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Medicina de cuidados intensivos
https://doi.org/10.1007/s00134­022­06894­9
ENTENDIENDO LA ENFERMEDAD
Manejo de la cetoacidosis diabética
Bruno AMP Besen1,2,3* , Otávio T. Ranzani4,5 y Mervyn Singer6
© 2022 Springer­Verlag GmbH Alemania, parte de Springer Nature
La cetoacidosis diabética (CAD) comúnmente requiere ingreso en
cuidados intensivos. Sin embargo, las directrices ofrecen
recomendaciones diferentes [1, 2]. Proponemos un enfoque de gestión
basado en la fisiopatología. El diagnóstico de CAD y los criterios de
resolución se describen en el archivo complementario.
Fisiopatología
La razón principal que subyace al desarrollo de la CAD es la deficiencia
de insulina, ya sea absoluta o relativa en el contexto de una agresión
que genera niveles más altos de hormonas contrarreguladoras.
En el hígado, la elevada proporción glucagón/insulina aumenta la
gluconeogénesis y la glucogenólisis mediante estimulación enzimática,
aumentando aún más los niveles de glucemia. En el tejido adiposo, el
aumento de la proporción glucagón/insulina aumenta la lipólisis a través
de la lipasa sensible a hormonas y, por tanto, la disponibilidad de ácidos
grasos libres circulantes (AGL).
Los FFA sufren betaoxidación en las mitocondrias hepáticas con
conversión a acetoacetato y β­hidroxibutirato, lo que produce cetonemia
y acidosis. La cetonemia es responsable de algunas características de
la CAD, como náuseas y vómitos, dolor abdominal y halitosis cetónica.
Bioquímicamente, una acidosis con brecha aniónica alta es un sello
distintivo de la CAD [3].
En la mayoría de los casos, los niveles de glucosa en sangre >180–
200 mg/dL (10 a 11 mmol/L) superan la capacidad máxima de
reabsorción de glucosa dentro del túbulo renal proximal.
Esto da como resultado un aumento de la osmolaridad intratubular y la
diuresis osmótica, lo que contribuye al desperdicio de agua libre y a la
pérdida de electrolitos como el sodio y el potasio. El β­hidroxibutirato
se excreta en la orina, contribuyendo
*Correspondencia: brunobesen@yahoo.com.br
1
UCI Médica, División de Medicina Interna, Hospital das Clínicas HCFMUSP,
Facultad de Medicina, Universidad de São Paulo, Rua Dr. Enéas de Carvalho
Aguiar, 255, Sala 11083, Piso 11, São Paulo, SP 05403­000, Brasil
La información completa del autor está disponible al final del artículo.
a acidosis metabólica hiperclorémica cuando se excreta con sodio en
lugar de amonio.
Si se permite que este proceso fisiopatológico continúe, la
hipovolemia afectará la filtración glomerular, lo que resultará en una
disminución de la glucosuria y la excreción urinaria de cetoácidos,
empeorando aún más la acidosis metabólica y la hiperglucemia [3].
La combinación de hiperglucemia, cetonemia y acidosis representa
el cuadro completo de la CAD. Existen excepciones, especialmente
con la presentación cada vez más común de CAD euglucémica
relacionada con los inhibidores de la proteína transportadora de sodio/
glucosa 2 (SGLT2) [4]. La inhibición tubular de SGLT­2 mejora la
excreción y disminuye el umbral de reabsorción de glucosa filtrada. Con
un evento intercurrente, los niveles de hormonas contrarreguladoras
aumentan y sobreviene CAD con glucemia de normal a ligeramente
elevada. Es posible que no todas las características de la CAD sean
evidentes, excepto la acidosis con desequilibrio aniónico elevado y la
cetosis.
Gestión
Se deben abordar tres cuestiones principales:
• Insulina para resolver la afección desde su raíz.
(relación glucagón­insulina).
• Reposición de líquidos para corregir la hipovolemia (si está
presente) y el agua corporal total.
• Reemplazo de electrolitos, con especial atención a los cambios
potencialmente mortales en el potasio sérico.
Es esencial adoptar un enfoque de “primero no hacer daño”. Desde
el principio, evalúe si el paciente tiene signos evidentes de hipovolemia
y mida urgentemente el nivel de potasio sérico.
Si el paciente presenta signos de hipovolemia, como hipotensión y
taquicardia, se administran bolos de 250 a 500 ml de líquido hasta su
corrección (generalmente dentro de 1 h de la presentación). Después
de esto, las pautas recomiendan una velocidad de infusión de
cristaloides de 250 a 500 ml/h con adición
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Tabla 1 Siete mitos sobre la fisiopatología y el tratamiento de la cetoacidosis diabética

Mito 1: La CAD es un estado de hipovolemia extrema que requiere reanimación de gran volumen (p. ej., 100 ml/kg)

Aunque pueden ocurrir pérdidas renales sustanciales debido a la hiperglucemia, especialmente durante un período más prolongado, generalmente se produce una verdadera hipovolemia cuando los pacientes
no pueden beber debido a náuseas y vómitos. El cuerpo generalmente compensa la diuresis osmótica mediante una mayor ingesta oral mediante la activación de operadores de volumen circulante fisiológicamente
efectivos, como el aumento de la sed y otras vías neurohormonales.

Algunos pacientes pueden no ser hipovolémicos, por ejemplo, los pacientes sometidos a diálisis crónica o aquellos con CAD euglucémica, donde las pérdidas de líquidos son menores.

Mito 2: NaCl al 0,9% debería ser el tratamiento estándar para la reposición de volumen en la CAD

NaCl al 0,9% provoca acidosis hiperclorémica iatrogénica y no previene el edema cerebral [5]

Los cristaloides tamponados como Plasmalyte­148® o la solución de Hartmann acelerarán la corrección del pH, pero sin diferencia en el cierre del desequilibrio aniónico [6, 7]. Sin embargo, es posible que sea
necesario administrar el reemplazo de potasio por separado.

Mito 3: Las velocidades de infusión de líquidos fijadas por el peso son necesarias para el tratamiento de la CAD

Una tasa más baja de infusión de líquidos conduce a una menor acidosis hiperclorémica, reduce el riesgo de sobrecarga de líquidos y no afecta las tasas generales de corrección de la CAD [5].
El tratamiento debe personalizarse según las necesidades del paciente.

Mito 4: El sodio sérico corregido por glucosa sigue una relación lineal

Lo más probable es que exista una relación no lineal para el sodio sérico corregido por glucosa [10]

La importancia clínica del sodio sérico corregido por glucosa suele ser baja, ya que la tonicidad del líquido no influye en la tasa de hemorragia cerebral clínicamente significativa.
edema [5]

Mito 5: La acidosis hiperclorémica en la CAD es la única consecuencia de la iatrogénesis

La acidosis hiperclorémica no es sólo función de grandes volúmenes de soluciones que contienen sal, sino también de la gravedad y duración de la CAD antes del tratamiento.
se inicia el proceso

En la CAD, la reabsorción renal de cloruro aumenta para permitir la excreción renal de cetoácidos, especialmente β­hidroxibutirato [3]

Mito 6: La CAD debe tratarse únicamente con insulina intravenosa

En pacientes que no están muy enfermos, un régimen de insulina subcutánea ultrarrápido (dosis por hora de 0,1 U/kg) puede acortar el tiempo hasta el tratamiento de la CAD y evitar la necesidad de insulina
intravenosa [11].

Con las insulinas actuales de acción muy prolongada, es aconsejable utilizar sólo dosis pequeñas (normalmente 0,2 U/Kg) en pacientes con CAD grave al inicio del tratamiento.
Esto permite una transición más suave de un régimen de insulina intravenosa a uno subcutáneo.

Mito 7: Los criterios de corrección de la CAD incluyen niveles de glucosa y cetonemia

pH>7,30 y bicarbonato>15 mEq/L son los criterios mínimos habituales para la corrección de la CAD

La corrección completa de la hiperglucemia no garantiza la reversión de la CAD, ni tampoco es necesaria

Aunque la cetonemia en el lugar de atención puede acelerar el diagnóstico de CAD [12], su uso como objetivo de tratamiento de rutina no se ha comparado con el estándar.
enfoques [13]. No se han identificado el seguimiento óptimo ni la tasa de reducción.

El cierre de la brecha aniónica es el mejor sustituto de laboratorio para la reversión de la CAD, ya que carece de factores de confusión por acidosis hiperclorémica y puede evaluarse fácilmente.
a través de la brecha Na­Cl [14, 15] en la mayoría de las circunstancias

potasio hasta que se corrija la hiperglucemia y luego 150 a 250 ml/h
hasta que se corrija la CAD. Estas tasas se basan en gran medida en
la orientación de expertos, pero a menudo son excesivas y
potencialmente perjudiciales. Con n­saline tales tasas conducen a un
empeoramiento de la acidosis hiperclorémica [5, 6]. Es posible que el
médico no reconozca esto y responda sin darse cuenta aumentando la
velocidad de infusión de solución salina, agravando aún más la acidosis.
Recomendamos utilizar dichas pautas para el reemplazo de líquidos
sólo como guía y no como algo absoluto. Recomendamos titular el
reemplazo de volumen según las necesidades del paciente con una
reevaluación periódica del estado del volumen. Los pacientes varían en
el grado de reposición de volumen necesario y pueden verse
comprometidos por el exceso de líquido. Quizás se deban preferir los
cristaloides tamponados a la solución salina [7, 8], aunque es posible
que sea necesario administrar el reemplazo de potasio por separado.
Sugerimos que una vez corregida la hipovolemia con bolos de líquido,
se administre algo de líquido por vía intravenosa para permitir la
reposición de potasio pero, tan pronto como las náuseas ya no sean un
problema, se administren líquidos orales para corregir el déficit total de
agua corporal.
Antes de administrar insulina, controle los niveles séricos de potasio.
El paciente suele estar hiperpotasémico debido a la acidosis
concomitante, pero en ocasiones puede presentar hipopotasemia.
En tales situaciones, es mejor retrasar la infusión de insulina, ya que
esto empeorará aún más la hipopotasemia. Lo ideal es administrar
≤20 mEq de potasio por hora, pero ocasionalmente será necesario
administrar más si los niveles séricos bajan peligrosamente. Continuo
o intermitente; Simultáneamente con un reemplazo de líquidos o por
separado, se puede administrar potasio según el criterio del médico.
Los niveles deben controlarse periódicamente debido a los cambios
transcelulares durante el tratamiento y mantenerse dentro de un rango
de 3,5 a 5,5 mmol/L. Aunque el déficit total de potasio en la CAD suele
ser de 600 a
800 mEq, es principalmente intracelular y no necesita un reemplazo
agresivo.
Después de la corrección inicial de la hipovolemia y de que el potasio
sérico supere los 3,5 mmol/L, comience una infusión de insulina. El
objetivo aquí no es sólo corregir la hiperglucemia sino también corregir
la acidosis, el sello distintivo de la CAD, corrigiendo la proporción
glucagón/insulina y revirtiendo las alteraciones anormales.
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Vías enzimáticas metabólicas y anomalías bioquímicas. Tenga
cuidado de evitar la hipoglucemia, tanto por razones de seguridad
como porque las interrupciones indebidas en la infusión de insulina
retrasarán la corrección de la CAD. Comience una velocidad de
infusión inicial de 0,1 U/Kg/h de insulina de acción rápida y ajuste
según sea necesario, con el objetivo de lograr una reducción suave
de la glucemia de 50 a 70 mg/dL/h (2,7 a 3,9 mmol/L/h). . Continúe
hasta alcanzar el límite superior de normoglucemia (p. ej., 200–250 mg/
dl, 11 a 14 mmol/l). En este punto, el paciente a menudo ha recibido
suficiente reemplazo inicial de sodio, por lo que se puede sustituir
con glucosa al 10% lo suficiente para evitar la hipoglucemia (las
pautas sugieren 125 ml/h, pero tasas más bajas pueden ser
suficientes) o el paciente puede estar lo suficientemente bien como
para tomar líquido oral. y calorías. Si es necesario, continúe con
solución salina pero tenga cuidado con la sobrecarga de líquidos. El
objetivo es evitar la hipoglucemia reduciendo la infusión de insulina
a 0,05 U/Kg/h hasta conseguir la corrección de la CAD. Existen
regímenes alternativos a la infusión intravenosa de insulina (Tabla 1).
Generalmente se desaconseja la infusión de bicarbonato debido
únicamente a niveles arbitrarios de pH [9] , pero podría considerarse
en circunstancias tales como una baja diferencia de iones fuertes
manifestada por hiponatremia concurrente e hipercloremia
significativa. En circunstancias tan raras, administre una infusión
isotónica lenta con un control cuidadoso de los niveles séricos de
potasio y la brecha de Na+–Cl− . Por lo general, los niveles séricos
de fosfato no deben solicitarse ni reponerse.
Llevar el mensaje a casa
El conocimiento de la fisiopatología de la CAD junto con la evidencia
actual puede guiar mejor el tratamiento de la CAD. En la Tabla 1,
presentamos siete mitos sobre la fisiopatología de la CAD que el
médico debe conocer. Aunque un enfoque prescriptivo rígido puede
resultar adecuado en muchas situaciones, el razonamiento
fisiopatológico es necesario para las situaciones atípicas cada vez
más comunes y para el manejo de pacientes con comorbilidades
subyacentes.
Información suplementaria
La versión en línea contiene material complementario disponible en https://doi.
org/10.1007/s00134­022­06894­9.
Detalles del autor
1
UCI Médica, División de Medicina Interna, Hospital das Clínicas HCFMUSP, Facultad de
Medicina, Universidad de São Paulo, Rua Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255, Sala 11083, Piso 11,
Inten­2
São Paulo, SP 05403­000, Brasil. Unidad de Cuidados Intensivos, Centro Oncológico AC
3 Facultad
Camargo, São Paulo, SP, Brasil.
Israelí de Ciencias de la Salud Albert Einstein (FICSAE), São Paulo, SP, Brasil.
4
División de Pulmonar, Instituto del Corazón (InCor), Facultad de Medicina, Universidad de São
5
Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Instituto de Salud Global de Barcelona,
6
ISGlobal, Barcelona, Spain. Instituto Bloomsbury de Medicina de Cuidados Intensivos,
University College London, Londres, Reino Unido.
Agradecimientos
Ninguno.
Fondos
Ninguno.
Declaraciones
Conflictos de interés
Los autores no informan conflictos de intereses relacionados con el contenido de este
manuscrito.
Nota del editor
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a reclamos jurisdiccionales en mapas publicados
y afiliaciones institucionales.
Recibido: 8 de agosto de 2022 Aceptado: 14 de septiembre de 2022
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