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Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico

hiperosmolar en adultos: tratamiento
Autores: Irl B Hirsch, MD, Michael Emmett, médico
Editor de sección: David M. Nathan, MD
Editor adjunto: Jean E Mulder, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares
se completa.

Revisión de la literatura vigente hasta:  noviembre de 2021. | Este tema se actualizó por última vez:  24 de
septiembre de 2021.

INTRODUCCIÓN

La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS, también

conocido como estado no cetótico hiperglucémico hiperosmótico [HHNK]) son dos de las
complicaciones agudas más graves de la diabetes. Son parte del espectro de la hiperglucemia y
cada uno representa un extremo en el espectro.

Aquí se revisará el tratamiento de la CAD y el HHS en adultos. La epidemiología, patogenia,

características clínicas, evaluación y diagnóstico de estos trastornos se discuten por separado.
La CAD en niños también se revisa por separado.

● (Ver "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos:

epidemiología y patogenia" ).
● (Ver "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos:
características clínicas, evaluación y diagnóstico" ).
● (Ver "Cetoacidosis diabética en niños: características clínicas y diagnóstico" ).
● (Ver "Cetoacidosis diabética en niños: tratamiento y complicaciones" ).

DEFINICIONES
La CAD y el HHS difieren clínicamente según la presencia de cetoacidosis y, por lo general, el
grado de hiperglucemia [ 1-3 ]. Las definiciones propuestas por la Asociación Estadounidense
de Diabetes (ADA) para DKA y HHS se muestran en la tabla ( tabla 1) [ 1 ].

● En la CAD, la acidosis metabólica es a menudo el hallazgo principal, mientras que la

concentración de glucosa sérica generalmente está por debajo de 800 mg / dL (44,4 mmol
/ L) y, a menudo, en el rango de 350 a 500 mg / dL (19,4 a 27,8 mmol / L) [ 1 -3 ]. Sin
embargo, las concentraciones séricas de glucosa pueden superar los 900 mg / dL (50
mmol / L) en pacientes con CAD, la mayoría de los cuales están en coma [ 3,4 ], o pueden
ser normales o mínimamente elevadas (<250 mg / dL [13,9 mmol / L]) en pacientes con
CAD euglucémica (que ocurre con más frecuencia en pacientes con una ingesta oral
deficiente, los tratados con insulina antes de llegar al servicio de urgencias, las mujeres
embarazadas y los que usan inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 [SGLT2] ).

● En el HHS, hay poca o ninguna acumulación de cetoácidos, la concentración de glucosa

sérica frecuentemente excede 1000 mg / dL (56 mmol / L), la osmolalidad plasmática
(Posm) puede alcanzar 380 mOsmol / kg y con frecuencia se presentan anomalías
neurológicas (incluido coma en 25 a 50 por ciento de los casos) [ 1,2,5,6 ].

Los déficits corporales totales típicos de agua y electrolitos en CAD y HHS se comparan en la
tabla ( Tabla 2). (Ver "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en
adultos: características clínicas, evaluación y diagnóstico", sección sobre 'Glucosa sérica' y
"Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: características
clínicas, evaluación y diagnóstico", sección sobre ' Criterios diagnósticos ' .)

TRATAMIENTO

Descripción general y protocolos  :  el tratamiento de la CAD ( algoritmo 1) y HHS (

algoritmo 2) es similar, incluida la corrección de las anomalías de líquidos y electrolitos que
suelen estar presentes (hiperosmolalidad, hipovolemia, acidosis metabólica [en CAD] y
depleción de potasio) y la administración de insulina [ 1,7-9 ].

● Corrección de anomalías de líquidos y electrolitos : el primer paso en el tratamiento de

la CAD o el HHS es la infusión de solución salina isotónica para expandir el volumen
extracelular y estabilizar el estado cardiovascular ( Tabla 3). Esto también aumenta la
capacidad de respuesta a la insulina al reducir la osmolalidad plasmática (Posm), reducir la
vasoconstricción y mejorar la perfusión, y reducir los niveles de la hormona del estrés [
10,11 ]. El siguiente paso es la corrección del déficit de potasio (si está presente). La
 elección de la reposición de líquidos debe verse influida por el déficit de potasio. Debe
considerarse el efecto osmótico de la repleción de potasio, ya que el potasio es tan
osmóticamente activo como el sodio. (Consulte 'Reemplazo de líquidos' a continuación y
'Reemplazo de potasio' a continuación).

● Administración de insulina : se debe administrar insulina intravenosa (IV) en dosis bajas

a todos los pacientes con CAD de moderada a grave que tengan un potasio sérico ≥3,3
mEq / L. Si el potasio sérico es inferior a 3,3 mEq / L, se debe retrasar la terapia con
insulina hasta que haya comenzado la reposición de potasio y haya aumentado la
concentración de potasio sérico. El retraso es necesario porque la insulina empeorará la
hipopotasemia al conducir el potasio hacia las células, y esto podría desencadenar
arritmias cardíacas. La insulina regular intravenosa y los análogos de insulina de acción
rápida son igualmente eficaces en el tratamiento de la CAD. (Consulte 'Insulina' a
continuación).

La terapia requiere un control clínico y de laboratorio frecuente y la identificación y tratamiento

de cualquier evento precipitante, incluida la infección. Los inhibidores del cotransportador de
sodio-glucosa 2 (SGLT2), que pueden precipitar CAD, deben suspenderse. (Consulte
'Monitorización' a continuación y "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar
en adultos: características clínicas, evaluación y diagnóstico", sección sobre 'Factores
precipitantes' ).

Nuestro enfoque que se describe a continuación se basa en la experiencia clínica y está en gran
parte de acuerdo con los algoritmos de consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes
(ADA) para el tratamiento de la CAD ( algoritmo 1) y HHS ( algoritmo 2) y la guía de la Joint
British Diabetes Societies para el tratamiento de la CAD [ 1,12,13 ].

Reemplazo de líquidos  :  en pacientes con CAD o HHS, recomendamos el reemplazo de

líquidos y electrolitos por vía intravenosa para corregir tanto la hipovolemia como la
hiperosmolalidad. La reposición de líquidos suele iniciarse con solución salina isotónica (cloruro
de sodio [NaCl] al 0,9 por ciento). Los pacientes con CAD euglucémica generalmente requieren
tanto insulina como glucosa para tratar la cetoacidosis y prevenir la hipoglucemia,
respectivamente, y en tales pacientes, se agrega dextrosa a los líquidos intravenosos al inicio de
la terapia. Para los pacientes con una presentación más clásica de CAD hiperglucémica,
agregamos dextrosa a la solución salina cuando la glucosa sérica disminuye a 200 mg / dL (11.1
mmol / L) en la CAD ( algoritmo 1) o 250 a 300 mg / dL (13,9 a 16,7 mmol / L) en HHS (
algoritmo 2).
La velocidad óptima de infusión inicial de solución salina isotónica depende del estado
clínico del paciente :

● En pacientes con shock hipovolémico, la solución salina isotónica debe administrarse lo

antes posible. (Consulte "Tratamiento de la hipovolemia grave o el shock hipovolémico en
adultos" ).

● En pacientes hipovolémicos sin shock (y sin insuficiencia cardíaca), la solución salina

isotónica se infunde a una velocidad de 15 a 20 ml / kg de peso corporal magro por hora
(aproximadamente 1000 ml / hora en una persona de tamaño promedio) durante las
primeras horas. , con un máximo de <50 mL / kg en las primeras cuatro horas (
algoritmo 1 y algoritmo 2) [ 1 ].

● En pacientes euvolémicos, la solución salina isotónica se infunde a una velocidad menor,

guiada por la evaluación clínica.

Después de la segunda o tercera hora, la reposición óptima de líquidos depende del estado de
hidratación, los niveles de electrolitos séricos y la producción de orina. La composición de fluido
intravenoso más apropiada está determinada por la concentración de sodio "corregida" por el
grado de hiperglucemia. La concentración de sodio "corregida" se puede aproximar agregando
2 mEq / L a la concentración de sodio plasmático por cada aumento de 100 mg / 100 ml (5,5
mmol / L) por encima de lo normal en la concentración de glucosa ( calculadora 1 ).

Si la concentración de sodio sérico "corregida" es [ 1 ]:

● Menos de 135 mEq / L, la solución salina isotónica debe continuarse a una velocidad de
aproximadamente 250 a 500 ml / hora.

● Normal o elevado, el líquido intravenoso generalmente se cambia a la mitad de solución

salina isotónica a una velocidad de 250 a 500 ml / hora para proporcionar agua libre de
electrolitos.

El momento de la mitad de la terapia con solución salina isotónica también puede verse influido
por el equilibrio de potasio. La repleción de potasio afecta la solución salina que se administra,
ya que el potasio es tan osmóticamente activo como el sodio. Por lo tanto, el reemplazo
concurrente de potasio puede ser otra indicación para el uso de la mitad de solución salina
isotónica. (Consulte 'Reemplazo de potasio' a continuación).

La rehidratación adecuada con corrección del estado hiperosmolar puede mejorar la respuesta
a la terapia con insulina en dosis bajas [ 10,11 ]. La adecuación de la reposición de líquidos se
juzga mediante la monitorización hemodinámica y de laboratorio frecuente (consulte
"Monitorización" a continuación). En pacientes con función renal o cardíaca anormal, se debe
realizar una monitorización más frecuente para evitar una sobrecarga de líquido iatrogénica [
8,9,11,14-17 ]. El objetivo es corregir los déficits estimados ( Tabla 2) dentro de las primeras
24 horas. Sin embargo, la osmolalidad no debe reducirse con demasiada rapidez, ya que esto
puede generar edema cerebral. (Consulte "Edema cerebral" a continuación y "Cetoacidosis
diabética en niños: tratamiento y complicaciones", sección sobre "Lesión cerebral" ).

La reposición de potasio  -  reposición de potasio se inicia de inmediato si el potasio en suero

es <5,3 mEq / L, siempre y cuando no hay producción de orina adecuada (aproximadamente>
50 ml / hora) ( algoritmo 1). Casi todos los pacientes con CAD o HHS tienen un déficit
sustancial de potasio, generalmente debido a las pérdidas urinarias generadas por la diuresis
osmótica de la glucosa y el hiperaldosteronismo secundario. A pesar del déficit de potasio
corporal total, la concentración sérica de potasio suele ser normal o, en aproximadamente un
tercio de los casos, elevada en el momento de la presentación. Esto se debe en gran parte a la
deficiencia de insulina y la hiperosmolalidad, cada una de las cuales provoca el movimiento de
potasio fuera de las células [ 18 ].

● Si el potasio sérico inicial es inferior a 3.3 mEq / L, se debe administrar cloruro de potasio
IV (KCl; 20 a 40 mEq / hora, que por lo general requiere de 20 a 40 mEq / L agregado a la
solución salina ). La elección del líquido de reemplazo (solución salina isotónica o media
isotónica) depende del estado de hidratación, la concentración de sodio corregida, la dosis
de KCl, la presión arterial y una evaluación clínica del estado de volumen general. Los
pacientes con hipopotasemia marcada requieren un reemplazo intensivo de potasio (40
mEq / hora, con suplementación adicional basada en mediciones de potasio sérico cada
hora) para elevar la concentración sérica de potasio por encima de 3,3 mEq / L [ 19-21 ].

● Si el potasio sérico inicial está entre 3.3 y 5.3 mEq / L, se agrega KCl IV (20 a 30 mEq) a
cada litro de líquido de reemplazo IV. Ajuste el reemplazo de potasio para mantener la
concentración de potasio sérico en el rango de 4 a 5 mEq / L.

● Si la concentración inicial de potasio sérico es superior a 5,3 mEq / L, se debe retrasar el

reemplazo de potasio hasta que su concentración haya caído por debajo de este nivel.

Las sales de potasio agregadas a los líquidos intravenosos tienen el mismo efecto osmótico que
las sales de sodio, y esto debe tenerse en cuenta al determinar el impacto potencial de la
infusión de líquidos intravenosos sobre la osmolalidad. Por ejemplo, 40 mEq de KCl añadido a 1
L de líquido genera 80 mOsmol / L de osmolalidad del electrolito. La adición de 40 mEq de
potasio a 1 L de medio solución salina isotónica crea una solución con una osmolalidad de 234
mOsmol / L (77 mEq de NaCl y 40 mEq de KCl), que es osmóticamente igual a tres cuartos de
solución salina isotónica. (La osmolalidad de la solución salina isotónica es 308 mOsmol / L.) Si
se agregan 40 mEq de KCl a la solución salina isotónica, la osmolalidad final será
aproximadamente 388 mOsmol / L. Sin embargo, el KCl no tendrá el mismo efecto de
expansión del líquido extracelular (ECF) que el NaCl, porque la mayor parte del potasio pasará a
las células muy rápidamente. (Ver "Terapia de mantenimiento y reemplazo de líquidos en
adultos", sección sobre 'Elección del líquido de reemplazo' ).

La distribución alterada del potasio se revierte rápidamente con la administración de insulina y

puede resultar en una caída a menudo dramática de la concentración sérica de potasio, a pesar
de la reposición de potasio [ 19,20 ]. Sin embargo, el reemplazo de potasio debe realizarse con
precaución si la función renal permanece deprimida y / o la producción de orina no aumenta a
un nivel> 50 ml / hora. La monitorización cuidadosa del potasio sérico es fundamental para el
tratamiento de la CAD y el HHS. (Consulte 'Seguimiento' a continuación y "Cetoacidosis
diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: epidemiología y patogenia",
sección sobre 'Potasio' ).

Insulina  :  recomendamos iniciar el tratamiento con insulina intravenosa en dosis bajas en
todos los pacientes con CAD o HHS de moderada a grave que tengan un potasio sérico ≥3,3
mEq / L. La única indicación para retrasar el inicio de la terapia con insulina es si el potasio
sérico está por debajo de 3,3 mEq / L, ya que la insulina empeorará la hipopotasemia al
conducir el potasio hacia las células. Los pacientes con un potasio sérico inicial por debajo de
3,3 mEq / L deben recibir reposición de líquidos y potasio antes del tratamiento con insulina. La
terapia con insulina debe retrasarse hasta que el potasio sérico esté por encima de 3,3 mEq / L
para evitar complicaciones como arritmias cardíacas, paro cardíaco y debilidad de los músculos
respiratorios [ 1,19,20 ]. (Consulte 'Reemplazo de líquidos' arriba y 'Reemplazo de potasio'
arriba).

La insulina regular intravenosa y los análogos de insulina de acción rápida son igualmente
eficaces en el tratamiento de la CAD [ 22]. La elección de la insulina intravenosa se basa en las
preferencias institucionales, la experiencia del médico y las preocupaciones por el costo. Por lo
general, preferimos la insulina regular en lugar de los análogos de insulina de acción rápida,
debido a su costo mucho menor. Para el tratamiento agudo de la CAD o el HHS, la insulina de
acción prolongada o intermedia no tiene ninguna función; sin embargo, la insulina de acción
prolongada (glargina, detemir) o de acción intermedia (NPH) se administra después de la
recuperación de la cetoacidosis, antes de suspender la insulina intravenosa, para asegurar que
la insulina adecuada esté disponible cuando se suspenda la insulina intravenosa. En este
contexto, no utilizamos degludec, dada su vida media de 25 horas y la duración del efecto de 42
horas, ya que tardará al menos de tres a cuatro días en alcanzar el estado estable [ 23]. En
pacientes con CAD leve (particularmente en pacientes con CAD leve debido a dosis racionadas o
omitidas de insulina basal), se puede administrar insulina de acción intermedia o prolongada al
inicio del tratamiento, junto con insulina de acción rápida. (Consulte 'Insulina regular
intravenosa' a continuación y 'Conversión a insulina subcutánea' a continuación y 'Análogos de
insulina intravenosa' a continuación y 'Regímenes de insulina subcutánea' a continuación).

La terapia con insulina reduce la concentración sérica de glucosa (al disminuir la producción de
glucosa hepática, el efecto principal, y al mejorar la utilización periférica, un efecto menos
importante [ 24 ]), disminuye la producción de cetonas (al reducir tanto la lipólisis como la
secreción de glucagón) y puede aumentar la utilización de cetonas . La inhibición de la lipólisis
requiere un nivel de insulina mucho más bajo que el requerido para reducir la concentración de
glucosa en suero. Por tanto, si la dosis de insulina administrada reduce la concentración de
glucosa, debería ser más que suficiente para detener la generación de cetonas [ 8,24,25 ].
(Consulte "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos:
epidemiología y patogenia", sección sobre 'Patogenia' ).

Insulina regular intravenosa  :  en HHS o CAD moderada a grave, el tratamiento puede
iniciarse con un bolo intravenoso de insulina regular (0,1 unidades / kg de peso corporal)
seguido dentro de los cinco minutos por una infusión continua de insulina regular de 0,1
unidades / kg por hora ( equivalente a 7 unidades / hora en un paciente de 70 kg) [ 8,26-29 ].
Alternativamente, se puede omitir la dosis en bolo si se inicia una dosis más alta de insulina
regular IV continua (0,14 unidades / kg por hora, equivalente a 10 unidades / hora en un
paciente de 70 kg) [ 30 ]. La dosis de insulina es la misma en DKA y HHS ( algoritmo 1 y
algoritmo 2). El posible papel de otras preparaciones de insulina se analiza a continuación.
(Consulte 'Análogos de insulina intravenosa' a continuación y 'Regímenes de insulina
subcutánea' a continuación).

Estas dosis de insulina regular intravenosa suelen reducir la concentración de glucosa sérica en
aproximadamente 50 a 70 mg / dl (2,8 a 3,9 mmol / l) por hora [ 24,27-29 ]. Las dosis más altas
generalmente no producen un efecto hipoglucemiante más prominente, probablemente
porque los receptores de insulina están completamente saturados y activados por las dosis más
bajas [ 26]. Sin embargo, si la glucosa sérica no desciende al menos 50 a 70 mg / dL (2.8 a 3.9
mmol / L) desde el valor inicial en la primera hora, verifique el acceso intravenoso para
asegurarse de que se esté administrando insulina y que no se han insertado en la vía filtros de
vía intravenosa que puedan unirse a la insulina. Una vez eliminadas estas posibilidades, la
velocidad de infusión de insulina debe duplicarse cada hora hasta que se logre una disminución
constante de la glucosa sérica de esta magnitud.
La caída de la glucosa sérica es el resultado tanto de la actividad de la insulina como de los
efectos beneficiosos de la repleción de volumen. La repleción de volumen por sí sola puede
reducir inicialmente la glucosa sérica de 35 a 70 mg / dL (1,9 a 3,9 mmol / L) por hora debido a
la combinación de expansión de ECF; reducción de la osmolalidad plasmática; aumento de las
pérdidas urinarias como resultado de una mejor perfusión renal y filtración glomerular; y una
reducción de los niveles de "hormonas del estrés", que se oponen a los efectos de la insulina [
15,28 ]. Los niveles de glucosa en suero a menudo disminuyen más rápidamente en pacientes
con HHS que típicamente tienen más depleción de volumen.

Cuando la glucosa sérica se acerca a 200 mg / dL (11,1 mmol / L) en CAD o 250 a 300 mg / dL
(13,9 a 16,7 mmol / L) en HHS, cambie la solución salina intravenosa a dextrosa en solución
salina e intente disminuir la insulina. velocidad de infusión de 0,02 a 0,05 unidades / kg por
hora [ 9,11,26 ]. Si es posible, no permita que la glucosa sérica en este momento caiga por
debajo de 200 mg / dL (11,1 mmol / L) en CAD o de 250 a 300 mg / dL (13,9 a 16,7 mmol / L) en
HHS, porque esto puede promover la desarrollo de edema cerebral. (Consulte "Edema cerebral"
a continuación y "Cetoacidosis diabética en niños: lesión cerebral (edema cerebral)" ).

Análogos de insulina intravenosa  :  no existen ventajas de los análogos de insulina de

acción rápida sobre la insulina regular . La insulina regular intravenosa y la insulina glulisina
son igualmente eficaces y equipotentes para el tratamiento de la CAD [ 22 ]. (Consulte
"Principios generales de la terapia con insulina en la diabetes mellitus", sección sobre "Insulinas
humanas" ).

Regímenes de insulina subcutánea  :  pacientes con CAD leve ( tabla 1) se puede tratar de
forma segura con análogos de insulina subcutáneos de acción rápida en un piso médico
general o en el departamento de emergencias, pero solo cuando se dispone de personal
adecuado para monitorear cuidadosamente al paciente y controlar la glucosa en sangre capilar
con un medidor de glucosa confiable, generalmente cada hora.

Los protocolos de insulina subcutánea se utilizan cada vez con mayor frecuencia para tratar a
pacientes seleccionados con CAD leve a moderada durante la pandemia de COVID-19 , cuando
la insulina intravenosa puede no ser práctica debido a la necesidad de limitar la frecuencia de
contacto del personal con los pacientes. En este entorno, la dosificación y el control se realizan
cada dos a cuatro horas. (Ver "COVID-19: Problemas relacionados con la diabetes mellitus en
adultos", sección sobre 'CAD / HHS' ).

No se ha evaluado el tratamiento de la CAD con insulina subcutánea en pacientes gravemente

enfermos. En la CAD leve, la comparación directa de la terapia con insulina intramuscular,
subcutánea e intravenosa para pacientes con CAD hemodinámicamente estables muestra una
eficacia y seguridad similares [ 31-34 ]. Además, se ha demostrado que la administración
subcutánea de análogos de insulina de acción rápida (p. Ej., Insulina lispro , aspart)
administrada cada una o dos horas es segura en dos ensayos aleatorizados en adultos con CAD
no complicada ( algoritmo 1) [ 32,33 ]. En un ensayo, por ejemplo, se asignó a 40 pacientes
con CAD a uno de dos regímenes [ 32 ]:

● Insulina lispro subcutánea de acción rápida como inyección inicial de 0,3 unidades / kg,
seguida de 0,1 unidades / kg cada hora hasta que la glucosa sérica sea inferior a 250 mg /
dL (13,9 mmol / L). La dosis de insulina lispro se redujo luego de 0,05 a 0,1 unidades / kg y
se administró cada una o dos horas hasta la resolución de la cetoacidosis. Estos pacientes
fueron tratados en un piso de medicina interna regular o en una unidad de cuidados
intermedios.

● Insulina regular intravenosa como un bolo inicial de 0,1 unidades / kg, seguido de una
infusión de 0,1 unidades / kg por hora hasta que la glucosa sérica sea inferior a 250 mg /
dL (13,9 mmol / L). A continuación, se redujo la dosis de insulina de 0,05 a 0,1 unidades /
kg por hora hasta la resolución de la cetoacidosis. Estos pacientes fueron tratados en la
unidad de cuidados intensivos.

La duración de la terapia hasta la corrección de la hiperglucemia y la resolución de la

cetoacidosis fue la misma con ambos regímenes (7 y 10 a 11 horas, respectivamente), pero
hubo una reducción del 39 por ciento en el costo con insulina lispro , principalmente
relacionada con el mayor costo del tratamiento. en la unidad de cuidados intensivos.

Bicarbonato y acidosis metabólica  :  aunque las indicaciones de la terapia con bicarbonato de
sodio para ayudar a corregir la acidosis metabólica son controvertidas, hay pacientes
seleccionados que pueden beneficiarse de una terapia con alcalinos cautelosa [ 35 ]. Incluyen:

● Pacientes con un pH arterial ≤ 6,9 en los que la disminución de la contractilidad cardíaca y

la vasodilatación pueden alterar la perfusión tisular [ 36,37 ]. A un pH arterial por encima
de 7,0, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que la terapia con bicarbonato no
es necesaria, ya que la terapia con insulina y expansión de volumen revertirá en gran
medida la acidosis metabólica [ 38 ].

Para pacientes con pH ≤ 6,9, administramos 100 mEq de bicarbonato de sodio en 400 ml
de agua esterilizada administrados durante dos horas. Si el potasio sérico es menor de 5.3
mEq / L, agregamos 20 mEq de KCl. Cuando aumenta la concentración de bicarbonato, el
potasio sérico puede descender y es posible que se requiera un reemplazo de KCl más
agresivo.
 ● Pacientes con hiperpotasemia potencialmente mortal, ya que la administración de
bicarbonato en pacientes con acidemia puede conducir el potasio al interior de las células,
reduciendo así la concentración sérica de potasio. No se ha definido el nivel exacto de
potasio que debería desencadenar esta intervención; administramos bicarbonato de sodio
si el nivel de potasio es> 6,4 mEq / L [ 39 ]. (Consulte "Tratamiento y prevención de la
hiperpotasemia en adultos" ).

El pH venoso y la concentración de bicarbonato deben controlarse cada dos horas, y las dosis
de bicarbonato pueden repetirse hasta que el pH suba por encima de 7,0. (Consulte
'Supervisión' a continuación).

Las indicaciones para el tratamiento con bicarbonato en la CAD son controvertidas [ 40 ] y faltan
pruebas de beneficio [ 41-43 ]. En un ensayo aleatorizado de 21 pacientes con CAD con un pH
arterial al ingreso entre 6,90 y 7,14 (media de 7,01), la terapia con bicarbonato no modificó la
morbilidad ni la mortalidad [ 41 ]. Sin embargo, el estudio fue pequeño, limitado a pacientes
con un pH arterial de 6,90 y superior, y no hubo diferencia en la tasa de aumento del pH arterial
y del bicarbonato sérico entre los grupos de bicarbonato y placebo. No se han realizado
ensayos prospectivos aleatorizados sobre el uso de bicarbonato en CAD con valores de pH
inferiores a 6,90.

La administración de bicarbonato también es controvertida porque, además de la falta de

evidencia de beneficio, existen varios efectos dañinos potenciales:

● Si la infusión de bicarbonato aumenta con éxito la concentración de bicarbonato en

sangre, esto puede reducir el impulso hiperventilador, lo que aumentará la presión
sanguínea parcial de dióxido de carbono (pCO 2 ). El aumento de la tensión de dióxido de
carbono (CO 2 ) en sangre se refleja más rápidamente a través de la barrera
hematoencefálica que el aumento de bicarbonato arterial. Esto puede provocar una caída
paradójica del pH cerebral. Aunque el deterioro neurológico se ha atribuido a este
mecanismo, sigue siendo un efecto muy controvertido y, si ocurre, es raro [ 35 ].

● La administración de álcali puede ralentizar la tasa de recuperación de la cetosis [ 44,45 ].

En un estudio de siete pacientes, los tres pacientes tratados con bicarbonato tuvieron un
aumento en los niveles séricos del anión cetoácido y un retraso de seis horas en la
resolución de la cetosis [ 44 ]. Los estudios en animales indican que la infusión de
bicarbonato puede acelerar la cetogénesis. Se cree que esto está relacionado con el hecho
de que la acidemia tiene un "efecto de frenado" sobre la generación de ácidos orgánicos.
Este freno se reduce con cualquier maniobra que aumente el pH sistémico [ 41 ].
 ● La administración de álcalis puede conducir a una alcalosis metabólica posterior al
tratamiento, ya que el metabolismo de los aniones cetoácidos con insulina da como
resultado la generación de bicarbonato y la corrección espontánea de la mayor parte de la
acidosis metabólica. (Ver "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en
adultos: epidemiología y patogénesis", sección sobre 'Acidosis metabólica con brecha
aniónica' ).

Agotamiento de fosfato  :  según las observaciones que se describen a continuación, no

recomendamos el uso rutinario de reemplazo de fosfato en el tratamiento de CAD o HHS. Sin
embargo, se debe considerar seriamente el reemplazo de fosfato si ocurre hipofosfatemia
severa (concentración sérica de fosfato por debajo de 1 mg / dL o 0.32 mmol / L), especialmente
si se desarrolla disfunción cardíaca, anemia hemolítica y / o depresión respiratoria [ 46-50 ].
Cuando sea necesario, se pueden agregar 20 a 30 mEq de fosfato de potasio o sodio a 1 L de
líquido intravenoso.

Aunque la depleción de fosfato en todo el cuerpo es común en la diabetes mellitus no

controlada, la concentración sérica de fosfato puede ser inicialmente normal o elevada debido
al movimiento del fosfato fuera de las células [ 7,47 ]. Al igual que ocurre con el potasio, la
depleción de fosfato y la hipofosfatemia pueden desenmascararse rápidamente después de la
institución de la terapia con insulina y la expansión del volumen intravenoso. Esto con
frecuencia conduce a hipofosfatemia asintomática, que se resuelve gradualmente. (Ver
"Hipofosfatemia: manifestaciones clínicas de la depleción de fosfato" ).

Los ensayos prospectivos y aleatorizados de pacientes con CAD no han logrado demostrar un
efecto beneficioso del reemplazo de fosfato sobre la duración de la cetoacidosis; dosis de
insulina requerida; o la tasa de caída de la glucosa sérica, la morbilidad o la mortalidad [ 51-53 ].
Además, el reemplazo de fosfato puede tener efectos adversos, como hipocalcemia e
hipomagnesemia [ 51,54-56 ]. En consecuencia, no está indicado el reemplazo de rutina.
Cuando el paciente se estabiliza, se pueden recomendar alimentos ricos en fosfato como
productos lácteos y almendras.

SUPERVISIÓN

General  :  la glucosa sérica debe medirse inicialmente cada hora hasta que se estabilice,
mientras que los electrolitos séricos, el nitrógeno ureico en sangre (BUN), la creatinina y el pH
venoso (para CAD) deben medirse cada dos a cuatro horas, según la gravedad de la
enfermedad y el estado clínico. respuesta [ 1,9 ]. La osmolalidad plasmática efectiva (Posm) se
puede estimar a partir de las concentraciones de sodio y glucosa utilizando las siguientes
ecuaciones, dependiendo de las unidades de sodio (Na) y glucosa:

Posm efectiva = [2 x Na (mEq / L)] + [glucosa (mg / dL) ÷ 18]

Posm efectiva = [2 x Na (mmol / L)] + glucosa (mmol / L)

El Na en estas ecuaciones es la concentración de sodio plasmática medida real y no la

concentración de sodio "corregida".

Se recomienda encarecidamente que se utilice un diagrama de flujo de valores de laboratorio y

parámetros clínicos porque permite una mejor visualización y evaluación del cuadro clínico
durante todo el tratamiento de la CAD ( formulario 1).

La monitorización con gases en sangre arterial es innecesaria durante el tratamiento de la CAD;

El pH venoso, que es aproximadamente 0,03 unidades menor que el pH arterial [ 57 ], es
adecuado para evaluar la respuesta al tratamiento y evita el dolor y las posibles complicaciones
asociadas con las punciones arteriales repetidas. Si los resultados de la química sanguínea
están disponibles de inmediato, una alternativa a la monitorización del pH venoso es
monitorizar la concentración de bicarbonato sérico (para evaluar la corrección de la acidosis
metabólica) y la brecha aniónica sérica (para evaluar la corrección de la cetoacidemia).

Cuando estén disponibles, los medidores de cetonas de cabecera que miden el beta-
hidroxibutirato en sangre capilar son una alternativa a la medición de electrolitos y anión gap
para controlar la respuesta al tratamiento. Estos dispositivos están cada vez más disponibles,
son confiables y convenientes [ 13 ]. Luego, el beta-hidroxibutirato puede medirse cada dos
horas, dependiendo de la respuesta clínica [ 58 ]. Cuando no se dispone de medidores de
cabecera, es suficiente monitorizar el pH venoso y / o el bicarbonato venoso y la brecha
aniónica.

Resolución de CAD / HHS  :  la crisis hiperglucémica se considera resuelta cuando se alcanzan
los siguientes objetivos:

● La cetoacidosis se ha resuelto, como lo demuestra la normalización de la brecha aniónica

sérica (menos de 12 mEq / L) y, cuando están disponibles, los niveles de beta-
hidroxibutirato en sangre.

● Los pacientes con HHS están mentalmente alerta y la osmolalidad plasmática efectiva ha
caído por debajo de 315 mOsmol / kg.

● El paciente puede comer

La desaparición de los aniones cetoácidos en el suero y la corrección de la cetoacidosis pueden
controlarse midiendo el pH venoso, beta-hidroxibutirato directamente y / o las concentraciones
séricas de electrolitos y bicarbonato con el cálculo del anión gap sérico. La brecha de aniones
séricos proporciona una estimación de la cantidad de aniones no medidos en el plasma. Se
calcula restando los principales aniones medidos (cloruro y bicarbonato) del principal catión
medido (sodio). La concentración de sodio utilizada para este cálculo es la concentración
informada por el laboratorio, no la concentración de sodio "corregida".

La acumulación de aniones cetoácidos (la suma de beta-hidroxibutirato y acetoacetato)

aumenta la brecha aniónica por encima de su línea de base y el incremento refleja la suma de
sus concentraciones en suero. La monitorización de la brecha aniónica proporcionará una
estimación razonable de los cambios en estas concentraciones séricas de aniones cetoácidos.
La brecha aniónica vuelve al rango normal cuando los aniones cetoácidos han desaparecido del
suero.

La corrección de la cetoacidosis también se puede controlar mediante la medición directa del

beta-hidroxibutirato sérico o capilar. Aunque las evaluaciones de los niveles urinarios de suero
o cetona por el nitroprusiato método se pueden utilizar para el diagnóstico inicial de la
cetoacidosis, debe no ser utilizado para el control de resolución de la CAD. El nitroprusiato
reacciona principalmente con acetoacetato, en mucho menor grado con acetona (que no es un
ácido) y no con beta-hidroxibutirato. Estas características de esta prueba pueden generar
confusión clínica. Por ejemplo, una prueba de nitroprusiato positiva puede persistir hasta 36
horas después de la resolución de la cetoacidosis debido a una reacción positiva con acetona,
que se elimina lentamente, principalmente a través de los pulmones [ 59,60].]. Dado que la
acetona no es un ácido, una reacción de nitroprusiato persistente debido a la acetona no indica
cetoacidosis. Además, el tratamiento activo de la cetoacidosis desplaza la reacción entre beta-
hidroxibutirato y acetoacetato hacia acetoacetato. Esto puede resultar en una prueba de
nitroprusiato cada vez más positiva (debido a concentraciones más altas de acetoacetato) a
pesar de una mejora general de la cetoacidosis ( Figura 1) [ 25 ].

En ausencia de enfermedad renal grave, casi todos los pacientes desarrollan una acidosis con
brecha aniónica normal ("sin brecha" o "acidosis hiperclorémica") durante la fase de resolución
de la cetoacidosis. Esto ocurre porque la expansión de volumen intravenosa (IV) agresiva
invierte la contracción del volumen y mejora la función renal, lo que acelera la pérdida de
aniones cetoácidos con sodio y potasio [ 61,62 ]. La pérdida de estas sales de aniones
cetoácidos en la orina representa una pérdida "potencial" de bicarbonato del cuerpo. La terapia
con insulina no tendrá ningún efecto adicional sobre la acidosis cuando esta etapa evolucione.
La acidosis hiperclorémica se resolverá lentamente a medida que los riñones excretan cloruro
de amonio (NH 4 Cl) y regeneran bicarbonato.

Conversión a insulina subcutánea  :  para los pacientes con CAD, iniciamos un programa de
insulina subcutánea de dosis múltiples ( bolo basal ) cuando la cetoacidosis se ha resuelto y el
paciente puede comer (consulte 'Resolución de CAD / HHS' más arriba). Si el paciente no puede
comer, es preferible continuar con la infusión de insulina intravenosa. Para los pacientes con
HHS, la infusión de insulina intravenosa puede reducirse e iniciarse un programa de insulina
subcutánea de dosis múltiples (bolo basal) cuando la glucosa sérica desciende por debajo de
250 a 300 mg / dL (13,9 a 16,7 mmol / L).

El momento más conveniente para hacer la transición a la insulina subcutánea es antes de las
comidas. La infusión de insulina intravenosa debe continuarse durante dos a cuatro horas
después de iniciar la insulina subcutánea de acción corta o rápida porque la interrupción
abrupta de la insulina intravenosa reduce de manera aguda los niveles de insulina y puede
resultar en la recurrencia de la hiperglucemia y / o cetoacidosis. La insulina basal (NPH, glargina
o detemir) se puede administrar (a) al mismo tiempo que la primera inyección de insulina de
acción rápida, o (b) antes (por ejemplo, la noche anterior), junto con una disminución de la tasa
de infusión de insulina intravenosa. Por lo general, no administramos degludec como insulina
basal cuando se pasa de la insulina intravenosa debido a su semivida muy larga y,
posteriormente, al tiempo que tarda en alcanzar el estado estable (dos o tres días).

Para los pacientes con diabetes conocida que estaban siendo tratados previamente con
insulina, se puede reiniciar su régimen de insulina anterior a DKA o anterior a HHS. Para los
pacientes que reciben tratamiento con infusión subcutánea continua de insulina (bomba de
insulina), se puede reanudar la tasa basal anterior. Sin embargo, si los requerimientos de
insulina intravenosa son significativamente más altos que sus requerimientos habituales de
insulina, es razonable aumentar la tasa basal temporalmente.

En pacientes con diabetes tipo 1 de nueva aparición que han presentado CAD, una dosis diaria
total inicial (TDD) de 0,5 a 0,8 unidades / kg unidades de insulina por día es razonable, hasta
que se establezca una dosis óptima. Aproximadamente del 40 al 50 por ciento de la TDD debe
administrarse como insulina basal, ya sea como U-100 glargina o detemir una o dos veces al
día, o como insulina de acción intermedia (NPH) dos veces al día. La insulina de acción
prolongada se puede administrar al acostarse o por la mañana; la NPH generalmente se
administra como aproximadamente dos tercios de la dosis por la mañana y un tercio a la hora
de acostarse. El resto de la TDD se administra como insulina de acción corta o de acción rápida,
dividida antes de las comidas. La dosificación antes de las comidas está determinada por el
nivel de glucosa antes de las comidas, el tamaño y el contenido de las comidas, las tendencias
de glucosa (cuando estén disponibles en CGM), así como el patrón de actividad y ejercicio. Si la
insulina basal utilizada es NPH, es posible que no sea necesaria una insulina de acción rápida al
mediodía (antes del almuerzo). El buen juicio clínico y la evaluación frecuente de la glucosa son
vitales para iniciar un nuevo régimen de insulina en pacientes que nunca han recibido insulina.
Lo más importante es que el régimen debe ajustarse en función de los resultados empíricos
proporcionados por el control de la glucosa y responder a los patrones de estilo de vida
individuales, incluidos los patrones de alimentación, actividad y ejercicio. (Ver el régimen debe
ajustarse en función de los resultados empíricos proporcionados por el control de la glucosa y
debe responder a los patrones de estilo de vida individuales, incluidos los patrones de
alimentación, actividad y ejercicio. (Ver el régimen debe ajustarse en función de los resultados
empíricos proporcionados por el control de la glucosa y debe responder a los patrones de estilo
de vida individuales, incluidos los patrones de alimentación, actividad y ejercicio. (Ver
"Principios generales de la terapia con insulina en la diabetes mellitus" y "Manejo de la glucosa
en sangre en adultos con diabetes mellitus tipo 1", sección sobre "Diseño de un régimen de
insulina MDI" y "Terapia con insulina en la diabetes mellitus tipo 2" .)

COMPLICACIONES

La hipoglucemia y la hipopotasemia son las complicaciones más comunes del tratamiento de la

CAD y el HHS. Estas complicaciones se han vuelto mucho menos frecuentes desde que se
implementó el tratamiento con insulina intravenosa (IV) en dosis bajas y se realizó una
monitorización cuidadosa del potasio sérico [ 63 ]. La hiperglucemia puede reaparecer por la
interrupción o descontinuación de la insulina intravenosa sin una cobertura adecuada con
insulina subcutánea.

Edema cerebral  -  El edema cerebral en la diabetes mellitus no controlada (por lo general la
CAD, con sólo informes ocasionales en HHS) es principalmente una enfermedad de los niños, y
casi todos los pacientes afectados son menores de 20 años [ 64 ]. Los síntomas generalmente
surgen dentro de las 12 a 24 horas posteriores al inicio del tratamiento para la CAD, pero
pueden existir antes del inicio del tratamiento. Los problemas relacionados con el edema
cerebral en la CAD, incluida la patogenia, se analizan en detalle por separado en la sección
pediátrica, pero se revisan brevemente aquí. (Ver "Cetoacidosis diabética en niños: lesión
cerebral (edema cerebral)" .)

La cefalea es la manifestación clínica más temprana, seguida de letargo y disminución de la

excitación. El deterioro neurológico puede ser rápido. Pueden desarrollarse convulsiones,
incontinencia, cambios pupilares, bradicardia y paro respiratorio. Los síntomas progresan si se
produce una hernia del tronco encefálico, y la velocidad de progresión puede ser tan rápida
que no se desarrolla un papiledema clínicamente reconocible.

El edema cerebral asociado a CAD tiene una tasa de mortalidad del 20 al 40 por ciento [ 1 ]. Por
lo tanto, es esencial una vigilancia cuidadosa de los cambios en el estado mental o neurológico
que permitan la identificación y el tratamiento tempranos del edema cerebral.

Las pautas de 2009 de la American Diabetes Association (ADA) sobre crisis hiperglucémicas en
la diabetes en adultos sugirieron que las siguientes medidas preventivas pueden reducir el
riesgo de edema cerebral en pacientes de alto riesgo [ 1 ]:

● Reemplazo gradual de los déficits de sodio y agua en pacientes hiperosmolares. El

régimen habitual de líquidos intravenosos durante las primeras horas de tratamiento es
solución salina isotónica a una velocidad de 15 a 20 ml / kg de peso corporal magro por
hora (aproximadamente 1000 ml / hora en una persona de tamaño medio) con un máximo
de <50 ml / kg en las primeras dos o tres horas ( algoritmo 1 y algoritmo 2).

● La dextrosa debe agregarse a la solución salina una vez que los niveles de glucosa sérica
hayan caído a 200 mg / dL (11,1 mmol / L) en CAD o 250 a 300 mg / dL (13,9 a 16,7 mmol /
L) en HHS. En pacientes con HHS, la glucosa sérica debe mantenerse en 250 a 300 mg / dL
(13,9 a 16,7 mmol / L) hasta que mejoren la hiperosmolalidad y el estado mental y el
paciente esté clínicamente estable.

No se dispone de datos que evalúen el resultado y el tratamiento del edema cerebral en

adultos. Las recomendaciones de tratamiento se basan en el juicio clínico en ausencia de
evidencia científica. Los informes de casos y las series pequeñas en niños sugieren un beneficio
de la administración rápida de manitol (0,25 a 1 g / kg) y quizás de solución salina hipertónica
(3%) (5 a 10 ml / kg durante 30 min) [ 64 ]. Estas intervenciones aumentan la osmolalidad
plasmática (Posm) y generan un movimiento osmótico de agua fuera de las células cerebrales y
una reducción del edema cerebral.

Edema pulmonar no cardiogénico  : la  hipoxemia y, en raras ocasiones, el edema pulmonar

no cardiogénico pueden complicar el tratamiento de la CAD [ 65-68 ]. La hipoxemia se atribuye
a una reducción de la presión osmótica coloide que da como resultado un aumento del
contenido de agua en los pulmones y una disminución de la distensibilidad pulmonar [ 11 ]. Los
pacientes con CAD que presentan un amplio gradiente de oxígeno alveoloarterial y / o
estertores pueden tener un mayor riesgo de desarrollar edema pulmonar.

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas
de la sociedad: emergencias hiperglucémicas" ).

INFORMACION PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más
allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en
un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los
mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales
breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, los artículos educativos para el paciente son más
largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado
de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se
sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
si busca "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: cetoacidosis diabética (Conceptos

básicos)" y "Educación del paciente: Coma hiperosmolar no cetósico (Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● El tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar

(HHS) es similar e implica la corrección de las anomalías de líquidos y electrolitos que
suelen estar presentes, incluida la hiperosmolalidad, hipovolemia, acidosis metabólica (en
CAD) y depleción de potasio, y la administración de insulina Tabla 3 y algoritmo 1 y
algoritmo 2). El monitoreo frecuente es esencial y los eventos precipitantes
subyacentes deben identificarse y corregirse. (Consulte 'Descripción general y protocolos'
más arriba).

● Recomendamos la reposición vigorosa de líquidos por vía intravenosa (IV) para corregir
tanto la hipovolemia como la hiperosmolalidad ( grado 1A ). La reposición de líquidos
debe corregir los déficits estimados dentro de las primeras 24 horas, con cuidado de evitar
 una reducción demasiado rápida de la osmolalidad sérica. (Consulte 'Reemplazo de
líquido' más arriba).

La solución salina isotónica debe administrarse lo antes posible en pacientes con shock
hipovolémico. En pacientes hipovolémicos sin shock (y sin insuficiencia cardíaca),
comenzamos con solución salina isotónica (0,9 por ciento) infundida a una velocidad de 15
a 20 ml / kg por hora (aproximadamente 1000 ml / hora en una persona de tamaño
medio) durante la primera par de horas. A esto le sigue la mitad de solución salina
isotónica (0,45 por ciento) a una velocidad de aproximadamente 250 a 500 ml / hora si el
sodio sérico es normal o elevado; La solución salina isotónica se continúa a una velocidad
de aproximadamente 250 a 500 ml / hora si hay hiponatremia. Agregamos dextrosa a la
solución salina cuando la glucosa sérica alcanza 200 mg / dL (11.1 mmol / L) en DKA o 250
a 300 mg / dL (13.9 a 16.7 mmol / L) en HHS. (Consulte 'Reemplazo de líquido' más arriba).

La necesidad de reposición de potasio puede influir en el momento de la mitad de la

terapia con solución salina isotónica , ya que la adición de potasio a la solución salina
isotónica crea una solución hipertónica que puede empeorar la hiperosmolalidad
subyacente. (Consulte 'Reemplazo de potasio' más arriba).

● Los pacientes con CAD o HHS suelen tener un grado marcado de depleción de potasio
debido a pérdidas tanto renales como, en algunos pacientes, gastrointestinales. Sin
embargo, debido a la redistribución del potasio de las células al líquido extracelular (ECF),
la concentración sérica inicial de potasio suele ser normal o elevada, un efecto que se
revertirá con la terapia con insulina. Recomendamos que se inicie la sustitución con
cloruro de potasio (KCl) IV ( grado 1A ) cuando la concentración de potasio sérico sea ≤5,3
mEq / L. Los pacientes con un potasio sérico inicial por debajo de 3,3 mEq / L deben recibir
reposición de líquidos y potasio antes del tratamiento con insulina para prevenir el
empeoramiento inicial de la hipopotasemia. (Consulte 'Reemplazo de líquidos' arriba y
'Reemplazo de potasio' sobre.)

● Recomendamos el tratamiento inicial con insulina intravenosa en dosis bajas en todos los
pacientes con CAD o HHS de moderada a grave que tengan un potasio sérico ≥3,3 mEq / L
( Grado 1B ). Los pacientes con un potasio sérico inicial por debajo de 3,3 mEq / L deben
recibir una reposición intensiva de líquidos y potasio antes del tratamiento con insulina.
(Consulte 'Reemplazo de potasio' más arriba).

El régimen de insulina es el mismo en DKA y HHS. Si el potasio sérico es ≥3,3 mEq / L,

administramos una infusión intravenosa continua de insulina regular a 0,14 unidades / kg
por hora; a esta dosis, no es necesario un bolo intravenoso inicial. Una opción alternativa
 es administrar un bolo intravenoso (0,1 unidades / kg de peso corporal) de insulina
regular, seguido de una infusión continua a una dosis de 0,1 unidades / kg por hora. La
dosis se duplica si la glucosa no cae de 50 a 70 mg / dL (2.8 a 3.9 mmol / L) en la primera
hora. (Consulte 'Insulina' más arriba).

Una alternativa rentable a la insulina intravenosa en el tratamiento inicial de la CAD leve (

tabla 1) es el uso de análogos de insulina subcutáneos de acción rápida ( insulina lispro
, aspart y glulisina) en pacientes seleccionados en entornos en los que se puede garantizar
una monitorización adecuada. (Consulte 'Regímenes de insulina subcutánea' más arriba).

● Las indicaciones de la terapia con bicarbonato de sodio para ayudar a corregir la acidosis
metabólica son controvertidas. Sugerimos el tratamiento con bicarbonato de sodio IV en
pacientes con un pH arterial menor de 6,9 ​( Grado 2B ). (Consulte 'Bicarbonato y acidosis
metabólica' más arriba).

● Aunque suele haber depleción de fosfato en todo el cuerpo, recomendamos no

administrar fosfato de forma rutinaria ( Grado 1A ). Sugerimos el reemplazo de fosfato
para pacientes con hipofosfatemia severa (<1 mg / dL [0.32 mmol / L]), insuficiencia
respiratoria o cardíaca o anemia hemolítica ( Grado 2C ). (Consulte 'Agotamiento de
fosfato' más arriba).

● La monitorización implica la medición de glucosa por hora hasta que el perfil químico y el
pH venoso estable y básico (para CAD) cada dos a cuatro horas. El curso de la
cetoacidemia se puede evaluar mediante la medición directa de beta-hidroxibutirato, el
cetoácido circulante principal, y / o la medición del anión gap sérico. Por el contrario, las
tabletas de nitroprusiato o las barras de reactivo no deben usarse, porque reaccionan con
acetoacetato y acetona, pero no con beta-hidroxibutirato. La acetona es bioquímicamente
neutra y no contribuye a la cetoacidosis. (Consulte 'Supervisión' más arriba).

● Iniciamos un programa de insulina subcutánea de dosis múltiples (bolo basal) cuando la

cetoacidosis se ha resuelto y el paciente puede comer. Para los pacientes con HHS, la
infusión de insulina intravenosa puede reducirse e iniciarse un programa de insulina
subcutánea de dosis múltiples cuando la glucosa sérica desciende por debajo de 250 a
300 mg / dL (13,9 a 16,7 mmol / L). La infusión de insulina intravenosa debe continuarse
durante dos a cuatro horas después de iniciar la insulina subcutánea para evitar la
recurrencia de la hiperglucemia. (Consulte 'Conversión a insulina subcutánea' más arriba).

● El edema cerebral es raro en adultos, pero se asocia con altas tasas de morbilidad y
mortalidad. Las posibles medidas preventivas en pacientes de alto riesgo incluyen la
corrección gradual en lugar de rápida de los déficits de líquidos y sodio (reducción
 máxima de la osmolalidad plasmática [Posm] de 3 mOsmol / kg por hora) y el
mantenimiento de una glucosa sérica ligeramente elevada hasta que el paciente esté
estable . (Consulte 'Edema cerebral' más arriba).

RECONOCIMIENTO

El personal editorial de UpToDate agradece a Abbas Kitabchi, PhD, MD, FACP, MACE, quien
contribuyó a una versión anterior de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

Tema 1795 Versión 44.0

GRÁFICOS

Características de laboratorio típicas de DKA y HHS *

CAD
  HHS
Templado Moderar Grave

Glucosa plasmática (mg / dL) > 250 > 250 > 250 > 600

Glucosa plasmática (mmol / L) > 13,9 > 13,9 > 13,9 > 33,3

PH arterial 7,25 a 7,30 7,00 a 7,24 <7,00 > 7,30

Bicarbonato sérico (mEq / L) 15 a 18 10 hasta <10 > 18

<15

Cetonas en orina ¶ Positivo Positivo Positivo Pequeña

Cetonas séricas: reacción al nitroprusiato Positivo Positivo Positivo ≤ Pequeño

Cetonas séricas: ensayo enzimático de beta 3 a 4 mmol 4 a 8 mmol / > 8 mmol / <0,6 mmol
hidroxibutirato (rango normal <0,6 mmol / L) /L L L /L
Δ

Osmolalidad sérica efectiva (mOsm / kg) ◊ Variable Variable Variable > 320

Brecha aniónica § > 10 > 12 > 12 Variable

Alteración de la sensoria u obnubilación Alerta Alerta / Estupor / Estupor /

mental somnoliento coma coma

CAD: cetoacidosis diabética; HHS: estado hiperglucémico hiperosmolar.

* Puede haber una superposición de diagnóstico considerable entre la CAD y el HHS.

¶ Método de reacción de nitroprusiato.

Δ Muchos ensayos para beta hidroxibutirato solo pueden informar valores marcadamente elevados
como> 6,0 mmol / L.

◊ Cálculo: 2 [Na medido (mEq / L)] + glucosa (mg / dL) / 18.

§ Cálculo: (Na +) - (Cl– + HCO3–) (mEq / L).

Copyright © 2006 Asociación Estadounidense de Diabetes. Tomado de Diabetes Care Vol 29, Edición 12, 2006. Información
actualizada de Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Crisis hiperglucémicas en pacientes adultos con diabetes. Diabetes
Care 2009; 32: 1335. Reproducido con permiso de la Asociación Estadounidense de Diabetes.

Gráfico 72111 Versión 8.0

Déficits corporales totales típicos de agua y electrolitos en cetoacidosis
diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar *

  CAD HHS
Agua total (L) 6 9

Agua (mL / kg ¶ ) 100 100 hasta 200

Na + (mEq / kg) 7 a 10 5 a 13

Cl - (mEq / kg) 3a5 5 hasta 15

K + (mEq / kg) 3a5 4a6

PO 4 (mmol / kg) 5a7 3a7

Mg ++ (mEq / kg) 1a2 1a2

Ca ++ (mEq / kg) 1a2 1a2

CAD: cetoacidosis diabética; HHS: estado hiperglucémico hiperosmolar; Na + : sodio; Cl - : cloruro; K + :

potasio; PO 4 : fosfato; Mg ++ : magnesio; Ca ++ : calcio.

* Los datos son de Ennis et al (1994) y Kreisberg (1978).

¶ Por kilogramo de peso corporal.

Copyright © 2006 American Diabetes Association Tomado de Diabetes Care Vol 29, Número 12, 2006. Reimpreso con permiso de
la American Diabetes Association.

Gráfico 76060 Versión 6.0

Protocolo para el manejo de pacientes adultos con CAD

Criterios de diagnóstico de CAD: glucosa sérica> 250 mg / dl, pH arterial <7,3, bicarbonato sérico <18 mEq / L y
laboratorio varían; Verifique los rangos normales del laboratorio local para todos los electrolitos.
CAD: cetoacidosis diabética; IV: intravenoso; NaCl: cloruro de sodio; SC: subcutáneo; Na: sodio; NaHCO 3 : bica
bicarbonato; K: potasio; BUN: nitrógeno ureico en sangre.

* Después de la anamnesis y el examen físico, obtenga glucosa capilar y cetonas en suero u orina. Comience c
arterial, hemograma completo con diferencial, análisis de orina, glucosa sérica, BUN, electrolitos, perfil químic
de tórax y muestras para cultivos bacterianos, según sea necesario.

¶ Suero Na + debe corregirse para la hiperglucemia (por cada 100 mg / dL de glucosa> 100 mg / dL, agregue 2

\ Delta 100 mmol de NaHCO _ { 3 } = 100 mEq de NaHCO _ { 3} .

◊ Un régimen alternativo de insulina intravenosa es administrar una infusión intravenosa continua de insulina
intravenoso inicial.

§ Consulte el tema de UpToDate sobre CAD para conocer la definición de resolución de CAD.

¥ Esta es una sugerencia clínica de UpToDate.

Copyright © 2006 Asociación Estadounidense de Diabetes. Tomado de Diabetes Care Vol 29, 2006; 2018-2022. Reproducido con permiso

Actualizado con información adicional de:

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Crisis hiperglucémicas en pacientes adultos con diabetes. Diabetes Care 2009; 32:
2. Umpierrez GE, Cuervo R, Karabell A, et al. Tratamiento de la cetoacidosis diabética con insulina aspart subcutánea. Diabetes Care

Gráfico 61747 Versión 12.0

Protocolo para el manejo de pacientes adultos con HHS

Criterios de diagnóstico del HHS: glucosa sérica> 600 mg / dl, pH arterial> 7,3, bicarbonato sérico> 15 mEq / l y
normales de laboratorio varían; Verifique los rangos normales del laboratorio local para todos los electrolitos.

HHS: estado hiperglucémico hiperosmolar; IV: intravenoso; NaCl: cloruro de sodio; K: potasio; Na: sodio; BUN:

* Después de la anamnesis y el examen físico, obtenga glucosa capilar y cetonas en suero u orina (método de
0,9% durante una hora y extraiga gases en sangre arterial, hemograma completo con diferencial, análisis de o
químico y niveles de creatinina STAT. Obtenga electrocardiograma, radiografía de tórax y muestras para cultivo
¶ El Na + sérico debe corregirse por hiperglucemia (por cada 100 mg / dL de glucosa> 100 mg / dL, agregue 2,
de sodio sérico).

Δ Un régimen alternativo de insulina intravenosa es administrar una infusión intravenosa continua de insulina
dosis, no es necesario un bolo intravenoso inicial.

◊ Esta es una sugerencia clínica de UpToDate.

Copyright © 2006 American Diabetes Association Tomado de Diabetes Care Vol 29, Número 12, 2006. Reimpreso con permiso de la Amer

Actualizado con información adicional de:

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Crisis hiperglucémicas en pacientes adultos con diabetes. Diabetes Care 2009; 32:

Gráfico 67368 Versión 5.0

Manejo de la cetoacidosis diabética emergente (CAD) en adultos: descripción
general rápida

Características clínicas
La CAD suele evolucionar rápidamente durante un período de 24 horas.

Los primeros signos comunes de cetoacidosis incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal e
hiperventilación. Los primeros síntomas de hiperglucemia marcada son poliuria, polidipsia y pérdida de
peso.

A medida que empeora la hiperglucemia, aparecen síntomas neurológicos que pueden progresar hasta
incluir letargo, déficits focales, obnubilación, convulsiones y coma.

Las causas comunes de CAD incluyen: infección; incumplimiento, ajuste inadecuado o cese de la insulina;
diabetes mellitus de nueva aparición; e isquemia miocárdica.

Evaluación y hallazgos de laboratorio

Evaluar los signos vitales, el estado cardiorrespiratorio y el estado mental.

Valorar el estado del volumen: signos vitales, turgencia cutánea, mucosas, diuresis.

Obtener los siguientes estudios: glucosa sérica, análisis de orina y cetonas en orina, electrolitos séricos,
BUN y creatinina, osmolalidad plasmática, gasometría venosa mixta, electrocardiograma; agregue cetonas
séricas si hay cetonas en la orina.

La CAD se caracteriza por hiperglucemia, un aumento de la brecha aniónica * acidosis metabólica y

cetonemia. La deshidratación y los déficits de potasio suelen ser graves.

La glucosa sérica suele ser superior a 250 mg / dL (13,9 mmol / L) y menos de 800 mg / dL (44,4 mmol / L).
En ciertos casos (p. Ej., Insulina administrada antes de la llegada al departamento de emergencias), la
glucosa puede estar levemente elevada.

Se obtienen pruebas adicionales según las circunstancias clínicas y pueden incluir: cultivos de sangre u
orina, lipasa, radiografía de tórax.

Gestión
Estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente.

Obtenga acceso IV de gran calibre (calibre ≥16); monitor mediante un monitor cardíaco, capnografía y
oximetría de pulso.

Monitoree la glucosa sérica cada hora y los electrolitos básicos y el pH venoso o bicarbonato cada dos a
cuatro horas hasta que el paciente esté estable.

Determine y trate cualquier causa subyacente de CAD (p. Ej., Neumonía o infección urinaria, isquemia
miocárdica).
Reponga el volumen de ECF y los déficits de agua libre:

• Administre varios litros de solución salina isotónica (0,9%) intravenosa lo más rápido posible a los
pacientes con signos de shock.

• Administre solución salina isotónica (0,9%) intravenosa de 15 a 20 ml / kg por hora (es decir, de 1 a 1,5
l por hora para un adulto de tamaño medio), en ausencia de compromiso cardíaco, durante las
primeras horas a los pacientes hipovolémicos. sin conmoción.

• Una vez restaurado el volumen intravascular, administre la mitad de solución salina isotónica (0,45%)
de 4 a 14 ml / kg por hora si el Na + ¶ sérico corregido es normal o elevado; Se continúa con la solución
salina isotónica si se reduce el Na + ¶ sérico corregido .

• Agregue dextrosa a la solución salina cuando la glucosa sérica alcance ~ 200 mg / dL (11,1 mmol / L).

Suprime los déficits de potasio (K +):

• Independientemente del K + sérico medido inicialmente, los pacientes con CAD tienen un gran déficit
de K + corporal total.

• Si el K + sérico inicial está por debajo de 3.3 mEq / L, mantenga la insulina y administre cloruro de
potasio de 20 a 40 mEq / hora IV hasta que la concentración de K + esté por encima de 3.3 mEq / L; En
raras ocasiones, puede ser necesario un suplemento adicional de potasio para evitar debilidad
muscular y arritmias cardíacas potencialmente mortales.

• Si el K + sérico inicial está entre 3.3 y 5.3 mEq / L, administre cloruro de potasio de 20 a 30 mEq por
litro de líquido intravenoso; Mantenga el K + sérico entre 4 y 5 mEq / L.

• Si el K + sérico inicial es superior a 5,3 mEq / L, no administre potasio; comprobar el K + sérico cada 2
horas; retrasar la administración de cloruro de potasio hasta que el K + sérico haya descendido de 5 a
5,2 mEq / L.

Administre insulina:

• No administre insulina si el K + sérico inicial está por debajo de 3.3 mEq / L; reponer K + y déficit de
líquidos primero.

• Administre a todos los pacientes sin un K + sérico por debajo de 3,3 mEq / L de insulina regular. Se
puede utilizar cualquiera de los dos regímenes: bolo IV de 0,1 unidades / kg, luego iniciar una infusión
IV continua de 0,1 unidades / kg por hora; O no administre un bolo y comience una infusión
intravenosa continua a una velocidad de 0,14 unidades / kg por hora.

• Si la glucosa sérica no desciende por lo menos 50 a 70 mg / dL (2.8 a 3.9 mmol / L) en la primera hora,
duplique la velocidad de infusión de insulina.

• Cuando la glucosa sérica alcanza los 200 mg / dL (11,1 mmol / L), es posible que se reduzca la
velocidad de perfusión de 0,02 a 0,05 unidades / kg por hora.

• Continúe con la infusión de insulina hasta que se resuelva la cetoacidosis, la glucosa sérica sea
inferior a 200 mg / dL (11,1 mmol / L) y se inicie la administración de insulina subcutánea.
 Administre bicarbonato de sodio a pacientes con pH por debajo de 6,90:

• Si el pH arterial es inferior a 6,90, administre 100 mEq de bicarbonato de sodio más 20 mEq de cloruro
de potasio en 400 ml de agua esterilizada durante dos horas; puede repetirse si el pH venoso
permanece por debajo de 7,00.

CAD: cetoacidosis diabética; BUN: nitrógeno ureico en sangre; IV: intravenoso; ECF: líquido extracelular;
Na: sodio; K: potasio.

* Los pacientes con CAD suelen presentar una brecha aniónica sérica superior a 20 mEq / L (rango
normal de aproximadamente 3 a 10 mEq / L). Sin embargo, el aumento de la brecha aniónica es variable
y está determinado por varios factores: la tasa y duración de la producción de cetoácidos, la tasa de
metabolismo de los cetoácidos y su pérdida en la orina, y el volumen de distribución de los aniones
cetoácidos.

¶ El Na + sérico debe corregirse para la hiperglucemia; por cada 100 mg / dL de glucosa sérica que
supere los 100 mg / dL (5,5 mmol / L), agregue 2 mEq al Na + plasmático para corregir el valor de Na +
para la hiperglucemia. Una calculadora para determinar el sodio sérico corregido para la hiperglucemia
está disponible por separado en UpToDate.

Gráfico 57723 Versión 4.0

Hoja de flujo de datos del paciente
Na + : sodio; K + : potasio; Cl - : cloruro; HCO 3 - : bicarbonato; BUN: nitrógeno ureico en
sangre; pO 2 : presión parcial de oxígeno; pCO 2 : presión parcial de dióxido de carbono; O 2
: oxígeno; NaCl: cloruro de sodio.

* A: alerta; D: somnoliento; S: estuporoso; C: comatoso.

¶ D: profundo; S: superficial; N: normal.

Δ [2 × Na (mEq / L)] + [glucosa (mg / dL) ÷ 18].

Adaptado de: Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, Rumbak MJ. Cetoacidosis diabética y estado no cetósico
hiperosmolar hiperglucémico. En: Diabetes mellitus de Joslin, 13a ed, Kahn CR, Weir GC (Eds), Lea y Febiger 1994.

Gráfico 62913 Versión 3.0

Respuesta cetona al tratamiento de la cetoacidosis diabética

Datos comparativos en 37 pacientes con cetoacidosis diabética con respecto al ácido acetoacético
y al ácido beta-hidroxibutírico (A) en plasma; relación de ácido acetoacético a ácido beta-
hidroxibutírico (C); y cuerpos cetónicos (reacción de nitroprusiato) en la orina (B) y el plasma (D)
antes y durante la infusión intravenosa de insulina a dosis bajas durante 48 horas.

Reproducido con autorización de: Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, et al. Cetoacidosis diabética y estado no cetósico
hiperosmolar hiperglucémico. En: Diabetes Mellitus de Joslin, 13ª edición, Kahn CR, Weir GC (Eds), Lea y Febiger, Filadelfia
1994. Copyright © 1994 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com .

Gráfico 60366 Versión 11.0