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Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos:

tratamiento
AUTORES: Irl B. Hirsch, MD, Dr. Michael Emmett
REDACTOR DE SECCIÓN: David M. Nathan, MD
REDACTOR ADJUNTO: Dra. Katya Rubinow

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta:  mayo de 2023.

Última actualización de este tema:  24 de agosto de 2022.

INTRODUCCIÓN

La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS, también conocido como estado
hiperglucémico hiperosmótico no cetósico [HHNK]) son dos de las complicaciones agudas más graves de la diabetes. Forman
parte del espectro de la hiperglucemia y cada uno representa un extremo del espectro.

Aquí se revisará el tratamiento de la CAD y el HHS en adultos. La epidemiología, la patogenia, las características clínicas, la
evaluación y el diagnóstico de estos trastornos se analizan por separado. La CAD en niños también se revisa por separado.

● (Consulte "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: epidemiología y patogenia" .)

● (Consulte "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: características clínicas, evaluación y
diagnóstico" .)
● (Consulte "Cetoacidosis diabética en niños: características clínicas y diagnóstico" .)
● (Consulte "Cetoacidosis diabética en niños: tratamiento y complicaciones" .)

DEFINICIONES

La CAD y el HHS difieren clínicamente según la presencia de cetoacidosis y, por lo general, el grado de hiperglucemia [ 1-3 ].
Las definiciones propuestas por la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) para la CAD y el HHS se muestran en la tabla
( tabla 1 ) [ 1 ].

● En la CAD, la acidosis metabólica suele ser el principal hallazgo, mientras que la concentración de glucosa sérica suele
estar por debajo de 800 mg/dl (44,4 mmol/l) y, a menudo, en el rango de 350 a 500 mg/dl (19,4 a 27,8 mmol/l) [ 1 -3 ].
Sin embargo, las concentraciones de glucosa sérica pueden exceder los 900 mg/dL (50 mmol/L) en pacientes con CAD, la
mayoría de los cuales están comatosos [ 3,4 ], o pueden ser normales o mínimamente elevadas (<250 mg/dL [13,9
mmol/L]). L]) en pacientes con cetoacidosis diabética euglucémica (que ocurre con mayor frecuencia en pacientes con
mala ingesta oral, aquellos tratados con insulina antes de llegar al departamento de emergencias, mujeres
embarazadas y aquellos que usan inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 [SGLT2] ).

● En HHS, hay poca o ninguna acumulación de cetoácidos, la concentración de glucosa sérica con frecuencia supera los
1000 mg/dL (56 mmol/L), la osmolaridad plasmática (Posm) puede llegar a 380 mOsmol/kg y con frecuencia se
presentan anomalías neurológicas (incluido el coma). en 25 a 50 por ciento de los casos) [ 1,2,5,6 ].

Los déficits corporales totales típicos de agua y electrolitos en DKA y HHS se comparan en la tabla ( tabla 2 ). (Consulte
"Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: Características clínicas, evaluación y diagnóstico",
sección sobre "Glucosa sérica" ​y "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: Características
clínicas, evaluación y diagnóstico", sección sobre ' Criterios diagnósticos' .)

TRATAMIENTO
Descripción general y protocolos  :  el tratamiento de la CAD ( algoritmo 1 ) y el HHS ( algoritmo 2 ) es similar, incluida
la corrección de las anomalías de líquidos y electrolitos que suelen estar presentes (hiperosmolalidad, hipovolemia, acidosis
metabólica [en la CAD] y agotamiento de potasio) y la administración de insulina [ 1,7-9 ].

● Corrección de anomalías de líquidos y electrolitos : el primer paso en el tratamiento de la CAD o el HHS es la infusión
de solución salina isotónica para expandir el volumen extracelular y estabilizar el estado cardiovascular ( tabla 3 ).
Esto también aumenta la capacidad de respuesta a la insulina al reducir la osmolaridad plasmática (Posm), reducir la
vasoconstricción y mejorar la perfusión, y reducir los niveles de la hormona del estrés [ 10,11 ]. El siguiente paso es la
corrección del déficit de potasio (si está presente). La elección de la reposición de líquidos debe estar influida por el
déficit de potasio. Debe tenerse en cuenta el efecto osmótico de la reposición de potasio, ya que el potasio es
osmóticamente tan activo como el sodio. (Consulte 'Reemplazo de líquidos' a continuación y 'Reemplazo de
potasio'abajo.)

● Administración de insulina : se debe administrar insulina intravenosa (IV) en dosis bajas a todos los pacientes con CAD
de moderada a grave que tengan un potasio sérico ≥3,3 mEq/l. Si el potasio sérico es inferior a 3,3 mEq/L, la terapia con
insulina debe retrasarse hasta que haya comenzado la reposición de potasio y la concentración sérica de potasio haya
aumentado. El retraso es necesario porque la insulina empeorará la hipopotasemia al llevar potasio a las células, y esto
podría desencadenar arritmias cardíacas. La insulina regular IV y los análogos de insulina de acción rápida son
igualmente efectivos en el tratamiento de la CAD. (Ver 'Insulina' a continuación).

La terapia requiere monitoreo clínico y de laboratorio frecuente y la identificación y tratamiento de cualquier evento
desencadenante, incluida la infección. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), que pueden precipitar
la CAD, deben suspenderse. (Consulte "Seguimiento" a continuación y "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico
hiperosmolar en adultos: características clínicas, evaluación y diagnóstico", sección sobre "Factores precipitantes" .)

Nuestro enfoque descrito a continuación se basa en la experiencia clínica y está en gran parte de acuerdo con los algoritmos
de consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) para el tratamiento de la CAD (algoritmo 1) y el SHH (
algoritmo 2 ) y la guía de las Sociedades Británicas de Diabetes Conjuntas para el manejo de CAD [ 1,12,13 ].

Reemplazo de líquidos  :  en pacientes con CAD o SHH, recomendamos el reemplazo de líquidos y electrolitos por vía
intravenosa para corregir tanto la hipovolemia como la hiperosmolaridad. La reposición de líquidos generalmente se inicia
con solución salina isotónica (cloruro de sodio al 0,9 por ciento [NaCl]). Los pacientes con cetoacidosis diabética euglucémica
generalmente requieren tanto insulina como glucosa para tratar la cetoacidosis y prevenir la hipoglucemia, respectivamente,
y en tales pacientes, se agrega dextrosa a los líquidos intravenosos al inicio de la terapia. Para pacientes con una
presentación más clásica de CAD hiperglucémica, agregamos dextrosa a la solución salina cuando la glucosa sérica desciende
a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) en CAD (algoritmo 1) o 250 a 300 mg/dL ( 13,9 a 16,7 mmol/L) en HHS ( algoritmo 2 ).

La tasa óptima de infusión de solución salina isotónica inicial depende del estado clínico del paciente :

● En pacientes con shock hipovolémico, se debe infundir solución salina isotónica lo más rápido posible. (Ver "Tratamiento
de hipovolemia severa o shock hipovolémico en adultos" .)

● En pacientes hipovolémicos sin choque (y sin insuficiencia cardíaca), se infunde solución salina isotónica a una velocidad
de 15 a 20 ml/kg de peso corporal magro por hora (aproximadamente 1000 ml/hora en una persona de tamaño
promedio) durante las primeras dos horas . , con un máximo de <50 mL/kg en las primeras cuatro horas ( algoritmo 1
y algoritmo 2 ) [ 1 ].

● En pacientes euvolémicos, la solución salina isotónica se infunde a una velocidad más baja, guiada por la evaluación
clínica.

Después de la segunda o tercera hora, el reemplazo óptimo de líquidos depende del estado de hidratación, los niveles de
electrolitos séricos y la producción de orina. La composición del líquido intravenoso más apropiada está determinada por la
concentración de sodio "corregida" por el grado de hiperglucemia. La concentración de sodio "corregida" se puede aproximar
agregando 2 mEq/L a la concentración de sodio en plasma por cada aumento de 100 mg/100 mL (5,5 mmol/L) por encima de
lo normal en la concentración de glucosa (calculadora 1 ) .

Si la concentración de sodio sérico "corregida" es [ 1 ]:

 ● Menos de 135 mEq/L, la solución salina isotónica debe continuarse a una velocidad de aproximadamente 250 a 500
mL/hora

● Normal o elevado, el líquido intravenoso generalmente se cambia a solución salina isotónica a la mitad a una velocidad
de 250 a 500 ml/hora para proporcionar agua libre de electrolitos.

El momento de la terapia con solución salina isotónica a la mitad también puede verse influido por el equilibrio de potasio. La
reposición de potasio afecta la solución salina que se administra, ya que el potasio es osmóticamente tan activo como el
sodio. Por lo tanto, la reposición simultánea de potasio puede ser otra indicación para el uso de solución salina isotónica a la
mitad. (Consulte 'Reemplazo de potasio' a continuación).

Una rehidratación adecuada con corrección del estado hiperosmolar puede mejorar la respuesta a la terapia con insulina en
dosis bajas [ 10,11 ]. La idoneidad de la reposición de líquidos se juzga mediante controles hemodinámicos y de laboratorio
frecuentes (ver "Monitorización" a continuación). En pacientes con función renal o cardíaca anormal, se debe realizar un
control más frecuente para evitar la sobrecarga de líquidos iatrogénica [ 8,9,11,14-17 ]. El objetivo es corregir los déficits
estimados ( tabla 2 ) en las primeras 24 horas. Sin embargo, la osmolalidad no debe reducirse demasiado rápido, ya que
esto puede generar edema cerebral. (Ver 'Edema cerebral' a continuación y "Cetoacidosis diabética en niños: Tratamiento y
complicaciones", sección sobre 'Lesión cerebral'.)

Reemplazo de potasio  :  el reemplazo de potasio se inicia de inmediato si el potasio sérico es <5,3 mEq/L, siempre que haya
una diuresis adecuada (aproximadamente >50 mL/hora) ( algoritmo 1 ). Casi todos los pacientes con DKA o HHS tienen un
déficit importante de potasio, por lo general debido a las pérdidas urinarias generadas por la diuresis osmótica de la glucosa
y el hiperaldosteronismo secundario. A pesar del déficit de potasio corporal total, la concentración sérica de potasio suele ser
normal o, en aproximadamente un tercio de los casos, elevada en el momento de la presentación. Esto se debe en gran parte
a la deficiencia de insulina y la hiperosmolalidad, cada una de las cuales provoca el movimiento de potasio fuera de las
células [ 18 ].

● Si el potasio sérico inicial está por debajo de 3,3 mEq/L, se debe administrar cloruro de potasio IV (KCl; 20 a 40
mEq/hora, que generalmente requiere 20 a 40 mEq/L agregados a la solución salina ). La elección del líquido de
reemplazo (solución salina isotónica o isotónica a la mitad) depende del estado de hidratación, la concentración de
sodio corregida, la dosis de KCl, la presión arterial y una evaluación clínica del estado general del volumen. Los
pacientes con hipopotasemia marcada requieren un reemplazo intensivo de potasio (40 mEq/hora, con suplementos
adicionales basados ​en mediciones de potasio sérico cada hora) para elevar la concentración de potasio sérico por
encima de 3,3 mEq/L [19-21 ] .

● Si el potasio sérico inicial está entre 3,3 y 5,3 mEq/L, se agrega KCl IV (20 a 30 mEq) a cada litro de líquido de reemplazo
IV. Ajuste el reemplazo de potasio para mantener la concentración sérica de potasio en el rango de 4 a 5 mEq/L.

● Si la concentración sérica inicial de potasio es superior a 5,3 mEq/L, entonces la reposición de potasio debe retrasarse
hasta que su concentración haya caído por debajo de este nivel.

Las sales de potasio añadidas a los líquidos IV tienen el mismo efecto osmótico que las sales de sodio, y esto debe tenerse en
cuenta al determinar el impacto potencial de la infusión de líquidos IV en la osmolalidad. Como ejemplo, 40 mEq de KCl
agregados a 1 L de líquido generan 80 mOsmol/L de osmolaridad electrolítica. La adición de 40 mEq de potasio a 1 L de la
mitad de solución salina isotónica crea una solución con una osmolaridad de 234 mOsmol/L (77 mEq de NaCl y 40 mEq de
KCl), que es osmóticamente igual a tres cuartas partes de solución salina isotónica. (La osmolaridad de la solución salina
isotónica es de 308 mOsmol/L.) Si se agregan 40 mEq de KCl a la solución salina isotónica, la osmolaridad final será de
aproximadamente 388 mOsmol/L. Sin embargo, el KCl no tendrá el mismo efecto de expansión del líquido extracelular (LEC)
que el NaCl, porque la mayor parte del potasio se trasladará a las células muy rápidamente. (Ver "Mantenimiento y
fluidoterapia de reposición en adultos", apartado sobre 'Elección del fluido de reposición' .)

La distribución alterada del potasio se revierte rápidamente con la administración de insulina y puede resultar en una caída a
menudo dramática en la concentración sérica de potasio, a pesar del reemplazo de potasio [ 19,20 ]. Sin embargo, la
reposición de potasio debe hacerse con precaución si la función renal permanece deprimida y/o la diuresis no aumenta a un
nivel >50 ml/hora. El control cuidadoso del potasio sérico es esencial para el manejo tanto de la CAD como del HHS. (Consulte
"Seguimiento" a continuación y "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: epidemiología y
patogenia", sección sobre "Potasio" .)
Insulina  :  recomendamos iniciar el tratamiento con insulina IV en dosis bajas en todos los pacientes con CAD o SHH de
moderados a graves que tengan un potasio sérico ≥3,3 mEq/l. La única indicación para retrasar el inicio de la terapia con
insulina es si el potasio sérico está por debajo de 3,3 mEq/L, ya que la insulina empeorará la hipopotasemia al llevar el
potasio a las células. Los pacientes con un potasio sérico inicial por debajo de 3,3 mEq/L deben recibir reposición de líquidos
y potasio antes del tratamiento con insulina. La terapia con insulina debe retrasarse hasta que el potasio sérico esté por
encima de 3,3 mEq/L para evitar complicaciones como arritmias cardíacas, paro cardíaco y debilidad de los músculos
respiratorios [ 1,19,20 ]. (Consulte 'Reemplazo de líquidos' arriba y 'Reemplazo de potasio' arriba).

La insulina regular IV y los análogos de insulina de acción rápida son igualmente efectivos en el tratamiento de la CAD [ 22 ].
La elección de la insulina IV se basa en las preferencias institucionales, la experiencia del médico y las preocupaciones por los
costos. Por lo general, preferimos la insulina regular, en lugar de los análogos de insulina de acción rápida, debido a su costo
mucho más bajo. Para el tratamiento agudo de la CAD o el HHS, la insulina de acción prolongada o intermedia no cumple
ninguna función; sin embargo, se administra insulina de acción prolongada (glargina, detemir) o de acción intermedia (NPH)
después de la recuperación de la cetoacidosis, antes de suspender la insulina IV, para garantizar que haya suficiente insulina
disponible cuando se suspenda la insulina IV. En este contexto, no utilizamos degludec ni insulina glargina U-300 de acción
ultraprolongada.(dada su larga vida media), ya que tardará al menos tres o cuatro días en alcanzar el estado estacionario [ 23
]. En pacientes con CAD leve (particularmente en pacientes con CAD leve debido a dosis racionadas o olvidadas de insulina
basal), se puede administrar insulina de acción intermedia o prolongada al inicio del tratamiento, junto con insulina de acción
rápida. (Consulte "Insulina regular intravenosa" a continuación y "Conversión a insulina subcutánea" a continuación y
"Análogos de insulina intravenosa" a continuación y "Regímenes de insulina subcutánea" a continuación).

La terapia con insulina reduce la concentración de glucosa sérica (al disminuir la producción de glucosa hepática, el efecto
principal, y al aumentar la utilización periférica, un efecto menos importante [ 24 ]), disminuye la producción de cetonas (al
reducir tanto la lipólisis como la secreción de glucagón) y puede aumentar la utilización de cetonas . La inhibición de la
lipólisis requiere un nivel de insulina mucho más bajo que el requerido para reducir la concentración de glucosa sérica. Por lo
tanto, si la dosis administrada de insulina está reduciendo la concentración de glucosa, debería ser más que suficiente para
detener la generación de cetonas [ 8,24,25 ]. (Consulte "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en
adultos: epidemiología y patogénesis", sección sobre 'Patogénesis' ).

Insulina regular intravenosa  :  en HHS o CAD de moderada a grave, el tratamiento puede iniciarse con un bolo IV de
insulina regular (0,1 unidades/kg de peso corporal) seguido dentro de los cinco minutos de una infusión continua de insulina
regular de 0,1 unidades/kg por hora ( equivalente a 7 unidades/hora en un paciente de 70 kg) [ 8,26-29 ]. Como alternativa, se
puede omitir la dosis en bolo si se inicia una dosis más alta de insulina regular IV continua (0,14 unidades/kg por hora,
equivalente a 10 unidades/hora en un paciente de 70 kg) [30 ] . La dosificación de insulina es la misma en DKA y HHS (
algoritmo 1 y algoritmo 2 ). El posible papel de otras preparaciones de insulina se analiza a continuación. (Ver 'Análogos
de insulina intravenosos'a continuación y 'regímenes de insulina subcutánea' a continuación).

Estas dosis de insulina regular IV generalmente reducen la concentración de glucosa sérica en aproximadamente 50 a 70
mg/dL (2,8 a 3,9 mmol/L) por hora [ 24,27-29 ]. Las dosis más altas generalmente no producen un efecto hipoglucemiante
más prominente, probablemente porque los receptores de insulina están completamente saturados y activados por las dosis
más bajas [ 26] .]. Sin embargo, si la glucosa sérica no cae por lo menos 50 a 70 mg/dL (2,8 a 3,9 mmol/L) del valor inicial en la
primera hora, verifique el acceso IV para asegurarse de que se está administrando la insulina y que no se han insertado
filtros de línea IV que puedan unirse a la insulina en la línea. Una vez que se eliminan estas posibilidades, la velocidad de
infusión de insulina debe duplicarse cada hora hasta que se logre una disminución constante de la glucosa sérica de esta
magnitud.

La caída de la glucosa sérica es el resultado tanto de la actividad de la insulina como de los efectos beneficiosos de la
reposición de volumen. La reposición de volumen por sí sola puede reducir inicialmente la glucosa sérica entre 35 y 70 mg/dl
(1,9 y 3,9 mmol/l) por hora debido a la combinación de la expansión del LEC; reducción de la osmolalidad del plasma;
aumento de las pérdidas urinarias resultantes de la mejora de la perfusión renal y la filtración glomerular; y una reducción en
los niveles de "hormonas del estrés", que se oponen a los efectos de la insulina [ 15,28 ]. Los niveles de glucosa sérica a
menudo caen más rápidamente en pacientes con HHS que generalmente tienen más volumen deplecionado.

Cuando la glucosa sérica se acerque a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) en DKA o 250 a 300 mg/dL (13,9 a 16,7 mmol/L) en HHS,
cambie la solución salina IV a dextrosa en solución salina e intente disminuir la insulina . velocidad de infusión de 0,02 a 0,05
unidades/kg por hora [ 9,11,26 ]. Si es posible, no permita que la glucosa sérica en este momento caiga por debajo de 200
mg/dL (11,1 mmol/L) en DKA o de 250 a 300 mg/dL (13,9 a 16,7 mmol/L) en HHS, porque esto puede promover la desarrollo
de edema cerebral. (Consulte "Edema cerebral" a continuación y "Cetoacidosis diabética en niños: lesión cerebral (edema
cerebral)" .)

Análogos de insulina intravenosos  :  los análogos de insulina de acción rápida o de acción ultrarrápida no tienen ninguna
ventaja sobre la insulina regular . La insulina regular intravenosa y la insulina glulisina son igualmente eficaces y
equipotentes para el tratamiento de la CAD [ 22 ]. (Consulte "Principios generales de la terapia con insulina en la diabetes
mellitus", sección "Insulinas humanas" .)

Regímenes de insulina subcutánea  :  los pacientes con cetoacidosis diabética leve ( tabla 1 ) pueden tratarse de
manera segura con análogos de insulina subcutáneos de acción rápida en un piso médico general o en el departamento de
emergencias, pero solo cuando se dispone de personal adecuado para monitorear cuidadosamente al paciente y controlar la
sangre capilar. glucosa con un medidor de glucosa confiable, generalmente cada hora. No recomendamos el uso de
monitorización continua de glucosa (CGM) en esta situación, ya que no se ha estudiado.

Los protocolos de insulina subcutánea se utilizan cada vez con mayor frecuencia para tratar a pacientes seleccionados con
CAD de leve a moderada durante la pandemia de COVID-19 , cuando la insulina intravenosa puede no ser práctica debido a
la necesidad de limitar la frecuencia de contacto del personal con los pacientes. En este entorno, la dosificación y el control se
realizan cada dos a cuatro horas. (Consulte "COVID-19: Problemas relacionados con la diabetes mellitus en adultos", sección
sobre 'CAD/HHS' ).

El tratamiento de la CAD con insulina subcutánea no se ha evaluado en pacientes gravemente enfermos. En la CAD leve, la
comparación directa de la terapia con insulina intramuscular, subcutánea e IV para pacientes con CAD hemodinámicamente
estable muestra una eficacia y seguridad similares [ 31-34 ]. Además, se demostró que la administración subcutánea de
análogos de insulina de acción rápida (p. ej., insulina lispro , aspart) cada una o dos horas es segura en dos ensayos
aleatorios en adultos con CAD sin complicaciones ( algoritmo 1 ) [ 32,33 ]. En un ensayo, por ejemplo, 40 pacientes con
CAD fueron asignados a uno de dos regímenes [ 32 ]:

● Insulina lispro subcutánea de acción rápida como inyección inicial de 0,3 unidades/kg, seguida de 0,1 unidades/kg cada
hora hasta que la glucosa sérica sea inferior a 250 mg/dl (13,9 mmol/l). Luego se disminuyó la dosis de insulina lispro a
0,05 a 0,1 unidades/kg y se administró cada una o dos horas hasta la resolución de la cetoacidosis. Estos pacientes
fueron atendidos en un piso de medicina interna regular o en una unidad de cuidados intermedios.

● Insulina regular IV como bolo inicial de 0,1 unidades/kg, seguido de una infusión de 0,1 unidades/kg por hora hasta que
la glucosa sérica sea inferior a 250 mg/dL (13,9 mmol/L). Luego se disminuyó la dosis de insulina a 0,05 a 0,1
unidades/kg por hora hasta la resolución de la cetoacidosis. Estos pacientes fueron tratados en la unidad de cuidados
intensivos.

La duración de la terapia hasta la corrección de la hiperglucemia y la resolución de la cetoacidosis fue la misma con ambos
regímenes (7 y 10 a 11 horas, respectivamente), pero hubo una reducción del 39 % en el costo con insulina lispro,
principalmente relacionada con el mayor costo del tratamiento en la unidad de cuidados intensivos.

Bicarbonato y acidosis metabólica  :  aunque las indicaciones de la terapia con bicarbonato de sodio para ayudar a corregir
la acidosis metabólica son controvertidas, hay pacientes seleccionados que pueden beneficiarse de una terapia alcalina
cuidadosa [ 35 ]. Incluyen:

● Pacientes con un pH arterial ≤6,9 en quienes la disminución de la contractilidad cardíaca y la vasodilatación pueden
afectar la perfusión tisular [ 36,37 ]. Con un pH arterial superior a 7,0, la mayoría de los expertos están de acuerdo en
que la terapia con bicarbonato no es necesaria, ya que la terapia con insulina y expansión de volumen revertirá en gran
medida la acidosis metabólica [ 38 ].

Para pacientes con pH ≤ 6,9, damos 100 mEq de bicarbonato de sodio en 400 mL de agua estéril administrada durante
dos horas. Si el potasio sérico es inferior a 5,3 mEq/L, añadimos 20 mEq de KCl. Cuando la concentración de bicarbonato
aumenta, el potasio sérico puede caer y puede ser necesario un reemplazo de KCl más agresivo.

● Pacientes con hiperpotasemia potencialmente mortal, ya que la administración de bicarbonato en pacientes acidémicos
puede llevar el potasio a las células, lo que reduce la concentración sérica de potasio. No se ha definido el nivel exacto
 de potasio que debería desencadenar esta intervención; administramos bicarbonato de sodio si el nivel de potasio es >
6,4 mEq/l [ 39 ]. (Consulte "Tratamiento y prevención de la hiperpotasemia en adultos" .)

El pH venoso y la concentración de bicarbonato deben monitorearse cada dos horas, y las dosis de bicarbonato pueden
repetirse hasta que el pH se eleve por encima de 7.0. (Consulte 'Supervisión' a continuación).

Las indicaciones para la terapia con bicarbonato en la CAD son controvertidas [ 40 ], y falta evidencia de beneficio [ 41-43 ]. En
un ensayo aleatorizado de 21 pacientes con CAD con un pH arterial de ingreso entre 6,90 y 7,14 (media 7,01), la terapia con
bicarbonato no modificó la morbilidad ni la mortalidad [ 41 ]. Sin embargo, el estudio fue pequeño, limitado a pacientes con
un pH arterial de 6,90 o superior, y no hubo diferencia en la tasa de aumento del pH arterial y el bicarbonato sérico entre los
grupos de bicarbonato y placebo. No se han realizado ensayos prospectivos aleatorizados sobre el uso de bicarbonato en la
CAD con valores de pH inferiores a 6,90.

La administración de bicarbonato también es controvertida porque, además de la falta de evidencia de beneficio, existen
varios efectos dañinos potenciales:

● Si la infusión de bicarbonato aumenta con éxito la concentración de bicarbonato en sangre, esto puede reducir el
impulso hiperventilador, lo que elevará la presión parcial de dióxido de carbono en sangre (pCO 2 ). El aumento de la
tensión del dióxido de carbono (CO 2 ) en la sangre se refleja más rápidamente a través de la barrera hematoencefálica
que el aumento del bicarbonato arterial. Esto puede causar una caída paradójica del pH cerebral. Aunque el deterioro
neurológico se ha atribuido a este mecanismo, sigue siendo un efecto muy controvertido y, si ocurre, es raro [ 35 ].

● La administración de álcali puede ralentizar la tasa de recuperación de la cetosis [ 44,45 ]. En un estudio de siete
pacientes, los tres pacientes tratados con bicarbonato tuvieron un aumento en los niveles de anión cetoácido sérico y
un retraso de seis horas en la resolución de la cetosis [ 44 ]. Los estudios en animales indican que la infusión de
bicarbonato puede acelerar la cetogénesis. Se cree que esto está relacionado con el hecho de que la acidemia tiene un
"efecto de freno" en la generación de ácidos orgánicos. Este freno se ve disminuido por cualquier maniobra que
aumente el pH sistémico [ 41 ].

● La administración de álcalis puede conducir a una alcalosis metabólica posterior al tratamiento, ya que el metabolismo
de los aniones cetoácidos con insulina da como resultado la generación de bicarbonato y la corrección espontánea de la
mayor parte de la acidosis metabólica. (Consulte "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en
adultos: epidemiología y patogenia", sección "Acidosis metabólica con brecha aniónica" .)

Depleción de fosfato  :  en base a las observaciones que se describen a continuación, no recomendamos el uso rutinario de
reemplazo de fosfato en el tratamiento de la CAD o el HHS. Sin embargo, se debe considerar seriamente la reposición de
fosfato si se presenta una hipofosfatemia grave (concentración de fosfato sérico inferior a 1 mg/dl o 0,32 mmol/l),
especialmente si se desarrolla disfunción cardíaca, anemia hemolítica y/o depresión respiratoria [46-50 ] . Cuando sea
necesario, se pueden agregar 20 a 30 mEq de fosfato de potasio o sodio a 1 L de líquido IV.

Aunque la depleción de fosfato en todo el cuerpo es común en la diabetes mellitus no controlada, la concentración sérica de
fosfato puede ser inicialmente normal o elevada debido al movimiento del fosfato fuera de las células [ 7,47 ]. Al igual que el
potasio, la depleción de fosfato y la hipofosfatemia pueden desenmascararse rápidamente después de la institución de la
terapia con insulina y la expansión del volumen IV. Esto conduce con frecuencia a una hipofosfatemia asintomática, que se
resuelve gradualmente. (Consulte "Hipofosfatemia: manifestaciones clínicas de la depleción de fosfato" .)

Los ensayos aleatorios prospectivos de pacientes con CAD no han logrado mostrar un efecto beneficioso del reemplazo de
fosfato en la duración de la cetoacidosis; dosis de insulina requerida; o la tasa de caída de la glucosa sérica, la morbilidad o la
mortalidad [ 51-53 ]. Además, el reemplazo de fosfato puede tener efectos adversos, como hipocalcemia e hipomagnesemia [
51,54-56 ]. En consecuencia, el reemplazo de rutina no está indicado. Cuando el paciente se estabilice, se pueden recomendar
alimentos ricos en fosfato, como productos lácteos y almendras.

SUPERVISIÓN

General  :  inicialmente, la glucosa sérica se debe medir cada hora hasta que se estabilice, mientras que los electrolitos
séricos, el nitrógeno ureico en sangre (BUN), la creatinina y el pH venoso (para la CAD) se deben medir cada dos a cuatro
horas, según la gravedad de la enfermedad y el cuadro clínico. respuesta [ 1,9 ]. La medición de la glucosa sérica en pacientes
hospitalizados debe realizarse con dispositivos de cabecera aprobados por el hospital o en el laboratorio químico y no con
dispositivos de monitoreo continuo de glucosa (MCG).

La osmolalidad plasmática efectiva (Posm efectiva) o la tonicidad se pueden estimar a partir de las concentraciones de sodio
y glucosa utilizando las siguientes ecuaciones, según las unidades de sodio (Na) y glucosa:

Posm efectivo = [2 x Na (mEq/L)] + [glucosa (mg/dL) ÷ 18]

Posm efectivo = [2 x Na (mmol/L)] + glucosa (mmol/L)

El Na en estas ecuaciones es la concentración de sodio en plasma medida real y no la concentración de sodio "corregida".

Se sugiere encarecidamente que se utilice un diagrama de flujo de valores de laboratorio y parámetros clínicos porque
permite una mejor visualización y evaluación del cuadro clínico durante el tratamiento de la CAD ( formulario 1 ).

La monitorización con gases en sangre arterial es innecesaria durante el tratamiento de la CAD; El pH venoso, que es
aproximadamente 0,03 unidades más bajo que el pH arterial [ 57 ], es adecuado para evaluar la respuesta a la terapia y evita
el dolor y las posibles complicaciones asociadas con las punciones arteriales repetidas. Si los resultados de la bioquímica
sanguínea están disponibles con prontitud, una alternativa para monitorear el pH venoso es monitorear la concentración de
bicarbonato sérico (para evaluar la corrección de la acidosis metabólica) y la brecha aniónica sérica (para evaluar la corrección
de la cetoacidemia).

Cuando estén disponibles, los medidores de cetonas junto a la cama que miden el beta-hidroxibutirato en sangre capilar son
una alternativa a la medición de electrolitos y anión gap para monitorear la respuesta al tratamiento. Estos dispositivos están
cada vez más disponibles, son confiables y convenientes [ 13 ]. El beta-hidroxibutirato se puede medir cada dos horas
dependiendo de la respuesta clínica [ 58 ]. Cuando no se dispone de medidores de cabecera, es suficiente monitorear el pH
venoso y/o el bicarbonato venoso y la brecha aniónica.

Resolución de la CAD/HHS  :  se considera que la crisis hiperglucémica está resuelta cuando se alcanzan los siguientes
objetivos:

● La cetoacidosis se ha resuelto, como lo demuestra la normalización de la brecha aniónica sérica (menos de 12 mEq/L) y,
cuando están disponibles, los niveles de beta-hidroxibutirato en sangre.

● Los pacientes con HHS están mentalmente alerta y la osmolaridad plasmática efectiva ha caído por debajo de 315
mOsmol/kg.

● El paciente es capaz de comer.

La desaparición de los aniones cetoácidos en el suero y la corrección de la cetoacidosis se pueden controlar midiendo el pH
venoso, el beta-hidroxibutirato directamente y/o las concentraciones séricas de electrolitos y bicarbonato con el cálculo del
anión gap sérico. El anión gap sérico proporciona una estimación de la cantidad de aniones no medidos en el plasma. Se
calcula restando los principales aniones medidos (cloruro y bicarbonato) del catión principal medido (sodio). La concentración
de sodio utilizada para este cálculo es la concentración informada por el laboratorio, no la concentración de sodio
"corregida".

La acumulación de aniones de cetoácidos (la suma de beta-hidroxibutirato y acetoacetato) aumenta la brecha aniónica por
encima de su valor inicial y el incremento refleja la suma de sus concentraciones en suero. El control de la brecha aniónica
proporcionará una estimación razonable de los cambios en estas concentraciones de aniones de cetoácidos séricos. La
brecha aniónica vuelve al rango normal cuando los aniones cetoácidos han desaparecido del suero.

La corrección de la cetoacidosis también puede controlarse mediante la medición directa del beta-hidroxibutirato sérico o
capilar. Aunque las evaluaciones de los niveles de cetonas en suero o orina mediante el método del nitroprusiato pueden
usarse para el diagnóstico inicial de cetoacidosis, no deben usarse para monitorear la resolución de la CAD. El nitroprusiato
reacciona principalmente con acetoacetato, en mucho menor grado con acetona (que no es un ácido) y no con beta-
hidroxibutirato. Estas características de esta prueba pueden generar confusión clínica. Por ejemplo, una prueba de
nitroprusiato positiva puede persistir hasta 36 horas después de la resolución de la cetoacidosis debido a una reacción
positiva con acetona, que se elimina lentamente, principalmente a través de los pulmones [59,60] .]. Dado que la acetona no
es un ácido, una reacción persistente de nitroprusiato debida a la acetona no indica cetoacidosis. Además, el tratamiento
activo de la cetoacidosis desplaza la reacción entre el beta-hidroxibutirato y el acetoacetato hacia el acetoacetato. Esto puede
resultar en una prueba de nitroprusiato cada vez más positiva (debido a concentraciones más altas de acetoacetato) a pesar
de una mejora general de la cetoacidosis ( figura 1 ) [ 25 ].

En ausencia de enfermedad renal grave, casi todos los pacientes desarrollan una acidosis con brecha aniónica normal ("sin
brecha" o "acidosis hiperclorémica") durante la fase de resolución de la cetoacidosis. Esto ocurre porque la expansión
agresiva del volumen intravenoso (IV) revierte la contracción del volumen y mejora la función renal, lo que acelera la pérdida
de aniones cetoácidos con sodio y potasio [ 61,62 ]. La pérdida de estas sales de aniones de cetoácidos en la orina representa
una pérdida "potencial" de bicarbonato del cuerpo. La terapia con insulina no tendrá más efecto sobre la acidosis cuando
evolucione esta etapa. La acidosis hiperclorémica se resolverá lentamente a medida que los riñones excreten cloruro de
amonio (NH 4 Cl) y regeneren bicarbonato.

Cambio a insulina subcutánea  :  para los pacientes con CAD, iniciamos un programa de insulina subcutánea de dosis
múltiples ( bolo basal ) cuando la cetoacidosis se ha resuelto y el paciente puede comer (consulte 'Resolución de CAD/HHS'
más arriba). Si el paciente no puede comer, es preferible continuar con la infusión de insulina IV. Para los pacientes con HHS,
la infusión de insulina IV se puede reducir gradualmente y se puede iniciar un programa de insulina subcutánea de dosis
múltiples (bolo basal) cuando la glucosa sérica cae por debajo de 250 a 300 mg/dL (13,9 a 16,7 mmol/L).

El momento más conveniente para la transición a la insulina subcutánea es antes de una comida. La infusión de insulina IV
debe continuarse durante dos a cuatro horas después de iniciar la insulina subcutánea de acción corta o rápida porque la
interrupción abrupta de la insulina IV reduce de forma aguda los niveles de insulina y puede provocar la recurrencia de la
hiperglucemia y/o la cetoacidosis. La insulina basal (NPH, U-100 glargina o detemir) puede administrarse (a) al mismo tiempo
que la primera inyección de insulina de acción rápida, o (b) antes (por ejemplo, la noche anterior), junto con una disminución
en la tasa de infusión de insulina IV. Por lo general, no administramos degludec o glargina U-300 como insulina basal cuando
se cambia de insulina IV debido a su vida media muy larga y, posteriormente, al tiempo que lleva alcanzar el estado estable
(dos o tres días).

Para los pacientes con diabetes conocida que estaban siendo tratados previamente con insulina, se puede reiniciar su
régimen de insulina pre-DKA o pre-HHS. Para los pacientes tratados con infusión subcutánea continua de insulina (bomba de
insulina), se puede reanudar el índice basal anterior. Sin embargo, si los requisitos de insulina IV son significativamente más
altos que los requisitos habituales de insulina, es razonable aumentar la tasa basal temporalmente.

En pacientes con diabetes tipo 1 de inicio reciente que han presentado CAD, es razonable una dosis diaria total inicial (TDD)
de 0,5 a 0,8 unidades/kg de unidades de insulina por día, hasta que se establezca una dosis óptima. Aproximadamente del 40
al 50 por ciento de la TDD debe administrarse como insulina basal, ya sea como U-100 glargina o detemir una o dos veces al
día, o como insulina de acción intermedia (NPH) dos veces al día. La insulina de acción prolongada se puede administrar a la
hora de acostarse o por la mañana; la NPH generalmente se administra como aproximadamente dos tercios de la dosis por la
mañana y un tercio a la hora de acostarse. El resto de la TDD se administra como insulina de acción corta o rápida, dividida
antes de las comidas. La dosificación antes de las comidas está determinada por el nivel de glucosa antes de las comidas, el
tamaño y el contenido de las comidas, las tendencias de glucosa (cuando están disponibles en CGM), así como el patrón de
actividad y ejercicio. Si la insulina basal utilizada es NPH, es posible que no sea necesaria una insulina de acción rápida al
mediodía (antes del almuerzo). El buen juicio clínico y la evaluación frecuente de glucosa son vitales para iniciar un nuevo
régimen de insulina en pacientes sin tratamiento previo con insulina. Lo que es más importante, el régimen debe ajustarse
en función de los resultados empíricos proporcionados por el control de la glucosa y que responda a los patrones de estilo de
vida individuales, incluidos los patrones de alimentación, actividad y ejercicio. (Ver el régimen debe ajustarse en función de
los resultados empíricos proporcionados por el control de la glucosa y debe responder a los patrones de estilo de vida
individuales, incluidos los patrones de alimentación, actividad y ejercicio. (Ver el régimen debe ajustarse en función de los
resultados empíricos proporcionados por el control de la glucosa y debe responder a los patrones de estilo de vida
individuales, incluidos los patrones de alimentación, actividad y ejercicio. (Ver "Principios generales de la terapia con insulina
en la diabetes mellitus" y "Manejo de la glucosa en sangre en adultos con diabetes mellitus tipo 1", sección sobre "Diseño de
un régimen de insulina MDI" y "Terapia con insulina en la diabetes mellitus tipo 2" .)

COMPLICACIONES
La hipoglucemia y la hipopotasemia son las complicaciones más comunes del tratamiento de la CAD y el HHS. Estas
complicaciones se han vuelto mucho menos comunes desde que se implementaron el tratamiento con insulina intravenosa
(IV) en dosis bajas y la monitorización cuidadosa del potasio sérico [ 63 ]. La hiperglucemia puede reaparecer por la
interrupción o suspensión de la insulina IV sin una cobertura adecuada con insulina subcutánea.

Edema cerebral  :  el edema cerebral en la diabetes mellitus no controlada (generalmente CAD, con solo informes
ocasionales en HHS) es principalmente una enfermedad de los niños, y casi todos los pacientes afectados tienen menos de 20
años [ 64 ] . Los síntomas generalmente surgen dentro de las 12 a 24 horas posteriores al inicio del tratamiento para la CAD,
pero pueden existir antes del inicio de la terapia. Los temas relacionados con el edema cerebral en la CAD, incluida la
patogenia, se analizan en detalle por separado en la sección pediátrica, pero se revisarán brevemente aquí. (Consulte
"Cetoacidosis diabética en niños: lesión cerebral (edema cerebral)" .)

La cefalea es la manifestación clínica más temprana, seguida de letargo y disminución de la excitación. El deterioro
neurológico puede ser rápido. Pueden desarrollarse convulsiones, incontinencia, cambios pupilares, bradicardia y paro
respiratorio. Los síntomas progresan si se produce una hernia del tronco encefálico, y la tasa de progresión puede ser tan
rápida que no se desarrolla papiledema clínicamente reconocible.

El edema cerebral asociado a la CAD tiene una tasa de mortalidad del 20 al 40 por ciento [ 1 ]. Por lo tanto, es esencial un
control cuidadoso de los cambios en el estado mental o neurológico que permitiría la identificación temprana y el
tratamiento del edema cerebral.

Las pautas de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) de 2009 sobre las crisis hiperglucémicas en la diabetes en
adultos sugirieron que las siguientes medidas preventivas pueden reducir el riesgo de edema cerebral en pacientes de alto
riesgo [1 ] :

● Reposición gradual de los déficits de sodio y agua en pacientes hiperosmolares. El régimen habitual de líquidos
intravenosos durante las primeras horas de tratamiento es solución salina isotónica a razón de 15 a 20 ml/kg de peso
corporal magro por hora (aproximadamente 1000 ml/hora en una persona de tamaño promedio) con un máximo de
<50 ml /kg en las primeras dos a tres horas ( algoritmo 1 y algoritmo 2 ).

● Se debe agregar dextrosa a la solución salina una vez que los niveles de glucosa en suero hayan descendido a 200
mg/dL (11,1 mmol/L) en DKA o 250 a 300 mg/dL (13,9 a 16,7 mmol/L) en HHS. En pacientes con HHS, la glucosa sérica
debe mantenerse entre 250 y 300 mg/dL (13,9 a 16,7 mmol/L) hasta que la hiperosmolalidad y el estado mental mejoren
y el paciente esté clínicamente estable.

No se dispone de datos que evalúen el resultado y el tratamiento del edema cerebral en adultos. Las recomendaciones para
el tratamiento se basan en el juicio clínico en ausencia de evidencia científica. Los informes de casos y series pequeñas en
niños sugieren que se beneficia de la administración rápida de manitol (0,25 a 1 g/kg) y quizás de solución salina hipertónica
(al 3 %) (5 a 10 ml/kg durante 30 min) [ 64 ]. Estas intervenciones elevan la osmolalidad del plasma (Posm) y generan un
movimiento osmótico de agua fuera de las células cerebrales y una reducción del edema cerebral.

Edema pulmonar no cardiogénico  :  la hipoxemia y, en raras ocasiones, el edema pulmonar no cardiogénico pueden
complicar el tratamiento de la CAD [ 65-68 ]. La hipoxemia se atribuye a una reducción de la presión osmótica coloidal que da
como resultado un aumento del contenido de agua en los pulmones y una disminución de la distensibilidad pulmonar [ 11 ].
Los pacientes con CAD que tienen un amplio gradiente de oxígeno alvéolo-arterial y/o estertores pueden tener un mayor
riesgo de desarrollar edema pulmonar.

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: Emergencias hiperglucémicas" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Los artículos básicos
para la educación del paciente están escritos en un lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a
las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos artículos son mejores
para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo
básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos
para un nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información detallada y se sienten
cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o
envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de educación para pacientes
sobre una variedad de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Cetoacidosis diabética (Conceptos básicos)" y "Educación del paciente:
Estado hiperglucémico hiperosmolar (Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Principios generales : el tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS,
por sus siglas en inglés) son similares e implican la corrección de las anomalías de líquidos y electrolitos que suelen
estar presentes, como la hiperosmolalidad, la hipovolemia, la acidosis metabólica (en la CAD) y la depleción de potasio. y
la administración de insulina ( tabla 3 y algoritmo 1 y algoritmo 2 ). El monitoreo frecuente es esencial, y los
eventos desencadenantes subyacentes deben identificarse y corregirse. (Consulte 'Resumen y protocolos' más arriba).

● Reposición de líquidos : recomendamos la reposición de líquidos por vía intravenosa (IV) para corregir tanto la
hipovolemia como la hiperosmolalidad ( Grado 1A ). La reposición de líquidos debe corregir los déficits estimados
dentro de las primeras 24 horas, con cuidado de evitar una reducción demasiado rápida de la osmolalidad sérica. La
tasa óptima de infusión inicial de solución salina isotónica depende del estado clínico del paciente. (Consulte
'Reemplazo de líquidos' más arriba).

• Hipovolemia con shock : la solución salina isotónica debe infundirse lo más rápido posible en pacientes con shock
hipovolémico.

• Hipovolemia sin shock : en pacientes hipovolémicos sin shock (y sin insuficiencia cardíaca), comenzamos con una
infusión de solución salina isotónica (0,9 %) a una velocidad de 15 a 20 ml/kg por hora (aproximadamente 1000
ml/hora en una persona de tamaño promedio). ) durante las primeras horas. A esto le sigue solución salina isotónica
a la mitad (0.45 por ciento) a una velocidad de aproximadamente 250 a 500 ml/hora si el sodio sérico (corregido por
hiperglucemia) es normal o elevado; la solución salina isotónica se continúa a una velocidad de aproximadamente
250 a 500 ml/hora si el sodio sérico (corregido por hiperglucemia) es bajo. Agregamos dextrosa a la solución salina
cuando la glucosa sérica alcanza 200 mg/dL (11,1 mmol/L) en DKA o 250 a 300 mg/dL (13,9 a 16,7 mmol/L) en HHS.
(Consulte 'Reemplazo de líquidos' más arriba).

La necesidad de reposición de potasio puede influir en el momento de la terapia con solución salina isotónica a la
mitad, ya que la adición de potasio a la solución salina isotónica crea una solución hipertónica que puede empeorar
la hiperosmolaridad subyacente. (Consulte 'Reemplazo de potasio' más arriba).

• Euvolemia : la solución salina isotónica se infunde a una velocidad más baja que en pacientes hipovolémicos sin
shock, según la evaluación clínica.

● Reemplazo de potasio : recomendamos que se inicie el reemplazo con cloruro de potasio IV (KCl) ( Grado 1A ) cuando
la concentración sérica de potasio sea ≤5.3 mEq/L. Los pacientes con un potasio sérico inicial por debajo de 3,3 mEq/l
deben recibir líquidos y reposición de potasio antes del tratamiento con insulina para evitar el empeoramiento inicial de
la hipopotasemia. (Consulte 'Reemplazo de líquidos' arriba y 'Reemplazo de potasio' arriba).

Los pacientes con DKA o HHS típicamente tienen un grado marcado de depleción de potasio debido a pérdidas renales
y, en algunos pacientes, gastrointestinales. Sin embargo, debido a la redistribución de potasio desde las células hacia el
líquido extracelular (LEC), la concentración sérica inicial de potasio suele ser normal o elevada, un efecto que se revertirá
con la terapia con insulina.

● Insulina
 • CAD de moderada a grave : recomendamos el tratamiento inicial con dosis bajas de insulina IV en todos los
pacientes con CAD o HHS de moderada a grave que tengan un potasio sérico ≥3,3 mEq/L ( Grado 1B ). Los pacientes
con un potasio sérico inicial por debajo de 3,3 mEq/l deben recibir una reposición agresiva de líquidos y potasio
antes del tratamiento con insulina. (Consulte 'Reemplazo de potasio' más arriba).

El régimen de insulina es el mismo en DKA y HHS ( algoritmo 1 y algoritmo 2 ). Si el potasio sérico es ≥3,3
mEq/L, administramos una infusión intravenosa continua de insulina regular a 0,14 unidades/kg por hora; a esta
dosis, no es necesario un bolo intravenoso inicial. Una opción alternativa es administrar un bolo IV (0,1 unidades/kg
de peso corporal) de insulina regular, seguido de una infusión continua a una dosis de 0,1 unidades/kg por hora. La
dosis se duplica si la glucosa no desciende de 50 a 70 mg/dL (2,8 a 3,9 mmol/L) en la primera hora. (Ver 'Insulina'
arriba.)

• CAD leve : una alternativa rentable a la insulina IV en el tratamiento inicial de la CAD leve ( tabla 1 ) es el uso de
análogos de insulina subcutáneos de acción rápida ( insulina lispro , aspart y glulisina) en pacientes seleccionados en
entornos en los que se Se puede asegurar el seguimiento. (Ver 'regímenes de insulina subcutánea' más arriba).

● Indicaciones para el bicarbonato : las indicaciones para la terapia con bicarbonato de sodio para ayudar a corregir la
acidosis metabólica son controvertidas. Sugerimos el tratamiento con bicarbonato de sodio IV en pacientes con un pH
arterial inferior a 6,9 ( Grado 2B ). (Consulte 'Bicarbonato y acidosis metabólica' más arriba).

● Indicaciones para el fosfato : aunque la depleción de fosfato en todo el cuerpo suele estar presente, recomendamos
no administrar fosfato de forma rutinaria ( Grado 1A ). Sugerimos el reemplazo de fosfato para pacientes con
hipofosfatemia severa (<1 mg/dL [0.32 mmol/L]), insuficiencia respiratoria o cardíaca o anemia hemolítica ( Grado 2C ).
(Consulte 'Agotamiento de fosfato' más arriba).

● Monitoreo : el monitoreo implica la medición de la glucosa cada hora hasta que el perfil químico básico y estable y el
pH venoso (para la CAD) cada dos a cuatro horas. El curso de la cetoacidemia se puede evaluar mediante la medición
directa de beta-hidroxibutirato, el principal cetoácido circulante y/o la medición del anión gap sérico. Por el contrario, no
se deben usar tabletas de nitroprusiato o barras reactivas, porque reaccionan con acetoacetato y acetona pero no con
beta-hidroxibutirato. La acetona no es un ácido y no genera acidosis metabólica. (Consulte 'Supervisión' más arriba).

● Complicaciones potenciales : el edema cerebral es raro en adultos, pero se asocia con altas tasas de morbilidad y
mortalidad. Las posibles medidas preventivas en pacientes de alto riesgo incluyen la corrección gradual en lugar de
rápida de los déficits de líquidos y sodio (reducción máxima de la osmolaridad plasmática [Posm] de 3 mOsmol/kg por
hora) y el mantenimiento de una glucosa sérica ligeramente elevada hasta que el paciente se estabilice. . (Ver 'Edema
cerebral' más arriba.)

● Conversión a insulina subcutánea : iniciamos un programa de insulina subcutánea de dosis múltiples (basal-bolo)
cuando la cetoacidosis se ha resuelto y el paciente puede comer. Para los pacientes con HHS, la infusión de insulina IV
puede reducirse y comenzar un programa de insulina subcutánea de dosis múltiples cuando la glucosa sérica cae por
debajo de 250 a 300 mg/dL (13,9 a 16,7 mmol/L). La infusión de insulina IV debe continuarse durante dos a cuatro horas
después de iniciar la insulina subcutánea para evitar la recurrencia de la hiperglucemia. Al cambiar a insulina
subcutánea, no usamos insulinas de acción ultraprolongada (p. ej., degludec, U-300 glargina) como insulina basal, dada
su larga vida media y el tiempo que tarda en alcanzar el estado estacionario (de dos a tres días). (Consulte 'Conversión a
insulina subcutánea' más arriba).

RECONOCIMIENTO

El equipo editorial de UpToDate agradece a Abbas Kitabchi, PhD, MD, FACP, MACE, quien contribuyó a una versión anterior de
esta revisión de tema.

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

Tema 1795 Versión 50.0

GRÁFICOS

Características típicas de laboratorio de la cetoacidosis diabética y el estado hiperglucémico

hiperosmolar*

CAD
  HHS
Leve Moderado Severo

Glucosa plasmática (mg/dL) >250 >250 >250 >600

Glucosa plasmática (mmol/L) >13,9 >13,9 >13,9 >33,3

pH arterial 7.25 a 7.30 7.00 a 7.24 <7.00 >7.30

Bicarbonato sérico (mEq/L) 15 a 18 10 a <15 <10 >18

cetonas en orina ¶
Positivo Positivo Positivo Pequeño

Cetonas séricas: reacción del nitroprusiato Positivo Positivo Positivo ≤ pequeño

Cetonas séricas: ensayo enzimático de beta 3 a 4 mmol/L 4 a 8 mmol/L >8 mmol/L <0,6 mmol/L
hidroxibutirato (rango normal <0,6 mmol/L) Δ

Osmolalidad sérica efectiva (mOsm/kg) ◊

Variable Variable Variable >320
§
Brecha aniónica >10 >12 >12 Variable

Alteración de los sentidos u obnubilación Alerta Alerta/somnolencia estupor/coma estupor/coma

mental

CAD: cetoacidosis diabética; SHH: estado hiperglucémico hiperosmolar.

* Puede haber una superposición de diagnóstico considerable entre la CAD y el HHS.

¶ Método de reacción del nitroprusiato.

Δ Muchos ensayos para beta hidroxibutirato solo pueden reportar valores marcadamente elevados como >6.0 mmol/L.

◊ Cálculo: 2[Na medido (mEq/L)] + glucosa (mg/dL)/18.

§ Cálculo: (Na+) – (Cl– + HCO3–) (mEq/L).

Copyright © 2006 Asociación Americana de Diabetes. De Diabetes Care Vol 29, Número 12, 2006. Información actualizada de Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM,
Fisher JN. Crisis hiperglucémicas en pacientes adultos con diabetes. Cuidado de la Diabetes 2009; 32:1335. Reimpreso con permiso de la Asociación Americana de
Diabetes.

Gráfico 72111 Versión 9.0

Déficit corporal total típico de agua y electrolitos en la cetoacidosis diabética y el estado
hiperglucémico hiperosmolar*

  CAD HHS

Agua total (L) 6 9

Agua (mL/kg ¶ ) 100 100 a 200

Na + (mEq/kg) 7 a 10 5 a 13
–
Cl (mEq/kg) 3a5 5 a 15

K + (mEq/kg) 3a5 4a6

PO4 ( mmol/kg) 5a7 3a7

Mg ++ (mEq/kg) 1a2 1a2

Ca ++ (mEq/kg) 1a2 1a2

Los datos son de Ennis et al (1994) y Kreisberg (1978).

CAD: cetoacidosis diabética; SHH: estado hiperglucémico hiperosmolar; Na + : sodio; Cl- : cloruro ; K + : potasio; PO4 : fosfato ; Mg ++ :
magnesio; Ca ++ : calcio.

* Los déficits de líquidos y electrolitos varían ampliamente según la gravedad de la CAD o el HHS. La idoneidad de la reposición de
líquidos se juzga mediante controles hemodinámicos y de laboratorio frecuentes.

¶ Por kilogramo de peso corporal.

Copyright © 2006 Asociación Americana de Diabetes De Diabetes Care Vol 29, Número 12, 2006. Reimpreso con permiso de la Asociación Americana de Diabetes.

Gráfico 76060 Versión 7.0

Tratamiento de la cetoacidosis diabética en adultos

Criterios diagnósticos de CAD: glucosa sérica >250 mg/dl, pH arterial <7,3, bicarbonato sérico <18 mEq/l y al menos cetonuria o cetonemia mo
varían; verifique los rangos normales del laboratorio local para todos los electrolitos.

CAD: cetoacidosis diabética; IV: intravenoso; NaCl: cloruro de sodio; SC: subcutáneo; Na: sodio; NaHCO3 : bicarbonato de sodio ; H2O : agua; K
potasio; BUN: nitrógeno ureico en sangre.

* Después de la historia y el examen físico, obtenga glucosa capilar y cetonas en suero u orina. Comience con 1 l de NaCl al 0,9 % durante 1 ho
en sangre venosa mixta), hemograma completo con diferencial, análisis de orina, glucosa sérica, BUN, electrolitos, perfil químico y niveles de
y, si es necesario, una radiografía de tórax y muestras para cultivos bacterianos.

¶ Si la K sérica inicial es <3,3 mEq/L, suspenda la insulina y administre KCl hasta que la K sea >3,3 mEq/L.

Δ El Na + sérico debe corregirse por hiperglucemia (por cada 100 mg/dL de glucosa >100 mg/dL, agregue 2 mEq al valor de sodio para el valo

◊ 100 mmol NaHCO 3 = 100 mEq NaHCO 3 .

§ Un régimen de insulina IV alternativo es administrar una infusión IV continua de insulina regular a 0,14 unidades/kg/hora; a esta dosis, no e

¥ Consulte el tema de UpToDate sobre la CAD para conocer la definición de la resolución de la CAD.

‡ Esta es una sugerencia clínica actualizada.

Copyright © 2006 Asociación Americana de Diabetes. De Diabetes Care Vol 29, 2006; 2018-2022. Reimpreso con permiso de la Asociación Americana de Diabetes.

Adaptado y actualizado con información adicional de:

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Crisis hiperglucémicas en pacientes adultos con diabetes. Cuidado de la Diabetes 2009; 32:1335.
2. Umpierrez GE, Cuervo R, Karabell A, et al. Tratamiento de la cetoacidosis diabética con insulina aspart subcutánea. Cuidado de la Diabetes 2004; 27:1873.
Tratamiento del estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos

Criterios de diagnóstico de HHS: glucosa sérica > 600 mg/dl, pH arterial > 7,3, bicarbonato sérico > 15 mEq/l y cetonuria y cetonemia mínimas
de laboratorio varían; verifique los rangos normales del laboratorio local para todos los electrolitos.

SHH: estado hiperglucémico hiperosmolar; IV: intravenoso; NaCl: cloruro de sodio; K: potasio; Na: sodio; BUN: nitrógeno ureico en sangre; SC:

* Después de la historia clínica y el examen físico, obtenga glucosa capilar y cetonas en suero u orina (método del nitroprusiato). Comience co
% durante una hora y tome gases en sangre arterial, hemograma completo con diferencial, análisis de orina, glucosa sérica, BUN, electrolitos
niveles de creatinina STAT. Obtenga un electrocardiograma, una radiografía de tórax y muestras para cultivos bacterianos, según sea necesari

¶ Si la K sérica inicial es < 3,3 mEq/L, suspenda la insulina y administre cloruro de potasio hasta que la K sea > 3,3 mEq/L.

Δ El Na + sérico debe corregirse por hiperglucemia (por cada 100 mg/dL de glucosa >100 mg/dL, agregue 2,0 mEq al valor de sodio para el val
corregido).

◊ Un régimen de insulina IV alternativo es administrar una infusión intravenosa continua de insulina regular a 0,14 unidades/kg por hora; a e
necesario un bolo intravenoso inicial.

§ Esta es una sugerencia clínica de UpToDate.

Copyright © 2006 Asociación Americana de Diabetes De Diabetes Care Vol 29, Número 12, 2006. Reimpreso con permiso de la Asociación Americana de Diabetes.

Adaptado y actualizado con información adicional de:

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Crisis hiperglucémicas en pacientes adultos con diabetes. Cuidado de la Diabetes 2009; 32:1335.

Gráfico 67368 Versión 8.0

Cetoacidosis diabética en adultos: resumen rápido del manejo de emergencia

Características clínicas

La CAD suele evolucionar rápidamente en un período de 24 horas.

Los primeros síntomas de hiperglucemia marcada son poliuria, polidipsia y pérdida de peso. Los primeros signos comunes de
cetoacidosis incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal e hiperventilación.

A medida que empeora la hiperglucemia, aparecen síntomas neurológicos que pueden progresar hasta incluir letargo, déficits
focales, obnubilación, convulsiones y coma.

Las causas comunes de la CAD incluyen: infección; incumplimiento, ajuste inapropiado o suspensión de la insulina; diabetes mellitus
de nueva aparición; e isquemia miocárdica.

Evaluación y hallazgos de laboratorio

Evaluar los signos vitales, el estado cardiorrespiratorio y el estado mental.

Valorar estado volumétrico: constantes vitales, turgencia cutánea, mucosas, diuresis.

Obtenga los siguientes estudios: glucosa sérica, análisis de orina y cetonas en orina, electrolitos séricos, BUN y creatinina,
osmolalidad plasmática, gases en sangre venosa mixta, electrocardiograma; agregue cetonas séricas si hay cetonas en orina.

La CAD se caracteriza por hiperglucemia, acidosis metabólica con anión gap* elevado y cetonemia. La deshidratación y los déficits de
potasio suelen ser graves.

La glucosa sérica suele ser superior a 250 mg/dl (13,9 mmol/l) e inferior a 800 mg/dl (44,4 mmol/l). En ciertos casos (p. ej., insulina
administrada antes de la llegada al servicio de urgencias), la glucosa puede estar ligeramente elevada.

Se obtienen pruebas adicionales según las circunstancias clínicas y pueden incluir: cultivos de sangre o de orina, lipasa, radiografía
de tórax.

Gestión

Estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente.

Obtenga un acceso intravenoso de gran calibre (calibre ≥16); monitorear usando un monitor cardíaco, capnografía y oximetría de
pulso.

Controle la glucosa sérica cada hora y los electrolitos básicos y el pH venoso o el bicarbonato cada dos a cuatro horas hasta que el
paciente esté estable.

Determinar y tratar cualquier causa subyacente de la CAD (p. ej., neumonía o infección urinaria, isquemia miocárdica).

Reponer el volumen del ECF y los déficits de agua libre:

Administre varios litros de solución salina isotónica (0,9 %) por vía intravenosa lo más rápido posible a los pacientes con signos
de shock.

Administre solución salina isotónica (0,9 %) por vía intravenosa a razón de 15 a 20 ml/kg por hora (es decir, de 1 a 1,5 l por
hora para un adulto de tamaño promedio), en ausencia de compromiso cardíaco, durante las primeras horas a pacientes
hipovolémicos sin choque.

Después de restaurar el volumen intravascular, administre la mitad de solución salina isotónica (0,45 %) a razón de 4 a 14
ml/kg por hora si el Na+ ¶ sérico corregido es normal o elevado; se continúa con solución salina isotónica si se reduce el Na+ ¶

sérico corregido .

Agregue dextrosa a la solución salina cuando la glucosa sérica alcance ~200 mg/dL (11,1 mmol/L).

Déficits completos de potasio (K+):

Independientemente del K+ sérico medido inicialmente, los pacientes con CAD tienen un gran déficit de K+ corporal total.

Administre el reemplazo según el valor inicial de K+ en suero:

<3,3 mEq/L: suspenda la insulina y administre cloruro de potasio de 20 a 40 mEq/hora IV hasta que la concentración de K+
esté por encima de 3,3 mEq/L; en raras ocasiones, puede ser necesaria una suplementación adicional de potasio para
evitar la debilidad muscular y las arritmias cardíacas que ponen en peligro la vida.

3,3 a 5,3 mEq/L – Administre 20 a 30 mEq de cloruro de potasio por litro de líquido IV; mantener el K+ sérico entre 4 y 5
mEq/L.
 >5.3 mEq/L – No dar potasio; controlar el suero K+ cada 2 horas; retrasar la administración de cloruro de potasio hasta que
el K+ sérico haya descendido a 5 a 5,2 mEq/l.

Dar insulina:

Para pacientes con K+ <3.3 mEq/L, no administre insulina; repleto de K+ y déficit de líquidos primero.

Para pacientes con K+ ≥3.3 mEq/L, administre insulina regular. Puede usarse cualquiera de los 2 regímenes: 0,1 unidades/kg
en bolo IV, luego comenzar una infusión IV continua de 0,1 unidades/kg por hora; o no administre un bolo y comience una
infusión IV continua a una velocidad de 0,14 unidades/kg por hora.

Si la glucosa sérica no desciende al menos de 50 a 70 mg/dL (2,8 a 3,9 mmol/L) en la primera hora, duplique la velocidad de
infusión de insulina.

Cuando la glucosa sérica alcanza los 200 mg/dL (11,1 mmol/L), puede ser posible reducir la velocidad de infusión a 0,02 a 0,05
unidades/kg por hora.

Continúe la infusión de insulina hasta que se resuelva la cetoacidosis, la glucosa sérica esté por debajo de 200 mg/dl (11,1
mmol/l) y se inicie la insulina subcutánea.

Dar bicarbonato de sodio a pacientes con pH por debajo de 6,90:

Si el pH arterial está por debajo de 6,90, administre 100 mEq de bicarbonato de sodio más 20 mEq de cloruro de potasio en
400 ml de agua estéril durante dos horas; puede repetirse si el pH venoso permanece por debajo de 7,00.

CAD: cetoacidosis diabética; BUN: nitrógeno ureico en sangre; IV: intravenoso; LEC: líquido extracelular; Na: sodio; K: potasio.

* Los pacientes con CAD generalmente presentan un anión gap sérico superior a 20 mEq/L (rango normal de aproximadamente 3 a
10 mEq/L). Sin embargo, el aumento de la brecha aniónica es variable y está determinado por varios factores: la tasa y la duración de
la producción de cetoácidos, la tasa de metabolismo de los cetoácidos y su pérdida en la orina, y el volumen de distribución de los
aniones de cetoácidos.

¶ El Na+ sérico debe corregirse por hiperglucemia; por cada 100 mg/dL de glucosa sérica que supere los 100 mg/dL (5,5 mmol/L),
agregue 2 mEq al Na+ plasmático para corregir el valor de Na+ por hiperglucemia. Una calculadora para determinar el Na+ sérico
corregido por hiperglucemia está disponible por separado en UpToDate.

Gráfico 57723 Versión 5.0

Hoja de flujo de datos del paciente

Na + : sodio; K + : potasio; Cl- : cloruro; HCO 3 – : bicarbonato; BUN: nitrógeno ureico en

sangre; pO 2 : presión parcial de oxígeno; pCO 2 : presión parcial de dióxido de carbono; O2 :
oxígeno ; NaCl: cloruro de sodio.

* A: alerta; D: somnoliento; S: estuporoso; C: comatoso.

¶ D: profundo; S: superficial; N: normal.

Δ [2 × Na (mEq/L)] + [glucosa (mg/dL) ÷ 18].

Adaptado de: Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, Rumbak MJ. Cetoacidosis diabética y estado no cetósico
hiperosmolar hiperglucémico. En: Joslin's Diabetes mellitus, 13th ed, Kahn CR, Weir GC (Eds), Lea y Febiger 1994.

Gráfico 62913 Versión 3.0

Respuesta de las cetonas al tratamiento de la cetoacidosis diabética

Datos comparativos en 37 pacientes con cetoacidosis diabética con respecto al ácido acetoacético
y al ácido beta-hidroxibutírico en plasma (A); proporción de ácido acetoacético a ácido beta-
hidroxibutírico (C); y cuerpos cetónicos (reacción de nitroprusiato) en la orina (B) y el plasma (D)
antes y durante la infusión intravenosa de insulina en dosis bajas durante 48 horas.

Reproducido con permiso de: Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, et al. Cetoacidosis diabética y estado no cetósico
hiperosmolar hiperglucémico. En: Joslin's Diabetes Mellitus, 13.ª edición, Kahn CR, Weir GC (Eds), Lea y Febiger, Filadelfia
1994. Copyright © 1994 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com .

Gráfico 60366 Versión 11.0