libro de la salud cardiovascular del Hospital clnico san carlos y la Fundacin bbva

libro de la salud cardiovascular del Hospital clnico san carlos y la Fundacin bbva
Dirigido por

Antonio Lpez Farr Carlos Macaya Miguel

La decisin de la Fundacin BBVA de publicar el presente libro no implica reponsabilidad alguna sobre su contenido ni sobre la inclusin, dentro de esta obra, de documentos o informacin complementaria facilitada por los autores. No se permite la reproduccin total o parcial de esta publicacin, incluido el diseo de la cubierta, ni su incorporacin a un sistema informtico, ni su transmisin por cualquier forma o medio, sea electrnico, mecnico, reprogrfico, fotoqumico, ptico, de grabacin u otro sin permiso previo y por escrito del titular del copyright.
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Libro de la salud cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos y de la Fundacin BBVA / dirigido por Antonio Lpez Farr y Carlos Macaya Miguel. 1. ed. Bilbao : Fundacin BBVA, 2009. 696 p. ; 26 cm ISBN: 978-84-96515-92-5 1. Enfermedad cardiovascular. I. Lpez Farr, Antonio. II. Macaya Miguel, Carlos. III. Fundacin BBVA, ed. 612.1 Primera edicin, 2009 los autores, 2009 Fundacin BBVA, 2009 Plaza de San Nicols, 4. 48005 Bilbao
ISBN: 978-84-96515-92-5 DEPSIto LEgAL: M-28122-2009 EDICIN y ProDuCCIN: Editorial Nerea, S. A. ASESor CIENtFICo EDItorIAL: Jos Julio robles gardeazabal DISEo y MAquEtACIN: Eurosntesis global, S. L. IMPrESIN y ENCuADErNACIN: Ddalo offset, S. L. u.

Impreso en Espaa - Printed in Spain Los libros editados por la Fundacin BBVA estn elaborados sobre papel con un 100% de fibras recicladas, segn las ms exigentes normas ambientales europeas.

Relacin de autores

directores

Dr. Antonio Lpez Farr y Dr. Carlos Macaya Miguel

autores

Dr. Lucio Cabrerizo. Mdico especialista en Endocrinologa y Nutricin. Jefe de la unidad de Nutricin Clnica y Diettica del Servicio de Endocrinologa y Nutricin del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesor asociado de Ciencias de la Salud de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dra. Victoria Cachofeiro. Doctora en Ciencias Biolgicas. Profesora titular de Fisiologa de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dr. Elpidio Calvo Manuel. Mdico especialista en Medicina Interna. Coordinador del Servicio de Medicina Interna I del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesor titular de Medicina de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dra. Victoria Caadas Godoy. Mdico especialista en Cardiologa. Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Roque Cardona Hernndez. Mdico especialista en Pediatra. unidad de Diabetes. Seccin de Endocrinologa Peditrica del Hospital Sant Joan de Du, Barcelona. Dr. Jos Luis Carrasco. Mdico especialista en Psiquiatra. Coordinador de la unidad de Psiquiatra de Enlace del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Catedrtico de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dr. Santos Casado Prez. Mdico especialista en Nefrologa. Jefe consultor del Servicio de Nefrologa y unidad de Hipertensin de la Fundacin Jimnez Daz-Capio, Madrid. Dr. Emilio Cervera Barba. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria del rea 7 de Atencin Primaria, Madrid. Dr. David Chaparro Pardo. Mdico especialista en Medicina Interna. Mdico adjunto del Servicio de urgencias del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Javier Cobiella Carnicer. Mdico especialista en Ciruga Cardaca. Servicio de Ciruga Cardaca del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dra. Blanca Cobos del lamo. Mdico residente de obstetricia y ginecologa de la Fundacin Hospital universitario Alcorcn, Madrid.

Dr. Fernando Alfonso. Mdico especialista en Cardiologa Intervencionista. Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Sergio Alonso Orgaz. Bilogo especialista en Biologa Molecular y Celular. unidad de Investigacin Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid Dra. Paloma Aragoncillo Ballesteros. Mdico especialista en Anatoma Patolgica. Servicio de Anatoma Patolgica II del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesora Asociada de Anatoma Patolgica de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dra. Tamara Archondo Arce. Mdico especialista en Cardiologa. Becaria de la unidad de Arritmias del Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Luis Azcona. Mdico especialista en Cardiologa. Servicio de Cardiologa del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dra. Camino Bauelos. Mdico especialista en Cardiologa. unidad de Hemodinmica y Cardiologa Intervencionista del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Alberto Barrientos. Mdico especialista en Nefrologa. Jefe del Servicio de Nefrologa del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Catedrtico de Nefrologa de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Marian Bas Villalobos. Ingeniero industrial. Coordinadora de gestin del Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Ramn Bover Freire. Mdico especialista en Cardiologa. unidad de Insuficiencia Cardaca del Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

Dr. Miguel ngel Cobos. Mdico especialista en Cardiologa. Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dra. Cecilia Corros Vicente. Mdico especialista en Cardiologa. Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Rafael Cuervo. Mdico especialista en Medicina Interna. Servicio de urgencias del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Federico Cuesta. Mdico especialista en geriatra. Servicio de geriatra del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesor asociado de Ciencias de la Salud de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dra. Eva Delpn. Catedrtica de Escuela universitaria de la universidad Complutense de Madrid. Dr. Manuel Daz-Rubio. Mdico especialista en Medicina Interna y Aparato Digestivo. Jefe del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Catedrtico de Medicina de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Isabel Dez. Periodista. Jefa de Prensa del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Carlos Mara Elvira Martnez. Mdico de Admisin y Documentacin Clnica. Jefe del Servicio de Admisin y Documentacin Clnica del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Javier Escaned Barbosa. Mdico especialista en Cardiologa Intervencionista. Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Cesreo Fernndez Alonso. Mdico especialista en geriatra. Servicio de urgencias del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Miguel Fernndez Arquero. Bilogo especialista en Biologa Molecular y Celular. Servicio de Inmunologa del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Antonio Fernndez-Ortiz. Mdico especialista en Cardiologa. Jefe de la unidad Coronaria del Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesor asociado de Cardiologa de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Rosa Mara Gacimartn Garca. Diplomada en Enfermera. Coordinadora de Enfermera del Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Aser Garca Rada. Mdico especialista en Pediatra. Hospital Infantil universitario Nio Jess, Madrid. Dr. Juan Carlos Garca Rubira. Mdico adjunto del Servicio de Cardiologa. Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

Dra. Sofa Garrido Elustondo. Mdico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. unidad de Formacin e Investigacin del rea 7 de Atencin Primaria, Madrid. Dr. Juan Jorge Gonzlez Armengol. Mdico especialista en Medicina Interna. Servicio de urgencias del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Coordinador de telemedicina del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Juan Gonzlez del Castillo. Mdico especialista en Medicina Interna. Coordinador del Servicio de urgencias de la Fundacin Hospital universitario Alcorcn, Madrid. Dra. Montserrat Gonzlez Estecha. Mdico especialista en Anlisis Clnicos y en Bioqumica Clnica. responsable de la unidad de Elementos traza del Servicio de Anlisis Clnicos del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Fernando Gonzlez Romo. Mdico especialista en Microbiologa Clnica y Parasitologa. Servicio de Microbiologa Clnica del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesor asociado de Microbiologa Mdica de la universidad Complutense de Madrid. Dr. Javier Guerra Aguirre. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Subdirector gerente del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dra. Natalia de las Heras. Doctora en Ciencias Biolgicas. Especialista en Fisiopatologa Cardiovascular. Profesora de Fisiologa de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dra. Rosa Ana Hernndez Antoln. Mdico especialista en Cardiologa. Jefe de Seccin de la unidad de Hemodinmica y Cardiologa Intervencionista del Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesora asociada de Cardiologa de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dr. Lorenzo Hernando Marrupe. Mdico especialista en Cardiologa. Servicio de Cardiologa del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Jos Antonio Herrero Calvo. Mdico especialista en Nefrologa. Servicio de Nefrologa del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesor asociado de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dra. Petra Jimnez Mateos-Cceres. Biloga especialista en Biologa Molecular y Celular. unidad de Investigacin Cardiovascular del Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dra. Pilar Jimnez Quevedo. Mdico especialista en Cardiologa. unidad de Hemodinmica y Cardiologa Intervencionista del Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

Dr. Jos Mara Ladero Quesada. Mdico especialista en Medicina Interna y Aparato Digestivo. Jefe de seccin del Servicio de Aparato Digestivo (unidad de Hgado) del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesor titular de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dr. Vicente Lahera. Mdico especialista en Fisiopatologa Cardiovascular. Catedrtico de Fisiologa de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dr. Antonio Lpez Farr. Doctor en Bioqumica y Biologa Molecular. Jefe de la unidad de Investigacin Cardiovascular del Servicio de Cardiologa del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesor asociado de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dr. Jess Lpez Lafuente. Mdico especialista en radiologa y radiodiagnstico. Servicio de radiologa de la Fundacin Hospital universitario Alcorcn, Madrid. Dr. Juan Jos Lpez-Ibor. Mdico especialista en Psiquiatra. Director del Instituto de Psiquiatra y Salud Mental del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Catedrtico de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dr. Carlos Macaya Miguel. Mdico especialista en Cardiologa. Jefe del Servicio de Cardiologa del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Catedrtico de Cardiologa de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dr. Jos Mara Maroto Montero. Mdico especialista en Cardiologa. Jefe de la unidad de rehabilitacin Cardaca del Servicio de Cardiologa del Hospital ramn y Cajal, Madrid. Director de la unidad de rehabilitacin Cardaca de ECoPLAr, Madrid. Dr. Luis Carlos Maroto. Mdico especialista en Ciruga Cardiovascular. Servicio de Ciruga Cardaca del Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dra. Mara Marqus Vidas. Mdico especialista en Nefrologa. Servicio de Nefrologa del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Jaume Marrugat. Mdico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Director del Programa de Investigacin en Procesos Inflamatorios y Cardiovasculares, y de la unidad de Lpidos y Epidemiologa Cardiovascular del Instituto Municipal de Investigacin Mdica, Barcelona. Dr. Isaac Martnez Lpez. Mdico residente de 3.er ao del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. F. Javier Martn-Snchez. Mdico especialista en geriatra. Servicio de urgencias del Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

Dra. Pilar Mata. Mdico especialista en Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Guillermo Moux Ducaj. Mdico especialista en Angiologa y Ciruga Vascular. Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Alfonso Moreno Gonzlez. Mdico especialista en Farmacologa. Jefe del Servicio de Farmacologa Clnica del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Catedrtico de Farmacologa de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dr. Javier Moreno. Mdico especialista en Cardiologa. Cardilogo y mdico adjunto de la unidad de Arritmias del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. ngel Nieto Snchez. Mdico especialista en Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna III del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesor asociado de toxicologa de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dra. Mara Jos Nez Orantos. Mdico especialista en Medicina Interna. unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Carlos Olivier Gmez. Mdico especialista en urologa. Jefe adjunto del Servicio de urologa del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Nicasio Prez Castellano. Mdico especialista en Cardiologa, Arritmias y Electrofisiologa Cardaca. Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Leopoldo Prez de Isla. Mdico especialista en Cardiologa. Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dra. M. Teresa Prez de Prada. Biloga especialista en Biotecnologa. unidad de Investigacin Cardiovascular del Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dra. Elisa Prez-Cecilia Carrera. Mdico especialista en Microbiologa Clnica y Parasitologa. Servicio de Microbiologa Clnica del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesora asociada de Microbiologa Mdica de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dr. Julin Prez-Villacastn. Mdico especialista en Cardiologa y Electrofisiologa Cardaca. Jefe de la unidad de Arritmias del Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Juan Jos Picazo. Mdico especialista en Microbiologa Clnica y Parasitologa. Servicio de Microbiologa Clnica del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Catedrtico de Microbiologa Mdica de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid.

Dr. Javier Pindado Rodrguez. Mdico especialista en Cardiologa. unidad de Arritmias del Hospital txagorritxu, Vitoriagasteiz. Dr. Fernando Jos Reguillo Lacruz. Mdico especialista en Ciruga Cardiovascular. Servicio de Ciruga Cardaca del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dra. M. Teresa Reina Gutirrez. Mdico especialista en Angiologa y Ciruga Vascular. Jefe de Seccin del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Jos Manuel Ribera Casado. Mdico especialista en geriatra. Jefe del Servicio de geriatra del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Catedrtico de geriatra de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dr. Jos Luis Rodrigo Lpez. Mdico especialista en Cardiologa. unidad de Imagen Cardaca del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesor asociado de Cardiologa de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dr. Miguel ngel Rubio. Mdico especialista en Endocrinologa y Nutricin. Jefe de la unidad de obesidad del Servicio de Endocrinologa y Nutricin del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesor asociado de Ciencias de la Salud de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dr. Juan Ruiz Garca. Mdico residente de Cardiologa. Hospital general universitario gregorio Maran, Madrid. Dr. Juan Manuel Ruiz Liso. Mdico especialista en Anatoma Patolgica. Jefe de Servicio de Patologa del Complejo Hospitalario de Soria. Mayka Snchez. Periodista. Especialista en salud y medicina del diario El Pas. Dr. Antonio Segura. Mdico especialista en Medicina Interna y en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Servicio de Investigacin del Instituto de Ciencias de la Salud, talavera de la reina. Profesor asociado de Salud Pblica del Departamento de Ciencias Mdicas en el Centro de Estudios universitarios de talavera de la reina de la universidad de Castilla-La Mancha. Dr. Francisco Javier Serrano Hernando. Mdico especialista en Angiologa y Ciruga Vascular. Jefe del Servicio de Angiolo-

ga y Ciruga Vascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesor asociado de Ciruga de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dr. Jacobo Silva Guisasola. Mdico especialista en Ciruga Cardiovascular. Servicio de Ciruga Cardaca del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Juan Tamargo. Mdico especialista en Farmacologa Clnica. Catedrtico de Farmacologa de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dra. Raquel del Valle. Mdico especialista en Cardiologa. Servicio de Cardiologa del Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Dr. Carlos Verdejo Bravo. Mdico especialista de rea del Servicio de geriatra del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesor asociado de Medicina de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dr. Isidre Vilacosta. Mdico especialista en Cardiologa. Mdico adjunto del Servicio de Cardiologa del Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesor asociado de Cardiologa de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dr. Jos Mara Villaln. Mdico especialista en Medicina del Deporte. Jefe del equipo mdico del Club Atltico de Madrid. Dr. Pedro Villarroel Gonzlez-Elipe. Mdico especialista en Medicina Interna. Coordinador del Servicio de urgencias del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesor asociado de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dra. Ana Villegas. Mdico especialista en Hematologa y Hemoterapia. Jefe del Servicio de Hematologa y Hemoterapia del Hospital Clnico San Carlos, Madrid Catedrtica de Hematologa de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid. Dr. Jos Luis Zamorano. Mdico especialista en Cardiologa. Director del Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesor de Patologa Mdica de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid.

ndice general

Presentacin
Francisco gonzlez y Jos Soto Bonel .......................................................................... 17

12. Hipertensin arterial

Santos Casado Prez ................................................................................................................. 121

Introduccin
Antonio Lpez Farre y Carlos Macaya Miguel
la cardiologa actual
................................................

19

13. Alteraciones del colesterol y enfermedad cardiovascular

Victoria Cachofeiro ....................................................................................................................... 131

1. Breve historia del corazn y de los conocimientos cardiolgicos

Javier Escaned Barbosa
............................................................................................................

14. Insuficiencia renal: factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares

23 Alberto Barrientos ......................................................................................................................... 141

2. Anatoma del corazn

Paloma Aragoncillo Ballesteros ................................................................................. 35

15. La enfermedad cardiovascular en el trasplante renal

Mara Marqus Vidas y Jess Lpez Lafuente ............................ 149

3. Fisiologa cardaca
Juan Carlos garca rubira ..................................................................................................... 41

16. La anemia en la patologa cardiovascular de las enfermedades renales

Jos Antonio Herrero Calvo ......................................................................................... 157

4. El electrocardiograma
Luis Azcona ..................................................................................................................................................... 49

5. La prueba de esfuerzo o ergometra

Miguel ngel Cobos y Blanca Cobos del lamo ........................ 57

17. Enfermedades hepticas y enfermedad cardiovascular

Jos Mara Ladero quesada ........................................................................................ 165

6. El ecocardiograma
Leopoldo Prez de Isla ............................................................................................................... 65

18. VIH y corazn

Mara Jos Nez orantos y Juan gonzlez del Castillo ....................................................................................... 173

7. Nuevas tcnicas de imagen para ver el corazn

Jos Luis Zamorano ......................................................................................................................... 71

19. Infeccin y riesgo de enfermedad cardiovascular

Fernando gonzlez romo, Elisa Prez-Cecilia Carrera y Juan Jos Picazo ............................ 181

8. Telemedicina y corazn
Juan Jorge gonzlez Armengol ................................................................................ 77

9. Frmacos cardiovasculares
ramn Bover Freire y Alfonso Moreno gonzlez
factores de riesgo cardiovascular
....................

87

20. Sepsis y riesgo de enfermedad cardiovascular

Pedro Villarroel gonzlez-Elipe ............................................................................. 187

21. La edad y el envejecimiento del corazn

Jos Manuel ribera Casado ......................................................................................... 195

10. Epidemiologa cardiovascular

Antonio Segura y Jaume Marrugat ............................................................... 101

11. Diabetes y riesgo cardiovascular

Vicente Lahera y Natalia de las Heras ........................................................ 111

22. Factores de riesgo cardiovascular en los nios y los adolescentes

Aser garca rada y roque Cardona Hernndez ..................... 203

23. Las enfermedades cardiovasculares en la mujer

Camino Bauelos ............................................................................................................................ 213

disfuncin de la clula cardaca

24. Disfuncin erctil, marcador de riesgo cardiovascular

Carlos olivier gmez ................................................................................................................ 221

39. La insuficiencia cardaca aguda. Causas y consecuencias

F. Javier Martn-Snchez
....................................................................................................

351

40. La insuficiencia cardaca crnica

ramn Bover Freire .................................................................................................................... 359

25. Marcadores sanguneos utilizados en el diagnstico y pronstico del riesgo cardiovascular

Petra Jimnez Mateos-Cceres
.............................................................................

41. La miocardiopata hipertrfica

Victoria Caadas godoy ..................................................................................................... 369 231

42. El trasplante cardaco

Fernando Jos reguillo Lacruz .............................................................................. 377

enfermedad de las arterias coronarias

26. Qu es la arteriosclerosis coronaria

Antonio Fernndez-ortiz ................................................................................................. 241

43. Rehabilitacin cardaca

Jos Mara Maroto Montero ........................................................................................ 385
anomalas en el ritmo cardaco

27. Qu es la angina de pecho

Elpidio Calvo Manuel y ngel Nieto Snchez ............................ 249

28. Qu es el infarto agudo de miocardio

Antonio Fernndez-ortiz ................................................................................................. 259

44. Cmo se comunican elctricamente las clulas del corazn

Javier Moreno ........................................................................................................................................ 395

29. Cmo se forma un trombo en las arterias coronarias y su prevencin por Aspirina
Antonio Lpez Farr y Carlos Macaya Miguel ............................ 269

45. Qu es una arritmia y cmo funciona un marcapasos

tamara Archondo Arce y Julin Prez-Villacastn ............... 401

30. Signos y sntomas del infarto de miocardio y de la angina

Luis Azcona ................................................................................................................................................ 279

46. La fibrilacin auricular

Juan tamargo y Eva Delpn ........................................................................................ 405

47. Cmo ocurre la muerte sbita

Javier Pindado rodrguez ............................................................................................... 419

31. Dolor torcico: es siempre de origen coronario?

Manuel Daz-rubio ...................................................................................................................... 291

48. La resucitacin cardaca

Nicasio Prez Castellano .................................................................................................... 427

32. Enfermedad de las arterias coronarias. La coronariografa

Lorenzo Hernando Marrupe ....................................................................................... 299

49. La ablacin de taquicardias

Nicasio Prez Castellano .................................................................................................... 435

33. Tratamiento invasivo del infarto y la angina

rosa Ana Hernndez Antoln .................................................................................... 307

50. La gentica cardiovascular y su utilidad en la prevencin de la muerte sbita cardaca

Antonio Lpez Farr y Carlos Macaya Miguel ............................ 443
enfermedad de las vlvulas cardacas y del pericardio

34. Revascularizacin quirrgica de las arterias coronarias: el baips

Jacobo Silva guisasola .......................................................................................................... 315

51. Vlvulas cardacas: funcionamiento y enfermedades

Jos Luis rodrigo Lpez ..................................................................................................... 457

35. Las clulas madre o progenitoras

M. teresa Prez de Prada ................................................................................................ 321

52. Estenosis artica del anciano

Carlos Verdejo Bravo y raquel del Valle ................................................ 463

36. Utilidad de las clulas progenitoras en la cardiopata isqumica

Pilar Jimnez quevedo ......................................................................................................... 327

53. Prtesis valvulares cardacas

Luis Carlos Maroto ........................................................................................................................ 471

37. Clulas sanguneas y enfermedad coronaria

Ana Villegas ............................................................................................................................................... 333

54. El pericardio
Cecilia Corros Vicente
.............................................................................................................

479

38. La inflamacin y la enfermedad coronaria

Miguel Fernndez Arquero y Sergio Alonso orgaz ......... 343

55. Qu es la endocarditis
Isidre Vilacosta ...................................................................................................................................... 487

enfermedad de las arterias y de las venas

68. El corazn del deportista

Jos Mara Villaln y Antonio Lpez Farr ........................................ 597

56. Qu es una dilatacin de la aorta ascendente

Javier Cobiella Carnicer ....................................................................................................... 497 57. Qu es una dilatacin de la aorta torcica

69. El cuidado del paciente cardiovascular

rosa gacimartn garca ....................................................................................................... 605
aspectos sociales de la enfermedad cardiovascular

y abdominal
Francisco Javier Serrano Hernando .............................................................. 505

58. Qu es y cmo se produce la diseccin artica

Isidre Vilacosta ...................................................................................................................................... 513

70. Enfermedad cardiovascular y psiquiatra

Jos Luis Carrasco y Juan Jos Lpez-Ibor ....................................... 613

59. Isquemia de los miembros inferiores

Francisco Javier Serrano Hernando y guillermo Moux Ducaj .......................................................................................... 519

71. Del sntoma a la enfermedad cardiovascular: el papel del mdico de familia

Emilio Cervera Barba y Sofa garrido Elustondo ................... 621

60. Las cartidas enfermas

M. teresa reina gutirrez e Isaac Martnez Lpez .......... 527

72. Efectos cardiovasculares de los contaminantes ambientales

Monserrat gonzlez Estecha ..................................................................................... 629

61. Enfermedades de las venas. Varices y trombosis venosa profunda

guillermo Moux Ducaj ................................................................................................ 537
consejos de prevencin y estilo de vida

73. Diferencias entre hombres y mujeres en la incidencia de las enfermedades del corazn
Carlos Mara Elvira Martnez ....................................................................................... 637

62. Dieta mediterrnea y prevencin cardiovascular: mito o realidad

Juan Manuel ruiz Liso y Juan ruiz garca ......................................... 549

74. Cmo se publica un artculo en una revista cientfica

Fernando Alfonso ........................................................................................................................... 643

63. Desnutricin y corazn

Federico Cuesta y Pilar Mata .................................................................................... 559

75. Cmo valorar un servicio de cardiologa

Marian Bas Villalobos ............................................................................................................... 651

64. El sobrepeso en el enfermo cardiovascular

Lucio Cabrerizo y Miguel ngel rubio .................................................... 567

65. Alcohol y tabaco en la patologa cardiovascular

rafael Cuervo ......................................................................................................................................... 577

76. Impacto de las enfermedades cardiovasculares en los medios de comunicacin

Isabel Dez y Mayka Snchez ..................................................................................... 661

66. El estrs en las enfermedades cardiovasculares

Cesreo Fernndez Alonso ........................................................................................... 583

77. Aportaciones de la investigacin en el rea cardiovascular en Espaa

Javier guerra Aguirre ............................................................................................................... 669

67. La actividad sexual en los enfermos del corazn

David Chaparro Pardo ............................................................................................................ 591

ndice alfabtico ......................................................................................................................................... 679 Crditos fotogrficos y de ilustraciones ................................................. 695

Presentacin

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son un grupo de trastornos del corazn y los vasos sanguneos que incluyen la enfermedad coronaria (ataques al corazn), la cerebrovascular (ictus), la hipertensin (tensin alta), la insuficiencia cardaca y la enfermedad cardaca reumtica, entre otras. Las ECV constituyen la primera causa de muerte en el mundo, segn la Organizacin Mundial de la Salud. En Estados Unidos causan el 35,3% de los fallecimientos. En Europa son responsables de 4,3 millones de muertes al ao. Incluso cuando no son mortales, estas afecciones pueden dejar secuelas que limitan severamente la calidad de vida de los afectados. Suponen, adems, una importante carga econmica para las sociedades y la ciudadana, que en la Unin Europea se estima en 192.000 millones de euros al ao entre asistencia sanitaria, prdida de productividad y cuidados familiares. Desde la invencin en 1903 del electrocardiograma, la investigacin en esta rea se ha convertido en paradigma de la capacidad de la ciencia para mejorar la calidad de vida de las sociedades contemporneas y ha arrastrado en este empeo a otros mbitos de la medicina. Esos hitos recorren los siglos XX y XXI y entre ellos figuran el primer trasplante de corazn, el baips, la angioplastia y los desfibriladores implantables o el uso de la terapia gentica para desarrollar nuevos vasos sanguneos en humanos, as como los ensayos con clulas madre para la regeneracin del msculo cardaco daado por el infarto. El ingente esfuerzo investigador desarrollado en este terreno durante los ltimos sesenta aos se ha traducido en mejoras para el diagnstico y el tratamiento (tambin farmacolgico) que han elevado sustancialmente la tasa de supervivencia. Segn los Institutos Nacionales de la Salud de Estados Unidos, las tasas de muerte por enfermedades cardiovasculares se han reducido en un 63% en las ltimas tres dcadas y las muertes por ictus han descendido un 70%.

El protagonismo del ciudadano en la prevencin mediante la adopcin de estilos de vida saludable y su participacin activa en el manejo de la enfermedad a travs del autocuidado han adquirido un papel creciente segn ha avanzado el conocimiento sobre los factores de riesgo de las ECV. No en vano, tabaco, obesidad, sedentarismo e hipertensin son condicionantes graves y principales sobre los que cada individuo puede influir optando por una dieta equilibrada, haciendo ejercicio regularmente y dejando, en su caso, de fumar. Se abren aqu apasionantes campos de actuacin para las autoridades sanitarias y educativas, as como para las sociedades cientficas, unidades asistenciales y otras entidades que promueven la mejora de oportunidades individuales y colectivas, en un entorno al que no es ajeno el debate sobre la bsqueda de soluciones imaginativas que contribuyan a la sostenibilidad financiera del sistema sanitario. Estudios recientes muestran que las personas que a partir de los 50 aos abordan con decisin cinco factores de riesgo tabaco, sobrepeso u obesidad, inactividad fsica, presin arterial elevada, colesterol alto y diabetes tipo 2 pueden aadir entre ocho y once aos a su vida. Asimismo, se ha comprobado que las mujeres que mantienen su peso en niveles adecuados, consumen una dieta sana, practican regularmente ejercicio suave (como andar), no fuman y beben moderadamente tienen un 82% menos de ataques al corazn e ictus que las que no cuidan estos aspectos. Este libro sobre salud cardiovascular est pensado, diseado y escrito para ofrecer la informacin ms actualizada con un lenguaje inteligible que huye de tecnicismos y mantiene al mismo tiempo el mximo rigor cientfico, con el objetivo siempre puesto en el lector al que va destinado: el ciudadano. Es resultado de la colaboracin entre la Fundacin BBVA y el Hospital Clnico San Carlos, que ha puesto al frente, en la tarea de direccin y coordinacin de la obra,

LIBrO DE LA SALUD CArDIOVASCULAr

a los doctores Carlos Macaya Miguel y Antonio Lpez Farr, responsables de la clnica y la investigacin en materia cardiovascular en el centro. Ellos han dirigido el trabajo de noventa y dos profesionales de reconocido prestigio, a travs de setenta y siete captulos que explican de manera comprensible los fundamentos cientficos y mdicos que nos permiten entender los conceptos, patologas y hasta mecanismos moleculares implicados en la prevencin, el tratamiento y la investigacin cardiovascular ms actual.

La Fundacin BBVA y el Hospital Clnico San Carlos ponen en sus manos este volumen en la confianza de poder ayudar a sus lectores, pues el primer paso para afrontar debidamente un potencial problema de salud es estar bien informado, es decir, poder situarlo en su contexto y entenderlo. Es deseo de ambas instituciones que esta informacin adecuada y rigurosa permita ampliar el espacio de toma de decisiones sobre su salud por parte de todas las personas.

Francisco Gonzlez Presidente de la Fundacin BBVA Jos Soto Bonel Director Gerente del Hospital Clnico San Carlos

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Introduccin

El conocimiento cientfico de la salud cardiovascular es complejo, al igual que su cuidado, y el rpido avance en las investigaciones y la continua publicacin de nuevos resultados de investigaciones suponen un reto para todos los que nos dedicamos a este campo. Sin embargo, la difusin a la poblacin general no se corresponde con ese ritmo de generacin de conocimiento, y su transmisin es limitada. El ordenamiento jurdico y los principios ticos coinciden en reconocer a los ciudadanos el derecho a la proteccin de la salud y a recibir informacin adecuada y veraz sobre la enfermedad. En la actualidad, los canales de comunicacin se han multiplicado y la aparicin de Internet ha revolucionado y facilitado el acceso a contenidos tambin en este campo. Estas nuevas herramientas requieren un esfuerzo aadido por parte de los investigadores y los clnicos, que deben asumir un papel de liderazgo y adaptarse a las nuevas formas de comunicacin y a los destinatarios de los mensajes. En ocasiones los profesionales emplean expresiones llenas de tecnicismos incomprensibles para el ciudadano, que puede sentirse reticente a solicitar explicaciones adicionales. sta y muchas otras razones hacen necesaria la creacin de fuentes de informacin manejadas por los profesionales pensando en las necesidades del ciudadano. Por ello, la Fundacin BBVA, consciente de la importancia de comunicar a la poblacin general el estado actual del conocimiento cientfico sobre salud cardiovascular, impulsa la presente obra, escrita por profesionales de reconocido prestigio nacional e internacional, que dedican todos sus esfuerzos a cuidar de la salud cardiovascular desde su labor clnica, quirrgica o de investigacin. La obra no se concibe como un manual de medicina o de cardiologa, sino como un libro de consulta para el ciudadano. Esto no ha sido bice para mantener un elevado nivel cientfico a lo largo de sus setenta y siete captulos. El espritu

que ha guiado a los autores a la hora de escribir los textos est perfectamente reflejado en la frase del filsofo griego Aristteles: Piensa como piensan los sabios, mas habla como habla la gente sencilla. El lector va a encontrar la explicacin de las patologas cardiovasculares, su origen, forma de diagnstico y tratamiento. Cada captulo se cierra con una serie de preguntas que recogen las dudas ms comunes y obtienen una respuesta breve pero ilustrativa. Adicionalmente, un resumen final permite una lectura rpida de los contenidos al tiempo que sintetiza las ideas fundamentales de cada entrega. Los directores de la obra quisiramos agradecer en primer lugar a la Fundacin BBVA sus iniciativas en Biomedicina, que van desde el impulso a la investigacin bsica y clnica, hasta la difusin a la ciudadana del conocimiento en esta rea, pasando por la formacin de los profesionales mediante seminarios y cursos especializados. Este libro es un ejemplo ms del alto compromiso que la Fundacin BBVA tiene con la sociedad. Nos gustara tambin agradecer la dedicacin y orientacin del Departamento Editorial de la Fundacin BBVA, que ha hecho posible el buen fin de este proyecto, sin olvidar el esfuerzo, dedicacin y entusiasmo que el personal de la Unidad de Investigacin Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos ha aportado. Si hemos conseguido nuestro objetivo, que no ha sido otro que trasladar el conocimiento de la salud cardiovascular a la sociedad, solamente usted, lector, nos lo podr decir. Nosotros hemos puesto nuestro saber e ilusin para intentar conseguirlo.

Antonio Lpez Farr y Carlos Macaya Miguel Profesionales de la salud cardiovascular Hospital Clnico San Carlos, Madrid Directores

la cardiologa actual

Captulo 1

Breve historia del corazn y de los conocimientos cardiolgicos

Dr. Javier Escaned Barbosa Mdico especialista en Cardiologa Intervencionista. Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid

El corazn: ese rgano tan especial

Abrir un libro sobre el corazn es distinto a abrir cualquier otro libro de medicina. Antes de que se interese o se preocupe por temas relativos a lo cardiolgico, el lector de tal texto habr hecho uso de lo cardial en innumerables campos de su expresividad verbal, sentimental o religiosa. qu es lo que hace del corazn un rgano tan especial para que tenga vigencia hablar hoy de l en trminos similares a como lo hacamos en la Edad Media? Por qu el lenguaje cotidiano est plagado de expresiones que tienen que ver con l? A qu se debe que el primer trasplante de corazn se viviera colectivamente, junto con la llegada del ser humano a la Luna, como uno de los mayores acontecimientos cientficos y sociales del siglo xx? Por qu se percibe socialmente que, frente a otras reas de la medicina, ha sido en el tratamiento de las enfermedades cardacas donde se han producido los mayores avances? Como decamos, la historia del corazn es tan rica y est tan inextricablemente unida a la de la cardiologa, que limitarse estrictamente al catlogo y la cronologa de los desarrollos mdicos mermara la riqueza del tema. En este breve captulo se intenta abordar ambas historias de forma conjunta, aceptando ejes que incluyan lo temporal, lo cultural y lo cientfico, buscando algunas de las claves que expliquen la constante presencia de lo cardaco y la, a veces, inexplicable lentitud con la que se avanz en el conocimiento de su fisiologa y de sus enfermedades.

El enorme prestigio social de la ciencia en nuestra sociedad puede hacer pensar errneamente que los cientficos del siglo xVIII considerados actualmente pioneros en el estudio de la fisiologa cardiovascular, compartan el mismo ideario que los investigadores actuales, cuando se lee el siguiente texto escrito por L. P. Hartley: El pasado es un pas extranjero. All hacen las cosas de otro modo. recordando as que viajar en el tiempo es tambin cambiar de cultura, en los siguientes prrafos se irn desglosando algunos de estos avances.

La preponderancia de lo cardaco
qu hace de lo cardaco un tema central de nuestra emotividad y expresividad? La pregunta, como un pequeo caballo de troya, lleva incluida su propia respuesta. El simbolista Juan Eduardo Cirlot seala que precisamente la idea de la centralidad es uno de los atributos ms importantes y antiguos de lo cardaco. Situado en el medio del eje cerebro-corazn-sexo, que constituye el esquema vertical del cuerpo, el corazn es centro, por ejemplo, en la manera de nombrar los dedos de la mano (el central se denomina dedo corazn); en las portadas de las revistas de automviles o de informtica, lo ms importante del coche o del ordenador es su corazn; asimismo, en la momificacin ritual de los cadveres realizada en el antiguo Egipto, el nico rgano que se preservaba era el corazn, centro necesario para el cuerpo en la eternidad. 23

LIBro DE LA SALuD CArDIoVASCuLAr

Se encuentran referencias a la centralidad del corazn en muchos relatos. Por ejemplo, en el maravilloso libro Carta sobre Hayy ibn Yakzam, del filsofo andalus Ibn tufayl, escrito en el siglo xII y conocido siglos ms tarde por El filsofo autodidacto. Cuando su protagonista, Hayy, amamantado y criado por una gacela, realiza desesperadamente una diseccin del cuerpo de su querida madre que acaba de fallecer, pens que el dao que le haba conducido a tal estado radicaba en un miembro oculto a sus ojos, situado en el interior del cuerpo; supona que si llegaba a este rgano y quitaba de l el obstculo que le haba sobrevenido, volvera la gacela a su estado, haba de extenderse por el cuerpo el alivio y recuperara sus funciones como anteriormente las tena. Hayy concluye que tal rgano es el corazn: Sin duda alguna est en el centro y no hay dificultad en que sea el que yo busco, sobre todo considerando la excelencia de su posicin, la elegancia de su forma, la dureza de su carne y la envoltura que lo protege, distinta de la de los otros rganos que conozco. tras abrir el corazn y examinarlo, concluye: No puedo menos de creer que lo que busco est en l, pero que se ha marchado y lo ha dejado vaco; y a consecuencia de esto ha sobrevenido al cuerpo la paralizacin actual, ha perdido las percepciones y se ha visto privado de los movimientos. Este texto expresa muy bien el legado aristotlico recogido por los rabes, donde estn presentes no slo la metfora del corazn como centro, sino tambin la del corazn como habitculo del alma y del entendimiento: una metfora importantsima de lo cardaco que subyace a expresiones como te llevo en mi corazn, entraste en mi corazn o, al ofrecer nuestro amor, te entrego mi corazn. En algunas ocasiones, estas figuras literarias hacen referencia a la impronta aristotlica e hipocrtica del corazn como rgano productor de fuego o calor vital que se ver ms adelante. En otras, forman parte del imaginario religioso, que hace que todo hecho trascendental encuentre un asiento en el rgano central del ser humano. As, en el cristianismo se podra considerar como introductor de la metfora del corazn al importantsimo santo africano Agustn de Hipona. Antes de san Agustn, el asiento por excelencia de lo religioso era la sangre. Sera harto interesante seguir la imaginera religiosa del corazn de Jess o de Mara para encontrar las mltiples referencias a este rgano como habitculo del alma, asiento de la pasin religiosa o fuente de luz y calor divinos. tambin se podra entrar en la historia del corazn como reliquia que muestra estigmas de la pasin de Cristo en la estela del corazn de 24

santa teresa de Jess, que presentaba la herida de la lanza, o en la de la abadesa Chiara della Croce, que mostraba no slo la cruz y el ltigo, sino tambin la corona de espinas, la columna de los azotes, los tres clavos, la lanza y la esponja. Los clavos parecan tan verdicos y afilados que el obispo de Spoleto, encargado de instruir la investigacin sobre el milagro, se habra pinchado al tocarlos. Paralelamente, en la tradicin del islam, el corazn ha sido considerado un rgano sensorial, un tercer ojo, sensible a las emociones y que permite reconocer las tonalidades anmicas de las personas.

La circulacin de la sangre
Anda, cmo est hoy la circulacin! La queja del taxista escuchada durante los das en que escrib este captulo me llev a la comprensin repentina de que para un ciudadano madrileo del siglo xxI muchos trastornos cardiovasculares son, efectivamente, problemas de trfico. Explicar la circulacin de la sangre antes de que llegasen los problemas de trfico debi de ser difcil; sin embargo, hoy resulta habitual recurrir a este tipo de comparaciones. Sin ir ms lejos, la analoga ms efectiva que el autor del presente captulo ha encontrado para explicar a los pacientes qu es la circulacin colateral es la de las carreteras secundarias, a las que se recurre en caso de encontrar cerrada o colapsada la autopista (verbigracia, la arteria principal). Naturalmente, es necesario ser un estudioso o ponerse a indagar en el tema para saber que fue Andrea Cisalpino, un anatomista de la escuela de Padua, el primero en emplear el trmino circulacin en 1571 para referirse al movimiento de la sangre dentro de un circuito anatmico. Fue en su obra Quaestionarum Peripateticarum, que se puede traducir con el sugestivo ttulo de Preguntas para hacerse mientras conversamos paseando, algo por cierto muy saludable tanto para la circulacin sangunea como para la del trfico. Sin embargo, no hace falta ser un erudito para caer en la cuenta de que la palabra circulacin deriva de crculo. se es el quid para entender a Cisalpino. La bsqueda de una solucin circular fue algo extremadamente comn en la ciencia del renacimiento que a l le toc vivir. galileo la encontr para el movimiento de los astros, y William Harvey (coetneo de galileo) la asumi para el movimiento de la sangre en el cuerpo. En realidad, no hay que olvidar que, a la hora de buscar soluciones redondas, todos permanecan todava bajo el influjo de Aristteles, y el movimiento circular de las esferas continuaba en el mundo supralunar, donde reina la perfeccin.

BrEVE HIStorIA DEL CorAZN y DE LoS CoNoCIMIENtoS CArDIoLgICoS

Para los primeros fisilogos griegos, como Hipcrates y galeno, exista un vnculo entre la salud y el equilibrio de determinados humores o factores de vitalidad: por ejemplo, la bilis se relacionaba con la digestin y la flema con la capacidad lubricante necesaria para el funcionamiento del cuerpo. La sangre era considerada el licor de vitalidad por excelencia: cuando la sangre caliente sala a borbotones, la vida se escapaba del cuerpo. La sangre se generaba en el hgado (un rgano que, por cierto, compite antropolgicamente con el corazn como asiento de la vitalidad) y llegaba al corazn, donde se funda con el aire aportado por los pulmones para crear el pneuma vital (el aliento racional que en la filosofa estoica informa y ordena el universo). As, el corazn era el rgano generador del fluido vital que distribua vida y calor por todo el organismo. todava se desconoca el papel motor del corazn con relacin a la movilizacin de dicho fluido o el de su circulacin en el cuerpo. Empdocles de Agrigento consideraba, por ejemplo, que el movimiento de la sangre era un ir y venir anlogo al de las mareas. Se crea, adems, que la sangre venial (de color rojo oscuro) y la arterial (de color rojo vivo) posean funciones diferentes. Aunque hasta el renacimiento no se sospechase que la sangre es bombeada por el corazn al resto del cuerpo, esta idea ya exista en China 2.000 aos antes de Cristo. La sangre fluye constantemente y nunca se detiene... No puede hacer otra cosa que fluir constantemente como un ro, o el sol y la luna en sus rbitas. Se puede comparar a un crculo sin principio ni fin, recoge el Nei Ching, canon clsico de medicina interna atribuido al Emperador Amarillo, Huang ti. El retraso en nuestra cultura posiblemente obedezca a que la teora galnica encontr un fuerte apoyo en las tradiciones religiosas del cristianismo y del islam, consolidndose como la explicacin cannica de la fisiologa corporal e impidiendo el xito de otras explicaciones. Pero volvamos a los comentarios del taxista: quiere usted que probemos por la M-40? Damos un poco ms de vuelta que por la M-30, pero tal y como est esto.... La verdad, un profesional del transporte pblico es toda una fuente de inspiracin para estas cosas de lo cardiovascular porque, efectivamente, el movimiento que sigue la sangre en el cuerpo no se cie a un crculo, sino a dos circulaciones o crculos. La primera en descubrirse fue la que denominamos circulacin menor, es decir, la que va del corazn derecho al corazn izquierdo pasando a travs de los pulmones. Su descubrimiento fue realizado por un aragons

Y tena corazn, de Enrique Simonet (Museo de Mlaga). En esta magnfica pintura se cruzan elementos simblicos que van del ttulo (implcitamente misgino) a las tensiones establecidas entre Eros y tnatos, amor y muerte, juventud y vejez. El corazn, sostenido aqu en la mano del mdico como elemento central del cuadro, es el fulcro para los mltiples simbolismos presentes en la pintura.

universal, Miguel Servet. Esta aportacin motiv, junto con su oposicin a la doctrina de la trinidad, que fuese procesado y condenado a la hoguera por la Santa Inquisicin en ginebra (Suiza). Servet describi los cambios en la coloracin de la sangre como resultado de su oxigenacin en los pulmones, y refut la teora de galeno segn la cual la sangre pasaba directamente de las cmaras cardacas derechas a las izquierdas a travs de poros de los tabiques musculares que las separaban, describiendo la continuidad de conductos vasculares que conectaban el ventrculo derecho y la aurcula izquierda. Hoy en da se especula con la posibilidad de que Miguel Servet hubiese encontrado apoyo para su trabajo en un documento de alrededor del ao 1250 d. C. del damasceno Ibn Al-Nafis, traducido por Andrea Albago, cnsul de Venecia en Damasco y mdico en la universidad de Padua, uno de los centros ms importantes del conocimiento mdico del renacimiento. En cualquier caso, el trabajo de Servet no fue recuperado hasta pasadas varias dcadas, ya que sus observaciones anatmicas y fisiolgicas se recogieron en el texto fundamentalmente teolgico (Cristianismo Restitutio) que le acompa a la hoguera y que fue incluido en el ndice de la Inquisicin. El mdico ingls William Harvey (1578-1657) ha pasado a la historia como el descubridor de la circulacin de la sangre, lo que se recoge en uno de los textos ms importantes de la historia de la ciencia, Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus (Estudio anatmico sobre el movimiento del corazn y de la sangre en los animales). Con cierto resentimiento, su compatriota y gran cirujano William Hunter apuntaba aos ms tarde que era tanto lo 25

LIBro DE LA SALuD CArDIoVASCuLAr

que otros haban descubierto que poco ms le quedaba a l que combinarlo en un sistema. Aunque ello fuese cierto, le correspondera a Harvey el xito de lograr lo que hoy se llama un cambio de paradigma cientfico. En cualquier caso, Harvey, formado en Padua con Fabrizio dAcquapendente, concluy que la sangre se mueve dentro del cuerpo del animal en un crculo continuo, y que la accin o funcin del corazn es producir dicho bombeo; sta es la nica razn del movimiento y latido del corazn. Este hecho hace recomendable una discusin en mayor profundidad.

El corazn como bomba

Hoy resulta difcil pensar en el corazn, en trminos de fisiologa, como algo diferente a una bomba. Por eso, muchos pacientes utilizan frecuentemente expresiones como el corazn no bombea suficiente o habr que cambiar la bomba para describir su enfermedad. Sin embargo, la idea del corazn como bomba fue autnticamente revolucionaria en su momento. Basta con revisar un libro fundacional del pensamiento moderno, el Discurso sobre el mtodo, del francs ren Descartes, para darse cuenta del estmulo que supusieron los trabajos de William Harvey sobre el filsofo galo: un importante nmero de pginas de la citada obra cartesiana se dedica a los trabajos de Harvey. Segn Descartes, no era para menos: si un rgano de la importancia del corazn no era sino una bomba, si toda persona portaba en su interior un ingenio mecnico en el mismsimo lugar donde resida lo ms excelso del ser humano, no habra entonces que cuestionarse si la condicin humana no sera anloga a la de autmatas mecnicos que, con creciente verosimilitud, eran utilizados en la pera y en otros divertimentos de la poca? As pues, con Harvey y Descartes se abandona el corazn como morada del alma y de lo ms excelso, y se inicia el paradigma maquinal del corazn actual. Los primeros fisilogos cardiovasculares, como richard Lower o Stephen Hales, realizaron estudios con el sistema cardiovascular de caballos y otros animales y avanzaron en el concepto de la funcin del corazn como bomba; mostraron, por ejemplo, las oscilaciones de la presin arterial con los latidos del corazn. Pero fueron Carl Ludwig y Adolph Fick uno de sus ms brillantes alumnos en Leipzig (Alemania), quienes realizaron un progreso fenomenal en el papel del corazn como bomba. Basndose en estudios con corazones animales y diseando instrumentos que permitan cuantificar parmetros de la funcin cardaca, Ludwig y sus discpulos lograron establecer, sin 26

lugar a dudas, la funcin que desempea el corazn en la circulacin sangunea. Fick, excepcionalmente dotado para el pensamiento matemtico, estableci en 1856, a la edad de 27 aos, la relacin existente entre el flujo sanguneo y el intercambio gaseoso a travs de los pulmones, algo que permiti (y que todava permite hoy en da!) calcular, a partir de la concentracin sangunea de oxgeno, el volumen de sangre bombeado por el corazn por minuto (un parmetro importantsimo, denominado en cardiologa gasto cardaco). otro discpulo de Carl Ludwig, otto Frank, realiz grandes avances al desarrollar un concepto de bomba aplicable a un rgano constituido por msculo, es decir, sin paredes rgidas como las bombas mecnicas. Su trabajo, complementado por el del fisilogo ingls Ernest Starling, permiti relacionar la capacidad contrctil del corazn y su consumo de oxgeno con el llenado de las cmaras cardacas. En la actualidad se hace cotidianamente uso de la ley de Frank-Starling para tratar a pacientes que presentan un deterioro importante de la capacidad de bomba del corazn (por ejemplo, tras un infarto de miocardio extenso), optimizando el funcionamiento de este rgano al ajustar el grado de llenado del sistema vascular con fluidos. Pero si sta es la funcin primordial del corazn, cul es el mecanismo que regula su actividad de bombeo? Necesariamente habr de variar dependiendo del esfuerzo fsico que se realice. En 1948 el farmaclogo estadounidense robert Ahlquist, estudiando el efecto de la adrenalina en el corazn, descubri que existan dos tipos de receptores moleculares, a los que llam alfa y beta, cuya estimulacin se asociaba a modificaciones en la frecuencia y en el vigor de la contraccin cardaca.

Un rgano elctrico
uno de los aspectos ms intrigantes para todo el que se inicia en la fisiologa del corazn es el papel que desempea la electricidad en su funcionamiento. Muchos trminos utilizados en la cardiologa incluyen el prefijo electro-. La palabra electrocardiograma, por ejemplo, tiene algo de misterio: a algunos pacientes les sugiere un trasfondo de alta tecnologa, mientras que a otros les resulta simplemente impronunciable. (Como ancdota, una paciente mayor coment en la consulta hace tiempo que le haban hecho un guadarrama.) Las series televisivas han popularizado el choque elctrico aplicado in extremis al pecho del paciente en la dramtica parada cardaca; asimismo, cuando a un paciente se le propone la realizacin de un

BrEVE HIStorIA DEL CorAZN y DE LoS CoNoCIMIENtoS CArDIoLgICoS

estudio electrofisiolgico le resulta, al mismo tiempo, algo aterrador e incomprensible. El descubrimiento de que tras el automatismo y la contraccin cardaca subyaca la capacidad de las clulas de este msculo para generar y conducir impulsos elctricos se produjo tras bastantes investigaciones. Las primeras, como muchas otras en la medicina, tuvieron lugar en circunstancias srdidas, como las del mdico francs Nysten, que realiz experimentos de estimulacin elctrica en el corazn de un convicto decapitado en la guillotina; public sus observaciones en 1802. Nysten observ no slo que era posible reactivar la contractilidad del corazn del ajusticiado aplicando corriente elctrica, sino tambin que la capacidad de reaccionar frente a ella desapareca de forma no homognea en sus diferentes partes. No fue sta la primera comunicacin cientfica que relacionaba la electricidad con el funcionamiento cardaco. Antes, en 1774, Aldini manifest haber resucitado a un nio con xito mediante estimulacin elctrica intermitente en el pecho. relatos como Frankenstein o el moderno Prometeo (1818), de Mary Shelley, o Conversacin con una momia (1845), de Edgar Allan Poe, dan cuenta de la fascinacin que originaba el galvanismo entre la sociedad romntica. No era para menos: ver moverse miembros amputados o hacer saltar ranas decapitadas al aplicarles el simple roce de un electrodo remite fcilmente a la restauracin del impulso vital arrebatado por la muerte, el impulso que Miguel ngel haba logrado transmitir grficamente en la bveda de la Capilla Sixtina mucho antes de descubrirse la electricidad. Ensimismado al contemplarlo, uno se pregunta: no habra sentido el mismsimo Adn un breve calambre en aquel rozar de dedos con yahv Dios? Los documentos que demuestran la fascinacin por la espontaneidad del latido cardaco y los intentos para comprenderla se reparten a lo largo de un extenso perodo: desde los comienzos de la era cristiana hasta principios del siglo xIx. Es entonces cuando, con el desarrollo de la fisiologa experimental, se realizan estudios que comienzan a desvelar hechos importantes. Se observ, por ejemplo, que la contraccin se origina en zonas concretas del corazn (remak y Stannius) y que est modulada por la accin de determinados nervios (Ernest y Edward Weber, Albert von Bezold). un hallazgo crucial, realizado por el mdico ingls Michael Foster y sus discpulos en Cambrigde (reino unido), fue que las fibras cardacas transmitan la contraccin de unas a otras, es decir, que eran fisiolgicamente continuas.

quiz habra que reconocer a Weidmann como el descubridor de la capacidad generadora espontnea de estmulos rtmicos, lo que se denomina capacidad de marcapasos, en determinados tejidos cardacos. Posteriormente, otros mdicos y fisilogos, entre los que se cuentan Purkinje, His y tawara, identificaron tejidos con funciones especficas en el automatismo del corazn y en la distribucin ordenada del impulso elctrico en cada contraccin cardaca. Pero, sin duda, el paso con mayor relevancia clnica en el estudio elctrico del corazn lo dio Willem Einthoven, mdico holands que logr amplificar y registrar el impulso elctrico del corazn a partir de electrodos situados en las extremidades del paciente. El aparato en cuestin no tena nada que ver con los modernos electrocardigrafos: el paciente haba de introducir sus pies y manos en calderos con agua salada que actuaban de electrodos, conectados

Corazn de santa teresa de Jess (Convento de la Anunciacin en Alba de tormes, Salamanca). La utilizacin del corazn como reliquia busca expresar lo ms profundo del ser emocional.

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a su vez a un aparatoso y complicadsimo dispositivo. Con la invencin del electrocardiograma, Einthoven sent adems las bases para una nueva especialidad: la cardiologa. Los primeros mdicos expertos en electrocardiografa se diferenciaron as de sus colegas dedicados a la medicina interna. El estudio del trazado electrocardiogrfico comenz a desvelar sus modificaciones con relacin al crecimiento e hipertrofia (aumento del volumen) de las distintas cmaras cardacas, la presencia de arritmias o defectos de conduccin del impulso elctrico del corazn, la existencia de zonas con riego sanguneo deficiente y la inflamacin propia de la pericarditis. Fascinados con la posibilidad de obtener registros, varias generaciones de cardilogos desarrollaron dispositivos que representaban de forma grfica los vectores de despolarizacin elctrica (vectocardiograma), los sonidos del corazn (fonocardiograma) o incluso los mnimos desplazamientos de una cama de muelles producidos por la contraccin cardaca (sismocardiograma). Estas aparatosas tcnicas han sido confinadas a los anaqueles de los museos de medicina. Por el contrario, la miniaturizacin de los electrocardigrafos facilit a mdicos como James Holter el desarrollo de sistemas porttiles (el ms utilizado lleva su nombre), que podan registrar perodos muy largos con la posibilidad de recoger arritmias espordicas durante las actividades cotidianas del paciente. Pero dnde quedaron aquellos intentos iniciales de utilizar la electricidad a ciegas como tratamiento? Albert Hyman fue el mdico estadounidense que lograra llevar a la prctica los hallazgos anteriores, desarrollando en 1930 el primer marcapasos: un dispositivo que funcionaba mediante un mecanismo de cuerda y que deba ser recargado accionando una manivela cada seis minutos. Denomin a su invento marcapasos artificial, el mismo trmino que se utiliza en la actualidad. Los impulsos elctricos se administraban en la aurcula cardaca a travs de agujas-electrodo que se insertaban en el trax del paciente. Como puede verse, un autntico fsil en comparacin con los marcapasos de hoy en da, implantables bajo la piel del paciente, con electrodos flexibles que se hacen llegar a una o varias cmaras cardacas a travs de una vena, que pesan pocos gramos, son programables a distancia mediante sistemas de telemetra y ajustan automticamente la frecuencia de estimulacin a la actividad fsica del paciente. En los aos ochenta la electricidad pas a tener un nuevo papel teraputico en las enfermedades cardacas. Administrada a travs de catteres especiales 28

y en forma de radiofrecuencia, la energa poda ser utilizada para realizar la ablacin de arritmias cardacas. Este hecho transform radicalmente una subespecialidad cardiolgica, la electrofisiologa, que se convirti en una disciplina teraputica con un enorme xito en el tratamiento (e incluso curacin) de numerosas arritmias.

Un siglo de infarto
Se podra tener la impresin de que si alguien mencionara que el siglo xx fue un siglo de infarto se aceptara sin problemas la frase. Valdra, por ejemplo, como expresin de los vertiginosos avatares que se produjeron en un siglo que atraves dos guerras mundiales en su primera mitad y que vivi gran parte de la segunda bajo la espada de Damocles de un posible conflicto nuclear entre dos grandes potencias. Ahora bien, una de las claves que hacen que la frase sea inmediatamente asimilada por el oyente es que el infarto es algo cotidiano en nuestra sociedad: la frase toma sentido en una comunidad lingstica en la que el infarto es un hecho frecuente y que, adems, es el resultado de una vida cargada de amenazas. En el siglo xx, efectivamente, el infarto se revela como la enfermedad metropolitana por excelencia, adquiere las dimensiones de un sntoma de la vida moderna. gran parte del carcter fulminante que le atribuye nuestra sociedad a la enfermedad cardaca obedece a esta manifestacin de la aterosclerosis coronaria, que es la causa fundamental de la angina de pecho, el infarto de miocardio y la muerte sbita. Adems, en cifras absolutas, la aterosclerosis coronaria es la enfermedad cardaca ms frecuente en nuestra sociedad. Sin embargo, el conocimiento de esta enfermedad fue lento. Salvo dudosas descripciones recogidas en documentos del antiguo Egipto, relativas a los hallazgos durante la momificacin de los cadveres, slo a partir del siglo xVII comienzan a describirse hallazgos como las petrificaciones de las arterias, descritas por Bellini, y que se corresponden con probabilidad con placas de ateroma calcificado. Sobre su origen, xavier Bichat atribuy las placas de ateroma a un proceso degenerativo de la edad; rokitansky, a la acumulacin de cogulos o trombos sanguneos, y rudolf Virchow, a un proceso inflamatorio de las arterias. Estas dos ltimas teoras han ido alternndose, complementndose y cambiando hasta la visin actual, que considera que la aterosclerosis es efectivamente un proceso inflamatorio en el que la trombosis desempea un papel importante, tanto en el desarrollo de algunos de los sntomas de la enfermedad como en el propio crecimiento

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de la placa de ateroma (si bien, mediante mecanismos distintos a los postulados por rokitansky). tambin es relativamente reciente la adscripcin de los sntomas a la enfermedad cardaca. La primera descripcin adecuada de la angina, la opresin o dolor torcico causado por la falta de riego cardaco, fue hecha por Heberden. uno de los medicamentos ms utilizados para controlarla, la nitroglicerina, entr en la farmacopea tras observarse que los trabajadores de las fbricas de dinamita que presentaban angina experimentaban una mejora al amasar con sus manos desnudas la nitroglicerina con tierra de diatomeas. Pero, volviendo al comienzo de este apartado, tambin podra decirse que el siglo xx ha sido un siglo de infarto porque en l se ha producido un incremento casi epidmico de la enfermedad coronaria, y que ha aparecido paralelamente al desarrollo econmico en los pases industrializados. Adems, si bien la enfermedad coronaria afectaba prioritariamente a los pases ms ricos y era menos frecuente en los pases ms pobres, su prevalencia aumentaba invariablemente en los ltimos en cuanto se produca su despegue econmico. qu motivos subyacan a este fenmeno? Las primeras claves para entender este vnculo las sent a principios de siglo xx Ignatovsky, un mdico ruso que demostr que la dieta desempeaba una funcin importante en el desarrollo de aterosclerosis. Los experimentos de Ignatovsky, realizados en conejos alimentados con una dieta de leche y yema de huevo, buscaban demostrar que el desarrollo de placas de ateroma en las arterias estaba relacionado con el tipo de alimentos ingeridos. Sus trabajos iniciaron una lnea de investigacin que fue seguida por otros cientficos: Stuckey, Wesselkin, Chalatof, Leary y Anischkof, entre otros. Estas investigaciones permitieron demostrar no slo que las dietas ricas en colesterol eran las ms aterognicas, sino que los depsitos de colesterol eran precisamente un componente importante de las placas formadas. Presentando la enfermedad coronaria una distribucin heterognea en los distintos pases, los avances ms importantes para integrar la informacin recabada experimentalmente en el problema humano se dieron en la segunda mitad del siglo xx, gracias al desarrollo de grandes estudios epidemiolgicos. stos no slo permitieron establecer los factores culturales en mbitos muy distintos, como el llamado Estudio de los siete pases, sino tambin estudiar exhaustivamente comunidades concretas cuyos miembros fueron seguidos durante aos (por

ejemplo, el seguimiento de la comunidad estadounidense de Framingham). Fuera del mbito de la epidemiologa, y centrndonos en la clnica, hay que mencionar varios hitos que marcaron el conocimiento del tratamiento del infarto de miocardio y de la enfermedad coronaria. En primer lugar, el desarrollo de unidades coronarias a partir de los aos sesenta, en las que el paciente pas a ser vigilado los primeros das tras el infarto, lo que permiti identificar y tratar urgentemente sus complicaciones y, as, disminuir de manera drstica la mortalidad. En segundo lugar, el descubrimiento del papel central de la trombosis coronaria en la gnesis del infarto: un hecho crucial que llev a desarrollar y utilizar medicamentos con una accin disolvente o ltica del cogulo y que, administrados en las primeras horas del infarto, permiten restablecer el paso de sangre en la coronaria ocluida e interrumpir la gradual expansin del dao cardaco. El ltimo gran desarrollo que se va a mencionar se basa en desobstruir la coronaria ocluida, causante del infarto, mediante una intervencin realizada a travs de catteres coronarios con instrumentos como balones, mallas de metal o dispositivos de succin. Se trata de una intervencin a la que genricamente se denomina angioplastia primaria, y que ha demostrado en determinados pacientes el mximo beneficio en trminos de reduccin de mortalidad frente a los restantes tratamientos.

El cuerpo transparente
Hay otro mbito del desarrollo de la cardiologa que merece un pequeo apartado en esta revisin: vencer el espesor del cuerpo, hacerlo transparente a la mirada del mdico, disponer de la tecnologa que permita que, efectivamente, le echen a uno un vistazo. Esto hace referencia, naturalmente, al desarrollo de las tcnicas de imagen. La importancia de estas tcnicas es obvia. Si bien la medicina lleg a ser lo que es gracias a abrir algunos cadveres, como expresaba Michel Foucault en El nacimiento de la clnica, a nadie en su sano juicio le interesa que le traten como tal. El primer gran hito que venci la opacidad del cuerpo fue el desarrollo de los rayos x por el alemn Wilhelm rntgen. ya hace tiempo que se extinguieron el glamour y la conmocin aportados por aquel desarrollo, o incluso el misterio de los carteles que anunciaban rayos x en los balcones de las consultas mdicas en las ciudades. Por eso vale la pena volver a La montaa mgica, de thomas Mann, y acompaar al protagonista, Hans Castorp, 29

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fascinado ante la imagen del corazn de su primo Joachim en el sanatorio de tuberculosos, movindose como un saco informe, una medusa: gran Dios, era el corazn, el corazn orgulloso de Joachim!, exclama Hans. El mdico le invita amablemente a introducir su propio brazo tras la pantalla fluoroscpica, y entonces Hans Castorp vio lo que no est hecho para ser visto para el hombre y que nunca hubiera credo que pudiera ver: mir dentro de su propia tumba. Si bien fue el electrocardiograma el instrumento por excelencia de la incipiente cardiologa, un desarrollo clave de esta disciplina habra de venir de la utilizacin de la radiologa para poder visualizar las arterias coronarias y las cmaras cardacas. La cardiologa reconoce como pionero en este mbito al mdico alemn Werner Forssmann, protagonista de una de las infrecuentes apariciones del cuerpo del mdico (y no del paciente o del cadver) en la historia de la medicina. El joven Forssmann, animado por los hallazgos que realiz en la autopsia de un paciente a quien haba tratado de salvar in extremis, convencido de la utilidad del tratamiento que haba realizado, introdujo en una de sus propias venas del brazo un catter urolgico y lo avanz en su cuerpo la distancia que crey necesaria para llegar hasta su corazn. Acto seguido, camin hasta el cercano departamento de radiologa para que se le realizase una radiografa de trax, documentando por primera vez un cateterismo cardaco: Forssmann haba llevado el catter hasta la aurcula derecha de su propio corazn. El desarrollo de esta tcnica pronto se aplic a la obtencin de imgenes utilizando soluciones yodadas, opacas a los rayos x. Su inyeccin en las cmaras cardacas a travs de los catteres permiti disipar la transparencia del corazn-medusa que tanto haba inquietado a Hans Castorp en La montaa mgica, haciendo visibles con gran realce las distintas cmaras cardacas y los grandes vasos. La ltima frontera de la imagen radiolgica, la visualizacin de las pequeas e inaccesibles arterias coronarias, se venci por casualidad cuando un catter utilizado para ver una cmara cardaca entr accidentalmente en una de las arterias coronarias en el momento de realizar la inyeccin de contraste, sin que se siguiese de una temida complicacin. Mason Sones, Melvin Judkins y Kurt Amplatz son algunos de los nombres clave en el desarrollo de la coronariografa. El paso definitivo para la evolucin de la tcnica fue el empleo de la cinematografa, necesaria para poder valorar unas arterias que se mueven rpidamente durante el ciclo cardaco. uno de los sinnimos de coronariografa 30

Los egipcios descubrieron la petrificacin de las arterias, lo que probablemente se corresponda con las placas de ateroma.

es cineangiorradiografa coronaria; durante aos las tomas cinematogrficas se almacenaron en rollos de pelcula con formato de 35 mm, el mismo utilizado en el cine. Desde el advenimiento de la tecnologa digital, se almacenan en CD-roM u otros soportes de memoria. Con relacin a la importancia de este desarrollo, desde el ao 1991 hasta 2005 el nmero de cateterismos cardacos realizados en Espaa pas de 37.109 a 117.245. Desde un punto de vista clnico, la coronariografa no slo abri la posibilidad de realizar la ciruga de revascularizacin coronaria (baips), sino que los catteres se convirtieron en accesos potenciales a las arterias coronarias de instrumentos miniaturizados que permitieron desbloquear el interior de las coronarias obliteradas por la placa de ateroma. Adems, desde la dcada de los ochenta, el desarrollo de nuevas tcnicas de imagen no invasiva hizo entrever la posibilidad de que un da sera posible estudiar las arterias coronarias sin necesidad de realizar un procedimiento invasivo. En primer lugar, esto sera deseable, ya que, si bien en trminos generales es una tcnica segura, como resultado de su carcter invasivo y del riesgo intrnseco de muchos pacientes cardacos tambin puede asociarse a complicaciones. Pero, adems, facilitara la realizacin de un mayor nmero de estudios y disminuira los costes asociados al cateterismo cardaco. En los ltimos aos, el desarrollo de sistemas de tomografa axial computarizada de gran precisin y la mayor potencia de los ordenadores han permitido la reconstruccin de imgenes cardacas de gran calidad, en las que es posible estudiar las arterias coronarias. Las imgenes aportan la visualizacin en tres dimensiones del rbol coronario y de otras estructuras cardacas.

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Paralelamente a la radiologa, el otro gran desarrollo en la tarea de superar la opacidad del cuerpo y poder visualizar el corazn vino de la mano de los ultrasonidos. Desplazada de la aplicacin militar a la clnica, la tecnologa de los radares se fue sofisticando progresivamente en el terreno de la ecografa. Los primeros sistemas de ecocardiografa permitan inicialmente obtener lo que habra que llamar ms seales que imgenes: puntos de luz en la pantalla que se correspondan con los ecos que se producan cuando un nico haz de ultrasonidos atravesaba el trax, y que slo podan interpretarse conjugndolos con una acertadsima representacin mental de la anatoma cardaca por parte del cardilogo. Posteriormente, la yuxtaposicin de imgenes procedentes de mltiples haces permiti obtener imgenes en dos dimensiones, ms adecuadas para su interpretacin. Basndose en el efecto Doppler (que muchos reconocern en fenmenos tan dispares como los silbidos de los trenes o las multas de trfico), los cardilogos pudieron comenzar a obtener informacin sobre la velocidad y el sentido del flujo de la sangre al atravesar las distintas vlvulas cardacas, y de esa manera conseguir informacin prctica acerca de su funcionamiento. Ms recientemente, tambin los avances tecnolgicos han permitido lograr imgenes tridimensionales que facilitan la interpretacin de las imgenes en casos complejos.

La ciruga y el trasplante cardacos

En el ao 1969 se produjeron los dos hitos cientficos con mayor repercusin meditica y social de la historia: la llegada del hombre a la Luna y la realizacin del primer trasplante cardaco. Posiblemente en 2009, cuarenta aos ms tarde, sean muchos ms los que recuerdan el nombre del cirujano que el de aquel astronauta americano que hoy por primera vez el suelo lunar. Su nombre era Christian Barnard, y practic el trasplante en Ciudad del Cabo (Sudfrica). gran parte del prestigio social adquirido por la medicina en su lucha contra las enfermedades cardiovasculares procede de los logros de la ciruga cardaca y de su popularizacin a travs de los medios de comunicacin. La recepcin social de la ciruga cardaca encuentra apoyo en la idea anteriormente expuesta de que el corazn es un rganomquina, una bomba cuyos desarreglos habrn de requerir, consecuentemente, soluciones tcnicas y reparaciones. Los problemas a los que se enfrentaron los primeros cirujanos cardacos fueron colosales. La dependencia

del aporte de oxgeno de los rganos vitales haca necesario mantener activa la circulacin sangunea durante la intervencin. Por ello, el primer tipo de intervenciones cardacas practicadas fueron las denominadas intervenciones cerradas: se realizaban con el corazn latiendo, introduciendo a ciegas a travs de un orificio en la pared de una cmara cardaca el dedo o un instrumento quirrgico con objeto, por ejemplo, de dilatar una vlvula estrechada. Pero el ingenio de los cirujanos cardacos permiti efectuar intervenciones en corazn parado, libre de sangre y con las estructuras objeto de la intervencin expuestas a la mirada del cirujano. Ello fue posible gracias al desarrollo de sistemas de circulacin extracorprea, que suplan no solamente al corazn en su funcin de bombeo, sino tambin a los pulmones en la oxigenacin de la sangre. El desarrollo de prtesis valvulares a principios de los aos sesenta inaugur una nueva poca en el tratamiento de los pacientes con enfermedad valvular cardaca. A pesar de la repercusin meditica del trasplante de corazn, la intervencin que se realizara a un mayor nmero de pacientes cardacos estaba an por llegar. Su desarrollo vino de la mano de un cirujano argentino, ren Favaloro. Su objeto era proporcionar aporte sanguneo a zonas del corazn irrigadas por arterias coronarias con estrechamientos. Para ello, Favaloro utiliz segmentos de vena safena extrada de la pierna del propio paciente, que servan de conductos o puentes hemodinmicos desde la arteria aorta hasta la coronaria afecta; salvara as el tramo daado. La dificultad de la tcnica estribaba en la extrema delicadeza con la que haba de manipularse el conducto venoso y llevarse a cabo la sutura entre l y la arteria coronaria. Los estudios practicados demostraron que esta operacin, efectuada en pacientes con estrechamientos en dos o ms arterias coronarias, contribua de facto a aumentar la supervivencia. Estaba justificada la expectacin causada por el primer trasplante cardaco? Fue derivada de la importante funcin simblica que desempea el corazn en nuestra sociedad? La primera vez que asist a un trasplante fue acompaando a un cirujano cardaco, amigo y entonces vecino, en una noche de guardia. Ms all de la impresionante coordinacin entre los equipos que extraan el corazn del cuerpo del donante en otra ciudad y los que comenzaban la intervencin en el del receptor, es asombroso recordar dos momentos particularmente emocionantes: el primero, cuando el lugar que ocupa el corazn en el pecho del paciente queda momentneamente vaco, pendiente 31

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de la implantacin del injerto; y el segundo, el momento en el que el corazn donado, que ha permanecido parado durante su transporte en un medio ptimo para su preservacin, comienza a latir en el pecho del paciente receptor. Mi calidad de cardilogo qued en esos momentos en suspenso: no pude sustraerme a lo milagroso, al acontecer cargado de significado que marc a la sociedad de entonces y que ahora tena lugar ante mis ojos.

La era de las intervenciones cardacas sin ciruga

A principios de la dcada de los ochenta, en pleno fervor de la ciruga de baips coronario, los resultados de una nueva forma de tratar los estrechamientos coronarios desarrollada por cardilogos y no por cirujanos, denominada angioplastia coronaria, irrumpan en los congresos de cardiologa. En 1990, slo diez aos ms tarde, el nmero de angioplastias coronarias realizadas en Estados unidos super el de intervenciones de baips coronario. A mediados de la dcada de los noventa la informacin disponible demostraba que la angioplastia era el tratamiento con mayor beneficio para los pacientes con infarto de miocardio en evolucin, y se iniciaron programas de angioplastia coronaria primaria para poder tratar a dichos pacientes las veinticuatro horas del da. El xito de las intervenciones cardacas no quirrgicas ha sido excepcional y ha revolucionado el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. De manera genrica se denominan intervenciones percutneas (etimolgicamente, realizadas a travs de la piel), para diferenciarlas de aquellas que necesitan llevarse a cabo mediante un procedimiento quirrgico abierto. El nombre de Andreas grentzig, un especialista suizo en angiologa (aparato circulatorio), quedar indiscutiblemente ligado al desarrollo de este tipo de intervenciones. Su gran mrito fue implantar un sistema que permita dilatar el estrechamiento de una arteria utilizando un dispositivo muy fino, un catterbaln, que poda introducirse a travs de un pequeo orificio y adems expandirse una vez localizado en el estrechamiento coronario. Durante los primeros diez aos la tcnica se aplic en un nmero exponencialmente creciente de pacientes; se observ que su principal limitacin era la reaparicin de la estenosis o estrechamiento arterial tratado, un fenmeno denominado reestenosis. En el intento de superar la limitacin de la reestenosis se dise el stent coronario, una prtesis metlica implantada dentro del segmento coronario estrechado, que acta como el encofrado de un tnel. El stent, que buscaba garantizar 32

la permeabilidad del vaso, toma su nombre del apellido de un dentista de siglo xIx que utiliz soportes metlicos por primera vez para estabilizar tejidos blandos en odontologa. Esta clase de prtesis iba a revolucionar una vez ms este tipo de intervenciones en la dcada de los noventa, al garantizar en primer lugar un resultado ms estable de la intervencin, con menores complicaciones asociadas, y un descenso de la tasa de reestenosis, aunque no su desaparicin. En el momento actual, 2009, se vive la tercera gran revolucin del intervencionismo, asociada al desarrollo de stents metlicos recubiertos de frmacos antiproliferativos, que constituyen un tratamiento muy eficaz para prevenir la reestenosis. Pero no slo han sido las arterias las estructuras cardacas que se han beneficiado de este tipo de intervenciones no quirrgicas. A mediados de los aos ochenta se comenzaron a tratar los estrechamientos en las vlvulas pulmonar, mitral y artica mediante dilataciones con baln, siguiendo una tcnica anloga a la utilizada en las arterias coronarias. En el caso del estrechamiento de la vlvula artica, en que los resultados de la valvuloplastia con baln no eran duraderos, se asiste en la actualidad al comienzo de la implantacin percutnea de prtesis valvulares biolgicas, que resulta muy prometedora, especialmente en aquellos pacientes de alto riesgo quirrgico.

Hacia la salud cardiovascular como derecho europeo

Ha sido un proceso largo conseguir que el conocimiento acumulado sobre las enfermedades cardiovasculares se ponga en prctica para facilitar su prevencin, deteccin precoz y tratamiento. Las investigaciones realizadas fundamentalmente en el siglo xx demostraron que las enfermedades cardiovasculares no slo son la principal causa de muerte en la sociedad del Primer Mundo, sino que previsiblemente lo sern a medida que los pases subdesarrollados incrementen su producto interior bruto y puedan, paradjicamente, aumentar su nivel de vida. uno de los problemas fundamentales de trasladar el conocimiento cientfico a la prctica consiste en cmo superar la maraa de intereses econmicos que muchas veces subyacen a la existencia de los propios factores de riesgo. Las sociedades cientficas y los gobiernos iniciaron en la segunda mitad del siglo xx campaas destinadas a concienciar a la poblacin de la importancia de los estilos de vida y al reconocimiento de los factores de riesgo y los sntomas de la enfermedad cardiovascular. El siglo xxI

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comienza en Europa con los primeros posicionamientos comunitarios sobre el lugar preferente que debe ocupar la lucha contra las enfermedades cardiovasculares en la agenda de la salud de la unin Europea: un pronunciamiento comunitario resumido en la Carta de la salud cardiovascular europea y que propone el derecho de todo ciudadano nacido en el rea de la unin Europea a una salud cardiovascular ptima hasta los 65 aos. Estos hechos, que sin duda habrn de modificar la historia de la cardiologa, difcilmente trastocarn la profunda relacin de esta sociedad con esa vscera que tambin bombea afectos y palpita contenta al reconocer a los seres queridos.

Bibliografa
acierno, L. J. Historia de la cardiologa. Madrid: Edikamed, 2005. Foucault, M. El nacimiento de la clnica. Mxico, D. F.: Fondo de Cultura Econmica, 1977. Hoystad, M. Historia del corazn: desde la Antigedad hasta hoy. Madrid: Lengua de trapo, 2007. ibn tuFayl, A. B. El filsofo autodidacto. Madrid: trotta, 2003. Peto, J. The Heart. Londres: other Distribution, 2007.

Resumen
El corazn ha estado culturalmente asociado a una multiplicidad de imgenes: centralidad, vitalidad, morada del alma, fuente de emociones, asiento de la veracidad. La metfora que Harvey utiliza en alguno de sus escritos, un animal interior, ilustra el misterio que siempre ha rodeado a la autonoma del corazn, que se acelera durante las emociones o se para al apagarse la vida. La centralidad del corazn en el complejo sistema cardiovascular y la interioridad inaccesible en la que se encontraba fueron precisamente factores que dificultaron su estudio, hechos que posiblemente expliquen por qu durante siglos no se establecieron vnculos entre la anatoma y la funcin del corazn que hoy nos parecen evidentes. Las investigaciones realizadas desde principios del siglo xx permitieron un espectacular avance en la comprensin y en la formulacin de tratamientos para las enfermedades cardiovasculares. Hoy, la lucha contra las enfermedades cardiovasculares se extiende desde campaas de concienciacin social relativas a los hbitos hasta intervenciones quirrgicas o realizadas a travs de catteres, o a la implantacin de complejos dispositivos electrnicos para el control de los trastornos del ritmo cardaco.

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Captulo 2

Anatoma del corazn

Dra. Paloma Aragoncillo Ballesteros Mdico especialista en Anatoma Patolgica. Servicio de Anatoma Patolgica II del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesora Asociada de Anatoma Patolgica de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid

Localizacin del corazn

El corazn est situado en el trax por detrs del esternn y delante del esfago, la aorta y la columna vertebral. A ambos lados de l estn los pulmones. El corazn descansa sobre el diafragma, msculo que separa las cavidades torcica y abdominal. Se encuentra dentro de una bolsa denominada pericardio. La bolsa pericrdica tiene dos hojas: una interna sobre la superficie cardaca y otra externa que est fijada a los grandes vasos que salen del corazn. Entre ambas hojas existe una escasa cantidad de lquido para evitar su roce cuando late. La superficie ms externa del pericardio est fijada a las estructuras prximas mediante ligamentos. As, est unido por stos al diafragma, la columna vertebral y la pleura de ambos pulmones.

Morfologa externa
El corazn tiene forma de cono invertido con la punta (pex) dirigida hacia la izquierda. En la base se encuentran los vasos sanguneos que llevan la sangre al corazn y tambin la sacan. Los vasos encargados de llevar la sangre al corazn son las venas cavas superior e inferior y las venas pulmonares. Los vasos que se ocupan de sacarla son la arteria pulmonar y la aorta. Las venas cavas, que recogen la sangre venosa de todo el cuerpo, desembocan en la aurcula derecha, y las venas pulmonares, que llevan la sangre oxigenada desde los pulmones, terminan en la

aurcula izquierda. tambin se observan dos estructuras: una a la derecha de la aorta y otra a la izquierda de la arteria pulmonar; se denominan orejuelas y forman parte de las aurculas. El corazn tiene una cara anterior, una posterior y dos bordes: derecho e izquierdo. En la superficie cardaca se halla la grasa por la que avanzan las arterias y las venas que irrigan el corazn, es decir, las arterias coronarias, que llevan sangre al msculo cardaco, y las venas coronarias, que la sacan. El peso del corazn vara segn la edad, el tamao y el propio peso de la persona. As, se considera que el corazn pesa el 0,45% del peso corporal en el hombre, y el 0,40% del peso corporal en la mujer, de tal modo que en un adulto de estatura media el peso del corazn oscila entre 250-350 g en los hombres y entre 200-300 g en las mujeres. Cuando se trata de deportistas profesionales, habitualmente el corazn muestra un aumento fisiolgico o natural de su peso.

Morfologa interna
La parte interna del corazn est constituida por cuatro cavidades: dos en el lado derecho y dos en el izquierdo, de ah que sea comn hablar de corazn derecho y corazn izquierdo. Las cavidades situadas en la parte superior se denominan aurculas, y las dispuestas en la parte inferior, ventrculos. En condiciones normales, las cavidades derechas no se comunican con las izquierdas, pues se hallan 35

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divididas por un tabique muscular, denominado tabique interauricular, que separa ambas aurculas; el tabique que distancia ambos ventrculos se llama interventricular. En el tabique interauricular se observa una zona delgada sin msculo, la fosa oval, que est formada por un orificio tapado con una lmina de tejido membranoso, a modo de teln, en el lado de la aurcula izquierda. En el feto no est cerrado y la sangre puede pasar de una aurcula a otra. Normalmente, despus del nacimiento el tabique se pega y cierra la comunicacin. Corazn derecho El corazn derecho consta de una aurcula en la parte superior y un ventrculo en la inferior. A la aurcula derecha llega la sangre venosa (no oxigenada) de todo el cuerpo a travs de las venas cavas, que desembocan en ella. Ambas se encuentran en la pared posterior, prximas al tabique: la superior, en la zona ms alta, y la inferior, en la baja. tambin desemboca en la aurcula derecha el seno venoso, conducto que recoge la sangre venosa del corazn. En la cara anterior se ubica la orejuela derecha, de forma triangular. La aurcula se comunica con el ventrculo derecho a travs de una vlvula, la tricspide. Esta vlvula permite el paso de sangre de la aurcula al ventrculo, pero no en sentido contrario. Cuando el corazn se contrae (sstole), la sangre sale del corazn a travs de la vlvula pulmonar, pasa a la arteria pulmonar y sta la lleva a los pulmones para que se oxigene. Las vlvulas tricspide y pulmonar estn separadas por una cresta muscular. El ventrculo derecho tiene forma triangular y su superficie muestra msculos, denominados papilares, que sobresalen de ella y sirven de anclaje para la vlvula tricspide. Corazn izquierdo En la parte superior del corazn izquierdo, como sucede en el derecho, se encuentra la aurcula izquierda, en la que desembocan cuatro venas pulmonares, responsables de llevar la sangre oxigenada desde los pulmones hasta el corazn. Muestra una orejuela larga y estrecha. La aurcula se comunica con el ventrculo a travs de una vlvula, la mitral, que permite el paso de la sangre desde la primera hasta el segundo, pero no en sentido contrario. Cuando se produce la sstole, la sangre pasa del ventrculo a la arteria aorta a travs de la vlvula artica y es distribuida por todo el organismo. El ventrculo izquierdo es ms largo y estrecho que el derecho, de tal forma que la punta del corazn est formada por ese ventrculo. Se 36

observan dos grupos musculares papilares bien definidos: anterior y posterior, que sirven de anclaje a la vlvula mitral. Aurculas y ventrculos Las aurculas tienen las paredes finas y estn constituidas, de fuera hacia dentro, por el pericardio, la hoja interna o miocardio y una capa muy fina o endocardio. Esta ltima reviste toda la superficie interna del corazn, incluidas las vlvulas, y est formada por una capa de clulas endoteliales, semejantes a las de los vasos sanguneos, y fibras de colgeno y elsticas. La estructura de los ventrculos es semejante. La diferencia estriba en el grosor de la capa muscular. Mientras que el ventrculo derecho tiene un espesor de 3-4 mm, el izquierdo alcanza aproximadamente los 10 mm. Esta diferencia se debe a que, al expulsar la sangre durante la sstole, el ventrculo izquierdo se encuentra con una resistencia mayor: la presin arterial. Las vlvulas Las vlvulas situadas en los orificios que comunican las aurculas y los ventrculos, llamadas tricspide y mitral, tienen una morfologa diferente de las vlvulas que se encuentran entre los ventrculos y las arterias pulmonar y aorta, es decir, las vlvulas pulmonar y artica. todas tienen la misma funcin: se abren y dejan pasar la sangre, para despus cerrarse e impedir que la sangre retroceda. Las vlvulas tricspide y mitral constan de un anillo que las sujeta al orificio situado entre la aurcula y el ventrculo. Desde el anillo surgen los velos, de cuyo borde salen unas finas prolongaciones, cuerdas tendinosas, que se insertan en la musculatura del ventrculo. Estas cuerdas sirven para sujetar el tejido valvular, de tal manera que, cuando se cierran las vlvulas, impiden que los velos se prolapsen hacia las aurculas. La vlvula tricspide tiene tres velos de diferentes tamaos, separados por una zona ms estrecha denominada comisura. La vlvula mitral presenta dos velos, anterior y posterior, y muestra dos comisuras. Las vlvulas pulmonar y artica poseen una morfologa diferente de las anteriores. Constan tambin de una zona de unin con el orificio situado, en este caso, entre el ventrculo y la arteria pulmonar o la arteria aorta, respectivamente. Estas vlvulas se componen asimismo de tres velos situados uno al lado del otro, denominados sigmoideos, y que tienen forma de bolsillo con la apertura en la cavidad de la arteria pulmonar o de la aorta y los fondos

ANAtoMA DEL CorAZN

hacia el ventrculo. Esta disposicin permite, durante la sstole, que la vlvula se pueda abrir completamente, y los bolsillos se cierren y queden pegados a la pared, permitiendo as el paso de la sangre del ventrculo a la arteria. Durante la distole los bolsillos se llenan de sangre, adosndose unos velos a los otros, cerrando as el orificio valvular e impidiendo que la sangre retroceda a los ventrculos. Las vlvulas estn constituidas por un tejido membranoso fino y estn revestidas por el endocardio, al igual que las dems cavidades del corazn.

Vascularizacin del corazn

El corazn posee vascularizacin propia a travs de las arterias y venas coronarias. Las arterias coronarias llevan sangre oxigenada al miocardio o msculo cardaco. Nacen en la aorta. Ligeramente

por encima de la insercin de la vlvula artica se observan dos orificios, uno situado a la derecha y otro a la izquierda. Del orificio de la derecha surge la arteria coronaria derecha y del izquierdo, el tronco izquierdo. La arteria coronaria derecha va por la superficie externa de la cara anterior, en la grasa del surco entre la aurcula y el ventrculo derechos, da la vuelta por el borde derecho y alcanza la pared posterior. En la zona media desciende entre ambos ventrculos hasta alcanzar la punta del corazn. Esta ltima parte se denomina arteria coronaria descendente posterior e irriga la parte posterior del tabique interventricular y la pared posterior del ventrculo izquierdo. El tronco izquierdo Es de corta extensin y se divide enseguida en dos ramas: la arteria coronaria descendente anterior y la arteria circunfleja.

Situacin del corazn en el trax. En el centro se encuentra el corazn y, a ambos lados, los pulmones; ms externamente estn las costillas.

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CARA ANTERIOR Arteria aorta orejuela derecha Arteria pulmonar

orejuela izquierda

la arteria coronaria derecha no llega hasta la zona posterior del tabique interventricular, sino que llega hasta all la arteria coronaria circunfleja, se denomina dominancia izquierda, y se observa en aproximadamente el 10% de las personas. otra posibilidad es que ambas arterias coronarias, derecha y circunfleja, lleguen hasta la zona media de la pared posterior, situacin que aparece aproximadamente en el 15% de las personas.

Ventrculo izquierdo

Sistema de conduccin
El corazn consta de un sistema productor de impulsos elctricos, que hace que las clulas se contraigan y se produzca el ritmo cardaco. Se compone de los nodos sinusal y auriculoventricular y del haz de His, que se divide en dos ramas: derecha e izquierda. Estn constituidos por pequeos acmulos de clulas especializadas capaces de iniciar impulsos elctricos. El nodo sinusal, de unos 3 mm de dimetro, se encuentra en la aurcula derecha en la desembocadura de la vena cava superior. Es el marcapasos dominante, el generador de los impulsos elctricos que se extienden por las
CORAZN DERECHO (ARRIBA) Y CORAZN IZQUIERDO (ABAJO) Fosa oval

Ventrculo derecho

CARA POSTERIOR

Ventrculo derecho Arteria aorta

Ventrculo izquierdo La imagen superior muestra la cara anterior del corazn y las estructuras que la conforman, las aurculas con las respectivas orejuelas derecha e izquierda y los dos ventrculos. tambin se observan las dos grandes arterias: aorta y pulmonar

Aurcula Vlvula tricspide

orejuela Ventrculo

La arteria coronaria descendente anterior Va por la superficie anterior del corazn, en la grasa que se encuentra situada entre ambos ventrculos, hasta llegar a la punta del corazn. De ella salen ramas para nutrir la pared anterior del ventrculo izquierdo (las arterias diagonales) y la zona anterior del tabique que separa ambos ventrculos. La arteria coronaria circunfleja Est situada en la grasa entre la aurcula y el ventrculo izquierdos. De ella salen ramas para nutrir la pared anterior del ventrculo izquierdo, y tambin una rama importante, la arteria marginal, que va por el borde izquierdo e irriga la pared lateral del ventrculo izquierdo. Esta distribucin, llamada dominancia derecha, es la ms comn, pues se encuentra aproximadamente en el 75% de las personas. Sin embargo, existen variaciones. Cuando 38
Vlvula mitral En ambos lados del corazn, derecho e izquierdo abiertos, pueden verse las aurculas y los ventrculos, as como la vlvula que une ambas estructuras: en el lado derecho la vlvula tricspide y en el izquierdo la vlvula mitral. Al lado derecho corresponde la imagen superior y al izquierdo las dos inferiores. En la imagen inferior derecha, lado izquierdo del corazn, se ve la vlvula artica, situada entre el ventrculo y la aorta. Aurcula Vlvula artica Arteria aorta

Ventrculo

ANAtoMA DEL CorAZN

VLVULA ARTICA

Comisuras

CARA ANTERIOR

Vlvula pulmonar

Vlvula artica

Velos VLVULA MITRAL

Comisuras

Velos

Cuerdas

Vlvula mitral

Vlvula tricspide

CARA POSTERIOR Msculos papilares CARA ANTERIOR Arteria aorta tronco Arteria pulmonar Aurcula izquierda Aurcula derecha CARA POSTERIOR

Arteria descendente anterior

Arteria circunfleja

Arteria derecha Arteria descendente posterior Ventrculo derecho

Ventrculo izquierdo

Ventrculo izquierdo

En las tres imgenes superiores se muestran las vlvulas cardacas y su situacin en el corazn. En la inferior puede verse la posicin de las arterias coronarias en la pared anterior y posterior del corazn.

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aurculas hasta el nodo auriculoventricular. La generacin de impulsos da lugar a la contraccin de las aurculas. El nodo auriculoventricular, de 8 4 1 mm, est situado tambin en la aurcula derecha, en la pared posterior, prximo al anillo de la vlvula tricspide. retrasa los impulsos elctricos, de tal forma que los ventrculos se contraigan despus de las aurculas. El extremo izquierdo forma el haz de His, de 3 mm, en el tabique interventricular, que se divide en dos ramas: derecha e izquierda. La rama derecha se dirige al ventrculo derecho y all, a su vez, se ramifica. La rama izquierda se ramifica en el ventrculo izquierdo. transmite los impulsos elctricos a los ventrculos.

Por qu es importante conocer las arterias coronarias? Porque cada una de ellas irriga un territorio determinado del corazn, y as, en caso de obstruccin de la luz, se puede saber qu parte del ventrculo izquierdo puede presentar un infarto. Por qu se dice que el corazn tiene un marcapasos propio? Porque el corazn consta de clulas especializadas, que son capaces de generar impulsos elctricos que se transmiten a las clulas musculares cardacas, y que al contraerse dan lugar a la contraccin de las aurculas y de los ventrculos (sstole).

Glosario
pex: vrtice o punta del corazn. Nodo sinusal: tambin llamado nodo sinoauricular. Situado en la aurcula derecha, es el conjunto de clulas especializadas en la iniciacin y generacin del impulso elctrico en cada latido cardaco. Es el director de orquesta que marca el ritmo del corazn, ajustndose a las necesidades de cada momento.

Consultas ms frecuentes
Cul es la funcin de las vlvulas cardacas? La funcin de las vlvulas es permitir el paso de la sangre de la cavidad anterior a la siguiente cuando se abren, e impedir que la sangre retroceda cuando se cierran. Qu es el endocardio? Es una capa muy fina que recubre las cavidades cardacas y las vlvulas. Est formada por una capa de clulas que se disponen como un pavimento y de fibras de colgeno y elsticas. Se comunican las cavidades derechas e izquierdas del corazn? En condiciones normales nunca se comunican. Solamente durante el perodo fetal existe comunicacin entre la aurcula derecha y la izquierda.

Bibliografa
anderson, r. H., a. e. becker, a. aris, J. W. kirklin, W. P. Meun, y r. e. VerHoeVen. Atlas fotogrfico de anatoma cardiaca. Barcelona: Doyma, 1981. Netter, F. H. Atlas de anatoma humana. Barcelona: Masson, 2007. rouVire, H., A. delMas, y V. delMas. Anatoma humana. Descriptiva, topogrfica y funcional. t. 2, Tronco. Barcelona: Masson, 2005. sncHez Quintana, D., y S. yen Ho. Anatoma de los nodos cardacos y del sistema de conduccin especfico auriculoventricular. Revista Espaola de Cardiologa 56 (2003): 1085-1092.

Resumen
El corazn consta de cuatro cavidades: dos situadas a la derecha y dos a la izquierda. Las cavidades derechas e izquierdas se encuentran separadas por un tabique. La aurcula derecha recibe la sangre venosa del cuerpo a travs de la vlvula tricspide. La sangre pasa al ventrculo derecho y a travs de la vlvula pulmonar llega a su vez a la arteria pulmonar y a los pulmones. La aurcula izquierda recibe la sangre oxigenada desde los pulmones por cuatro venas. La sangre pasa al ventrculo a travs de la vlvula mitral y del ventrculo a la arteria aorta a travs de la vlvula artica. La aorta distribuye la sangre oxigenada por todo el cuerpo. El miocardio o msculo cardaco se irriga por las arterias coronarias. Cada una de ellas lleva sangre oxigenada a una zona determinada del ventrculo izquierdo. El corazn posee un generador de impulsos elctricos, sistema de conduccin que hace que se contraigan las aurculas y los ventrculos, marcando el ritmo cardaco.

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Captulo 3

Fisiologa cardaca
Dr. Juan Carlos Garca Rubira Mdico adjunto del Servicio de Cardiologa. Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid

El latido cardaco
El corazn se compone de dos aurculas y dos ventrculos. La sangre llega al corazn por las aurculas y sale impulsada por los ventrculos. El corazn y los vasos sanguneos (venas y arterias) tienen la misin comn de llevar la sangre a todas las clulas del organismo para que obtengan el oxgeno, los nutrientes y otras sustancias necesarias. Constituyen un sistema perfecto de riego con sangre rica en oxgeno y recoleccin de la que es pobre en oxgeno y est cargada de detritus. Mientras que los vasos sanguneos actan como las tuberas conductoras de la sangre, el corazn es la bomba que da el impulso para que esa sangre recorra su camino. Con cada latido el corazn impulsa una cantidad (habitualmente, 60-90 ml) de esa sangre hacia los vasos sanguneos. Son fundamentalmente los ventrculos los que se encargan del trabajo de impulsar la sangre. Las aurculas, en cambio, contribuyen al relleno ptimo de los ventrculos en cada latido. El movimiento de aurculas y ventrculos se hace de forma ordenada y coordinada, en un ciclo que se repite (ciclo cardaco) con cada latido, en el cual lo ms importante, en primer lugar, es el llenado de los ventrculos; posteriormente, tiene lugar su vaciamiento mediante la eyeccin de esa sangre al torrente circulatorio. El ciclo cardaco presenta dos fases: distole y sstole. La distole es el perodo del ciclo en el cual los ventrculos estn relajados y se estn llenando de la sangre que luego

tendrn que impulsar. Para que puedan llenarse, las vlvulas de entrada a los ventrculos (mitral y tricspide) tienen que estar abiertas. y para que la sangre no se escape an, las vlvulas de salida de los ventrculos (artica y pulmonar) deben estar cerradas. As, se puede definir la distole como el perodo que va desde el cierre de las vlvulas artica y pulmonar, hasta el cierre de las vlvulas mitral y tricspide. un 70% del volumen que llega a los ventrculos presenta forma pasiva, es decir, los ventrculos se llenan simplemente porque las vlvulas de entrada estn abiertas. El 30% restante llega activamente mediante la contraccin de las aurculas, que impulsan la sangre que les queda hacia los ventrculos. La sstole es el perodo del ciclo en el cual los ventrculos se contraen y provocan la eyeccin de la sangre que contienen. Para ello, las vlvulas artica y pulmonar han de estar abiertas y, para que la sangre no vuelva hacia las aurculas, las vlvulas mitral y tricspide deben estar cerradas. As, se puede definir la sstole como el perodo que va desde el cierre de las vlvulas mitral y tricspide hasta el de las vlvulas artica y pulmonar. Cuando las vlvulas cardacas se cierran, producen unas vibraciones que se oyen con el fonendoscopio; se conocen con el nombre de ruidos cardacos. Son dos diferentes en cada ciclo. El primer ruido lo produce el cierre de las vlvulas mitral y tricspide, que da inicio a la sstole ventricular. El segundo ruido lo produce el cierre de las 41

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vlvulas artica y pulmonar, que da comienzo a la distole ventricular. Existen otros muchos ruidos que se pueden auscultar, unos fisiolgicos (o normales) y otros patolgicos (o anormales). Son normales, por ejemplo, un tercer ruido despus del segundo en personas jvenes, o un segundo ruido que se aprecie doble mientras la persona est inspirando.

El msculo cardaco
Para que el corazn pueda cumplir su funcin debe poder tanto relajarse, para permitir su llenado, como contraerse, para provocar la eyeccin de la sangre. Esto no sera posible si no fuera porque su pared est formada, entre otros tejidos, por msculo (el miocardio). Las clulas musculares o miocitos cardacos forman este tejido muscular y tienen en su interior las protenas responsables de la contraccin y la relajacin: la actina y la miosina, tambin llamadas filamentos finos y filamentos gruesos, respectivamente. Estas protenas se disponen entrelazadamente, de forma que se pueden deslizar entre s. El calcio es el responsable de que el mecanismo de contraccin y relajacin se ponga en marcha. Los miocitos cardacos tienen un sistema de tubuladuras que hacen que el calcio pueda llegar rpidamente a cada fibrilla muscular, de manera que todas se puedan contraer en cada latido. La contraccin se produce de la siguiente manera: cuando a la clula muscular le llega la orden de contraerse mediante un impulso elctrico, se produce la liberacin de calcio en su interior. Este calcio permite que se fusionen la actina y la miosina. Al unirse, la miosina utiliza energa para deslizarse sobre la actina, y la clula acorta su longitud, es decir, se contrae. Para que se produzca la relajacin, el calcio sale de la clula muscular, lo que provoca que la actina y la miosina se separen, y cese as la contraccin. Este proceso ocurre de forma continua y ordenada en todas las clulas musculares cardacas, gracias a las uniones comunicantes entre ellas y al sistema de conduccin de los impulsos elctricos.

corazn, cuya misin es funcionar ininterrumpidamente, con una fuerza y una frecuencia (nmero de contracciones por minuto) adecuadas a las necesidades del organismo. El ndulo sinusal sera el procesador electrnico que decide cundo debe contraerse el corazn; lanza entonces un impulso elctrico que llega a las aurculas y al ndulo auriculoventricular. Este ndulo sera un segundo procesador, que se encarga de controlar que el ndulo sinusal no se haya equivocado, actuando a modo de filtro si vienen ms impulsos elctricos de los necesarios, o enva sus propios impulsos elctricos si no llega ningn impulso del ndulo sinusal. Los impulsos que salen del ndulo auriculoventricular pasan a una red de
A Vlvula artica cerrada

Vlvula mitral abierta Ventrculo Aurcula

B Aorta

Vlvula artica abierta

Vlvula mitral cerrada Ventrculo Aurcula

La actividad elctrica del corazn

El corazn tiene un sistema de conduccin cardaco que permite que la orden de contraccin llegue a todas sus clulas musculares en una secuencia ordenada. Este sistema est formado por el nodo sinusal, el nodo auriculoventricular, el haz de His y el sistema de Purkinje. El sistema funciona de forma parecida al circuito elctrico de un aparato automtico, que en este caso sera el propio 42
Distole (A) y sstole (B). Imgenes obtenidas de un cateterismo sobre las que se ha dibujado el perfil de la aurcula izquierda, la vlvula mitral, el ventrculo izquierdo, la vlvula artica y la aorta. En la distole, la vlvula mitral permanece abierta y la artica, cerrada. En la sstole, se contrae la pared del ventrculo, se cierra la vlvula mitral y se abre la artica; se produce entonces la expulsin de sangre desde el ventrculo izquierdo hacia la aorta.

FISIoLogA CArDACA

conduccin que distribuye el impulso elctrico por los dos ventrculos: el haz de His y el sistema de Purkinje, que a su vez lo distribuyen por los ventrculos. todo este proceso no lleva ms de 0,3-0,4 segundos. El paso de esta corriente elctrica por el corazn se detecta fcilmente mediante el electrocardiograma. Cada una de estas partes del sistema de conduccin tiene la propiedad de poder activarse de forma espontnea y provocar la contraccin cardaca; es lo que se llama funcin de marcapasos. Cuando el individuo tiene un corazn sano, es el nodo sinusal el responsable del latido cardaco, por lo que tambin se lo conoce como marcapasos fisiolgico o normal. Conforme se avanza a otros elementos del sistema de conduccin, la frecuencia de activacin es menor, es decir, ms lenta. Por tanto, el ms rpido es el nodo sinusal, luego el nodo auriculoventricular, posteriormente el haz de His y, por ltimo, el sistema de Purkinje. Cuando el nodo sinusal no funciona correctamente, la responsabilidad del latido cardaco recae sobre los otros marcapasos, y es el nodo auriculoventricular el siguiente en rapidez. El nodo sinusal hace que el corazn lata entre 60 y 100 veces por minuto; dicho de otra forma, la frecuencia cardaca normal es de 60 a 100 latidos por minuto. Cuando sta disminuye por debajo de 60, recibe el nombre de bradicardia; y si aumenta por encima de 100, se denomina taquicardia. Con el ejercicio se produce una taquicardia fisiolgica (o normal). De la misma forma, durante el sueo o la relajacin tiene lugar la bradicardia fisiolgica.

FIGURA 1. Esquema de los ruidos cardacos, el electrocardiograma y la presin arterial

Ruidos cardacos

Electrocardiograma 120

100

80 Presin arterial 60 Sstole Esquema sencillo de los ruidos cardacos, el electrocardiograma y la curva de presin arterial. La activacin elctrica del corazn se refleja en el electrocardiograma con la aparicin de las ondas qrS (vase el captulo sobre el electrocardiograma). Seguidamente se producen el ascenso en la curva de presin arterial y el primer ruido cardaco.

La regulacin cardaca
El corazn est dotado de un sistema de regulacin intrnseco (propio) que genera contracciones rtmicas adecuadas a cada situacin del organismo. ste no se controla de forma voluntaria. Su regulacin depende del llamado sistema nervioso autnomo, que tiene dos componentes: el sistema simptico y el sistema parasimptico. El componente simptico produce un aumento en la frecuencia cardaca (mayor nmero de latidos o pulsaciones por minuto), y un incremento en la fuerza de contraccin cardaca. El componente parasimptico se ocupa de lo contrario: disminuye la frecuencia cardaca y la fuerza de contraccin. En una situacin de normalidad, ambos componentes se mantienen en equilibrio, pero en determinadas ocasiones, uno predomina sobre el otro. Por ejemplo, durante el ejercicio existe una activacin simptica que origina, entre otras cosas, un aumento de la fuerza de contraccin y de la frecuencia cardacas. En el otro extremo, un estmulo potente del sistema parasimptico puede producir una bajada importante en la frecuencia cardaca.

La irrigacin del corazn

Adems de llevar sangre a todos los rganos del cuerpo, el corazn tiene su propio sistema de irrigacin sangunea, de forma que las clulas cardacas tengan suficiente aporte de oxgeno y nutrientes. Este sistema est formado por las arterias y las venas coronarias. Cuando el corazn est en fase de sstole, es decir, de contraccin ventricular, las arterias coronarias quedan comprimidas por la fuerza del ventrculo y no pueden transportar la sangre al corazn. Es, por tanto, en la fase de distole o de relajacin ventricular cuando el corazn se puede nutrir a travs de las arterias coronarias (llamadas as porque rodean el corazn a modo de corona). Este fenmeno cobra importancia en las situaciones en que se acorta el tiempo de distole, como 43

LIBro DE LA SALuD CArDIoVASCuLAr

FIGURA 2. Esquema de la contraccin

Fibrilla relajada

Contraccin

Fibrilla contrada Esquema de la contraccin con el deslizamiento de los filamentos finos (actina) y gruesos (miosina). Este deslizamiento produce el acortamiento de las fibrillas musculares cardacas y, finalmente, la contraccin del ventrculo.

El pulso radial se localiza en la mueca, cerca del dedo pulgar.

en la taquicardia. Al durar menos la relajacin ventricular, el tiempo que permanecen abiertas las arterias coronarias es menor. La circulacin del corazn tiene preferencia sobre la de otros rganos. Al ser ste una estructura imprescindible para la vida, es prioritario que le llegue una cantidad suficiente de sangre en todo momento. As, cuando se produce una situacin en la que hay menos sangre de la que debera, o las arterias no tienen la presin necesaria para irrigar los rganos, se produce un aumento de la llegada de sangre al corazn, y una disminucin de sta con respecto a otros rganos, como la piel o los tejidos del abdomen. Esto se consigue gracias a la regulacin del sistema nervioso autnomo, que permite que las arterias coronarias aumenten su grosor, mientras que el de las arterias de otros rganos disminuye.

pulmonar es llevar a los pulmones la sangre que ha recorrido ya todo el organismo, y que tiene ya poco oxgeno, para que vuelva a oxigenarse. El corazn es la bomba encargada de poner en marcha ambos circuitos. En cuanto a los vasos sanguneos por donde sale la sangre del corazn, o grandes arterias, son dos: la aorta, que procede del ventrculo izquierdo, y la arteria pulmonar, proveniente del ventrculo derecho. Los vasos sanguneos que llevan la sangre hacia el corazn se llaman venas; al final, desembocan en las aurculas. Las principales son: las venas pulmonares (normalmente hay cuatro), que entran en la aurcula izquierda, y las venas cavas (habitualmente existen dos: inferior y superior), que entran en la aurcula derecha.

La circulacin sistmica
La circulacin sistmica comienza en el ventrculo izquierdo, que con cada latido produce la expulsin de la sangre que contiene a travs de la arteria aorta. Esta sangre llega a todas las clulas del organismo a travs de sus sucesivas ramificaciones. Las clulas obtienen el oxgeno y los nutrientes que necesitan de esta sangre, y a ella vierten las sustancias de desecho. La sangre con poco oxgeno vuelve entonces al corazn a travs de las venas. Las pequeas venas convergen y forman otras mayores hasta llegar a las venas cavas, superior e inferior, que desembocan en la aurcula derecha.

El sistema circulatorio
Anteriormente se ha comentado que el corazn y los vasos sanguneos constituyen un sistema perfecto de riego sanguneo. Pues bien, en realidad, el aparato circulatorio se compone de dos sistemas de riego conectados en serie: el circuito sistmico y el circuito pulmonar. La circulacin sistmica tiene como objetivo llevar la sangre a todas las clulas del organismo para que puedan obtener el oxgeno y los nutrientes que sta transporta, as como recoger las sustancias de desecho. El objetivo de la circulacin 44

FISIoLogA CArDACA

La cantidad de sangre que el ventrculo izquierdo expulsa en cada latido es de unos 70-90 ml, lo que supone que el ventrculo no se vaca del todo, puesto que su capacidad es de 130 ml aproximadamente. Por tanto, el ventrculo izquierdo de una persona sana expulsa un 65% de su contenido de sangre; es decir, la fraccin de eyeccin normal del ventrculo izquierdo es del 65%. Cuando el corazn enferma y pierde su fuerza para expulsar la sangre, esta fraccin de eyeccin disminuye. Saber cunto desciende es un dato importante para conocer el pronstico del paciente. Durante la sstole, se ha visto que la sangre sale del ventrculo izquierdo hacia la aorta y sus ramas. Este desplazamiento de sangre hacia delante forma una onda de

presin que expande las paredes de las arterias, que se puede palpar; es lo que se denomina pulso. El punto ms conocido para palparlo se sita en la mueca. otro concepto derivado de esta onda de presin es la tensin arterial. Comnmente se denomina tensin arterial a la presin que se mide en una arteria del brazo llamada arteria humeral. Habitualmente, la presin se mide con un manguito de presin y un fonendoscopio. La tensin arterial se expresa mediante dos cifras: una mxima y una mnima. La mxima es la presin que tiene la arteria durante la sstole, es decir, durante el perodo de contraccin del corazn. Durante este perodo el ventrculo impulsa la sangre, de ah que sea lgico que en este momento del ciclo la presin sea la mayor. La mnima, por el contrario, es

FIGURA 3. Esquema de la ciculacin pulmonar y sistmica

LECHO CAPILAR PULMONAR A B Aorta y sus ramas

SANGRE NO OxIGENADA

SANGRE OxIGENADA

Arteria pulmonar

SANGRE OxIGENADA

Ventrculo izquierdo

Ventrculo derecho

LECHO CAPILAR SISTMICO

Circulacin pulmonar (A) y sistmica (B). La sangre no oxigenada, recogida en las venas, pasa a la aurcula derecha, de sta al ventrculo derecho y de aqu a la arteria pulmonar. A partir de entonces se distribuye por los vasos pulmonares hasta llegar a los capilares alveolares (sistema capilar pulmonar), donde la sangre se recarga de oxgeno y se desprende del anhdrido carbnico. De los capilares pasa a las venas pulmonares y, finalmente, desemboca en la aurcula izquierda. La sangre rica en oxgeno sale del ventrculo izquierdo a la aorta, desde donde se distribuye a todos los rganos del cuerpo. tras pasar por los capilares, regresa a las venas y finalmente a la aurcula derecha.

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la presin que tiene la arteria durante la distole, es decir, cuando el ventrculo est relajado. Durante esta etapa las vlvulas de salida del ventrculo estn cerradas y la sangre impulsada por la sstole anterior se est distribuyendo por todo el rbol arterial. Por lo tanto, la tensin dentro de las arterias va bajando lentamente. Cuanto ms larga sea la distole, ms puede bajar la tensin mnima. Esta relacin de la presin con el ciclo cardaco se aprecia muy bien en las curvas de presin. La tensin arterial normal en adultos jvenes es de 120/70 (120 es la presin mxima o sistlica y 70 es la presin mnima o diastlica). Se considera que una tensin es demasiado alta, o hipertensin arterial, si es mayor de 140/90. La tensin arterial aumenta en determinadas circunstancias fisiolgicas o normales, como con las emociones o el ejercicio. tambin disminuye en otras circunstancias, por ejemplo, durante el sueo.

El colapso o choque circulatorio

Cuando el sistema circulatorio no es capaz de aportar suficiente riego a todo el organismo, se produce el colapso circulatorio o estado de choque circulatorio (en ingls se denomina shock). El choque circulatorio se caracteriza por la tensin arterial baja y la sensacin de gravedad. Es una situacin dramtica en la que no se aporta suficiente riego sanguneo a los rganos, lo que puede llegar a producir el fracaso multiorgnico y finalmente la muerte. El choque circulatorio puede tener lugar por un fallo en cualquiera de los elementos que componen el sistema circulatorio: los vasos sanguneos, el corazn o el contenido del sistema circulatorio. Cuando lo que falla es el contenido, se habla de choque hipovolmico. Las causas ms comunes son la deshidratacin o la hemorragia. Cuando falla el corazn, recibe el nombre de choque cardiognico. La causa ms frecuente es el infarto de miocardio. Finalmente, cuando fallan los vasos, se llama choque vasognico o distributivo. un ejemplo de este ltimo es el choque anafilctico, producido a consecuencia de una reaccin alrgica grave. Cada una de las formas de choque tiene una respuesta adaptativa diferente; estas diferencias ayudan al mdico a identificar rpidamente cul es la causa y as iniciar las medidas convenientes de reanimacin circulatoria.

La circulacin pulmonar
La circulacin pulmonar comienza en el ventrculo derecho. Durante la sstole, ste se contrae e impulsa la sangre a travs de la arteria pulmonar, que no lleva la sangre a todo el organismo, sino solamente a los pulmones. Esta arteria se va ramificando y finalmente forma unos vasos sanguneos muy pequeos llamados capilares pulmonares. Estos capilares (de capilo, cabello) tienen una pared muy delgada y permiten que entre el oxgeno y se introduzca en las clulas rojas de la sangre (hemates), que son las responsables del transporte del oxgeno y, a la vez, eliminan el dixido de carbono acumulado. As, se obtiene de nuevo una sangre oxigenada lista para llevar de nuevo el oxgeno a todo el organismo. De los capilares pulmonares, la sangre pasa a unas venas, que finalmente forman las cuatro venas pulmonares y desembocan en la aurcula izquierda. El circuito pulmonar funciona con unas presiones mucho ms bajas que el circuito sistmico. Por este motivo, el ventrculo derecho normal tiene unas paredes mucho ms finas que el ventrculo izquierdo. La hipertensin pulmonar no tiene nada que ver con la hipertensin arterial. La hipertensin pulmonar es el aumento de la presin en la arteria pulmonar, y puede darse tanto en nios, frecuentemente asociada a enfermedades cardacas congnitas (de nacimiento), como en adultos. En stos, si no se consigue revertir, acaba daando la funcin del ventrculo derecho y provoca una insuficiencia cardaca derecha. 46

Consultas ms frecuentes
Qu es el ciclo cardaco? Es la sucesin ordenada de movimientos del corazn que se repite con cada latido cardaco. tiene dos fases: la distole, en la que se llenan los ventrculos, y la sstole, durante la cual stos se contraen e impulsan la sangre a los vasos sanguneos. Qu son los ruidos cardacos? Son los producidos por las vlvulas cardacas al cerrarse. El primer ruido lo genera el cierre de las vlvulas mitral y tricspide, e indica el comienzo de la sstole. El segundo lo causa el cierre de las vlvulas pulmonares y seala el comienzo de la distole. Qu es el pulso? En cardiologa, el pulso es la percepcin del impulso de la sangre al tocar sobre una arteria. El ms conocido es el pulso radial, localizado en la mueca. tambin se denomina pulso al nmero de veces que se nota el pulso por minuto (tambin conocido como pulsaciones por minuto). Cul es la diferencia entre las venas y las arterias? Las arterias son los vasos que impulsan la sangre hacia los rganos; las venas recogen la sangre de los rganos o tejidos y la llevan hacia el corazn.

FISIoLogA CArDACA

Las arterias llevan sangre arterial? Se denomina sangre arterial a la que est enriquecida en oxgeno, y sangre venosa a la que es pobre en dicho elemento. En la circulacin sistmica, las arterias llevan sangre arterial a los rganos. En la circulacin pulmonar, las arterias llevan sangre venosa a los pulmones.

Protenas: sustancias del organismo, ricas en aminocidos, que son fundamentales para las estructuras y para numerosas funciones. Son el componente ms importante de los msculos. Sistema nervioso autnomo: sistema que funciona con independencia de la voluntad y controla importantes funciones del organismo, como el ritmo del corazn, la contraccin de las arterias, los movimientos del intestino o la sudoracin.

Glosario
Anafilaxia o shock anafilctico: tipo de reaccin alrgica muy grave en la que se produce choque circulatorio. Si no se ataja a tiempo y adecuadamente, puede causar la muerte. Auscultar: or los ruidos de algn rgano o vaso sanguneo a travs del fonendoscopio. Congnitas: enfermedades que aparecen ya desde el nacimiento. Algunas pueden ser hereditarias. Eyeccin: salida de sangre del corazn con cada latido. Fisiolgico: funcionamiento normal de un rgano o de un tejido. Fonendoscopio: instrumento que permite or los ruidos producidos por el corazn u otros rganos (como el pulmn o el intestino) o los vasos sanguneos. Se conoce tambin como estetoscopio. rgano: cada una de las partes del cuerpo que posee una funcin.

Bibliografa
Fundacin esPaola de cardiologa. Descubre tu corazn. Qu es y cmo funciona? http://www.fundaciondelcorazon.com. (Fecha de consulta: 28/11/08.) ganong, W. F. El corazn considerado como una bomba. En W. F. ganong. Fisiologa mdica. Mxico, D. F.: El Manual Moderno, 2002, 613-624. guyton, A. C., y J. E. Hall. El corazn. En Manual de fisiologa mdica. Madrid y Barcelona: Mcgraw-Hill, 2001, 115-127. Merck & co. Manual Merck de informacin mdica para el hogar. Cap. 14, Biologa cardiovascular. http://www.msd.es/publicaciones/ mmerck_hogar/seccion_03/seccion_03_014.html. (Fecha de consulta: 28/11/08.) texas Heart institute. Centro de informacin cardiovascular. El latido cardaco. http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Anatomy_Esp/ systole_sp.cfm. (Fecha de consulta: 28/11/08.)

Resumen
El corazn es la bomba que impulsa la sangre en el sistema circulatorio. Los ventrculos son los responsables de lanzar la sangre con fuerza a este sistema. Para que la sangre fluya eficientemente en el sentido correcto, los ventrculos tienen vlvulas de entrada (mitral y tricspide) y vlvulas de salida. El corazn necesita un sistema de riego propio, las arterias coronarias, y un sistema de conduccin de los impulsos elctricos. El ventrculo derecho impulsa la sangre al sistema circulatorio pulmonar, donde la sangre venosa se oxigena y luego, convertida ya en sangre arterial, llega a la aurcula izquierda a travs de las venas pulmonares. El ventrculo izquierdo trabaja a ms presin porque es responsable de enviar sangre al sistema circulatorio sistmico o general. Mediante este sistema arterial, la sangre llega a todos los rganos del cuerpo. La sangre sale de los rganos convertida en sangre venosa, que llega a la aurcula derecha a travs de las venas cavas. Cuando las presiones en el sistema circulatorio sistmico son demasiado altas, se dice que existe hipertensin arterial. En cambio, cuando la presin est alta en el sistema circulatorio se habla de hipertensin pulmonar. Si el sistema circulatorio no impulsa suficiente flujo de sangre, los rganos sufren esta falta de aporte y se produce la situacin de choque cardaco o colapso circulatorio.

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Captulo 4

El electrocardiograma
Dr. Luis Azcona Mdico especialista en Cardiologa. Servicio de Cardiologa del Hospital Clnico San Carlos, Madrid

Estructura del corazn

El corazn es un rgano musculoso del tamao aproximado de un puo. Funcionalmente se puede dividir en corazn derecho e izquierdo. El corazn derecho consta de aurcula y ventrculo derechos, que se comunican entre s a travs de la vlvula tricspide. El corazn izquierdo est compuesto por la aurcula y el ventrculo izquierdos, que se comunican entre s a travs de la vlvula mitral. Su movimiento se divide en dos perodos: sstole y distole. Durante la sstole el corazn se contrae, expulsando su contenido de sangre. El ventrculo derecho expulsa sangre desoxigenada que proviene de los tejidos hacia los pulmones a travs de la arteria pulmonar. El ventrculo izquierdo expulsa sangre oxigenada a todo el organismo (incluyendo las arterias que llevan sangre al propio corazn) a travs de la arteria aorta. Durante la distole el corazn se relaja aunque necesite ms energa en este perodo que durante la sstole y ambos ventrculos comienzan a llenarse de sangre. En el caso del izquierdo, la sangre procede de las venas pulmonares (sangre recin oxigenada en los pulmones) a travs de la aurcula izquierda. En el caso del ventrculo derecho, se trata de sangre desoxigenada (procedente de todo el organismo y recogida por las venas cavas) que llega a travs de la aurcula derecha. Con la expulsin de nuevo de la sangre almacenada en ambos ventrculos, tiene lugar un nuevo ciclo cardaco.

Cada perodo del ciclo cardaco tiene su correlacin en el electrocardiograma, lo cual es de gran utilidad a la hora de diagnosticar muchas enfermedades del corazn.

Introduccin al electrocardiograma
A pesar del continuo y significativo avance de las tcnicas de diagnstico en medicina, algunas de las pruebas ms utilizadas, que pueden considerarse como clsicas, continan mantenindose de plena actualidad. El electrocardiograma (ECg o EKg, del alemn electrokardiogram, en razn de William Einthoven, su inventor) puede considerarse como paradigma de estas pruebas, ya que si bien es una exploracin que atae al mbito de la cardiologa, su utilizacin va mucho ms all de la esfera cardiolgica. El ECg contina proporcionando una informacin bsica y fundamental que no es posible obtener a travs de otra exploracin. Adems, su realizacin es rpida, sencilla, segura, no dolorosa y relativamente econmica. El anagrama del ECg est fuertemente asociado entre la poblacin general con el mundo de la medicina. Esta prueba se utiliza en una gran cantidad de situaciones como exploracin complementaria o aadida a otros exmenes mdicos y revisiones o chequeos peridicos de salud. En la mayora de las intervenciones quirrgicas que se realizan con anestesia general y en buena parte de las efectuadas bajo anestesia local, suele solicitarse previamente un ECg. 49

LIBro DE LA SALuD CArDIoVASCuLAr

Electrocardigrafo porttil.

Definicin de un electrocardiograma
El ECg es un grfico en el que se estudian las variaciones de voltaje en relacin con el tiempo. Consiste en registrar en un formato especialmente adaptado (tiras de papel milimetrado esencialmente), la actividad de la corriente elctrica que se est desarrollando en el corazn durante un tiempo determinado (en un ECg normal no suele exceder los 30 segundos). FIGURA 1. Sistema de conduccin del corazn

tambin puede ser registrada y visualizada de manera continua en un monitor similar a una pantalla de televisin (en este caso decimos que el paciente se encuentra monitorizado). Esta ltima opcin se utiliza fundamentalmente en unidades de transporte sanitario medicalizadas y en unidades coronarias o de cuidados intensivos. La actividad elctrica del corazn recogida en el ECg se observa en forma de un trazado que presenta diferentes deflexiones (ondas del ECg) que se corresponden con el recorrido de los impulsos elctricos a travs de las diferentes estructuras del corazn. Para intentar comprender los principios bsicos que explican las oscilaciones en las lneas del ECg conviene conocer, si bien de forma somera, los fundamentos por los cuales se produce el movimiento del corazn, generado a travs de microcorrientes elctricas. De ello es responsable el sistema de conduccin elctrica del corazn. El sistema de conduccin Es el tejido especializado mediante el cual se inician y se conducen los impulsos elctricos en el corazn. Se puede describir como una intrincada red de cables a travs de los

Vena pulmonar derecha Aorta Vena cava superior NODO SA Vlvula artica NODO AV HAZ DE HIS Valva anterior Vlvula tricspide Valva septal (medial) Valva posterior Valva anterior (artica) Vlvula mitral Valva mitral posterior RAMA IZQUIERDA Msculo papilar posterior izquierdo RAMA DERECHA Ventrculo izquierdo Msculo papilar anterior derecho Septo interventricular Venas pulmonares izquierdas Aurcula izquierda

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cuales, y de una manera organizada, se realiza la transmisin de las microcorrientes elctricas que generan el movimiento del corazn. La representacin grfica de estos impulsos elctricos (de estas microcorrientes) es el ECg. En el corazn normal, la frecuencia cardaca debe ajustarse a las necesidades concretas que en un determinado momento se precisen (no tenemos las mismas pulsaciones durante el sueo que despus de subir cuatro pisos). Por otro lado, las diferentes cmaras (aurculas y ventrculos) deben tener un movimiento sincronizado para que el latido cardaco resulte eficaz. La frecuencia cardaca, as como la fuerza y la sincrona en la contraccin del corazn, se encuentran reguladas, entre otros factores, por el sistema de conduccin, que consta de los siguientes elementos: Nodo sinoauricular (nodo SA). Nodo auriculoventricular (nodo AV). Sistema de His-Purkinje. El nodo sinoauricular Es una estructura en forma de semiluna localizada por detrs de la aurcula derecha y constituida por un acmulo de clulas especializadas en el inicio del impulso elctrico. Es quien marca el paso en condiciones normales en cuanto al ritmo con que late el corazn, pues en l se originan los impulsos elctricos cardacos responsables de la actividad del corazn. El estmulo elctrico se va propagando por las vas de conduccin auriculares (de manera parecida a como se propagan las ondas en el agua cuando arrojamos una piedra en un estanque) y, una vez estimulado el tejido auricular en su totalidad, el impulso se canaliza y orienta hasta llegar al nodo AV a travs de las vas internodales. El nodo auriculoventricular Es una estructura ovalada y su tamao es la mitad que el del nodo SA. Se encuentra situado prximo a la unin entre aurculas y ventrculos (de ah su nombre), en el lado derecho del tabique que separa los dos ventrculos. Durante el paso por el nodo AV, la onda de activacin elctrica sufre una pausa de aproximadamente una dcima de segundo, permitiendo as que las aurculas se contraigan y vacen su contenido de sangre en los ventrculos antes de producirse la propia contraccin ventricular. El nodo AV ejercera de esta forma un efecto embudo en la canalizacin de los impulsos elctricos en su viaje desde las aurculas a los ventrculos.

Sistema de His-Purkinje Despus de atravesar el nodo AV, el impulso cardaco se propaga por el haz de His y sus ramas una serie de fibras especializadas en la conduccin elctrica que discurren de arriba hacia abajo a lo largo del tabique interventricular; dicho haz de His se divide, despus de un tronco comn, en dos ramas: izquierda y derecha. Cuando se emplea la expresin bloqueo de rama izquierda o bloqueo de rama derecha se hace referencia a la interrupcin de la transmisin de los impulsos elctricos en el corazn en este nivel. Despus de atravesar el haz de His, el impulso elctrico se distribuye por toda la masa ventricular gracias a una red de microfibrillas denominadas fibras de Purkinje; se produce entonces la contraccin (y consiguiente expulsin de la sangre) de ambos ventrculos.

Interpretacin de un electrocardiograma
El ECg presenta como lnea gua la denominada lnea isoelctrica o lnea basal, que puede identificarse fcilmente como la lnea horizontal existente entre cada latido. Los latidos cardacos quedan representados en el ECg normal por las diferentes oscilaciones de la lnea basal en forma de ngulos, segmentos, ondas e intervalos, constituyendo una imagen caracterstica que se repite con una frecuencia regular a lo largo de la tira de papel del ECg. Como se ha comentado, entre latido y latido va discurriendo la lnea base. El recorrido en sentido horizontal hace referencia al tiempo transcurrido, y la distancia en sentido vertical (altura FIGURA 2. Las diferentes ondas del electrocardiograma
R

Intervalo PR Segmento ST P T

Q Segmento PR

Intervalo QT

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FIGURA 3. Representacin de dos latidos cardacos consecutivos en el electrocardiograma

Primer latido Segundo latido

Lnea isoelctrica

o profundidad) al voltaje que se est produciendo. El papel por el que discurre el registro de la lnea se encuentra milimetrado. Cada cuadrado pequeo del papel mide 1 mm y al observarlo con detenimiento puede comprobarse que cinco cuadrados pequeos forman un cuadrado grande, remarcado por un grosor mayor en la tira de papel del ECg. Para conocer cmo transcurren los tiempos durante la actividad del corazn, basta con recordar que cinco cuadrados grandes en sentido horizontal equivalen exactamente a un segundo. En un ECg normal, cada complejo consta de una serie de deflexiones (ondas del ECg) que alternan con la lnea basal. realizando la lectura de izquierda a derecha, se distinguen la onda P, el segmento P-r, el complejo qrS, el segmento St y finalmente la onda t. onda P Es la primera deflexin hacia arriba que aparece en el ECg. Su forma recuerda a una mezcla entre una u y una V invertidas. Suele durar unos dos cuadrados pequeos (con duracin se hace referencia al tiempo, por lo que se debe mirar el nmero de cuadrados en sentido horizontal). representa el momento en que las aurculas se estn contrayendo y enviando sangre hacia los ventrculos. Segmento P-r Es el tramo de la lnea basal (lnea isoelctrica) que se encuentra entre el final de la onda P y la siguiente deflexin que puede ser hacia arriba (positiva) o hacia abajo (negativa) del ECg. Durante este perodo, las aurculas terminan de vaciarse y se produce una relativa desaceleracin en la transmisin de la corriente elctrica a travs del corazn, justo antes del inicio de la contraccin de los ventrculos. Complejo qrS Corresponde con el momento en que los ventrculos se contraen y expulsan su contenido sanguneo. Como su nombre 52

indica, consta de las ondas q, r y S. La onda q no siempre est presente. Se identifica por ser la primera deflexin negativa presente despus del segmento P-r. toda deflexin positiva que aparezca despus del segmento P-r corresponde ya a la onda r propiamente dicha y, como se ha comentado anteriormente, el hecho de que no vaya precedida por una onda q no es en absoluto patolgico. De hecho, y siempre en relacin con un ECg normal, las ondas q deben ser de pequeo tamao no mayores que un cuadrado pequeo, tanto en longitud (duracin) como en profundidad (voltaje) y encontrarse presentes slo en ciertas derivaciones. La onda r es muy variable en altura (no debe olvidarse que las mediciones en el eje vertical tanto en altura como en profundidad expresan voltaje), ya que puede llegar a medir desde medio cuadrado hasta incluso cuatro o cinco cuadrados grandes en el caso de personas jvenes deportistas. La onda S se observa como continuacin directa de la onda r y comienza a partir del punto en que esta ltima, en su fase decreciente, se hace negativa. En conjunto, el complejo formado por las ondas q, r y S no debe exceder en duracin ms de dos cuadrados pequeos. Segmento St Es el trazado de la lnea basal que se encuentra entre el final de la onda S y el comienzo de la onda t. Su elevacin o descenso en relacin con la lnea basal puede significar insuficiencia en el riego del corazn, especialmente si dichas oscilaciones coinciden con sintomatologa caracterstica que pueda expresar afectacin en el aporte de oxgeno al corazn (vase el captulo Signos y sntomas del infarto de miocardio y de la angina). En este sentido, su valor como herramienta diagnstica resulta insustituible. onda t Se inscribe a continuacin del segmento St. Consiste en una deflexin normalmente positiva (es decir, por encima de la lnea basal) que asemeja el relieve de una montaa ms o menos simtrica. Su altura suele estar entre dos y cuatro cuadrados pequeos y su duracin no debe exceder los tres. La onda t representa el momento en que el corazn se encuentra en un perodo de relajacin, una vez que ha expulsado la sangre que se hallaba en los ventrculos.

Realizacin de un electrocardiograma
realizar un ECg es un procedimiento sencillo. Se necesitan un electrocardigrafo, parches de ECg que actan como

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realizacin de un electrocardiograma de 12 derivaciones.

sensores sobre la piel, comportndose como si fueran electrodos, y un sistema de cables que transmiten las microcorrientes recogidas por los parches al electrocardigrafo, el cual se encargar de amplificarlas. El paciente se coloca boca arriba sobre una camilla. La postura ideal es completamente horizontal; en caso de no tolerar bien esta posicin, la camilla podra elevarse unos treinta grados. un enfermero, un tcnico o un mdico le colocarn un total de 10 parches (electrodos). Se coloca uno en cada extremidad, formando as las seis derivaciones llamadas de los miembros. Los restantes seis parches se colocan en seis puntos especficos del pecho en la denominada regin precordial, y hacen referencia a las seis derivaciones precordiales. una derivacin electrocardiogrfica est constituida por la unin de dos electrodos. De esta forma, es posible conseguir un total de 12 derivaciones. Cada una permite obtener una visin electrocardiogrfica diferente, representando 12 ventanas o puntos de observacin distintos. As, una anomala que afecta a una parte concreta del corazn puede no ser advertida desde una derivacin (ventana) y s desde otra. Esta caracterstica confiere valor al ECg para localizar la zona del corazn que puede encontrarse daada. Cada derivacin presenta un patrn del ECg caracterstico con el que el mdico est familiarizado, pero los principios

expuestos en la descripcin del ECg son aplicables a todas las derivaciones. una vez que el paciente se encuentra tumbado y con los 10 cables que conectan el ECg con su parche (electrodo) correspondiente, se puede comenzar el registro del ECg, cuya duracin aproximada es de 10 segundos. El registro obtenido gracias a la impresora que lleva incorporado el propio ECg constituye el ECg del paciente. Es importante tener en cuenta que desde el momento en que el operador indica que va a comenzar el registro, el paciente debe moverse lo menos posible, ya que incluso el temblor muscular fino (por ejemplo, por fro o intranquilidad) puede interferir con la seal del registro, y en el caso de resultar excesivamente distorsionada ser preciso repetir el ECg. Asimismo, el contacto entre los parches y la piel del enfermo debe ser lo ms estrecho posible y, en este sentido, al realizar un ECg hay que evitar la utilizacin previa de cremas o lociones que interfieran en dicho contacto. Es frecuente que el operador tenga que emplear una gasa suavemente impregnada en alcohol, ya que la propia grasa de la piel puede interferir con la nitidez del registro, y aplicarla sobre los puntos donde sern situados los parches. stos llevan un gel autoadhesivo cuya composicin favorece la transmisin de las pequeas corrientes elctricas desde la piel al electrocardigrafo. Este gel conductor tiene una caducidad relativamente temprana y ocasionalmente puede ocurrir que la seal elctrica no pueda ser recogida por el electrocardigrafo debido a anomalas o defectos del parche. En este caso, en el papel del ECg no aparecer ningn tipo de seal, ninguna lnea. Naturalmente, la situacin queda subsanada en cuanto se desprendan los parches defectuosos y se repita el ECg utilizando los adecuados. En otras ocasiones ser preciso rasurar el pelo del paciente, ya que tambin puede ejercer cierto efecto barrera en la captacin de la seal elctrica. Hoy en da, un ECg puede ser realizado en cualquier sitio debido tanto a la reduccin en el tamao de los equipos como, sobre todo, a la posibilidad de disponer de electrocardigrafos porttiles. De esta forma, el ECg llega al domicilio de pacientes que no se pueden desplazar o al lugar donde se ha producido un accidente y, naturalmente, se puede disponer de monitorizacin con ECg continua durante el transporte sanitario. Pese a todo, lo ms frecuente es que el ECg se realice dentro del medio hospitalario o bien a nivel ambulatorio en centros de salud o consultorios mdicos. Existen otras formas de realizar un ECg aparte de la convencional en reposo (a la que se hace referencia en este 53

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captulo). Fundamentalmente son dos: el ECg de esfuerzo (tambin llamado prueba de esfuerzo) y el Holter-ECg. El ECg de esfuerzo consiste en caminar por una cinta sin fin o pedalear en una bicicleta especialmente adaptada (cicloergmetro), mientras el mdico valora el ECg realizado durante el ejercicio, as como si el paciente presenta algn tipo de molestia o dolor durante la prueba. Se utiliza fundamentalmente para el diagnstico y el seguimiento de la enfermedad coronaria (obstruccin de las arterias coronarias, que son las encargadas de llevar sangre al corazn). En el Holter-ECg, se registra el ECg del paciente mediante un sistema de grabacin especialmente diseado durante un tiempo aproximado de 24 horas; posteriormente, es analizado por un software especfico. Se utiliza principalmente para el estudio de las arritmias. Ambos procedimientos se describen detalladamente en otros captulos de este libro.

Objetivos de la realizacin de un electrocardiograma

El ECg es una prueba diagnstica asequible, segura y sencilla de realizar, que proporciona una gran cantidad de informacin con relacin al estado del corazn. El ECg de una persona sana tiene un trazado caracterstico y los cambios que se producen en el patrn de normalidad del ECg (que, por otro lado, presenta numerosas variantes compatibles con el corazn sano) suelen asociarse con enfermedades cardacas. Fundamentalmente, se utiliza para detectar trastornos del ritmo cardaco (arritmias) y en el diagnstico de las situaciones que cursan con un aporte insuficiente de sangre al corazn (infarto de miocardio y angina de pecho). El ECg permite diferenciar el ritmo normal del corazn (denominado ritmo sinusal), de cualquier tipo de taquicardia ritmos en los que el corazn late a una frecuencia anormalmente rpida (100-300 latidos por minuto). En sentido opuesto, es el mtodo ms sencillo para objetivar los ritmos lentos, en los cuales la frecuencia de pulsaciones disminuye por debajo de un lmite inferior considerado como normal, que se acepta entre 55-60 pulsaciones por minuto. Por debajo de esta frecuencia hablamos de bradicardia. Asimismo, el ECg es el mtodo de eleccin en el diagnstico de los bloqueos cardacos, en los cuales la transmisin del impulso ha quedado parcial o completamente interrumpida en algn punto de su recorrido a travs del sistema de conduccin. Los bloqueos que probablemente 54

se mencionan con mayor frecuencia son el de la rama izquierda y el de la rama derecha. Al referirnos al sistema de conduccin, ya se ha mencionado que consisten en la interrupcin del impulso cardaco en la rama del haz de His al que hacen referencia. La arritmia patolgica ms frecuente es la fibrilacin auricular. En esta situacin, las aurculas baten aceleradamente ms de trescientas veces en un minuto y pierden su eficacia como bombas cebadoras de los ventrculos. Cuando esto se produce en un corazn que presenta cierto grado de insuficiencia, puede resultar una arritmia grave. Est presente en el 10% de las personas mayores de 65 aos y tambin se identifica sin dificultad en el ECg. La angina de pecho y el infarto de miocardio se producen cuando el corazn no recibe el aporte suficiente de sangre que precisa con relacin a sus necesidades. El ECg expresa aqu una de sus mejores aplicaciones como herramienta diagnstica. Los cambios caractersticos que se producen en su trazado en estas patologas son determinantes para su diagnstico y, asociados a unos sntomas determinados, permiten iniciar tratamientos para el infarto eficaces pero no exentos de riesgo en la fase en que el paciente todava no ha llegado al hospital. De esta forma, acta en una doble vertiente diagnstica y teraputica, ya que contribuye a aseverar un diagnstico y permite iniciar en el medio extrahospitalario (por ejemplo, en el domicilio del paciente) un tratamiento que puede resultar determinante en la evolucin del infarto, pero que exige un alto grado de seguridad diagnstica. El ECg tambin se utiliza, aunque en menor medida, en el diagnstico del aumento de tamao de las cavidades del corazn. Este hecho se observa muy frecuentemente en la hipertensin arterial, en la cual el corazn tiene que bombear contra una resistencia que se encuentra aumentada. Para adaptarse a esta situacin, tanto el ventrculo izquierdo como el tabique que lo separa del derecho comienzan a hipertrofiarse, aumentando por lo tanto su tamao. Este incremento de tamao o hipertrofia puede ser detectado por el ECg, especialmente cuando alcanza una cierta entidad. Las enfermedades de las vlvulas cardacas tambin pueden cursar con un aumento del tamao auricular o ventricular. En no pocas ocasiones, la sospecha inicial de que esta situacin se est produciendo es proporcionada por el ECg, si bien en este caso la exploracin diagnstica resolutiva es el ecocardiograma. Algunos trastornos de los electrolitos sanguneos, especialmente el calcio y el potasio, tienen tambin su reflejo

EL ELECtroCArDIogrAMA

en el ECg. Cuando alguno de ellos se eleva o disminuye hasta un nivel crtico, puede resultar una situacin amenazante. Naturalmente, su nivel exacto se obtendr a travs de un anlisis de sangre, pero el ECg puede resultar orientativo en cuanto al grado de gravedad de la alteracin. La pericarditis es una enfermedad que consiste en la inflamacin de la membrana que recubre y protege el corazn (el pericardio). Podramos imaginar esta membrana como una envoltura a modo de saco que recubre el corazn. Cuando el pericardio se inflama, hablamos de pericarditis, entidad que generalmente tiene un pronstico bueno. Sin embargo, sus sntomas pueden asemejarse bastante a los de un infarto. El conocimiento del patrn que presenta el ECg en el seno de una pericarditis aguda ayuda al mdico a diagnosticar y diferenciar esta entidad de otras enfermedades del corazn. Finalmente, el ECg tambin resulta til en el seguimiento de las enfermedades cardacas al establecerse una comparacin con los electros previos del paciente. As, ayuda al mdico a valorar el desarrollo evolutivo de una determinada patologa y, en ocasiones, es de gran utilidad a la hora de establecer un tratamiento concreto o de modificar la dosis de algn medicamento que el paciente pueda estar tomando.

muscular fino que se produce en la caja torcica por la transmisin de la voz puede alterar la calidad del registro.

Riesgos en la realizacin de un electrocardiograma

No existen riesgos en la realizacin de un ECg, ya que es una prueba segura y exenta de ellos. La actividad elctrica reflejada en el papel es generada por el propio organismo, de ah que el paciente no sienta nada durante el registro. No existe ninguna relacin con el empleo de ciertos tipos de rehabilitacin o fisioterapia utilizados en traumatologa o en medicina deportiva. En ellos se aplican, a travs de una clase diferente de parches (generalmente bastante ms grandes y de mayor grosor), pequeas corrientes sobre la zona que se va a tratar, ya que en estas ltimas la energa s proviene de una fuente externa, y el paciente puede sentir cierta sensacin de hormigueo mientras se aplica la terapia. El ECg no produce dolor ni sensacin alguna.

Consultas ms frecuentes
Qu es un ECG? Es un registro grfico de la actividad elctrica que se genera en el corazn. Dnde debe acudirse para la realizacin de un ECG en una situacin no urgente? Hoy en da la tecnologa ha reducido mucho el tamao de los electrocardigrafos. En casi todos los centros de salud se dispone al menos de uno y el mdico de atencin primaria podr indicar su realizacin en el propio centro. Naturalmente, es un procedimiento bsico en las consultas de cardiologa y en ellas siempre se cuenta con un electrocardiograma. Es necesario algn tipo de preparacin especial para hacerse un ECG? No, ninguno. No influye el estar o no en ayunas ni la hora del da. El paciente debe detallar la medicacin que est tomando y evitar las cremas o lociones que en ocasiones pueden interferir en la captacin de las microcorrientes por los parches que se colocan sobre la piel. Existe algn tipo de riesgo? El ECg es una exploracin incruenta, indolora y sin radiacin alguna. No expone al paciente a ningn riesgo. Cunto tiempo debe un paciente conservar los ECG que se le realicen? A ser posible de manera indefinida, pues el disponer de ECg previos en muchas ocasiones resulta sumamente til para valorar el ECg actual. La observacin de alteraciones en el electrocardiograma puede determinar actitudes teraputicas muy diferentes dependiendo de si existan previamente o no.

Preparacin necesaria para realizar un electrocardiograma

Para efectuar un ECg no se precisa ninguna preparacin en concreto, pero s conviene observar ciertas recomendaciones. No es necesario acudir en ayunas, ya que el ECg no se ve influenciado por el momento del da en que se realice, pero s debe advertirse al mdico en el caso de que se est tomando alguna medicacin, aunque no sea de tipo cardiolgico. Se debe procurar acudir relajado, intentando haber descansado las horas habituales la noche anterior, y sin haber realizado ejercicio fsico en las dos horas previas. Adems, se debe evitar el uso de lociones o cremas que puedan constituir un efecto barrera en la deteccin de la actividad elctrica por parte de los parches; es posible que sea necesario rasurar zonas del pecho o de las piernas en donde el pelo pueda producir un efecto similar. Asimismo, los telfonos mviles o agendas electrnicas pueden interferir con el resultado final, por lo que hay que desprenderse de los dispositivos electrnicos en el momento de realizarse el ECg. Finalmente, se debe procurar estar quieto durante el momento del registro (aunque hay que respirar normalmente) y no hablar, dado que incluso el movimiento

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Glosario
Arritmia: cualquier ritmo diferente al normal. Engloba tanto los ritmos en que el corazn va demasiado rpido (taquicardia) o demasiado lento (bradicardia), como los resultantes de una interrupcin en la transmisin normal del impulso elctrico a lo largo del corazn (bloqueos). Aurculas: cmaras superiores del corazn. Son dos: derecha e izquierda. Son las primeras cavidades en ser estimuladas por el sistema de conduccin elctrico del corazn (antes que los ventrculos) y, por lo tanto, tambin se contraen antes que stos, contribuyendo a su llenado. Extrasstole: latido que se anticipa a un latido normal, irrumpiendo prematuramente antes de que ste se produzca. Se identifica fcilmente en el ECg por su morfologa diferente a la de los latidos normales. No siempre indica enfermedad y tiene lugar con relativa frecuencia en situaciones de estrs. Frecuencia cardaca: nmero de veces que el corazn se contrae por minuto. una frecuencia cardaca de 60 por minuto significa que el corazn late 60 veces en un minuto (las pulsaciones normales en reposo de una persona sana). Lnea basal o isoelctrica: lnea uniforme que separa un latido de otro y que tambin se utiliza como referencia para definir los segmentos P-r y S-t. Incluso en el ECg normal puede sufrir ligeras desnivelaciones en sentido vertical u horizontal. Nodo sinusal: tambin llamado nodo sinoauricular. Situado en la aurcula derecha, es el conjunto de clulas especializadas en la iniciacin y generacin del impulso elctrico en cada latido

cardaco. Es el director de orquesta que marca el ritmo del corazn, ajustndose a las necesidades de cada momento. Ritmo sinusal: ritmo normal del corazn. En ocasiones se cae en la redundancia de decir ritmo sinusal normal. Ventrculos: cmaras inferiores del corazn situadas debajo de las aurculas. Son dos: derecho e izquierdo. Comunican con su aurcula correspondiente a travs de sus respectivas vlvulas (mitral izquierda y tricspide derecha). Se encargan de bombear la sangre. Vas de conduccin: tejido del corazn especializado en transmitir la actividad elctrica cardaca a travs de un determinado recorrido y en una direccin adecuada.

Bibliografa
clnica uniVersitaria de naVarra. Enciclopedia mdica familiar. Madrid: Espasa Calpe, 2006. Dubin, D. Electrocardiografa prctica. Mxico, D. F., Editorial Interamericana, 1976. gersH, Bernard J. Libro del corazn. Gua de la Clnica Mayo. Alcal de guadaira: MAD, 2001. Manual Merck de informacin mdica para el hogar. Madrid: Merck Sharp and Dohme de Espaa, 2005. zarco gutirrez, P. La salud del corazn. Madrid: temas de Hoy, 1996.

Resumen
El ECG constituye una exploracin bsica en cardiologa y contina mantenindose de plena actualidad. Su utilizacin es relativamente sencilla, incruenta y segura. Es la tcnica ms utilizada para diagnosticar cardiopatas (especialmente, trastornos de ritmo cardaco y obstrucciones en las arterias que irrigan el corazn), as como para supervisar los tratamientos que influyen en la actividad elctrica del corazn. Cuando se interpreta de forma correcta, constituye una herramienta insustituible. El ECG siempre debe interpretarse en el contexto del paciente que se somete a la exploracin. un ECg correctamente realizado y rigurosamente normal puede considerarse como un dato tranquilizador para el paciente, aunque desgraciadamente pueden existir cardiopatas que cursen con un ECg normal en reposo, especialmente la enfermedad coronaria (aunque aqu el ECg durante el esfuerzo fsico supone una inestimable ayuda). Es recomendable tener en cuenta que lo realmente importante es el estado clnico del paciente y no tanto su ECg, excepto en el caso de que ste presente anomalas marcadamente patolgicas. El ECG puede alterarse en diversas afecciones no cardiolgicas, por lo que un ECg anormal no siempre va asociado a enfermedades del corazn. La investigacin sobre el ECG contina muy activa, y es posible que los anlisis informatizados ms exhaustivos del ECg acrecienten en un futuro el valor de esta valiosa y excelente exploracin del corazn.

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Captulo 5

La prueba de esfuerzo o ergometra

Dr. Miguel ngel Cobos Mdico especialista en Cardiologa. Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid Dra. Blanca Cobos del lamo Mdico residente de obstetricia y ginecologa de la Fundacin Hospital universitario Alcorcn, Madrid

Una de las exploraciones cardacas ms utilizadas

La prueba de esfuerzo o ergometra (del griego ergon: 'trabajo', y metron: 'medida') es un procedimiento diagnstico que evala la respuesta del corazn a un ejercicio fsico progresivo. Esta prueba es una de las exploraciones cardacas ms utilizadas y proporciona importantes datos diagnsticos y pronsticos en una amplia variedad de pacientes. La prueba se fundamenta en que, al practicar un ejercicio fsico, el organismo necesita ms combustible (es decir, oxgeno y glucosa) y, por tanto, el corazn debe aumentar su capacidad de bombeo (hasta 12 veces en un sujeto normal). As, sometiendo el corazn a un trabajo adicional, mientras se vigila al paciente y se monitoriza su electrocardiograma, es posible descubrir problemas cardacos que no son evidentes en el sujeto en reposo. una de las aplicaciones ms importantes de la prueba de esfuerzo, y a la que se dedicar buena parte de este captulo, es el diagnstico de la enfermedad coronaria o cardiopata isqumica (angina de pecho, infarto de miocardio, muerte sbita). En esta patologa, que se expresa clnicamente mediante cualquiera de esas tres entidades, la prueba de esfuerzo desempea un papel fundamental, ya que frecuentemente es el primer test empleado en el proceso diagnstico del paciente, y permite seleccionar posteriormente otros estudios.

Realizacin de la prueba de esfuerzo

La prueba de esfuerzo comienza realmente cuando un mdico decide en la consulta ordenar la realizacin de dicha prueba a un paciente determinado. Entonces le explica en qu consiste el test, le entrega las normas de preparacin (vase la tabla 1), le describe los posibles riesgos y le entrega el formulario de consentimiento informado para que lo firme. ste es el momento ideal para que el paciente exprese sus dudas y se discutan las posibles alternativas diagnsticas. Evidentemente, para indicar la realizacin de la prueba de esfuerzo hay que estar familiarizado con sus contraindicaciones absolutas y relativas (vase la tabla 2). Es conveniente precisar algo ms sobre los posibles riesgos de la prueba. En la ergometra se pretende forzar el corazn para ver cmo responde a un ejercicio creciente. Evidentemente, la intensidad del ejercicio se adaptar a la edad y la patologa del paciente. Por ello, si la prueba se ha indicado correctamente y es controlada por personal entrenado, la probabilidad de complicaciones importantes es muy baja. Es difcil dar cifras precisas, porque el riesgo de la prueba de esfuerzo va a depender claramente de las caractersticas del paciente, pero basndose en series muy amplias recogidas en la literatura mdica y en la propia experiencia mdica, se puede afirmar que la tasa de complicaciones graves (infarto de miocardio, arritmias graves o muerte) est en torno a un evento por cada 10.000 pacientes. 57

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Durante la prueba de esfuerzo se vigila continuamente el electrocardiograma, se toma de manera peridica la tensin arterial y se observa el grado de cansancio del paciente.

Colocacin de los electrodos.

Cuando el enfermo llega al departamento de ergometra, el equipo mdico revisa la informacin clnica pertinente y, si es necesario, realiza una breve exploracin clnica. uno de los elementos diagnsticos fundamentales de la prueba de esfuerzo es el anlisis continuo del electrocardiograma, de ah la importancia de asegurar un buen contacto de los electrodos con el paciente. En el caso de un varn, frecuentemente se debe rasurar el vello del trax y limpiar con alcohol la zona de la piel en la que se deben implantar los electrodos. La colocacin de stos es muy similar a la que tiene lugar en el electrocardiograma convencional y slo se diferencia en que los electrodos de los miembros se trasladan al torso para minimizar los artefactos del movimiento en la seal electrocardiogrfica. tambin el aparato registrador es muy parecido a un electrocardigrafo convencional, pero tiene una serie de mejoras que hacen que el registro electrocardiogrfico permanezca estable a pesar del continuo movimiento del paciente. una vez que ste permanece conectado y su electrocardiograma se est monitorizando, se comienza el ejercicio. Es posible realizar la prueba con bicicleta esttica, pero cada vez es ms utilizada la cinta sin fin o tapiz rodante, ya que permite llegar a un nivel ms intenso de actividad. La forma en que el ejercicio progresa no es arbitraria. Existen mltiples programas (llamados protocolos mdicos) que van incrementando la velocidad y la pendiente de la cinta de forma predeterminada. El ms utilizado es 58

el protocolo de Bruce, en el que cada tres minutos aumentan la pendiente y la velocidad. Los perodos de tiempo en que la velocidad y la pendiente permanecen constantes se denominan estadios. La duracin del ejercicio con el protocolo de Bruce para una persona normal es de 8-12 minutos aproximadamente. Para algunos pacientes, el protocolo de Bruce puede ser demasiado exigente, por eso existen otros como el de Naughton, en el que se programan aumentos ms suaves de la carga cada dos minutos. Este protocolo ha sido muy utilizado en la valoracin de pacientes con insuficiencia cardaca. ltimamente, han ganado popularidad protocolos donde la carga aumenta no de forma escalonada, sino de manera continua a lo largo del ejercicio (los llamados protocolos en rampa). Durante la prueba se vigila continuamente el electrocardiograma, se toma peridicamente la tensin FIGURA 1. Protocolo de Naughton
14.0

Intensidad del ejercicio (METS)

10.0

BRUCE

NAUGHTON
0.0

10

11

12

Tiempo (minutos) En el protocolo de Naughton se programan aumentos ms suaves de la carga cada dos minutos.

LA PruEBA DE ESFuErZo o ErgoMEtrA

arterial y se observa el grado de cansancio del paciente. Por supuesto, ste va comentando sus sensaciones (nivel de cansancio, presencia de dolor torcico) y si, por cualquier motivo, desea interrumpir la prueba, hay que respetar su opinin. De otro modo, la prueba se interrumpir cuando el paciente se encuentre bastante fatigado, aparezcan anomalas clnicas relevantes (angina, alteraciones electrocardiogrficas, comportamiento anormal de la tensin arterial), o cuando se alcance un nivel de esfuerzo suficiente para el diagnstico. un punto de especial inters es la frecuencia cardaca conseguida. Es sabido por todos que el organismo responde al ejercicio aumentando la frecuencia cardaca y, si el ejercicio es suficientemente intenso, se alcanza la frecuencia cardaca mxima. sta es distinta en cada individuo, pero puede estimarse aproximadamente (frecuencia cardaca mxima terica) restando a la cifra de 220 el nmero correspondiente a la edad del sujeto. La frecuencia alcanzada influye mucho en el valor diagnstico de la prueba. En definitiva, da idea de hasta qu punto se ha conseguido forzar el corazn. Si no se llega al 85% (frecuencia cardaca submxima), la rentabilidad diagnstica de la prueba no es muy buena y se hablara de prueba no concluyente. Muchos pacientes cardiolgicos estn tomando frmacos que disminuyen la frecuencia cardaca. En estos casos es habitual que sta no llegue al objetivo deseado. una vez finalizado el ejercicio, se continuar vigilando al paciente y analizando sus datos clnicos y electrocardiogrficos durante varios minutos. La rapidez de recuperacin de la frecuencia cardaca en los primeros dos minutos tras el ejercicio es un buen indicador del estado cardiovascular del paciente, as como un poderoso factor pronstico. Se ha sealado que la tensin arterial se mide peridicamente durante la prueba de esfuerzo al menos una vez en cada estadio al avanzar el ejercicio. Normalmente, la presin sistlica aumenta significativamente al progresar el ejercicio, mientras que la diastlica cambia poco. Se habla de reaccin hipertensiva al ejercicio cuando la tensin arterial sistlica llega a 200 milmetros de mercurio (mm/Hg). En numerosos hospitales, si la tensin arterial sistlica pasa de 230 mm/Hg o la diastlica excede los 110 mm/Hg, se suspende la prueba. En el otro extremo, la falta de aumento de la tensin arterial al progresar el ejercicio es un signo de mala funcin cardaca y un factor de mal pronstico. El descenso de 10 mm/Hg apreciado en la presin sistlica al

avanzar el ejercicio es un criterio suficiente para interrumpir la prueba.

El electrocardiograma en la prueba de esfuerzo

ya se ha comentado que la indicacin ms frecuente de la ergometra o prueba de esfuerzo es el diagnstico de cardiopata isqumica o enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio). Durante el ejercicio aumenta el trabajo que realiza el corazn y, por tanto, sus requerimientos de oxgeno. Si alguna arteria coronaria presenta una estrechez significativa (estenosis), no podr satisfacer las crecientes necesidades metablicas de la porcin miocrdica (del msculo cardaco) que irriga, y si el ejercicio contina, esta rea miocrdica llegar a estar isqumica. De este modo, se pueden desencadenar las manifestaciones clnicas de la isquemia o falta de aporte del flujo sanguneo al corazn (con dolor torcico tipo anginoso), as como las alteraciones electrocardiogrficas correspondientes. Conviene recordar que la isquemia miocrdica afecta al llamado segmento St (vase el captulo 4 del doctor Luis Azcona sobre la electrocardiografa) en el electrocardiograma y que, segn su duracin e intensidad, produce descenso o elevacin de ese segmento en la prueba. En la figura 2 se han representado las posibles respuestas del electrocardiograma normal (A) al ejercicio. La respuesta fisiolgica del corazn sano (B) se caracteriza por un descenso del segmento St con pendiente rpidamente ascendente. Los patrones caractersticos que presenta la isquemia son la elevacin del St (C) y el descenso horizontal (D), o descendente. El descenso del segmento FIGURA 2. Posibles respuestas al ejercicio del electrocardiograma normal (A)

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TABLA 1. Instrucciones para la realizacin de la prueba de esfuerzo. El paciente deber acudir:

Duchado Comido Haciendo el tratamiento habitual Con zapatillas cmodas para correr Con falda o pantaln cmodos (si es mujer) Con los informes mdicos que se posean y la medicacin que se est tomando

St de pendiente ligeramente ascendente (E) tiene un significado menos claro. En general, la elevacin del segmento St se traduce en una isquemia ms grave que el descenso. tambin es relevante saber en qu grado de ejercicio aparece la isquemia, ya que, como es natural, la isquemia intensa que surge con el esfuerzo ligero y tarda en recuperarse, una vez concluido el ejercicio, suele deberse a una enfermedad coronaria grave (angina de pecho, infarto de miocardio). Ahora que se conocen mejor los patrones de isquemia en el electrocardiograma, conviene aprender algo de la jerga de los informes de la ergometra o prueba de esfuerzo. Se dice que una prueba de esfuerzo es negativa si no evidencia anormalidades. As, se habla de una prueba clnicamente negativa si no aparece angina, y de una prueba negativa si no se muestran cambios electrocardiogrficos diagnsticos. Evidentemente, una prueba clnicamente positiva es aquella en la que aparece angina, y una prueba electrocardiogrficamente positiva es aquella en la que surgen alteraciones electrocardiogrficas significativas. Sera deseable que, al realizar una simple prueba de esfuerzo y al analizar el electrocardiograma, pudiera conocerse con certeza si el paciente padece o no una enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de TABLA 2. Contraindicaciones de la prueba de esfuerzo
Absolutas Angina inestable Arritmias no controladas Estenosis artica grave sintomtica Insuficiencia cardaca no controlada Embolia aguda de pulmn Miocarditis aguda Diseccin artica

miocardio). Por desgracia, esto no es tan sencillo y hay que enfrentarse, aunque slo sea de forma superficial, con dos conceptos bsicos de la medicina actual: sensibilidad y especificidad. un test diagnstico perfecto debera detectar (ser positivo) a todos los pacientes con enfermedad y tendra que ser negativo en todos los sujetos sanos. Sin embargo, la realidad es siempre imperfecta, y un test diagnstico a veces es positivo en pacientes sin enfermedad (falsos positivos) y otras veces resulta negativo en sujetos con enfermedad (falsos negativos). La capacidad de una prueba para detectar correctamente a los enfermos es denominada sensibilidad, y la habilidad de clasificar correctamente a los individuos no enfermos es conocida como especificidad. Empleando la recin aprendida terminologa se puede apuntar que el valor diagnstico de la prueba de esfuerzo es relativamente modesto, con una sensibilidad de aproximadamente el 70% y una especificidad del 75%. Es bueno saber, adems, que en algunos grupos de pacientes (bloqueo de rama, hipertrofia ventricular, sndrome de Wolff-Parkinson-White, tratamiento con digoxina) las alteraciones electrocardiogrficas que aparecen durante el ejercicio no tienen valor diagnstico. Por ello se dice en estos casos que la prueba es no valorable desde el punto de vista electrocardiogrfico. Estos pacientes se beneficiarn de otros procedimientos diagnsticos en los que al esfuerzo se aaden tcnicas de imagen (gammagrafa miocrdica tras el esfuerzo o ecografa de estrs, por ejemplo). Las mujeres son especiales (tambin en electrocardiografa!) y la ergometra convencional tiene un valor diagnstico menor que en los hombres. De hecho, hay quien piensa que en las mujeres se podra obviar la prueba de esfuerzo convencional y proceder directamente a tcnicas diagnsticas de medicina nuclear descritas ms adelante. Sin embargo, la opinin ms generalizada sigue siendo

Relativas Lesin del tronco coronario principal Lesin valvular cardaca significativa Alteraciones hidroelectrolticas Hipertensin grave Miocardiopata hipertrfica Alteraciones fsicas o psquicas que dificulten la realizacin del test Bloqueo auriculoventricular de alto grado

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LA PruEBA DE ESFuErZo o ErgoMEtrA

que la prueba de esfuerzo debe ser el primer escaln diagnstico tambin en mujeres y que, por el momento, es necesario reservar las pruebas complementarias de imagen para los casos dudosos.

Capacidad funcional
La prueba de esfuerzo permite estimar la capacidad de desarrollar trabajo fsico de un individuo. Esta capacidad de efectuar un determinado nivel de ejercicio (capacidad funcional) se mide como la mxima potencia que puede desarrollar el paciente y tiene un importante valor pronstico en cuanto a su enfermedad cardaca de base. Por supuesto, este dato podra expresarse, y de hecho as se hace en algunas ocasiones, en unidades fsicas de potencia (vatios). Sin embargo, se emplea ms frecuentemente una unidad peculiar: el met. Esta medida (derivada de metabolic equivalent) es el consumo de oxgeno de una persona en reposo; as, si se dice de alguien que tiene una capacidad de 12 mets en el ejercicio mximo, se est expresando que es capaz de multiplicar por doce su consumo de oxgeno basal. La mayor parte de las veces no se suele medir el consumo de oxgeno, sino que se deduce aproximadamente a partir de la duracin del ejercicio en un determinado protocolo. Por ejemplo, un paciente que completa nueve minutos del test de Bruce tiene una capacidad funcional de 10 mets. Cuando se requiere una determinacin ms precisa de la capacidad funcional es necesario medir y analizar los gases respirados por el paciente empleando un sistema especial que se conecta al sujeto con una mascarilla. todas las personas han visto en la televisin realizar este tipo de ergometra con consumo de oxgeno a los fichajes del real Madrid el da antes de ser presentados con Di Stefano, cuando ste adems afirma que ingresan en el mejor club del mundo.

El test se desarrolla de forma muy parecida a la ergometra convencional, pero poco antes de llegar al ejercicio mximo se inyecta una pequea dosis de una sustancia conocida como un istopo radiactivo y cuya distribucin en el miocardio se visualiza posteriormente en un aparato llamado gammacmara. Las imgenes son posteriormente procesadas y las zonas isqumicas aparecen como reas coloreadas (reas fras), fcilmente identificables y medibles. En los pacientes que no pueden caminar es posible administrar frmacos que simulan los efectos cardiovasculares del ejercicio (aumento de la frecuencia cardaca y de la tensin arterial) y que pueden provocar la aparicin de isquemia miocrdica (test de estrs farmacolgico) con sus alteraciones clnicas, electrocardiogrficas y gammagrficas correspondientes. Asimismo, distintos procedimientos ecocardiogrficos analizados en otro captulo (ecografa de esfuerzo, ecografa de estrs farmacolgico) desempean un papel similar a las tcnicas de medicina nuclear. otras indicaciones de la prueba de esfuerzo Hasta el momento se ha hablado fundamentalmente de la aplicacin de la ergometra a los pacientes con cardiopata isqumica o enfermedad coronaria (angina, infarto). Sin embargo, la prueba de esfuerzo resulta tambin muy til en otras patologas cardacas.

Pruebas complementarias y alternativas a la prueba de esfuerzo

ya se ha comentado que en algunos pacientes las caractersticas del electrocardiograma basal hacen poco valorables los cambios elctricos inducidos por el esfuerzo. En estos pacientes, y en todos los casos en que la ergometra convencional ofrece resultados dudosos, es til recurrir a tcnicas de medicina nuclear que permiten evaluar la capacidad de riego del corazn o de perfusin miocrdica en el ejercicio.

Visualizacin del esfuerzo en una gammacmara: las imgenes se procesan posteriormente y las zonas isqumicas aparecen como reas coloreadas (reas fras), fcilmente identificables y medibles.

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Por ejemplo, la valoracin de la capacidad funcional es muy importante en la estratificacin pronstica de los pacientes con insuficiencia cardaca. De hecho, una baja capacidad funcional (por debajo de cuatro mets) es uno de los criterios para la seleccin de los candidatos a trasplante de corazn. La prueba de esfuerzo se utiliza, asimismo, en el estudio de pacientes con distintas alteraciones del ritmo cardaco, ya que algunas arritmias se pueden desencadenar con el ejercicio. otras veces se indica la prueba de esfuerzo para evaluar la capacidad de taquicardizacin con el esfuerzo (conocida como respuesta cronotropa) de determinados pacientes con frecuencia cardaca baja en reposo. En una arritmia tan habitual como la fibrilacin auricular, la ergometra permite conocer la respuesta de la frecuencia cardaca al ejercicio y resulta un pilar bsico para ajustar el tratamiento farmacolgico. otra indicacin relacionada es la valoracin del paciente portador de marcapasos, especialmente de aquellos modelos con sensor de actividad, capaces de aumentar la frecuencia cardaca segn las necesidades del paciente. Incluso es cada vez ms habitual realizar una prueba de esfuerzo en individuos sanos durante revisiones laborales o como estudio previo al inicio de un programa de entrenamiento deportivo. La utilidad de la prueba de esfuerzo en estas indicaciones est menos establecida, pero distintas sociedades cientficas coinciden en que es una prctica recomendable, al menos en ciertos grupos. Por ejemplo, los individuos que realizan trabajos relevantes para la seguridad pblica (pilotos, controladores areos...) y los que desempean trabajos de grandes requerimientos fsicos (bomberos...) deberan someterse peridicamente a un test de esfuerzo. tambin est indicada la ergometra en pacientes diabticos o con otros factores de riesgo cardiovascular que desean iniciar un programa de entrenamiento fsico.

incluso para orientarla sobre qu actividades puede llevar a cabo y cules debe evitar. tradicionalmente, se dice que quien no realiza la prueba de esfuerzo en el hospital, la acaba efectuando en la calle (subiendo las escaleras cuando se ha averiado el ascensor o acelerando el paso al ver marcharse el autobs), y all no estarn los profesionales sanitarios para atender las posibles complicaciones. Se debe suspender la medicacin para el corazn antes de la prueba de esfuerzo? Algunos frmacos afectan a la respuesta del corazn al esfuerzo por ejemplo, los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardaca que se alcanza en el ejercicio, por lo que en ocasiones se ha recomendado suspenderlos unos das antes de hacer la ergometra. Actualmente, la opinin general es la contraria y no se aconseja interrumpir la medicacin antes de la prueba, salvo si el cardilogo, en un caso concreto, indica otra recomendacin. Es posible que una persona supere la prueba de esfuerzo con normalidad y poco tiempo despus sufra un infarto de miocardio? Ninguna prueba puede excluir con absoluta seguridad la posibilidad de un evento coronario (angina, infarto o muerte sbita). La prueba de esfuerzo no detecta todas las lesiones coronarias significativas (sensibilidad del 70%). Hoy se sabe que muchos infartos ocurren sobre placas poco estenticas, que suponen ligeras irregularidades del endotelio. En cualquier caso, una prueba de esfuerzo superada confiere a quien la realiza un buen pronstico cardiovascular. Esto es la regla, pero siempre tiene que haber excepciones para poder confirmarla. Qu significa la expresin doble producto en un informe de prueba de esfuerzo? El consumo de oxgeno del corazn aumenta durante el ejercicio. Este incremento depende de varios factores. Dos de los ms importantes, y que resultan adems muy fciles de medir, son la frecuencia cardaca y la tensin arterial sistlica. El doble producto es el resultado de multiplicar estos dos valores y da una idea de hasta qu punto se ha conseguido forzar el corazn durante la prueba. Si la noche anterior a la realizacin de la prueba de esfuerzo alguien toma un comprimido de Viagra y se encuentra algo excitado, es posible que aparezcan repercusiones negativas? El sildenafilo (Viagra) no tiene efectos negativos en la prueba de esfuerzo; en este sentido no debera haber problemas. Sin embargo, si durante la prueba el paciente presenta angina o alteraciones electrocardiogrficas sugestivas de isquemia miocrdica, es posible que se le administre nitroglicerina. La asociacin de este frmaco con Viagra s es peligrosa y est formalmente contraindicada, de ah que sea recomendable comunicar al cardilogo que va a realizar la prueba cualquier novedad para que l posea toda la informacin y acte en consecuencia.

Consultas ms frecuentes
Puede suponer un riesgo innecesario la prueba de esfuerzo en el caso, por ejemplo, de una paciente de 82 aos que ha sufrido un infarto de miocardio hace dos meses y ahora se encuentra perfectamente y lleva una vida normal? La prueba de esfuerzo puede realizarse a los pocos das de haber sufrido un infarto de miocardio con un riesgo bajo; la edad no es una contraindicacin. La informacin que puede derivarse de la prueba ser muy til para el manejo posterior de la paciente, e

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LA PruEBA DE ESFuErZo o ErgoMEtrA

Glosario
Cardiopata isqumica: conjunto de enfermedades del corazn o cardiopatas cuyo origen radica en la incapacidad de las arterias coronarias (coronariopata) para suministrar el oxgeno necesario a un determinado territorio del msculo cardaco, lo cual dificulta el funcionamiento de ste. Endotelio: zona ms interna de la pared de un vaso sanguneo (revestimiento interno). Se encuentra por tanto en contacto ntimo con la sangre que circula en su interior. Produce gran cantidad de sustancias que en condiciones normales mantienen un equilibrio en el tono del vaso, preservando su capacidad para poder dilatarse o disminuir su dimetro interno segn la situacin. La dolencia del endotelio est ntimamente asociada con el proceso aterosclertico. Enfermedad coronaria: alguna de las tres entidades (angina de pecho, infarto de miocardio o muerte sbita) que se producen por la obstruccin de una o varias de las arterias coronarias que rodean el corazn a modo de corona y que lo nutren. En realidad, la cardiopata isqumica y la enfermedad coronaria son el mismo conjunto de esas tres entidades.

Estentico: trmino utilizado para denotar la estrechez o el estrechamiento de un vaso sanguneo. Isquemia miocrdica: falta de flujo sanguneo al miocardio o msculo cardaco; la mayora de las veces se produce por la obstruccin de las arterias coronarias.

Bibliografa
Fisterra. atencin PriMaria en la red. http://www.fisterra.com/material/ tecnicas/ergometria/ergometria.asp. (Fecha de consulta: 28/11/08.) FroelicHer, V. F., y J. Myers. Exercise and the Heart. 5. ed. Filadelfia: W. B. Saunders, 2006. PHibbs, B. The Human Heart: A Basic Guide to Heart Disease. 2. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Piscatella, J. C., y B. A. Franklin. Take a Load off Your Heart: 109 Things You Can Actually Do to Prevent, Halt and Reverse Heart Disease. Nueva york: Workman Publishing, 2003. Woods, S. L., E. S. FroelicHer, y S. adaMs Motzer. Cardiac Nursing. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.

Resumen
La ergometra o prueba de esfuerzo evala la respuesta del corazn a un ejercicio fsico progresivo. Durante la prueba, el paciente va contando cmo se siente, se registra de forma continua su electrocardiograma y se toma peridicamente su tensin arterial. El objetivo es que el esfuerzo revele sntomas o alteraciones electrocardiogrficas que no se observan en reposo. La ergometra es una prueba no invasiva, de bajo coste y con un porcentaje muy bajo de complicaciones. Por ello es uno de los test cardiolgicos ms realizados y una de las exploraciones fundamentales en la evaluacin inicial y el seguimiento de los pacientes con cardiopata isqumica o enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio). Asimismo, es muy til para precisar el nivel de ejercicio fsico que puede recomendarse a un determinado paciente.

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Captulo 6

El ecocardiograma
Dr. Leopoldo Prez de Isla Mdico especialista en Cardiologa. Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid

El ecocardiograma
La ecografa es una de las tcnicas de imagen ms empleadas en medicina. El ecocardiograma consiste en el empleo de esta tcnica para el diagnstico o la exclusin de enfermedades del corazn y de las grandes venas y arterias. un equipo de ecografa trabaja emitiendo una serie de sonidos que el odo humano no es capaz de escuchar, los denominados ultrasonidos, que al llegar a las diferentes partes del organismo se reflejan. Estos ultrasonidos reflejados son captados de nuevo por el sistema de ecocardiografa, que, en funcin de sus caractersticas, es capaz de reconstruir en una pantalla una imagen del corazn y de las grandes venas y arterias. tradicionalmente, esta reconstruccin ha sido realizada en dos dimensiones, aunque desde hace poco tiempo se encuentra disponible tambin la ecocardiografa en tres dimensiones.

en escuchar directamente el sonido que emite el sistema de ecocardiografa-Doppler y que el propio paciente puede or durante la realizacin del estudio. El primero en aparecer fue el Doppler espectral; se trata simplemente de una representacin grfica de las velocidades de la sangre en una zona en concreto. No obstante, con la evolucin de las capacidades tcnicas de los equipos, han sido desarrolladas nuevas aplicaciones, fundamentalmente el denominado Doppler-color, mucho ms fcil y rpido de interpretar. Por otra parte, aunque su empleo es menos habitual, se pueden tambin analizar las velocidades del movimiento del tejido cardaco mediante la tcnica Doppler; es el llamado Doppler de tejidos.

Forma de realizar un ecocardiograma

Para efectuar un ecocardiograma no es necesario introducirse en ningn tipo de mquina. El paciente debe tumbarse en una camilla. Al comienzo del estudio, la persona que va a ser reconocida suele estar acostada sobre el lado izquierdo y posteriormente boca arriba, aunque las posiciones y su orden son muy variables en funcin del sujeto estudiado, del objeto de estudio y del centro donde se realiza. A continuacin, la persona que realiza el ecocardiograma aplica con su mano sobre diferentes zonas del trax del sujeto el denominado transductor, que es la parte del equipo de ecocardiografa que emite los ultrasonidos y, 65

El Doppler
Casi siempre que se realiza un ecocardiograma, al mismo tiempo se lleva a cabo un estudio mediante la tcnica Doppler. Dicha tcnica se utiliza fundamentalmente para el anlisis del movimiento. Como en el aparato cardiovascular la estructura ms mvil es la sangre del interior del corazn, las arterias y las venas, tradicionalmente el Doppler se ha empleado para analizar su direccin, su sentido, su velocidad y su aceleracin. Existen diferentes formas de emplear el efecto Doppler. La ms sencilla consiste

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al mismo tiempo, recoge aquellos que son reflejados por las diferentes estructuras del organismo. El transductor es la nica parte del equipo de ecocardiografa que entra en contacto con el cuerpo del sujeto estudiado. Para mejorar la calidad de las imgenes del ecocardiograma, sobre el transductor se aplica un gel especial cuya misin es mejorar la transmisin de los ultrasonidos entre el transductor y el trax de la persona estudiada. En ocasiones se colocan al sujeto unas derivaciones electrocardiogrficas. Con ellas se pretende estudiar la actividad elctrica del corazn y correlacionarla con los hallazgos del ecocardiograma.

ejemplo, en caso de tener que hacer un ecocardiograma a una persona sana para confirmar que un soplo cardaco es inocente, el estudio puede durar, en manos expertas, solamente diez minutos. Sin embargo, en caso de ser necesario estudiar un problema valvular, el ecocardiograma puede requerir ms de media hora, o a veces mucho ms. Adems, hay que tener en cuenta que, en muchas ocasiones, tras realizar el estudio hay que llevar a cabo clculos complejos para determinar con exactitud el grado de afectacin que originan determinados problemas cardacos.

Molestias que origina la ecocardiografa

En la gran mayora de casos, la ecocardiografa es una tcnica diagnstica que no origina molestias o que, de causarlas, resultan mnimas. Las ms frecuentes suelen derivar de mantener la postura en la camilla o de la presin ejercida con el transductor sobre el trax del paciente. Slo en casos muy excepcionales la molestia debida a la realizacin de un ecocardiograma es mayor.

Duracin de un estudio ecocardiogrfico

La duracin de un estudio ecocardiogrfico es muy variable. Depende fundamentalmente de las caractersticas de la persona estudiada, de su grado de colaboracin y del problema cardiovascular que debe estudiarse. Por

Riesgos y contraindicaciones de la ecocardiografa

Aunque la ecocardiografa es una tcnica de diagnstico por imagen, en ella no se emplean rayos x, por lo que no presenta los riesgos asociados a su utilizacin. La ecografa, y por tanto la ecocardiografa, son tcnicas que, por el modo en que se realizan actualmente, pueden considerarse inocuas. Es fcil comprender que si la ecografa se puede emplear para estudiar a los embriones y fetos humanos antes de nacer, en un momento crtico de su desarrollo, sin causarles ningn tipo de problema, esta misma tcnica aplicada en una persona adulta no debe producir ningn tipo de consecuencia adversa. Ms adelante, en este mismo captulo, sern descritas otras modalidades especiales de ecocardiografa que pueden presentar pequeos riesgos. En cuanto a las contraindicaciones, la nica que existe es la negacin por parte del paciente a que se le realice el estudio.

Principales utilidades de la ecocardiografa-Doppler

La ecocardiografa es, seguramente, la tcnica diagnstica ms ampliamente utilizada en cardiologa. El nmero y los tipos de estudios ecocardiogrficos han experimentado un incremento verdaderamente vertiginoso en los ltimos aos. Casi se puede decir que ningn paciente cardaco est completamente estudiado si no se le ha realizado un ecocardiograma. Las principales indicaciones de la ecocardiografa y de la tcnica Doppler son:

Equipo que se emplea para la realizacin de un ecocardiograma transtorcico.

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EL ECoCArDIogrAMA

Estudio de la forma y el funcionamiento de las cavidades cardacas, es decir, de las aurculas y los ventrculos. Estudio de la forma y el funcionamiento de las vlvulas cardacas. Estudio del pericardio. Estudio de las venas y las arterias situadas cerca del corazn. Estudio de las relaciones del corazn con las estructuras del organismo que lo rodean.

Ventrculo derecho

Vlvula artica

Vlvula mitral

Ventrculo izquierdo Aurcula izquierda

Limitaciones de la ecocardiografa
La principal limitacin de la ecocardiografa viene determinada por la presencia de la denominada mala ventana ecocardiogrfica. que una persona tenga mala ventana ecocardiogrfica no significa que su corazn presente algn tipo de problema. Lo que ocurre es que, debido a las caractersticas de su trax, los ultrasonidos no son capaces de atravesar los tejidos hasta llegar al corazn, ser reflejados y regresar de nuevo al transductor para dar lugar a las imgenes deseadas. Es muy habitual la presencia de malas ventanas ecocardiogrficas en pacientes muy delgados o con sobrepeso y en aquellos con problemas respiratorios. No obstante, es relativamente frecuente encontrar a personas totalmente normales con malas ventanas ecocardiogrficas. Cuando una persona tiene mala ventana ecocardiogrfica, en ocasiones es necesario realizar un ecocardiograma transesofgico o un ecocardiograma con administracin de contrastes ecocardiogrficos intravenosos para poder obtener conclusiones diagnsticas del estudio. stos y otros tipos de ecocardiogramas especiales son descritos a continuacin.
Imagen del corazn obtenida mediante una ecocardiografa.

En el Doppler espectral se representan grficamente las velocidades de la zona estudiada en funcin del tiempo.

Otras modalidades de ecocardiografa

Hasta ahora se ha hablado de la ecocardiografa realizada a travs del trax, es decir, apoyando el transductor sobre el trax del paciente para buscar el corazn. Sin embargo, existen otro tipo de tcnicas derivadas de ella. Ecocardiografa transesofgica Consiste en introducir una sonda de muy pequeo calibre, muy similar a las que se usan para hacer endoscopias digestivas, a travs de la boca del paciente para alcanzar el esfago y el estmago. En la punta de la sonda hay un pequeo transductor ecocardiogrfico que puede acercarse a un lugar muy cercano al corazn, como el esfago

Mediante el Doppler-color se representan las direcciones y velocidades de la zona estudiada mediante un mapa de colores.

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LIBro DE LA SALuD CArDIoVASCuLAr

de estos contrastes ecocardiogrficos son excepcionales y generalmente mnimos. Los riesgos, empleados por cardilogos experimentados, son muy pequeos. Ecocardiografa tridimensional La actualidad, con los avances tcnicos, es posible ver el corazn en tres dimensiones. Este tipo de estudios se puede realizar desde el exterior del trax o mediante una sonda transesofgica. Las limitaciones, las contraindicaciones y los riesgos son similares a los descritos para el ecocardiograma convencional realizado por va transtorcica o transesofgica.
transductor del equipo de ecocardiografa.

Consultas ms frecuentes
Para qu sirve hacerse una ecocardiografa? La ecocardiografa sirve para diagnosticar un gran nmero de problemas cardiolgicos. Se puede decir que, hoy en da, prcticamente no existe ningn paciente cardaco que no deba realizarse un ecocardiograma en algn momento de su estudio. Se emplea para analizar la forma y la funcin del msculo cardaco, de las vlvulas, del pericardio Es molesto hacerse una ecocardiografa? Las molestias originadas por la realizacin de un ecocardiograma son mnimas o inexistentes en la mayora de los casos. Adems, no es necesario introducirse en ningn tipo de aparato para su realizacin. Cunto dura una ecocardiografa? La duracin de una ecocardiografa es muy variable, dependiendo de las caractersticas del sujeto estudiado y de las necesidades de cada estudio, pero se puede decir que slo en casos excepcionales su duracin exceder los 30 40 minutos. Es peligroso hacerse una ecocardiografa? realizarse una ecocardiografa estndar no implica ningn riesgo. Adems, no se emplean radiaciones, como en el caso de las tcnicas con rayos x. Si se trata de estudios ecocardiogrficos especiales, como la ecocardiografa de estrs o la ecocardiografa transesofgica, los riesgos son mnimos y dependen de las caractersticas del paciente. En estos casos, el cardilogo deber explicar los riesgos que implica realizar la prueba, as como sus posibles beneficios. Qu significa tener mala ventana ecocardiogrfica? Qu le sucede al paciente? El paciente no debe preocuparse. No sucede nada malo. Significa simplemente que cuando se emplea la ecocardiografa, la visin del corazn presenta dificultades; ste no se ve con suficiente nitidez como para poder sacar conclusiones diagnsticas del estudio. Probablemente, el cardilogo recomendar la realizacin de otro tipo de tcnica diagnstica por imagen.

y el estmago, para conseguir imgenes de muy alta calidad. Esta tcnica se suele emplear para estudiar detalles que requieren mucha precisin diagnstica. Aunque parece que se trata de un estudio muy molesto, en la mayora de los centros en los que se realiza el paciente suele estar sedado y con la boca anestesiada con un anestsico local, similar al que emplean los odontlogos, con lo que la molestia del procedimiento se reduce considerablemente. Los riesgos de esta tcnica son mnimos cuando la efectuan manos experimentadas. Ecocardiografa de estrs Consiste en analizar el ecocardiograma cuando el sujeto est en reposo y ver si existen cambios cuando el corazn es sometido a algn tipo de esfuerzo. ste puede ser fsico, generalmente haciendo que el sujeto corra por un tapiz rodante o en una bicicleta esttica, o farmacolgico, mediante la administracin intravenosa de sustancias que producen estrs al corazn. Su principal indicacin consiste en la deteccin de problemas de las arterias coronarias, es decir, de aquellas que llevan sangre al corazn. Las molestias de este tipo de pruebas dependen de la modalidad elegida y de la respuesta individual del paciente. generalmente son molestias muy leves que desaparecen al terminar la prueba. Apenas existen riesgos en su realizacin cuando esta tcnica es llevada a cabo por expertos. Ecocardiografa con contraste Consiste en la administracin por va intravenosa de los denominados contrastes ecocardiogrficos para mejorar la calidad de la imagen ecocardiogrfica y as poder hacer un anlisis diagnstico ms preciso. Los efectos secundarios 68

EL ECoCArDIogrAMA

Glosario
Contraste ecocardiogrfico: sustancia que se introduce por va intravenosa para mejorar la calidad de las imgenes de la ecocardiografa y, de esa forma, poder establecer un diagnstico ms preciso. Doppler: efecto fsico mediante el cual se pueden analizar la direccin, el sentido y la velocidad del movimiento de un objeto. La aplicacin ms frecuente es el estudio del movimiento de la sangre. Grandes vasos: vasos sanguneos prximos al corazn, fundamentalmente la arteria aorta, la pulmonar y las venas cavas. Transductor: elemento del equipo de ultrasonidos que se pone en contacto con el sujeto estudiado para emitir y recibir ultrasonidos y, de esa forma, permitir la reconstruccin de la imagen del corazn en la pantalla del equipo de ecocardiografa. Transesofgico: realizado a travs del esfago; se introduce una sonda que porta en su punta un transductor en miniatura. De esta forma, la sonda se coloca en una posicin muy cercana al corazn. Ultrasonido: tipo de ondas sonoras que no pueden ser percibidas por el odo humano.

Bibliografa
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Resumen
La ecocardiografa consiste en el empleo de los ultrasonidos para reconstruir en una pantalla el corazn y los grandes vasos sanguneos, poder analizarlos y detectar la presencia de alteraciones. Casi siempre que se realiza un estudio ecocardiogrfico, al mismo tiempo se lleva a cabo un estudio empleando la tcnica Doppler, que sirve fundamentalmente para analizar el movimiento de la sangre en el interior del corazn y los vasos sanguneos. Para realizar un ecocardiograma, el paciente debe tumbarse en una camilla; a continuacin, la persona que lo lleva a cabo aplica con su mano un pequeo aparato denominado transductor sobre diferentes zonas del trax del sujeto. La duracin de un estudio ecocardiogrfico es muy variable y depende fundamentalmente de las caractersticas de la persona estudiada y del problema cardiovascular que debe evaluarse. En la gran mayora de los casos, la ecocardiografa es una tcnica diagnstica que no origina molestias o que, de causarlas, resultan mnimas. Adems, se puede considerar inocua. Las principales indicaciones de la ecocardiografa y de la tcnica Doppler son analizar la forma y la funcin del msculo cardaco, de las vlvulas, del pericardio, de los grandes vasos sanguneos La principal limitacin de la ecocardiografa viene determinada por la presencia de la denominada mala ventana ecocardiogrfica, es decir, por la incapacidad de los ultrasonidos de alcanzar el corazn. Adems de la ecocardiografa convencional, que se realiza por fuera del trax, existen otros tipos: la ecocardiografa de estrs, la transesofgica, la tridimensional y la ecocardiografa con contraste.

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Captulo 7

Nuevas tcnicas de imagen para ver el corazn

Dr. Jos Luis Zamorano Mdico especialista en Cardiologa. Director del Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Profesor de Patologa Mdica de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid

La penetrante mirada de la ciencia

En este captulo se explicar de forma sencilla cules son las tcnicas de diagnstico por imagen ms modernas que permiten estudiar la patologa del corazn. Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en Espaa y el resto de los pases occidentales. Dentro de estas patologas, la isquemia miocrdica producida por la arteriosclerosis coronaria es la que ocasiona el mayor nmero de muertes (30%). Adems, la cardiopata isqumica o enfermedad coronaria es la patologa ms relevante por su prevalencia, su necesidad de ingresos hospitalarios, el nmero de consultas externas y el consumo de pruebas diagnsticas y teraputicas, y se expresa mediante tres entidades clnicas: la angina de pecho, el infarto de miocardio y la muerte sbita. La aterosclerosis o arteriosclerosis se define como aquella enfermedad en la que las arterias del organismo tienen en el interior de su pared un acmulo de grasa, que, en ltimo lugar, provoca un estrechamiento de la luz o el calibre de la arteria. Cuando afecta a las arterias del corazn (arterias coronarias, llamadas as porque rodean el corazn a modo de corona), es la responsable de que el paciente tenga una angina de pecho, un infarto de miocardio o una muerte sbita. El diagnstico precoz de esta enfermedad de las arterias coronarias es clave para poder realizar un tratamiento temprano, que no slo mejora la sintomatologa del paciente, sino que adems contribuye favorablemente en su pronstico.

Medios diagnsticos en cardiologa

Dentro de los medios diagnsticos en cardiologa se podran establecer dos grandes grupos: Medios invasivos: en ellos se incluiran los procedimientos realizados en la sala de hemodinmica y los derivados de las unidades de electrofisiologa y arritmias. stos son tratados en otros captulos del libro e incluyen los cateterismos cardacos y los estudios electrofisiolgicos para la valoracin de los pacientes con arritmias cardacas. Medios no invasivos: el diagnstico de las enfermedades cardiovasculares no slo est encaminado a su deteccin cuando el paciente presenta sntomas, sino tambin hacia la deteccin precoz, incluso en mbitos subclnicos de la enfermedad. Por ello, en los ltimos aos, uno de los mbitos en los que se estn desarrollando ms innovaciones en la cardiologa es el del diagnstico. La ecocardiografa es hoy el elemento fundamental del diagnstico no invasivo de las enfermedades cardiovasculares, ya que permite realizar un dictamen muy preciso de forma incruenta y rpida. La ecocardiografa se ha desarrollado en los ltimos aos en dos reas. La primera es la superespecializacin tecnolgica; hay grandes unidades con equipos de ecografa tridimensional, 71

LIBro DE LA SALuD CArDIoVASCuLAr

paquetes de ecografa del estrs, transesofgicas en tres dimensiones otras unidades ofrecen incluso informacin de la propia clula del msculo cardaco o miocardio. La segunda lnea de desarrollo ha sido la portabilidad de los ecgrafos en pequeos equipos para asistir al enfermo en unidades de vigilancia intensiva mviles o en la misma calle. Clsicamente, entre los medios no invasivos, el mtodo diagnstico de la ecocardiografa ocupa el primer lugar en cuanto al nmero de pruebas realizadas en la especialidad de cardiologa. Se trata de una exploracin rutinaria mediante ultrasonidos (no supone ningn tipo de radiacin) que permite ver de forma precisa las cavidades cardacas y las vlvulas o el pericardio (membrana que recubre por fuera el corazn). Si bien aporta datos muy precisos de la morfologa y la funcionalidad de este msculo, no permite ver bien las arterias coronarias.

Ecocardiograma en el que se pueden ver las cavidades cardacas y las vlvulas. VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; AD: aurcula derecha; AI: aurcula izquierda.

Cardiorresonancia
La introduccin de la resonancia magntica en la medicina se produjo en los aos ochenta del siglo xx. gracias a esta tcnica, tambin carente de radiacin, se ven las diferencias en los campos magnticos de los tejidos. En los ltimos aos ha existido un gran desarrollo de la resonancia en el campo de la cardiologa. Actualmente se realizan cada vez con mayor asiduidad estudios de cardiorresonancia, que aportan datos de enorme calidad en cuanto a la valoracin morfolgica y funcional del corazn. El paciente se tumba en una camilla y se introduce en el llamado tubo de resonancia. Aproximadamente 45 minutos despus, es posible analizar de manera muy precisa la morfologa y el funcionamiento del corazn, si bien en investigacin no permite ver las arterias coronarias de forma rutinaria.

Tomografa axial computarizada multicorte

La aparicin de la tomografa axial computarizada (tAC) de 64 detectores, con posibilidades de poder visualizar las arterias coronarias, ofrece un nuevo campo en el diagnstico no invasivo de las enfermedades cardiovasculares. Se trata de un escner convencional que emite radiacin y posibilita ver la anatoma coronaria del paciente en estudio. La tAC o escner tiene unos detectores que recogen la seal del paciente tras la emisin de rayos x y permite reconstruir las arterias coronarias, de tal modo que es posible visualizar con claridad su anatoma y la posible enfermedad (estenosis o estrechamiento) que exista en ellas. 72

Actualmente, la tcnica de tAC que ms se emplea para la realizacin de estudios coronarios es la tomografa computarizada multidetector. Esta tcnica, cuando se sincroniza con el electrocardiograma del paciente estudiado, ha demostrado ser un mtodo con una alta precisin diagnstica en la enfermedad coronaria. No obstante, no es la nica tcnica de tAC que se emplea para efectuar estudios coronarios no invasivos. Existen equipos de diferentes fabricantes, pero todos tienen en comn la posibilidad de obtener una resolucin temporal lo bastante alta para mostrar imgenes del corazn sin artefactos de movimiento, siempre y cuando la frecuencia cardaca sea suficientemente baja y regular (con los equipos actuales es suficiente una frecuencia cardaca por debajo de 60-70 latidos por minuto) y se pueda adquirir ms de un corte tomogrfico en cada rotacin del equipo. Dadas estas caractersticas, no es infrecuente que haya que medicar a los pacientes con frmacos betabloqueantes antes de realizar la prueba, con el objeto de reducir la frecuencia cardaca del enfermo a 60-65 latidos por minuto durante el tiempo que dura el examen. Para el estudio de la anatoma coronaria es necesaria la administracin de contraste yodado intravenoso, que, lgicamente, antes de acceder a las arterias coronarias, alcanza las cavidades ventriculares. En esta circunstancia se aprovecha para poder realizar, si se estima oportuno, el anlisis de la funcin ventricular. tras emitir la radiacin y recoger la informacin del paciente, se emplea una aplicacin informtica especfica a la que debe indicarse, de forma manual, cul de las

NuEVAS tCNICAS DE IMAgEN PArA VEr EL CorAZN

Equipo de tomografa axial computarizada multicorte. Con este tipo de tomgrafos se realizan los estudios de las arterias coronarias.

fases del ciclo cardaco recogidas representa la teledistole (relajacin del corazn) y cul la telesstole (contraccin del corazn). De la misma forma, generalmente hay que sealar la orientacin de los principales ejes del ventrculo izquierdo. Basndose en la deteccin de las cavidades contrastadas, la aplicacin informtica es capaz de delimitar el interior del ventrculo izquierdo en ambas fases, calcular el volumen en esos dos momentos del ciclo cardaco y obtener la fraccin de eyeccin y el volumen sistlico. En muchas ocasiones es necesario hacer correcciones manuales del contorno del ventrculo izquierdo o de las arterias. Estas correcciones se realizan tambin de una forma muy sencilla empleando las diferentes herramientas de las aplicaciones informticas destinadas a tal fin. TABLA 1. Limitaciones que deben considerarse antes de realizar una cardiotomografa axial computarizada
Exposicin a radiacin Empleo de agentes de contraste Necesidad de obtener frecuencias cardacas bajas y regulares Necesidad de contener la respiracin durante al menos 15-20 segundos

Limitaciones de la tomografa axial computarizada coronaria y de la resonancia

La cardiorresonancia es una tcnica exenta de radiacin que permite un anlisis preciso de la morfologa cardaca y ofrece informacin similar a la del ecocardiograma. Si bien evita los problemas de ausencia de correcta visualizacin del ecocardiograma en pacientes concretos (como los obesos), supone un problema por el tiempo de exploracin y la posible claustrofobia del paciente durante el examen. Se emplea un contraste durante la prueba (gadolinio), del que recientemente se han descrito algunos casos de nefrotoxicidad o dao renal. Por ello se recomienda no utilizar este contraste en pacientes con enfermedad renal. Si bien la visualizacin no invasiva de las arterias coronarias con la tAC tiene enormes ventajas para el paciente, hay que tener en cuenta que esta tcnica presenta ciertas limitaciones, resumidas en la tabla 1 y detalladas a continuacin: Exposicin a radiacin una de las principales limitaciones de la tAC en general, y de la cardio-tAC en particular, es la radiacin a la que es 73

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sometido el paciente. La cantidad de radiacin ionizante empleada es un factor que determina la calidad de la imagen. A medida que aumenta el nmero de detectores empleados, se incrementa progresivamente la radiacin necesaria para hacer un estudio cardiolgico. Los equipos utilizados para los estudios cardacos proporcionan una alta radiacin al paciente. Es de gran importancia tener siempre presente este factor a la hora de indicar y realizar uno de estos estudios. La dosis de radiacin efectiva habitual de un estudio cardaco es de 7-21 milisieverts (mSv) 11 mSv de valor promedio para los estudios realizados con equipos de 64 detectores y 6,4 mSv de valor promedio para los llevados a cabo con equipos de 16 detectores. Si se compara con la dosis de radiacin efectiva de una radiografa de trax (entre 0,04-0,06 mSv), o la de una coronariografa diagnstica (entre 2-2,5 mSv), es fcil comprender que se trata de dosis relativamente elevadas. Debido a este importante problema, han aparecido diferentes mtodos tcnicos para reducir las dosis de radiacin con este tipo de estudios. Con estos nuevos mtodos desarrollados por los fabricantes de los diferentes equipos se consiguen reducciones de la radiacin de hasta el 64%. Empleo de agentes de contraste Para realizar los estudios de las arterias coronarias con cardio-tAC se emplean contrastes yodados hidrosolubles. Dependiendo de su osmolaridad, comparada con la de la sangre, se dividen en contrastes yodados isoosmolares de baja o de alta osmolaridad. Este tipo de contrastes no est exento de efectos secundarios. Por una parte, su administracin tiene efectos directos sobre el corazn y el aparato cardiovascular en general: produce alteraciones en el ritmo, la conduccin y el inotropismo cardacos. Estos efectos adversos se ven reducidos con la administracin de agentes isoosmolares. Adems, estos contrastes presentan una ligera accin anticoagulante. Sin embargo, la nefrotoxicidad (dao renal) es uno de los efectos ms significativos y frecuentes de la administracin de contrastes yodados. Cuando aparece este efecto adverso, se eleva la creatinina srica, se alcanza el pico mximo a los 3-7 das y se normaliza a los 10-14 das. Su incidencia se sita en el 2-7%, y resulta ms frecuente en pacientes con deterioro de la funcin renal (diabticos, deshidratados, mayores de 70 aos, pacientes con insuficiencia cardaca y aquellos a los que 74

Imagen de una tomografa axial computarizada coronaria donde se puede ver la anatoma de las arterias.

se administran de forma concomitante otros frmacos nefrotxicos). Adems, no hay que olvidar que, aunque menos frecuentemente, esta clase de medios de contraste produce en ocasiones reacciones adversas, sobre todo de tipo cutneo o gastrointestinal. En caso de que existan antecedentes de esta clase de reacciones, si es necesario realizar el estudio, deber emplearse profilaxis basada en frmacos antihistamnicos H1 y H2 y corticoides. Necesidad de obtener frecuencias cardacas bajas y regulares A la mayora de los pacientes a los que se analiza la funcin sistlica global ventricular izquierda mediante cardio-tAC se les ha realizado un estudio no invasivo de las arterias coronarias mediante la misma tcnica. Los requerimientos en cuanto a la frecuencia y el ritmo son los mismos que se emplean en una coronariografa no invasiva, de ah que se precisen frecuencias cardacas inferiores a los 60-70 latidos por minuto y un ritmo cardaco estable. Los pacientes con frecuencias superiores a las descritas y aquellos que tienen fibrilacin auricular o extrasistolia frecuente son candidatos a obtener imgenes difciles de interpretar.

NuEVAS tCNICAS DE IMAgEN PArA VEr EL CorAZN

Necesidad de contener la respiracin durante al menos 15-20 segundos Aunque con los nuevos avances tcnicos, especialmente con los equipos de 64 detectores, el tiempo de apnea (sin respiracin) requerido para realizar el estudio es mnimo, se necesita que el paciente colabore para poder obtener unas imgenes de la calidad adecuada a fin de ser interpretables. Aquellos pacientes que no colaboran con la realizacin del estudio generalmente van a proporcionar unas imgenes de peor calidad y, por tanto, de ms difcil interpretacin.

corazn, la fuerza de contraccin del corazn y el funcionamiento de las vlvulas cardacas. Creatinina srica: la creatinina es un producto de la degradacin de la creatina, una parte importante del msculo. El examen de creatinina en el suero mide la cantidad de creatinina en la sangre. Ecocardiograma: mtodo no invasivo mediante el cual es posible visualizar la morfologa y el funcionamiento del corazn por medio de ultrasonidos. Ecocardiograma transesofgico: ecocardiograma mediante el cual se obtienen imgenes del corazn tras introducir la sonda por el esfago del enfermo. Inotropismo cardaco: efecto del aumento de la contractilidad del msculo cardaco. Mtodos diagnsticos invasivos: tcnicas que permiten diagnosticar enfermedades cardacas en las que se requiere introducir catteres en el organismo. Mtodos diagnsticos no invasivos: tcnicas que posibilitan realizar diagnsticos sin la necesidad de introducir ningn instrumento en el cuerpo. Osmolaridad: medida utilizada para expresar la concentracin total (medida en osmoles/litro) de sustancias en disoluciones; es, por lo tanto, una forma de determinar la concentracin de partculas que se encuentran en la parte lquida de la sangre. Resonancia magntica: medio diagnstico no invasivo que permite ver, sin utilizar radiacin, la anatoma de una manera muy precisa. Sonda: tubo con una cmara en su punta. Tomografa axial computarizada multicorte: tambin conocida como escner, es un mtodo no invasivo que aplica radiacin al enfermo, y gracias al cual es posible visualizar la morfologa de las arterias coronarias.

Consultas ms frecuentes
Cules son las tcnicas de diagnstico no invasivas en el estudio del corazn? La ecocardiografa, la cardiorresonancia y la cardiotomografa axial computarizada. Estas tcnicas conllevan radiacin? En el caso de la resonancia y el ecocardiograma, la respuesta es negativa. Sin embargo, la tAC s conlleva radiacin. Es posible ver las arterias coronarias con estos procedimientos? Con el ecocardiograma y la resonancia las arterias no se ven rutinariamente, pero s se observan mediante la tAC. Es necesario inyectar contraste al realizar estas pruebas? En el ecocardiograma no es necesario inyectar contraste, pero s hay que hacerlo en el caso de la resonancia y la tAC. Tiene alguna consecuencia para el paciente la inyeccin de contraste? La inyeccin de contraste puede causar una sensacin de calor. tambin hay algunas contraindicaciones absolutas a la administracin de contraste yodado (como la existencia de un mieloma), y relativas (como la alergia demostrada al yodo, las insuficiencias cardacas, respiratorias o renales graves y en algunas patologas tiroideas). Por ello, si el paciente va a someterse a una prueba que requiera la inyeccin de contraste yodado, es importante que comunique si le han realizado previamente un estudio con contraste y si ha tenido alguna reaccin; asimismo, debe indicar si presenta alguna alergia o alguna enfermedad conocida (especialmente de corazn, insuficiencia renal o asma).

Bibliografa
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Glosario
Cardiorresonancia: resonancia magntica aplicada al corazn. Cateterismo cardaco: introduccin de unos catteres hasta el corazn, habitualmente a travs de una arteria que pasa por la ingle. una vez all se pueden estudiar el estado de las arterias del

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Resumen
La evaluacin de las arterias coronarias mediante cardio-tAC es una tcnica que puede ser empleada de rutina y de forma segura en aquellos pacientes que tienen indicado un estudio no invasivo de la anatoma coronaria. Sin embargo, deben considerarse tambin las posibles limitaciones de esta tcnica debido principalmente a la radiacin a la que se somete al paciente, a los posibles efectos secundarios de los medios de contraste y a los requerimientos tcnicos de la exploracin. As lo advierten las sociedades cientficas internacionales. Recientemente han sido publicadas recomendaciones del Colegio Americano de Cardiologa acerca del empleo de la cardio-tAC y de la resonancia magntica cardaca. En este trabajo, las indicaciones se evalan asignndoles una puntuacin del 1 al 9 (donde 9 son situaciones en las que el test est muy indicado y 1 situaciones en las que el test est muy poco indicado). Bsicamente, se podra resumir diciendo que la tAC no estara indicada en pacientes de riesgo bajo, es decir, en aquellos pacientes en los que por su situacin clnica no sera necesaria; lo mismo sucedera en aquellos pacientes en los que, tras la evaluacin clnica, fuera muy clara la presencia de enfermedad y que deban ir directamente a realizarse un estudio de cateterismo cardaco. Sin embargo, en los pacientes con sntomas equvocos o pruebas dudosas en los que interese ver la anatoma coronaria, la tAC ofrece una alternativa vlida. La cardiorresonancia es una tcnica exenta de radiacin que permite un anlisis preciso de la morfologa cardaca y ofrece informacin similar a la del ecocardiograma. Si bien evita los problemas de ausencia de una correcta visualizacin del ecocardiograma en pacientes concretos (como los obesos), el tiempo de exploracin y la posible claustrofobia del paciente durante el examen s pueden resultar problemticos.

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Captulo 8

Telemedicina y corazn
Dr. Juan Jorge Gonzlez Armengol Mdico especialista en Medicina Interna. Servicio de urgencias del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Coordinador de telemedicina del Hospital Clnico San Carlos, Madrid

El concepto de telemedicina
El auge de la aplicacin de las nuevas tecnologas de la informacin y la comunicacin (tIC) dentro del mundo de la medicina hace que los procesos informticos, o con implicacin informtica, sean cada vez ms accesibles. En la sociedad del siglo xxI, la tecnologa ya forma parte habitual de la prctica mdica en todos sus aspectos (asistencial, quirrgico, docente e investigador). As, hace posibles determinadas actuaciones, impensables hasta hace poco tiempo. De hecho, se puede decir que hoy da la medicina depende claramente de la tecnologa. un ejemplo de ello sera la realizacin de pruebas cada vez ms avanzadas y de bajo coste para mejorar los diagnsticos. La organizacin Mundial de la Salud (oMS) defini la telemedicina como la utilizacin en la consulta de los conocimientos mdicos mediante redes de comunicacin cuando la distancia es un factor determinante. Esta definicin deja patente la necesidad de usar un soporte tecnolgico avanzado para hacer que la prctica de la medicina no tenga limitaciones que dependan de la distancia entre el paciente y el centro hospitalario. La infraestructura tecnolgica permite llevar a cabo el intercambio de informacin entre distintos participantes remotos involucrados en un acto de estas caractersticas. Su objetivo principal es la provisin de servicios multimedia en red (transferencia de audio, vdeo, imgenes, datos y texto) que posibiliten la asistencia sanitaria entre lugares distantes.

Modalidades de la telemedicina
La informacin sobre salud puede expresarse de varias formas, agrupables dentro de cuatro amplias categoras: Informacin de audio: voz y otros sonidos audibles que existen en formato analgico o digital. Informacin visual: vdeo de imgenes en movimiento o tomas estticas en formato analgico o digital. Informacin en texto: textos escritos en papel o en formato digital. Datos mdicos: informacin analgica y digital capturada por el equipo mdico. La combinacin de estas maneras de informar recibe usualmente la denominacin de multimedia. En general, se pueden distinguir dos modos de operacin bsicos que determinarn el tipo de tecnologa que se va a utilizar: Telemedicina en tiempo real o modalidad sncrona: cuando se habla de telemedicina se piensa clsicamente en esta situacin, es decir, profesionales mdicos interaccionando en tiempo real a travs de videoconferencia con una transmisin en directo de datos mdicos. Esta modalidad, la ms extensamente utilizada y en la que la telemedicina 77

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alcanza su mxima expresin, requiere de un gran ancho de banda para dar soporte a la transmisin de toda la informacin sanitaria requerida. Telemedicina en tiempo diferido o modalidad asncrona, de almacenaje y envo (S&F: store and forward, en la terminologa anglosajona de telemedicina): se utiliza normalmente en situaciones que no son urgentes, en las que un diagnstico o una consulta se pueden realizar de forma diferida. Se distinguen los siguientes pasos: adquisicin de la informacin diagnstica del paciente en el sitio remoto, almacenamiento, envo al centro de referencia a travs de canales de comunicacin adecuados y, por ltimo, procesado y visualizacin por los especialistas de la informacin en el centro de referencia. Este modelo se utiliza comnmente en muchas especialidades mdicas, como dermatologa, cardiologa, radiologa, otorrinolaringologa, pediatra o traumatologa. Lamentablemente, su uso se ve limitado en las urgencias. Hoy da la telemedicina es una realidad, y se han comunicado multitud de experiencias, proyectos piloto e investigaciones a travs de la bibliografa cientfica nacional e internacional. Es, pues, una herramienta imprescindible y de gran aplicabilidad en la gran mayora de los campos y especialidades mdicas.

telemedicina mediante la transmisin de audio, imagen fija y signos vitales desde un sitio remoto, como la cama del paciente. As, en determinados modelos de telerradiologa en urgencias, los mdicos, tanto el consultante como el especialista, pueden compartir la misma informacin en tiempo real mediante la transmisin sincrnica de imgenes radiolgicas entre el mdico a pie de cama y el radilogo en su estacin de trabajo. Por otro lado, prototipos avanzados de PDA con mdulos de transmisin de signos vitales (presin arterial no invasiva, saturacin de oxgeno, electrocardiograma de seis canales, glucemia y temperatura corporal) han demostrado su utilidad en tratamientos de primeros auxilios en emergencias. La telecocardiografa de neonatos tambin permite distinguir a aquellos que requieren un traslado inmediato a un hospital de referencia de otros que tienen patologas cardacas menores y que pueden ser atendidos con otros mtodos. Con esto se logran diagnsticos rpidos y tratamientos apropiados, ajustando los costosos traslados de estos pacientes en ambulancia.

Aplicaciones de la telemedicina
La telemedicina tiene una aplicacin de gran inters en un buen nmero de especialidades. Por ejemplo, en el terreno de la asistencia urgente, la incorporacin de tecnologas ampliamente extendidas en el mundo (como la telefona mvil) abre el abanico de posibilidades de la atencin especializada y posibilita la participacin de los ciudadanos en una posible asistencia primaria de urgencias. As, se ha descrito que cuando las maniobras de resucitacin cardiopulmonar son realizadas correctamente por personas de la calle, bien asesoradas por sencillas aplicaciones informticas instaladas en el telfono mvil, o bien por comunicacin telefnica directa, se reduce ostensiblemente la mortalidad de personas con un infarto repentino. En el entorno hospitalario, las agendas electrnicas o PDA (personal digital assistant, ayudante digital personal) con conectividad de telefona mvil e inalmbrica estn siendo utilizadas para conectar en tiempo real con el servidor central del hospital y permitir aplicaciones de 78

Equipo de telemedicina.

tELEMEDICINA y CorAZN

En el entorno rural, muchas veces la aplicacin de medicina de urgencias resulta complicada debido a los limitados recursos sanitarios, tcnicos y humanos que existen en esas reas. Por ello, la telemedicina puede ser una herramienta de gran importancia para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria en esas localizaciones. As, existen multitud de experiencias de telemedicina rural, en las que la distancia a los centros de referencia es el factor crtico. un aspecto destacado es el entrenamiento del personal de enfermera apoyado por un sistema de telemedicina en tiempo real en conexin con mdicos especialistas en el centro de referencia. Esto evita las limitaciones sanitarias del entorno rural y aporta un elevado grado de satisfaccin para los usuarios, tanto pacientes como personal facultativo y gestores sanitarios. Los anlisis de los costes derivados de la utilizacin de la telemedicina suelen ser favorables al uso de dicha tcnica para reducir los traslados innecesarios de enfermos o de personal mdico. tambin hay que tener en cuenta que el concepto y la experiencia en telemedicina en la sanidad militar pueden ser un buen modelo en situaciones de emergencia civil y en crisis humanitarias, ya que es obvio que el seguimiento mdico asistido por videoconferencia reduce significativamente los traslados mdicos areos innecesarios y, en consecuencia, los costes disminuyen. La telemedicina puede ser una herramienta esencial en la toma de decisin de los mdicos. En casos extremos de crisis humanitarias, las redes de telemedicina basadas en comunicacin va satlite pueden facilitar las consultas de urgencia. Para ello, la telefona mvil y las comunicaciones va satlite son los modelos de eleccin.

FIGURA 1. Componentes de un sistema de telemedicina

Paciente Especialista Glucmetro Pulsiometra PC Mvil PDA Cmaras de exploracin Electrocardigrafo Videoconferencia Red de acceso Fibra, radio, satlite, telefona mvil, etc. Videoconferencia Red de comunicaciones Videoconferencia Especialista

Se observa, en primer lugar, que es necesario monitorizar aquellos datos del paciente que posteriormente vayan a ser enviados al especialista para su anlisis. Por ello, se debe disponer de aplicaciones que permitan el procesado y la visualizacin de los datos obtenidos. Los elementos que se requieren para llevar a cabo este proceso, ya sea en el lado del paciente o en el del especialista, son los siguientes: Dispositivos terminales para captar las seales biomdicas: electrocardigrafos, estetoscopios, otoscopios, dermatoscopios, endoscopios, oftalmoscopios, cmaras de exploracin y sistemas basados en sensores (signos vitales, electrocardiograma, glucosa, sensores de movilidad y/o posicin para personas mayores o con movilidad reducida), entre otros. Servicios, componentes y aplicaciones telemticas para la gestin sanitaria: todas aquellas aplicaciones software que permiten servicios de coordinacin (citacin, establecimiento de agendas), identificacin del paciente, manejo de los archivos del paciente (sistemas de historia clnica), mensajera, soportes para la seguridad, etc. Equipos y sistemas de telecomunicacin: el equipamiento utilizado, tanto en el lado del paciente como en el del especialista, vara en funcin de las necesidades. Se utilizan terminales telefnicos, ordenadores personales, PDA, estaciones de videoconferencia y equipos perifricos, como cmaras digitales, digitalizadores de documentos, pantallas de alta resolucin, etc. 79

Requerimientos para la implantacin de la telemedicina

Las prestaciones de los sistemas de telemedicina dependern fundamentalmente de los distintos dispositivos mdicos utilizados para capturar la informacin del paciente as como de la infraestructura de telecomunicaciones empleada. una caracterstica importante es la necesidad de ancho de banda, cuyos requerimientos variarn dependiendo del tipo de seal que se va a transmitir, de su volumen y del tiempo de respuesta necesario. Los anchos de banda ms restrictivos estn relacionados con la transmisin de imgenes de alta calidad o de imgenes en movimiento. Se pueden distinguir varios bloques de elementos dentro de un sistema de telemedicina (vanse las figuras 1 y 2).

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FIGURA 2. Esquema de un modelo de telecardiologa

RED DE TELEMEDICINA

una vez definidos los dispositivos utilizados para captar las seales biomdicas o los datos de inters, es necesario disponer de un mecanismo que posibilite la transmisin de esa informacin a otro punto o puntos distantes. Este medio se conoce como red de comunicaciones. Es imprescindible que los distintos usuarios dispongan de una infraestructura de acceso que les permita la conexin a dicha red. El modo de acceso a la red depender de la localizacin geogrfica del usuario, de la tecnologa disponible, del ancho de banda necesario y de los costes asumibles, entre otros conceptos. Se pueden distinguir dos formas de acceso: una fsica (va cable) y otra inalmbrica (va radio). Entre las infraestructuras de acceso va cable resaltan aquellas soportadas por el bucle de abonado, es decir, el par de cobre que llega a los domicilios, y que permite la conexin con la red telefnica bsica para la transmisin de voz. Existen numerosos ejemplos de triaje telefnico prehospitalario que se apoyan en la telefona convencional. 80

Sobre el bucle de abonado se puede dar soporte a distintas tecnologas, como la familia xDSL o las lneas rDSI, bastante utilizadas hasta el momento en los servicios de telemedicina; se emplean, por ejemplo, en el hogar de los pacientes para llevar a cabo la telemonitorizacin. Ambas permiten el transporte de informacin multimedia en formato digital a mayores velocidades. Dentro de la familia xDSL, es conocido por todos el ADSL, que es la lnea ideal para Internet y se utiliza en determinados casos en telemedicina combinando la modalidad S&F con la videoconferencia de bajo nivel. Debido a la necesidad de mayores capacidades, surgi la fibra ptica. En Espaa se pretendi que sustituyera al par de cobre, pero surgieron grandes inconvenientes en el tendido de la red, lo que ha frenado esta iniciativa de manera muy notable. Por otro lado, el insospechado avance tecnolgico aplicado a la red de cobre ha hecho casi innecesario el cableado con fibra. Su aplicacin ms real y operativa se constata formando pequeas redes locales corporativas o empresariales, como las universidades,

tELEMEDICINA y CorAZN

las entidades bancarias o los hospitales, realmente de tipo intranet. En cuanto a la tecnologa va radio, dichos sistemas presentan una alternativa clara a las redes de cable para la difusin de mltiples canales de televisin y otros servicios multimedia, ya que soportan interactividad a travs de los canales de retorno. La ventaja clara de este tipo de sistemas es la reduccin de los costes de infraestructura, adems del pequeo margen de tiempo necesario para su funcionamiento, puesto que en el momento en que se dispone de la antena se llega inmediatamente a miles de usuarios. Los sistemas que se presentan y desarrollan en la actualidad para acceder a los servicios de banda ancha son, fundamentalmente, el MMDS (multichannel multipoint distribution system) y el LMDS (local multipoint distribution system). Dentro de las tecnologas va radio, cabe destacar el acceso radiocelular, es decir, las redes de comunicaciones mviles. Desde las redes gSM, pasando por la gPrS y finalmente con la inclusin de los telfonos mviles de tercera generacin (uMtS), se permite la transmisin de voz, imgenes y datos a altas velocidades. Estas tecnologas amplan considerablemente el abanico de servicios y presentan otra alternativa de acceso en aquellas reas carentes de infraestructuras de red fija. Son ya numerosas las experiencias en telemedicina llevadas a cabo haciendo uso de esta tecnologa mvil: la telemonitorizacin de pacientes diabticos y en dilisis intraperitoneal, el control posoperatorio y la teleciruga, e incluso la telemedicina desde las ambulancias. La capacidad que ofrece, sumada al soporte del protocolo de Internet, permite prestar servicios multimedia interactivos y nuevas aplicaciones de banda ancha, como los servicios de videotelefona o videoconferencia. El desarrollo de la telemedicina mvil ofrece nuevas posibilidades de diagnosticar y tratar al paciente en el lugar donde se manifiesta su enfermedad o donde se produce un accidente. Por ltimo, se debe hacer referencia al satlite. Es una tecnologa bastante costosa, pero asumible en determinadas situaciones sanitarias. Su principal ventaja es que puede llegar a cualquier zona del mundo, aunque no existan otras redes. Las telecomunicaciones por satlite tienen mucho que ofrecer en reas remotas, en emergencias, y en barcos y aviones, donde son el mejor medio, y quiz el nico, para asegurar la transmisin de datos en tiempo real.

una vez descritas las formas de acceso a la red, es importante resaltar que las redes de comunicaciones de banda ancha deben cumplir una serie de caractersticas para dar soporte a la telemedicina: escalabilidad, transparencia, tolerancia a fallos, cobertura geogrfica y seguridad, entre otras. Como puede verse, el abanico tecnolgico utilizable y aplicable en telemedicina es muy importante. A esto hay que aadir que actualmente es posible adaptar y conectar la mayor parte de los instrumentos mdicos a un sistema de telemedicina: equipos de quirfanos, monitores de signos vitales de los pacientes a pie de cama, monitores personales de glucosa, hasta casi llegar al lmite de la imaginacin. La gran cantidad de experiencias publicadas en la literatura cientfica nacional e internacional hace pensar que, en el futuro, la implantacin de la telemedicina en la asistencia sanitaria slo depender de la capacidad para demostrar su aplicabilidad en la atencin sanitaria y, cmo no, de probar su rentabilidad para los sistemas sanitarios. En el caso de la atencin sanitaria en cardiologa, seguramente, y con el paso del tiempo, sta se ver cada vez ms influida por la tecnologa y por el desarrollo de ms protocolos de atencin basados en la telemedicina. Esto se debe a que la tecnologa necesaria ya existe: es relativamente barata y accesible, y los requerimientos de rapidez y seguridad diagnstica que identifican a la sanidad en cardiologa necesitan de estos sistemas cada vez ms fiables para la comunicacin entre profesionales, con el fin de garantizar una atencin adecuada en condiciones, muchas veces, extremas en cuanto a la situacin, la gravedad del paciente o la distancia a los centros sanitarios.

Telecardiologa
La telecardiologa ha estado presente desde hace tiempo. En un principio, hace ms de setenta aos, se pens que los telfonos podan ser usados en la auscultacin tanto del corazn como del sistema respiratorio. Desde los aos sesenta se han utilizado tcnicas ms sofisticadas y se ha conseguido que la transmisin de los sonidos sea ms exacta. As, por ejemplo, se ha empleado el fax para transmitir electrocardiogramas. Sin embargo, hasta hace diez aos no se comenz a utilizar la ecocardiografa. El estetoscopio, inventado por Laennec a comienzos de 1800, ha sufrido muchas modificaciones desde entonces. En un principio slo tena campana y, posteriormente, se le incorpor el diafragma para sonidos de alta frecuencia; sin embargo, no posea la capacidad para transmitir y amplificar sonidos, por 81

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lo que en 1910, Brown invent un repetidor, amplificador y receptor para las transmisiones. As surgi el primer telestetoscopio. En 1921, Winters transmiti sonidos cardacos mediante una radio de la marina. La conversin de seales acsticas en elctrico-digitales ha constituido un gran reto. Los principios de la electrocardiografa se remontan al siglo xx, cuando Williem Einthoven presenta el electrocardigrafo de cuerda. En 1905 Einthoven manda por primera vez seales de electrocardiografa desde un hospital a un laboratorio que se encuentra a 1,5 km, conectando directamente electrodos de inmersin con un galvanmetro situado a distancia por va telefnica. Como en las dems reas de la medicina, el electrocardigrafo ha sufrido muchas modificaciones. Las principales contribuciones electrocardiogrficas en los aos recientes incluyen la estimulacin intracavitaria programada y mapeos endocrdicos y epicrdicos, as como el sistema Holter, con grabaciones en cintas magnticas y las pruebas de tolerancia al ejercicio fsico, que pueden completar la exploracin elctrica del corazn. Las enfermedades cardiovasculares (hipertensin arterial, cardiopata isqumica y enfermedad cerebrovascular) constituyen en la actualidad la primera causa de mortalidad en el mundo. La cardiologa es una de las especialidades que ms demanda tienen dentro de los servicios de salud. La telemedicina ha demostrado ser una herramienta til y de bajo costo con un amplio rango de aplicabilidad.

Fines de la telecardiologa
La telecardiologa es la aplicacin de la telemedicina a la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Permite interaccionar al personal sanitario de primer nivel en tiempo real o diferido, y de forma ambulatoria con mdicos especialistas en cardiologa para evitar traslados y resolver urgencias. En la actualidad, la telecardiologa utiliza estaciones de trabajo que transmiten entre unidades remotas electrocardiogramas de 12 derivaciones, ya sea por red o por va telefnica. Las actuales estaciones de trabajo pueden grabar y enviar electrocardiogramas, ecocardiogramas, ruidos cardacos, sonidos, mensajes hablados e imgenes.

relacin con el paciente y crear un clima apropiado para favorecer la modalidad de comunicacin que caracteriza este vnculo. una vez entablada dicha relacin, se realiza un interrogatorio a juicio de cada mdico para, junto con una exploracin fsica minuciosa y encaminada, llegar a un buen diagnstico. Es importante comunicar al paciente las hiptesis diagnsticas y orientarle sobre el mejor tratamiento posible. Despus de realizar la consulta de primer nivel, ahondando en una historia clnica detallada y una exploracin fsica integral, y habiendo practicado y analizado los exmenes de laboratorio y gabinete que requiera el paciente, el mdico de primer nivel determinar la necesidad de llevar a cabo una consulta de telecardiologa y dar a conocer al paciente el proceso que se seguir para su atencin. Si ste est de acuerdo sobre el envo de informacin diferida o en tiempo real, tendr que firmar el formato de consentimiento informado. En conclusin, una consulta de telecardiologa comienza en un consultorio real, con un paciente y un mdico de atencin primaria. En este lugar se adquieren las seales y las imgenes con el equipo adecuado y se envan por una red de telecomunicaciones a un consultorio virtual, donde se halla el mdico cardilogo. una vez que ste ha recibido la informacin, sta es desplegada en una pantalla para poder examinarla y emitir una opinin diagnstica, con el fin de sugerir el tratamiento especializado ms conveniente. Los prestadores de servicios mdicos de telecardiologa, ya sean de carcter pblico o privado, estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico, ya sea en forma fsica o electrnica. Es indispensable realizar notas de cada interconsulta que se lleve a cabo, con todos sus componentes, as como ordenar el almacn de los estudios de laboratorio y de imagen. Los expedientes debern ser conservados por un perodo mnimo de tiempo con arreglo a la normativa vigente, contando a partir de la fecha del ltimo acto mdico. Para realizar una consulta de telecardiologa se recomienda a los mdicos perifricos contar con los siguientes instrumentos: Estetoscopio digital y fonocardiograma El equipamiento para efectuar una adecuada auscultacin digital consiste en un estetoscopio electrnico (digital), auriculares, una computadora capaz de manejar la seal de sonido y un software especializado para registrar y analizar los sonidos del corazn.

Proceso de consulta de telecardiologa

Desde la poca de Hipcrates (siglos V y IV a. C.) hasta nuestros das se ha discutido qu es y cmo debera desarrollarse el acto mdico. Es indispensable entablar la 82

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El estetoscopio digital contiene un micrfono y un ajuste de ganancia. El auricular puede ser usado para auscultar de forma tradicional. tambin posee un conector para la salida de audio que puede unirse a un dispositivo externo de grabacin o a la placa de sonido de una computadora. La seal sonora es conducida desde el amplificador al microprocesador, que registra digitalmente el sonido con una velocidad de muestreo y una resolucin dadas. Para el anlisis visual, la seal es reconvertida digitalmente a una velocidad menor, y se utiliza un filtro digital pasabanda para eliminar ruidos indeseables. Posteriormente se realiza una transformada rpida de Fourier (algoritmo que se utiliza en el tratamiento digital de las seales) con una ventana de 128 puntos. un espectro de Fourier, en trminos simples, es la representacin de la intensidad relativa de las frecuencias que conforman un determinado sonido. El almacenamiento del sonido cardaco en una computadora permite su reproduccin cuando el mdico lo requiera y facilita su manejo en la transferencia a otra computadora. La herramienta ms simple, y probablemente la ms conocida, es el anlisis espectral de la seal, que posibilita visualizar el sonido como una imagen en el plano tiempo-frecuencia. La fonocardiografa es el registro grfico de los sonidos del corazn; fue desarrollada para mejorar los resultados obtenidos con el estetoscopio acstico. Asimismo, documenta los tiempos y las intensidades relativas de los sonidos cardacos de forma clara y repetida. Ms an, los sonidos dbiles pueden ser amplificados con circuitos electrnicos. El registro grfico (fonocardiograma) y el sonoro (estetoscopio digital) permiten realizar el seguimiento de un paciente para evaluar su patologa cardaca, por lo que en un determinado perodo de tiempo se pueden comparar los sonidos y las grficas obtenidos desde el inicio del diagnstico y su evolucin con el tratamiento. utilizando esta tcnica potenciada de auscultacin es posible tener suficiente informacin como para diagnosticar patologas en atencin primaria sin tener que recurrir a exmenes cardiolgicos complementarios, que en ocasiones resultan onerosos e innecesarios. Electrocardiograma El registro del electrocardiograma es actualmente uno de los mtodos de diagnstico necesarios para valorar al paciente con trastornos cardiovasculares, representados por perturbaciones del ritmo y de la conduccin y alteraciones electrolticas. Se basa en la actividad elctrica del

corazn. Su objetivo es proporcionar las bases para diagnosticar arritmias cardacas, cardiopata aterosclertica o trastornos elctricos en el infarto agudo de miocardio. Se trata de obtener un registro grfico del ritmo cardaco y una valoracin del estado del paciente en situaciones de urgencia para dirigir el tratamiento mdico. Con el apoyo de los fundamentos elctricos y cardacos que permite la aplicacin de los conocimientos de la ingeniera electrnica en el rea de la medicina, es posible disear una herramienta que sirva de apoyo a los especialistas cuando se detecten anomalas cardacas. todo ello, sin dejar a un lado las caractersticas y normas que estos equipos exigen para mantener la seguridad elctrica del paciente. Mediante las tcnicas de procesamiento digital es posible obtener seales bioelctricas que se ajusten a los parmetros necesarios dentro del entorno clnico. obviamente, se deben escoger los mtodos ms adecuados para no alterar las caractersticas de las seales, que ofrecen toda la informacin a los especialistas. radiografa de trax La radiografa de trax es el estudio radiolgico ms solicitado. Su utilizacin nos ayuda a formar una imagen bidimensional del trax con sus estructuras anatmicas (pulmones, corazn, grandes arterias, estructura sea y diafragma). Asimismo, nos apoya en la identificacin de algunas alteraciones funcionales cardiopulmonares. Equipo de digitalizacin de la imagen todos los estudios de imagen apoyan al mdico especialista en la realizacin del diagnstico integral al paciente de telecardiologa, por lo que es necesario que las imgenes transmitidas sean lo ms claras posibles. La digitalizacin de una imagen consiste en transformar algo analgico (electrocardiograma, radiografa de trax) en algo digital (unidades lgicas: bits), para que de este modo puedan ser enviadas va electrnica al centro de especialidades. Para la digitalizacin de las imgenes se pueden utilizar varios mtodos: la cmara digital, el escner y la cmara de documentos. La cmara digital permite captar fotografas y pasarlas en formato de imagen a una computadora por medio de un cable que conecta la cmara a un puerto, haciendo posible as la transferencia de imgenes. El escner es un dispositivo que facilita pasar la informacin de un documento en papel a una computadora. Este proceso transforma las imgenes a formato digital, es decir, en series de 0 y de 1, pudiendo 83

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entonces ser almacenadas, impresas y transmitidas va electrnica. La cmara de documentos es un dispositivo que permite mostrar diapositivas, grficas, impresos e incluso objetos tridimensionales cuando se conecta al equipo de videoconferencia. De esta manera, es posible que el mdico especialista observe las imgenes necesarias durante la teleconsulta. Es importante sealar que las imgenes se muestran en tiempo real y para su almacenamiento se necesitara una infraestructura extra. Las imgenes digitalizadas se pueden guardar en diferentes formatos (gif, tif, bmp, jpg). Cuanto mayor sea la compresin que se aplique a la imagen, menor ser la calidad, de ah la relevancia de valorar el formato de imagen que ms se adece a las necesidades de cada institucin de salud. Es importante tener en cuenta las diferentes alternativas para la digitalizacin de la imagen. El empleo de sistemas de vdeo debera resultar ventajoso, ya que permite una modificacin interactiva de las gradaciones de gris de la imagen y una mayor rapidez en la representacin de las imgenes frente a los sistemas de impresin sobre pelcula. Sin embargo, su validez para la aplicacin clnica an no ha sido totalmente establecida.

Qu es la telecardiologa? La telecardiologa es la aplicacin de la telemedicina a la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Permite interaccionar al personal sanitario de primer nivel en tiempo real o diferido, y de forma ambulatoria con mdicos especialistas en cardiologa, con el fin de evitar traslados y resolver urgencias que, de lo contrario, pondran en riesgo la vida del paciente. En la actualidad, la telecardiologa utiliza estaciones de trabajo que transmiten entre unidades remotas electrocardiogramas de 12 derivaciones, ya sea por red o por va telefnica. Las actuales estaciones de trabajo pueden grabar y enviar electrocardiogramas, ecocardiogramas, ruidos cardacos, sonidos, mensajes hablados e imgenes. Por qu es importante el desarrollo de la telecardiologa? Actualmente, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de mortalidad en el mundo. La cardiologa es una de las especialidades que ms demanda tienen dentro de los servicios de salud, y la telemedicina ha demostrado en este campo ser una herramienta til y de bajo costo con un amplio rango de aplicabilidad.

Glosario
ADSL (asymmetric digital subscriber line): lnea de abonado digital asimtrica. Es un tipo de lnea DSL, en el cual una lnea digital de alta velocidad es apoyada en el par simtrico de cobre que lleva la lnea telefnica convencional o lnea de abonado, siempre y cuando el alcance no supere los 5,5 km medidos desde la central telefnica. GPRS (General Packet Radio Service): extensin del sistema gSM para la transmisin de datos por paquetes. GSM (Groupe Spcial Mobile): sistema global para las comunicaciones mviles. Es un sistema estndar para la comunicacin mediante telfonos mviles que incorporan tecnologa digital. PDA (personal digital assistant): ayudante digital personal. tiene conectividad de telefona mvil e inalmbrica. RDSI (red digital de servicios integrados): (en ingls, ISDN) red que procede por evolucin de la red digital integrada (rDI) y que facilita conexiones digitales extremo a extremo para proporcionar una amplia gama de servicios, tanto de voz como de otros tipos, y a la que los usuarios acceden a travs de un conjunto de interfaces normalizadas. S&F (store and forward): terminologa anglosajona de telemedicina. Es una modalidad asncrona, de almacenaje y envo, que se utiliza normalmente en situaciones que no son urgentes y en las que un diagnstico o una consulta se pueden realizar de forma diferida. UMTS (Universal Mobile Telecommunications System): sistema universal de telecomunicaciones mviles. tecnologa usada por los mviles de tercera generacin.

Consultas ms frecuentes
Qu es la telemedicina? La oMS defini la telemedicina como la utilizacin en la consulta de los conocimientos mdicos mediante redes de comunicacin cuando la distancia es un factor determinante. Es posible realizar actualmente una atencin en directo a travs de un sistema de telemedicina? S, se denomina telemedicina en tiempo real o modalidad sncrona. Mediante dicho sistema, los profesionales mdicos interaccionan en tiempo real a travs de videoconferencia y se lleva a cabo la transmisin en directo de datos mdicos. Esta modalidad, la ms extensamente utilizada y en la que la telemedicina alcanza su mxima expresin, requiere de un gran ancho de banda para dar soporte a la transmisin de toda la informacin sanitaria necesaria. Qu se requiere para implantar un modelo de prestacin de telemedicina? Las prestaciones de los sistemas de telemedicina dependern, fundamentalmente, de los distintos dispositivos mdicos utilizados para capturar la informacin del paciente as como de la infraestructura de telecomunicaciones empleada. una caracterstica importante es la necesidad del ancho de banda, cuyos requerimientos variarn dependiendo del tipo de seal que se va a transmitir, de su volumen y del tiempo de respuesta necesario.

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xDSL (digital subscriber line): tecnologas de comunicacin que permiten transportar informacin multimedia a mayores velocidades que las obtenidas va mdem, utilizando las lneas de telefona convencionales.

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Resumen
En la actualidad, la telemedicina es una realidad palpable en el trabajo habitual en muchas especialidades mdicas. La mejora de la disponibilidad de nuevas tecnologas, junto con la flexibilidad de conectividad de los equipamientos mdicos actuales, hace posible la asistencia a pacientes que, por diversas razones, tienen dificultades para acceder a un centro hospitalario. Una de las aplicaciones ms claras de la telemedicina es la asistencia en la especialidad de cardiologa. La experiencia acumulada en las distintas especialidades mdicas ha permitido un notable aumento del abanico de posibilidades de atencin cardiolgica aplicables en esta tcnica. Las caractersticas de la atencin sanitaria en esta disciplina, como la necesidad de rapidez y de fiabilidad en el diagnstico, hacen que cada vez se requieran ms y mejores equipamientos y soluciones. El incremento de la comunicacin entre especialistas en cardiologa y otras especialidades puede permitir mejores diagnsticos, con la consiguiente disminucin de la morbimortalidad (complicaciones y muerte) en los pacientes atendidos.

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Captulo 9

Frmacos cardiovasculares
Dr. Ramn Bover Freire Mdico especialista en Cardiologa. unidad de Insuficiencia Cardaca del Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid Dr. Alfonso Moreno Gonzlez Mdico especialista en Farmacologa. Jefe del Servicio de Farmacologa Clnica del Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Catedrtico de Farmacologa de la Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid

Prevencin farmacolgica
Existen numerosas enfermedades que pueden afectar al sistema cardiovascular, tanto al corazn como a las arterias y venas que transportan la sangre. En las ltimas dcadas se han logrado grandes avances en su tratamiento gracias, en gran medida, a la investigacin y el desarrollo de nuevos frmacos. Con un tratamiento farmacolgico correcto es posible prevenir nuevos episodios de enfermedad o recadas, enlentecer el deterioro progresivo del sistema cardiovascular, disminuir los sntomas e incluso, en algunos casos, curar la enfermedad. El uso de medicamentos es slo una parte del tratamiento completo que pueden recibir los pacientes, pues en ocasiones es necesario recurrir a la ciruga cardiovascular (por ejemplo, para cambiar una vlvula del corazn por una prtesis metlica), a la implantacin de dispositivos en el cuerpo (como ocurre con los marcapasos), a tratamientos realizados a travs de catteres que se introducen por las arterias (por ejemplo, para la colocacin de una especie de muelle llamado stent en alguna arteria del corazn), o a otras tcnicas complejas. En cualquier caso, el tratamiento con frmacos casi siempre es necesario, aunque se usen otras intervenciones, tcnicas o procedimientos. Este captulo resume los diferentes frmacos que se prescriben habitualmente para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, como la angina de pecho, el

infarto de miocardio, la insuficiencia cardaca, las alteraciones del ritmo cardaco (arritmias), las enfermedades de las vlvulas del corazn o la hipertensin arterial. Estas y otras enfermedades se explican a lo largo de esta obra. No se pretende sustituir las indicaciones dadas por el mdico, la enfermera o el farmacutico, sino ayudar a los pacientes a entender por qu toman unos determinados frmacos, cules son sus repercusiones en el cuerpo y sus posibles efectos secundarios ms frecuentes.

Consideraciones generales
Los frmacos cardiovasculares actan sobre el funcionamiento del corazn y de la circulacin sangunea. Es muy importante que el paciente conozca los principales efectos beneficiosos, la forma y frecuencia de administracin, la dosis correcta y los posibles efectos secundarios. Slo as podr colaborar con el mdico en lograr un tratamiento eficaz y bien tolerado. Frecuencia y forma de administracin Algunos frmacos deben ser utilizados nicamente cuando aparecen los sntomas, como, por ejemplo, al producirse una angina de pecho. No obstante, la mayora deben tomarse a diario (habitualmente, una o dos veces y, en ocasiones, incluso con mayor frecuencia) para lograr un efecto continuado en el organismo. Es muy importante seguir correctamente las indicaciones del mdico sobre la 87

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forma, la frecuencia y el momento en que debe tomarse la medicacin. El incumplimiento del tratamiento, ya sea por su abandono o por su toma de forma irregular o inadecuada, es una causa frecuente del empeoramiento de los sntomas o de la aparicin de un nuevo episodio de enfermedad. Los frmacos pueden tomarse de diferentes formas, por lo que el paciente debe seguir las instrucciones de su mdico sobre cul es la ms adecuada para cada una de las medicaciones que recibe (vase la tabla 1). Dosis del frmaco No existe una dosis de cada frmaco aplicable de forma general a todos los pacientes. El mdico establecer en cada frmaco la dosis que considera ms apropiada para lograr sus efectos beneficiosos y que sea, a la vez, adecuada y segura para cada paciente. La respuesta del paciente a una determinada dosis es difcil de predecir, por lo que en ocasiones el mdico comenzar con una dosis de prueba y la ir ajustando en las sucesivas visitas mdicas hasta lograr el efecto deseado, evitando al tiempo la aparicin de efectos secundarios. Con frecuencia, el mdico necesitar tomar la tensin arterial, la frecuencia del pulso o realizar analticas para conocer la dosis adecuada del frmaco. TABLA 1. Diferentes formas de administracin de los frmacos cardiovasculares
La mayora de los frmacos cardiovasculares se toman por va oral en forma de comprimidos, cpsulas, grageas o polvo; deben ser tragados directamente o disueltos en agua La medicacin se coloca debajo de la lengua, donde se disuelve y se absorbe rpidamente por las venas del suelo de la boca Se aplica directamente debajo de la lengua. una vez administrado, hay que apretar la lengua contra el suelo de la boca y no tragar saliva durante unos segundos Se coloca en la piel un parche que contiene el frmaco, de manera que se permiten su liberacin y absorcin progresiva durante horas El frmaco se administra directamente (administracin en bolo) o de forma diluida en una vena La medicacin se inyecta directamente en un msculo, como el glteo (en las nalgas) o en el muslo La medicacin se inyecta justo debajo de la piel, por ejemplo, en el abdomen

Efectos secundarios todos los frmacos pueden producir efectos secundarios (tambin llamados indeseables o adversos), que se manifiestan por la aparicin de sntomas nuevos, cardiovasculares o no, tras iniciar la toma de la medicacin. La mayora de los frmacos cardiovasculares son seguros y bien tolerados, por lo que es raro que produzcan efectos adversos graves. Sin embargo, los efectos secundarios leves son relativamente frecuentes, por lo que es muy importante que el paciente conozca aquellos que puede producir ms habitualmente la medicacin que est tomando. Algunos efectos adversos estn causados por la propia accin del frmaco; por ejemplo, si el paciente toma dosis altas de un frmaco para la hipertensin arterial, la disminucin de la presin arterial puede ser excesiva y producir debilidad o mareos. otros efectos secundarios no estn relacionados con el efecto principal del frmaco; por ejemplo, cuando se presentan alteraciones gastrointestinales o una erupcin cutnea. El mdico, la enfermera o el farmacutico deben advertir al paciente sobre los posibles efectos adversos ms frecuentes. En el prospecto del frmaco estn detallados todos los efectos secundarios que puede producir una medicacin en concreto. Es importante tener en cuenta que, por ley, el prospecto debe enumerar todos los posibles efectos secundarios, de ah que la lista probablemente sea larga, pero la mayora de ellos son poco frecuentes. Si aparecen efectos adversos a consecuencia de la medicacin, el paciente no debe abandonar el tratamiento, pues podra ser incluso peligroso. Lo correcto es consultar con el mdico sin demora, que ser quien decida cul es la actitud ms adecuada (suspensin de la medicacin, disminucin de la dosis, cambio del tratamiento, etc.).

Oral

Sublingual

Aerosol

Tratamiento de las enfermedades cardiovasculares ms frecuentes

Existen muchos tipos de frmacos cardiovasculares; algunos de ellos son beneficiosos simultneamente para varias enfermedades. Dependiendo de la dolencia del paciente, el mdico elegir aquellos que resulten ms eficaces, seguros y bien tolerados. Sin embargo, la respuesta de los diversos pacientes a cada uno de estos frmacos es muy variable, por lo que a priori resulta complicado saber con exactitud cules son los ms adecuados en cada caso. Los frmacos cardiovasculares se utilizan principalmente en las siguientes enfermedades:

Parches autoadhesivos

Intravenosa

Intramuscular Subcutnea

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FrMACoS CArDIoVASCuLArES

procurar que el cogulo no crezca y obstruya una porcin mayor de la arteria coronaria. Frmacos como los betabloqueantes y los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) se emplean para disminuir las complicaciones del infarto y tratar de evitar que ste se repita en el futuro. Hipertensin arterial Cuando la tensin arterial est elevada durante perodos prolongados de tiempo produce un dao progresivo en diversos rganos importantes del cuerpo, como el corazn, la retina, los riones o las propias arterias. Por ello, la hipertensin arterial es una enfermedad cardiovascular en s misma que, al mismo tiempo, favorece la aparicin de otras, como el infarto de miocardio o cerebral, la insuficiencia cardaca o las arritmias cardacas. Existen abundantes frmacos que ayudan a controlar la tensin arterial, como los IECA, los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ArA II), los betabloqueantes, los calcioantagonistas, los diurticos y los alfabloqueantes, entre otros. Con frecuencia es necesario tomar a la vez varias de estas medicaciones para controlar adecuadamente la tensin arterial. Insuficiencia cardaca Se produce cuando el corazn no es capaz de bombear adecuadamente la sangre para que sta llegue en las cantidades necesarias a todas las partes del organismo. Las causas ms frecuentes de la insuficiencia cardaca son haber tenido un infarto cardaco previo y la hipertensin arterial. La combinacin de diurticos, IECA y algunas clases de betabloqueantes permite disminuir los sntomas (dificultad para respirar, cansancio y acmulo de lquido en las piernas, entre otros) y aumentar la supervivencia de los pacientes. Si no es posible administrar los IECA por algn motivo, pueden usarse los ArA II. Los ahorradores de potasio, un tipo especial de diurtico, son tambin beneficiosos. En algunos pacientes resulta til el tratamiento con nitratos y vasodilatadores (frmacos que dilatan las arterias coronarias). En ocasiones se emplea adems la digoxina. Arritmias Para su tratamiento se utilizan los llamados frmacos antiarrtmicos. Algunas arritmias favorecen la aparicin de trombos dentro del corazn, por lo que a menudo tambin es necesario el uso de antiagregantes o anticoagulantes. 89

Los frmacos se presentan en diferentes formas farmacuticas (comprimidos, grageas, cpsulas, jeringas precargadas con el frmaco, polvo, parches, etc.). El mdico indicar la ms adecuada en cada caso.

Angina de pecho Es un dolor caracterstico, habitualmente en el centro del pecho, desencadenado por el estrs fsico o psquico. Las arterias coronarias, encargadas de llevar la sangre al msculo cardaco, se van estrechando con el paso del tiempo debido a acmulos de grasa en el interior de sus paredes. La angina de pecho se produce cuando la arteria es tan estrecha que deja pasar una cantidad de sangre insuficiente para las necesidades del corazn, especialmente cuando la frecuencia de contraccin del corazn aumenta al realizar un esfuerzo fsico. Los principales frmacos utilizados para prevenir y tratar la angina de pecho son los betabloqueantes, los calcioantagonistas, los nitratos y los antiagregantes plaquetarios como la Aspirina; en ocasiones, este ltimo se administra conjuntamente con otro antiagregante plaquetario llamado clopidogrel. Infarto de miocardio Habitualmente se produce cuando un cogulo sanguneo obstruye completamente el paso de la sangre por alguna de las arterias coronarias, ocasionando la muerte de una parte del corazn al no llegarle el oxgeno necesario para su supervivencia. Cuando se produce el infarto se puede realizar rpidamente un cateterismo para intentar desobstruir la arteria, o administrar unos frmacos llamados fibrinolticos, que tratan de disolver el cogulo. Se utilizan tambin antiagregantes plaquetarios (Aspirina, clopidogrel) y, en ocasiones, anticoagulantes (heparina) para

LIBro DE LA SALuD CArDIoVASCuLAr

Enfermedades de las vlvulas cardacas Las vlvulas del corazn pueden verse daadas por infecciones, por el propio envejecimiento del cuerpo o por otras causas muy variadas. La alteracin del funcionamiento habitual de las vlvulas impide que la sangre circule con normalidad dentro del corazn. Los frmacos no pueden solucionar el mal funcionamiento valvular, pero ayudan a disminuir los sntomas. Entre ellos se encuentran los diurticos, los IECA y la digoxina, si bien el tratamiento ms adecuado puede variar dependiendo de cul sea la vlvula afectada. Si la vlvula se sustituye por una prtesis metlica, es necesario tomar anticoagulantes. Prevencin de la enfermedad de las arterias coronarias Junto con los cambios en la dieta y en el estilo de vida, los frmacos pueden enlentecer el dao progresivo que sufren las arterias coronarias. Para ello es necesario controlar el colesterol en la sangre (frmacos hipolipemiantes), disminuir la tensin arterial (frmacos antihipertensivos) y reducir la probabilidad de formacin de cogulos sanguneos (frmacos antiagregantes plaquetarios).

FIGURA 1. Depsitos grasos en las arterias

Pared de la arteria

Interior de la arteria El colesterol de la sangre (puntos amarillos) se deposita en las paredes de las arterias, ocasionando su estrechamiento progresivo (disminucin del interior del vaso, por donde circula la sangre). Los frmacos hipolipemiantes pueden enlentecer este proceso.

ms adecuado y seguro para cada paciente. Las principales familias o categoras dentro de los frmacos cardiovasculares son las siguientes: Frmacos hipolipemiantes (fibratos, cido nicotnico, ecetimiba, atorvastatina, simvastatina y pravastatina, entre otros) Actan disminuyendo las grasas (colesterol y triglicridos), tambin llamadas lpidos, que estn presentes en la sangre. La cantidad total de colesterol en la sangre viene reflejada en la analtica bajo el nombre de colesterol total, que se compone de dos partes principales: el colesterol LDL (low-density lipoproteins, conocido como colesterol malo) y el colesterol HDL (high-density lipoproteins o colesterol bueno). Los triglicridos son otra grasa importante presente en la sangre. El colesterol LDL se deposita en las paredes de las arterias de todo el cuerpo, produciendo su estrechamiento y dificultando el paso de la sangre (de ah que se denomine malo). Cuando esto ocurre en las arterias coronarias, puede ocasionar una angina de pecho; si tiene lugar en las arterias que llevan la sangre a las piernas, causa dolor al caminar (lo que se llama claudicacin intermitente); si la estrechez ocurre en las arterias que irrigan el cerebro, puede producirse un infarto cerebral u otras alteraciones neurolgicas. Los principales frmacos hipolipemiantes forman parte de una familia denominada estatinas (atorvastatina, simvastatina y pravastatina, entre otros); reducen los niveles de LDL o colesterol malo y aumentan los de HDL o colesterol bueno, por lo que retardan la formacin de los acmulos grasos en las paredes de las arterias. Las estatinas se administran a los pacientes que presentan niveles altos de colesterol, o incluso a aquellos con niveles

Principales tipos de frmacos cardiovasculares

un mismo frmaco puede tener diferentes nombres. Cada frmaco tiene nicamente una denominacin oficial (el nombre genrico) y, generalmente, muchos nombres comerciales, que corresponden al mismo medicamento fabricado por diferentes compaas farmacuticas. As, cuando el mdico prescribe un frmaco puede utilizar el nombre genrico o alguna de las diversas denominaciones comerciales, pero la medicacin que el paciente recibe es la misma. En ocasiones, dos frmacos distintos (dos nombres genricos) se combinan en una misma pastilla, que se comercializa bajo un determinado nombre comercial. De esta forma se logra disminuir el nmero de pastillas diferentes que el paciente debe tomar cada da. Aunque existen numerosos frmacos cardiovasculares empleados para tratar diversas enfermedades, todos ellos se agrupan en unas pocas familias o categoras. Los frmacos pertenecientes a una misma familia son similares entre s, pero tienen pequeas diferencias. Por ejemplo, dentro de los frmacos antihipertensivos todos bajan la tensin arterial, pero mientras unos actan principalmente en las propias arterias del cuerpo, otros tienen su efecto principal en el rin o en las zonas del cerebro que controlan la presin de la sangre dentro de las arterias. El mdico elegir, dentro de cada familia o grupo, el que considera 90

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normales, pero que ya han tenido algn episodio previo de enfermedad cardiovascular (por ejemplo, un infarto de miocardio), o con factores de riesgo que favorecen su aparicin (hipertensin arterial, tabaquismo, diabetes). Los fibratos, el cido nicotnico y la ecetimiba se utilizan cuando no es posible emplear las estatinas o en combinacin con ellas. Actan reduciendo la absorcin de colesterol por el intestino. Los fibratos son especialmente tiles cuando existen en la sangre niveles elevados tanto de colesterol como de triglicridos. Las cpsulas de aceite de pescado (pescado azul) pueden ayudar igualmente a controlar los niveles de triglicridos. Los efectos secundarios de los frmacos hipolipemiantes incluyen malestar general, sntomas gastrointestinales y dolor de cabeza. La toma de estatinas puede ocasionar la inflamacin de los msculos (miositis), que se manifiesta por debilidad o dolor muscular, aunque este efecto adverso es raro. El mdico realizar analticas peridicas para controlar la funcin heptica, renal y muscular. Betabloqueantes (atenolol, propranolol, carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol, entre otros) Disminuyen la frecuencia de contraccin del corazn (las pulsaciones por minuto) y el trabajo que ste necesita realizar para bombear la sangre. Son eficaces para prevenir los episodios de angina de pecho, disminuir la tensin arterial y reducir las posibilidades de un nuevo infarto de miocardio cuando ya se ha sufrido uno. Algunos betabloqueantes ayudan a controlar las arritmias cardacas. tambin mejoran los sntomas y la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardaca, pero, puesto que disminuyen la FIGURA 2. Oclusin arterial por trombosis
Pared de la arteria

fuerza de contraccin del corazn, deben iniciarse en dosis pequeas para posteriormente incrementarse de forma progresiva a lo largo de semanas o meses, segn la indicacin del mdico. En ocasiones, al iniciar el tratamiento o incrementar la dosis, pueden causar un aumento de la dificultad para respirar, lo que debe ponerse en conocimiento del mdico. Las personas con asma o bloqueos cardacos graves deben evitar su consumo. Sus efectos secundarios ms importantes son debilidad, cansancio, bradicardia (enlentecimiento excesivo de la frecuencia de contraccin del corazn), alteraciones del ritmo cardaco y broncoespasmo. Pueden producir tambin alteraciones del sueo y disfuncin erctil (impotencia sexual). En algunas enfermedades el paciente no debe interrumpir la toma de betabloqueantes de forma brusca, pues esto puede agravar los sntomas (por ejemplo, aumentar la frecuencia y la intensidad de los episodios de angina). Diurticos (furosemida, torasemida, hidroclorotiacida, clortalidona, amiloride y espironolactona, entre otros) Hacen que el paciente produzca una cantidad mayor de orina, de ah que aumente la eliminacin de agua, sodio (sal), potasio y otras sustancias. Logran as reducir la retencin de lquidos en el cuerpo, por lo que son tiles para aliviar la dificultad para respirar y la hinchazn de las piernas en los pacientes con insuficiencia cardaca. Asimismo, son eficaces para disminuir la tensin arterial. Existen diferentes tipos de diurticos: diurticos de asa (furosemida, torasemida), tiacidas (hidroclorotiacida, entre otros) y diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona y amiloride). Los dos primeros grupos aumentan la prdida de potasio por la orina, mientras que los diurticos ahorradores de potasio la disminuyen, por lo que el mdico puede solicitar analticas peridicamente para su control. En caso de que los niveles de potasio sean demasiado bajos, a veces es necesario tomar pastillas de suplementos de potasio. Los diurticos deben tomarse por la maana o a medioda, pero no en la cena, para evitar tener que levantarse por la noche a orinar. En la insuficiencia cardaca, los diurticos son los nicos frmacos que el paciente puede modificar por s mismo si ha recibido instrucciones para ello de su mdico: en caso de aumento de peso o empeoramiento de los sntomas (indicadores de una mayor retencin de lquido), el paciente puede incrementar la dosis del diurtico durante unos das para 91

Interior de la arteria El estrechamiento progresivo de las arterias por los depsitos de colesterol (puntos amarillos) favorece la formacin de cogulos sanguneos (rea roja), que pueden llegar a obstruir completamente el paso de la sangre. Los frmacos antiagregantes plaquetarios dificultan la formacin de estos cogulos.

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as orinar ms y recuperar el peso que tena previamente. Esto slo puede hacerse en caso de que el paciente haya recibido de su mdico instrucciones claras de cmo realizarlo; en caso contrario, la modificacin de las dosis puede ser perjudicial. La espironolactona se suele administrar en dosis bajas, por lo que no tiene casi efecto diurtico, aunque s otros muy beneficiosos que evitan el deterioro progresivo del corazn. Como efectos secundarios, los diurticos pueden producir cansancio, alteraciones en el rin y, como ya se ha expuesto, modificacin de ciertos componentes de la sangre (prdida de potasio y sodio por la orina). En los pacientes diabticos pueden aumentar la cantidad de glucosa en sangre (glucemia). Producen tambin un incremento del cido rico, por lo que deben usarse con cuidado en los pacientes con gota. La espironolactona causa, en un pequeo porcentaje de los pacientes, un incremento del volumen del pecho, en ocasiones doloroso (ginecomastia), en cuyo caso debe ser sustituida por eplerenona. Si el paciente toma diurticos, debe evitar el consumo de sal, pues sta puede contrarrestar el efecto beneficioso del frmaco, lo que significa que no debe usar sal al cocinar ni en la mesa ni tampoco consumir alimentos preparados ricos en sal (por ejemplo, anchoas enlatadas). Hay que vigilar igualmente las comidas preparadas y los embutidos, pues suelen tener grandes cantidades de sal. Se debe evitar la toma de productos sustitutivos de la sal, ya que stos poseen grandes cantidades de potasio. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril y perindopril, entre otros) Se conocen ms frecuentemente por su sigla: IECA. relajan las arterias, por lo que disminuyen la tensin arterial, as como el trabajo que debe realizar el corazn para bombear la sangre. tambin son tiles tras un infarto de miocardio y en los pacientes con insuficiencia cardaca. En los pacientes de raza negra resultan, en ocasiones, mucho menos eficaces, por lo que puede ser necesario usar otros frmacos alternativos. En personas con enfermedades importantes del rin puede estar contraindicado su uso. Aumentan el potasio en la sangre, por lo que el mdico puede solicitar analticas cada cierto tiempo para controlar sus niveles y valorar la funcin del rin. El paciente no debe tomar suplementos de potasio ni sustitutivos de la sal (por su alto contenido en potasio) 92

si est recibiendo esta medicacin. un efecto secundario tpico es la tos seca. Los ArA II son una alternativa a los IECA; como ventaja, presentan una menor probabilidad de producir tos seca. Antagonistas de los receptores de angiotensina II (losartn, candesartn, valsartn y telmisartn, entre otros) Son conocidos habitualmente por su sigla: ArA II. Su forma de actuacin, los beneficios obtenidos y sus efectos secundarios son similares a los de los IECA. Presentan sobre stos una ventaja importante: producen con mucha menos frecuencia tos seca. Bloqueantes de los canales de calcio o calcioantagonistas (diltiacem, verapamilo, amlodipino y nifedipino, entre otros) La entrada de calcio dentro de las clulas musculares cardacas produce su contraccin. As, si bloqueamos este proceso logramos que el corazn se contraiga con menos fuerza, y que las arterias (incluidas las arterias coronarias) se relajen y ejerzan menos presin sobre la sangre que tienen en su interior. Algunos calcioantagonistas (amlodipino, nifedipino y otros similares terminados en -pino) ejercen su accin en las arterias, y apenas afectan al funcionamiento cardaco, de ah que estos frmacos se empleen principalmente para bajar la tensin arterial y dilatar las arterias coronarias, previniendo as la angina de pecho. En cambio, el diltiacem y el verapamilo actan fundamentalmente sobre el miocardio o msculo cardaco y lo hacen menos en las arterias. Se emplean cuando interesa que el corazn se contraiga con menos fuerza, como sucede en la prevencin de los episodios de angina de pecho. Estos dos frmacos tambin disminuyen la frecuencia de contraccin del corazn, por lo que resultan de utilidad para disminuir la frecuencia cardaca en caso de arritmias. Por todo ello, este grupo de frmacos se utiliza para disminuir la tensin arterial, prevenir los episodios de angina y enlentecer la frecuencia del corazn cuando se encuentra muy elevada a consecuencia de una arritmia. Hay que tener cuidado al usar conjuntamente estos frmacos con otros grupos de medicamentos cardiovasculares. As, el empleo de betabloqueantes y calcioantagonistas del tipo amlodipino permite combinar dos grupos de frmacos que sirven para prevenir los episodios de angina y bajar la tensin arterial. Sin embargo,

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los betabloqueantes no deben tomarse al mismo tiempo que el verapamilo o el diltiacem, salvo excepciones, pues estos dos grupos de medicamentos enlentecen la frecuencia de contraccin del corazn y, al tomarlos juntos, pueden bajarla tanto que ocasionen mareos o incluso desmayos. El efecto secundario ms caracterstico de los calcioantagonistas es la hinchazn de los tobillos y de las piernas que, en caso de aparecer, remite al suspender el frmaco. Frmacos antiarrtmicos (amiodarona, flecainida, propafenona y digoxina, entre otros) Permiten controlar y regular el ritmo del corazn. Algunas veces, los betabloqueantes y los calcioantagonistas se usan tambin para controlar las arritmias cardacas, pero los frmacos antiarrtmicos realizan esta funcin de una forma ms especfica y potente, logrando en algunos casos incluso curar la arritmia. La amiodarona es el frmaco antiarrtmico ms utilizado. resulta muy eficaz en la fibrilacin auricular, una de las arritmias cardacas ms frecuentes; en ella el ritmo del corazn se acelera y se hace irregular. La amiodarona suele ser bien tolerada, pero puede causar muchos efectos secundarios, como dolor de cabeza, mareo y alteraciones gastrointestinales; menos frecuentemente puede producir alteraciones del tiroides, del hgado, de los pulmones o de los ojos, por lo que ser necesario realizar analticas peridicas para controlar la funcin de todos estos rganos, especialmente del tiroides. La amiodarona, en ocasiones, aumenta la sensibilidad de la piel al sol, por lo que en caso de exposiciones solares prolongadas o intensas es recomendable usar proteccin. La flecainida y la propafenona son potentes frmacos antiarrtmicos que se usan en determinados pacientes, dependiendo del tipo de arritmia que padezcan y del estado del corazn. La flecainida puede ocasionar nuseas y mareos al inicio del tratamiento. La propafenona habitualmente se tolera bien, pero debe usarse con precaucin en pacientes asmticos o con enfermedades pulmonares. La digoxina es un frmaco que aumenta la fuerza de contraccin del corazn a la vez que decrece la frecuencia cardaca (los latidos por minuto). Se emplea en ocasiones para disminuir la frecuencia cardaca en la fibrilacin auricular, aunque dicho frmaco no logra que recupere el latido rtmico (enlentece la arritmia, pero no la cura), por lo que puede ser necesario emplear a la vez otros frmacos
El paciente debe conocer los efectos de la medicacin que recibe y cmo usarla correctamente.

antiarrtmicos. La digoxina resulta til en algunos pacientes con insuficiencia cardaca, aunque no en todos, slo en aquellos con ciertas arritmias o en los que no responden a otras medicaciones. Se elimina por el rin, por lo que en los pacientes con insuficiencia renal puede ser necesario disminuir la dosis para evitar una intoxicacin. Si durante el tratamiento con digoxina el paciente experimenta prdida de apetito, nuseas, vmitos, palpitaciones o mareos, debe ponerlo en conocimiento del mdico. Ante la sospecha de que el paciente est tomando una dosis demasiado alta, se puede realizar una analtica para medir los niveles del frmaco en la sangre. Nitratos (nitroglicerina, mononitrato de isosorbide y dinitrato de isosorbide, entre otros) relajan las arterias y las venas del cuerpo, incluyendo las arterias coronarias, de ah que las arterias coronarias estrechas por los acmulos de grasa en su pared aumenten de calibre, dejando pasar una mayor cantidad de sangre. Esto explica el principal efecto de los nitratos: la prevencin y el tratamiento de los episodios de angina de pecho. Cuando se desea prevenir la angina, los nitratos se administran por va oral o en forma de parches autoadhesivos, que se aplican en la piel y duran todo un da. Si la angina de pecho ya ha comenzado, es necesaria una accin rpida de los nitratos para eliminar el dolor cuanto antes, de ah que se tomen por va sublingual (nitroglicerina en comprimidos o en espray) para lograr su absorcin completa por las venas del suelo de la boca en tan slo unos minutos. Estas pastillas sublinguales tienen una fecha de caducidad corta, por lo que conviene comprobarla con frecuencia y sustituir dichas pastillas por 93

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unas nuevas en caso de que ya hayan perdido su efecto (el espray tiene una duracin mayor, de hasta dos aos); asimismo, se recomienda cambiar con relativa frecuencia estas pastillas ya que son un medicamento de primer auxilio que el paciente debe llevar consigo todos los das, por lo que es preferible asegurarse de que estn en buenas condiciones y no deterioradas por el calor, la humedad u otros factores ambientales. Si el paciente est tomando nitratos por va oral o en parches, puede usar tambin la forma sublingual si lo precisa por la aparicin de un episodio de angina. El principal efecto secundario de los nitratos es el dolor de cabeza durante los primeros das tras el inicio de su toma. Si aparece, suele responder bien a los analgsicos ms comunes y desaparece espontneamente en unos pocos das. Los nitratos pueden, asimismo, producir mareos o incluso prdida de conocimiento, por lo que se aconseja sentarse antes de su uso, especialmente en las primeras tomas. Es importante saber que el cuerpo se acostumbra rpidamente al efecto de los nitratos si se toman sin descanso, por lo que pierden gran parte de su eficacia. Por ello, cuando se emplean en forma de parches, stos deben aplicarse durante 12 horas del da, para luego quitarlos durante la noche (a fin de que el cuerpo descanse de la medicacin) y poner un parche nuevo al da siguiente. Si se utilizan en forma de pastillas, algunas son de liberacin retardada y permiten una sola toma en el desayuno. otras veces, stas deben consumirse cada seis horas (por ejemplo, a las ocho de la maana, a las dos de la tarde y a las ocho de la noche), en vez de cada ocho horas, como ocurre con la mayor parte de los frmacos. Los pacientes que estn tomando nitratos no deben consumir Viagra u otros frmacos similares para el tratamiento de la impotencia sexual. Los nitratos tambin se pueden usar en combinacin con otro frmaco, la hidralacina, que dilata las arterias, para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardaca que no toleran otros tipos de medicamentos. Antiagregantes plaquetarios (Aspirina, triflusal, clopidogrel) Inhiben la activacin de las plaquetas, clulas de la circulacin sangunea fundamentales para la formacin de los cogulos. Los cogulos sanguneos son peligrosos porque pueden obstruir totalmente el interior de las arterias y las venas. Si una arteria se obstruye, el rgano al que llevaba 94

la sangre sufre un infarto (es decir, la muerte de la parte afectada de ese rgano). Los cogulos tambin pueden viajar desde donde se han formado, por el interior de la circulacin (en este caso, pasan a llamarse mbolos), y producir infartos en otros rganos lejanos; por ejemplo, un infarto cerebral por embolia desde otro origen. Por ello, los antiagregantes plaquetarios se utilizan en algunos pacientes para reducir el riesgo de infarto cerebral o cardaco. Por otro lado, en aquellos que ya han sufrido un infarto disminuyen la posibilidad de que vuelva a ocurrir. El triflusal es un antiagregante plaquetario semejante a la Aspirina. El clopidogrel se usa en ocasiones como alternativa a la Aspirina en pacientes que no pueden tomar esta ltima, como le sucede a algunos pacientes asmticos y a quienes han sufrido hemorragias gstricas en el pasado. Asimismo, el clopidogrel se administra durante un perodo de tiempo tras la implantacin de un stent, que permite limpiar las arterias coronarias que presentan obstrucciones importantes en su pared. Algunos pacientes deben tomar a la vez Aspirina y clopidogrel si el mdico as lo indica. En las personas sanas no se recomienda tomar un antiagregante como mtodo para prevenir un posible infarto en el futuro. La Aspirina es el antiagregante plaquetario ms utilizado. La dosis necesaria para lograr inhibir las plaquetas es menor (100-300 mg) de la que se emplea cuando se usa la Aspirina como analgsico o antiinflamatorio (500 mg). El efecto secundario ms importante de los antiagregantes plaquetarios son los sangrados, habitualmente leves. La Aspirina produce adems dao de la mucosa del estmago, por lo que es conveniente tomar protectores gstricos (omeprazol). Anticoagulantes (heparina sdica, heparina de bajo peso molecular y acenocumarol) Los cogulos sanguneos estn formados por las plaquetas y por una protena llamada fibrina. Los anticoagulantes inhiben la formacin de la fibrina, y de esta forma impiden la formacin del cogulo. El anticoagulante oral ms utilizado en nuestro pas es el acenocumarol (su nombre comercial es Sintrom)