Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39(1): 82-84  

COMENTARIO DE LIBROS Y REVISTAS

Psiquiatría Clínica
Editor: Andrés Heerlein.

Editores invitados: César Ojeda y Hernán Silva.

Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía.

Santiago de Chile, 2000. 820 páginas.

Me cupo el honor y el placer de presentar, durante el VII Congreso Anual de la

Asociación Argentina de Psiquiatras en Buenos Aires durante octubre de 2000, el
maravilloso libro de Psiquiatría Clínica escrito por jerarquizados colegas chilenos
bajo la coordinación de los Dres. Andrés Heerlein, César Ojeda y Hernán Silva.

Lo primero que sobresale es la excelente edición y la pedagógica división por

secciones, temas y subtemas que lo hacen complejo por su abarcativa temática
pero muy simple en su manejo. Esto lo convierte en un excelente libro de texto
para estudiantes y colegas. Los primeros encontrarán en forma completa y
concisa las bases de la psiquiatría, los segundos una completa actualización
sobre las más novedosas técnicas diagnósticos y terapéuticas. En la Sección
I, G. Figueroa realiza una detallada historia de la psiquiatría comenzando incluso
por modelos prehistóricos describiendo las idas y retornos al concepto de
dualismo o unidad en psiquiatría. Luego se detallan en dos capítulos tanto las
contribuciones filosóficas y psicosociales como de las neurociencias a nuestra
disciplina. Lo novedoso del primer aporte, escrito también por Figueroa, es la
descripción de distintos modelos de enfermar según el enfoque considerado. Lo
novedoso del segundo, escrito por L. Risco, es la base biológica de la psiquiatría
entendida mas allá de la neurona, detallando las funciones gliales,
psiconeuroendocrinas y realizando una interesante integración funcional. El
cuarto capítulo, de la mano de la brillante erudición cultural y fenomenológica de
Otto Dörr Zegers, aprendemos a diferenciar la normalidad de la anormalidad en
psiquiatría. Pasando por el abordaje histórico de estos conceptos se discute la
importancia de la anormalidad en psicosis y en trastornos de personalidad. Se
relaciona genialidad con anormalidad y se propone un binomio dialéctico para
posibilitar el entendimiento de los opuestos en los cuadros psiquiátricos.

Los tipos de relación médico-paciente, que cobran en psiquiatría una relevancia

mayor que en otras disciplinas, se describen por G. Figueroa. La antropología de
la relación y los momentos de la misma van mucho mas allá de la transferencia
psicoanalítica y termina proponiendo nuevos modelos de relación. Sugiere cómo
realizar una entrevista y una historia clínica completa.

En el capítulo de psicometría de A. Paredes y M. Servat es de indudable valor la

incorporación de los tests neuropsicológicos que se han convertido en auxiliares
imprescindibles, de valor diagnóstico y pronóstico, no sólo en cuadros de
organicidad cerebral sino de otras patologías que presenten disfunción ejecutiva
como las esquizofrenias. Cierra esta sección un importante capítulo escrito por
Juan Maas sobre clasificación de los trastornos psiquiátricos desde la historia a la
actualidad con una exhaustiva revisión de los sistemas diagnósticos más usuales
(DSM-IV y ICD-10) comparándolos entre sí y haciendo hincapié en el problema
de las malas traducciones.

En la Sección II se escriben los trastornos psiquiátricos específicos. El Dr.

Ivanovic Zuvic escribe un tema siempre controvertido como es la psicopatología
de la epilepsia, este interregno neurológico-psiquiátrico. Describe todos los
cuadros cerebrales orgánicos agudos y crónicos, incluyendo las demencias. La
originalidad del capítulo reside en describir el comportamiento psiquiátrico de las
epilepsias. En otro capítulo D. Seijas escribe sobre dependencia de sustancias
psicoactivas con datos epidemiológicos, sociológicos, psicodinámicos y
neurobiológicos, con una actualizada explicación molecular de la misma. La
incorporación de los factores tanto de vulnerabilidad genética, de personalidad y
culturales en la génesis de la adicción, hace brillante la descripción clínica de la
dependencia a cada tipo de sustancias. En principio puede parecer un capítulo
extremadamente largo pero la importancia del tema y la necesidad de un
manejo racional, evitando la mercantilización tanto de la adicción como de su
tratamiento, justifican que este capítulo sea un libro en sí mismo.

En el capítulo de H. Silva Ibarra sobre la esquizofrenia o las esquizofrenias, el

autor recalca que son un conjunto de enfermedades y describe detalladamente
la historia, la clínica y la neurobiología de este trastorno. Las bases
neurobiológicas van desde la tradicional hipótesis dopaminérgica a los
novedosos modelos basados en neuroimágenes. Presenta la genialidad de
explicar que en las esquizofrenias los síntomas afectivos y cognoscitivos son tan
nodales como los positivos y los negativos. Sugiere, y tal vez merecería un
apartado especial, la importancia de la detección y tratamiento temprano del
primer episodio como determinante en la evolución.

S. Jerez describe los otros trastornos psicóticos, realizando una difícil

diferenciación entre el trastorno esquizofrénico, el esquizofreniforme, y el
esquizoafectivo. Nos enseña cómo su diagnóstico debe cumplir criterios clínicos
y no ser un cajón de sastres de entidades no claras. El trastorno delirante y el
trastorno psicótico breve se revisan desde las brillantes descripciones de
fenomenólogos europeos al DSM-IV, siendo motivo de controversia diagnósticos
que la autora trata de aclarar buscando un acuerdo. Queda claro que el criterio
diagnóstico no puede ser sólo longitudinal o evolutivo.

El capítulo de trastornos del ánimo de A. Heerlein es completo y brillante. Pasa

por la historia, la clínica, la epidemiología, las etiopatogenias, los diagnósticos
diferenciales y los tratamientos de cada cuadro. Es de resaltar la exhaustiva
descripción de los mecanismos neurobiológicos que incluyen aspectos genéticos,
neurofisiológicos, neuroquímicos y neuroendocrinos. Dentro de éstos incorpora
los más recientes modelos de estrés temprano y compromiso neuroendocrino
permanente, que explica neurobiológicamente las series complementarias
freudianas. No menos interesantes son las descripciones de los aspectos
cronobiológicos de los trastornos del ánimo, que presuponen nuevos abordajes
terapéuticos. Los trastornos de ansiedad son tratados por E. Jádresic y es
imperdible la diferenciación histórica, filosófica y psiquiátrica entre angustia,
ansiedad y miedo. Describe someramente la etiopatogenia y la clínica de cada
uno los trastornos. La aproximación terapéutica está originalmente dividida en
los tratamientos biológicos y psicoterápicos a corto y a largo plazo.

P. Rentería realiza una exhaustiva revisión del trastorno obsesocompulsivo típico

y de aquellos que se encuentran dentro del espectro obsesocompulsivo. Merece
un elogio especial que al TOC se le haya dedicado un apartado especial y no sea
considerado sólo un trastorno de ansiedad. Sus bases biológicas, su complejidad
clínica y la menor respuesta, difícil y a veces refractaria, a los tratamientos
habituales de los trastornos por ansiedad así lo demuestran. El capítulo es
completo en cuanto a los aspectos etiológico, fenomenológico, neurobiológico
(incluyendo las pruebas basadas en "challenges farmacológicos") y
neuroendocrino específico. Se detallan, además, el abordaje psicoterapéutico y
el tratamiento biológico con un esquema operacional muy completo, incluyendo
la psicocirugía para los casos extremos.

F. Lolas describe los trastornos somatoformes, dividiéndolos en funcionales,

hipocondríacos y psiquiátricos y explica sus causas y mecanismos desde diversas
perspectivas. Encuentra pocos estudios serios que traten su abordaje
terapéutico psiquiátrico.

Los trastornos facticios y disociativos, a cargo de A. Koppmann son divididos en

los facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos y aquellos con
predominio de síntomas y signos físicos y los disociativos propiamente dichos. Lo
más interesante es la facilidad con que se describen las diferencias diagnósticas.

La sexualidad humana también es desarrollada, por G. Gramegna como un

tratado aparte. Desde la fisiología normal a las alteraciones patológicas en
calidad o cantidad se explican exhaustivamente. Se aclaran mitos erróneos
sobre el orgasmo femenino. Se describen detalladamente los fármacos que
interfieren negativa o positivamente en la vida sexual. La aproximación
terapéutica biológica tiene menos peso que la psicoterapia.

Los trastornos de la conducta alimentaria son descritos impecablemente por R.

Behar. Revisa teorías biológicas, socioculturales, neuroquímicas, inmunológicas y
genéticas. Aclara que son diferentes los factores predisponentes, los
desencadenantes y los perpetuantes. Considero que el enfoque terapéutico
biológico es incompleto.

El sueño normal y patológico es otro capítulo escrito por A. Heerlein. Es

infrecuente encontrar estos temas en textos de psiquiatría y la exhaustiva
descripción de los hábitos normales y patológicos hacen imperdible su lectura.

El capítulo de los trastornos adaptativos (P. Retamal) es novedoso para un libro

de texto pero es tal vez demasiado breve. Rescato la importancia atribuida a la
intervención en crisis.

En cambio el de trastornos de la personalidad, escrito por R. Florenzano es de

interés fundamental. Abarca todos los modelos históricos, todas las
descripciones clínicas, los criterios diagnósticos DSM-IV y CIE-10, y los
lineamientos terapéuticos. Es importante saber diagnosticar estos trastornos ya
que su presencia influye decisivamente sobre la evolución de cualquier otro
cuadro psiquiátrico comórbido.

La Sección III es dedicada a la terapéutica. Cada fármaco está descrito según su

función sobre cuadros nosológicos. Considero que esto es un error ya que nadie
duda que las moléculas actuales son transnosológicas. Sin embargo para el
lector novel sigue siendo pedagógico el modo en que H. Silva y A. Gómez hacen
la introducción y describen los principios generales. Luego, H. Silva, A. Heerlein,
P. Eva y F. Ivanovic-Zuvic detallan cada grupo, describiéndose hasta las
moléculas más modernas. Se destaca, por importante y novedoso, el abordaje
que realizan E. Jadresic y A. Heerlein sobre la psicofarmacoterapia en embarazo
y lactancia. L. Risco describe someramente, pero en forma muy completa, las
terapias biológicas no farmacológicas.

Los capítulos dedicados a psicoterapia merecen un elogio especial por dos

motivos. Es la primera vez que se publican investigaciones en psicoterapia (a
cargo de J. P. Jiménez) y por la inusual descripción de técnicas psicoterápicas
más allá del psicoanálisis. En forma específica G. de la Parra habla de la
psicoterapia dinámica, A. Gómez de terapia cognitivoconductual y S. Bernales de
terapia sistémica.

La última sección es para aspectos especiales en psiquiatría clínica. Allí V. Larach

nos propone las nuevas perspectivas que abre la psiquiatría de enlace.
Diferencia dentro de esta nueva disciplina la interconsulta psiquiátrica en el
hospital general y el enlace propiamente dicho que comprendería la
investigación en equipos interdisciplinarios. Plantea los problemas actuales y los
futuros desafíos. Es muy interesante la orientación para el manejo de la familia
de pacientes especiales o terminales.

Los capítulos de emergencias psiquiátricas (E. Escobar) y el de suicidio (A.

Gómez) son fundamentales ya que son generalmente nuestro primer
enfrentamiento con la necesidad de actuar veloz y racionalmente para proteger
la vida de nuestros pacientes, de sus familiares y de los trabajadores de la
salud.

R. García describe las características especiales de la psiquiatría en niños. Es de

recalcar la comparación entre los datos epidemiológicos internacionales y los
chilenos, y la excelente descripción de los trastornos del desarrollo.

M. Rojas escribe el capítulo de psiquiatría geriátrica con orientación pautada

para la evaluación y el diagnóstico de las patologías de este grupo etario. Tal vez
sería necesario un apartado sobre las diferencias farmacocinéticas a tener en
cuenta al medicar a un anciano. Esta sección concluye con un capítulo de
psiquiatría forense con aportes importantes sobre cuestiones de derecho civil y
penal referidas a la especialidad.

Sugiero para el futuro que la bibliografía sea detallada por temas y la

incorporación de otros capítulos dedicados a la salud mental de la mujer y a las
patologías sistémicas con compromiso psiquiátrico.

En resumen el libro es completo, práctico y útil. Queda abierta la posibilidad

sugerida por su editor de que en futuras ediciones se invite a la colaboración de
otros autores latinoamericanos y contar así con un libro de texto en nuestra
lengua, para nuestra cultura y con verdadera integración.

ANDREA LÓPEZ MATO