respuesta al medio, de
anhedonia y de evitación de actividades y
situaciones evocadoras del trauma. Suelen
temerse e incluso evitarse las situaciones que
recuerdan el trauma. En raras ocasiones
suelen presentarse estallidos dramáticos y
agudos de miedo, pánico o agresividad,
desencadenados por estímulos que evocan un
repentino recuerdo, una actualización del
trauma o de la reacción original frente a él o
ambos a la vez.
Por lo general, hay un estado de
hiperactividad vegetativa con hipervigilancia,
un incremento de la reacción de sobresalto e
insomnio. Los síntomas se acompañan de
ansiedad y de depresión y no son raras las
ideaciones suicidas. El consumo excesivo de
sustancias psicotropas o alcohol puede ser un
factor agravante.
El comienzo sigue al trauma con un
período de latencia cuya duración varía desde
unas pocas semanas hasta meses (rara vez
supera los seis meses). El curso es fluctuante,
pero se puede esperar la recuperación en la
mayoría de los casos. En una pequeña
proporción de los enfermos, el trastorno
puede tener durante muchos años un curso
crónico y evolución hacia una transformación
persistente de la personalidad (Neurosis
traumática).
Trastornos de adaptación (F43.2). Se trata
de estados de malestar subjetivo
acompañados de alteraciones emocionales,
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que por lo general interfieren con la actividad
social, y que aparecen en el período de
adaptación a un cambio biográfico
significativo o a un acontecimiento vital
estresante. El agente estresante puede afectar
la integridad de la trama social de la persona
(experiencia de duelo, de separación) o al
sistema más amplio de los soportes o valores
sociales (emigración, condición de
refugiados). El agente estresante puede
afectar solo al individuo, o también al grupo
al que pertenece, o a la comunidad.
El riesgo de aparición y la forma de
expresión de las manifestaciones de los
trastornos de adaptación están determinados
por una predisposición o vulnerabilidad
individual. Sin embargo, hay que aceptar que
el trastorno no se habría presentado en
ausencia del agente estresante. Las
manifestaciones clínicas son muy variadas e
incluyen: humor depresivo, ansiedad,
preocupación (o una mezcla de todas ellas);
sentimiento de incapacidad para afrontar los
problemas, de planificar el futuro o de poder
continuar en la situación presente y un cierto
grado de deterioro del cómo se lleva a cabo la
rutina diaria. El enfermo puede estar
predispuesto a manifestaciones dramáticas o
explosiones de violencia, las que son raras.
Sin embargo, trastornos disociales puede ser
una característica sobreañadida, en particular
en adolescentes. Ninguno de los síntomas es
por si solo de suficiente gravedad o
importancia como para justificar un
diagnóstico más específico. En los niños los
fenómenos regresivos tales como volver a
tener enuresis nocturna, utilizar un lenguaje
infantil o chuparse el pulgar suelen formar
parte del complejo sintomático.
El cambio suele comenzar en el mes
posterior a la presentación del cambio
biográfico o del acontecimiento estresante, y
la duración de los síntomas rara vez excede
los seis meses, excepto para la reacción
depresiva prolongada. (“Shock cultural”.
Reacciones de duelo. Hospitalismo en niños).
Las formas clínicas pueden ser:
Reacción depresiva breve, la duración no
excede de un mes.
Reacción depresiva prolongada, la duración
no excede dos años.
 Reacción mixta de ansiedad y depresión.
Con predominio de alteraciones de otras
emociones.
Con predominio de alteraciones
disociales.
Con alteración mixta de emociones y
disociales.
Tratamiento: El tratamiento
psicofarmacológico y las diversas técnicas
psicoterapéuticas serán descritos con más
detalles en la tercera parte del libro; sin
embargo, aquí daremos algunas indicaciones
generales.
En el caso de las reacciones el tratamiento
puede ser: farmacológico, psicoterapéutico, o
una mezcla de ambos.
1) Farmacológico: Si la emoción
fundamental es miedo, pueden utilizarse
ansiolíticos benzodiazepínicos y/o
antidepresivos como los Inhibidores
Selectivos de Recaptación de Serotonina. En
caso de que sea depresión, pueden utilizarse
antidepresivos.
2) Psicoterapia: Existen muchos enfoques,
uno que resulta útil puede llevar la siguiente
secuencia:
Permitir la catarsis o expresión emocional
intensa, esto se logra por diversas técnicas
que después explicaremos y cuyo objetivo es
aliviar la tensión.
Exploración de nuevas alternativas, en el
caso de que el tipo de acontecimiento lo
permita. Ej. una quiebra económica. Explorar
con el paciente otras posibilidades.
Elaboración del duelo: en el caso de que la
pérdida sea irreparable, favorecer en el
paciente la aceptación del hecho y propiciar
la adaptación a nuevas circunstancias. Ej. la
muerte de un ser querido.
Trastornos disociativos (de conversión)
(F44)
“El rasgo común que comparten los
trastornos de este grupo es la pérdida parcial
o completa de la integración normal entre
ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de
la propia identidad, ciertas sensaciones
inmediatas y el control de los movimientos
corporales. Normalmente hay un considerable
grado de control consciente sobre que
recuerdos y que sensaciones pueden ser
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seleccionados por la atención inmediata y
sobre que movimientos hay que llevar a cabo.
Se acepta que en los trastornos disociativos
esta capacidad para ejercer un control
consciente y selectivo se ha perdido, en un
grado que puede variar de día en día o de
hora en hora. Por lo general es muy difícil
averiguar hasta que punto parte de los déficits
funcionales están bajo un control voluntario.
Se supone que los trastornos disociativos
descritos aquí tienen un origen psicógeno y
tienen una estrecha relación temporal con
acontecimientos traumáticos, problemas
insolubles o insoportables, o relaciones
interpersonales alteradas.
El término conversión se utiliza
ampliamente para algunos de estos trastornos,
e implica que sentimientos no satisfactorios
originados por los problemas y conflictos que
el enfermo no puede resolver se transformen
de alguna manera en síntomas.
Suele referirse que el comienzo y la
terminación de los estados disociativos son
repentinos, pero rara vez suelen ser
presenciados, excepto durante interacciones
artificiales o procedimientos tales como la
hipnosis o la abreacción. Todos los tipos de
estados disociativos tienden a remitir al cabo
de unas pocas semanas o meses, en especial si
su comienzo tuvo relación con un
acontecimiento biográfico traumático. Pueden
presentarse estados más crónicos, en
particular parálisis y anestesias, si el
comienzo esta relacionado con problemas
insolubles o dificultades personales.
Los enfermos con trastornos disociativos
presentan a veces una negación llamativa de
problemas o dificultades personales que son
obvios para los demás y cualquier problema
reconocido como tal, se atribuye a los
síntomas disociativos (Histeria. Histeria de
conversión. Reacción de conversión. Psicosis
histérica)”.
El paciente histérico puede presentar una
gran variedad de síntomas, que pueden ser
semejantes a cualquier enfermedad o
cambiar un cuadro sintomático por otro, sin
embargo, a pesar de esta gran variabilidad, en
cada paciente hay una tendencia a expresar
sus conflictos a través de una determinada
manera; de acuerdo a la forma como se
presente, la histeria clásicamente se ha
dividido en dos variedades fundamentales, la
conversiva y la disociativa. En la actualidad
la CIE 10 la clasifica así:
Amnesia disociativa (F44.0)
Fuga disociativa (F44.1)
Estupor disociativo (F44.2)
Trastorno de trance y de posesión (F44.3)
Trastornos disociativos de la motilidad
(motricidad) (F44.4)
Convulsiones disociativas (F44.5)
Anestesias y pérdidas sensoriales
disociativas (F44.6)
Trastornos disociativos (de conversión)
mixtos (F44.7)
Otros trastornos disociativos (de
conversión) (F44.8)
Trastorno disociativo (de conversión) sin
especificación (F44.9)
Amnesia disociativa (F44.0). La
característica principal de este trastorno es la
pérdida de memoria para hechos recientes
importantes, no debida a un trastorno mental
orgánico, y demasiado intensa como para ser
explicada por un olvido ordinario o por
cansancio. La amnesia tiende a centrarse
alrededor de acontecimientos traumáticos,
tales como accidentes y duelos inesperados,
suele ser parcial y selectiva. La extensión y
alcance de la amnesia varía de día en día y
según quien explore al enfermo, pero hay un
núcleo común persistente que no puede ser
recordado en estado de vigilia. La amnesia
completa y generalizada es rara y por lo
general forma parte de una fuga, si es así
debe ser clasificada como tal. Los adultos
jóvenes son los afectados con más frecuencia,
son raros en las edades avanzadas.
Fuga disociativa (F44.1). Se trata de una
fuga que tiene todas las características de una
amnesia disociativa, a la que se añade un
desplazamiento intencionado lejos del hogar
o del lugar de trabajo, durante el cual se
mantiene el cuidado de si mismo. En algunos
casos puede asumirse una nueva identidad,
por lo general sólo por unos pocos días, pero
a veces incluso durante largos períodos de
tiempo y con un grado sorprendente de
aparente autenticidad. Aunque existe una
amnesia para el período de la fuga, el
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comportamiento del enfermo durante ella
puede ser aparentemente normal.
Estupor disociativo (F44.2). El
comportamiento del enfermo satisface las
pautas de estupor, pero la exploración clínica
y la anamnesis ponen de manifiesto la falta de
una etiología somática. Además, como en
otros trastornos disociativos, hay evidencia
positiva de una génesis psicógena en
presencia de acontecimientos biográficos
estresantes recientes o de problemas sociales
o interpersonales importantes.
Trastornos de trance y de posesión (F44.3):
Son trastornos en los que hay una pérdida
temporal del sentido de la identidad personal
y de la plena conciencia del entorno. En
algunos casos el enfermo actúa como poseído
por otra persona, espíritu, deidad o “fuerza”.
La atención y la conciencia del entorno
pueden limitarse a sólo uno o dos aspectos
inmediatos y a menudo se presenta un
pequeño pero reiterado conjunto de
movimientos, posturas y manifestaciones
expresivas.
Trastornos disociativos de la motilidad
(motricidad) voluntaria y de la sensibilidad
(F44.4-F44.7). En estos trastornos hay una
pérdida o alteración de las funciones motrices
o de la sensibilidad, de acuerdo con las cuales
el enfermo aparenta tener una enfermedad
somática, sin embargo, no puede encontrase
ninguna que explique los síntomas. Estos
suelen representar el concepto que el enfermo
tiene de un trastorno somático, lo cual puede
no coincidir con la sintomatología de alguna
enfermedad somática. F44.4 Trastorno
disociativo de la motilidad (motricidad).
F44.5 Convulsiones disociativas. F44.6
Anestesias y pérdidas sensoriales
disociativas. F44.7 Trastorno disociativo (de
conversión) mixto”.
Las alteraciones motoras más frecuentes
son las siguientes:
1) Paresias o parálisis musculares que afectan
con frecuencia a las extremidades en forma
de monoplejías, hemiplejías o paraplejías, que
pueden ser flácidas o contracturas sostenidas,
pueden durar desde horas hasta años, cuando
esto último ocurre puede o no encontrarse
atrofia importante del miembro, además la
zona afectada no concuerda con el tipo de
lesión que resultaría si hubiese una lesión
neurológica.
2) Espasmos, temblores o tics que ocurren
generalmente en la cara en forma de
parpadeo, muecas, oscilaciones de la cabeza.
3) Movimientos coreiformes de los
miembros.
4) Crisis caracterizada por estado de
excitación, acompañada generalmente por
una alteración del campo de la conciencia; en
este estado el paciente puede gritar, llorar,
arañarse, agredir a otros, caer al suelo,
revolcarse, desnudarse y realizar
movimientos tónico-clónicos que en
ocasiones simulan movimientos copulatorios
y otras veces ataques de gran mal epiléptico
pero, a diferencia de éstos, el paciente no se
golpea al caerse, no se orina ni se muerda la
lengua.
5) Alteraciones de la fonación: tartamudez,
afonía, sin causa física, pérdida del habla de
aparición y desaparición brusca.
Las alteraciones de la sensibilidad más
frecuentes son:
1) Alteraciones de la sensibilidad de la
piel: Hipoestesias o anestesias de localización
y extensión variables, que frecuentemente
acompañan a los trastornos motores y que no
siguen una distribución metameral;
hiperestesias que pueden afectar cualquier
parte del cuerpo.
2) Trastornos de la audición: Diversos
grados de hipoacusia uni o bilateral que
pueden llegar a la acusia.
3) Trastornos visuales, como disminución
de la agudeza visual que puede llegar a la
amaurosis. En ocasiones se encuentra una
alteración que consiste en una disminución o
falta de visión en el área periférica del campo
visual, la visión central permanece normal,
puede darse también lo contrario, falta de
visión central con conservación de la
periférica, también puede ocurrir que se
conserve sólo la mitad del campo visual.
4) Alucinaciones visuales.
Síndrome de Ganser (F44.80): Trastorno
complejo descrito por Ganser, caracterizado
por pararespuestas, por lo general
acompañadas de varios otros síntomas
disociativos, que suelen presentarse en
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circunstancias que sugieren una etiología
psicógena.
Trastorno de personalidad múltiple
(F44.81). Este trastorno es raro, no hay
acuerdo acerca de hasta que punto es
iatrogénico o propio de una cultura
específica. El hecho esencial es la existencia
aparente de dos o más personalidades
distintas en el mismo individuo, cada vez se
manifiesta sólo una de ellas. Cada
personalidad es completa con sus propios
recuerdos, comportamiento y preferencias,
que pueden ser muy diferentes a los de la
personalidad premórbida única.
En la forma común de dos personalidades,
una personalidad domina pero nunca tiene
acceso a los recuerdos de la otra, casi
siempre cada una ignora la existencia de la
otra. Los cambios de una personalidad a la
otra en la primera ocasión son súbitos, y están
estrechamente relacionados con
acontecimientos traumáticos.
Historia psiquiátrica:
Motivo de consulta:
a) Pueden consultar de forma voluntaria
por presentar angustia y crisis de rabia o
relaciones interpersonales insatisfactorias.
b) Pueden ser referidos de otro servicio
médico por presentar diversos cuadros de
alteraciones sensitivas o motoras a las cuales
no se les consiguióó causa orgánica.
c) Pueden ser referidos de emergencia a
donde ingresaron con un cuadro de excitación
psicomotriz.
Enfermedad actual: Relatan que desde hace
muchos años presentan angustia, con
frecuencia tienen dificultades de interrelación
personal, en ocasiones al ser sometidos a
situaciones estresantes han presentado crisis
de excitación que duran horas.
Personalidad premórbida: Son sus rasgos
de personalidad los que los diferencian de los
otros neuróticos. El histérico no ha logrado
diferenciar una personalidad propia, tiene la
sensación de no saber quien es en realidad y
por ello adopta “máscaras”, construye
personalidades falsas que expresan sus
pensamientos y sentimientos de una manera
teatral; son muy sugestionables, mentirosos y
manipuladores, su sexualidad inhibida la
enmascaran adoptando roles exhibicionistas y
seductores, necesitan atraer el afecto y la
atención de los otros, utilizan para ello todos
sus “encantos” ofreciéndose como un
espectáculo.
Antecedentes familiares: Es frecuente que
por lo menos uno de los padres presente
características similares.
Antecedentes personales importantes:
Durante la entrevista es posible que no
recuerde muchos hechos de su vida infantil o
que fabulen, sin embargo, pueden obtenerse
datos como relación con los padres, donde el
progenitor del sexo opuesto puede haber
tenido una conducta seductora; padres
sobreprotectores que con su conducta trataron
de evitar la independencia del paciente con
premios de las conductas sumisas y
dependientes, con halagos por su aspecto
físico y sus habilidades, pero con censura y
castigo de todos los esfuerzos para salirse del
área de influencia de la familia.
Es frecuente también conseguir padres
compulsivos, agresivos, que con frecuencia
gritan y arman escándalos.
En ocasiones relatan que vieron
apariciones, figuras de hombres, sombras o
manos que trataron de agarrarlos; pueden
también relatar intentos de seducción o
violación por parte de niños mayores o
adultos.
Desde niños les gusta llamar la atención,
ser el centro, ser admirados, presentaron
crisis de rabia y tristeza cuando fracasaron en
sus intentos. También pueden narrar
conductas manipuladoras que le permiten
“salirse con la suya”.
En el área sexual las mujeres suelen negar
masturbaciones y es muy frecuente la falta de
orgasmo, los hombres narran episodios de
impotencia y eyaculación precoz.
Examen mental: Varía mucho de acuerdo a
las condiciones del paciente, si se encuentra
en un estado de excitación suele estar bajo
contención mecánica, con aspecto
descuidado, las ropas rotas y/o parcialmente
desnudo, confuso, alteración de la
orientación, de la atención y de la memoria,
se contorsiona, grita y parece alucinar.
Fuera de este cuadro el paciente suele
presentarse bien vestido o en forma llamativa,
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habla y gesticula teatralmente, en ocasiones
se muestra seductor, si presenta síntomas
conversivos muestra hacia ellos cierta
indiferencia, el resto del examen depende del
tipo de síntoma, con posibilidad de alteración
de la motricidad (parálisis o paresias) o de la
percepción (ceguera, anestesia, sordera).
Trastornos somatomorfos (F 45)
“El rasgo principal de estos trastornos es la
presentación reiterada de síntomas somáticos
acompañados de demandas persistentes de
exploraciones clínicas, a pesar de repetidos
resultados negativos de exploraciones clínicas
y de continuas garantías de los médicos de
que los síntomas no tienen una justificación
somática. Aun en los casos en los que
realmente estuvieran presentes trastornos
somáticos, éstos no explican la naturaleza e
intensidad de los síntomas, ni la preocupación
y malestar que expresa el enfermo, incluso
cuando el comienzo y la evolución de los
síntomas guarda una estrecha relación con
acontecimientos biográficos desagradables, o
con dificultades o conflictos, el enfermo suele
resistirse a los intentos de someter a discusión
la posibilidad de que las molestias tengan un
origen psicológico, lo que puede incluso
suceder aun estando presentes síntomas
depresivos y ansiosos evidentes. El grado de
comprensión sobre los síntomas, ya sean
somáticos o psicológicos, es con frecuencia
insuficiente y frustrante, tanto para el
enfermo como para el médico.
En este trastorno aparece con frecuencia un
comportamiento de demanda de atención
(histriónico), en particular en enfermos
resentidos por su fracaso a la hora de
convencer a los médicos de que su
enfermedad es de naturaleza somática y de la
necesidad de realizar exámenes o
exploraciones adicionales.
Trastorno de somatización (F45.0). El
rasgo más destacado de este trastorno es la
existencia de síntomas somáticos múltiples,
recurrentes y con frecuencia variables, que
por lo general han estado presentes durante
varios años antes de que el enfermo haya sido
remitido al psiquiatra. La mayoría de los
enfermos han seguido un largo y prolongado
camino a través de servicios de medicina
primaria y especializada, en los que se han
llevado a cabo múltiples exploraciones con
resultados negativos o intervenciones
infructuosas. Los síntomas pueden afectar a
cualquier parte o sistema corporales, pero los
más frecuentes son molestias
gastrointestinales y dérmicas. Las quejas
sexuales y menstruales son también
frecuentes.
En muchas ocasiones están presentes
síntomas depresivos o ansiosos, tan
importantes que pueden justificar un
tratamiento específico.
El curso del trastorno es crónico y
fluctuante y suele acompañarse de
interferencias duraderas de la actividad
social, interpersonal y familiar. Es más
frecuente en mujeres que en hombres y se
inicia al principio de la edad adulta.
Como consecuencia de los frecuentes
tratamientos medicamentosos suele
presentarse dependencia o abuso de fármacos.
Trastorno somatomorfo indiferenciado
(F45.1): Esta categoría debe ser tomada en
cuenta cuando las quejas somáticas sean
múltiples, variables y persistentes, pero
todavía no esté presente el cuadro clínico
completo y característico del trastorno de
somatización. Puede o no haber motivos para
sospechar la existencia de un motivo
psicológico, pero no debe existir una base
somática que justifique los síntomas en los
que se basa el diagnóstico psiquiátrico
(trastorno psicosomático indiferenciado).
Trastorno hipocondríaco (F45.2): “La
característica esencial de este trastorno es la
preocupación persistente por la posibilidad de
tener una o más enfermedades somáticas
graves progresivas, puesta de manifiesto por
la presencia de quejas somáticas persistentes
o por preocupaciones persistentes sobre el
aspecto físico. Con frecuencia el enfermo
valora sensaciones y fenómenos normales o
frecuentes como excepcionales y molestos,
centra su atención, casi siempre sólo sobre
uno o dos órganos o sistemas del cuerpo. El
enfermo puede referirse por su nombre al
trastorno somático o a la deformidad, pero
aun cuando sea así, el grado de convicción
sobre su presencia y el énfasis que se pone
sobre un trastorno u otro suele variar de una
consulta a otra. Por lo general, el enfermo
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puede tener en cuenta la posibilidad de que
puedan existir otros trastornos somáticos
adicionales además de aquel que él mismo
destaca.
Suelen estar presentes ansiedad y depresión
intensas. Rara vez comienzan después de los
50 años de edad, tanto el curso de los
síntomas como de la incapacidad consecuente
son crónicos. No deben estar presentes ideas
delirantes persistentes sobre la función o la
forma del cuerpo. Se presenta tanto en
hombres como en mujeres (Hipocondría.
Neurosis hipocondríaca. Nosofobia.
Dismorfofobia no delirante. Trastorno
corporal dismórfico)”.
El hipocondríaco sufre de continuos
estados de fatiga, dolores y molestias muy
severas, sin causa física demostrable, que
conjuntamente con su exagerada
preocupación por la salud, lo impulsan a
visitar un médico tras otro y a consumir
grandes cantidades de medicamentos sin
conseguir alivio permanente para sus
síntomas.
Cuando algún médico trata de demostrarle
que no está enfermo en lugar de tranquilizarse
se molesta, insiste en sus quejas, lo abandona
y va en busca de otro.
En su relación interpersonal, el tema
central de su conversación son sus
enfermedades y padecimientos, tratan
siempre de convencer a su interlocutor de lo
mal que se sienten.
La conducta hipocondríaca puede verse
como una maniobra mediante la cual se
desvía la agresión y en lugar de dirigirla hacia
los otros, la dirige hacia si mismo; con sus
padecimientos el hipocondríaco logra:
a) No darse cuenta ni de sus impulsos
hostiles ni de la causa real de sus problemas.
b) No provocar en los otros el rechazo que
provocaría por la expresión directa de la rabia
y por el contrario obtiene atenciones,
consideraciones y protección.
c) Evitar la intimidad.
d) Controlar la vida de los otros.
e) Librarse de trabajos y obligaciones
desagradables.
f) Tener una excusa para explicar sus
ineptitudes y fracasos.
g) Expiar su culpa por los pensamientos
hostiles, ya que mediante el sufrimiento se
autocastiga.
Debe hacerse el diagnóstico diferencial con la
depresión, la histeria de conversión, los
trastornos psicofisiológicos y la paranoia.
Historia psiquiátrica: En la mayoría de los
casos el paciente acude a consulta referido
por otros médicos por quienes ha sido
evaluado sin haber conseguido ninguna causa
física que explique su malestar.
Enfermedad actual: En general el paciente
se encuentra extrañado y en algunos casos
molesto por haber sido enviado a un
psiquiatra, ya que según él, no presenta
alteraciones mentales sino físicas, su
angustia y tristeza las siente como reactivas
ante múltiples afecciones y malestares que
siente. En un caso típico, relata
padecimientos crónicos de años de evolución,
a veces desde la infancia, referidos a distintas
partes del cuerpo sin conexión entre si, que
van desde dolores de tipo alfilerazos hasta
cólicos muy intensos y precordialgias; son
comunes las indigestiones, el insomnio, la
irritabilidad y la fatiga; estos padecimientos
aunque molestos, ni se agravan con el paso de
los años, ni han puesto en peligro su vida. Es
también frecuente que el inicio de la
enfermedad fuese a raíz de algún accidente, y
que como consecuencia de los padecimientos,
el paciente no está realizando algún trabajo u
obligación desagradable, que debiera realizar
si no presentara los síntomas.
Personalidad premórbida: Suele tener
rasgos obsesivos, ser obstinado, mezquino,
escrupuloso e hipersensible a las críticas.
Antecedentes familiares: Es frecuente que
uno de los padres haya tenido una
preocupación excesiva por la salud o haya
sido enfermizo.
Antecedentes personales: Son similares al
resto de los otros neuróticos. En general se le
prohibió o se le impidió la expresión abierta
de la rabia. Se le tomó poco en cuenta
excepto cuando estaba enfermo y era más
tímido que los otros miembros de la familia.
Su vida suele ser monótona.
Examen mental: Lo que más llama la
atención es su acento quejumbroso y el tema
siempre presente de sus enfermedades; suele
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tener una lista de los médicos consultados, los
medicamentos tomados y los malestares
sentidos, habla mucho y con frecuencia
utiliza vocabulario técnico, se defiende ante
cualquier pregunta que apunte en una
dirección diferente a la de sus síntomas.
Disfunción vegetativa somatomorfa
(F45.3): En este trastorno el enfermo presenta
síntomas análogos a los de un trastorno
somático de un sistema u órgano que se
encuentra totalmente o en su mayor parte bajo
control o inervación del sistema nervioso
vegetativo. Por lo general los síntomas son de
dos tipos, ninguno de los cuales sugiere la
presencia de un trastorno somático de los
órganos o sistemas afectados. El primer tipo
lo forman síntomas que se acompañan de
signos objetivos de hiperactividad vegetativa,
tales como palpitaciones, sudoración, rubor,
temblor. Los del segundo tipo son más
individuales, subjetivos y no específicos, tales
como sensaciones fugaces de dolor y
malestar, quemazón, pesadez, opresión y
sensación de estar hinchado o distendido, que
son referidos por el enfermo a órganos o
sistemas específicos. El cuadro clínico
característico viene dado por la combinación
de una afectación vegetativa clara, quejas
subjetivas no específicas y referencias
persistentes a un determinado órgano o
sistema como la causa del trastorno.
En muchos enfermos que padecen este
trastorno pueden también estar presentes
factores estresantes psicológicos o
dificultades o problemas inmediatos en los
que puede parecer que hay una relación con
el trastorno, pero que existe un número
importante de enfermos en los que no es así,
y que por lo demás satisfacen las pautas
exigidas para esta categoría.
En algunos de estos trastornos pueden
presentarse algunas alteraciones poco
importantes de funciones fisiológicas, como
hipo, flatulencia e hiperventilación, pero no
llegan a afectar por si mismas la fisiología
esencial de cada órgano o sistema.
La disfunción vegetativa somatomorfa
puede subclasificarse de la siguiente manera:
-Del corazón y del sistema cardiovascular
(Neurosis cardíaca. Astenia neurocirculatoria.
Síndrome de Da Costa).
 -Del tracto gastrointestinal alto (Neurosis
gástrica. Aerofagia psicógena. Hipo
psicógeno. Dispepsia psicógena.
Piloroespasmo psicógeno).
-Del tracto gastrointestinal bajo
(Flatulencia psicógena. Meteorismo
psicógeno. Colon irritable psicógeno.
Diarreas psicógenas).
-Del sistema respiratorio (Hiperventilación
psicógena. Tos psicógena).
-Del sistema urogenital (Disuria psicógena.
Polaquiuria psicógena. Vejiga nerviosa).
Trastorno de dolor somatomorfo
persistente (F45.4): La queja predominante es
la persistencia de un dolor intenso y penoso
que no puede ser explicado totalmente por un
proceso fisiológico o un trastorno somático.
El dolor se presenta con frecuencia en
circunstancias que sugieren que el dolor está
relacionado con conflictos o problemas, o que
da lugar a un aumento significativo del apoyo
y la atención que recibe el enfermo por parte
del médico o de otras personas, pero no
siempre es así (Psicalgia. Lumbalgia
psicógena. Cefalea psicógena. Dolor
somatomorfo psicógeno).
Otros trastornos somatomorfos (F45.8): En
estos trastornos los síntomas no están
mediados por el sistema nervioso vegetativo
y se limitan a sistemas o partes del cuerpo
específicos, lo que contrasta con la presencia
de quejas frecuentes y cambiantes sobre el
origen de los síntomas y del malestar del
trastorno de somatización y del trastorno
somatomorfo indiferenciado. No existe lesión
tisular (Globo histérico. Tortícolis psicógeno.
Prurito psicógeno. Dismenorrea psicógena.
Rechinar de dientes).
Trastorno somatomorfo sin especificación
(F45.9): Incluye trastorno psicofisiológico sin
especificación y trastorno psicosomático sin
especificación.
Entre los médicos es de uso corriente el
término Trastornos Psicosomáticos,
agrupamos bajo este título las afecciones más
frecuentes, con o sin lesión física secundaria,
en cuya etiología el factor psicológico
representa un papel predominante.
Etiología: Todavía no existe una teoría que
de explicaciones completas a los trastornos
calificados como psicosomáticos, ni siquiera
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hay acuerdo general acerca de cuales
alteraciones deben clasificarse en esta
categoría, ya que algunos autores opinan que,
como casi todas las afecciones tienen un
componente físico y psíquico, el término
psicosomático debería utilizarse para designar
casi todas las enfermedades.
A pesar de ello, la opinión mayoritaria es la
de clasificar bajo esta denominación sólo
aquellas afecciones físicas en cuya aparición
el componente psíquico haya desempeñado
un papel predominante.
Para explicar la etiología de estas
enfermedades han surgido varias teorías, que
tienen en común la idea de que bajo
situaciones de estrés intenso y/o frecuente
con pocas posibilidades de descargar la
tensión acumulada, se producen una serie de
alteraciones en el organismo que en algunos
casos terminan por dañar determinados
tejidos, y con ello, provocar la aparición de
una enfermedad. Las opiniones, sin embargo,
difieren cuando se trata de explicar el porque
se altera un órgano y no otro. Algunos autores
piensan que esto se debe a que la enfermedad
simboliza mediante el lenguaje corporal algún
tipo de conflicto intrapsíquico. Ej. un
paciente que presenta mialgias en la
musculatura del cuello y de la espalda estaría
simbolizando con sus síntomas la sensación
de llevar sobre sus hombros una pesada carga
que le agobia. Otros creen que dicha
predilección depende más del tipo de
personalidad previa, así, el individuo
ambicioso, competitivo, que lucha
permanentemente por el éxito, tiene tendencia
a presentar alteraciones cardiovasculares. Un
tercer grupo afirma que es la debilidad
constitucional de un sistema determinado lo
que lo predispone a la enfermedad, cuando el
paciente se encuentra sometido a una
situación de tensión.
Aunque ninguna de las tres teorías está
plenamente descartada o aceptada, los
estudios más recientes tienden a explicarlo de
la siguiente manera: ante cualquier amenaza o
estimulaciones continuas (sobre todo visuales
y auditivas), el organismo se prepara para
enfrentar la situación, alterando algunas
funciones corporales a través de la vía
sistema límbico-hipotálamo-sistema
neuroendocrino. En situaciones que
provoquen miedo, el individuo se prepara
para la huida; ante situaciones que provoquen
rabia, se prepara para el ataque; en ambos
casos ocurren una serie de cambios
fisiológicos que afectan los sistemas
cardiovascular, respiratorio, digestivo,
muscular, la piel, etc. Cuanto más intensa sea
la emoción, mayor será la activación
fisiológica total. Si la acción de huir o atacar
se realiza, se produce una descarga de la
tensión y al cabo de algún tiempo retoma el
equilibrio. Cuando esto no ocurre y la tensión
acumulada no se puede o no se quiere
descargar, las alteraciones fisiológicas
iniciales se mantienen, y esto sobrecarga a los
diferentes sistemas que se habían preparado
para la acción. Es por ello que una persona
sometida a una situación que le haga
permanecer en tensión, y esto le provoque
ansiedad y/o rabia, y que a la vez se
encuentra imposibilitado por condiciones
externas o por estructura de la personalidad
para descargarse o aliviar de alguna forma sus
tensiones, provocará un desgaste crónico que
terminará por producirle síntomas físicos y en
algunos casos lesiones tisulares en órganos
constitucionalmente más débiles.
Características generales de los trastornos
psicosomáticos:
1) Los síntomas físicos son el resultado de
una imposibilidad del paciente para aliviar
sus tensiones y solucionar sus problemas,
bien sea, porque las condiciones del medio se
lo impidan o porque se lo dificulte su
estructura de personalidad.
2) Los problemas que originan la tensión
pueden ser debidos a conflictos externos o
conflictos intrapsíquicos y más comúnmente
son mezcla de ambos.
3) Es probable que el tipo de síntoma sea
independiente del origen y contenido del
problema, y que la lesión que la tensión
acumulada provoque, dependa de la
vulnerabilidad constitucional de algún órgano
o del patrón dominante de reacción
fisiológica, ya que, ante una misma situación
de tensión hay tendencia a reaccionar de
diversas formas, ejemplo, unos lo harán
aumentando la tensión muscular, otros
acelerando el tránsito intestinal y otros
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aumentando la frecuencia cardíaca. Estos
patrones de reacción pueden ser adquiridos o
innatos.
4) Si se produce la lesión tisular se
establece un círculo vicioso propio, que
determina que aún cuando cese la fuente de
tensión, la lesión persistirá y se intensificará o
mejorará de acuerdo a las variables
emocionales.
5) Al igual que el neurótico, el paciente
psicosomático no se da cuenta del origen de
su problema ni de la dificultad que tiene para
resolverlo.
6) Esta dificultad está en relación con la
inhibición o represión de sentimientos
sociales inaceptables.
7) Con sus síntomas el paciente trata en
forma inconsciente de obtener ganancias
secundarias.
8) El trastorno psicosomático, aunque
puede presentarse en personas neuróticas, se
diferencia de la neurosis en que sus síntomas
no son representación simbólica de conflictos
intrapsíquicos y no sirven para descargar
tensiones, por el contrario, son el producto
de su incapacidad para lograr esto.
Historia psiquiátrica:
Motivo de consulta: Lo más frecuente es
que venga referido de otro servicio a donde
acudió a tratarse la lesión física o síntoma que
presenta.
Enfermedad actual: La aparición de la
alteración en los casos agudos o su
reactivación en los procesos crónicos suele
estar precedida de una situación estresante
desde el punto de vista emocional.
Personalidad premórbida: Aunque puede
exhibir una enorme gama de diferencias
personales, la mayoría presenta características
típicas de las personalidades dependientes,
que no han podido expresar abiertamente su
rabia por temor al rechazo social o a la
pérdida de estima o protección de las figuras
de las cuales depende.
Tratamiento de los trastornos
psicosomáticos: para enfrentar
adecuadamente el tratamiento de estas
afecciones resulta útil tener presente lo
siguiente:
 1) En estas afecciones aunque sean de
etiología psíquica existe en la mayoría de los
casos un daño físico real.
2) Muchos pacientes no reconocen el
origen psicógeno de sus padecimientos y en
algunos casos niegan en forma enfática
presentar problemas en esta área.
Es por ello conveniente que al planificar la
estrategia terapéutica se tome en cuenta esto y
no se force al paciente a reconocer la
etiología psicológica.
De las muchas estrategias posibles
sugerimos seguir las siguientes pautas:
1) Atender los síntomas físicos con la
participación del médico especialista
correspondiente, por lo que puede ser
necesario el uso de fármacos y en algunos
casos de intervenciones quirúrgicas.
2) Cuando la enfermedad física está
adecuadamente controlada se debe investigar
acerca de las situaciones ambientales que
provoquen tensión, hacer que el paciente
tome conciencia de la relación entre la
aparición de los síntomas y situaciones
psicológicamente estresantes. Si esto se logra,
intentar modificar los hábitos y actitudes que
resulten inconvenientes y utilizar
tranquilizantes menores para disminuir la
tensión cuando resulte necesario.
3) A medida que el paciente relacione sus
síntomas con conflictos internos se debe
proceder en forma lenta y cautelosa a la
exploración de los factores psicológicos, ya
que una aproximación demasiado rápida
puede provocar un aumento de la ansiedad y
la reactivación del cuadro físico.
Otros trastornos neuróticos (F48)
Neurastenia (F48.0): Hay considerables
variaciones culturales en la presentación de
este trastorno, del que hay dos tipos
principales que se solapan entre si. En el
primero el rasgo característico es la queja de
aumento del cansancio tras realizar algún
esfuerzo mental que suele acompañarse de
una disminución del rendimiento laboral o de
la eficiencia para resolver las tareas
cotidianas. La fatigabilidad mental suele
describirse como la presencia desagradable de
asociaciones o recuerdos que distraen al
individuo, de dificultades para concentrarse y
en general de falta de rendimiento del
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pensamiento. En el otro tipo, el acento recae
sobre una sensación de debilidad y
agotamiento corporal y físico tras esfuerzos
mínimos, acompañado de dolores y molestias
musculares y de incapacidad para relajarse.
En ambos tipos son frecuentes una serie de
sensaciones somáticas desagradables tales
como vértigo, cefaleas de tensión o sensación
de inestabilidad general. Con frecuencia
aparecen alteraciones en las fases iniciales y
medias del sueño, aunque también puede
destacar la somnolencia. (Síndrome de fatiga
crónica).
Trastorno de despersonalización
desrealización (F48.1): Se trata de un
trastorno en el que el individuo se queja
espontáneamente de la vivencia de que su
propia actividad mental, su cuerpo, su
entorno o todos ellos, están cualitativamente
transformados, de manera que se han vuelto
irreales, lejanos o mecánicos. El enfermo
puede sentir que ya no es él el que rige su
propia actividad de pensar, imaginar o
recordar, de que sus movimientos y
comportamiento le son de alguna manera
ajenos, que su cuerpo le parece desvitalizado,
desvinculado de si mismo o extraño, que su
entorno le parece falta de colorido y de vida,
como si fuera artificial o como si fuera un
escenario sobre el que las personas actúan
con papeles predeterminados. En algunos
casos, el enfermo puede sentir que se está
observando a si mismo desde cierta distancia
o como si estuviera muerto. La queja de
pérdida de los sentimientos es la más
frecuente entre estos diversos fenómenos.
Por lo general, los fenómenos de
desrealización-despersonalización aparecen
en el contexto de enfermedades depresivas,
trastornos fóbicos y obsesivo-compulsivos.
Pueden darse también elementos de este
síndrome en individuos mentalmente sanos,
en estados de fatiga, privación sensorial,
intoxicación alucinógena, o como un
fenómeno hipnagógico o hipnopómpico.
Otros trastornos neuróticos especificados
(F48.8): Se incluyen trastornos mixtos del
comportamiento, creencias y emociones que
son de etiología y nosología no clara, que se
presentan en ciertas culturas con especial
frecuencia, tales como el síndrome de Dhat (
El paciente cree que con la orina evacua
semen, lo que produce ansiedad porque la
espermaturia acarrearía debilidad mental o
física) ), el síndrome de Koro (miedo a que el
pene se invagine dentro del abdomen y cause
la muerte. Está descrita la forma femenina
con los pezones. Es endémico en el sudeste
asiático. Han sido descritas epidemias de
Koro) y Latah (respuestas comportamentales
miméticas y automáticas). La relación intensa
de estos síndromes con creencias aceptadas
en culturas concretas de determinados lugares
y el propio comportamiento sugieren que no
deben ser considerados como delirantes.
[Trastorno de Briquet (Trastorno de
somatización, múltiples síntomas físicos que
recurren durante varios años y en las que no
se ha identificado una alteración física).
Síndrome de Dhat. Koro. Latah. Neurosis
ocupacional que incluye el calambre del
escribiente. Psicastenia. Neurosis
psicasténica. Síncope psicógeno].
Tratamiento de las neurosis: A pesar de la
diversidad de sus manifestaciones, todos los
trastornos neuróticos son variaciones de un
mismo síndrome, cada paciente de acuerdo a
su estructura personal y a la situación que le
ha tocado vivir, tenderá a expresarse con
mayor frecuencia a través de un determinado
grupo de síntomas, pero no es extraño, que en
una misma persona se presenten simultánea o
alternativamente características
correspondientes a diversos cuadros. Es por
ello, que el tratamiento es básicamente igual
para todos, variando el estilo de cada caso de
acuerdo a las características del paciente y el
terapeuta, a la disponibilidad de tiempo y de
espacio.
Ante un cuadro neurótico es posible
tratarlo con:
1) Psicoterapia: es el tratamiento de
elección si lo que se pretende es modificar la
conducta patológica y no sólo calmar el
síntoma, sin embargo, debido a las
características del paciente, al tiempo
disponible y a las condiciones en que se
produce la consulta, no siempre es posible
realizarla; siempre se podrá brindar apoyo,
comprensión y la posibilidad de que el
paciente se exprese sin temor a la crítica.
Estos elementos terapéuticos deberían ser
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utilizados por todo médico,
independientemente del tipo de pacientes que
asista.
2) Psicofármacos: son muy útiles para
calmar rápidamente síntomas como la
ansiedad y más tardío en la depresión,
también pueden servir en algunos casos para
facilitar la psicoterapia.
3) Son también útiles pero no suficientes
las modificaciones en el ambiente y en los
hábitos de vida, así como la actividad
creadora, el ejercicio físico y el
entrenamiento en relajación muscular.
RETRASO MENTAL
“El retraso mental es un trastorno definido
por la presencia de un desarrollo mental
incompleto o detenido, caracterizado
principalmente por el deterioro de las
funciones concretas de cada época del
desarrollo y que contribuyen al nivel global
de la inteligencia, tales como las funciones
cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y
la socialización”. Los individuos con
retraso mental tienen un mayor riesgo de
sufrir explotación o abusos físicos y sexuales.
La adaptación al ambiente está siempre
afectada, pero en un entorno social protegido,
con el adecuado apoyo, puede no ser
significativa en enfermos con un retraso
mental leve”.
“Algunos enfermos pueden presentar
déficits graves en un área completa o una
capacidad mayor en un área particular, a
pesar de un retraso mental profundo. La
determinación del grado de desarrollo del
nivel intelectual debe basarse en toda la
información disponible, se incluyen las
manifestaciones clínicas, el comportamiento
adaptativo propio del medio cultural del
individuo y los hallazgos psicométricos.
Para un diagnóstico definitivo debe estar
presente un deterioro del rendimiento
intelectual, que da lugar a una disminución de
la capacidad de adaptarse a las exigencias
cotidianas del entorno social normal”.
Epidemiología: Se considera que el 1% de
la población reúne criterios para calificarlos
como retardados mentales, se ha señalado que
entre los niños se consigue hasta un 3% de
retardados mentales. El síndrome de DOWN
o mongolismo constituye aproximadamente
el 10% de los retardos mentales que se
encuentran en instituciones destinadas a ellos.
Los deficitarios mentales provienen en
forma predominante de clases sociales bajas.
En la consulta externa psiquiátrica del
IAHULA, el diagnóstico de retraso mental
fue hecho en el 4.37% de los pacientes que
consultaron por primera vez en 1982; 62,5%
masculinos; 96%, menores de 25 años de
edad. Durante 1995 el diagnóstico de retraso
mental se hizo en el 6.7% de los pacientes
que consultaron por primera vez, de ellos el
65.5% eran varones.
Etiología: Los factores etiológicos pueden
ser biológicos, psicosociales o mixtos.
Las anormalidades biológicas pueden
conseguirse como determinantes en el 25%
de los casos. Se pueden mencionar
metabólicas, traumáticas, infecciosas,
nutricionales, tóxicas y prematuridad.
Como factor psicosocial se puede
mencionar la privación ambiental, sobre todo
en clases económicas bajas.
Evolución: Cuando se encuentra presente
una anormalidad biológica importante el
curso tiende a ser crónico, si además no es
tratado, se tornará más severo. Cuando los
factores etiológicos psicosociales son
predominantes, el nivel de retraso puede ser
discreto y el diagnóstico se hace tardío.
En el medio familiar, la presencia de un
niño retardado es causante de perturbaciones;
algunos padres estimulan poco al niño porque
se convierten en sobreprotectores. Otros
padres tienden a presentar depresión severa,
lo que también limita la ayuda al retardado.
Existen los padres que se tornan agresivos
contra el niño retardado y algunos adoptan
actitudes de frialdad y rechazo. Ocurre con
frecuencia que sólo la madre se ocupa del
problema.
Encontramos retardados mentales que
aprenden a relacionarse bien con la
comunidad, otras personas que durante su
infancia fueron calificados de retardados
adquieren independencia, son útiles y
autosuficientes en la edad adulta.
Diagnóstico: La evaluación del nivel
intelectual deberá hacerse en base a la
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información disponible, a la evidencia clínica
y a los hallazgos psicométricos. En la clínica
debe evaluarse la adaptación, se debe usar
como patrón de comparación la edad. Cuando
el CI está por debajo de 70, el funcionamiento
adaptativo es limitado. Alteraciones como el
mongolismo, de inmediato reflejan las
características del retrasado mental, esto
ocurre también con anormalidades
neurológicas con compromiso
neuromuscular, sensorial o ictal. Muchos
niños evidencian el retardo desde el
nacimiento y tienden a un desarrollo
psicomotor lento.
Una gran variedad de condiciones pueden
simular al retardo mental, podemos
mencionar, privación de estimulación
hogareña, déficits sensoriales, déficits de
lenguaje, enfermedades crónicas, trastornos
convulsivos, alexia, agrafia, afasia,
dificultades emocionales, autismo infantil.
Clasificación:
“Retraso mental leve (F70): Los individuos
afectos de retraso mental leve adquieren tarde
el lenguaje, sin embargo, la mayoría alcanzan
la capacidad de expresarse en la actividad
cotidiana, de mantener una conversación y de
ser abordados en una entrevista clínica. La
mayoría de los afectados llegan a alcanzar
una independencia completa para el cuidado
de su persona, para actividades prácticas y
para las propias de la vida doméstica, aunque
el desarrollo tenga lugar de un modo más
lento de lo normal. Las mayores dificultades
se presentan en las actividades escolares y
muchos tienen problemas específicos en
lectura y escritura. Las personas con retraso
ligero pueden beneficiarse de una educación
diseñada de un modo específico para el
desarrollo de los componentes de su
inteligencia, con el fin de compensar sus
déficits”.
“Si se utilizan tests de CI estandarizados de
un modo adecuado, el rango de 50 a 69
corresponde a un retraso mental leve. Sólo en
una minoría de los adultos afectados puede
reconocerse una etiología orgánica”.
(Debilidad mental. Subnormalidad mental
leve. Oligofrenia leve. Morón).
 “Retraso mental moderado (F71): Los
individuos incluidos en esta categoría
presentan una lentitud en el desarrollo de la
comprensión y del uso del lenguaje y
alcanzan en esta área un dominio limitado. La
adquisición de la capacidad de cuidado
personal y de las funciones motrices también
está retrasada, de tal manera que algunos de
los afectados necesitan una supervisión
permanente. Aunque los progresos escolares
son limitados, algunos aprenden lo esencial
para la lectura, la escritura y el cálculo. Los
programas educativos especiales pueden
proporcionar a estos afectados la oportunidad
para desarrollar algunas de las funciones
deficitarias y son adecuados para aquellos
con un aprendizaje lento y con un
rendimiento bajo. De adultos, las personas
moderadamente retrasadas suelen ser capaces
de realizar trabajos prácticos sencillos, si las
tareas están cuidadosamente estructuradas y
se les supervisa de un modo adecuado. Rara
vez pueden conseguir una vida
completamente independiente en la edad
adulta. Sin embargo, por lo general estos
enfermos son físicamente activos y tienen una
total capacidad de movimientos. La mayoría
de ellos alcanza un desarrollo normal de su
capacidad social para relacionarse con los
demás y para participar en actividades
sociales simples”.
“El CI esta comprendido entre 35 y 49. En
la mayoría de los casos que se incluyen en
esta categoría puede reconocerse una
etiología orgánica”.
“Retraso mental grave (F72): Tanto el
cuadro clínico, como la etiología orgánica y
la asociación con otros trastornos son
similares a los del retraso mental moderado,
lo más frecuente en este grupo son unas
adquisiciones de nivel más bajo que las
mencionadas en el retraso mental moderado.
Muchas personas dentro de esta categoría
padecen un grado marcado de déficit motor o
de la presencia de otros déficits que indican la
presencia de un daño o una anomalía del
desarrollo del sistema nervioso central, de
significación clínica.
El CI está comprendido entre 20 y 34”.
(Subnormalidad mental grave. Oligofrenia
grave).
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“Retraso mental profundo (F73): El
cociente intelectual en esta categoría es
inferior a 20, lo que significa en la práctica
que los afectados están totalmente
incapacitados para comprender instrucciones
o requerimientos o para actuar de acuerdo con
ellas. La mayoría tienen una movilidad muy
restringida o totalmente inexistente, no
controlan esfínteres y son capaces en el mejor
de los casos sólo de formas muy
rudimentarias de comunicación no verbal.
Poseen una muy limitada capacidad para
cuidar sus necesidades básicas y requieren
ayuda y supervisión constantes. En la
mayoría de los casos se pone en evidencia
una etiología orgánica”. (Idiocia.
Subnormalidad mental profunda. Oligofrenia
profunda).
Examen mental:
Inteligencia: El funcionamiento intelectual
general, como ya se ha mencionado, se
encuentra por debajo de lo normal, esto trae
como resultado déficit o deterioro de la
conducta adaptativa.
Motricidad: Con frecuencia se pueden
observar movimientos estereotipados,
también hiperactividad, algunos pueden
permanecer apáticos frente a un juguete por
largo tiempo.
Lenguaje: pobre.
Afectividad: Pueden mostrarse temerosos y
algunos francamente agresivos.
Pensamiento: Poco productivo, tendencia a
lo concreto, no es raro que el retrasado mental
presente sintomatología psiquiátrica con
diferentes alteraciones del pensamiento.
Prevención: Nos referimos ahora a la
prevención primaria, se deben mencionar
tanto la educación como el mejorar las
condiciones socioeconómicas. Esto debe traer
como consecuencia disminución de
embarazos, tanto en adolescentes como en
mujeres mayores de 40 años, e incremento
del número de mujeres que acuden a las
consultas de control prenatal.
La prematuridad debe prevenirse, deben
detectarse incompatibilidades sanguíneas, la
nutrición durante el embarazo debe ser
adecuada, las madres diabéticas deben recibir
control estricto. La mujer embarazada no
debe recibir drogas a menos que éstas sean
estrictamente necesarias. El parto debe ser
atendido por personal debidamente entrenado,
en lugares destinados y equipados para
prevenir complicaciones, aquí debemos
insistir en la atención pediátrica precoz. En
muchos casos resulta aconsejable la
esterilización del retardado mental, hay casos
donde será útil un aborto terapéutico, más aún
cuando se ha estudiado el líquido amniótico
por amniocentesis.
Tratamiento: El psiquiatra con frecuencia
debe asumir el tratamiento de los pacientes
retardados mentales, por lo que debe estar en
condiciones de recurrir a las autoridades
educacionales, a los servicios sociales y a los
psicólogos, ya que este tratamiento es una
labor de equipo.
El psiquiatra debe mantener hacia el
paciente una actitud cordial, muchas veces
directiva, con un vocabulario simple que
permita ser entendido con facilidad.
Se recomienda el inicio precoz de
estimulación sensorial por lo que será muy
importante el diagnóstico temprano; debe
estimularse la autoimagen del niño retardado.
Desde el punto de vista farmacológico se
han usado neurolépticos en retardados
mentales cuando ha resultado necesario
tranquilizarlos, siempre existe el riesgo de
uso indebido de los fármacos, bien sea por
dosis inadecuadas o por períodos de
tratamiento no correctos. Cualquier agente
farmacológico útil para la población general
lo puede ser también para el retardado mental
en el momento que sea necesario.
Se ha mencionado disminución de la
conducta agresiva cuando se han usado sales
de litio.
Las técnicas terapéuticas de modificación
de conducta también son de utilidad con los
retardados mentales.
Cuando se requieren cuidados
institucionales se agrupan de acuerdo a la
edad, grado de retardo y tipo de déficit, se
mantiene el contacto con la familia. El
entrenamiento, la educación, el tratamiento y
la rehabilitación, constituyen metas primarias
en la institución.
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TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL
DESARROLLO
“Se trata de un grupo de trastornos
caracterizados por alteraciones cualitativas
de la interacción social, de las formas de
comunicación y por un repertorio repetitivo,
estereotipado y restrictivo de intereses y
actividades. Estas anomalías cualitativas son
una característica generalizada del
comportamiento del individuo en todas las
situaciones, aunque su grado puede variar. En
la mayoría de los casos el desarrollo es
anormal desde la primera infancia y sólo en
contadas excepciones, las anomalías se
manifiestan por primera vez después de los
cinco años de edad. Es habitual, aunque no
constante, que haya algún grado de alteración
cognoscitiva general, aunque estos trastornos
están definidos por la desviación del
comportamiento en relación a la edad mental
del niño”.
Antes se designaban como psicosis de la
niñez. En la consulta externa psiquiátrica del
IAHULA, durante 1982, entre los pacientes
que asistieron por primera vez, este
diagnóstico fue hecho en el 0,09% que
corresponde al 0,77% del total de psicosis
diagnosticadas. Durante 1995 hubo 1 caso en
la consulta externa del HULA, que representa
el 0.12% de las primeras consultas del año.
Autismo infantil (F84.0): “Se trata de un
trastorno generalizado del desarrollo definido
por la presencia de un desarrollo alterado o
anormal, que se manifiesta antes de los tres
años y por un tipo característico de
comportamiento anormal que afecta a la
interacción social, a la comunicación y a la
presencia de actividades repetitivas y
restrictivas. Es más frecuente en varones que
en hembras”.
No existe respuesta a las emociones de los
demás, el comportamiento no se amolda al
contexto social, hacen uso escaso de los
signos sociales convencionales, evidente falta
de reciprocidad socioemocional. El humor es
lábil, por lo que pueden llorar en forma
inconsolable o reír sin causa aparente. Nunca
miran de frente al interlocutor; no participan
en juegos cooperativos, al crecer pueden
correr con otros niños, pero esta aparente
sociabilidad es superficial. La adquisición del
lenguaje es tardía, en ocasiones puede no
dominarse nunca. No utilizan el lenguaje para
una función social, exhiben poca creatividad
y fantasía. No logran modulación de la
comunicación y se encuentran ausentes los
gestos acompañantes a la comunicación
verbal. Hay ecolalia frecuente, usan de
manera inadecuada los pronombres y tienen
dificultad para el manejo de la gramática. El
pensamiento abstracto se encuentra ausente o
es rudimentario
La actividad es restrictiva, repetitiva,
estereotipada, rutinaria. Presentan gran
resistencia a los cambios de la rutina
cotidiana o de los detalles del entorno
personal.
Aunque sus respuestas a los estímulos
sensoriales son anormales, principalmente a
los estímulos auditivos, demuestran interés
por la música.
En el autismo pueden darse todos los
niveles de CI, hay un retraso mental
significativo en el 75% de los casos. Casi
siempre resulta necesario recurrir a educación
especial. La evolución es crónica, la
complicación mayor son convulsiones por
lesiones cerebrales subyacentes. Algunos
casos se pueden asociar con condiciones
orgánicas conocidas como la rubéola
materna. Es una enfermedad rara, más común
en varones de clase social alta. (Autismo
infantil. Síndrome de Kanner. Psicosis
infantil. Trastorno autístico).
Autismo atípico (F84.1): El desarrollo
anormal o alterado se presenta sólo después
de los tres años de edad. No se encuentran
alteradas todas las áreas (social,
comunicacional, conductual) como ocurre en
el autismo. Suele presentarse en individuos
con retardo mental profundo o con trastornos
específicos del desarrollo de la comprensión
del lenguaje (Retraso mental con rasgos
autísticos. Psicosis infantil atípica).
Síndrome de Rett (F84.2): Se ha descrito
sólo en niñas, su causa es desconocida.
Ocurre una pérdida parcial o completa de
capacidades manuales adquiridas y del habla,
retraso en el crecimiento de la cabeza.
Aparece entre los siete meses y los dos años
de edad. Se observan estereotipias que
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consisten en retorcerse las manos e
hiperventilación. El desarrollo social y lúdico
se detiene en el segundo o tercer año, con
conservación del interés social. Durante la
infancia suelen desarrollarse ataxia y apraxia
del tronco, que se acompañan de escoliosis o
cifoescoliosis y algunas veces de
movimientos coreoatetósicos. Es frecuente
que durante la infancia aparezcan crisis
epilépticas.
Otro trastorno desintegrativo de la infancia
(F84.3): “Se trata de un trastorno profundo
del desarrollo, definido por una etapa previa
de desarrollo normal antes del comienzo del
trastorno, por una fase bien definida de
pérdida de capacidades previamente
adquiridas, que tiene lugar en el curso de
pocos meses y que afecta como mínimo a
varias áreas del desarrollo, junto con la
aparición de anomalías típicas del
comportamiento social y de la comunicación.
Con frecuencia hay un período prodrómico de
la enfermedad poco definido, durante el cual
el niño se vuelve inquieto, irritable, ansioso e
hiperactivo, a lo que sigue un
empobrecimiento y una pérdida del lenguaje
y el habla, acompañado por una
desintegración del comportamiento. En
algunos casos la pérdida de capacidad tiene
una progresión continua, pero con mayor
frecuencia el deterioro progresa sólo por unos
meses, se estabiliza y más tarde tiene lugar
una mejoría limitada. El pronóstico es malo
en general y la mayoría de los individuos
quedan afectados de retraso mental grave.
El diagnóstico se basa en la presencia de
un desarrollo aparentemente normal hasta al
menos los dos años, seguido por una clara
pérdida de capacidades previamente
adquiridas, la cual se acompaña de un
comportamiento social cualitativamente
anormal.”
Se pueden presentar estereotipias motoras,
hiperactividad y automutilación. Hay
disminución de las respuestas afectivas
apropiadas, así como aparición de ansiedad
excesiva. Se encuentra hiper o
hiposensibilidad a los estímulos sensoriales.
Se presentan ideas o fantasías bizarras. Se
trata de una enfermedad muy rara, más
frecuente en varones que en hembras. El
curso es crónico y resulta muy incapacitante,
se encuentra alterado el funcionamiento
independiente del paciente. En muchos casos
puede considerarse consecutiva a enfermedad
encefálica como encefalitis sarampionosa. La
educación especial resulta necesaria (Psicosis
desintegrativa. Síndrome de Heller. Dementia
infantilis. Psicosis simbiótica).

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TERCERA PARTE
Capítulo I

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LA PSICOTERAPIA
Como no existe una definición de
psicoterapia que sea aceptada por todas las
escuelas, hemos decidido enunciar aquí el
concepto que sobre ella tiene el autor, se
tratan de resumir los elementos comunes de
varias definiciones, sin pretender abarcarlas a
todas. Concebimos la psicoterapia como una
relación complementaria de ayuda, entre un
psicoterapeuta y un paciente, que tiene por
objeto modificar conductas y sentimientos
considerados patológicos, para que en su
lugar se desarrollen comportamientos que
produzcan un mayor grado de bienestar
personal, y se facilite la interrelación
gratificante y productiva.
Aunque es un proceso de aprendizaje, el
énfasis no se pone ni en la educación, ni en la
persuasión, ni en la exhortación, ni en el
consejo; cumple su objetivo a través de
promover una experiencia emocional
correctiva, donde la comprensión intelectual
es sólo un accesorio.
A pesar de que parten de principios
diferentes, conductistas, psicoanalistas y
terapeutas de otras escuelas, parecen aceptar
aunque sea de forma implícita lo siguiente:
1. El trastorno es una conducta-sentimiento
inadecuada, que se impone al paciente en
contra de su voluntad.
2. Esta conducta es una especie de mensaje
no verbal, que ocurre allí donde no ha sido
posible la expresión verbal abierta, bien sea
porque el individuo desconoce lo que
necesita comunicar o porque no se atreve a
hacerlo.
3. El paciente tiene un conjunto de ideas y
creencias sobre si mismo y el mundo que lo
hacen sufrir.
4. Esta concepción inadecuada de si mismo
y del mundo es el producto de una serie de
vivencias generalmente infantiles, ocurridas
en el marco de una relación complementaria
conflictiva.
5. Las ideas que sobre si mismo y el
mundo tiene el paciente se mantienen estables
ante el paso del tiempo, gracias a la acción
de mecanismos de retroalimentación que lo
refuerzan. Entre dichos mecanismos están los
siguientes:
Prof. Jesús R. Sánchez L.
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5.1.- Atención y percepción selectiva. El
paciente prefiere prestar atención a aquellas
vivencias que están acordes con su
concepción de la realidad, no presta atención,
reprime o niega, aquellas vivencias que le
demuestran aspectos no aceptados de si
mismo o el mundo. Ej. El individuo que se
desvaloriza porque tiene una pobre
concepción de si mismo, está atento a todos
los errores que confirmen esta idea y no se da
cuenta de sus aciertos y éxitos que la
contradicen. Al sólo darse cuenta de los
aspectos negativos refuerza la idea negativa
que tiene de si mismo.
5.2.- Pensamientos. El paciente mantiene
un diálogo interno, donde sin darse cuenta, se
repite una y otra vez observaciones, críticas o
mandatos, que están de acuerdo con la idea
que tiene sobre si mismo. Ej. El paciente
ansioso de continuo se pregunta, ¿podré
hacerlo?, ¿seré capaz?, o dice, ¡cuidado!, ¡me
voy a equivocar!, ¡voy a fallar!, ¡me van a
rechazar! El paciente depresivo se dice, “yo
no sirvo”, “no valgo”, “soy un fracasado”,
“nadie me quiere”, etc.
5.3.- Sensaciones y emociones. Existe
una relación muy directa entre los
pensamientos, las sensaciones y los
sentimientos. Pensamientos de peligro
generan ansiedad, pensamientos de pérdida
generan tristeza etc. Estas sensaciones y
emociones a su vez refuerzan los
pensamientos con los cuales están
relacionados.
5.4.- Comunicación. Lo que comunica el
paciente, tanto en su contenido verbal como
en su mensaje no verbal, suele estar
relacionado con sus creencias, pensamientos
y emociones.
5.5.- Los grupos con los cuales comparte
el paciente también están relacionados y
refuerzan las ideas, creencias, pensamientos y
estilos de comunicación que el paciente tiene.
Personas dependientes se relacionan con
autoritarios, ansiosos con sobreprotectores,
agresivos con tímidos, etc.
5.6.- Lo que hemos enunciado
anteriormente también se cumple para los
hábitos y estrategias de enfrentamiento, que
reflejan y refuerzan las creencias, estilos de
comunicación, etc.
 5.7.- Las expectativas que se tienen
sobre el futuro y los recuerdos del pasado
también están modelados por esa estructura.
De lo que acabamos de exponer se deduce
que estos individuos vivieron una serie de
circunstancias en su infancia, que hacían
comprensible en esa época su malestar, y que,
por los mecanismos antes señalados crean en
el presente las condiciones para que, a pesar
de que las circunstancias varían, esas mismas
conductas permanezcan, debido a la
estructuración de una serie de círculos
viciosos que las refuerzan y mantienen
actualizadas.
Esta estructura de diferentes aspectos de la
personalidad que se determinan y refuerzan
mutuamente es similar tanto en los individuos
que funcionan bien como en los pacientes que
presentan dificultades. La diferencia radica en
que, en los primeros, las creencias,
pensamientos, emociones y conductas,
generan bienestar y respuestas adaptativas
satisfactorias que no necesitan ser cambiadas,
y en los enfermos producen malestar y
diversos grados de conflictos y por ello es
conveniente cambiarlos. Sin embargo, la
dificultad para el cambio suele ser grande, no
solo por la estructura autoreforzante de estos
mecanismos, sino que además el individuo
cree que sus ideas y creencias son la verdad y
los identifica con su propia identidad. Por eso
cualquier cambio nuclear es percibido como
peligroso y hace que el individuo se defienda.
Sólo cuando el modelo se hace disfuncional y
produce un alto nivel de malestar es que el
paciente se manifiesta dispuesto a modificarlo
y se abre al cambio.
Este es el objetivo de la psicoterapia.
La forma como lograrlo depende de las
características del paciente y del terapeuta, así
como el enfoque que este último utilice.
Elementos comunes a todos los enfoques
psicoterapéuticos: A pesar de las diferencias
que existen entre las escuelas, todos los
métodos terapéuticos tienen en común lo
siguiente:
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1) Se establece una relación
complementaria de ayuda, donde se
promueve el sentimiento de confianza.
2) El terapeuta se abstiene de criticar o
enjuiciar al paciente, en lugar de ello lo
induce a expresar con libertad sus
sentimientos, temores y deseos.
3) A través de los descubrimientos que el
paciente hace, o de la intervención directa del
terapeuta, se reestructura la idea inadecuada
que el paciente tiene de la realidad y con esto
se rompe un círculo vicioso.
4) Se estructuran nuevas formas de
comportamientos más gratificantes, que
compitan con las ganancias secundarias de las
conductas inadecuadas, con lo cual se rompe
otro círculo vicioso.
Diferentes enfoques: Existe una enorme
variedad de enfoques, para los efectos de este
capítulo sólo describiremos los que
consideramos más importantes.
Terapia de apoyo: Este enfoque está
dirigido a aquellas personas que han
funcionado en forma adecuada, que por un
hecho determinado se desajustaron y
presentaron síntomas compatibles con el
diagnóstico de “reacción”.
Esta forma de terapia no intenta realizar
cambios en la estructura de la personalidad
del paciente, sino restablecer los mecanismos
adecuados que tenía antes del incidente que lo
desajustó. Para lograrlo se utilizan cuatro
mecanismos básicos:
1) La catarsis: este procedimiento es
común a la mayoría de las técnicas de
psicoterapia, consiste en permitirle al
paciente expresar libremente todas sus
emociones, pensamientos y deseos.
2) La tranquilización: mediante este
procedimiento se trata de demostrarle al
paciente que sus temores y sentimientos
irracionales que lo atormentan carecen de
base, en su lugar se le permite comprender la
situación en forma más real, se le da
seguridad y confianza en sus capacidades
para enfrentarlos y superarlos.
3) Análisis de alternativas: después que el
paciente se siente más tranquilo y puede ver
la realidad con más objetividad, se le pide que
analice todas las posibles conductas, se
comparan los aspectos positivos y negativos
de cada una y elige la que más le conviene.
4) Persuasión: luego que ha escogido la
que parece mas viable pero teme hacerlo, se
le refuerza, se le señalan sus capacidades y
aptitudes reales, se aumenta su autoconfianza,
cuando se considera que está en condiciones,
se le persuade a que realice lo que en esas
circunstancias debe hacer.
Si como consecuencia de ello la conducta
ensayada da resultados positivos, esto le
demostrará que el problema tenía solución y
aparecerán entonces sentimientos
gratificantes, con lo cual comienza a
estructurarse un círculo de reforzamientos
positivos. Si falla, se analizan los resultados y
se utilizan los errores para rectificar, se
ensaya otra conducta hasta encontrar la más
apropiada.
Ejemplo: se trata de un paciente de 37 años
de edad, asintomático hasta hace 20 días,
cuando a raíz de la muerte accidental de su
esposa comienza a presentar tristeza muy
intensa e ideación suicida.
En la primera parte de la terapia se le
indujo a expresar libremente sus
sentimientos. El paciente que hasta la fecha
no había llorado, lo hizo intensamente. Luego
de sentir y expresar sus sentimientos de dolor,
comenzó a sentir una rabia inexplicable y al
explicarla se dio cuenta que sentía rabia
contra la esposa por haberlo abandonado y
rabia contra si mismo, lo atormentaban
sentimientos de culpa. La esposa murió
conduciendo un vehículo y él se mortificaba
pensando que si él hubiese manejado ese día,
ella no hubiese muerto. Después de expresar
estas ideas sintió menos dolor y rabia,
entonces se procedió a examinar la lógica de
esa culpa, pronto se dio cuenta de lo
irracional de ese pensamiento, pues su esposa
conducía a diario desde hacía años y era
obvio que el accidente podía ocurrir en
cualquier momento. De forma concomitante
comenzaron a asaltarlo varias dudas, ¿que
sería ahora de su vida?, ¿como enfrentaría al
mundo viudo y con dos niños? La terapia se
focalizó primero hacia los niños, el paciente
examinó todas las alternativas, decidió
quedarse con ellos y contratar los servicios de
una doméstica, luego se le persuadió para que
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cambiara su vestimenta y que reiniciara las
actividades sociales que antes realizaba, esto
en ocasiones reactivaba sus sentimientos de
culpa que eran analizados en la terapia; a
medida que se reintegraba a las actividades
cotidianas su estado de ánimo cambió, podía
recordar a su esposa con nostalgia pero sin
dolor, poco a poco restableció el equilibrio
hasta volver a ser como antes.
Enfoque conductista: Las psicoterapias que
utilizan este modelo no se preocupan por
descubrir las raíces históricas de una
conducta patológica determinada o modificar
los conflictos intrapsíquicos, en lugar de esto
dirigen su acción a romper los círculos
viciosos, debilitan hasta extinguir las
conductas inadecuadas y las suplantan por
otras más adaptativas.
Para lograrlo siguen la siguiente
secuencia:
1. Identifican la o las conductas patológicas
que desean modificar.
2. Especifican las situaciones que provocan y
refuerzan estas conductas.
3. Formulan cuales son los objetivos del
tratamiento.
4. Escogen la o las técnicas que consideran
más adecuadas. Entre estas técnicas para
debilitar las conductas inadecuadas tenemos
las siguientes:
4.1.- Desensibilización: se basa en las
siguientes premisas
-No pueden coexistir respuestas
incompatibles en el mismo momento. Ej.
Ansiedad y relajación muscular.
-Las situaciones imaginadas producen efectos
similares a las situaciones vividas.
-La respuesta adecuada que se aprende en el
consultorio se generaliza a toda la vida del
paciente.
Parte de esto para intentar contrarrestar
los efectos de la angustia al asociar estados
profundos de relajación muscular con los
estímulos que provocan ansiedad. Para
lograrlo siguen la siguiente secuencia:
-Identifican las situaciones que
provocan ansiedad, las agrupan y jerarquizan
desde la que provoca menos a la que provoca
más ansiedad. La terapia comenzará con las
que provoquen menos ansiedad.
 -Entrenan al paciente para que pueda
lograr una relajación muscular profunda.
-Inducen la relajación y cuando el
paciente se encuentra muy relajado y por lo
tanto tranquilo le piden que imagine la
situación ansiógena. Ej. a un paciente con
fobia a los ascensores se le pide que imagine
que esta en un pasillo de 20 m., al final del
cual se encuentra un ascensor, de manera
progresiva se va acercando a él. Si en algún
momento el paciente presenta ansiedad se le
pide que interrumpa la imagen, se profundiza
la relajación hasta que de nuevo esté muy
tranquilo. Esto se repite hasta que el paciente
pueda imaginarse que está adentro del
ascensor y experimentar sensación de
bienestar. Cuando se logra esto se pasa a otra
situación que provoque ansiedad y así se
prosigue hasta agotar todas las situaciones
ansiógenas.
La actitud que se adquiere en el consultorio
ante la imagen se generaliza a las situaciones
de la vida real y con ello se interrumpe el
círculo vicioso.
4.2.- Aprendizaje aversivo: con esta
técnica se intentan eliminar las respuestas
indeseables pero agradables, al asociarlas con
estímulos desagradables. Dichos estímulos
pueden ser drogas que produzcan náuseas, o
vómitos, o estímulos dolorosos como shocks
eléctricos. Ej., a un paciente alcohólico se le
da a tomar disulfirán (antabuse), el cual
produce una reacción muy desagradable
cuando el paciente ingiere alcohol.
4.3.- Método implosivo: con esta técnica
se somete al paciente a la situación
ansiógena. Ej., una persona que es fóbica a la
presencia de cucarachas podría sujetarse a
una silla para luego verterle encima
cucarachas muertas. Esta situación produce
un estado de pánico momentáneo, sin
embargo, de manera sorpresiva ocurre un
hecho paradójico, después de llegar al
máximo, el temor desaparece cuando el
paciente comprende por la vivencia que no le
ha ocurrido nada perjudicial y que sus
temores eran infundados.
4.4.- Retirada del reforzamiento: el
método es sencillo, primero se precisa bien
que es lo que refuerza la conducta
inadecuada, cuando esto ocurre no se le da el
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refuerzo. Después de varios esfuerzos esta
respuesta comienza a debilitarse. Ej. Un niño
tiene una actitud determinada ante la cual los
padres se fijan en él para regañarlo. En este
caso se le pide a los padres que cuando el
niño tenga esa actitud no se le preste
atención, si la abandona y tiene otra más
adecuada, entonces se le refuerza fijándose
en él, conversando, etc.
4.5.- Técnicas para inducir conductas
adecuadas: todas se basan en reforzar con
premios cuando la conducta adecuada ocurre.
Existen dos formas de proceder:
4.5.1.- Condicionamiento operante: en
este caso se proporcionan recompensas
cuando la conducta adecuada se presenta en
forma espontánea y se retiran cuando no se
presenta.
4.5.2.- Imitación de modelos: es una
variante de la anterior, pero en ella el paciente
observa una conducta adecuada, en un
modelo que puede ser una persona real o una
proyección fílmica, cuando el paciente puede
repetir la conducta obtiene una recompensa.
Con todas estas técnicas los conductistas
logran interrumpir los círculos viciosos y
proporcionan conductas más adecuadas que
terminan por imponerse.
Enfoque Intrapsíquico: Los psicoterapeutas
que adoptan este modelo, parten de la idea de
que la conducta manifiesta es una expresión
superficial de procesos intrapsíquicos, y que
sólo modificándolos se pueden eliminar los
síntomas actuales. Su objetivo es por lo tanto
la reconstrucción del mundo subjetivo del
paciente para lograr cambios en la conducta.
Estos terapeutas parten de las siguientes
premisas:
1) La conciencia es sólo una pequeña
porción de los procesos mentales, la mayoría
de los cuales son inconscientes.
2) Todos los procesos mentales están
interconectados, existe una causa que excluye
los actos casuales.
3) La psicopatología tiene su origen en la
persistencia de instintos reprimidos que
generaron graves conflictos durante el
desarrollo psicosexual en la infancia.
4) Estos conflictos, debido a su carga
dolorosa o peligrosa, son excluidos de la
conciencia por un proceso activo de represión
que consume una gran cantidad de energía,
pero no desaparecen del todo, se manifiestan
en forma de síntomas, en apariencia
desconectados de sus orígenes, por esta razón
aparecen como incomprensibles e que toma en cuenta tanto los procesos
irracionales.
5) Si se desea modificar la conducta
patológica, es necesario que el individuo
descubra las conexiones entre sus síntomas y
sus orígenes reales, debe enfrentar para ello a
los mecanismos represivos que obstaculizan
el proceso.
6) A medida que esto ocurre se reviven
también sentimientos infantiles reprimidos,
que al hacerse conscientes pierden su carga
patológica.
7) Una vez efectuado este proceso, el
individuo dispone de una mayor cantidad de
energía que puede utilizar para resolver
problemas cotidianos, puede también percibir
la realidad de manera más objetiva.
Todo esto hace que su conducta se adecue
automáticamente a las exigencias reales y el
individuo pueda llevar una existencia más
gratificante.
Para lograr esto el proceso de terapia se
desarrolla así: el terapeuta adopta una actitud
pasiva, oye al paciente y le incita a que
comunique con libertad todo lo que ocurre.
Bien sea que el paciente hable de sus
experiencias reales, de sus fantasías o de sus
sueños, por el principio de causalidad todo
apuntará hacia los conflictos infantiles, el
terapeuta favorece este proceso haciendo
preguntas que orientan en esa dirección. En
un momento preciso, cuando el paciente se
enfrente con un mecanismo que le impida
seguir avanzando, el terapeuta intervendrá
haciendo la conexión que le permita al
paciente saltar el obstáculo. En determinados
momentos el paciente tendrá una
comprensión instantánea de algún hecho, a
esto se le denomina Insight. En forma
paralela, el paciente proyecta sobre el
terapeuta características que no le
corresponden y que tienen que ver con su
experiencia con los padres, a esto se le
denomina transferencia y es también objeto
de análisis.
Este proceso discurre a lo largo de meses o
años, durante los cuales los síntomas van
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desapareciendo en la medida que el paciente
va haciendo consciente sus procesos
inconscientes.
Entre estos dos enfoques surge un tercero
intrapsíquicos como la conducta observable.
Los terapeutas que adoptan esta posición
llaman a su enfoque de diversas maneras:
tercera fuerza, enfoque humanista,
integralista, fenomenológico, etc. Aunque
parten de diversos marcos referenciales y
utilizan una gran variedad de técnicas,
comparten algunas premisas que permiten
identificarlos como a un grupo.
Estas premisas son las siguientes:
1) Al igual que los intrapsíquicos le dan
gran importancia a los procesos internos
(sentimientos, pensamientos, percepciones)
como generadores de la conducta, pero se
diferencian de ellos porque no hacen énfasis
en descubrir las raíces históricas de los
síntomas del paciente, sino en precisar las
características actuales de sus procesos
intrapsíquicos.
2) Al igual que los conductistas le dan
importancia al comportamiento observable, se
diferencian de ellos en que correlacionan la
conducta con los procesos internos.
3) Hacen énfasis en el “darse cuenta” de
los círculos viciosos que ocurren tanto en los
procesos internos como en la interacción
personal. Los relacionan con las vivencias del
paciente y promueven su corrección
consciente y voluntaria en el presente.
Ejemplo: permiten que los pacientes
detecten los pensamientos que cruzan
fugazmente por su mente y los relacionen con
sus sentimientos y conductas, así como se den
cuenta de las cosas que ellos hacen en su
relación interpersonal para crearse conflictos.
Correlacionan ambos comportamientos con
las experiencias vividas por el paciente a lo
largo de toda su vida y crean las condiciones
para que pueda superarlos ahora.
4) Parten de la idea de que todos los seres
humanos tenemos una serie de
potencialidades (muchas de ellas bloqueadas
por las condiciones en las cuales hemos
vivido) que de ser desarrolladas producen un
estado de bienestar, donde predominan los
círculos de reforzamiento gratificante. Uno de
los objetivos de este estilo de psicoterapia es
el de promocionar el desarrollo de estas
potencialidades. A este proceso se le
denomina crecimiento y su culminación es la
autorrealización.
Con estas premisas básicas se desarrolla el
proceso terapéutico que en su generalidad
sigue la siguiente secuencia:
1) En una relación cara a cara, el terapeuta
con su actitud de aceptación y benevolencia
crea un clima de confianza, en el cual se le
hace fácil al paciente exponer sus problemas.
2) Se exploran los pensamientos,
sentimientos y conductas del paciente.
3) Después que el terapeuta tiene una idea
de lo que ocurre orienta la entrevista hacia
determinados temas nucleares.
4) A partir de este momento puede utilizar
varias técnicas:
4.1.- Revivir situaciones conflictivas,
esto se logra mediante el uso de la
dramatización, el monólogo, el estado de
trance hipnótico, la expresión emocional
intensa, etc. Con este método se pretende
poner al paciente en contacto con
sentimientos y pensamientos reprimidos, y
cerrar situaciones que han quedado
inconclusas.
Ejemplo: En un paciente se ha
determinado que uno de los conflictos que
tiene es su gran sensación de inseguridad, su
temor ante las figuras de autoridad y su
dificultad para luchar por sus derechos. Se
identifica entonces una situación en la cual
estos sentimientos fueron muy fuertes, él
recuerda que a los seis años de edad el padre
lo arrojó a la parte honda de una piscina sin
que él supiera nadar, mientras sentía que se
ahogaba el padre lo miraba y se reía. Al
revivir esta situación el paciente siente
angustia intensa que se le exhorta a expresar,
al hacerlo aparecen también sentimientos de
rabia hacia el padre por la conducta que este
asumió; estos sentimientos no fueron ni
sentidos ni expresados en aquella oportunidad
por temor al castigo.
Al revivir todo esto se da cuenta de
como era su relación de temor y sumisión
ante la agresividad y la crueldad del padre,
esto le permite comprender su actitud ante las
figuras de autoridad.
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Por otro lado, el poder durante la sesión
experimentar y expresar rabia hacia su padre
sin que ocurra el temido castigo, y el recibir
a cambio la aprobación del terapeuta, le
permite romper con una idea cristalizada en
su interior, él creía que luchar por sus
derechos era equivalente a represión y ahora
al hacerlo obtiene aprobación. Esta vivencia
lo impulsa a revisar otras situaciones y a
medida que esto ocurre va experimentando
nuevas fuerzas.
4.2.- Revisar situaciones actuales, bien
sea procesos intrapsíquicos (esquemas
cognitivos) o relacionales (juegos
interpersonales, etc.). Mediante estas técnicas
se le permite darse cuenta de los círculos
viciosos.
Ejemplo: los círculos que se estructuran
con pensamientos inadecuados- sentimientos
inadecuados-conductas inadecuadas-
pensamientos inadecuados; o al contrario,
conductas inadecuadas-sentimientos
inadecuados-conductas inadecuadas.
4.3.- Entrenamiento en conductas
asertivas: con estas técnicas se le permite a
los pacientes darse cuenta de lo que desean y
se les entrena para que puedan expresarlo y
luchar por ello en forma adecuada. Ejemplo:
el paciente tímido desea acercarse a una
joven, pero no se atreve a hacerlo; en un
grupo de terapia se representa la situación y
se le permite actuar como él desearía hacerlo,
prueba varias veces hasta que consigue la
forma adecuada y puede hacerlo con soltura.
4.4.- Explorar y desarrollar
potencialidades no conocidas ni utilizadas;
para lograr esto se utilizan juegos grupales,
análisis de comportamientos, se hace énfasis
en aquellas conductas que deben manifestarse
pero no lo hacen, luego se realizan ejercicios
que le permitan al paciente ensayar estas
conductas. Ejemplo: en un grupo de terapia
ocurre una situación en la que los
participantes sienten y expresan sus
necesidades afectivas; uno de ellos, que se
caracteriza por su conducta rígida, no siente
la necesidad de recibir ni de dar cariño,
situación esta que es habitual en su vida
cotidiana. Identificada esta conducta se
diseñan una serie de juegos, técnicas de
expresión corporal, representaciones etc.
donde se le permite sentir a los participantes
lo grato del intercambio afectivo. Se procede
con él en forma progresiva, se le expone a
estas situaciones y se le exhorta a que
exprese afecto; esto al principio ocurre en
forma mecánica, pero de manera progresiva,
la dinámica misma de los grupos así
programados le va permitiendo descubrir y
desarrollar esta faceta hasta ahora
desconocida por él.
Terapia Cognitiva: Son terapias que se
dirigen a obtener cambios en las cogniciones
del paciente para conseguir cambios
psicológicos. Se dice que lo perturbador es la
opinión, lo que se piensa o cree de
determinada situación, aquí juega un rol
importante el aprendizaje que obtenemos
durante la vida.
Todas estas técnicas y muchas otras pueden
realizarse de manera individual o en grupo,
en su conjunto estructuran una forma de
psicoterapia que utiliza elementos
conductistas y psicoanalistas y permite crear
un nuevo estilo que la diferencia de ambos.

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 usen de esta manera) debemos ceñirnos a los
Capítulo II siguientes criterios:
a) Cuando hay dificultad para conciliar el
Los Psicofármacos sueño se debe recurrir a un barbitúrico de
acción corta. Ej. pentobarbital o secobarbital
sódico 100 mg. VO, no se espera malestar al
día siguiente.
Clasificación de los Psicofármacos según b) Si despierta en la madrugada resulta de
Delay (1971) elección uno de acción intermedia. Ej.
Psicolépticos amobarbital sódico 200 mg. VO.
a) Hipnóticos c) Los barbitúricos de acción prolongada
b) Neurolépticos son poco usados como hipnóticos, sin
c) Tranquilizantes o ataráxicos embargo, pueden usarse cuando están
Psicoanalépticos presentes ambos trastornos del sueño
a) Estimulantes de la vigilia mencionados. Ej. fenobarbital 100 mg. VO.
(Nooanalépticos) Los barbitúricos pueden ser usados en
b) Estimulantes del humor emergencia para producir sedación rápida en
(Timoanalépticos) pacientes excitados, sobre todo los de acción
Psicodislépticos corta o ultracorta por vía endovenosa; se
pueden usar también junto con agentes
Hipnóticos: Son drogas que producen antipsicóticos sedantes como la
sueño similar al fisiológico, se clasifican en clorpromazina, con la intención de potenciar
barbitúricos y no barbitúricos. la sedación (en la actualidad es infrecuente);
Barbitúricos: son compuestos derivados de se ha recomendado también el uso de
la malonilúrea o ácido barbitúrico, se barbitúricos endovenosos en el diagnóstico
clasifican así: diferencial de pacientes catatónicos inhibidos,
1) De acción prolongada, más de seis horas las manifestaciones catatónicas desaparecen
(fenobarbital) de forma transitoria al administrar el
2) De acción intermedia, de tres a seis barbitúrico. A dosis bajas se han usado como
horas (amobarbital) ansiolíticos con buenos resultados; el
3) De acción corta, menos de tres horas fenobarbital es un anticonvulsivante de
(secobarbital sódico) elección.
4) De acción ultracorta (tiopental sódico) La intoxicación se produce con dosis de 5 a
Los barbitúricos producen acción 10 veces la dosis hipnótica.
depresiva, no selectiva, sobre el Sistema Los barbitúricos pueden producir
Nervioso Central. Mientras más corta es la tolerancia, son drogas capaces de engendrar
acción los efectos aparecen más rápido. toxicomanías, si el paciente que ha sido
Los de acción corta y ultracorta se medicado con barbitúricos los suspende de
metabolizan casi en forma exclusiva en el manera repentina pueden presentarse
hígado. Los barbitúricos de acción síntomas desagradables, lo que le puede
prolongada se excretan lentamente por el inducir a continuar la medicación por largo
riñón. Los de acción intermedia tanto se tiempo.
metabolizan en el hígado como se excretan En los ancianos los barbitúricos con
por el riñón. frecuencia producen confusión,
La vía oral es la usada con más frecuencia, desorientación, desinhibición, y excitación
sin embargo, pueden usarse las vías paradójica; puede además presentarse ataxia,
parenterales. Las sales sódicas se absorben cuando el uso es prolongado puede
más rápido. producirse un cuadro clínico semejante a la
Cuando decidimos usar barbitúricos como demencia arterioesclerótica.
hipnóticos (en la actualidad es raro que se El fenobarbital puede inducir la síntesis y
actividad de enzimas microsómicas hepáticas,
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así incrementa su propio metabolismo y el de
otros fármacos como la dihydroxicumarina,
esteroides, clorpromazina, y antiguo, se absorbe en el tracto
difenilhidantoina. Los barbitúricos pueden
afectar el metabolismo hepático fetal.
El fenobarbital produce poca o ninguna
euforia, lo que disminuye su abuso potencial,
la duración prolongada de su acción reduce su
capacidad de producir abstinencia severa,
pero complica el manejo de una sobredosis
aguda.
No barbitúricos: Dentro de este grupo
tienen gran importancia derivados
benzodiazepínicos como: el nitrazepan, el
flurazepan, el flunitrazepan y el triazolan,
este último es una triazolobenzodiazepina.
La principal ventaja de ellos es el menor
riesgo de muerte por sobredosis. No
estimulan las enzimas microsómicas
hepáticas. Resultan más costosos que los
barbitúricos. Tienen efectos ansiolíticos, pero
estos ocurren a dosis muy cercanas a las que
producen ataxia, por lo que su utilidad se
limita a los efectos hipnóticos. La dosis
hipnótica del nitrazepan se encuentra entre
2,5 y 10 mg., la del flurazepan oscila entre 15
y 30 mg., la del flunitrazepan de 1 a 2 mg., la
del triazolan de 0,125 a 0,25 mg.. La vía de
administración es la oral. En Venezuela el
flunitrazepan dejó de comercializarse.
La metaqualona es efectiva para producir
sedación a dosis de 75 mg. cuatro veces al día
y como hipnótico a dosis de 150 a 400 mg.
este efecto se produce entre 10 y 30 minutos
después de la ingestión, el efecto hipnótico
persiste durante 6 a 8 horas, la vía de
administración es la oral. Su absorción es
rápida en el tracto gastrointestinal, es
metabolizada casi en su totalidad en el
hígado. Puede producir euforia, ha sido usada
como afrodisíaco porque induce
desinhibición, también se ha reportado que
produce efectos parestésicos. Es potenciado
por otros depresores del SNC como los
barbitúricos y el alcohol. Dosis altas de
metaqualona pueden producir convulsiones
tónico-clónicas. La droga ha sido considerada
como propicia para el mal uso o uso no
médico, puede producir adicción. En
Venezuela no se comercializa en forma legal.
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El hidrato de cloral corresponde al grupo
de aldehidos halogenados, es el hipnótico más
gastrointestinal, está descrita tolerancia,
produce habituación, está contraindicado en
afecciones cardíacas graves y en alteraciones
del funcionalismo hepático; la dosis usual en
adultos es 1 gr. por VO. Puede usarse en
enemas para controlar convulsiones infantiles
(40 mg. /Kg.). En el organismo se convierte
en tricloroetanol que también es hipnótico.
Podemos afirmar que en la actualidad no es
usado.
El paraldehido pertenece al grupo de
aldehidos polimerizados, es líquido, 4 ml.
producen sueño a los 10 o 15 minutos de
administrados, a dosis usual es uno de los
hipnóticos menos tóxicos, se absorbe rápido
por todas las vías de administración, el 75%
se destruye en el hígado, mientras que el 25%
restante se elimina por los pulmones y
produce halitosis severa; la vía de elección es
la oral, puede usarse en emergencias como
anticonvulsivante, también ha sido usado en
el tratamiento de la abstinencia alcohólica. Se
puede afirmar que en la actualidad no es
usado.
La glutetimida y el metiprilón son
piperidindionas, su estructura es muy
semejante a los barbitúricos, producen sueño
de 15 a 30 minutos después de administrados,
su acción dura de 6 a 8 horas; poseen acción
anticonvulsivante; se absorben por todas las
vías de administración, desaparecen
rápidamente de la circulación; dan lugar a
adicción; se emplean por VO. La dosis usual
de glutetimida es de 500 mg., la de metiprilon
es de 200 mg.. A dosis tóxicas pueden ser
más letales que los barbitúricos. En la
actualidad su uso es muy escaso.
Los neurolépticos son fármacos
antipsicóticos, producen sedación, controlan
la excitación y la agresividad, tienen como
efectos secundarios manifestaciones
neurovegetativas y extrapiramidales.
Se pueden usar diferentes puntos de vista
para clasificarlos.
Clasificación clínica:
a) Sedantes o hipnoinductores, Ej.
Levomepromazina, clorpromazina,
tioridazina; producen somnolencia, sedación, 12) Derivado de Benzisotiazolilpiperazina:
astenia, hipotensión ortostática, controlan la Ziprasidona
ansiedad psicótica, debilitan los reflejos 13) Derivados del Benzisoxasol: Risperidona
osteotendinosos, tienden a producir aumento Clasificación por duración:
de peso, tienen efecto antálgico. Son útiles 1) De acción prolongada: decanoato de
cuando está presente agitación psicomotriz. flufenazina, decanoato de haloperidol,
Se pueden apreciar buenos resultados en pipotiazina, flupentixol, enantato de
menos de tres días en las manifestaciones perfenazina.
conductuales. 2) De acción corta.
b) Incisivos o no hipnoinductores, Ej. Los de acción prolongada se logran
Tioproperazina, trifluoperazina, haloperidol, mediante la esterificación de neurolépticos
flufenazina. Producen efectos secundarios con función alcohol en su estructura química.
como: síndromes extrapiramidales, distonías En la actualidad contamos con un grupo de
musculares, aumento de los reflejos antipsicóticos calificados como neurolépticos
osteotendinosos, galactorrea, eliminan las atípicos, son designados así porque, a) no
alucinaciones y las ideas delirantes. Reducen producen efectos secundarios neurológicos
las manifestaciones coreicas, son extrapiramidales. b) ofrecen resultados
antieméticos. Se pueden apreciar buenos satisfactorios en pacientes que no han
resultados en menos de tres semanas. respondido a dosis adecuadas, por tiempo
Las propiedades mencionadas no son suficiente, de neurolépticos diferentes; entre
exclusivas de cada grupo, sino que son más estos neurolépticos atípicos podemos
destacadas en el grupo que fueron expuestas. mencionar la clozapina, la risperidona y la
Todos los neurolépticos, administrados en olanzapina. El principal inconveniente que
dosis equivalentes producen un grado ofrece el uso de la clozapina es la posibilidad
semejante de actividad antipsicótica. de producir agranulocitosis, por lo que deben
hacerse controles hematológicos periódicos
mientras se esté usando; Debe tenerse en
consideración que disminuye el umbral
Clasificación química: convulsivante. El principal inconveniente que
1) Derivados fenotiazínicos: ofrece el uso de la risperidona es la
a) Cadena lateral alifática: posibilidad de producir hipotensión arterial.
clorpromazina, La clozapina y la olanzapina pueden producir
levomepromazina. aumento de peso.
b) Cadena lateral piperazínica: Aspectos terapéuticos: Los neurolépticos
tioproperazina, trifluoperazina. (antipsicóticos) son útiles en el tratamiento de
c) Cadena lateral piperidínica: las psicosis. Los de acción prolongada se
tioridazina, propericiazina. destinan a pacientes que ameritan
2) Derivados tioxanténicos: tiotixeno, tratamiento largo así como a deficitarios
clorprotixeno. intelectuales con alteraciones de conducta,
3) Derivados dibenzotiazepínicos: también son útiles en epilépticos y en
quetiapina. alcohólicos con alteraciones mentales. La
4) Derivados butirofenónicos: haloperidol. ventaja mayor es la certeza de que el paciente
5) Alcaloides de la rauwolfia: reserpina. está recibiendo el fármaco.
6) Benzamidas substituidas: sulpiride. Antes de usar un neuroléptico de acción
7) Difenilbutilpiperidinas: pimozide, prolongada se recomienda el uso de las
penfluridol, fluspirilene. presentaciones para uso de la VO, lo que
8) Derivados indólicos o indolonas: permite observar la respuesta terapéutica y la
oxipertina, molindone. susceptibilidad del paciente a la presentación
9) Aripiprazol de manifestaciones extrapiramidales, este
10) Olanzapina tratamiento oral debe prolongarse al menos
11) Clozapina un mes, cuando se inicia el uso de la
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presentación de depósito que en la mayoría de
los casos es IM.
Los tratamientos neurolépticos se inician
con dosis medias, se aumentan de acuerdo a
la evolución clínica y la tolerabilidad del
paciente.
En casos de agitación severa puede ser
recomendable la impregnación neuroléptica
rápida del paciente. Ej. haloperidol 5 mg. IM
cada 30 minutos, en la mayoría de los casos
se obtiene respuesta aceptable antes de 40
mg.. Cuando se alcanza el control de la
agitación, se administra una cantidad igual a
la que fue usada, repartida en varias dosis en
24 horas, durante tres o cuatro días, cuando,
de manera ideal se debe recurrir a la VO. Al
substituir por la VO se recomienda el doble
de la dosis IM usada, que puede repartirse en
dos o tres dosis diarias. El tratamiento de
mantenimiento debe ser a la dosis mínima
que garantice la mejoría sostenida.
Cuando el tratamiento es suspendido de
manera repentina puede ocurrir recaída
psicótica. Debe evitarse la administración de
más de una droga neuroléptica con el mismo
propósito. Cuando el paciente lo amerite
puede asociarse en el tratamiento un fármaco
sedante con uno incisivo con buenos
resultados.
Si se han alcanzado seis semanas de
tratamiento a dosis adecuadas y los resultados
no son satisfactorios puede pensarse en el uso
de otro fármaco.
Dosis: Clorpromazina 50-1200 mg/día
VO
Tioridazina 50-800 mg/día VO
Perfenazina 14-64 mg/día VO
Trifluoperazina 5-80 mg/día VO
Haloperidol 2-100 mg/día VO
Decanoato de flufenazina 25-200 mg/
cada 14 a 21 días IM.
Decanoato de haloperidol 50-200 mg/
cada 28 días IM.
Aripiprazol 10-15 mg/día VO
Olanzapina 10 mg/día VO
Clozapina 300-450 mg/día VO
Ziprasidona 40 mg dos veces al día
Risperidona 4-8 mg/día
Efectos secundarios: Algunos pacientes
muestran intolerancia al tratamiento. Durante
las primeras 48 horas después de haber
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administrado decanoato de flufenazina puede
presentarse astenia y somnolencia. Ciertos
pacientes presentan alteraciones del sueño
como consecuencia de hipercinesia de los
miembros inferiores. En algunos pacientes se
incrementa la pasividad. Se ha observado que
algunos neurolépticos como el decanoato de
flufenazina y la reserpina pueden producir
depresiones severas, que mejoran con
antidepresivos. En muy raras ocasiones
aparecen alucinaciones y confusión. Quizás
las manifestaciones más frecuentes e
importantes sean las neurológicas como las
manifestaciones extrapiramidales; destacan
distonías musculares, protusión de lengua,
crisis oculógiras, temblor, facies inexpresiva,
hipertonía muscular, acatisia; son más
frecuentes al inicio del tratamiento, en la
mayoría de los pacientes ocurre disminución
progresiva de los efectos indeseados al
transcurrir el tiempo.
En algunos pacientes se observa que,
cuando se usan dosis elevadas de
neurolépticos las manifestaciones
extrapiramidales son menos frecuentes que
cuando se usan dosis medias, también en
ocasiones puede observarse que aparecen más
cuando se usa la VO que cuando se usa la vía
parenteral.
El biperideno, otros antiparkinsonianos
relajantes musculares centrales, y otros
anticolinérgicos como la difenhidramina, son
útiles tanto en el tratamiento de las
manifestaciones secundarias agudas e
intensas, como en las menos violentas pero
prolongadas en el tiempo, puede usarse IV,
IM, o por VO, de acuerdo al caso; su uso
puede prolongarse hasta tres meses, pero la
intención debe ser omitirlo lo antes posible.
La reaparición de extrapiramidalismo se
observa en el 10% de los pacientes después
de suspendido el tratamiento
antiparkinsoniano.
El pimozide y el sulpiride producen pocos
efectos secundarios neurológicos.
Otro efecto neurológico secundario muy
inconveniente es la disquinesia tardía.
No deben olvidarse los siguientes efectos
secundarios que también son importantes y
frecuentes: taquicardia, hipotensión, sialorrea,
sequedad de boca, estreñimiento, vómitos,
alergias cutáneas, ictericia, aumento de peso,
amenorrea, galactorrea, disminución de la
líbido, enlentecimiento
electroencefalográfico, síndrome neuroléptico
maligno, convulsiones.
Los efectos secundarios descritos son más
frecuentes con los antipsicóticos tradicionales
(típicos).
Contraindicaciones: Insuficiencia hepática,
insuficiencia cardiovascular, insuficiencia
respiratoria, insuficiencia suprarrenal,
alteraciones hematológicas, desnutrición,
coma.
Mecanismos de acción: Se ha dicho que los
neurolépticos disminuyen el aporte de
estímulos a la formación reticular elevando
el umbral de excitación. Los neurolépticos
disminuyen la actividad de los receptores
dopaminérgicos por efectos presinápticos,
como la depleción de neurotransmisores que
produce la reserpina, o postsinápticos con
bloqueo de los receptores dopaminérgicos.
Tranquilizantes menores (ataráxicos): Son
drogas que tienen efecto calmante de la
hiperexcitabilidad, sin embotamiento de la
conciencia y sin tendencia al sueño. A dosis
suficientes tienen efecto domesticador en
animales, son útiles en el tratamiento de la
ansiedad, no existe una denominación
genérica ideal, se han usado como sinónimos:
antiansiosos, ansiolíticos, tranquilizantes.
Clasificación química:
a) Derivados del glicol (meprobamato).
b) Carbinoles.
c) Derivados dicíclicos del difenilmetano
(hidroxicina).
d) Derivados de la dibenzodiazepina
(clordiazepóxido).
e) Derivados del dibenzobiciclooctadieno.
Los derivados benzodiazepínicos
constituyen el grupo más importante en la
actualidad, el uso de los otros grupos es
limitado o inexistente; se absorben rápido
después de la administración oral, pueden
producir euforia discreta; son útiles en
tratamiento corto de patologías ansiosas, sin
embargo, no constituyen terapéutica
definitiva para la ansiedad. Algunas
benzodiazepinas como el clordiazepóxido y
sus metabolitos activos
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(desmetilclordiazepóxido y demoxepan) se
acumulan, esto puede resultar problema
cuando se administran por tiempo
prolongado.
La absorción en pacientes que ingieren
antiácidos puede ser interferida. El
metabolismo de las benzodiazepinas puede
ser inhibido por los inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO).
Otro efecto importante es relajación
muscular, por bloqueo de los reflejos
polisinápticos medulares. Algunos tienen
efecto antidepresivo discreto, como el
alprazolam que es una
triazolobenzodiazepina. Se ha descrito acción
anticonvulsivante, merece mención la
utilización del diazepan endovenoso durante
las crisis epilépticas. En psicosis alcohólicas
como el delirium tremens resultan favorables.
En enfermos de edad avanzada los
benzodiazepínicos pueden producir
desfallecimiento brusco y ataxia, si además
en estos pacientes existen enfermedades
orgánicas cerebrales y alteraciones de la
conducta consecuente, no obtienen mejoría y
enfrentan riesgo de deteriorarse.
Las dosis altas de estos ansiolíticos pueden
inhibir los reflejos condicionados.
Ha sido descrita adicción con tolerancia y
abstinencia al usarse dosis elevadas por
tiempo prolongado, existe tolerancia cruzada
entre las benzodiazepinas. En la CIE 10
aparece un ítem
(F 13), dedicado a los trastornos mentales y
del comportamiento debidos al consumo de
sedantes e hipnóticos.
Se han descrito manifestaciones
desagradables en pacientes que ameritaron
ansiolíticos, podemos mencionar, náuseas,
molestias epigástricas, vómitos, diarrea o
constipación, erupciones morbiliformes,
urticarias, púrpuras, somnolencia, depresión,
excitación paradójica, pérdida de la líbido,
aumento del apetito con consiguiente
aumento de peso.
Los derivados benzodiazepínicos pueden
inducir aumento en la actividad microsomal
hepática, esto debe tomarse en cuenta cuando
estos pacientes son medicados con otros
fármacos. El riesgo de producir coma y
muerte por sobredosis con los derivados
benzodiazepínicos es menor que con otros
fármacos.
En el electroencefalograma pueden
determinar la aparición de ondas lentas, así
como ondas rápidas tipo beta. A dosis
moderadas pueden producir inhibición de los
núcleos talámicos y el sistema límbico, sin
embargo, parece ser que la acción principal es
a nivel subcortical sobre el hipotálamo,
sistema activador mesodiencefálico y
rinencéfalo; actúan poco sobre el sistema
nervioso autónomo.
La mayor parte del mecanismo sináptico
se debe a facilitación de la acción gabérgica,
recordemos que el ácido gamma-
aminobutírico (GABA) es un neurotransmisor
inhibidor.
Dosis usuales:
Clodiazepóxido 30 mg/día VO
Alprazolam 4 mg/día VO
Bromazepam 12 mg/día VO
Diazepan 20 mg/día VO
Lorazepan 7,5 mg/día VO
Carbonato de litio: El litio es un metal
alcalino, no se encuentra en la naturaleza
como metal libre sino formando sales. En
nuestro medio se usa el carbonato de litio.
Cuando se administra a una persona, del 70 al
80% del litio que pasa al filtrado glomerular
es reabsorbido por el túbulo proximal renal,
resulta muy escasa la reabsorción en el túbulo
distal. En el EEG se encuentra
enlentecimiento con ondas theta. En el
electrocardiograma puede encontrarse
inversión de la onda T.
El litio puede substituir en el organismo al
sodio, potasio, magnesio y calcio. Las sales
de litio se usan en psiquiatría en la terapéutica
de las crisis maníacas, también como
profiláctico de nuevas crisis. Los efectos
beneficiosos, a dosis adecuadas, se logran de
7 a 10 días después de iniciado el tratamiento.
Se necesitan en estos casos niveles
sanguíneos de litio de 1 a 1,7 meq /litro.
El uso más difundido en nuestro medio es
como profiláctico, tanto de la aparición de
crisis maníacas como de depresiones. Se
puede usar tanto en trastornos bipolares como
en monopolares, la evidencia de mejores
resultados es en los bipolares.
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Los pacientes que no responden al litio
como profiláctico constituyen minoría.
Cuando ocurren episodios recurrentes en
pacientes tratados de forma adecuada con
litio, éstos tienden a ser menos severos y los
períodos intercríticos a ser más prolongados.
Cuando se logra concentración sanguínea
profiláctica de litio se puede observar temblor
distal fino y discreto.
Se han observado efectos beneficiosos en
trastorno esquizoafectivo, también en
esquizofrenia cuando las manifestaciones
afectivas son importantes. El litio a dosis
útiles no produce sedación ni altera las
pruebas psicológicas. La administración se
realiza por la vía oral, la absorción es rápida y
la eliminación se realiza por la orina. Es
retenido en los huesos de donde se libera
lentamente al suspender la administración,
por lo que puede aparecer en sangre hasta una
semana después de esta suspensión.
Otros usos aparentemente beneficiosos del
litio son: síndrome de tensión premenstrual,
alcoholismo, diskinesia tardía, corea de
Huntington, tortícolis espasmódica.
La acción preventiva del litio para la
psicosis afectiva se logra con niveles de 0,5-1
meq/l en sangre, doce horas después de la
última administración del litio. Se puede
iniciar con 300 mg de carbonato de litio dos
veces al día, después se hacen los ajustes
necesarios de acuerdo a la litemia.
Los efectos tóxicos ocurren desde
2 meq /l. Al inicio del tratamiento se
recomiendan litemias semanales el primer
mes, mensuales el primer año y después se
deben realizar de acuerdo a las necesidades
de cada paciente. Cuando se suspende la
ingestión de litio, la litemia cae a la mitad
cada día. En el anciano la vida media del litio
es de 36 a 48 horas, por lo que pueden
lograrse niveles sanguíneos adecuados con
dosis pequeñas, en ellos la toxicidad puede
ocurrir con niveles bajos de hasta 1,5 meq/l.
Entre los efectos indeseables se
mencionan: molestias gastrointestinales,
poliuria, disminución en la capacidad de
concentrar la orina, aumento de peso, edema
facial y de tobillos, acné, alergia cutánea,
accesos epileptiformes, bocio eutiroideo, se
ha asociado con hipotiroidismo y se han
mencionado pocos casos de tirotoxicosis; en
ancianos se ha presentado disartria. Se ha
descrito fibrosis intersticial renal, por lo que
se recomienda determinación de creatinina y
clearence de creatinina dos veces al año.
El comienzo de la intoxicación se
manifiesta por diarrea, vómito, temblor
grueso, lentitud psicomotora, somnolencia,
vértigo, disartria; la intoxicación severa
puede llegar al coma, hipertonía, hiperreflexia
osteotendinosa, temblor generalizado,
fasciculaciones musculares, las
manifestaciones neurológicas pueden ser
asimétricas; se recomienda la hospitalización
inmediata, hemodiálisis, diuresis osmótica
por infusión de manitol, alcalinización con
lactato o bicarbonato de sodio.
No se conoce antídoto para la intoxicación
con litio. Las enfermedades renales y
circulatorias ofrecen el mayor riesgo de
intoxicación. El tratamiento con litio debe
suspenderse durante el primer trimestre del
embarazo. No deben ingerirse diuréticos
conjuntamente con sales de litio.
Evidencias importantes soportan la
hipótesis de que el litio puede ejercer
acciones antagónicas en las sinapsis mediadas
por catecolaminas cerebrales. El Li aumenta
la cantidad de noradrenalina metabolizada por
lo que ésta disminuye en la hendidura
sináptica. El proceso de exocitosis está
mediado por un mecanismo dependiente del
calcio, sobre el que puede ejercer influencia
el Li. El Li estimula la captación de triptófano
lo que da lugar a un aumento de la síntesis de
serotonina.
Los antidepresivos: Constituyen un grupo de
fármacos cuya indicación principal son los
trastornos depresivos, no ejercen influencia
importante sobre el organismo normal, en
sanos su acción euforizante es pequeña.
Se pueden clasificar de la siguiente
manera:
a) Tricíclicos o derivados del
iminodibencilo.
-Imipramínicos: imipramina, trimeprimina,
desipramina, clomipramina.
-Dibenzocicloheptadieno: amitriptilina.
-Dibenzocicloheptatrienos: protriptilina
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-Dibenzozepínicos: doxepin.
-Dibenzoazepínicos: opipramol.
-Dibenzodiazepínicos: dibenzepina.
b) Derivados tetracíclicos: Maprotilina.
c) Inhibidores de la Monoaminooxidasa
(IMAO)
Derivados de la hidrazina: nialamida,
isocarboxazida.
d) Inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina
Fluoxetina-paroxetina-sertralina
e) Inhibidores selectivos de recaptación de
Noradrenalina:
Reboxetina
f) Inhibidores de la Monoaminooxidasa, no
hidrazínico, reversible:
Moclobemida
g) Duales, inhibidores de recaptación de
serotonina y de noradrenalina:
Venlafaxina
h) Otros: Trazodone (antagonista de
receptores de serotonina 2ª y 2C, antagonista
de receptores de dopamina)
Bupropion (Inhibe recaptación de
noradrenalina y dopamina)
NaSSA: Mirtazapina (Bloquean
receptores noradrenérgicos alfa 2
presinápticos y de serotonina 2 y 3
postsinápticos)
Derivados tricíclicos: En su estructura son
similares a las fenotiazinas. La desipramina
es un desmetilderivado de la imipramina. La
nortriptilina lo es de la amitriptilina.
Los tricíclicos por mucho tiempo fueron
considerados la primera elección para el
tratamiento farmacológico de la depresión; la
dosis debe ser aumentada de manera
progresiva hasta alcanzar la dosis óptima, la
que debe mantenerse mientras existan las
manifestaciones depresivas, entonces se
iniciará una disminución lenta pero
progresiva de la dosis, siempre de acuerdo a
la evolución; existe también el uso como
profiláctico de otros brotes depresivos. Si el
cuadro es muy grave e intenso, se debe
recurrir a la administración parenteral de
fármaco antidepresivo, esto acelera la
aparición de los efectos deseados. La elección
se hará de acuerdo a los síntomas capitales
que predominen.
 Se ha insistido en que la imipramina es
poco eficaz en las depresiones delirantes. Se
dice que la imipramina es menos sedante que
la amitriptilina. Parece ser que la amitriptilina
es más efectiva en mayores de 50 años de
edad.
Los niveles plasmáticos útiles se alcanzan
a las dos semanas después de haber iniciado
el tratamiento; hay que tener en consideración
que algunos pacientes metabolizan la droga
muy rápida o muy lentamente, lo que puede
traducirse en niveles plasmáticos muy bajos o
muy altos. De esta manera los niveles
plasmáticos de los tricíclicos nos indicarán
sub o sobredosificación.
Una práctica que se ha recomendado es la
administración de una sola dosis de
antidepresivo tricíclico, si es posible
nocturna.
Las dosis útiles de amitriptilina,
imipramina y desipramina son hasta 300
mg/día, las que se alcanzan de la siguiente
manera: Durante la primera semana 75
mg/día. Durante la segunda semana 150
mg/día. Durante la tercera semana 225
mg/día. Durante la cuarta semana 300 mg/día.
La dosis no debe continuarse aumentando si
el paciente mejora o si presenta efectos
secundarios incapacitantes.
Clomipramina 25-125 mg/día
Trimeprimina 30-300 mg/día
Doxepina 30-300 mg/día
Para iniciarse los efectos beneficiosos se
necesita tratamiento continuo de la siguiente
manera:
Amitriptilina 3- 5 días
Desipramina 7-10 días
Imipramina 10-14 días
Doxepina 10-14 días
Efectos secundarios: Disminución del
peristaltismo intestinal que puede llegar a íleo
paralítico, sequedad de boca, dificultad para
la acomodación del cristalino, dificultades
urinarias, hipotensión ortostática, taquicardia,
incremento de la ansiedad, insomnio,
agranulocitosis (rara), leucocitosis,
eosinofilia, ictericia colestática, estados
confusionales, excitación, temblor de lengua
y manos, arritmia cardíaca, modificaciones
electrocardiográficas como prolongación de
PQ o aplanamiento de la onda T, galactorrea,
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convulsiones, disartria, parestesias, ataxia.
Algunos de los efectos secundarios se
explican por los efectos anticolinérgicos de
los antidepresivos tricíclicos. En general los
efectos secundarios tienden a desaparecer
después de unos días o al reajustar la dosis.
Contraindicaciones: No se debe iniciar el
tratamiento a base de antidepresivos
tricíclicos si el paciente ha estado ingiriendo
IMAO, sin antes haberlos suspendido por lo
menos durante diez días.
Se encuentran contraindicados también los
tricíclicos en pacientes glaucomatosos y en
los que presentan retención urinaria. Si el
paciente posee una enfermedad
cardiovascular se debe iniciar el tratamiento
con antidepresivos tricíclicos a dosis muy
bajas, el incremento debe ser lento, con una
vigilancia muy cercana del paciente. La única
contraindicación absoluta de un antidepresivo
tricíclico es el período de recuperación de un
infarto miocárdico, sin embargo, debe
extremarse la vigilancia o no usar en
pacientes que tengan trastornos de
conducción cardíaca, los antidepresivos
tricíclicos pueden prolongar el intervalo QT.
Mecanismos de acción: Inhiben la
recaptación de la noradrenalina y de la
serotonina liberadas en las terminaciones
presinápticas. Algunos tricíclicos inhiben más
la recaptación de noradrenalina, podemos
mencionar la imipramina y su metabolito la
desipramina y el tetracíclico maprotilina.
Otros tricíclicos tienen mayor acción
inhibitoria sobre la recaptación de serotonina
como la amitriptilina y la clomipramina.
Podemos inferir que los pacientes con déficit
de noradrenalina responderán mejor a la
imipramina y los que tienen déficit de
serotonina responderán mejor a la
amitriptilina. Se ha demostrado que los
antidepresivos tricíclicos refuerzan la acción
de la noradrenalina periférica y de las
anfetaminas, son además antagonistas de la
reserpina, se oponen a los efectos
cataleptizantes de los neurolépticos, poseen
acción anticolinérgica tanto periférica como
central.
Intoxicación: Una sobredosis de
antidepresivos tricíclicos puede producir
agitación, delirium, convulsiones,
hiperreflexia osteotendinosa, parálisis,
trastornos en la regulación de la temperatura,
midriasis, coma, depresión respiratoria,
taquicardia, fibrilación atrial, flutter
ventricular, bloqueo intraventricular. Una
dosis diez veces mayor a la dosis usual diaria
ingerida de una sola vez puede resultar letal.
El tratamiento de la intoxicación consiste
en la suspensión del fármaco, así como
medidas sintomáticas y generales: aspiración
o vómito del contenido gástrico, lavado
gástrico con carbón activado, anticonvulsivos
endovenosos, vigilancia estricta de la
respiración y del funcionamiento cardíaco, la
fisostigmina puede ser útil a bajas dosis, el
bicarbonato y el propanolol pueden evitar
arritmias cardíacas; se debe estar alerta ya
que los problemas cardíacos pueden aparecer
varios días después de iniciada la
intoxicación.
Interacciones farmacológicas: Los
neurolépticos y el metilfenidato pueden
inhibir el metabolismo de los tricíclicos, lo
que puede determinar niveles plasmáticos
altos con dosis relativamente bajas. Lo
contrario puede ocurrir con los barbitúricos,
que aceleran el metabolismo de los
antidepresivos tricíclicos. Debemos recordar
nuevamente el riesgo de crisis hipertensivas
al usarlos junto con los IMAO, sin embargo,
hay quienes piensan que esta combinación sí
es posible hacerla sin que el riesgo sea
importante.
Inhibidores de la Mono-Amino-Oxidasa
(IMAO): Se ha dicho que como
antidepresivos son menos efectivos que los
tricíclicos, sin embargo, hay pacientes que no
responden a los tricíclicos y tienen buena
respuesta con los IMAO. Se ha sugerido el
uso de IMAO en depresiones atípicas, en
cuadros fóbicos con depresión secundaria,
también en depresivos con síntomas
histéricos.
Los IMAO se han clasificado en:
a) Reversibles (moclobemida)
b) Irreversibles 1) Hidrazínicos (fenelzina)
2) No hidrazínicos
(tranilcipromina)
También se han clasificado en:
a) IMAO A (moclobemida, clorgilina)
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b) IMAO B (deprenil, pargilina,
selegilina)
Dosis: Nialamida 100-500 mg/día
Isocarboxazida 10- 50 mg/día
Moclobemida 150- 600 mg/día
Los IMAO reversibles (moclobemida)
tienen ventajas sobre los irreversibles. El
inicio de los efectos es más rápido, no hay
efectos prolongados al suspender el
tratamiento; esto permite que el paciente
pueda pasar de terapia IMAO reversible a
otro tratamiento antidepresivo y viceversa,
sin necesidad de un intervalo libre de
tratamiento.
Efectos secundarios: Pueden producir
ictericia, aunque el daño hepatocelular no es
frecuente. Se han descrito además, agitación,
insomnio, hiperquinesia con elementos
coreicos, aparición o incremento de
sintomatología psicótica con hipomanía,
manía, ideas delirantes y estados
confusionales, hipotensión ortostática, crisis
hipertensivas, cefalea occipital, taquicardia,
sequedad de boca, constipación, diarrea,
molestias epigástricas, náuseas y vómitos,
hiperhidrosis, calores, dificultad miccional,
disfunción eréctil, retardo eyaculatorio,
discrasias sanguíneas. Se ha mencionado
síndrome de abstinencia al suspender
bruscamente su administración.
Contraindicaciones: No deben usarse en
pacientes que presenten hepatopatía ni en
glaucomatosos, tampoco en pacientes con
dermatosis alérgicas o fotosensibilidad. No
deben usarse en pacientes sometidos a terapia
electroconvulsiva porque pueden morir.
También pueden considerarse
contraindicaciones el alcoholismo, la
hipertensión arterial, la enfermedad de
Parkinson, la diabetes, la insuficiencia
cardíaca y la enfermedad celíaca.
Mecanismos de acción: Como su nombre
lo indica estos fármacos impiden la
degradación oxidativa de las monoaminas y
debido a esto aumentan sus niveles en los
espacios intersinápticos. Se han descrito
monoaminooxidasa A y B. La tipo A actúa
preferentemente sobre la serotonina y la
noradrenalina por lo que deben preferirse
IMAO que actúen sobre la tipo A.
 Interacciones farmacológicas: Los IMAO
no deben administrarse conjuntamente con
reserpina, porque existe el riesgo de que se
desencadenen estados confusionales y hasta
convulsiones; tampoco se deben administrar
con antidepresivos tricíclicos,
dextrometorfano y meperidina. Si el paciente
que está siendo tratado con IMAO ingiere
simpático-miméticos o alimentos ricos en
tiramina como quesos fermentados, arenques,
hígados de pollo, higos en conserva,
levaduras y vainitas, pueden presentar crisis
hipertensivas. El tratamiento debe realizarse
con bloqueadores alfa, como fentolamina o
clorpromazina.
La interacción IMAO-narcóticos tiene dos
formas diferentes. Una excitatoria con
agitación repentina, cefalea, hiper o
hipotensión, hiperpirexia y coma, es
determinada por hiperactividad serotonérgica
central, ha sido producida por petidina y por
dextrometorfano, y una forma depresiva con
depresión respiratoria, hipotensión y coma,
por acumulación de narcóticos no
metabolizados.
Los inhibidores selectivos de recaptación
de serotonina actúan inhibiendo la
recaptación de serotonina y por consiguiente
aumentando los niveles de este
neurotransmisor en la hendidura sináptica.
Tienen como grandes ventajas sobre los
antidepresivos tradicionales que su
dosificación es sencilla y que producen muy
pocos efectos secundarios. La dosis de
fluoxetina y paroxetina es 20 mg/día/VO en
el desayuno. La dosis de sertralina es de 50
mg/día/ en la cena.

Prof. Jesús R. Sánchez L.

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Capítulo III
Urgencias Psiquiátricas
Concepto: Se consideran urgencias
psiquiátricas aquellas patologías mentales que
ameritan una pronta intervención médica, ya
que se encuentran en peligro la vida o la
integridad física del paciente o de las
personas que lo rodean. No constituyen
responsabilidad exclusiva del especialista,
todo médico debe estar preparado para
enfrentarlas.
Con mucha frecuencia ocurren en personas
que se ven enfrentadas a situaciones que
superan su capacidad de adaptación, también
el miedo, la fatiga, y la ingestión alcohólica,
pueden actuar como causantes o como
desencadenantes de la emergencia.
Cuando se realiza una buena atención de
las urgencias psiquiátricas se tiene
oportunidad de hacer profilaxis, ya que
muchas veces se está logrando atención
precoz de enfermos mentales.
Hay períodos de la vida en que se facilita la
aparición de crisis, son períodos de
transición, se pueden manifestar de formas
diversas, como ira, agresividad, ansiedad,
llanto, excitación, confusión, en casos muy
graves intentos de suicidio.
Elementos clínicos: Como en casi todas las
enfermedades mentales la ansiedad y la
depresión son los elementos afectivos mas
importantes en las urgencias psiquiátricas.
La ansiedad está presente en neurosis,
inicio de algunas psicosis, cuadros tóxicos,
abstinencia de alcohol u otras drogas,
hipertiroidismo, psicosis seniles, lesiones
cerebrales, psicosis orgánicas.
Se considera que la angustia puede ser
normal y hasta cotidiana, cada persona tiene
un límite para tolerar la ansiedad, cuando ésta
se presenta en forma de accesos agudos puede
convertirse de por si en urgencia psiquiátrica.
En la ansiedad aguda e intensa la facies del
paciente puede expresar terror, éste puede
mostrarse defensivo, solicita ayuda a gritos,
presenta taquipnea y taquicardia,
palpitaciones, vómitos, dolores corporales y
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temblores; otras personas pueden encontrarse
con los ojos cerrados, relajados e inertes.
En las crisis histéricas los pacientes son
llevados al hospital acompañados por gran
número de personas, en forma llamativa y
aparatosa. Con frecuencia han sido
desencadenadas por disgustos, sustos u otras
emociones que pueden considerarse
traumáticas. El enfermo denota conductas
histriónicas, como caídas sin causarse
lesiones. Puede haber alteraciones de
conciencia. La duración de la crisis es
variable. El pánico homosexual ocurre en
homosexuales latentes cuando deben
compartir dormitorios con otros hombres,
puede haber confusión mental y hasta
episodios de fuga.
Cuando el paciente presenta mucha
angustia, una actitud médica de apoyo,
orientación y firmeza es muy valiosa. Si se
requiere tratamiento farmacológico son de
elección los derivados benzodiazepínicos y
las fenotiazinas.
La depresión es importante en: duelo
normal, depresión neurótica, depresión
psicótica, depresión sintomática. Resulta muy
frecuente que la depresión esté involucrada
en conductas suicidas, éstas son de las
emergencias más temidas y mas comunes en
la práctica psiquiátrica. Se distinguen: el
suicidio, el intento suicida y el gesto suicida.
Suicidio es toda muerte autoprovocada y
buscada a través de autolesión.
Intento suicida, es un acto efectuado en
busca de la propia muerte pero que no logra
su cometido.
Gesto suicida, es un acto aparentemente
suicida, que no logra la muerte, en realidad
constituye una solicitud de ayuda.
A pesar de que las conductas y las
amenazas suicidas con mucha frecuencia son
usadas con intenciones manipulativas de los
demás, deben ser vistas con seriedad, ya que
siempre señalan la necesidad de asistencia.
Además de los cuadros depresivos otras
enfermedades pueden determinar suicidio. Se
pueden mencionar: esquizofrenia,
alteraciones de la personalidad, epilepsias,
alcoholismo, drogadicción; también personas
que han sufrido reveses recientes en su vida
pueden cometer actos suicidas.
 Cuando el paciente ha realizado un intento
de suicidio, luego de tomarse las medidas
médicas para preservar la vida se debe
prevenir la repetición del acto, ya que puede
volver a intentarlo de forma inmediata o
mediata. Debe hacerse el diagnóstico de la
posible patología psiquiátrica, referir de
inmediato a la consulta externa psiquiátrica o
a la sección de psiquiatría de enlace si el
paciente se encuentra hospitalizado, para
iniciar lo antes posible el tratamiento
correspondiente. Estadísticas nacionales
señalan aumento progresivo de nuestra tasa
de suicidios.
La agitación psicomotriz con frecuencia
está asociada a cuadros de agresividad, puede
tener múltiples etiologías. En muchos casos
es una forma de reaccionar ante el ambiente,
el paciente puede sentir miedo.
La agresividad lleva como fin irrespetar,
ofender, provocar, o atacar, por lo que el
agresivo es muy rechazado, con frecuencia la
agresividad es consecuencia de la ira y puede
llevar al homicidio.
Los estados confusionales pueden en
ocasiones acompañarse de combatividad y
excitación; también los esquizofrénicos y los
psicóticos afectivos pueden mostrarse
excitados y agresivos.
La intoxicación alcohólica aguda puede
manifestarse por agresividad, igual puede
suceder en la intoxicación por otras drogas
psicotrópicas.
Tratamiento: Para realizar un buen
tratamiento es necesario haber hecho un
diagnóstico correcto y rápido; la palabra es de
importancia fundamental, deberá usarse, bien
sea con intención comprensiva, persuasiva, o
imperativa. Cuando la palabra no ha logrado
su cometido, en muchos casos debe recurrirse
a la fuerza física, la que debe tener como
razón fundamental la protección del paciente.
Para contener físicamente a un paciente, más
aún si presenta excitación psicomotriz o
agresividad, se requiere la presencia de por lo
menos cinco personas fuertes junto al médico,
muchas veces el paciente no ofrece
resistencia al ver el número de personas. Los
acompañantes deben permanecer en silencio,
el médico al hablar debe hacerlo en voz clara,
baja pero inteligible, convincente, tanto para
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aceptar la hospitalización como el tratamiento
farmacológico sedante, que se administra oral
o parenteral según las condiciones del
enfermo.
Si nos encontramos ante un esquizofrénico,
para evitar malas interpretaciones el lenguaje
debe ser simple y concreto.
En los estados confusionales el paciente
debe permanecer en cama, si es posible sin
contención mecánica, pero con vigilancia
permanente para evitar accidentes o suicidios.
El ambiente debe ser tranquilo, con pocos
cambios en las personas que se ocuparán de
su cuidado. La iluminación debe ser
moderada, se debe mantener una hidratación
adecuada, se deben controlar con frecuencia
los signos vitales, si resulta necesario se debe
alimentar con sonda, el paciente se debe
mantener aseado. Se pueden usar
neurolépticos con intención sedante, en
algunos casos puede ser oportuno tratamiento
electroconvulsivo. Si el estado confusional es
postictal epiléptico, puede usarse medicación
anticonvulsiva. En algunos pacientes con
agitación psicomotriz y agresividad, podemos
obtener buenos resultados al usar barbitúricos
de acción ultracorta, o benzodiazepinas, o
neurololépticos sedantes, por vía endovenosa
o intramuscular; aunque los psiquiatras lo
usamos poco, es necesario recordar que el
droperidol (dehidrobenzperidol) puede ser de
gran utilidad. Cuando ya hemos logrado
tranquilizar al paciente, se puede recurrir a
hospitalización psiquiátrica, previa
conversación con los familiares para
información y orientación, lo que además
debe perseguir que la familia se convierta en
factor de recuperación y apoyo, no de rechazo
como suele ocurrir en múltiples
oportunidades. En las reacciones histéricas
(disociativas o conversivas) se logran
resultados dramáticos al emplear maniobras
de sugestión, una vez que la crisis ha
desaparecido debe enviarse para control
especializado, ya que estos casos necesitan
atención y no rechazo.
En pacientes delirantes agudos como
consecuencia del uso de psicodislépticos debe
recurrirse al uso de fenotiazinas o
butirofenonas y a vigilancia cercana por parte
de personal entrenado.

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