23.2 Hernia Discal

Manuel Alejandro López Ortíz
Dr Jaime Arias Guatibonza

NEUROCIRUGÍA
HERNIA DISCAL
Un poco más de la mitad de los ptes que vemos en la consulta externa se relacionan con
problemas discales.
Nuestra experiencia adquirida en los hospitales San Juan de Dios, Hospital de Kennedy y
Hospital el Tunal, donde desarrollamos la mayoría de las actividades de neurocirugía de la
Universidad Nacional.
Aquí en esta gráfica vemos una imagen de una hernia discal. Una hernia discal extruida en
RM. En cortes a la izquierda coronal, Invade el canal vertebral (flecha) y está produciendo
síntomas de compresión saco radicular. En el centro una imagen sagital, se ve el disco
herniado migrado hacia el canal (flecha en disco L5-S1). En los cortes axiales, en T2, se
aprecia como ese disco llegó hasta acá.
La hernia discal es un proceso degenerativo que a largo plazo conlleva a alteraciones de las
otras estructuras vertebrales. Y nos puede producir que también se presente un problema
de canal lumbar estrecho, que afecta una buena cantidad de personas mayores de 60 años.
(ver imagen)
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Epidemiología Hernia discal Lumbar (H.D.)

- 1 a 2 % de la población tiene H.D. sintomática
- En 1990 se calcula que se hicieron 200 000 discectomías. En EEUU. O sea, una gran
proporción de la práctica neuroquirúrgica
- Es la cirugía más frecuentemente realizada en neurocirugía
Historia
- En la antigüedad. Se relacionaba con Fuerzas sobrenaturales, castigos divinos, castigos
demoníacos.
- Egipto-Grecia. Los conceptos se tornaron más relistas.
- Hipócrates. Relacionó la postura antalgica con la ciática, y mencionó el problema de la
claudicación (problema que se presenta cuando las personas caminan y se limitan en
su marcha a una corta distancia. Hay que tener en cuenta si se trata de un problema
neurológico o a veces puede ser vascular)
o Hipócrates recomendaba en aquella época: Reposo, calor, masaje, dieta y música.
o Lo atribuyó a el Verano, el sol iba desecando los fluidos articulares y por ello se
producía.
- En 1974 el Dr. Domenico Cotugno relaciona el dolor radicular con el nervio ciático, de
“Ischiade Nervosa”.
- Por años la ciática fue llamada “Enf. de Cotugno”
- En 1857, Virchow. Ustedes saben que fue un patólogo muy destacado, que describió
gran cantidad de problemas. Describió la patología del disco y se llamó “Tumor de
Virchow”
- En 1864, Ernest Lasegue, describe la maniobra que relaciona el dolor lumbar con la
ciática. La maniobra de Lasegue.
Hay otros autores muy importantes.
- En 1887, William MacEwen, desarrolla la primer laminectomía.
- En 1908, Fedor Krause realiza la primer discectomía: esos fragmentos de disco
llamados “Escondroma” (por lo que pensaban que era un tumor).
Luego otros médicos detectaron que el problema era una alteración degenerativa de
los discos, y una parte de estos se herniaba hacia el cuerpo vertebral, “Las hernias de
Schmorl”.
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- En 1920, Schmorl describe la las hernias discales en 10 000 especímenes de autopsias.

- En 1929, Walter Dandy, establece la discectomía para tratar el dolor de espalda y
pierna: halló fragmentos discales epidurales que denominó “osteocondritis
dissecans”.
- Pero fue hasta 1930 en París, que Alajouanine, y Petit-Dutaillis, establece que era una
lesión espinal vertebral que el disco se salía, el problema era una hernia del núcleo
pulposo que se migraba hacia el canal vertebral.
- En 1932, empiezan las cirugías para este problema, por Mixter y Bar.
o Y hubo un boom bastante impresionante, en el cual varias personas empezaron a
abusar de las técnicas quirúrgicas. A todas las personas con dolor lumbar las
empezaron a operar por hernia discal. Hay que tener en cuenta que en aquella
época solo existían los rayos X. La TC aparece a mediados de 1975 y la RM en 1990,
mas o menos.
Epidemiología de la Lumbalgia
- 1 de cada 10 causas de consulta en medicina general
- Muy frecuente, por lo menos el 12% de la población mundial la padece.
- 38% presenta un episodio por año
- Casi el 80% de la población ha tenido un episodio en su vida
- Este dato que sigue es muy importante: cuando una persona tiene un episodio agudo
en el 95% de los casos desaparece antes de 3 meses, pero en el 5% de los casos el dolor
se vuelve crónico.
Factores de Riesgo
Varios factores se han asociado con la progresión de un episodio agudo a una lumbalgia
crónica persistente e incapacitante.
- Estrés psicosocial preexistente o angustia psicológica
- Reclamación de compensación en disputa
- Otras formas de dolor crónico
- Insatisfacción laboral. Cuando tengan la posibilidad de trabajar en las fuerzas armadas
o entidades de construcción, donde la actividad física es bastante impresionante, la
gente a veces busca muchas excusas para incapacitarse y están acudiendo al médico
por problemas de lumbalgia.
La lumbalgia es una de las principales causas de años vividos con discapacidad a nivel
mundial. Es un problema realmente severo.
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Anatomía
Tenemos una gráfica de una columna vertebral, para que
recuerden que está formada por 33 vertebras. 7 cervicales, 12
dorsales, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccígeas. Las 5 sacras se
fusionan en un solo hueso, después de los 10 años de edad, y se
convierten en el hueso sacro. Las coccígeas forman un solo
hueso, el coxis, aproximadamente después de los 10 años de
edad.
De esta manera tenemos 23 discos intervertebrales en donde

puede ocurrir esta patología. Pero por, digamos, la evolución de
la especie humana la adopción de la marcha bípeda hace que los
problemas de la hernia discal se presenten sobre todo en la
columna lumbar. Se podría decir que las hernias discales en el
85% de los casos se presentan a nivel de la columna lumbar. Solo
un 14 % a nivel de la columna cervical. De manera tal que las
hernias torácicas son solo el 1 % de las hernias discales, o sea, es
muy raro tener una hernia discal torácica sintomática.
Por ello nos vamos a concentrar en ese segmento de la columna

vertebral, la columna lumbar. Sobre todo a nivel de L4-L5 y L5-S1.
Las vertebras estás formadas:

- Por un cuerpo. que es el que da la mayoría de soporte
- se une a un anillo vertebral posterior a través de los
pedículos.
- Existen unas apófisis:
o las apófisis transversas, bilaterales.
o Una apófisis espinosa.
o Las apófisis articulares [mamilares], carillas
articulares, que son superiores e inferiores.
A su vez las vertebras están unidas entre sí por unos ligamentos.

- Uno anterior: Ligamento longitudinal anterior.
- Ligamento longitudinal posterior, que está por dentro del canal. (posterior al cuerpo,
anterior a la dura)
- Existen unos ligamentos que unen a las articulaciones à Ligamentos interarticulares
- Existen otros ligamentos intervertebrales posteriores à Ligamentos espinosos
[interespinosos]
- Y otro muy fuerte à Ligamento supraespinoso
Estos ligamentos ayudan a dar la estabilidad vertebral, es muy importante tenerlos en
mente, sobretodo cuando hacemos Cx`s.
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Disco vertebral
Recuerden que el disco está formado por un centro, que es el núcleo pulposo, y la periferia
que es el anillo fibroso.
- Anillo fibroso.
o Rodea al núcleo
o Formado por colágeno tipo I, 70%.
o Poco contenido de agua. Proteoglicanos 25 %.
o Las fibras están organizadas en paralelo, en discretas laminillas, a un ángulo de 60°
en relación al eje espinal. Con las laminillas adyacentes orientadas en dirección
opuesta.
o Esta estructura multilaminar fibrosa confiere alta fuerza tensil al anillo fibroso y le
permite resistir el núcleo pulposo bajo cargas compresivas.
o Es el que nos ayuda a sostener el disco intervertebral.
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- Núcleo pulposo:
o Es lo que está en el centro
o La inmensa mayoría esta compuesto de agua, casi 95 %.
o Sin el agua nos queda: proteoglicanos (50-70%) y colágeno tipo II (20%)
o Los proteoglicanos del núcleo lo que hacen es atraer las moléculas de agua, por eso
está lleno de agua.
o Lo anterior es lo que le da la característica como de almohada, para que las
vertebras tengan una amortiguación en los movimientos y sean permitidos.
La siguiente es una grafica donde vemos el anillo fibroso, y los fibroblastos que producen el
colágeno tipo I. están las laminillas orientadas de una manera alternante, ayudando a
sostener el halo fibroso. (arriba a la derecha)
A largo plazo, estás laminillas son las que se rompen y nos va a producir la patología discal.
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Aquí tenemos una comparación entre los dos componentes:
Por ejemplo, acá tenemos como evoluciona un disco intervertebral. A la izquierda en una
persona joven. Y ya en la vejez, derecha, como el disco se degenera y va disminuyendo el
tamaño del canal vertebral.
Igualmente, existen varios tipos de canales vertebrales de manera congénita. Digamos que
los más común es que sea ovoide, pero pueden ser redondos o pueden ser en forma de
trébol.
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Con respecto a la nutrición de los discos, podemos decir

que las vertebras están alimentadas por una Arteria
segmentaria, derivada directamente de la aorta o de las
intercostales. De allí se van ramificando por capilares
que llegan hasta los bordes de las vertebras, lo que
llamamos el Platillo vertebral. A su vez, por difusión es
que se transmite la nutrición hacia el disco.
Entonces, el disco depende de la difusión para la

nutrición, el oxígeno y el transporte de metabolitos.
FISIOPATOLOGÍA
§ Degeneración discal:
- El cual está relacionado con envejecimiento natural del ser humano.
- Es responsable casi del 40 % de los casos de dolor lumbar:
Etiología:
- Genética
- Obesidad
- Cigarrillo à Favorece la aterosclerosis y por ende disminuir el flujo sanguíneo hacia
los discos.
- Ocupacionales: demanda biomecánica. Hay personas y ocupaciones que son más
susceptibles de tener problemas discales. Como las personas que trabajan en
construcción, taxistas, conductores de camión y bus, quienes alzan cosas pesadas.
Aquí tenemos como es la perfusión a la vertebra. La aterosclerosis de las arterias que dan
hacia los cuerpos vertebrales se asocia con degeneración del disco. Después de varios años
se presenta calcificación del platillo vertebral, que puede cortar la suplencia de nutriente
hacia el lecho capilar del disco. De esta manera la difusión se ve alterada.
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En la parte de abajo hay una gráfica, de una comparación de como es la concentración de

oxígeno, glucosa y ácido láctico en el centro de núcleo pulposo. Como se ve en el centro las
concentraciones de oxígeno y de glucosa son muy bajas, mientras que las concentraciones
de ácido láctico son muy altas. Esto nos indica que hay una baja perfusión a ese nivel.
§ Cambios en la matriz:
- Se relacionan con degradación de proteoglicanos tipo “agrecano”, que es reemplazado
por proteoglicanos de tipo “no agrecano” (heparán y queratán sulfato). Esto nos
conlleva a :
o Disminución del contenido de agua. Como les mencionaba estas moléculas
agrecano, proteoglicanos, son muy hidrofílicos, pero ha medida que vamos
envejeciendo, esta cantidad de proteínas va disminuyendo y por ende el contenido
de agua del disco va disminuyendo.
o Alteración del metabolismo por aumento del catabolismo.
o Proceso inflamatorio con aumento de citoquinas, interleucinas, que se relaciona
con dolor en este nivel.
o Reemplazo del colágeno, del núcleo pulposo, de tipo II por tipo I y alteraciones del
colágeno tipo IX
o Perdida de elastina en el anulus [anillo fibroso].
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Esta tabla lo que nos quiere mostrar es que ha medida que vamos envejeciendo, esto es lo
que pasa en las diferentes estructuras de disco y platillos.
§ Cambios estructurales:
- Deshidratación à ocurre la pérdida de la diferenciación entre anulus/núcleo y pérdida
de la altura.
Esta es una imagen de RM, donde se ve un disco sano con su arquitectura normal. A
medida que vamos envejeciendo el disco va perdiendo el centro de núcleo pulposo en
relación con el halo fibroso, el halo protruye un poquito hacia el canal. Y tardíamente,
la altura del disco se colapsa y una porción del disco va hacia el canal vertebral.
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Hernias de Schmorl
Una porción de los discos también puede protruirse hacia los mismos cuerpos vertebrales
adyacentes. Esto es lo que se llama las Hernias de Schmorl. En donde los platillos vertebrales
se vuelven escleróticos y desarrollan fisuras, a través de las cuales el núcleo pulposo puede
protruir causando las hernias de Schmorl, también llamadas Nódulos de Schmorl.
Osteofitos y hernia de Schmorl

Otro problema asociado es que los cuerpos vertebrales a veces son un poco asimétricos en
su problema degenerativo, y vemos como se forman osteofitos y también hernias de
Schmorl. Si ven bien la imagen, aquí donde estaba el disco se ve negro, eso es aire. Es
indicativo de que el disco prácticamente se ha desecado y entonces es reemplazado por
aire. Eso se ve en los procesos tardíos de degeneración discal. Igualmente comparen como
en este la altura del disco si se encuentra conservada (señalador).
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Hipertrofia facetaria
Este es otro problema asociado. Ocurre porque a las facetas les toca asumir gran parte del
peso del cuerpo humano, ya que el disco perdió su capacidad de amortiguación. Entonces
la articulación facetaria empieza a hipertrofiarse
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Esta hipertrofia puede empeorar con el tiempo, y hacer que este canal
vertebral se vuelva más estrecho (CE).
Las alteraciones biomecánicas resultantes de los cambios de las

propiedades mecánicas del disco y la pérdida de altura nos conllevan a
más carga, que es trasmitida a través de las facetas las que responden
con hipertrofia y la formación de osteofitos.
Esto hace que la raíz nerviosa, o el saco, pueda resulta comprimido en

algún punto. O la misma periferia del disco intervertebral resulta
lesionada y eso ocasiona dolor.
80 % de la carga espinal es soportada por el

cuerpo vertebral, por el disco, en una persona
joven. Mientras que el 20 % es soportado por
las articulaciones facetarias.
Cuando se daña el disco, tenemos que la carga

espinal es soportada en la mayoría de las veces
por la articulación facetaria.
Acá tenemos un esquema, similar al anterior, en donde un disco normal va degenerándose

de una manera progresiva, lo que llamamos la Disrupción discal interna. Paulatinamente
va perdiendo altura y el disco se va desecando hasta llevar al daño vertebral.
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Una vez aparecen los cambios patológicos y radiográficos de degeneración discal, esos
cambios son irreversibles y a menudo progresivos. El disco pierde altura mientras núcleo
pulposo pierde imbibición y agua, y sufre fibrosis. Puede dar crecimiento interno neuro-
vascular en el núcleo, lo que se convierte en dolor. Y el anulus fibroso pierde su demarcación
con respecto al núcleo. Desarrolla fisura y pierde su ordenada arquitectura en laminillas.
Clasificación de Pfirrmann
Es más o menos como se da el proceso de degeneración discal. Clasificación radiológica.
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Fases de degeneración discal de Kirkaldy-Willis

1. Disfunción
- Entre los 20 y los 45 años
- Deshidratación del disco
- Pérdida de altura y de la capacidad de carga axial
- Sinovitis de articulaciones facetarias. (Se empiezan a inflamar)
2. Inestabilidad
- Entre los 45 y 60 años
- Redistribución de las cargas.
o Carga axial à de ser 80% disco y 20% facetas pasa a 70% facetas.
o Se puede presentar:
§ Subluxación vertical de facetas
§ Cambios artrósicos en facetas
§ Pérdida de tensión en los ligamentos amarillo y longitudinal posterior
• Estenosis del canal
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3. Estabilización
- Después de los 60 años
- Sobrecarga de facetas
- à Se forman los osteofitos
- à Facetas se hipertrofian
- Contribuye a la estenosis espinal à Estenosis rígida
Algunos conceptos de como es la evolución:
- Disrupción discal interna, es lo que llamamos Degeneración discal

- Al empezar a romperse el anulo fibroso, el núcleo se va adelgazando y casi llega a
contactar el borde más externo del anillo fibroso, a eso lo llamamos Prolapso. Miren
como cambia la forma del disco
- Al romperse el anulo fibroso ocurre la verdadera hernia, a esto lo llamamos Extrusión.
- Cuando gran parte del núcleo pulposo se separa de la parte original, a eso lo llamamos
Secuestro, Secuestración o Migración.
Las dos últimas son las realmente sintomáticas en la patología discal.
Clasificación de Hernias Discales.

Las hernias dependiendo las localización pueden ser:
- Centrales
- Del Receso lateral
- Foraminales,
- así como puede estar por fuera del foramen y se llaman Extraforaminales.
La inmensa mayoría de los casos se presenta a nivel del receso lateral y es donde nos
produce los síntomas de ciática.
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Aquí hay otros datos que no mencionaré.
Conceptos:
- Hernia: es la protrusión de cualquier órgano o tejido fuera de su cavidad. En nuestro
caso, cuando el núcleo pulposo se sale de su cavidad discal.
- Ciática: dolor en la distribución el nervio ciático. ¡¡Solo dolor!!
- Radiculopatía: Dolor + alteraciones neurológicas de la raíz. Puede ocurrir a cualquier
nivel de la columna. En esta charla es sobre radiculopatía a nivel lumbar.
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CLÍNICA
- Inicialmente: Llevan varios años de dolor lumbar, insidioso, inespecífico, que aparece
y desaparece.
- Al romperse el anillo se nos vuelve una hernia extruida. En ese momento aparece dolor
en la pierna, que es un dolor mucho más severo que el dolor lumbar.
- Siempre afecta un patrón de dermatoma típico
- Dolor empeora al toser, estornudar o al esfuerzo
Examen físico à signo de Lasegue positivo ipsilateral o puede ser contralateral.
El Dolor inicia en la zona lumbar, pero se irradia por la cara lateral

del muslo y de la pierna. Dependiendo de cada raíz puede variar
un poquito la distribución. En la grafica tenemos las raíces L4, L5
y S1, y su respectiva distribución.
Existe Entumecimiento. En L4 es en la rodilla, cara medial de la

pierna. En L5 es en la cara lateral de la pierna. Y en S1 es en la cara
dorsal de la pierna y en el borde externo del pie.
La Debilidad motora. En L4 se presenta para la extensión del

cuádriceps. Para L5 en la dorsiflexion de dedo gordo. Y para S1 en
la plantiflexión del dedo gordo y de los demás dedos.
¿Cómo evaluamos la parte motora?

L4: le pedimos al pte que esté en cuclillas y que se levante
L5: que camine en talones
S1: que camine en la punta de los pies
Es importante recordar que, según el nivel de la hernia discal, vamos a tener un dermatoma
específico afectado. Así que hay que rememorar la distribución de los dermatomas:
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NEUROCIRUGÍA
Dermatomas
Esta gráfica nos muestra porqué esa distribución,

así se entiende y tiene más lógica. Nosotros
evolucionamos desde los cuadrúpedos, del
mono. Así los dermatomas tienen una
distribución más lógica, de una manera más
“recta”.
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Signo de Lasegue
- Se explora con el pte en decúbito dorsal y levantamos la pierna, el dolor aparece
sobre la cara dorsal de la pierna entre 30° y 60°.
- Explora raíces de L5 y S1
- El pte por lo general no permite que le suban la pierna más allá de este nivel,
porque se produce una tracción sobre la raíz del nervio ciático. Entonces es un
signo bastante indicativo de afectación del nervio ciático.
- Tiene una Sensibilidad del 90%, pero una Especificidad del 28%. Es bastante
sensible, pero no especifico.
- Si le levantamos la pierna sana y el pte refiere dolor sobre la enferma, es un signo
bastante específico. Signo de Lasegue contralateral.
à Sensibilidad 28% y Especificidad 90%
Test de Bragard
- Nos ayuda a confirmar el signo de Lasegue.
- Es lo mismo, pero lo que hacemos es
doblarle el pie (dorsiflexion pasiva).
- Con este lo que hacemos es estirar aún
más el nervio ciático, y con ello que el
dolor empeore.
- Por lo que es más específico. (aumenta la
especificidad del Lasegue).
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Signo de Lasegue Invertido

- Se hace para explorar las raíces L3 y L4
- El pte en decúbito prono, con la pierna flexionada y se la subimos.
- Nos va a referir dolor sobre la zona anterior del muslo
- También conocido como Signo Femoral de Lasegue
Otra cosa importante a tener en cuenta en esta patología es que el disco intervertebral que
se hernia, recuerden que usualmente las hernias son en el receso lateral, afectan una raíz
que no es la que sale por ese foramen, como se ve en la gráfica, sino a la que viene bajando
y sale por el foramen siguiente.
Lo que quiero decir es lo siguiente, por ejemplo tenemos una hernia en el nivel L4-L5, la raíz
nerviosa que se afecta es la que sale más abajito, o sea L5. Y cuando tenemos una hernia
L5-S1, la raíz que se afecta es S1.
La siguiente gráfica es muy similar, lo único es que olvidé mencionarles los reflejos. El reflejo
Patelar se ve afectado en las raíces L3 y L4. Para L5 no tenemos ningún reflejo. Y para S1 se
afecta el reflejo Aquileano. O sea, estos reflejos se ven afectado cuando una de estas raíces
está afectada.
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NEUROCIRUGÍA
Claudicación
Otro de los síntomas es la claudicación.
Se refiere a la imposibilidad del pte de caminar una distancia, digamos 1 o 2 cuadras y le
toca detenerse. Porque en el caso de la claudicación neurogénica el dolor se vuelve
insoportable.
Este mismo síntoma puede aparecer cuando existe arterosclerosis de las ilíacas o de la
vasculatura hacia los miembros inferiores. Son síntomas parecidos. Por eso hablamos de
Claudicación neurogénica y claudicación vascular.
Digamos que lo más importante para poder diferenciarlas son los pulsos. Si está presente
el problema es neurogénico, pero si es vascular el pte no tiene pulsos en el pie, se pone
isquémico.
Sx de Cola de caballo
Otro de los síntomas, afortunadamente no tan frecuente, es el
síndrome de la cola de caballo [Sx de cauda equina]
- Ocurre cuando una hernia discal a este nivel lumbar, protruye
o se extruye y comprime toda la cola de caballo.
- Desde ese nivel hacia abajo el pte va a tener síntomas en la
función motora y sensitiva severos.
- Y alteración en los esfínteres à incontinencia Vesical o Rectal
- Plejia en miembros inferiores
- Alteraciones sensoriales perianales
- Y “Anestesia en silla de montar”
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Evaluación del Dolor

- EVA
Para evaluar el dolor usamos la Escala
Visual Análoga (EVA). Le presentamos
una tablita con 0 a 10. Donde 0 es
ausencia del dolor y 10 es el peor dolor
posible.
Para hacer un seguimiento de que tanto
intervino el manejo con analgésicos,
con terapias, y si el caso es que requiere
Cx o algún otro procedimiento.
- Escala de Oswestry
En Neurocirugía usamos esta escala que es más compleja y larga.
Es un índice de discapacidad. Son 10 ítems, cada uno con una puntuación de 0 a 5 ptos.
Anexo al final la escala completa.
1. Intensidad del dolor. Como la escala de 0 a 10.
(0) Puedo soportar el dolor sin necesidad de tomar calmantes
(5) Los calmantes no me alivian el dolor y no los tomo
2. Estar de pie. que tanto el pte puede soportar de pie
3. Cuidados personales. Si se puede arreglar solo, puede vestirse, etc.
4. Dormir. Si el dolor lo deja dormir o no.
5. Levantar peso. ¿Qué tanto puede levantar?
6. Actividad sexual.
7. Andar. ¿Puede caminar? ¿qué tanto?
8. Vida social. ¿Qué tanto se ve afectada?
9. Estar sentado. ¿cuánto soporta sentado?
10. Viajar.
Con esto podemos hacer un seguimiento sobre la intensidad de la enfermedad, en este caso
el dolor.
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
- Otras patologías vertebrales
o Canal estrecho
o Listesis
o Tumor
o Infección
- Enf. Vascular
- Enf. Articular cadera-rodilla-sacroilíaco
- Enf. Neurológica:
o Neuropatía diabética
o Idiopática
o Miopatía
o Mielopatía
o ELA
IMÁGENES
Radiografía simple:
- Casi no las usamos.
- Solo en enf. sistémica:
Cáncer, uso de drogas IV, uso de Corticoide, IRC.
- Ante sospecha de cambios degenerativos: Fx, Listesis, Escoliosis
**En caso de que ocurra déficit neurológico progresivo o severo, se debe hacer TAC o RM**
¿Qué vemos en la Rx simple?

La alineación. Que tan alineada está la columna vertebral.
Vemos en esta imagen como los bordes vertebrales se están perdiendo por la artrosis.
Vemos en esta lateral como la altura de los discos está bastante comprometida. (En L3-L4,
L4-L5 y L5-S1). Que nos indica que ya el proceso degenerativo vertebral está avanzando.
Pero lo que más nos interesa es mirar los agujeros por donde sale la raíz nerviosa. En este
caso L3-L4 está grande, L4-L5 está mediano y en L5-S1 está más pequeño este foramen por
donde sale la raíz nerviosa, y de alguna manera de pronto se puede ver comprometida. Pero
para mejor evaluación hacemos TAC.
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NEUROCIRUGÍA
TAC
- Nos permite mirar el canal vertebral a ver si está invadido.
- Tiene buen contraste entre tejido blando y hueso
- Cuando no podemos hacer RM à Escoliosis, instrumentación previa.
- Alta exposición a radiación ionizante
Está invadido, como en la imagen (flecha negra). Eso negrito que se ve, señalador, es la
grasita periacueductal. En la parte de la hernia se perdió esa grasa, la hernia está
invadiendo el canal. Si le hiciéramos RM veríamos como ese canal está afectado.
(Derecha)
Resonancia magnética
- RM en asintomáticos:
Como les decía el proceso degenerativo discal es inherente al ser humano, es la vejez.
¿Qué pasa? Tenemos unas personas asintomáticas a las que se les hace RM. Hay un
estudio que se hizo en el año 90, Boden, a 67 personas sanas sin síntomas.
Encontraron los siguiente:
o En las personas entre 20 y 39 años, 34% tenían alteraciones en la señal de
los discos. Es lo que les muestro aquí, esto es un hallazgo NORMAL. Es como
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NEUROCIRUGÍA
decir las canas, es su equivalente, los discos se vuelven negritos y pierden un

poquito de altura, pero es normal.
o Entre 40 y 69 años el 59% de las personas presenta esto.
o Después de los 60 años se presenta en el 93%
Lo que les quiero decir es que este hallazgo no significa que esto sea el responsable
de su dolor, de su problema. Los discos negros pueden ser un hallazgo incidental.
En la medida que el disco pierde altura, el disco se abomba (esto se llama Bulging). Y
entonces el canal vertebral de pronto se puede ver disminuido en su calibre. Esto es
tolerado en la mayoría de las personas.
Cuando la herniación es unilateral, lo llamamos protrusiones.
Cuando se rompe completamente, lo llamamos extrusión.
Cuando el fragmento del núcleo pulposo se desprende lo llamamos secuestro.
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NEUROCIRUGÍA
Una imagen de una tomografía (izquierda), donde vemos como el canal se ve bastante
comprometido. Y como la articulación facetaria se ha alterado y nos va también
disminuyendo el calibre. Una RM mostrando los mismo hallazgos de como el canal vertebral
se ve afectado. (derecha)
Y vemos como los discos intervertebrales se van saliendo de su espacio normal.
Acá vemos como el canal vertebral se va afectadno de una manera severa
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NEUROCIRUGÍA
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

- La inmensa mayoría tiene una evolución muy favorable
- En 87% de las personas el dolor mejora sin Cx a 3 meses. Es como la gripa, se
autoresuelve.
- Si el pte tiene déficit neurológico y no se hace Cx el déficit se “mejora” solo a un año en
81% de casos si es motor y un 50% si es sensitivo.
- Que quiere decir esto, que el disco herniado se reabsorbe, la parte que se hernió como
era agua se reabsorbe, y el tamaño de la hernia se disminuye solita. Tengan eso en
mente. La evolución del disco es que se disminuya con el tiempo. El problema es el dolor
o el déficit neurológico. Hay que evaluar en que punto debemos intervenir para
solucionar el sufrimiento del ser humano.
- Con la aparición de la RM se pudo conocer más de la historia natural, allí se comprobó
que los fragmentos migrados o secuestrados pueden ser autofagocitados.
TRATAMIENTO
Como ven la hernia se autoresuelve, el problema es cuando. Los ptes quieren que le
solucionen las molestias.
¨ MANEJO MÉDICO:
Cuando pte presenta 1 episodio de dolor lumbar sin síntomas neurológicos. Se les
recomienda un periodo de 6 semanas (mes y medio) de manejo con:
- AINES o Acetaminofén
- Casos severos se puede adicionar opioides: Tramadol, Tapentadol (no produce
somnolencia), Oxicodona, Morfina. Estas dos últimas por muy corto tiempo, no
recomendables en personas con susceptibilidad a dependencia.
- NO reposo en cama. En general la actividad mejora el dolor.
Terapia física sedativa. Consiste en: (En las etapas agudas solo los dos primeros)
- Frio-calor. Hielo 5 min y calor 10 min a nivel de la zona afectada.
- Masaje. suave
- Fortalecimiento muscular. Más adelante, cuando se alivia el dolor.
o Ejercicios de extensión de la columna, flexión de las piernas, estabilización.
o Ejercicios aeróbicos (pero mucho más adelante) y natación. Esta última es la
que mas beneficia a los ptes con esta patología.
- TENS
- LASER
Otras alternativas:
- Tracción = placebo.
- Quiropraxia
- Acupuntura
Pero no existe suficiente evidencia de estos dos últimos.
28
NEUROCIRUGÍA
- El uso de Corset no es recomendable. El pte queda inmovilizado. Mejor decirle que se

quede quietico mientras pasa la fase inflamatoria, con eso es suficiente.
- Corticoides sistémicos = placebo
- Antiepilépticos, tampoco es muy claro su beneficio. à Gabapentina, Pregabalina
- Antidepresivos. Se pueden usar porque la persona puede desarrollar depresión por el
dolor severo.
- Relajantes musculares. No tienen un beneficio muy claro en el manejo de la
enfermedad.
Vean por ejemplo esto que vi por internet. Una cama que piden 100 millones de pesos, que
le hace tracción esquelética y supuestamente reacomoda los discos intervertebrales. Bueno
hay mucho de negocio en esto y se pierde la ética. Se abusa de la enfermedad y de los
enfermos.
Otra alternativa son los Esteroides epidurales. Es una nueva ayuda que podemos hacer en
los enfermos con hernias discales. Como les mencionaba al romperse el anulus, hay algunas
proteínas que se salen y nos producen una inflamación a este nivel. Y el dolor que se
presenta es severo, porque se produce prácticamente una reacción antígeno-anticuerpo.
Se ha demostrado con la inyección a este nivel de esteroides epidurales, con una aguja y
anestésico local la producción de un efecto inmediato. El anestésico mejora el dolor y el
esteroide combate la rta inflamatoria severa, una neuritis o una radiculitis asociada.
29
NEUROCIRUGÍA
Aplicamos esta inyección ya sea epidural o

foraminal, usualmente con el pte en decúbito
lateral, si es difícil (una persona gordita) toca con
el pte sentado. Cuando pasan por anestesia, les
enseñan técnicas, les enseñan a colocar una
agujita en el espacio epidural con la técnica de la
pérdida de la resistencia y aplicamos los
corticoides del tipo Triamcinolona o
Metilprednisolona de depósito, pueden durar
estas moléculas hasta un mes allí.
Respuesta al bloqueo con esteroides:

Los esteroides epidurales producen un alivio inmediato que dura por mas de 2 semanas.
Mientras pasa la fase aguda de la inflamación. Para muchas personas con este manejo
puede ser suficiente y no ser necesaria la Cx.
Las personas que tienen buena rta significa que la hernia evolucionó bien.
Pero hay personas que el dolor se vuelve crónico y a pesar de los esteroides no hay mejoría
del dolor (>1 año), a estos ptes ni con Cx probablemente se les pueda lograr un buen
resultado.
¨ MANEJO QUIRÚRGICO
Indicaciones:
- Déficit neurológico persistente con deterioro rápido y progresivo, compromiso de
esfínteres, de la sensibilidad o motor. Por ejemplo, pie caído es una indicación para
manejo quirúrgico de manera aguda. Estos compromisos no dan tiempo porque el daño
puede ser definitivo por necrosis de las raíces.
- Claudicación neurogénica
- Dolor radicular. La Cx para dolor lumbar puro no es recomendable, porque el dolor
depende mucho de la interpretación del individuo, es una sensación muy subjetiva.
- Luego de 6 semanas de manejo médico
- Tenemos que tener una muy buena correlación con las imágenes. Sobretodo RM. Tiene
que tener una imagen de RM en donde se vea evidentemente una compresión sobre la
raíz o el canal vertebral.
Abordajes quirúrgicos:
- Laminectomía y Discectomía, es el abordaje convencional. Descompresión directa vía
posterior, con o sin fusión.
Se pueden hacer:
- Descompresiones indirecta vía anterior
- Descompresiones indirecta vía posterior.
30
NEUROCIRUGÍA
Procedimiento: Descompresión directa vía posterior Laminectomía y Dicectomía

• Ponemos al pte en decúbito prono. Cuidando los ojos, evitando la compresión. Hay
reportes de ceguera.
• Las piernas deben estar un poquito más altas para evitar trombosis.
• Ponemos una aguja a nivel lumbar y tomamos una Rx con un aparato que llamamos
arco en C o intensificador de imágenes. Y ubicamos el nivel donde vamos a operar.
(primera imagen)
• Se hace una incisión de línea media de uno 3 o 4 cm como máximo. (segunda imagen)
• Se cortan los músculos multífidos, que están adyacentes a las espinosas.
• Separamos los músculos.
• Quitamos un poquito de hueso de las laminas, por eso se llama laminectomía. Para
ampliar el espacio y ver el ligamento amarillo.
• Quitamos el ligamento amarillo.
• Separamos el saco dural y encontramos la hernia discal que seguramente está
comprimiendo la raíz nerviosa.
• Metemos una pinza y extraemos el pedazo de disco que se ha salido. Quitando la
compresión nerviosa. (tercera imagen)
N Engl J Med 2016; 374:1763-1772 DOI: 10.1056/NEJMcp1512658
31
NEUROCIRUGÍA
Esto es lo que sacamos del disco secuestrado que es lo que estaba produciendo los síntomas
neurológicos. Ese pedazo de disco es de una consistencia cauchosa dura. Como ya saben
esa hernia se puede reabsorber, el problema es en cuanto tiempo, cuanto tiempo tiene que
padecer la persona esa compresión de la raíz. Entonces las hernias secuestradas o migradas
seguramente la mayoría las vamos a operar.
Retorno a trabajar
La persona a las que les quitamos el disco herniado o secuestrado, regresan a trabajar muy
rápido.
Una buena porción, 37%, regresan a trabajar en la primera semana.
Y casi la mayoría, 97%, lo hacen después de 8 semanas.
Nosotros usualmente damos 20 días de incapacidad. Pero hay algunos ptes, un 10%, que
hay que alargarles la incapacidad o a aquellos que trabajan levantado cosas pesadas,
levantando bultos, hay que darles por lo menos 2 meses. Así como también hay gente que
busca compensaciones.
• La mortalidad es muy baja 0,6% , no se relaciona la verdad con la Cx, a menos que
ocurra un accidente durante esta y corte o rompiera algo fuera de lo común.
• Es una cirugía en realidad muy corta. Uno dura 1 hora u hora y media.
• La tasa de infección es muy bajita, más o menos 2%.
• La tasa de re intervención está entre 5 y 10%, esto es lo que llamamos “espalda fallida”.
Por lo general personas con algo psicológico previo, que buscan compensación
económica, pensión vitalicia, no volver a trabajar, están en litigios. Es complejo lograr
evaluarlos porque es algo subjetivo, ya que buscan algo.
32
NEUROCIRUGÍA
Discectomía mínimamente invasiva

Son técnicas que están evolucionando. Son unas pinzas chiquiticas que se meten de una
manera lateral y quitamos el disco herniado, los fragmentos de disco pueden ser muy
pequeñitos así que se está evaluando hasta que punto de verdad logran una mejoría.
Descompresión indirecta vertebrales à TLIF, PLIF

En general uno quita el pedazo de disco que está herniado. Pero hay colegas que dicen “no,
hay que quitar todo el disco” y reemplazan el disco por uno artificial. Pero digamos que esto
no es absolutamente necesario.
En general el alivio del dolor es más rápido con Cx, pero si no operáramos al pte porque
tiene una contraindicación severa o no quiere, el alivio de la ciática (dolor) es igual a los 4
años. Tocaría mirar si el pte puede soportar todo este tiempo con ese problema.
33
NEUROCIRUGÍA
Preguntas:
¿ hay algún hallazgo radiológico que diga si o si toca operarlo?
à NO. si el pte está asintomático como les mencioné, hay hallazgos que son naturales. Los
discos están envejeciendo, como el disco negro. Así esté abombado, así este disminuyendo
el calibre vertebral. Sin síntomas no se hace nada. Igualmente hay que tener mucha
precaución si el pte tiene dolor lumbar, se le hace resonancia y vemos que el calibre del
canal está estrecho. Pues si está disminuido, pero hay que evaluar que no tenga otra
enfermedad. Que el dermatoma afectado si corresponda al nivel. Puede ser un diferencial.
Entonces, tienen que tener clínica + correlación radiológica + signo de Lasegue. ¡¡¡No hay
que operar imágenes, es un error grandísimo!!!
¿los pte sometidos a Cx tienen restricción de alguna actividad a largo plazo? Por ejemplo,
cabalgata.
à En general la persona en agudo está resentida. Si hacemos Cx abierta, como vieron
cortamos algunos músculos que hay que esperar que cicatricen. Esos músculos hasta que
vuelvan a pegarse al hueso en general se considera que son 3 meses, eso para hacer
actividad fuerte. Por eso les digo que la inmensa mayoría, oficinistas y conductores, al mes
ya pueden reintegrarse a trabajar. Pero una persona que alza cajas o cosas pesadas, cabalga
o salta, no es recomendable por lo menos en 3 meses como mínimo. Incluso algo más de
tiempo. El problema recae, en que, así como le salió hernia en un disco, le puede salir hernia
en el siguiente disco. Vemos a veces que las personas con hernia lumbar, también
desarrollan hernia cervical, puede ser algo genético. Hay que hacer fortalecimiento
muscular de manera gradual para que estos músculos nos ayuden a soportar también el
peso.
34
NEUROCIRUGÍA
ANEXO
Escala de Oswestry
1. Intensidad del dolor.
(0) Puedo soportar el dolor sin necesidad de tomar calmantes
(1) El dolor es fuerte, pero me arreglo sin tomar calmantes
(2) Los calmantes me alivian completamente el dolor
(3) Los calmantes me alivian un poco el dolor
(4) Los calmantes apenas me alivian el dolor
(5) Los calmantes no me alivian el dolor y no los tomo
2. Estar de pie
(0) Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera sin que me aumente el dolor
(1) Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera, pero me aumenta el dolor
(2) El dolor me impide estar de pie más de una hora
(3) El dolor me impide estar de pie más de media hora
(4) El dolor me impide estar de pie más de 10 minutos
(5) El dolor me impide estar de pie
3. Cuidados personales
(0) Me las puedo arreglar solo sin que me aumente el dolor
(1) Me las puedo arreglar solo, pero esto me aumenta el dolor
(2) Lavarme, vestirme, etc., me produce dolor y tengo que hacerlo despacio y con
cuidado
(3) Necesito alguna ayuda, pero consigo hacer la mayoría de las cosas yo solo
(4) Necesito ayuda para hacer la mayoría de las cosas
(5) No puedo vestirme, me cuesta lavarme y suelo quedarme en la cama
4. Dormir
(0) El dolor no me impide dormir bien
(1) Solo puedo dormir si tomo pastillas
(2) Incluso tomando pastillas duermo menos de 6 horas
(5) El dolor me impide totalmente dormir
5. Levantar peso
(0) Puedo levantar objetos pesados sin que me aumente el dolor
(1) Puedo levantar objetos pesados, pero me aumenta el dolor
(2) El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero puedo hacerlo si
están en un sitio cómodo (ej. en una mesa)
(3) El dolor me impide levantar objetos pesados, pero sí puedo levantar objetos
ligeros o medianos si están en un sitio cómodo
(4) Solo puedo levantar objetos muy ligeros
(5) No puedo levantar ni elevar ningún objeto
6. Actividad sexual
(0) Mi actividad sexual es normal y no me aumenta el dolor
(1) Mi actividad sexual es normal, pero me aumenta el dolor
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NEUROCIRUGÍA
(2) Mi actividad sexual es casi normal, pero me aumenta mucho el dolor

(3) Mi actividad sexual se ha visto muy limitada a causa del dolor
(4) Mi actividad sexual es casi nula a causa del dolor
(5) El dolor me impide todo tipo de actividad sexual
7. Andar
(0) El dolor no me impide andar
(1) El dolor me impide andar más de un kilometro
(2) El dolor me impide andar más de 500 metros
(3) El dolor me impide andar más de 250 metros
(4) Solo puedo andar con bastón o muletas
(5) Permanezco en la cama casi todo el tiempo y tengo que ir a rastras al baño
8. Vida social
(0) Mi vida social es normal y no me aumenta el dolor
(1) Mi vida social es normal pero me aumenta el dolor
(2) El dolor no tiene no tiene un efecto importante en mi vida social, pero si impide
mis actividades más enérgicas como bailar, etc.
(3) El dolor ha limitado mi vida social y no salgo tan a menudo
(4) El dolor ha limitado mi vida social al hogar
(5) No tengo vida social a causa del dolor
9. Estar sentado
(0) Puedo estar sentado en cualquier tipo de silla todo el tiempo que quiera
(1) Puedo estar sentado en mi silla favorita todo el tiempo que quiera
(2) El dolor me impide estar sentado más de una hora
(3) El dolor me impide estar sentado más de media hora
(4) El dolor me impide estar sentado más de 10 minutos
(5) El dolor me impide estar sentado
10. Viajar
(0) Puedo viajar a cualquier sitio sin que me aumente el dolor
(1) Puedo viajar a cualquier sitio, pero me aumenta el dolor
(2) El dolor es fuerte, pero aguanto viajes de más de 2 horas
(3) El dolor me limita a viajes de menos de una hora
(4) El dolor me limita a viajes cortos y necesarios de menos de media hora
(5) El dolor me impide viajar excepto para ir al médico o al hospital
0: 0 puntos; 1: 1 punto; 2: 2 puntos; 3: 3 puntos; 4:4 puntos; 5: 5 puntos.

Sumar el resultado de cada respuesta y multiplicar el resultado x 2 y obtendremos el
resultado en % de incapacidad.
36

23.2 Hernia Discal

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23.2 Hernia Discal

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Manuel Alejandro López Ortíz

Dr Jaime Arias Guatibonza

Epidemiología Hernia discal Lumbar (H.D.)

- En 1920, Schmorl describe la las hernias discales en 10 000 especímenes de autopsias.

De esta manera tenemos 23 discos intervertebrales en donde

Por ello nos vamos a concentrar en ese segmento de la columna

Las vertebras estás formadas:

A su vez las vertebras están unidas entre sí por unos ligamentos.

Aquí tenemos una comparación entre los dos componentes:

Con respecto a la nutrición de los discos, podemos decir

Entonces, el disco depende de la difusión para la

En la parte de abajo hay una gráfica, de una comparación de como es la concentración de

Osteofitos y hernia de Schmorl

Las alteraciones biomecánicas resultantes de los cambios de las

Esto hace que la raíz nerviosa, o el saco, pueda resulta comprimido en

80 % de la carga espinal es soportada por el

Cuando se daña el disco, tenemos que la carga

Acá tenemos un esquema, similar al anterior, en donde un disco normal va degenerándose

Fases de degeneración discal de Kirkaldy-Willis

Algunos conceptos de como es la evolución:

- Disrupción discal interna, es lo que llamamos Degeneración discal

Las dos últimas son las realmente sintomáticas en la patología discal.

Clasificación de Hernias Discales.

Aquí hay otros datos que no mencionaré.

Examen físico à signo de Lasegue positivo ipsilateral o puede ser contralateral.

El Dolor inicia en la zona lumbar, pero se irradia por la cara lateral

Existe Entumecimiento. En L4 es en la rodilla, cara medial de la

La Debilidad motora. En L4 se presenta para la extensión del

¿Cómo evaluamos la parte motora?

Esta gráfica nos muestra porqué esa distribución,

Signo de Lasegue Invertido

Evaluación del Dolor

¿Qué vemos en la Rx simple?

decir las canas, es su equivalente, los discos se vuelven negritos y pierden un

Y vemos como los discos intervertebrales se van saliendo de su espacio normal.

Acá vemos como el canal vertebral se va afectadno de una manera severa

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

- El uso de Corset no es recomendable. El pte queda inmovilizado. Mejor decirle que se

Aplicamos esta inyección ya sea epidural o

Respuesta al bloqueo con esteroides:

Procedimiento: Descompresión directa vía posterior Laminectomía y Dicectomía

N Engl J Med 2016; 374:1763-1772 DOI: 10.1056/NEJMcp1512658

Discectomía mínimamente invasiva

Descompresión indirecta vertebrales à TLIF, PLIF

(2) Mi actividad sexual es casi normal, pero me aumenta mucho el dolor

0: 0 puntos; 1: 1 punto; 2: 2 puntos; 3: 3 puntos; 4:4 puntos; 5: 5 puntos.

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