La nuevo engl y revista de medicamento

Artículo de revisión

Trastornos de líquidos y electrolitos

Julie R. Ingelfinger, MD, Editor

Alteraciones electrolíticas y ácido-base

en pacientes con diabetes mellitus
Biff F. Palmer, MD y Deborah J. Clegg, Ph.D.

T
Del Departamento de Medicina Interna,
Centro Médico Southwestern de la
betes ahora representa del 20 al 50% de los casos de diabetes de nueva aparición en jóvenes
Universidad de Texas, Dallas (BFP); y el
Departamento de Investigación Biomédica,
La prevalencia
personas. de la diabetes
1 Las alteraciones está aumentando
electrolíticas rápidamente
son frecuentes y la diabetes
en pacientes tipo y2
con diabetes
División de Investigación de la Diabetes y la puede ser el resultado de una distribución alterada de electrolitos relacionada con cambios de líquido
Obesidad, Centro Médico Cedars-Sinai, osmótico inducidos por hiperglucemia o de déficits corporales totales provocados por diuresis
Beverly Hills, CA (DJC). Dirija las solicitudes de
reimpresión al Dr. Palmer del Departamento
osmótica. Las complicaciones de la lesión de órganos diana y las terapias utilizadas en el tratamiento
de Medicina Interna, Centro Médico de la diabetes también pueden contribuir a las alteraciones de los electrolitos. En esta revisión,
Southwestern de la Universidad de Texas, destacamos las formas en que los electrolitos específicos pueden verse influenciados por la
5323HarryHines Blvd., Dallas, TX 75390, o en
biff.palmer@utsouthwestern.edu.
desregulación en la homeostasis de la glucosa.

N Engl J Med 2015; 373: 548-59.

DOI: 10.1056 / NEJMra1503102 Sodio
Copyright © 2015 Sociedad Médica de Massachusetts.

Los aumentos en la concentración de glucosa plasmática pueden provocar cambios

en la concentración de sodio plasmático a través de varios mecanismos. Las
elevaciones en la concentración de glucosa aumentan la tonicidad plasmática,
creando una fuerza impulsora osmótica que favorece el movimiento del agua desde
el espacio intracelular hacia el espacio extracelular, diluyendo así la concentración
extracelular de sodio. La concentración de sodio plasmático suele ser baja como
resultado de este flujo osmótico de agua. Las concentraciones de sodio plasmático
normales o elevadas en presencia de hiperglucemia indican un déficit clínicamente
significativo en el agua corporal total. Una declaración de consenso y guías de
práctica clínica sobre el manejo de crisis hiperglucémicas en adultos recomiendan la
adición de un factor de corrección de 1. 2,3 La corrección de la concentración de sodio
plasmático en pacientes con glucemia ayuda a evaluar la magnitud del déficit de
sodio y agua y proporciona una estimación inicial razonable de la tonicidad
requerida de los líquidos de reemplazo durante el curso de la terapia. Los factores
de corrección que predicen la concentración plasmática de sodio después de la
normalización de la hiperglucemia varían desde un mínimo de 1,35 mmol por litro
hasta un máximo de 4,0 mmol por litro 4,5 ( para una discusión adicional, consulte el
Apéndice complementario, disponible con el texto completo de este artículo en
NEJM.org). Tal variabilidad en el rango de factores de corrección parece deberse a
que los pacientes con función renal preservada representan un sistema
hiperglucémico abierto que introduce una serie de variables, todas difíciles de
cuantificar, y hace impreciso el uso de un factor de corrección estandarizado. . Debe
enfatizarse que la concentración de sodio corregida en el momento del muestreo no
tiene en cuenta los efectos de la diuresis osmótica y la ingesta de líquidos durante el
tratamiento, los cuales son muy variables e impredecibles. Cálculos frecuentes de la
concentración de sodio corregida, junto con

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 Alteraciones electrolíticas y ácido-base en la diabetes
Se requiere un estrecho seguimiento de las pérdidas
urinarias durante el tratamiento de todas las crisis
hiperglucémicas.
La estabilización de la hemodinámica con solución salina
normal es el objetivo inicial de la fluidoterapia en pacientes con
una crisis hiperglucémica. Durante el curso de la atención, puede
ser necesario un cambio a más líquidos hipotónicos para
pacientes en los que se ha determinado un déficit en el agua
corporal total. La infusión de solución salina isotónica debe
continuarse cuando se reduce la concentración de sodio
plasmática corregida. 2,3,6 Como afirmaron recientemente Kamel y
Halperin, los líquidos seleccionados para la administración deben
minimizar la caída de la osmolalidad efectiva, especialmente
durante las primeras 15 horas de terapia, con el fin de reducir el
riesgo de edema cerebral. 7 Debido a que los niños con
cetoacidosis diabética tienen un riesgo particular de edema
cerebral, es aceptable cierto grado de hipernatremia durante el
curso del tratamiento para minimizar esta complicación. El uso
del factor de corrección en la atención al paciente se puede
demostrar en el caso de un hombre de 29 años con cetoacidosis
diabética que presenta una concentración de glucosa plasmática
de 1040 mg por decilitro (57,7 mmol por litro) y las siguientes
concentraciones de electrolitos: sodio 135 mmol por litro, potasio
5.4 mmol por litro, cloruro 97 mmol por litro y bicarbonato 10
mmol por litro. Cuando se utiliza un factor de corrección de 1,6,
se estima que la concentración plasmática de sodio corregida es
de aproximadamente 150 mmol por litro (para una discusión
más detallada sobre el uso de la terapia con fluidos cuando se
trata a un paciente con cetoacidosis diabética,
Ciertos medicamentos que se recetan para el manejo de la
diabetes mellitus también están asociados con la hiponatremia. 8 Se 35
sabe que los antidepresivos tricíclicos, que se utilizan para tratar
la neuropatía diabética, estimulan la liberación de vasopresina.
Los agentes hipoglucemiantes orales, como la clorpropamida y la
tolbutamida, pueden causar hiponatremia, posiblemente
aumentando el efecto de la vasopresina endógena a nivel del
conducto colector renal. La insulina estimula la expresión
dependiente de arginina-vasopresina de acuaporina-2 en el
conducto colector renal, posiblemente aumentando el efecto
hidroosmótico de la vasopresina cuando los niveles circulantes
aumentan en respuesta a otras influencias. 9 El último efecto
puede explicar la asociación reportada entre el uso de insulina y
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hiponatremia adquirida en el hospital en pacientes con
diabetes. 10 También se puede desarrollar hiponatremia si un
paciente con diabetes no controlada ha marcado
hipertrigliceridemia, incluso cuando la concentración
de sodio en el agua plasmática es normal, un
fenómeno llamado pseudohiponatremia 11 ( consulte el
Apéndice complementario para obtener más
información).
Potasio
La deficiencia de insulina, que es más común en la
diabetes tipo 1 que en la diabetes tipo 2, es un factor
importante en la salida neta de potasio de la célula.
En pacientes con diabetes tipo 2, la captación de
glucosa mediada por insulina está alterada, pero la
captación celular de potasio permanece normal, una
situación que es consistente con la divergencia de las
vías intracelulares que sigue a la activación del
receptor de insulina. 12 La hiperpotasemia puede ser
causada por un aumento de la tonicidad plasmática
que resulta de la redistribución del potasio del
espacio intracelular al espacio extracelular. 13 La salida
de potasio de la célula se debe a la deshidratación
intracelular, que resulta del movimiento transcelular
del agua inducido osmóticamente. Este movimiento
crea un gradiente favorable para la salida de potasio. 14
La administración de dextrosa en agua como terapia
a corto plazo para la hiperpotasemia sin la
administración concomitante de insulina puede
empeorar la hiperpotasemia en pacientes con
diabetes, ya que la secreción endógena de insulina
en estos pacientes puede ser insuficiente o
insuficiente.
impredecible y, por lo tanto, puede resultar en un aumento
es en tonicidad plasmática. Considere una mujer de
años con cetoacidosis diabética cuyos valores de
laboratorio son los siguientes: sodio 143 mmol por
litro, potasio 5.8 mmol por litro, cloruro 97 mmol por
litro, bicarbonato 12 mmol por litro, creatinina 1.4
mg por decilitro ( 123,8 μmol por litro), nitrógeno
ureico en sangre 28 mg por decilitro (10 mmol por
litro) y glucosa 680 mg por decilitro (37,8 mmol por
litro). En el examen, se observa hipotensión
ortoestática. El tratamiento inicial debe consistir en
solución salina normal al 0,9% para estabilizar el
estado hemodinámico, pero sin cloruro de potasio
añadido, ya que la concentración plasmática de
potasio está elevada (ver el Apéndice
complementario para una discusión sobre el manejo
de potasio en este paciente).
549
 La nuevo
A Relación recíproca normal entre Na + y aldosterona
Disminuido efectivo Mayor eficacia
volumen de sangre arterial volumen de sangre arterial
Proximal aumentado Aumento de renina Disminución proximal
Reabsorción de Na + Reabsorción de Na +
Distal disminuido Aumentado Distal aumentado
Na + parto aldosterona Na + parto
B Efecto de acoplamiento de Na + y aldosterona en la diabetes no controlada
Diuresis osmótica Aumento de orina Bucle y
(por encima de la glucosa T máx.) excreción de sodio diuréticos tiazídicos
sales de cetoácidos
Aumento de aldosterona y
aumento de la liberación distal de Na +
Aumento renal
Excreción de K +
Figura 1. Regulación del volumen en personas con y sin diabetes.
En la regulación del volumen sanguíneo arterial efectivo (Panel A), existe una
relación recíproca y equilibrada entre la entrega de sodio a la nefrona distal y
el nivel circulante de aldosterona que sirve para mantener el equilibrio de
potasio. En pacientes con diabetes no controlada (Panel B),
el efecto diurético osmótico de la glucosa (glucosa T max denota la tasa
máxima de reabsorción de glucosa en el túbulo proximal) y la excreción
La concentración de sales de cetoácidos de sodio provoca un aumento en la entrega de
sodio a la nefrona distal. Al mismo tiempo, la actividad mineralocorticoide aumenta en
respuesta a la depleción de volumen. El acoplamiento del aumento de la liberación de
sodio con el aumento de la actividad mineralocorticoide da como resultado pérdida renal
de potasio y depleción corporal total. El uso de diuréticos de asa o tiazídicos también
contribuye a la pérdida renal de potasio por medio de este efecto de acoplamiento.
Además, las altas velocidades de flujo en la nefrona distal reducen la concentración
luminal de potasio, lo que proporciona un gradiente más favorable para la difusión de
potasio en el líquido luminal. El alto flujo en la nefrona distal también activa la secreción
de potasio por medio del canal de potasio activado por calcio (o el canal maxi-K +).
La hiperpotasemia está presente con frecuencia
al ingreso en pacientes con cetoacidosis diabética,
aunque el potasio corporal total está reducido. Esta
condición es causada por la pérdida de potasio, que
resulta del aumento de la entrega de sodio a la
nefrona distal junto con una mayor actividad de los
minerocorticoides. 15,16 ( Figura 1). En estas
circunstancias, la hiperpotasemia es causada por
una redistribución de potasio que resulta de la
hipertonicidad y la deficiencia de insulina, no por
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acidosis metabólica. Los cambios de potasio causados por la acidosis
metabólica son más pronunciados en la acidosis hiperclorémica sin
brecha aniónica (también llamada acidosis mineral) que en la acidosis
orgánica (acidosis con brecha aniónica aumentada), que está presente
en la cetoacidosis diabética (Fig. S1 en la Apéndice complementario). 17 Además,
Renina disminuida los cambios de potasio que son el resultado de la hipertonicidad y la
deficiencia de insulina son contrarrestados por aumentos marcados
en la actividad del nervio simpático; esta actividad aumentada mueve
Disminuido
el potasio al interior de las células por
aldosterona
estimulante β 2- receptores adrenérgicos. 18 En pacientes que
reciben betabloqueantes no selectivos,
El aumento de la actividad adrenérgica puede empeorar
la hiperpotasemia porque la estimulación sin oposición
de los receptores α-adrenérgicos favorece el flujo celular
de potasio. 19
Perturbaciones ácido-base
La cetoacidosis diabética se caracteriza por la
acumulación de ácido acetoacético y ácido
β-hidroxibutírico. 20 La cetoacidosis se produce cuando la
velocidad a la que se genera el cetoácido hepático
excede la utilización periférica y aumenta la
concentración de cetoácido en la sangre. La
acumulación de protones en el líquido extracelular
provoca la descomposición del bicarbonato en dióxido
de carbono y agua, mientras que aumenta la
concentración de aniones cetoácidos. Las reducciones
en las concentraciones plasmáticas de bicarbonato
inicialmente se aproximan a aumentos en la brecha
aniónica (una relación importante discutida con más
detalle por Kamel y Halperin). 7 Aunque la acidosis con
brecha aniónica es la alteración dominante en la
cetoacidosis diabética, también puede haber acidosis
hiperclorémica con brecha normal, según la etapa del
proceso de la enfermedad. 21-23 ( Figura 2). La reanimación
con soluciones equilibradas de electrolitos puede
mitigar la gravedad de la acidosis de intervalo normal
durante la fase de recuperación. 24
Los riñones no son un sitio de afectación primaria.
ment en cetoacidosis diabética; en pacientes con
función renal normal, el riñón se compensa con
un aumento en la excreción neta de ácido, que se
refleja principalmente en niveles altos de amonio
urinario. Cuando hay una pérdida de aniones de
ácido orgánico, la cantidad de amonio en la orina
se puede estimar midiendo la brecha osmolal
urinaria, que se define como la diferencia entre la
osmolal urinaria medida
 Alteraciones electrolíticas y ácido-base en la diabetes

Fase temprana Fase de tratamiento Fase de recuperación

• Volumen de ECF cerca de lo normal • La cetogénesis aumentó notablemente • Cesa la cetogénesis

• Aumenta la cetogénesis • Volumen de ECF contraído • Volumen de ECF restaurado con NaCl
• Sales de cetoácidos que se excretan rápidamente • Aumenta el nivel de aldosterona • GFR restaurado
• GFR reducido • Sales de cetoácidos excretadas o metabolizadas
• Las sales de cetoácidos se acumulan en la sangre

Aldosterona
NaCl NaCl
NaCl NaCl
NaA en fluidos
NaA

NaCl NaCl NaCl

NaCl NaCl

NaA NaA NaA

KA
NUEVA HAMPSHIRE 4 A NUEVA HAMPSHIRE 4 A NUEVA HAMPSHIRE 4 Cl

Anión cetoácido de sodio (NaA) Anión cetoácido de potasio (KA)

Anión cetoácido de amonio (NH 4 A) NUEVA HAMPSHIRE 4 Cl

Hiperclorémico, normal Hiperclorémico, normal

Acidosis metabólica con brecha aniónica
acidosis metabólica con brecha aniónica acidosis metabólica con brecha aniónica

Figura 2. Fases de la acidosis metabólica en pacientes con diabetes.

En la fase inicial de la cetoacidosis, cuando el volumen de líquido extracelular (ECF) está cerca de lo normal, los aniones cetoácidos producidos
ser excretado rápidamente por el riñón como sales de sodio y potasio. La pérdida urinaria de sales de cetonas conduce a la contracción del volumen de
ECF y señala la retención renal de cloruro de sodio en la dieta. El protón del cetoácido reacciona con el bicarbonato para generar agua y dióxido de
carbono, que expira a través de los pulmones. El efecto neto es el desarrollo de una acidosis hiperclorémica de intervalo normal. Este proceso se ha
denominado pérdida indirecta de bicarbonato de sodio. 7 A medida que el proceso cetogénico se acelera y el agotamiento de volumen se vuelve más
severo, una mayor proporción de las sales de cetoácidos generadas se retiene dentro del cuerpo, aumentando así el espacio aniónico. En este punto, la
tasa de filtración glomerular (TFG) generalmente se reduce y el paciente requiere tratamiento e ingreso en un hospital. Durante la fase de
recuperación, la acidosis metabólica con brecha aniónica se transforma una vez más en una acidosis con brecha aniónica normal hiperclorémica. El
tratamiento conduce a la interrupción de la producción de cetoácidos. A medida que se restaura el volumen de ECF, aumenta la excreción renal de las
sales de sodio de los aniones cetoácidos. La pérdida indirecta de bicarbonato, combinada con la retención de cloruro de sodio administrado, explica la
reaparición de la acidosis hiperclorémica de intervalo normal. Además, el potasio y el sodio administrados en soluciones que contienen cloruro de
sodio y cloruro de potasio entran en las células a cambio de iones de hidrógeno. El efecto neto es la infusión de cloruro de hidrógeno en el líquido
extracelular. La normalización del equilibrio ácido-base se logra durante un período de varios días a medida que el déficit de bicarbonato se corrige a
medida que el bicarbonato es regenerado por el riñón.

lalidad y osmolalidad urinaria estimada, que es cloruro o cetoaniones, un proceso que se

deriva de la siguiente ecuación 25,26: coherente con la naturaleza extrarrenal de la
Osmolalidad urinaria = ([2 × Na + urinario] + acidosis y la función renal intacta. Sin embargo, en
[2 × K + urinario]) + (urea urinaria algunos pacientes con acidosis diabética, la brecha
nitrógeno en miligramos por decilitro ÷ 2.8) + puede ser menor en ausencia de un defecto en el
(glucosa urinaria en miligramos por decilitro ÷ 18). respuesta renal a la carga ácida. Tal respuesta
En ausencia de glucosuria, la glucosa por- se produciría en pacientes con una baja glomerularción
de la ecuación que puede suprimirse. Una tasa de filtración grande (TFG) cuando la carga filtrada de
aumento en la brecha osmolal urinaria sugiere que se reduce el sodio. La disminución resultante en
el aumento de la excreción de amonio junto con la tasa de gasto de ATP requerido para sodio

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el transporte y la oxidación de los aniones cetoácidos de hecho, indistinguible de la tasa de antecedentes

en las células del túbulo proximal reducen la de acidosis láctica entre pacientes con diabetes tipo
utilización de glutamina y, por lo tanto, disminuyen 2. 34 El riesgo aumenta cuando la función renal
la tasa de amoniagénesis. 27,28 La medición de la
brecha osmolal urinaria es más útil en la evaluación
de pacientes con acidosis hiperclorémica y una
brecha normal. (Esta afección generalmente se
desarrolla durante la fase de recuperación de la
cetoacidosis diabética, después de la normalización
de la brecha aniónica). La brecha osmolal urinaria se
mide para determinar si hay un aumento apropiado
en la excreción urinaria de amonio, lo que conduce a
la resolución. del trastorno acidobásico. Una brecha
osmolal urinaria baja en pacientes con acidosis
hiperclorémica persistente con brecha normal
sugiere disfunción tubular.
En el pasado, se usaban tabletas de nitroprusiato o
tiras reactivas para detectar cetoácidos. A pesar de los
avances recientes que permiten la cuantificación directa
de los niveles de β-hidroxibutirato, las concentraciones
medidas de cuerpos cetónicos a menudo no pueden
explicar completamente el aumento del desequilibrio
aniónico y, en muchos pacientes, la hiperlactatemia
puede contribuir. 29 Los niveles de lactato pueden
aumentar en respuesta a la actividad hiperadrenérgica,
incluso en ausencia de hipoperfusión tisular. 30 Otro
factor que contribuye al aumento de la brecha es la
acumulación de D- ácido láctico causado por el aumento
de la producción de metilglioxal a través de la vía de la
glioxalasa. 31 Aunque factores como la acidosis, la
hiperosmolalidad y la hipoperfusión cerebral se han
implicado en la alteración del sensorio que suele estar
presente en los pacientes con cetoacidosis diabética,
especulamos que D- el lactato también puede
desempeñar un papel. 32
El tratamiento de la cetoacidosis diabética implica la
administración de insulina y líquidos intravenosos para
corregir la depleción de volumen. Por lo general, no se
requiere terapia con álcalis porque la administración de
insulina ralentizará la tasa de producción de cetoácidos
y la oxidación de cetoaniones conducirá a la
regeneración de bicarbonato. 33 pero hay determinadas
circunstancias en las que puede estar indicada la terapia
alcalina. 7 La terapia con álcalis se ha relacionado con un
mayor riesgo de edema cerebral en los niños. 7,33
La metformina, que se utiliza en el tratamiento de la
diabetes tipo 2, en raras ocasiones puede provocar
acidosis láctica, pero el riesgo es bastante bajo y es
disminuye abruptamente; debido a que la
metformina es eliminada por los riñones, los niveles
de metformina se elevan cuando la función renal
está alterada. Por ejemplo, un paciente con diabetes
tipo 2 clínicamente estable que está siendo tratado
con metformina y en el que luego se desarrolla
gastroenteritis estará sujeto a depleción de volumen.
El aumento resultante del tono arteriolar eferente
mediado por la angiotensina II elevará la presión
intraglomerular para contrarrestar la disminución de
la perfusión renal, estabilizando así la TFG y
previniendo la acumulación de metformina. Si tal
un paciente está recibiendo un convertidor de angiotensina
inhibidor de la enzima (ECA) o bloqueador del
receptor de angiotensina (BRA), este efecto de
contrapeso se perderá debido a la disminución del
tono arteriolar eferente que resulta del tratamiento
con inhibidores del sistema renina-angiotensina. 35 La
metformina se acumula si hay una reducción severa
de la TFG, lo que puede provocar acidosis láctica. Los
antiinflamatorios no esteroideos pueden aumentar
el riesgo de acumulación de metformina porque
aumentan el tono arteriolar aferente, especialmente
en pacientes con perfusión renal disminuida,
provocando así una reducción abrupta y significativa
de la TFG. La metformina se elimina fácilmente con
la terapia de diálisis ya que tiene un peso molecular
bajo y no se une a proteínas; Sin embargo,
generalmente se requiere una terapia extracorpórea
prolongada para reducir el nivel de metformina, ya
que tiene un alto volumen de
distribución y eliminación bicompartimental
cinética. 36,37
Tubular renal hiperpotasémico
Acidosis
La acidosis tubular renal hiperpotasémica (acidosis
tubular renal tipo 4) es una afección común entre los
pacientes con diabetes y nefropatía manifiesta. La
enfermedad se caracteriza por alteraciones en la
función de la nefrona, que conducen a una excreción
renal alterada de hidrógeno y potasio y dan lugar a
hiperpotasemia y acidosis hiperclorémica de
intervalo normal (fig. 3). La acidosis tubular renal
tipo 4 puede estar presente incluso en

552 n engl j med 373; 6 nejm.org 6 de agosto de 2015

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 Alteraciones electrolíticas y ácido-base en la diabetes

Túbulo proximal

Mitocondria

+
Na +
Glutamina NUEVA HAMPSHIRE 4

CONDUCTO

LUMEN La hiperpotasemia se desarrolla debido a la

Disminución de la amoniagénesis.
disminución de la electronegatividad luminal
en la luz del conducto colector.

Conducto colector

Renina Aldosterona CÉLULA PRINCIPAL

K+ K+
- Na +

Na + CONDUCTO

LUMEN

Cl - α- CÉLULA INTERCALADA
Extremidad ascendente gruesa

CONDUCTO Na +
LUMEN - HCO 3-
H+
+
Na +
NUEVA HAMPSHIRE 4 K+
Disminución de la capacidad de almacenamiento en búfer

2 cl - + Na + y disminución de la secreción de H +
NUEVA HAMPSHIRE 4

+ oK+ 4
NUEVA HAMPSHIRE
NHE4
Metabólico hiperpotasémico de intervalo normal
Disminución de la transferencia de amonio medular
acidosis (acidosis tubular renal tipo 4)

Figura 3. Patogenia del patrón electrolítico en la acidosis tubular renal tipo 4.

En circunstancias normales, la reabsorción de sodio en el conducto colector, impulsada por la aldosterona, genera un potencial
negativo en la luz, que sirve como fuerza impulsora para la secreción de potasio por la célula principal y de iones de hidrógeno
por la célula intercalada α. La alteración de la reabsorción de sodio en la célula principal, causada por hipoaldosteronismo
hiporreninémico o por deterioro de la función del conducto colector, conduce a una disminución de la electronegatividad
luminal. Esta disminución altera la secreción de potasio y de iones de hidrógeno, lo que contribuye a la hiperpotasemia y la
acidosis metabólica. La hiperpotasemia deteriora aún más la acidificación al disminuir la cantidad de amonio disponible para
actuar como tampón urinario. Primero, la hiperpotasemia disminuye la producción de amonio en el túbulo proximal.
Actualmente se desconoce el mecanismo preciso por el cual esto ocurre, pero puede implicar la entrada de potasio en las células
a cambio de protones, lo que elevaría el pH intracelular. En segundo lugar, el transporte de amonio en la rama ascendente
gruesa se inhibe por el gran aumento de la concentración de potasio en la luz, que compite eficazmente con el amonio por el
transporte en el cotransportador de sodio-potasio-cloruro.
El amonio normalmente sale de la superficie basolateral de la célula a través del intercambiador de sodio-protón 4 (NHE 4). La excreción
neta de ácido disminuye como resultado de la disponibilidad limitada de un tampón combinado con una capacidad disminuida para
la secreción de iones de hidrógeno. La brecha osmolal urinaria no aumenta, lo que indica que hay poca o ninguna excreción de
amonio en la orina. Los pacientes en quienes la acidosis tubular renal tipo 4 es causada por un defecto en la actividad
mineralocorticoide por lo general tienen un pH urinario de menos de 5.5, lo que refleja un defecto más grave en la
disponibilidad de amonio que en la secreción de iones hidrógeno. En pacientes con daño estructural, la secreción de iones de
hidrógeno se altera en todo el conducto colector (segmentos corticales y medulares) de manera que el pH urinario puede ser
más alcalino que en pacientes que solo tienen alterada la actividad mineralocorticoide.

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 Tabla 1. Alteraciones electrolíticas en la diabetes mellitus.
554
Disturbio Mecanismo o causa
Hiponatremia Movimiento de agua inducido osmóticamente desde
espacio intracelular a extracelular; aumento de la
sed y la ingesta de agua; aumento de la secreción
de vasopresina, que limita la excreción renal de
agua
Medicamentos utilizados en el tratamiento de la diabetes.
Hipernatremia Pérdida de líquido hipotónico en la orina causada por osmot- Durante el tratamiento inicial de la crisis hiperglucémica- Infundir solución salina normal al 0,9% (con 30-40 mmol de potasio
efecto diurético ic de la glucosuria
Hipopotasemia Desplazamiento celular en el que el potasio se mueve
tracelular al espacio intracelular; puede ocurrir
después de la administración de insulina, corrección
de hipertonicidad, o β 2- estimulación adrenérgica
*
Hiperpotasemia Cambio celular intracelular al espacio extracelular
causada por deficiencia de insulina o
hipertonicidad (no acidosis metabólica) *
Excreción renal alterada
Acidosis metabólica con brecha aniónica Cetoacidosis completamente establecida (pérdida de volumen
El diario Nueva Inglaterra de medicina
ción, a menudo con una tasa de filtración glomerular
reducida)
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Brecha normal hiperclorémica En la fase inicial o en la fase de recuperación de
acidosis metabólica cetoacidosis diabética
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Acidosis tubular renal de insuficiencia renal,
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acidosis tubular renal tipo 4
Alcalosis metabólica Vómitos, que a menudo ocurren en pacientes con
cetoacidosis diabética y gastroparesia
diabética
Administración de diuréticos de asa o tiazídicos
Comentario
Efecto neto del aumento de los niveles de glucosa en sangre
es el movimiento de agua de los compartimentos
intracelulares a los extracelulares; La pérdida renal de
agua causada por la glucosuria determina la
concentración de sodio.
sis, la osmolalidad plasmática efectiva no debe
reducirse durante las primeras 15 horas de tratamiento,
con el fin de minimizar el riesgo de
edema
El aumento de la excreción renal se debe a la
aumento de la entrega de sodio al conducto
colector en presencia de un aumento de la
actividad mineralocorticoide
El desplazamiento celular causa hiperpotasemia transitoria
La excreción renal alterada causa hipertensión crónica.
percalemia
Niveles de l- lactato y D- el lactato aumenta
en cetoacidosis diabética
Hipoaldosteronismo o alteraciones funcionales
ción del conducto colector explican la
excreción alterada de potasio e hidrógeno en
la acidosis tubular renal tipo 4
Mayor concentración de bicarbonato en plasma
de lo esperado dado el grado de aumento de la
brecha aniónica en la cetoacidosis
Tratamiento
En la crisis hiperglucémica, después de la reanimación con líquidos, continúe
administración de solución salina normal al 0,9% para una
concentración de sodio corregida de <135 mmol / litro
Retirar la medicación ofensiva, si es clínicamente factible
cloruro / litro si se requiere potasio) para mantener la eficacia
osmolalidad plasmática activa en las primeras 15 horas de tratamiento;
luego use cloruro de sodio al 0.45% si se corrige sodio
la concentración es normal o> 145 mmol / litro
Durante el tratamiento de la crisis hiperglucémica con 3.5-5.2
mmol de potasio / litro, agregue de 20 a 40 mmol de potasio por
cada litro de líquido
La nuevo
En crisis hiperglucémica en la que la concentración de potasio
es> 5.2 mmol / litro, no agregue potasio a los líquidos de
reemplazo (vuelva a verificar la concentración de potasio cada 2
horas)
En la acidosis tubular renal tipo 4, comience una dieta baja en potasio,
suspender los medicamentos causantes si es posible, maximizar el
uso de diuréticos, corregir la acidosis si está presente, considerar la
fludrocortisona en ausencia de sobrecarga de líquidos o
hipertensión
Inicie la reanimación con líquidos e insulina; terapia de bicarbonato
py no se indica habitualmente, pero si el pH es ≤6,9, infundir 100
mmol de bicarbonato en 400 ml de agua est éril más 20 mmol de
cloruro de potasio a una velocidad de 200 ml / h durante 2 horas y
engl y revista de medicamento
repetir hasta pH ≥7,0
Monitorear al paciente; la resolución ocurrirá durante la recuperación
fase de cetoacidosis diabética a menos que la función renal
esté alterada †
En la acidosis tubular renal tipo 4, trate la hiperpotasemia como
señalado arriba
Restaurar el volumen de líquido extracelular con 0.9% normal
solución salina, corregir el déficit de potasio si está presente
Suspenda el medicamento, si es posible, administre cloruro que contenga
ing soluciones por vía intravenosa si está indicado
 Disturbio Mecanismo o causa
Hipomagnesemia Pérdida renal de magnesio causada por osmóticos.
efecto diurético de la glucosuria y acidosis
metabólica, absorción gastrointestinal alterada,
administración de inhibidores de la bomba de
protones o diuréticos tiazídicos
Acidosis metabólica, que aumenta la concentración
tración de magnesio ultrafiltrable
Pérdida gastrointestinal de magnesio como resultado
de diarrea, que puede ocurrir en la neuropatía
autónoma
Hipermagnesemia Deficiencia de insulina y acidosis metabólica.
lo que lleva a un cambio de celda en el que el magnesio
fluye fuera de la celda
Hipocalcemia Pérdida urinaria de proteínas portadoras de vitamina D en
el síndrome nefrótico, punto de ajuste alterado para
la liberación de hormona paratiroidea
Hipercalcemia Depleción de volumen, diuréticos tiazídicos
Hipofosfatemia Depleción corporal total resultante de osmótica
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diuresis
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Hiperfosfatemia Presente en la cetoacidosis diabética, como resultado de
deficiencia de insulina y acidosis metabólica
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Enfermedad renal crónica avanzada
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* Un desplazamiento de celda se refiere al flujo de electrolitos dentro o fuera de una celda.
† Se puede considerar la terapia con bicarbonato cuando una fracción importante de acidemia es causada por acidosis con brecha aniónica normal, ya que la cantidad de aniones cetoácidos circulantes disponibles para el metabolismo a
bicarbonato, combinada con la infusión rápida de solución salina, puede empeorar la acidemia. 7 Pacientes con nefropatía diabética y una tasa de filtración glomerular estimada de <30 ml por minuto
también puede beneficiarse, ya que se reducirá la oxidación de cetoácidos.
555
Comentario
Los efectos de la hipoalbuminemia se pueden corregir
por ajuste de la concentración de magnesio en
suero a 0,01 × (nivel de albúmina medido en 40
[en g / litro]); La hipomagnesemia puede causar
hipopotasemia como resultado de la pérdida
renal de potasio y la hipocalcemia.
El grado de elevación es leve; corrección de aci-
dosis, administración de insulina y β 2 - la estimulación
adrenérgica puede desenmascarar total-
déficit corporal si está presente
Para corregir el efecto de la hipoalbuminemia, agregue Corrija la deficiencia de vitamina D, si
0,8 mg de calcio / dl por cada disminución de
1 g / dl en concentración plasmática de albúmina
La gravedad suele ser leve cuando se asocia con
diuréticos tiazídicos o depleción de volumen
En la cetoacidosis diabética, el tratamiento con insulina
lin y la corrección de la acidosis desenmascara el
déficit de fosfato
Concentraciones séricas elevadas de fosfato
puede estar presente a pesar de la depleción corporal
total en la cetoacidosis diabética
Tratamiento
Proporcionar un suplemento de magnesio; suplementos orales pre
ferred, con magnesio intravenoso indicado en pacientes
sintomáticos (p. ej., aquellos con arritmias o irritabilidad
neuromuscular); La suplementación con magnesio puede
reducir el riesgo de diabetes.
No se indica terapia específica
regalo
Corrija el déficit de magnesio, si está presente
Restaurar el volumen extracelular, interrumpir o minimizar
dosis de diurético
Considere la suplementación con fosfato, no de forma rutinaria
indicado en cetoacidosis diabética, pero está indicado para
Alteraciones electrolíticas y ácido-base en la diabetes
debilidad del músculo esquelético, supresión respiratoria o
rabdomiólisis, con 20-30 mmol de fosfato de potasio / litro
agregado al líquido de reemplazo; La velocidad máxima de
infusión no debe ser superior a 4,5 mmol / h para evitar la
hipocalcemia y la hipomagnesemia.
En la cetoacidosis diabética, proporcione terapia con insulina y
acidosis recta, las cuales corregirán la hiperfosfatemia
En la nefropatía diabética, maneje la hiperfosfatemia como
sugerido para otras causas de enfermedad renal crónica (p.
ej., dieta baja en fosfato, quelantes de fosfato)
 La nuevo engl y revista de medicamento
los pacientes con nefropatía diabética de leve a moderada, y la
magnitud de la hiperpotasemia y la acidosis pueden ser
desproporcionadamente graves en relación con las reducciones
observadas en la TFG. Una deficiencia en los niveles circulantes de
aldosterona o una enfermedad que afecte al conducto colector puede
provocar acidosis tubular renal tipo 4, que da como resultado un
defecto en la secreción distal de iones de hidrógeno. 38
En tales casos, múltiples alteraciones en el sistema
renina-angiotensina reducen efectivamente los niveles
circulantes o la actividad de mineralocorticoides (Tabla S1 en el
Apéndice complementario). El hipoaldosteronismo
hiporreninémico y la expansión de volumen se presentan en
muchos pacientes con diabetes mellitus. Aunque generalmente
se cree que estas afecciones son causadas por una TFG reducida
en asociación con el desarrollo de nefropatía diabética, los
estudios en animales muestran que los efectos directos de la
insulina sobre los receptores en la nefrona distal disminuyen la
actividad de la proteína quinasa 4 deficiente en lisina ( WNK4),
que conduce a cambios fisiopatológicos similares a los
observados en el síndrome de hipertensión hipercalémica
familiar (pseudohipoaldosteronismo
tipo 2). 39,40
La mayoría de los pacientes no requieren tratamiento para la
acidosis tubular renal tipo 4 a menos que tengan una
enfermedad concurrente que empeore la hiperpotasemia y la
acidosis. En consecuencia, el objetivo principal de la terapia es
corregir la hiperpotasemia. En muchos casos, la reducción de la
concentración plasmática de potasio corregirá la acidosis. La
interrupción de los fármacos que se sabe que interfieren con la
síntesis o la actividad de la aldosterona es la terapia de primera
línea. 41 En pacientes con deficiencia de aldosterona que no tienen
hipertensión ni sobrecarga de líquidos, la administración de
mineralocorticoides sintéticos (p. Ej., Fludrocortisona) es eficaz
(Tabla S1 en el Apéndice complementario).
dix). En la mayoría de los pacientes con hipertensión, la
administración de un diurético tiazídico (o, en pacientes con una
TFG estimada de <30 ml por minuto, un diurético de asa) es una
alternativa. 41 La administración de 30 a 40 mmol de bicarbonato
por día suele ser suficiente para elevar el nivel de bicarbonato
plasmático por encima de 20 mmol por litro en pacientes con
acidosis metabólica persistente. La principal complicación
asociada con dicha terapia es la sobrecarga de volumen, aunque
la retención de sodio es menor con bicarbonato de sodio que con
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cloruro de sodio en pacientes con enfermedad renal
crónica. 42 El manejo de la acidosis tubular renal tipo 4 en
pacientes con diabetes puede presentar un dilema
terapéutico con respecto a la selección de fármacos que
bloqueen el sistema renina-angiotensina. Considere a
un hombre de 63 años con diabetes mellitus tipo 2
complicada por nefropatía diabética que presenta
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
Los análisis de laboratorio de electrolitos muestran un
nivel de sodio de 141 mmol por litro, potasio de 5,2
mmol por litro, cloruro de 107 mmol por litro y
bicarbonato de 19 mmol por litro. Aunque un inhibidor
de la ECA o ARB sería útil para retrasar la progresión de
la enfermedad renal y tratar la insuficiencia cardíaca
subyacente, estos medicamentos también pueden
aumentar el riesgo de hiperpotasemia potencialmente
mortal (consulte el Apéndice complementario para una
discusión más detallada sobre el manejo de este caso) .
Cationes divalentes
y fósforo
Alteraciones en el catión divalente y el fósforo
La homeostasis está relacionada con la hiperglucemia y
son, por tanto, comunes en pacientes con diabetes. Los
estudios epidemiológicos sugieren que la ingesta baja
de magnesio se asocia con un mayor riesgo de diabetes,
mientras que una ingesta más alta de magnesio se
asocia con un riesgo reducido de diabetes. 43 Además, la
hipomagnesemia puede afectar la eliminación de la
glucosa y contribuir a la aparición de enfermedades
cardiovasculares, retinopatía y nefropatía. 44 La incidencia
de hipomagnesemia en pacientes con diabetes tipo 2
varía ampliamente, del 13,5% al 47,7%. 45
Las causas incluyen una ingesta oral deficiente y la
diarrea crónica asociada con la neuropatía
autónoma. Los inhibidores de la bomba de protones
alteran la absorción gastrointestinal de magnesio.
Este efecto puede ser el resultado de una
disminución inducida por fármacos en el pH de la luz
intestinal que altera la afinidad del potencial
receptor transitorio melastatin-6 y melastatin-7
(TRPM6 y TRPM7) canales en la superficie apical de
enterocitos para mag - nesio. 46
En pacientes con cetoacidosis diabética, el
La diuresis osmótica resultante de un control glucémico
deficiente puede provocar pérdida renal de magnesio. Sin
embargo, los niveles séricos de magnesio pueden aumentar
levemente como resultado de la deficiencia de insulina y
 Alteraciones electrolíticas y ácido-base en la diabetes

acidosis metabólica, a pesar del agotamiento de las reservas En ausencia de cetoacidosis diabética, la hiperfosfatemia
corporales totales. La administración de insulina y la puede estar presente con lesión renal aguda o enfermedad
corrección de la acidosis desplazan el magnesio hacia las renal crónica avanzada (como también es el caso en
células, con el resultado de que se desenmascara el déficit pacientes sin diabetes). Considere una mujer de 38 años con
corporal. Además, el aumento de la actividad adrenérgica cetoacidosis diabética cuyos valores de laboratorio son los
puede contribuir a cambios intracelulares en el magnesio. 47 siguientes:
sodio 130 mmol por litro, potasio 5.4 mmol
La hipocalcemia es una posible complicación por litro, cloruro 98 mmol por litro, bicarbonato 10
de la nefropatía diabética en pacientes con mmol por litro, glucosa 724 mg por decilitro y fosfato
síndrome nefrótico, ya que el estado nefrótico 7.8 mg por decilitro. Después de 1 día de
conduce a la pérdida urinaria de 25-hidroxivitamina D 3 tratamiento, la concentración de fosfato ha
y su proteína transportadora. 48 Alteraciones en el conjunto disminuido a 1.8 mg por decilitro (ver el Apéndice
El punto para la liberación de hormona paratiroidea y los complementario para una discusión sobre el manejo
niveles circulantes en pacientes con diabetes son del fosfato en este paciente).
reminiscentes de los encontrados en el hipoparatiroidismo, Ensayos aleatorios de terapia con fosfato en
y tienen el potencial de exacerbar la tendencia al desarrollo los pacientes con cetoacidosis no han demostrado
de hipocalcemia. 49,50 La hipomagnesemia puede ser una que esta terapia proporcione un beneficio clínico;
causa de hipocalcemia porque la deficiencia de magnesio por lo tanto, no se recomienda la administración
puede resultar en una liberación alterada y una resistencia rutinaria de fosfato. 55 En pacientes con riesgo de
esquelética a la hormona paratiroidea. El complicaciones potenciales de hipofosfatemia, como
hiperparatiroidismo primario debe considerarse en debilidad en el corazón o músculos esqueléticos,
pacientes con diabetes que tienen hipercalcemia, ya que en rabdomiólisis o anemia hemolítica, se puede agregar
estas personas el hiperparatiroidismo primario ocurre a unafosfato de potasio a los líquidos de reemplazo. Por
tasa varias veces mayor que la de la población general. 51 La
supuesto, la hipocalcemia y la hipomagnesemia son
hipercalcemia también ocurre en pacientes con depleción de complicaciones potenciales de la administración de
volumen, lo que conduce a una mayor reabsorción de calcio fosfato (Tabla 1).
renal. 52

Los trastornos en el metabolismo del fosfato son
evidentes en pacientes con cetoacidosis diabética. La
hiperfosfatemia está presente con frecuencia al ingreso, con
niveles reportados de hasta 17 mg por decilitro 53 debido a la
deficiencia de insulina y la acidosis metabólica. El
tratamiento con insulina y la corrección de la acidosis hacen
que las concentraciones plasmáticas de fosfato caigan
bruscamente como resultado del desplazamiento hacia las
células, desenmascarando un déficit corporal total promedio
de aproximadamente 1 mmol por kilogramo de peso
corporal. 2,54 La depleción de fosfato también se debe a las
Resumen
En resumen, la desregulación de la homeostasis de la
glucosa conduce a muchos efectos directos e indirectos
sobre el equilibrio electrolítico y ácido-base. Dado que la alta
prevalencia de diabetes asegura que los médicos de
prácticamente todas las especialidades médicas interactúen
con estos pacientes, es importante estar familiarizados con
las anomalías electrolíticas relacionadas.
No hubo ningún conflicto de intereses potencial relevante para este artículo. Los
informó.
formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con

pérdidas urinarias causadas por la diuresis osmótica. En el texto completo de este artículo en NEJM.org.

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