Alternativas terapéuticas en el síndrome vertiginoso

periférico
Fecha de la última revisión: 19/11/2015

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Índice de contenidos
¿Cómo se trata el vértigo periférico?
Tratamiento del episodio agudo del vértigo
periférico
Tratamiento de las causas específicas
Seguimiento y criterios de derivación
Bibliografía
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¿Cómo se trata el vértigo periférico?

El paciente con vértigo periférico puede demandar asistencia en diversos escenarios: crisis vertiginosa
aguda, sintomatología residual o totalmente asintomático en el momento de consulta.

El tratamiento del vértigo incluye tres objetivos:

 Eliminar la sensación vertiginosa: tratamiento sintomático.

 Suprimir la causa que lo provoca: tratamiento etiológico.
 Facilitar los fenómenos compensatorios del sistema nervioso central: tratamiento rehabilitador.

Para ello nos valdremos de diferentes alternativas terapéuticas:

 Recomendaciones generales y específicas.

 Tratamiento farmacológico.
 Maniobras de reposición y rehabilitación vestibular.
 Tratamiento quirúrgico.

1. Recomendaciones y medidas generales.

Independientemente de la causa que provoque el vértigo periférico hay una serie de recomendaciones
generales y consejos que deben ser ofrecidos al paciente, para intentar aliviar sus síntomas, evitar la
recurrencia de sus crisis o disminuir el riesgo de accidentes (CKS, 2010; Kuo CH, 2008).

Educación del paciente y su familia: es necesario proporcionar información clara, práctica y sencilla al
paciente y su familia sobre el vértigo. Conocer la enfermedad y su tratamiento resulta fundamental para
favorecer el autocontrol. Prevenir o evitar los factores precipitantes y saber reconocer los síntomas y
signos de descompensación, va a conseguir que el paciente y su familia se impliquen en el plan de
cuidados.
Tabaco y alcohol: la recomendación de no fumar ni beber alcohol es apropiada para todos los pacientes
con episodios de vértigo, tanto en fase aguda como de compensación o de remisión.
Actividad y vida laboral: es conveniente llevar unos horarios ordenados, descansando bien, evitando el
sedentarismo y el estrés. Las actividades que realice el paciente deben adaptarse a su situación clínica.
La inactividad y el aislamiento social son perjudiciales y deben evitarse. El ejercicio ayuda a la
compensación del sistema nervioso central.

Debe informar en su empresa si su vértigo supone un riesgo para él o para los demás en su puesto de
trabajo (maquinaria pesada, conducción, escaleras, andamios).
En caso de crisis aguda, el reposo debe ser absoluto con postura de decúbito lateral hacia el laberinto
presuntamente sano, es decir habitualmente sobre el lado hacia el que bate la fase rápida del nistagmo.
Es necesario ofrecerle las condiciones ambientales apropiadas para el reposo, ausencia de luz intensa y
silencio. Debe tener dieta absoluta o líquida si la tolera.

Cambios de postura: es aconsejable que realice los cambios posturales despacio, evitando los
movimientos rápidos o bruscos, que pueden empeorar o desencadenar los síntomas.
Prevención de caídas: es preciso informarle del riesgo de caídas en el hogar y sugerirles medidas para
evitarlas. Facilitar una buena iluminación, quitar obstáculos de las zonas de paso, evitar alfombras, cuidar
el uso de las escaleras.
Conducción de vehículos: debe evitar conducir con sensación vertiginosa o si es propenso a
experimentar episodios de vértigo mientras conduce (CKS, 2010). La medicación por el efecto sedante
que produce, también repercute en la conducción. En la enfermedad de Meniére los ataques suelen estar
precedidos por síntomas de advertencia de la enfermedad y no suele contraindicarse la conducción
excepto en casos invalidantes (Kotimaki J, 2014).
2. Tratamiento farmacológico.

Hay una serie de fármacos que pueden utilizarse en el tratamiento del vértigo, como tratamiento
sintomático o para el tratamiento de la enfermedad que lo ocasiona.

El tratamiento farmacológico sintomático es usado principalmente en la crisis aguda de vértigo. Es clásico

considerar dos tipos principales de medicamentos según su acción predominante: los sedantes
vestibulares y los antieméticos, los cuales se indicarán por vía oral en ausencia de vómitos severos, o en
su defecto por vía rectal, sublingual, intramuscular o intravenosa.

Su principal protagonismo es en el episodio agudo vertiginoso, con el objetivo principal e inmediato de

paliar sus manifestaciones clínicas con el componente vegetativo asociado. Es difícil predecir qué
medicamento o combinación de ellos será más efectiva, existiendo una gran variabilidad individual en la
respuesta terapéutica.

Los sedantes vestibulares se emplean sólo en la fase aguda y durante cortos periodos de tiempo, no más
de cinco o siete días, disminuyendo la dosis paulatinamente al ir mejorando la sintomatología, debido a
que retrasan la compensación vestibular prolongando los síntomas del vértigo (Hanley K, 2001; Swartz R,
2005; Macleod D, 2008; CKS, 2010).

Estos medicamentos no son útiles para el vértigo muy breve, como el vértigo posicional paroxístico
benigno (VPPB), excepto cuando la frecuencia de episodios es muy alta (Furman JM, 2015).

El uso de sedantes vestibulares se basa en modelos de experimentación animal y no hay ensayos

controlados aleatorios para apoyar su eficacia (Kuo CH, 2008). Los sedantes vestibulares y antieméticos
engloban diferentes grupos farmacológicos, siendo los más utilizados en nuestro entorno los
antihistamínicos, antidopaminérgicos y benzodiacepinas.

El uso preferente de estos fármacos es muy variable y diverso según el entorno sanitario. Se debe
comenzar con un solo fármaco y a la menor dosis posible. En la tabla 1 se exponen los fármacos y dosis
de uso más habitual.

Antidopaminérgicos: en nuestro entorno los más utilizados son el sulpiride, la tietilperazina y

la metoclopramida.

El sulpiride como antivertiginoso y antiemético, la tietilperazina como antivertiginoso y la metoclopramida

como antiemético, actuando además directamente sobre el tracto gastrointestinal.

La proclorperazina es de uso habitual en el Reino Unido (CKS, 2010), siendo el medicamento de elección
en los trastornos agudos más graves, con un potente efecto antiemético y escaso efecto sedante.

Antihistamínicos: ocasiona una depresión global del sistema nervioso central, junto a su acción
antiemética y anticinetósica. Los más utilizados de la familia de las etanolaminas son difenhidramina y
el dimenhidrinato, siendo principalmente utilizados en la prevención del vértigo de la cinetosis.
La prometazina es una fenotiacina antihistamínica, con un importante efecto sedante. La ciclicina y
la cinarizina son antihistamínicos ligeramente menos sedantes.
La betahistina posee una acción agonista parcial sobre los receptores H1 y H2 y antagonista H3. En el
oído interno produce un aumento del flujo vascular en el vestíbulo.
Benzodiacepinas: suprimen principalmente el componente de ansiedad, dando como efecto secundario
somnolencia. Las más utilizadas son el diazepam y lorazepam.
Anticolinérgicos: bloquean el sistema de transmisión colinérgica del sistema vestibular. La escopolamina
es el más utilizado, principalmente en la cinetosis. Puede usarse por vía oral o mediante un parche
adherido a piel.
Diuréticos: algunos autores recomiendan el uso de la acetazolamida y de la hidroclorotiazida para reducir
la sintomatología y prevenir la recurrencia de crisis en la enfermedad de Meniére. Las revisiones
sistemáticas no han demostrado evidencias suficientes en la reducción de la intensidad del vértigo,
hipoacusia, tinnitus o en la sensación de plenitud ótica (Burgess A, 2006).
Corticoides: se indican en los casos de enfermedad vestibular inmunomediada. Algunos autores los
recomiendan a dosis altas en la neuritis vestibular para mejorar la función vestibular a largo plazo, sin
embargo las evidencias son inciertas (Kuo CH, 2008; Seemengal BM, 2008). En una revisión sistemática
se aprecia una mejora en los test calóricos, pero no repercute en los síntomas clínicos (Goudakos JK,
2010).
Antivirales: algunos expertos han propuesto su uso en la neuronitis vestibular pero no hay evidencias
que lo sustente. En un ensayo clínico aleatorizado en pacientes con neuritis vestibular evaluándose el
resultado mediante las pruebas calóricas no se aprecia respuesta con valaciclovir (Strupp M, 2004).
Otros medicamentos: el ondansetrón es un antagonista del receptor de serotonina 5-HT 3, que bloquean
los receptores de 5HT3 del tracto gastrointestinal y del SNC. Es utilizado principalmente como un
antiemético (Furman JM, 2015).
 Tabla 1. Fármacos de uso más habitual en el tratamiento del
vértigo periférico.

Fármaco Dosis y vía Intervalo de tiempo

Diazepam
(Valium) 5-10 mg VO IM IV 8-12 horas

Lorazepam
(Orfidal) 1 mg VS VO 8 horas

Tietilperacina
(Torecam) 6,5 mg VO VR 8-12 horas

Sulpiride 50-200 mg VO
(Dogmatil) 100 mg IM 8-12 horas

Metroclopramida
(Primperam) 10 mg VO IV IM 8 horas

50 mg VO 4-8 horas
Dimenhidrinato 100 mg VR 8 horas

Betahistina 16 mg VO 8 horas

VO: vía oral; IM: vía intramuscular; IV: vía intravenosa; VR: vía
rectal; VS: vía sublingual.
3. Tratamiento rehabilitador.

La rehabilitación vestibular (RV) es un conjunto de actividades indicadas al paciente con el objeto de

promover la compensación vestibular y reducir así los síntomas derivados de una lesión vestibular. Si bien
esta compensación se alcanza de forma espontánea y rápida en algunos pacientes, en otros, pueden
persistir los síntomas de forma más prolongada. Entre los factores que intervienen en una alteración de la
compensación vestibular adecuada están:

 Trastornos oculares.
  Sensibilidad o propiocepción disminuida en las piernas y los pies.
 Artropatía o defectos motores en miembros inferiores.
 Uso prolongado de sedantes o medicación supresora vestibular.

Estos programas proporcionan ejercicios dirigidos a mejorar el equilibrio y la coordinación oculocefálica

habituando al paciente con vértigo. Los ejercicios van variando gradualmente, iniciándose con ejercicios
simples que pueden realizarse sentados, hasta ejercicios más complejos de pie y andando.

En una revisión sistemática en base a algunos ensayos controlados aleatorizados de alta calidad, la
rehabilitación vestibular se manifiesta segura y efectiva para los pacientes con déficit vestibular periférico
unilateral con resolución de los síntomas a medio plazo. Sin embargo, hay evidencias que para el grupo
de diagnóstico específico de VPPB, las maniobras físicas de reposicionamiento son más eficaces en el
corto plazo. No hay pruebas suficientes para discriminar entre diferentes formas de rehabilitación
vestibular (McDonnell MN, 2015).

También puede ser eficaz en casos de lesiones vestibulares bilaterales y déficit multisensoriales
(Hansson EE, 2007), no existiendo evidencias suficientes en caso de lesiones centrales o neurológicas.

Es una herramienta simple, costo-efectiva, sin efectos adversos, fácilmente aplicable incluso en el ámbito
de la atención primaria y que puede disminuir el empleo de los fármacos así como las derivaciones a
servicios especializados (Yardley L, 2004).

4. Tratamiento quirúrgico.

Queda limitado al paciente con vértigo incapacitante sin respuesta a los tratamientos conservadores o
bien que el tratamiento de la causa específica del vértigo sea quirúrgica.

Antes de someter a un paciente a tratamiento quirúrgico, se recomienda revisar el tratamiento realizado,

su correcta cumplimentación así como descartar otras posibles causas de vértigo.

Antes de realizar la correcta indicación quirúrgica, es importante explicar al paciente los beneficios e
inconvenientes de las diferentes técnicas. En algunos casos la mejoría en las crisis de vértigo puede
mantener o empeorar tanto los acúfenos como la audición.

Podemos distinguir las técnicas quirúrgicas que pretenden mejorar el vértigo en:

 Cirugía no destructivas: conserva inalteradas la función vestibular y auditiva.

 Cirugía semidestructivas: destruyen total o parcialmente la función vestibular y conserva
inalterada la función auditiva.
 Cirugía destructivas: destruyen la función vestibular y auditiva.

Por este motivo es frecuente ofrecer en un principio a los pacientes las técnicas menos invasivas, como
las inyecciones intratimpánicas, y solo posteriormente otras más agresivas como la laberintectomía y la
neurectomia vestibular, con comorbilidad más importante. Las evidencias para recomendar cirugía en los
pacientes con vértigo suelen ser insuficientes o de mala calidad (Madlon-Kay DJ, 2014; Pullens B, 2013).

VPPB:

Hay insuficiente evidencia en el tratamiento quirúrgico del VPPB (Fife TD, 2008). Debería considerarse en
pacientes con síntomas intratables, muy incapacitantes y que no responden a maniobras de
reposicionamiento (Kim JS, 2014). Hay dos opciones: la obliteración del canal semicircular posterior
(CSP) y la neurectomía del nervio singular, rama del N. vestibular inferior, que inerva el CSP.

Enfermedad de Meniére:
Numerosas intervenciones han sido propuestas: inyección
de dexametasona o gentamicina intratimpánica, presión en el conducto auditivo externo con el generador
de pulsos Meniett, descompresión del saco endolinfático, laberintecomía o neurotomía del nervio
vestibular.

En una revisión sistemática los corticoides intratimpánicos presentan limitada evidencia, ya que solo un
estudio cumple los criterios de inclusión, y algunos aspectos de él no quedan claros (Philips JS, 2011).
En una revisión sistemática la gentamicina intratimpánica se muestra efectiva, encontrando una
significante mejoría del vértigo, aunque con el riesgo de pérdida auditiva (Pullens B, 2011).

En una revisión sistemática no se aprecia efectividad con el tratamiento de presión en el conducto auditivo
externo con el generador de pulsos Meniett, si bien es una técnica mínimamente invasiva, la necesidad de
colocar un tubo de timpanostomía puede condicionar la timpanoesclerosis asociada con la inserción de
tubos o la otorrea (van Sonsbeek S, 2015).

En una revisión sistemática sobre las alternativas quirúrgicas para la enfermedad de Meniére, (Pullens B,
2013), no encuentra evidencias de calidad debido a la ausencia de ensayos clínicos. Encuentra solo dos
relacionados con la descompresión del saco endolinfático, no evidenciándose efectividad. No se incluyen
las inyecciones transtimpánicas.

Para más detalle ver guía en Fisterra: Enfermedad de Meniére.

Otras patologías: otros tipos de cirugía se relacionan directamente con la causa que ocasiona el vértigo,
como en el caso del neurinoma, fístula linfática, dehiscencia del canal posterior, colesteatoma con fístula
laberíntica, etc.
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Tratamiento del episodio agudo del vértigo periférico

En el paciente con un episodio vertiginoso agudo lo más importante es hacer una orientación diagnóstica
correcta y suprimir la sensación de movimiento, náuseas y vómitos que le provocan ansiedad.
Independientemente de la causa que lo provoque, suele autolimitarse en las primeras 24 a 48 horas
debido al efecto de la compensación del tronco cerebral.

El paciente sin antecedentes de episodio de vértigo agudo presenta una gran ansiedad e inseguridad, por
lo que lo primero es tranquilizarlo, informándole que el proceso que padece habitualmente es autolimitado
y benigno. Los pacientes con crisis de vértigo recurrente suelen estar más tranquilos, ya que muchos de
ellos ya están diagnosticados y acuden para demandar el tratamiento y aliviar rápidamente sus síntomas.

En ocasiones es necesario un tratamiento de soporte que evite la deshidratación por las náuseas y
vómitos.

Tras el tratamiento del episodio agudo se nos plantea:

 Derivar urgente al hospital:

o Si se sospecha causa central (pérdida conciencia, signos focales neurológicos, afasias,
afectación pares craneales, nistagmo característica central) (ver guía en Fisterra: Diagnóstico
diferencial entre vértigo periférico y central).
o No se controlan los vómitos y se precisa de rehidratación endovenosa.
o Sospecha laberintitis (sordera brusca, otorrea).
 Derivación por consultas a un especialista para estudio diagnóstico o re-evaluación si cambios
sintomáticos.

Seguimiento en consulta de AP si ya es un paciente con episodios de vértigo conocidos.

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Tratamiento de las causas específicas

El tratamiento de la causa subyacente puede disminuir los síntomas del vértigo o alterar el curso de
seguimiento de la enfermedad, destacamos entre ellas.
Neuritis vestibular: la evolución natural de la enfermedad es hacia la mejoría y la restitución completa de
los síntomas alrededor de cuatro semanas, aunque la sensación de inestabilidad puede durar de 2 a 3
meses (CKS, 2010).
La neuronitis vestibular se puede manejar en la atención primaria con el asesoramiento y el tratamiento
farmacológico sintomático a corto plazo. Durante los primeros días el paciente debe permanecer en
reposo, correcta hidratación y administraremos los sedantes vestibulares y antieméticos retirándolos
gradualmente y lo más pronto posible (CKS, 2011). Debemos limitarlo si es posible a 48 horas (Slawson
JG, 2015). A partir del tercer o cuarto día puede comenzar con ejercicios de rehabilitación vestibular a la
vez que se deben suprimir todos los sedantes vestibulares. Para más información ver guía en
Fisterra: Neuritis vestibular.
Enfermedad de Meniére: ningún tratamiento ha demostrado su eficacia en curar la enfermedad. Con
ellos se intenta reducir el número y la intensidad de las crisis de vértigo. Se recomiendan tratamientos
diferentes según el paciente está en situación de crisis aguda o en periodos de remisión. Se ha
recomendado dieta pobre en sal, diuréticos y principalmente la betahistina (EBM, 2014), sin embargo no
hay evidencias que sustente la eficacia de ellos en la reducción del vértigo (Thirlwall AS, 2006; James A,
2010; CKS, 2012; Madlon-Kay DJ, 2014).
En casos de vértigo severo debilitante puede ser necesario el tratamiento quirúrgico. Para más
información ver guía en Fisterra: Enfermedad de Meniére.
Vértigo posicional paroxístico benigno: por lo general se puede controlar en atención primaria
mediante las recomendaciones y las maniobras de reposición de las partículas. Las maniobras difieren
según el canal afectado. No es necesaria medicación (EBM, 2014). Para más información ver guía en
Fisterra: Vértigo posicional paroxístico benigno (Amor JC, 2011).
Laberintitis: la aparición de un vértigo en una otitis media aguda o crónica, debe hacernos sospechar de
una laberintitis y debemos derivar urgente al ORL, para iniciar tratamiento antibiótico intravenoso (Kuo
CH, 2008) o quirúrgico si precisa. En caso de sordera brusca y vértigo puede ser una isquemia aguda del
laberinto, o un proceso inflamatorio no identificado, en ambos casos siempre debe ser derivado al
hospital.
Vértigo migrañoso: usualmente responden bien a cambios de vida, y al tratamiento de la migraña y su
profilaxis. En ocasiones el diagnóstico se verifica por la buena respuesta al tratamiento de la migraña.
Fístula perilinfática: debido a un barotrauma por un cambio brusco de presión, como sucede en caso de
pilotos o buceadores, puede cerrar espontáneamente en un plazo de dos semanas, siendo necesario el
reposo en cama, evitando cualquier esfuerzo y la tos. Se recomienda realizar un seguimiento de la
audición, en caso de pérdida progresiva puede ser necesaria la reparación quirúrgica.
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Seguimiento y criterios de derivación

 Promover estilos de vida saludables (ver medidas generales).

 Implicar al paciente y su familia en la prevención de riesgos de caídas, conducción.
 Detectar signos y síntomas que precisen reevaluación por el segundo nivel.
 Ajustar los fármacos y dosis si está en espera de la consulta del especialista.

Evitar en lo posible el uso de sedantes vestibulares. Plantear la rehabilitación vestibular mediante

ejercicios en casa con folletos, especialmente en pacientes con inestabilidad crónica o trastornos del
equilibrio muy especialmente en ancianos, para evitar riesgo de caídas y fracturas.

Derivar al hospital:

 Si se sospecha o no puede descartarse causa central.

 Se acompaña de sordera brusca u otorrea.
 Cuando la sintomatología del paciente no ceda pasadas 3-4 semanas.
 Cuando se acompañe de parálisis facial periférica.

Al segundo nivel de forma no urgente:

 En los casos de vértigo asociado a síntomas auditivos como hipoacusia o acúfenos.

 Re-evaluación de paciente ya diagnosticado por cambios en su sintomatología o episodios de
vértigo más recurrentes o continuo.
 Vértigo de causa desconocida para su estudio.
 Vértigo de causa conocida para su conformación y estudio.
Es importante que el tratamiento sintomático se suprima 48 horas antes de ser visto por el ORL (CKS,
2010)