CAPITULO I

MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014

PINTO

Pgina 1


PRIMERA UNIDAD

I. INTRODUCCIN. PSIQUIATRA. ENFERMEDAD MENTAL. HISTORIA. MODELOS

1. INTRODUCCIN
Desde que en1845 Griesinger publicara la primera edicin de su libro La Patologa y Teraputica de
las Enfermedades Psquicas, estableci que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro y
orient la psiquiatra hacia la medicina y las ciencias naturales superando no slo las concepciones
medievales mgico religioso demnicas sino las filosficas que a la manera de Emmanuel Kant sostenan
que era el filsofo quien debiera estudiar la enfermedad mental y no los mdicos.Este acercamiento a la
medicina y a las ciencias naturales cuyo exponente estelar est en Emil Kraepelin, no fue compartido por
todos y all por los aos veinte del siglo pasado nuevamente aparece la orientacin para el estudio de las
enfermedades mentales por medio de los postulados de las ciencias del espritu muy vinculadas a la filosofa
de Dilthey y Heidegger, ganando en mucho el anlisis fenomenolgico, pero mostrando un solemne desdn
por el estudio cientfico natural que llev a Spoerri, a mediados del S-XX, a considerar que la esquizofrenia,
la locura por antonomasia, era un problema insoluble cientficamente y que solo poda ser comprendido y
explicado, segn l, metafsicamente; es as que, alrededor de 19601970 aparecieron no slo los
antipsiquiatras sino la antipsiquiatra que negaba los aspectos mdicos y biolgicos de las enfermedades
mentales, posicin que disimuladamente an persiste en determinadas sectas religiosas e ideologas polticas
Entre 1940 y 1960, la psiquiatra obtuvo sus bases intelectuales del psicoanlisis, pero a partir de
1960 empez a obtenerlas de la neurobiologa, la neurofisiologa, la neuroqumica, la gentica y la
farmacologa. Los avances teraputicos generaron un impulso poderoso para extender y profundizar la
investigacin de las bases neurales y moleculares de la mente y de la conducta. Hoy en da se acta sobre la
mente a travs del cerebro.
Los avances en el conocimiento de las bases neurales y moleculares de las funciones mentales y de
sus perturbaciones han ejercido gran influencia en la psiquiatra. Estos avances son principalmente, pero no
solamente, resultado del desarrollo de las neurociencias. Hoy es posible relacionar algunas disfunciones
mentales y psicofisiolgicas con su sustrato biolgico, hacer diagnsticos ms finos y alterar favorablemente
el curso de algunos trastornos mentales ms frecuentes.
La investigacin del eje psiconeuroendocrino nos est permitiendo comprender y establecer mejor
como los eventos sociales y psicolgicos pueden causar cambios profundos en la intimidad de los tejidos. En
la actualidad tenemos ms probabilidad de prevenir y tratar con xito los desrdenes mentales, actuando sobre
sus causas biolgicas, psicolgicas y sociales.
El mayor inters para los neurobilogos y neuroqumicos, en la actualidad, son: la sinapsis, la
identificacin de nuevos transmisores y receptores y el establecimiento de sus mecanismos de accin a nivel
molecular.
La tomografa por emisin de positrones, por fotn nico y por resonancia magntica dinmica han
permitido identificar deficiencias estructurales y funcionales del cerebro en diversas condiciones patolgicas,
por ejemplo, diferencias significativas en el metabolismo energtico, consumo de oxgeno y en el flujo de
sangre en las distintas regiones del cerebro.
La distincin tradicional en la psiquiatra clnica entre trastornos orgnicos y trastornos funcionales
se est diluyendo. Hoy sabemos que muchos pacientes considerados anteriormente como funcionales,
sufren tambin cambios orgnicos y tambin hay pruebas de la presencia en ellos de anomalas cerebrales
especficas y alteraciones a nivel molecular. La investigacin est dando respuesta al viejo dilema de la
herencia versus el ambiente en las enfermedades mentales. Los avances de la epidemiologa gentica, la
gentica clnica y la gentica molecular, estn definiendo la forma y el grado en que herencia y ambiente son
complementarios. Lo que hoy sabemos nos lleva a pensar que algunos individuos, en el curso de su vida, son
abrumados por las adversidades del ambiente y caen en la enfermedad, en tanto que otros, con un buen
ambiente familiar y una vida libre de tensiones, sucumben abrumados por alteraciones de sus molculas, pero
debemos tener en cuenta que no solo las anomalas moleculares permitirn explicar los desrdenes mentales
en su totalidad, ni mucho menos comprender a los enfermos como personas, sino que en la iniciacin, curso y
consecuencias de las enfermedades mentales, tambin hay un fuerte componente psicolgico y social, por eso,
en la parte recuperativa, la psiquiatra tiene una visin holstica e integrada de la persona y en los trastornos
mentales considera los aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales y espirituales del individuo. Estos aspectos
biopsicosocioespirituales tienen una relevancia diferente en cada trastorno mental, tambin en cada individuo
e incluso en cada momento biogrfico o histrico de la persona, por eso decimos que la psiquiatra, con el
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 2


transcurrir de los aos, adems de enriquecerse con los avances cientficos, se va enriqueciendocon los
modelos preventivos, sociales y comunitarios, adoptando diversos niveles de atencin e ingresando con ello a
la poca de la Salud Mental que utiliza un modelo biopsicosocialespiritual

2. PSIQUIATRA
La psiquiatra es la rama de la medicina que se ocupa del estudio, prevencin, tratamiento y
rehabilitacin de los trastornos psquicos, entendindose como tales tanto las enfermedades propiamente
psiquitricas como otras patologas psquicas entre las cuales se incluyen los trastornos de la personalidad.
Para la mayora de autores, la psiquiatra es una rama de las ciencias mdicas, cuyo carcter cientfico se
alcanza a travs de la psicopatologa. Sin embargo, la diferenciacin entre psiquiatra y psicopatologa que
defiende la psiquiatra europea no se mantiene en la psiquiatra americana, para la que ambos trminos son
intercambiables.
La psiquiatra no es una especialidad ms, es la ciencia del hombre en su total ubicacin existencial,
est estrechamente vinculada a la filosofa, pero adems es un puente que une a la medicina con el resto del
conocimiento humanstico, en todas sus dimensiones: sociales, antropolgicas, religiosas, polticas,
filosficas, psicolgicas, etc., y que ha ampliado sus relaciones con todas las ciencias bsicas: bioqumica,
biologa, fsica, inmunologa, neuroqumica, imagenologa, psicologa, farmacologa y otras. Es as como a
travs de todas estas relaciones y tomando en cuenta todas las posibilidades que nos ofrecen las ciencias del
hombre, la psiquiatra puede comprender la normalidad y la patologa mental considerando al hombre como
una persona autntica, nica y diferente a la que hay que comprender en su realidad total, sobrepasando la
idea de un conjunto de rganos disfuncionantes o sistemas enfermos y poniendo nfasis en la integridad
personal y sus circunstancias, o sea, en la categora bio psico social espiritual. Por eso decimos que la
psiquiatra moderna incorpora la dimensin social y la maneja como campo de investigacin cientfica y de
aplicacin.
El valor creciente de la psiquiatra actual, no slo radica en que es ms cientfica y experimental, sino
tambin en su perspectiva, en su marco de orientacin amplia y coherente que le permite tomar en cuenta en
sus acciones la categora bio-psico-social-espiritual de la persona humana.
La psiquiatra es una especialidad que tiene un carcter fundamentalmente de aplicacin clnica. No
slo se nutre del conocimiento generado por sus propios estudios, sino que utiliza el conocimiento, las
tcnicas y mtodos proporcionados por otros mbitos en los cuales se fundamenta. En consecuencia es
importante conocer las bases biolgicas, psicolgicas y sociales que aportan conocimiento a la ciencia
psiquitrica y favorecen sus avances para que algunas situaciones o determinados trastornos sean mejor
abordados o explicados desde formulaciones predominantemente sociales, psicolgicas o biolgicas.
La psiquiatra tiene estrecha relacin con:
1. La patologa mdica general, que atiende al ente morboso fsico y sigue el modelo orgnico o mdico. Es
fundamento del modelo biolgico.
2. La neurologa, cuyo objeto de estudio es la vida de relacin instrumental que permite establecer las
relaciones sujeto-objeto. Es fundamento del modelo biolgico.
3. La psicologa, que tiene por objeto de estudio la organizacin estructural no patolgica del sujeto normal
con su medio. Es fundamento de los modelos conductista e intrapsquico.
4. La sociologa, cuyo inters se centra en los fenmenos sociales colectivos. Es fundamento del modelo
sociolgico.
5. La filosofa y la antropologa, ciencias del hombre en su total ubicacin existencial.
Todas estas disciplinas se diferencian claramente de la psiquiatra, pero todas, a su vez, mantienen
importantes conexiones con el cuerpo doctrinal de la psiquiatra (modelos psicopatolgicos de diversa
naturaleza). A partir de los conocimientos que proceden de estas ciencias, la psiquiatra va destacando como
rama del saber cientfico.

3. ENFERMEDAD MENTAL
La consideracin cientfica de lo que es enfermedad mental, trastorno mental o trastorno psiquico
vara con el tiempo, de forma que comportamientos antes considerados como patolgicos (homosexualidad)
hoy no se incluyen en los actuales sistemas diagnsticos y, por el contrario se incluyen otros que eran
considerados vicios (juego patolgico, exhibicionismo), productos de la maldad humana (piromana,
cleptomana, pedofilia) o normales (trastornos del deseo sexual, trastornos orgsmicos, sobre todo la frigidez
en la mujer).
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 3


El tema es complejo. Actualmente se debate sobre si la felicidad debera clasificarse como trastorno
psquico, ya que supone una agrupacin sintomtica y comportamental, es estadsticamente anormal, refleja
un disfuncionalismo del SNC y posee un moderado riesgo de vida. Tambin se debate sobre qu es una
enfermedad mental?, son tales enfermedades descubiertas o inventadas?, exculpan de responsabilidad?,
dnde estn los lmites entre enfermedad o maldad?
El problema es que en el contexto de la psiquiatra se intregran tres tipos de trastornos diferentes,
dejando de lado las toxicomanas y los trastornos psquicos de causa orgnica conocida (trastornos exgenos):
1. Las psicosis funcionales (esquizofrenia, trastornos bipolares, psicosis afectivas), en las que el sujeto
pierde el contacto con los criterios de la realidad y se instala en un mundo cualitativamente distinto. Son
las verdaderas enfermedades mentales en sentido estricto.
2. Los trastornos psquicos no psicticos que comportan sntomas y un sufrimiento para el paciente o un
riesgo de vida (neurosis clsicas, patologa sexual, trastornos de la alimentacin, trastornos
psicosomticos).
3. Los trastornos de personalidad, en los que la patologa viene dada por agrupaciones de rasgos
peculiares (no sntomas clnicos), que hacen sufrir al sujeto (p. ej., personalidad evitativa o dependiente)
o le generan importantes conflictos en la relacin interpersonal (p. ej., personalidades histrinicas,
narcisistas, paranoides o esquizoides) o le generan conflictos en la relacin social (p. ej., personalidades
antisociales o lmites).
La naturaleza y el origen de cada una de estas patologas son distintos, ya que en las psicosis funcionales
la base biolgica es fundamental, en los trastornos psquicos no psicticos interactan causas biolgicas y
psicosociales segn el trastorno, en los trastornos de personalidad priman los condicionantes educacionales y
ambientales, sin que pueda descartarse en ninguno de ellos una participacin biolgica. Sin embargo, es
fundamental delimitar con precisin cada uno de estos cuadros por las siguientes razones:
1. Unos comportan sntomas clnicos (psicosis, neurosis), mientras que otros generan conflictos, pero no
sntomas (trastornos de personalidad).
2. La personalidad se introduce como un factor que condiciona el tratamiento y el pronstico de los otros
trastornos, de forma que en toda la clnica psiquitrica los trastornos de personalidad confieren un peor
pronstico.
3. Los tratamientos son bsicamente distintos, segn se trate de psicosis (tratamientos biolgicos), neurosis
(tratamientos mixtos biolgicos y psicoteraputicos) o trastornos de personalidad (psicoterapia).

Caracteristicas de las enfermedades mentales:
1. Representan una ruptura biogrfica, de tal forma que el estado morboso es cualitativamente distinto del
estado premrbido y tras la recuperacin el paciente se reajusta nuevamente a su situacin inicial ( a
excepcin de la esquizofrenia que puede causar deterioro)
2. Generan experiencias subjetivas desagradables (a excepcin de los estados maniacos)
3. Restringen la libertad personal
4. Se presentan como un conjunto organizado y constante de sntomas, que permiten al mdico
reconocerlos en un sndrome que configura un diagnstico preciso
5. Tienen un curso y un pronstico predecibles
6. Es sensible a un tratamiento biolgico especfico y las terapias psicolgicas y/o rehabilitadoras
contribuyen a un mejor pronstico.

Diferencias entre enfermedades mentales propiamente dichas y los otros trastornos psquicos:
1. En las enfermedades mentales se constata una base gentica, inexistente en las patologas psicosociales.
2. Slo se detectan anomalas biolgicas en las enfermedades mentales
3. En las enfermedades mentales se produce una ruptura biogrfica, y en otras patologas una continuidad
que traduce la prolongacin de conflictos que parten del estado premrbido.
4. En las enfermedades mentales se observa una coherencia y estabilidad clnica y diagnstica, mientras que
en los trastornos de base psicosocial se producen fluctuaciones sintomticas y los cuadros son menos
estables, lo cual da lugar a ms cambios diagnsticos que en las enfermedades mentales.
5. Los trastornos psicosociales son influidos por influencias externas (cambios o experiencias de vida,
psicoterapia) los cuales pueden llegar a atenuar o exacerbar el cuadro clnico y variar su curso y su
pronstico.
6. Las enfermedades mentales responden a los tratamientos biolgicos ms que a otros abordajes, en cambio
los trastornos neurticos y de personalidad tienen respuesta pobre a los tratamientos biolgicos y positiva
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 4


a la psicoterapia (con excepcin de las crisis de angustia, los trastornos obsesivos y algunos trastornos de
personalidad refractarios a la psicoterapia).

4. HISTORIA
ANTIGEDAD.- El hombre primitivo atribuy un origen sobrenatural a la enfermedad mental que era
provocada por espritus malignos, as lo confirman los restos de crneos trepanados encontrados en Per, a
travs de cuyos agujeros los espritus malignos tenan la posibilidad de escapar. Los sntomas que el sujeto
presentaba orientaban hacia la clase de espritus (buenos o malos) que intervenan en la enfermedad. Los
antiguos practicaban ritos, sacrificios, ceremonias religiosas, y el exorcismo para expulsar los espritus
malignos del cuerpo del enfermo esto estaba a cargo de los hechiceros primero y luego a cargo de los
sacerdotes.
GRIEGOS.- Al inicio tenan una concepcin sobrenatural de las enfermedades mentales, crean que los dioses
del Olimpo encolerizados por los agravios de los mortales, enviaban como castigo a dos diosas Lisa y Mana,
quienes se posesionaban del cuerpo del individuo volvindolo loco, luego Alcmeon de Crotona, siglo VI a.
C., discpulo de Pitgoras, relacion lo mental con el cerebro al descubrir por diseccin que ciertas vas
sensoriales terminaban en el cerebro y elabor la teora de la desarmona como causal de enfermedad.
Hipcrates (450-377 a. C), sostena que era producto del desequilibrio de los humores, en especial de la bilis
negra (melania chole, de ah melancola), el tratamiento consista en restablecer el equilibrio humoral, en la
liberacin del exceso emocional, la catarsis, el sueo, el teatro y las fiestas grupales en honor a Dionisio,
sostena que la enfermedad gira en torno a cuatro humores del cuerpo, resultado de la combinacin de cuatro
cualidades bsicas de la naturaleza y hace una clasificacin basada en cuatro temperamentos que indicaban la
orientacin emocional predominante del individuo:
Organo Humor Cualidad Temperamento Elemento Estacin Caracterstica
Hgado Sangre Calor Sanguneo Aire Primavera Social, valiente
Bazo Bilis negra Fro Melanclico Tierra Otoo Triste,depresivo
Vescula biliar Bilis amarilla Humedad Colrico Fuego Verano Mal temperament
Cerebro/pulmn Flema Sequedad Flemtico Agua Invierno Calmado

El nivel ptimo de la personalidad se consegua por la crasis o crasia que era la interaccin adecuada de las
fuerzas internas y externas y el conflicto de las mismas o discrasia indicaba un exceso de humor que se
correga mediante purgas. Clasific los trastornos mentales en 3 categoras: mana, melancola y frenitis,
sustentada en una patologa cerebral por desajuste de los cuatro humores bsicos y que la enfermedad mental
afectaba un solo rgano. Aristteles (384-322 a. C.) sigue las concepciones hipocrticas acerca de las
perturbaciones de la bilis. Platn (429-347 a. C.) considera que los trastornos mentales son en parte
orgnicos, en parte ticos y en parte divinos, pone nfasis en los aspectos humanitarios de los pacientes. En su
obra Fedro, la locura se clasifica en cuatro tipos: proftica, telstica o ritual, potica y ertica.
ROMANOS.- Siguieron los conceptos griegos de la locura y su tratamiento, realizaron un aporte fundamental
a la legislacin sobre los enfermos mentales, en su Cdigo Civil establecieron sus derechos, legislaron
sobre su capacidad para contraer matrimonio o disponer de sus bienes y se consider la locura como eximente
para determinados delitos. Asclepiades (124 a. C.) rechaza la teora humoral de Hipcrates y mantiene un
enfoque progresista, enfatiza el papel de las influencias ambientales y se opone a los tratamientos inhumanos
y al encierro carcelario, practic psicoterapia e incluy el uso de la msica, la estimulacin intelectual y la
terapia de grupo. Habl de frenitis, enfermedad mental con fiebre y mana, enfermedad mental sin fiebre;
diferenci las alucinaciones, las ilusiones, los delirios y las enfermedades mentales en agudas y crnicas.
Areteo (30-90 d. C.) hizo una observacin brillante para su poca, dijo: las enfermedades mentales son
procesos normales exagerados y seal la importancia de los factores emocionales y de la personalidad
prepsictica. Celso vea en las pasiones o emociones el factor causal de la enfermedad mental y el elemento
esencial del tratamiento, utilizaba la sorpresa, el miedo y los sustos. Sorano (120 d. C.) sustent que la
enfermedad mental tena una repercusin general en todo el organismo, diferenci la locura del delirium por
fiebre elevada asi como las alucinaciones de las ilusiones, incluye la histeria y la hipocondra a la
clasificacin hipocrtica, aplic principios humanitarios en el tratamiento de los enfermos mentales. Galeno
(130-200 d. C.) describi diferentes tipos de alteraciones melanclicas, entre las que incluy la paranoia como
resultado de las impresiones sensoriales falsas y lleg a relacionar la abstinencia sexual con el exceso de
ansiedad; dividi las causas de los trastornos mentales en orgnicos (lesiones craneoenceflicas, alcohol,
cambios menstruales) y mentales (temores, contratiempos econmicos, desengaos amorosos). Sostuvo que la
salud psquica dependa de la armona adecuada de las partes racional, irracional y sensual del alma.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 5


EGIPCIOS.- En la ciudad de Alejandra se desarroll la medicina con esplendor, el tratamiento del enfermo
mental adquiri niveles notables p. ej., se internaba al paciente en cuidados sanatorios donde la teraputica se
basaba en ejercicios fsicos, fiestas, paseos, hidroterapia y conciertos musicales.
ARABES.- Mantuvieron los postulados cientficos y humanitarios de la cultura griega. Crean que el loco era
un protegido de Al cuya misin en este mundo era decir la verdad, en consecuencia se lo protega. En Arabia
se funda el primer hospital mental que se estableci en Bagdad, en el ao 792, la figura ms sobresaliente fue
Avicena (980-1037).
EDAD MEDIA.- Renacen el primitivismo y la brujera observndose una fantica reaparicin del modelo
sobrenatural de la enfermedad mental. Desde el siglo X se observa verdaderas manas epidmicas de danzas
frenticas colectivas, en que se saltaba y beba conocidas como tarantismo en Italia (S-XIII) y baile de San
Vitoen Alemania y el resto de Europa, estas epidemias de desajuste psquico se prolongaron hasta el siglo
XVII, pero tuvieron mayor auge en los siglos XV y XVI durante las pocas de mayores calamidades y pestes.
En la primera mitad del medioevo el tratamiento de los enfermos mentales se realizaba fundamentalmente por
los monjes en los monasterios con un trato respetuoso y delicado. Despus se va afianzando un criterio
demonolgico las prcticas exorcistas y el castigo se consideraba un buen medio para ahuyentar al diablo, al
enfermo mental se le considera como un poseso del demonio y se le atribuye una alianza satnica, por lo que
se le considera a priori hereje y brujo. El Papa Inocencio VIII emite, en 1484, la bula Summis Desiderantes
Affectibus, en la que exhorta a los clrigos a utilizar todos los medios para detectar y eliminar la brujera.
Siguiendo sus doctrinas, dos frailes dominicos inquisidores, Sprenger y Kraemer, publican en 1487 el Malleus
Maleficarum (El martillo de las brujas), texto de inspiracin divina que orientaba hacia la deteccin,
examen y condena de las brujas, las cuales solan finalizar en la hoguera previo martirio.
Hubo excepciones a esta concepcin primitivista y mgicas, p. ej., San Agustn (354-430) acepta la
descripcin de Cicern sobre cuatro pasiones (deseo, miedo, alegra y tristeza) que podan modificar la razn.
Alberto Magno (1193-1280) y Toms de Aquino (1225-1274) decan que el alma no poda enfermar, y por
tanto, la locura era un trastorno esencialmente de base orgnica. Constantino el africano (1020-1087) realiz
un estudio sobre la melancola basado en la teora de los humores, ubic en el cerebro un tipo de melancola y
en el estmago otro que llam hipocondra; sostiene que la depresin se debe al exceso de bilis, escribe su
obra De Melancola donde se describe por primera vez los sntomas caractersticos y el pronstico de este
trastorno. Jos Luis Vives (1492-1540) cuestion el origen sobrenatural de los procesos psquicos. Fernel
(1497-1588) propicia con sus estudios fisiolgicos y anatmicos la correlacin entre enfermedad y estructura
corporal. Paracelso (1493-1541) defiende un trato humano al enfermo mental y en su libro De las
enfermedades que privan al hombre de la razn rechaz la demonologa y formul la nocin del inconsciente
con su idea sobre la etiologa psquica de la locura y la intervencin de los factores sexuales, observ la
tendencia hereditaria de los trastornos mentales y propuso el uso de sustancias qumicas en su tratamiento.
Johann Weyer, padre de la psiquiatra moderna y primer psiquiatra, en 1563 publica De Praestigiis
Daemonum, donde por primera vez, hace una denuncia formal a la demonologa oficializada a travs del
Malleus Maleficarum, defendi la calificacin de enfermos para los brujos e insisti en la conveniencia de
un tratamiento orientado por los principios mdicos y humanos.
RENACIMIENTO.- Persista la creencia de que los astros y la Luna influan sobre los trastornos mentales, de
esa creencia deriva el trmino luntico. Pocos aos despus de la revolucin francesa Phillippe Pinel
(1745-1826) inici el tratamiento moral de Pinel, liber a los alienados de las cadenas (1745) y convirti estos
sanatorios en centros dignos, donde tanto los aspectos materiales (decoracin, habitaciones soleadas, jardines)
como morales fueron tenido en cuenta cuidadosamente. Se confiere a los alienados la categora de enfermos,
situndolos en el marco de la medicina y reivindicando para ellos los principios tericos y teraputicos
similares a los de cualquier paciente. Pensaba que adems de la vulnerabilidad hereditaria, las deficiencias en
la educacin y las pasiones podan provocar la locura y que, por lo tanto, era resultado de una combinacin de
factores hereditarios y experiencia de vida. Esquirol (1772-1840) defini las alucinaciones y la monomana
(ideacin paranoide) y subray el papel de las emociones en la etiologa de las enfermedades mentales. Falret
y Baillarger descubrieron la locura circular y la locura a doble forma que actualmente se llaman psicosis
manaco depresiva. Pritchard impuso el concepto legal de locura sin delirio, provocada por la desarmona
afectiva y la llam locura moral (moral insanity).
SIGLO XVIII.- Gall inicia las bases de la psiquiatra biolgica existe correlacin entre los rasgos de la
persona y la conformacin del cerebro si las funciones psquicas tienen su correlato cerebral tambin las
enfermedades mentales deberan localizarse en el encfalo. Mesmer inici el hipnotismo o sofrologa.
SIGLO XIX.- La escuela francesa sustent sus teoras en el trabajo asistencial y la investigacin
anatomoclnica: una vez bien delimitados los sntomas trataban de encontrar su correlato somtico en la
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 6


anatoma patolgica. La escuela alemana acentuaba el producto de la reflexin pura por sobre la experiencia
clnica, potenciando los aspectos subjetivos. Reil public el primer libro de psicoterapia. Heinroth utiliz el
trmino psicosomtico. Moreau de Tours propuso comprender las manifestaciones clnicas como
expresiones de disfunciones de la personalidad, subray la importancia de la introspeccipn y el estudio de los
sueos.Griesinger (1817-1868) con l aparece el modelo organicista al afirmar explcitamente, por primera
vez, que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro sostuvo que haba una psicosis nica.
Kahlbaum hace seguimiento de los sntomas a lo largo del tiempo (evolucin de la patologa o curso de la
enfermedad). Kraepelin (1856-1926) Construy un sistema de clasificacin de los trastornos mentales que
integraba el enfoque descriptivo y longitudinal. Bleuler sustituy el trmino demencia precoz por
esquizofrenia (mente escindida), sostuvo que esta afeccin no era una, sino que deba hablarse de las
esquizofrenias. Kart Jaspers con su Tratado de Psicopatologa introduce el rigor metodolgico para el
diagnstico en psiquiatra. Freud estudi las neurosis, cre la escuela psicoanaltica.
A partir de la Segunda Guerra Mundial (1945) la clnica pura se enriquece con las nuevas
aportaciones de la psicopatologa descriptiva, la psicofarmacologa, la informtica, la estadstica, la
psicologa, la neurofisiologa, la gentica, la imagen cerebral y la bioqumica.

5. MODELOS CONCEPTUALES DE LA ENFERMEDAD MENTAL
Los modelos son instrumentos tericos para representar fenmenos observables, reflejan la
percepcin particular que el observador tiene de la realidad, por lo tanto, son incompletos por que no podemos
captar totalmente la realidad observada, siempre vamos a privilegiar algunos aspectos y limitar otros.
Los modelos ms importantes son:
1. El modelo mdico.- La enfermedad se produce por la accin de un agente etiolgico que acta
sobre el husped (rompe su equilibrio, altera su estructura anatmica y/o la funcin del rgano o sistema). La
enfermedad depende de la perturbacin interna del organismo y se evidencia por medio de sntomas
(percepciones, experiencias y vivencias), de signos (manifestaciones externas), y de sndromes que
conducirn a los diagnsticos diferenciales y a un diagnstico final.

Agente Husped Sntomas Diagnstico Es preciso reconocer certeramente los
Etiolgico Signos sntomas y los signos para realizar un
Sndromes buen diagnstico final. dar un buen tra
Tratamiento tamiento y sealar un buen pronstico.
Como ayuda podemos utilizar los ex
Gentico Humano menes auxiliares sofisticados (TAC,
Infeccioso Animal PET, neurofisiolgicos, etc.)
Tumoral, etc. etc. Pronstico El tratamiento puede ser sintomtico
(incompleto) o causal (de eleccin)

En el modelo mdico existen dos tendencias:
Tendencias rgano-mecanicistas.- Siguen el modelo mdico reduccionista y mecanicista al
considerar que la enfermedad y sus sntomas son consecuencia directa de trastornos somticos
concretos, normalmente cerebrales. Los diferentes sntomas son expresin de disfuncionalismos de
diferentes zonas cerebrales (Kleist). Se considera como una posicin biologista que no niega el
importante papel que la cultura, los sistemas polticos o econmicos, la filosofa o la religin pueden
desempear en el desarrollo de los individuos y en los patrones de salud y enfermedad, pero centran
el inters de la psiquiatra, como rama de la medicina que es, en el estudio del organismo humano y
las funciones biolgicas alteradas.
Tendencias rgano-dinamistas.- Admiten un sustrato orgnico, congnito o adquirido de los
trastornos mentales. Sin embargo, no relacionan directamente los sntomas con lesiones especficas,
sino que valoran sobre todo la llamada estructura psquica dinmica, que se desorganiza en el caso de
la enfermedad para reorganizarse durante la misma a un nivel inferior ms primitivo.

2. Modelo Psicoanaltico o Psicodinmico.- La existencia de conflictos psicolgicos internos y/o los
mecanismos de defensa anormales son los que originan el trastorno psquico. Su origen se considera ligado al
descubrimiento del inconsciente. Dentro de estas tendencias est el modelo psicoanaltico de Freud que dio
mucha importancia a la naturaleza de las experiencias infantiles, a las variaciones del desarrollo instintivo, al
control logrado sobre el nivel de angustia por medio de los mecanismos de defensa, a las fuerzas sexuales y
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 7


tanticas, y al concepto de la libido para explicar los sntomas psicolgicos (patologa). Trabaj con la tcnica
de la asociacin libre y la interpretacin de los sueos. Jung desvaloriza el papel omnipotente de las fuerzas
sexuales ampliando el concepto de libido a otras energas vitales, trabaja el concepto de inconsciente
colectivo, lo que le lleva al estudio de las religiones, mitos, etc. Adler estudi los sentimientos bsicos
infantiles de inferioridad, que dan lugar a esfuerzos inconscientes de compensacin que conforman lo que l
denomin estilo de vida, rechaza la hegemona de la libido sexual, tiene dimensin social al acentuar las
tendencias humanas de inters social y de autorrealizacin, lo que contrasta con el determinismo fatalista de
las concepciones freudianas. Horney y Sulivan han destacado por el anlisis de las relaciones interpersonales
y su traduccin psicopatolgica y Fromm pone nfasis en las influencias que la sociedad, tal como est
estructurada, tiene sobre el individuo, a la vez que profundiza en el campo de la antropologa cultural.








3. Modelo conductual.- Basado en la teora delaprendizaje. La enfermedad mental se debe a una
alteracin de la conducta generada por la adquisicin de hbitos o respuestas desadaptativos que fracasan en
lograr el ajuste del organismo ala situacin real que enfrenta. El conductismo centra su objetivo fundamental
en la conducta observable y medible, trabaja con conceptos operantes, rechaza el origen somtico de la
enfermedad, sita el trastorno en el terreno de la interaccin sujeto-medio ambiente, donde lo que se produce
es una patologa del aprendizaje. La frmula es E-O-R-C. Las respuestas desadaptativas o su ausencia ante es
tmulos adecuados (falta de aprendizaje) constituyen el verdadero trastorno que el terapeuta de la conducta
intentar resolver. No trabajar con O porque su informacin es subjetiva y no se puede evaluar objetivament




Estmulos Hbitos Reforzadores
Discriminativos Desadaptativos -Personales
-Familiares
Organismo -Sociales
Falta de stmulos adecuados Ausencia de hbitos -Culturales
o ineficacia de estmulos adaptativos


4. Modelo cognoscitivo.- Utiliza la cognicin que implica la manera peculiar como el individuo integra
sus experiencias a travs de la percepcin y la significacin especfica que el individuo otorga a su realidad
externa e interna en circunstancias especficas. Dos individuos con experiencias personal y/o cultural
diferentes, pueden captar sensorialmente una misma situacin pero concederles diferentes significados con
manifestaciones de diferentes conductas. Este modelo postula que la persona primero elabora cogniciones y
como consecuencia siente (coducta afectiva) para posteriormente actuar (conducta expresada).


Dilogo interno patolgico Estructuras y hbitos Afecto-conducta -Personales
cognoscitivos bsicos -Familiares
Pensamientos automticos -Sociales
patolgicos -Culturales


Conflicto
inconsciente
Personalidad Sntomas
Estmulo Organismo Respuesta Consecuencia

Cognicin
patolgica
Sujeto Sntomas Reforzadores
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 8



5. Modelo social.- El paciente es la manifestacin sintomtica del grupo (familiar, escolar, laboral,
comunal, etc.) al que pertenece como ente social. Los sntomas no son considerados fenmenos
exclusivamente individuales sino repercusiones del impacto del medio sobre el individuo y de ste sobre
aquel. Este modelo postula como objetivo teraputico restablecer la relacin alterada del individuo con su
medio microsocial: la familia, su grupo laboral, amical, de estudio u otro de acuerdo al interjuego de las
mutuas influencias. Su denominador comn estriba en la consideracin de la estructura social como gnesis
de la enfermedad mental. Se han dividido en tres enfoques fundamentales: a) Corriente fenomenolgico-
existencial, b) Corriente poltico-social y c) Coriente tico-sociolgica.

Conflictos sociales o culturales
Sujeto (ente social) Desadaptacin social Sntomas
Sistema social enfermo


6. Modelo humanista.- Influido por las concepciones psicoanalticas y no rechaza totalmente las
aportaciones conductistas, este modelo enfoca con una visin optimista del hombre, el desarrollo y los
mecanismos de la personalidad, as como las potencialidades humanas poniendo nfasis en el s mismo o
identidad, la individualidad, la autoestimacin, los valores, la autorrealizacin y la libertad intrnseca del
hombre. Sus forjadores son Abraham Maslow y Carl Rogers



II. BASES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES DE LA PSIQUIATRA.

En una visin holstica e integrada de la persona y sus correspondientes trastornos mentales se debe
considerar los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales del individuo. Estos aspectos biopsicosociales
tienen una relevancia diferente en cada trastorno mental, tambin en cada individuo e incluso en cada
momento biogrfico o histrico de la persona. Algunas situaciones clnicas o determinados trastornos son
mejor abordados o explicados desde formulaciones sociales, psicolgicas o biolgicas.

1. BASES BIOLGICAS.
Comprende la neuroqumica, las tcnicas electrofisiolgicas, la neuroimagen, y la gentica:
1.1. Neuroqumica.- Este campo ha sido uno de los que ms se ha desarrollado en la psiquiatra y
lidera los avances en la psiquiatra biolgica. En colaboracin con la farmacologa han hecho posible surgir
las principales hiptesis etiopatognicas de los trastornos psiquitricos.
El potencial de accin de una neurona se transmite a otra mediante la sinapsis. La transmisin de seal se
realiza mediante los neurotransmisores (NT), que son liberados de la neurona presinptica al espacio
intersinptico para ejercer su accin sobre los receptores en la neurona postsinptica. Los NT estn
subdivididos en tres grandes tipos:
a) Aminas bigenas.- son dopamina, noradrenalina, adrenalina, serotonina, acetilcolina e histamina.
Cada una de ellas sigue un proceso de sntesis, almacenamiento, liberacin, recaptacin e
inactivacin. Los sistemas de neurotransmisin asociados a estos NT han sido los mejor estudiados.
Estos sistemas de neurotransmisin se distribuyen anatmicamente de una manera organizada y en
cada va de neurotransmisin estn implicadas neuronas que suelen participar slo del sistema
correspondiente.
b) Aminocidos neurotransmisores.- destacan el cido gamma aminobutrico (GABA), que tiene accin
inhibidora, y el glutamato, que tiene accin excitatoria.
c) Pptidos neurotransmisores.- son cadenas cortas de aminocidos. Una de las caractersticas es que su
accin suele ser ms duradera que la de los anteriores NT, por lo que se ha supuesto un papel
neurorregulador de algunas sinapsis.
Los NT actan sobre los receptores que son estructuras proteicas presentes en la membrana que estn en
constante formacin y destruccin, por lo que su nmero y caractersticas pueden variar. Para cada tipo de
NT se han hallado diversos subtipos de receptores que se han identificado por un nmero y, en algunas
ocasiones, por una letra p. ej., 5HT
2A
. Los receptores pueden ser presinpticos, (tienen un papel de regulacin
mediante retroalimentacin: a mayor presencia de un determinado NT en la sinapsis, mayor estimulacin de
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 9


los receptores presinpticos, los cuales actuarn frenando la liberacin del NT a la sinapsis y, por lo tanto,
regulando el sistema y viceversa en caso de menor presencia de NT en la sinapsis, o los receptores pueden ser
postsinpticos, (detectan en la neurona postsinptica la presencia de los NT). En los ltimos aos, el inters
de la investigacin se ha ampliado a los sistemas de seales intracelulares, que se derivan del efecto que un
NT provoca al actuar sobre un receptor determinado en la neurona postsinptica.
Cuando un NT acta sobre un receptor, puede producir cambios en los canales de iones de la membrana, con
los consiguientes cambios de potenciales postsinpticos tanto excitatorios como inhibitorios, pero tambin
otros efectos que implican la activacin de los segundos mensajeros (AMP cclico, GMP cclico, etc.) que son
los que transmiten a nivel intracelular la seal de la accin del NT. stos a su vez tienen acciones en la
fosforilacin de protenas intracelulares. Esta cascada de efectos intracelulares tras la accin de los NT sobre
los receptores termina modulando la expresin gentica al influir sobre la sntesis de protenas.
Por tanto, la neurotransmisin no es un fenmeno inespecfico, sino que est organizada de una manera
determinada y compleja con una diversidad de posibilidades dentro de cada nivel de neurotransmisin p. ej.,
a) Varios tipos de NT.
b) Diferente distribucin anatmica de los sistemas de neurotransmisin.
c) Varios subtipos de receptores para cada sistema de neurotransmisin.
d) Diversos sistemas de segundos y terceros mensajeros.
Esta organizada heterogeneidad conlleva tanto una especificidad en funciones como mecanismos de control
del sistema.
En los trastornos del estado de nimo hay alteraciones del sistema serotoninrgico y del noradrenrgico,
dopaminrgico y colinrgico. En la ansiedad est implicado el sistema gabargico. En la esquizofrenia el
sistema dopaminrgico. En cualquier caso, es muy probable que en la fisiopatologa de un trastorno mental
no est implicada de un solo sistema de neurotransmisin, sino que participen varios de ellos, ms si se tienen
en cuenta las complejas interacciones que se han ido descubriendo entre los distintos sistemas de
neurotransmisin.
1.2. Tcnicas electrofisiolgicas.- El electroencefalograma (EEG), recoge la actividad elctrica de
las neuronas y tiene aplicaciones de tipo neutrolgico o neuropsiquitrico, sirve para identificar los daos
cerebrales graves o muerte cerebral, epilepsia y en polisomnografa para registrar crisis epilpticas nocturnas
y para determinar las fases del sueo y sus alteraciones. Dentro de la psicofarmacologa el EEG, ha sido
utilizado para el estudio de la actividad de los frmacos psicotropos para predecir su perfil
psicofarmacolgico. Tambin se ha utilizado el EEG para el mapeo cerebral mediante sistemas de EEG
computarizados y la magnetoencefalografa; en la que se registra la actividad magntica resultante de la
actividad bioelctrica del cerebro.
Los potenciales evocados (PE), es una respuesta electrofisiolgica que explora la integridad de los sistemas
sensoriales primarios. Registran la actividad neuronal en respuesta a estmulos internos o externos. Tambin
puede ser til para observar el efecto de un frmaco sobre funciones cognitivas, como el procesamiento de la
informacin. El anlisis de los PE muestran unos patrones de ondas positivas y negativas, en los que se
pueden distinguir dos partes: una precoz, que representa la actividad de las vas sensoriales, y una ms tarda,
que refleja procesos cognitivos. En psiquiatra se han estudiado estos PE en diferentes trastornos mentales con
objeto de conocer los mecanismos neurofisiolgicos de la cognicin y conducta.
1.3. Neuroimagen.- Ofrece mayor resolucin y contraste, ausencia de invasividad, permite hacer
estudios estructurales y funcionales, es decir, aporta informacin de aspectos neuroqumicos, de metabolismo
o de actividad cerebral.
La tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica (RM), tienen aplicaciones tanto clnicas,
para descartar trastornos mentales de causa orgnica, como en la investigacin; las otras nuevas tcnicas de
neruroimagen son utilizadas en la actualidad dentro del campo psiquitrico fundamentalmente en el campo de
la investigacin, aunque puedan tener usos clnicos potenciales.
Las tcnicas de imagen cerebral funcional actuales son la resonancia magntica espectroscpica (RME), la
tomografa computarizada por emisin de fotn simple (SPECT) y la tomografa por emisin de positrones
(PET).
La RME puede detectar no slo los ncleos de hidrgeno (como ocurre con la RM), sino tambin otros tipos
de ncleos, lo que podra permitir el estudio de distintos procesos metablicos. Sin embargo, la resolucin
alcanzada hasta la actualidad ha sido ms baja que con las otras tcnicas de imagen cerebral funcional .
La SPECT y la PET, tienen ciertas similitudes y en ambas tcnicas es necesaria la administracin de un
trazador, que es la un istopo emisor de radiacin. Mientras que la PET detecta los positrones emitidos por el
istopo, la SPECT detecta un fotn simple del istopo. La PET ofrece una mayor resolucin que la SPECT;
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 10


sin embargo, la vida media de los istopos es considerablemente ms larga en la SPECT, mientras que la PET
es menos asequible al requerir un ciclotrn en el equipo para producir los istopos emisores de positrones,
que tienen vida media muy corta. La SPECT ha sido utilizada fundamentalmente para estudiar el flujo
sanguneo cerebral por regiones y los cambios que puedan producirse al ejecutar determinadas tareas; la PET
se ha empleado para estudiar el metabolismo de la glucosa y tambin el flujo sanguneo cerebral. Las
concentraciones de trazador usadas en estas tcnicas son tan pequeas que no perturban los procesos
fisiolgicos subyacentes estudiados, lo que permite hacer el estudio funcional de estos procesos.
1.4. Gentica.- Se han aplicado diversas estrategias y mtodos para el estudio gentico. En el estudio
de los factores genticos se pueden distinguir dos aspectos:
a) Por un lado, los modelos genticos de transmisin que se pueden suponer, o tomar como hiptesis,
que subyacen en cada trastorno mental:
Los modelos genticos, mendelianos o de gen nico principal.- en los que se supone que un nico
gen es el responsable de la transmisin de un rasgo. No se ha podido demostrar de manera evidente
para los trastornos mentales.
Los modelos genticos multifactoriales polignicos.- en los cuales se supone que estn implicados
dos o ms genes cuyos efectos se pueden agregar y, adems, incluyen factores ambientales, por lo
que la probabilidad de manifestar el trastorno es un efecto acumulativo de muchos factores de riesgo,
tanto polignicos como ambientales.
b) Por otro lado, los diseos de los estudios genticos o diseos de investigain::
Los estudios de familia.- hiptesis: en las familias de los individuos afectados por un trastorno
(probandos) se encontrar una mayor proporcin de miembros afectados por este trastorno objeto del
estudio que la que se hallar en las familias de personas sanas (controles) o en la poblacin general.
Este tipo de estudios son ms sencillos y rpidos en su ejecucin y pueden seguir un patrn familiar
de un trastorno mental, pero no son capaces de distinguir claramente entre herencia y ambiente, dado
que los miembros de una familia comparten en gran medida el mismo ambiente.
Los estudios de gemelos.- se basan en que la presencia de un factor gentico se ha de evidenciar por
diferencias en la tasa de concordancia (frecuencia en que ambos gemelos padecen el trastorno) entre
gemelos monocigticos y dicigticos. Los gemelos monocigticos deberan presentar tasas de
concordancia ms altas que los dicigticos. Estos estudios suponen que el ambiente se mantiene
constante.
Los estudios de adopcin.- permiten la comparacin de diferentes tipos de ambiente entre sujetos con
predisposiciones genticas similares. Por ejemplo, comparar las tasas de enfermedad que presentan
entre un grupo de adoptados con padres biolgicos enfermos y un grupo de adoptados pero de padres
biolgicos sanos: en este caso la transmisin gentica de la enfermedad, estara apoyada si se hallara
mayor frecuencia de la enfermedad en el primer grupo.
Los estudios de asociacin.- se dirigen a determinar si hay asociacin entre marcadores genticos y
la enfermedad de estudio, al comparar la frecuencia de un marcador entre un grupo de personas
afectadas por la enfermedad y un grupo de personas sanas.
Los estudios de ligamiento.- analizan mediante procedimientos estadsticos datos de los miembros de
una familia para determinar si un marcador gentico con una localizacin cromosmica conocida se
cosegrega con un determinado fenotipo, en este caso, el trastorno mental objeto de estudio. P. ej.,
cromosoma 11 o cromosoma X para los trastornos bipolares, o cromosoma 5 o 22 para la
esquizofrenia.
Entre los trastornos mentales en que los estudios realizados apoyan de manera evidente un factor gentico
estn algunas formas de demencia, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo, los trastornos bipolares, los
trastornos depresivos, el trastorno obsesivo compulsivo y las crisis de angustia, y el rasgo de ansiedad en
general. Las pruebas no son tan concluyentes en: algn tipo de trastorno delirante, algunos tipos de fobias,
trastornos somatomorfos, alcoholismo y algunos trastornos de la personalidad.
No es infrecuente que algunos trastornos mentales presenten no slo una mayor frecuencia familiar del mismo
trastorno, sino tambin de otro tipo de trastornos mentales, lo que puede hacer suponer que, a pesar de
manifestarse como dos trastornos distintos, pueden compartir factores genticos similares.
Finalmente, la gentica molecular es un campo que est experimentando un gran desarrollo y son de esperar
sustanciales avances en las prximas dcadas. Como se sabe, la expresin gentica de una clula no es un
atributo estable ni rgidamente determinado; por el contrario, la expresin de los genes est constantemente
modulada e influenciada por estmulos fisiolgicos y externos. La clsica diferenciacin entre herencia y
ambiente queda superada no slo por la posibilidad de que influyan entre s, sino tambin al evidenciarse su
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 11


asociacin en el funcionamiento de la clula. As, mecanismos fisiolgicos, pero tambin frmacos,
psicotropos o acontecimientos ambientales, pueden influir en la expresin gentica de la clula. Esta
influencia se ejerce principalmente a travs de modificaciones de los factores de transcripcin que regulan la
transcripcin del DNA al RNA mensajero.
En la actualidad no se conocen con detalle los mecanismos que pueden estar implicados en estos fenmenos.

2. BASES PSICOLGICAS.
Dentro de las escuelas de pensamiento que aparecieron al final del siglo XIX, destacan:
El conductismo o behaviorismo con Pavlov que centra su objetivo fundamental en la conducta observable y
mensurable, trabaja con conceptos operacionales, rechaza el origen somtico de la enfermedad, situando el
trastorno en el terreno de la interaccin sujeto-medio, donde lo que se produce es una patologa del
aprendizaje.El psicoanlisis oescuela psicodinmica con Freud, supone la existencia de conflictos
psicolgicos internos que son los que originan el trastorno psquico y que podan tratarse con la hipnosis, la
tcnica de las asociaciones libres y la interpretacin de los sueos. Los seguidores de Freud cono Jung,
desvaloriza el papel omnipotente de las fuerzas sexuales, ampliando el concepto de lbido a otras energas
vitales, trabaja el concepto del inconsciente colectivo, lo que le lleva al estudio de los mitos y religiones.
Adler propone los sentimientos infantiles de inferioridad, que dan lugar a esfuerzos inconscientes de
compensacin que confirman lo que l denomin estilo de vida, tambin rechaza la hegemona de la lbido
sexual, propone una dimensin social al acentuar las tendencias huumanas de inters social y de
autorrealizacin, lo que contrasta con la tendencia instintivo fatalista de la concepcin freudiana. Horney y
Sullivan han destacado por el anlisis de las relaciones interpersonales y su traduccin psicopatolgica.
Fromm pone nfasis en las influencias que la sociedad, tal como est estructurada, tiene sobre el individuo, a
la vez que profundiza en el campo de la antropologa cultural. El humanismo con Maslow y Rogers, enfoca
con una visin optimista del hombre, el desarrollo y los mecanismos de la personalidad, as como las
potencialidades humanas, poniendo nfasis en el s mismo, o identidad, la individulaidad, la
autoestimacin, los valores, la autorrelizacin y la libertad intrnseca. Melanie Klein realiza el anlisis de los
estados ms tempranos en el desarrollo del individuo, describe en el primer ao de vida las etapas
esquizoparanoide y depresiva como consecuencia del manejo que el recin nacido hace de la agresividad y su
posicin frente a los objetos buenos, o malos que le rodean. Lacan concede gran importancia al juego de los
significantes que estructuran cadenas en el inconsciente, dice que desde el plano de la linguistica estructural
el discurso del inconsciente est estructurado como un lenguaje. El cognoscitivismo con Jean Piaget, La
escuela cognitiva conductual, El estructuralisno, El funcionalismo, La psicologaGestal, El anlisis
trnsaccional, La antropologa cultural y la etnopsiquiatra son otras escuelas importantes.
Durante los ltimos cien aos, los mdicos, filsofos, socilogos y psiclogos han desarrollado diversas
doctrinas sobre el origen de los trastornos mentales y la naturaleza de la conducta humana. La psicologa ha
realizado numerosas aportaciones a la psiquiatra, por ejemplo, las contribuciones a la psicopatologa, en el
estudio de conductas humanas como la agresividad, el desarrollo cognitivo, las teoras de personalidad, las
exploraciones psicomtricas, y las teoras dirigidas a explicar y tratar trastornos. La psicologa clnica ha
experimentado un enorme desarrollo.
2.1. Psicologa de la personalidad.- La psicometra ha sido y contina siendo el motivo por el cual
el concepto de personalidad prevalece en determinados mbitos de la psicologa y psiquiatra.
En clnica, este vago concepto suele utilizarse con bastante poco rigor frente a situaciones o conductas
inexplicables sindrmicamente. La patologa de la personalidad y los cuadros clnicos, que se supone que
derivan de una estructura de personalidad determinada, se han elaborado a partir de las construcciones
tericas del conductismo y del psicoanlisis.
Las bases empricas de las teoras de la personalidad se edificaron a partir de la clnica y la tipologa del
carcter analtica. Los tipos de carcter: se elaboraron segn elementos instintivos afectivos y tendencias
psicosexuales.
Existen diferentes modelos de personalidad que estn en uso actual, p. ej., de Cattell, de Eysenck, de
Cloninger y de Siever y Davis (1991), por ser el ltimo describir el modelo de Siever y Davis llamado
tambin modelo psicobiolgico de la personalidad y se funda en cuatro dimensiones psicobiolgicas
fundamentales, que se suponen subyacentes a los trastornos mentales:
Organizacin cognitiva perceptual.- capacidad de percibir y atender a los estmulos relevantes,
procesar nformacin de acuerdo con la experiencia previa y seleccionar adecuadas estrategias de
respuesta.
Impulsividad / agresin.- umbral bajo para manifestar respuestas a estmulos internos o externos.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 12


Inestabilidad afectiva.- predisposicin a cambios rpidos y marcados del estado afectivo, que son
extremadamente sensibles a acontecimientos ambientales significativos, pero que ocasionan
respuestas emocionales ms modestas en otras personas.
Ansiedad / inhibicin.- concomitantes subjetivos y fisiolgicos de anticipacin de futuros peligros o
consecuencias aversivas de la conducta actual.
Cada una de estas dimensiones estara asociada a un mecanismo fisiopatolgico especfico. La alteracin
marcada de una o varias de estas dimensiones fundamentales puede provocar trastornos mentales; alteraciones
ms leves se pueden manifestar como trastornos de personalidad
En el cuadro de abajo vemos la asociacin fisiopatolgica de las dimensiones psicobiolgicas fundamentales
del enfoque psicobiolgico de la personalidad de Siever y Davis.
Organizacin cognitiva Deterioro en la atencin y el procesamiento de informacin: actividad
dopaminrgica
Regulacin del afecto Actividad noradrenrgica
Control de impulsos Actividad serotoninrgica y noradrenrgica
Modulacin de la ansiedad Activacin cortical y del sistema nervioso simptico.

3. BASES SOCIALES DE LA PSIQUIATRA.
3.1. Antropologa.- Centra su atencin en la cultura. Cada cultura tiene un sistema de valores propio,
que clasifica fenmenos en buenos o malos, deseables o indeseables, cuya funcin es la conservacin de la
sociedad a travs de pautas generales que se transmiten a lo largo de generaciones.
La escuela antropolgica centrada en el estudio de la cultura y la personalidad, empez en los aos treinta,
defendi que los tipos de personalidad individual reflejaban la configuracin de una cultura. Sin embargo, las
aportaciones ms importantes se han producido en el estudio transcultural de los trastornos psquicos (sobre
todo esquizofrenia y depresin) y la descripcin de sndromes no observados en la cultura occidental, como el
koro (ansiedad intensa con sensacin de encogimiento e invaginacin del pene y muerte), observado en el
sudeste asitico; el amok (estallido de frentica violencia e intentos homicidas, precedidos de melancola),
descrito entre los indgenas malasios; el latah (respuesta exagerada con conducta desorganizada ante un
estmulo novedoso o amenazante), observado en mujeres de edad intermedia y bajo nivel social del sudeste
asitico; y el windigo (deseo psictico y compulsivo de comer carne humana), descrito entre los pueblos
algonkianos del norte de Canad.
Las aportaciones de la antropologa han evidenciado que, si bien los trastornos psquicos son fenmenos
universales, su expresin est mediatizada por la cultura particular en la que se manifiestan. De ello se
desprende que la valoracin y tratamiento de tales anomalas no pueden realizarse mecnicamente y requieren
la intervencin de profesionales que conozcan profundamente la cultura concreta.
3.2. Sociologa.- Estudia clases y grupos sociales, de forma que los fenmenos morbosos, desde esta
perspectiva, se analizan en trminos de grupo y de su naturaleza colectiva. Variables sociodemogrficas como
la clase social, el medio (urbano, rural), el sexo, el estado civil o la raza, tienen importancia en el momento de
valorar fenmenos psiquitricos.
ltimamente est surgiendo la psiquiatra social.- disciplina que utilizando los conocimientos de las ciencias
sociales se dirige hacia la investigacin, el estudio y el tratamiento de las enfermedades mentales, procurando,
adems, su prevencin por medio de una correcta integracin del individuo en su ambiente social.
3.3. Acontecimientos vitales.- El inters por el estudio de los acontecimientos vitales estresantes
tales como fallecimiento de un familiar prximo, divorcio o prdida del empleo, radica en la suposicin de
que el trastorno mental puede estar causado, influido o asociado al estrs.
En general, los acontecimientos vitales estn asociados fundamentalmente a ansiedad y tristeza, apareciendo
esta ltima sobre todo cuando el acontecimiento no es controlable, es irremediable o persiste de manera
crnica. Sin embargo, el impacto que un acontecimiento vital puede tener sobre un sujeto depende de otros
factores. Por un lado, la personalidad de cada individuo determinar la forma de reaccionar ante situaciones
adversas. En general, un sujeto con una personalidad ms madura dispondr de ms y mejores estrategias para
afrontar una situacin que sujetos con problemas o trastornos de personalidad, que se encontrarn ms
fcilmente desbordados ante las mismas situaciones. Por otro lado, los recursos sociales de que dispondr el
sujeto tambin modularn la influencia de los acontecimientos negativos, por ejemplo, la prdida del empleo
ser vivenciada de manera mucho ms negativa si implica dificultades econmicas asociadas que si no las
hubiera. Tambin existe una relacin con el soporte social; un buen soporte social actuara neutralizando o
contrarrestando los acontecimientos adversos.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 13


Otro aspecto relacionado con los acontecimientos vitales es el relacionado con la presencia de estos
acontecimientos en la infancia, fundamentalmente prdidas de algn progenitor y la aparicin de trastornos
mentales en la vida adulta (no se ha confirmado).
Dentro del campo de la medicina psicosomtica, la teora del estrs ha sido destacada. Algunos estudios han
relacionado los acontecimientos vitales y la aparicin de enfermedades psicosomticas, principalmente
cncer, diabetes mellitas, y enfermedad de Graves Basedow (no han sido confirmados).
Para medir el estrs asociado a acontecimientos vitales, se han desarrollado diferentes instrumentos que
evalan con diferentes metodologas el impacto que determinados sucesos pueden tener sobre el sujeto. Uno
de los sistemas ha sido asignar a cada acontecimiento una puntuacin en unidades de cambio vital.
Lista de algunos acontecimientos vitales y su supuesto impacto:
Acontecimiento vital Unidades de cambio vital
Fallecimiento de cnyuge 123
Divorcio 100
Enfermedad personal grave 80
Despido laboral 79
Embarazo 66
Jubilacin 55
Matrimonio 50
Cambio en las responsabilidades laborales 43
Cambio de residencia 40
Cambio de horario o condiciones laborales 36
Problemas con el superior en el trabajo 30
Cambio en actividades sociales 27

5. SOPORTE SOCIAL.
Se refiere a los mecanismos por los que las relaciones interpersonales protegen a las personas del efecto
deletreo del estrs. Tiene cuatro componentes:
a) La red social.- se refiere a los individuos o grupos de individuos disponibles para el sujeto.
b) La interaccin social.- se refiere a la frecuencia y calidad de las interacciones del sujeto con su red.
c) El soporte captado.- es la percepcin subjetiva del sujeto del grado de pertenencia a la red social, de
la accesibilidad a disponer del soporte social y del grado de intimidad o confianza que mantiene con
los individuos de la red.
d) El soporte instrumental.- se refiere a los servicios concretos y observables que la red social
suministra al sujeto, p. ej., prestar cuidados o asistencia econmica.
El efecto del soporte social sobre las enfermedades psiquitricas puede ser considerado desde dos
posiciones: una presupone un efecto indirecto, llamado tambin efecto buffer o tampn, porque la importancia
de no disponer de soporte social slo se manifiesta si ocurre un acontecimiento vital adverso; la otra,
presupone un efecto directo, llamado tambin hiptesis de efectos principales, sostiene que la falta de soporte
social incrementa el riesgo para el trastorno, independientemente de la presencia de otros factores estresantes.
La importancia del soporte social se ha estudiado en la depresin como factor protector o de vulnerabilidad
para desarrollar episodios depresivos. Tambin se ha estudiado la importancia de las experiencias en la
infancia y hay datos que sugieren que experiencias adversas durante sta como violencia familiar, y abusos
en la infancia se asocian a depresin.
Se han propuesto dos modelos de interaccin entre el soporte social y los acontecimientos vitales
para explicar la aparicin de episodios depresivos: un modelo aditivo, en el que un acontecimiento vital se
aadira como factor precipitante a otro factor de vulnerabilidad, como sera la falta de soporte social, y un
modelo multiplicativo, donde el efecto no slo se aade, sino que multiplica los efectos de ambas variable.


III. LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, HISTORIA CLNICA PSIQUIATRIA Y SEMIOLOGA
PSIQUITRICA

1. ENTREVISTA PSIQUITRICA.
1.1. Definicin.-La entrevista clnica en psiquiatra es una relacin interpersonal de carcter
profesional que se establece en el momento del encuentro del psiquiatra con su paciente y cuya finalidad es
poder orientar su diagnstico y tratamiento.La entrevista es siempre un instrumento de ida y vuelta, un
episodio relacional, en el que el profesional recibe informacin del paciente y el paciente recibe elementos
que incidirn en l y en el curso de su enfermedad.No se dan dos consultas iguales por ms que intentemos
regularlas a travs de protocolos.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 14


En la entrevista se explora:
1. El estado mental del paciente.
2. El trastorno psicopatolgico, posible o su ausencia.
3. Los factores que han podido influir sobre el trastorno mental del paciente.
Para que la entrevista sea adecuada, el medico debe crear:
1. Un ambiente que anime al paciente a hablar con libertad sobre sus pensamientos y sentimientos
ms ntimos.
2. Transmitir hacia el paciente: comprensin, respeto, profesionalidad, seriedad e inters.
Objetivos de la entrevista psiquitrica.
1. Obtener informacin sobre el padecimiento del enfermo, por ejemplo, sintomatologa actual,
antecedentes mdicos y psiquitricos, datos biogrficos, etc.
2. Estudiar las actitudes y sentimientos del paciente ante su enfermedad.
3. Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente y estudiar de que forma se
han alterado debido al trastorno actual.
4. Observar la conducta no verbal del paciente que puede proporcionar mucha informacin de l.
5. Evaluar la psicopatologa presente o su ausencia.
6. Establecer una relacin en base a: respeto, compasin, actitud positiva incondicional, calidez y
autenticidad.
La actitud del medico debe ser siempre de:
1. Respeto 2. Acogimiento, y 3. Consuelo

1.2. Reglas y tecnicas de la entrevista psiquiatrica.
1. De carcter general.- para todas las entrevistas o cualquier exploracin mdica.
2. De carcter especial.- para pacientes con caractersticas especiales.
Los mdicos deben estar preparados para entrevistar a cualquier tipo de paciente: Desde aquellos con
discurso claro y coherente, que no presentan ninguna dificultad de abordaje, hasta los que presentan un
pensamiento desordenado, actitudes inadecuadas o que han perdido el contacto con la realidad.Los mdicos
cuyas tcnicas de entrevista sean adecuadas a cada tipo de paciente, formularn con ms probabilidad
diagnsticos acertados, lo que se traducir en una mayor eficacia teraputica.Mencionaremos las siguientes:
Ambiente de la entrevista.- Lo ms importante es que mdico y paciente se encuentren cmodos, y
que est garantizada la confidencialidad.La decoracin, el aspecto general de la consulta y la imagen del
mdico deben ser lo ms neutro posible, por ejemplo, libros de la profesin, mesa de despacho, sillas o
sillones, luces adecuadas, etc. La respuesta del paciente es ms favorable ante un atuendo profesional.
Si el paciente que se va a entrevistar puede ser peligroso, la puerta del consultorio debe permanecer
abierta y el mdico ha de sentarse en el asiento ms prximo a la puerta, para poder salir en caso de
necesidad.El consultorio ha de estar desprovisto de objetos que puedan utilizarse como armas y es
conveniente la presencia de una tercera persona junto a la puerta, o incluso dentro del consultorio para que
pueda intervenir si se presentan complicaciones.Se debe guardar informacin escrita bsica y relevante de
cada paciente por razones mdicas y legales.Un ambiente cmodo, con el mximo de intimidad, silencio,
recogimiento y las mnimas interferencias, es importante para una exploracin tan delicada como la
psiquitrica, donde la relacin que se establece es estrictamente profesional.
Inicio de la entrevista o apertura.- Es impresionante la cantidad de detalles que podremos captar si
somos observadores, por ejemplo, viene acompaada?; viene toda la familia, incluido el perro?; cmo va
vestida?; cul es su apariencia: cuidada, descuidada?; su rostro, qu nos dice?; cmo nos alarga la mano
y nos la estrecha?; es decidida, tmida, arrogante?, etc. Todo este conjunto de detalles lo denominamos
primera impresin.La primera impresin es lo que vale, tiene que ver con lo que cada uno de nosotros
emitimos ms o menos involuntariamente y que se expresa a travs de la gestualidad, el lenguaje no verbal y
postural, etc. Tambin el paciente se queda con la primera impresin que le producimos y sta tiene en l
trascendencia a la hora de solicitar nuevas consultas y respecto a la actitud que tomar frente a sus
dificultades.
Nos presentaremos con nombre y especialidad y tomamos los datos personales y de quien lo ha
remitido. Debemos recordar al paciente la confidencialidad de lo que cuente y preguntarle el motivo de
consulta con una pregunta abierta del tipo cmo se encuentra?; cunteme lo que va mal; cunteme que es
lo que le pasa?; la entrevista debe incluir cuestiones hipocrticas, como en cualquier otra disciplina mdica:
qu es lo que le pasa?; desde cundo?, a qu lo atribuye?
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 15


Debemos hacer la limpieza de campo que consiste en hacer saber al paciente muy sintticamente
aquello que sepamos de l, ya sea por la historia clnica del centro de salud o por lo que un colega o familiar
nos haya explicado al remitirnoslo; ello no debe impedirnos escuchar la versin que el paciente tenga de lo
que ya sabemos de l, ya que nos permitir conocer la vivencia y el significado que tiene para l.
Al final de esta etapa, debemos realizar una hiptesis diagnstica.
Transcurso o mantenimiento de la entrevista.- Establecer el campo de la entrevista, esto
significa, que la entrevista debe considerarse un campo abierto que el paciente ordena segn sus peculiares
formas de vivir y relacionarse. El paciente configura la entrevista de acuerdo con su estructura de
personalidad, por ello, debemos conducir la entrevista libre, con pocas preguntas, que estarn al servicio de
desencallarla y favorecer que el paciente siga explicando sus dificultades y su biografa, tambin servirn para
solicitar aclaraciones o ampliar determinados tpicos de informacin que creamos relevantes.
Cuidar los lmites temporales de la entrevista, no es recomendable excederse de una hora u hora y
media, pero tampoco es suficiente una entrevista de menos de media hora o tres cuartos de hora. Si es
demasiado corta, el paciente puede no haber superado an la angustia del inicio y no habernos contado cosas
fundamentales de s mismo, trascendentes para que podamos comprenderle. Si es demasiado larga, podemos
provocar una excesiva carga de ansiedad, lo que luego dificulta el reencuentro con el psiquiatra.
Transmitir al paciente que disponemos de tiempo suficiente y que su manera de colaborar es darnos
datos sobre s mismos para que podamos conocerles. Habr pacientes que con slo decirles un cordial :
Bien, que le trae por aqu?, nos contarn todo lo que queramos saber y ms, otros se mostrarn tan inhibidos
que apenas balbucearn palabras; otros interrumpirn demasiado, entonces podemos decirles: Mire Sr. o Sra.
X, se trata de que yo le pueda conocer, saber qu le ocurre y as poderme hacer cargo de su problema y tratar
de ayudarle; tenemos tiempo suficiente; por tanto, no se preocupe y cunteme todo lo que usted crea que nos
pueda ayudar.
Establecer si el paciente de responsabiliza o no de su enfermedad, es una cuestin importante que
hay que resolver en esta fase de la entrevista. La respuesta la tendremos cuando respondamos a estas
preguntas: el paciente viene slo?, lo traen?, viene porque lo remiten?Los pacientes que acuden por si
mismos, (viene solo), suelen padecer un malestar egodistnico, algo que les preocupa y que sienten como
propio y reconocen enfermo, estos pacientes son los que ms conciencia de su enfermedad tienen y son
responsables de su enfermedad.Los pacientes que son trados a la consulta, o son nios o no suelen tener
demasiada conciencia de su enfermedad ni se responsabilizan de ella; a veces la negacin de su enfermedad
resulta casi delirante sobre todo en los pacientes psicticos o muy graves.Los pacientes que nos dicen ms o
menos soterradamente, que vienen a la consulta porque les remite el mdico de cabecera, la esposa, la
empresa en la cual trabaja, la polica, etc., suelen presentar trastornos de carcter o rasgos psicopticos, es
decir, pertenecen al amplio grupo de los trastornos de la personalidad, y su consulta obedece al manejo y
control de situaciones de las que esperan obtener algn beneficio; aunque puedan aparentar tener conciencia
de enfermedad, en estos casos es manipulada de forma engaosa.
Ofrecer con nuestro trato, un modelo a partir del cual pueda establecerse una nueva relacin del
paciente con su trastorno, ya no basada en el miedo, sino en la comprensin y en la esperanza de mejora.
No prestar importancia a los problemas que nos explica el paciente, si no ms bien, trataremos de
comprenderlos y empalizar con la manera en que los vive.No dar explicaciones demasiado confusas
acadmicas, tcnicas o psicoanalticas, ya que complicarn ms el temor del paciente. Esperar al final de la
entrevista para realizar nuestras intervenciones y no usar tecnicismos ni jerga mdica, y si la usamos, explicar
que significa.Evitar decir: lo que a usted le pasa es que, puesto que refuerzan en el paciente la sensacin
de que no sabe, o no acierta a describir correctamente lo que le pasa.Mostrar o transmitir inters por su
problema.En esta fase se explora la psicopatologa y se solicita los exmenes auxiliares.
Finalizacion o conclusion de la entrevista.- La entrevista llega a su fin una vez conseguido el
objetivo de evaluar al paciente y de realizar un diagnstico tentativo.Cuando en entrevistador empieza a
realizar preguntas, suele comprenderse que el tiempo de la entrevista libre ha terminado y se intuye que el
final est prximo. Una pregunta como le parece que ha olvidado algo importante que contarme?, es una
forma de indicar el final y a la vez completar la exploracin. Ante pacientes muy necesitados de contacto o
con caractersticas manacas, a veces no queda otro remedio que anunciar el final de la entrevista con un
cordial aviso: Nos quedan pocos minutos para terminar hoy, seguiremos el prximo da.La ansiedad se
intensifica ante la despedida, entonces, debemos observar de que manera la maneja el paciente y como la
encara.Al finalizar esta fase el mdico puede tener ya una hiptesis diagnstica y le dar al paciente una
opinin acerca de su estado. Se realiza un plan teraputico que debe explicarse al paciente: consentimiento
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 16


informado, asegurndose que lo ha entendido correctamente y se le pedir que pregunte lo que estime
pertinente en relacin con su caso.
1.3. Entrevistas posteriores o de seguimiento
Tienen como objetivos:
Ahondar temas tratados en la entrevista inicial.
Corregir errores que puedan haberse cometido
Clarificar dudas.
Evaluar la sintomatologa, etc.
1.4. Normas habituales para una entrevista
1. Establecer la relacin mdico paciente lo ms antes posible, permitiendo que el paciente se exprese
con libertad en un clima de confianza.
2. Determinar el motivo de consulta.
3. Utilizar el motivo de consulta para realizar un diagnstico diferencial provisional.
4. Clarificar las respuestas ambiguas o confusas.
5. Utilizar preguntas abiertas y algunas cerradas.
6. No evitar temas que resulten difciles para el mdico o el paciente.
7. Preguntar sobre ideas o pensamientos suicidas.
8. Permitir al paciente que realice preguntas que considere oportunas.
9. Controlar el campo de la entrevista en todo momento cuidando sus lmites temporoespaciales y
los que se derivan de una relacin estrictamente profesional. En la entrevista ofrecemos al paciente
un campo abierto para que se exprese, pero ello no significa que no existan lmites.
10. No excederse en el horario, ni por defecto ni por exceso.
11. Cuidar el espacio geogrfico de la consulta, esto significa, no hacer consulta en los comedores,
salas de estar, dormitorios, cocinas, etc.
12. Comprender que la relacin que se establece es estrictamente profesional.
13. Si fuera el caso, trabajar la ansiedad por inexperiencia del entrevistador.
14. Las descargas emocionales deben tolerarse, pero no estimularse ni consolarse de otro modo que
no sea ofreciendo al paciente un pauelo de papel.
15. En entrevistas a parejas o a familias, no tomar partido por alguno, actuar siempre como observador.
16. Comunicar al final de la entrevista una impresin de tranquilidad y confianza.
1.5. Duracin.-
De 30 a 90 minutos.Entrevistas breves, menos de 30 minutos, cuando se quiere evitar mayor tensin y
llegar pronto a un diagnstico, por ejemplo, en pacientes psicticos, agresivos, agitados, con enfermedades
mdicas y en visitas posteriores o de control donde slo se evala la sintomatologa.
Llegan antes de la cita los pacientes ansiosos y obsesivos. Si los pacientes llegan tarde debemos escuchar su
explicacin y restarle importancia si es por una causa trivial, por ejemplo, que no pudo tomar el autobs a
tiempo. Si las tardanzas son frecuentes, entonces, debemos sospechar que la consulta les produce ansiedad o
malestar y tenemos la obligacin de averiguar las razones de rechazo a la consulta. Si es el mdico quien
llega tarde a las consultas, debe disculparse con el paciente.
1.6. Tipos de entrevista.
Entrevista no directiva.-El mdico interviene lo menos posible, apenas interroga y deja que el
relato espontneo del paciente vaya configurando la entrevista. El paciente expresa libremente sus vivencias y
sentimientos. Es eficaz frente a problemas de familia y nuevas manifestaciones sintomatolgicas. Aporta
muchos datos sobre la personalidad del paciente. Su abuso puede producir desconcierto y angustia.
No est indicada en situaciones de urgencia, cuando no se va a establecer un vnculo profesional y cuando
existen limitaciones de tiempo.
Entrevista estructurada o semiestructurada.- Logra cierta uniformidad en los datos
psicopatolgicos. Realiza una valoracin estandarizada de las alteraciones del paciente.Es til para identificar
los sntomas ms importantes.
1.7. Tipos de preguntas.
Abiertas.-Obtendrn mayor volumen de informacin que cualquier otro tipo porque invitan a dar
una respuesta narrativa, por ejemplo, qu quiere usted decir cundo menciona que est deprimida? O cmo
manifiesta este problema?.
Cerradas.-Se utilizan para mejorar la eficacia de la entrevista y aportar estructura, llevan a contestar
si o no o a dar respuestas cortas, por ejemplo, perdi peso durante el mes pasado? o cundo bebi por
ltima vez?. La eficacia de las preguntas cerradas se pierde cuando se hacen preguntas
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 17


Dobles.- Efectuar dos o ms preguntas en la misma frase, por ejemplo, tuvo usted problemas con la
alimentacin y el sueo?, o cuando se hacen preguntas de
De eleccin mltiple.-Plantear respuestas alternativas que fuerzan al paciente a dar una respuesta
que no cubre todas las posibilidades, por ejemplo, tiene usted pesadillas durante la semana o slo durante los
fines de semana?
En eco.- Repiten las ltimas palabras o concluyen una idea del paciente, incitan al paciente a seguir
hablando al repetir una parte de su discurso, por ejemplo, paciente: temo que me abandone a causa del
dinero, entrevistador: a causa del dinero?
1.8. Comunicacin y lenguaje.
Adaptarse al nivel sociocultural del paciente.
Evitar palabras complejas y tcnicas, o si las empleamos explicar su significado.
No caer en el otro extremo con actitudes demasiado coloquiales.
No dar informacin acerca de nosotros mismos.
Utilizar la comunicacin no verbal para invitar al paciente a hablar ms.
Expresar mediante gestos un aumento de inters por lo que nos dice el paciente.
1.9 Entrevistas especiales
El modo de dirigir una entrevista es diferente, segn: el lugar donde sta se desarrolle, su objetivo, el
tipo de paciente y su diagnstico. No es lo mismo realizarla en una sala de urgencias, a la cabecera de la
cama del paciente o en un consultorio.Debemos adaptar el estilo de la entrevista a cada situacin,
personalizarla, ya que los pacientes tienen diferente capacidad para participar segn el diagnstico que
presenten. Es frecuente que en las entrevistas de pacientes con el mismo diagnstico aparezcan los mismos
temas; sin embargo, incluso con un diagnstico idntico cada paciente requiere una estrategia de entrevista
diferente. Ejemplos de entrevistas especiales,son las siguientes:
Pacientes deprimidos y potencialmente suicidas.
No proporcionan de manera espontnea la informacin necesaria al entrevistador debido a su
lentificacin psicomotriz. Es conveniente hacer preguntas especficas acerca de su biografa y los sntomas
relacionados con la depresin, incluidas las referentes a la ideacin suicida y al riesgo suicida, que el paciente
de manera consciente pueda estar evitando. Es importante incidir desde el principio en los sentimientos de
desesperanza y culpa, y comunicar al paciente sentimientos de comprensin, apoyo y aliento. Cuando el
paciente comprueba que el mdico est prestndole su apoyo, suele sentirse ms tranquilo para hablar de sus
sntomas.
Paciente agitado y/o agresivo
Lo primero que tiene que hacer el mdico es evaluar si puede mantenerse un contacto verbal con el
paciente o si su sentido de la realidad est tan alterado que es imposible; en este ltimo caso probablemente
haya que medicar al paciente y posponer la entrevista. Si la percepcin de la realidad no est muy alterada,
debemos decidir si es necesaria la contencin fsica del paciente. Hay que dejar claro al paciente que puede
decir o sentir lo que quiera, pero que no se le va a permitir actuar con violencia. Es conveniente evitar
siempre la confrontacin con un paciente violento, evitar conductas despectivas o desconsideradas y respetar
el espacio personal del paciente.No olvidar preguntar antecedentes de conductas violentas, problemas legales,
maltrato infantil y consumo de sustancias, ya que proporcionan datos acerca de futuras acciones agresivas.
Qu debe hacerse con los pacientes agresivos:
1. Prever la posible violencia en pacientes hostiles, amenazadores, agitados, inquietos o agresivos.
2. Si el mdico se siente asustado o incmodo, interrumpir la entrevista o pedir ayuda.
3. Requerir la presencia de los guardias de seguridad disponibles al primer signo de violencia.
4. Ofrecer ayuda y medicacin.
5. Si es necesario sujetar al paciente pida a otros miembros del equipo que le sujeten la cabeza y cada
una de las extremidades. No hay que negociar la contencin mecnica con el paciente, sino
mantenerse en una postura firme sin ceder. Explicar al paciente que se le va a sujetar y las razones
para ello.
6. Si el paciente se niega a tomar medicacin por va oral, hay que advertirle que se le administrar por
va parenteral. Si no colabora, habr que recurrir a los medios necesarios para la administracin
involuntaria del tratamiento.
7. Vigilar con atencin al paciente sedado o con sujecin fsica.
8. Hospitalizar al paciente si este manifiesta deseos de atacar a alguien, se niega a contestar las
preguntas sobre sus intenciones, auto o heteroagresivas, si es consumidor de alcohol u otras
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 18


sustancias, si es un paciente psictico, si presenta un trastorno cognitivo o si se niega a cooperar en
el tratamiento.

Qu no debe hacerse con los pacientes violentos:
1. No pasar por alto la sensacin personal de que un paciente puede ser peligroso.
2. No tratar a personas furiosas, amenazadores o inquietas de inmediato.
3. No poner ningn obstculo que pueda dificultar la salida del mdico si se produce una situacin
peligrosa.
4. No enfrentarse al paciente contestndole con enfado o mostrando temor.
5. No tocar, sobresaltar o acercarse demasiado al paciente.
6. No intentar sujetar a un paciente si no se cuenta con la ayuda necesaria.
7. No olvidar buscar las causas mdicas de la violencia.
8. No negociar con una persona violenta sobre la conveniencia de sujetarlo, sobre la medicacin o
sobre el ingreso psiquitrico..
9. No olvidar las implicaciones mdico legales.
10. No olvidarse de la familia y amigos como fuentes importantes de informacin.
Paciente delirante.
No debe contradecirse abiertamente a un paciente delirante, ya que contribuye a aumentar la ansiedad del
paciente. No simular que se cree lo que el paciente delira. La mejor manera de ayudar al paciente es decirle
que aunque se sabe que no est mintiendo, no se comparte su creencia.
Paciente mutista o que no habla.
El mutismo puede deberse a un estado de ansiedad intensa, a una alteracin de la atencin que est
centrada en ideas delirantes o alucinaciones, un estado catatnico, un estado disociativo, simulacin o una
alteracin del nivel de conciencian este caso, el nico recurso es la observacin esmerada de la actitud del
paciente o de su motricidad; posicin del cuerpo, la expresin facial, los movimientos del rostro o de las
extremidades, etc., luego provocaremos reacciones psicomotoras y observaremos la reaccin a los estmulos
afectivos.
Paciente confuso.
Se debe explorar el nivel de conciencia y el resto de funciones cognitivas al principio de la entrevista. Si
existe deterioro del nivel de conciencia, hay que intentar orientar al paciente y tranquilizarlo, antes de retomar
la entrevista. Si sta no puede realizarse, es conveniente entrevistar a otra persona que proporcione
informacin, por ejemplo, un familiar, personal mdico o enfermera de planta. Si el paciente se muestra
inquieto o se agita en el curso de la entrevista puede ser necesario sedarlo y aplazarla. Se debe realizar
exmenes auxiliares para descartar un trastorno orgnico cerebral.
Entrevistas en urgencias
Como se cuenta con poco tiempo, la entrevista ha de ser dirigida. Hay que obtener informacin acerca de
la evolucin temporal de los sntomas actuales, su descripcin e intensidad, desencadenantes, antecedentes
mdicos y psiquitricos, consumo de txicos y contexto social y familiar, para realizar un diagnstico
provisional (sindrmico), un plan teraputico y establecer si se hospitaliza o si se va a su casa con tratamiento
ambulatorio. No olvidarse de explorar las ideas referidas a la auto o heteroagresividad.
Entrevistas breves.
Son apropiadas para descartar trastornos psiquitricos en medicina general o en el hospital general. La
entrevista psiquitrica es demasiado compleja y larga para este contexto. Estn referidas al bienestar global
del paciente y se debe explorar las siguientes reas:
Bienestar general.- Preguntar acerca de la presencia de sntomas referidos al sueo, alimentacin,
cansancio, estrs y capacidad de ocio y disfrute.
Angustia o ansiedad.- Preguntar acerca de sntomas de tensin somtica como palpitaciones, disnea,
preocupaciones, etc.
Alteraciones de memoria y cognicin.- Sobre todo en pacientes de edad. Preguntar si tienen
despistes, lo que hizo el da anterior, su autonoma en la vida cotidiana, etc.
Consumo de txicos.- Investigar el consumo y su magnitud. Si existe, ayudar al paciente a motivarse
para abandonar el consumo, o al menos, para que tome conciencia de la existencia del problema.
Animo.- Preguntar por sentimientos de desnimo, desinters apata, desgano y por pensamientos de
muerte.
Entrevista a familiares.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 19


Siempre hay que intentar entrevistar a la familia para obtener informacin, orientarles acerca del
manejo de la situacin y para involucrarles en el tratamiento. A veces la familia est tan vinculada
emocionalmente con el paciente que no proporciona informacin objetiva, sobre todo en farmacodependencia
y suicidio.Cuanto ms grave es la situacin del paciente ms necesario es que hablemos con otros miembros
de la familia, sobre todo cuando el paciente se encuentra en una situacin en la que sea incapaz de
proporcionar informacin suficiente para elaborar una hiptesis diagnstica y un adecuado tratamiento. La
familia proporciona otra perspectiva del trastorno y de la personalidad del paciente.
Hay que respetar la confidencialidad, sin revelar datos que el paciente quiera mantener en secreto,
excepto si es menor de edad, no est en condiciones de otorgarlo o en algunas situaciones de urgencia y/o
ideas suicidas u homicidas, en que no debe mantenerse el secreto por el bien del paciente y de otras personas.
La falta de informacin y de confianza en el paciente, puede evitarse no ocultndole nada y comunicndole
todas las medidas teraputicas desde la medicacin de ingreso hasta el alta: consentimiento informado.

2. HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA
Un esquema que les servir de gua es el siguiente:
1. Datos de filiacin o sociodemogrficos.
2. Motivo de consulta.
3. Enfermedad actual: a) Comienzo, b)Desencadenantes
4. Antecedentes personales clnicos: a) Psiquitricos, b) Mdicos
5. Anamnesis:
a) Infancia y adolescencia
b) Edad adulta
6. Exploracin clnica del estado mental actual o exploracin psicopatolgica.
7. Exploracin fsica.
1. Datos de filiacin o sociodemogrficos.
Nombre, edad, sexo, estado civil, actividad laboral actual y anteriores, lengua materna, nacionalidad,
religin, grado de instruccin, domicilio, natural, procedente, etc. Hay que incluir tambin el lugar de la
entrevista, las fuentes de informacin consignando su veracidad, si el trastorno que presenta es el primer
episodio o tiene antecedentes psiquitricos, indicar si el paciente acude solo, por voluntad propia, o si lo llev
una tercera persona o institucin. Estos datos nos sirven para obtener un perfil del paciente necesario para
realizar un adecuado diagnstico, pronstico y tratamiento, as como para prever el grado de colaboracin o
dificultades que pueden aparecer en la entrevista.
2. Motivo de consulta.
Causa por la cual el paciente acude a consulta y debe establecerse aunque el paciente no pueda
hablar, junto con la descripcin de la persona que nos da la informacin.
3.Enfermedad actual.
Descripcin detallada de los acontecimientos referentes al momento actual de la vida del paciente. Es
la parte ms til para determinar un diagnstico y debe incluir la respuesta a varias preguntas, por ejemplo, :
Cul es la primera manifestacin de la enfermedad actual? Cules son los factores desencadenantes?
Cules son las circunstancias de la vida del paciente en el momento en que aparecen los sntomas?
Anotar la evolucin de los sntomas del paciente, as como referir los sntomas ausentes. Cuanto ms precisa y
completa sea la historia de la enfermedad actual, con ms probabilidad se establecer un diagnstico certero.
4.Antecedentes personales clnicos.
Enfermedades anteriores, sean o no psiquitricas. Averiguar en orden cronolgico todos los datos
relativos a los sntomas del paciente, tratamientos recibidos, duracin de las enfermedades, ingresos previos,
su duracin, respuesta al tratamiento y cumplimiento teraputico. El episodio inicial de la enfermedad merece
especial atencin porque proporciona datos decisivos sobre acontecimientos desencadenantes, recursos y
eficacia teraputica y una aproximacin pronstica..
5.Anamnesis
Adems de la enfermedad actual del paciente, es necesario conocer en profundidad su biografa o
historia personal y su relacin con el actual problema emocional. Se divide en dos partes:
5.1. Infancia y adolescencia.
Historia prenatal y perinatal: contexto familiar en el que naci el paciente, fue un hijo deseado o
no, hubo problemas en el embarazo o parto, perfil emocional de la madre, uso de alcohol u otras sustancias
durante el embarazo, etc.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 20


Primera infancia: desde el nacimiento hasta los 3 aos,. Relacin madre hijo durante el aprendizaje y el
control de esfnteres, existencia de trastornos del sueo, alteraciones de la conducta y del comportamiento
(golpearse la cabeza, rabietas, mecerse, tics, morderse las uas, etc.), hbitos de alimentacin, desarrollo del
lenguaje, desarrollo motor, ansiedad de separacin, ansiedad ante extraos, relacin del paciente con sus
hermanos, era un nio tmido, temeroso, inquieto, hiperactivo, responsable, extrovertido, carioso, juguetn,
juego favorito, primer recuerdo, jugaba solo o acompaado, fantasas o sueos recurrentes, etc.
Infancia media: de 3 a 11 aos,. Identificacin sexual, castigos, inicio de la escolaridad, ansiedad de
separacin, primeras amistades y relaciones interpersonales, patrones tempranos en cuanto a rasgos de
personalidad y conducta: impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad, conducta antisocial; aprendizaje
intelectual y motor, pesadillas, fobias, enuresis, masturbacin excesiva, etc.
Infancia tarda: de la pubertad a la adolescencia,. Independencia y separacin de los padres, relaciones con
amigos y actividades grupales, historia escolar, relaciones con los profesores, rendimiento escolar, desarrollo
cognitivo y motor, problemas fsicos y emocionales, sexualidad.
5.2. Edad adulta.
Historia educativa: bagaje sociocultural, inteligencia, motivacin y ambicin para obtener sus
objetivos.
Historia laboral: profesin, formacin recibida, problemas en el trabajo, objetivos y proyectos a largo plazo,
sentimientos hacia su trabajo actual, relaciones laborales.
Historia conyugal y de relaciones afectivas: historia de cada pareja legal o de hecho (convivientes) y
relaciones con personas con las que el paciente hay vivido durante un periodo prolongado, manejo del dinero,
problemas con la vivienda, educacin de los hijos, relacin con la familia de origen, etc.
Ambiente socioeconmico y cultural: vida social y naturaleza de las relaciones y amistades que mantiene,
intensidad, duracin y calidad de las relaciones humanas, vivienda, unidad familiar y relaciones entre los
miembros de la familia, respeto a la privacidad, fuentes de ingresos familiares, problemas financieros, etc.
Historia legal: detenciones, problemas con la justicia, motivo, historia de violencia previa.
Historia sexual: historia de abusos o agresin sexual en la infancia, informacin recibida de los padres,
actitud de los padres hacia el desarrollo sexual, problemas relacionados con la pubertad, masturbacin
adolescente, fantasas y sentimientos, anorgasmia, vaginismo, impotencia, alteraciones en la eyaculacin, falta
de deseo sexual, parafilias, actitud respecto a la planificacin familiar, medidas de prevencin de
enfermedades de transmisin sexual, etc.
Historia familiar: antecedentes psiquitricos, hospitalizaciones y tratamientos de los miembros de la familia
directa del paciente, describir la personalidad, nivel sociocultural, inteligencia de los familiares, relevancia de
cada uno en la educacin y crianza del paciente y los sentimientos de ste hacia los padres y hermanos.
Fantasas, sueos y sistema de valores sociales, morales y religiosos, referencias al trabajo, el dinero, el
juego, la familia, los amigos, el sexo, y los temas sociales, culturales y religiosos.
6. Exploracin clnica del estado mental actual o exploracin psicopatolgica.
Describe las consideraciones e impresiones del mdico acerca del paciente psiquitrico durante la
entrevista, es decir, se recopilan los signos y los sntomas que aparecen en los trastornos mentales (semiologa
psiquitrica) mediante la evaluacin y anlisis del comportamiento verbal y no verbal del paciente. Aunque la
historia clnica del paciente permanece invariable, su estado mental puede sufrir variaciones a lo largo del
tiempo. A este proceso tambin se le denomina exploracin psicopatolgica.
Es til el siguiente esquema para sistematizar un examen mental:
1. Descripcin general: actitud, porte y comportamiento
a) Apariencia o porte.
b) Conducta y actividad psicomotora o comportamiento.
c) Actitud hacia el examinador o actitud.
2. Lenguaje y discurso: curso, contenido, tono, fluidez, etc.
3. Conciencia y orientacin:
a) Nivel de vigilancia y conciencia.
b) Orientacin.
c) Concentracin y atencin.
4. Percepcin
5. Memoria
6. Inteligencia y capacidad de abstraccin:
a) Informacin e inteligencia.
b) Capacidad visuoespacial.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 21


c) Pensamiento abstracto.
d) Funciones cognitivas superiores
7. Pensamiento:
a) Forma de pensamiento.
b) Contenido del pensamiento.
8. Afectividad: estado de nimo
9. Voluntad
10. Psicomotricidad: alteraciones
11. Conciencia de enfermedad: Juicio e introspeccin
7.Exploracin fsica.
El creciente conocimiento de la base biolgica en las enfermedades mentales y la progresiva relacin de
la psiquiatra con las dems especialidades mdicas hace necesario el manejo de parmetros biolgicos en la
prctica psiquitrica diaria. Las exploraciones sobre dichos aspectos biolgicos, estn indicadas con fines
diagnsticos y teraputicos en las situaciones siguientes:
Diagnstico diferencial de las enfermedades psiquitricas con otras enfermedades mdicas, ya que el
diagnstico psiquitrico es siempre de exclusin cuando la sintomatologa ofrezca dudas.
Comorbilidad de la enfermedad psiquitrica con otras enfermedades mdicas.
Estudio de marcadores biolgicos.
Tratamientos farmacolgicos que requieran control mdico especfico.
Entre las pruebas biolgicas solicitadas con ms frecuencia en psiquiatra tenemos:
d) Estudios hormonales, (sobre todo hormonas tiroideas).
e) Estudios inmunolgicos.
f) Determinaciones de frmacos y sustancias txicas (valores de litio, sustancias
psicotrpicas, etc.).
g) Serologa infecciosa, (VIH, etc.).
h) Estudios neurofisiolgicos, (EEG, MEG).
i) Estudios de neuroimagen, (TC, RM, SPECT, PET).
Entre las pruebas psicolgicas importantes en psiquiatra, tenemos:
Las escalas de valoracin, se utilizan para seguir la evolucin clnica de un trastorno y en la
valoracin tanto de tratamientos farmacolgicos y de psicoterapias.
Las pruebas o tests psicolgicos, para estudiar las conductas y los tests neuropsicolgicos
especficos para valorar las disfunciones cerebrales, sobre todo las diferentes reas a nivel cortical y
para seguir la progresin de algunas enfermedades como la demencia.
Las entrevistas estructuradas con fines de investigacin.
8. Formulacion del caso.
Son valoraciones del diagnstico, etiologa, tratamiento y pronstico. Consiste en la elaboracin por
escrito del informe clnico mediante un proceso de anlisis y sntesis de la historia psiquitrica y de la
evaluacin del estado mental. El informe debe incluir lo ms destacado de la entrevista, evitando siempre
emitir juicios de opinin; consta de las siguientes partes:
1. Breve informe de la queja principal.
2. Diagnstico provisional y diferencial.
3. Etiopatogenia.
4. Exploraciones complementarias si proceden.
5. Plan de tratamiento o actitud teraputica.
6. Pronstico de probabilidad o evolucin esperada.



IV. CLASIFICACIONES ACTUALES EN PSIQUIATRIA Y DIAGNSTICO

NOSOLOGIA PSIQUIATRICA.
Tiene como objeto el estudio del enfermar mental, de sus formas y de su curso. La nosologa debe
ser la base de la etiologa y de la teraputica. En la prctica siempre se opera con personas enfermas en las
que las manifestaciones clnicas y evolutivas deben considerarse de manera individual, teniendo en cuenta su
contexto biogrfico y sociocultural.
En el estudio del enfermar se utilizan diversos trminos en relacin con su naturaleza:
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 22


1. Enfermedad.-Es equivalente a prdida de salud. En la medicina cientfica este trmino denomina a
aquellos procesos en los que existe una etiologa o alteracin orgnica identificada. En general se
refiere a entidades concretas, claramente delimitadas de las otras.
2. Trastorno.-Es la modificacin del estado de salud en el que los sntomas que aparecen estn
causados por una alteracin aunque sta no sea necesariamente de naturaleza orgnica. Este es un
trmino mucho ms genrico que el de enfermedad, y se refiere a una manifestacin en el presente
de una disfuncin biolgica, psicolgica o conductual, con independencia de su causa, adems, en la
prctica clnica se observa muchas veces una continuidad entre unos trastornos y otros y con
respecto a la normalidad; por eso se lo utiliza en las clasificaciones psiquitricas actuales.
3. Padecimiento.-Es la alteracin de la salud que origina un sufrimiento subjetivo, que por lo general
se manifiesta bien en forma de dolor, bien por acompaarse de un grado de angustia subjetiva. A
menudo el padecimiento aparece junto al trastorno o la enfermedad, pero no siempre es as; en el
inicio de algunos carcinomas, o en ocasiones durante una fase manaca, no se produce sufrimiento, o
a la inversa, en otros casos existe padecimiento sin que se acompae de enfermedad o trastorno
alguno.
4. Discapacidad.-Es la alteracin del funcionamiento del individuo, la disminucin o falta de
determinadas habilidades para realizar ciertas actividades, adems de la presencia de enfermedad o
trastorno y/o de la manifestacin de sntomas y signos.
En la prctica clnica las personas presentan diversas manifestaciones del enfermar psquico en forma de
trastornos o enfermedades y stas suelen acompaarse de padecimiento y discapacidad. Dichas
manifestaciones pueden ser explicadas en funcin de sus causas y de su patogenia o pueden ser comprendidas
teniendo en cuenta el sentido que dicho proceso tiene en la biografa del individuo.

CONCEPTO DE TRASTORNO MENTAL.
CIE 10: La presencia de un comportamiento o de un grupo de sntomas identificables en la
prctica clnica, que en la mayora de los casos se acompaan de malestar o interfieren con la actividad del
individuo. No incluyen disfunciones o conflictos sociales por s mismos en ausencia de trastornos
individuales.
DSM IV: Un trastorno mental es un sndrome, patrn psicolgico o conductual clnicamente
significativo, que aparece en un individuo y que se encuentra asociado de forma tpica con un malestar o un
deterioro de una o ms reas principales de actividad (discapacidad) o con un riesgo significativamente mayor
de producir dolor, discapacidad, prdida de libertad o muerte. Adems este sndrome o patrn no es slo una
respuesta culturalmente aceptable a un acontecimiento particular, por ejemplo la muerte de un ser querido.
Cualquiera que sea su causa debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin
comportamental, psicolgica o biolgica. Ni el comportamiento desviado (p. ej., poltico, religioso o sexual),
ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviacin o el
conflicto sean sntomas de una disfuncin.
Criterios para establecer los lmites del trastorno mental, que no deben ser considerados en forma
individual:
La ausencia de salud o desviacin de la norma ideal. Segn la OMS el concepto de salud se definira
como un estado de completo bienestar fsico, psquico o social.
La desviacin de la normalidad desde un criterio estadstico.
La presencia de sntomas o disfunciones psicolgicas tanto cognitivas, como afectivas, conativas y
motivacionales, desde un criterio fenomenolgico.
La existencia de malestar psicolgico, sufrimiento o padecimiento.
El deterioro en el funcionamiento social o discapacidades.
La existencia de unos factores etiolgicos claros.

FORMAS EVOLUTIVAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES.
Segn el modo de aparicin y remisin de los sntomas y su relacin con la biografa del individuo, son:
1. La fase.-Se refiere a cada uno de los estados que se suceden en un trastorno que evoluciona o se desarrolla,
p.e, fases depresivas o manacas dentro del trastorno bipolar o en la depresin recurrente. Para hablar de fase
debe haber episodios previos de estos trastornos. La fase tiene un inicio, en el que aparecen los sntomas
desde un estado basal de normalidad, y un final en el que estos sntomas remiten por completo.
2. El brote.-Hace alusin al principio de una cosa que ha de desarrollarse ms tarde, pero que previamente no
exista., por ejemplo, los episodios psicticos de la esquizofrenia.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 23


3. El proceso.-Aparicin de sntomas psicolgicos que no estn directamente relacionados con los modos de
vida del individuo, aparecen como algo nuevo y es imposible encontrar una conexin de sentido con su
biografa, p.e, aparicin en una persona que estaba previamente bien de alucinaciones auditivas en las que
unas voces van comentando sus actos, o que empieza a pensar que le roban sus pensamientos.
4. El desarrollo.-La aparicin de los sntomas tiene una conexin comprensible con la vida anterior del
individuo, de tal forma que el sentido global de su biografa no se altera, no se produce la llamada ruptura
biogrfica propia del proceso. Existe una conexin de sentido entre los sntomas que presenta el individuo y
sus circunstancias vitales, por ejemplo, una persona desconfiada y suspicaz en un ambiente de gran tensin y
de control, puede empezar a interpretar lo que ocurre a su alrededor como signos que indican que existe una
conspiracin contra l.

OBJETIVOS DE LA CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES.
Construir un sistema descriptivo para las entidades morbosas, sus semejanzas y diferencias.
Servir de base a la comunicacin cientfica.
Orientar en la bsqueda de nueva informacin acerca de la etiologa y tratamiento
Ser una fuente de conceptos para utilizarlos en las teoras cientficas.
Permitir la realizacin de predicciones sobre prevencin, evolucin y respuesta al tratamiento.
Ordenar la gran diversidad de trastornos que se encuentran en la prctica clnica.
Identificar las caractersticas clnicas que aparecen juntas de manera habitual con objeto de ayudar a
predecir la evolucin y la respuesta al tratamiento.

TIPOS DE CLASIFICACION.
1. Etiolgica.-Ordenan los trastornos segn su causa o la enfermedad estructural subyacente. Se
utilizan poco en psiquiatra, ya que en muchos trastornos los factores etiolgicos son mltiples o se
conoce poco acerca de ellos.
2. Sindrmica.-Se definen por el patrn de sntomas y su forma de presentacin. Son las ms
frecuentes en psiquiatra y son fciles de utilizar para llegar al diagnstico clnico y para elaborar los
planes teraputicos.
3. Categorial.-Cuando el criterio que se sigue para la clasificacin es la existencia de unas categoras
morbosas claramente delimitadas, que permiten distinguir la enfermedad de la normalidad, o unos
trastornos de otros. Son frecuentes en psiquiatra. Resultan tiles para diagnosticar las psicosis, en las
que hay una clara lnea divisoria entre la normalidad y la enfermedad. Sin embargo, no permiten
clasificar bien los trastornos que son continuos, como la ansiedad.
4. Dimensional.-Permite clasificar bien trastornos que son continuos, p. ej., la ansiedad. En estos
trastornos se describen los casos por su posicin en una dimensin. Se utilizan sobre todo en la
evaluacin psicolgica o cuando se utilizan escalas. En psiquiatra se manejan ms las
clasificaciones categoriales y en el caso de que algunos trastornos sean continuos se establecen
puntos de corte, que permiten convertir una valoracin dimensional en dos o ms categoras.
5. Multiaxiales.-Recogen diferentes informaciones que permiten describir los trastornos psquicos
observados en la prctica clnica ordenndolos en distintos ejes. Esta informacin es de gran utilidad
para la planificacin del tratamiento y para la prediccin de la respuesta teraputica individual.
Responde a un modelo biopsicosocial del enfermar y rene aspectos clnicos, como psicosociales.
Son las ms recientes, utilizadas en el CIE 10 y en el DSM IV. Los ejes recogen el sndrome
clnico, los trastornos de personalidad, las enfermedades somticas, los factores estresantes y su
gravedad, el grado de funcionamiento global del individuo o su discapacidad.
Con frecuencia las personas tienen ms de un trastorno psquico. Para ordenarlos pueden seguirse diversas
estrategias. Una de ellas es la de establecer jerarquas en las que algunos diagnsticos prevalecen sobre otros.
Este concepto lleva implcito que existe una escala de trastornos que se gua por dos principios bsicos:
a) Cuando un trastorno mental orgnico puede explicar los sntomas tiene prioridad sobre los dems, y
b) Cuando un trastorno ms generalizado presenta sntomas asociados que definen otro menos
generalizado, slo se har el diagnstico del ms generalizado.
Por ejemplo, segn el primer principio, si en un caso se encuentran sntomas caractersticos de esquizofrenia y
a la vez de demencia, slo podra diagnosticarse demencia, ya que hay evidencia de que la patologa cerebral
de la demencia puede acompaarse de sintomatologa esquizofreniforme. Lo ms habitual, es que cuando se
presentan dos o ms trastornos pueda establecerse el diagnstico de ambos (comorbilidad), por ejemplo,
muchos trastornos afectivos son comrbidos con trastornos de personalidad o con trastornos fbicos u
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 24


obsesivos. Cuando uno de los trastornos que se presenta conjuntamente es un trastorno por uso de sustancias
se habla de patologa dual, por ejemplo, la asociacin entre trastornos afectivos y dependencia de alcohol o a
otras drogas y trastornos de personalidad.

ASPECTOS NEGATIVOS DE LAS CLASIFICACIONES.
a) Tendencia a convertir la propia clasificacin en el objeto de estudio, olvidando a los individuos
que sufren esos trastornos, lo que constituye una falta de consideracin de los aspectos individuales,
centrndose slo en las manifestaciones que encajan en el patrn que describe el trastorno, (pensando que los
criterios mnimos son lo ms importante, olvidando que slo son un medio que permitir tratar de manera ms
adecuada a la persona que sufre ese trastorno). La funcin del mdico no es slo diagnosticas la enfermedad o
el trastorno, sino tambin comprender a la persona que est enferma. Su forma de reaccionar frente a la
enfermedad y su modo de seguir el tratamiento, son factores determinantes en cuanto a su pronstico.
b) Contribuyen a estigmatizar a la persona enferma, (de por s la reaccin social frente a la
enfermedad mental es de rechazo y de exclusin social), algunos trastornos mentales como la esquizofrenia se
consideran de un modo negativo por la sociedad en su conjunto, estigmatiza a la persona, influye
negativamente en mbitos como el trabajo, la familia, las amistades, el vecindario, etc., por este motivo se
debe incluir en los planes teraputicos intervenciones psicoeducativas individuales y familiares. Asimismo,
para combatir el estigma social de la enfermedad mental debemos informar a la sociedad en su conjunto, y
alas personas ms cercanas, de la naturaleza del trastorno psquico, de sus manifestaciones y de su forma de
tratarlo para que las actitudes desfavorables puedan cambiar.

CLASIFICACIONES BASICAS.
Algunos trminos ya no se usan, pero es importante conocer su significado porque siguen arraigados en la
prctica psiquitrica. Los grandes grupos nosolgicos clsicos son:
1. Las reacciones (trastornos adaptativos o de ajuste).-Conjunto de trastornos psquicos o
reacciones vivenciales anormales, cuya caracterstica fundamental era que resultaban de la
adaptacin del individuo frente a una serie de acontecimientos externos perturbadores. Una reaccin
vivencial es la respuesta sentimental, motivada con sentido, a una vivencia. El estado reactivo no
habra aparecido sino existiese una vivencia que lo causase; el contenido de ese estado, su tema,
posee una relacin comprensible con su causa; en su curso en el tiempo el estado depende de su
causa y, en especial, el estado cesa cuando su causa desaparece. Las reacciones vivenciales
anormales se desvan del trmino medio sobre todo por su intensidad inusitada, a la que hay que
aadir la inadecuacin en relacin con el motivo, o por la anormalidad de la duracin o de su
aspecto, o por el comportamiento anormal que inducen. En las clasificaciones actuales se recogen
como reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin, y se agrupan dentro de esta categora
aquellos trastornos que son una consecuencia directa de un estrs agudo grave o de una situacin
traumtica sostenida. El acontecimiento estresante o las circunstancias desagradables persistentes
son un factor primario primordial, de tal manera que en su ausencia no se hubiera producido el
trastorno.
2. Los trastornos de personalidad o psicopatas.-Describan estructuras permanentes de rasgos de la
personalidad y de patrones comportamentales que originaban sufrimiento en el individuo o en los
otros. Personalidades psicopticas son aquellas que sufren por causa de su anormalidad o por cuya
anormalidad sufre la sociedad. En el CIE 10 se definen como formas de comportamiento
duraderas y profundamente arraigadas en el enfermo, que se manifiestan como modalidades estables
de respuesta a un amplio espectro de situaciones individuales y sociales. Representan desviaciones
extremas, o al menos significativas, del modo como un individuo normal de una cultura determinada
percibe, piensa, siente, y sobre todo, se relaciona con los dems. Estas formas del comportamiento
tienden a ser estables y a abarcar aspectos mltiples de las funciones psicolgicas y del
comportamiento. Con frecuencia, aunque no siempre, se acompaan de grados variables de tensin
subjetiva y de dificultades de adaptacin social y son experimentadas como propias o egosintnicas.
3. Las neurosis.-Se refiere a los trastornos psiquitricos en los que no existe ruptura del criterio de
realidad y en los que con independencia de su gravedad o existen alucinaciones o delirios ni se
pierde la capacidad de introspeccin. La neurosis es un trastorno crnico o recurrente, no psictico,
que se caracteriza sobre todo por ansiedad, lo cual se experimenta o se expresa directamente o est
alterada por los sentimientos de defensa, y se manifiesta en forma de sntomas como obsesin,
compulsin, fobia o estados conversivos o disociativos. Estos sntomas son experimentados como
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 25


algo molesto, inaceptable, extrao o egodistnico. Tiene su origen en la prctica clnica
psicoanaltica, que con ste trmino quera denominar unos trastornos en los que el denominador
comn era la existencia de un conflicto neurtico de las estructuras psquicas. En las clasificaciones
internacionales se ha abandonado este trmino porque hace referencia a un modelo terico
etiolgico determinado no compartido por todos y porque engloba entidades muy diversas.. En la
CIE 10 se ha mantenido su uso de modo ocasional para facilitar la identificacin de un grupo de
trastornos: ansiedad, fobias, trastornos obsesivo compulsivos y los trastornos disociativos o de
conversin, pero no como un principio fundamental de organizacin.
4. Las psicosis.-Se utiliza para designar los trastornos psiquitricos ms graves en los que existe
prdida del criterio de realidad y deterioro del funcionamiento mental que se caracteriza por la
presencia de alucinaciones, delirios, confusin y deterioro de la memoria, se acompaan de
disminucin o desaparicin de la capacidad de introspeccin, por ejemplo: la esquizofrenia, la
psicosis manaco depresiva, muchos trastornos mentales orgnicos, los trastornos paranoides, etc.
En las clasificaciones actuales se ha mantenido como un trmino descriptivo. En la CIE 10 el
concepto se usa para indicar la presencia de alucinaciones, ideas delirantes o de un nmero limitado
de comportamientos claramente anormales, como gran excitacin o hiperactividad, aislamiento
social grave y prolongado no debido a depresin o ansiedad, marcada inhibicin psicomotora y
manifestaciones catatnicas.
5. Los estados lmites.-Trastornos cuyas caractersticas estn entre las psicosis y las neurosis, o bien
entre stas y los trastornos de personalidad. En las clasificaciones actuales se mantiene el trastorno
lmite o borderline de la personalidad, aunque ste se agrupa dentro de los trastornos de la
personalidad. En general se basaban en una concepcin psicoanaltica segn la cual estos trastornos
se encontraban en el lmite entre la estructura neurtica y la estructura psictica de la personalidad.
6. Las deficiencias y deterioros cognitivos.-Hacen referencia a las disminuciones intelectuales y de
capacidades superiores, por falta de desarrollo antes de haber logrado su plenitud, o por prdida
producida posteriormente. Tambin en estas deficiencias existen estados lmites con la normalidad,
y tambin en ellas se dan situacioes de comorbilidad con trastornos de otro tipo.

CLASIFICACIONES MULTIAXIALES ACTUALES: CIE 10, DSM IV.
ICE 10 DSM IV
Clasificacin Internacional de Enfermedades,
promovida por la OMS, dcima revisin, 1992.


Perspectiva aterica, centrndose en la descripcin
ms general y con fines ms clnicos de los
trastornos.


Fcil utilizacin en la prctica clnica, permite
obtener informacin sobre la incidencia y
prevalencia de los diversos trastornos a nivel
nacional e internacional.

Es multiaxial, y define tres ejes:
Eje A: diagnstico clnico.
Eje B: incapacidades.
Eje C: situaciones psicosociales anormales,
problemas ambientales y transitorios

Emplea un cdigo alfanumrico.

Presenta las definiciones categoriales con 4 niveles
de especificadad: para uso de codificadores y
estadgrafos, de pautas Dx, de criterios Dx, y para
atencin primaria de salud
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, promovida por la American Psychiatric
Association, cuarta edicin, 1994.

Perspectiva aterica, centrndose en la descripcin
ms precisa y basada en criterios de exclusin e
inclusin y con fines ms estadsticos y de
investigacin de los trastornos.

Fcil utilizacin.(Igual a punto 3 de ICE 10).
Es multiaxial, y define 5 ejes:
Eje I: trastornos clnicos.
Eje II: trast d personalidad y retraso mental.
Eje III: enfermedades mdicas.
Eje IV: problemas psicosociales y
ambientales.
Eje V: escala de evaluacin de la actividad
global (Global Assessment Functioning)
Emplea un cdigo numrico.

Redistribuye los snd., orgnicocerebrales entre las
diferentes secciones fenomenolgicas del manual.

Considera el marco cultural de la nosologa
psiquitrica.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 26



Otras diferencias fundamentales del DSM IV con la CIE 10 son:
a) El DSM IV utiliza criterios operativos especficos tanto para el uso clnico como para la
investigacin, su objetivo es aumentar la fiabilidad de los diagnsticos.
b) El DSM IV utiliza jerarquas diagnsticas como las siguientes:
Cuando un trastorno mental orgnico puede explicar los sntomas, su diagnstico tiene prioridad
sobre cualquier otro trastorno que puediese producir los mismos sntomas.
Cuando un trastorno ms generalizado, como la esquizofrenia, presenta sntomas asociados que
definen un trastorno menos generalizado, como la distimia, slo se har el diagnstico del ms
generalizado.
Estas clasificaciones nacieron con el objetivo de unificar los criterios diagnsticos entre los mdicos de los
distintos pases para mejorar la fiabilidad del diagnstico y permitir el acuerdo y facilitar la comunicacin
entre unos profesionales y otros.
En la actualidad los distintos sistemas diagnsticos contienen las mismas categoras bsicas, sobre las que se
ha realizado pequeas variaciones entre unas clasificaciones y otras. Son las siguientes:
Trastorno mental.- alteracin del comportamiento o de la experiencia psicolgica con un comienzo
claro tras un perodo de funcionamiento normal. Incluye los grandes grupos nosolgicos de las
psicosis y de las neurosis.
Trastorno adaptativo o de reaccin frente al estrs.- son fenmenos en general menos graves que los
trastornos mentales y que aparecen en relacin con situaciones estresantes o con cambios en la vida
de los pacientes.
Trastornos de personalidad.- patrones de comportamiento anormal que afectan varios aspectos de la
personalidad y que tienden a ser persistentes desde la infancia.
Otros trastornos
Trastornos de inicio en la infancia
Retraso mental.- deterioro de la funcin intelectual de manera continua desde una fase temprana de
la vida

CIE 10: CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES.
F00 F09 Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos: demencias, delirium, trastorno mental
orgnico, sndrome amnsico orgnico no inducido por alcohol o drogas, etc.
F10 F19Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas: alcohol, y
las diferentes drogas,
F20 F29 Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastorno de ideas delirantes:
F30 F39 Trastornos del humor (afectivos): depresin, mana, trastorno bipolar, etc.
F40 F48Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos: ansiedad, fobias,
trastorno obsesivo compulsivo, estrs, trastornos somatomorfos y disociativos, etc.
F50 F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos:
anorexia, bulimia, trastornos del sueo, etc.
F60 F69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto:
F70 F79 Retraso mental:
F80 F89 Trastornos del desarrollo psicolgico:
F90 F98Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia o en la
adolescencia:
F99 Trastorno mental sin especificacin

DSM IV: LOS EJES DE CLASIFICACIN.
EJE I: TRASTORNOS CLININOS.
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia.
Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos.
Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica, no clasificados en otros apartados.
Trastornos relacionados con sustancias.
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
Trastornos del estado de nimo.
Trastornos de ansiead.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 27


Trastornos somatomorfos.
Trastornos facticios.
Trastornos disociativos.
Trastornos sexuales y de la identidad sexual.
Trastornos de la conducta alimentaria.
Trastornos del sueo.
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados.
Trastornos adaptativos.
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.
EJE II: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. RETRASO MENTAL.
Trastorno paranoide de la personalidad.
Trastorno esquizoide de la personalidad.
Trastorno esquizotpico de la personalidad.
Trastorno antisocial de la personalidad.
Trastorno lmite de la personalidad.
Trastorno histrinico de la personalidad.
Trastorno narcisista de la personalidad.
Trastorno de la personalidad por evitacin.
Trastorno de la personalidad por dependencia.
Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad.
Trastorno de la personalidad no especificado.
Retraso mental.
EJE III: ENFERMEDADES MEDICAS (numerosas).
EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES.
Problemas relativos al grupo primario de apoyo.
Problemas relativos al ambiente social.
Problemas relativos a la enseanza.
Problemas laborales.
Problemas de vivienda.
Problemas econmicos.
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria.
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal.
Otros problemas psicosociales o ambientales.
EJE V: ESCALA DE EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO GLOBAL (GAF).
100 a 91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los
problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin
sntomas.
90 a 81 Sntomas ausentes o mnimos, buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una
amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho con su vida, sin ms preocupaciones
o problemas que los cotidianos.
80 a 71 Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes
psicosociales; slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar.
70 a 61 Algunos sntomas leves o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general
funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.
60 a 51 Sntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar.
50 a 41 Sntomas graves o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar.
40 a 31 Deterioro en la evaluacin de la realidad o en la comunicacin, o alteracin importante en varias
reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo.
30 a 21 La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones, o existe una
alteracin grave de la comunicacin o el juicio, o incapacidad para funcionar en casi todas las reas.
20 a 11 Peligro relativo de auto o heterolesin, o abandono ocasional de la higiene personal mnima, o hay
una alteracin importante de la comunicacin.
10 a 1 Peligro persistente de lesionar gravemente a s mismo o a los dems, o incapacidad permanente
para mantener la higiene personal mnima, o intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 28


DIAGNSTICO PSIQUITRICO
En la prctica clnica el diagnstico se establece una vez realizada la anamnesis y la exploracin
psicopatolgica. A medida que avanza la entrevista se va detectando signos y sntomas que orientan hacia un
determinado diagnstico, que debe determinarse con nuevas preguntas discriminatorias. Se ha de tener en
cuenta tanto la valoracin del estado actual, o valoracin transversal, como la evolucin del trastorno, o
valoracin longitudinal. Un primer anlisis de la sintomatologa debe permitir hacer un diagnstico
sindrmico, seguido de un diagnstico diferencial, que haga posible su ubicacin en una de las categoras
diagnsticas. En algunos casos se podr llegar a la etiologa. El diagnstico dinmico permitir entender cmo
se ha producido el trastorno, lo que unido al conocimiento de los factores estresantes y del grado de
funcionamiento y de discpacidad, facilitar la elaboracin de un plan teraputico individualizado.
Una de las razones que han impulsado el desarrollo de las clasificaciones internacionales ha sido
mejorar la fiabilidad y validez del diagnstico. La fiabilidad de una prueba o de los criterios diagnsticos est
relacionada con el grado de confianza que aporta su utilizacin cuando se usa por distintos profesionales o en
distintos momentos. Los criterios diagnsticos sern fiables si sus resultados pueden reproducirse en distintas
situaciones, ya sea por distintos examinadores (fiabilidad interexaminadores), ya sea por un mismo evaluador
en distintas situaciones (fiabilidad test retest). Para valorar la fiabilidad de una prueba o de los criterios
diagnsticos se utilizan distintos ndices estadsticos, como el porcentaje de concordancia, o ndices de
fiabilidad, como el ndice de Kappa. La validez se define por el grado en que la prueba o las categoras
diagnsticas miden o se refieren a aquello que realmente pretenden medir. Es decir, que los individuos que
segn determinados criterios diagnsticos son diagnsticados como pertenecientes a una categora especfica
tengan efectivamente ese trastorno descrito por la categora.
Para mejorar la fiabilidad se ha seguido las siguientes estrategias:
a. Mtodos de entrevistas ms estructurados y estandarizados.- para homogenizar los modos de
evaluacin clnica. Ejemplos de entrevistas estructuradas: Compositive Internacional Diagnostic Interview
(CIDI), Diagnostic Interview Schedule (DIS), utilizan preguntas cerradas y se han utilizado en estudios
epidemiolgicos internacionales y mediante un programa computarizado se obtiene un diagnstico segn la
CIE 10 o el DSM IV. Ejemplos de entrevistas semiestructuradas: Schedule for Clinical Assessment in
Neuropsichiatry (SCAN), desarrollada a partir del Present State Examination (PSE) y complementaria de la
CIDI, otra semiestructurada para el diagnstico de trastornos de personalidad es Internacional Personality
Disorder Examination (IPDE), ambos utilizan preguntas ms abiertas y mediante u programa computarizado
se obtiene los diagnsticos en las dos versiones.
b. Criterios diagnsticos operativos.- supone especificar de modo explcito los sntomas necesarios
para establecer un diagnstico. Pueden ser sntomas patognomnicos, esto es, que se presentan casi siempre
asociados a un trastorno y no en otros, o sntomas caractersticos que aparecen con frecuencia en los
sndromes definidos, aunque tambin pueden darse en otros. Cuando estos criterios descriptivos explcitos se
hacen ms precisos y toman la forma de criterios de inclusin y de exclusin se habla de criterios operativos.
c. Mtodos diagnsticos estandarizados.- adems de la anamnesis detallada y de la observacin de la
conducta, se utiliza instrumentos de medida para determinar la intensidad de determinados sntomas o la
presencia de algunos signos que han ido en aumento. Los instrumentos de medida como escalas, cuestionarios
o test ms usados son: las escalas o cuestionarios de ansiedad o depresin (Hamilton, Beck, ISRA, etc.), las de
sntomas psicticos (BPRS, PANSS, SANP y SAPS, etc.), las de sntomas fbicos u obsesivos compulsivos
(Wolpe, Mausdsley, etc.). Tambin las pruebas biolgicas y las tcnicas de neuroimagen son herramientas
indispensables para establecer el diagnstico de los trastornos mentales orgnicos y d los trastornos por uso de
sustancias, por ejemplo, tomografa computarizada (TC), resonancia magntica ( RM) como tcnicas
estructurales y la tomografa por emisin de positrones ( PET) y la tomografa por emisin de fotones nicos (
SPET) como pruebas funcionales. Su principal aplicacin es en las demencias, esquizofrenias y trastornos
por uso de sustancias.

V. TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS
La Dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), de 1992, de la OMS, considera
como Trastornos Mentales Orgnicos (TMO) a un amplio, variado y complejo conjunto de desrdenes
psicolgicos y conductuales que se originan en una prdida o anormalidad de la estructura y/o funcin del
tejido cerebral. Anteriormente se llamaban trastornos orgnicos cerebrales y despus sndromes orgnicos
cerebrales.Esta disfuncin puede serclasificadacomoprimaria, en el caso de enfermedades,lesiones o daos
que afectan al cerebro de un modo directo y selectivo, o secundarias,cuando otras enfermedades sistmicas
oalteraciones orgnicas determinan el mal funcionamiento cerebral.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 29


Sintomatologa.- Se distinguen dos categorias de sntomas:
a) Sntomas bsicos primarios o propios del trastorno:
- Alteraciones del estado de la conciencia: Incapacidad para fijar la atencin y desorientacin en todas
las esferas.
- Alteraciones cognoscitivas: Compromiso de la memoria reciente, deterioro intelectual, mengua del
juicio y comprensin.
- Alteraciones de la afectividad: Prdida del control afectivo, labilidad emocional.
b) Sntomas accesorios, secundarios o facultativos (que pueden o no presentarse), se vinculan al
funcionamiento de la personalidad premrbida y a conflictos psicosociales actuales, pueden ser:
- Compensatorios,como respuesta de adaptacin alos sntomas primarios,tales como elaislamiento,la
perseveracin,el orden exagerado, lafabulacin. De fallar este intento de adaptacin pueden
presentarse actitudes inadecuadas de dependencia, regresin,negacin de laenfermedad,rechazo
altratamiento, u otros que suelen llevar a un estado de invalidez.
- Sntomas detipo neurtico, como: ansiedad, depresin, fobias, obsesiones; o de tipo psictico, como:
ideas delusivas generalmente de contenido paranoide, pseudo percepciones u otros. Esta
sintomatologa se presenta mayormente con sntomas primarios leves o moderados.
Clasificacin
Atendiendo al tipo de sntomas los TMO, pueden diferenciarse en dos grupos principales:
a) Con predominio de sntomas bsicos, en los cuales destacan los disturbios de las funciones
cognoscitivas (memoria, inteligencia, capacidad de aprendizaje) o los del sensorio (alteraciones de la
conciencia y atencin).
b) Con predominio de sintomatologa accesoria o facultativa, en los cuales las manifestaciones
cognoscitivas o sensoriales son mnimas o difciles de comprobar, siendo lo ms destacable las
alteraciones de la percepcin (alucinaciones), del contenido del pensamiento (ideas delusivas), del humor
y de las emociones (depresin, euforia, ansiedad), o de los rasgos generales de la personalidad y formas
del comportamiento.
La CIE-10,establece las siguientes entidades clnicas:
1. Demencia 8. Trastorno de ansiedad orgnico
2. Delirium 9. Trastorno disociativo orgnico
3. Sndrome amnsico 10. Trastorno de labilidad emocional orgnico
4. Alucinosis orgnica 11. Trastorno cognoscitivo leve
5. Trastorno catatnico orgnico 12. Trast org de la personalidad y del comportamiento
6. Trastorno delusivoorgnico 13. Trast mental orgnico o sintomtico sin especificar
7. Trastorno afectivo orgnico
Etiopatogenia
La compleja manifestacin del cuadro clnico se debe a la estrecha interaccin de mltiples factores
inherentes a: la causa orgnica o agente, el paciente o husped y el ambiente externo.
1. La causa orgnica.- Es el agente que causa la disfuncin metablica del cerebro, dao en su estructura o
ambos, y es condicin necesaria para la aparicin del sndrome. En su modo de accin debemos tomar en
cuenta:
1.1. El grado de fuerza, se refiere a lamayor cantidad o intensidad en laaccin del agente; as,elmayor
grado de hipoglicemia,hipoxia,toxinacirculante, etc., olamayor severidad de un traumatismo
encfalocraneano,aumentar laprobabilidad dedisfuncin cerebral.
1.2. Simultaneidad de varios factores patgenos.- tal como sucede en quemaduras severas, ciruga,
infecciones, etc., as p. ej., en el delirium postquirrgico, se suman los factores de estrs, por la
intervencin, dolor postoperatorio, insomnio, posicin antlgica, desequilibrio electroltico, infeccin,
fiebre y prdida sangunea, factores de toxemia, hipoxia, alteraciones del pH sanguneo.
1.3. Extensin o amplitud del compromiso cerebral.- El dao o disfuncin cerebral puede ser:
a) De tipo global o generalizado, talcomo sucede en lainsuficiencia metablica cerebral pordficit en el
aporte de oxgeno,glucosa,vitaminas y otros sustratos esenciales;o en las
encefalopatasmetablicasdeorigen heptico,renal,pulmonar,etc.;oen los trastornosestructurales
generalizados,sean degenerativos o vasculares y que causan los sindromes dedelirium, estado confusional
y/o demencia
b) De tipo localizado o selectivo, p. ej., la accin sobre la regin reticular de tallo cerebral causa
entorpecimiento de la conciencia; algunas drogas y virus tienen afinidad especfica por el sistema lmbico;
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 30


el LSD 25 produce una hipersincrona en el hipocampo; la falta de tiamina daa las estructuras
dienceflicas provocando un sndrome amnsico.
1.4. Modo de accin.- Si la alteracin esrepentina e intensa (crisis hipertensiva,
hipoglicmica,hipocalcmica) o rpidamente progresiva (invasin de una neoplasisa maligna),se puede
producir grados variables de entorpecimiento de conciencia, delirium o crisis convulsiva.Si elcambio es
lento y prolongado (crecimiento de un tumor cerebral, hematomasubduralcrnico,intoxicacin crnica con
barbitricos omonxido de carbono, hipotiroidismo crnico, anemia perniciosa,deficiencia
nutricionalprolongada,proceso degenerativo delSNC) o si los trastornos patolgicos se repiten a menudo
(traumatismos ceflicos de los boxeadores, reiterados infartos cerebrales, crisis hipoglicmicas), se
presentar una psicopatologa de inicio gradual y de curso subagudo o crnico, de tipo demencia, a veces
irreversible. Si el trastorno patolgico es nico (intoxicacin por CO2, paro cardiaco, un TEC), resultar
un grado de dficit psicolgico estacionario, sea global o selectivo, que salvo casos muy severos, puede
ser compensado permitiendo una buena adaptacin y competencia. La patologa de un curso irregular
como en los cuadros cerebro vasculares, resultara incierta e impredecible y en los estados iniciales puede
dar lugar a depresiones severas y/o ansiedad, a veces con tendencias suicidas. Pueden, adems, presentar
sntomas psicticos.
2. Factor husped.- Se refiere a las variadas caractersticas de cada paciente,tales como:
2.1. Edad.- El factor etiolgico tiene efectos psicopatolgicos diversos segn la edad del paciente. En un
nio, adolescente o adulto joven, frente a un TEC, tumor cerebral, infeccin o intoxicacin, son frecuentes
las manifestaciones tipo delirium o estados confusionales, con somnolencia e irritabilidad. Los daos
irreversibles moderados o leves tienden a causar trastornos de conducta y dficit cognoscitivos
circunscritos ms que una demencia o sndrome amnsico. Entre los40 y 60aos se incrementa la
tendencia a la patologa crnica cerebral acompaada o no de trastorno cognoscitivo. En la prctica, toda
persona con ms de 40aos de edad, que presenta un cambio de personalidad tiene algn tipo de
enfermedad cerebral, primaria o secundaria, de inicio reciente, amenos que se demuestre lo contrario.
Despus de los 60aos, en que es comn un grado variable de degeneracin cortical compensado, es
frecuente que en relacin con factores orgnicos o psicolgicos aparezcanalteraciones cognitivas que no se
produciran con un cerebro normal. Infecciones respiratorias, urinarias, anestesia general, deshidratacin,
drogas, estrs psicolgico,en un anciano,suelen causar un delirium que,si no recibe tratamiento adecuado,
puede convertirse en dficit permanente.
2.2. Grado de vulnerabilidad personal.- Los mismos factores orgnicos o de estrs psicosocial, en personas
de la misma edad, determinan diferentes tipos y severidad de respuestas patolgicas segn la
susceptibilidad de la persona afecta, lo que podra deberse a una predisposicin gentica y/o factores
adquiridos neurofisiolgicos o psicolgicos; p. ej., la conducta agresiva en casos de embriaguez patolgica
en personas con dao del lbulo temporal por TEC; los estados de delirium y sntomas alrgicos con dosis
teraputicas de digoxina, antidepresivos tricclicos, ansiolticos, penicilina; el delirium y alucinosis
desencadenados por la abstinencia de alcohol, barbitricos o sedantes en personas dependientes.
2.3. Factores de personalidad.-Es evidente que muchas personas tienen una predisposicin psicolgica
permanente para responder con sintomatologa cognoscitivao psctica a una amplia variedad de factores
que deterioran el normal funcionamiento cerebral.Hay factoresestructurados de lapersonalidad que parece
tienen importancia predisponente comoaquellosrelativos alcampo perceptivo cognitivo y a sntomas
deansiedad porempleoinadecuado delosmecanismosdedefensa delego.
2.4. Patologa orgnica preexistente.- El antecedente de dao cerebral de cualquier origen predispone al
delirium; igualmente, la presencia de enfermedades sistmicas crnicas renales, cardiovasculares,
autoinmunes, hepticas o pulmonares, favorecen estados de delirium, confusionales o demenciales. La
deprivacin del sueo y/o su fragmentacin puede iniciar un delirium, especialmente en ancianos.
3.Factor ambiente.- El exceso o defecto de la estimulacin sensorial, el aislamiento social (prdida de
contactos interpersonales) poca familiaridad con el medio circundante (hospitalizacin, cambio de casa, etc)
puede causar algn gradode deterioro cognoscitivo o anormalidad de conducta en una persona con deficiente
proceso de informacin por dao cerebral. La poblacin anciana es la ms vulnerable a estas influencias
ambientales que pueden facilitar el comienzo de un delirium o agravarlo.

Diagnstico
Para diagnosticar los TMO se debe seguir rboles de decisiones decisiones diagnsticas. Es necesario el
trabajo conjunto del psiquiatra, mdico general, neurlogo, neuropsiclogo, neurocirujano. El diagnstico
tiene dos etapas:
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 31


a) Diagnstico sindrmico.- Por los datos de la anamnesis y del examen mental se identificarn los
sndromes psicopatolgicos de causa orgnica , siguiendo los criterios diagnsticos establecidos para cada
caso, considerando no slo el agrupamiento de sntomas y signos especficos, sino su forma de inicio, curso y
evolucin en el tiempo y su respuesta teraputica. Se deber establecer el diagnstico diferencial, con
entidades clnicas que tengan sintomatologa similar.
b) Diagnstico etiolgico.- El tipo de sndrome orienta a grandes rasgos sobre el factor causal, p. ej., en el
delirium de pensar en una alteracin generalizada, bioqumica o metablica; en lademencia, alteraciones en
laestructra cerebral; y, en los sndromes amnsicos, de alucinosis o de alteracin de lapersonalidad, en una
patologia ms omenos localizada. No hay una relacinespecfica entre un determinado factor etiolgico y el
tipo desndrome resultante. Este puede serlava final comn de diversasetiologas,p.ej., un delirium puede ser
causado por una infeccin, intoxicacin,alteracin metablica, TEC, tumoracin cerebral, etc.; y a la vez, un
mismo factoretiolgico (p. ej.,un tumor) puede causar diversos sndromes como delirium, demencia,snd
amnsico,alucinosis, trast de personalidad, etc.
Debe considerarse lo siguiente:
2.1. Datos de anamnesis.- Es importante averiguar historia de alcoholismo, consumo de drogas,
barbitricos, trastornos de conciencia previos (shock, paro cardiaco, convulsiones, TEC, etc.),
enfermedades metablicas (diabetes, hipotiroidismo, etc.) infecciones, parasitosis, intoxicacin, etc.
2.2. Estudio clnico.- Comprende examen mdico general, examen neurolgico, que debe incluir la
bsqueda de reflejos de prensin, succin, palmomentoniano y tros que son muy sugerentes de alteracin
cerebral difusa bilateral; examen mental; cuando sea necesario examen neuropsicolgico, especialmente
de las funciones corticales superiores (afasias, agnosia, apraxia y otras)
2.3. Exmenes auxiliares.-
2.3.1. Exmenes de laboratorio.- hematolgico, bioqumico,dosaje de hormonas,lquido
cefalorraqudeo,etc.como ayuda aldiagnstico de procesos mdicos subyacentes.
2.3.2. Electroencefalografa.- convencional o computarizada, de gran ayuda para distinguir entre delirium
(fondo de actividad de ondas lentas, difusas) y otras psicosis funcionales y trastornos episdicos. En la
demencia, el EEG presenta alteraciones precoces inespecficas, y ayuda a descartar una pseudodemencia
depresiva. Un cuadro de demencia bien establecido con un EEG normal o con muy ligera alteracin, nos
orienta a una enfermedad de Alzheimer.
2.3.3. Exmenes radiolgicos.- La radiografa simple de crneo da signos valiosos slo en muy contados
casos. La tomografa axial computarizada simple y contrastada, es un valioso examen que ayuda a
encontrar lesiones cerebrales con desplazamiento de estructuras. Est indicadacuando elestudio de un
paciente sugiere: a) anormalidad focal en el examen neurolgico, b) EEG con anormalidad focal o
generalizada, c) demencia, d) estado confusional persistente inexplicable, e) convulsiones, f) historia de
ataques de rabia o conducta agresiva, g) pruebas psicolgicas que denotan organicidad, h) historia poco
comn de cefalea. La resonancia magntica, ahora ms usada que la TAC, con ms o menos iguales
indicaciones, es el mtodo ideal para evaluacin del SN, tiene la ventaja de no someter al paciente a
radiacin y da una imagen de mejor definicin y contraste en tejidos blandos, siendo muy til en el
diagnstico de hemorragias, quistes, e infartos cerebrales, an pequeos y multifocales, etc.
2.3.4. Pruebas psicolgicas.- Se emplear aquellas que permiten detectar organicidad. No hacen el
diagnstico pero pueden confirmarlo; son tiles la de Bender (capacidad de percibir y copiar exactamente
ciertos dibujos); la de Benton, similar, pero con intervencin de ka memoria visual; en la prueba de
inteligencia de Weschler la escala de memoria tendr puntajes ms bajos que la del cociente intelectual.
2.3.5. Otros exmenes del cerebro.- Como el estudio poligrfico del sueo de inters en el diagnstico
diferencial, p.ej., una demencia se inicia con marcada disminucin de la densidad del sueo REM,
mientras que en la depresin hay gran aumento. Actualmente existe nueva tecnologa para visualizar la
dinmica del funcionamiento cerebral mediante la tomografia por emisin de positrones (PET y SPECT)
Tratamiento.- Tomar en consideracin losiguiente:
1. Prevencin primaria.- Tendiente a impedir la accin de los agentes causales sobre el SNC, tanto por
educacin de lacomunidad comoporelempleode acciones especficas que eviten
laintoxicacin,infecciones,traumatismos,desnutricin, etc. p. ej.,
2. Prevencin secundaria.- Referida al diagnstico precoz de los TMO y a su tratamiento adecuado e
inmediato que es de dos tipos: a) Etiolgico o especfico en cuanto sea posible y b) Inespecfico (otros
factores sintomticos, de comportamiento y ambientales)
3. Prevencin terciaria.- Se refiere a un programa de rehabilitacin psiquitrica. Se evaluar la
personalidad premrbida y el grado en que los trastornos neuropatolgicos y psicopatolgicos han
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 32


determinado la prdida decapacidades,fijndose unaestrategiaque utilice los recursos personales y sociales
an disponibles,con lafinalidaddeevitarlainvalidez,hospitalizaciones innecesarias y lograr hastadonde sea
posible, una readaptacin a lavidafamilair,ocupacional y social.


VI. DELIRIUM,DEMENCIA, OTROS TRASTORNOS COGNITIVOS Y TRASTORNOS
MENTALES DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD GENERAL.
A este grupo de trastornos, clsicamente se los llamaba como trastornos mentales orgnicos. Esta
denominacin serva para distinguirlos de los trastornos funcionales como la esquizofrenia y la depresin. Los
avances en neurociencias ha hecho que tal divisin sea ficticia, ya que son cada vez ms los hallazgos sobre
las bases neurobiolgicas de los trastornos denominados funcionales o endgenos. De ah que tanto la DSM
IV y el ICE 10, incluyan en esta seccin dos tipos de sndromes:
1. Sndromes globales, en los que se incluyen el delirium y las demencias. Se trata de cuadros en los
que predomina el deterioro psicolgico generalizado.
2. Sndromes especficos, en los que se incluyen el sndrome amnsico, el trastorno del humor
orgnico, el estado delirante orgnico y el trastorno de la personalidad orgnico. En stos existen
unos sntomas caractersticos, con mnimo o nulo deterioro generalizado.

1. DELIRIUM
Es un sndrome caracterizado por una alteracin aguda del nivel de conciencia. Es una complicacin
relativamente frecuente de las enfermedades mdicas que ocurre en el 5 a 15 % de los pacientes ingresados en
un hospital general, en el 20 a 30 % de los pacientes de unidades de cuidados intensivos y en el 40 a 50 % de
los intervenidos de ciruga de cadera. La tasa ms alta se encuentra entre los trasplantes cardacos: 90 %. El
cuadro clnico tiende a resolverse en 4 a 8 das.
Criterios diagnsticos del delirium:
a) Alteracin de la conciencia con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la
atencin.
b) Cambio en las funciones cognitivas (de la memoria, desorientacin o alteracin del lenguaje) o
presencia de una alteracin perceptiva que no se explique por la existencia de una demencia previa.
c) La alteracin se presenta en un breve perodo de tiempo y tiende a fluctuar durante el da, y
d) Demostracin a travs de la historia clnica y de las exploraciones de que la alteracin es un efecto
fisiolgico directo de una enfermedad mdica.
Algunos autores refieren que habra que reservar el trmino delirium para los cuadros que presenten
exclusivamente confusin, agitacin, labilidad neurovegetativa y alucinaciones, y utilizar el trmino de
sndrome confusional agudo para los episodios en los que falten las dos ltimas caractersticas clnicas
sealadas.
Etiologa
El principal neurotransmisor implicado es la acetilcolina, y la regin anatmica relacionada en la
formacin reticular, aunque en los casos de delirium por abstinencia alcohlica se ha implicado a la actividad
noradrengica del locus coeruleus. Los factores predisponentes son: edad avanzada (> 60 aos), el abuso de
alcohol o drogas, una lesin cerebral de cualquier tipo. Intensifican el cuadro: el estrs emocional, la
privacin del sueo, la privacin o hiperestimulacin sensorial y la movilizacin
Las causas ms frecuentes son:
Intoxicacin por frmacos y drogas: anticolinrgicos, benzodiacepinas, digitlicos,
anticonvulsivantes, opiceos, levodopa, cimetidina, litio, disulfiram, indometacina,
antihiopertensivos, antineoplsicos, cocana, cannabis, antidepresivos tricclicos, antipsicticos.
Abstinencia por alcohol y drogas: alcohol, benzodiacepinas, barbitricos, anfetaminas.
Hipoxia: insuficiencia cardaca, infarto agudo de miocardio, enfermedades respiratorias.
Infecciones: bronconeumona, infecciones urinarias, meningitis, encefalitis.
Metablicas: alteraciones hidroelectrolticas, uremia, encefalopata heptica, hipoglucemia.
Hormonales: hiperinsulinismo, hipertiroidismo, hipopituitarismo, enfermedad de Addison,
enfermedad de Cushing, hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo.
Traumatismos craneoenceflicos
Epilepsia.
Patologa vascular: accidente isqumico transitorio, encefalopata hipertensiva, trombosis,
embolismo, hemorragia subaracnoidea, arteritis de la temporal, demencia vascular
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 33


Lesiones ocupantes de espacio: tumores, abscesos, hematoma subdural, aneurisma.
Nutricional: deficiencia de tiamina, de vitamina B12, cido nicotnico y de folato.
Alergias y enfermedades autoinmunes: LES, vasculitis reumtica, enfermedad de Behcet.
Manifestaciones clnicas.
La principal caracterstica es la alteracin del nivel de conciencia, aunque no siempre puede observarse
en la exploracin. El nivel de conciencia tiende a fluctuar durante el da, empeorando durante la noche. Dicha
alteracin puede inferirse a travs de otros signos como la postracin, la disminucin en la capacidad de
concentracin y en la desorientacin del paciente. El individuo se distrae con facilidad, de ah la dificultad de
mantener una larga conversacin. Tras la remisin del cuadro el paciente recuerda fragmentos de lo ocurrido
durante el perodo del delirium. Junto a la alteracin del nivel de conciencia pueden existir las siguientes
alteraciones:
Alteraciones del comportamiento: hiperactividad, hipoactividad, irritabilidad, mutismo o conductas
estereotipadas.
Alteraciones del pensamiento que se caracteriza por incoherencia o ideas de referencia de tipo
paranoide poco elaboradas.
Alteraciones sensoperceptivas: ilusiones, interpretaciones errneas de la realidad, alucinaciones
auditivas, visuales o tctiles.
Alteraciones del humor: ansiedad, depresin, labilidad emocional, perplejidad, terror, agitacin.
Despersonalizacin o desrrealizacin.
Desorientacin temporal y espacial
Alteraciones de la memoria, especialmente la inmediata.
Prdida de la autocrtica
Alteraciones del sueo (frecuentes): somnolencia durante el da e insomnio durante la noche
Pueden presentar signos y sntomas neurolgicos como temblor, asterixis, disfagia, descoordinacin
o incontinencia urinaria, as como algunos signos neurolgicos focales.
Diagnstico.
Requiere la presencia de una alteracin en el nivel de conciencia relacionada con enfermedad mdica
o por sustancias. La rpida instauracin de los sntomas y la presencia de antecedentes de una enfermedad
mdica, un traumatismo craneoenceflico o una historia de abuso de drogas o frmacos nos orientan hacia el
delirium. El EEG muestra una lentificacin generalizada de la actividad, aunque tambin es posible observar
reas focales de hiperactividad.
Diagnstico diferencial: demencia, esquizofrenia, mana y trastornos disociativos.
Curso y pronstico.
Pese al inicio brusco del delirium, la inquietud y el temor suelen ser sus sntomas prodrmicos. La
sintomatologa florida (alucinaciones, agitacin y fluctuaciones del nivel de conciencia) perdurar mientras
persista la causa que lo provoc, aunque no suele prolongarse ms de 7 das. Cuanto mayor sea el paciente y
ms tiempo se haya prolongado el cuadro, ms tardar en resolverse. Existen 3 formas posibles de evolucin
del delirium: remisin completa, progresin a un sndrome amnsico irreversible o demencia y progresin a
coma irreversible y muerte. Tras su resolucin en paciente recordar fragmentos sueltos que identificar como
una pesadilla. El delirium se asocia a una elevada mortalidad, en funcin de las causas que lo provocaron.
Tratamiento.
Tratar la causa subyacente y administrar tratamiento sintomtico
Administrar la menor cantidad de frmacos posible, ya que stos pueden empeorar el delirium, los
sntomas que suelen necesitar tratamiento farmacolgico son los sntomas psicticos y el insomnio,
si este fuera el caso, administrar:
Antipsicticos clsicos como el haloperidol o atpicos como la risperidona, olanzapina, etc. En casos
de delirium por insuficiencia heptica se evitarn los antipsicticos de la familia de las fenotiacinas
(pueden precipitar coma).
En casos de delirium por abstinencia alcohlica ha de tenerse en cuenta que los antipsicticos
disminuyen el umbral convulsivo, en estos casos se procurar un adecuado control hidroelectroltico
y se administrar tiamina (vitamina B1).
Benzodiacepinas de semivida corta. Las benzodiacepinas deben evitarse durante el da ya que
favorecen la desorientacin.
Cuando el paciente est agitado deber elegirse el frmaco segn la causa del delirium.
En general debern evitarse los frmacos con efectos anticolinrgicos.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 34


Medidas generales como:
Lugar de reposo seguro y con luz suficiente (tan perjudicial es la sobreestimulacin como la
deprivacin sensorial).
Presencia de familiares y de determinados objetos que le permitan orientarse auto y
alopsquicamente, pueden favorecer la recuperacin.

2. DEMENCIA
La demencia es un sndrome de compromiso de la funcin mental persistente y adquirido que incluye
afectacin de la memoria y, al menos, una de las siguientes alteraciones cognitivas: afasia, apraxia, agnosia o
una alteracin de la funcin ejecutiva. El sndrome debe ser lo suficientemente grave para interferir en el
funcionamiento ocupacional y social. Suele acompaarse de alteraciones de la personalidad, cambios del
humor y sntomas psicticos. La demencia puede ser reversible (demencia hipotiroidea), tratable aunque sin
recuperar las deficiencias intelectuales existentes (prevencin de las lesiones isqumicas posteriores en
pacientes con demencia vascular) o progresiva (enfermedad de Alzheimer).
Epidemiologa.
Ms frecuente en ancianos, por ello la importancia social de la demencia se ha incrementado
enormemente con el gran nmero de ancianos en el mundo. La incidencia es menor a 1 % anual en mayores
de 65 aos. La prevalencia de la demencia se duplica cada vez que se incrementa la edad en 5 aos desde los
60 a los 90 aos. El 5 % de los mayores de 65 aos tiene una demencia grave y el 10 % presenta un
compromiso intelectual leve o moderado.
La enfermedad de Alzheimer es la enfermedad con sntomas de demencia ms frecuente en ancianos,
representa el 75 % de todos los casos de demencia, seguida de la demencia vascular que representa el 5-15 %.
La prevalencia de la demencia vascular es menor por la tendencia de los pacientes con enfermedad vascular a
morir ms pronto que los afectados de enfermedad de Alzheimer, as tenemos que el 30 % de los afectados
por un accidente vascular cerebral agudo muere a los 30 das que siguen a ste y el 70 % restante muere antes
de los 5 aos. La demencia asociada al VIH 1 tiene una prevalencia del 9-20 % y la incidencia es del 7 %
anual. El 3 % de los casos de demencia fue la nica manifestacin temprana de SIDA.
Manifestaciones clnicas.
Son muy variadas segn el tipo y la localizacin del proceso. Dentro de las manifestaciones clnicas
generales del sndrome demencial tenemos:
1. Sntomas cognitivos: Deterioro de la memoria. Afasia, apraxia, agnosia. Trastornos del aprendizaje.
Desorientacin tmporoespacial. Alteraciones del juicio. Alteraciones de la concentracin y abstraccin
2. Sntomas neurolgicos: Incoordinacin motora y trastorno de la marcha. Presencia de reflejos de la lnea
media (glabelar, prensin, periorales). Mioclonas y convulsiones. Temblor. Hipertona muscular.
3. Sntomas funcionales: Dificultades en la deambulacin, para comer, para vestirse, para la higiene personal,
para mantener limpio y ordenado el hogar, para el manejo financiero.
4. Sntomas conductuales: Reacciones catastrficas. Cambios de la personalidad. Conducta paradjica.
Trastornos sexuales y del sueo. Lenguaje obsceno. Ideas delirantes. Paranoia. Alucinaciones. Inadaptacin
social. Vagabundeo. Violencia. Robos. Trastorno del juicio. Apata. Acatisia.
5. Sntomas asociados: Enfermedades concomitantes: cardiopata, diabetes, aparato locomotor. Delirium y
alteraciones sensoriales: auditivas, visuales, gustativas, olfatorias
Me ocupar de los rasgos clnicos ms caractersticos del sndrome demencial:
Deterioro de la memoria (amnesia).- el deterioro de la memoria sin enturbamiento de la conciencia
es la manifestacin ms importante, se detecta antes por los familiares que por el propio paciente,
puede ser tan gradual que es difcil precisar el comienzo. La prdida de la memoria es global; la
prdida de memoria a corto plazo es un signo temprano, al inicio, la memoria a largo plazo est
preservada. La disminucin en el rendimiento del trabajo y la confusin en la realizacin de las
tareas complejas en casa pueden llegar a ser muy evidentes.
Desestructuracin de la personalidad.- se refleja tanto en el deterioro de las funciones intelectuales
como en los cambios de las capacidades sociales. El cambio ms precoz puede ser una exacerbacin
de rasgos de la personalidad previos, produciendo sntomas obsesivos o hipocondracos y prdida de
modales. Ms tardamente se produce deterioro en los cuidados de la higiene personal, incontinencia
fecal y urinaria.
Pensamiento.- est enlentecido y restringido a unos pocos asuntos del pasado (perseveracin). No
puede enfrentarse a nuevas ideas, hay prdida de pensamiento abstracto, de la concentracin, de la
capacidad de juicio y fatigabilidad. En etapas tardas es incoherente y el lenguaje es lento y pobre.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 35


Sntomas psiquitricos.- alucinaciones, delirios, ideas paranoides, identificaciones errneas,
trastornos afectivos y trastornos comportamentales (agresividad, vagabundeo, trastornos alimentarios
y sexuales). Existe irritabilidad y en ocasiones labilidad emocional (explosiones de angustia, llanto o
risa).
Afasia, apraxia, agnosia.- son signos de disfuncin cortical. En general la afasia es mixta y se
manifiesta como una incapacidad para denominar objetos. La apraxia expresa la incapacidad para
realizar tareas motoras, pese a una funcin sensorial y motora intactas, y se manifiesta por la
incapacidad de vestirse correctamente o de usar un cuchillo o un tenedor. La agnosia refleja la
incapacidad para reconocer personas u objetos.
Etiologa.
L a enfermedad de Alzheimer es un trastorno degenerativo progresivo que afecta principalmente las
neuronas de la corteza cerebral. Suele empezar despus de los 55 aos.
Los factores de riesgo son: edad avanzada, historia familiar de la enfermedad, sndrome de Down,
historia de traumatismo craneal y presencia de psilon 4 de la apolipoprotena. La enfermedad de Alzheimer
de inicio precoz y de herencia autonmica dominante constituye el 5-10 % de todos los casos de enfermedad
de Alzheimer y se ha asociado con mutaciones en los cromosomas 1, 24 y 21.
Se ha identificado el alelo psilon 4 de la apolipoproteina E (Apo-E) en el cromosoma 19 como un
marcador de susceptibilidad. La ausencia del alelo se correlaciona con un riesgo de enfermedad de Alzheimer
de inicio tardo de, aproximadamente, el 15 %; este riesgo aumenta hasta el 50 % si hay una copia del alelo y
hasta el 90 % si hay dos copias del alelo. A pesar de la mayor frecuencia en pacientes con psilon 4, no todos
los pacientes con el alelo psilon 4 desarrollan enfermedad de Alzheimer, ni todos los pacientes con
enfermedad de Alzheimer son portadores del alelo psilon 4.

Diagnstico clnico de la enfermedad de alzheimer.
Diagnstico definitivo.- requiere que el paciente muestre un sndrome clnico caracterstico y que haya
evidencia histolgica confirmativa (biopsia o autopsia).
Diagnstico probable.- requiere de a) el paciente rena los criterios de demencia basados en una
exploracin clnica, un cuestionario del estado mental estructurado y pruebas neuropsicolgicas; b)
existan deficiencias de al menos dos reas de funcin intelectual; c) exista empeoramiento progresivo de
la memoria y otras funciones intelectuales; d) no hay trastorno de la conciencia; e) la enfermedad
empiece entre los 40 y 90 aos, y f) no exista otro trastorno sistmico o cerebral que pueda explicar las
deficiencias observadas.
Diagnstico posible.- cuando hay: a) variaciones en el inicio, presentacin o evolucin de la enfermedad
con sntomas de demencia sin otra explicacin alternativa; b) una enfermedad sistmica o cerebral que no
se considera la causa del sndrome de demencia o, c) una deficiencia cognitiva gradualmente progresiva
en ausencia de cualquier otro trastorno cerebral.
Diagnstico improbable.- cuando existen a) signos neurolgicos focales; b) inicio brusco; c) trastorno de
la marcha precoz; d) convulsiones.
El sndrome de demencia clsico de enfermedad de Alzheimer incluye afectacin del aprendizaje de
nueva informacin, mal recuerdo del material antiguo, afectacin de la capacidad de nombrar cosas y de la
comprensin auditiva, deterioro de las capacidades de construccin visuoespacial, y deficiente clculo,
abstraccin y juicio. La apraxia puede ser un signo precoz, mientras que la agnosia se asocia a los estados
ms tardos de la enfermedad. La fluidez verbal, la repeticin de habilidades, la capacidad de leer en voz alta,
la funcin motora y sensorial se mantienen por ms tiempo en la enfermedad. En las fases finales la funcin
intelectual prcticamente desaparece con una prdida progresiva de la deambulacin y la coordinacin,
disfagia e incontinencia. La neumona por aspiracin, infeccin urinaria, sepsis asociada a lceras de decbito
infectadas o una enfermedad independiente relacionada con la edad (cardaca o cncer), conducen tpicamente
a la muerte del paciente.
Aspectos neuropsiquitricos de la enfermedad de alzheimer.
Los principales sntomas psiquitricos que se observan son: alteraciones de la personalidad,
ilusiones, cambios en el humor, ansiedad, trastornos de la actividad psicomotora, cambios del
comportamiento, alteraciones del sueo y del apetito, alteraciones de la conducta sexual y sndrome de
Kluver-Bucy (trastorno complejo de la conducta con hiperoralidad, placidez emocional, agnosia y
comportamiento sexual alterado).
Los cambios de la personalidad son constantes en esta enfermedad, los ms frecuentes son tendencia
a la apata, pasividad y falta de contacto, emocionalidad e iniciativa disminuidas. Tambin pueden verse
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 36


conductas inadecuadas, desinhibidas, resistentes. Los pacientes pueden ser emocionalmente lbiles,
insensibles, torpes, imprudentes, excitables e irrazonables. Estos cambios se producen con frecuencia de
manera precoz y pueden preceder a las alteraciones intelectuales.
Las ideas delirantes tambin son frecuentes y pueden afectar al 30-50 % de los pacientes. Los
contenidos ms frecuentes son: infidelidad, abandono, robo, persecucin y husped fantasma (como en el
sndrome de Capgras). No hay un contenido delirante especfico que distinga las psicosis de la enfermedad de
Alzheimer de la de los trastornos orgnicos o idiomticos. Las ideas delirantes suelen aparecer en los perodos
medios de la enfermedad, pero pueden aparecer en fases tempranas y persistir hasta perodos avanzados. Estas
ideas no se correlacionan con la gravedad de la demencia o con aspectos especficos de la disfuncin
intelectual.
Las alucinaciones no son muy frecuentes, se observan en 9-27 % de los casos, las visuales son las
ms frecuentes, seguidas de las auditivas o una combinacin de ambas. Las visuales pueden ser indicativas de
un delirium concurrente.
Los cambios del humor incluyen sntomas depresivos (en 20-40 %), labilidad y euforia. El suicidio
es raro y cuando sucede, a menudo es en las etapas tempranas. La ansiedad existe en 40 % de los pacientes,
siendo la manifestacin ms frecuente la preocupacin anticipada de los acontecimientos que van a suceder.
Los trastornos de la actividad motora y los comportamientos molestos son comunes y se hacen
progresivamente ms evidentes a medida que la enfermedad progresa. El vagabundeo y el andar de un lado
para otro es algo muy habitual en etapas medias y tardas de la enfermedad.
Neuropatologa en la enfermedad de alzheimer.
Hay prdida neuronal, gliosis cortical, nudos neurofibrilares ctoplasmticos intraneuronales, placas
neurticas, degeneracin granulovacuolar y angiopata amiloide de los vasos cerebrales. La alteracin
patolgica es mayor en las regiones de las arterias temporales medias, cingulada posterior y de la unin
temporoparietal. La corteza frontal est moderadamente implicada y las cortezas motora y sensorial primaria
tienen pocas alteraciones patolgicas. Las alteraciones de la neurotransmisin incluyen reducciones
importantes de colinacetiltransferasa y somatostatina y prdidas moderadas de serotonina, noradrenalina y
GABA. El aumento de los depsitos de amiloide parece ser fundamental en la enfermedad. Parece que
conduce a la agregacin de placas neurticas y muerte neuronal. Esta agregacin del amiloide puede ser
facilitda por la apoliprproteina psilon 4. Los cambios en los lbulos parietal y temporal pueden contribuir a
la indiferencia de los pacientes y la alteracin del lbulo frontal pueden contribuir a la desinhibicin, labilidad
y depresin. Las ideas delirantes pueden deberse a alteraciones temporoparietales y a la deficiencia
dcolinrgica
DEMENCIA VASCULAR.
Antes se llamaba demencia multiinfarto o demencia arteriosclertica. La CIE 10 la subdivide en:
Demencia vascular de inicio agudo, conocida tambin como demencia postapopljca o demencia
postinfarto.
Demencia multiinfarto.
Demencia vascular subcortical, que incluye la enfermedad de Binswanger.
Demencia vascular mixta cortical y subcortical
Otras sin especificacin
Criterios A, B, C y D, segn el DSM IV:
A. Requiere la presencia de deterioro de la memoria y de afasia, apraxia, agnosia o alteracin de la
actividad constructiva, es decir, planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin.
B. Requiere la presencia de signos neurolgicos focales o pruebas de laboratorio indicativas de
enfermedad vascular cerebral (resonancia magntica o tomografa computarizada que
demuestren el infarto).
C. Indica que los dficit cognitivos deben ser muy limitadores y de inicio reciente.
D. Que el estado no sea un delirium.
Factores de riesgo de la demencia vascular.
Puesto que la demencia vascular suele acompaar a una enfermedad vascular generalizada como la
ateroesclerosis o a una enfermedad valvular cardaca, es muy frecuente la presencia de hipertensin arterial,
diabetes miellitus, enfermedad isqumica cardaca, insuficiencia cardaca congestiva, claudicacin
intermitente, hbito tabquico o antecedentes de haber sido ya intervenido quirrgicamente por cirujanos
vasculares. Entonces en el examen fsico encontraremos: hipertensin arterial, debilitamiento de los pulsos
arteriales perifricos, soplos cardacos, alteraciones retinianas en el fondo de ojo, reflejos seudobulbares,
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 37


hemiparesias, reflejos osteotendinosos asimtricos, respuesta cutaneopalmar extensora, espasticidad, rigidez y
alteraciones en los campos visuales.

DEMENCIA MULTIINFARTO.
Es el tipo ms frecuente de demencia vascular. Consiste en mltiples infartos localizados en
estructuras supratentoriales de ambos hemisferios cerebrales. Afecta generalmente a varones de ms de 50
aos de edad. Se trata de pacientes que a lo largo de su vida han sufrido mltiples episodios isqumicos con
signos de focalizacin neurolgica que se han resuelto sin aparentes secuelas o, por el contrario, han dejado
dficit neurolgicos permanentes (hemiparesias, dficit hemisensoriales, hemianopsias, afasia, ataxia,
dipopla, disartria o estados confusionales). La conciencia de enfermedad se conserva hasta las ltimas etapas
de la enfermedad.
El curso es progresivo y los dficit cognitivos llegan a ser tan graves como los de la enfermedad de
Alzheimer. La mayora de pacientes no superan los 7 aos de supervivencia una vez diagnsticada la
enfermedad. En el curso de la enfermedad, las alteraciones cognitivas pueden presentarse antes o despus,
dependiendo de la localizacin de los infartos. Los trastornos urinarios, limitados al principio a cierta
incapacidad para retrasar la miccin, al final se ve una clara incontinencia o los trastornos de la marcha,
pueden preceder a la aparicin de los trastornos cognitivos.
Los infartos que afectan estructuras subcorticales profundas provocan enlentecimiento psicomotor,
inercia, capacidad de atencin o de concentracin reducida y dficit de memoria y se acompaa de
alteraciones motoras (marcha inestable, animia, reducido volumen fonatorio que queda como secuela), en
ocasiones manifestaciones de parlisis seudobulbar (risas y llantos forzados y dificultades para tragar).
Ninguno de estos signos est presente en los infartos corticales. En los infartos corticales, los pacientes
presentan: afasia, apraxia, amnesia y dficit en la coordinacin visuomotora.

DEMENCIA POR PRIONES.
Desde 1990 se ha descrito la demencia por priones en hallazgos patolgicos, dos casos de gliosis
subcortical progresiva por priones y una nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. La incidencia
de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, es alrededor de 1 caso por milln de habitantes / ao. Hasta 1995 se
conocan 3 tipos de esta enfermedad: la forma espordica (85-90 % de los casos) cuya va de adquisicin es
desconocida, la forma familiar (10-15 %) cuya herencia se considera autonmica dominante producida por
mutacin o inserciones en el gen PrP, y la forma iatrognica producida por transmisin accidental. Los
prdromos son breves e inespecficos con cambios de la personalidad, mareos, astenia y cefalea. Poco
despus empiezan a notar alteraciones de la memoria y otras reas cognitivas que evolucionan rpidamente
hasta la demencia, que acontece con mayor o menor intensidad en todos los pacientes, acompaados de
disfunciones neurolgicas como mioclonas, alteraciones cerebelosas, sndrome piramidal y trastornos del
movimiento. Evolucin hacia la muerte en menos de 1 ao. El diagnstico ms especfico es con biopsia.
Todas las enfermedades por priones que se conocen en el hombre afectan el sistema nervioso central.
Hoy en da todava es controvertida la naturaleza de estos agentes causales. A diferencia de las enfermedades
causadas por virus, las enfermedades por priones no producen inflamacin, desmielinizacin ni respuesta
inmunolgica. Tampoco es posible identificar en ellas partculas virales o efecto citoptico. Hasta 1990 se
reconocan 4 entidades nosolgicas: kuru, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de Gerstmann-
Straussler-Scheinker e insomnio familiar letal.

Evaluacin de las demencias en general
Historia clnica.- El diagnstico de demencia es sobre todo clnico. Es muy importante la historia clnica
detallada de los acontecimientos biogrficos y de los datos sintomticos (problemas cognitivos, sntomas
psiquitricos como los de la esfera afectiva y psictica). Los cambios de la personalidad y los antecedentes
psiquitricos son muy importantes. Se debe recoger la informacin de familiares o personas prximas al
paciente debido a la tendencia de los pacientes a presentar problemas de memoria, tendencia a minimizar los
hechos y a suplantar las lagunas de memoria. Es importante establecer el momento de comienzo, el ritmo de
progresin, las recadas, los sntomas cognitivos, la repercusin en las actividades diarias, las discapacidades
que han surgido, la presencia de sntomas psiquitricos acompaantes (insomnio, delirios, tristeza,
alucinaciones), sntomas neurolgicos (parkinsonismo, localidad, convulsiones, cefalea, marcha, etc.),
medicaciones y txicos consumidos, antecedentes personales, familiares y psiquitricos.
Exploracin fsica.- Es obligada y se orienta por los datos de la anamnesis. Siempre hay que incluir una
exploracin neurolgica buscando localidad, signos caractersticos de las encefalopatas difusas (reflejo
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 38


palmomentoniano, el reflejo oral-visual, prensin forzada de las manos). Todos estos signos no son
patognomnicos y aparecen tardamente en la evolucin por lo que suelen tener un valor informativo de
gravedad. Un signo precoz es la aparicin de la extincin sensitiva vertical.
Estudio neuropsicolgico.- Tiene por objeto la deteccin de los dficit de las funciones superiores. El Mini-
Examen Cognoscitivo de Folstein (MEC), es el ms utilizado, y engloba orientacin, atencin, memoria,
lenguaje y praxis; la puntuacin total es de 30 puntos . Una puntuacin por debajo de 24 se considera
indicativa de demencia. La edad y el grado de escolaridad pueden modificar los resultados. Es bastante
insensible a alteraciones cognitivas circunscritas (no detecta dficit caractersticos en los procesos
demenciales de inicio frontal).
Diagnostico diferencial de las demencias
Demencias reversibles.
Psiquitricas (depresin, esquizofrenia, sndrome de Ganser, simulacin).
Txicas (drogas, alcohol, venenos qumicos).
Metablicas (enfermedad de Wilson, hiponatremia, azotemia, hipotiroidismo o hipertiroidismo,
hiperuricemia o hipoglucemia, etc.)
Infeccin y/o fiebre (en ancianos neumona, infeccin del tracto urinario).
Anoxia (anemia, insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crnica).
Dficit vitamnico (B12, cido flico, timina, niacina).
Trastornos del SNC (vascular, traumtico, infeccin por VIH u oportunistas, otras infecciones,
neoplasias, vasculitis, hidrocefalia a presin normal, esclerosis mltiple).
Demencias irreversibles.
Degenerativas (corticales y subcorticales)
Vasculares
Infecciosas (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob)
Desconocidas (encefalitis lmbica)
Enfermedades metablicas hereditarias (Niemann-Pick, enfermedad de Gaucher,
adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromtica, etc.)
De todas stas, las ms importantes son las corticales y subcorticales (engloban mayor nmero de
demencias o enfermedades que cursan con sta)
Patrn cortical.- el deterioro funcional incluye alteraciones del lenguaje, aprendizaje, percepcin,
clculo y diferentes praxias, siendo por lo tanto sus manifestaciones fundamentales afasia, amnesia,
acalculia, agnosia y apraxias. Acompaa a enfermedades que afectan la corteza de los hemisferios
cerebrales y la superficie medial de los lbulos temporales, ejs.: enfermedad de Alzheimer y
enfermedad de dic.
Patrn subcortical.- el humor, la motivacin, la atencin, y el estado de alerta son los elementos
funcionales que se alteran en este tipo de demencia, lo que origina manifestaciones caractersticas
como el enlentecimiento psicomotor, dficit de memoria, trastornos afectivos y emocionales, y al
mismo tiempo dificultades en la planificacin de estrategias para afrontar problemas pendientes.
Acompaa a enfermedades que tienen el foco en los ganglios basales, el tlamo y las estructuras
centroenceflicas (estructuras del sistema extrapiramidal). Ejs.: enfermedad de Huntington,
enfermedad de Parkinson o la parlisis supranuclear progresiva.
En conclusin, podemos afirmar:
Est demostrada la relativa independencia que existe entre la demencia subcortical y cortica.
Los sntomas clnicos de las demencias subcorticales se correlacionan con dficit funcionales que
afectan estructuras pertenecientes al estriado y al tlamo, y por lo tanto con las consiguientes
reducciones en la actividad de determinados neurotransmisores. En las demencias corticales no se
modifica la actividad funcional de las estructuras subcorticales, y la actividad cortical est reducida.
Las manifestaciones de la demencia cubcortical reflejaran la interrupcin de funciones como el
estado de alerta, la atencin, la motivacin o el humor que representan niveles de la organizacin
neurolgica ms antiguos desde el punto de vista ontognico y filogentico. En las demencias
corticales estaran comprometidas funciones como el lenguaje, la memoria, el reconocimiento
perceptivo, la capacidad de clculo o las habilidades motoras que presentan niveles de la
organizacin neurolgica adquiridos en etapas del desarrollo posterior desde el punto de vista
ontognico y filogentico.

CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 39


DIFERENCIAS ENTRE DEMENCIA CORTICAL Y SUBCORTICAL
CARACTERSTICAS DEMENCIA SUBCORTICAL DEMENCIA CORTICAL

Lenguaje


Memoria

Capacidad visuoespacial
Clculo
Capacidades frontales

Velocidad en los procesos
cognitivos
Personalidad
nimo
Lenguaje
Postura
Coordinacin
Movimientos anormales
Velocidad motora

Ausencia de afasia (cuando la demencia es
acusada, dificultades en la comprensin y
anomia)
Alteracin del recuerdo, memoria anormal

Alterada
Preservado hasta el final
Desproporcionadamente afectadas en
comparacin con otras funciones
Disminuida al comienzo

Aptica, inerte
Deprimido
Disrtrico
Encorvada o estirada
Alterada
Corea, temblor, tics, distona
Disminuida

Afasia temprana


Alteraciones del recuerdo y del
reconocimiento
Alterada
Alterado desde el principio
Alteradas regularmente junto a
otras funciones
Normal hasta el final

Indiferente
Eutmico
Normal hasta el final
Recta
Normal hasta el final
Ausentes (a veces mioclonas)
Normal

Tratamiento de las demencias.
Primero tratar la causa de la demencia. El tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y otras
demencias no reversibles (las ms frecuentes), es bimodal. Se orienta en funcin del estadio de la enfermedad
y se centra en sntomas especficos manifestados por el paciente.
Existen tres elementos que hay que considerar en toda demencia:
Psicoterapias y tratamientos psicosociales especficos,
Tratamientos farmacolgicos y somticos.
Asesoramiento y apoyo familiar.
Tratamientos farmacolgicos y somticos.
Tener en cuenta el aclaramiento renal y metabolismo heptico. Las interacciones medicamentosas y los
efectos secundarios de la polifarmacia. Por ello los medicamentos usarlos con gran precausin.
Tratamiento para la prdida cognitiva y funcional: Inhibidores de la colinesterasa: donepecilo 5-10
mg/da, rivastigmina 3-12 mg/da. Antioxidantes: vitamina E (alfa tocoferol) 200-3000 U/da.
IMAO-B: selegilina 5-10 mg/da. cido acetil saliclico y otros antiinflamatorios.
Tratamiento para los sntomas psiquitricos: antipsicticos, benzodiacepimas, antidepresivos, terapia
electroconvulsiva (si el caso los amerita).

3. OTROS TRASTORNOS COGNITIVOS
3.1. Deterioro cognitivo del anciano.
El trmino olvidos benignos de la senescencia designa los trastornos mnsicos, frecuentes en los
ancianos, caracterizados por dificultad de recordar nombres, fechas, situaciones de la vida diaria, previamente
accesibles, en relacin preferente con la memoria fluida o reciente y que no evolucionan hacia un deterioro
neuropsicolgico ms global. De ah el calificarlas de benignas en contraposicin con las amnesias malignas
de las demencias. No est demostrado si el deterioro cognitivo del anciano y la enfermedad de Alzheimer
forman un continuum, o si son entidades diferentes.
3.2. Trastornos amnsicos.
Presentan incapacidad para recordar y aprender nueva informacin. Este diagnstico no es
procedente en el contexto de alteraciones de la conciencia y la atencin como el delirium o en presencia de
problemas funcionales importantes debido al compromiso de mltiples aptitudes intelectuales. Los trastornos
amnsicos son sndromes secundarios causados por enfermedades mdicas o cerebrales primarias, abuso de
sustancias psicoactivas o efectos secundarios de la medicacin que tienen que ser demostradas por la
anamnesis, la exploracin fsica o las pruebas de laboratorio.
La caracterstica principal de estos trastornos es una alteracin de la memoria que produce un
trastorno significativo en el funcionamiento del paciente. No puede hacerse dicho diagnstico cuando existen
otros sntomas de deterioro cognitivo compatibles con demencia o delirium. Es frecuente la amnesia
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 40


relacionada con el traumatismo craneoenceflico, con el sndrome de Wernicke-Korsakoff y con los
accidentes vasculares cerebrales.
Etiologa
Las estructuras cerebrales que se relacionan con estos trastornos son las que integran el diencfalo
(ncleos dorsomediales y medios del tlamo) y el lbulo temporal medio, como el hipocampo, los cuerpos
mamilares y la amgdala. La amnesia puede ser el resultado de una lesin bilateral, aunque el hemisferio
izquierdo se ha implicado ms en estas funciones. Cuando se afecta el lbulo frontal suelen aparecer sntomas
como confabulacin y apata.
Diferentes causas pueden provocar este trastorno. La deficiencia de tiamina, hipoglucemia, hipoxia y
encefalitis herptica afectan con preferencia los lbulos temporales, especialmente el hipocampo. Cuando los
tumores, enfermedades vasculares cerebrales, procedimientos quirrgicos o placas de esclerosis mltiple
afectan esas regiones tambin puede cursar con amnesia. Lesiones ms generales como epilepsias, terapia
electroconvulsiva y traumatismos craneoenceflicos pueden tambin cursar con alteraciones de la memoria.
La amnesia global transitoria se origina por dficit de riego sanguneo en el territorio vertebrobasilar. Las
benzodiacepinas son los frmacos ms relacionados con la produccin de amnesia.
Manifestaciones clnicas.
Sntoma principal: incapacidad para aprender nueva informacin (amnesia antergrada) y para
recordar experiencias previamente aprendidas (amnesia retrgrada) que ocasiona problemas significativos en
la vida del paciente. Est deteriorada la memoria a corto plazo (no puede recordar lo que ha comido), no tanto
la memoria a largo plazo (recuerdos infantiles) ni la memoria inmediata (repite seis dgitos).
Inicio insidioso o brusco, dependiendo de la causa. Se considera la amnesia de corta duracin cuando el
episodio dura menos de un mes y de larga duracin cuando se prolonga por ms tiempo.Junto con la amnesia
pueden aparecer otros sntomas como los cambios de la personalidad, aturdimiento o confusin. Es
caracterstica la falta de conciencia de enfermedad.
Las siguientes enfermedades cursan con amnesia:
a) Intoxicacin etlica crnica.- se asocia a la presencia de lagunas de memoria, que aparecen tras perodos
de abuso importante. El paciente no recuerda nada de lo ocurrido el da anterior, cuando se encontraba
intoxicado.
b) Sndrome Korsakoff.- es un sndrome amnsico de caractersticas subagudas, en el que intervienen
factores nutricionales (dficit vitamnicos por B1) y metablicos. Histopatolgicamente aparece
hiperplasia de pequeos vasos, hipertrofia astrocitaria y ligeros cambios en los axones. Suele asociarse
a encefalopata de Wernicke caracterizada por oftalmopleja, ataxia y confusin, de manera que en el
85 % de los casos no tratados aparece un sndrome amnsico. Se afecta ms la memoria reciente que la
remota y son frecuentes la fabulacin, la apata y la pasividad.
c) ACV.- cursan con amnesia cuando afectan el riego del hipocampo y el tlamo medio (arterias basilares
posteriores o sus ramificaciones), se acompaa de otros signos neurolgicos.
d) Traumatismos craneoenceflicos.- es frecuente la amnesia retrgrada hasta el momento del traumatismo
y amnesia del incidente. La gravedad y duracin de la amnesia se relaciona con la del traumatismo. La
mejora clnica de la amnesia durante la primera semana posterior a la recuperacin de la conciencia
suele ser un indicador de buen pronstico.
e) Amnesia global transitoria.- incidencia 5-10/100000, y es tres veces superior en mayores de 65 aos. Se
caracteriza por la prdida brusca de la capacidad para recordar sucesos recientes o nueva informacin.
No existe conciencia del problema. Se ha relacionado con isquemia del lbulo temporal y regiones
dienceflicas, as como con antecedentes de hipertensin arterial y migraa.
f) Terapia electroconvulsiva.-amnesia antergrada y retrgrada.
g) Esclerosis mltiple.- memoria a corto y largo plazo alteradas, inmediata normal.
Diagnstico y diagnstico diferencial.
Junto a los sntomas caractersticos se encuentran manifestaciones propias de las enfermedades
acompaantes.
Aunque la memoria puede estar alterada en la demencia y el delirium.
En la demencia aparecen afasia, apraxia, agnosia.
En el delirium hay alteraciones del nivel de conciencia y de la atencin que no son propios del
sndrome amnsico.
En el envejecimiento normal, el deterioro de la memoria no causa una alteracin significativa del
funcionamiento social y ocupacional como en el sndrome amnsico.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 41


En algunos trastornos disociativos puede haber amnesia, pero suele existir desorientacin
autopsquica y dficit selectivos en la memoria.
Los pacientes con trastornos facticios no suelen padecer una enfermedad mdica causante del
trastorno y la exploracin de la memoria es incongruente con la sintomatologa del paciente.
Curso y pronstico.
Dependen de la enfermedad subyacente. La recuperacin total es frecuente en la epilepsia del lbulo
temporal, tras el consumo de benzodiacepinas y despus de la terapia electroconvulsiva.
Tratamiento.
Se instaurar el de la enfermedad que provoque el sndrome amnsico.
Hay que ayudar al paciente en cada una de las fases de su recuperacin. En los primeros momentos se sentir
incapaz de procesar la informacin que le llega, de ah la importancia de explicarle lo sucedido.
Posteriormente suele mostrarse irritable y poco colaborador, y puede culpar a los dems de sus problemas,
aqu es necesario que se llegue a entender sus vivencias y establecer una adecuada alianza teraputica. Por
ltimo, el paciente se adapta a lo ocurrido y asume sus dficit.
En todo momento debe evitarse la confrontacin como frmula para resolver la negacin en algn
momento del proceso de la rehabilitacin.

4. TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD MDICA GENERAL.
4.1. Trastorno catatnico debido a enfermedad mdica.-Se caracteriza por la presencia de
sntomas catatnicos: inmovilidad o actividad motora excesiva, sin propsito y no influida por estmulos
externos, junto a negativismo extremo o mutismo, movimientos voluntarios peculiares, ecolalia o ecopraxia.
4.2. Cambio de la personalidad debido a enfermedad mdica.-Se caracteriza por una alteracin
persistente de la personalidad, que comporta un cambio en las caractersticas previas del patrn de la
personalidad del individuo con labilidad, agresividad, desinhibicin, apata, paranoide o la combinacin de
estas caractersticas.
4.3. Patologa mdico-quirrgica con sintomatologa psiquitrica frecuente .
4.3.1. Traumatismos craneoenceflicos (TCE).-Las manifestaciones clnicas de los TCEpueden dividirse en
agudas o crnicas. Son sntomas agudos la disminucin del nivel de conciencia y las alteraciones de la
memoria. El descenso en el nivel de conciencia es una constante en los TCE, particularmente en los
accidentes de trnsito. En los traumatismo penetrantes o en los TCE leves existe menor riesgo de descenso del
nivel de conciencia. Las alteraciones de la memoria se dividen en postraumtica y retrgrada. La primera
comprende el tiempo transcurrido entre el TCE y la recuperacin completa y continuada de la memoria. Este
periodo suele ser variable y tiende a finalizar en forma brusca. Durante el periodo de amnesia, el paciente
puede encontrarse confuso o agitado, y tras la recuperacin es posible que recuerde de manera aislada
determinados acontecimientos ocurridos tras el traumatismo. La prolongacin de este tipo de amnesia
depende de las complicaciones neurolgicas, y de los dficit cognitivos persistentes. La amnesia retrgrada se
refiere al tiempo comprendido entre el TCE y la poca previa al traumatismo que el paciente es capaz de
recordar. Normalmente los periodos ms prximos al TCE se recuerdan peor que los ms lejanos.
Las manifestaciones crnicas de los TCE dependen de la gravedad del traumatismo y de otros
factores como la personalidad previa, nivel educativo, tipo de actividad profesional y apoyo social. Los TCE
leves no provocan alteraciones crnicas y se recuperan completamente. La localizacin y extensin de las
lesiones se relacionan con el estado mental del paciente a largo plazo. Los dficit cognitivos se asocian a
lesiones en lbulos parietales y temporales y suelen acontecer en los TCE que provocan amnesia
postraumtica de ms de 24 horas de duracin. Las alteraciones del humor se correlacionan con lesiones
frontales e incluso con las caractersticas previas de la personalidad. Los cambios de la personalidad pueden
ser una consecuencia de los TCE graves, sobre todo si afectan el lbulo frontal.En estos casos debe iniciarse
la rehabilitacin del TCE cuanto antes, basado en tres elementos bsicos: grado de compromiso fsico;
presencia de sntomas neuropsiquitricos y soporte social. El abordaje debe ser multidisciplinario y contar con
la colaboracin de los familiares. Debe tenerse en cuenta que estos pacientes son hipersensibles a los efectos
secundarios de los psicofrmacos, entonces dar dosis bajar y subir gradualmente.
4.3.2. Epilepsia.-30 -50 % tienen complicaciones psiquitricas, siendo el cambio de la personalidad el ms
frecuente.. La asociacin de las manifestaciones psiquitricas con la epilepsia puede deberse a la enfermedad
de base que origina la epilepsia, a los trastornos mentales asociados a las convulsiones (perodos preictal, ictal
y postictal) y a los trastornos mentales interictales.
Las crisis epilpticas puede asociarse a la demencia vascular, enfermedad de Alzheimer o al retraso
mental; en estos casos las manifestaciones psiquitricas sern las propias de dichos trastornos.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 42


Las manifestaciones prectales en las crisis parciales complejas incluyen sntomas autnomos (rubor,
cambios en la respiracin, o pesadez en el estmago), cognitivos (estados de dej vu, jamais vu, pensamiento
forzado o estados de ensoacin), estados afectivos (miedo, angustia, euforia, irritabilidad o disforia) o
automatismos (chupeteo o masticacin). Estas manifestaciones se normalizan tras las crisis.
Los trastornos mentales ictales estn asociados a las crisis parciales y pueden expresarse como
ilusiones, alucinaciones, alteraciones emocionales, crisis de angustia o agresividad. Rara vez una persona
muestra una conducta violenta organizada durante la crisis epilptica. Los sntomas cognitivos son amnesia
del momento de la crisis y del periodo confusional posterior a sta.
Las alteraciones de la personalidad son frecuentes en pacientes con epilepsia del lbulo temporal y se
caracterizan por egocentrismo, irritabilidad, actitud querulante y tendencia a la perseveracin. Los sntomas
psicticos (alucinaciones, ideas delirantes) interictales aparecen en el 10-30 % de los pacientes con epilepsia
del lbulo temporal de caracterstica parcial-compleja. El inicio de estos sntomas suele ir precedido de
cambios de la personalidad, y su presencia se relaciona con el grado de compromiso metablico que ocurre
tras la crisis epilptica. Las manifestaciones del humor pueden tener un tinte depresivo o manaco y tambin
se relacionan con la epilepsia del lbulo temporal del hemisferio no dominante. La importancia de estos
sntomas se pone de manifiesto por la elevada incidencia de suicidio entre estas personas.
El mdico debe sospechar de epilepsia ante la presencia de un comienzo brusco de un cuadro
psictico en una persona sin antecedentes psiquitricos, inicio brusco de un cuadro de delirium sin causa
conocida, historia de episodios breves de desvanecimientos o desmayos injustificados.
En personas que han sido diagnsticadas de epilepsia, la aparicin de sntomas psiquitricos puede estar
relacionada con un inadecuado control de su epilepsia, ya sea por dosificacin insuficiente o por efectos
secundarios a los anticonvulsivantes.
El tratamiento de la epilepsia debe incluir frmacos antiepilpticos, el apoyo psicoteraputico y el
consejo familiar.
4.3.3. Tumores cerebrales.-Los sntomas psiquitricos que presentan dependen de la localizacin del tumor y
pueden preceder o ser posteriores a los signos de presin intracraneal. Los ms frecuentes son las alteraciones
en el nivel de conciencia, alteraciones cognitivas, apata, prdida de la espontaneidad, depresin, ansiedad,
alucinaciones y delirios. Cuanto ms rpido es el crecimiento del tumor mayor es el riesgo de deterioro
cognitivo. Los tumores supratentoriales son los que ms a menudo presentan sntomas psiquitricos, en
particular si estn implicados los lbulos frontales y temporales.
4.3.4. Otras patologas
Infecciones intracraneales: encefalitis por herpes simple, neurosfilis, tuberculosis cerebral,
panencefalitis esclerosante subaguda, encefalitis rbica, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, abscesos
Trastornos endocrinos: tiroideos, de las suprarrenales, paratiroideos, pituitarios.
Trastornos metablicos: insuficiencia heptica grave, insuficiencia renal, Porfirio intermitente aguda
Trastornos desmielinizantes: esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica.
Trastornos inmunolgicos: SIDA, LES, Sd de Sjogren, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, etc.
Trastornos nutricionales: pelagra, sndrome de Wernicke-Korsakoff, anemia megaloblstica, etc.
Txicos: intoxicacin por mercurio, por plomo, por manganeso, por talio.

VII. RETRASO MENTAL (RM)
La Asociacin americana sobre el retraso mental (AAMR) lo define as: El RM se refiere a unas
limitaciones sustanciales en el funcionamiento. Se caracteriza por un funcionamiento intelectual
significativamente por debajo de la media, que existe concurrentemente con limitaciones afines en dos o ms
de las siguientes reas de habilidades adaptativas aplicadas: comunicacin, cuidado personal, vida domstica,
habilidades sociales, utilizacin de los servicios de la comunidad, autodireccin, salud y seguridad,
rendimiento acadmico funcional, distraccin y trabajo. El RM se manifiesta antes de los 18 aos de edad.
El retraso mental (RM) no puede considerarse una enfermedad sino una pauta conductual desviada
en relacin con las pautas sociales, es pues, un sndrome conductual que no tiene una nica causa,
mecanismo, curso o pronstico. Cuanto ms profundo sea hay que sospechar que tiene como base un trastorno
de los muchos que pueden afectar el sistema nervioso central de forma irreversible.
Terman desarroll el concepto de cociente de inteligencia (CI) como la razn entre la edad mental y
la cronolgica, que normalmente es 1 y por razones prcticas se lo multiplica por 100. El CI lleg a ser el
nico medio de diagnstico del RM, aunque no fue diseado para ello. El CI no refleja el funcionamiento en
otras reas ya que algunas personas diagnosticas de RM moderado pueden funcionar de manera adecuada
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 43


fuera del colegio. Por esto se ha aadido a la definicin de RM, la adaptacin social, la inteligencia, los
sentimientos y las emociones y la inteligencia emocional.
Actualmente, los individuos que se hallan dentro del intervalo de RM en los tests de inteligencia,
pero que funcionan adecuadamente en casa, en el colegio o en el trabajo, no se consideran retrasados
mentales. Asimismo, la existencia de dficit en el comportamiento adaptativo sin que se d un bajo
rendimiento en los tests de inteligencia tampoco garantiza que se diagnostique retraso mental. En otras
palabras, el diagnstico de RM depende de la forma en la que el individuo est funcionando realmente, o sea,
del funcionamiento del individuo en un contexto sociocultural.
El DSM IV, hace referencia a tres criterios generales:
Inteligencia por debajo del promedio (CI = 70-75 o inferior)
Deterioro de la capacidad adaptativa
Comienzo en la infancia (antes de los 18 aos)
La OMS adopta un criterio ms flexible, aunque destaca el aspecto de desarrollo mental incompleto o
detenido y de deterioro de las funciones concretas de cada poca del desarrollo y que contribuyen al nivel
global de inteligencia, como las funciones cognitivas, las del leguaje, las motoras y la socializacin. La
adaptacin al ambiente est afectada. La determinacin del grado de desarrollo del nivel intelectual debe
basarse en la informacin obtenida de las manifestaciones clnicas, el comportamiento adaptativo al medio
cultural y las pruebas psicomtricas.
Epidemiologa.
La prevalencia: 1 % de la poblacin general. Es dependiente de la edad. Cuanto ms grave es el RM
ms precozmente se lo diagnostica. El RM moderado tiene la misma esperanza de vida que los normales, pero
el RM grave y profundo tienen una mortalidad elevada debido a las enfermedades mdicas asociadas.
El RM grave y profundo se diagnostica a edades tempranas. El RM moderado tiene poca prevalencia en
edades tempranas, su incidencia es elevada durante las edades escolares cuando se observa que el nio tiene
un bajo rendimiento escolar y desciende en la edad adulta porque las personas se adaptan socialmente y se les
exige menos acadmicamente. La prevalencia del RM grave es alta en edad infantil pero decrece
posteriormente por la elevada mortalidad
La prevalencia es diferente entre varones y mujeres, por la posibilidad de trastornos recesivos ligados
al sexo asociados con RM, p.ej., el sndrome del cromosoma X frgil, que lo padecen ms los varones porque
en las mujeres uno de los dos cromosomas X suple al otro. Otro motivo de ser mayor en varones es porque a
las mujeres se les exige menos en cuanto a calificaciones escolares.
El RM leve se encuentra ms en clases sociales bajas. En los pases subdesarrollados, la calidad de la
nutricin, la higiene, la sanidad, el cuidado prenatal y la inmunizacin de la poblacin influyen en la
incidencia del RM, pero la prevalencia se reduce por la mortalidad infantil. En los pases desarrollados, la
ayuda mdica y social aumentan la supervivencia y la longevidad de los retrasados.
Etiopatogenia.
Las causas del RM son multifactoriales, uno de los factores puede contribuir ms que los dems. En
la mayora de los casos no se establece una causa clara del RM, sin embargo, tambin hay causas conocidas.
1. Causas biomdicas:
1.1. Hereditarias:a) Trast. congnitos del metabolismo cursan con incidencia baja y severidad alta
del RM. Ej.: Fenilcetonuria (RM,hiperactividad, comportamiento impredecible, convulsiones, eccemas), Enf.
de Tay Sachs, Sd. de Hurler, Enf. del arce (RM, rigidez, recurrencia de enfermedades, irregularidades en la
respiracin, hipoglicemia, la mayora muere a los pocos meses si no se les trata o si el RM es grave), Enf. de
Hartnup (los sntomas varan, deficiencia mental, dermatosis fotosensible, problemas de coordinacin,
cambios de personalidad, psicosis, los casos leves no se detectan hasta el final de la niez o la adolescencia),
Enf de Neyman-Pick (RM precoz y detencin del crecimiento, alargamiento abdominal, anemia, emaciacin,
de vez en cuando aparece un punto rojo en la retina), Enf. de Schilder (El inicio se produce con ms
frecuencia en los nios ms mayores y en los adultos, cambios en la personalidad y en el comportamiento,
paresias, ceguera, sordera cortical, convulsiones y demencia), Galactosemia (A los pocos das de la ingesta de
leche, ictericia, vmitos, diarrea, la incapacidad de desarrollarse bien lleva a la muerte o al RM, cataratas,
insuficiencia heptica, hipoglicemia, convulsiones).b)Anomalas de gen nico: Neurofibromatosis(aparicin
de manchas caf con leche en la piel, tumores en el SNC y perifrico, RM moderado), Esclerosis tuberosa
(cursa con RM progresivo), Neuroangiomatosis (cursa con RM moderado), Sd. del X frgil). c)
Cromosmicas:Sndrome de Down.- (trisoma 21), es la ms comn. Tiene alteraciones neuroqumicas,
prdida importante de acetilcolina (ncleo basal) y de neuronas de somatostatina (corteza cerebral), prdida
de vas serotoninrgicas y noradrenrgicas. Los pacientes muestran cambios neuropatolgicos progresivos
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 44


similares a los de la enfermedad de Alzheimer con lesiones neurofibrilares y placas neurticas en el 100 % de
los pacientes que sobreviven ms all de los 30 aos. El cromosoma 21 contiene el gen para la beta amiloide,
a proteina cerebral que se acumula en las placas neurticas de los pacientes con sndrome de Down o
enfermedad de Alzheimer.El sndrome de Down tiene un fenotipo muy caracterstico, presentan una gran
hipotona e hiperflexibilidad, orejas pequeas, facies con una depresin en la lnea media, hendiduras
palpebrales oblicuas, nariz aplanada en el puente, braquicefalia, piel lasa en la parte doral del cuello, manchas
en el iris, epicanto, quinto dedo de la mano incursado, macroglosia, separacin entre el primer y el segundo
dedo del pie, malformaciones cardacas, anomalas gastrointestinales que pueden conducir a una obstruccin
duodenal, sordera en edades adultas por otitis media serosa crnica, hipotiroidismo, compresin cervical por
inestabilidad de la articulacin de la primera vrtebra cervical con el crneo, defectos de refraccin,
estrabismo y cataratas. Sndrome de cromosoma X frgil.- Es la segunda causa gentica de RM grave y
moderado. Incidencia 1 por 1ooo varones. El 80 % presentan RM de leve a grave, que es responsable del 40
% del predominio masculino del RM grave y profundo. Los varones afectados presentan grandes testculos en
el 25 % de los casos antes de la pubertad y el 85 % despus de la pubertad. La mayora de los varones
sintomticos tienen una cara dismrfica alargada (mandbula, frente y orejas grandes), permetro craneal
grande, prolapso de la vlvula mitral (80 %), articulaciones hiperextensibles y paladar ojival. En el 80 % de
los varones estn presentes anomalas conductuales, que incluyen violencia, hiperactividad, estereotipias,
resistencia a los cambios ambientales y conductas automutilantes. Los dficit del lenguaje y del habla
incluyen sintaxis inmadura, abstraccin pobre, dficit del lenguaje expresivo y receptivo y problemas de
articulacin . Los sntomas atribuibles a disfuncin frontal pueden incluir lenguaje y conducta perseverantes,
dficit de atencin y dificultad para cambiar de tema. El 20-40 % presentan caractersticas del trastorno
autista, pero menos del 10 % de los varones autistas tienen este sndrome.. Un tercio tienen alteraciones
neuroendocrinas (aumento de la lnea base de hormona luteinizante (LH) y hormona folculoestimulante
(FSH), disminucin de testosterona, embotamiento de hormona tiroestimulante (TSH) despus de una
perfusin de hormona liberadora de tirotropina (TRH). En las mujeres se observa tasas elevadas de fertilidad
y embarazos mltiples y un estado de portador asintomtico o RM leve o trastornos del aprendizaje.
Los pacientes con sndrome del cromosoma X frgil muestran un mayor nmero de localizaciones
frgiles en el q27.3 del final del brazo largo del cromosoma X, que se corresponde con la localizacin de la
secuencia del gen anormal, cuando sus clulas se incuban en un medio bajo de folato y timidita. La gravedad
clnica parece correlacionarse con el grado de expresin citogentica.
1.2. Embrionarias:Trisomas:13, 18 y 21
1.3. Prenatales: Sd. de Lawrence-Moon-Bield, Incontinencia pigmento, Rosela congnita,
Toxoplasmosis congnita, Sd. alcohlico fetal
1.4. Gestacionales:Problemas placentarios, Desnutricin materna, Diabetes materna, Rubola (causa
de malformaciones congnitas: cardacas, cataratras, sordera, microcefalia y microftalmia y de RM. Cuando
la madre es infectada en el primer trimestre del embarazo el 10-15 % de los nios resultan afectados, si se
infecta en el primer mes, el riesgo fetal es del 50 %), Sfilis (era la principal causa de RM en la antigedad; en
la actualidad ha sido reemplazada por la rubola y sobre todo por el SIDA que se transmite intratero y
produce encefalopata, RM y convulsiones dentro del primer ao de vida), Otras infecciones maternas.-
CITOMEGALOVIRUS por lo cual muchos nios nacen muertos, otros tienen ictericia, microcefalia,
hepatoesplenomegalia y calcificaciones intracerebrales. La TOXOPLASMOSIS produce RM moderado o
grave, en este ltimo caso se asocia con hidrocefalia, convulsiones y coriorretinitis. HERPES SIMPLE
produce microcefalia, RM, calcificaciones intracraneales y anormalidades oculares, EXPOSICINES A
TXICOS (alcohol, herona, crack o cocana, plomo), exposiciones iatrognicas (anticonvulsivantes,
radiaciones). Por ejemplo: el ALCOHOLISMO produce el sndrome alcohlico fetal que se caracteriza por
RM, dismorfias faciales: hipertelorismo, microcefalia, hendidura palpebral estrecha, epicanto y nariz chata, y
a mayor edad: hiperactividad, problemas de aprendizaje y talla baja. Los medicamentos tendentes al RM son
los anticonvulsivantes, el litio, la quimioterapia oncolgica y las radiaciones.
1.5. Perinatales:Prematuridad, Bajo peso para la edad gestacional, Pequeo para la edad gestacional,
Problemas gneco-obsttricos (insuficiencia placentaria, alteracin de la circulacin fetal, hemorragias
vaginales, desprendimiento de la placenta, prolapso de cordn, gestosis, partos instrumentales, asfixia
relacionada con el nacimiento etc),Enfermedad materna, Isoinmunizaciones (Rh, ABO), Partos distcicos,
Desnutricin extrema de la madre
1.6. Adquiridas en la niez: Meningoencefalitis, Traumas craneanos, Microcefalias, Desnutricin
extrema, Agentes txicos (plomo, radiacin, etc.), Trastornos metablicos o endocrinos (hipotiroidismo),
Enfermedades neurolgicas.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 45


1.7. Asociadas a enfermedades mentales: Autismo, esta asociado a RM en 75 a 80 % de casos
2. Causas Socioculturales o psicosociales o ambientales: Deprivacin psicosocial y cultural,
aislamiento social rgido, carencia de estimulaciones psicolgicas, lingsticas, cognitivas, prcticas de
crianza inadecuadas, mala interaccin con el nio, etc., clase econmica baja (ms acontecimientos
vitales estresantes, mala situacin econmica, carencia de apoyo social, etc.)
Si consideramos al tero como el ambiente donde se desarrolla elfito, entonces, todas las enfermedades
maternas agudas y crnicas (diabetes), infecciosas (rubola, sfilis, etc.) txicos (alcohol, herona, cocana),
etc. tambin influyen, por eso es muy importante el estado de salud fsica, mental y psicolgica de la madre
para el normal desarrollo del feto.
Clasificacion del RM
Tipo Capacidad de
aprendizaje
Cociente intelectual % en la
poblacin CIE-10 DSM-IV
Leve (debilidad mental, subnormalidad mental
leve, oligofrenia leve, morn)
Moderado (imbecilidad, subnormalidad mental
moderada, oligofrenia moderada)
Grave (subnormalidad mental grave, oligofrenia
grave)
Profundo (idiocia, subnormalidad mental
profunda, oligofrenia profunda)
Educable

Adiestrable

Asistencial

Asistencial
50-70

35-49

20-34

<20
50-55 a 70

35-40 a 50-55

20-25 a 35-40

< 20-25
85

10

3-4

1-2
Funcionamiento del RM segn el DSM-IV
Leve Moderado Grave Profundo
Suelen desarrollar las habilidades
sociales y de comunicacin en aos
preescolares. Dficits sensoriomotores
mnimos. Pueden adquirir las
habilidades
escolares correspondientes a 6to grado
al
final de la adolescencia. Suelen adquirir
en su vida adulta habilidades sociales y
laborales adecuadas para una autonoma
mnima. Pueden necesitar supervisin,
orientacin y asistencia pero suelen
vivir
a menudo satisfactoriamente en la
comnidad.
Suelen desarrollar las habilidades
de
comunicacin durante los primeros
aos de la niez. Con apoyo,
pueden
ocuparse de su cuidado personal.
Poco
probable que progresen ms all
del 2do
ao escolar. Pueden beneficiarse de
un
entrenamiento en habilidades
sociales y
laborales y desempear trabajos no
calificados. Se adaptan bien a la
vida encomunidad supervisada
Pueden aprender a
hablar y a cuidar
mnimamente de s
mismos durante la edad
escolar. Capacidad
limitada para
beneficiarse de la
enseanza preescolar.
En los aos adultos
pueden realizar tareas
simples con supervisin.
La mayora se adapta
bien a la vida en
comunidad, ya sea con
su familia o en hogares
colectivos
La mayora tiene una
enfermedad neurolgica.
Alteraciones
sensoriomotoras durante
la niez. Pueden mejorar
sus habilidades motoras,
de cuidado personal y de
comunicacin con un
entrenamiento. Su
desarrollo ptimo requiere
un ambiente estructurado
y una supervisin
constante por parte de la
persona que se ocupa de
l. Pueden realizar tareas
simples supervisadas.


Niveles del desarrollo de comunicacin, funcionamiento acadmico y capacidades vocacionales en el RM
Grado de
RM
Edad preescolar (0-5)
Maduracin y desarrollo
Edad escolar (6-20)
Aprendizaje y educacin
Adulto (21 a ms)
Adecuacin social y vocacional
Leve





Moderado





Grave





Profundo
Puede desarrollar habilidades de
comunicacin y sociales.Retraso
mnimo en reas sensoriomotoras.
A menudo pasan desapercibidos
hasta edades ms tardas.

Puede hablar o aprender a comuni
carse. Conciencia social y desarro
llo psicomotor.Progresa en el desa
rrollo de autocuidados. Puede ma
nejarse con supervisin moderada

Desarrollo motor escaso. Lengua
je mnimo. Generalmente incapaz
de progresar en el aprendizaje de
autocuidados. Poca o ninguna ca-
pacidad de comunicacin

Retraso importante. Capacidad m
nima para funcionar en reas
sensoriomotoras. Necesita cuida
Puede lograr un desarrollo acadmico
hasta el 6to grado de primaria a los
18 o 19 aos.
Puede lograr integrarse en la sociedad


Puede progresar en el aprendizaje de
habilidades ocupacionales y sociales
Improbable que progrese ms all del
2do de primaria. Puede aprender a
viajar slo en lugares familiares

Puede hablar o aprender a comunicar
se. Puede aprender los hbitos de
higiene. Mejora con el entrenamiento
de hbitos. Incapaz de aprender un
oficio

Desarrollo motor mnimo
Puede responder a un aprendizaje mni
mo o limitado de autocuidados
Puede conseguir habilidades sociales y
Laboralesadecuadas para mantenerse
mnimamente, pero puede necesitar
ayuda y consejo cuando se encuentre en
situaciones de estrs econmico y social

Puede conseguir mantenerse en un traba
jo no especializado bajo condiciones de
proteccin.Necesita supervisin y gua
para hacer frente a un estrs social o
econmico mnimo

Puede contribuir parcialmente a su
mantenimiento bajo supervisin com
pleta. Puede desarrollar habilidades de
autoproteccin en un nivel mnimo pero
util en un entorno controlado

Algn desarrollo motor y del lenguaje
Puede conseguir unos autocuidados muy
limitados. Necesita cuidados bsicos.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 46


dos bsicos. Requiere ayuda y
supervisin constantes.

Manifestaciones clnicas
RM LEVE.- Puede pasar desapercibido hasta que el nio entra en el colegio, ya que sus capacidades
sociales y su comunicacin pueden ser adecuadas en los aos preescolares. A medida que se hace mayor, los
dficit cognitivos, la incapacidad para acceder al pensamiento abstracto as como su egocentrismo le pueden
aislar de los nios de su edad. Pueden terminar sus estudios primarios, aunque sea difcil su adaptacin social.
Presentan problemas de lenguaje, baja autoestima y suelen ser dependientes de los dems, lo que contribuye a
su falta de espontaneidad social. Suelen ser explotados por sus iguales debido a sus limitaciones, pero pueden
conseguir un cierto nivel de xito social y vocacional en un ambiente protegido.
RM MODERADO.- se diagnostica a edades ms tempranas debido a que las habilidades
comunicacionales se desarrollan ms lentamente y su aislamiento social empieza en la escuela elemental.
Cuando se les presta atencin pueden cuidar perfectamente de s mismos. Tienen conciencia de sus dficit y
de sus limitaciones lo que les asla de sus iguales y les frustra. Con supervisin pueden desarrollar trabajos en
una situacin de apoyo.
RM GRAVE.- es evidente en la etapa preescolar, el lenguaje es mnimo y su desarrollo psicomotor
es escaso. Pueden progresar algo en el curso de su escolarizacin. No pueden comunicarse verbalmente, lo
hacen por medios no verbales y fsicos. Con mtodos de modificacin de la conducta puede conseguirse algn
logro de autocuidado pero siempre necesitarn supervisin.
RM PROFUNDO.- requieren supervisin permanente y estn gravemente limitados en su
comunicacin y motricidad. De adultos pueden hablar algo y se les puede ensear algunas capacidades de
autocuidado. Necesitan cuidados constantes.
Diagnstico diferencial.
Los nios que provienen de ambientes empobrecidos a los que no se les ha estimulado lo suficiente
pueden presentar retraso psicomotor que puede ser reversible si se les pone en contacto en su infancia con un
ambiente ms enriquecedor y estimulante.
Los dficit sensoriales como la sordera o la ceguera pueden confundirse con el RM. Asimismo, los
dficit de lenguaje y la parlisis cerebral pueden hacer creer que el nio es retrasado.
Las enfermedades crnicas debilitantes pueden deprimir el funcionamiento mental en todas las
reas. Los trastornos convulsivos tambin pueden semejarse a RM, en particular si las crisis son
incontrolables.
Los sndromes cerebrales crnicos pueden acarrear trastornos especficos de la lectura (dislexia), de
la escritura (agrafias) o de la comunicacin (afasias) y otras alteraciones en personas con una inteligencia
normal e incluso superior.
Los retrasos del aprendizaje, que pueden coexistir con RM, producen un retraso en reas especficas,
como la lectura o las matemticas, pero en otras reas el desarrollo es normal. Los nios con RM presentan un
retraso general en la mayora de las reas de desarrollo.
Los trastornos profundos y generalizados del desarrollo a veces coexisten con RM, un 70-75 %
tienen un CI menor de 70, sin embargo, se observa una alteracin mayor del desarrollo social en cuanto a
distorsin, frecuencia y secuencia, adems de conductas bizarras, que no se presentan en el RM.
El RM grave puede confundirse con una lesin cerebral, con autismo, con esquizofrenia infantil o
con la enfermedad de Heller, sobre todo si la historia de los primeros aos no es asequible o fiable. Cuando
estos nios son explorados presentan mutismo, ecolalia, o un funcionamiento retrasado, aunque en estos casos
es superfluo dilucidar que es lo primario o secundario.
Despus de los 18 aos, si existe prdida de las funciones cognitivas y deterioro en diversas reas,
puede tratarse de una demencia.
Evaluacin.
HISTORIA CLNICA.- detallada acerca del embarazo de la madre y el parto, antecedentes familiares
de retraso, consanguinidad de los padres y trastornos hereditarios. Tambin se explorar el ambiente
sociocultural, el clima afectivo de la familia y el funcionamiento intelectual de los padres.
ENTREVISTA PSIQUITRICA.- no se tendr en cuenta al entrevista al paciente su autntica edad
sino su nivel madurativo real. Explorar su capacidad de comunicacin, nivel de lenguaje receptivo y
expresivo, y comunicacin no verbal, la motricidad, la distraibilidad, la percepcin y memoria, el sentido de
la realidad y la capacidad de generalizacin. Tambin se examinarn las defensas utilizadas: evitacin,
represin, negacin, introyeccin y aislamiento, tolerancia a la frustracin, impulsividad (motora, agresiva y
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 47


sexual), su imagen, confianza de s mismo, su tenacidad, curiosidad y su deseo de explorar lo desconocido. En
conjunto deber conocerse como afronta su desarrollo y su tendencia a la regresin.
EXPLORACIN FSICA.- orienta acerca de la causa de RM: la configuracin y el tamao de la
cabeza (microcefalia, hidrocefalia o sndrome de Down). La cara, si aparecen los estigmas de RM:
hipertelorismo, separacin de los ojos, puente nasal plano, cejas prominentes, epicanto, opacidades corneales,
cambios retinianos, orejas pequeas y mal implantadas, protrusin de la lengua, denticin defectuosa. Color y
textura de la piel, paladar ojival, tamao de la glndula tiroides, tamao del nio, extremidades y tronco,
permetro craneal.
EXAMEN NEUROLGICO.- un 10 % de los RM tienen sordera y convulsiones que son ms
frecuentes que en la poblacin normal. Alteraciones de la visin, ceguera, dificultades visuoespaciales y del
esquema corporal. Puede haber alteraciones motoras como anomalas del tomo, reflejos y movimientos
involuntarios (coreoatetosis), torpezas motoras y pobre coordinacin. Los bebs que tienen inactividad,
hipotona generalizada y reflejos exagerados son los que peor pronstico tienen. En nios mayores, la
hiperactividad, la atencin mantenida por cortos perodos de tiempo, la distraibilidad y la baja tolerancia a la
frustracin son sntomas de lesin cerebral. Hay que observar el desarrollo del nio en intervalos regulares de
tiempo.
IMAGEN CEREBRAL Y NEUROFISIOLOGA.- Rx de crneo para ver si exste craneosinostosis,
hidrocefalia, calcificaciones (toxoplasmosis, esclerosis tuberosa, angiomatosis, hipoparatiroidismo). La TAC
y la RM nos indicarn si hay hidrocefalia interna, dilatacin ventricular, atrofia cortical, porencefalia, lesiones
cerebrales, tumores, etc. El EEG puede presentar trazos hipsarrtmicos, focos epilpticos, alteraciones
cerebrales difusas, bajas frecuencias, picos y complejos punta onda.
PRUEBAS DE LABORATORIO.- anlisis de sangre y orina para detectar trastornos metablicos.
Anormalidades enzimticas. Cariotipo.
EVALUACIN PSICOLGICA.- Tast de desarrollo para nios pequeos (Gesell, Bayley, Cattell).
Para mayores: Stanford Bidet y el Weschler Intelligense Scale for Children (WISC-R). Para detector leisn
cerebral: Bender Gestal y Benton. Otros test para medir capacidades perceptivas, motoras, lingsticas y
cognitivas.
Prevencin y diagnstico precoz.
PREVENCIN PRIMARIA.- eliminarse o reducirse las condiciones sociales o higinicas que llevan
al desarrollo de los trastornos asociados con el RM, as como promover la educacin para incrementar el
conocimiento general y llamar la atencin sobre el RM, y mejorar la asistencia pblica sanitaria,
especialmente orientada a las madres y a los nios. Est demostrado que una mejor atencin al embaraza y a
los partos disminuye la aparicin de RM. Se ha observado que al mejorar el nivel de vida de un pas, y al
mejorar la atencin a los embarazos, partos y el desarrollo de los nios, disminuye la incidencia de RM, en
especial en las familias de clase social baja donde adems de la atencin sanitaria deben ponerse en marcha
programas de enriquecimiento ambiental, mejorar el nivelsocioeconmico, mejorar la nutricin materna y de
servicios sociales que ayuden a minimizar las complicaciones mdicas, psicosociales y a disminuir el retardo
sociocultural.
Son efectivos los servicios de salud obsttricos y peditricos y las medidas de erradicacin de las
enfermedades que causan lesiones cerebrales y que pueden ser prevenidas con vacunaciones especficas que
eviten la encefalitis, el sarampin, la rubola y la rosela congnita y pruebas diagnsticas dirigidas a toda la
poblacin en riesgo (mujeres, madres y bebs), como en el caso de la rubola, la toxoplasmosis y las
metabolopatas, as como el consejo gentico en familias que tienen antecedentes de RM entre sus miembros.
Son tambin efectivos la consejera gentica, la no ingestin de alcohol durante el embarazo y la educacin
del pblico sobre las causas y tratamiento del RM. Todas estas medidas disminuyen la incidencia de RM.
PREVENCIN SECUNDARIA.- debe centrarse en la identificacin precoz de la enfermedad o del
factor causal. Una vez que se ha identificado deber intervenirse para cortar el curso de la enfermedad, y con
ello la gravedad del RM subsiguiente. Los trastornos metablicos y las endocrinopatas como la fenilcetonuria
y el hipotiroidismo, galactosemias y amino acidurias debern tratarse por medio de dietas o tratamiento
hormonal. El tratamiento inmediato de las meningitis bacterianas, envenenamiento por plomo, hematoma
subdural, hidrocefalia, craneosinostosis y epilepsia.Reconocimiento de invalideces aisladas, deficiencias
sensitivas y motoras, dislexias, discalculias, disgrafas, afasias, trastornos de atencin.Prevencin de
trastornos emocionales y de comportamiento (orientacin a los padres sobre las necesidades emocionales del
nio). Diagnstico precoz del RM que conduce a una mejor aceptacin del problema por parte de los padres.
Identificacin temprana y tratamiento del nio socioculturalmente deprivado.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 48


PREVENCIN TERCIARIA.- consiste en minimizar las secuelas, las complicaciones, la
incapacitacin crnica y las posibles discapacidades. Para ello se procurarn intervenciones precoces,
estimulacin precoz en bebs con sndrome de Down, tratamientos adecuados y rehabilitacin de los dficit
cognitivos y de otra ndole. Tambin ayudan a fomentar la rehabilitacin el tratamiento de problemas
emocionales y de comportamiento con psicoterapia individual y grupal, medicacin, y tcnicas conductuales,
etc., la orientacin y consejera a la familia, la hospitalizacin temporal o institucionalizacin cuando est
indicada, la rehabilitacin vocacional, la rehabilitacin fsica y la educacin especial.
Tratamiento
Las intervenciones teraputicas deben tener en cuenta no slo el funcionamiento intelectual y adaptativo,
sino tambin los problemas sociales, los problemas de comportamiento y los problemas mdicos, incluyen:
Recursos educativos: entrenamiento en capacidades adaptativas, habilidades sociales y vocacionales,
habilidades comunicativas y de mejor calidad de vida.
Psicoterapias: individual, grupal y familliar para modificar conductas y promover comportamientos
sociales adecuados y controlar y modificar comportamientos destructivos y agresivos con premios y
castigos, etc.
Educacin familiar: trabajar la aceptacin de la familia de las limitaciones del nio y evitar que se
creen situaciones de proteccionismo extremo para que el nio desarrolle la autonoma e
independencia de la familia y al mismo tiempo la familia sea un lugar acogedor donde pueda
refugiarse del rechazo y fracaso del mundo exterior.
Tratamiento farmacolgico.- para agresividad y autolesiones usar litio, carbamacepina, cido
valproico y antiepilpticos. En autolesiones y autismo usar naltrexona. Para movimientos
estereotipados usar neurolpticos. Para ataques de rabia usar propranolol y buspirona. Para dficit de
atencin con hiperactividad usar metilfenidato.

VIII. REACCIONES Y TRASTORNOS ADAPTATIVOS
CONCEPTO DE REACCION.
Conjunto de fenmenos cognitivos, afectivos y conductuales que se despiertan en un individuo frente
a una situacin de estrs. En general, una situacin es estresante porque comporta dolor, peligro, frustracin o
conflicto y el individuo la suele experimentar con ansiedad como fenmeno bsico. Generalmente esta
ansiedad se la puede manejar y se corresponde con lo que llamamos problemas de la vida diaria (pequeos
disgustos, contrariedades o molestias sin importancia); en estos casos, el mbito de funcionamiento es normal
y tambin es normal el desarrollo de conductas adaptativas a la vida cotidiana, sin embargo, para que el
fenmeno de la reaccin se mantenga en el marco de la normalidad son necesarias dos circunstancias: por un
lado, que la intensidad del acontecimiento estresante no supere determinados niveles y, por otro, que la
capacidad del individuo para reaccionar sea adecuada.
Puede haber circunstancias en las que las situaciones estresantes parezcan leves y, sin embargo, las
consecuencias sobre las personas sean importantes, o que las situaciones estresantes sean graves y las
personas desarrollen conductas perfectamente adaptadas y afronten con xito esas situaciones; por esto, ante
una reaccin se debe valorar necesariamente sus dos componentes:
1. El componente personal.
Hace referencia al conjunto de las capacidades, habilidades y estrategias de conducta que la persona ha
desarrollado a lo largo de su vida y que han acabado constituyendo pautas estables de reaccin ante los
problemas. Este componente est muy relacionado con la estructura de la personalidad del individuo.
2. El componente situacional.
Se refiere a las caractersticas e intensidad de las situaciones estresantes pero tambin al momento
biogrfico en que dicha situacin aparece, es decir, a las circunstancias concretas en las que se encuentra el
individuo en el momento de tener que afrontar dicha situacin.
Reacciones anormales en la prctica medica.
La enfermedad constituye siempre una situacin de estrs para la persona que la padece y a veces
tambin para la familia y personas allegadas al paciente. Estas situaciones de estrs tienen consecuencias
diferentes en funcin de los componentes vistos arriba, ocasionando dos tipos de reacciones anormales:
1. Reaccin anormal por sobrecarga, cuando elementos como:
a) naturaleza de la enfermedad (mortal, crnica, invalidante, etc.), b) gravedad, c) apoyo familiar
disponible, d) calidad de la asistencia recibida, etc., determinan objetivamente que una situacin
patolgica pueda representar una carga excesiva para la capacidad adaptativa de cualquier individuo
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 49


normal y que , en consecuencia se produzca una situacin en la que la reaccin de cualquier persona
escape a los mecanismos normales de control habitual de las situaciones.
2. Reaccin anormal por insuficiencia.
Cuando la enfermedad no presenta caractersticas que la hagan difcil o imposible de afrontar por la
mayora de personas y, sin embargo, la capacidad personal del individuo es insuficiente para afrontarla. Las
causas de ello pueden estar en numerosas circunstancias, entre las que pueden destacarse la existencia de
patologa psiquitrica o trastornos de personalidad. No obstante, en muchas ocasiones no existe enfermedad
diagnosticable alguna y lo que se observa son rasgos de personalidad inmadura, rasgos neurticos, dificultad
para comprender por parte del paciente lo que le pasa o incluso un nivel intelectual bajo. Todos estos factores
pueden hacer que el individuo en presencia de una situacin de enfermedad ante la cual la mayora de las
personas reaccionaran adecuadamente se comporte de forma desadaptativa.
La sintomatologa de estas reacciones anormales ante la enfermedad es variada, pero siempre se encuentra un
ncleo de ansiedad que puede expresarse de numerosas formas. Entre las ms frecuentes estn el miedo a lo
que va a suceder, miedo a someterse a las medidas teraputicas, negacin de la enfermedad con conductas de
incumplimiento o incluso negativa a tratarse, sntomas de agresividad hacia el mdico o hacia el personal
sanitario, sntomas depresivos con desesperanza y abandono de la lucha por curarse, trastornos del sueo
como: insomnio de conciliacin (sntoma de aparicin precoz) y alteraciones del apetito.
El diagnstico de estas situaciones es clave en el buen manejo de la enfermedad en general. Dicho
diagnstico ha de fundamentarse en la investigacin del componente personal y del componente situacional
que conlleva la enfermedad y en determinar si se est ante una reaccin anormal por sobrecarga o por
insuficiencia. Luego se debe establecer un programa preventivo que incluya necesariamente la explicacin, de
forma comprensible para cada caso concreto, de la naturaleza de la enfermedad, tipo de intervencin
teraputica que es necesaria, riesgos y efectos secundarios que pueden presentarse y resultados que cabe
esperar del tratamiento, adems de la tranquilizacin y apoyo del paciente y de los familiares. Si la reaccin
anormal ya ha aparecido se puede emplear medicacin con un criterio sintomtico (ansiolticos o hipnticos).

REACCIONES A ESTRS AGUDO.
Son trastornos en general transitorios (horas o das), que se producen ante estrs o situaciones
agudas fsicas o psicosociales muy importantes (traumas), en personas que no presentan trastornos mentales
patentes. La situacin aguda supone una vivencia traumtica que amenaza de manera muy intensa fsica o
psquicamente a la persona o a sus allegados, familiar o afectivamente. Estas vivencias pueden producirse en
el mbito natural (catstrofes), en diversas situaciones cotidianas (accidentes) y a veces tambin en el
ambiente asistencial clnico (muertes inesperadas), etc.
La sintomatologa psicopatolgica es variable; la ms caracterstica es la reaccin con cierto
descenso del nivel de conciencia y de la capacidad de respuesta ante estmulos sensoriales y afectivos, que
pueden variar del embotamiento con aspecto depresivo al estupor y las reacciones de movilizacin. En otras
ocasiones se produce reacciones de ansiedad con hiperactividad, inquietud, e incluso agitacin. A veces la
reaccin de hiperactividad es relativamente ordenada y tiende a la huida o a la agresividad.
La sintomatologa vegetativa tambin es importante: taquicardia, aumento de la presin arterial,
sudoracin, dolor precordial, gastralgias, dolores intestinales, incontinencia vesical o anal, etc. Todo ello
integra la reaccin de pnico ante la amenaza vital inmediata que supone el estrs agudo que se experimenta.
El manejo y tratamiento de estos trastornos, con frecuencia consiste slo en la observacin,
asistencia psicoteraputica y control de la persona durante el tiempo, en general breve, que dura la reaccin.
En pocas acosiones es necesaria la sedacin con benzodiacepinas debido al grado de ansiedad existente o
incluso con neurolpticos cuando se quiera prever el riesgo de posibles auto o heteroagresin.

TRASTORNO ADAPTATIVO
DSM IV: sntomas emocionales o conductuales clnicamente significativos que se desarrollan en
respuesta a uno o ms factores psicosociales de estrs que pueden ser identificados.
CIE 10: da una definicin parecida y aade los trastornos aparecen siempre como consecuencia de
un estrs agudo o de una situacin estresante sostenida.Segn la CIE 10, los trastrornos adaptativos se
refieren a situaciones estresantes ms prolongadas, que pueden afectar la trama social de la persona
(experiencias de duelo, de separacin, etc.) o al sistema ms amplio de los soportes y valores sociales
(emigracin, condicin de refugiado, etc.).
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 50


En el mbito asistencial clnico se generan situaciones estresantes con cierta frecuencia (cuidados a
pacientes terminales, cuidados intensivos, etc.) que pueden originar trastornos tanto en el personal asistencial
como en familiares de los pacientes.
Manifestaciones clnicas y diagnstico.
Siempre estn relacionadas con una situacin estresante aguda. Los sntomas pueden comenzar: a)
Inmediatamente despus de sufrido el estrs, b) Un tiempo despus de sufrido el estrs, o c) Cuando cesa la
situacin de estrs.
El DSM IV indica que pueden transcurrir hasta un mximo de 3 meses para la aparicin de los primeros
sntomas despus de cesar la situacin estresante.
Tambin puede producirse la cronificacin del trastorno ante situaciones de estrs mantenido.
La psicopatologa es muy variada y puede afectar a casi todas las esferas de los sentimientos y de la
conducta:
a) Sntomas afectivos: nimo depresivo, disforia, temor y desesperanza.
b) Sntomas de ansiedad: ansiedad psquica, inquietud psicomotora, palpitaciones, hiperventilacin,
nerviosismo.
c) Sntomas conductuales: alteraciones del comportamiento social, agresividad, transgresin de las
normas.
d) Sntomas emocionales mixtos: combinacin de sntomas depresivos y ansiosos.
e) Sntomas mixtos emocionales y conductuales: combinacin de sntomas afectivos de ansiedad y
alteraciones de la conducta.
f) Alteraciones de la actividad ocupacional: negativa a estudiar o ir a la escuela, absentismo laboral,
problemas en el trabajo.
g) Sntomas de deprivacin y aislamiento: aislamiento familiar y/o social.
h) Sntomas fsicos: dolores errticos, dolor lumbar, cefaleas, quejas fsicas indiferenciadas, fatiga.
Aunque generalmente los sntomas suelen aparecer mezclados, pueden distinguirse varios cuadros
clnicos segn la sintomatologa predominante, tenemos los siguientes:
Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo: presenta sintomatologa predominantemente
depresiva. Puede tambin presentar sntomas de aislamiento y deprivacin y sntomas fsicos.
Trastorno adaptativo con ansiedad: presenta sintomatologa ansiosa. Puede presentar sntomas
fsicos.
Trastorno adaptativo mixto ansioso depresivo: presenta sintomatologa de ambos tipos.
Trastorno adaptativo con alteraciones de la conducta: presenta sintomatologa conductual. Puede
presentar alteraciones de la actividad ocupacional y sntomas de aislamiento y deprivacin.
Trastorno adaptativo mixto de las emociones y del comportamiento: presenta predominantemente
sintomatologa depresiva, ansiosa y conductual.
Trastorno adaptativo no especificado: esta es una categora residual en la que se coloca todos
aquellos cuadros que son reacciones atpicas al estrs.
Etiopatogenia.
La causa de los trastornos adaptativos es siempre la existencia de una situacin estresante ante la que el
individuo reacciona (acontecimiento vital). Por lo tanto, es uno de los pocos trastornos psiquitricos que estn
definidos por su etiologa. No obstante, la situacin de estrs debe considerarse como la causa necesaria pero
no suficiente; de hecho hay muchos casos en los que la presencia de estrs no conlleva la aparicin de
trastornos adaptativos.
Como ya se ha mencionado, para que se produzca el trastorno adaptativo, a la situacin de estrs ha de
aadirse una vulnerabilidad individual consistente en una insuficiente organizacin de la personalidad del
individuo incluyendo en ella factores constitucionales, temperamentales y caracteriales. Las causas de esta
vulnerabilidad personal est en relacin con:
a) Las circunstancias de la vida de la persona.
b) Sus experiencias anteriores.
c) Probablemente con su carga gentica.
d) Su historia de desarrollo infantil, y
e) Determinadas experiencias claves.
Epidemiologa.
Morbilidad: es difcil conocerla debido a sus variaciones y a la dificultad para identificarlos mediante
instrumentos estandarizados de diagnstico.Incidencia y prevalencia en la poblacin general: no se dispone de
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 51


datos. Se estima que de 8 a 10% de los pacientes adultos de la consulta externa lo presentan y es mayor en
adolescentes. En la interconsulta psiquitrica en los hospitales generales es alrededor de 20%.
Es ms frecuente en adolescentes, jvenes, mujeres y personas solteras.
Los ms jvenes tienden a presentar cuadros con predominio de sntomas de alteraciones de la conducta y
en los adultos son ms frecuentes los cuadros con sntomas de ansiedad y/o depresin.
Curso y pronstico.
Est influido por la edad en la que se presenta. En los adultos los trastornos adaptativos son en su
mayora transitorios; puede esperarse una recuperacin completa en un plazo de 6 meses en un porcentaje
elevado de casos. En nios y adolescentes pueden ser el inicio de enfermedades graves y persistentes
(esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo, depresin mayor, etc.) la evolucin es peor.
Diagnstico diferencial.
Con cuadros depresivos, trastornos de ansiedad, trastornos del comportamiento (especialmente en nios y
adolescentes). El criterio bsico es la identificacin de un acontecimiento estresante agudo o crnico y el
establecimiento de una relacin causal plausible entre dicho acontecimiento y la aparicin del cuadro, as
como (sobre todo en adultos) la evolucin de ste.
Otros diagnsticos diferenciales posibles son con los trastornos de personalidad: tener en cuenta que estos
pacientes tienden a reaccionar de manera inadecuada ante los factores estresantes y con cuadros de
esquizofrenia: sobre todo al comienzo de sta. En cualquier caso ser necesario realizar un examen
psicopatolgico completo y una exploracin fsica adecuada antes de establecer el diagnstico de trastorno
adaptativo.
Tratamiento y manejo clnico.
Psicofrmacos sintomticos sobre todo en ansiedad, insomnio o sntomas depresivos prominentes.
Psicoterapia, es fundamental, y tiene 3 objetivos principales:
a) Ayudar a identificar la situacin estresante.
b) Desarrollar estrategias adaptativas de conducta alternativas ante sta, y
c) Proporcionar apoyo para esta tarea, por ejemplo, asistencia a grupos de pacientes con el mismo
cuadro.

TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO: TEPT
CIE 10: Cuadro clnico que es consecuencia de una situacin traumtica muy grave de naturaleza
excepcionalmente amenazante o catastrfica que provocara un impacto psicolgico intenso en cualquier
persona (sufrir desastres naturales o provocados por el hombre, sufrir accidentes graves, presenciar la muerte
violenta de otras personas, ser vctimas de torturas, terrorismo, violacin, secuestro u otra agresin grave).
Se trata de un trastorno con una etiologa conocida y precisa: slo puede haber TEPT si previamente ha
existido un acontecimiento traumtico grave del tipo de los que se acaban de mencionar.
Manifestaciones clnicas y diagnstico.
Los sntomas han de aparecer dentro de los 6 meses despus del acontecimiento traumtico que ha de ser
de excepcional gravedad. Los sntomas caractersticos son:
a) Flashbacks: episodios en los que el individuo revive de manera muy realista el trauma sufrido.
b) Pesadillas muy realistas en las que ocurre el trauma sufrido.
c) Sentimiento permanente de embotamiento afectivo y de desapego emocional de las personas.
d) Desinters por los acontecimientos de su entorno.
e) Anhedonia.
f) Conductas de evitacin de aquellos lugares o situaciones que pueden recordar el trauma sufrido.
g) Hipervigilancia con tendencia a las reacciones de sobresalto e insomnio.
h) Sntomas de ansiedad generalizada.
i) Sntomas depresivos.
j) Abuso en el consumo de alcohol o drogas.
El diagnstico se hace sobre todo por la presencia de los sntomas intrusivos (flashbacks) claramente
relacionados son el acontecimiento traumtico y acompaadops, en mayor o menor grado, por el resto de
sntomas.
Etiologa.
El agente etiolgico principal de este trastorno es el acontecimiento traumtico que, ha de ser de carcter
excepcional y ser vivido por la persona como una amenaza real de muerte o dao grave para s o para otros.
El trauma es una condicin necesaria pero no suficiente. De hecho ante un mismo acontecimiento traumtico
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 52


hay personas que desarrollan un TEPT y otras no, por eso se han implicado otros factores que puedan explicar
la mayor o menor vulnerabilidad de unos individuos frente a otros.
Factores que afectan la mayor o menor vulnerabilidad:
a) Factores psicolgicos: edad, antecedentes psiquitricos (en especial los antecedentes de trastornos
emocionales) y la presencia o no de un soporte social bueno para el paciente.
b) Alteraciones fisiopatolgicas: que pueden estar en relacin sobre todo con la situacin de
hipervigilancia y alerta (hiperactividad noradrenrgica), disminucin de los niveles de serotonina.
c) Alteraciones en las funciones del eje hipotlamo hipfiso suprarrenal: con modificaciones
sustanciales de la respuesta normal al estrs.
Epidemiologa.
Difiere de unos pases a otros. En general, los autores anglosajones calculan que , en la poblacin
general, la prevalencia est estimada entre el 0,5% en los varones y el 1,2% en las mujeres.
Curso y pronstico.
El curso es variado y sus sntomas pueden aparecer desde horas tras el trauma o permanecer silentes
durante semanas o incluso meses. Los sntomas tienden a fluctuar con perodos de mejora espontnea y
perodos de empeoramiento en relacin muchas veces con situaciones exteriores que recuerdan la situacin
traumtica.
Son predictores de buen pronstico:
a) La aparicin rpida de los sntomas.
b) La ausencia de antecedentes psiquitricos personales.
c) El disponer de un buen soporte familiar y social.
d) La ausencia de comorbilidad psiquitrica o fsica.
En una minora de pacientes se produce la remisin completa, en la mayor parte los sntomas son leves.
Alrededor del 10% de los pacientes con TEPT evoluciona con un curso crnico o persistente.
Diagnstico diferencial.
Con trastornos adaptativos, trastornos de ansiedad (en especial el trastorno de ansiedad generalizada y el
trastorno obsesivo compulsivo), los sndromes de despersonalizacin / desrealizacin , con simulacin,
neurosis de renta y depresin. En todos los casos la presencia de la situacin traumtica excepcional y su
impacto sobre el individuo y la presencia de sntomas de reexperimentacin, apoyan el Dx., de TEPT.
Tratamiento y manejo asistencial.
Antidepresivos, sobre todo los IRSS. El manejo clnico de los pacientes implica, una aproximacin global
al problema con medidas individualizadas que incluyan psicoterapia junto con la medicacin, y si se
necesitan, mejorar la integracin del paciente con su medio, la reinsercin en su actividad laboral y el cuidado
y asesoramiento en los problemas familiares que pudieran presentarse. No olvidar de tratar la patologa
acompaante (cuadros depresivos y ansiosos, abuso de alcohol, abuso de drogas).

IX. TRASTORNOS DE ANSIEDAD O DE ANGUSTIA
La ansiedad y la angustia son emociones experimentadas por todas las personas y acompaan al ser
humano en el curso de su existencia. Se utilizan de forma indistinta. Aparecen ante cualquier eventualidad de
amenaza a la identidad y de agresin al yo personal. Pueden emerger en circunstancias diversas que van desde
la ms estricta normalidad a la franca psicopatologa. La ansiedad es vista desde diferentes puntos de vista,
p.e.:Kierkegaard: La libertad implica siempre ansiedad potencial
Otto Rank: La ansiedad es inherente a la individualizacin
Goldstein: La ansiedad normal, fruto del desarrollo y la evolucin vital
Rollo May: La invasin de la angustia en la sociedad actual.
La ansiedad tiene como fundamento bsico el miedo, representando una reaccin de urgencia ante una
situacin inmediata de peligro; de esta forma, las conductas de lucha o huida que acompaan a la ansiedad
aumentan las posibilidades de supervivencia de los seres vivos. La ansiedad desde la perspectiva etiolgica,
consiste en una respuesta fisiolgica caracterizada por un estado de alerta ante una seal de peligro o
amenaza. Adems de este estado emocional normal, la ansiedad o angustia sirve para referirnos a los sntomas
de esa ndole que se presentan en numerosos sndromes y enfermedades psiquitricas y no psiquitricas.
Los sndromes especficos caracterizados por el predominio de la ansiedad tienen en comn:
1. Los sntomas corresponden a fenmenos que en determinados momentos todo individuo puede llegar a
experimentar, aunque, una vez estructurado el sndrome como tal, estas manifestaciones adquieren el
carcter patolgico.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 53


2. No existen manifestaciones especficas, de forma que los mismos sntomas aparecen en todos los
trastornos de ansiedad, distinguindose unos de otros por la diferente intensidad o combinacin de stos.
3. El curso es crnico con fluctuaciones.
4. El pronstico es variable de acuerdo con los aspectos teraputicos, sociales o personales que aparecen en
cada caso.
Existe asociacin entre los trastornos de ansiedad y determinadas enfermedades somticas donde las
manifestaciones de ansiedad suelen acompaar a los signos y sntomas especficos de la enfermedad.

Definicin.- La ansiedad, consiste en una respuesta emocional compleja, potencialmente adaptativa y
fenomenolgicamente pluridimensional, en la que coexisten una percepcin de amenaza al organismo
(ms o menos definida) con una activacin biolgica orientada a reaccionar ante tal percepcin. (Martin
Santos y cols., 2000)
Esta respuesta se presenta mediante tres sistemas o ejes diferentes, aunque integrados, que pueden aparecer de
forma simultnea o aislada: Eje fisiolgico, eje cognitivo y eje conductual.

Caractersticas de la ansiedad o angustia patolgicas:
1. Es anacrnica, pues lleva a revivir situaciones pasadas.
2. Es fantasmagrica, pues su gnesis no es el mundo real, sino la representacin imaginaria de un conflicto
inconsciente.
3. Es estereotipada o repetitiva por cuanto est afincada en el carcter del sujeto.
4. Es ms corporal, desproporcionada al estmulo y persistente por encima de los lmites adaptativos, ya que
mantiene al sujeto en un estado de hiperactivacin inadecuado que afecta el rendimiento, el
funcionamiento psicosocial y la libertad personal.

Ansiedad como estado: consiste en la presencia de sntomas ansiosos en un momento concreto y definido.
Ansiedad como rasgo: es una tendencia durante un largo perodo de tiempo a enfrentarse o interactuar con el
entorno con un excesivo grado de ansiedad (personalidad ansiosa).
Ansiedad flotante: emocin ansiosa persistente y mantenida sin causa aparente pero que se pone de
manifiesto ante diversos acontecimientos o sucesos.
Ansiedad situacional: slo se presenta en relacin con situaciones u objetos concretos (p.e. en la
aracnofobia).
Ansiedad exgena: aparece en relacin a conflictos externos, personales o psicosociales, y responde a la
psicoterapia. Esta ligada a la ansiedad generalizada.
Ansiedad endgena: es autnoma y relativamente independiente de estmulos ambientales, que aparece por
trastornos neurobiolgicos en sujetos con una vulnerabilidad gentica, antecedentes familiares de crisis de
angustia, y responde a la farmacoterapia. Es responsable de las crisis de angustia (ataques de pnico) y de
muchos cuadros fbicos sobre todo agorafobias

Podemos sintetizar la naturaleza de la angustia o ansiedad de la forma siguiente
1. Normal (existencial, reactiva = miedo)
2. Patolgica
2.1. Primaria.
2.1.1. Reactiva (reaccin neurtica de angustia).
2.1.2. Nuclear (trastornos de angustia: crisis de angustia y ansiedad generalizada)
2.2. Secundaria (depresin, psicosis, neurosis obsesivas, enfermedades orgnicas, etctera).

1. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA: TAG
Se trata de una categora residual para todos aquellos trastornos de ansiedad que cursan sin conductas
fbicas ni crisis de angustia. La caracterstica fundamental es una ansiedad persistente durante al menos un
mes, aunque se requiere un perodo mnimo de 6 meses para poder establecer el diagnstico y excluir los
cuadros de ansiedad reactiva.
Epidemiologa.- Prevalencia: se estima en 2,5% en la poblacin general, alcanzando el 50% de todos los
trastornos de ansiedad. Es 3 a 5 veces ms elevada que las crisis de angustia.
Manifestaciones clnicas.-Los sntomas pueden agruparse en 4 categoras bsicas:
a) Tensin motora.- temblor, inquietud, sobresaltos, tensin y algias musculares, fatigabilidad.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 54


b) Hiperactividad autonmica.- palpitaciones, opresin precordial, disnea, nuseas, polaquiuria, mareo,
sudacin, algias abdominales, manos fras y hmedas, diarrea, dificultad de tragar, sofocos y
escalofros.
c) Expectacin aprensiva.- inquietud interna, desasosiego, vivencias de amenaza, temores difusos,
inseguridad, presentimiento de la nada y de disolucin del yo.
d) Vigilancia y alerta.- nerviosismo, impaciencia, irritabilidad, falta de atencin y concentracin,
hipervigilancia, insomnio de primera mitad, mala calidad del sueo, pesadillas.
Los pacientes afectados parecen tardar en reconocer que sus experiencias de tensin crnica,
hiperactividad, preocupacin y ansiedad no son normales. A menudo dirn que no ha existido un momento
definido en sus vidas en que no estuvieran nerviosos, su personalidad generalmente corresponde al tipo
temeroso, tambin suelen presentar ideas de frustracin, disgusto con su vida, desmoralizacin y
desesperanza.
La ansiedad genralizada de carcter tnico tiene su base en la ansiedad exgena que tiene races
psicosociales y pobre respuesta a las intervenciones de tipo biolgico.
Etiopatogenia (aplicable a todos los trastornos de ansiedad). Intervienen los siguientes factores:
Gentica.- La gentica en el momento actual confirma que:
a) Las crisis de angustia tienen un claro condicionamiento gentico (aunque un 50% de la variancia
depende de factores ambientales).
b) La agorafobia se asocia con las crisis de angustia.
c) Los trastornos obsesivos no se relacionan genticamente con los trastornos de ansiedad, en
relacin con la depresin existe cierta evidencia de una predisposicin con la ansiedad, y la
ansiedad de separacin no es precursor especfico de ataques de pnico.
d) El modo de transmisin es desconocido, pero, a diferencia de la visin clsica que admita una
herencia polignica, se sugiere un gen autonmico dominante, y
e) La ansiedad generalizada no tiene una base gentica y parece ms ligada a hechos psicosociales.
Lo que se hereda es una fragilidad somtica, en especial referida a funciones neurofisiolgicas (SN
vegetativo), factores bioqumicos y rasgos de personalidad o temperamento (neuroticismo, inhibicin
conductual y sensibilidad ansiosa). Clsicos como Dupr ya hablaron de constitucin hiperemotiva y autores
ms recientes, como Ey, apoyan el concepto de constitucin ansiosa, como base de una personalidad afectada
en su desarrollo psicolgico y en su estructura neurovegetativa. Se trata, afirma Ey, de una organizacin
neurtica enraizada en la biografa y el temperamento.
Biologa.-Las bases de las teoras biolgicas se remontan a Darwin: expresin de las emociones
en animales y en humanos, a Cannon: papel de la mdula suprarrenal y la adrenalina y a Selye: estrs.
La observacin de que el ejercicio fsico con elevacin de lactato sdico provocaba crisis de angustia en
pacientes ansiosos fue un hallazgo importante (Jones 1946). En 1967, Pitts y McClure demuestran que la
administracin intravenosa de lactato sdico provoca crisis de ansiedad en el 95% de pacientes con
antecedentes de anteriores ataques, lo que se ha relacionado con un mecanismo de anoxia y tambin con la
estimulacin noradrenrgica central. En 1992 Nutt y Lawson provocaron las crisis por inhalacin de CO2 al
5% o por hiperventilacin, lo cual se ha relacionado con: hipersensibilidad de los quimiorreceptores
respiratorios, alcalosis metablica, estimulacin directa del locus coeruleus (LC) e hipoxia.
En relacin con estos datos Klein en 1993 ha sugerido la hiptesis de la falsa alarma de sofocacin
segn la cual los pacientes con crisis de angustia presentan anomalas en la sensibilidad a la presin parcial
del CO2, consecuentemente un umbral anormalmente bajo de deteccin de sofocacin, es decir, una
hipersensibilidad patolgica a las seales de ahogo, lo que desencadena la crisis.
Asimismo, la provocacin de crisis por cafena (inhibidor del receptor benzodiacepnico y de adenosina),
yohimbina (antagonista alfa 2) e isoproterenol (agonista beta adrenrgico) y su bloqueo por clonidina
(agonista alfa 2) ha sugeido la relacin de la ansiedad patolgica con los receptores alfa 2 (y, por tanto, con el
LC dienceflico, rico en neuronas noradrenrgicas) y, de forma menos convincente, con los receptores beta
adrenrgicos.
La implicacin del sistema noradrenrgico en las respuestas de temor y angustia es importante, a travs
del LC, que mantiene conexiones con el diencfalo y regiones frontales, como la amgdala, el crtex
entorrrinal y el hipotlamo, e implica a varios neurotransmoisores y neuropptidos, como el glutamato. La
CRF, el GABA y la sustancia P. Tambin se valora la implicacin del sistema GABA benzodiacepina (BZ),
ampliamente distribuido en el hipocampo, la amgdala y el crtex frontal y occipital.
Cada vez se concede ms importancia a la implicacin del sistema serotoninrgico en la gnesis de las
crisis de angustia. La accin ansigena del m-CPP y de la fenfluramina (agonistas 5-HT) y los efectos
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 55


teraputicos de los IRSS (inhibidores de la recaptacin presinptica de 5-HT) implican al sistema 5-HT. Sin
embargo, las conexiones entre LC y ncleos del rafe (ricos en neuonas 5-HT) sugieren que la ansiedad
patolgica estara ligada a alteraciones del feedback 5-HT-NE por prdida de la homeostasis.
En 1997 Grove y cols., han reconceptualizado la hiptesis del LC en funcin de las nuevas aportaciones,
de forma que si bien se concede un lugar imoportante al LC, el papel central es ocupado por las estructuras
amgdalo hipocmpicas que mediatizan la activacin, la ansiedad anticipatorio y las conductas de evitacin.
La implicacin de la amgdala en la angustia y el condicionamiento del miedo, y su relacin con estructuras
como el hipocampo, el LC, el tronco cerebral, el vago y la porcin superior del eje hipotlamo-hipsifis-
adrenal son cada vez ms notables e implican de manera clara a las funciones autonmicas y al CRF, que est
relacionado, a su vez, con diferentes neurotransmisores (NE y 5-HT).
Los estudios de neuroimagen, sealan asimetras parahipocmpicas y del crtex frontal, de forma que se
detecta una mayor activacin de los sistemas de evitacin en el crtex frontal derecho que en el izquierdo.
Investigaciones futuras deben precisar la naturaleza de estas asimetras y elpapel modulador que el crtex
prefrontal y el crtex orbitofrontal tiene sobre la amgdala.
Gorman y cols., han sugerido un modelo neuroanatmico de los trastornos de ansiedad, segn el cual el
tronco cerebral, concretamente el LC, es el centro generador de las crisis de angustia; el sistema lmbico es la
zona en la que se ubica la ansiedad anticipatoria, y el crtex prefrontal, el habitculo neuroanatmico de las
conductas de evitacin. Defienden una interrelacin entre estas estructuras, que en los pacientes con crisis
tienen una vulnerabilidad gentica.
Klerman y cols., han sugerido un modelo general patognico, segn el cual en la regin
septohipocmpica se produce una intensa activacin (bien de forma espontnea, por aumento de la actividad
noradrenrgica en el LC y a travs de las neuronas serotoninrgicas que llegan de los ncleos del rafe, o bien
por disminucin de la actividad inhibitoria del GABA, debido a alteracin de los receptores
benzodiacepnicos), que provoca un incremento de actividad en las vas eferentes que van al crtes,
hipotlamo, tlamo e hipfisis anterior, lo que da lugar a la sintomatologa propia de la crisis de angustia.
Caplan y Lydiard en 1998, plantean un modelo ms elaborado, en el que la gnesis del pnico se
relaciona con una perturbacin del equilibrio entre sistemas de neurotransmisin (5-HT, NE, GABA y CRF) y
cuyo sustrato neuroanatmico implica el crtex frontal y a estructuras subcorticales (amgdala o hipocampo).
Las teoras biolgicas de las crisis de angustia (pnico) implican:
a) Estructuras tmporolmbicas y amgdala.
b) Sistema septohipocmpico, influido por las vas 5-HT del rafe y los ncleos NE del tronco cerebral
(LC), responsable de la conducta de inhibicin, del aumento de vigilancia y de la hiperactividad
ante los estmulos, cuya activacin ocasiona sintomatologa ansiosa.
c) LC, ncleo mesenceflico situado en la protuberancia, que produce la mayora de la noradrenalina
que se encuentra en el SNC y, por tanto, se relaciona con conductas de alarma, miedo y despertar.
d) Desde la perspectiva de los neurotransmisores, se ven implicados varios sistemas (hiperactivacin
de la noradrenalina, hipodensidad de los receptores beta adrenrgicos, hiperactivacin de 5-HT o
hiptesis gabargica que implica alteracin del receptor benzodiacepnico).
A pesar de estos notables avances, la etiologa ltima de los trastornos de ansiedad se desconoce, ya que
es necesario un modelo que integre y relacione todas las estructuras implicadas y valore de forma adecuada el
papel de la vulnerabilidad o predisposicin.
Teoras conductistas.-No dan respuesta a la etiopatogenia de la ansiedad generalizada. Respecto a
las crisis de angustia y la agorafobia, ofrecen una explicacin verosmil del mantenimiento de las conductas
de evitacin fbicas, pero no resuelven la cuestin de la emergencia de las crisis, ya que stas aparecen
frecuentemente de forma espontnea, previamente a cualquier condicionamiento. Despus de las primeras
crisis, el condicionamiento a estmulos interoceptivos puede tener algn papel en el desarrollo del sndrome
completo, estructurado por: crisis ansiedad anticipatorio conductas de evitacin (agorafobia).
Cognicin.-Enfatiza el papel que tiene en la gnesis de la angustia la valoracin cognitiva
permanente de los estmulos externos, que se interpretan ineludiblemente en trminos amenazantes. La
intensidad y la duracin de la reaccin de angustia estn determinadas por la cantidad de amenaza y la
persistencia de la interpretacin cognitiva amenazante, lo que se traduce fisiolgicamente por un incremento
de la hiperexcitacin neurofuncional (arousal).
En relacin a la ansiedad generalizada se han sealado 2 tipos de cogniciones:
a) Tipo 1, en relacin a preocupaciones por estmulos externos e internos (sensaciones corporales).
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 56


b) Tipo 2, que incorpora un modelo metacognitivo, consistente en preocupaciones sobre el propio
pensamiento, que llevan a intentos contraproducentes y estrategias ansigenas de suprimir las
cogniciones distorcionantes.
En elacin al pnico se han sealado 3 tipos de factores cognitivos implicados:
a) Estructuras cognitivas desadaptativas, vulnerables a trastornos emocionales y con tendencia a
errores en el procesamiento de la informacin e interpretaciones distorsionadas en relacin al
peligro.
b) Procesos cognitivos peculiares: focalizacin de la atencin, que tiende a centrarse en el peligro la
amenaza; pensamientos catastrficos, con inclinacin a sobrevalorar las consecuencias fsicas de las
crisis, y la posibilidad de perder el control mental; cogniciones anticipativas de peligros fsicos, y
pensamientos dicotmicos, que interpretan el peligro en trminos de blanco o negro.
c) Productos cognitivos, siempre de contenido en relacin a temas peligrosos o imgenes amenazantes.
Estos procesos replantean la utilidad de las terapias cognitivas en estos cuadros.
Modelos animales.- Ansiedad por separacin.- Los mamferos superiores pueden mostrar
reacciones de pnico ante seales de peligro y las cras separadas de sus progenitores muestran desajustes
(defensa del territorio, cuidado de las cras) en la vida adulta; tambin se ha descrito cuadros psquicos, a
veces aparatosos, en edades muy tempranas de nios separados de sus progenitores y con carencias afectivas;
con estos antecedentes Klein (1987) ha postulado una teora del pnico que considera ste como una
alteracin de los mecanismos biolgicos innatos que subyaces en la ansiedad por separacin. La evidencia de
que un 50% de pacientes con crisis de pnico y agorafobia tenan antecedentes de ansiedad de separacin en
la infancia y de que los episodios crticos van precedidos a veces por prdidas de objeto son los datos que
sustentan clnicamente esta teora, pero an falta demostrar la supuesta vulnerabilidad psicobiolgica de los
sujetos con historia de separacin infantil
Teoras dinmicas.-Segn la teora psicoanaltica, la angustia neurtica es un estado del yo con
funciones defensivas ante peligros desconocidos por el consciente. Segn esta teora, la angustia, aunque
ubicada en el yo, procede siempre de conflictos a nivel del ello o del supery. Si bien puede resultar vlida la
interpretacin de la angustia comoseal de alrma que expresa conflictos intrapsquicos, especialmente en los
estados de ansiedad generalizada, el resto de consideraciones dinmicas son especulativas y no se han
sometido a experimentacin rigurosa (a excepcin de los trabajos de Spitz y Bowlby sobre separacin
infantil). Por otra parte, aunque Freud describi con agudeza las crisis de angustia, su interpretacin no
discrimin entre estados se ansiedad crticos y ansiedades crnicas.
Acontecimientos de vida.-Los factores precipitantes o desencadenantes que pueden asociarse a un
trastorno de ansiedad son mltiples, tantos como circunstancias distorsionantes pueden darse en la vida del
hombre, especialmente traumas o conflictos emocionales intensos o repetidos, situaciones fsicas que
representan una sobrecarga tensional, embarazo, conflictos laborales, enfermedades orgnicas crnicas o
largas convalecencias, situaciones de abandono y traumas o problemas sexuales, entre otros.
En la etiopatogenia de los trastornos de angustia se imbrican los estmulos o conflictos ambientales y una
personalidad, estructurada a su vez en funcin de una dotacin gentica y unas experiencias tempranas. Las
variaciones individuales quedan moduladas por el peso especfico de estas variables, de tal forma que los
sujetos con una organizacin estable de la personalidad necesitarn intensos o persistentes estmulos para
descompensarse, en tanto que los sujetos inestables (rasgos de dependencia, inhibicin, introversin, ansiedad
social y baja autoestima) pueden desequilibrar su homeostasis ante estmulos irrelevantes. Aunque no
necesariamente es as, ya que algunos sujetos pueden desencadenar la crisis sin conflicto aparente.
Curso y pronstico.- No existen estudios sobre el curso o pronstico del TAG. Los trabajos sobre el tema,
anteriores a la utilizacin de criterios diagnsticos operativos, incluan en sus muestras a pacientes con TAG,
ansiosos y fbicos, pero sin poder deducir datos especficos sobre ellos; los trabajos posteriores se centran
sobre todo en las crisis de angustia y en los trastornos fbicos dejando de lado el TAG.
Diagnstico diferencial.- Con trastorno de angustia, en el TAG no hay crisis de angustia y son episodios
menos aparatosos.Con depresiones sobre todo la depresin agitada en la cual la depresin domina el cuadro
clnico y la tensin severa ocurre slo intermitentemente.Con trastorno de adaptacin con nimo ansioso en el
cual existe un factor estresante definido, de naturaleza psicosocial; no se encuentran todas las manifestaciones
del TAG y dura menos de 6 meses.Con trastornos psicticos: mana, esquizofrenia (estados iniciales) y
depresin psictica.
Tratamiento.
Benzodiacepinas(BDZ), tienen escasos inconvenientes, accin rpida, pocas interferencias
medicamentosas, escaso riesgo de sobredosis, amplio margen teraputico. La respuesta positiva es esperable
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 57


en pacientes con elevado nivel de ansiedad y somatizaciones, escasos sntomas obsesivo compulsivos y
depresivos y baja conflictividad interpersonal. Son de primera eleccin, es preferible utilizar slo una BDZ
por vez. No se ha demostrado que ninguna de ellas sea superior en eficacia a las dems. Para la eleccin de la
BDZ y su dosis han de considerarse los siguientes factores: edad del paciente, estado fsico, respuesta previa
del paciente a una BDZ y las propiedades farmacolgicas de cada BDZ. Puede asociarse una BDZ
fundamentalmente hipntica a otra fundamentalmente ansioltica.
Los antidepresivos presentan cierta eficacia en los cuadros de ansiedad grave y ayudan a disminuir las
dosis de benzodiacepinas, pero no son de eleccin. Generalmente se utilizan cuando los anteriores frmacos
se han mostrado insuficientes. Se aconseja la imipramina, la clomipramina, los IRSS y la venlafaxina en las
dosis eficaces antidepresivas habituales.Los antidepresivos presentan cierta eficacia en los cuadros de
ansiedad grave y ayudan a disminuir las dosis de benzodiacepinas, pero no son de eleccin.
Los betabloqueadores, son menos eficaces que las benzodiacepinas y su indicacin se centra en
sntomas especficos derivados de la estimulacin beta adrenrgica, como los trastornos cardiovasculares y el
temblor. Puede indicarse en las siguientes situaciones:
a) Tratamiento alternativo de las benzodiacepinas.- sobretodo cuando predominan los sntomas
somticos o fsicos del cuadro (palpitaciones, temblor, taquicardia, etc) en su forma aislada,
residual o prdominanate dentro del cuadro general.
b) Tratamiento sustitutivo de las benzodiacepinas.- cuando stas desarrollan dependencia o tolerancia,
ya que los beta bloqueantes carecen de potencial adictivo, a pesar de que la suspensin brusca de
propranolol puede ocasionar rebote fisiolgico en algunos pacientes.
c) Pacientes en los que las benzodiacepinas provocan sedacin.- cuando no quiere alterar el grado de
alerta cortical.
d) Se aconseja el uso de propranoloa en dosis de 20 a 160 mg/da
e) Suelen usarse asociados a otros tratamientos.
Psicoterapia:La terapia cognitivo-conductual ha demostrado mayor eficacia que otras terapias
psicolgicas. Las tcnicas ms utilizadas son: relajacin, reestructuracin cognitiva, exposicin in vivo y
distraccin. Las tcnicas conductistas permiten comprender el desarrollo y mantenimiento de las conductas
anmalas de tipo ansioso, es decir, los condicionamientos clsico e instrumental y el aprendizaje social
intervienen en las conductas que acompaan a la ansiedad generalizada. Entonces el objetivo teraputico, en
esta tcnica, consiste en descondicionar el miedo de los objetos o estmulos que lo disparan, de tal forma que
el individuo reduzca su ansiedad a un estado que le permita ser libre para afrontar cualquier situacin,
obteniendo como consecuencia un grado de adaptacin social normal.
Manejo clnico.- Los tratamientos antes mencionados no son excluyentes y suelen asociarse para aumentar su
eficacia teraputica. Se recomienda el uso de psicofrmacos ms psicoterapia. No se aconseja el uso de
ningn tipo de antipsictico. Debe valorarse la utilidad de un tratamiento asociado para el manejo de los
rasgos de personalidad, patologa dual y factores sociales asociados.
Mantenimiento y profilaxis.- Este tipo de trastorno tiende a la cronicidad, o a repetir sus sntomas con cierta
periodicidad. No puede definirse un periodo mnimo de mantenimiento, por lo que se recomienda mantener el
tratamiento hasta el control de los sntomas. Puede intentarse la disminucin progresiva de la dosis del
frmaco empleado, 1ao despus del control de los sntomas. Si el proceso se ragudiza, hay que volver a la
dosis eficaz previa a la reaparicin de las manifestaciones clnicas y mantenerla. Tambin puede intentarse el
mantenimiento slo con psicoterapia.

2. TRASTORNO DE PANICO (CRISIS DE ANGUSTIA O ATAQUES DE PNICO).
Es un episodio sbito, de aparicin diurna o nocturna, de presentacin imprevisible con crisis recurrentes
de ansiedad grave o pnico no relacionadas con ningna situacin o conjunto de circunstancias particulares,
aunque con el tiempo pueden ser situacionales. Se acompaa de intensos sntomas vegetativos de ansiedad,
con temor a perder el autocontrol o sensacin de irrealidad (desrealizacin o despersonalizacin) y
secundariamente, temor a morir,enloquecer, enfermar, intenso agobio moral, inquietud psicomotriz, etc. A
menudo da lugar a ansiedad anticipatoria, conductas de evitacin fbica y desesperanza. La duracin no
sobrepasa los 15 a 30 minutos. Tiende a considerarse de naturaleza esencialmente endgena y sustancialmente
diferente etiopatognicamente de los estados permanentes de angustia. La caracterstica central del trastorno
de pnico es la presencia de crisis de ansiedad. El curso y la frecuencia de las crisis son variables. Al principio
las crisis aparecen sin aviso y sin ninguna razn aparente. El nmero de crisis no deben ser menos de 4 en un
mes, pero se acepta una frecuencia menor si tras las crisis hay un perodo mnimo de un mes con miedo
persistente a su repeticin.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 58


Epidemiologa.- Prevalencia: 0,4 a 1,6% de la poblacin adulta. Esms frecuente en mujeres. La naturaleza
familiar del trastorno de pnico se refuerza si consideramos que hasta el 25% de los ascendientes de primer
grado de pacientes con crisis de angustia sufren o han sufrido la misma enfermedad.
Etiopatogenia.
Factores biolgicos.-El trastorno de pnico es, entre los trastornos de ansiedad, el que tiene una
raz biolgica mayor, aunque ninguna de las hiptesis resulta por entero explicativa del trastorno y es
probable que todos estos factores estn implicados en diverso grado:
Teora catecolamnica.- descarga beta adrenrgica masiva en el sistema nervioso.
Teora del locus coeruleus.- aumento de la descarga de los ncleos noradrenrgicos del SNC.
Teora metablica.- cambios metablicos aberrantes inducidos por la perfusin de lactato sdico.
Teora de la falsa alarma por sofocacin por carbnico.- hipersensibilidad de los receptores del
dixido de carbono del tronco cerebral.
Teora del receptor benzodiacepnico-GABA.- funcin anormal de los receptores que produce una
disminucin de la actividad inhibidora.
Teora gentica.- existe una asociacin familiar en el trastorno y se han producido intentos de aislar
genes relacionados con la angustia, aunque sin resultados concluyentes hasta el momento.
Teora neuroetiolgica.- postula la existencia de una disfuncin biolgica innata del sistema de
afecto y relaciona el trastorno con la presencia de ansiedad de separacin infantil.
Factores psicolgicos.
Psicoanlisis.- no hace una distincin cualitativa entre estados de ansiedad crticos y ansiedades
crnicas.
Teora del aprendizaje.- apareamiento de un estmulo no condicionado a un estmulo condicionado,
producindose una respuesta condicionada.
Teora cognitiva.- malinterpretacin cognitiva catastrfica de las sensaciones fsicas incmodas y del
afecto acompaante a los trastornos de ansiedad en los humanos.
Manifestaciones clnicas.- Los sntomas son seudocardiorrespiratorios, seudoneurolgicos, seudodigestivos y
psicolgicos. Taquicardias, palpitaciones, molestias y/o dolor precordial, disnea, sensacin de ahogo, temblor,
mareo, sensacin de desmayo, inestabilidad, escalofros, sudoracin, urgencia para orinar o defecar, nuseas,
vmitos, sensacin de muerte inminente, miedo a volverse loco o realizar alguna accin descabellada
constituyen los sntomas ms frecuentes. La duracin de stos puede variar de algunos minutos a horas. A
continuacin el paciente queda tembloroso, tenso y exhausto.
Durante los primeros ataques los pacientes creen tener un infarto, una hemorragia cerebral o que se estn
volviendo locos. La frecuencia de los ataques puede variar en la misma persona y entre personas diferentes.
Pueden presentarse desde una o dos crisis al ao hasta varias crisis al da. Sin embargo, no se ha observado la
presencia de ningn patrn cclico comparable a lo observado en algunos trastornos afectivos. Slo en las
mujeres suele observarse una exacerbacin peridica durante el perodo perimenstrual.
Curso y evolucin.- El curso yla frecuencia de las crisis son variables con recuperaciones espontneas
seguidas, meses o aos ms tarde, de recadas. La mayora de los pacientes con ataques de pnico empieza a
evitar situaciones en las previamente ha sobrevenido alguna crisis o en las que parece difcil obtener ayuda o
poder escapar si sobreviene la crisis. Esta conducta de evitacin puede ser irrelevante (microbs, grandes
almacenes, etc.) o, por el contrario, tan invalidante que el paciente se vea obligado a permanecer
prcticamente todo el da recluido en casa. El cuadro completo de ataques de pnico y evitaciones recibe el
nombre de trastornos de angustia con agorafobia.
Las complicaciones frecuentes de este cuadro son los episodios depresivos en 20 a 40% de casos,
alcoholismo y el abuso y dependencia de sustancias (benzodiacepinas). La asociacin con el riesgo suicida
est en estudio.
Diagnstico diferencial.
Fobia social.- en este trastorno el individuo teme o evita las situaciones de carcter exclusivamente social y,
por lo tanto, no hay crisis espontneas. Se trata de miedo a ser humillado, observado, quedar en ridculo o
ruborizarse. Encuentran alivio y tranquilidad cuando estn solos. En el trastorno de pnico el individuo
tambin puede temer situaciones sociales, pero teme al mismo tiempo muchas otras cosas y temen estar solos
y buscan o necesitan compaa para combatir la ansiedad.
Fobia especfica.- en estos casos la fobia est desencadenada por un estmulo especfico o determinada
situacin que no tiene carcter social y tampoco presentan ataques espontneos. Por ejemplo, la fobia a volar
puede ser y es una fobia especfica en la que el individuo teme la posibilidad de un accidente y perder la vida.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 59


El enfermo de pnico que tiene miedo a volar no es por perder la vida o miedo a un accidente, sino por miedo
a tener una crisis a bordo, no poder huir ni escapar o no poder recibir ayuda.
Trastorno obsesivo-compulsivo.- En este trastorno pueden aparecer crisis de angustia cuando el individuo se
enfrenta a los estmulos que forman el contenido de sus obsesiones.
Trastorno depresivo
Trastornos orgnicos y abstinencia de sustancias: hipoglicemia, feocromocitoma, prolapsomitral, ngor
pectoris, infarto agudo de miocardio, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, insulinoma,
sndrome de abstinencia a drogas, suspensin brusca de ansiolticos, de antidepresivos, de neurolpticos, de
corticoides y administracin de estimulantes como cocana, teofilina, anfetaminas y abuso de cafena.
Trastorno por somatizacin
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastornos psicticos
Tratamiento.
Urgencias.- Alprazolam: 1 a 2 mg o diacepam 5 a 10 mg. o ativam 0.5 a 2 mg., va sublingual. Para
controlar la hiperventilacin y la posible tetania usar mascarilla obturada para reciclar el propio CO2
primera eleccin.- Iniciar un tratamiento conjunto con BDZ e IRSS, con el objeto de poder retirar
progresivamente las BDZ y mantener el IRSS. Las BDZ deben iniciarse con dosis bajas y aumentarlas
lentamente.
1. Alprazolam: 3-10 mg/da, de liberacin lenta, (es la BDZ ms utilizada) repartidos en 1 a 2 tomas
2. Clonacepam: 2-6 mg/da, en 2 a 3 tomas diarias.
3. IRSS:
a) Citalopram: 20-40 mg/da d) Escitalopram: 10-20 mg/da
b) Fluoxetina: 10 -60 mg/da e) Paroxetina: 20-60 mg/da
c) Fluvoxamina: 100-300 mg/da f) Sertralina: 50-200 mg/da
Segunda eleccin.- Antidepresivos tricclicos: Imipramina: 100-300 mg/da y Clomipramina: 150-250
mg/da, empezando con 25mg/da y aumentado lentamente hasta la desaparicin de las crisis. Se pasa a la
segunda eleccin si a los 2 meses de dosis mximas toleradas no se ha producido una respuesta teraputica
satisfactoria
Psicoterapia cognitivo-conductual.-Reestructuracin cognitiva que permite interpretar de una forma
ms benigna los afectos incmodos y las sensaciones fsicas asociadas con el trastorno de pnico, tcnicas de
exposicin (interoceptiva ein vivo), control de respiracin diafragmtica. Otras tcnicas: relajacin,
meditacin trascendental, Zen, yoga, tcnicas de desensibilizacin, grupos de apoyo, psicoterapia de apoyo y
educacin sobre la enfermedad..
Casos resistentes.- Se consideran casos resistentes aquellos cuya respuesta a los tratamientos anteriores
ha sido insuficiente.Antidepresivos IMAO: Fenelzina, 30-90 mg/da con aumentos graduales hasta el control
de los sntomas (no sobrepasar 1.2 mg/kg/da) o Tranilcipromina, 20-50 mg/da.Combinaciones: Asociacin
de IRSS con Imipramina (recordar que debe monitorizarse el nivel plasmtico de imipramina)
Tambin puede usarse venlafaxina, anlogos dela somatostatina, antagonistas del calcio y neurosteroides
Mantenimiento y profilaxis.- Deben mantenerse los frmacos y las dosis con que se obtuvo respuesta, por lo
menos durante 12 meses, o incluso 2 aos, despus de la desaparicin delas crisis de pnico. A partir de ese
momento hay que intentar reducir progresivamente las dosis de todoslos frmacos de forma lenta
(aproximadamente un 20 % al mes, para todods los frmacos). Si reaparece la clnica, debe reinstaurarse el
tratamiento previo eficaz, durante un periodo de 12 meses ms libre de crisis, antes de realizar otro intento de
reduccin de las dosis.

3. FOBIAS O TRASTORNOS DE ANSIEDAD FBICA.
Son un tipo especial de temor. El trmino fobia deriva de la palabra griega probos, que significa
temor, pnico y terror, y de la deidad del mismo nombre, que provocan pnico en sus enemigos. El uso del
trmino mdico aparece por primera vez en un trabajo de Celso, quien habla de hidrofobia como sntoma
importante de la rabia. La fobia se empieza a utilizar en su sentido actual en 1801 temor excesivo y
persistente, relacionado con un objeto o situacin que objetivamente no sea fuente significativa de peligro.
Las caractersticas que permiten definir un temor concreto como fobia son:
a) Es desproporcionado a la situacin que lo crea.
b) No puede ser explicado o razonado.
c) Se encuentra fuera del control voluntario.
d) Conduce a la evitacin de la situacin temida.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 60


Segn estos puntos queda clara la categora de la fobia frente al miedo u otros temores que de forma
normal o patolgica pueden presentarse en el hombre. Por ejemplo, el angustiado, el paranoico, el
esquizofrnico, el depresivo, etc., pueden experimentar temores, pero cuya naturaleza y ubicacin
psicopatolgica son distintas a las de las neurosis fbicas. Slo con las obsesiones mantienen conexiones que
se prestan a confusin.
Epidemiologa.- La distribucin de las diferentes fobias vara notablemente en funcin de la edad y del sexo.
En la poblacin infantil son frecuentes los temores (90%) con una incidencia mayor hacia los 3 aos. Con la
maduracin y el aprendizaje, estos miedos van disminuyendo, de tal forma que la mayor desaparece al llegar a
la pubertad
Las fobias especficas se constatan en un 5% de la poblacin infanto- juvenil. Entre la poblacin
normal las fobias representan un 7.7%, de las cuales slo 0,22% eran altamente incapacitantes. Los sntomas
fbicos se presentan en 20% de pacientes psiquitricos. La incidencia de los trastornos fbicos oscila
alrededor del 2,5 a 3% de la consulta psiquitrica ambulatoria.
Predomina en mujeres, y esto puede ser explicado por: a) diferencias biolgicas, b) facilitacin
social de agresividad y valenta en el varn, c) mayor tendencia en el varn a no admitir temores, por que ello
lesiona su autoestima y la consideracin social.
Clasificacin de las fobias.- Marks (1969), basndose en datos clnicos, epidemiolgicos, psicomtricos,
psicolgicos, pronsticos y teraputicos las clasific en:

1. Fobias a estmulosexternos:
a) Fobias a animales (3 %)
b) sndrome agorafbico (60 %)
c) Fobiassociales (8 %)
d) Otras fobiasespecficas (14 %)
2. Fobias a estmulos internos:
a) Nosofobias (15 %)
b) Fobias obsesivas
Las clasificaciones actuales (CIE-10 y DSM-IV)
considera 3 grupos bsicos:
a) Agorafobias
b) Fobias sociales
c) Fobias simples

Temores fbicos ms frecuentes:
Nosofobias (temor a las enfermedades) Cancerofobia: temor al cncer
Venereofobia: temor a las enfermedades venreas Hematofobia: temor a la sangre, a la hemorragia
Algofobia: temor al dolor Bacilofobia: temor a los bacilos
Tanatofobia: temor a la muerte Cardiopatofobia: temor a la enf .cardaca
Dismorfofobia: temor a la deformidad Tafiofobia: temor a ser enterrado vivo
Misofobia: temor al contagio Sifilofobia: temor a la sfilis
Lisofobia: temor a la rabia Ereutofobia: temor a ruborizarse
Tuberculofobia: temor a la tuberculosis Emetofobia: temor a vomitar
Toxicofobia: temor a envenenarse Traumatofobia: temor a tener un accidente
Cancerofobia: temos al cncer Fotofobia: temor a la luz
Situaciones y elementos de la naturaleza
Agorafobia: temor a lugares abiertos cerrados Claustrofobia: temor a lugares cerrados
Aigmofobia: temor a los objetos puntiagudos Acrofobia: temor a los lugares altos
Dromofobia: temor a cruzar las calles Gefirofobia: temor a cruzar los puentes
Ceraunofobia: temor a los relmpagos Hidrofobia: temor al agua
Potamofobia: temor a los ros Talasofobia: temor al mar
Queimofobia: temor a las tempestades Aerofobia: temor a las corrientes de aire
Nictalofobia: temor a la noche Pirofobia: temor al fuego
Siderodromofobia: temor al ferrocarril Criptofobia: temor a los especios pequeos
Amaxofobia: temor a los carruajes Neofobia: temor a lo nuevo
Brontofobia: temor a los truenos Hipografofobia: temor a firmar
Zoofobia (temor a los animales)
Ofidiofobia: temor a las serpientes Apitofobia: temor a las abejas
Entomofobia: temor a los insectos Teniofobia: temor a los gusanos
Muridofobia: temor a los ratones Gelofobia: temor a los gatos
Cinofobia: temor a los perros

CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 61


AGORAFOBIA.
La palabra agorafobia procede del griego agora = asamblea o mercado pblico (no espacios abiertos
como se considera a menudo). Este trmino es utilizado en un sentido ms amplio que el origina (miedo
irracional a lugares o plazas pblicas) implica no slo temores a lugares abiertos, sino tambin otros
relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a
un lugar seguro, por lo general el hogar. El trmino abarca un conjunto de fobias relacionadas entre s, a veces
solapadas, entre ellas temores a salir del hogar, entrar en tiendas y almacenes, a las multitudes, a los lugares
pblicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones; miedo a entrar en espacios cerrados: ascensores,
tneles, teatros, iglesias, a quedarse solo en casa, etc., este es el ms impactante de los trastornos fbicos y
algunos individuos llegan a quedar confinados en su casa.
En las agorafobias subyace un miedo a la indefensin ms que temor a la situacin misma, por ello,
estos pacientes reducen e incluso superan las conductas de evitacin cuando se encuentran acompaados de
personas de confianza. En estados avanzados, estos pacientes presentan preocupaciones hipocondracas,
depresiones, conductas histeroides o abuso de alcohol y benzodiacepinas.
Tiene un curso fluctuante, rene un conjunto de fobias totalmente diferentes, siendo asimismo ms
frecuente la presencia de sntomas no fbicos, de carcter depresivo o ansioso. En ningn otro trastorno de
ansiedad existe una conducta evitativa tan caracterstica como en la agorafobia.
Epidemiologa.- Dos de cada tres pacientes con agorafobia son mujeres. La prevalencia del trastorno es
mayor en separados, divorciados, estatus social bajo.
Curso y evolucin.- La agorafobia se inicia con sntomas discretos de ansiedad asociados a la situacin
fbica. El paciente se siente enfermo o cansado, tiene palpitaciones y se siente mareado, nota un nudo en la
garganta, flojead en las piernas, sensacin de estar flotando sobre el suelo. En ese momento, sienten que no
van a poder seguir respirando, de manera que o bien suspiran o bien la respiracin es muy rpida. El episodio
a menudo dura pocos minutos pero puede prolongarse durante horas. Al cesar la crisis, queda igual a como se
encontraba antes de sta. Deben repetirse varios episodios o crisis para que aparezcan las primeras
manifestaciones fbicas, a veces pasan muchos aos para esto.
Puede ser consecuencia de crisis o episodios de angustia o pnico. El episodio es indistinguible de lo
que sera un estado de ansiedad excepto que en la agorafobia el episodio sobreviene sobre todo en lugares
pblicos y lleva al paciente a evitar los lugares asociados a la crisis. Al principio, el paciente evita aquellos
lugares donde sobrevinieron las primeras crisis, pero luego se generaliza y abarca lugares donde no ha sufrido
episodio alguno pero que podran acabar desencadenndolos. En casos extremos, el paciente no se atreve a
salir de la cama, que es el nico lugar donde se siente seguro. Se desconoce porque algunos pacientes
desarrollan una conducta evitativa paralizante, mientras que otros soportan cada uno de estos episodios sin
presentar conductas evitativas, se cree que a mayor intensidad y frecuencia de los episodios, mayor conducta
evitativa.Los pacientes agorafbicos tienden a ser panfbicos. Con frecuencia se asocia a sntomas de
despersonalizacin y desrealizacin., a sndromes depresivos recurrentes y a distimia.
Tratamiento.- Bloquear la angustia asociada con ansiolticos, antes de que la evitacin fbica se convierta en
un modo de vida inalterable. En la agorafobia sin antecedentes de crisis de angustia o sin trastorno de pnico,
usar terapia cognitiva-conductual; la exposicin progresiva in vivo es eficaz y es la tcnica de primera
eleccin. El afrontamiento se realiza conforme a una jerarqua creciente de las situaciones agorafbicas. La
exposicin (preferiblemente sin acompaante) debe mantenerse el tiempo suficiente para que la ansiedad se
reduzca de forma significativa. La terapia psicodinmica o psicoanaltica, interpretativa ofrece tambin
buenos resultados, sobre todo en pacientes con un trastorno de personalidad que sufren agorafobia, porque
subyacen conflictos intrapsquicos y/o beneficios secundarios que cristalizan el cuadro y lo hacen refractarios
al tratamiento. En general, estas tcnicas van dirigidas a vencer las conductas de evitacin fbica y al manejo
de la no evitacin. Antidepresivos.- Tricclicos, IMAO. Si la agarafobia de acompaa de trastorno de
pnico proceder con elmismo tratamiento utilizado en el pnico, visto ms arriba.

FOBIA SIMPLE.
Son fobias restringidas a situaciones muy especficas. Si iben el estmulo desencadenante puede ser
muy simple o inofensivo, su sola presencia puede producir crisis de pnico. Algunas se inician en a infancia
(animales) y pueden persistir durante dcadas. Consiste en presencia de temores acusados y persistentes,
excesivos e irracionales, desencadenados por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin
especfica.La exposicin al estmulo fbico provoca una respuesta inmediata de ansiedad, que puede ser
similar a la de las crisis de angustia situacionales. La evitacin fbica es notable en estos casos y al margen de
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 62


los estmulos fbicos, el individuo se encuentra perfectamente, sin ansiedad flotante ni otros trastornos
psquicos.
Son pacientes con personalidad normal y buena adaptacin social.
La fobia a la sangre, inyecciones y heridas constituye un grupo especial, ya que tras una primera fase
de hiperactividad simptica se produce una segunda de predominio parasimptico (bradicardia, hipotensin,
mareo), que contrasta con la taquicardia e hipertensin propias del resto de las fobias.Aparece en la infancia y
tiene una incidencia marcadamente familiar.Otro grupo caracterstico es el de las fobias a animales, que
tambin se inicia en la infancia, evoluciona crnicamente y es ms frecuente en el sexo femenino.
Diagnstico diferencial: Trastornos delirantes. Trastornos hipocondracos. Trastornos agorafbicos.
Trastorno por estrs postraumtico. Trastorno obsesivo compulsivo. Fobias sociales.
Tratamiento
Primera eleccin.- La tcnica de exposicin progresiva in vivo dentro del marco de la terapia
cognitivo-conductual. El afrontamento se realiza conforme a una jerarqua creciente del estmulo fbico
En el caso de fobia a las heridas, la sangre, etc., se recomienda utilizar tcnicas de tensin muscular
durante la exposicin, en lugar de tcnicas de relajacin, a fin de reducir las posibilidades de desmayo por
hipotensin arterial.
El tratamiento farmacolgico es slo de apoyo. Pueden utilizarse: BDZ, cualquiera de ellas, en dosis
adecuadas para cada caso. Bsicamente se emplean en monodosis para disminuir la ansiedad en el momento
de la exposicin. Propranolol.- tambin se utiliza en formacombinada con lapsicoterapia. Es til en monodosis
(20-40 mg) antes de la exposicin a la situacin fbica. No usar en la fobia a la sangre por su efecto
hipotensor
Casos resistentes.- Si no es posible controlar lossntomas mediante la psicoterapia sola o asociada
con frmacos en monodosis antes de la exposicin, deben utilizarse estos frmacos de forma continuada. En
el caso de las BDZ puede usarse cualquiera de ellas en dosis adecuadas para cada caso. En el caso del
propranolol, la dosis oscila entre 20-80 mg/da. Si esto fracasa debe utilizarse psicoterapia ms fenelzina en
dosis de 30-90 mg/da(iniciar con dosis progresivas segn latolerancia y la respuesta)
Mantenimiento y profilaxis.- En el caso de las BDZ o el propranolos usados en monodosis antes de
la exposicin, el mantenimiento est`s indicado segn la evolucin clnica. Se interrumpir cuando
desaparezcan los sntomas. Si se empleaban frmacos en una pauta fija, debe mantenerse el tratamiento hasta
6 meses despus de la desaparicin delos sntomas. A partir de ese momento ha de disminuirse en forma lenta
hasta la supresin. Si los sntomas reaparecen durante la retirada, debe volverse la dosis inmediatamente
superior y mantenerla 6 meses ms.

FOBIA SOCIAL.
Consiste en temores a comer, beber, temblar, ruborizarse, hablar, escribir o vomitar en presencia de
otras personas, siendo la caracterstica central el temor a mostrarse ridculo ante los dems.Llevan a evitar
situaciones sociales por miedo a ser juzgados por otras personas. Se acompaan de mala autoimagen y baja
autoestima. Aparecen ya en la adoleascencia. La conducta de evitacin puede ser muy intensa y conllevar
aislamiento social. A menudo se asocia a sntomas depresivos y agorafbicos que, si son predominantes,
deben hacer cambiar el diagnstico y las pautas de tratamiento.
Se distinguen, por una parte, pacientes con formas especficas de fobia social como temor a hablar, a
firmar un cheque o a comer en pblico, y por otra, pacientes con formas ms generalizadas de angustia social
como el temor a iniciar una conversacin. La CIE 10 la define como un miedo marcado a ser el foco de la
atencin o miedo a comportarse de manera embarazosa o humillante, lo que conduce a la evitacin, y segn el
DSM IV consiste en la presencia de miedo persistente y acusado a situaciones sociales o a actuaciones en
pblico por temor a que resulten embarazosas. Se habla de ansiedad social de ejecucin para referirse a todas
aquellas situaciones que implican una accin concreta (p. ej., hablar, comer) y de ansiedad social de
interaccin o generalizada en las que predomina la interaccin con otras personas, como por ejemplo, el
hecho de relacionarse con el sexo opuesto o con figuras de autoridad.
El trastorno est poco estudiado an, en gran parte porque en su mayora permanece oculto y porque
hasta hace poco se la aceptaba como una timidez excesiva consecuencia de una deficiencia irreparable de la
personalidad. Se asocian con frecuencia a sndromes depresivos, trastornos por abuso y dependencia de
sustancias (alcohol, benzodiacepinas).
Tratamiento en la fobia social limitada o restringida
a) Propranolol: 40-80 mg,unos 30 minutos antes de la previsible situacin fbica.
b) Diacepam: 5-15 mg o equivalente
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 63


c) Terapia cognitivo-conductual: tcnicas de exposicin y reestructuracin cognitiva.
Tratamiento en la fobia social generalizada o difusa.- Se recomienda un primer intento teraputico
con IRSS, venlafaxina o IMAO, en dosis progresivamente ascendentes y hasta conseguir una buena respuesta.
La clomipramina o el alprazolam pueden ser tiles en casos individuales.
La psicoterapia de orientacin cognitivo-conductual puede emplearse en casos poco graves (escasa o
moderada interferencia en la autonoma personal) como terapia nica, si bien en la mayora de los casos es
ms til esperar el rsultado del tratamiento farmacolgico o combinarla con ste, la tcnica ms til es la
exposicin (interoceptiva o in vivo) y la estructuracin cognitiva.
Casos resistentes.- Combinar frmacos + psicoterapia. En el caso de fobia social limitada, el fracaso
del tratamiento puntual implicara intensificar la terapia conductual y optimizar las dosis de BDZ. En la fobia
social generalizada usar fenelzina + alprazolam + psicoterapia.
Mantenimiento y profilaxis.- En la forma generalizada, el tratamiento debe mantenerse por lo
menos hasta 12 meses despus de la desaparicin de los sntomas y con la dosis que se mostr eficaz. A partir
de ese momento ha de disminuirse la dosis en forma progresiva. Si se produce una recidiva, hay que volver a
las dosis eficaces y mantenerlas 12meses ms. La psicoterapia debe mantenerse hasta el control de todos los
sntomas.

4. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO: TOC
Es una enfermedad crnica y a menudo invalidante, caracterizada por pensamientos intrusos, no
deseados y recurrentes (obsesiones) que suelen provocar ansiedad, malestar y/o comportamientos rituales
repetitivos (compulsiones) destinados a disminuir dicha ansiedad. Sin embargo, las compulsiones slo
consiguen proporcionar un alivio pasajero, seguido de una sensacin creciente de presin.
Epidemiologa.- Prevalencia: 2 %. Se inicia en la infancia o en los primeros aos de la edad adulta.
Manifestaciones clnicas.
Pensamientos obsesivos.- constituyen la esencia del TOC y se caracterizan por ser cogniciones o
imgenes mentales intrusas, parsitas, repetitivas y egodistnicas, con las siguientes cualidades:
a) Su carcter inslito, intruso y parsito, que el paciente vivencia como extrao.
b) Reconocerse como propios y el paciente tener conciencia de enfermedad.
c) Ser reiteraivos y persistentes.
d) Ser de contenido negativo.
e) Resistencia al fenmeno, lo que supone una lucha interna que genera ansiedad, si bien puede variar
segn las circunstancias, la severidad del cuadro o el perodo de enfermedad, de forma que en
estadios avanzados puede estar atenuada o ser nula.
f) Interferencias en las diferentes reas de la vida, si bien pueden estar ms alteradas unas facetas que
otras, habitualmente las ms ntimas (hogar).
Segn la forma, las obsesiones pueden manifestarse en forma de:
a) Impulsos obsesivos (agresivos o sexuales), tambin denominados fobias de impulsin (p. ej., temor a
daar a seres queridos), cuya naturaleza no siempre es obsesiva (melancolas, trastornos de ansiedad, fobias) y
en ocasiones generan ideas de contraste, en las que la idea obsesiva desencadena otra de cariz opuesto (p. ej.,
la persona religiosa a la que le asaltan pensamientos sacrlegos al pasar por una iglesia y debe repetirse que
ama a Dios).
b) Imgenes o representaciones obsesivas, no frecuentes, pero significativas y ansigenas
c)Temores obsesivos (generalmente ligados a la contaminacin, a la nosofobia o a la dismorfofobia),
tambin denominados fobias obsesivas para distinguirlos de las autnticas fobias
d) Ideas obsesivas, en forma de escrpulos, cavilaciones religiosas o metafsicas, necesidad de simetra y
orden, aritmomana, paso del tiempo u otras, y
e) Dudas, fenmeno ideativo constante en el obsesivo, pero relevante en algunas formas clnicas
(comprobadores-dubitativos, temores de contaminacin).
Los rituales obsesivos deben diferenciarse de las impulsiones o actos reiterativos tpicos de la
esquizofrenia residual o de trastornos neurolgicos. Son secundarios a pensamientos obsesivos y sirven para
liberar la angustia y facililtar la cognicin y agotar su ejecucin.
Compulsiones.- Formas de conductas estereotipadas que se repiten una y otra vez. No son por s mismas
placenteras, ni dan lugar a actividades tiles por s mismas. Para el enfermo tienen la funcin de prevenir que
tengan lugar algn hecho objetivamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo
reciba dao de alguien o se lo pueda producir a otro. A menudo, aunque no sierre, este comportamiento es
reconocido por el enfermo como carente de sentido o eficacia, y hace reiterados intentos para resistirse a l.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 64


En casos de larga evolucin, la resistencia puede haber quedado reducida a un nivel mnimo. Casi siempre
est presente un cierto nivel de ansiedad.
Las compulsiones suelen expresarse en actos o conductas manifiestas, algunos pensamientos actan de
hecho como compulsiones mentales pues su objetivo es neutralizar los pensamientos parsitos e intrusos (p.
ej., rezar oraciones para vencer ideas de contraste).Los actos obsesivos ms frecuentes son las
comprobaciones (secundarias a dudas obsesivas) y los rituales de limpieza (secundarios a temores de
contaminacin).
Etiopatogenia.- Factores biolgicos.- El TOC es de raz fundamentalmente biolgica y con elementos
independientes del resto de los trastornos de ansiedad. Responde muy bien a frmacos que potencian la
actividad de serotonina, este hecho origin la hiptesis serotoninrgica del trastorno que mantiene la
existencia de una hipoactividad serotoninrgica en ciertas reas cerebrales. Se han estudiado distintos
receptores de serotonina y se ha propuesto que la hiperactivacin de alguno de ellos podra estar relacionada
con los sntomas del trastorno. El tratamiento con frmacos inhibidores de la recaptacin de serotonina
desensibiliza los receptores de serotonina a medio plazo, lo que podra estar relacionado con su efecto
teraputico.Se ha postulado tambin la existencia de una disfuncin en los ganglios basales debido a la
asociacin del trastorno con la encefalitis de von Ecnomo y la corea de Sydenham; esta disfuncin podra
explicar la repeticin de las ideas obsesivas y la dificultad de su extincin. Ms recientemente se ha postulado
la posible existencia de una conexin reverberante entre caudado-tlamo-corteza preforntal (circuito de
Alexander) apoyada por los hallazgos de neuroimagen en que se muestra hiperactividad en reas
orbitofrontales que se reduce tras el tratamiento.
Diagnstico diferencial.- Trastorno obsesivo-compulsivo (anacstico) de la personalidad. Algunos trastornos
depresivos (depresin anancstica). Ideasobsesivoides en la esquizofrenia. Trastornos fbicos. Rituales
ligados a los trastornos de la conducta alimentaria. Rituales ligados a la ludopata. Ideas obsesivoides en
enfermedades neurolgicas (trastorno de Gilles de la Tourette, epilepsia, coreas, etc.). Ideas sobrevaloradas.
Supersticiones y comprobaciones de la vida cotidiana
Tratamiento.
Primera eleccin IRSS a dosis elevadas. La accin teraputica suele iniciarse a las 6-8 semanas.
Eficacia mxima a las 12 semanas
Citalopram: 40-80 mg/da Fluvoxamina: 150-300 mg/da
Clomipramina: 150-300 mg/da Paroxetina: 40-80 mg/da
Escitalopram: 20-40 mg/da Sertralina: 100-300 mg/da
Fluoxetina: 40-80 mg/da
Psicoterapia cognitivo-conductual especialmente cuando predominan los rituales compulsivos; las
tcnicas ms acreditadas son las siguientes: a) Exposicin en vivo (eliminar o disminuir la ansiedad ante
estmulos incondicionados o condicionados) con prevencin de respuestas (evitar rituales), b) Modelado
(ofrecer conducta adaptativa), c) Intencin paradjica (provocar saciacin del ritual), d) Inundacin (eliminar
o disminuir la ansiedad ante estmulos condicionados), e) Implosin (eliminar o disminuir la ansiedad ante
estmulos incondicionados), f) Parada delpensamiento (evitar rituales cognitivos) con exposicin y prevencin
de la respuesta.
Lo mejor es asociar psicofrmacos + psicoterapia cognitiva conductual. El objetivo es disminuir la
evitacin pasiva y activa, bajo el supuesto de que el temor a las situaciones, acontecimientos o personas slo
puede disminuir cuando se dejan de evitar los estmulos.El tratamiento de exposicin consiste en exponer a
los pacientes a situaciones que temen. Puede hacerse de dos formas:
1. En la imaginacin, en la cual los pacientes deben visualizarse a s mismos en una
situacin que provoca temor.
2. In vivo, donde los pacientes quedan expuestos fsicamente a la situacin
Casos resistentes.- Antes de catalogar un caso como resistente debemos valorar el tiempo de
tratamiento (no < 12 semanas), la dosificacin, el diagnstico (considerar especialmente el trastorno obsesivo-
compulsivo de la personalidad), descartar comorbilidad, comprobar el cumplimiento del tratamiento
farmacolgico (que su dosificacin y duracin sean adecuadas) y el tratamiento conductual
a) Si se ha utilizado como tratamiento de primera eleccin un IRSS cambiar a clomipramina o visceversa
b) Utilizar clomipramina + un IRSS en dosis ligeramente menores a las usadas en monoterapia
c) Individualmente, puede emplearse: 1) Monoterapias con: Clomipramina intravenosa, Venlafaxina (hasta
dosis mximas) Antidepresivos IMAO (fenelzina 45-90mg/da, tranilcipronina 20-50 mg/da); 2) Potenciacin
o combinacin: IRSS o Clomipramina + Sales de litio o buspirona o antipsictico de 2da generacin o
trazodona. Tambin pueden asociarse a clonazepam, carbamacepina, valproato sdico (si el paciente tiene
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 65


anomalas EEG) o asociarse a acetato de ciproterona, haloperidol, pimozida (en pacientes con tics o
personalidad esquizotpica).
d) Si no responden a las estrategias anteriores, se les puede practicar psicociruga.
Mantenimiento y profilaxis.- En cualquier caso, el tratamiento que hay resultado positivo debe
mantenerse de forma prolongada y, en algunos casos, demanera indefinida, ya que las recadas son frecuentes.
Las dosis de mantenimiento deben individualizarse.

X. TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Grupo de trastornos que se sitan en la frontera entre la psiquiatra y la medicina, y que se
caracterizan por la presencia de sintomatologa somtica gestada o influida por factores psicolgicos. Para la
sintomatologa fsica no se encuentra etiologa orgnica demostrable o mecanismos fisiopatolgicos
explicativos; en cambio, para explicar su posible gnesis existe suficiente evidencia como para inferir una
vinculacin causa efecto con factores o conflictos psicolgicos. Adems, la sintomatologa fsica no se
encuentra bajo control voluntario del paciente.
Los pacientes generalmente acuden al mdico con molestias somticas, para las que el mdico no
encuentra una enfermedad orgnica subyacente, y en los que pude presumirse un papel de los factores
psicolgicos. Una caracterstica importante de estas enfermedades son las demandas persistentes de
exploraciones clnicas, a pesar de sus repetidos resultados negativos, y de continuas garantas de los mdicos
de que los sntomas no tienen una justificacin somtica. El grado de comprensin sobre los sntomas, ya sean
somticos o psicolgicos, es con frecuencia insuficiente y frustrante, tanto para el enfermo como para el
mdico.
Clasificacin de los trastornos somatomorfos segn el DSM-IV y el CIE-10, con cdigos CIE-10
DSM IV CIE 10
F45 Trastornos somatomorfos
F45.0 Trastorno de somatizacin 300.81
F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado 300.81
F44.x Trastorno de conversin 300.11
.4 Con sntomas o dficit motores
.5 Con crisis o convulsiones
.6 Con sntomas o dficit sensoriales
.7 Con presentacin mixta
F44 Trastornos disociativos
F44.0 Amnesia disociativa 300.12
F44.1 Fuga disociativa 300.13
F44.81 Trastorno de identidad disociativo 300.14
F44.8 Trastorno de despersonalizacin 300.6
F45.4 Trastorno por dolor 307.80
F45.2 Hipocondra 300.7
F45.3 Trastorno dismrfico corporal 300.7
F45.9 Trastorno somatomorfo no especificado 300.81
F45Trastornos somatomorfos (junto a)
F45.0 Trastorno por somatizacin
F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado

F44 Trastornos disociativos (conversin)
F45.4 Trastorno por dolor persistente
F45.2 Trastorno hipocondraco
Incluido dentro del F45.2
F45.3x Disfuncin vegetativa somatomorfa
.30 Del corazn y sistema cardiovascular
.31 Del tracto gastrointestinal alto
.32 Del tracto gastrointestinal bajo
.33 Del sistema respiratorio
.34 Del sistema urogenital
.38 De otros rganos o sistemas
F45.8 Otros trastornos somatomorfos
F45.9 Trastornos somatomorfos sin especificacin


1. TRASTORNO DE SOMATIZACIN (SNDROME DE BRIQUET), SOMATIZACIONES
(SNTOMAS SOMTICOS SIN CAUSA MDICA CONOCIDA).
Es un trastorno polisintomtico que se inicia antes de los 30 aos, persiste durante varios aos y se
caracteriza por una combinacin de sntomas gastrointestinales, sexuales, pseudoneurolgicos y dolor, sin
justificarse directamente por hallazgos somticos. La caracterstica ms importante de este trastorno es la
existencia de sntomas somticos mltiples, recurrentes y, con frecuencia, variables, que por lo general han
estado presentes durante varios aos antes de que el enfermo haya sido remitido al psiquiatra.
Clsicamente el trmino somatizacin se lo utilizaba para describir un proceso subconsciente por el
que el individuo traduca su malestar emocional en quejas somticas para las que no exista una justificacin
mdica.Ms modernamente (1988), se lo define como la tendencia a experimentar y comunicar sntomas
somticos que no se explican por hallazgos patolgicos, atribuirlos a enfermedades fsicas, y buscar ayuda
mdica para los mismos. Por esto tiende a utilizarse el concepto de sntomas somticos sin causa mdica
conocida, con el que obvia la interpretacin psicologista de los mismos.
Epidemiologa.- Prevalencia: 0,1 a 2 %, en los pases occidentales. 5 % en consultas mdicas ambulatorias y
9 % en pacientes hospitalizados. Proporcin mujer: varn es de 5 a 20 : 1.
Producen deterioro en el funcionamiento y la calidad de vida y se asocian con aumento de gastos y
utilizacin de recursos sanitarios, como resultado de visitas clnicas y pruebas diagnsticas excesivas,
prescripciones teraputicas, remisiones a especialistas y procedimientos quirrgicos.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 66


Etiologa.- Desconocida.
Teora psicosocial.- Los sntomas son un tipo de comunicacin social cuyo resultado es evitar
obligaciones, expresar emociones o simbolizar un sentimiento o creencia.
Teora conductista.- La enseanza de los padres, su ejemplo y costumbres culturales marcan una
tendencia hacia la somatizacin
Teora neuropsicolgica.- Estos pacientes presentan una distraibilidad excesiva, incapacidad para
habituarse a estmulos repetidos, agrupacin de procesos cognitivos, sobre la base de impresiones,
asociaciones parciales y circunstanciales.
Teora gentica.- la confirman la agrupacin familiar (lo presentan, 10 a 20 % de las mujeres
parientes de primer grado), y los estudios en gemelos.
Teora de neurotransmisores.- Algunas sustancias, como las citoquinas que actan como mensajeros
en el sistema inmune y en el sistema nervioso, se han implicado en sntomas como hipersomnia, anorexia,
fatiga y depresin.
Manifestaciones clnicas.- El cuadro caracterstico se inicia antes de los 35 aos, generalmente, en una mujer
con trastorno histrinico de la personalidad, que siente haber estado la mayor parte de su vida enferma, con
una historia de numerosos sntomas somticos en mltiples sistemas y aparatos.
Estos enfermos con frecuencia visitan varios mdicos a la vez, lo que puede conducir a
combinaciones de tratamientos potencialmente peligrosos. A menudo son sometidos a mltiples
exploraciones mdicas, a pruebas diagnsticas, a ciruga y a hospitalizaciones, lo que supone un mayor riesgo
de morbilidad asociada a estos procedimientos. Los rganos sobre los que asientan los sntomas son
igualmente variados, los ms caractersticos son molestias gastrointestinales (dolor, meteorismo,
regurgitacin, vmitos nuseas, etc.) y drmicas (prurito, quemazn, hormigueo, entumecimiento, comezn,
dolorimiento, enrojecimiento, etc.). Las quejas sexuales y menstruales son tambin frecuentes.
Los pacientes describen sus sntomas de modo llamativo y exagerado, con falta de informacin
objetiva especfica, lo que narran es poco consistente. Su vida es catica y complicada como sus historias
clnicas.
Es necesario contextualizar los sntomas en cada cultura, ya que vara el tipo, la frecuencia de
presentacin, la proporcin entre sexos, etc.
En los antecedentes familiares es frecuente encontrar cuadros similares en el 10 a 20% de las mujeres
parientes de primer grado, as como psicopata y alcoholismo y otras toxicomanas en los varones. Los
estudios realizados en personas adoptadas indican que tanto factores genticos como los ambientales
contribuyen a incrementar el riesgo de padecer trastorno antisocial de la personalidad, trastornos relacionados
con sustancias y trastorno de somatizacin.
Diagnstico.- Es clnico, y debe sospecharse ante la presencia de un paciente con una historia compleja de
quejas somticas, que le han acompaado durante la mayor parte de su vida, de inicio habitualmente en la
juventud y sin periodos prolongados sin sntomas.
La caracterstica esencial del trastorno de somatizacin es un patrn de sntomas somticos,
recurrentes, mltiples y clnicamente significativos. Se considera que un sntoma somtico es clnicamente
significativo si requiere tratamiento mdico o causa un deterioro evidente en la actividad social o laboral, o en
otras reas importantes de la actividad del individuo.
Diagnstico diferencial.- Con la hipocondra.- en sta los sntomas se centran ms en los aspectos cognitivos
que en los somticos, no preocupan los sntomas sino la supuesta enfermedad subyacente, los sntomas
somticos suelen ser nicos y no mltiples, y los pacientes suelen buscar confirmaciones etiolgicas ms que
tratamientos sintomticos. El hipocondraco es obsesivo, refiere con meticulosidad los sntomas o las
sensaciones corporales que interpreta como tales, mientras que los somatizadotes suelen dar pocos detalles de
sus molestias. En la hipocondra la incidencia es similar en ambos sexos, la aparicin es alrededor de los 40
aos y los sntomas suelen relacionarse con el sistema musculoesqueltico, digestivo o nervioso, siendo raro
en el gnitourinario.
Con los trastornos facticios y de simulacin.- donde el paciente ejerce un control voluntario sobre sus
sntomas (fingimiento o autoinduccin).
Con enfermedades mdicas que se caracterizan por sntomas vagos, confusos y mltiples (p.ej.,
hiperparatiroidismo, porfiria aguda intermitente, esclerosis mltiple, lupus eritematoso sistmico) que a veces
se interpretan como psicgenos. Por eso primero siempre se debe descartar organicidad en los pacientes y
recin pasar a psiquiatra.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 67


Con trastornos depresivos.- en los que a veces predominan sntomas somticos, a menudo cefaleas,
alteraciones digestivas o dolor no explicado, que remedaran somatizaciones. Pero la presencia de sntomas
afectivos, como anhedonia, disminucin de la lbido o el ritmo circadiano orientaran hacia su diagnstico.
Tratamiento.- Tratamiento farmacolgico: Antidepresivos IRSS, en las mismas dosis utilizadas para el
tratamiento de la depresin. No hay pruebas de que un antidepresivo estms indicado que otro, y los efectos
de todos ellos sobre los sntomas somticos no parecen depender de la presencia de comorbilidad asociada: es
decir, los antidepresivos disminuyen el nmero de quejas y de sntomas, con independencia de su accin
especficamente antidepresiva o ansioltica. Sin, embargo, para paliar algunos sntomas somticos que pueden
complicar la actividad cotidiana del paciente (como el insomnio, los dolores musculares, la sudacin profusa
o las molestias gastrointestinales) pueden utilizarse hipnticos, ansiolticos, bloqueantes beta u otros
tratamientos somticos. Lo importante es que los sntomas somticos pasen a un segundo plano y no sean la
causa de minusvala en cualquiera de sus posibles formas.
Es eficaz un estilo flexible y emptico con el enfermo. El primer objetivo que debe conseguirse en el
abordaje del trastorno de somatizacin es evitar la realizacin de exploraciones diagnsticas y medidas
teraputicas innecesarias en el paciente. Se aconsejan explicaciones que utilicen el modelo vulnerabilidad
adaptacin, empleando palabras y ejemplos ajustados al estilo verbal y comprensin de cada paciente; por
ejemplo, la piel sensible (como metfora de la personalidad del paciente) frente a la intemperie (que
representara el medio social).
Evolucin.- Es una enfermedad crnica, aunque fluctuante, que pocas veces remite de manera completa y
suele acompaarse de interferencias duraderas de la vida social, interpersonal y familiar. Es poco frecuente
que pase ms de un ao sin que el individuo que padece este trastorno no busque ayuda mdica por sntomas
somticos inexplicados. La enfermedad se diagnstica antes de los 25 aos de edad, y los primeros sntomas
pueden presentarse ya durante la adolescencia; en las mujeres las irregularidades menstruales constituyen uno
de los signos que se manifiestan con ms prontitud. Los sntomas sexuales se asocian muy a menudo a
conflictos matrimoniales.

2. TRASTORNO DE CONVERSIN O HSTERO CONVERSIVO.
Consiste en sntomas o disfunciones no explicadas de las funciones motoras voluntarias o
sensoriales, que sugieren un trastorno neurolgico o mdico. Como vemos en la clasificacin de los trastornos
somatomorfos, la DSM-IV considera, por separado, los trastornos de conversin y los trastornos disociativos
(histricos), en cambio la CIE-10 los considera en un solo grupo.
Epidemiologa.- Prevalencia en la poblacin general desde 11 hasta 300 / 100000. En pacientes ambulatorios
enviados a salud mental, la prevalencia es 1 3 %.
Relacin mujeres : varones = 2 a 5 : 1. Los sntomas se presentan ms a menudo en el lado izquierdo
(sobre todo en mujeres). En los varones est asociado con el trastorno antisocial de la personalidad y es
frecuente en contextos militares y en accidentes laborales, en cuyo caso debe prestarse atencin para
diferenciarlo de la simulacin.
Es ms frecuente en poblaciones rurales, en bajo nivel econmico y en las personas menos
conocedoras de los conceptos mdicos y psicolgicos.
El cuadro se presenta con ms frecuencia durante la adolescencia y la adultez temprana aunque
puede presentarse por primera vez en edades ms avanzadas. Cuando debuta en la tercera edad debe
sospecharse vinculacin a un cuadro orgnico cerebral que debe descartarse en primer lugar.
Etiopatogenia.- Teoras biolgicas.- La distribucin preferente de los sntomas conversivos en el hemicuerpo
izquierdo sugiere asimetra de la funcin cerebral (predominancia del hemisferio derecho). Pruebas de
neuroimagen han encontrado una hiperactividad en el hemisferio dominante y una alteracin en la
comunicacin hemisfrica. Por otra parte las manifestaciones conversivas en pacientes con afectacin
cerebral, as como la necesidad de cambiar el diagnstico a trastorno orgnico cerebral a lo largo del
seguimiento de numerosos histricos permite establecer una relacin entre factores orgnicos, en especial
epilepsia del lbulo temporal, e histeria.
La tendencia a la agrupacin familiar sugiere la implicacin de la herencia.
Teoras psicofisiolgicas.- Integra una visin psicolgica y orgnica, concibe la histeria como la
desintegracin de ideas y funciones (disociacin psicolgica) secundaria a la baja tensin nerviosa producida
por disfuncin cortical
Teoras psicodinmicas.- La histeria surge por una mala solucin del complejo edpico. El conflicto
entre las pulsiones del ello y las prohibiciones del supery, se resuelve mediante una regresin a la fase
edpica del desarrollo. Los impulsos libidinosos inconscientes son reprimidos, manifestndose de forma
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 68


indirecta en forma de sntomas. En el caso de la conversin, por un mecanismo de desplazamiento, los
impulsos libidinosos se expresan mediante sntomas somticos. La regresin, la represin y el desplazamiento
aparecen como los mecanismos bsicos de la formacin de sntomas.
El sntoma conversivo puede desarrollarse para:
o Permitir la expresin, aunque en forma enmascarada, de un impulso o deseo inconsciente prohibidos
o Imponer autocastigo, va padecimiento del sntoma, por un deseo inconsciente, censurado.
o Evitar, inconscientemente, una situacin considerada amenazante o imposible de resolver.
o Asumir el rol de enfermo y satisfacer necesidades de dependencia.
El sntoma conversivo genera dos tipos de ganancia de enfermedad: la primaria consiste en que al
expresarse el conflicto inconsciente, va el sntoma, aquel permanece fuera del plano consciente; y la
secundaria obteniendo gratificacin de necesidades, sin culpa, o evitando responsabilidades angustiantes.
Teoras conductuales.- El trastorno conversivo se considera un trastorno del comportamiento y sus
sntomas, producto del aprendizaje, encaminados a un fin. El objetivo, oculto por lo desadaptativo de las
manifestaciones histricas, sera el mantenimiento del papel de enfermo (ganancia de la enfermedad) que
permitira al paciente evitar situaciones de responsabilidad o estrs. La aparicin de sntomas, de manera
caracterstica tras acontecimientos vitales significativos para el paciente, apoya la implicacin de esta
hiptesis.
Manifestaciones clnicas.- Los sntomas de conversin estn relacionados con la actividad motora voluntaria
o sensorial, y por ello se denominan pseudoneurolgicos. Se caracterizan por:
a) Aparicin brusca de alteraciones somticas no explicadas fisiopatolgicamente y atribuibles a
conflictos de naturaleza psicolgica.
b) Inicio dramtico precipitado por eventos ambientales: estrs psicosocial extremo.
c) Belle indiference: Incongruencia entre la gravedad del dficit y la actitud del paciente, relativa falta
de preocupacin sobre la naturaleza o las implicaciones del sntoma; tambin pueden presentar
actitudes de tipo dramtico o histrinico.
d) Identificacin: la paciente puede copiar de una persona significativa para ella.
e) Sugestionabilidad de estos individuos: Sus sntomas pueden modificarse o desaparecer segn los
estmulos externos.
f) Ganancia primaria y secundaria.
g) Imposibilidad de explicar los sntomas de acuerdo con los conocimientos mdicos, porque no se
corresponden con vas anatmicas y mecanismos fisiolgicos conocidos, sino que son producto de
las ideas que el individuo tiene de lo que es la enfermedad.
h) No hay anormalidades especficas de laboratorio asociadas al trastorno de conversin.
i) Personalidad previa histrinica.
j) Los sntomas conversivos son autolimitados y no producen cambios fsicos o discapacidades. Es
poco frecuente la aparicin de cambios fsicos del tipo de atrofia y contracturas como resultado del
desuso o como secuelas de procedimientos diagnsticos y teraputicos.
k) El sntoma no est limitado a dolor o alteracin de la funcin sexual.
l) El individuo no produce consciente o intencionalmente la sintomatologa.
m) La sintomatologa no corresponde a un patrn de respuestas culturalmente aceptado, no pudiendo,
luego de investigacin apropiada, ser explicada en virtud de un trastorno somtico conocido.
n) Prdida o alteracin del funcionamiento fsico que sugiere un trastorno somtico.
Los sntomas o dficit motores ms caractersticos son alteraciones de la coordinacin y del equilibrio,
parlisis o debilidad muscular localizada, afona, dificultad para deglutir, sensacin de nudo en la garganta y
retencin urinaria.
Los sntomas y dficit sensoriales suelen ser prdida de sensibilidad tctil y dolorosa, diplopa, ceguera,
sordera y alucinaciones. Tambin pueden aparecer crisis o convulsiones.
Cuantos menos conocimientos mdicos posee el enfermo, ms inverosmiles son los sntomas que refiere.
Los enfermos ms sofisticados tienden a presentar sntomas y dficit ms sutiles, extraordinariamente
semejantes a alguna enfermedad neurolgica o mdica.
Pueden presentarse los siguientes cuadros clnicos:
Trastornos conversivos con sntomas o dficit motores o trastornos disociativos de la motilidad:
paresias o parlisis de las extremidades.
Trastornos conversivos con crisis o convulsiones disociativas: psudoconvulsiones.
Trastornos conversivos con sntomas sensoriales o anestesias y prdidas sensoriales disociativas.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 69


Trastornos conversivos de presentacin mixta o trastorno disociativo mixto: si hay sntomas de ms
de una categora.
Diagnstico.- Debe realizarse el diagnstico de trastorno de conversin slo si el individuo experimenta
malestar clnicamente significativo o deterioro con presencia de sntomas o dficit que afectan las funciones
motoras o sensoriales y que sugieren un trastorno neurolgico o alguna otra enfermedad mdica. Estos estn
precedidos, generalmente, por conflictos u otros acontecimientos estresantes y los sntomas no se producen de
manera intencionada y no son simulados. El diagnstico se establece slo despus de haber hecho un examen
mdico exhaustivo destinado a descartar una etiologa neurolgica o de otro tipo. A veces se necesitan aos
para que una enfermedad mdica se haga evidente, por lo que el diagnstico de trastorno de conversin debe
ser provisional y tentativo, el 25 a 50 % de las personas inicialmente diagnosticadas con este trastorno
presentan posteriormente enfermedades neurolgicas.
El trastorno conversivo no debe diagnosticarse si existe algn sntoma que pueda explicarse por un
comportamiento o experiencia culturalmente normales. En la histeria epidmica un grupo de personas
manifiestan sntomas comunes despus de la exposicin a un desencadenante comn.
Dianstico diferencial.- En primer lugar debe descartarse cuadros mdicos de etiologa orgnica. Debe
considerarse particularmente la esclerosis mltiple y el lupus eritematoso sistmico, que en sus periodos
iniciales, pueden confundirse.
El inicio en la edad tarda, sin antecedentes previos de trastorno psiquitrico, aun en presencia de
sntomas atpicos, orienta hacia cuadros orgnicos.
El predictor ms fiable de que un paciente con sntomas aparentes de conversin no presentar
posteriormente un trastorno orgnico son los antecedentes previos de otros episodios de conversin o de otros
sntomas inexplicados (esto tambin vale para los trastornos de somatizacin).
1. Los puntos clave del diagnstico diferencial entre conversin (o histeria) y trastornos orgnicos son:
Manifestaciones clnicas.- La enfermedad orgnica mantiene una organizacin y coherencia clnica,
mantiene un respeto por la distribucin motora y sensitiva normal; la histeria supone una caricatura de la
topografa neuroanatmica. En la alteracin orgnica el patrn de crisis es constante: el inicio, la duracin, la
finalizacin de los episodios y las caractersticas clnicas son constantes por que expresan una realidad
fisiopatolgica que se manifiesta siempre de manera idntica, adems, presentar signos claros de afectacin
del estado de conciencia (p. ej., automatismos, desorientacin, etc.), es independiente del contexto ambiental
y no es sensible al influjo de la sugestin. En cambio, la desaparicin de los sntomas por medios sugestivos,
por ejemplo, hipnosis o por procedimientos narcoanalticos, certifican el diagnstico conversivo.
Pruebas complementarias.- Confirman la organicidad, p. ej., electroencefalograma (EEG), resonancia
magntica (RM), tomografa por emisin de positrones (PET), electromiografa (EMG), tomografa
computarizada (TC), monograma, etc. La negatividad de las pruebas complementarias no excluye por
completo la etiologa orgnica y se debe mantener una actitud cautelosa y expectante, esperar la evolucin y
repetir posteriormente las pruebas complementarias..
Confirmacin psiquitrica.- Despus de descartar organicidad, se debe profundizar en el estilo de
personalidad, la presencia o ausencia de desencadenantes, la conducta, la posibilidad de que el cuadro se
modifique por el efecto de la sugestin y de que responda a maniobras sugestivas.
2. La hipocondra y el trastorno conversivo comparten las quejas somticas, pero el intento de manipulacin
del ambiente, en la primera, y la indiferencia frente a los sntomas, en la segunda, permiten diferenciarlas.
3. El trastorno por dolor y la disfuncin sexual deben diagnosticarse en lugar del trastorno conversivo, cuando
los sntomas se limiten a dolor o a disfuncin sexual.
4. Los trastornos disociativos presentan muchos sntomas comunes con los conversivos y pueden tener
tambin los mismos antecedentes. Si los dos trastornos se manifiestan en el mismo paciente (lo que ocurre
con frecuencia), deben realizarse entonces los dos diagnsticos.
5. En los trastornos facticios, la produccin de sntomas es intencionada con el motivo de asumir el papel de
enfermo y obtener atencin mdica y tratamiento.
6. En la simulacin los sntomas son simulados con objetivos evidentes como compensacin econmica,
evitacin de responsabilidades, huida de la justicia u obtencin de droga. En los sntomas de conversin estos
objetivos pueden parecer ganancias secundarias, pero se diferencian de la simulacin por la ausencia de
intencionalidad.
Tratamiento.- Puesto que la disociacin y la conversin son el resultado de una activacin emocional
patolgica, conviene recurrir al empleo de psicofrmacos tranquilizantes para reducir la activacin. La
utilizacin de antidepresivos con perfil de buena tolerancia et justificada en los casos en que concurren
sntomas depresivos. Por muy llamativos que sean los sntomas, nunca deben usarse neurolpticos, ya que con
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 70


ellos no se consiguen mejores efectos y pueden ocacionar efectos secundarios, p.e., extrapiramidales, sobre
los cuales se organicen nuevos sntomas.
Intervencin psicolgica: Para tratar un sntoma de conversin esimportante separaralpacietne de su
medio habitual (a veces puede seroportuna la hospitalizacin) y subrayar la base emocional de la alteracin,en
el sentido de hacer ver al paciente que su organismo ha respondido con desajustes a una situacin que ha
resultado insoportablepara l. Suele ser til explicar que estos trastornos son frecuentes en la guerra, en las
crceles y en los campos de concentracin, y que expresan la llegada allmite de la resistencia de un
organismo. Se evita as que el paciente sesienta descalificado, ya que en ocaciones se muestra hipersensible a
las posibles dudas del entorno sobre la verosimilitud y proporcionalidad de sus trastornos. Si stas
explicaciones se dan de una manera hbil y respetuosa, es muy fcil que el paciente acepte que se
encuentrarebasado por un conflicto emocional, y cuando sea as, hay que hacerle saber que se intenta ayudarle
de una manera eficaz, para que su oprganismo no sufra las consecuencias. En realidad, se trata de transmitir
laidea de que cada problema debe ser resuelto en el terreno que corresponde y no a travs de otros cdigos
ajenos a l. El uso de las tcnicas de sugestin debe ser muy prudente, ya que en ocaciones se han utilizado de
un modo inhbil e insensato, con poco respeto hacia el paciente. Siempre es difcil precisar elgrado de
voluntariedad que hay en este tipo de trastornos, por lo que lo ms prudente es dejarse de remedios
espectaculares y seguir un camino parsimonioso: el aislamiento, la disminucin de la activacin emocional y
la posible administracin de ansiolticos son suficientes para que los sntomas de conversin acaben
remitiendo a cortoplazo y, en cualquier caso, lo decisivo es orientar el tratamiento al anlisis de los conflictos
del paciente y su reeducacin para que pueda afrontarlos.
En su fase aguda, suelen responder a la sugestin. El alejamiento del medio, casi siempre conflictivo
para el paciente, as como la ausencia de pblico, en especial familiares, puede contribuir a disminuir la
aparatosidad de los sntomas.Tambin se debe disminuir la ganancia que el paciente obtiene con el papel de
enfermo para evitar la cronicidad y la progresiva desadaptacin sociofamiliar. Cuanto ms tiempo hayan
pasado estos pacientes en su papel de enfermos peor ser su evolucin.
Evolucin.- Se inicia por lo general en los ltimos aos de la adolescencia y en los primeros de la edad
adulta, es muy rara la aparicin antes de los 10 aos o despus de los 35. Cuando aparece en la mitad de la
vida o en la senectud, es alta la probabilidad de que se trate de un trastorno neurolgico o de otro tipo.
El inicio es repentino o gradual, los sntomas duran poco (2 semanas), las recidivas son habituales y
se presentan en el 20 a 25 % de los individuos en el primer ao.
Son factores de buen pronstico: el inicio repentino, la presencia de estrs claramente identificable al
inicio de la enfermedad, el corto intervalo de tiempo entre la aparicin del trastorno y la instauracin del
tratamiento, un nivel de inteligencia superior al normal, sntomas como parlisis, afona y ceguera. Peor
evolucin tienen los temblores y las convulsiones.
El curso es variable. En ocasiones, un episodio nico, en otros, episodios recurrentes y finalmente, en
algunos, un curso crnico. Casi siempre suele producir interferencia en el funcionamiento personal, laboral y
social.

3. TRASTORNOS DISOCIATIVOS.
Alteraciones, generalmente de aparicin sbita y duracin breve: das o semanas, (aunque tambin puede
ser gradual, transitoria o crnica), que afectan a las funciones integradoras de la identidad, la memoria o la
conciencia. Si bien alguno de estos trastornos aparece, como la despersonalizacin, en contextos clnicos
variados (esquizofrenia, trastornos de ansiedad, epilepsia del lbulo temporal, ingesta de txicos,
traumatismos craneales, etc.), en general los cuadros disociativos se sitan en el marco de la histeria.
La caracterstica esencial de estos trastornos consiste en una alteracin de las funciones integradoras de
la conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del entorno.
Los ms importantes son:
AMNESIA DISOCIATIVA.- Consiste en la prdida de memoria para hechos recientes importantes, no
causada por un trastorno mental orgnico y demasiado intensa como para poder ser explicada por un olvido
ordinario o por cansancio. La amnesia se centra habitualmente en acontecimientos traumticos, como
accidentes o duelos inesperados y suele ser parcial y selectiva, implican incapacidad para recordar
informacin personal importante, generalmente despus de un acontecimiento de naturaleza traumtica o
estresante, demasiada amplia para ser explicada por un olvido ordinario, con conservacin normal de la
informacin general y de los aprendizajes complejos.
FUGA DISOCIATIVA.- Se caracteriza por viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto
de trabajo, acompaados de incapacidad para recordar el propio pasado, de confusin acerca de la propia
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 71


identidad y asuncin de una nueva identidad. El inicio brusco, la prdida de la memoria autobiogrfica y de
la identidad del yo, la duracin de horas o das y la amnesia consiguiente son los hechos clnicos ms
determinantes.
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO O PERSONALIDAD MLTIPLE.- Se caracteriza por
la presencia de uno o ms estados de identidad o personalidad que controlan el comportamiento del individuo
de modo recurrente, junto a una incapacidad para recordar informacin personal importante, que es
demasiada amplia para ser explicada por el olvido ordinario. Cada personalidad es completa, con sus propios
recuerdos, comportamiento y preferencias, que pueden ser muy diferentes a los de la personalidad premrbida
nica. No es extrao que este trastorno se asocie a patologas ajenas a la histeria (estrs post traumtico,
trastornos afectivos, trastornos lmite de personalidad, esquizofrenia, epilepsia, etc.) por lo que ha de ser
especialmente cuidadoso el diagnstico diferencial. Se presenta en mujeres (90%) con historia de abuso
sexual y/o agresiones en la infancia.
TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIN.- Se caracteriza por una sensacin persistente y
recurrente de distanciamiento de los procesos mentales y del propio cuerpo, junto a la conservacin del
sentido de la realidad.
TRASTORNO DISOCIATIVO NO ESPECIFICADO.- Se incluye para clasificar a los trastornos en los
que la caracterstica principal es un sntoma disociativo que no cumple los criterios para el diagnstico de un
trastorno diagnstico especfico.
ESTUPOR DISOCIATIVO.- Se caracteriza por la disminucin profunda o ausencia de la motilidad
voluntaria y la respuesta normal a los estmulos externos como la luz, los ruidos y el ser tocado. El enfermo
permanece acostado o sentado casi inmvil durante largos periodos de tiempo. El habla y los movimientos
espontneos y voluntarios estn ausentes o casi completamente ausentes.
TRASTORNO DE TRANCE O POSESIN.- Supone la prdida temporal del sentido de la identidad
personal y de la plena conciencia del entorno. En algunos casos el enfermo acta como posedo por otra
persona, espritu, deidad o fuerza. La atencin y la conciencia del entorno pueden limitarse a slo uno o dos
aspectos inmediatos y a menudo se presenta un pequeo pero reiterado conjunto de movimientos, posturas y
manifestaciones expresivas.
TRASTORNOS DISOCIATIVOS DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA Y SENSIBILIDAD.- Se han
descrito anteriormente como trastornos conversivos.
SNDROME DE GANSER.- Fue descrito por este autor en 1897 en dos prisioneros que desarrollaron un
breve estado mental, de inicio y terminacin bruscos, con amnesia posterior, caracterizado por trastornos de
conciencia, alucinaciones y respuestas extravagantes a las preguntas. En principio se detect slo en presos
confinados en crceles (psicosis carcelarias). Posteriormente, si bien se ubica especialmente en el campo de
la histeria, se ha descrito en otras condiciones patolgicas (esquizofrenia, neurosfilis, alcoholismo, accidentes
vasculares cerebrales, depresin, epilepsia, traumatismos craneales, etc.). Al margen de las caractersticas
clnicas (pararrespuestas, alucinaciones o ilusiones visuales, desorientacin, amnesia y oscilaciones de la
conciencia que explican por qu algunos autores hablan de seudodemencia), hay que tener en cuenta para el
diagnstico los siguientes elementos:
a) Los sntomas son una representacin imperfecta de la enfermedad que sugieren.
b) Los sntomas parecen corresponder a la idea que el paciente tiene de la enfermedad.
c) Se puede constatar un beneficio secundario.
d) Existen antecedentes personales de sintomatologa histrica previa.
La exploracin neuropsicolgica puede ser til en el diagnstico, pues constata importantes
discrepancias entre una aparente demencia global y traumtica y un buen rendimiento cognitivo
en determinadas reas.
Epidemiologa.- El trastorno disociativo ms prevalerte es la amnesia disociativa con 0,2 % en la poblacin
general, porcentaje que puede aumentar en los tiempos de guerra o en los desastres naturales.La mitad de los
adultos han sufrido alguna vez en la vida un episodio de despersonalizacin (breve y nico), en general
causado por un acontecimiento estresante grave, si estas situaciones de peligro amenazan la vida, se eleva a
un tercio de adultos y llega al 40 % de los enfermos hospitalizados por trastornos mentales.
A excepcin de la fuga disociativa, estos trastornos se presentan con mayor frecuencia en mujeres.
Manifestaciones clnicas.- El eje central del concepto de disociacin consiste en el estrechamiento del campo
de conciencia, seguido con frecuencia por amnesia selectiva.
En la amnesia psicgena el sntoma principal es el olvido momentneo de informacin relevante, a
menudo inconsistente, variable y referente a la propia biografa. Suele presentarse tras estrs psicosocial y el
inicio y final son bruscos.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 72


La fuga psicgena se caracteriza por la huida del entorno familiar o el vagabundeo sin propsito
aparente y la alteracin cualitativa de la conciencia. El paciente no recuerda su identidad ni reconoce a sus
familiares. El inicio es brusco tras acontecimientos vitales, y dura entre horas o das, dejando como secuela
amnesia del episodio.
La personalidad mltiple se caracteriza por la presencia sucesiva en un mismo individuo de dos o
ms identidades, con pautas de comportamiento, afecto y pensamiento estables y diferenciados. Las distintas
personalidades pueden relacionarse de los siguientes tres modos: ignorndose, la existencia de la otra
identidad se conoce pero se considera ajena al propio individuo, o una conoce a la otra pero no a la inversa.
Cuando no existe interrelacin entre ellas es frecuente la asociacin con amnesia de un perodo de la biografa
de la persona.
El sndrome de Ganser o seudodemencia histrica, se caracteriza por un comportamiento y discurso
absurdos, pararrespuestas (respuestas incorrectas que sugieren que se ha entendido la pregunta, por ejemplo,
A cunto es igual dos ms dos? Cinco) y con menor frecuencia alucinaciones visuales y/o auditivas y
sntomas conversivos; todo ello en el curso de un estado crepuscular. La duracin es breve y el final brusco,
con amnesia posterior y recuperacin completa. Los sntomas se acercan ms al sentido de enfermedad del
paciente que a una entidad diagnstica reconocida.. Se asocia con frecuencia a amnesia disociativa, fuga
disociativa, alteraciones perceptivas, desorientacin y sntomas conversivos. Se observa en personas con
libertad restringida, crceles, campos de concentracin, y sectas. La recuperacin es sbita y se acompaa de
amnesia del episodio.
Dianstico.- Para el diagnstico se exige la demostracin de asociaciones temporales convincentes entre el
inicio de los sntomas del trastorno y la aparicin de los acontecimientos, problemas o necesidades de carcter
estresante.
Diagnstico diferencial: igual que para los trastornos conversivos.
Tratamiento.- Estos trastornos mejoran cuando se resuelve el conflicto o situacin que los genera y se aslan
a familiares y personas implicadas en stos, revertiendo muchos de ellos de manera espontnea.
La psicoterapia de la amnesia disociativa incluye el acceso a los recuerdos disociados, el trabajo
sobre los aspectos afectivos intensos de estos recuerdos y el apoyo del paciente a lo largo del proceso de
integracin de estos recuerdos dentro de la conciencia. Hay que tener en cuenta que los recuerdos olvidados
suelen ser dolorosos o conflictivos.
En la mayora de casos la amnesia puede ser tratada con la hipnosis. En general, los pacientes con
trastornos disociativos son muy sugestionables y por lo tanto se hipnotizan con facilidad. Los pacientes son
hipnotizados e instruidos para que experimenten un instante anterior al inicio de la amnesia como si lo
vivieran en el presente. Posteriormente, el paciente es reorientado durante la hipnosis para experimentar
hechos que sucedieron durante el perodo amnsico. La hipnosis puede permitir que estos pacientes se
reorienten temporalmente y por lo tanto acceder a memorias que anteriormente estaban disociadas.
Evolucin.- Los trastornos disociativos se instauran en forma aguda y aunque pueden ser recurrentes, no
suelen cronificarse. En el trastorno por somatizacin y personalidad histrica, por el contrario, el inicio es
insidioso y el curso crnico y fluctuante y pueden observarse mejoras momentneas, bien espontneas, bien
inducidas por el tratamiento.

4. TRASTORNO HIPOCONDRACO.
Se caracteriza por preocupacin intensa, el miedo de tener, o la conviccin de padecer, una
enfermedad grave a partir de la mala interpretacin de los sntomas o funciones corporales.
Epidemiologa.- Prev.en la poblacin general: 4 a 9 %. No existe diferencia entre sexos. Inicio: 20 aos.
Etiologa.- Los pacientes centran su atencin en sensaciones corporales que malinterpretan y por lo tanto les
causan alarma porque tienen un esquema cognitivo defectuoso. Los sntomas del hipocondraco podran
responder a un modelo de aprendizaje social, tratando de adquirir el papel de enfermo. La agresividad y
hostilidad hacia los dems se vehiculizan a travs de la represin y el desplazamiento en molestias fsicas. Es
una defensa contra la culpa, el sufrimiento fsico es una forma de expiacin.
Manifestaciones clnicas.- Los pacientes presentan preocupaciones por las funciones corporales, por
anormalidades fsicas menores, por sensaciones fsicas vagas y ambiguas, centrando su atencin, casi siempre
en uno o dos rganos o sistemas del cuerpo. Atribuye estos sntomas o signos a la enfermedad temida y se
encuentran muy preocupados por su significado, su autenticidad y su etiologa. Las preocupaciones pueden
centrarse en un rgano especfico o en una enfermedad.
Los pacientes suelen presentar una historia clnica muy detallada y extensa. Son frecuentes las
peregrinaciones mdicas y el deterioro de la relacin mdico paciente, con frustracin y enfado de ambas
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 73


partes. Las exploraciones fsicas repetidas, las pruebas diagnsticas y las explicaciones del mdico no
consiguen aliviar la preocupacin del paciente; al contrario, pueden provocar complicaciones (riesgo para el
enfermo) y un dispendio econmico. Estos pacientes pueden alarmarse con la lectura o los comentarios sobre
enfermedades, con las noticias de que alguien se ha puesto enfermo. La preocupacin sobre la enfermedad se
convierte en la caracterstica central de la autopercepcin del individuo, en un tema reiterado de conversacin
y en una respuesta a las situaciones de estrs.
Las relaciones sociales estn limitadas por las preocupaciones que el individuo tiene por su
enfermedad y por las demandas de tratamiento y consideraciones especiales. Las relaciones familiares pueden
alterarse, ya que todo se centra en el bienestar del enfermo. El trabajo puede no afectarse si el paciente limita
su preocupacin a los horarios no laborables, sin embargo, lo ms frecuente es que su actividad productiva
tambin se encuentre muy limitada, llegando, en los casos graves, a la invalidez total.
Se asocian a la aparicin de hipocondra: las enfermedades graves, sobre todo de la infancia, y los
antecedentes de alguna enfermedad en miembros de la familia.
Diagnstico.- Puntos claves: la preocupacin y el miedo a padecer, o la conviccin de tener, una enfermedad
grave, a partir de la interpretacin personal de uno o ms signos o sntomas somticos sin que la exploracin
fsica identifique enfermedad mdica alguna que pueda explicar la preocupacin del enfermo o los signos o
sntomas que presenta (aunque puede existir una enfermedad mdica concomitante), adems del miedo
injustificado o la idea de padecer una enfermedad persisten, a pesar de las explicaciones mdicas.
Diagnstico diferencial.- Con enfermedades mdicas subyacentes, aunque la enfermedad mdica no descarta
por completo la posibilidad de una hipocondra simultnea. Con ideas delirantes hipocondracas. Con
trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo
mayor, trastorno de ansiedad por separacin, etc.
Tratamiento.- Aunque no existe un tratamiento farmacolgico especfico para el trastorno
hipocondraco, pueden ser tiles los IRSS, por su accin normalizadota del estado de nimo (en ocasiones es
difcil precisar si el estado depresivo concomitante es causa o efecto de la hihopondra), hay que elegir IRSS
con pocos efectos secundarios y advertir alpaciente de las posibles molestias y sensaciones que puede
experimentar al iniciar el tratamiento. La eficacia de los antidepresivos y ansiolticos en la reduccin de las
apresiones y creencias hipocondracas es ms evidente en los casos de hipocondra secundaria (estados
depresivos y sntomas de angustia) y, en cualquier caso, es mejor usar psicofrmacos + psicoterapia.
Intervencin psicolgica: 1) Educacin sobre el trastorno.- conviene explicar de manera accesible los
mecanismos de ansiedad que supone, en condiciones de normalidad, una autodefensa ante los peligros
inminentes. Cuando luchamos o huimos de situaciones adversas respondemos con cambios fisiolgicos
(respiracin acelerada, bombeo rpido de la sangre, estado de hiperalerta, etc) que podemos identificar como
sntomas de ansiedad. El problema aparece cuando estos cambios fisiolgicos (sntomas), que sirven de
autoproteccin, se presentan en situaciones inapropiadas, lo que da pie al individuo a interpretarlos como
sntomas de enfermedad. Esta interpretacin, a su vez, genera ansiedad y retroalimenta los miedos.; 2)
Prevencin de respuesta.- hay que conseguir que el paciente aleje de su mente y de su vida todo lo que pueda
recordarle la enfermedad. En particular, hay que insistir en que evite las visitasa especialistas mdicos como
procedimiento para buscar tranquilidad, la lectura de prospectos farmacuticos, las consultas bibliogrficas,
las bsquedas de Internet, e incluso las conversaciones sobre el tema. Para esto es conveniente la colaboracin
de la familia, que debe entender la naturaleza del problema del paciente, sin descalificarlo; 3) Tcnicas de
reestructuracin cognitiva.- el paciente debe entrenarse en el uso de tcnicas cognitivo-conductuales que le
ayuden a modificar sus creencias sobre la enfermedad que supuestamente padece. El tratamiento pretende
interrumpir elcrculo vicioso antes descrito: sensaciones corporales de miedo que generan ms miedo. Se
emplea para ello la parada del pensamiento, asociada a las tcnicas de distraccin, para que el paciente
aprenda a centrar su atencin en el entorno y deje de concentrarse en sus sensaciones corporales. El cambio de
cogniciones no slo debe operarse en lo concerniente a las sensaciones corporales, sino tambin a la mejor
tolerancia de la idea de la enfermedad, el dolor y la muerte; 4) Tcnicas de exposicin.- estas tcnicas de
exposicin a las sensaciones corporales, consiguen que el paciente disminuya progresivamente la ansiedad. Se
tratar a los sntomas ansiosos como elementos fbicos a los que la persona debe aprender a hacer frente, de
forma que, si deja de huir y acepta estos sntomas, disminuirn hasta llegar a desaparecer; 5) Tcnicas de
relajacin.- para conseguir la disminucin progresiva de la ansiedad, el tratamiento debe acompaarse desde
el principio de un buen entrenamiento en relajacin. Cuando el paciente aprende a relajarse puede comenzar a
reinterpretar sus sensaciones corporales y sentir tambin las que son agradables o neutras (que servirn para
que constate que su cuerpo puede ser generadorde placer y no slo objetodedolor).
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 74


Tambin debe abordarse otros problemas o necesidades del paciente como carencias afectivas,
problemas de relacin, dificultades en la toma de decisiones, dificultades en la conducta asertiva, otras fobias,
etc. La mejora debe traducirse en una mejora general que incluye aumento de: la valoracin personal,
asertividad y autoestima.
Curso, pronstico y evolucin.- Puede iniciarse a cualquier edad, sin embargo, lo ms frecuente es que
empiece en los primeros aos de la vida adulta. Rara vez comienzan despus de los 50 aos y tanto el curso
de los sntomas como el de la incapacidad consecuente son por lo general crnicos aunque con oscilaciones en
su intensidad y algunas veces hay recuperacin total. Son indicadores de buen pronstico: el inicio agudo, la
ausencia de trastornos de la personalidad y la ausencia de ganancia secundaria

5. TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL O DISMORFOFOBIA
Es la preocupacin por algn defecto imaginario o exagerado en el aspecto fsico. Se presenta con la
misma frecuencia en varones y mujeres. La comorbilidad del trastorno dismrfico (o dismorfofobia) con otros
trastornos psiquitricos y su respuesta al tratamiento con frmacos serotoninrgicos, indican que su
fisiopatologa est relacionada con este neurotransmisor, as como, a los cnones de belleza y el culto al
cuerpo en la sociedad occidental.
Estos pacientes pueden consumir gran cantidad de horas al da comprobando su defecto ante el
espejo o ante cualquier superficie reflectante. Los comportamientos de comprobacin y de aseo se ejecutan
para disminuir la ansiedad producida por el defecto, pero a menudo provocan el resultado contrario, de tal
forma que hay pacientes que evitan mirarse al espejo y llegan a tapar los espejos o a retirarlos de su sitio;
otros alternan perodos de observacin excesiva con perodos de evitacin. Estas personas solicitan con
frecuencia informaciones tranquilizadoras sobre su defecto, y cuando las consiguen el alivio es slo temporal.
Comparan continuamente las partes de su cuerpo que no les gustan con la de otros individuos. Creen a
menudo que la gente se da cuenta de su supuesto defecto, habla de l y se burla. Algunos llegan a esconder el
defecto.
La evitacin de las actividades habituales puede conducir a un aislamiento social extremo. Es posible
que el malestar o el deterioro asociados al trastorno lleven a hospitalizaciones repetidas, a ideacin suicida, a
intentos de suicidio y a suicidios consumados. Los individuos buscan y reciben tratamientos mdicos
generales, odontolgicos y quirrgicos con el fin de corregir sus defectos. Estos tratamientos pueden
empeorar el trastorno, ocasionando la aparicin de nuevas y ms intensas preocupaciones, que a su vez llevan
a nuevos procedimientos teraputicos sin xito, que siguen sin ser de su agrado. Las valoraciones de tipo
cultural sobre el aspecto fsico pueden influir o amplificar las preocupaciones del individuo sobre un defecto
fsico imaginario.
Diagnstico diferencial: anorexia nerviosa, trastorno de la identidad sexual, depresin mayor, trastorno de la
personalidad por evitacin, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo.
Tratamiento.-Primera Eleccin: IRSS, disminuyen la intensidad de los sntomas en 50 % de los pacientes, a
dosis altas y prolongadas.No considerarla ineficaz sino se ha administrado durante un mnimo de 12 semanas
y a dosis mximas. Si no responde a un IRSS cambiar por otro IRSS o por la clomipramina o potenciar su
efecto p.j.: IRSS + antipsictico (pimozida, risperidona, clozapina), sobre todo si adems el paciente presenta
manifestaciones delirantes; o IRSS + buspirona. En los pacientes que no responden a ninguna de las
estrategias citadas se debe usar IMAO
Intervencin psicolgica: La psicoterapia cognitivo-conductual es la ms til y se pueden usar las
siguientes estrategias teraputicas: a) Reestructuracin cognitiva y experimentos conductuales para poner a
prueba las asunciones del paciente; b) Role playing de asunciones y valores, intercambiando papeles con el
terapeuta; c) Exposicin a situaciones sociales prescindiendo de conductas de seguridad; d) Prevencin de
respuesta de conductas compulsivas,como inflingirse lesiones de rascado, mediante el uso de un contador.
Evolucin.- se inicia generalmente en la adolescencia, pero puede pasar desapercibido durante muchos aos
debido a que con frecuencia no quieren revelar sus sntomas. El inicio puede ser gradual o repentino. El curso
es continuo, con pocos intervalos sin sntomas y con fluctuaciones en su intensidad.

6. DISFUNCIN VEGETATIVA SOMATOMORFA.
El paciente presenta sntomas similares a los de un trastorno somtico de un sistema u rgano que se
encuentra totalmente o en su mayor parte bajo control o inervacin del sistema nervioso vegetativo, p. ej., los
sistemas cardiovascular, gastrointestinal, respiratorio y algunos aspectos del sistema genitourinario.

CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 75


Manifestaciones clnicas y diagnstico.- los sntomas son de dos tipos (ninguno sugiere la presencia de un
trastorno somtico de los rganos o sistemas afectados):
El primer tipo, (en el que se basa principalmente este diagnstico), lo forman los sntomas que se
acompaan de signos objetivos de hiperactividad vegetativa como palpitaciones, sudoracin, rubor y
temblor.
Los del segundo tipo son ms individuales, subjetivos y no especficos, como sensaciones fugaces
de dolor y malestar, quemazn, pesadez, opresin y sensaciones de estar hinchado o distendido, que
son referidos por los enfermos a rganos o sistemas especficos.
El cuadro clnico caracterstico consiste en la combinacin de una afectacin vegetativa clara, quejas
subjetivas no especficas y referencia persistente a un determinado rgano o sistema como la causa del
trastorno.
Segn el sistema afectado se distinguen los siguientes trastornos por disfuncin vegetativa somatomorfa:
Del corazn y el sistema cardiovascular, que incluye neurosis cardaca, astenia neurocirculatoria y
sndrome de Da Costa.
Del tracto gastrointestinal alto, que incluye neurosis gstrica, aerofagia psicgena, hipo psicgeno,
dispepsia psicgena y ploroespasmo psicgeno.
Del tracto gastrointestinal bajo.- que incluye flatulencia psicgena, meteorismo psicgeno, colon
irritable psicgeni y diarreas psicgenas.
Del sistema respiratorio.- que incluye hiperventilacin psicgena y tos psicgena.
Del sistema urogenital.- que incluye disuria psicgena, polaquiuria psicgena y vejiga nerviosa.
Diagnstico diferencial.- con trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de somatizacin

7. TRASTORNO POR DOLOR.
Consiste en la presencia de dolor como objeto predominante de atencin clnica. Los factores
psicolgicos desempean un papel importante en su inicio, gravedad, exacerbacin o persistencia. Es
frecuente.
El dolor puede alterar gravemente varios aspectos de la vida diaria, llegando incluso al desempleo,
discapacidad y problemas familiares. Puede haber dependencia o abuso iatrognico de opiceos o
benzodiacepinas. Si est asociado a depresin grave o relacionado con una enfermedad terminal (cncer)
presentan un mayor riesgo de suicidio.
El dolor crnico de cualquier causa (si la duracin es igual o mayor a 6 meses) se asocia a menudo a
trastornos depresivos (20-40 %) y el agudo (si la duracin es menor a 6 meses) a trastornos de ansiedad.
Ambos se asocian a insomnio.
Diagnstico.- El dolor constituye el sntoma principal y es de gravedad suficiente para merecer atencin
mdica, provoca malestar significativo o deterioro social, laboral o de otras importantes reas de la actividad
del individuo. Los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la
exacerbacin y la persistencia del dolor, el dolor no es simulado ni producido intencionalmente.
Subtipos:
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica.
El subcomit sobre Taxonoma de la Internacional Association for the Study of Pain ha establecido un
sistema de cinco ejes para categorizar el dolor crnico de acuerdo a:
1. Localizacin anatmica
2. rganos afectados
3. Caractersticas temporales del dolor y patrn de aparicin
4. Valoracin de la intensidad por parte del enfermo y tiempo transcurrido desde el inicio del dolor
5. Etiologa
Este sistema de cinco ejes se basa principalmente en las manifestaciones fsicas del dolor, pero permite
considerar factores psicolgicos tanto en el segundo eje (donde puede codificarse la presencia de un trastorno
mental) como en el quinto eje (donde la etiologa puede ser psicofisiolgica y psicolgica).

Diagnstico diferencial.- Con: trastornos de somatizacin, hipocondriasis, trastornos de conversin,
simulacin, trastorno facticio, elaboracin histrinica de un dolor de causa orgnica, es el ms frecuente.
Tratamiento.- Se basa en el uso correcto de diversos frmacos que deben utilizarse con objetivos
teraputicos bien definidos, explicando al paciente su papel en el marco de un tratamiento ms amplio y
multidisciplinario:
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 76


a) Tratamiento analgsico.- segn la etiologa del dolor y las caractersticas especficas del caso. Este
Tto debe ser indicado y modificado por el especialista correspondiente, segn la evolucin del paciente.
b) Tratamiento antidepresivo.- especialmente indicado cuando se detectan sntomas depresivos, pero
que puede ser de utilidad para aumentatar la tolerancia al dolor, incluso cuando los sntomas depresivos sean
de escasa intensidad. La amitriptilina es el antidepresivo de mayor eficacia demostrada, pero tambin pueden
usarse venlafaxina e IRSS.
c) Tratamiento ansioltico.- BDZ durante periodos limitados de tiempo. Tener en cuenta que los
antidepresivos tambin tienen propiedades ansiolticas.
d) Tratamiento del insomnio persistente.- si no responde a medidas educativas y de higiene del
sueo. En primer lugar puede usarse trazodona (50-150 mg/da), y en segundo lugar BDZ de accin corta.
Las tcnicas para el tratamiento del dolor crnico (bloqueo nervioso, ciruga, inyeccin de
analgsicos en puntos gatillo, estimulacin elctrica transcutnea, etc.) no son eficaces en el dolor
somatomorfo.
Cuanto ms crnico es un dolor ms difcil es su curacin completa, debido a la implicacin
progresiva de mecanismos neurolgicos centrales y la vivencia del paciente. Los pacientes deben ser
atendidos en medio ambulatorio, con visitas regulares, los objetivos teraputicos han de ser realistas y
limitados y centrados en mejorar la adaptacin del paciente y disminuir la iatrogenia al mximo.
Psicofrmacos coadyuvantes de los analgsicos:
Los antidepresivos actan a travs de varios mecanismos independientes: accin serotoninrgica
inhibitoria en el funculo dorsolateral, accin antihistamnica y sobre los receptores alfa,
potenciacin de endorfinas, accin ansioltica e hipntica. Los tricclicos a dosis bajas son los ms
eficaces (amitriptilina).
Los IMAO pueden ser eficaces si el dolor se acompaa de sntomas atpicos de depresin.
Los agonistas dopaminrgicos (metilfenidato y pergolida) pueden aumentar la analgesia por accin
moduladora sobre los opiceos y la sustancia P.
El clonacepam es la benzodiacepina ms analgsica para el dolor neuroptico.
Se debe evitar:
El uso de analgsicos opiceos.
Tratar slo con analgsicos
Remitir al psiquiatra sin una explicacin
Minusvalorar el dolor al no encontrar una etiologa orgnica
Intervencin psicolgica.- El tratamiento se inicia desde la evaluacin y debe comenzar con una explicacin
adecuada de la importancia de los factores emocionales y su relacin con el dolor. Los objetivos generales del
tratamiento del dolor son los siguientes:
a) Supresin de las conductas de dolor.- incluyen quejas, cambios posturales, expresiones faciales,
bsqueda de atenciones, evitacin de actividades, etc. Estas conductas que se mantienen por refuerzos
positivos y negativos, generan una interaccin inadecuada con el entorno y al final se traducen en mala
adaptacin. Detectarlas y evitar que sean reforzadas, facilitar su extincin y permitir sustituirlas por otras
conductas ms adaptativas. Es importante la colaboracin familiar.
b) Incremento de la actividad.- disear un programa individualizado dirigido al incremento
progresivo de la actividad fsica de los pacientes ayuda a mejorar su capacidad funcional y su calidad de vida.
Ac se debe incluir ejercicios de fisioterapia y de terapia ocupacional
c) Tcnicas de relajacin.- la disminucin de la tensin muscular favorece la dismnucin de la
ansiedad y la desactivacin autnoma y somtica, permite disminuir el dolor y romper el crculo tensin-
dolor-tensin. Las ms usadas son la relajacin progresiva de Jacobson, el entrenamiento autgeno de Schultz
y la biorretroaccin (biofeedback)
d) Autocontrol emocional.-mediante tcnicas como la reestructuracin cognitiva, la focalizacin de
la atencin, la distraccin y la resolucin de problemas
e) Entrenamiento en asertividad.- a menudo, los pacientes con dolor presentan dificultades para
verbalizar su estado, sus emociones y sus necesidades. Unos pueden tener dificultades por defecto, es decir,
no saben como comunicar sus vivencias de dolor; y otros por esceso, manifiestan el dolor demasiado o lo
hacen con hostilidad. El entrenamiento en asertividad puede ayudar a expresar de manera adecuada las
vivencias de dolor y sus implicaciones y contribuir a una mejor comunicacin con los dems
La psicoterapia estar dirigida ms a la discapacidad que al propio dolor.
Evolucin.- La mayora de los episodios de dolor agudo desaparecen en un corto perodo de tiempo. El inicio
del dolor crnico es muy variable. En la mayora de casos el individuo acude a los centros de salud mental
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 77


cuando ya han transcurrido varios aos desde el inicio de los sntomas. Los factores que influyen en la
recuperacin del trastorno por dolor son: la participacin dekl individuo en actividades regulares a pesar del
dolor (p. ej., trabajo) y la resistencia a que el dolor se transforme en el factor determinante de su vida.

8. TRASTORNO FACTICIO = SINDROME DE MNCHAUSEN = PSEUDOLOGA FANTSTICA.
Produccin intencionada o fingimiento de signos y sntomas fsicos o psicolgicos, no obtienen
ningn beneficio, al asumir el papel de enfermos, se someten a exploraciones o intervenciones quirrgicas
innecesarias.Para establecer el diagnstico el mdico debe desviarse de manera importante de la habitual
relacin mdico-paciente para poder determinar si el paciente est o no produciendo los signos y/o sntomas
de una enfermedad. A continuacin el mdico debe decidir si la fabricacin de los sntomas ha sido conciente
y voluntaria. Por ltimo el mdico debe llegar a la conclusin de que el paciente no obtiene ningn beneficio
de la produccin de la enfermedad. Esto genera una relacin tirante entre el mdico y el paciente que aumenta
la tendencia existente en los pacientes a la truculencia, motivo frecuente de una finalizacin prematura de los
cuidados mdicos.
Epidemiologa: desconocida. Algunos dicen 9 % de pacientes de hospitales generales.
Etiologa: no hay pruebas de que tengan una base gentica o biolgica. Explicacin psicodinmica: el
paciente se convierte tanto en la vctima como en el castigador para conseguir la atencin de los mdicos
mientras intentan desafiarlo y desvalorizarlo. La necesidad de asumir el papel de enfermo subyace al
beneficio secundario, como el de recibir atenciones, apoyo, simpata y evitacin de responsabilidades.
Manifestaciones clnicas.- Suelen iniciarse en a edad adulta. Existen dos patrones clsicos:
a) Varones de mediana edad, solteros, sin apoyo social, a menudo con graves trastornos de la
personalidad, que corresponderan a las formas ms tpicas del sndrome de Munchhausen (el nombre de este
sndrome slo debe utilizarse para aquellos pacientes con trastornos facticios somticos)
b) Mujeres jvenes, cercanas al mbito sanitario, con formas menos graves del trastorno.
Las personas que presentan este trastorno por lo general explican su historia con un aire
extraordinariamente dramtico, pero en cambio son sumamente vagas e inconsistentes cuando se les pregunta
con ms detalle. El paciente suele dejarse llevar por una tendencia a mentir incontrolable y patolgica, que
llama la atencin del entrevistador y que se refiere a cualquier aspecto de su historia o sntomas (seudologa
fantstica). A menudo tienen un amplio conocimiento de la terminologa mdica y de las rutinas hospitalarias,
suelen utilizar como aproximacin el medio hospitalario los servicios de urgencias los fines de semana para
escoger a los mdicos ms inexpertos. Son muy frecuentes las quejas de dolor y las demandas de analgsicos.
Despus de que sus exploraciones resultan negativas, empiezan a quejarse de otros problemas fsicos y
producen ms sntomas facticios, siendo objeto de mltiples exploraciones e intervenciones quirrgicas.
Tienen pocas visitas. A veces se los sorprende producindose sus sntomas facticios, entonces, o lo niega, o
abandonan rpidamente el hospital, incluso en contra de la prescripcin mdica. Suelen ser admitidos en otro
hospital el mismo da. Los ms frecuentes son: epilepsia facticia, clculos renales, infecciones y deterioro
neuropsicolgico.
Diagnstico: es bsico para el diagnstico que no haya incentivos externos que justifiquen los sntomas.
Existen varios subtipos: 1) Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas psicolgicos, 2)
Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas fsicos
Diagnstico diferencial: Con enf.mdica o quirrgica verificable, con trast. deconversiny somatizacin
Tratamiento: 1)Lo ms importante es la realizacin de un diagnstico correcto. 2) Traslado a un servicio de
psiquiatra para vigilarlo las 24 horas e iniciar el tratamiento.3) Meta del tratamiento debe ser prevenir la
realizacin posterior de exploraciones y tratamientos innecesarios o peligrosos.
No hay una pauta teraputica unnime para estos trastornos ya que son infrecuentes y heterogneos,
y el paciente acostumbra a desaparecer cuando intuye que la gnesis de sus dolencias es sospechada o
descubierta por los mdicos. Lo aconsejable es modificar los estados emocionales negativos, elegir estrategias
de no confrontacin y evitar la prescripcin de psicofrmacos hasta que haya una garanta mnima de
adherencia y cumplimiento.

9. SIMULACIN.
No es un trastorno psiquitrico, pero debe tenerse en cuenta para el diagnstico diferencial de otros
trastornos. Es la produccin intencionada de sntomas fsicos o psicolgicos exagerados, motivados por
incentivos externos como la evitacin de las obligaciones militares, laborales, de la justicia; obtencin de
beneficios econmico, de drogas, etc. El simulador no suele presentar sus sntomas en un contexto de
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 78


conflicto emocional y esta presentacin de los sntomas est muy poco relacionada con un conflicto
emocional subyacente.
Cualquier combinacin de los siguientes puntos debe alertar al mdico sobre una posibile de simulacin:
Acontecimientos escenificados.
Manipulacin de los datos: las pruebas o los resultados mdicos pueden ser alterados o contaminados
con el fin de simular hallazgos anormales o confusos.
Simulacin oportunista: se aprovechan intencionalmente de un accidente o herida para maximizar la
compensacin econmica a travs de la exageracin de los sntomas.
Intervencin de sntomas: se inventan sntomas sin evidencia previa de enfermedad o lesiones. La
simulacin de este tipo puede adoptar casi cualquier forma de presentacin e incluye lesiones
neurolgicas (convulsiones, cefaleas, debilidad, trastornos visuales, sncope), psiquitricas (psicosis,
amnesia psicgena, fuga psicgena y trastornos por estrs postraumtico fingidos) y traumatolgicas.
Los sntomas son vagos o definidos de forma enfermiza, el anuncio de un pronstico favorable se
recibe con rechazo, en los anlisis clnicos aparecen drogas o toxinas no sospechadas y existe una
historia de accidentes o lesiones mltiples.
Conducta autodestructiva. Conducta activa de autodestruccin o mutilacin cuyo objetivo suele ser
la evitacin de debere u obligaciones.
La persona es enviada al mdico por su abogado para que le realice una exploracin.
Discrepancia entre el estrs o la incapacidad referidos por la persona y los hallazgos objetivos.
No colabora durante la exploracin diagnstica y durante el cumplimiento del rgimen teraputico.
Presencia de un trastorno antisocial de la personalidad.
Debido a que muchos simuladores estn intentando conseguir narcticos u tras sustancias adictivas, debe
tenerse cuidado cuando se recetan estos frmacos a pacientes con signos, sntomas o heridas dudosas. Debe
tenerse presente siempre que la persona simuladora puede utilizar amenazas de denuncia legal para
coaccionarle, es necesario, entonces, que se obtenga una documentacin adecuada para evaluar a estos
pacientes (es til una segunda opinin).No debe enfrentar al paciente directamente, es mejor darle la
sensacin de que se intuye el caso y facilitarle as una salida digna. No olvidar que la primera obligacin del
mdico es asegurarse que no se pasa por alto la presencia de una causa mdica justificada que sea la que
produzca los sntomas.


SEGUNDA UNIDAD DE APRENDIZAJE

XI. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Si se acepta que la personalidad es un concepto que resume la idiosincrasia funcional de cada
individuo, no hay duda de que puede haber trastornos de personalidad o personalidades trastornadas.
El estudio clnico de la personalidad requiere una evaluacin longitudinal y ello supone una gran
diferencia respecto al diagnstico mdico, que acostumbra ser ms transversal y a fiarse prioritariamente de
los sntomas presentes.
Los trastornos de la personalidad se caracterizan por una disfuncin global de los patrones de
comportamiento y sentimiento del individuo. Constituyen por lo tanto patrones maladaptativos de la
personalidad, que se manifiestan desde la adolescencia y acompaan al individuo durante toda su vida y
producen una clara limitacin en su funcionalidad. La diferencia entre una personalidad peculiar y una
personalidad trastornada es la limitacin funcional,(que se da en la segunda), que afecta las relaciones
interpersonales, su desarrollo personal y su calidad de vida.Antiguamente a los trastornos de personalidad se
los llamaba psicopatas o personalidades psicopticas.
Clasificacin de la personalidad segn el ICE-10.
Trastorno Esquizoide de la personalidad Trastorno de la personalidad por dependencia
Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno de la personalidad por evitacin
Trastorno histrinico de la personalidad Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad
Trastorno disocial de la personalidad
Trastorno por inestabilidad emocional de la personalidad: de tipo impulsivo y de tipo lmite
Clasificacin de la personalidad segn el DSM-IV.- Hace un estudio sindrmico y evolutivo de la
semiologa de los trastornos de la personalidad, con el fin de establecer categoras diagnsticas excluyentes.
Agrupa los trastornos de personalidad en tres grandes tipos de caractersticas genricas:

CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 79


Sujetos extraos: esquizoides, esquizotpicos y paranoides.
Diagnstico Caractersticas esenciales Factores de 2do
Orden (Catell)
Trastorno paranoide
de la personalidad
Trastorno
esquizoide

Trastorno
esquizotpico
Desconfianza excesiva e injustificada, suspicacia, hipersensibilidad, restriccin afectiva

Dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos clidos y tiernos,
indiferencia a la aprobacin, crtica o sentimientos ajenos

Anormalidades de la percepcin, del pensamiento, del lenguaje y de la conducta, que no
llegan a reunir los criterios para la esquizofrenia

Introvertidos
Mal socializados
Desajustados
emocionalmente
Independientes

Sujetos inmaduros: histrinicos, narcisistas, antisociales y lmites.
Diagnstico Caractersticas esenciales Factores de segundo
orden (Catell
Trastorno
histrinico

Trastorno
narcisista

Trastorno
antisocial

Trast lmite
Conducta teatral, reactiva y expresada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas
por la superficialidad, el egocentrismo, la hipocresa y la manipulacin

Sentimiento de importancia y grandeza, fantasas de xito, necesidad exhibicionista de
atencin y admiracin, explotacin interpersonal

Conducta antisocial continua y crnica, en la que se violan los derechos de los dems. Se
presenta antes de os 15 aos y persiste en la edad adulta

Inestabilidad en el estado de nimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal.

Extrovertidos
Mal socializados
Desajustados
emocionalmente
Dependientes

Sujetos temerosos: evitadores, dependientes, compulsivos y pasivo agresivos
Personalidad histrinica Estereotipo femenino Estereotipo masculino Personalidad antisocial
Dependiente
Excitable
Emotiva
Sugestionable
Irracional
Lbil
Sensible
Vana, narcisista
Provocativa sexualmente
Frgida
Mltiples quejas somticas

Sumisin
Dependencia
Excitable
Emotivo
Influenciable
Intuitivo
Cambiante
Herible
Preocupacin por la
Apariencia
Coquetera
Sexualmente pasivo
Considerado tierno
Expresin de afectos
Dbil
Independencia
Agresividad
Sereno
No emotivo
No influenciable
Lgico
Estable, firme
No herible fcilmente
No preocupacin por
La apariencia
No coquetera
Sexualmente activo
Desconsiderado
No expresin de afectos
Fuerte
Antisocial
Tranquila, no ansiosa
Afectividad pobre
Incorregible, no
Remordimientos
Superficialmente
Inteligente
Fro
Indiferente
Indiferencia
Promiscuidad
Egocentrismo
Incapacidad de amos
No manifestaciones
Neurticas

Otros autores clasifican los trastornos de personalidad en tres grupos:
Grupo A = Excntricos o raros: trastorno paranoide de la personalidad, trastorno esquizoide de la
personalidad, trastorno esquizotpico de la personalidad.
Grupo B = Inmaduros o dramticos: trastorno lmite (fronterizo o borderline) de la personalidad,
trastorno histrinico de la personalidad, trastorno antisocial de la personalidad, y trastorno narcisista
de la personalidad.
Grupo C = Miedosos o ansiosos: trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, trastorno de la
personalidad por evitacin, trastorno de la personalidad por dependencia y pasivo agresivos.

Aspectos clnicos generales de la personalidad.- Los trastornos de la personalidad aparecen en la edad
temprana, antes de los 18 aos. Empiezan a ser detectados durante la adolescencia, de manera progresiva y
especialmente en relacin con el funcionamiento interpersonal del individuo, con frecuencia el trastorno se
manifiesta en el contexto de una relacin afectiva intensa o sentimental. El paciente con trastorno de la
personalidad tiene menos conciencia de trastorno mental que los pacientes con otros trastornos como la
ansiedad o los depresivos. Con frecuencia el paciente atribuye al entorno el origen de sus males y carece de
autocrtica. El curso es crnico y se exacerba en los momentos vitales que requieren una implicacin afectiva
mayor, por ejemplo, establecimiento de nuevas relaciones, rupturas sentimentales, etc. Con frecuencia
presentan sntomas asociados como los depresivos y de ansiedad y en menor frecuencia los sntomas
psicticos.
Factores biolgicos de la personalidad.- El conocimiento de la fisiopatologa de los trastornos de la
personalidad es todava escaso. Parecen existir anomalas asociadas a algunos rasgos de la personalidad, por
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 80


esto, los modelos dimensionales de la personalidad son de mayor utilidad para el estudio de la biologa de
estos trastornos. Eysenck y Gray demostraron que una dimensin fundamental de la personalidad est
constituida por los sistemas de alerta ante el peligro y la amenaza. La hiperactivacin de estos sistemas,
situados en reas septo hipocmpicas y amigdalares, originan personalidades evitadoras del riesgo e
inhibidas, mientras que en el caso contrario se producen personalidades con escasa inhibicin y antisociales.
Algunos estudios neurofisiolgicos han encontrado que los individuos con alta exploracin y bsqueda de
sensaciones tienen niveles bajos de activacin cerebral, por lo que podran buscar la excitacin en la actividad
del entorno. Tambin se ha encontrado una deficiencia en la actividad de la serotonina cerebral que se
relaciona con las caractersticas impulsivas de las personalidades patolgicas.
La extroversin, la introversin, la evitacin del riesgo, la impulsividad, la inestabilidad emocional,
pertenecen al temperamento y tienen un alto componente hereditario. Estudios muy recientes han encontrado
algunas relaciones entre dichos rasgos y los genes que codifican los receptores de neurotransmisores como la
serotonina y la dopamina.
Factores psicolgicos de la personalidad.- La personalidad est determinada en gran parte por los
mecanismos de defensa empleados para proteger de la ansiedad as como de ciertos impulsos y sentimientos.
En los trastornos de la personalidad, estas defensas suelen ser muy rgidas y dominantes, debido a que
protegen de sentimientos negativos como la depresin, la ansiedad, la culpa, etc., en la mayora de ocasiones
es difcil observar una motivacin para el cambio. Los mecanismos de defensa ms importantes son:
Disociacin.- su utilizacin permite la sustitucin de los afectos desagradables por otros que no lo son. Es
empleada con frecuencia por personas con tendencia a la dramatizacin, que se muestran exageradamente
emotivas y seductoras como modo de eliminar su ansiedad. Es el mecanismo que utilizan la mayora de las
personalidades histrinicas.
Aislamiento.- Lo utilizan personas muy ordenadas con gran obstinacin por el control y el detalle. Lo
emplean mayoritariamente personalidades obsesivo compulsivas.
Proyeccin.- Permite al individuo atribuir a los dems sentimientos propios que no son conscientes para ellos.
En general los sentimientos proyectados son negativos y agresivos por lo que ven a los dems como
hipercrticos y llenos de prejuicios. Esta imagen de los dems les hace estar siempre vigilantes y suspicaces.
Es empleada por personalidades paranoides.
Escisin.- Permite dividir a las personas en dos partes opuestas, siendo una de ellas totalmente buena y la otra
totalmente mala. As, se evita el conflicto de tener que tolerar la frustracin proveniente de los dems, ya que
ante ella rpidamente se busca una imagen de alguien totalmente idealizado que nunca frustrara sus deseos.
La emplean las personalidades lmites e histrinicas.
Actino out.- permite la evitacin de la toma de conciencia de muchos afectos mediante una accin que es
expresin directa de los deseos en un momento dado. Son conductas muy llamativas, en general agresivas e
infantiles. Es empleada por personalidades lmites, narcisistas e histrinicas.

TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD.
Los individuos con este trastorno se caracterizan por la suspicacia y la desconfianza hacia los dems
y tienden a ignorar sus responsabilidades y faltas y a atriburselas a los otros. Interpretan las acciones de los
dems como amenazantes, insultantes o malintencionadas lo que conlleva un deterioro de las relaciones
sentimentales y laborales. Son patolgicamente celosos y cuestionan la lealtad de amigos y colaboradores. Su
nimo predominante es la irritabilidad y la clera, son poco cordiales y tienden a provocar temor y generar
conflictos. Tienen ideas de referencia . Adems de la desconfianza, son hipersensibles y tienen la propensin
a dar significado a los detalles ms nimios, desde la presuncin de una exagerada autoimportancia, que puede
o nos ser confirmada por la realidad o los hechos. Son proclives a la autorreferencia y al entendimiento
malvolo y hostil de las personas y las circunstancias, y no suelen tener ningn amigo, puesto que siempre
andan metidos en rencillas y contraen con facilidad resentimientos y enemigos. Son rectos, justicieros,
racionales y normativos (rgidos) y propenden a moralizar y a ser muy radicales en cuestiones de orden. Sus
relaciones personales suelen basarse en la subordinacin, ubican a las personas por encima o por debajo de
ellos, y suelen ser desconsiderados y despticos con los que consideran inferiores (esposas). Carecen de
flexibilidad y de sintona afectiva para relativizar los conflictos y acuden a los tribunales para hacer valer sus
derechos con tozudez y beligerancia. Acaban viviendo solos sin ms apoyo social que el que obtienen de su
medio laboral, aunque lo frecuente es que tambin litiguen contra su empresa y se enemisten con todos los
compaeros de su trabajo. No sienten nunca la necesidad de tratamiento y son atendidos a indicacin de
familiares o jefes. En la entrevista se muestran racionales y lgicos, con pensamiento organizado y dirigido
hacia un fin. Suelen estar tensos, serios y carecen de sentido de humor.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 81


Hay dos versiones de personalidad paranoide: una dura, afirmativa y litigante y otra blanda
sensitiva y sufriente, en la que predominan la hipersensibilidad, el rencor y el sentimiento de ser tratado de
manera desconsiderada o peyorativa. El diagnstico se sospecha a veces por las ideas de referencia y por la
tendencia a la crtica generalizada y a la proyeccin de impulsos agresivos. El diagnstico definitivo lo dan
las informaciones concordantes de familiares y compaeros del entorno.
Epidemiologa.- Prevalencia en la poblacin general: 1 a 2,5 %. Es ms frecuente en varones. No est
demostrado un patrn de transmisin familiar. , pero es ms frecuente en los familiares de los pacientes
esquizofrnicos. La prevalencia aumenta en poblaciones inmigrantes y en sordos.
Curso.- Crnico y estable. En ocasiones puede ser el preludio de una esquizofrenia, en otras, los rasgos
paranoides se suavizan con la edad.
Tratamiento.- Es difcil por la propia naturaleza de su personalidad. Es muy importante establecer un lazo de
confianza y desarrollar un vnculo ntimo paulatino, evitando interpretaciones directas de sus sentimientos que
pueden generar recelo y desconfianza, sin dejar de mantener posturas firmes.
Los tratamientos farmacolgicos son tambin de poca utilidad. Se puede usar ansiolticos a dosis bajas para
mejorar la tensin y la irritabilidad, tambin se puede usar antipsicticos a dosis bajas para suavizar algunas
ideas paranoides y/o en casos de agitacin, especialmente la pimocida.

TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD.
Su rasgo ms caracterstico es el aislamiento social, ya que se encuentran molestos en la interaccin
con los dems. Son introvertidos con afectividad restringida y a las que los dems califican como excntricos
y solitarios. Se muestran silenciosos, distantes e insociables sin necesidad de mantener vnculos emocionales
con otras personas. Se desempean bien en trabajos en los que no hay mucho trato con los dems, dedican
gran parte del tiempo a actividades como las matemticas o las ciencias que no implican carga afectiva. Rara
vez tienen vida en pareja y les es difcil alcanzar la madurez sexual. Parecen indiferentes a las relaciones
sociales, no invitan a la interaccin personal por su frialdad y su nula expresividad emocional y suelen dar la
impresin de vivir ensimismados y ausentes, como si su atencin estuviese permanentemente dirigida las
vivencias internas. Pero el mundo interior de los esquizoides no parece tener nada de interesante, como lo
demuestran sus frecuentes quejas de vaco y la falta de temas para comunicar o intercambiar en una
conversacin. Esta incapacidad para las relaciones sociales suele ir acompaada de vivencias
autorreferenciales, fobias mltiples, mecanismos psicolgicos de evitacin y alta disconformidad con la
autoimagen, lo que lo condena a la soledad y lo hace vulnerable a los estados distmicos, a las reacciones
desadaptativas, al consumo de txicos e incluso a episodios delirantes de corta duracin. Se diferencia del
esquizotpico por la introversin, el aislamiento, la vida al margen de la estructura familiar (no sufren por su
soledad)
Epidemiologa.- Prevalencia en la poblacin general: 7,5 %. Proporcin varn mujer 2 a 1.
Curso.- Suele comenzar en la niez y se desconoce cuantos de estos pacientes presentan posteriormente
esquizofrenia.
Tratamiento.- Aunque siempre se mantendrn distantes pueden ser buenos pacientes y cuando consiguen
tener confianza hablan de sus fantasas y sus miedos a la dependencia. Es difcil que participen en las terapias
grupales, pero si llegaran a mantenerse en un grupo, ste pude llegar a representar para ellos el nico contacto
social consistente en su vida. Los antipsicticos, antidepresivos y psicoestimulantes en dosis bajas son
efectivos en algunos pacientes esquizoides.

TRASTORNO ESQUIZOTPICO DE LA PERSONALIDAD.
Presentan un pensamiento y una forma de comunicarse alterados y extravagantes. Tienen ideas
peculiares, pensamiento mgico, ideas de referencia y desrealizacin y dificultad para identificar sus propios
sentimientos, son supersticiosos y creen tener poderes especiales en relacin con el pensamiento, muchos de
ellos estn relacionados con cultos y prcticas extraas. Tienen relaciones sociales pobres o escazas. Tanto el
pensamiento como el discurso es extrao y a veces no tiene sentido para los dems. A veces tiene ilusiones
perceptivas o macropsias o la idea de que ven personas muertas. Son los ms raros entre los sujetos extraos,
son personas que ya llaman la atencin por su aspecto externo, desaliado y extravagante, son fros e
impenetrables como los esquizoides, con frecuencia hablan solos de temas ininteligibles y sostienen puntos de
vista estrambticos, resultado de un tipo peculiar de pensamiento, prximo a lo primitivo y a lo mgico.
Aunque los esquizotpicos comparten con otros ciudadanos crdulos numerosas convicciones en torno al
imperio de la paranormal, telepata, clarividencia, poderes ocultos, extraterrestres, etc., es evidente su
anormalidad y tan llamativa su psicologa que casi siempre es etiquetado socialmente como enfermo psquico.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 82


Suelen ser hospitalizados psiquitricamente en algn momento de su vida por presentar ideacin paranoide y
autorreferencial, estados distmicos o episodios psicticos breves, que una vez que remiten con el tratamiento
dejan al esquizotpico tan mal como estaba antes de la complicacin psiquitrica sobreaadida. Es frecuente
en mendigos, vagabundos, marginados, y afiliados a sectas esotricas. Se caracterizan entonces por la rareza
de su conducta, de su discurso y de su pensamiento.
Epidemiologa.- Prevalencia en la poblacin general: 3 % y se asocia en bastantes casos a familiares de
pacientes esquizofrnicos.
Curso.- En la actualidad se cree que constituye la personalidad premrbida de la esquizofrenia aunque hay
muchos pacientes que mantienen a lo largo de toda su vida una personalidad esquizotpica. Cerca del 10 % de
estos pacientes se suicidad
Tratamiento.- Similar al de los pacientes esquizoides. Para las ideas de referencia es efectiva la medicacin
antipsictica (haloperidol), si hubiera sntomas depresivos usar antidepresivos.

TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD (DISOCIAL, PSICOPTICO, AMORAL).
Se caracteriza por la repeticin de actividades antisociales y criminales, con una incapacidad de
adaptacin a las normas sociales. Su apariencia externa puede confundir al profesional debido a una conducta
sosegada y formal pero esconden una gran carga de hostilidad e irritabilidad. Desde la infancia son frecuentes
las mentiras, las fugas del hogar, los robos, las peleas, el abuso de sustancias, etc., y no se corrigen ni se
acongojan cuando reciben castigos. Son mentirosos y con frecuencia hay promiscuidad y abuso de los nios
y cnyuge. No muestran sentimientos de ansiedad o depresin y carecen de remordimientos en sus acciones.
Tienen buen nivel de inteligencia verbal, carecen de pensamientos irracionales o delirios y son muy
manipulativos.
Constituyen el caso ms llamativo de anomalas en la adquisicin de los aprendizajes normativos y
acostumbran crear trastornos de todo tipo en las personas que los rodean. Se expresa a travs de conflictos con
las normas ya desde la infancia. Destacan por su frialdad y su falta de miedo, son extrovertidos, de alta
impulsividad y parecen regularse exclusivamente por su sensibilidad a las seales de recompensa y a la
gratificacin inmediata, de ah que no estn motivados para el esfuerzo sostenido y acaben desinteresndose
de todo lo que no reporte estimulacin contingente. Son inconstantes y volubles, por mucho que a veces sean
sinceros con sus entusiasmos, y como tienden a ser seducidos por la novedad, a veces se conducen
insensatamente, sin reparar en las consecuencias. Es frecuente el uso de anfetaminas, alcohol, marihuana,
cocana. Parece que maduran sensiblemente con el paso de los aos.
Epidemiologa.- Es ms frecuente en varones que en mujeres, pero se presenta en ambos sexos. En la historia
infantil de estas personas hay figuras maternas demasiado tolerantes y padres excesivamente dbiles, pero la
emergencia de este trastorno es tan temprana que a veces es difcil distinguir entre las causas y efectos de la
interaccin paternofilial. La prevalencia familiar del trastorno antisocial de la personalidad habla ms a favor
de la intervencin de factores genticos que de una alteracin exclusiva de los procesos de socializacin por
prcticas educativas inconvenientes.
Curso.- Cuando surge este trastorno, su curo se mantiene sin remisiones y aparece un agravamiento puntual
al final de la adolescencia. El pronstico es variable, en algunos casos los sntomas disminuyen a medida que
los pacientes se hacen mayores.
Tratamiento.- La psicoterapia es posible en caso de hospitalizacin del paciente. Los lmites deben marcarse
en forma estricta y clara desde el principio. El objetivo principal ser enfrentarse a las conductas
autodestructivas del paciente. Es importante mantenerlo cerca de personas honestas para ir desvinculndolo
de su crculo habitual de compaeros que pueden reafirmar sus conductas antisociales. Los psicofrmacos
deben manejarse con cuidado (por ser generalmente frmacodependientes). Los psicoestimulantes suelen ser
efectivos en caso de que exista dficit de atencin con hiperactividad.

TRASTORNO LMITE (BORDERLINE O FRONTERIZO) DE LA PERSONALIDAD.
Presentan una extraordinaria inestabilidad emocional, as como en su conducta, en sus relaciones y
en su autoimagen. Tienen frecuentes cambios de humor, con alternancia entre enfados, depresin, o incluso
ausencia de sentimientos. Su conducta es imprevisible y tienen frecuentes y repetidas conductas autolesivas e
intentos autolticos.. Sus relaciones con los dems estn marcadas por la dependencia y la hostilidad,
manteniendo relaciones muy conflictivas y difciles. A menudo tienen arrebatos de hostilidad hacia los seres
ms cercanos, sin embargo, no soportan la soledad y buscan de forma desesperada interacciones con los
dems aunque estas puedan resultar dolorosas, llegando a aceptar a extraos como amigos o a ser promiscuos.
Califican a las personas en dos polos opuestos: los idealizan totalmente y son capaces de cubrir todas sus
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 83


expectativas o , por el contrario, son sdicas y perseguidoras capaces de abandonarles cuando ellos les
necesitan. No poseen un sentido de la identidad consistente y a menudo refieren sentimientos de vaco y de
aburrimiento y de falta de sentido en sus vidas.
Es una de las perturbacines psiquitricas ms temibles, porque da lugar a sintomatologa alternante:
histrinica, obsesiva, antisocial y psictica, a una velocidad que hace inoperantes los tratamientos. Es un
trastorno definido por una pauta generalizada de inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de
las relaciones interpersonales y del estado de nimo, que hace ingobernable la vida psquica y la conducta.
Son jvenes menores de 20 aos, por lo general mujeres, que a veces presentan comportamientos
absurdos de tipo antisocial o psictico, o mecanismos histrinicos muy llamativos, o estados disfricos
incomprensibles o rigideces del pensamiento de apariencia obsesiva, o intentos suicidas por pequeeces. Y
van recibiendo diagnsticos diversos y no responden al tratamiento, a pesar de que pueden adherirse
patolgicamente a los terapeutas. Pueden consumir txicos, frecuentar ambientes marginales, perpetrar
delitos, prostituirse, etc. que hace difcil su convivencia, puesto que cada explosin de ira intensa o de
conducta agresiva por descontrol va seguida de arrepentimientos y splicas de ayuda o de amenaza de
suicidio por temor al abandono.
Epidemiologa.- Prevalencia: 1 a 2 %. Es 2 veces ms frecuente en mujeres que en varones. Hay mayor
prevalencia en familiares de primer grado que padecen trastorno depresivo mayor y alcoholismo.
Curso.- Estable: se producen pocos cambios a lo largo del tiempo, aunque se observa mejora a partir de los
40 aos. En general acuden a la consulta a raz del enfrentamiento a decisiones importantes que se realizan en
la vida cotidiana y que provocan su descompensacin.
Tratamiento.- Su tendencia a la escisin en bueno y malo provoca hacia el terapeuta y hacia las dems
personas una alternacia de sentimientos de amor y odio. La terapia se basar en ayudar al paciente a tomar
contacto con la realidad y a buscar interpreataciones realistas de los acontecimientos de su entorno. Los IRSS
se usan para controlar la inestabilidad emocional y para reducir su impulsividad. Tambin pueden usarse
antipsicoticos, benzodiacepinas o IMAOS.

TRASTORNO HISTRINICO DE LA PERSONALIDAD.
Se caracterizan por una conducta exagerada y extrovertida, siendo adems personas muy excitables,
emotivas y egocntricas. Emplean un lenguaje muy florido con una exagerada gesticulacin y vocalizacin.
Aunque el componente afectivo aparece muy marcado por su conducta, en realidad carecen de relaciones
profundas y duraderas. Su conducta tiene como finalidad captar la atencin constante de los dems,
exagerando la importancia de los sucesos as como de los sentimientos, y utilizando si es necesario lloros,
rabietas y dems manifestaciones un tanto infantiles. Son muy seductores y cargados de fantasas sexuales
sobre personas con las que tienen alguna relacin, sin embargo, la seduccin en la mayora de los casos no
pasa de ah, y en muchos pacientes pueden aparecer disfunciones sexuales, como anorgasmia en la mujer o
impotencia en los hombres. Son muy distraibles. En las biografas de estas personas no faltan incidentes,
desgracias y traumas de naturaleza sexual, que o se deben a la mala suerte, porque, al ser extrovertidos y al
estar insaciablemente necesitadas de afecto y de atencin, las personalidades histrinicas son clidas y
seductoras, establecen con facilidad relaciones poco elaboradas y a veces emiten seales equivocadas, que
dan pie a malos entendimientos y a confusiones en el receptor, que toma por incitacin grosera lo que e una
manifestacin ambigua por exceso de expresividad. Por esta razn , o por otras desconocidas, las
personalidades histrinicas acaban teniendo los o conflictos con todo el mundo y es fcil que se enemisten
con parientes, vecinos y amigos, con los que pueden pasar en cuestin de muy poco tiempo de la intimidad
ms insensata al distanciamiento ms fro. Son personas incapaces de modular, viven los acontecimientos con
subjetividad total, suelen ser hipersensibles y suspicaces, y carecen de estabilidad emocional. No es extrao
que envenenen las relaciones interpersonales con rencillas, afrentas y rencores, puesto que nunca son neutros
respecto a las personas que los rodean y otorgan significado afectivo a todos los detalles que, por otra parte,
captan con extraordinaria intuicin.
En clnica, este trastorno se expresa muchas veces a travs de episodios distmicos que son
consecuencia de la fragilidad emocional, de intentos suicidas instrumentales, de sntomas de conversin y de
trastornos de conducta que se inician en la adolescencia o la edad juvenil.
Este trastorno puede surgir en un marco familiar de sobreproteccin, ero tambin en condiciones de
privacin afectiva, lo que hace difcil establecer una relacin causal entre el tipo de educacin recibida
durante la infancia y el desarrollo del trastorno en la vida adulta.
Destaca por su exuberancia, por sus bruscos cambios de humor a partir de la percepcin de
pequeeces, por su teatralidad, su superficialidad y su aparente falta de sinceridad, por su tendencia a
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 84


deformar la realidad y a refugiarse en lo fantstico, y por su facilidad para resultar herida en la interaccin
personal. No es de extraar que esta dificultad para vivir la realidad compartible con los otros nos haga pensar
en la supervivencia de mecanismos infantiles de funcionamiento como resultado directo de alteraciones
especficas de los procesos de socializacin.
Epidemiologa.- Prevalencia: 2 a 3 % de la poblacin general. Ms frecuente en mujeres que en varones.
Curso.- Estable, la bsqueda constante de sensaciones puede en ocasiones llevarles a problemas con la le. A
medida que se hacen mayores tienden a presentar menos sntomas.
Tratamiento.- Las terapias de orientacin psicoanaltica, son de eleccin; el objetivo principal es hacerles
tomar conciencia de sus propios sentimientos.

TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD.
Se caracterizan por sentimientos de grandiosidad, hipersensibilidad a la valoracin de los dems y de
autoimportancia. Se consideran personas especiales y esperan que las dems las traten como tales. No toleran
las crticas y reaccionan ante ellas con enfado o indiferencia. Tienen la sensacin de que estn autorizadas
para casi todo, negndose en muchos casos a seguir normas de conducta convencionales. Son ambiciosos y
buscan la fama y la grandiosidad y valoran excesivamente aspectos como la belleza, la juventud y la fuerza.
Con frecuencia explotan a los dems, en muchas ocasiones son incapaces de mostrar sentimientos verdaderos
y cuando lo hacen suele ser para conseguir algo en su propio beneficio. Tienen relaciones interpersonales
poco consistentes y en muchos casos producen una sensacin de rechazo en los dems. Tienen una autoestima
muy dbil y poseen gran tendencia a la depresin. Muchas veces presentan tambin otro trastorno de
personalidad como el lmite, el histrinico o el antisocial. Son personas carentes de empata, sin capacidad
para la generosidad y el intercambio con los que le rodean. Se consideran merecedores de trato privilegiado y
se embarcan de fantasas de xito, de belleza y de prestigio, tienen una necesidad exhibicionista de atencin y
de admiracin y son envidiosos y descalificadotes con las personas que han conseguido buena reputacin
social. Son sujetos que parecen vivir a travs de la fantasa, sin aceptar las reglas de la realidad ni los propios
defectos o limitaciones, y acaban tiranizando a los familiares, a los que consideran responsables de sus
frustraciones y de sus fracasos. Tienden a autocontemplarse, cuidar su aspecto y adquirir todos los signos que
reflejan un alto status social. Son presumidos, fatuos, egostas y poco dados a inspirar afecto o aprobacin, de
manera que acaban viviendo a solas con sus fantasas y nicamente son capaces de una relacin afirmativa
con los que toleran sus desconsideraciones.
Epidemiologa.- Prevalencia: 1 % de la poblacin general y entre 2 a 16 % en la poblacin clnica.
Curso.- Crnico y se encuentran constantemente enfrentados a los problemas derivados de sus conductas. No
toleran bien el paso del tiempo ni el envejecimiento.
Tratamiento.- Son difciles de tratar ya que deben reconocer su narcisismo y desear el cambio. Es efectiva la
psicoterapia psicoanaltica. Se puede usar antidepresivos para sntomas depresivos.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN.
Se caracteriza por hipersensibilidad al rechazo que lleva a estos pacientes a mantener una vida
aislada, mostrndose tremendamente tmidos. Desean intensamente las relaciones interpersonales y el
contacto humano, sin embargo, evitan a los dems por el miedo al rechazo y a las crticas. Frente a los dems
se muestran ansiosos, tensos y muy vulnerables a las opiniones que estos emiten de ellos, y ofrecen una
imagen llena de incertidumbre, inseguridad y falta de confianza. En ocasiones pueden llegar a malinterpretar a
los dems creyendo que sus comentarios son ridiculizantes o vergonzantes para ellos. Tienen temor de hablar
en pblico o redirigirse a los dems. Son comunes las fobias, sobre todo la fobia social. Carecen de amigos
ntimos o relaciones cercanas y se dedican a trabajos solitarios con poco trato con otras personas.
Temen la evaluacin negativa de los dems, no toleran la menor crtica, les horroriza hacer el
ridculo y necesitan garantas de aprobacin incondicional para establecer relaciones con el prjimo. Como su
temor al contacto social impide la adquisicin gradual de habilidades de afrontamiento, lo habitual es que
carezcan objetivamente de recursos para la interaccin personal: no saben qu hacer, ni qu decir, ni cmo
hablar, ni dnde mirar cuando estn con la gente, de modo que recurren a estrategias de evitacin para
librarse del penoso trance de sentirse examinados por las personas, a las que atribuyen hostilidad y
malevolencia. Son, pues, individuos que tienden a vivir aislados desde muy jvenes y aprovechan cualquier
excusa para evitar el contacto con los dems, recurriendo a elementales mecanismos psicolgico de negacin
y proyeccin, sin un discurso intelectualmente presentable.
Desde el punto de vista social, las incapacidades de estas personas son muy notorias, pues, adems
de carecer de aprendizajes elementales, desaprovechan oportunidades laborales por temor a la responsabilidad
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 85


y no tienen apoyos sociales, con lo que hay un alto riesgo de invalidez, de dependencia familiar y de
autoinculpaciones agresivas, que generan problemas sobreaadidos y consolidad la patologa fbica.
Epidemiologa.- Prevalencia: 1 a 10 %.
Curso.- Cuando se mantienen en un entorno estable y seguro donde se sienten protegidos pueden funcionar
bien incluso crear su propia familia. Sin embargo, son muy vulnerables a la ruptura o fallo en este sistema de
apoyo, lo que les puede generar gran ansiedad o depresin.
Tratamiento.- Cuando se desarrolla la confianza suficiente, la terapia cognitiva es til para ayudar al paciente
a salir de su mundo y asumir sus temores. La terapia grupal tambin es til para ayudar a comprender el
efecto que su conducta tiene sobre los dems. Tambin son tiles los beta bloqueadores para las situaciones
que les atemorizan y las benzodiacepinas para disminuir la inhibicin conductual.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA.
Se caracteriza por una conducta de dependencia y sumisin a los dems subordinando sus propias
necesidades. Son incapaces de asumir sus propias decisiones lo que les lleva a dejar que los dems las tomen
por ellos incluso cuando se trata de responsabilidades importantes en sus vidas. Sienten intenso malestar
cuando estn solos y buscan constantemente personas de las que puedan depender y sus relaciones se basan
sobre todo en la necesidad de estar unidos a alguien. Son pesimistas, pasivas, dudan de s mismos, incapaces
de expresar sentimientos hostiles o deseos sexuales. Son poco constantes en sus tareas a no ser que estn
acompaados. Buscan trabajos de poca responsabilidad en los que no tengan que asumir el papel de lder y en
las relaciones personales son capaces de aguantar parejas abusivas o infieles con tal de no estar solos.
Tienen miedo a la soledad, son hipersensibles a la desaprobacin y se consideran incapaces de vivir
por cuenta propia. Como estrategia para defenderse de esos temores se adhieren de un modo dependiente y
sumiso a otras personas, buscando consejo o proteccin y pueden llegar a extremos increbles de
subordinacin y obediencia. Sienten horror a la discrepancia o a la tensin interpersonal y son capaces de
cualquier cosa (cambiar de opinin, sacrificarse por los dems o aceptar que se equivocan) con tal de no
perder la estima y la aprobacin ajenas. La autoestima en estas personas es nula, y puesto que son escasas sus
fuentes de gratificacin y abundantes sus sentimientos de insuficiencia, son candidatas a presentar
depresiones y estados distmicos por acontecimientos banales, como indecisiones a la hora de comprar o
discusiones menores con la persona protectora.
Es frecuente que este trastorno se asocie con sintomatologa histrinica, esquizotpica, narcisista y
fbica, y suele circunscribirse en su expresin clnica al mbito de la vida familiar, ya que las relaciones
sociales de estas personas son casi nulas.
La aparicin de este trastorno es bastante temprana y suiere la existencia de alteraciones biolgicas
precoces en relacin con los procesos de impregnacin (imprinting), de maduracin neural y de socializacin.
Epidemiologa.- Prevalencia 2,5 %. Ms frecuente en mujeres que en varones y en nios pequeos ms que
en mayores.
Curso.- Con el tiempo aparecen repercusiones en el mbito laboral debido a la falta de independencia y
responsabilidad. El pronstico es favorable si hay tratamiento.
Tratamiento.- La introspeccin es muy til en estos pacientes ya que les permite entender a qu se debe su
conducta analizando los antecedentes. El objetivo es conseguir una mayor independencia y asertividad. Los
antidepresivos son tiles para los frecuentes episodios depresivos que presentan estos pacientes relacionados
con perodos de separacin y conflicto sentimental.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD.
Son personas normativas, perseverantes y parsimoniosas, estn muy preocupadas por el
perfeccionismo y por los rendimientos, necesitan orden, limpieza y meticulosidad y tienden a dudar
sistemticamente, por lo que recurren a continuas repeticiones y comprobaciones. An as no consiguen una
adecuada sensacin de seguridad, porque no toleran la menor incertidumbre y siempre especulan con
posibilidades catastrficas o con problemas de impredecible aparicin. Tienen miedo a todo y viven
atrincherados en un mundo a la defensiva sin esperar que la realidad dictamine los verdaderos trminos en los
que va a plantearse cada problema. Son escrupulosos con el orden social, les aterra la posibilidad de
transgresin y nunca experimentan estados placenteros, siempre estn sospechando moralmente. Son
demasiado buenas personas (pusilnimes) y evitan cualquier tensin interpersonal que pueda sumarse a la
ansiedad derivada de sus constantes incertidumbres. Especulan en lugar de actuar y se privan de los efectos
adaptativos y homeostticos de la accin. Tienden a usar ms mecanismos psicolgicos de defensa que
estrategias conductuales de afrontamiento: se vale de la racionalizacin para tranquilizarse y a veces se
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 86


acogen a la supersticin o a la delegacin de las decisiones en otros; en cambio, suelen ser conductualmente
muy desorganizados: lentos, reiterativos, rgidos, imprcticos, y slo se fian del valor del esfuerzo, de manera
que son disciplinados y tenaces cuando saben a qu atenerse y nunca se arriesgan a improvisar.
Epidemiologa.- Es ms comn en varones que en mujeres. En familiares de primer grado aparece con ms
frecuencia que en la poblacin general.
Curso.- Variable. A veces se presenta en la etapa de la adolescencia y luego remite aunque hay ocasiones en
que evolucionan a la esquizofrenia.
Tratamiento.- Ninguna terapia es efectiva en estos pacientes, aunque algunas tcnica cognitivas pueden
ayudar. La clomipramina y la fluoxetina tambin son tiles. Las benzodiacepinas pueden reducir la ansiedad
de base y el insomnio frecuentes en estos pacientes.

XII. TRASTORNOS DEPRESIVOS
Los trastornos depresivos o del humor, se caracterizan por una alteracin significativa del estado de
nimo. El trmino depresin es muy inespecfico y puede referirse a un estado de nimo, un sndrome o una
enfermedad. Como estado de nimo se utiliza para describir bajadas transitorias del estado de nimo propias
de la vida misma, ya que los sentimientos de tristeza y desilusin son dos vivencias habituales en la existencia
humana. Como sndrome, se caracteriza por la asociacin de una serie de signos y sntomas que lo diferencian
de las reacciones normales y que pueden agruparse en cuatro categoras:
Estado de nimo: triste, melanclico, infeliz, hundido, vaco, preocupado, irritable.
Sntomas cognitivos: prdida de inters, dificultades de concentracin, baja autoestima,
pensamientos negativos, indecisin, culpa, ideas suicidas, alucinaciones, delirio.
Sntomas conductuales: retraso o agitacin psicomotora, tendencia al llanto, retraimiento social,
dependencia, suicidio.
Sntomas somticos: trastornos de sueo (insomnio o hipersomnia), fatiga, aumento o disminucin
del apetito, prdida o aumento de peso, dolor, molestias gastrointestinales, disminucin de la lbido.
Como enfermedad, se considera que estos sentimientos y vivencias constituyen una depresin clnica
cuando existe un sndrome depresivo autnomo con respecto a cualquier experiencia vital que pueda haberlo
iniciado y que afecta el funcionamiento social, laboral o interpersonal.

Clasificacin.- Con fines didcticos vamos a tomar en consideracin la clasificacin segn el DSMIV-TR

Episodios depresivos Trastornos depresivos Trastornos bipolares Otros trastornos del estado
de nimo
Episodio depresivo mayor
Episodio maniaco
Episodio Mixto
Episodio hipomaniaco
Trsastorno depresivo mayor
Trastorno distmico
Trastorno depresivo no
especificado
Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Trastorno ciclotmico
Trastorno bipolar no especfico
Debido a enfermedad mdica
Inducido por sustancias
No especificado

Epidemiologa.- Prevalencia: 3 a 4 % de la poblacin general. Prevalencia de vida: 9 %. Entre el 13 y el 20 %
de la poblacin tienen sntomas depresivos relevantes.Morbilidad depresiva en atencin primaria o en
pacientes atendidos en hospitales generales: 15 a 25 %, slo el 10 % de esta poblacin afectada es atendida
por psiquiatras.Edad de aparicin media y avanzada, actualmente tambin se observa en edades jvenes, la
media de edad de inicio es 40 aos. En el 50 % de los pacientes se inicia entre los 20 y los 50 aos.Relacin
mujer hombre: 2-3:1pocas de mayor riesgo: posparto y el perodo premenstrual, los factores hormonales no
pueden en s mismos explicar la mayor prevalencia en la mujer, y se han detectado otros factores de riesgo de
ndole psicosocial, p.e, las situaciones de marginacin y frustracin con trabajos no gratificantes, la
dependencia emocional y financiera del marido, gran sobrecarga emocional por el cuidado de los hijos
pequeos en situaciones socialmente poco favorables.El estado civil: mayor en hombres solteros, viudos o
separados, mientras que las mujeres casadas sufren ms depresiones que las solteras.Nivel socioeconmico:
mayor frecuencia de sntomas depresivos y de depresiones menores en las clases sociales ms bajas, debido a
que en estas clases se producen ms situaciones de estrs psicosocial. Se observan en todas las culturas,
aunque se expresan en forma distinta, por ejemplo, en las culturas primitivas hay ms somatizaciones,
hipocondra, vivencias paranoides y menor sentimiento de culpa que en las sociedades ms evolucionadas.
Etiologa.- Existe una alta probabilidad de que acten factores biolgicos, genticos y psicosociales. Se
acepta un modelo etiopatognico que incluye factores predisponentes (que aumentan la vulnerabilidad del
individuo y en consecuencia el riesgo de sufrir una depresin) y factores precipitantes (que cuando inciden en
una persona previamente vulnerable, provocan la aparicin de la sintomatologa clnica).
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 87


Factores biolgicos
Estudios bioqumicos:
Hiptesis noradrenrgica.- la depresin se asociara con una deficiencia funcional de noradrenalina
en las sinapsis cerebrales. Se evala mediante la deficiencia del principal metabolito de la
noradrenalina, el 3 metoxi 4 hidroxifenilglicol (MHPG) en orina, no es concluyente.
Hiptesis serotoninrgica.- la depresin se asocia a bajas tasas del metabolito de la serotonina, el 5-
hidroindolactica (5.HIAA) en LCR. Un 50 % de pacientes con niveles bajos de 5-HIAA recuperan
los niveles normales tras la mejora clnica. Los que no consiguen alcanzar niveles normales tienen
un mayor riesgo de recadas. En algunos pacientes suicidas se ha encontrado menores
concentraciones de metabolitos de 5-HT en LCR y menos zonas de captacin para 5-HT en las
plaquetas. La persistencia de valores bajos de MHPG en orina y de 5-HIAA en LCR tras la
recuperacin clnica, incrementa el riesgo de recadas.
Hiptesis colinrgica.- refiere que existe un equilibrio relativo alterado entre la funcin de los
sistemas neurotransmisores noradrenrgicos y colinrgicos.
Hiptesis dopaminrgica.- indica que la actividad dopaminrgica est disminuida en la depresin y
aumentada en la mana.
Papel de los receptores.- est en duda la validez de la hiptesis de que los antidepresivos actan
sobre la recaptacin de algunos neurotransmisores, porque se ha visto que: a) Los antidepresivos no
ejercen su actividad teraputica hasta que ha transcurrido un largo perodo de latencia, pese a que sus
efectos bioqumicos sobre la actividad de los neurotransmisores es inmediata, b) Ciertos inhibidores
de la recaptacin, como la anfetamina y la cocana, no tienen efecto antidepresivo, c) Los agonistas
serotoninrgicos selectivos (gepirona, buspirona, etc.) no presentan un claro efecto antidepresivo, y
d) Algunos antidepresivos eficaces no actan sobre la recaptacin de neurotransmisores.
Recientemente se ha observado que los antidepresivos inducen una activacin del monofosfato de
adenosina cclico (AMPc) y de la proteincinasa A, a travs de la activacin de los receptores de
membrana, lo que se traduce en una mayor expresin, entre otros, de un factor de transcripcin, el
ciclic AMP response element-binding protein (cREB), implicado en la regulacin de la expresin de
diversos genes, entre ellos el factor neurotrfico derivado del cerebro (brain-derived neurotrophic
factor, BDNF), o factor neurotrfico fundamental en la supervivencia neuronal. En sta lnea se ha
demostrado que el estrs produce una reduccin en la expresin del BDNF en algunas reas
cerebrales, mientras que el tratamiento con antidepresivos, a travs de modificaciones en los
procesos de transduccin de seales a nivel intracelular, produce el efecto contrario.
Regulacin neuroendocrina.
Eje adrenal.- en la depresin se ha observado hipersecresin de cortisol. Tambin se ha
observado valores elevados de factor liberador de corticotropina (CRF) en el LCR de los
pacientes deprimidos.
Test de supresin de la dexametasona.-50 % de pacientes deprimidos no presentan respuesta
normal de supresin de cortisol a una nica dosis de dexametasona. Este test no es especfico,
pero se correlaciona con la mayor probabilidad de que aparezcan recadas si es que los
individuos continan siendo no supresores cuando remite el cuadro clnico.
Hormona del crecimiento.- los pacientes deprimidos tienden a presentar una menor estimulacin
de la liberacin de esta hormona inducida durante el sueo.
Trastorno del sueo.- la depresin produce las siguientes anomalas: a) alteracin en la
continuidad del sueo, b) retraso en su inicio, c) reduccin del tiempo total del sueo, d)
acortamiento de la latencia REM (rapid eye movement), e) incremento de la longitud del primer
perodo REM y f) reduccin del sueo no REM
Factores genticos.
Actan modificando la vulnerabilidad. Los familiares de pacientes con depresin unipolar tienen
mayor prevalencia de depresin (10 a 15 %) que la poblacin general. Este riesgo es mayor en los trastornos
bipolares que en los unipolares.. Los estudios de adopcin indican que los hijos biolgicos de progenitores
afectados mantienen un riesgo elevado de sufrir trastornos del estado de nimo, incluso si son criados por
familias adoptivas no afectadas. Asimismo, los padres biolgicos de nios adaptados con trastorno depresivo
mayor presentan mayor incidencia de trastornos del estado de nimo que los padres adoptivos. Los gemelos
monocigticos tienen una tasa de concordancia para depresin de 50 % con independencia si fueron criados
juntos o separados, mientras que en los dicigticos esta concordancia vara slo entre 5 y 19 %.
Factores psicosociales.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 88


Acontecimientos vitales.- se trata de situaciones de carcter breve y comienzo brusco que actan
como factores precipitantes o desencadenantes de episodios depresivos en individuos con
vulnerabilidad previa. Existe una mayor incidencia de acontecimientos vitales en los meses previos
al inicio de una fase depresiva en los pacientes con estos trastornos que en los grupos controles de la
poblacin general. Los acontecimientos vitales de mayor riesgo implican prdidas como la muerte de
un familiar cercano, divorcio, abandono de la casa por un miembro de la familia con motivo p. ej., de
la boda de un hijo, etc. Se ha intentado explicar la relacin entre acontecimientos vitales y trastornos
del estado de nimo a partir de los cambios que el estrs produce a largo plazo en la biologa del
cerebro. Estos cambios pueden desencadenar variaciones en el funcionamiento de diferentes
neurotransmisores y sistemas de seales intraneuronales, lo que provocara un aumento de la
vulnerabilidad a sufrir episodios posteriores incluso sin factores precipitantes.
Situaciones estresantes crnicas.- persisten durante un perodo de tiempo prolongado, incrementan la
vulnerabilidad a la depresin. En la mujer son: el desempleo, la sobrecarga de trabajo domstico por
la presencia en el hogar de varios hijos pequeos, la falta de una autntica relacin de confianza con
la pareja y la carencia de una red social de apoyo. Otros factores que aumentan la vulnerabilidad y
que influyen en su evolucin son: la prdida parental precoz en la infancia (sobre todo antes de los
11 aos), por muerte, separacin, etc. de al menos una de las figuras parentales, sin la adecuada
sustitucin por otra figura parental, la ausencia de un soporte social eficiente y escasas relaciones
interpersonales.
Factores intrapsquicos
Teora cognitiva.- el deprimido tienen una estructura cognitiva alterada, en forma de pensamientos
distorsionados sobre s mismo y su entorno, que provoca que el individuo interprete errneamente
los sucesos, a menudo irrelevantes, siempre con un sesgo negativo. As se provoca el estado de
nimo deprimido. Beck propuso la trada cognitiva: concepto negativo de s mismo, de las propias
experiencias y del futuro. Este modelo propone la hiptesis de que las experiencias adversas precoses
provocan el desarrollo de conceptos negativos que se mantienen como esquemas cognitivos y se
reactivan por experiencias vitales adversas y errores cognitivos.
Teora de la indefensin aprendida.- Seligman expuso a perros a descargas elctricas en las que el
animal no poda escapar , evitar o controlar la situacin aversiva. Despus de un tiempo se soltaba al
animal y este ya no escapaba y responda con una situacin similar a la humana: con apata,
inhibicin, prdida del apetito y de peso, etc. Seligman propuso entonces la teora de la indefensin
aprendida que plantea que la existencia de un patrn estable de conducta, caracterizada por la
incapacidad para interrumpir el estmulo nocivo y escapar del evento traumtico, posiblemente por
experiencias previas y precoces de incapacidad de control o de impotencia ante situaciones adversas,
de forma que el individuo se convence de que situaciones futuras no placenteras tampoco sern
controladas.
Personalidad.- no hay una personalidad premrbida caracterstica, pero se ha observado rasgos como
la escrupulosidad, el sentido del deber, el perfeccionismo, la falta de espontaneidad y el afn de
orden y la personalidad dependiente y obsesivo-compulsiva, tienen un mayor riesgo de depresin.
Epsodio depresivo mayor
Sntomas y trastornosasociados.- Los pacientes se presentan a menudo con llanto, irritabilidad, tristeza,
rumiaciones obsesivas, ansiedad, fobias, preocupacin excesiva por la salud fsica y quejas de dolor p.e.,
cefalea, dolores abdominales, articulares, o de otro tipo, algunos sujetos presentan, adems, crisis de angustia.
En los nios puede presentarse una ansiedad por separacin. Algunos sujetos refieren problemas en las
relaciones personales, interacciones sociales menos satisfactorias o problemas en la actividad sexual, p.e.,
anorgasmia en las mujeres y disfuncin erctil en los hombres. Pueden presentarse problemas matrimoniales
(divorcio), problemas laborales (prdida del empleo), problemas escolares (ausencias, fracaso escolar), abuso
de alcohol u otras sustancias o aumento de la utilizacin de los servicios mdicos. La consecuencia ms grave
de un episodio depresivo mayor es el intento suicida o el suicidio consumado. El riesgo de suicidio es mayor
para sujetos con sntomas psicticos, historia de tentativa de suicidio previa, historia familiar de suicidio
consumado o consumo concomitante de sustancias. A veces estos episodios van precedidos de algn estrs
psicosocial (muerte de un ser querido, separacin matrimonial, divorcio, parto, etc.).
En algunas culturas la depresin se experimenta ms con sntomas somticos, que con tristeza o
culpabilidad. En los latinos se expresa ms con quejas de nervios y cefalea. En los asiticos se expresa ms
con debilidad, cansancio o falta de equilibrio. En el medio oriente con problemas en el corazn.
Las quejas somticas, la irritabilidad y el aislamiento social son ms frecuentes en nios prepberes.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 89


El enlentecimiento psicomotor, la hipersomnia y las ideas delirantes son ms frecuentes en
adolescentes y adultos. En prepberes, loe episodios depresivos mayores, se presentan con ms frecuencia de
forma simultnea con otros trastornos mentales, especialmente, trastornos de comportamiento perturbador,
trastorno por dfitcit de atencin y trastorno de ansiedad. En los adolescentes est asociado a trastornos
disociales, trastornos por dficit de atencin, trastornos de ansiedad, trastornos relacionados con sustancias y
trastornos de la conducta alimentaria. En losancianos est asociado a prdidas cognoscitivas como
desorientacin, prdida de memoria y distraibilidad.
Curso.- Puede desarrollarse en das o semanas. En elprodromos pueden haber sntomas ansiosos y depresivos
leves que pueden durar semanas o meses. La duracin del episodio es variable. lo habitual es que un episodio
no tratado dure 4 meses o ms independientemente de la edad de inicio. En la mayora de los casos hay una
remisin completa de los sntomas y la actividad retorna al nivel premrbido. En 20 a 30 % de casos la
remisin es parcial con presencia de algunos sntomas depresivos leves, incapacidad y malestar que duran
meses o aos. 5 a 10 % de casos pueden desarrollar un trastorno depresivo mayor.
Criterios para el episodio depresivo mayor
A. Presencia de 5 o ms de los siguientes sntomas durante un periodo de 2 semanas, que representan un
cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomasdebe ser 1) estado de nimo depresivo o 2)
prdida de inters o de la capacidad para el placer
1. Esrado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio
sujeto (p.e.,sesiente triste o vaco)
2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan
los dems)
3. Prdida mportante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p.e., un cambio de ms del
5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da
4. Insomnio o hipersomnia casi cada da
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. Fatiga o prdida de energa casi cada da
7. Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes)
casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea
una atribucin subjetiva o una observacin ajena)
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente
sin un plan especfico o una tetativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio depresivo mixto
C. Lossntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.e., una droga, un
medicamento) o una enfermedad mdica (p.e., hipotiroidismo)
E. Los sntomas no se explican mejor porlapresencia de un duelo (p.e., despus de laprdida de un
serquerido),lossntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada
incapacidad fucional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o
enlentecimiento psicomotor.
Criterios para el episodio maniaco
A. Un periodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin)
B. Durante el periodo de alteracin del estado de nimo han persistido 3 o ms de los siguientes
sntomaa (4 si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad
2. Disminucin de la necesidad de dormir (p.e., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo)
3. Ms hablador de lo habitual o verborreico
4. Fuga de ideas o el pensamiento subjetivo de que el pensamiento est acelerado
5. Distraibilidad (p.e., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulosexternos
banales o irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o
sexualmente) o excitacin psicomotora
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 90


7. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves (p.e., compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones
econmicas alocadas)
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto
D. La alteracin del estado de nimo es lo suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o
de las actividades sociales habituales, o de las relaciones con los dems, o para necesitar
hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas
psicticos
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.e., una droga, un
medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p.e., hipertiroidismo)
Criterios para el episodio mixto
A. Se cumplen criterios tanto para un episodio maniaco como para un episodio depresivo mayor
(excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un periodo de una semana
B. La alteracacin del estado de nimo es lo suficientemente grave como para provocar un importante
deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin
de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos
C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.e., una droga, un
medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad mdica (p.e., hipertiroidismo)
Criterios para el episodio hipomaniaco
A. Un periodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o
iritable durante al menos 4 das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual
B. Idntico al criterio B del episodio maniaco (ver arriba)
C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto
cuando est asintomtico
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante
o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos
F. Identico al criterio E del episodio mamiaco

Trastorno depresivo mayor
Sntomas y trastornos asociados.- Est asociado a una mortalidad alta. 15 % mueren por suicidio. Los
pacientes con depresin mayor que acuden a consultorios de medicina tienen ms dolor y ms enfermedades
fsicas y una peor actividad fsica, social y personal. Puede ir precedido por un trastorno distmico en 10 % de
casos. Otros trastornos mentales asociados son: trastornos relacionados con sustancias, trastorno de angustia,
trastorno obsesivo compulsivo, anorexia nerviosa, bulinia nerviosa, trastorno lmite de la personalidad. El 25
% de enfermedades mdicas crnicas o graves p.e., diabetes, infarto de miocardio, carcinomas, accidentes
vasculares cerebrales. etc., pueden desarrollar un trastorno depresivo mayor que hace que el tratamiento de la
enfermedad mdica sea ms complejo y el pronstico sea menos favorable. Asimismo, la depresin tambin
tendr un pronstico peor (episodios ms largos o respuestas ms pobres altratamiento).
Respecto a los sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo son los mismos que hemos visto
para el episodio depresivo mayor. Adems, los sntomas atpicos son ms habituales en gente ms joven y los
sntomas melanclicos son ms habituales en gente deprimida de edad avanzada. El trastorno depresivo
mayor (nico o recurrente) es 2 veces ms frecuente en mujeres que en hombres. En la edad prepuberal, los
nios y las nias estn afectados en la misma proporcin
Prevelencia.- En la poblacin general es de 5 a 9 % en mujeres y de 2 a 3 % en hombres. La prevalencia de
vida es de: 10 a 25 %, en hombres: 5 a 12 %. Las tasas de prevalencia para el trastorno depresivo mayor no
estn relacionadas con la raza, el nivel de estudios o de ingresoseconmicos, ni con el estado civil.
Curso.- Puede empezar a cualquier edad. La edad de inicio est disminuyendo entre las personas nacidas
recientemente. El curso del trastorno depresivo mayor recidivante es variable. Algunas personas tienen
episodios aislados separados por muchos aos sin sntomas depresivos, otras tienen episodios agrupados, otras
tienen episodios cada vez ms frecuentes a medida que se hacen mayores. Los periodos de remisin duran
ms en las fases tempranas del curso del trastorno. Un 60 % de sujetos con trastorno depresivo mayor,
episodio nico, tienen un segundo episodio y un 70 % de los que han tenido un segundo episodio tendrn un
tercer episodio y un 90 % de los que han tenido un tercer episodio tendrn un cuarto episodio. Entre el 5 a 10
% de los que presentan un episodio nico, presentarn ms tarde un episodio maniaco (p.e., presentan un
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 91


trastorno bipolar I). Los sntomas de los trastornos depresivos mayores pueden desaparecer completamente en
2/3 de casos y no hacerlo o hacerlo parcialmente en 1/3 de casos. Puede ser precedido por una distimia
Diagnstico diferencial.- Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica, trastorno del estado de
nimo inducido por sustancias, trastorno distmico, trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno
delirante, trastorno psictico no especificado y demencia

Criterios diagnsticos para el trastorno depresivo mayor, episodio nico
A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor
B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y
no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un
trastorno psictico no especificado
C. Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco
Criterios diagnsticos para eltrastorno depresivo mayor, recidivante
A. Presencia de dos o ms episodios depresivosmayores
B. y C idnticos a los anteriores

Distimia = Depresin neurtica = Neurosis depresiva
Significa enfermedad del humor, se introdujo en 1980. Tienen curso crnico: >2 aos, sus manifestaciones
clnicas son ms incompletas y estn ms condicionadas por la personalidad del individuo y sus conflictos
personales. Tiene elevada comorbilidad con otros trastornos.
Epidemiologa.- prevalencia: 3-5 %. Mayor en mujeres que en varones. Mayor en nivel socioeconmico bajo.
Son individuos muy consumidores de servicios mdicos y psiquitricos y abusadores de psicotrpicos. Con
frecuencia coexiste con el trastorno depresivo mayor (depresin doble), los trastornos de ansiedad, sobre todo
las crisis de angustia y el abuso de sustancias.
Manifestaciones clnicas.- es un trastorno crnico cuya evolucin se caracteriza por la ausencia de episodios
bien diferenciados. La gravedad de los sntomas depresivos es menor que la del trastorno depresivo mayor.
Debe durar al menos 2 aos en el adulto y 1 ao en el nio o adolescente. Adems del nimo depresivo
(presente la mayor parte del tiempo), se requiere la presencia de dos o ms de los siguientes sntomas:
disminucin o aumento del apetito, hipersomnia o insomnio, fatiga, disminucin de la autoestima, trastornos
de la concentracin o dificultades en la toma de decisiones y sentimientos de desesperanza. Clnicamente la
sintomatologa suele ser ms subjetiva que objetiva. Suele presentarse menos alteraciones del apetito y de la
lbido que en las depresiones mayores y no hay agitacin o enlentecimiento intenso. Sin embargo, son
mayores la baja autoestima, la prdida de energa y la disminucin del impulso sexual.
Curso y pronstico.- el comienzo es insidioso, lento y progresivo, difcil de precisar, por lo general antes de
los 25 aos y no se observa un curso fsico. Suelen tardar muchos aos en consultar a un mdico. El 20 % de
los casos evoluciona a un trastorno depresivo mayor, un 15 % a un trastorno bipolar II y menos del 5 % a un
trastorno bipolar I. El pronstico es desfavorable, slo el 15 % alcanza una remisin completa al ao de
diagnstico. Es importante la repercusin social y laboral siendo a veces el motivo de consulta, es comn el
divorcio, el desempleo y las dificultades sociales.
Comorbilidad: con trastornos de angustia, de ansiedad, de abuso de sustancias, por dficit de atencin, de
conducta y de personalidad.
Tratamiento.- Es ambulatorio con psicofrmacos + psicoterapia. La respuesta antidepresiva a los IRSS, de
estos pacientes, puede demorar de 12 a 16 semanas, por lo que debe prolongarse el tratamiento al menos ese
tiempo. Los pacientes distmicos de espectro afectivo (antecedentes familiares de trastorno afectivo y algun
caracterstica melanlica) son los que mejor responden al tratamiento farmacolgico.

Criterios para el diagnstico de trastorno distmico
A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das,
manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos (en nios y
adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao)
B. Presencia, mientras est deprimido, de dos o ms de los siguientes sntomas:
1. Prdida o aumento de apetito
2. Insomnio o hipersomnia
3. Falta de energa o fatiga
4. Baja autoestima
5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 92


6. Sentimientos de desesperanza
C. Durante el periodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado
sin sntomas de los criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao
para nios y adolescentes); p-e-, la alteracin no se explicamejor por la presencia de un trastorno
depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor en remisin parcial
E. Nunca ha habido un episodio maniaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco y nunca se han
cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico
F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como son
la esquizofrenia o el trastorno delirante
G. Los sntomas no son debidos a efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.e., una droga, un
mediamento) o a enfermedad mdica (p.e., hipotiroidismo)
H. Los sntomas causan un malestar clnicamente suignificativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo

Tratamiento de las depresiones
Pautas generales del tratamiento antidepresivo.- Se indica la hospitalizacin (para todos los casos de
depresin), cuando hay: a) un riesgo significativo de suicidio, b) la incapacidad de manejo del paciente por
estupor, sntomas psicticos, etc., c) el rechazo del paciente a alimentarse y beber y d) la existencia de una
enfermedad mdica concomitante grave. El objetivo del tratamiento debe ser conseguir la remisin de los
sntomas y mejorar la calidad de vida del paciente. Antes del tratamiento se debe valorar el riesgo suicida para
poder garantizar su seguridad.
La farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento antidepresivo desde que se introdujo a finales
de los cincuenta. No es incompatible con la psicoterapia. Los antidepresivos son efectivos en el 60 a 80 % de
los pacientes, mientras que el placebo lo es en 30-40 %. A mayor gravedad de la depresin, mayores son las
diferencias con el placebo. Al inicio del tratamiento antidepresivo se debe informar al paciente sobre la
utilidad, sobre la existencia de un periodo de latencia y sobre los efectos secundarios.
Existen numerosos tipos de antidepresivos. Los nuevos antidepresivos son los inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (ISRS y ISRNA), antidepresivo noradrnrgico y
serotoninrgico (NASSA), que son mucho ms seguros y mejor tolerados.
Los efectos farmacolgicos son muy diversos, dependiendo de los receptores, neurotransmisores o
enzimas sobre las que acte el frmaco. Esta variacin puede hacer que un paciente responda a un frmaco
pero no a otro, o presente o no un determinado efecto secundario
En la eleccin de un frmaco deben tenerse en cuenta los siguientes factores:
El tipo de respuesta clnica a frmacos antidepresivos previamente utilizados. Si hay antecedentes de
buena respuesta a un frmaco, se aconseja su utilizacin como antidepresivo de primera eleccin.
El perfil de efectos secundarios de cada frmaco.
La seguridad en la administracin: los tricclicos son mucho ms peligrosa que de un IRSS
La tolerancia, mucho mejor con las aminas terciarias, con los ISRS y con los nuevos antidepresivos
Las interacciones farmacocinticas. Los tricclicos pueden verse afectados por otros frmacos como
los IRSS. A su vez los IRSS pueden inhibir el metabolismo oxidativo de otras sustancias.
Las interacciones farmacodinmicas que en el caso de los tricclicos son mltiples. Por su parte los
ISRS interaccionan con los agonistas de la 5-HT.
La comodidad de administracin.
Los antidepresivos ISRS son igual de eficaces que los tricclicos pero con una tolerancia mucho mayor.
Los IMAO no se consideran nunca como frmacos de primera eleccin, salvo que se sepa que en fases previas
han sido el nico tipo de antidepresivo eficaz. Estos frmacos pueden provocar crisis hipertensivas, inducidas
por la tiramina contenida en muchos alimentos, se ha aceptado que los IMAO son eficaces en las depresiones
atpicas.la gran cantidad de interacciones medicamentosas y dietticas de los IMAO ha restringido su
utilizacin. Los tricclicos y los IMAO deben administrarse de entrada en dosis bajas aumentando
progresivamente las dosis para mejorar la tolerancia. Los nuevos antidepresivos pueden administrarse desde
el principio en dosis efectivas. Debe informarse que todos los antidepresivos tienen un perodo de latencia de
3 semanas. Las dosis deben ajustarse en funcin a la edad. Para cambiar de antidepresivo se requiere un
proceso de lavado. El retiro de los antidepresivos debe hacerse en forma gradual en 1 o 2 semanas.
Duracin mnima: 6 meses despus de la remisin de la sintomatologa para disminuir significativamente las
recadas.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 93


Los tricclicos y tetracclicos son los antidepresivos potencialmente ms letales y adems en pacientes
bipolares pueden precipitar fases manacas. Entre sus efectos secundarios ms frecuentes destacan los
siguientes: sedacin, temblor de la lengua y extremidades superiores, efectos anticolinrgicos, hipotensin
ortosttica, alteraciones electrocardiogrficas, nuseas, vmitos, aumento del apetito y de peso, impotencia y
retraso del orgasmo. En este grupo la desipramina y la nortriptilina son los mejor tolerados.
Los ISRS tienen menos efectos adversos y carecen de efectos anticolinrgicos. Sin embargo, afectan ms
la sexualidad con descenso de la lbido, disfuncin erctil y anorgasmia. Ante una curva dosis-repuesta
aplanada no se aconseja aumentar la dosis.
El tratamiento de primera eleccin es psicofarmacolgico, con antidepresivos no IMAO, excepto en los
casos en que est indicada la terapia electroconvulsiva

Principales antidepresivos

Frmaco Mecanismo de accin Selectivo Dosis
(mg/da)
Imipramina
Clomipramina
Venlafaxina
Nortriptilina
Maprotillina
Lofepramina
Reboxetina
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Escitalopram
Trazodona
Mianserina
Mirtazapina
Fenelzina
Tranilcipromina
Moclobemida

Bloqueo del transportador de serotonina y noradrenalina
Bloqueo del transportador de serotonina y noradrenalina
Bloqueo del transportador de serotonina y noradrenalina
Bloqueo del transportador de noradrenalina
Bloqueo del transportador de noradrenalina
Bloqueo del transportador de noradrenalina
Bloqueo del transportador de noradrenalina
Bloqueo del transportador de serotonina
Bloqueo del transportador de serotonina
Bloqueo del transportador de serotonina
Bloqueo del transportador de serotonina
Bloqueo del transportador de serotonina
Bloqueo del transporttador de serotonina
Bloqueo de receptores de serotonina potsinpticos
Bloqueo de receptores alfa 2 adrenrgicos (tambin heterorreceotores 5-HT y NA)
Bloqueo de receptores alfa 2 adrenrgicos (tambinheterorreceptores 5-HT y NA)
Inhibidores de la MAO
Inhibidores de la MAO
Inhibicin reversible de la MAO-A
No
No
Si
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
No
Si
150 300
100 200
150 375
50 200
75 150
140 280
8 10
100 300
20 40
20 40
50 200
20 60
10 30
200 600
30 - 120
30 60
30 90
20 50
300 600

Si existen antecedentes de buena respuesta a un frmaco antidepresivo determinado, incluso entre
familiares de primer grado, se debe elegir el mismo antidepresivo. Si existen antecedentes de rspuesta
insuficiente a un determinado antidepresivo, se debe comprobar siempre que ste dre utiliz en dosis
adecuadas y durante un periodo de tiempo correcto.
El tratamiento debe iniciarse con dosis progresivas. Entre los 7 y 10 das el paciente deber estar
tomando dosis teraputicas. Si la dosis deseada pudo instaurarse en 10 das y la tolerancia al frmaco es
aceptable pero no se produce mejora clara a las 3 4 semanas de tratamiento, se deben alcanzar,
progresivamente, las dosis mximas. Transcurridas 6-8 semanas de tratamiento con dosis adecuadas y un
correcto cumplimiento sin respuesta suficiente, se tratar como un caso resistente (ver ms adelante)
Los antidepresivos pueden administrarse en una nca dosis por la noche (excepto los de semivida
corta). Si predominan los efectos estimulantes o activadores, la dosis puede ser matutina. Las dosis
fraccionadas mejoran el conjunto de efectos adversos.
Informar al paciente y a los familiares sobre la naturaleza de la enfermedad, el tratamiento, el tiempo
de latencia, los efectos secundarios, la posibilidad de aparicin de un sndrome de discontinuain con la
retirada brusca (excepto fluoxetina), etc. (esto se llama consentimiento informado)
Si el resultado es satisfactorio se debe proseguir el tratamiento durante 12 meses si se trata de un
primer episodio o, en caso contrario, tratarlo como un trastorno depresivo recurrente.
Los IMAO pueden indicarse si existen sntomas de atipicidad y en casos de resistencia
Casos de resistencia.- Si no responde despus de 6-8 semanas de tratamiento antidepresivo de primera
eleccin se debe: a) Revisar el diagnstico y el conjunto del tratamiento, b) Comprobar el cumplimiento del
tratamiento, c) Asegurarse de que la dosificacin es correcta, d) Si es posible, determinar si los niveles
plasmticos son eficaces, e) Hacer nueva eleccin teraputica: 1) Combinacin.- aadir al antidepresivo
inicial otro antidepresivo de perfil bioqumico o farmacodinmico distinto, ambos a dosis teraputicas; 2)
Adicin.- aadir al antidepresivo inicial otra sustancia que no sea propiamente un antidepresivo (litio,
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 94


hormonas tiroideas, metilfenidato, pindolol) y 3) Sustitucin.- por otro antidepresivo no IMAO de distinto
perfil bioqumico y/o por un antidepresivo IMAO. Si no responden tratar con electroshock.
Mantenimiento y profilaxis.- Se recomienda continuar el tratamiento por lo menos durante 12 meses,
manteniendo la dosis ntegra de la medicacin, tanto si se trata de un frmaco como de varios. La retirada de
la mediccin debe ser lenta y progresiva debido a que pueden producir sntomas de discontinuacin (excepto
los de semivida larga, como la fluoxetina). Si se produce una recada durante la fase de tratamiento, debe
considrarse que se trate de un paciente refractario que haba mejorado anteriormente de forma espontnea o
en la posibilidad de un mal cumplimiento del tratamiento.

XIII. TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR (ENFERMEDAD MANACO- DEPRESIVA)
Kraepelin (1856-1926), orden el campo de las psicosis en dos grandes grupos: la demencia precoz y
la locura manaco depresiva. La primera cursaba con un cuadro clnico progresivo o por brotes hacia un
debilitamiento parademencial, mientras que la segunda se presentaba en forma de ataques de enfermedad con
recuperacin interepisdica y un desenlace benigno. Leonhard en 1957 dividi la locura manaco-depresiva
en dos grandes grupos: la forma bipolar (BP) en la que ocurren fases manacas y depresivas en un mismo
paciente, y la forma unipolar (UP), slo con historia de depresin. Desde entonces, la enfermedad manaco-
depresiva es sinnimo de trastorno afectivo bipolar (TBP).
Concepto.- Es un trastorno del humor en forma de ataques o episodios de enfermedad que pueden ser de
mana, caracterizada por una elevacin patolgica de humor e hiperactividad; y de depresin, con tristeza o
melancolas patolgicas y a veces, en forma de episodios mixtos, consistentes en una mezcla de sntomas
manacos y depresivos. Es farmacolgicamente modificable y puede lograrse un control completo.

Clasificacin
Trastornos bipolares segn Klerman Trastornos bipolares segn el DSM-IV-TR
Trastorno bipolar tipo I Mana + depresin
Trastorno bipolar tipo II Hipomana + depresin
Trastorno bipolar tipo III Mana farmacgena
Trastorno bipolar tipo IV Ciclotimia
Trastorno bipolar tipo V Depresin + historia familiar de trastorno bipolar
Trastorno bipolar tipo VI Mana unipolar
Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Trastorno ciclotmico
Trastorno bipolar noespecpifico


Epidemiologa.- Prevalencia del espectro de los trastornos bipolares entre 2.6 % y 7.8 %. Similar en ambos
sexos. Inicio en la adolescencia o en los primeros aos de la edad adulta, pero puede aparecer tambin en la
infancia. La edad promedio de manifestacin por lo general es de 20 aos. 50 % de los pacientes se
diagnostica antes de los 20 aos. Es rara su aparicin por encima de los 50 aos. La mana que aparece por
primera vez en la vejez suele tener un origen orgnico. El trastorno bipolar es muy recurrente, superior al
unipolar.
Manifestaciones clnicas.-
Episodio manaco.- el paciente presenta nimo expansivo, irritable, taquipsiquia que se traduce en verborrea,
presin o fuga de ideas e hiperactividad. Se siente pletrico, seguro de s mismo, carece de autocrtica e
inhibiciones, presenta ideas de grandeza, duerme poco, no se siente fatigado y tiene aumento del deseo sexual,
abandona los hbitos alimentarios y pierde peso hasta el agotamiento fsico. No suelen darse cuenta de que
estn enfermos, se sienten mejor que nunca, no aceptan el tratamiento y no entienden porque los dems tienen
otra opinin sobre su conducta, lo cual les coloca en situaciones sociales y familiares difciles. En casos
graves pueden presentar sntomas psicticos (alucinaciones y delirios).
Depresin.- se caracteriza por nimo triste, prdida de confianza en s mismo y enlentecimiento mental
(bradipsiquia). Tienen la sensacin dolorosa de ser incapaces de sentir que sus emociones se han secado y
aunque quisieran no pueden llorar, estn abatidos por sentimientos de culpa y autorreproches lo que los
puede llevar a suicidarse. No tienen energa, se sienten cansados y pesados, los problemas se hacen
insuperables y tienen dificultades para tomar cualquier decisin. El pensamiento est enlentecido y la
memoria afectada. Algunos sufren una intensa ansiedad y se muestran agitados o inquietos. Presentan
insomnio en cualquiera de sus fases o hipersomnia. Su humor vara a lo largo del da y desean intensamente
permanecer en cama durante la maana.
Hipomana.- es una forma de mana leve
Estado mixto.- se presentan sntomas de depresin y de mana al mismo tiempo.

Tipos de trastorno bipolar
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 95


Trastorno bipolar I.- Se caracteriza por uno o ms episodios maniacos o mixtos de gravedad
suficiente para causar un dao considerable en el funcionamiento social y laboral del paciente, con
un resultado frecuente de hospitalizacin psiquitrica. Los episodios suelen ser graves y con
frecuencia presentan sntomas psicticos que plantean problemas de diagnstico diferencial con la
esquizofrenia
Trastorno bipolar II.- Se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores con al menos un
episodio hipomaniaco en el cual el funcionamiento del paciente no se ve comprometido con la
gravedad suficiente para causar un dao significativo al funcionamiento social o laboral. Los
episodios hipomanacos son difciles de reconocer y a menudo pasan desapercibidos, el paciente
busca tratamiento slo en las fases depresivas de la enfermedad por lo que es tratado exclusivamente
con antidepresivos que pueden agravar la intensidad de los episodios manacos y la frecuencia de los
ciclos de la enfermedad. El curso es ms crnico y con mayor frecuencia de recadas depresivas.
Ciclotimia.- Se caracteriza por la inestabilidad del estado de nimo durante un periodo mayor de 2
aos con sntomas hipomaniacos y depresivos que no cumplen con todos los requisitos para un
episodio maniaco o uno depresivo mayor. Tiene un carcter crnico y cclico y el riesgo de asociarse
a deterioro funcional, comorbilidad y abuso de drogas que suele ser el motivo de consulta
psiquitrica.
Trastorno bipolar no especfico.- Se identifican los trastornos bipolares que no cumplen con los
criterios ya citados, debido a la falta de duracin o simultaneidad de los sntomas, o a la falta de
informacin confirmatoria para establecer un diagnstico.

Etiopatogenia.-
Genetica.- el riesgo entre familiares de primer grado en probandos con TBPI es 7 veces superior con
respecto a la poblacin general. Los familiares con trastorno esquizoafectivo tienen mayor riesgo de padecer
un TBP. Los familiares con TBPII tienen mayor riesgo de sufrir el mismo tipo de trastorno. El riesgo de
padecer TBPI en un gemelo monocigtico es 60 veces superior a la poblacin general y 3 veces ms que en
los gemelos dicigticos. Sin embargo la concordancia no es del 100 %, lo que indica que factores ambientales
(biolgicos o no) podran interactuar con el riesgo gentico. El modelo multifactorial asume que la
enfermedad se desarrollara por la accin de varios genes y el efecto aditivo de factores ambientales,
biolgicos o no. Estudios de linkage (ligamiento) han revelado que determinadas regiones de los genes
pueden estar relacionadas con la enfermedad como son el cromosoma 18 con varias regiones de inters, el
cromosoma 21q prxima a la regin crtica del sndrome de Down, el cromosoma 12q, el cromosoma X y
otras regiones (22q11-313q32 y 18p11). Todava no hay estudios concluyentes, el ms ampliamente estudiado
ha sido el gen transportador de la serotonina en el cromosoma 17q
Acontecimietnos adversos.- stos, pueden preceder a los primeros episodios de enfermedad ms que
a los subsecuentes. Se ha propuesto que el estrs que acompaa al primer episodio provocara cambios
persistentes en el estado funcional de sistemas de neurotransmisin y de sealizacin intraneuronal con el
resultado de facilitar la aparicin de nuevos episodios incluso en ausencia de desencadenantes.
Hiptesis catecolaminrgica.- las catecolaminas (noradrenalina y dopamina) se encuentran
aumentadas en la mana y disminuidas en la depresin (Schildkraut 1965). Se basa en que ha encontrado una
elevacin de sus metabolitos 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) y cido homovanlico (HVA) en los
cuadros manacos, al estudiarlos en muestras de orina, plasma, LCR, y muestras necrpsicas. Tambin apoya
esta teora el hecho de que las sales de litio se asocian a una disminucin de las catecolaminas en orina y LCR
Hiptesis colinrgica.- el humor es el resultado de un equilibrio entre la actividad de la
neurotransmisin catecolaminrgica y colinrgica, en la mana existira un predominio del tono de las
catecolaminas sobre la acetilcolina mientras que en la depresin habra un predominio del tono de la
acetilcolina sobre las catecolaminas.
Teora permisiva de la serotonina.- tanto las fases manacas como las depresivas estaran
ocasionadas por un dficit central de la funcin serotoninrgica. Esta hiptesis postula que el defecto
serotoninrgico impide el efecto amortiguador sobre los sistemas neurotransmisores, en especial de la
noradrenalina y dopamina, lo cual permite las amplias variaciones anmicas que ocurren entre la depresin y
la mana.
Hiptesis gabargica.- a partir de las observaciones de los efectos estabilizadores del cido
valproico en los pacientes bipolares, cuyo mecanismo de accin es mediado por el cido gama aminobutrico
(GABA) y por los hallazgos de un dficit de GABA en los pacientes bipolares, Petty y cols., emitieron en
1993 la hiptesis de la enfermedad del GABA deficiente extensiva a los trastornos afectivos y al
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 96


alcoholismo, y que aplicado al trastorno bipolar supondra un defecto hereditario del GABA detectable en
condiciones basales en pacientes asintomticos, por lo que podra constituir un marcador de rasgo (riesgo de
padecer la enfermedad en determinado individuo). En las fases activas de la enfermedad los valores de GABA
se elevaran, y alcanzaran los de individuos normales, por lo que la diferencia podra utilizarse como valor de
estado de la enfermedad. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad derivaran de las repercusiones que
estas variaciones tendran sobre la serotonina y noradrenalina, que finalmente definiran la sintomatologa
depresiva o manaca respectivamente.
Neuroimagen cerebral.- estudios con resonancia magntica en casos de mana primaria y
secundaria han implicado tanto al lbulo temporal como a determinadas estructuras subcorticales del
hemisferio derecho.
Estudios neuroendocrinos.- el sistema ms estudiado en la enfermedad manaco-depresiva es el eje
hipotlamo-pituitario-tiroideo (HPT). Se ha informado que las hormonas tiroideas pueden precipitar mana en
pacientes bipolares y que tratamientos como las sales de litio y la carbamacepina tienen propiedades
antitiroideas. Se han detectado con ms frecuencia de la esperadaanticuerpos antitiroideos en los pacientes
bipolares y tambin se ha podido observar que alteraciones del eje HPT estn en la base de los cicladotes
rpidos. Tambin se ha demostrado un aplanamiento en la mana con el test de thyroid releasing hormona
(TRH) y, por el contrario, un aumento de respuesta en la depresin bipolar.
Curso y pronstico.- El curso clnico es muy variable con predominio de episodios depresivos. Es ms
probable que los varones presenten un episodio inicial manaco y las mujeres uno depresivo. Entre el 15-20 %
sufren un curso maligno (al menos 4 episodios anuales), este curso llamado de ciclos rpidos es sinnimo
de mala respuesta teraputica, sobre todo a las sales de litio, y de cronicidad. La duracin de los episodios es
muy variable, de das a meses o incluso aos. Los manacos son ms cortos que los depresivos. La
recuperacin en general es completa, pero en algunos casos los pacientes continan manifestando
sintomatologa afectiva de modo recurrente.
El trastorno bipolar tiene consecuencias muy negativas en los pacientes que lo sufren. Se calcula que los
individuos que lo presentan a los 20 aos pueden perder hasta 9 aos de vida, 12 aos de buena salud y 14
aos de actividad laboral. El riesgo de suicidio es muy elevado, entre 25-50 % de los pacientes llevan a cabo
tentativas de suicidio y el 19 % lo consuman. Se asocia con ms frecuencia al consumo de drogas sobre todo
al alcohol en 35-50 %. El trastorno bipolar II tiene una prevalencia mayor de episodios depresivos y un riesgo
ms alto de suicidio. La comorbilidad provoca resultados deficientes. La farmacoterapia por s sola es
insuficiente.
Diagnstico diferencial.
Diagnstico diferencial del trastorno bipolar (TB I y II) respecto del trastorno depresivo mayor (TDM)
A. Caractersticas que difieren entre los trastornos:
Edad ms temprana de aparicin (TB > TDM)
Aparicin ms aguda (TB > TDM)
Episodios ms frecuentes (TB > TDM)
Mayor probabilidad de caracterstricas psicticas (TB > TDM)
Mayor probabilidad de caractersticas atpicas, como retardo psicomotor,.agitacin e insomnio (TB >
TDM)
Mayor probabilidad de historial de intentos de suicidio (TB > TDM)
Tasas ms elevadas de familiares con episodios maniacos (TB > TDM)
Tasas ms elevadas de otros trastornos psiquitricos en la familia (TB > TDM)
Tasas ms elevadas de sustancias comrbidas (TB > TDM)

Diagnstico diferencial para el trastorno bipolar I (TB I) respecto del II (TB II)
A. Signos y sntomas comunes (Vase los tipos de trastornos bipolares)
B. Caractersticas que distinguen los trastornos bipolares I y II
Duracin de episodios en curso y anteriores (4 das para el TB II frente a 7 das para el TB I)
Gravedad de episodios en curso y anteriores, en especial hospitalizaciones o caractersticas psicticas
(TB I > TB II)
Dao funcional considerable durante elepisodio (TB I > TB II)
Regreso msprobable al funcionamiento previo entre episodios (TB II > TB I)
Temperamento ciclotmico (TB II > TB I)
Carcter ms crnico de episodios depresivos mayores y menores (TB II > TB I)
Grado ms elevado de trastornos de ansiedad comrbidos (TB II > TB I)
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 97


Mayor duracin de episodios menos graves (TB II > TB I)
Mayor riesgo de suicidio (TB II > TB I)
Mayores tasas de retardo psicomotor, hipersomnia y ganancia de peso durante episodios depresivos
(TB II > TB I)

Diagnstico diferencial del trastorno bipolar I (TB I) respecto de los trastornos psicticos (TP)
(trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia y trastorno delirante)
A. Signos y sntomas comunes
Delirios de grandeza o de persecucin y alucinaciones
Pensamiento desorganizado, trastorno del pensamiento (el pensamiento acelerado caracterstico de la
mana puede originar asociaciones sueltas y aparentar desorganizacin)
Irritabilidad
Agitacin
Sntomas catatnicos
b. Caractersticas que distinguen el trastorno bipolar I de los trastornos psicticos
Durante el episodio, sntomas predominantemente afectivos.relacionados con el estado de nimo (TB
> TP)
Entre episodios, presencia continua de sntomas psicticos en ausencia de sntomas
predominantemente anmicos (TP > TB)
Historia familiar, paientes de primer grado con trastorno bipolar (TB > TP)
Funcionamiento premrbido ms elevado (TB > TP)
Regreso ms probable al funcionamiento previo entre episodios (TB > TP)
Comportamientomuy desorganizado (TP > TB)
Aparicin insidiosa ms probable (TP > TB)

Diagnstico diferencial del trastorno bipolar (episodio maniaco o mixto en curso) respecto del trastorno
anmico inducido por sustancias
A. Signos y sntomas comunes
Estos trastornos comparten muchos sntomas agrupados en el criterio B del DSM-IV-TR para mania,
con un estado de nimo elevado, iritable o expansivo; o, para los episodios mixtos, puede estar
presente una combinacin de sntomas caractersticos de los episodios depresivos mayores y
episodios maniacos, con estado de nimo deprimido y un inters o placer marcadamente reducidos
en todas o casi todas las actividades
B. Caractersticas que distinguen el trastorno bipolar I del anmico inducido por sustancias
Aparicin durante la intoxicacin con sustancias: El trastorno anmico se presenta exclusivamente en
asociacin con intoxicacin con alcohol, anfetaminas, cocaina, alucingenos, inhalantes,
fenciclidina, sedantes, hipnticos u otros ansiolticos, o sustancias desconocidas
Aparicin durante la abstinencia: El trastorno anmico se presenta exclusivamente el mes siguiente
de abstinencia de alcohol, anfetaminas, cocaina, alucingenos, inhalantes, fenciclidina, sedantes,
hipnticos u otros ansiolticos, o sustancias desconocidas.

Caractersticas msconvincentes del trastorno bipolar I
Caractersticas del episodio: episodios maniacos o mixtos agudos, con euforia, grandeza o
expansividad predominantes (sin etiologa mdica conocida)
Primer episodio afectivo: de 15 a 19 aos de edad
Curso de la enfermedad: distintos episodios maniacos recurrentes con recuperacin total
Respuesta al tratamiento: recuperacin total antes de 4 semanas con un estabilizador del estado
denimo
Historia familiar: al menos un pariente en primer grado con padecimiento bipolar.

Tratamiento farmacolgico.- Con estabilizadores del humor, antidepresivos, ansiolticos y neurolpticos
segn las fases, el curso, evolucin, respuesta previa, subtipo de trastorno bipolar y efectos secundarios.
1) Tratamiento de la fase aguda del episodio manaco.- Se lleva a cabo, por lo general, en rgimen
de hospitalizacin. Aunque el tratamiento principal del episodio manaco se realiza mediante frmacos
eutimizantes, la mayora de los pacientes precisan frmacos antipsicticos en la fase ms aguda,
especialmente Olanzapina hasta 40 mg/da va oral (VO) y Risperidona hasta 12 mg/da VO. Tener en cuenta
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 98


que la toxicidad cardaca expresada por el alargamiento del segmento QT del ECG es 2-4 veces superior con
estos frmacos comparados con los de primera generacin: haloperidol o tioridacina.
Si la VO no es posible usar la va intramuscular (VIM) con 1) Olanzapina: dosis inicial: 5-10 mg, si
es necesario usar una 2da. Dosis, al cabo de 2 horas. No administrar ms de 3 dosis en 24 horas ni superarse
un total de 20 mg. No debe utilizarse olanzapina por VIM por ms de 3 das y tener mucha precausin si se
utilizan simultneamente otros antipsicticos o benzodiacepinas, o con 2) Ziprasidona (mesilato) 20 mg,
repetible a las 2-4 horas, no superar los 40-60 mg, el 1er. da, ni los 80 mg los das subsiguientes. Pasar a la
VO al 3-4 da
Como 2da,opcin, Haloperidol: 10-30 mg/daVO, si no es posible la VO usar Haloperidol por VIM
en dosis del 50 % de la prevista para la VO, con una frecuencia de 4-12 horas, no ms de 3 a 4 das. Las BDZ
pueden ser tiles como tratamiento coadyuvante.
El tratamiento con sales de litio se debe iniciar en cuanto la situain clnica lo permita. Dosis inicial: 400-800
mg/da 2 v/d, aumentar 200-400 mg/3-4 das segn tolerancia (Rango teraputico: 900-2000 mg/da). Nunca
pasar la dosis de 2 g/da. Es deseable alcanzar litemias de 0.8-1.2 mEq/l, las litemias estables se alcanzan a los
5-7 das despus de una dosificacin mantenida. Las dosis sern menores en ancianos y en pacientes en mal
estado general y en hipomana. Efectos secundarios ms frecuentes al inicio del tratamiento: nuseas,
molestias gstricas, diarrea, debilidad de extremidades, sed, poliurea y temblor.

Casos resistentes.- Cuando el paciente no responde a las 2 semanas con un tratamiento adecuado
que incluye haloperidol (previo descarte de una causa orgnica o farmacgena), y/o cuando el paciente no
responde o ha presentado intolerancia al litio; en estos casos: 1) Aadir o instaurar Valproato: 500-2500
mg/da. Dosis de inicio: 20 mg/k/da o 1000 mg/da en dos tomas al da. Aumentar 500 mg cada 3 das sen
tolerancia. Niveles plasmticos de 50-100 ng/ml. Principal limitacin: intolerancia gstrica, somnolencia,
diarrea, mareos y temblor, por eso se debe alcanzar las dosis teraputicas en forma progresiva. Es eficaz en el
tratamiento de las fases mixtas o con sntoas psicticos; o 2) Aadir o instaurar Carbamazepina (CBZ) u
Oxcarbacepina (OBZ), Carbamacepina: iniciar con 200 mg/da, administradas cada 12 horas, y aumentar 200
mg/da cada 2-4 das, la dosis mxima no debe superar los 1200 mg/da. Concentraciones plasmticas
ptimas: 8-12 ng/ml. Recordar que debe realizarse controles hematolgicos por el riesgo de inducir
agranulocitosis. La CBZ aumenta la eficacia del litio. Efectos secundarios: somnolencia, mareos, cefalea,
visin borrosa y molestias gstricas. La dosis mxima de OBZ es de 1800 mg/da; o 3) Iniciar tratamiento con
terapia electroconvulsiva; o 4) Adicionar clonacepam cuando se requiere una mayor sedacin (no superar los
6 mg/da por VO); o 5) Aadir lamotrigina, gabapentina, topiramato o vigabatrina.
Mantenimiento y profilaxis.- Usar litio ms lamotrigina, gabapentina, topiramato, vigabatrina.
2) Tratamiento del episodio depresivo.- Hace referencia la paciente bipolar que inicia una fase
depresiva. Se debe realizar la siguiente secuencia:
a) Ajustar convenientemente el tratamiento eutimizante
b) Retirar el frmaco antipsictico de primera generacin si se estaba utilizando.
c) Aadir antidepresivos IRSS (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram) o el
bupropion (inhibidor de la recaptacin de la noradrenalina y dopamina), por su buena tolerancia y menor
riesgo de agravar el curso clnico (son los antidepresivos de primera eleccin). Cuando se utilice la fluoxetina,
deber tenerse en cuenta la larga semivida de su metabolito norfluoxetina, 35 das, en caso de viraje a
hipomana o mana. De segunda eleccin son los IMAO, que son ms txicos, requieren restricciones
dietticas, presentan interacciones farmacolgicas, pero en lo positivo son eficaces en depresiones resistentes
y en las atpicas con sndrome vegetativo inverso (hipersomnolencia, hiperfagia), tienen menor riesgo de
producir viraje a la mana y de producir ciclos rpidos. Dado el menor riesgo de inversin de fase en
comparacin con los heterocclicos. Es imoportante haber optimizado previamente le tratamiento eutimizante
para minimizar ese riesgo.
d) Considerar el empleo de lamotrigina por que hay datos de su eficacia en el tratamiento de
mantenimiento y la profilaxis de las fases depresivas.
Hospitalizacin.- sobre todo los casos de mana con sntomas psicticos, conductas heteroagresivas
o autoagresivas, deterioro del cuidado personal, conductas de riesgo (conducta sexual, manejo de dinero),
escasa colaboracin en el tratamiento, consumo de sustancias, falta de apoyo sociofamiliar o mal control de la
enfermedad.
Tratamiento de seguimiento.- entre 2 a 6 meses despus de la resolucin de los sntomas agudos
para consolidar la respuesta de la fase aguda evitando la recidiva y el viraje a la fase opuesta. Consiste en
mantener el estabilizador del humor que se estaba utilizando. El retiro ser progresivo.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 99


Tratamiento de mantenimiento o profilctico.- el objetivo es prevenir la recurrencia. Para
establecer la necesidad de profilaxis se tendr en cuenta el tipo, frecuencia, nmero y gravedad de los
episodios previos as como las circunstancias sociales del enfermo. La profilaxis debera iniciarse
precozmente tras el segundo episodios de enfermedad o incluso tras el primero si el episodio es manaco o si
el paciente es varn, indicadores ambos de predominio manaco de las recurrencias con peores consecuencias
en los pacientes; si el inicio de los episodios es brusco, ante un episodio grave, si existe un alto riesgo suicida,
si existen precipitantes externos, ante la ausencia de apoyo social o familiar, en pacientes adolescentes con
elevada carga gentica, en los casos de comienzo posterior a los 30 aos, indicador de mayor frecuencia de
recurrencia.
Educacin y psicoterapia.- que el paciente y su familia sepan en que consiste su enfermedad y
cmo tratarla, que aprenda a reconocer los sntomas de inicio de una recada, que aprenda a reducir el estrs y
llevar una vida estable (buen sueo, no alcohol ni drogas, actividad regular, etc). Psicoterapia conductual para
modificar o favorecer comportamientos que aumenten o disminuyan el estrs, las experiencias placenteras que
permitan mejorar los sntomas depresivos, modifiquen sus pensamientos o creencias pesimistas, etc.

XIV. TRASTORNOS ESQUIZOFRNICOS
Son un grupo heterogneo de trastornos mentales. La esquizofrenia se refiere a un sndrome con
mltiples manifestaciones clnicas y diversas etiologas. Se trata de un sndrome clnico variable con
alteraciones psicopatolgicas profundas que afectan el pensamiento, la volicin, la percepcin, las emociones
y la conducta. La expresin de estos sntomas vara segn los pacientes y a lo largo del tiempo, pero siempre
manifiesta unos efectos graves y de larga duracin.
La esquizofrenia es una antigua enfermedad que permanentemente nos plantea nuevos retos. Es
considerada la reyna de las enfermedades dentro del campo de la psiquiatra y su historia va de la mano con
la historia de la psiquiatra.La Esquizofrenia (locura) existe desde tiempos muy antiguos, su magnitud como
problema clnico ha atrado de forma constante la atencin de las principales figuras de la psiquiatra y
neurologa a travs de su historia.
La esquizofrenia emerge como entidad clnica de inters en el siglo XVIII. En la segunda mitad del
siglo XIX, las psicosis, se conceptualizaron como locuras, y stas se haban definido originalmente como
trastornos de las funciones intelectuales acompaadas de dislocaciones mayores del conocimiento y de la
competencia social. Esto permiti que se clasificaran como locuras cuadros tales como la epilepsia, las
depresiones melanclicas delirantes, los cuadros cerebrales orgnicos agudos y las demencias.
En 1863 Kalhbaum sugiere que la dimensin temporal tambin debe incluirse en la identificacin de
las psicosis. Es por esta razn que Emil Kraepelin, 25 aos despus, decide utilizar el pronstico de la
enfermedad como criterio diagnstico y en 1896, clasific el campo de las psicosis en dos grandes grupos: la
psicosis manaco depresiva y la demencia precoz o prematura. Kraepelin, teniendo en cuenta la evolucin, el
curso y el desenlace de estas enfermedades (llamadas tambin psicosis funcionales), agrup bajo el trmino
dementia praecox una serie de trastornos tan diferentes como la catatona, la hebefrenia y las demencias
paranoide y simple. Sostenia que estos trastornos eran en realidad una entidad nica, caracterizada por un
ncleo y una evolucin comn que, en general, era deteriorante.
En 1911, Eugen Bleuler, reconociendo que la demencia no era una caracterstica tan frecuente en la
evolucin de la demencia precoz, sugiri el trmino de esquizofrenia (mente escindida) para denominar a esta
enfermedad y es como se la conoce actualmente, definindola por sus sntomas. Bleuler pens en una
agrupacin sindrmica y por ello les llam el grupo de las esquizofrenias. Introdujo el concepto de sntomas
esquizofrnicos primarios y secundarios: sus sntomas primarios se conocen como las cuatro aes:
asociaciones anormales, autismo en el pensamiento y la conducta, afecto anormal y ambivalencia afectiva.
Bleuler reconoca como ncleo de estos trastornos la prdida de las asociaciones en el proceso de
pensamiento y entre pensamiento volicin y conducta Los sntomas secundarios eran aquellos que Kraepelin
haba establecido como indicadores de la demencia precoz: la existencia de alucinaciones y delirios.
Langfeldt (1939) fij un perodo de 5 aos de evolucin para poder asignar dicho diagnstico, y
diferenciaba la esquizofrenia procesual de la psicosis esquizofreniforme (cuadros agudos de sintomatologa
similar a la esquizofrenia, pero con buen pronstico).
Kart Schneider (1950) describi los sntomas de primer rango como patognomnicos de la
enfermedad en ausencia de trastorno orgnico-cerebral. El sistema de Schneider era sincrnico y no
longitudinal, y se basaba en el diagnstico slo en el estado psicopatolgico actual. No exiga por lo tanto un
criterio temporal ni la existencia de un cuadro defectual
Criterios de Schneider
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 100


Sntomas de primer rango Sntomas de segundo rango
Pensamientos audibles
Voces que dialogan, discuten y hablan
Vivencias de pasividad (influencia corporal)
Percepcin delirante
Robo y difusin del pensamiento
Pensamiento influido
Otras experiencias de la voluntad, afectos o acciones vividos como influidos
Otros trastornos de la percepcin
Intuicin delirante
Empobrecimiento emocional
Perplejidad
Cambios de humor entre la depresin y la euforia


La psiquiatra biolgica est avanzando en la comprensin de la esquizofrenia, pero ello no quiere
decir que estemos cerca de comprender y conocer completamente sus causas. An no llegamos a una sntesis
explicativa, porque es un producto muy complejo de las interacciones de factores individuales biolgicos con
otros factores psicosociales personales y colectivos; en otras palabras, an no hemos podido unificar los
paradigmas filosficos, cientficos y culturales que nos permita aproximarnos, aunque sea parcialmente, a
determinar sus causas.Por esto la esquizofrenia contina siendo la ms enigmtica y devastadora de las
enfermedades mentales
Definicin.- Los trastornos esquizofrnicos constituyen una enfermedad o un grupo heterogneo de
enfermedades o trastornos mentales caracterizado por la aparicin brusca, o tras un perodo prodrmico, de un
conjunto de alteraciones psicopatolgicas especficas y profundas que afectan fundamentalmente el
pensamiento, la volicin, la percepcin, las emociones o afectividad, la conducta, el lenguaje, y las
habilidades sociales, que en la mayora de los casos aparece en el contexto de un sndrome psictico con
mltiples manifestaciones clnicas y diversas etiologas con alucinaciones, delirios y comportamiento
extravagante (fase activa).La expresin de estos sntomas vara segn los pacientes y a lo largo del tiempo,
pero siempre manifiesta unos efectos graves y de larga duracin.
En general se conservan tanto la claridad de conciencia como las capacidades intelectuales, aunque stas, a
largo plazo, pueden sufrir dficit cognitivos. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos ms
ntimos son conocidos, compartidos o manipulados por fuerzas externas, naturales o sobrenaturales,
rompindose la vivencia de la unidad del Yo. El enfermo puede presentar ideas delirantes de perjuicio,
persecucin o posesin. Se siente el centro de todo lo que sucede. Son muy frecuentes las alucinaciones, sobre
todo las auditivas, aunque tambin pueden darse las visuales, cenestsicas, olfativas y gustativas. La
enfermedad se manifiesta en la adolescencia o en la juventud, y cursa de manera habitual en forma de brotes
psicticos (aunque tambin pueden darse las evoluciones procesuales) en el contexto de un deterioro afectivo
y social ms estable en el tiempo.
Clasificacin (CIE 10)
Esquizofrenia paranoide.- Es la ms frecuente. Se caracteriza por el predominio de los sntomas positivos de
tipo alucinatorio y delirante, generalmente son carcter estructurado. El enfermo presenta ideas delirantes de
persecucin, de celos, de referencia, genealgicas o de tener una misin especial que le ha sido mostrada o de
sufrir una transformacin corporal. Las alucinaciones auditivas suelen increpar al enfermo dndole rdenes o
le insultan o hablan de l mofndose; a veces son slo ruidos, risas, murmullos. El nivel cognitivo est
conservado y el afecto suele estar preservado, sin embotamiento. Se observa cierta incongruencia afectiva, ira,
suspicacia y temor. No suelen existir trastornos formales del pensamiento. Suelen tener un inicio ms tardo y
un mejor pronstico. Se incluye en este tipo la parafrenia o esquizofrenia tarda.
Esquizofrenia hebefrnica.- Se caracteriza por el predominio de ideas delirantes bizarras, extraas y
fragmentadas, las alteraciones formales del pensamiento son la norma, ste aparece desorganizado lo que se
manifiesta en un lenguaje incoherente y divagatorio. La afectividad es inapropiada, pueril, con risas insulsas y
una grave alteracin de la voluntad con una perdida marcada de objetivos. Las alucinaciones y las ideas
delirantes pueden no ser predominantes. Es de inicio precoz (en la adolescencia o primera juventud). En
general asientan sobre una personalidad tmida, retrada y solitaria. Cursa con un gran deterioro global de
todas las reas de la personalidad.
Esquizofrenia catatnica.- Se caracteriza por la presencia de trastornos psicomotores graves que pueden ir
desde la agitacin al estupor, o del negativismo a la obediencia automtica, manierismos, flexibilidad crea y
catalepsia (posturas rgidas, extravagantes e inadecuadas mantenidas durante largos perodos de tiempo).
Estos fenmenos pueden asociarse a estados oniroides con alucinaciones muy vivas.
Esquizofrenia indiferenciada.- Se trata de una categora residual para aquellos cuadros que no cumplen
criterios para los subtipos anteriores. Incluye todas las formas atpicas de la enfermedad.
Esquizofrenia residual.- Se trata de un cuadro con estadio avanzado (al menos de un ao de evolucin) en el
que han remitido los sntomas psicticos activos, pero persiste el aplanamiento afectivo y los otros sntomas
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 101


negativos como la alogia, la falta de iniciativa, el empobrecimiento del lenguaje y el deterioro del
funcionamiento global.
Esquizofrenia simple.- Se caracteriza por un predominio de sntomas negativos desde el inicio del cuadro,
sin evidencia de los sntomas positivos de la fase activa. Es infrecuente. De mal pronstico. Con grave
deterioro social y mal funcionamiento en todas las reas.
Depresin postesquizofrnica.- Se trata de un trastorno depresivo, a veces prolongado, que acontece despus
de haber sufrido un brote esquizofrnico, pudiendo existir todava algunos sntomas de ste, aunque no son
predominantes en el cuadro global. No se sabe si este cuadro depresivo forma parte intrnseca de la
esquizofrenia o se trata de la reaccin psicolgica ante la constatacin de una grave enfermedad. Si los
sntomas depresivos se presentan en ausencia completa de sntomas esquizofrnicos hay que diagnosticarlo
como un episodio depresivo.
otros tipos:
esquizofrenia positiva y negativa (tipo I y tipo II).
En 1980 y 1982, Crow y Andreasen propusieron una clasificacin de los pacientes esquizofrnicos
en tipo I y tipo II basndose en la presencia o ausencia de sntomas positivos y negativos. Esta distincin
clnica ha influido notablemente en la investigacin de estos ltimos aos. Los sntomas positivos son las
alucinaciones y los delirios, mientras que los sntomas negativos son el aplanamiento afectivo, la alogia o
empobrecimiento del pensamiento y del lenguaje, escaso autocuidado, abulia y retraimiento social.
La esquizofrenia tipo I presentan predominio de sntomas positivos. Se caracteriza por un mejor
funcionamiento social, un comienzo habitualmente agudo, una buena respuesta a los frmacos antipsicticos
(buena respuesta al tratamiento), un curso recurrente, la presencia de alucinaciones y delirios y menor
disfuncin cognitiva. Las imgenes de las estructuras cerebrales son normales en la tomografa computarizada
La esquizofrenia tipo II presenta predominio de sntomas negativos. Se caracteriza por un peor
funcionamiento social, un comienzo habitualmente insidioso, escasa respuesta a los frmacos antipsicticos,
un curso crnico y casi siempre deteriorante, menor presencia de delirios y alucinaciones y mayor deterioro
cognitivo. La TC presenta anomalas estructurales cerebrales.
Liddle, en 1987, trabajando con el modelo de Andreasen, propuso, adems de los tipos positivo y
negativo, una tercera categora llamada esquizofrenia desorganizada que incluira a aquellos pacientes con un
pensamiento y conducta desorganizada, lenguaje incoherente, defectos cognitivos y dficit de atencin,
categora que coincide con el subtipo hebefrnico.
Esquizofrnia oniroide.
El estado oniroide hace referencia a un estado parecido al sueo en el que el paciente puede estar
profundamente perplejo y parcialmente desorientado en el tiempo y espacio. El trmino se utiliz para
designar pacientes tan inmersos en sus experiencias alucinatorias que se quedan excluidos de su participacin
en el mundo real. Se debe hacer un cuidadoso examen para descartar una causa orgnica de estos sntomas.

Epidemiologa.- Prevalencia 1 %. Prevalencia puntual (da) : 2 %. Riesgo de vida: 0.9 %. Incidencia
30/100000. La prevalencia de la enfermedad es igual en varones y en mujeres. Edad de inicio en varones: 15 a
25 aos, mujeres: 25 a 35 aos, quiz sea esta una de las razones por la cual los varones presentan mayor
deterioro global y ms alteraciones cerebrales. Es muy raro que las esquizofrenias aparezcan por debajo de los
10 aos y por encima de los 50 aos; en general, el rango de edad de mayor riesgo se sita entre los 15 y los
35 aos. La proporcin de solteros y sin descendencia es mucho mayor en la poblacin esquizofrenia que en
la poblacin general. La esquizofrenia se ha descrito en todas las culturas y grupos socioeconmicos, pero, en
los pases industrializados, un nmero desproporcionado e pacientes se encuentran en los grupos de bajo
nivel socioeconmico. Este hecho puede explicarse por la hiptesis descendente que postula que las
personas afectadas descienden en la escala social a niveles de menor competencia sociolaboral por los efectos
devastadores de la enfermedad. Existen datos de que la emigracin es un factor de riesgo para el desarrollo
de esta enfermedad; algunos estudios muestran una alta prevalencia de esquizofrenia entre emigrantes y
considera el brusco cambio cultural como factor estresante implicado en la gnesis de este trastorno.
Los defensores de la causa social para la esquizofrenia sostienen que hay culturas ms o menos
esquizofrengenas, dependiendo de cmo perciben la enfermedad mental, del papel del paciente en esa
sociedad, el sistema de apoyo social y familiar y la complejidad de la comunicacin social. Se ha sealado
que la industrializacin y la complejidad de la sociedad moderna tienen un papel importante en el curso de la
enfermedad. La esquizofrenia parece tener mejor pronstico en los pases menos desarrollados.
Se ha observado una marcada variacin estacional con mayor morbilidad para esta enfermedad en los
nacidos en los meses de invierno (enero, febrero y marzo) en el hemisferio norte.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 102


Los pacientes esquizofrnicos tienen mayores tasas de mortalidad que la poblacin general, tanto por
accidentes como por causas naturales. Alrededor del 50 % de los pacientes esquizofrnicos realizan intentos
suicidas por lo menos una vez en su vida y entre el 10 y el 15 % de ellos muere por suicidio. La probabilidad
es igual para ambos sexos. Los factores de riesgo en este grupo de poblacin enferma son: la coexistencia de
un cuadro depresivo, un alto nivel de funcionamiento premrbido y con clara conciencia de su enfermedad y
sus consecuencias, ser joven y el haber sido dado de alta hospitalaria recientemente.
El consumo y abuso de txicos es muy frecuente: entre el 30 y el 50 % abusan o dependen del
alcohol, luego sigue cannabis (20 %) y cocana (7 %). Peor pronstico si hay comorbilidad con abuso de
sustancias.
Etiologa.-
Factores genticos.- Los estudios sugieren con fuerza la existencia de un componente gentico en la
heredabilidad de la esquizofrenia. El riesgo de padecer esquizofrenia es de 4 a 6 veces mayor cuando hay
antecedentes en un familiar de primer grado. Si los dos padres estn afectados el riesgo de contraer la
enfermedad aumenta hasta el 40 %. El riesgo de padecer esquizofrenia es del 12 % en gemelos dicigotos y del
50 % en los gemelos monocigotos. La prevalencia de la enfermedad es mayor entre los padres biolgicos de
hijos adoptados que han contrado la enfermedad y los gemelos monocigotos tienen el mismo riesgo de
enfermedad con independencia de que hayan sido criados juntos o separados. Los hijos de padres biolgicos
no afectados que son criados por una persona con la enfermedad no tienen mayor riesgo de padecerla.
Existe un acuerdo general en que el modelo causal ms probable de la mayora de los subgrupos
esquizofrnicos reside en un modelo de umbral multifactorial. Segn este modelo, uno o ms genes pueden
conferir predisposicin para esta enfermedad con una susceptibilidad gentica influida por factores fsicos o
sociofamiliares. Algunos autores consideran que estas interacciones entre gen y ambiente son influyentes,
mientras que otros las interpretan como factores que tienen un menor papel. Los factores ambientales como
por ejemplo, los acontecimientos muy estresantes, podran facilitar la expresin de la enfermedad o ejercer
una influencia protectora.
La esquizofrenia es probablemente un trastorno polignico de penetrancia incompleta. El trastorno
puede aparecer en individuos con padres no afectados, presenta una gran variabilidad, las personas con
afectacin ms grave tienen un nmeero superior de familiares afectados que los individuos con un grado de
afectacin leve y el riesgo de contraer la enfermedad disminuye en la misma proporcin en que disminuye el
nmero de genes compartidos.
Factores neurobiolgicos
Alteraciones neuroqumicas.- En la dcada de los aos sesenta aparece la hiptesis dopaminrgica
de la esquizofrenia que indica que un exceso de la neurotransmisin subcortical de la dopamina conduce a los
sntomas psicticos, dicho de otra forma sera: la dopamina sufre una desregulacin, los valores de dopamina
estn reducidos en la corteza prefrontal y alterados en varias formas en las regiones lmbicas y subcorticales.
La reduccin de la dopamina a nivel prefrontal puede explicar la hipofrontalidad, la lesin cognitiva y los
sntomas negativos como anhedonia y la falta de motivacin. Por otra parte, la alteracin de la dopamina a
nivel subcortical y lmbico podra ser la responsable de los sntomas positivos como las alucinaciones y los
delirios.
Se han constatado alteraciones en diversos sistemas de transmisin central. Para articular un modelo
satisfactorio es necesario identificar la secuencia jerrquica y los puntos clave en la cascada de alteraciones
neuroqumicas. Un punto clave es la disfuncin del sistema dopaminrgico. A pesar de que el sistema
dopaminrgico presenta un considerable grado de heterogeneidad biolgica, diversos hallazgos apuntan hacia
la coexistencia de alteraciones diferentes del sistema dopaminrgico en distintas regiones cerebrales:
1. Hiperactividad dopaminrgica a nivel mesolmbico:
a) Eficacia de los bloqueadores de los receptores dopaminrgicos sobre los sntomas
psicticos (positivos) de la enfermedad.
b) Induccin de sntomas psicticos en la administracin crnica de anfetaminas (que
determina una hiperactividad dopaminrgica a nivel mesolmbico)
c) Relacin entre el descenso de las concentraciones de cido homovanlico plasmtico tras
la administracin de antipsicticos, y buena respuesta al tratamiento.
d) Los estudios necrpsicos revelan un aumento de receptores D2 en los ganglios basales y
en ciertos ncleos del sistema lmbico.
e) Estudios funcionales con tomografa por emisin de positrones (PET) corroboran las
alteraciones sealadas en individuos vivos.
2. Hipoactividad dopaminrgica a nivel corticoprefrontal.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 103


a) Los sndromes frontales neurolgicos remedan los sntomas negativos de la enfermedad.
b) Las dosis altas de antipsicticos pueden remedar los sntomas negativos.
c) La administracin crnica de levodopa podra revertir parcialmente el aplanamiento
afectivo, el aislamiento emocional y la apata.
d) La dextroanfetamina podra mejorar los sntomas negativos. Los estudios funcionales con
PET corroboran la alteracin frontal.

Existe un 30 % de pacientes que no responden al tratamiento tradicional lo que implica que el bloque
de los receptores D2 y la hiperactividad dopaminrgica no son los procesos fisiopatolgicos presentes en estos
pacientes. El PET tambin ha evidenciado hipofrontalidad, lo que ha llevado a proponer la teora de la
desregulacin de las vas dopaminrgicas cortical y mesolmbica: se ha propuesto que una lesin en la regin
prefrontal dorsolateral sera responsable de la hipoactividad de la va dopaminrgica mesocortical. Esta
explicara los sntomas de deterioro y la alteracin de la funcin cognitiva encontrada en los pacientes
esquizofrnicos. La lesin tambin alterara la regulacin cortical inhibitoria sobre los sistemas
dopaminrgicos mesolmbicos, convirtindolos en hiperactivos lo que explicara los sntomas positivos.
Tambin est en estudio la participacin de otros sistemas de neurotransmisin (sistema
noradrenrgico, serotoninrgico, gabargico y glutamatrgico) y neuropptidos como las colecistocininas,
neurotensina, y diversos pptidos opioides en los pacientes esquizofrnicos con resultados todava poco
concluyentes
Alteraciones neuropatolgicas.- Las dos reas que han recibido ms atencin son el sistema lmbico y
los ganglios basales, aunque existe cierta controversia respecto a las alteraciones neuropatolgicas o
neuroqumicas en la corteza cerebral, tlamo y tronco cerebral:
Sistema lmbico.- disminucin del tamao de amgdala, hipocampo y circunvolucin
parahipocmpica.
Ganglios basales.- los estudios no son concluyentes.
Alteraciones neurofuncionales.- Son indicativas de atrofia cortical, subcortical y cerebelosa. Se plantea
que corresponden ms a una anaplasia (alteracin en el desarrollo) que a una atrofia (deterioro de una
estructura previa normal). La dilatacin ventricular es lo que con ms frecuencia se ha constatado y se
relaciona con un peor funcionamiento premrbido, deterioro cognitivo y peor respuesta al tratamiento.
Los estudios funcionales con SPECT indican un descenso del flujo sanguneo cerebral frontal, sobre todo
cuando se ejecutan tareas supuestamente relacionadas con la actividad de las vas dopaminrgicas
corticoprefrontales. La presencia de hipofrontalidad se confirma con un descenso de consumo de glucosa
frontal en los estudios de PET. Estos estudios apoyan la presencia de una hiperactividad dopaminrgica
mesolmbica y un descenso de actividad dopaminrgica en las vas corticoprefrontales.
Psiconeuroinmunologa.- Se han asociado a la esquizofrenia ciertas anormalidades inmunolgicas, entre
ellas cabe destacar la menor produccin de interleucina T2, disminucin del nmero y respuesta de los
linfocitos perifricos, reactividad celular y humoral a las neuronas y la presencia de anticuerpos dirigidos al
cerebro. Estos efectos pueden interpretarse como representaciones de los efectos de un virus neurotxico o de
un trastorno autoinmune endgeno. Otros datos que apoyan la hiptesis viral son el mayor nmero de
anormalidades fsicas en el nacimiento, ms complicaciones durante el embarazo y parto, estacionalidad de
los nacimientos concordante con la infeccin viral. Sin embargo, la incapacidad de obtener pruebas genticas
de una infeccin viral reduce la significacin de todos los datos circunstanciales.
Psiconeuroendocrinologa.- Existen diferencias neuroendocrinas entre grupos de pacientes esquizofrnicos y
grupos de controles normales, p.ej., el test de supresin de la dexametasona ha evidenciado anormalidades en
algunos subgrupos de pacientes esquizofrnicos, aunque el valor predictivo del test ha sido muy cuestionado
en la esquizofrenia. No obstante, se ha correlacionado la supresin persistente de dexametasona en la
esquizofrenia con u peor pronstico de la enfermedad.
Factores ambientales.-En los aos 50 y 60 se plante diversas teoras de tipo psicodinmico como la
existencia de un doble vnculo caracterizado por un desacuerdo entre los mensajes verbales de afecto y los
no verbales de rechazo y hostilidad por parte de uno de los padres. Posteriormente se postul que aquellos
pacientes con familliares con una alta emocin expresada (EE) tenan tasas superiores de recadas: La EE se
manifiesta por una gran implicacin de la familia en la vida del paciente, ya sea asociada a un
comportamiento crtico y hostil o a un gran control y sobreproteccin. La atenuacin de la EE, o la simple
disminucin del tiempo que el paciente pasa con la familia, se relaciona con un descenso en la tasa de
recadas de la enfermedad. Parece que la EE es un factor de peor pronstico en la evolucin, ms que un
factor etiolgico de la esquizofrenia
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 104


Factores individuales.-La personalidad premrbida de los esquizofrnicos se describe como suspicaz,
introvertida, retrada, excntrica o impulsiva
Modelos integradores.- Se ha buscado modelos tericos que pudieran explicar de una forma globalizadota
tanto la aparicin de la enfermedad como los diferentes tipos de sntomas, los mecanismos fisiopatolgicos
propuestos y las implicaciones teraputicas que se derivan de ellos, dentro de stos tenemos:
Modelo bidireccional de la psicosis.- Segn este modelo, la hipofuncin dopaminrgica corticofrontal
constituira la alteracin primaria de la enfermedad y sera la responsable de la manifestacin de los sntomas
deficitarios (negativos). Se postula que esta alteracin se situara a nivel del haz dopaminrgico corticofrontal
dorsolateral. Dicha hipofuncin determinara a su vez el fallo del circuito de realimentacin que parte del
circuito mesocrtico-prefrontal dorsolateral, lo que determinara una hiperactivacin compensatoria de los
mecanismos dopaminrgicos mesolmbicos. Esta hiperfuncin compensatoria a nivel subcortical sera la
responsable de la expresin de la sintomatologa positiva de la enfermedad. Segn este modelo, las
alucinaciones, los delirios y el comportamiento extravagante no seran ms que sntomas secundarios de la
enfermedad relacionados con una hiperactividad dopaminrgica mesolmbica. Los antipsicticos
convencionales se limitaran a disminuir la hiperactividad dopaminrgica subcortical y por ende a controlar
los sntomas positivos. Como la va dopaminrgica mesocrtico-prefrontal carece de autorreceptores
dopaminrgicos, los antipsicticos clsicos no tendran actividad teraputica sobre los sntomas negativos
primarios (alogia, indiferencia afectiva).
Modelo de vulnerabilidad al estrs o de estrs-ditesis.- Este modelo tiene aspectos de vulnerabilidad que
integra aspectos biolgicos, psicosociales y ambientales. Refiere que las alteraciones genticas y los factores
biolgicos determinan una fragilidad o vulnerabilidad premrbida (ditesis) especfica que facilita la
descompensacin por estresares psicosociales. En este modelo tanto los factores estresantes como la ditesis o
vulnerabilidad puede ser biolgicos, ambientales o las dos cosas a la vez. De acuerdo con este modelo, los
episodios psicticos seran reacciones ante las situaciones de sobreexigencia en individuos predispuestos. Las
expresiones de vulnerabilidad preexistentes en el individuo (alteracin de la activacin Autnoma, dficit de
atencin y dficit en la competencia social) interactan con los estmulos ambientales estresantes
(acontecimientos vitales y EE en la familia), produciendo estados intermedios (sntomas prodrmicos
prepsicticos). Estos sntomas empeoran an ms la interaccin social del individuo, crendose un crculo
vicioso que determina un procesamiento cognitivo distorsionado y favorece la aparicin de los sntomas
psicticos de la enfermedad.
Entre los factores de riesgo relacionados con la vulnerabilidad a la esquizofrenia, destacan:
Antecedentes familiares de primer grado.
Problemas perinatales
Carencia afectiva durante la infancia.
Signos neurolgicos menores.
Dficit intelectuales de predominio verbal.
Dficit de atencin y distraibilidad.
Incompetencia social.
Manifestaciones clnicas.- El nombre de esquizofrenia refleja la fractura que se produce en la integridad de la
identidad. Estas alteraciones son predominantes en las primeras fases de la enfermedad, y se relacionan con la
despersonalizacin, la desrealizacin y otros fenmenos como las alteraciones en la identidad sexual.
Los sntomas y signos clnicos de la esquizofrenia se basan en tres principios:
1. No existen sntomas patognomnicos de la esquizofrenia, sus manifestaciones pueden presentarse en
otros trastornos psiquitricos y neurolgicos.. Esto no es contrario a decir que ciertos signos y
sntomas tienen valor diagnstico para la esquizofrenia teniendo siempre en cuenta la globalidad de
la historia clnica y lo que representan esos sntomas en el contexto global de sta.
2. Los sntomas de un paciente pueden variar con el tiempo.
3. El especialista debe tener en cuenta la individualidad del paciente, su nivel intelectual y educacional
y el grupo o subgrupo cultural al que pertenecen.
Distinguimos las siguientes alteraciones principales:
1. Alteraciones de la esfera cognoscitiva.
Alteraciones del contenido del pensamiento.
- Ideas delirantes o delirios: mltiples, fragmentadas, absurdas, persecutorias, de referencia, de
perjuicio, de tipo religioso, de grandiosidad, sexuales, nihilistas, somticas.
- Ideas sobrevaloradas: somticas, religiosas, de grandiosidad.
- Pensamiento mgico: poderes sobrenaturales.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 105


- Trastornos referidos a la posesin y al control del pensamiento: control, insercin, robo, difusin,
publicacin, etc.
El contenido del delirio muestra una cierta variabilidad tnica y cultural. Los trastornos del contenido del
pensamiento (junto con los trastornos de la percepcin) son los que muestran una mayor fiabilidad en la
evaluacin de la esquizofrenia.
Alteraciones formales del pensamiento.
- Trastornos formales de tipo positivo: incoherencia, descarrilamiento ( o asociaciones laxas),
tangencialidad y circunstancialidad.
- Trastornos formales de tipo negativo: pobreza del pensamiento = pobreza tanto de la fluidez verbal
como del contenido del habla (alogia).
- Otros: inhibicin, demora o retardo, bloqueos, interrupcin, ecolalia, neologismos, mutismo,
perseveracin de frases o ideas.
Los trastornos del pensamiento son muy diversos. Si hacemos una graduacin de intensidades tendremos
la siguiente: las ideas sobrevaloradas, la intuicin delirante y los delirios, cuya estructura depende del subtipo
de la enfermedad y del curso evolutivo.
2. Alteraciones en la esfera sensoperceptiva.- En la esquizofrenia aparece una variada gama de alteraciones
de la percepcin, entre las que destacan las alucinaciones. Por lo general, stas son de tipo auditivo como el
pensamiento audible, las voces que comentan y las voces que conversan (sntomas de primer rango de
Schneider). Tambin pueden aparecer alucinaciones visuales, tctiles, olfativas, gustativas y cenestsicas.
Tambin pueden presentarse ilusiones, hipersensibilidad a la luz, a los sonidos, a los olores y al gusto. Los
trastornos de la percepcin (y del contenido del pensamiento) son los que muestran una mayor fiabilidad en la
evaluacin de la esquizofrenia.
3. Alteraciones en la esfera afectiva.- La alteracin del afecto constituye uno de los sntomas cardinales de
la enfermedad.. Su manifestacin tambin depende del subtipo de la enfermedad y del curso evolutivo. Las
alteraciones pueden ser cualitativas y cuantitativas.
- En los estadios iniciales de la enfermedad se han descrito una serie de alteraciones sucesivas de
predominio afectivo (ansiedad, sintomatologa depresiva, maniforme o ambas, perplejidad), que
desembocan en un cuadro de indiferencia afectiva (ANHEDONIA).
- En general, se observa una disminucin de la respuesta afectiva del paciente (indiferencia o
aplanamiento afectivo = ANHEDONIA).
- En la parafrenia y en la esquizofrenia paranoide hay mayor preservacin del afecto y es frecuente
observar un afecto rgido o fro.
- En la hebefrenia el afecto es pueril, tambin se observa (como en otras formas de enfermedad),
incongruencia afectiva entre la expresin verbal y no verbal p. ej., sonrisa cuando se habla de la
muerte de un familiar.
- En la esquizofrenia desorganizada y en la progresin de la enfermedad, el aplanamiento afectivo
sustituye progresivamente al resto de las alteraciones descritas. ste se asocia a anhedonia, abolicin,
apata y a la dificultad de las relaciones interpersonales y muchas veces tambin presenta
ambivalencia marcada (afectiva, volitiva o cognitiva).
- Hasta el 60 % de los esquizofrnicos pueden presentar sintomatologa depresiva marcada, que puede
confundirse con los sntomas negativos o con los efectos colaterales de los antipsicticos.
- Adems puede haber: afecto inapropiado (disociado del contenido de las ideas o del lenguaje),
emociones no usuales (xtasis religioso, sentimientos de desintegracin corporal, sentimientos de
unidad con el universo), sentimiento de irrealidad, despersonalizacin y confusin de la imagen
corporal,.
- Se habla de buen pronstico cuando hay preservacin de las reacciones emocionales y de mal
pronstico cuando hay aplanamiento afectivo (indiferente, voz montona, rostro inexpresivo).
4.Alteraciones en la esfera conductual.- Pueden Ser cuantitativas y cualitativas. En la fase activa de la
enfermedad puede aparecer un comportamiento marcadamente extravagante para el contexto cultural del
paciente que suele relacionarse con el contenido delirante. El comportamiento extravagante no debe
confundirse con la prdida del cuidado en el arreglo personal, el aseo y la higiene que forma parte de los
sntomas negativos de la enfermedad. Las alteraciones motoras son tambin mltiples, incluyendo desde la
agitacin psicomotora hasta el estupor catatnico. Tambin pueden aparecer estereotipias (imitacin de los
gestos del interlocutor), ecopraxias (imitacin de los movimientos del interlocutor), manierismos, negativismo
y obediencia automtica, conducta verbal bizarra concreta y con contenidos simblicos, lenguaje usado ms
como medio de expresin que de comunicacin, negativismo, estupor, flexibilidad crea, conducta
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 106


inapropiada, excntrica e imprevisible (excitacin prolongada, disminucin de la energa, deterioro notable en
los modales y cuidado personal), mal control de impulsos (agresividad sexual), su represin est daada
(habla abiertamente de diferentes tpicos sensurados), se asla, pierde el inters en los dems, en sus
ocupaciones habituales y en su persona, deja de reaccionar ante el medio y se pierde en sus propias ideas
desorganizadas y en su mundo de fantasas, utiliza las defensas psicolgicas de proyeccin, introyeccin,
negacin y omnipotencia.
5. Alteraciones neurolgicas y neuropsicolgicas.- En el 50 -60 % aparecen signos neurolgicos menores o
sutiles (alteraciones de la grafestesia, estereognosia, coordinacin motora y equilibrio). Tambin se describen
alteraciones en el parpadeo y en el movimiento de seguimiento ocular, dficit en algunas funciones frontales
(dificultad de planificacin de actividades y de ejecucin de praxias complejas), verbales y en la atencin y la
concentracin. Se evidencia un declive en el cociente intelectual a lo largo de la enfermedad. Parece que los
pacientes con predominio de los sntomas negativos tienen ms dficit neuropsicolgicos que los que tienen
un predominio de sntomas positivos.
6. Otras manifestaciones.- La conciencia de enfermedad est distorsionada. Esta enfermedad cursa con un
deterioro considerable del funcionamiento del individuo en todas sus reas (familiar, social, laboral y
acadmica). Este deterioro persiste aun despus de haber remitido la fase activa de la enfermedad lo que
indica la insuficiencia del tratamiento farmacolgico convencional y la necesidad de completarlo con medidas
de rehabilitacin y de reinsercin sociolaboral.
Curso y pronstico.- Inicio insidioso o agudo. La fase prodrmica, precede a la fase activa, de duracin
variable en la que el paciente suele presentar cambios en su comportamiento habitual, con alteraciones en el
rendimiento acadmico y pequeos cambios en su carcter, se vuelve ms hurao e introvertido, abandona a
sus amigos habituales y tiende a aislarse.
La fase activa se caracteriza por la aparicin de sntomas positivos, cognitivos y del comportamiento
que alertan a la familia y determinan la bsqueda de atencin mdica y en muchos casos la hospitalizacin del
paciente.La fase residual, persisten los sntomas sealados para la fase prodrmica, tal vez con un mayor
aplanamiento afectivo y deterioro del funcionamiento. Si bien los sntomas psicticos pueden persistir en esta
fase, no son predominantes en el cuadro clnico. En esta fase puede aparecer una depresin psictica, que en
muchas ocasiones no llega a cumplir todos los criterios de episodio depresivo de la CIE 10. La evaluacin
de este cuadro presenta importantes problemas por la persistencia de sntomas negativos y de algunos efectos
adversos del tratamiento antipsictico que pueden imitar o enmascarar el cuadro depresivo. La aparicin de
sntomas depresivos en la fase residual se ha asociado a un mayor riesgo de suicidio.
Conrad (1959) estudi las diferentes fases y las denomin: a) Fase de trema, al comienzo de la
enfermedad, caracterizada por el humor delirante que impregna toda la vida del individuo, con la sensacin de
que algo extraordinario est a punto de ocurrir, desconfianza, cambios de nimo y sospecha generalizada, b)
Fase apofnica en la que al paciente se le revela, a travs de las percepciones delirantes o las ideas
delirantes primarias, lo que hasta entonces estaba oculto y descubre as la misin transformadora de su
existencia. Desde ese momento las piezas, hasta entonces inconexas, se encuadran en un todo que tiene
sentido (el delirio).
La evolucin del cuadro es muy variable. Tras la primera fase activa puede producirse una remisin
completa, una remisin parcial, recurrencias seguidas de perodos de remisin, episodios activos seguidos de
un dficit estable o dficit progresivo o bien persistir sntomas positivos o negativos. Los factores estresantes
pueden desencadenar una nueva fase activa, y esta suele estar precedida por sntomas prodrmicos como los
sealados antes.
La evolucin general del cuadro se ajusta a la regla de los tercios; alrededor de un tercio de los
pacientes presentan una evolucin favorable (las hospitalizaciones sucesivas son infrecuentes). De stos, un
10 % presentan una remisin completa del cuadro. Otro tercio de los pacientes presenta sntomas
significativos, pero puede desenvolverse en la sociedad, y un tercio (35-45 %) presenta un grado considerable
de deterioro del funcionamiento y requiere hospitalizaciones frecuentes. De este ltimo subgrupo, el 10 %
requiere hospitalizacin continuada. La frecuencia de comportamientos violentos es similar a la de la
poblacin general.
Indicadores de BUEN PRONSTICO: inicio tardo, sexo femenino, individuos casados y con
situacin laboral estable, ausencia de antecedentes familiares y personales de esquizofrenia o presencia de
antecedentes de trastorno del estado de nimo, buena adaptacin premrbida, inicio agudo, predominio de
sntomas positivos y presencia de sntomas depresivos o de confusin y buena respuesta al tratamiento
farmacolgico durante la fase activa de la enfermedad.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 107


Diagnstico diferencial.- Trastornos orgnicos cerebrales, pueden dar cuadros muy similares a la
esquizofrenia, pero suelen asociarse a alteraciones de la conciencia y a otros dficit de tipo cognitivo. Las
alucinaciones son generalmente de tipo visual y se observa una fluctuacin de stas segn el nivel de
estmulos ambientales. Una consideracin especial merecen las afectaciones cerebrales de la convexidad
dorsolateral, que presenta caractersticas muy similares al sndrome negativo.
Trastornos del estado de nimo: los episodios afectivos bipolares o bipolares con sntomas psicticos
incongruentes con el estado de nimo es una de las mayores dificultades en el diagnstico diferencial de la
esquizofrenia. Se debe tener especial cuidado en el diagnstico de individuos con predominio de sntomas
expansivos, sobre todo en el caso de antecedentes personales y familiares de tipo afectivo. Debe considerarse
que aunque estos cuadros son ms frecuentes en personas de edades ms avanzadas, tambin pueden aparecer
en individuos jvenes. Por otro lado, los sntomas depresivos pueden aparecer en el curso en el curso de la
esquizofrenia y en muchos casos confundirse con los sntomas negativos de la enfermedad. En todos estos
supuestos la esquizofrenia constituye un diagnstico de exclusin, que se efectuar slo cuando los sntomas
de la enfermedad hayan precedido a los sntomas afectivos. Otros factores que ayudan a diferenciar el cuadro
son la ausencia en estos casos del deterioro posterior a la fase activa, la buena respuesta al tratamiento y el
curso evolutivo posterior al cuadro.
Trastorno esquizoafectivo, se diferencia de la esquizofrenia por la coexistencia de sntomas afectivos y de
tipo esquizofrnico sin que pueda establecerse una secuencia jerrquica en su aparicin.
Trastornos psicticos agudos, transitorios y trastorno esquizofreniforme, se diferencian por su curso
temporal.
Trastornos delirantes, son muy estructurados y no aparecen alucinaciones auditivas, alteraciones de la
percepcin del pensamiento, alteraciones formales o aplanamiento afectivo.
Psicosis atpicas, constituyen un diagnstico de exclusin en caso que no se cumplan los criterios para
esquizofrenia u otros trastornos del grupo.
Tratamiento.- El tratamiento de primera eleccin es farmacolgico con antipsicticos. La eleccin del
antipsictico depender del conocimiento y la experiencia del mdico (siempre tener en cuenta el control de
los sntomas del paciente, el mnimo de los efectos secundarios y la tolerancia del paciente), si el paciente
tiene antecedentes, se debe elegir el antipsictico que haya sido efectivo en otros episodios.
Se recomienda el empleo de un antipsictico de segunda generacin en los siguientes casos:
a) Presencia de signos extrapiramidales que supongan una molestia evidente para el paciente
b) Presencia de sedacin no deseada que interfiera en el rendimiento habitual del paciente
c) Presencia de sntomas negativos clnicamente significativos como para aconsejar el cambio del tratamiento
d) Sntomas delirantes y alucinatorios persistentes a pesar del empleo de dosis habitualmente teraputicas de
antipsicticos clsicos
e) Sntomas negativos predominantes no modificados por el tratamiento previo.
f) Abandonos reiterados del tratamiento anterior atribuibles a las quejas sobre los efectos secundarios de la
medicacin anterior.
Episodios agudos.- La va de administracin de preferencia es la oral, aunque se recurre a la va
parenteral en casos de incumplimiento o falta de colaboracin del paciente. Se recomienda el uso de un slo
antipsictico, siempre que la evolucin clnica del paciente lo permita. Las dosis han de ajustarse segn la
intensidad de los sntomas y de los efectos secundarios y la tolerancia del paciente. Cuando no es posible la
VO o en paciente muy agitados se recurre a la VIM, en dosis aproximadamente de la mitad de las utilizadas
por VO, administradas cada 6 u 8 horas. Si el paciente est muy agitado el tratamiento se ver en urgencias
psiquitricas (excitacin psicomotriz). Si adems, presenta insomnio, se puede aadir un hipntico
benzodiacepnico o un antipsictico con accin ms sedante (clorpromacina, levomepromacina,clotiapina).
Las BZD tambin pueden utilizarse en combinacin con los antipsicticos en los episodios en los que
predomina la agitacin o los trastornos de conducta
La terapia electroconvulsiva se considera tratamiento de primera eleccin en los siguientes casos:
a) En pacientes catatnicos que no respondan al tratamiento farmacolgico (oral o intramuscular) en
48 horas y que presenten riesgo de deterioro del estado fsico.
b) Cuando exista grave riesgo de suicidio.
c) En presencia de sndrome neurolptico maligno.
d) En cualquier momento en que la evolucin del paciente lo aconseje:
e) Cuando el paciente no responde bien a los antipsicticos, despus de 4-6 semaqnas de
administracin en dosis teraputicas
f) Cuando el paciente se niega a tomar la medicacin y es imposible asegurar una correcta posologa
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 108


g) Cuando hay intolerancia o efectos adversos severos de los antipsicticos.
h) Cuando predominan los sntomas afectivos

Tipos de frmacos antipsicticos y dosis (en negrita los antipsicticos de eleccin en los
episodios psicticos agudos).
Fenotiazinas alifticas Dosis/da (mg) Difenilbutilpiperidinas Dosis/da (mg)
Clorpromazina 25-2000 Pimocida 2-20
Levomepromazina 25-1500 Dibenzoxazepinas
Piperazinas Clotiapina 40-160
Flufenazina 1-40 Loxapina 10-250
Perfenazina 4-64 Benzamidas
Tioproperazina 30-120 Sulpirida 400-2000
Trifluoperazina 2-40 Amisulpirida 600-1200
Tioxantenos Antipsicticos atpicos
Tiotixeno 6-60 Clozapina 100-900
Flupentixol 3-50 Risperidona 1-18
Zuclopentixol 50-200 Olanzapina 5-30
Butirofenonas Aripripazol 5-30
Haloperidol 1-50 Quetiapina 600-1200
Droperidol 1-40 Ziprasidona 120-240
Casos resistentes.- Un paciente es resistente a un tratamiento cuando presenta escasa modificacin
de los sntomas iniciales tras 4-6 semanas de dosis suficientes o mximas toleradas por el paciente. Usar
clozapina 100-900 mg/da (las dosis usuales son de 300-450 mg/da), el principal riesgo es la posibilidad de
producir agranulocitosis (aparece en el 0.1-0.2 % de los pacientes). El riesgo es mayor al cabo de 6-18
semanas. Es obligatorio el control hematolgico semanal durante lasprimeras 18 semanas y posteriormente
mensual. Si se fracasa con clozapina tras 4-6 semanas de tratamiento, iniciar terapia electroconvulsiva pero se
debe mantener eltratamiento con los antipsicticos.
Mantenimiento y profilaxis.- Cuando un primer episodio ha remitido, se debe continuar el
tratamiento con frmacos antipsicticos en dosis teraputicas entre 12-24 meses. La dosis de antipsictico
debe reducirse muy lentamente, cada 3-6 meses, si el estado clnico del paciente lo permite. Se considera que
la dosis mnima teraputica nunca ha de ser inferior al 25 % de la dosis eficaz requerida en la fase aguda.
Si la evolucin es satisfactoria (remisin completa), los antipsicticos pueden retirarse cuando se
hayan completado 12-24 meses de tratamiento. Aunque no reciba medicacin, el paciente asintomtico debe
seguir un control psiquitrico al menos durante 2 aos ms.
En una primera recada se deber repetir el mismo tratamiento realizado en el primer episodio, pero
con una duracin mayor (el doble o indefinida si los sntomas o las consecuencias de la recada son graves,
tendiendo siempre a alcanzar la mnima dosis eficaz una vez pasada la fase aguda). Una segunda recada
implicar definitivamente un tratamiento de por vida en todos los casos.
Si los pacientes son reacios a seguir el tratamiento (25-50 % lo abandonan), aplicar antipsicticos de
liberacin lenta: Decanoato de flufenazina 12.5-75 mg cada 2-3 semanas; Decanoato de haloperidol 50-200
mg cada 4 semanas; Palmitato de Pipotiazina 50-300 mg cada 4 semanas; Decanoato de Zuclopentixol 100-
400 mg cada 2-4 semanas; Risperidona de liberacin prolongada 25-50 mg cada 2 semanas.
Se recomienda complementar el tratamiento con medidas psicosociales y participacin en programas
de rehabilitacin como talleres ocupacionales, hospital de da, psicoterapias grupales y familiares, etc.
Si predominan los sntomas negativos estn indicados los antipsicticos de segunda generacin junto
con las tcnicas de intervencin psicosocial (rehabilitacin laboral y soporte a la insercin comunitaria) y la
intervencin psicolgica individual y familiar (psicoeducacin, apoyo para la disminucin del estrs,
entrenamiento en habilidades sociales, rehabilitacin cognitiva, etc). Si predominan los sntomas afectivos,
estn indicados los antidepresivos.
Es importante establecer una buena relacin mdico-paciente, donde predomine la empata y la
confianza y se tienda al enfermo un puente de conexin en la realidad, pese a que los pacientes tienden a
aislarse y a encerrarse en s mismos, el mdico debe adaptarse a las peculiaridades individuales del paciente.
Prevencin primaria cuyo objetivo es hacer desaparecer los sntomas de la enfermedad, con
tratamientos psicofarmacolgicos (neurolpticos). La prevencin primaria se realiza en particular en la fase
aguda y en centros hospitalarios.
Prevencin secundaria, dirigida a la disminucin de las secuelas que la enfermedad ha producido. Se
trabaja con tcnicas especficas de psicoterapia y rehabilitacin cognitiva, social y laboral. Se realiza en
centros de seguimiento ambulatorio, centros de rehabilitacin, hospitales de da, grupos de autoayuda, etc., el
objetivo es evitar las recadas.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 109


El tratamiento psicofarmacolgico es la piedra angular sobre la que se asienta todo el proceso de
rehabilitacin global. Los antipsicticos bloquean los receptores dopaminrgicos, sobre todo el D2, y tienen
tres efectos principales: antiemtico, sedante y antipsictico. Los antipsicticos clsicos (haloperidol,
pimocida, etc.), son selectivos para los receptores D2, para los sntomas positivos, tienen accin clnica
cuando bloquean los D2 en 85-90 %. Los antipsicticos atpicos (clozapina, risperidona, etc.), tienen baja
afinidad por el D2 y alta por D1 y D4 y tiene afinidad por los receptores serotoninrgicos, lo cual les confiere
eficacia antipsictica global, mejorando los sntomas negativos y positivos, disminucin de efectos
extrapiramidales significativos (parkinsonismo, distonias, discinesias) y no produce elevacin de la
prolactina.
Se dice que los antipsicticos atpicos se definen por un ndice de afinidad a receptores 5HT2 / D2
mayor o igual a 1:12 si este ndice es menor se tratara de un antipsictico clsico.
La rehabilitacin de la esquizofrenia, cuando es severa, tiene como meta teraputica evitar el
deterioro. La solucin es casi siempre ofrecer ingresos largos en salas de rehabilitacin bien organizadas y no
buscar, infructuosamente, panaceas comunitarias. El llamado efecto de institucionalizacin no es el
resultado fatal de cualquier ingreso largo. El mismo efecto, o peor, se puede encontrar en un hogar
comunitario mal instalado. En un hospital progresista el enfermo encuentra la estimulacin y apoyo
emocionales que la comunidad le niega. La comunidad rara vez quiere a sus enfermos de regreso al menos
que estn totalmente recuperados. Es comn que las mismas clases sociales liberales, que pregonan a
rajatabla la libertad del loco y atacan a los psiquiatras y a los hospitales mentales, sean las primeras en
rechazar la creacin en sus vecindades de hogares grupales para ex - enfermos.

XV. TRASTORNOS DELIRANTES
1. TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES: Sinonimia: paranoia, parafrenia tarda,
esquizofrenia tarda, delirios sensitivos de referencia, estados paranoides involutivos, dismorfofobia delirante,
delirios persistentes querulantes.
Kahlbaum, en 1863, utiliz por primera vez el trmino paranoia para describir un trastorno mental,
poco comn, que afectaba el intelecto pero no otras reas del funcionamiento mental. Los pacientes
presentaban un comportamiento delirante persistente que permaneca relativamente estable a lo largo del
tiempo. Se trata de pacientes que generalmente no solicitan ayuda mdica a menos que se vean forzados por la
justicia o por sus familiares. Habitualmente no tienen conciencia de enfermedad y s, en cambio, recelo y
desconfianza, que suelen llevar al enfermo a no cumplir correctamente las indicaciones teraputicas.
Epidemiologa.- Prevalencia: 0,025 %. Incidencia: 1 a 3 / 100000.Edad media de inicio: alrededor de 40
aos, aunque puede abarcar tramos desde los 18 a los 90 aos. Existe una ligera predominancia femenina.
Muchos pacientes trabajan, estn casados i existe cierta relacin con inmigracin reciente y nivel
socioeconmico bajo.
Etiologa.- En familiares afectados existe mayor prevalencia de esta enfermedad y de los rasgos de
personalidad relacionados con l (suspicacia, celos e introversin).No existen datos concluyentes acerca de
los factores biolgicos potencialmente relacionados con este trastorno, aunque se piensa que pueden estar
relacionados con alteraciones del sistema lmbico o de los ganglios basales.
Una visin psicodinmica indica que estos pacientes experimentan una desconfianza en las
relaciones interpersonales, que podra estar relacionada con una madre excesivamente controladora y hostil y
con un padre sdico y distante. Suelen ser pacientes hipersensibles ante los gestos de los dems, con
sentimientos de inferioridad frente a los dems que mediante la formacin reactiva y la proyeccin llegan a
delirios de grandeza y de superioridad.
Manifestaciones clnicas.- El comienzo es brusco o insidioso relacionado con situaciones estresantes que
influyen en una personalidad predispuesta. La manifestacin clnica central son las ideas delirantes bien
sistematizadas, de contenido diverso (de perjuicio, de celos, de grandeza, de enfermedad, erotomanacas, etc.),
que a veces puede resultar plausible y con una buena preservacin de las restantes reas de la personalidad. El
nimo del paciente es coherente con la temtica de su delirio. Las alteraciones de la percepcin
(alucinaciones) suelen ser poco predominantes y se circunscriben a los delirios somticos donde pueden ser
importantes (alucinaciones olfativas, tctiles o cenestsicas). La capacidad de juicio puede ser adecuada para
cualquier otra rea de su vida que no est contaminada por el sistema delirante, pero, como es consustancial al
delirio, no tiene ninguna conciencia de que esas creencias constituyan una enfermedad.
El contenido temtico de los delirios se clasifica en:
Erotomanaco o sndrome de Clerambault.- El paciente, por lo general una mujer, presenta las ideas
delirantes de que otra persona, generalmente de renombre y de un nivel socioeconmico superior,
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 110


est enamorada de l. Habitualmente acosa a este presunto enamorado, le telefonea, manda cartas y
vigila estrechamente y busca contactar con l. En otras ocasiones lo mantiene en secreto. Un sntoma
paradjico de todas las negativas que obtiene es que siempre las interpreta como una prueba ms
de amor que el otro le profesa. Las personas afectadas generalmente viven solas, son solteras y con
contactos sexuales limitados.
Megalomanaco o de grandiosidad.- El paciente est convencido de poseer capacidades
extraordinarias no reconocidas, de ser una personalidad importante en el mundo de la poltica, de la
realeza, de los negocios, de la ciencia o de la religin para los que se cree especialmente dotado, ser
hijo de alguien famoso o tener relaciones con personas importantes.
Celotpico.- Las ideas delirantes se centran en que su pareja le es infiel, y mantiene relaciones
sexuales con otras personas. Estas ideas suelen comenzar con un hecho banal que de forma repentina
le demuestra la infidelidad. A partir de este hecho hay una bsqueda retrospectiva de todas aquellas
situaciones que ahora interpreta como confirmacin de sus sospechas. Va recogiendo pruebas y
puede organizar un sistema de vigilancia estrecha de toda la vida de su pareja y del supuesto amante,
no permite que salga solo de casa o le encierra mientras duerme, le coacciona y amenaza y con
frecuencia arremete tanto a la pareja como al amante. Suele afectar ms a varones (inseguros de s
mismos, ms en el terreno sexual, y con problemas de alcoholismo).
Persecutorio y de perjuicio.- Es el delirio ms frecuente, puede ser simple o estar muy elaborado. Se
centra en que el paciente y por ende alguien muy ligado a l, est siendo daado, engaado, espiado,
perseguido, envenenado, drogado o perjudicado en sus metas a largo plazo. Su delirio est mas o
menos elaborado pero siempre bien sistematizado y argumentado. Es frecuente que estos pacientes
interpongan querellas (paranoia querulante) y demandas judiciales o administrativas, reclamando
proteccin y justicia. No es raro que acudan a la violencia contra aquellos que les perjudican.
Somtico o psicosis hipocondraca monosintomtica.- El delirio se constituye alrededor de la
creencia y el convencimiento de poseer alguna enfermedad, algn proceso infeccioso, parasitario, de
tener alguna deformidad anatmica (dismorfofobia delirante), de que su cuerpo (boca, vagina, piel)
emana un olor repugnante. Afecta por igual a ambos sexos. La frustracin ocasionada por el sntoma
puede llevar a estos pacientes al suicidio.
Diagnstico diferencial.-
Patologa de los ganglios basales: enfermedad de Parkinson y de Huntington.
Patologa del sistema lmbico: epilepsia, enfermedades vasculares cerebrales, tumores.
Patologa sistmica: encefalopata heptica, hipoglucemia, Porfirio, hipercalcemia, uremia.
Demencias: enfermedad de Alzheimer y de dic
Delirium
Inducidos por sustancias: anfetaminas, colinricos, antidepresivos, alucingenos, cimetidina,
antituberculosos, antiparkinsonianos, cocana, sidulfiram.
Enfermedades endocrinolgicas: suprarrenales, tiroides, paratiroides.
Estados deficitarios en vitamina B12, folato, tiamina, niacina
Otras enfermedades psiquitricas: simulacin, trastorno facticio con predominio de sntomas
psicolgicos, esquizofrenia, trastornos afectivos, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos
somatomorfos, trastorno paranoide de la personalidad.
Curso y pronstico.- Suele haber un factor estresante psicosocial identificable en el origen del trastorno
(inmigracin reciente, conflicto con un miembro de la familia o amigo, aislamiento social, etc). El diagnstico
suele ser bastante estable en el tiempo: menos del 25 % evolucionan hacia la esquizofrenia y menos del 10 %
a los trastornos del nimo. Del resto, un 50 % se recupera en seguimiento a largo plazo, un 20 % tiene una
disminucin sintomtica y un 30 % no experimenta ningn cambio.
Un buen pronstico se correlaciona con:
a) Inicio sbito antes de los 30 aos d) Presencia de factoresrecipitantes.
b) Sexo femenno e) Buen nivel deadaptacin ocial laboral
c) Duracin breve del epiodio f) Los tipos persecutorio, somtico y erotomaniaco
Tratamiento.- Pueden tratarse de manera ambulatoria, o.se indica la hospitalizacin:
Para descartar la existencia de factores orgnicos etiolgicos.
Para valorar la capacidad de controlar sus impulsos en cuadros con riesgo de violencia autodirigida o
heterodirigida
En las situaciones en que est afectado su funcionamiento laboral o familiar.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 111


Los antipsicticos son el tratamiento de eleccin. El mdico debe establecer con el paciente una relacin
de confianza y explicarle detalladamente los efectos secundarios de los frmacos. No entrar en confrontacin
directa con el tema delirante, para evitar que el paciente se sienta rechazado. Intentar conseguir la alianza
teraputica con el paciente mediante el uso de los sntomas que produzcan sufrimiento, como la ansiedad y
depresin. El tratamiento de primera eleccin es psicofarmacolgico, con frmacos antipsicticos. En general,
la respuesta es pobre y la mejora, si se produce, es ms conductual que del contenido del pensamiento. La
pimocida es muy eficaz sobre todo en los delirios de tipo somtico. Tambin se usa haloperidol. Empezar con
una dosis baja e incrementarla de manera progresiva hasta la dosis eficaz, intentando evitar los efectos
secundarios que suelen ser una de las causas de abandono de la medicacin y de fracaso teraputico. En estos
pacientes, los antipsicticos de segunda generacin ofrecen la ventaja de un menor perfil de efectos
secundarios y, como consecuencia, una mejor tolerancia, que facilita el cumplimiento. Si no mejora con los
antipsicticos, suspender y cambiar a antidepresivos o estabilizadores del nimo si existen sntomas afectivos
o historia familiar de stos. Los pacientes que responden bien necesitan dosis ms bajas de mantenimiento.
Psicoterapia.- Est indicada la psicoterapia individual. El terapeuta no debe enfrentarse directamente
con los delirios del paciente pero s debe indicarle de manera emptica que su preocupacin por ellos
interfiere en la satisfaccin de su propia vida y en la de los dems. Cuando los pacientes empiezan a dudar de
sus creencias delirantes, el terapeuta puede enfrentarles un poco ms a la realidad.

2. TRASTORNOS PSICTICOS AGUDOS Y TRANSITORIOS = PSICOSIS REACTIVA BREVE.
Son cuadros caracterizados por un comienzo agudo (menos de 2 meses), presencia de estrs agudo y
presencia de sndromes tpicos. El hecho fundamental reside en la agudeza del proceso (en pocas horas puede
aparecer un cuadro psictico florido) y la alteracin de la conciencia, afecto y psicomotilidad. Aunque el
cuadro puede surgir como consecuencia de situaciones de estrs, en ocasiones, los episodios aparecen sin la
concurrencia de factores desencadenantes. Son cuadros benignos.Presenta ideas delirantes y/o alucinaciones
de comienzo agudo, en relacin con acontecimientos estresantes, de escasa duracin (menos de un mes) y en
general con buena recuperacin, aunque pueden tener episodios posteriores, no es probable que evolucionen
hacia una esquizofrenia o trastorno del nimo.
Trastorno de ideas delirantes inducidas. - Este trastorno conocido como folie a deux o psicosis
compartida es raro. Un paciente recibe este diagnstico cuando presenta sntomas psicticos durante una
relacin prolongada con otra persona que tena sntomas psicticos similares antes de que se iniciasen los del
paciente: suele implicar a dos personas, un individuo enfermo dominante (inductor) y un individuo sumiso
que es el inducido. En ocasiones afecta a ms de dos personas.El sntoma fundamental es la aparicin de ideas
delirantes iguales a las de la persona inductora y con una adhesin incuestionable. Los delirios en s mismos
estn dentro de lo posible, no son tan extravagantes como en la esquizofrenia, y en general son de contenido
persecutorio o hipocondraco.
Tratamiento.- El objetivo principal del tratamiento es el control de los sntomas positivos, especialmente de
la agitacin cuando sta est presente. Aunque estos pacientes generalmente requieren hospitalizacin, una
buena colaboracin familiar puede aplazarla o evitarla a la espera de una mejora rpida que no es infrecuente
(1-3 semanas). El tratamiento es el mismo que el de las esquizofrenias en fase aguda. Para el mantenimiento y
la profilaxis se aconseja actuar como se indica en la esquizofrenia, aunque una remisin rpida y satisfactoria
permitira suprimir el tratamiento. Hay que tener en cuenta la elevada recurrencia de estos trastornos y la
posible evolucin hacia otras patologas psiquitricas (trastornos esquizoafectivos).El tratamiento es similar al
de los trastornos delirantes persistentes, pero no est indicado el tratamiento de mantenimiento y slo se
circunscribe al perodo de sntomas activos ms 2 a 3 semanas posteriores a la recuperacin del cuadro y
psicoterapia individual
3. PSICOSIS CILOIDE O BOUFFE DELIRANTE.
De todo el grupo son las psicosis cicloides (concepto originado de las bouffes delirantes de Magnan) las
ms importantes. El CIE 10 las llama como trastorno psictico agudo polimorfo con o sin sntomas de
esquizofrenia, y la DSM IV las llama psicosis reactiva breve o psicosis esquizofreniforme.Leonhard dividi
las psicosis cicloides en tres: psicosis de angustia-felicidad, psicosis confusionales y psicosis de la motilidad.
Epidemiologa y etiopatogenia.- Es poco comn. Afecta ms a personas jvenes mujeres: edad promedio 30
aos (rango entre 15 y 50 aos) y con algn trastorno de personalidad previo (histrinico, narcisista,
paranoide, esquizotpico o borderline).
La etiologa es desconocida. Un hecho interesante es que entre los acontecimientos estresantes
desencadenantes de los cuadros cicloides est el parto. Genticamente parece existir una mayor incidencia de
trastornos del estado de nimo. 40 % tienen un pariente de primer grado con un cuadro similar.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 112


Las teoras psicodinmicas han sealado la presencia de mecanismos de afrontamiento inadecuados,
la fragilidad del yo y la posibilidad de una ventaja secundaria.
Sintomatologa.-Polimorfismo y riqueza de los sntomas, con labilidad y cambios que pueden presentarse en
el transcurso de horas.Alteracin global de la vida psquica del paciente que en pocos das cambia
radicalmente su conducta habitual, ideas y pensamientos. La existencia misma cambia en horas. La totalidad
del paciente est alterado. El dato esencial se refiere a la desestructuracin de la conciencia, lo que se hace
visible en el pensar (delirios), sentir (alteraciones afectivas) y actividad (alteraciones psicomotoras).
El anlisis fenomenolgico, vivencial, de las experiencias sufridas por los pacientes afectados por este
proceso son claramente diferentes de aquellas que sufren los pacientes con otras psicosis, especialmente los
esquizofrnicos.
Manifestaciones clnicas.
Psicosis de angustia-felicidad.- La ansiedad es uno de los sntomas ms frecuentes, acompaado de ideas de
referencia originando un cuadro de angustia desconfiada, con autorreferencias, los enfermos creen que son
espiados, que los vigilan, que sern castigados. Es frecuente que los pacientes se encuentren aterrorizados,
que hayan intentos de fuga y que se queje a gritos de su malestar. La angustia puede ser fluctuante y cambiar
a una sensacin de profunda felicidad, con verdaderas experiencias de xtasis. Esta experiencia de felicidad es
calmada, placentera y esttica, a diferencia de la del manaco que se asocia a una clara intranquilidad motora.
En estas experiencias de felicidad es frecuente que estos sentimientos se acompaen de sensacin de contacto
con Dios, llegndose a verdaderas experiencias de iluminacin y xtasis seudomstico. Los pacientes hablan
de revelaciones en las que son elegidos para realizar grandes obras y lo viven conmovidos y extraados de
disponer de un poder que viene de Dios. Tras la curacin de la fase, tiende a interpretar estos episodios como
una experiencia enriquecedora que no debe ser olvidada (a diferencia del manaco que siente que el poder es
l mismo y olvida sus experiencias tras la curacin de la fase). Las experiencias alucinatorias son tambin
frecuentes especialmente las auditivas y visuales.
Psicosis confusional.- El sntoma esencial es el trastorno del pensamiento, que puede estar acelerado y por
eso ser incoherente o lentificado, percibindose una gran dificultad para pensar. En la fase agitada el sntoma
fundamental es la incoherencia del pensamiento por fuga de ideas, acompaada de verborrea. El estado de
nimo suele ser alegre y por eso suele ser difcil diferenciar estos cuadros de la mana. Si el estado de nimo
es angustiado pueden aparecer ideas de referencia. Puede haber falsos reconocimientos de personas y el
enfermo adjudica nombres falsos o cree reconocer en ellos a personas de su entorno, a mdicos, enfermeras u
otros pacientes. En el estadio inhibido, hay estupor o conductas subestuporosas. Los movimientos de las
acciones cotidianas suelen conservarse, por lo que el habla, al no estar automatizada, se afecta y con
frecuencia el mutismo es un sntoma caracterstico. La mmica muestra perplejidad. Si todava habla, el
paciente relata que las cosas le resultan extraas, lo que a veces es el origen de ideas de referencia que puede
llevar al diagnstico de esquizofrenia aguda. Si el paciente no habla, se observa un estupor perplejo que puede
llevar al diagnstico de esquizofrenia catatnica. Si se les da un tiempo suficiente y se les sigue hablando,
estos enfermos son presa a menudo de emociones psicomotoras muy expresivas, con cambios abruptos..
Psicosis de la motilidad.- En esta forma se alternan dos fases: la hipercintica y la acintica. En la primera se
observa predominio de hipercinesias expresivas y seudoexpresivas, movimientos seudoespontneos y en
cortocircuito, con gran variedad de formas. La estructura de la conciencia est alterada y la actividad se
vuelve cada vez ms extraa al yo, que poco a poco es dominado por impulsos biolgicos. Cuando el
sndrome no es muy intenso el individuo puede vivenciar su motilidad como algo ajeno a su yo. Al progresar
esta afectacin de la conciencia, los movimientos se independizan y el yo se ve inundado y dominado por los
impulsos biolgicos.En la fase acintica los enfermos estn completamente inmviles con la cara rgida e
inexpresiva y no contestan al ser llamados. Al moverlos dejan caer flcidamente los brazos o muestran una
discreta oposicin activa. En ocasiones mantienen posturas rgidas seudocatatnicas.
Curso y pronstico.- Inicio agudo de los episodios instaurndose la sintomatologa florida en un tiempo muy
breve de uno o dos das. En la mitad de los casos se descubre que ese episodio florido tiene un prodromo de
30 a 50 das antes en que comienzan ligeros cambios de humor, cierta inquietud y logorrea y discretas
alteraciones del sueo. De modo solapado las alteraciones se hacen ms apreciables y pueden aparecer
sentimientos de autosuficiencia y de autorreferencia. Al cabo de este tiempo y tras unos das de intenso
insomnio aparece el cuadro con toda su fuerza.La duracin del episodio vara segn el tipo de psicosis
cicloide, aunque en conjunto y con la teraputica actual no debe exceder de 3 semanas. Al ceder el cuadro
clnico el paciente no suele recordar todos los aspectos de ste y lo recordado lo vivencia de modo anlogo a
un sueo. En general la recuperacin es total y la mayora de los casos tienen una buena adaptacin familiar y
social. Cuando se inicia la recuperacin, las vivencias, aun las delirantes, son vividas por el paciente como
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 113


distantes y extraas al yo por lo que el enfermo vive sus experiencias con un sentimiento de enfermedad
mucho ms claro que en la esquizofrenia.Tiene tendencia a la repeticin sobretodo las psicosis de la
motilidad. No siempre se presentan formas puras. Existe un buen rapport y empata que las diferencia
claramente de las dificultades encontradas en la relacin con los pacientes esquizofrnicos y los cuadros no
son tan discapacitantes o defectuales.
Tratamiento.- Responden favorablemente y a veces de manera extraordinaria a la terapia electroconvulviva.
Tambin son eficaces los neurolpticos. La utilizacin de litio solo o en combinacin con un neurolptico es
eficaz para reducir la frecuencia de aparicin de episodios a largo plazo, lo que no ocurre si se utilizan slo
los neurolpticos. Tambin la combinacin de antiepilpticos (cido valproico, carbamacepina) con
antipsicticos de alta potencia se ha mostrado eficaz para el tratamiento agudo y para la prevencin de
recadas.

4. TRASTORNOS ESQUIZOAFECTIVOS
En 1933, Kasanin introdujo este trmino para denominar un trastorno con sntomas esquizofrnicos y
con sntomas de trastornos del nimo. Inicio brusco y precoz, a menudo en la adolescencia. Buen
funcionamiento premrbido y se acompaa en general de algn factor estresante. Responden a las sales de
litio. En la actualidad, segn criterios del CIE 10, este trastorno slo debe diagnosticarse si estn presentes
simultneamente o en un plazo de pocos das, manifestaciones de ambos tipos de sntomas, esquizofrnicos y
afectivos y siempre en el mismo episodio de la enfermedad. Este diagnstico no debe aplicarse a pacientes
que presentan sntomas esquizofrnicos y afectivos en diferentes episodios.
Tipos clinicos:
Trastorno esquizoafectivo de tipo manaco.- es un cuadro en el que los sntomas esquizofrnicos y
manacos son evidentes en el mismo episodio de la enfermedad. La alteracin del humor (hipertimia y
expansividad) es la norma, tambin hay excitacin, irritabilidad y agresividad ocasional (sobre todo ante las
frustraciones), hiperactividad, dificultades de concentracin, desinhibicin social y sexual, verborrea y gastos
excesivos, aumento global de la vitalidad con disminucin de la necesidad de sueo. Si la mana se acenta
pueden aparecer ideas delirantes de grandeza, megalomanacas y paranoides. Pude presentar sntomas
manacos en sus diferentes grados de hipomana, mana franca y mana con sntomas psicticos. Adems,
presenta actividad delirante de tipo esquizofrnico, con fenmenos de pasividad, alteraciones de la vivencia
del yo, ideas delirantes extravagantes no congruentes con el estado de nimo, alucinaciones auditivas, etc.
Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo.- estn presentes al mismo tiempo sntomas
esquizofrnicos y sntomas depresivos como inhibicin psicomotora, alteracin de las funciones
psicofisiolgicas como la disminucin del apetito, la prdida de peso, el insomnio tardo, la anhedonia
marcada, profunda tristeza con sentimientos de culpa, ideas de catstrofe y ruina que pueden llegar a ser
delirantes.
Diagnstico diferencial.- Con todas las alteraciones que aparecen en el diagnstico de la esquizofrenia y de
los trastornos bipolares.
Curso y pronstico.- Pronstico intermedio entre la esquizofrenia y los trastornos bipolares. Los pacientes
con el tipo bipolar o manaco tienen mejor pronstico que los de tipo depresivo que parecen acercarse ms a
la esquizofrenia.Adems del tipo hay que evaluar una serie de variables indicadoras de mal pronstico:
deficiente ajuste premrbido, comienzo insidioso y precoz, ausencia de factores precipitantes, preponderancia
de los sntomas psicticos en especial los negativos o defectuales, curso sin remisiones e historia familiar de
esquizofrenia.
Tratamiento:
Tratamiento en los trastornos esquizoafectivos de tipo maniaco.- Como primera eleccin, en
casos agudos, hay que seguir las recomendaciones referidas a la esquizofrenia aguda y a la mana aguda y
aadir sales de litio desde el inicio del tratamiento. Los antipsicticos de segunda generacin ofrecen la
ventaja de un menor riesgo de inversin del estado de nimo, por lo que estn especialmente recomendados
en estos pacientes. En casos resistentes se deben seguir las recomendaciones para la esquizofenia resistente, o
las referidas a la mana resistente. Sise utilizan combinaciones de haloperidol y carbamacepina o valproato,
hay que tener en cuenta las posibles modificaciones en los niveles plasm`sticos. Para el mantenimiento y
profilaxis, hay que proceder como en el caso de la esquizofrenia
Tratamiento de los trastornos esquizoafectivos de tipo depresivo.- Como primera eleccin, para
casos agudos se recomienda seguir las recomendaciones para la esquizofrenia aguda y las recomendaciones
generales para el episodio depresivo grave. Hay que tener en cuenta posibles aumentos en las concentraciones
plasmticas del antipsictico si ste se combina con fluvoxamina, fluoxetina o paroxetina. La terapia
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 114


electroconvulsiva puede ser el tratamiento de primera eleccin cuando exista un riesgo elevado de suicidio,
intolerancia medicamentosa, antecedentes de ciclacin rpida o sntomas mixtos. En casos resistentes hay que
seguir las recomendaciones referidas a la esquizofrenia resistente y a la depresin resistente. Para la profilaxis
y el mantenimiento hay que proceder como en el mantenimiento del trastorno esquizoafectivo de tipo manaco

5. SNDROMES PSICTICOS DEPENDIENTES DE LA CULTURA.
AMOK (Malasia).-Estado de violencia repentino y no provocado, con ira incontrolada durante la
cual las personas afectadas corren sin rumbo atacando y daando indiscriminadamente a quien se pone en su
camino. Este ataque va precedido por un perodo de preocupacin, meditacin y depresin leve. Tras el
ataque el paciente no recuerda el episodio y, a menudo, acaba suicidndose. El nico tratamiento inmediato es
el control fsico del paciente. El ataque suele durar unas horas, despus el paciente puede necesitar un
tratamiento por un trastorno psictico crnico, que puede haber sido la causa subyacente a este episodio.
KORO (Sudeste asitico y algunas reas de China).- Idea delirante de que su pene se est
encogiendo y puede penetrar dentro del abdomen causndole la muerte. Se piensa que este trastorno tiene una
causa psicgena, como resultado de la confluencia de factores culturales, sociales y personalidades
especialmente propensas. Los miedos elaborados culturalmente sobre las poluciones nocturnas, la
masturbacin y el exceso sexual pueden aumentar este problema.
PIBLOKTOO HISTERIA RTICA (Esquimales).-Se da en mujeres y se caracteriza por ataques
que duran entre 1 a 2 horas en los que la paciente grita, llora, se rasga las ropas, puede arrojarse a la nieve y
caminar por el hielo imitando gritos de animales. Tras el ataque la persona afectada parece normal y no
recuerda el episodio. Los esquimales son muy reacios a tocar a estas personas durante el episodio por la
creencia de que los espritus malignos son los que lo provocan. Se trata de un estado disociativo.
WIHTIGO (Indios norteamericanos).-Las personas afectadas creen que han sido transformadas en
un monstruo gigante que come carne humana. Se inicia con trastornos intestinales como anorexia o nuseas.
El paciente est pensativo, teme convertirse en wihtigo, se retrae, est triste, insomne y angustiado.
Finalmente los temores se convierten en una posesin completa y el paciente manifiesta una conducta
canibalstica.

6. SNDROMES PSICTICOS ATPICOS.
SNDROME DE CAPGRAS.-Consiste en que algunas de sus personas ms allegadas, generalmente
miembros de su familia, han sido reemplazados por dobles exactos, impostores que los sustituyen. Capgras lo
denomin ilusin des sosies o la ilusin de los dobles. Este sndrome puede darse en el contexto de una
esquizofrenia, un trastorno delirante crnico o una depresin delirante. Se piensa que es producido por una
disfuncin neurobiolgica en las reas cerebrales que relacionan las percepciones con el reconocimiento de
las personas.. Segn las hiptesis psicodinmicas, los sentimientos negativos de ira o temor que el paciente
tiene hacia sus familiares son desplazados a los dobles o impostores, que pueden por lo tanto ser rechazados
sin sentimientos de culpabilidad. Responde la tratamiento con antipsicticos.
SNDROME DE COTARD.-Ideas delirantes de haber perdido sus posesiones, de no poder comer o
realizar las funciones fisiolgicas por carecer de rganos intestinales o de corazn o de vejiga urinaria. Su
propio mundo corporal ha sido reducido a la nada, por esta razn se denomina delirio nihilista o delirio de
negacin. Se produce en: esquizofrenia, depresin delirante o trastorno psictico de causa orgnica
(demencia). Responde al tratamiento bsico de la enfermedad a la que va asociado y suele tener mayor
persistencia y peor pronstico en los cuadros asociados a demencia.
FENMENO O PSICOSIS AUTOSCPICA.-El sntoma caracterstico es sufrir una alucinacin
visual de parte o la totalidad del cuerpo de la propia persona. Se percibe como si apareciese en un espejo, de
color transparente, imitando los movimientos de la propia persona. Se trata de una despersonalizacin, un
trastorno del yo corporal aunque algunos autores lo consideran una alteracin del esquema corporal. Es raro y
no se conoce la causa. Las teoras psicolgicas lo han asociado a personalidades caracterizadas por poseer una
rica imaginacin, sensibilidad visual y rasgos narcisistas que pueden sufrir estos fenmenos en situaciones de
estrs o cansancio. Otras hiptesis se centran en la alteracin episdica de los lbulos parietotemporales que
alterara la vivencia del yo, junto a una alteracin de ciertas zonas de la corteza visual. Tiene poco significado
clnico y el que lo sufre suele mantener una considerable distancia emocional respecto al fenmeno. No
implica riesgo de enfermedad psictica.
PSICOSIS ALUCINATORIA CRNICA.-Se caracteriza por la presencia de un sndrome
alucinatorio (sobre todo alucinaciones auditivas y/o visuales) y un sndrome delirante en ausencia de toda
anomala en el desarrollo, con funcionamiento normal hasta los 60 aos, personalidad premrbida no
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 115


esquizoide. Predomina en mujeres con dficits visuales y auditivos que generalmente son sobre los que
asientan las alucinaciones y las ideas delirantes. Existen antecedentes personales y familiares de episodios
depresivos. Tiene buena respuesta al tratamiento con antidepresivos, sin deterioro

XVI. DROGODEPENDENCIAS
El uso y abuso de sustancias psicoactivas (farmacodependencia o drogodependencia) es una
enfermedad crnica que sobrepasa los lmites socioeconmicos, polticos, culturales y educacionales,
constituyendo por esto un problema de salud pblica.
Las sustancias que alteran los procesos mentales se han usado a travs de toda la historia de la humanidad y
en todas las partes del mundo, su consumo masivo es un fenmeno social.Haciendo un anlisis retrospectivo
comprobamos que la droga (agente) exista en las plantas (papaver somnferum, cannabis sativa, eritroxilon
coca, lephophora williamsii, etc.) antes de que se desarrolle la vida humana en nuestro planeta. Cuando el
hombre primitivo (husped) aparece, ste comienza a usar los principios activos de dichas plantas con fines
medicinales. Al formarse las culturas primitivas (ambiente): chinos, egipcios, aztecas, incas, etc., comienzan a
usar las plantas con accin psicoactiva en rituales mgico religiosos practicados por la nobleza y los
sacerdotes. Tuvieron que pasar muchos siglos para que progresivamente se desarrollen y finalmente surjan las
condiciones histrico sociales que crean la necesidad de consumo masivo de drogas psicoactivas. As las
drogas pasaron a ser usadas con fines hedonistas por la nobleza durante el esclavismo y el feudalismo y por
las clases aristocrticas de las sociedades capitalistas. A comienzos del siglo XX se superponen los intereses
lucrativos que son los que promocionan su uso masivo en nuestra sociedad con fines hedonistas.
En el Imperio de los Incas chaccharon la coca con fines mgico religiosos, en ceremonias de la nobleza
imperial. Los espaoles transformaron este ritual con sentimientos msticos en toxicomana para explotar ms
al indio, surgiendo as el coquismo.A partir de 1902, en USA, por accin del mercado internacional de drogas
se extiende al resto del mundo la toxicomana masiva del clorhidrato de cocana conocida como cocainismo
cuya modalidad de consumo es la aspiracin nasal. En la dcada del 60, la dependencia a hipnticos,
barbitricos y marihuana, se hace evidente en la poblacin peruana.
En 1971, el Per aporta al mercado de las drogas la PBC y comienza en nuestro medio la
toxicomana llamada pastomana cuya modalidad de consumo es fumando la PBC mezclada con tabaco en
cigarros (tabacazo).A partir de 1975, la PBC ha sido cada vez ms consumida por la juventud peruana y ha
ido desplazando a la marihuana como droga preferida despus del alcohol, no obstante, el uso mltiple de
drogas es la regla y van pasando por diferentes drogas cada vez con efectos ms poderosos.
Actualmente las sustancias de mayor uso en el Per y por las que sesolicita atencin son: alcohol,
pasta bsica de cocana, nicotina, cafena, frmacos automedicados (tranquilizantes, hipnticos), clorhidrato
de cocana, inhalantes (terokal). La combinacin ms frecuente es PBC ms alcohol y PBC ms marihuana.
La edad promedio de consumo es de 16 a 40 aos. Los grupos de poblacin que solicitan atencin son de la
clase socio-econmica media y baja, desempleados, provenientes de familias patolgicas, con rechazo y
abandono sociofamiliar, con problemas judiciales, con secuelas mdico-psiquitricas, con trastornos de
personaldad y desadaptacin.
El farmacodependiente tiene caractersticas de personalidad inmadura, tiene poca estima, se siente
incapaz para afrontar las dificultades de la vida y sus respuestas estn en estrecha relacin con su historia
personal. La droga ejerce un efecto de placer que lo aleja de la realidad dolorosa y lo acerca a un mundo
particular que reta al mundo originario que aparentemente lo ha herido. Gradualmente llega a la ruptura con la
familia, el abandono del estudio o trabajo, al comportamiento delincuencial, la depresin, etc., en
consecuencia se degrada la personalidad del sujeto.En el acercamiento al farmacodependiente hay que tener
en cuenta 3 elementos determinantes: a) El individuo con sus implicancias biolgicas, psicolgicas, sociales,
econmicas y culturales, b) El ambiente y c) El tipo y calidad de sustancia psicoactiva que se consume.
Cada vez ms sectores de la poblacin estn siendo afectados por esta enfermnedad. Aquellos
sectores que en la dcada pasada se consideraban de bajo riesgo (mujeres, nios y adultos) hoy su riesgo es
alto, por mayor participacin en esta actividad.
Se ha incrementada la produccin de hojas de coca. En 1980 se cultivaba 40.534 H, en 1989,
120.416 H; y en la actualidad ms de 200.000 H. El Per aporta ms del 60 % de la produccin mundial.
Segn CEDRO, el 85 % de la poblacin peruana entre los 12 y 60 aos consume alguna sustancia psicoactiva,
de este porcentaje, el 40 % consume ms de 2 drogas y de esta poblacin, el 20 %, es decir, un milln de
personas tendran abuso o dependencia de drogas. Esto nos demuestran la necesidad urgente de tomar
acciones preventivas promocionales, programas de tratamiento y rehabilitacin en farmacodependencia.

CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 116


TERMINOLOGA Y CONCEPTOS
Sustancias psicoactvas (SPA).-Son sustancias que una vez introducidas en el organismo vivo son capaces de
modificar el rendimiento psicolgico y la conducta individual, induciendo cambios funcionales u orgnicos en
el SNC. Algunas de ellas producen dependencia y otras son usadas con fines mdicos para aliviar el dolor,
disminuir la tensin o suprimir el apetito.
Uso sin sancionar.- Se refiere al uso de SPA que no es aprobado por la sociedad, pero que no es sancionado
por el Estado.
Uso peligroso.- Describe el consumo que puede resultar nocivo para el organismo, p. e., cigarro para los
fumadores.
Uso disfuncional incapacitante.- Indica que ha habido trastorno de las funciones psicolgicas o sociales, p.
e., dificultades con el trabajo o en el matrimonio.
Uso nocivo.- Implica que ha ocurrido dao mental o trastorno orgnico en el organismo del usuario.
Abuso de sustancias psicoactivas.- Es una categora residual para indicar los modelos desadaptativos del uso
de SPA que nunca cumplen los criterios para una dependencia de este tipo de sustancias en particular. Se
caracterizan por: a) El uso continuado de sustancias psicoactivas a pesar de que el sujeto sabe que tiene un
problema social, laboral, psicolgico o fsico persistente o recurrente, provocado o estimulado por el uso de la
sustancia; b) Uso recurrente de la sustancia en situaciones en que ste resulta fsicamente arriesgado, p. e.,
conducir estando intoxicado.
Dependencia de drogas.- Segn la OMS: Es un estado psquico y a veces fsico causado por la interaccin
entre un organismo vivo y la SPA, caracterizado por modificaciones del comportamiento y por otras
reacciones que comprenden siempre un impulso incontrolable por dicha sustancia, en forma continua o
peridica, a fin de experimentar sus efectos psquicos y a veces para evitar el malestar producido por su
supresin.
Dependencia Psicolgica.- Es un estado producido por una SPA que se experimenta como placentero,
asociado a un impulso que lleva al individuo a consumirla peridica o continuamente para experimentar
placer o evitar un malestar.
Dependencia fsica.- Estado de adaptacin que se manifiesta por la aparicin de trastornos fsicos en diverso
grado, cuando se interrumpe el consumo de la droga.
Sndrome de abstinencia.- Conjunto de sntomas y signos de naturaleza psquica o fsica que emergen
despus de la interrupcin del consumo y que son caractersticos para cada tipo de droga.
Tolerancia metablica.- Determinada por la capacidad del hgado para eliminar una droga. En relacin al
alcohol est calculada en 1 onza por hora. Esta tolerancia se incrementa gradualmente (al comienzo),
pudiendo el individuo consumir cantidades que superan la dosis letal para sujetos no consumidores, con el uso
continuo y crnico la tolerancia va disminuyendo.
Tolerancia farmacodinmica.- Se desarrolla a nivel cerebral y se manifiesta a travs de una necesidad
creciente de consumir mayores dosis para obtener los mismos efectos.
Tolerancia cruzada.- Cuando la tolerancia a una droga produce tambin tolerancia a otra del mismo tipo o a
veces de otro grupo conexo, p. e., la herona produce tolerancia cruzada a la morfina y viceversa; el consumo
de alcohol produce tolerancia cruzada con otras sustancias depresoras (benzodiacepinas, barbitricos, etc.)
Neuroadaptacin.- Complejo proceso de adaptacin neuronal a la presencia de una SPA, es decir, la
sensibilizacin producida a nivel de la sinapsis, en donde se comprometen los mecanismos de
neurotransmisin. La sensibilizacin parece ser un proceso irreversible, basta que el drogadicto o ex
drogadicto se exponga a un estmulo que haba experimentado antes como asociado a su consumo para que
experimente inconscientemente todas las vivencias pasadas y regresione a esa etapa de consumo. Este trmino
est reemplazando a los conceptos de dependencia fsica y psicol.gica.

ETAPAS DE LA DEPENDENCIA DE DROGAS
Experimenta.- Inicio del consumo de drogas probndola una o varias veces, sin continuar usndola despus.
Una minora de experimentadores pasan a las siguientes fases.
Habituacin.- Es el acostumbramiento al uso de la droga, as como el ritual de consumirla y la integracin a
la subcultura de la misma. El consumo presupone una reduccin fisiopatolgica de la capacidad de reaccin
del individuo a la droga, el consumo, en esta etapa, es frecuente, considerable y peligroso.
Dependencia.- Se caracteriza por una compulsin o apetencia incontrolable y presencia del sndrome de
abstinencia tras la disminucin o supresin de la droga. Comprende 3 subetapas: a) Antisocial,
psicopatizacin o comportamiento desadaptativo: manipulacin, mentira psicoptica, conducta delictiva,
cinismo, agresividad, insensiblidad, crueldad, potencialidad homicida y sntomas de degradacin de la
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 117


personalidad; b) Deterioro somtico: por desnutricin; c) Psicosis txica: trastorno secundario del juicio,
delirio de persecucin, agresividad, suspicacia, ideas de referencia, anublamiento de la conciencia y
percepcin distorsionada de la realidad, principalmente en la intoxicacin aguda y en la fase de intoxicacin
crnica severa.
Desenlace Terminal.- Son las vas comunes de los adictos no sujetos a tratamiento precoz y adecuado, se
caracteriza por: a) Anomia social: delinque, marginalidad socio familiar; b) Mendicidad: conducta mendicante
en la va pblica para conseguir dinero y comprar la droga; c) Prisin: por transgresin de las leyes; d)
Confinamiento o aislamiento coercitivo del paciente por la familia: por su peligrosidad social o bien para
protegerlo de su autodestruccin.; e) Occisin o muerte violenta del paciente: vctima de un asesinato, por
sobredosis o suicidio, etc.; f) Remisin espontnea o cese del consumo compulsivo de la droga sin ayuda
profesional.

FENOMENOLOGA CLNICA DEL ENTORNO FAMILIAR.- Paralelamente a la adiccin, el entorno
familiar experimenta una evolucin psquica que se relaciona con las etapas de la historia natural de la
dependencia de las drogas, y es la siguiente:
En la etapa experimental.- La familia presenta indicadores de alto riesgo: modelos educativos inadecuados,
alienacin sociocultural, trastorno de la comunicacin, inmadurez de las figuras significativas, simbiosis,
desafecto, fcil disponibilidad de dinero, liberalismo excesivo, etc.
Desde la habituacin hasta el desenlace Terminal.- Pasa por las siguientes etapas: a) Ciega: los familiares
desconocen el consumo de drogas; b) Encubrimiento: los familiares ocultan el consumo; c) Negacin: la
familia se resiste a aceptar que tienen un familiar drogadicto o al drogadicto; d) Marginacin del paciente:
rechazan o ignoran al drogadicto; e) Crisis emocional o quiebra afectiva que la familia: angustia, depresin,
temor, frustracin e impotencia ante la incapacidad para controlar la grave conducta antisocial del enfermo; f)
Endosamiento: los familiares de manera abierta o encubierta tratan de liberarse del paciente, p. e., facilitan
viajes, propician un vnculo conyugal sin informar a la pareja de la adiccin, etc., g) Bloqueo cognoscitivo:
bloqueo intelectual por el insoportable comportamiento antisocial del adicto, h) Desenlace Terminal: destino
final de la familia que no encontr ayuda mdica oporuna, caracterizado por: desorganizacin con quiebra
total de los roles, homeostasis patolgica (la familia enferma est a merced del comportamiento abusivo o
perverso del adicto), desintegracin o ruptura del grupo familiar y ajuste espontneo sin ayuda profesional.

ETIOPATOGENIA DE LA DEPENDENCIA DE DROGAS
Es biopsicosocial, se debe tener en cuenta a la droga, al ambiente y al hombre en sus procesos
fisiolgicos, bioqumicos y conductuales:
a) Socioeconmicos y culturales: consumismo, hedonismo y factores de riesgo
b) Familiares: desajustes familiares abiertos o encubiertos
c) Psquicos: inmadurez profunda de la personalidad, desajustes psquicos crnicos
d) Orgnicos: vulnerabilidad biolgica, enfermedades
e) Genticos: predisposicin gentica
f) Farmacolgicos: segn el poder adictivo de cada droga

CLASIFICACIN
Depresores del SNC: alcohol, opio y derivados (morfina), hipnticos, tranquilizantes, sedantes
(babitricos)
Estimulantes del SNC: coca, cocana, PBC, cafena y bebidas que la contienen, anfetaminas y derivados,
tabaco.
Sustancias psicodlicas o alucingenas: dietilamina del cido lisrgico (LSD), peyote, mescalina, hongos
alucingenos (psilocibina), alucingenos sintticos (DMT, DET, DPT, STP), marihuana.
Otras sustancias: inhalables y solventes (terokal), antiparkinsonianos, analgsicos.

CAFENA
Algunos bebedores abundantes de caf, son fisiolgicamente dependientes de la cafena y presentan tanto
tolerancia como abstinencia. Sin embargo, tal uso no est asociado con el tipo de dependencia que se describe
y pocos de estos sujetos tienen dificultad para tomar el caf descafeinado u otros sustitutos del caf. Por esta
razn, la dependencia de la cafena no se incluye en la clasificacin delos trastornos mentales
Trastorno mental provocado por cafena.- El consumo de cafena en forma de caf, t, cola, chocolate y
coca est muy extendido. Otras fuentes de cafena son algunos analgsicos, preparados contra el resfro y
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 118


estimulantes. Est demostrado la aparicin de cefalea por abstinencia de cafena, pero no es tan grave como
para requerir atencin mdica. La sintomatologa esencial consiste en insomnio, nerviosismo, excitacin,
desasosiego, congestin facial, diuresis y molestias gastrointestinales. Estos sntomas aparecen en algunos
individuos despus de haber ingerido 250 mg de cafena al da, en tanto que otros requieren dosis mayores.
Con ms de 1 gr. diario pueden producirse contraccionres musculares, hiperactividad, agitacin psicomotriz,
pensamiento y lenguaje inconexos y arritmia cardiaca. Dosis ms altas pueden producir ligeras perturbaciones
sensoriales como silbidos en los oidos y destellos de luz. Dosis mayores a 10 grs de cafena pueden provocar
crisis epilpticas tipo Gran Mal e incluso la muerte por falla respiratoria.
Una taza de caf contiene 100-150 mg de cafena, una taza de t es la mitad de fuerte y un vaso de
cola es una tercera parte. La mayora de los medicamentos que contienen cafena tienen el equivalente de 1/3
a taza de caf, con excepcin de los antimigraosos que contienen 100 mg por tableta.
Las complicaciones incluyen el desarrollo o agravacin de enfermedades gastrointestinales y
cardacas, p.e., dolores epigstricos, lcera pptica, hematemesis, hipotensin y fallas circulatorias
Dentro de los diagnsticos diferenciales estn los episodios manacos, los trastornos de pnico y
ansiedad generalizada.
El tratamiento estdirigido a la disminucin de consumo en cantidad y frecuencia de cafena, la
psicoterapia, la sedacin y el tratamiento de las complicaciones mdicas.

DROGAS ALUCINGENAS = PSICOTOMIMTICAS = PSICOMIMTICAS =
PSICODLICAS = PSICOTGENAS = PSICODISLPTICAS = SUSTANCIAS FANTSTICAS.
En este grupo se agrupan sustancias que tienen efectos intensos en los procesos mentales de la
percepcin, del pensamiento y de la emocin. Sus efectos mentales tienen parecido con las experiencias
onricas y con los trastornos esquizofrnicos.Incluyen dos tipos de sustancias: Las sustancias relacionadas
estructuralmente con la Hidroxitriptamina (LSD, DMT) y las sustancias relacionadas estructuralmente con las
catecolaminas (mezcalina, fenciclidina, etc.).
Muchos las han tomado por experimentar, otros encuentran las alucinosis extremadamente
disfricas y las dejan de tomar, mientras otros se divierten con las experiencias y siguen consumiendolas. Su
uso es episdico por que altera notablemente las funciones cognitivas y perceptivas, por lo que el sujeto debe
dejar sus actividades diarias para consumir la sustancia. Produce tolerancia considerable, por esto el abuso es
ms comn que la dependencia. El curso es impredecible, en la mayora de veces es breve y se recuperan.
Son sustancias que se caracterizan por producir, a dosis subtxicas, alteraciones de las funciones
psquicas bsicas, de la sensopercepcin y de los procesos cognoscitivos. Junto al nombre de alucingenos,
relacionado con su capacidad para producir alucinaciones, estas sustancias han recibido otras
denominaciones, como psicomimticos basado en el hecho de que muchos de los sntomas que producen
son similares a los que pueden encontrarse en los trastornos psicticos, y psicodlico, denominacin
acuada ms recientemente aludiendo a su supuesta capacidad de favorecer los procesos de introspeccin del
individuo que los consume. Otros trminos ms antiguos, aplicados a estas drogas son: sustancias
fantsticas, psicotgenos y psicodislpticos.
Algunos alucingenos son extractos de plantas consumidas desde la antigedad por sus actividades
psicoactivas. La mescalina se obtiene del cactus mexicano peyote, la psilocibina, y su derivado activo la
psilocina, de los hongos sagrados de Amrica Central, la datura, sustancia con actividad anticolinrgica,
del estramonio, etc. Otros como el LSD 25 (dietilamida del cido lisrgico), derivado del cornezuelo del
centeno, o las anfetaminas alucingenas son sustancias que se obtienen por sntesis qumica. La fenciclidina
(PCP o polvo de ngel) es una sustancia clasificada como agente alucingeno atpico, ya que si bien
provoca cambios en la percepcin de la imagen corporal, distorsin visual, auditiva y perceptiva, rara vez da
lugar a alucinaciones verdaderas.
El uso de estas sustancias suele ser episdico, siendo, por tanto, ms comn el abuso que la
dependencia. Una utilizacin ms frecuente provocara un rpido desarrollo de tolerancia y la aparicin de
graves cuadros txicos que limitaran automticamente su consumo.
Los alucingenos adquirieron gran auge en todo el mundo occidental durante los aos sesenta.
Diversos movimientos juveniles contribuyeron a su difusin, sobre todo el psicodlico, mientras artistas y
otros grupos intelectuales los utilizaron para explorar e investigar nuevos mtodos de introspeccin y como
instrumentos para potenciar su creatividad. En los ltimos aos se ha producido un resurgimiento de la
utilizacin de este tipo de sustancias, de forma que el nombre popular de la LSD, cido, se ha incorporado,
aunque a veces desprovisto de contenido, a la denominacin de determinadas actividades juveniles como los
acid party o acid music.Actualmente los alucingenos ms importantes, tanto por su nivel de consumo como
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 119


por la intensidad de los efectos txicos asociados a su uso, son la LSD y las nuevas drogas de sntesis. La
fenciclidina (PCP), ampliamente extendida en Estados Unidos y Canad, en Europa es desconocida
La LSD es el prototipo de los derivados del cido lisrgico y produce unos efectos clnicos
virtualmente idnticos a los de la mescalina y la psilocibina, aunque con una potencia muy superior. La LSD
presenta tolerancia cruzada con la mescalina y la psilocibina, pero no con las anfetaminas o la PCP. El
consumo de cualquiera de estas sustancias da lugar a la aparicin de un cuadro caracterizado por la presencia
de sntomas somticos y sntomas psquicos. Entre los primeros destacan vrtigo, debilidad muscular,
temblores, nuseas, somnolencia, parestesias y visin borrosa. Entre los segundos, alteraciones de las
funciones psquicas bsicas, con graves alteraciones del humor tendentes a la euforia o a la depresin;
trastornos de la sensopercepcin con hiperreactividad a la estimulacin sensorial y fenmenos alucinatorios
mltiples; trastornos de la construccin y curso del pensamiento; fenmenos de despersonalizacin y
vivencias de tipo delirante. El cuadro clnico tiende a seguir un patrn secuencial, de tal forma que aparecen
en primer lugar los sntomas somticos y siguen posteriormente los cambios psquicos, aunque en general
suele existir una cierta superposicin entre las dos fases.
Los efectos psquicos indeseables de la LSD y del resto de alucingenos son las crisis de pnico, las
alteraciones del estado nimo de tipo depresivo y los episodios paranoides, que pueden abocar al individuo a
conductas auto y heteroagresivas o a iniciar un trastorno psiquitrico de larga duracin, difcilmente
diferenciable de los de etiologa endgena. Se presupone, aunque no est demostrado, que estas reacciones
adversas aparecen como resultado de una predisposicin personal del individuo que las sufre, teniendo poca
relacin con el tipo de alucingeno utilizado o la dosis consumida.
La sintomatologa psquica caracterstica producida por los alucingenos puede volver a aparecer, sin
nueva ingesta de sustancia activa, mucho tiempo despus del ltimo consumo. Es lo que se ha popularizado
con el nombre de flashbacks (trastorno perceptivo persistente por alucingenos). Estas recurrencias
espontneas que no acostumbran durar ms de unos segundos, aunque su frecuencia de aparicin es muy
variable, son referidas por ms del 20% de los consumidores y pueden perturbar seriamente el equilibrio
psquico del individuo.
Trastornos mentales producidos por alucingenos:
Intoxicacin aguda por alucingenos.- Se caracteriza por la presentacin de cambios psicolgicos
y del comportamiento desadaptativos, as como por alteraciones del estado de nimo, el contenido del
pensamiento y, sobre todo, la sensopercepcin. Se acompaa de signos de hiperactividad adrenrgica. El
efecto adverso ms frecuente es la reaccin disfrica aguda, conocida comnmente como malviaje, en el
que estas alteraciones son vividas de forma terrorfica por el usuario y se caracteriza por la aparicin de gran
ansiedad y, en algunos casos, reacciones de pnico.
La ansiedad aguda y las reacciones de pnico suelen mejorar si se aprovecha la facilidad para la
sugestin debido al estado de intoxicacin para calmar y tranquilizar al individuo, asegurndole que
estprotegido y que su estadomejorar rpidamente. Por otra parte, dado que al cerrar los ojos se intensifica el
cuadro, es aconsejable que e paciente permanezca despierto. Las BDZ son de primera eleccin, tambin
responden a los antipsicticos de segunda generacin en dosis bajas.
La recurrencia espontnea de algunos de los efectos experimentados durante el estado de
intoxicacin, que se consideran reminiscencias de intoxicaciones previas por alucingenos y que aparecen sin
que se hayan producido nuevos consumos, recibe el nombre de flashbacks.
Est contraindicado el uso de IRSS tanto en la desintoxicacin como en la deshabituacin.
Alucinosis por alucingenos.- Se tiene en cuenta los siguientes criterios: a) Uso reciente de un
alucingeno, b) Cambios conductuales desadaptativos (notable ansiedad o depresin, ideas autorreferenciales,
temor a perder la cabeza, ideacin paranoide, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad
laboral o social), c) Cambios perceptivos en un estado de total insomnio y alerta (intensificacin subjetiva de
las percepciones, despersonalizacin, desrealizacin, ideacin delirante, alucinosis, cenestesias), d) Como
mnimo dos de los siguientes sntomas: dilatacin pupilar, taquicardia, sudoracin, palpitaciones, visin
borrosa, temblores, incoordinacin; e) Todo esto no debe ser debido a otros trastornos mentales o fsicos.
Trastorno delirante por alucingenos.- Se tiene en cuenta los siguientes criterios: a) Sndrome
delirante orgnico que aparece poco despus del uso de un alucingeno que se caracteriza por: Predominio de
ideas delirantes; tiene conviccin delirante que sus percepciones y pensamientos corresponden a la realidad; y
no aparece exclusivamente en el curso de un delirium, y b) No es debido a otro trastorno fsico o mental.
Trastorno del nimo por alucingenos.- Criterios: a) Sndrome orgnico del estado de nimo que
aparece poco despus del uso de un alucingeno (en general en 2 semanas) y que persiste durante ms de 24
horas despus de haberlo tomado, caracterizado por: Predominio de un persistente estado de nimo
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 120


deprimido, eufrico o expansivo, y no aparece exclusivamente en el curso de un delirium; y b) No es debido a
otro trastorno mental o fsico.
Tratamiento.- Cuando un sujeto vive una experiencia adversa, se le debe reconfortar y asegurar que no tiene
nada que temer y hacerlo volver a la normalizacin conversando. Puede usarse BDZ, neurolpticos u
hospitalizacin breve. En caso de intoxicacin, hacer lavado gstrico y esperar 6-12 horas en que
generalmente se resuelven los sntomas
MARIHUANA
Algunos la clasifican como droga alucingena, otros la clasifican en el grupo de frmacos no
clasificables. La variedad cannabis sativa es la ms consumida en nuestro medio. La planta tiene ms de 400
componentes qumicos, 60 de los cuales son cannabinoides. Cannabis sativa o marihuana es una planta que
contiene una gran cantidad de alcaloides con efectos psicoactivos. El principal de ellos es el delta-9-
tetrahidrocannabinol o THC del que derivan ms de 80 metabolitos, de los que algunos siguen poseyendo
efectos sobre el SNC. Existen bsicamente tres formas de presentacin:
1. La marihuana, que se obtiene de las eflorescencias. Normalmente contena del 1 al 5 % de THC. Sin
embargo, la marihuana actual contiene de 10 a 15 % de THC.
2. La resina seca de hachs o kif que contiene del 6 al 10 % de THC.
3. El aceite de hachs que contiene un 50 a 70 % de THC.
El Cannabis fue introducido en teraputica en el siglo XIX, con diferentes indicaciones, como los
tratamientos de la tos, la fatiga, el reumatismo, la migraa, etc. Si bien el uso fue decreciendo con la
introduccin de los hipnticos y los analgsicos, descontinuando su uso desde 1941.
Desde 1990 se conoce la existencia de receptores cannabinoides especficos en el SNC y de ligandos
endgenos, las anandaminas, conformando el sistema de neurotransmisin neuromodulacin
endocannbico.La marihuana ha sido a veces clasificada como un alucingeno, ya que produce muchos de los
fenmenos asociados al consumo de los LSD y sustancias afines: por ejemplo, percepcin distorsionada de las
diferentes partes del cuerpo, distorsin temproespacial, despersonalizacin, sugestionalidad, aumento de la
sensibilidad al sonido, sensacin de claridad mental y reacciones paranoides. Sin embargo, existen diferencias
importantes entre la marihuana y los alucingenos del tipo LSD, que hacen dudosa su inclusin en el mismo
grupo. El Cannabis tiende a producir sedacin, mientras que la LSD y afines pueden producir largos periodos
de insomnio e incluso inquietud. A diferencia de la LSD, la marihuana no produce dilatacin pupilar, aumento
de la tensin arterial ni incremento de la temperatura corporal. Es cuestionable si produce alucinaciones. Otra
diferencia importante es el hecho de que con las drogas del tipo LSD se desarrolla tolerancia rpidamente,
mientras que con el Cannabis ocurre muy rara vez. Por ello se ha sacado a la marihuana del grupo de los
alucingenos. A dosis baja y moderada acta como sedativo hipntico parecido al alcohol y a las BDZ. A
dosi alta provocaeuforia, sensacin de volar similar al LSD y a veces alucinaciones.
Es la SPA ilegal ms ampliamente consumida entre la poblacin general, asocindose con frecuencia
su consumo al de otras SPA como alcohol, tabaco y otras drogas ilegales. Generalmente el abuso suele ser
episdico y se puede acompaar de conductas desadaptadas, como conducir en estado de intoxicacin.
La intoxicacin por Cannabis se caracteriza por la presencia de euforia, ansiedad, ideas paranoides,
distorsin del sentido del tiempo, aumento de la sensibilidad para estmulos externos, deterioro de la
capacidad de juicio o retraimiento social. Los efectos sensoriales se acompaan de un deterioro de la
vigilancia, la memoria y el rendimiento psicomotor. Pueden producirse crisis de angustia o trastornos de
disfricos. Los sntomas fsicos son principalmente irritacin conjuntival, sequedad de boca, taquicardia y
aumento del apetito.
La dependencia del Cannabis est asociada a un consumo que tiende a ser diario y con tolerancia a
algunos de sus efectos psicoactivos, lo que provoca una escalada en la frecuencia de administracin. Existe
disminucin de la capacidad de atencin, del rendimiento intelectual y del aprendizaje, junto con anhedonia,
un sndrome amotivacional y letargia. Asimismo se seala la presentacin de deterioro en la actividad laboral
y social, aunque rara vez la persona solicita tratamiento por este motivo
Intoxicacin aguda.- Se caracteriza por taquicardia leve, dilatacin de los vasos sanguneos
conjuntivales, sequedad de boca, leve sedacin, cambios en el estado de nimo, dificultades para la ejecucin
de tareas complejas y secuenciales y dficit en la memoria inmeiata. Con dosis altas de marihuana se
presentan hiperreflexia, nistagmo e incoordinacin motora. Excepcionalmente se han observado alteraciones
de la percepcin (en general, sensacin de aumento de la capacidad sensorial y enlentecimiento en la
percepcin del paso del tiempo) o cuadros de delirium. Las expectativas del individuo pueden influir en las
caractersticas de la intoxicacin, hecho que podra explicar algunas reacciones de ansiedad. La intoxicacin
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 121


por THC raras veces requiere tratamiento especfico. Si aparece un cuadroclnico de ansiedad, son suficientes
las medidas de apoyo o el tratamiento con BDZ.
Sndrome de dependencia.- El desarrollo detolerancia al THC es frecuente y, aunque muchos
consumidores habituales experimentan un importante deseo de consumir (craving), son poco habituales la
prdida del control y la necesidad de solicitar tratamiento de deshabituacin. Existe tolerancia cruzada entre
THC y el etanol, y entre los opiceos y los barbitricos (no con LSD omescalina). El consumo habitual puede
inducirle sndrome amotivacional. No existe un tratamiento farmacolgico especfico para la deshabituacin.
Puede exacerbar cuadros psicticos preexistentes o inducirlos.
Sndrome de abstinencia.- Despus de varias semanas de consumo muy elevado, la interrupcin
brusca produce irritabilidad, insomnio, aumento del sueo con movimientos oculares rpidos, prdida leve de
peso y temblor. El cuadro esleve y desaparece en 4-5 das. No existe recomendaciones teraputicas
especficas, el tratamiento es sintomtico.
COCANA
Es un alcaloide procedente de las hojas del Eritroxilon coca, un arbusto que se cultiva en las
altiplanicies de los Andes y ceja de selva, en una extensa rea que abarca Per, Bolivia y Colombia. Las
culturas precolombinas la usaban por masticacin o en infusin por sus efectos vigorizantes, por combatir el
hambre, la fatiga y sus supuestas propiedades mgicas. El alcaloide fue aislado en 1859 por Albert Niemann.
Se indicaba como estimulante, en trastornos digestivos, en el tratamiento de la adiccin a la morfina y al
alcohol, en el asma, en anestesia local y como afrodisaco. Sin embargo, la posterior evidencia de que posea
efectos txicos y su potencial adictivo determinaron que su uso se limitara a la anestesia local,
fundamentalmente en otorrinolaringologa, y a la investigacin farmacologica.
La primera epidemia de consumo de cocana en Europa tuvo lugar entre 1886 y 1891; resurgi entre
1894 y 1899, afectando esta vez, tanto a Europa como a Estados Unidos, y apareci de nuevo en este pas
entre 1021 y 1929. A partir de los aos sesenta, se observa una expansin que an persiste. Actualmente, el
consumo de cocana se extiende da a da, asocindose al de otras SPA, como alcohol, tranquilizantes,
hipnosedantes, herona y metadona.
Se encuentra en el mercado en diferentes presentaciones. La pasta bsica de cocana (PBC) se
obtiene al tratar las hojas de coca con solventes orgnicos como el keroseno o la gasolina combinada con
cido sulfrico. Esta pasta contiene sulfato de cocana en un 40 70 % y se consume fumada en pipa o en
cigarillos mezclada con tabaco o Cannabis. La PBC tratada con ter y cido clorhdrico da lugar a una sal
cida en forma de polvo blanco, el clorhidrato de cocana. Muy soluble en agua, su va de utilizacin es la
endovenosa o intranasal. Si se procesa el clorhidrato de cocana con bicarbonato de sodio y ter, se eliminan
los otros alcaloides de la coca, los solventes y los residuos, obtenindose el alcaloide cocana o free base. Esta
base no es soluble, por lo que se utiliza fumada. Durante el proceso de obtencin de la base libre se forman
unas piedrecitas (rocks), que crepitan (crack), de una pureza altsima y que reciben el nombre de cocana
crack o rock. Se consume tambin fumada y es actualmente una de las formas de consumo que se extiende
con mayor rapidez, principalmente en Estados Unidos y Canad.
La cocana tiene dos acciones farmacolgicas fundamentales, como anestsico local y como
estimulante del SNC; este ltimo efecto, se considera que lo realiza actuando a travs del bloqueo del
transportador de dopamina presinptico inhibiendo la recaptacin de este neurotransmisor. Este hecho se
traduce en un efecto inmediato de aumento de la neurotransmisin de los sistemas catecolaminrgicos y
particularmente el dopaminrgico. Sin embargo, su consumo continuado provoca una deplecin cerebral de
dopamina y noradrenalina, que redundan en una disminucin funcional de la actividad catecolaminrgica con
la subsiguiente aparicin de fenmenos de hipersensibilizacin de los receptores dopaminrgicos
postsinpticos.Tiene una vida media corta. Este hecho hace que sus efectos euforizantes sean breves y vayan
seguidos de un estado disfrico, muy desagradable, que intensifica el contraste con la sensacin de bienestar
que anteriormente ha producido. Todo ello conduce a una pauta de conducta de autoadministracin reiterada y
frecuente.
El efecto reforzador positivo de la cocana es el que impulsa a repetir la experiencia de consumo. El
animal de experimentacin que ha sido convertido en adicto a la cocana prefiere seguir administrndose esta
sustancia antes, incluso que consumir agua o alimentos, llegando a morir por inanicin. Al igual que ocurre
con los opiceos, la cocana puede tambin actuar como reforzador negativo, es decir, como sustancia capaz
de aliviar determinadas situaciones de malestar psquico y, sobre todo, el sndrome de abstinencia que se
produce tras la supresin de su consumo continuado.
En el hombre podemos distinguir dos patrones diferentes de consumo de cocana, el uso episdico y
el crnico. Cuando la cocana se fuma o se consume por va intravenosa, la progresin desde el consumo
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 122


ocasional hasta el abuso y la dependencia es muy rpida, generalmente de das o semanas. En la
administracin por va intranasal, la progresin hasta la dependencia puede no ser tan evidente hasta meses o
aos despus de iniciado el consumo. Cuando est establecida la dependencia, se producen una serie de
cambios conductuales y psicolgicos que incluyen depresin, irritabilidad, anhedonia, falta de energa y
aislamiento social. Tambin pueden existir alteraciones de la atencin y problemas de memoria, disfuncin
sexual e ideacin paranoide.La intoxicacin por cocana se caracteriza por la presencia de euforia, alerta,
agitacin psicomotriz, deterioro de la capacidad de juicio, as como de la actividad laboral o social,
agresividad y sensacin de grandiosidad. Si la administracin ha sido por va intravenosa, se acompaa de una
sensacin repentina caractrstica (rush) de bienestar y confianza que puede llegar a la euforia. En casos graves
puede haber confusin, locuacidad o lenguaje incoherente, ansiedad y crisis de angustia. La intoxicacin a
dosis altas se puede acompaar transitoriamente de ideas autorreferenciales, ideacin paranoide, aumento del
inters sexual y sensacin de ver o sentir insectos y parsitos en la piel. Si las ideas delirantes o las
alucinaciones persisten, el cuadro se diagnostica como de trastorno delirante por cocana. El diagnstico
diferencial de intoxicacin por cocana debe establecerse con trastorno de ansiedad, trastornos afectivos,
esquizofrenia paranoide e intoxicacin por anfetaminas. La clave para el diagnstico radica en la historia de
uso reciente de cocana y presencia de sus metabolitos en la orina.
No esta aclarada la aparicin de tolerancia con su consumo continuado. Los animales, no la
presentan. Por el contrario, presentan un aumento de sensibilidad a sus efectos traducida como hiperactividad,
hipertermia, disminucin del umbral convulsivo y de la dosis letal. Tras la interrupcin o reduccin brusca del
consumo abundante y prolongado de cocana se presenta un estado de nimo disfrico (ansiedad, depresin,
irritabilidad) junto con sntomas de fatiga, insomnio o hipersomnia, o bien agitacin psicomotriz; lo que se
conoce como sndrome de abstinencia por cocana.
Segn Gawin y Clber, el sndrome de abstinencia por cocana, consta de tres fases:
Fase 1. Crash.- de 9 horas a 4 das. Al finalizar un episodio de abuso continuado de cocana que puede haber
durado varios das, se produce el crash o estado de gran abatimiento que cursa con: depresin, anhedonia,
insomnio, irritabilidad, ansiedad y deseo imperioso de volver a consumir cocana. En esta primera fase el
estado de fatiga se acenta hasta llegar a la letargia y anergia. De la anorexia inicial se pasa a la bulimia y del
insomnio a la hipersomnia y el deseo de consumir inicial va desapareciendo. Se pueden presentar tambin
ideas paranoides y de autlisis.
Fase 2. Abstinencia.- de 1 a 10 semanas. Se inicia a partir del quinto da despus del ltimo consumo de
cocana. Cursa con anhedonia, cierta disforia, anergia, ansiedad, irritabilidad, sensacin de intenso
aburrimiento y craving (deseos de consumo), en relacin con determinados estmulos ambientales o internos
que han quedado condicionados al consumo de cocana y pueden consucir a la recada.
Fase 3. Extincin.- duracin indeterminada. Recuperacin del estado afectivo de base con una respuesta
hednica renormalizada. Los estmulos condicionados pueden, sin embargo, desencadenar un estado de
necesidad y bsqueda de droga que precipita la recada.
Con esta diferenciacin los autores precisan que el estado de abstinencia quedara limitado a la segunda y,
quiz, sera ms apropiado denominarlo con el trmino general de neuroadaptacin.
Tratamiento de la intoxicacin aguda por estimulantes
Intoxicacin aguda.- La intoxicacin por psicoestimulantes puede provocar la aparicin de crisis de
ansiedad e, incluso, de psicosis txica con alucinaciones auditivas, visuales y tctiles, complicaciones
cardiovasculares y a veces hipertermia. Se trata con BDZ, puesto que debido a la hipersensibilidad de los
receptores dopaminrgicos, especialmente en adictos a la cocana, pueden producirse efectos extrapiramidales
importantes si se administran frmacos antipsicticos. Adems se ha referido un aumento del craving despus
de la administracin antipsicticos de primera generacin. Si es necesario usar antipsicticos, se debe usar los
de segunda generacin (excepto laclozapina). El tratamiento de las complicaciones cardiovasculares debe
realizarlo un especialista.
Sndrome de dependencia.- Se han realizado ensayos con diversos frmacos sin que ninguno tenga
resultados concluyentes, por esto no se recomienda ningn tratamiento farmacolgico especfico y siempre
estara indicado el abordaje cognitivo-conductual. En caso necesario puede administrarse sintomticos. El
consumo continuado de estimulantes suele provocar la aparicin de confusin, irritabilidad, sntomas
depresivos, desconfianza y paranoidismo (sujeto paranoide). Si persisten las manifestaciones psicticas se
puede usar como primera eleccin los antipsicticos de segunda generacin.
Sndrome de abstinencia.- No existe un tratamiento espefico. Dar sintomticos.
INHALANTES (TEROCAL)
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 123


Durante siglos, mltiples culturas han utilizado la inhalacin de vapores de sustancias orgnicas con
finalidades iniciticas, msticas o en rituales mgicos. Sin embargo, su uso como droga es reciente, siendo en
los siglos XVIII y XIX cuando algunos anestsicos, como el xido nitroso, el ter y el cloroformo, empezaron
a utilizarse buscando una sensacin de bienestar o con propsitos ldicos o de diversin. Actualmente los
inhalantes constituyen, junto con el tabaco, la marihuana y el alcohol, las sustancias de abuso ms frecuentes
entre los adolescentes.
Existen varios factores determinantes del gran abuso: son fciles de obtener, son baratas y producen
efectos que se experimentan y se disipan muy rpidamente. Su inhalacin se realiza directamente a partir del
frasco, a travs de un tampn embebido que se mantiene junto a la nariz, o bien vertiendo el producto en una
bolsa de plstico que se aplica a la cara. Una vez inhaladas, pasan rpidamente de los pulmones a la sangre y
alcanzan los tejidos fuertemente vascularizados, como el cerebro y el hgado. Todos atraviesan la barrera
placentaria.
Los inhalantes constituyen un grupo heterogneo de compuestos orgnicos que incluyen sustancias tan
diversas como disolventes de pinturas, colas, desengrasantes, aerosoles, anestsicos o pegamentos. Se
clasifican en cuatro grupos:
1. Colas.- contienen acetona, acetato de etilo (depresores del SNC sin toxicidad crnica), metilacetona
(puede ocasionar neuritis ptica retrobulbar), hexano (ocasiona polineuritis) y benceno (txico para
la mdula hematopoytica).
2. Disolventes.- estn integrados por quitamanchas y diluyentes de pintura que contienen acetona,
tolueno y acetatos alifticos.
3. Anestsicos voltiles.- el ter y el tricloroetileno son los ms comunes.
4. Aerosoles.- compuestos generalmente a base de flurocarbono.
Los gases anestsicos as como el nitrato de amilo y de butilo (de accin corta y susceptible de ser
utilizados como sustancias de abuso) producen un cuadro clnico totalmente diferente del generado por otras
sustancias voltiles.
El inicio de la intoxicacin es casi inmediato hasta 90 minutos despus de dejar de inhalar. Como ocurre
son los depresores del NC, los primeros signos son de desinhibicin y posteriormente de sedacin. Pueden
aparecer ilusiones as como alucinaciones visuales y auditivas. Los sntomas fsicos son parecidos a la
embriaguez alcohlica cursando con mareos, nistagmus, lenguaje farfullante, enlentecimiento psicomotor,
incoordinacin motora, marcha inestable, etc., que pueden llegar al estupor o al coma. Otros sntomas
asociados son picor alrededor de la nariz, mal aliento, irritacin de los ojos y de las vas respiratorias, nuseas
y cefaleas. Los cambios conductuales son variados, incluyendo apata, trastornos de las funciones psquicas
bsicas, dificultad en la capacidad de razonamiento, irritabilidad, agresividad, etc.
Las complicaciones asociadas a su consumo son los accidentes y traumatismos, la muerte por depresin
cardiorrespiratoria, la muerte sbita por fibrilacin ventricular y la asfixia.
El consumo puede iniciarse en edades tempranas (7-8 aos) afectando a nios que acostumbran mostrar
dificultades de adaptacin escolar o laboral y viven en barrios con grupos marginales muy dominantres.
En la dependencia, el consumo suele ser diario, con varios periodos de intoxicacin al da, pudiendo
persistir durante aos. Las complicaciones del consumo crnico variarn en funcin de cada producto. Los
que ms dao neurolgico ocasionan son el tolueno y el hexano (trastornos de memoria, deterioro intelectual
permanente, cefaleas), alteraciones hepticas, renales, hematolgicas, etc.
Desarrollan tolerancia los compuestos a base de tolueno. No hay acuerdo unnime si producen
sndrome de abstinencia; unos dicen que no producen, otros describen un sndrome de abstinencia similar al
delirium tremens. Producen dependencia psquica.
DROGAS DE SNTESIS CLANDESTINA O DE DISEO
Son sustancias qumicas de sntesis con una gran potencia y rapidez de accin, muchas veces
mayores que las de los alcaloides naturales, cuyos efectos mimetizan. Estas sustancias provienen de tres
orgenes distintos: a) frmacos utilizados en teraputica que son derivados al mercado ilegal; b) psicotropos
sintetizados inicialmente por la industria farmacutica con propsitos teraputicos que pasan al mercado ilegal
sin ser comercializados como medicamentos; y, c) SPA sintetizadas con el nico objetivo de ser introducidas
en el mercado ilegal.A pesar de que actualmente la designacin de drogas de sntesis parece sinnima de
psicoestimulantes, es preciso recordar que la mayora de los modernos alucingenos son drogas de sntesis y
que, tambin, existen derivados opiceos englobables en este grupo:
Derivados opiceos.- MPPP (1-metil-4propionoxi-4-fenilpiridina, II) conocida como herona sinttica,
se obtiene a partir de un ligero cambio estructural de la meperidina. MPTP(1-metil-4-fenil.1.2.3.6-
tetrahidropiridina,I) esta sustancia extremadamente peligrosa se forma como producto secundario de la
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 124


sntesis de la MPPP, por lo que puede encontrarse como impureza en sus preparaciones. Causa en el hombre
un sndrome parkinsoniano irreversible, muy similar en su perfil neuropatolgico, a la enfermedad de
Parkinson idiomtica. Fentanilo es un potente analgsico de accin extremadamente rpida y con un alto
potencial de abuso. Es aproximadamente 100 veces ms potente que la morfina y ha sido utilizado como
plantilla para sintetizar nuevas sustancias anlogas no controladas, tales como el alfa-metil.fentanilo (900
veces ms potente que la morfina), el 3-metil-fentanil (1.100 veces ms potente que la morfina) y el para-
fluoro-fentanilo (100 veces ms potente que la morfina).
Derivados anfetamnicos.- tienen especial inters en la actualidad las feniletilaminas sustituidas, ya que
son los psicoestimulantes ilegales que ms consumen los jvenes. De ellas destacan: NDA o droga del
amor (3,4-metilendioxianfetamina). NDMA, Adn o extasis (3,4-metilendioximetanfetamina).
MDEA, MDE, o Eva (3,4-metilendioxietilanfetamina). Incluidas en el grupo de entactgenos; este
trmino, se refiere a las sustancias usadas para obtener la experiencia subjetiva de sentirse emocionalmente
cerca de la persona o personas con las que el individuo se relaciona. De todas stas destaca, en estos
momentos, la MDMA o extasis, fue sintetizada en 1912 por los laboratorios Merck y patentada en 1914 sin
que se llegara a comercializar. En 1953, el ejrcito de Estados Unidos se interes por ella y realiz estudios
toxicolgicos, que fueron publicados 20 aos despus. En los aos setenta se consigui un procedimiento para
resintetizarla y en 1976 se public el primer artculo cientfico. Con ello se inici su consumo recreativo en
Estados Unidos. Al mismo tiempo, se efectuaron ensayos clnicos atpicos por parte de psicoterapeutas
interesados en aumentar la introspeccin y facilitar la comunicacin de sesiones de terapia individual y de
grupo. En la dcada de los 90 se extendi el uso a Europa. La dosis oral efectiva es de 75 a 150 mg. Los
efectos se inician a los 30 min., apareciendo ansiedad leve, taquicardia, aumento de la presin arterial,
bruxismo y tensin mandibular, hipertermia, hipercinesia, euforia y vivencia de una mayor introspeccin. Los
efectos txicos son mltiples, destacando crisis hipertrmicas, deshidratacin, arritmias, taquicardia, colapso
cardiovascular, crisis convulsivas, coagulacin intravascular diseminada, rabdomiolisis, insuficiencia renal y
muerte.
Drogas de sntesis
________________________________________________________________________________________

Opiodes de sntesis Feniletilaminas de sntesis
Derivados del fentanilo: alfa metilfentanilo o China White Metanfetamina o speed
3-metilfentanilo 2,4,5-Trimetoxianfetamina (TMA-2)
Derivados de la petidina: 1-metil-4-fenil-4-propionoxipiperidina (MPPP) Para-metoxianfetamina (PMA)
4-Metil-2,5-dimetoxianfetamina (DOM o STP
Anlogos a la fenciclidina (arilciclohexilaminas) 4-Bromuro-dimetoxianfetamina (DOB)
Fenciclidina (PCP) o polvo dengel 3,4-Metilendioxianfetamina (MDA) o pldora delamor
Ketamina 3,4-Metilendioximetanfetamina (MDMA) xtasis o XTC
3,4-Metilendioxietilanfetamina (MDEA) o Eva
Derivados de la metacualona
Metacualona Otras drogas
Nitrometacualona Acido gama-hidroxibutrico (GBH) o xtasis lquido
Feniletilaminas de sntesis
Metanfetamina o speed
2,4,5-Trimetoxianfetamina (TMA-2)
Para-metoxianfetamina
Las drogas de diseo constituyen un conjunto de nuevas drogas de abuso, sintetizadas en forma
clandestina. Algunas son estructuralmente anlogas a las anfetaminas y otras a distintos grupos
farmacolgicos (cido gama hidroxibutrico, fentanilo, ketamina).
La accin farmacolgica, que depende de cada sustancia, comporta en mayor o menor grado efectos
psicoestimulantes anfetamnicos y efectos alucingenos, siendo el efecto subjetivoexperimentado de tipo
entactgeno. Se consumen habitualmente porva oral. Lasms conocidas son el xtasis = XTC = Adn, la
pldora del amor = droga delamor, y Eva que se presentan en diversas formas, colores y nombres. Su
toxicidad se corresponde, en general, con el de las anfetaminas. Por su mayor consumo nos referiremos al
xtasis:
Intoxicacin aguda.- En casos graves, las complicaciones conductuales ms frecuentes son la
aparicin de trastornos de angustia,en forma de crisis de angustia recurrentes o de ataques de pnico con
sensacin de miedo o malestar intenso,acompaados de sntomas vegetativos. A veces, el individuo desarrolla
algunos sntomas agarofbicos. Estas crisis de angustia reponden adecuadamente al tratamiento con BDZ.
Tambin se ha descrito la aparicin de psicosis inducidas,con alucinaciones auditivas y visuales, delirio de
contenido paranoide y desrealizacin, as como flashbacks. En general, tienen un cursolimitado y responden
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 125


bien a los frmacos antipsicticos. Si el uso de estas sustancias es prolongado, en ocasiones aparecen
trastornos depresivos que pueden ser graves y requerir tratamiento epecfico.
Las complicaciones orgnicas graves relacionadas la uso de sstas drogas son: hipertermia, golpe de
calor, trastornos cardiovasculares (arritmias, miocardiopatas, accidentes cerebrovasculares, etc),
hiponatremia e insuficiencia heptica aguda, que requieren atencin de urgencia y hospitalizacin
Sndromede dependencia.- En la actulidad no existen datos concluyentes sobre la existencia de
dependencia y, por lo tanto, no se recomienda un tratamiento farmacolgico especfico.
Sndrome de abstinencia.- Unos autores refieren que no existe un sndrome de abstinencia, en
cambio, otros dicen que se presenta un sndrome de abstinencia semenjante al de las anfetaminas -
alucingenos. No obstante, no se recomienda un tratamiento especfico, sino sintomtico.
ANFETAMINAS
Sintetizadas en 1887, forman parte del gran grupo de las feniletilaminas sustituidas, junto con la
dextroanfetamina y la metanfetamina. En los aos treinta se las usaba como descongestionantes nasales,
posteriormente se las recetaba para tratar la narcolepsia, la hipercinesia infantil, los cuadros depresivos
moderados y la obesidad, su uso se extendi como estimulantes en todos aquellos trabajos que requeran un
aumento sostenido de la capacidad de concentracin y grandes esfuerzos fsicos o mentales. Deportistas,
estudiantes, conductores de largas distancias fueron usuarios habituales de estos frmacos.
A partir de 1960 estuvieron directamente ligadas a distintos movimientos juveniles que reaccionaban
a las normas imperantes, aumentando espectacularmente el nmero de individuos dependientes y apareciendo,
al mismo tiempo, mltiples casos de cuadros psicticos orgnicos, principalmente cuando los consumidores
efectuaron, con la aparicin de la metanfetamina, el paso de la va oral a la inyectable y asociaron su uso con
opiceos y alucingenos. Actualmente su uso ha disminuido significativamente debido, en parte, a las severas
restricciones existentes en su prescripcin mdica y, principalmente, al gran incremento del abuso de cocana.
Las feniletilaminas provocan en el SNC, la liberacin de dopamina y noradrenalina a nivel sinptico,
actuando, adems, como inhibidores de la recaptacin de estas aminas. En menor medida presentan una
estimulacin directa de los receptores catecolaminrgicos y una inhibicin de la enzima MAO.
La liberacin de catecolaminas cerebrales por accin de una dosis de anfetamina no es suficiente
para reducir la concentracin cerebral normal de estas aminas. Esto es debido a que la sntesis de
catecolaminas se produce generalmente de una forma tan rpida que la amina desplazada por la anfetamina es
rpidamente reemplazada. Sin embargo, su administracin continuada puede dar lugar a un trastorno por
deplesin de catecolaminas. Los efectos conductuales de las anfetaminas son antagonizados especficamente
por los neurolpticos (excepto la reserpina).
Los efectos observados tras la administracin de anfetaminas tiene relacin con la va de
administracin y la dosis. La va de administracin es normalmente la oral, aunque se utiliza tambin la
intravenosa o, para la metanfetamina, la intranasal. A dosis bajas, estas sustancias producen sensacin de
relajacin, de energa y autoconfianza, disminuyen la fatiga, el sueo y el hambre y, al mismo tiempo,
facilitan el aprendizaje. Estos efectos van aumentando de intensidad con la dosis, hasta un mximo a partir del
cual, dentro de una gran variabilidad individual, provocan cambios conductuales desadaptativos y
sintomatologa psiquitrica.
El consumo abusivo puede ser de tipo episdico, los fines de semana, perodo de exmenes, etc.,
seguidos de periodos de abstinencia, o bien de tipo crnico y diario, con aumento progresivo de la dosis,
dando lugar a la aparicin de alteraciones de la atencin y la memoria y cuadros de depresin, irritabilidad,
anhedonia, falta de energa e ideacin paranoide. El consumo por va intravenosa puede desarrollar una
dependencia difcil de diferenciar de la que genera la cocana. La necesidad de sustancias sedativas para
mitigar los efectos disfricos conduce con frecuencia al abuso de bebidas alcohlicas o medicacin
tranquilizante.
A dosis elevadas pueden llegar a producir una ideacin paranoide y autorreferencial, con alteraciones
perceptivas y conductas auto y heteroagresivas. Despus de un cuadro de intoxicacin o tras el consumo
sostenido de altas dosis de anfetaminas , aparece, al interrumpir el consumo de la sustancia, un efecto de
rebote que puede cursar con un estado de nimo disfrico, ansiedad, irritabilidad, fatiga y depresin, que
pueden durar varios das.
En los cuadros de intoxicacin grave aparecen sntomas fsicos de intoxicacin, como dilatacin
pupilar, taquicardia, aumento de la tensin arterial, sudoracin o escalofros, nuseas y vmitos, y cambios
conductuales desadaptativos, consistentes en un estado de alerta y agitacin psicomotora, sentimientos de
omnipotencia y grandiosidad, agresividad y violencia.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 126


Se ha descrito un sndrome de abstinencia por anfetaminas que comprende un estado de nimo
disfrico (depresin, irritabilidad, ansiedad) junto a fatiga, insomnio o hipersomnia y, en ocasiones, agitacin
psicomotriz que puede derivar a conductas violentas tendentes a la obtencin del txico. Este cuadro es, en la
mayora de las veces, difcil de diferenciar del efecto rebote descrito anteriormente.
Se ha descrito tambin un cuadro de delirium por anfetaminas que puede aparecer en las 24 horas siguientes
al uso de estas sustancias, presentando alucinaciones tctiles y olfativas, junto con labilidad afectiva. Con
frecuencia se produce una conducta violenta o agresiva que requiere contencin.
La constatacin del alto riesgo de abuso y dependencia que provocan las anfetaminas y las sucesivas
normas reguladoras de su uso, ha hecho aparecer en el mercado de productos adelgazantes, (una de las
principales formas de inicio actuales a este tipo de dependencia), nuevos frmacos: dietilpropiona, fentermina,
fenfluramina, metilfenidato, pemolina, etc., con una supuesta menor capacidad adictiva. Sin embargo,
ninguno de ellos est libre del riesgo de generar abuso y dependencia.
Fenciclidina (PCP).- sintetizada hace 50 aos, fue utilizada como anestsico local, interrumpindose su uso
en humanos al descubrirse que produca graves trastornos psquicos y cuadros pseudoalucinatorios. La
quetamina (ketalar) es una arilciclohexilamina de accin similar.
En 1967 empez su consumo ilegal en Estados Unidos con la denominacin de polvo de ngel,
bajo mltiples formas de presentacin (comprimidos, lquido, polvo, cristales, etc.) y diferentes vas de
administracin (oral, inhalatoria y parenteral).
Un hecho importante es la dificultad existente para establecer cual es la dosis txica, ya que existe una gran
variabilidad individual, pero se acepta que una dosis superior a 20 mg puede provocar la muerte, otro hecho
es su capacidad para producir efectos distintos en funcin del individuo que la consume, al parecer, debido a
la existencia de dos tipos de receptores para la PCP en el SNC, lo cual podra explicar esta diversidad de
efectos.
El consumo de PCP acostumbra iniciarse de forma indirecta al encontrarse como contaminante de
muchas otras SPA ilegales. Suele utilizarse de forma episdica a dosis elevadas: de 5 a 15 mg, en forma de
experiencias que pueden durar varios das. Tras unos consumos iniciales, para conocer sus efectos,
generalmente se abandona su uso o bien se evoluciona rpidamente hacia la dependencia con consumos
diarios. No est aclarada la existencia de tolerancia y de sndrome de abstinencia agudo para esta sustancia.
Los sntomas fsicos incluyen vrtigo, disartria, ataxia, nistagmus vertical y horizontal, ptosis, taquicardia,
aumento de la tensin arterial, sudoracin e hiperreflexia. A dosis altas pueden aparecer convulsiones y
depresin respiratoria. Los efectos psquicos son alteracin de la imagen corporal y desorientacin, junto a
dificultad para integrar estmulos sensoriales. Pueden presentarse cuadros de agresividad e impulsividad. Se
han descrito tambin conductas suicidas y automutilaciones. A altas dosis produce alteraciones del estado de
nimo, trastornos psicticos orgnicos muy similares a la esquizofrenia y delirium. La presencia de
hipertensin, desorientacin, nistagmus, ataxia y otros sntomas neurolgicos, as como la historia
toxicolgica y determinacin plasmtica y urinaria de PCP ayudan al diagnstico diferencial con otros
trastornos mentales orgnicos.
SEDANTES E HIPNTICOS
Intoxicacin aguda.-La intoxicacin por hipnosedantes puede suponer un riesgo vital, si las dosis
son elevadas, con peligro de coma, depresin respiratoria, etc. y conductual, con posibles reacciones
paradjicas acompaadas de agitacin, hostilidad, etc., que pueden presentarse en forma inmediata o bien en
el proceso de recuperacin de una intoxicacin grave. En general, se aconsejan las medidas de sostn
habituales y administrar Flumacenil (antagonista de las BDZ) en dosis de 0.3 mg por va endovenosa lenta
(30-60 seg.), si no se produce mejora, debe repetirse la misma dosis cada minuto hasta que se recupere el
nivel de conciencia, pero sin sobrepasar nunca la dosis de 2 mg. Si no se cuenta con este medicamento, se
debe seguir las recomendaciones sobre BDZ vistas en la agitacin psicomotriz.
Sndrome dedependencia.-Elconsumo continuado de hipnosedantes provoca laaparicin de
tolerancia (sobre todo para los efectos hipnticos) y dependencia con relativa rapidez. Adems de la
distincin entre usuarios de BDZ, de barbitricos o de otros frmacos, debe tambin distinguirse los usuarios
legales de sedantes (por prescripcin mdica) y los que presentan un perfil toxicmano, que se caracteriza
por un consumo en dosis muy altas, obtenidas genralmente de forma ilegal y con frecuencia asociadas con
otros txicos. En el primer caso, habitualmente es posible efectuar una lenta reduccin del frmaco (no ms
del 10-20 % cada 2 semanas) en forma ambulatoria, y plantear estrategias teraputicas alternativas para la
probable psicopatologa de base. En elsegundo caso es preciso ingresar al paciente en una unidad
especializada, donde por lo general se establece una pauta decreciente con clonazepam o diazepam.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 127


Sndrome de abstinencia.-En sus formas ms graves, el sndrome de abstinencia por hipnosedantes
puede provocar la aparicin de convulsiones y de delirium. Su inicio puede demorarse varios das (5 oms) si
se utilizaban frmacos de semivida larga y con metabolitos activos. El tratamiento es sustitutivo con BDZ
como diazepam 20 mg VO o VEV cada 2-4 horas o clonazepam 4 mg VO o VEV cada 2-4 horas, hasta la
estabilizacin clnica y, posteriormente, la reduccin de la dosis en elplazo de 3-4 semanas. Se recomienda un
periodo de observacin posterior a la finalizacin del tratamiento, por el riesgo de aparicin de crisis
comisiales. No olvidar que todas las BDZ presentan tolerancia cruzada, entonces, si se quiere utilizar otras
BDZ deber tenerse en cuenta sus dosis equivalentes. Se puede usar tambin otros frmacos sin tolerancia
cruzada como la carbamacepina, la buspirona o la gabapentina, como coadyuvante del tratamiento.
OPIO
Psicopatologia en la intoxicacin por opiceos.- Cambios conductuales desadapativos: euforia
inicial seguida de apata, disforia, enlentecimiento psicomotor, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro
de la actividad social o laboral. Miosis (o midriasis debida a anoxia tras grave sobredosis). Somnolencia.
Lenguaje incoherente. Deterioro de la capacidad de atencin. Deterioro de la memoria.
La muerte puede presentarse por coma, shock, depresin respiratoria y paro respiratorio. Este
sndrome puede ser reversible si se administra rpidamente un antagonista opiceo (naloxona, nalorfina o
levalorgan) por VEV antes de la anoxia cerebral.
El sndrome de abstinencia de opiceos se produce tras la interrupcin del consumo abundante o
moderado durante un periodo prolongado (varias semanas) o tras la reduccin de la cantidad de opiceos
consumida o tras la administracin de un antagonista y se caracteriza por: necesidad del opiceo, nuseas o
vmitos, diarrea, bostezos, dolor muscular, lagrimeo o rinorrea, dilatacin pupilar, piloroereccin, sudoracin,
fiebre e insomnio.El sndrome de abstinencia para morfina y herona se inicia a las 6 u 8 horas, alcanza su
punto mximo a los 2 3 das y desaparecen a los 7 10 das. El de meperidina se inicia de 8 a 12 horas y
dura de 4 a 5 das. La muerte es poco frecuente, salvo enfermedad fsica grave como la enfermedad cardaca
Opiaceos.- Este grupo incluye un gran nmero de sustancias de origen natural, como el opio y la
morfina, algunas semisintticas, como la herona y otras ms recientes y totalmente sintticas como la
metadona, que tiene la caracterstica comn de acoplarse a los receptores opioides del SNC. El trmino
opioide se utiliza actualmente para designar en general a las sustancias de origen endgeno o exgeno que
se acoplan a dichos receptores opioides, reservndose el trmino opiceo para las sustancias derivadas del
opio que son, asimismo, capaces de acoplarse a estos receptores.
Los ms importantes son:El opio, exudado del Papaver somniferum, contiene ms de 20 alcaloides,
el ms representativo es la morfina, polvo cristalino e incoloro que en forma de sal resulta soluble en agua.
La codena, alcaloide obtenido del opio, es usada ampliamente usada en medicina como analgsico
moderado, antidiarreico y antitusgeno. Aunque es objeto de abuso, tiene poca relevancia en la problemtica
actual de la dependencia a opiceos.
La herona, o diacetilmorfina, es un derivado semisinttico de la morfina, ms liposoluble y con
mayor poder analgsico que sta. Es la sustancia que ha propiciado, a travs de su consumo por va
inhalatoria o parenteral, la actual epidemia de adiccin a opiceos en el mundo occidental. No se sabe su
mecanismo de accin. Se cree que es una pro droga que se transforma en el torrente circulatorio en
monoacetilmorfina y morfina, que seran las sustancias que atravesaran la barrera hematoenceflica.
La metadona es un opiceo sinttico que se puede administrar por va oral y en forma de monodosis
diaria, debido a su larga vida media.
La buprenorfina es un opiceo de sntesis, posee efectos agonistas antagonistas sobre el receptor
opioide. En los ltimos aos se ha popularizado su consumo, produciendo cuadros de dependencia. El hecho
de que su uso no sea ilegal ha favorecido que muchos toxicmanos la utilicen como sustituto de la metadona o
de la herona. No tiene riesgos de sobredosificacin ni presenta efectos timolpticos.
El LAAM (levo-alfa-acetil-metadol) es un opiceo de sntesis similar a la metadona. Vida media de
ms de 72 horas. El ao 2000 fue retirada del mercado europeo por producir alargamiento del QT en el ECG.
Intoxicacin por opiceos.- la administracin intravenosa de herona produce un cuadro de euforia
que puede durar de 10 a 30 minutos. Posteriormente aparece letargia, somnolencia y apata, o disforia, que
puede durar de 2 a 6 horas. En la sobredosis se produce depresin respiratoria y edema agudo de pulmn que
pueden provocar la muerte. La naloxona revierte el cuadro en forma inmediata.
Abuso y dependencia de opiceos.- aunque el primer consumo de un opiceo puede ser por
prescripcin mdica correcta o iatrognica, el abuso y la dependencia acostumbran iniciarse a travs del
proselitismo de otros toxicmanos. En el proceso de adquisicin de la dependencia intervienen el propio
frmaco y su va de administracin, las caractersticas fsicas y psicopatolgicas de cada individuo, y los
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 128


factores ambientales. Cuando uno de los factores citados es de gran intensidad contribuye decisivamente en el
consumo; cuando el factor desaparece, el consumo remite, salvo en aquellos individuos en los que otro factor
siga teniendo un peso suficiente como para seguir mantenindolo. Una vez instaurada la dependencia, el
individuo vive nicamente para adquirir la sustancia y consumirla. El heroinmano sufre un deterioro fsico,
psicolgico y social progresivo. Las complicaciones txicas e infecciosas, y las conductas marginales pueden
llevarle a la muerte.
Sndrome de abstinencia agudo.- Se inicia de 6 a 8 horas despus de la ltima administracin, de la
interrupcin o de la administracin de un antagonista. Se caracteriza por una serie de comportamientos que el
paciente puede controlar: 1) sintomatologa subjetiva de abstinencia, 2) deseo de consumir de nuevo el
opiceo, 3) quejas, 4) splicas 5) gritos, 6) llanto, 7) agresividad; y por sntomas no controlables provocados
por una activacin excesiva del sistema noradrenrgico: 1) rinorrea, 2) lagrimeo, 3) bostezos, 4) sudoracin,
5) temblor, 6) piloereccin, 7) anorexia, 8) agitacin, 9) emesis, 10) midriasis, 11) hiperpnea, 12) aumento de
la presin sistlica, 13) fiebre, 14) prdida de peso.Estos sntomas se intensifican el segundo y tercer da de
abstinencia, remitiendo posteriormente hasta su completa desaparicin en 8 a 10 das. Los opiceos de accin
corta como la meperidina, provocan una abstinencia ms breve (4-5 das), aunque ms intensa, cursan con una
sintomatologa ms leve, pero ms duradera (de 10 a 14 das) y aparece 1 a 2 das despus de la ltima dosis.
Este sndrome, independientemente del opiceo utilizado, no es igual para todos los pacientes y existen una
serie de variables que influyen en su intensidad: 1) dosis diaria utilizada, 2) va de administracin, 3)
antigedad en el uso del txico, 4) nmero de sndromes de abstinencia padecidos, 5) estado fsico del
paciente, 6) expectativas reales de resolucin del problema.

XVII. ALCOHOLISMO

Los trastornos generados por el consumo de alcohol consituye un importante problema de salud
pblica, con notables repercusiones en la salud mental. Se admite que el 10 % de la poblacin padece algn
tipo de trastorno relacionado con el alcohol. La OMS sita al alcohol como la tercera causa de aos de vida
con discapacidades, con un 9.5 % del total, detrs de la hipertensin y el tabaquismo.
Para convertir el volumen ingerido de alcohol en gramos, se emplea la siguientefrmula: ml de
bebida x graduacin de la bebida x 0,8 g de la ingesta etlica/100.
El grado alcohlico de una bebida expresa el porcentaje de alcohol absoluto que contiene dicha
bebida por unidad de volumen. La unidad de bebida estndar (UBE), es una forma prctica y rpida de
recoger los gramos de alcohol consumidos. En Espaa y USA una UBE = 10 g de alcohol, en Gran Bretaa es
igual a 8 g. Para medir la UBE se requiere una tabla de equivalencias con la cantidad y tipo de bebida
alcohlica. Por ejemplo, 1 vaso de vino (100 ml) = 1 UBE, 1 litro de vino = 10 UBE, 1 vaso de cerveza (200
ml) = 1 UBE, 1 litro de cerveza = 5 UBE. El consumo de riesgo, es un concepto difcil de consensuar porque
depender del tipo de consecuencia que se est evaluando para establecer el riesgo; no puede aplicarse el
mismo criterio para la conduccin de vehculos que para la enfermedad cardiovascular. De igual modo que no
coincidirn los riesgos para desarrollar cirrosis que para la presencia de neoplasias. En Europa se tiende a
considerar el lmite en 40 g/da para el varn y en 24 g/da para la mujer. En USA los lmites son 60g/da (420
g/semana) en hombres y 40 g/da (280 g/semana) en mujeres. En Per, 1g/l (0.10 %) de alcohol en sangre es
la concentracin fijada como lmite para conducir. Tambin se considerar bebedor de riesgo aquella persona
que consume > 80 g de alcohol en un perodo corto de tiempo (horas), al menos una vez al mes.Consumo
perjudicial, es un concepto nuevo, introducido en la CIE 10 que intenta clasificar aquellas personas que
tienen problemas fsicos o psicolgicos como consecuencia del consumo de alcohol, con independencia de la
cantidad consumida; en algunos aspectos se parece al concepto de abuso definido en las clasificaciones
americanas (DSM-IV), pero en stas se incluyen tambin problemas familiares, laborales o sociales derivados
de la ingesta alcohlica.Abuso de alcohol, es aceptado por el DSM-IV como un patrn desadaptativo de
consumo de alcohol que conlleva un deterioro significativo en las obligaciones personales, o se consume en
situaciones de riesgo, o se asocia a problemas legales, o el sujeto contina consumiendo a pesar de las
consecuencias sociales que le ocasiona. Algunos de estos criterios estn presentes en el diagnstico de
dependencia, de ah que en realidad sea un cajn de sastre donde se incluyen personas con diferente grado de
problemas por el alcohol e incluso formas leves de dependencia.Abuso de una sustancia.- viene definido por
un patrn desadaptativo del consumo, es decir, que o bien consume la sustancia en situaciones de peligro, o
bien desatiende sus obligaciones con lo que surgen problemas familiares, laborales, o legales. El individuo
pese a los problemas ocasionados por la sustancia, contina consumindola. Al final de este continuum
aparece la dependencia.Dependencia, se define por un grupo de sntomas conductuales y fisiolgicos que
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 129


indican que el sujeto ha perdido el control sobre el uso del alcohol y sigue bebiendo a pesar de las
consecuencias adversas. A la dependencia se puede acceder por dos vas. La primera se relaciona con la
utilizacin de la sustancia para obtener determinados efectos. Una vez aprendida dicha conducta, el individuo
busca dichos efectos cada vez con ms frecuencia, e incluso, por generalizacin, empieza a consumir la
sustancia para afrontar diversas situaciones, de forma que se siente incapaz de realizar determinadas tareas o
actividades si no es bajo los efectos de determinada sustancia. En estos casos es frecuente que los sujetos
puedan pasar grandes perodos de tiempo sin consumir la sustancia, pero cuando la prueban sienten un deseo
compulsivo de continuar tomndola (este fenmeno se llama prdida de control). Tras diferentes perodos de
consumo compulsivo el individuo hace intentos por no consumirla o por tomarla en pequeas cantidades, pero
finalmente acaba perdiendo en control. La otra forma de acceder a la dependencia se lleva a cabo por el
consumo continuado de la sustancia, es decir, por la habituacin de sus efectos. Es lo que ocurre con el caso
del alcohol en las culturas mediterrneas. Los individuos utilizan el alcohol unido a los hbitos de
alimentacin y se van haciendo tolerantes a sus efectos, por lo que tienden a incrementar el consumo. En un
momento determinado aparece la sintomatologa del sndrome de abstinencia, de forma que el sujeto contina
consumiendo para evitar estos sntomas. A este fenmeno se llama incapacidad para mantenerse abstinente.
El individuo suele cambiar el tipo de bebidas, de forma que suele buscar aquellas con las que consigue antes
los efectos deseados (las de alta graduacin). De tal interaccin, agudo o prolongada, del txico con el
organismo, surgen los trastornos inducidos.Alcoholismo, durante el siglo XIX aparece el concepto de
alcoholismo, aunque mantiene escasa relacin con la acepcin actual. Actualmente, se habla de dependencia,
y se considera diferentes formas. En los ltimos 50 aos, cuatro han sido los cambios ms relevantes en la
conceptualizacin de las dependencias. En primer lugar los estudios de Jellinek sentaron las bases del estudio
cientfico del alcoholismo, y por extensin de las conductas adictivas. En 1972 el Nacional Council on
Alcoholism publica los primeros criterios diagnsticos enfatizando los fenmenos de tolerancia y el sndrome
de abstinencia. En 1976, Edwards y Gross conceptualizan el sndrome de dependencia del alcohol y en 1987
el DSM-III-R, deja de considerar imprescindibles los criterios de tolerancia y de abstinencia para el
diagnstico de dependencia. Las 2 clasificaciones actuales (DSM-IV y CIE-10) abordan la clasificacin de
forma similar, aunque con algunas diferencias. La CIE-10 incluye estos trastornos en las secciones F-10-F19.
Considera los trastornos por el uso de la sustancia (uso perjudicial, abuso y dependencia) y trastornos
inducidos por la sustancia (intoxicacin, sndrome de abstinencia, trastorno amnsico, depresivo, ansioso,
psictico, disfuncin sexual y trastornos del sueo. Los primeros (uso perjudicial, abuso y dependencia)
constituyen un espectro de gravedad, donde el consumo perjudicial se refiere a las repercusiones de la
sustancia sobre la salud fsica o mental del sujeto.En conclusin, actualmente se habla de dependencia a
alcohol (alcoholismo) si el sujeto ha perdido el control o la libertad frente al consumo del alcohol manifestado
por la incapacidad para detenerse y la incapacidad para abstenerse con los consiguientes trastornos fsicos,
psquicos y sociales.Tolerancia, se define como una necesidad de ingerir cantidades marcadamente crecientes
de alcohol (u otra sustancia) para conseguir la intoxicacin o los efectos deseados (muchos alcohlicos
consumen cantidades de alcohol que en otras personas produciran intoxicacin), o bien disminucin del
efecto al llevar a cabo un uso continuado de las mismas cantidades.Sntomas de abstinencia.- hiperactividad
autonmica, temblor distal de manos, insomnio, nuseas o vmitos, alucinaciones visuales, tctiles o auditivas
transitorias o ilusiones, agitacin psicomotora, ansiedad y crisis comiciales generalizadas.
Con fines didcticos vamos a desarrollar las concepciones de Marconi y de Jellineck:
MARCONI.- Se refiere al problema con 4 definiciones: 1) Ingestin patolgica delalcohol o
alcoholismo.- Enfermedad caracterizada por la presencia regular de dependencia sociocultural y/o
psicopatolgica y fsica hacia eletanol. Esta dependencia se manifiesta en forma de incapacidad para
abstenerse despus de la ingestin de alcohol. 2) Ingestin excesiva simple.- Ingestin habitual (ms de 3
das por semana) por dependencia sociocultural y/o dependencia psicopatolgica de ms de 100 cc de alcohol
absoluto (ms de l litro de vino, ms de de bebidas espirituosas,ms de 2 litros de cerveza) en un da
calendario y/o la presencia de 12 o ms estados de embriaguez (con algn grado de incoordinacin motora) en
un ao calendario. 3) Ingestin moderada de alcohol.- Ingestin habitual de menos de 100 cc de alcohol
absoluto en un da calendario y/o presencia de 12 estados de embriaguez por ao. 4) Abstinencia de alcohol.-
Ausencia absoluta de ingestin de alcohol o la ingestin de cantidades moderadas hasta 5 veces en un ao
calendario, en situaciones excepcionales.
Clasificacin segn Marconi
Cantidad Distribucin Efectos Factores inductores
Modeeada Remitente/Intermitente/Continua Sin embriaguez Sin o con dependencia sociocultural al etanol
Excesiva Remitente/Intermitente Con o sin embriaguez Con dependencia cultural y/o psicopatolgica
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 130


Patolgica Remitente/Intermitente/Continua Con o sin embriaguez Con dependencia cultural y/o psicopatolgica
y fsica al etanol

Remitente.- Es aquella forma de ingesta en que hay largos periodos de sobriedad y en la que
desaparecen transitoriamente los sntomas fisiopatolgicos, cuadro conocido como dipsomana, condicin
remitente, los periodos de sobriedad son largos, de muchos meses, que alternan con otros de ingesta o crisis
de ingestin.
Intermitente.- Los periodos de sobriedad son cortos: das o semanas.
Continua.- Slo hay horas de intervalo entre las sucesivas ingestiones.
Embriaguez.- Es la ingestin excesiva en una ocasin que produce cierto grado de incoordinacin
motora, marcha vacilante, cada, dificultad para realizar movimientos finos, como los de abrir una cerradura.
Crisis de ingestin.- Es la presencia de 2 o ms estados de embriaguez en el da durante 2 o ms das
consecutivos. La crisis cultural se da no ms de 4 veces al ao. La crisis patolgica produce prdida de das de
trabajo.
Intercrisis.- Periodo entre crisis y crisis, puede el paciente beber sin llegar a embriagarse. Dosifican
la ingesta. Esto puede encontrarse en alcohlicos del tipo patolgico y an en los excesivos.
Dependencia fsica al alcohol.- Es la condicin sine qua non para el diagnstico de enfermedad o
alcoholismo patolgico. Comprende: la incapacidad para detenerse que se caracterizapor la aparicin del
deseo compulsivo de beber luego de haber ingerido una pequea cantidad de licor. El paciente no puede
controlarse y continua bebiendo. Aparece 5 minutos despus de la ingesta de la primera copa de licor; y la
incapacidad para abstenerseque se caracteriza por la presencia del deseo o necesidad de licor estando el
paciente sobrio. Habiendo dejado de beber unas horas o unos das, el enfermo siente el impulso de beber, o
busca compulsivamente el licor para calmar sus sntomas de privacin.
Dependencia sociocultural.- Est en relacin a las costumbres, puede coexistir con la dependecia
fsica o psicopatolgica. Son las libaciones en las fiestas, fechas importantes, etc.
Dependencia psicopatolgica.- El paciente bebe para regular sus tensiones derivadas de una
reaccin situacional, neurtica, psictica u orgnico cerebral. El paciente calma su tensin refugindose en
el licor, como se dice generalmente.
JELLINECK.- Delimita el alcoholismo en 5 tipos: 1) Alcoholismo alfa.- Representa una
dependencia psicolgica continua para el efecto del alcohol con el objeto de librarse de dolores fsicos o
emocionales, producido por una enfermedad subyacente. Puede transformarse en alcoholismo gamma. 2)
Alcoholismo beta.- Es aquel que puede ir acompaado de complicaciones somticas (polineuropata,
gastritis, cirrosis, etc.), sin dependencia fsica o psquica. Respondera a pautas de costumbres de un cierto
grupo social en concordancia con hbitos alimentarios deficientes. Puede transformarse en alcoholismo delta
o gamma.3) Alcoholismo gamma.- Reune 4 caractersticas en relacin al alcohol: a) Adquisicin de una
tolrerancia tisular progresiva, b) Adapatacin del metabolismo celular, c) Dependencia fsicamanifestada en
signos de abstinencia, d) Dependencia psquica manifestada por falta de control. 4) Alcoholismo delta.-
Comparte las 3 primeras caractersticas del alcoholismo gamma, estando la cuarta en forma atenuada. En vez
de falta de control hay incapacidad para abstenerse. 5) Alcoholismo psilon.- Alcoholismo peridico o
dipsomana que se caracteriza por episodios de embriaguez que comienzan y terminan en forma brusca,
pudiendo durar das, semanas o meses, precedido de una alteracin del estado de nimo.
Para Jellineck slo los alcoholismos gamma y delta constituyen enfermedad. El alfa sera el sntoma
de un trastorno subyacente. El beta es puramente el efecto de la bebida excesiva, que se puede ingerir sin
existir dependencia fsica o psicolgica. El psilon puede ser una enfermedad por s misma o en sntoma de
una enfermedad subyacente.
Fases del alcoholismo segn Jellineck:
Fase prealcohlica.- Cuya duracin aproximada es de 2 aos, tiempo en que las libaciones alivian
las tensiones y el paciente bebe en forma anormal y cada vez requiere ms alcohol para sentirse mejor. Esta
fase pasa en forma inadvertida para muchos. Corresponde a lo que Marconi llama bebedor excesivo simple.
Fase prodrmica.- Dura aproximadamente 5 aos y el bebedor va dependiendo ms del licor, hay
mayor habidez por la libacin. Lo ms importante en esta fase es la aparicin de palimpsestos (amnesia de
periodos o lagunas mentales) an cuando los que le observan lo notan aparentemente consciente y activo, el
paciente no recuerda cmo lleg a su casa, le cuentan que pele, se violent o llor y el no se acuerda. En esta
fase hay intentos de abstinencia, pero predomina la avidez por el licor.
Fase bsica o crucial.- Dura entre 5-10aos. Aparece el sntoma de prdida de control, incapacidad
para detenerse e incapacidad para abstenerse, o sea, que cuando toma una copa de licor tiene el impulso de
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 131


seguir bebiendo, se le pica el diente y no puede detenerse. Aparecen los sntomas de dependencia fsica.
Trata de justificar su dependencia y la disfraza bebiendo despus de las comidas y con el trago en ayunas.
Fase crnica.- Aparece generalmente despus de 10 aos, pero puede ser antes. Generalmente los
pacientes pasan de 30 aos de edad y llegan a la consulta por los sntomas de dependencia. El sndrome de
abstinencia o de privacin es ntido. El paciente presenta insomnio, pesadillas, alucinaciones transitorias,
sudoracin, etc. cuando ha dejado de beber.
Otra clasificacin.- Actualmente tambin se usa la tipologa o clasificacin en tipo 1 y 2. El tipo 1 son menos
graves, inician sus problemas de alcoholismo a partir de los 25 aos, no tienen antecedentes de alcoholismo
familiar y presentan complicaciones mdicas derivadas del consumo. El tipo 2 es ms grave comienza
precozmente antes de los 25 aos, tiene una historia familiar de alcoholismo y presenta rasgos psicopticos de
personalidad.
Criterios para considerar que existe dependencia al alcohol.- Como mnimo 3 de los siguientes sntomas
que han persistido durante un mes como mnimo o han aparecido repetidamente a lo largo de un periodo
prolongado de tiempo: 1) Con frecuencia, el uso de alcohol se hace en mayor cantidad o por un periodo ms
largo de lo que el sujeto pretenda, 2) Un deseo persistente o uno o ms esfuerzos intiles para suprimir o
controlar eluso de alcohol, 3) Una gran parte del tiempo se emplea para obtener el alcohol, consumirla o
recuperarse de sus efectos, 4) Intoxicacin frecuente o sntomas de abstinencia cuando el sujeto tiene que
desempear sus obligaciones laborales, escolares o domsticas, 5) Reduccin considerable o abandono de
actividades sociales, laborales o recreativas a causa del uso del alcohol, 6) Uso continuado del alcohol a pesar
de ser consciente de tener un problema social, psicolgico y fsico, persistente o recurrente que est
provocado o estimulado por el uso del alcohol, 7) Tolerancia notable. Necesidad de incrementar
considerablemente las cantidades de alcohol (almenos 50 %) para conseguir el efecto deseado o la
intoxicacin, o una clara disminucin de los efectos con el uso continuado del alcohol.
Criterios para la gravedad de la dependencia:
Leve.- Pocos o ningn sntoma adems de los requeridos para establecer el diagnstico. Estos
sntomas tan slo provocan un leve deterioro de la actividad laboral o de las actividades sociales habituales o
de las relaciones con los dems.
Moderado.- Sntomas o deterioro conductual entre leve y grave
Grave.- Muchos sntomas adems de los requeridos para establecer el diagnstico. Los sntomas
interfieren considerablemente en la va laboral o en las actividades sociales habituales o en realcin con los
dems.
En remisin parcial.- Ha habido un consumo moderado de la sustancia y algunos sntomas de
dependencia durante los pasados 6 meses.

Factores etiolgicos en los trastornos por uso de alcohol
Factores biolgicos.- Estn regulado por las acciones de los genes. Existen dos tipos de fenmenos
biolgicos que contribuyen al desarrollo de la dependencia:
Los relacionados directamente con la actuacin sobre el sistema de recompensa. Es decir, aquellas
acciones del alcohol que promueven el consumo por su capacidad de actuar como refuerzo positivo.
Los que implican a otros sistemas de forma que el consumo de alcohol se comporta como un
refuerzo negativo. Se proponen los fenmenos relacionados con las conductas en las cuales el bebedor desea
beber alcohol para sentirse bien (refuerzo positivo) y aquellas en las que el sujeto desea consumir para evitar
el malestar asociado a la sintomatologa de abstinencia (refuerzo negativo).
Existe una teora: alcohol, sistema opioide y circuito de recompensa, muy interesante.
Vulnerabilidad gentica.- Se dice que el alcoholismo se transmite en familias, pero todava no se ha
distinguido qu factores son hereditarios, cules aprendidos y cules de la interaccin. Los estudios familiares
indican que entre los descendientes de padres alcohlicos hay cuatro veces ms riesgo de desarrollar
dependencia alcohlica, aunque no permiten determinar hasta que punto estn implicados los factores
genticos o el aprendizaje. Los estudios en gemelos tambin han puesto de manifiesto la importancia de la
herencia, aunque sin olvidar que la cantidad de alcohol consumida por los gemelos estaba influida por
factores genticos y ambientales. Los estudios de adopcin han sealado la presencia de dos factores
genticos en esta poblacin. El primero est relacionado con la heredabilidad del trastorno de abuso o
dependencia de drogas y el segundo con la heredabilidad del trastorno antisocial de la personalidad.
Los numerosos estudios llevados a cabo en hijos de alcohlicos (estudios de riesgo) han puesto de
manifiesto que los factores de riesgo son los siguientes:
Alteraciones en la funcin cognitiva.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 132


Los hijos de alcohlicos perciben menos los efectos de la intoxicacin etlica una vez que han bebido
En individuos alcohlicos desintoxicados se puede apreciar un exceso de actividad elctrica de alta
frecuencia en el EEG. Este mismo patrn se ha observado en hijos varones de alcohlicos. La onda
P300 es de menor amplitud en alcohlicos y en hijos de alcohlicos. Este hallazgo se interpreta como
una disminucin de los mecanismo cerebrales inhibitorios, y otros autores consideran que est
relacionado con la presencia del alelo A1 para el receptor dopaminrgico D2
Los hijos de alcohlicos tienen menores niveles de cortisol y de prolactina en respuesta al etanol, que
los controles, poniendo de manifiesto una posible disfuncin hereditaria del sistema dopaminrgico.
Tambin tienen una respuesta distinta en la liberacin de opioides endgenos tras la administracin
de etanol. Esta hipofuncin opioidrgica podra influir en que el alcohol fuese ms reforzante para
ellos.
Factores psicolgicos.- Es sabido que no todo el que consume una droga tiene el mismo riesgo de desarrollar
dependencia de la misma. En el caso de la dependencia alcohlica es de especial importancia el papel de los
trastornos de personalidad antisocial y el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Estos son un factor
de riesgo de dependencia. El trastorno antisocial de la personalidad tiene 20 veces ms riesgo de desarrollar
alcoholismo que la poblacin general.
Factores ambientales.- Se dividen en dos: los que incrementan la disponibilidad el agente (alcohol) y los que
aumentan la predisposicin del individuo.La dependencia y los otros problemas relacionados con el alcohol
esta directamente relacionado con el consumo per cpita de alcohol, la disponibilidad por tanto, es un factor
determinante del consumo. Los elementos de la disponibilidad pueden ser de tipo econmico, social o fsico.
La disponibilidad econmica est relacionada con el precio del alcohol (a ms precio menor consumo). La
disponibilidad social se refiere a la publicidad sobre el consumo. La disponibilidad fsica se refiere al nmero
de bares, cafeteras, y otros locales de venta, a la edad mnima permitida para comprar alcohol, das de la
semana y horas en las que se dispensa alcohol (a mayor nmero de locales y mayor permisividad, mayor
consumo de alcohol).Tambin existen factores ambientales que incrementan la vulnerabilidad del sujeto como
la clase social, la permisividad cultural, y el aprendizaje familiar.

Acciones del alcohol en el organismo:
Hgado.- Hepatitis alcohlica, esteatosis heptica, cirrosis heptica, cncer heptico
Coagulacin.- En la hepatitis obstructiva intra y extraheptica el tiempo de protrombina est
prolongado debido a menor cantidad de bilis en el intestino, disminuyendo la absorcin de vitamina K
necesaria para la sntesis de factores protrombnicos en el hepatocito. Cuando la lesin es severa, se afecta la
concentracin de fibringeno. En hepatitis aguda, cuando el tiempo de protrombina en menor a 20 %, la
mortalidad es elevada.Los factores V, VII, X tambin se hallan afectados.
Perfil proteico.- Aumento de la gammaglutmiltransferasa por lesin heptica. En hepatitis crnica y
cirrosis hay disminucin de albmina y aumento de la gammaglobulina A.
Cerebro.- Rigidez de la membrana neuronal y en las uniones sinpticas que impiden la iniciacin y
conduccin de los estmulos nerviosos por disminucin de conduccin de iones a travs de la membrana
neuronal, esto tambin implica interferencia conla funcin de los neurotransmisores, principalmente la
serotonina, acetilcolina y sustancia inhibidora del GABA.
Sueo y actividad EEG.- Las dosis agudas y crnicas disminuye el sueo MOR que se agrava con
la fragmentacin del sueo y despertares frecuentes. Disminucin de la actividad EEG y de la amplitud de
ondas menos rpidas
Lquido cefalorraqudeo.- Albuminorraquia. Disminucin de globulinas en relacin con la
naturaleza degenerativa de lesiones enceflicas del alcoholismo crnico.
Hormonas sexuales y balance hidroelectroltico.- Libera el impulso sexual del control de la
corteza cerebral. Inhibe el reflejo de ereccin y eyaculacin (a grandes dosis). Inhibe la produccin de
testosterona (atrofia testicular) directamente por accin del acetaldehdo o alteracin del gradiente
oxidacin/reduccin, e indirectamente por inhibicin del eje hipotlamo-hipofisiario-gonadal.
Hiperestrogenizacin (ginecomastia). Inhibicin de la hormana antidiurtica (aumento de la diuresis) por
accin a nivel del sistema supraptico-neurohipfisis. Prdida de sodio, potasio y cloro por alteracin del
metabolismo de la aldosterona (su accin normal es la de retencin de estos electroltos)
Perfil endocrino y neurotransmisin.- Alteracin del sistema hipotlamo-hipfisi-suprarrenal.
Estimula la secrecin de hormonas adrenocorticales (corticotropina, adrenalina y noradrenalina). Altera la
distribucin de la serotonina en el SNC quemedia en el sueo. Aumenta la dopamina, epinefrina e
hidroxindolactico. Disminuye la serotonina
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 133


Sangre.- Anemia sideroblstica y megaloblstica. Trombocitopenia y vacuolizacin de eritrocitos y
leucocitos por accin directa delalcohol a nivelmedular y asociado a la desnutricin. Hipopotasemia
Orina.- Aumento de la diuresis. Mayor prdida de magnesio, calcio, zinc. Disminucin de excrecin
de cido rico, aumento de la excrecin de sodio, potasio y cloro.
Otros.- Aumento de concentracin de lipoprotenas de alta densidad y disminucin de las
lipoprotenas de baja densidad. Aumento de triglicridos. Disminucin de la reserva alcalina. Mayor
produccin de lactato. Hiperamonemia en insuficiencia heptica grave. Aumento de amilasa y tripsina.
Aumento de la creatinquinasa por lesin muscular (miocardiopatia). Atrofia cerebral. Desnutricin por atrofia
de microvellosidades intestinales.

Evaluacin y diagnstico.- El mejor instrumento de evaluacin es la historia clnica. Para los problemas
derivados del consumo de alcohol pueden utilizarse los diferentes instrumentos y marcadores:
Instrumentos de evaluacin.- son cuestionarios autoaplicados o heteroaplicados que se emplean
para evaluar diferentes aspectos. Los que ms se utilizan son los de deteccin o cribado (CAGE y AUDIT)
que permiten seleccionar una poblacin sobre la que intervenir. Tambin se utilizan los que miden la
gravedad del sndrome de abstinencia (orientan sobre el tipo de pauta farmacolgica utilizada), y la intensidad
de la dependencia (orientan para planificar el tratamiento de deshabituacin).
Marcadores biolgicos.- son inespecficos. Considerados aisladamente son los menos fiables para
diagnosticar alcoholismo, lo que les descarta como prueba de deteccin precoz. Pueden ayudar al diagnstico
de sospecha, sobre todo en situaciones en que el paciente no puede colaborar (prdida de conciencia, de
memoria) y su monitorizacin peridica puede ayudar a controlar el cumplimiento de la abstinencia. Los
marcadores pueden ser directos (concentracin de alcohol en sangre y la transferan deficiente en hidratos de
carbono: TDC), e indirectos (GGT, TGO o AST, TGP o ALT, el cociente TGO/TGP mayor a uno, VCM,
HDL-colesterol, los triglicridos y el cido rico).
Intoxicacin alcohlica aguda.- Los criterios de intoxicacin incluyen:
a. Ingestin reciente de alcohol
b. Cambios psicolgicos comportamentales desadaptativos clnicamente significativos que se
presentan durante la intoxicacin o pocos minutos despus de la ingesta de alcohol
c. Uno o ms de los siguientes sntomas que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de
alcohol:
1. Lenguaje farfullante 4. Nistagmo
2. Incoordinacin. 5. Deterioro de la atencin o de la memoria
3. Marcha inestable. 6. Estupor o coma
d. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental.
Segn el nivel de alcoholemia se puede llegar al estupor y al coma. Concentraciones sanguneas de etanol
entre 50-100 mg/100 ml suelen producir mnimas alteraciones. La alcoholemia de 100-200 mg/100 ml se
asocian a euforia, excitacin, locuacidad, disminucin del rendimiento intelectual y alargamiento de los
tiempos de reaccin. La alcoholemia entre 200-300 mg/100 ml conllevan importantes alteraciones de la
coordinacin como ataxia, disartria, y obnubilacin. Alcoholemia superior a 300-500 mg/100 ml produce
coma etlico. La muerte se produce por paro respiratorio (depresin respiratoria). La mortalidad asociada al
coma etlico es del 5 %. La evolucin de los signos vitales constituye un buen referente de la progresin de la
intoxicacin as como de la aparicin de un sndrome de abstinencia. Habr que sospechar de sndrome de
abstinencia cuando hay aumento de la presin arterial o de la frecuencia cardaca, as como la aparicin de
temblores, ansiedad, irritabilidad, miedo e insomnio.
El tratamiento de la intoxicacin etlica es sintomtico. Alcoholemias inferiores a 200 mg/100 ml no
requieren ningn tipo de tratamiento, salvo el reposo. Cuando se evidencia riesgo de coma etlico, hay que
derivar al paciente a emergencia. El aporte de 100 mg de tiamina sirve como profilaxis de la encefaloata de
Wernicke, luego se administra 20-40 ml de glucosa al 50 % intravenosa para prevenir la aparicin de
hipoglucemia. Si se sospecha uso de opiceos o benzodiacepinas, administrar naloxona o flumacenil. Si hay
agresividad, dar neurolpticos o diacepam. Si la intoxicacin alcohlica se acompaa de disminucin de la
conciencia y alteraciones sensoperceptivas, hacer el diagnstico de delirium por intoxicacin etlica.
Requiere tratamiento urgente cuando cursa con agitacin, agresividad o coma. Hay que sedar y sujetar
(contencin mecnica) al paciente, recordar que por la posibilidad de vmitos debe hacerse de forma que se
evite la aspiracin: decbito lateral o incorporandolo suficientemente. Mantener al paciente en un lugar
tranquilo y de fcil control. Para sedar, usar haloperidol VIM o ziprasidona VIM. Las BDZ y la olanzapina
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 134


estn contraindicadas. Si el paciente est en coma hacer el diagnstico toxicolgico, descartar intoxicacin
por ms de una sustancia, vigilar la hipoglicemia, la alteracin respiratoria (depresin, aspiracin), la
hipotensin (generalmente secundaria a hemoconcentracin), hipotermia, acidosis e hiperpotasemia.
Descartar una afeccin neurolgica especialmente de tipo hemorrgico e investigar posibles traumatismos.
Una vez superada la urgencia, considerar la posibilidad de un sndrome de abstinencia y descartar alguna
enfermedad mental asociada. Nunca dar de alta si persisten sntomas de intoxicacin.
Consumo de riesgo y consumo perjudicial.-El consumo de riesgo se define no slo cuantitativamente (280
g de alcohol por semana en varones y 168 g en mujeres), sino que tambin se considera consumo de riesgo
cualquier ingesta realizada en circunstancias peligrosas opor personas que se hallen en circunstancias de
mayor vulnerabilidad frente al alcohol, como es el caso delos menores y las gestantes. Tambin se incluye en
este grupo a pacientes psiquitricos que consumen alcohol, bien por la capacidad delalcohol de agravar la
enfermedad existente, bien por la interaccin del alcohol con los psicofrmacos utilizados.
En el consumo perjudicial, aunque no cumpla criterios de dependencia, se recomienda una
abstinencia absoluta de bebidas alcohlicas en la fase inicial del tratamiento. En una segunda fase se
desaconseja el reinicio de las ingestiones etlicas, pero si el paciente desea reanudarlos, se debe intentar dirigir
la intervencin teraputica breve a fin de limitar el consumo por debajo de los niveles de riesgo. En la
intervencin breve comunicar empata, potenciar la autoeficacia y enfatizar la propia responsabilidad del
paciente, adems, dar informacin personalizada sobre el estado de salud y sobre los riesgos que comporata el
consumo, evaluar la disposicin al cambio, ofrecer consejo si el paciente lo acepta, negociar objetivos y
acordar un seguimiento posterior. Las recomendaciones deben ser lo ms personalizadas posible, neutras, es
decir, no moralistas y de fcil comprensin. Se deben enfatizar los aspectos positivos que se obtienen al beber
menos (mejora fsica, de la concentracin y del rendimiento intelectual, mayor ahorro, menor riesgo de
accidentes, etc.). Tambin debe informarse sobre los riesgos del consumo excesivo (problemas mdicos,
alteracin de la respuesta sexual, mayor probabilidad de accidentes, alteraciones del estado de nimo, etc.).
Sndrome de abstinencia alcohlica.-Se caracteriza por un estado de hiperactividad autonmica, temblor
distal de manos, insomnio, nuseas o vmitos, alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o
ilusiones, agitacin, ansiedad y crisis epilpticas.
Curso clnico: los sntomas comienzan cuando la concentracin de alcohol en sangre disminuye
bruscamente, aproximadamente a las 4-12 horas de la ltima ingesta. La mayor intensidad de los sntomas se
alcanza durante las primeras 48 horas y mejoran en los siguientes 3-5 das. Algunos pacientes presentan
sintomatologa ansiosa durante algunos meses, denominndose en estos casos sndrome de abstinencia
prolongado o tardo. Las complicaciones ms frecuentes son la crisis comiciales (3%) y los episodios
confusionales o delirium tremens (5%)..
Tratamiento: adecuado control hidroelectroltico, reposicin vitamnica, sedantes, anticonvulsionantes. Como
norma general hay que procurar una sedacin importante y rpida para evitar, en lo posuible, la progresin al
delirium tremens, con la aparicin de complicaciones como convulsiones, alteraciones hidroelectrolticas y
respiratorias. Se utilizan frmacos que presentan tolerancia cruzada con el alcohol, en dosis adecuadas a la
intensidad clnica del cuadro de abstinencia. Utilizar BDZ de semivida larga y con propiedades
anticonvulsivas que evitan las fluctuaciones plasmticas y aseguran un mejor control sintomtico
(clonazepam: 0.5-2 mg/6 horas, diazepam: 5-20 mg/6 horas), reservando las de semivida corta (oxazepam:
30.120 mg/6 horas y lorazepam: 1-5 mg/6 horas) para los casos con hepatopatas o pacientes de edad
avanzada. Va oral o sublingual, si el paciente vomita o est agitado administrarlo por VEV lenta. El
clometiazol tambin tiene propiedades anticonvulsivantes, su semivida corta evita efectos acumulativos, se
administra por VO. No sobrepasar 4 g/da. Efectos secundarios: reacciones alrgicas (rinorrea) y gastritis. Si
presenta delirium: Tiamina 100 mg/da por 3 das VIM y controlhidroelectroltico. Si se precisa mayor
sedacin, se recomienda utilizar haloperidol o ziprasidona VIM. Las crisis convulsivas se presentan en el 3-10
% de los casos no tratados, por lo general, aparecen en las primeras 48 horas y no requieren tratamiento. Si se
producen ms de 2 crisis o stas persisten ms de 48 horas, hay que aumentar la dosis de BDZ.
La tiaprida es un neurolptico con escaso efecto depresor del centro respiratorio, tiene efecto
ansioltico y reduce las manifestaciones gastrointestinales y autonmicas. El haloperidol puede ser necesario
para el control de trastornos sensoperceptivos o de la agitacin. No deben darse solos, ya que disminuyen el
umbral convulsivo. Los anticomisiales pueden darse para el tratamiento de las convulsiones o para controlar
los sntomas de abstinencia. Los beta bloqueantes y la clonidina son eficaces en reducir los sntomas de
hiperactividad vegetativa, no deben utilizarse como terapia aislada porque pueden enmascarar la progresin
del cuadro. El propranolol se ha relacionado con un aumento en la incidencia de delirium
Trastornos psicticos y sndromes amnsicos:
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 135


Celotipia alcohlica.-El delirio celotpico, es un cuadro interpretativo, con manifestaciones laxas y
poco sistematizadas, que tienden a cronificarse, a pesar de la abstinencia, y que suele provocar agresiones
repetidas a la pareja. Tantro las ideas autoprreferenciales como los celos se manifiestan de forma persistente,
y no slo bajo los efectos del alcohol. Es necesario realizar el diagnstico diferencial con esquizofrenia
paranoide y consumo de otras sustancias txicas (anfetaminas, cocana) que empeoran el pronstico. Se debe
hospitalizar alpacietne para su contencin y estabilizacin clnica con antipsicticos durante el tiempo
necesario. La abstinencia en ocaciones puede mejorar elpronstico.
Alucinosis alcohlica.-Presenta alucinaciones, generalmente auditivas amenazantes y son vividas
por el paciente con ansiedad, miedo y en ocaciones agitacin, que el paciente presenta estando despierto y
bien orientado, lo que lo distingue de otros cuadros alucinatorios onricos en los que el nivel de conciencia es
confuso. Es ms frecuente en varones que en mujeres y se preenta en dependencias alcohlicas de ms de 10
aos de evolucin. Suelen inicarse hacia los 40 aos de edad. Pueden durar varios meses y provocar
repercusones vitales graves. Existe riesgo de conductas auto y heteroagresivas. Diagnstico diferencial con:
esquizofrenia, delirium, alucinaciones de causa exgena distinta y demencia. Se diferencia de la esquizofrenia
porque el sistema delirante es ms simple y hay menor afectacin de la personalidad. Se debe hospitalizar al
paciente y administrar risperidona 3-6 mg/da; olanzapina 10-20 mg/da. En casos de resistencia utilizar
haloperidol 5-20 mg/da.
Sndrome amnsico.-Se produce un deterioro notable y persistente de la memoria reciente, mientras
que se conserva la capacidad de evocar recuerdos y la memoria inmediata. Tambin se acompaa de
trastornos del sentido del tiempo, disminucin de la capacidad de aprendizaje y fabulaciones. Este trastorno
amnsico es caracterstico del sndrome de Korsakoff, que es la fase amnsica crnica del sndrome de
Wernicke-Korsakoff. La fase aguda de la encefalopata de Wernicke (tambin denominada
encefalopataalcohlica) es un trastorno neurolgico agudo caracterizado por ataxia,confusin, nistagmo,
oftalmopleja y otros signos neurolgicos asociado a malos hbitos nutricionales y consumo crnico de
grandes cantidades de alcohol. Se produce por dficit de tiamina. Suele instaurarse de forma brusca y
responde a dosis altas de tiamina parenteral, que puede evitar la progresin del cuadro hacia el sndrome de
Korsakoff. Diagjnstico diferencial con delirium y demencia (deterioro del pensamiento abstracto, de la
capacidad de juicio y de la personalidad). Utilizar timina 100 mg 2 o 3 veces al da durante 3-12 meses,
aunque el curso del trastorno es crnico y la remisin es parcial.
Los blackouts alcohlicos son tambin conocidos como lagunas de memoria alcohlicas,
palimpsestos o amnesia temporal alcohlica (al despertarpor la maana, el individuo no recuerda un periodo
dela noche anterior en el que estaba bebiendo), estos episodios desaparecen con la abstinencia, sin que sea
necesario tratamiento adicional.
Demencia alcohlica.-Presenta deterioro de la memoria antergrada y retrgrada, prdida de
capacidad de juicio y pensamiento abstracto, alteraciones de la personalidad y deterioro cognitivo. Es de tipo
mixto (cortical y subcortical), pero de predominio subcortical, por lo que hay atrofia cortical difusa (de
predominio frontal) y agrandamiento del III ventrculo. Se presenta despus de 15 aos de consumo. El dao
neuropsicolgico se relaciona con la edad, la historia de consumo, el nmero de episodios de intoxicacin, los
antecedentes de traumatismos encefalocraneanos y los dficit nutricionales. Inicio insidioso. Suele empezar
con un trastorno orgnico de la personalidad de localizacin frontal, con descuido progresivo de su persona y
de las normas sociales, falta de motivacin y aplanamiento afectivo. El deterioro social es progresivo. La
abstinencia mejora el pronstico. No existe tratamiento especfico.
Sndrome orgnico de la personalidad.-La acumulacin de los efectos txicos del alcohol deteriora
las capacidades de instrospeccin y raciocinio al afectar la capacidad intelectual, adems de afectar el estado
de nimo, la emocitividad y las relaciones interpersonales como consecuencia de la accin txica en el SNC.
Estos cambios repercuten en su vida social, familiar, laboral y en su entorno. Los trastornos de la personalidad
ms frecuentes detectados como consecuencia del consumo continuado de alcohol son: antisocial, lmite,
narcisista, histrinico, esquizoide, dependiente, inmaduro y negativista. Inicio insidioso y curso progresivo.
Sntomas habituales: irritabilidad, agresividad, falta de adecuacin social, apata, desconfianza y conductas
interpersonales y sexuales anormales. Es reversible con la abstinencia y tratamiento especfico para la
adiccin
Otros trastornosmentales en alcohlicos:
Trastorno de ansiedad en alcohlicos.-Es frecuente su asociacin. Agorafobia con trastorno de
pnico (31.5 % de alcohlicos), tarstorno obsesivo compulsivo (24.6 %), fobia social (21.9 %), trastorno de
pnico (20.4 %), fobia simple (14.4 %) y agorafobia sin crisis de pnico (13.5 %). Tiene prioridad el
tratamiento del desintoxicacin sobre el trastorno de ansiedad. El trastorno de ansiedad puede estar inducido
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 136


por el abuso de alcohol y resolverse de forma espontnea con la abstinencia. Debe descartarse una causa
organica de ansiedad (tiroides). El tratamiento de eleccin es con inhibidores selectivos de la recaptacin de
monoaminas (ISRM).Las BDZ se restringen a la desintoxicacin. Los frmacos no benzodiacepnicos que
pueden utilizarse como ansiolticos son: beta propanolol y buspirona, tambin pueden utilizarse
antidepresivos de perfil sedativo como la mirtazapina, trazodona, mianserina, etc, para la ansiedad y el
insomnio. Los IMAO estn cotraindicados
Trastorno depresivo y trastorno bipolar en alcohlicos.-El 30.7 % de pacientes alcohlicos
presentan un trastorno depresivo concurrente, siendo de peor pronstico. Suelen mejorar en las 2-4 semanas
posteriores a la abstinencia. No se aconseja los antidepresivos tricclicos ni los IMAO por el riesgo de
interaccin con el alcohol; tampoco el bupropin por disminuir el umbral convulsivo. Son deeleccin los
ISRM por su seguridad y eficacia
Si se asocia a un trastorno bipolar, generalmente consultan en fase depresiva, se desaconseja los
antidepresivos por el riesgo de desencadenar episodios manacos o ciclaciones rpidas. El frmaco de eleccin
es el valproato, como segunda eleccin el litio.
Trastornos sexuales y del sueo inducidos por alcohol.- La mayor parte de las disfunciones
sexuales en los alcohlicos estn relacionadas ocn sus efectos sedantes y con sus acciones sobre el sistema
endocrino. En algunos pacientes, las disfunciones sexuales pueden provocar un consumo etlico crnico.
Las alteraciones del sueo suelen aparecer durante los perodos de intoxicacin o de abstinencia y
remiten con la resolucin de la situacin desencadenante. En algunos casos pueden persistir durante meses. Se
debe evitar el uso de hipnticos y se insistir en la adquisicin de hbitos saludables relacionados con el
sueo. Los antidepresivos con un perfil ms sedativo como la doxepina, la amitriptilina y la trazodona pueden
emplearse como hipnticos sin temor a la habituacin.
Patologa dual en el alcoholismo.- El alcoholismo se acompaa frecuentemente de trastornos
depresivos, ansiosos y de personalidad. La comorbilidad con stos empeora el pronstico de ambos trastornos.
Los alcohlicos tienen 60 a 100 veces ms riesgo de suicidio que la poblacin general. Frecuentemente
tambin tienen otras adicciones: nicotina, cocana, ludopata, opiceos y benzodiacepinas.
Tratamiento de la dependencia alcohlica.- Actualmente se estn empleando diversos frmacos
antidipsotrpicos. No se pretende un efecto punitivo ni aversivo, sino simplemente disuasorio del consumo de
alcohol. El paciente tiene que estar motivado a dejar de beber y asumir la necesidad del mantenimiento
continuado de la abstinencia. Se debe constar con el consentimiento informado, en el cual se advierte al
paciente y al acompaante del riesgo de una reaccin acetaldehdica grave si llegara a consumir bebidas
alcohlicas, incluso 7-15 das despus del ltimo comprimido. Tambin se le entrega una lista de productos
alimentarios, cosmticos y medicamentos lquidos que pueden contener alcohol y que deben evitar.
Es necesario insistir en la importancia de la actitud del paciente para reconocer su problemtica y en
estar dispuesto en realizar los cambios oportunos para evitar su problema. Que el paciente establezca las
relaciones entre sus diferentes problemas y el consumo de alcohol.
Tambin debe tenerse en cuenta la gravedad de las complicaciones antes de llevar a cabo el
tratamiento. As en los casos en los que se sospeche complicaciones del sndrome de abstinencia o escasas
posibilidades de realizar la desintoxicacin ambulatoriamente, debe indicarse la hospitalizacin. Si tiene
dificultad para mantenerse abstinente en su medio, habr que iniciar el tratamiento en unidades residenciales
hasta alcanzar un cierto grado de control del deseo de beber. Actualmente tenemos tratamientos biolgicos y,
tratamientos psicolgicos (psicoterapia) que deben manejarse juntos.
Tratamientos biolgicos.- En la actualidad los frmacos que reducen el deseo (anticraving) y la compulsin
por la bebida, constituyen la alternativa de eleccin (naltrexona, acamprosato, tiaprida). Los interdictores
(frmacos aversivos), y otros medicamentos coadyuvantes del tratamiento, son de segundo plano.
Naltrexona.- el alcohol aumenta la actividad dopaminrgica en el ncleo accumbens de forma
indirecta, a travs de opioides endgenos. El consumo de alcohol produce un incremento de la actividad del
sistema opioide endgeno, y ste, a su vez, produce un aumento en la actividad del sistema dopaminrgico
mesolmbico. Ello ha favorecido el empleo de naltrexona, que bloqueara la hiperactividad opioide, para
eliminar la capacidad del alcohol para producir estos efectos. En el caso del alcohol, la naltrexona no parece
afectar de forma relevante a las sensaciones subjetivas que se experimentan con el consumo del mismo, sino
que disminuye el deseo y la tendencia a repetirlo.
Es un antagonista competitivo de los receptores opioides mu, gamma y kapa, con capacidad para
reducir el consumo excesivo de alcohol y las recadas, tanto en los pacientes dependientes de alcohol como en
los bebedores excesivos, generalmente asociada a programas de intervencin cognitivo-conductual y a un
rgimen de seguimiento intensivo.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 137


Tabletas de50 mg/24 horas.
Efectos adversos ms frecuentes: nuseas, cefalea, mareo, astenia, inquietud, insomnio y ansiedad,
que aparecen en menos del 10 % de pacientes, sobre todo en los primeros das de tratamiento, y tienden a
desaparecer a los pocos das.
Contraindicaciones: embarazo, lactancia, dependencia activa a opiceos, tratamiento con opiceos,
hepatopatas moderadas o graves, sobre todo cuando las transaminasas estn aumentadas o cuando existen
otros indicadores de disfuncin heptica. Se metaboliza en el citosol del hepatocito. Presenta un bajo perfil de
interacciones. Se puede asociar a otros antidipsmanos. Evitar la asociacin con medicamentos hepatotxicos
Acamprosato.- adems de su actividad sobre el sistema de recompensa, el alcohol acta sobre
mltiples sistemas del SNC, entre ellos los de aminocidos transmisores (GABA y glutamato). La
administracin de alcohol produce una disminucin de la actividad glutamatrgica, que es excitante. Con el
consumo repetido, el organismo aprende a predecir cundo se va a consumir alcohol, por medio de seales
condiconadas que le avisan de la proximidad del suceso. Ante estas seales (entrar a un bar, ver a alguien
bebiendo, etc.), el organismo reacciona produciendo un aumento de la actividad glutamatrgica, para
contrarrestar el descenso que producir el alcohol. Esto desencadenara la sintomatologa ansiosa y disfrica
asociada al deseo que los pacientes experimentan ante la exposicin a estmulos que les recuerdan el
consumo, y que tiene la capacidad de inducirles una recada. El acamprosato bloquea el efecto de un exceso
de glutamato sobre el receptor NMDA, impidiendo que se traduzca clnicamente en las sensaciones descritas
y favoreciendo que el paciente mantenga la abstinencia.
Disminuye el deseo de ingerir alcohol. Antagoniza los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA),
reduciendo la hiperexcitabilidad neuronal, la cual persiste tras la desintoxicacin y bloquea as los posibles
estados de abstinencia condicionada que podran llevar al consumo de alcohol
Tabletas de 333 mg, 02 tab, 3 veces al da, si pesa menos de 60 kl. dar 4 tab/da. El efecto teraputico
no aparece desde el primer da, sino que se retrasa 7-10 das y la duracin del tratamiento oscila entre 6-12
meses en funcin de la evolucin del paciente. Puede asociarse al disulfiram o a cualquier otro frmaco
antidipsotrpico.
Los efectos adversos ms frecuentes son: diarrea, molestias gastrointestinales, prurito, mareo o
cefalea, pero suelen ser leves y pasajeros, sobre todo durante los primeros das de tratamiento, y tienden a
desaparecer sin retirar el frmaco.
No se metaboliza en el hgado y puede ser mejor tolerado por pacientes con hepatopata. Administrar
con precaucin en nefropatas, hipercalcemia o litiasis renal
Tiaprida.- aparte de su uso en desintoxicacin, puede emplearse durante la fase de deshabituacin.
Es una benzamida antagonista de los receptores D2 previamente hipersensibilizados, por ello podra disminuir
el deseo que se produce al encontrarse con estmulos que evocan el consumo de alcohol sin agravar la
hipodopaminergia.
Frmacos aversivos o interdictores.- los ms frecuentes son el disulfiram (Antabus, Bucetal) y la
cianamida clcica. Estos frmacos inhiben la aldehidodeshidrogenasa heptica que cataliza la oxidacin del
acetaldehdo a acetato, acumulndose acetaldehdo. En funcin de la cantidad de alcohol ingerida puede
aparecer ruborizacin excesiva, vasodilatacin intensa, inyeccin conjuntival, cefalea, palpitaciones en cabeza
y cuello, taquicardia, nuseas, vmitose hipotensin, colapso, debilidad, visin borrosa, dificultad respiratoria,
dolor torxico y en casos graves colapso cardiocirculatorio. No tienen ningn efecto psicotrpico, sino que, al
paciente claramente informado de su efecto, le sirven como un freno psicolgico ante circunstancias
puntuales que le incitan al consumo.
Disulfiram.- Tabletas de 500 y 250 mg, tabletas dispersables de 250 mg. Se inicia con 500 mg/da
por 7-10 das, luego se baja a 250 mg. Se puede dar interediario, cuando se toma de manera continuada. Otra
persona supervisa el tratamiento. La abstinencia se puede monitorizar mediante la determinacin de etanol en
el aire expirado o en la orina. Acta inhibiendo la enzima acetaldehdo-deshidrogenasa con el consiguiente
aumento del acetaldehdo. Contraindicaciones: cardiopata, neumopata grave, epilepsia y psicosis aguda
Cianamida clcica.- Tabletas de 50 mg cada 12 horaas. Su efecto aparece a las pocas horas de su
administracin y desaparece al da siguiente. Es un inhibidor reversible de la dopamina beta hidroxilasa. No
interfiere en el metabolismo de la dopamina y puede administtrarse a pacientes psicticos activos
Otras alternativas
IRSS.- Pueden producir una reduccin parcial y transitoria del consumo de alcohol durante los
primeros 7-14 das de tratamiento. No estn indicados para reducir el consumo de alcohol. Sin embargo, su
efecto reductor del deseo (craving) y efectos: antidepresivo, ansioltico y de mejora del sueo, anhednico,
andisfrico, anti ideas rumiatorias, antifbicos, y otros sntomas considerados de abstinencia postaguda del
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 138


alcoholismo, inducen a considerarlos como coadyuvantres en el tratamiento. Su indicacin es segura si existe
un trastorno depresivo asociado al alcoholismo. Mejoran la calidad de vida del paciente.
BDZ.- Sobre todo las de semivida corta y el cido gamma-hidroxibutrico (antagonista del GABA)
son de elevado riesgo de abuso y/o dependencia; por consiguiente, una vez finalizada la desintoxicacin, es
ms seguro utilizar otros ansiolticos como buspirona o tiaprida.
Carbamazepina y Valproato.- Se utilizan como coadyuvantes de las BDZ para el tratamiento de la
desintoxicacin en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas.
Gabapentina.- Es til para el tratamiento del trastorno del sueo, la ansiedad y la abstinencia del
alcohol. No produce dependencia. No tiene metabolismo heptico
Topiramato.- Tab. 100 mg. Iniciar con dosis bajas y progresivas: 25 mg/da, aumentar 25 mg cada
semana hasta llegar a 100 mg/da, y luego 50 mg cada semana hasta llegar a 300 mg/da. Consigue mayor
reduccin del consumo, del deseo de alcohol y de los niveles de gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT). Los
efectos adversos ms frecuentes son: mareos, parestesias, enlentecimiento psicomotor, deterioro de la
concentracin o la memoria y reduccin del peso.
Estos tratamientos farmacolgicos deben complementarse con un abordaje psicoteraputico
especfico, individual, familiar y grupal, llevado a cabo por profesionales experimentados, los cuales
decidirn el tipo de intervencin psicosocial ms apropiado en funcin de las caractersticas del paciente y de
su estado evolutivo.
Tratamientos psicolgicos.- La psicoterapia debe tener como objetivos: crear conciencia de enfermedad y
fomentar la motivacion necesaria para la abstinencia y la readaptacin del alcohlico.
Los ms utilizados son las intervenciones cognitivo-conductuales, y dentro de estas las tcnicas de prevencin
de recadas y las intervenciones cognitivo-conductuales multimodales.
Tambin es til la terapia de conducta basada en la doctrina de los reflejos condicionados y en la teora del
aprendizaje que han puesto en vigencia, nuevamente, los clsicos mtodos aversivos, empleando sustancias
emticas (clorhidrato de apomorfina o emetina), el electrocondicionamiento, as como la desensibilizacin,
todos ellos con el fin de inhibir directamente la apetencia a las bebidas alcohlicas.
Prevencin de recadas.- se considera el consumo de alcohol como una conducta sobreaprendida y
la dependencia es funcionalmente un aspecto relacionado con las dificultades para afrontar determinados
problemas. Esta tcnica pone el esfuerzo en conseguir la capacitacin del individuo para afrontar las
situaciones de riesgo.
Intervenciones cognitivo-conductuales multimodales.- se trata en realidad del tipo de intervencin
ms difundida, ya que parten de la concepcin de que el consumo de alcohol es una conducta desadaptativa en
la que influyen las expectativas del uso del alcohol y las habilidades para afrontar determinadas situaciones.
Progrmas de bebida controlada.- se trata de programas tiles en sujetos con dependencia leve y
que no presenten contraindicaciones para este tipo de intervenciones. Terapeuta y paciente establecen los
lmites sobre el consumo y el seguimiento se realiza mediante un diario de consumo y del deseo. Los
pacientes deben aprender a manejar el deseo de beber en determinadas situaciones ambientales y ante
determinados estados emocionales.
Programas de refuerzo comunitario.- se basa en los principios del aprendizaje instrumental y su
finalidad consiste en manejar reforzadores familiares, laborales y ambientales para conseguir y mantener la
abstinencia. Inicialmente se puso en marcha en contextos de ingreso (internados), pero ha demostrado su
utilidad en el marco ambulatorio para pacientes con muchos problemas asociados a su consumo.
Grupos de autoayuda.- Se trata de asociaciones de sujetos con un problema comn: el de la
dependencia del alcohol. Sus ventajas son: ser intervenciones gratuitas, atienden todos o casi todos los das de
la semana, proporcionan un apoyo crtico a los pacientes en proceso de recuperacin, se repasan las
consecuencias negativas que el alcohol ocasiona en la vida del alcohlico, se refuerza la abstinencia y la
asistencia al grupo, se reciben consejos sencillos y tiles para la resolucin de problemas que han servido a
otros con problemas parecidos, y favorece la interaccin social.
Intervenciones breves.- Se trata de intervenciones de tipo motivacional cuyo objetivo es disminuir o
suprimir el consumo de alcohol. Entre las modalidades cabe distinguir el consejo mdico, las intervenciones
muy breves y las breves. Los elementos comunes son que se trata de intervenciones poco complicadas, ideales
para ser realizadas en atencin primaria, y dirigidas a pacientes con problemas no muy graves derivados de su
consumo. Estn basadas en el modelo transterico sobre los estadios del cambio. El mdico deber promover
el cambio en los hbitos del consumo de sus pacientes y los problemas de salud, analizar las alternativas ms
eficaces, ayudar en la eleccin y mantenimiento de las estrategias ms idneas, informar sobre los beneficios
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 139


del consumo moderado o de la abstinencia. Se aconsejan para consumo de riesgo, uso perjudicial y
dependencia leve.
Rehabilitacin.- Al lado de la abstinencia, que no debe considerarse como nico criterio para juzgar
la eficacia del tratamiento, la rehabilitacin juega un rol importante y tiene por objeto mejorar las relaciones
interpersonales, el reajuste de la dinmica familiar y la recuperacin de la actividad laboral. La psicoterapia
familiar, la orientacin vocacional, la terapia ocupacional y la ayuda de pacientes recuperados (Alcohlicos
Annimos, Clubs de Abstemios), contribuyen importantemente a este fin.
Abordaje psicoteraputico y psicosocial del paciente alcohlico.- Debe durar entre 1-2 aos. El objetivo es
que la adquisicin de un hbito de vida saludable y satisfactorio, en ausencia de bebidas alcohlicas. Para
conseguirlo son imprescindibles la consolidacin de la abstinencia, el aprendizaje de pautas de prevencin de
racadas y la progresiva normalizacin del paciente en los mbitos personal, familiar, laboral y social. Son de
mayor utilidad las tcnicas de prevencin de recadas, la entrevista motivacional, el modelo de reforzamiento
comunitario y las terapias de grupo dirigidas por profesionales. Los grupos de autoayuda tambin son tiles
sobre todo en pacientes con escaso apoyo psicosocial.

XVIII. TABAQUISMO Y DEPENDENICA A LA NICOTINA
El tabaquismo es una farmacodependencia a la nicotina. Actualmente constituye un problema de salud
mundial de elevada mortalidad.
La nicotina es un alcaloide presente en diversas plantas, entre ellas el tabaco, de cuyas hojas secas se la
extrae. La nicotina inhalada va de la boca al alveolo pulmonar y de all al cerebro, con sensacin de peculiar
placer, todo ello en siete segundos. De acuerdo a la concentracin de nicotina en sangre, se estabiliza el
nimo, se mejora el desempeo intelectual y aumenta la capacidad de concentracin. Su uso crnico produce
un efecto antidepresivo. Para mantener estos efectos el individuo vuelve a fumar cuando el nivel de nicotina
en sangre baja.
El humo del cigarrillo contiene ms de 4270 sustancias qumicas. En su fase gaseosa se encuentra: amoniaco,
monxidode carbono, cido hidrocinico, formaldehdo, metano, etc., en su fase slida se encuentra:
partculas de agua, nicotina y alquitrn. Adems de la nicotina, presente en el humo del tabaco, los
hidrocarburos aromticos cclicos, las aminas aromticas, las nitrosaminas del tabaco (NNK2) y el polonio
210influyen en la aparicin de diversos tipos de cncer por su accin mutgnica, por alterar el DNA, por
producir mutacin de los antioncogenes y por incrementar la expresin de oncogenes.
El SNC contiene receptores para la nicotina que liberan: hormonas psicoactivas, neuropptidos,
catecolaminas, prostaciclinas, tromboxano A2, entre otrassustancias. Disminuyen las prostaglandinas y las
HDL. Incrementa las LDL y estimula la agregacin plaquetaria
Etiologa.-Existen factores hereditarios comprobados por la mayor concordancia de tabaquismo en gemelos
monocigticos que en dcigticos y factores constitucionales comprobados porla mayor morbilidad del
tabaquismo en mujeres con componente comtico de masculinidad, p.e., hombros, caderas, trax, voz, etc.
Patrones de uso.- Actualmente la forma ms comn de dependencia est asociada a inhalacin del humo del
cigarrillo, muy pocos usan pipa o puros. El consumo en polvo y masticacin es menos probable que d lugar a
una dependencia a nicotina. El inicio ms rpido de los efectos fumando cigarrillos, provoca un patrn de
hbito ms intenso, que es ms difcil de interrumpir debido a la frecuencia del reforzamiento y a mayor
dependencia fsica de la nicotina.
Epidemiologa.- Prevalencia de vida de uso de sustancias (69.5 %). Mayor uso en hombres (84 %) vs 56 %
en mujeres (ao 2002). El 17 % incia el consumo entre los 12 a 14 aos, el consumo aumenta con la edad, el
pico mximo se da entre los 19 a 34 aos. El primer contacto se da entre los 6 a 9 aos por imitacin o por
curiosidad. El consumo est asociado a extraversin, a disfrute en sociedad, a necesidad de ms contactos
sociales y reuniones. La prevalenciade tabaquismo es mayor en la depresin mayor. 3.8 millones de peruanos
son fumadores. La adiccin del tabaco en el Per causa ms de 9000 muertes al ao. Cada cigarrillo
consumido disminuye en promedio 7 minutos de expectativa de vida del fumador
Mecanismo de accin.-La nicotina activa los circuitos cerebrales que regulan las vias de recompensa que
tienen que ver con sensaciones de placer. El deseo de consumir drogas est muy ligado a la dopamina y se ha
demostrado que la nicotina acta como agonista y estimula la liberacin de dopamina (incrementando sus
niveles) en los circuitos de recompensa al disminuir los niveles de MAO-A y MAO-B. La nicotina tambin
acta imitando a la acetilcolina activando los receptores nicotnicos, permitiendo la apertura de los canales
o poros de la membrana celular, facilitando la entrada y salida de los iones en la clula. La nicotina se une al
receptor nicotnico alfa 4 beta 2 de acetilcolina en el cerebro, el cual es clave en la va de la adiccin. La
nicotina acta como agonista y estimula la liberacin de dopamina
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 140


Existen diferentes tipos de receptores nicotnicos incluso en la misma clula, unos son ms sensibles, otros
actan ms rpido pero luego se detienen y otros permanecen activos mientras la nicotina estr presente, o
est presente algn otro agonista similar. Al fumar, el circuito de placer se activa. Cada cigarro contiene 10
mg de nicotina y al fumarlo quedan 1 a 2 mg de nicotina. La nicotina refuerza la dependencia fsica con la
estimulacacin de la liberacin de dopamina en el cerebro, dando como resultado sensaciones de corta
duracin de recompensa/satisfaccin. Una cada en los niveles de nicotina conduce a ansiedad y abstinencia,
las cuales son barreras para dejar de fumar en forma exitosa
Efectos.- Inmediatamente, luego de fumar un cigarrillo, se produce un aumento de la frecuencia cardaca, de
la presin arterial y mayor consumo de oxgeno basal; 20 minutos despus se observa una gradual
vasoconstriccin perifrica. Dosis bajas estimulan el SNC y dosis altas paralizan el sistema respiratorio
produciendo temblor y convulsiones. A nivel del EEG reducen la frecuencia de ondas alfa.
Criterios diagnsticos de dependencia de nicotina segn el DSM-IV-TR.- Un patron inadaptado de
consumo de tabaco que conduce a un deterioro o malestar clnicamente significativos expresado por tres o
ms de los tems siguientes en algn momento de un periodo continuado de 12 meses:
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
Necesidad de cantidades marcadamente crecientes de nicotina para conseguir el efecto deseado
El efecto de las mismas cantidades de nicotina disminuye claramente con su consumo continuado
2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
Sndrome caracterstico de abstinencia
Se consume nicotina o similar para aliviar los sntomas de abstinencia
3. La nicotina es consumida con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo ms largo del que
inicialmente se pretenda
4. Existe un deeo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de nicotina
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con el consumo de nicotina, p.e., fumar uncigarrillo
tras otro
6. Reduccin de importantes actividades por el consumo de sustancias p.e., dejar de ir a una conferencia
importante porque se sabe que en tal acto est prohibido fumar
7. Se contina consumiendo tabaco a pesar de tener conciencia de los problemas psicolgicos o fsicos que
parece causar o exacerbar, p.e., un mdico que a pesar de sus conocimientos sobre el tema sigue fumando
Criterior diagnsticos de abstinencia de nicotina.-
1. Consumo de nicotina durante, al menos, unas semanas
2. Interrupcin brusca o disminucin de la cantidad de nicotina consumida, seguida, a las 24 horas, por cuatro
o ms de los siguientes sntomas o signos:
Estado de nimo disfrico o depresivo - Dificultad de concentracin
Insomnio - Inquietud
Irritabilidad, frustracin o ira - Disminucin de la frecuencia cardaca
Ansiedad - Trastornos gastrointestinales
Necesidad o urgencia de nicotina - Aumento del apetito o ganacia de peso
La existencia del sndromede abstinencia, con sntomas que desaparecen cuando se fuma, afirma la
dependencia fsica. La urgencia de fumar y el apetito aumentado son los sntomas que ms duran en el tiempo
Trastorno mental producido por nicotina: abstinencia de nicotina.- Se presenta debido a la supresin o
reduccin brusca del uso de sustancias que tienen nicotina (cigarrillos, puros, ppas, tabaco para mascar,
chicle de nicotina). El sndrome de abstinencia, en grandes fumadores, incluye, cambios de humor y conducta
en las 2 horas que siguen despus de haber fumado el ltimo cigarrillo, la sensacin de deseo llega a su
mximo en las primeras horas y luego disminuye en das o semanas. Puede haber leves sntomas de
abstinencia al sustituir los cigarrillos por otros con bajo contenido de alquitran.
Como sntomas asociados presentan: aumento de ritmos lentos en el EEG, disminucin de catecolaminas,
disminucin del metabolismo, temblor, aumento de tos, cambios en el sueo REM, alteraciones
gastrointestinales, cefalea, insomnio, deterioro en tareas que requieren vigilancia
Dependencia sociocultural.- En nuestro pas suele fumarse en los ritos tradicionales de curanderismo y
adivinacin. El estilo de vida y los modelos sociales influyen en el inicio y mantenimiento del uso del tabaco.
Son grupos modelos importantes: los padres, los amigos, los dolos, los triunfadores, los socialmente
prestigiados que son usados por la publicidad comercial, as como la belleza, la fuerza, la virilidad, el xito, la
corriente feminista, etc. Histricamente el tabaco se us en los rituales fumndolo, pero tambin se consume
masticndolo. En la selva peruana se fuma el siricapi(tabaco puro enrollado en papel zig-zag o en hojas de
pltano o maiz), el bidi (tabaco secado al sol y enrollado en tamburini = disparos melamoxilon) se fuma en
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 141


la India, Nepal, Tailandia e Indonesia. Actualmente preocupa que la promocin y la propaganda para el
consumo del tabaco se viene enfocando hacia la adolescencia
Dependencia econmica.-El tabaco proporciona empleos e ingresos a miliares de familias dedicadas a su
cultivo, fabricacin y comecio. El tabaco sostiene una industria publicitaria que rinde dos veces ms que el
azcar y diez veces ms que elmaz
Consecuencias del tabaquismo para la salud.- Dependen de la nicotina y del humo del tabaco que contiene
monxido de carbono y diversas sustancias cancergenas. Produce 90 % de cncer pulmonar y bucal. 75 % de
EPOC, bronquitis crnicas y enfisemas. 51 % de ACV. 25 % de enfermedad coronaria y cardiopata isumica
en varones menores de 65 aos. 20 % de todos los tipos de cncer son por tabaco
El hbito de fumar est asociado con una mala salud y con una muerte prematura; y los fumadores
empedernidos pasan 8 a 12 ms aos de vida con una mala salud con respecto a los no fumadores. El hbito
de fumar es la causa ms importante de enfisema y de bronquitis crnica, exacerva el asma y es causa de una
declinacin tanto prematura como acelerada de la funcin pulmonar. La mortalidad por la EPOC es 14 veces
mayor en los fumadores en comparacin con los no fumadores. El riesgo para desarrollar enfermedad
cardiovascular, incluyendo enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovascular (accidente cerebrovascular
isqumico y hemorrgico), aneurisma dela aorta y de la enfemedad arterial perifrica aumentan con el hbito
de fumar. Las mujeres que fuman y toman anticonceptivos orales tienen mayor riesgo para sufrir de infarto
cardiaco.
Tabaquismo involuntario o fumadores pasivos.- El riesgo de cncer para los cnyuges de fumadores
activos es mayor que el de la poblacin general, tambin los nios, ancianos, pacientes cardiacos y asmticos.
Vivir con un fumador aumenta el riesgo de un individuo para desarrollar enfermedad coronaria en un 25 %
Madre y nio frente al tabaco.- Se ha comprobado el sufrimiento fetal y un aumento del 20 % de mortalidad
perinatal en madres que fuman un paquete diario de cigarrillos y de 35 % si excede este nivel. El uso del
tabaco en el embarazo se asocia a una tasa dos veces mayor de bajo peso al nacer. Los hijos de padres
fumadores, durante el primer ao de vida, tienen mayor incidencia de infecciones respiratorias como
bronquitis y neumonas. Las mujeres que fuman y toman anticonceptivos orales tienen un mayor riesgo para
sufrir un infarto cardiaco.
Tratamiento.- En todo tipo de terapia la psicoeducacin es importante: se debe informar ampliamente sobre
los riesgos del tabaquismo. Los efectos del dejar de fumar que benefician tanto la salud actual y futura
(mejora la funcin pulmonar, disminuye el riesgo para sufrir un infarto de miocardio en un 50 % en el primer
ao, etc. ), mejora la expectativa de vida (Si deja de fumar a los 30 o menos aos gana 10 aos de vida, si deja
de fumar a los 40 o menos aos gana 9 aos, si deja a los 50 o menos gana 6 aos y si deja a los 60 o menos
aos gana 3 aosde vida)
La mayor parte de los mtodos efectivos para dejar de fumar combinan la farmacoterapia con consejera y
apoyo en el comportamiento. La farmacoterapia actual aproximadamente duplica la probabilidad de dejar el
hbito. La consejera y el apoyo en el comportamiento aumentan la probsabilidad de tener xito al dejar de
fumar.En el tratamiento se debe enfocar dos componentes importantes de la adiccin: Uno relacionado con la
accin farmacolgica de la nicotina inhalada y el otro con factores del comportamiento.
Los tratamientos farmacolgicos han sido poco alentadores. Se ha usado tranquilizantes diversos, cafeina y
nicotina en forma de goma de mascar o de parches drmicos, hay que tener cuidado con estos ltimos por los
riesgos cardiacos que implican si el paciente fuma durante su uso. Actualmente se est comercializando la
vareniclina que es muy prometedora; tambin se estn desarrollando nuevas investigaciones en
deshabituacin del tabaco que incluyen: nuevas terapias de reemplazo de la nicotina, vacunas de nicotina, el
papel del sistema endocanabinoide y los inhibidores selectivos de la monoamino oxidasa. Respecto al aspecto
comportamental, la psicoterapia conductual con desensibilizacin sistemtica unida a relajacin y
asesoramiento es la ms til.En el tratamiento hay que tener en cuenta que:
Dejar de fumar es a menudo una tarea larga y difcil
La mayora de los fumadores desea dejar el hbito
La mayora de las personas trata de dejar el hbito de fumar sin ninguna asistencia farmacolgica
La adiccin lleva a la recada
La mayora de los fumadores hace 5 a 7 intentos antes de por fin tener xito
Menos del 3 % de los que dejan de fumar sin ayuda siguen sin fumar despus de 1 ao
La evaluacin de los sntomas de abstinencia de nicotina y la recompensa es crucial para superar la
adiccin a fumar
Los sntomas de abstinencia son una causa mayor de fracaso en los intentos para dejar de fumar
Los sntomas de abstinencia duraderos hacen que los intentos por dejar de fumar sean ms difciles
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 142


Debemos ayudar a los pacientes a entender la naturaleza transitoria de algunos de los sntomas de
abstinencia para que el intento de dejar de fumar sea ms exitoso
Los fumadores desean que su mdico les recomiende que dejen de fumar
Los fumadores sealan que el consejo de un profesional de la salud es clave para motivar un intento
de dejar de fumar
Una intervencin breve sobre la dependencia del tabaco es efectiva y deber ofrecerse a todo usuario
de tabaco por lo menos una intervencin breve
Los pequeos xitos en dejar de fumar son clnicamente significativos debido a las grandes
ganancias en la salud
Las intervenciones para dejar de fumar estn calificadas como uno de los tratamientos con mejor
costo-efectividad
Deber aconsejarse a todos los fumadores para que dejen de hacerlo y deber estimularse a los que
estn motivados para que usen una medicacin
Prevencin del tabaquismo
La intervencin preventiva es la actividad ms importante por las dificultades que implica el tratamiento. En
prevencin primaria tenemos que actuar a nivel de agente, husped y ambiente; a nivel de husped
Sntomas asociados.- Angustia por incapacidad de dejar de fumar, en especial cuando tienen sntomas de
problema fsico grave exacerbado por la nicotina. Tienen dificultades para mantenerse en contextos laborales
o sociales en los que est prohibido fumar (el no fumador fuma el 30 % del fumador. Los nios nacen con
menos peso, asma y bronquitis).
Curso.- Es variado. En algunos la dependencia es breve, y consiguen dejarlo, varios casos presentan sndrome
de abstinencia que persiste por das o semanas. El ndice de recadas es mayor del 50 % en los primeros 6
meses y 70 % en los primeros 12 meses. Despus de 1 ao de abstinencia es improbable una recada. La
dificultad para abandonar su uso puede deberse a lo desagradable delsndrome de abstinencia, al hbito de
fumar, presencia de otros fumadores y disponibilidad de cigarrillos.

XIX. TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD
La diferenciacin sexual se inicia hacia la octava semana de gestacin, gracias a la presencia del
cromosoma Y, y ms especficamente a la presencia del antgeno U-Y, que determina la aparicin de los
testculos. Cuando no existe el cromosoma Y, la gnada primaria evolucionar hasta convertirse en ovario.
Posteriormente ser la presencia o no de andrgenos fetales lo que condicionar la presencia de genitales
externos masculinos o femeninos. Despus del nacimiento, tendrn ms importancia los factores ambientales
que los biolgicos para completar la diferenciacin sexual.
Las alteraciones de la diferenciacin sexual aparecern cuando los sistemas cromosmicos y/o
hormonales estn alterados en su normal funcionamiento. En lo que respecta a los cromosomas puede haber
prdidas o adiciones, deformaciones y roturas. Los casos ms conocidos y mejor estudiados son el sndrome
de Turner con cariotipo 45, X y el sndrome de Klinefelter con cariotipo XXY.En otras ocasiones no existen
anomalas cromosmicas, pero si existen discrepancias entre los genitales internos y externos. Es el caso del
sndrome de feminizacin testicular, en el que an habiendo una frmula cromosmica XY, el feto desarrolla
genitales externos femeninos. Esta anomala es debida a la aparicin de una insensibilidad celular a los
andrgenos circulantes; los genitales internos no se desarrollan en el sentido femenino, debido a que los
testculos funcionantes segregan la sustancia inhibitoria de los conductos de Muller.
El sndrome adrenogenital sera la consecuencia de una alteracin de la sntesis de cortisol de origen
gentico. La produccin de otras hormonas suprarrenales estara aumentada, teniendo stas por lo general una
accin andrognica. Si esto sucede en un feto hembra, se producir una androgenizacin de ste, con rganos
genitales externos ambiguos o claramente masculinos, mantenindose los genitales internos femeninos.
Naturalmente esto podr provocar el nacimiento a una adscripcin de sexo civil errnea y por consiguiente
una educacin dirigida hacia dicho sexo civil.
Disfunciones sexuales.- Son trastornos relacionados con una fase particular de la respuesta sexual. Pueden
deberse a problemas biolgicos (bigenas), a conflictos interpersonales o intrapsiquicos (psicgenas) y ms
frecuentemente a una combinacin de ambos factores. La disfuncin puede aparecer desde los primeros
momentos de la conducta sexual adulta del individuo o iniciarse en estadios ms tardos de la vida de ste.
Puede ser permanente o situacional.
Efectos de la enfermedad sobre la sexualidad.- Existen pocos trastornos orgnicos capaces de destruir
totalmente la respuesta sexual. La funcin sexual slo queda bloqueada parcialmente en la diabetes, las
lesiones neurolgicas o vasculares o a una edad avanzada, pero la respuesta de angustia del paciente ante una
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 143


respuesta inadecuada suya o de su pareja es capaz de desencadenar un bloqueo total, precisamente a causa de
esas reacciones emocionales. Los efectos de muchas enfermedades orgnicas sobre la conducta sexual son
generales y no especficas.Las disfunciones sexuales pueden ser secundarias a cualquier proceso sistmico,
enfermedades infecciosas o quirrgicas de rganos genitales o pelvis, lesiones vasculares o nerviosas de
dichas zonas, trastornos endocrinolgicos y alteraciones neurolgicas.
La diabetes es una de las enfermedades que con mayor frecuencia produce disfunciones sexuales. 1
de cada 2 varones diabticos la presentan, sobre todo si son mayores de 50 aos. Tanto en el varon como en la
mujer diabtica, el trastorno sexual parece estar producido por la neuropata y la microangiopata.
La enfermedad vascular arteriosclertica es una causa relativamente frecuente de impotencia en los varones
de ms de 35 aos, asociada o no con el tabaquismo, la diabetes tipo 2, la dislipemia tipo IIa y IIb y la
hipertensin arterial. La causa estara en una disminucin de la vascularizacin peneana de los enfermos con
disfuncin erctil.
La insuficiencia renal crnica produce casi siempre un marcado deterioro de la funcin sexual. La
dilisis suele empeorar el cuadro de impotencia, incrementando en ocasiones el impulso sexual, lo que suele
agravar el problema.
Efectos de las drogas de abuso sobre la sexualidad.
Alcohol.- es una sustancia depresora del SNC. Primero deprime los centros cerebrales que controlan
el miedo produciendo as una desinhibicin. Si se aumenta la cantidad de alcohol ingerida, deprime la
actividad cortical y bloquea las funciones cognitivas, en dosis ms altas produce prdida de conciencia y
coma. Los efectos ansiolticos del alcohol aparecen a pequeas dosis de alcohol y pueden liberar las
inhibiciones lo suficiente como para producir, aunque por poco tiempo, un aumento de la lbido en las
personas desinhibidas. Dosis ms altas de alcohol deprimen la conducta, incluyendo la conducta sexual. El
consumo abusivo y continuado de alcohol perjudica la conducta sexual en ambos sexos, pero sobre todo en el
hombre, relacionndose con lesiones vasculares y neurolgicas.Con otras drogas, en general, se repite el
patrn visto para el alcohol.
Frmacos y disfunciones sexuales.- Los efectos de los frmacos sobre la funcin sexual no son bien
conocidos. Es posible que intervengan otros factores como la propia enfermedad, la variabilidad personal y la
sugestin del paciente.
La metildopa produce impotencia en los va rones y en dosis elevadas anorgasmia en la mujer y
eyaculacin retrgrada en el varn. Las tiacidas y las espironolactonas producen disminucin del deseo sexual
en ambos sexos y disfuncin erctil en el varn. Los bloqueantes adrenrgicos, los beta bloqueantes, los
estrgenos y corticoides alteran el deseo sexual y la excitacin.
Los antidepresivos producen descenso de la libido, alteraciones en el inicio y mantenimiento de la
relacin sexual, la eyaculacin, el orgasmo y la lubricacin vaginal (la incidencia es ms elevada con los
IMAO, ISRS y tricclicos); el priaprismo se ha relacionado con el empleo de trazodona y paroxetina. Parece
que los mecanismos de accin son el aumento de los valores de serotonina a nivel central y el bloqueo
perifrico de receptores colinrgicos.
Los neurolpticos se han relacionado con la disminucin de la libido, impotencia y retardo e o
incapacidad eyaculatoria.

Evaluacin de las disfunciones sexuales.- Se debe entrevistar a la pareja conjuntamente despus de una
entrevista individual. En la historia clnica debe aclararse:
a) Momento de aparicin del problema (desde el principio de la relacin o despus de una vida sexual normal)
b) El deseo sexual de cada uno de los miembros de la pareja.
c) La relacin conyugal general.
d) El desarrollo sexual de cada uno de los miembros de la pareja incluyendo experiencias traumticas
e) Enfermedades fsicas y psiquitricas pasadas o presentes con sus correspondientes tratamientos
f) Consumo de alcohol y drogas
g) Embarazos, partos y abortos. Mtodo anticonceptivo.
h) Relaciones sociales de cada uno de los miembros de la pareja.
i) Motivacin para el tratamiento
j) Exploracin fsica y pruebas complementarias.
Disfunciones sexuales especficas:
Deseo sexual hipoacivo.- Es ms frecuente en mujeres, pero puede darse en ambos sexos. Puede ser
primario (cuando el deseo ha sido hipoactivo siempre) o secundario (cuando la disminucin del deseo aparece
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 144


en relacin a acontecimientos vitales desafortunados, discrepancias en el seno de la pareja y trastornos
fsicos). El tratamiento es etiolgico cuando se identifica la causa.
Disfuncin erctil.- Es la imposibilidad de conseguir una ereccin o de mantenerla el tiempo
necesario para conseguir un coito satisfactorio. Es ms frecuente la secundaria. Causas comunes:
a) Ansiedad anticipatoria hacia su conducta sexual e) Arterioesclerosis
b) Abuso de alcohol f) Otras enfermedades sistmicas
c) Efectos secundarios de algunos frmacos g) Disminucin de la funcin sexual relacionada
d) Diabetes con la edad
El tratamiento combina estrategias psicolgicas y biolgicas. El tratamiento psicolgico incluye
manejo de la ansiedad y tcnicas especficas de terapia sexual. El tratamiento fsico puede ser etiolgico o
basado en acciones especficas a nivel del aparato genital; farmacolgico (inyecciones intracavernosas de
relajantes de msculo liso, papaverina o prostaglandina E1), aparatos de vaco y quirrgicas como la insercin
de prtesis semirrgidas. Un frmaco eficaz es el sildenafilo que acta como inhibidor de la fosfodiesterasa
tipo V.
Trastorno de excitacin sexual en la mujer.- Es la incapacidad, persistente o recurrente, para
obtener o mantener la respuesta de lubricacin propia de la fase de excitacin hasta la terminacin de la
actividad sexual, sin que pueda explicarse su presentacin por una enfermedad mdica o por los efectos
fisiolgicos de una sustancia. Causas: temor de la mujer de no alcanzar el orgasmo, su auto observacin
crtica, su dificultad en comunicar sus deseos erticos a su pareja y la incapacidad de lograr una autonoma
sexual. El tratamiento, en ausencia de factores fsicos, debe incidir sobre los factores psicolgicos que
presenta la paciente.
Trastornos orgsmicos femeninos.- Es la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo
tras una fase de excitacin normal, sin que pueda explicarse por una enfermedad mdica o los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia.
Factores psicolgicos: los temores inconscientes en torno a la sexualidad, el temor, la vergenza y el
sentimiento de culpabilidad debidos a una educacin restrictiva, los conflictos relativos al papel femenino y a
la actividad y pasividad, el temor a los varones, el temor a perder el control, el temor al rechazo y al
abandono, las relaciones de pareja hostiles y los trastornos psicopatolgicos graves, incapacidad de la pareja
para excitarla o mostrarle afecto, el cansancio y el trastorno depresivo.
El tratamiento abarca la terapia sexual y la terapia conyugal (en caso de una mala relacin de pareja).
El objetivo principal es extinguir o disminuir el hipercontrol involuntario del reflejo orgsmico de la paciente.
Trastornos orgsmicos masculinos:
Eyaculacin precoz.- es la eyaculacin persistente o recurrente en una respuesta a una estimulacin
sexual mnima antes, durante o poco tiempo despus de la penetracin y antes de que la persona lo desee. A
menudo la mujer no consigue gratificacin sexual. Es frecuente en varones jvenes durante sus primeras
relaciones sexuales (a veces en condiciones inadecuadas: prisas, lugares ms o menos pblicos), y
generalmente mejora a medida que stos van adquiriendo ms experiencia. Tratamiento: terapias sexuales de
base conductista (tcnica de parada y vuelta a empezar y tcnica de pressing) o ISRS.
Eyaculacin retardada.- es la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase
de excitacin sexual normal. Se debe tener en cuenta la edad del individuo y el tipo de estimulacin,
intensidad y duracin. Causas: consumo de frmacos como los IMAO y los antipsicticos, inhibicin
psicolgica general en las relaciones con las mujeres.
Disfunciones sexuales por dolor:
Vaginismo.- es la aparicin persistente o recurrente de espasmos dolorosos de los msculos
vaginales durante la relacin sexual. En ocasiones puede suceder fuera de las relaciones sexuales (exploracin
ginecolgica). Mayormente se produce en mujeres con marcados rasgos fbicos (sobre todo miedo exagerado
al dolor), desconocimiento o mala informacin sexual, aversin hacia las relaciones sexuales y suele
empeorar cuando la pareja es inexperta o no tiene consideracin con la mujer. Este trastorno tiene una
repercusin psicolgica sobre la mujer mayor que el resto de las disfunciones femeninas, al impedir el coito
de forma total o parcial e imposibilitar en la mayora de los casos la concepcin.
Tratamiento: estrategia conductista gradual. Exponer a la paciente a estmulos progresivamente
ansigenos, desde la visin de sus genitales, la introduccin de uno de sus dedos vaginalmente , hasta la
penetracin del pene de su pareja. Al mismo tiempo ensearle ejercicios de relajacin para vencer el espasmo
vaginal.
Dispareunia.- es el dolor genital recurrente o persistente asociado a la relacin sexual, tanto en
varones como en mujeres. Es ms frecuente en mujeres. El dolor puede deberse a la insuficiente secrecin
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 145


vaginal, a cicatrices dolorosas, a procesos infecciosos vaginales o a patologa plvica como endometriosis,
quistes ovricos y tumores.
Tratamiento depende de la causa. La eyaculacin dolorosa es un trastorno raro causado en ocasiones
por uretritis y prostatitis, aunque no siempre se detecta la causa.
Parafilias o trastornos de la inclinacin sexual.- Son trastornos de la preferencia sexual. Se asocia al hecho
de obtener una excitacin sexual a travs de estmulos que no se consideran normales en la sociedad en la que
vive el individuo. La caracterstica esencial es la presencia de repetidas e intensas fantasas sexuales de tipo
excitatorio, de impulsos o de comportamientos sexuales que por lo general engloban objetos no humanos,
nios u otras personas que no consienten, o el sufrimiento o humillacin de uno mismo o de la pareja.
Se puede calificar una determinada preferencia sexual como anormal, tomando como base tres criterios:
La mayora de los individuos de una sociedad la consideran anormal.
La preferencia sexual puede causar dao a otros.
La persona que tiene esa preferencia sufre sus consecuencias (p.ej., conflicto entre las preferencias
sexuales y las normas sociales).
Tenemos dos grandes grupos: trastornos de la preferencia del objeto sexual y de la preferencia sexual.
Trastornos de la preferencia del objeto sexual
Fetichismo.- un objeto inanimado constituye la nica forma o la preferida de llegar a la excitacin
sexual. Los objetos fetichistas ms frecuentes son los zapatos de tacn, la ropa interior femenina, a menudo
asociados al olor y la textura de los objetos. La mayor parte de los fetichistas son varones y generalmente
heterosexuales
Transvestismo fetichista.- se puede considerar una forma especial de fetichismo. En este trastorno slo
se alcanza la excitacin sexual al ponerse la ropa del otro sexo. Casi todos son varones y comienzan
generalmente despus de la pubertad. Algunos van completamente vestidos de mujeres. Diagnstico
diferencial con transexualismo (no aparece excitacin sexual al ponerse ropas de mujer)
Paidofilia.- la nica forma de llegar a la excitacin sexual es mediante actividades sexuales repetidas (o
fantasas de esa actividad) con nios prepberes. La mayora son varones, de mediana edad y escasamente
solicitan ayuda mdica.
Trastornos de la preferencia sexual.
Exhibicionismo.- la excitacin sexual la consiguen enseando de repente los genitales a un extrao que
no suele estar preparado para ello. Por lo general, se produce una tensin creciente que slo se libera con el
acto exhibicionista. La mayora suelen ser varones que buscan sorprender o disgustar a una mujer. Si
comienza en la edad media o avanzada, debe considerarse la posibilidad de un trastorno orgnico cerebral o
un alcoholismo.
Voyeurismo.- el medio preferido o nico de excitarse sexualmente es contemplar la actividad sexual de
otros, Generalmente son varones, heterosexuales y con problemas de inhibiciones y de contacto con el sexo
femenino.
Sadomasoquismo.- es la preferencia sexual que implica humillacin o dao a otros. En general,
algolagnia es el placer que produce provocar o sufrir dolor. Si el individuo prefiere recibir este tipo de
estimulacin se denomina masoquismo, si prefiere administrarlo se llama sadismo. Es frecuente encontrar
formas leves de estas conductas, en las relaciones sexuales y se las considera normales; otras por el contrario
puede producir heridas graves y la muerte. Slo se diagnostica, cuando la actividad sadomasoquista es la
fuente ms importante de placer o es necesario para la estimulacin sexual.
Evaluacin de las parafilias:
a) Identificar el problema e) Evaluar el papel de la conducta anormal en la vida del
b) Descartar un trastorno mental paciente (conseguir la excitacin sexual, aliviar la so-
c) Valorar el funcionamiento sexual normal ledad y ansiedad)
d) Valorar la motivacin delpaciente
Tratamiento.- Es difcil por la escasez de tcnicas adecuadas y por falta de colaboracin del paciente. El
abordaje psicolgico utiliza tcnicas derivadas de la teora del aprendizaje, destinadas a instaurar conductas
nuevas mediante el refuerzo, el autocontrol, tcnicas masturbatorias destinadas a facilitar el cambio en la
preferencia sexual, entrenamiento en habilidades sociales, terapia cognitiva y terapia de pareja. Evitar las
terapias que pretendan eliminar las conductas desadaptadas mediante el castigo.
Trastornos de la identidad de gnero
Se caractrizan bsicamente por la presencia de un intenso malestar o disforia con el sexo asignado.
Se consideran trastornos de salud mental en la medida en que implican patrones de comportamiento que
conllevan un sufrimiento significativo y una gran desventaja adaptativa. Se consideran 4 entidades:
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 146


Trastorno de la identidad de gnero en adolescentes y adultos.- Tambin denominado
transexualismo, o ms recientemente transexualidad, que puede definirse como una forma extrema de disforia
de gnero, se caracteriza por una identificacin acusada y persistente con esotro sexo, un malestar persistente
con el propio sexo y un sentimiento de inadecuacin con el rol genrico, lo cual provoca un profundo malestar
psicolgico y alteraciones significativas en el rea social, ocupacional o en cualquier otro aspecto importante
del funcionamiento. Es 2 a 6 veces ms frecuente en los varones que en las mujeres, 1 de cada 11,000 varones
y 1 de cada 30,000 mujeres. Incidencia de 0.14-0.17 casos nuevos por cada 100000 hab/ao. Etiopatogenia
desconocida, la teoria ms aceptada apoya la hiptesis de un sustrato biolgico que tiene su origen en el
periodo fetal y perinatal.
Trastorno de la identidad de gnero en la infancia.- Que se caracteriza por un deseo repetido en el
nio de ser del sexo opuesto o la insistencia de que lo es, por presentar fantasias al respecto, por una
preferencia y un deseo intenso por la vestimenta, los juegos, pasatiempos y compaeros del otro sexo y por un
malestar persistente con el propio sexo.
Transvestismo no fetichista.- Se manifiesta por llevar ropas del sexo opuesto durante una parte de
la vida a fin de disfrutar de la experiencia transitoria de pertenecer al sexo opuesto y de reducir la tensin o
ansiedad del paciente, pero sin ningn deseo de un cambio de sexo permanente o de ciruga.
Otros trastornos no especificados.- Que incluyen los cuadros de disforia de gnero asociados a
enfermedades intersexuales y a preocupaciones persistentes por la castracin openectoma.

Recomendaciones teraputicas generales:
Abordaje integral por un equipo multidisciplinario.- El equipo lo conformarn: psiclogo,
endocrinlogo, cirujano plstico, quienes haran a) una evaluacin diagnstica, b) psicoterapia, c) control de la
experiencia de vida real,d) terapia hormonal: Androgenizacin (andrgenos) en transexuales mujer a varn y
feminizacin (antiandrgenos +estrgenos) en transexuales varn a mujer, e) tratamiento quirrgico: para
transexuales varn a mujer incluye ciruga de aumento de mamas, ciruga genital o vaginoplasta y, en
ocasiones, ciruga esttica facial, de la nuez o las nalgas. Los transexuales mujer a varn son sometidos a
mastectoma, histerectoma con ooferectoma,pero nosiempre a ciruga genital (faloplasta o metaidoioplasta)
por ser ms compleja y de peores resultados.
Abordaje especfico por el especialista en saludmental.- El profesional de la salud mental es quien
lleva a cabo los tres primeros procedimientos (a,b,c). Estos profesionales deben tener una formacin clnica
que les permita no slo evaluar y tratar los trastornos de identidad sexual, sino tambin poseer competencias
clnicas para el diagnstico y tratamiento de los trastornos mentales en general, dentro de sus tareas estn: a)
Tarea diagnstica.- para esto debe documentar la historia clnica: el diagnstico de los trastornos de la
identidad sexual se basa en la clnica y, por tanto, en la informacin suministrada por el pacietne, pues no hay
ninguna prueba especfica para su diagnstico; debe realizar una escrupulosa historiaclnica, orientada al
desarrollo del sexo, desarrollo psicosexual, orientacin sexual, imagen corporal y aspectos de la vida
cotidiana, debe hacer una exploracin fsica desde el punto de vista ginecolgico, androlgico/urolgico y
endocrinolgico y debe hacer la evaluacin clnica desde el punto de vista psiquitrico-psicolgico para
detectar problemas psicopatolgicos. Tambin debe realizar el diagnstico de trastorno de identidad sexual y
su diagnstico diferencial, segn el DSM-IV y CIE-10, el diagnstico diferencial debe establecerse con: 1)
Tratornos psiquitricos como trastornos psicticos que cursan con ideas delirantes de pertenecer al otro sexo,
trastorno obsesivo-compulsivo caracterizado por dudas recurrentes con respecto a su gnero, trastornos de la
personalidad sobre todo de tipo lmite que presentan insatisfaccin con su gnero o manifestaciones puntuales
de disforia de gnero; 2) Homosexualidad afeminada, en este caso la orientacin sexual del individuo es hacia
personas del mismo sexo, pero tienen clara su identidad de gnero, que se corresponde con su sexo; 3)
Transvestismo fetichista (para obtener placer sexual) o no fetichista (por ansiedad); 4) Orientacin sexual
egodistnica, el individuo no tiene dudas sobre su identidad y orientacin sexuales pero deseara que fuera
diferente; 5) Trastorno de la maduracin sexual, el individuo tiene dudas sobre su identidad u orientacin
sexual y ello le produce ansiedad y depresin; 6) Intersexualidad, estos pacientes pueden presentar disforia
sexual por su condicin,pero su identidad de gnero es acorde con el sexo asignado al nacer. No obstante
tambin puede existir un trastorno de identidad de gnero; 7) Transformistas femeninos o masculinos, estos
sujetos visten o interpretan el papel de la feminidad o masculinidad respectivamente con frialdad artstica y de
espectculo (crtica o parodia); 8) Varones afeminados o mujeres masculinizadas, muchos varones y mujeres
tienen cualidades fenotpicas, cognitivas y conductuales ms cercanas a las caractersticas del sexo opuesto.
No obstante tienen clara su identidad de gnero. Tambin deben realizar el diagnstico de cualquier trastorno
psiquitrico comrbido y considerar su tratamiento: estos pacientes con frecuencia presentan trastornos de
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 147


adaptacin con sntomas depresivos, ansiosos o fbicos, as como ideacin suicida reactiva, como
consecuencia del profundo malestar que genera el trastorno, de las dificultades que habitualmente encuentran
para conseguir la reasignacin sexual y de las recuperaciones en los mbitos social, familiar y de pareja. Ello
tambin puede condicionar una mayor prevalencia de trastornos por consumo de sustancias, sobre todo en
situaciones de marginacin social..b) Asistencia y tratamiento.- Informar al paciente sobre las opciones de
tratamiento y sus implicaciones, clarificar los deseos del paciente y corregir las falsas expectativas. Favorecer
la adaptacin durante la experiencia de la vida real. Administrar psicoterapia si es necesario. Determinar la
elegibilidad y la disposicin del paciente para el tratamiento hormonal y quirrgico. Realizar informes y
recomendaciones oficiales a los especialistas mdicos o quirrgicos. Educar a familiares, empleados e
instituciones acerca de los trastornos de identidad de gnero.Estar disponible para el seguimiento o la
evolucin de los pacientes atendidos. c) Abordaje especfico de las diferentes categoras diagnsticas.- el
tratamiento de la transexualidad est orientada a la reasignacin se sexo y requiere un abordaje
interdisciplinario psiquitrico-psicolgico, hormonal y quirrgico. El trastorno de la identidad de gnero en el
adolescente plantea consideraciones especficas. Se aconseja retrasar hasta la mayora de edad cualquier
interevencin quirrgica.Puede iniciarse tratamiento hormonal reversible, siempre con la autorizacin de sus
padres o tutores, con anlogos de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LRLH) precozmente a
partir de los 16 aos o antes de alcanzar el estado II de Taner, para frenar los cambios puberales y facilitar
as los cambios tras la reasignacin sexual en caso de confirmarse el diagnstico. En el trastorno de la
identidad de gnero en la infancia la actitud debe ser expectante y dirigida a favorecer la adaptacin del nio a
su entrorno y a orientar a la fmilia. El transvestista no fetichista habitualmente oculta su conducta, no solicita
ayuda mdica y, si consulta, lo hace por sntomas de predominio ansioso, entonces se le indicar ansiolticos y
tcnicas de modificacin de la conducta.

XX. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

ANOREXIA NERVIOSA (AN)
La AN se caracteriza por una profunda distorsin de la imagen corporal y una implacable bsqueda
de delgadez, con prdida deliberada de peso, mantenida por el enfermo, que a menudo llega a la inanicin.
La AN es una enfermedad de etiopatogenia slo parcialmente conocida, cuya sintomatologa inicial
est centrada no en la anorexia, sino en el deseo irrefrenable de delgadez (por una alteracin en la percepcin)
y la consiguiente resistencia a comer o a retener lo ingerido. Este elemento nuclear dar lugar, con el paso del
tiempo, ms o menos rpidamente segn los casos, a un complejo sindrmico en el destacan las extravagantes
auto limitaciones dietticas, las alteraciones conductuales destinadas a reforzar la conducta de evitacin de la
comida, la percepcin distorsionada de la imagen corporal, el intenso miedo a engordar que no disminuye, a
pesar de la progresiva delgadez, y diferentes alteraciones psicopatolgicas y fsicas que aparecen como
consecuencia de la creciente desnutricin.
La AN est considerada en la actualidad como una entidad nosolgica perfectamente individualizada,
con caractersticas etiopatognicas, fenomenolgicas, evolutivas y teraputicas que la diferencian claramente
de otros cuadros de desnutricin psicgena.

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA LA ANOREXIA NERVIOSA SEGN EL DSM-IV.
1. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando ladead y
la talla (p.e. prdida de peso que da lugar a un peso inferior al85 % del esperable, o fracaso en conseguir
el aumento de peso normal durante el perodo decrecimiento, dando como resultado un peso corporal
inferior al85 % del peso esperable).
2. Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
3. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la auto
evaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal.
4. En las mujeres post puberales, presencia de amenorrea, p.e. ausencia de al menos 3 ciclos menstruales
consecutivos (considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen
nicamente con tratamientos hormonales p.e. con la administracin de estrgenos).
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de AN, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p.e.
provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de AN, el individuo recurre regularmente a atracones o
purgas (p.e. provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 148


EPIDEMIOLOGA
La AN es una enfermedad que afecta fundamentalmente, pero no exclusivamente, a mujeres entre los
10 y 20 aos, aceptndose que la edad de inicio ms frecuente se sita entre los 13 y los 18 aos (con un
promedio de 15 aos). Prevalencia: 0.5 a 1 %. Es ms frecuente en mujeres. Los grupos de riesgo son mujeres
jvenes cuyas profesiones requieren estar delgadas como modelos, bailarinas, estudiantes de ballet,
gimnastas, modelos, etc., en los cuales la prevalencia es 3 o 4 veces mayor. Es ms comn en pases
desarrollados. Se presenta en todas las clases sociales
ETIOPATOGENIA.
La AN se considera en la actualidad un trastorno de etiologa multifactorial y que slo puede ser
comprendida desde un punto de vista etiopatognico con un enfoque biopsicosocial, identificando factores
predisponentes, desencadenantes y perpetuantes. Las formulaciones biologistas, psicodinnicas y
sociogenticas no pueden explicar de forma aislada el inicio, el desarrollo y la perpetuacin del proceso.
1. Factores predisponentes. Dentro de stos deben diferenciarse los individuales, los familiares y los
socioculturales.
Los factores predisponentes individuales. edad entre 13 y 18 aos, sexo femenino, adems,
alteraciones cognitivas consistentes en un pensamiento concreto con razonamiento dicotomizado
(todo o nada); los trastornos psicopatolgicos consistentes en alteracin de la percepcin de la
imagen corporal, hiperresponsabilidad, rigidez, dependencia, sentimiento de ineficacia,
conformismo, necesidad de aprobacin, falta de respuesta a las necesidades internas, trastorno
afectivo, introversin/inestabilidad; la vulnerabilidad neuroendocrinap.e.obesidad.
Los factores predisponentes familiares. familiares con trastorno afectivo, familiares con
adicciones, familiares con trastorno de la ingesta, obesidad materna, adems,comprenden tanto la
estructura y la dinmica familiares (sobreproteccin, alto nivel de aspiraciones, rigidez,
eternizacin de conflictos, tendencia a implicar al nio en los conflictos parentales, estilo de
relacin en el que no se reconocen los lmites individuales y se obstaculiza el desarrollo de un
sentimiento reautonoma) como los aspectos genticosestudiados a travs de investigaciones
clnico-epidemiolgicas, con estudios sobre gemelos y sobre la asociacin de la AN con otras
enfermedades determinadas genticamente.
Los factores predisponentes socioculturales. determinados por estudios epidemiolgicos y
transculturales, tienen un papel primordial en la gnesis del cuadro p.e. la sobrevaloracin de la
delgadez, el cambio de papel de la mujer en la sociedad, la presin publicitaria, valores estticos
predominantes, nivel social medio/alto, etc.
2. Factores precipitantes o desencadenantes. El principal es la dieta restrictiva. En muchos casos se
puede identificar una reaccin depresiva como claro factor desencadenante. En ocasiones la AN se inicia
tras situaciones de cambio a nivel familiar o escolar (separaciones y prdidas, rupturas conyugales del
padre), enfermedades adelgazantes, acontecimientos vitales estresantes, cambios corporales
adolescentes, contactos sexuales, incremento rpido de peso, crticas sobre el cuerpo, traumatismo
desfigurador, incremento de la actividad fsica, etc.
3. Factores perpetuantes o de mantenimiento. El principal es la alteracin psicopatolgica consecutiva a
la inanicin o a la desnutricin, la desnutricin favorece la aparicin de alteraciones psicopatolgicas
como la sintomatologa obsesiva-compulsiva en relacin a la comida, irritabilidad, labilidad emocional,
prdida de la capacidad de concentracin, digripnia, etc (esta sintomatologa cede con la realimentacin).
Adems son factores perpetuantes, los factores predisponentes no resueltos: individuales, familiares y
socioculturales persistentes p.e. interaccin familiar alterada (disfuncin familiar), aislamiento social,
cogniciones anorxicas, actividad fsica excesiva, yatrogenia, etc.

CLNICA.
El inicio de la AN suele ocurrir entre los 10 y los 20 aos. Los pacientes fuera de este rango de edad
son atpicos y, por lo tanto, se debera cuestionar su diagnstico.
En todos los pacientes est presente un miedo intenso a ganar peso y convertirse en obesos, locual contribuye
a su falta de inters e incluso resistencia a la terapia. La mayora de las conductas aberrantes dirigidas a perder
peso se realizan en secreto. Los pacientes con AN generalmente rehusan comer con sus familiares o en
lugares pblicos. La prdida de peso se produce mediante la reduccin drstica del total de la ingesta, con un
descenso desproporcionado de los hidratos decarbono y alimentos grasos
El trmino anorexia es inapropiado porque la prdida de apetito suele ser rara a menos que el
trastorno est muy avanzado. Prueba de que estos pacientes estn constantemente pensando en la comida es su
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 149


pasin por coleccionar recetas de cocina y preparar comidas muy elaboradas para los dems. Algunos
pacientes no pueden mantener continuamente el control sobre la restriccin voluntaria de alimentos y
entonces comen grandes cantidades de una vez. Estos atracones suelen ocurrir secretamente y a menudo por la
noche, seguido de sentimiento dcupla y vmito autoinducido. Los pacientes abusan de laxantes e incluso
diurticos y enemas para perder peso y de ejercicios ritualizados como bicicleta, caminar, correr, etc.
Asimismo presentan una conducta hiperactiva, implicndose en mltiples actividades.
Los pacientes con AN exhiben un comportamiento peculiar acerca de la comida. Esconden comida
por toda la casa y a menudo llevan grandes cantidades de dulces en los bolsillos. Cortan la carne en pequeos
trozos y pasan mucho tiempo reordenndolos en el plato. Si se los confronta con su peculiar comportamiento,
a menudo niegan que sea usual o bien evitan terminantemente hablar sobre ello.
Se ha descrito con frecuencia un ajuste sexual deficiente en estos pacientes. Gran nmero de
adolescentes con AN tienen un desarrollo sexual y psicosocial retrasado; en adultos, al inicio del trastorno
representa a menudo una marcada disminucin del inters sexual. Un grupo minoritario de pacientes con AN,
generalmente compulsivo/purgativa, tienen una historia previa de promiscuidad, abuso de sustancias o ambas,
y durante el trastorno no muestran una disminucin del inters sexual.
Los pacientes suelen consultar cuando su prdida de peso se hace visible y considerable
aparecindoles signos fsicos como hipotermia (hasta 35 C), hipotensin, lanugo (aparicin de vello parecido
al de un recin nacido), amenorrea y una variedad recambios metablicos.
La AN de tipo compulsivo/purgativo res comn y se desarrolla hasta en un 50 % de casos. Los que
practican el atracn y la purga comparten muchas caractersticas con las personas que padecen bulimia
nerviosa sin anorexia. Tambin es ms probable que estas personas presenten abuso de sustancias, trastornos
del control de impulsos y trastornos de personalidad
La AN tipo restrictivo limitan mucho el tipo de alimentos que ingieren, toman la menor cantidad de
caloras posibles y, a menudo, tienen rasgos obsesivos-compulsivos con respecto a la comida y otros aspectos.
En ambos y tipos el paciente se preocupa por el peso y la imagen corporal, y practica ejercicios
durante varias horas cada da y observa conductas alimentarias extraas. Los dos grupos pueden estar aislados
socialmente y presentar sntomas depresivos y disminucin del inters sexual
Algunas personas con AN se purgan sin darse atracones
Estos pacientes son reservados, niegan sus sntomas y se resisten al tratamiento. En la mayora de
casos, los familiares o personas allegadas deben confirmar la historia del paciente. El examen del estado
mental suele mostrar un sujeto alerta, con muchos conocimientos sobre nutricin y que est preocupado por la
comida y el peso. El paciente debe ser explorado fsica y neurolgicamente. Si es vomitador, debe tenerse
presente una posible alcalosis hipopotasmica. Como la mayora suelen estar deshidratados, se debe
determinar el nivel de electrolitos sricos al comienzo del perodo de hospitalizacin y despus
peridicamente.
El diagnstico de la AN se complica por la negacin de los sntomas y la resistencia a buscar
tratamiento. Resulta difcil identificar los mecanismos que el paciente utiliza para perder peso y las
rumiaciones acerca de su imagen corporal distorsionada. Se debe descartar enfermedades mdicas que puedan
explicar la prdida de peso p.e. un tumor cerebral o un cncer.

COMPLICACIONES MDICAS Y MANIFESTACIONES FSICAS DE LA AN
Relacionadas con la prdida de peso
Cardiovasculares: bradicardia, hipotensin, arritmias, prdida de la musculatura cardiaca, corazn
pequeo, muerte sbita, acrocianosis.
Gastrointestinales: retraso del vaciamiento gstrico, estreimiento, elevacin de las enzimas hepticas,
dolor abdominal.
Endocrinometablicas: caquexia (prdida de masa muscular y tejido adiposo), reduccin del metabolismo
tiroideo (sndrome de la triyodotironina baja), intolerancia al fro y dificultades para mantener la temperatura
corporal (alteraciones de la termorregulacin), amenorrea, niveles reducidos de hormona luteinizante (LH) y
foliculoestimulante (FSH), ovarios poliqusticos, hipercolesterolemia, hipoglucemia, hipercarotenemia,
hipercortisolemia, hipoproteinemia, osteoporosis.
Dermatolgicas: lanugo (vello similar al del recin nacido que aparece por todo el cuerpo), edema.
Hematolgicas: anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipoplasia medular, degeneracin gelatinosa.
Neurolgicas: signos de atrofia (dilataciones ventriculares y ensanchamiento de los surcos cerebrales)
que revierten con la recuperacin ponderal, alteracin del gusto (posible deficiencia de cinc), trastorno
cognitivo leve.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 150


Renales: filtrado glomerular disminuido, hiperazoemia, edemas, litiasis.
Relacionadas con la purga (vmitos y abuso de laxantes)
Metablicas: alteraciones electrolticas, sobre todo hipopotasmicas, alcalosis hipoclormica,
hipomagnesemia.
Gastrointestinales: erosin del esmalte, especialmente de los incisivos, signo de Russell, hipertrofia de
glndulas parotideas con incremento de la amilasa srica, erosiones gstricas y esofgicas, perforacin
esofgica, dilatacin y rotura gstrica.
Cardiovasculares: arritmias y muerte sbita secundaria a hipopotasemia.
Neurolgicas: disminucin del umbral convulsivo, signos de atrofia (dilataciones ventriculares y
ensanchamiento de los surcos cerebrales) que revierten con la recuperacin ponderal, neuropatas leves,
trastorno cognitivo leve.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Algunos procesos expansivos hipotalmicos y la caquexia hipofisaria presentan una sintomatologa
parcialmente similar, por lo que es aconsejable realizar, sobre todo en los casos de presentacin atpica, las
exploraciones neurolgicas y endocrinolgicas adecuadas para descartarlas.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
El curso evolutivo acorto plazo de los casos sometidos a tratamiento hospitalario suelen ser
favorables en mas del 80 % de los pacientes. Los estudios de seguimiento a medio y largo plazo demuestran
que el pronstico de la AN difiere sensiblemente de su evolucin inicial. En general, el pronstico no es
bueno. Tasa de mortalidad entre el 5 y 18 %.
Criterios de buen pronstico: precocidad en la edad de inicio, buena relacin paternofilial y rpida
instauracin del tratamiento.
Criterios de mal pronstico: presencia de marcadas alteraciones psicopatolgicas premrbidas,
comorbilidad psictica, desarrollo de bulimia y cronicidad del cuadro.
TRATAMIENTO
Abordaje teraputico global, que conlleve a la hospitalizacin cuando sea necesaria, terapia
individual y familiar, terapia del comportamiento, interpersonal y cognitiva, grupos de autoayuda, y
medicacin con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), evitar tricclicos por las
arritmias cardiacas e hipotensin, tambin puede usarse (de acuerdo al paciente) orexgenos, neurolpticos,
ansiolticos y sales de litio inclusive. La prescripcin de frmacos estar en funcin de la gravedad de las
alteraciones psicopatolgicas inespecficas(depresivas, obsesivas, ansiosas, etc.)


TERCERA UNIDAD DE APRENDIZAJE

XXI. URGENCIAS PSIQUITRICAS
Son las situaciones en que el trastorno del pensamiento, el afecto o la conducta estn en tal grado alterados,
que el paciente mismo, la familia o la sociedad, considera que requiere atencin inmediata. Puede presentarse
en condiciones que:
Indican una alteracin psicolgica aguda (ansiedad, pnico, depresin, trastorno de adaptacin)
Implican riesgo de dao personal o interpersonal (agresin suicidio, homicidio)
Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio)
Elementos de las urgencias psiquitricas
a. El paciente con su cuadro clnico, que requerir de estudio cuidadoso, exmenes pertinentes y
tratamiento necesario.
b. El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su influencia para la accin procedente.
c. El ambiente fsico, que debe ser examinado por el mdico para identificar peligros o facilidades
potenciales.
d. El mdico, que como experto, deber de resolver la emergencia. Su competencia profesional y su
personalidad jugarn un papel decisivo.
Cuidados y tipos de intervencin en las urgencias psiquitricas
Verbal.- La comunicacin es primordial, debe ser directa, comprensiva, persuasiva y firme.
Farmacolgica.- Empleo adecuado, seguro y juicioso de los psicofrmacos, es imprescindible el
conocimiento cabal de la psicofarmacologa
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 151


Fsica.- Implica restriccin por la fuerza humana o contencin mecnica, en algunos casos para proteger al
paciente mismo o a los dems. El mdico comandar con seguridad las acciones evitando involucrarse
personalmente en actos de fuerza.
Solicitud de ayuda.- Deber ser hecha sin demora cuando la situacin lo requiera, al especialista o a las
entidades que deben intervenir.
Evaluacin de la urgencia psiquitrica
La aproximacin al paciente es similar a cualquier urgencia mdica. En el curso de la intervencin la
entrevista tomar la direccin que la informacin y los hallazgos le indiquen para establecer el diagnstico. La
entrevista y el examen se adecuarn lgicamente a las circunstancias. La uegencia demanda intervencin
pronta, sin embargo, hay que ser cuidadosos y conservadores ante la sospecha de un cuadro orgnico,
igualmente en algunas urgencias de etiologa psicolgia es pertinente obtener toda la informacin posible,
pues podra tornarse difcil su adquisicin posterior.
El mdico debe hacer una rpida evaluacin mental y proceder al examen fsico, recordando que muchas
enfermedades orgnicas tienen una expresin psicolgica. Siempre considerar seriamente las ideas suicida,
los intentos suicidas y homicidas, as como los riesgos de agresin. Si la informacin ofrecida por el paciente
no fuera digna de crdito o hubiera imposibilidad de obtenerla directamente, se recurrir a los familiares o
acompaante. En la evaluacin se priorizar lo siguiente:
a. Historia clnica.- Referencia detallada de la queja principal. Cambios recientes en el curso de su vida
(especialmente enfermedades fsicas y prdidas). Niveles de ajuste anteriores a la urgencia.Uso de
drogas. Historia anterior de enfermedades mdicas, psiquitricas y respuesta al tratamiento. Historia
familiar. Historia personal.
b. Examen mental.- Deber realizarse en forma tan completa como sea posible.
c. Examen fsico.- En los casos difciles debe ser realizado con la inmediatez que a situacin de urgencia
demande.
d. Solicitud de exmenes auxiliares.- De acuerdo al criterio diagnstico.
e. Disposiciones y tratamiento.- De acuerdo a las disquisiciones clnicas y al diagnstico presuntivo.

Urgencias psiquitricas prioritarias
1. El paciente suicida.- Las ideas, la amenaza y el intento suicida , son frecuentes. Farberow clasifica los
pacientes suicidas en 4 grupos:
Los que conciben el suicidio como el paso a una vida mejor.
Los que cometen el suicidio como consecuencia de psicosis asociada a alucinaciones.
Los que cometen el suicidio como venganza contra una persona amada.
Los de edad avanzada, para quienes el suicidio es una liberacin
Existe una relacin entre suicido o intentos suicidas y enfermedades de diferente tipo: alcoholismo, abuso de
drogas, depresin, esquizofrenia, trastorno de pnico, situaciones vitales agudas o de gran tensin,
enfermedades crnicas, pacientes sometidos a dilisis peritoneal.
En la evaluacin del paciente sospechoso de riesgo suicida debe preguntrsele en forma directa, si deseara
que todo terminara. Si la respuesta es afirmativa, se debe decidir si se lo controla ambulatoriamente o se lo
hospitaliza. No todos los pacientes con ideacin suicida se hospitalizan. La determinacin depender de
algunas consideraciones, p.e., si se presenta como pensamiento obsesivo, se le tranquilizar; si el intento fue
manipulatorio o si manifiesta arrepentimiento, podr ser enviado a consulta externa psiquitrica. Los
pacientes que hayan hecho un intento suicida serio, los que no muestran arrepentimiento, los que tienen
intensos sentimientos de culpa, los que expresan que estaran mejor muertos, los ancianos con enfermedades
crnicas, los pacientes con alucinaciones alcohlicas, los esquizofrnicos con alucinaciones auditivas que les
ordenan matarse, debern hospitalizarse.

Escala para evaluar el riesgo suicida (considera en orden decreciente de gravedad los siguientes factores)

1. Amenaza continua de muerte 11. Prdida grave reciente
2. Psicosis 12. Dependencia a drogas
3. Depresin grave 13. Hipocondra
4. Alcoholismo 14. Edad > 45 aos (sexo masculino)
5. Intentos anteriores 15. Homosexualidad
6. Psicosis previas 16. Depresin leve
7. Notas suicidas 17. Aislamiento social
8. Mtodo violento 18. Desajuste econmico
9. Enfermedad crnica 19. Ruina econmica
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 152


10. Ciruga reciente o parto 20. Ausencia aparente de ganancia secundaria


En caso de alto riesgo suicida, los mdicos no deben asumir solos la responsabilidad, sino compartirla con los
familiares y, en el hospital, con el grupo asistencial. No deben formularse crticas ni juicios sobre la conducta
suicida. La actitud del mdico debe siempre transmitir esperanza.
Despus de brindar los primeros auxilios, segn el caso, la prescripcin farmacolgica estar guiada por el
sndrome ansioso, disfrico o depresivo que presente. Se usar benzodiacepinas (diazepam o valium)
10 a 20 mg. EV lento, hasta 60 mg./dia; (midazolam o dormonid) 15 mg IM o EV hasta 45 mg./dia. La VO
debe usarse cuando sea posible ya que La emergncia em psiquiatra no es sinmimo de va parenteral.
2. Depresin.- Adquiere el rango de urgencia psiquitrica por el peligro de suicidio. Son indicadores de
riesgo suicida las siguientes caractersticas clnicas: inicio relativamente abrupto, insomnio terminal,
inquietud, prdida de los intereses, disminucin del apetito, disminucin de la lbido, sentimientos de
desesperanza, retraccin social progresiva, emergencia de delusiones de culpa y pensamiento de minusvala,
impresin de que lo vivido ha sido un fracaso y que no hay porvenir; en tales casos hay que hospitalizar al
paciente, darle cuidados de enfermera solcitos y medicacin antidepresiva que puede ser acompaada
inicialmente de ansiolticos. En casos de alto riesgo suicida est indicado el electroshock. El paciente
deprimido puede intentar el suicidio en cualquiera de los estados de la enfermedad, no pensar que el riesgo es
mayor slo cuando se est resolviendo la enfermedad.
3. Ansiedad y pnico.- Es una manifestacin psiquitrica ms frecuente. El paciente la vive como una
amenaza a los sistemas de seguridad personal. Es un estado afectivo sumamente desagradable e intolerable
caracterizado por: torturante sentimiento vital de opresin, desasociego y tensin nerviosa, impresin de estar
a merced de amenazas imprecisas, caracterstica expresin facial de tensin, manifestaciones neurovegetativas
(midriasis, palidez facial sudores profusos, taquicardia, taquipnea, bradipnea, diarrea, sequedad de boca,
disminucin del apetito, insomnio, hipertensin e hipoglicemia), tensin muscular, cefalea, polaquiuria y
otros.
Los ataques de pnico se caracterizan por episodios breves de ansiedad intensa, surgen sbitamente, alcanzan
su mximo rpidamente y no estn asociados a situaciones amenazantes de la vida ni agotamiento fsico o
estmulo fbico. Se acompaan de un intenso temor a morir, a volverse loco o perder la razn, junto con una
sensacin de falta de aire o asfixia y predominio de sntomas vegetativos de gran intensidad. Pueden estar
asociados a agorafobia y superponerse a los dems trastornos de ansiedad como la ansiedad generalizada, la
ansiedad situacional o a los trastornos obsesivo-compulsivos.
Para el diagnstico diferencial se debe tener en cuenta que numerosas enfermedades orgnicas cursan con
ansiedad (angina de pecho, cafenismo, delirium, crisis epilpticas parciales complejas, hipoglucemia,
hipoxia, intoxicacin por drogas psicoestimulantes, embolia pulmonar, taquicardia paroxstica, tirotoxicosis).
Despus de descartar las causas orgnicas, debemnos de resolver la ansiedad o pnico, para esto, hay que
establecer una buena relacin emocional con el paciente, escucharlo y reasegurarlo; realizar el examen fsico
y si es negativo decirle que se trata de un problema psquico y no orgnico; hay que evitar frases como no
tiene nada, son cosas de su imaginacin. Hay que ser cautos y evitar afirmar que el trastorno no se repetir.
Indicarle que su condicin requiere y tiene tratamiento.
Se le indicar ansiolticos como diazepam o valium 10 mg VO o EV lento para evitar el riesgo de depresin y
paro respiratorio, lorazepam o ativan 1 a 2 mg VO, alprazolam o xanax 0.5 a 1 mg VO. Las dosis pueden ser
repetidas una hora dspus, hasta disminuir los sntomas o producir sedacin
En los ataques de pnico se indicar alprazolam 0.5 a 1 mg VO 3 a 4 veces al dia (dosis total 6 mg/dia); para
El tratamiento a largo plazo se hace con alprazolam o antidepresivos IRSS.
Si hay tendencia grave al suicidio deber internarse al paciente tanto en ansiedad como en pnico
4. Trastornos disociativos (estados de fuga psicgena).- Hay alteracin de La conciencia con perplejidad y
aturdimiento, amnesia para recordar los acontecimientos ocurridos en tal estado. La etiologa es psicgena. La
recuperacin es genralmente rpida y completa. La psicoterapia de apoyo y la modificacin ambiental son
tiles y en algunos casos se puede emplear el narcoanlisis; se puede utilizar ansiolticos para obtener
sedacin.
5. Trastorno de conversin o neurosis conversiva (trastorno disociativo motor).- Se caracteriza por la
prdida o alteracin del funcionamiento fsico que compromete los rganos bajo control neurolgico,
sensorial o motor. Es expresin de un conflicto o necesidad psicolgica y no tiene base orgnica. El
narcoanlisis puede aclarar el origen de los sntomas. Se puede emplear ansiolticos pero la psicoterapia es el
tratamiento de eleccin.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 153


6. Trastornos de adaptacin.- Caracterizados por reacciones de desajuste a los problemas que se confronta
en la vida diaria (problemas situacionales interpersonales, rupturas de una relacin afectiva, estrs
profesional, incremento de responsabilidades, etc). Se manifiesta por ansiedad, depresin, o trastorno del
comportamiento. Se exterioriza con llanto, desesperacin, incapacidad para resolver la situacin, insomnio,
fatiga. Se trata con la tcnica de intervencin en crisis, clarificando los factores precipitantes, estableciendo
una buena relacin y dando apoyo; de ser necesarios se usan ansiolticos: diazepam 5 a 10 mg VO 1 a 3 veces
al da, alprazolam 0.25 a 1 mg VO 3 veces al da o clonacepam 0.5 a 2 mg VO 3 veces al da
7. Agitacin, violencia.- Agitacin es la actividad motora exagerada, desorganizada, asociada a exaltacin y
excitabilidad mental. Se presenta particularmente en los cuadros psicticos y en trastornos mentales orgnicos
y forma parte de los cuadros de agresin y violencia.
Tener presente que hay una serie de causas mdicas que pueden producir sntomas de agitacin como:
Txicas: drogas simpaticomimticas, digitalismo, cafenismo, psicoestimulantes.
Abstinencia de alcohol o drogas hipnosedantes.
Metablicas: hiper o hipotiroidismo, hipoglucemia, sndrome carcinoide, etc.
Cardiovasculares: angina, infarto, arritmias
En el abordaje al paciente violento o agudamente agitado, El mdico tendr calma, dominar su propio temor,
no rechazar al paciente ni lo ridiculizar. Si el paciente es altamente violento deber protegerle y protegerse,
as como al personal auxiliar, de posibles daos.. En el caso de pacientes violentos con ideas homicidas
orientadas a algunas personas en particular, es necesario informarles sto.
En la violencia extrema, teniendo en cuenta la causa, hay que sedar al paciente: Haloperidol 5 a 10 mg. IM
cada 6, 8 u 12 horas (si no cede se puede repetir cada 30 min). Si la agitacin persiste, utilizar Diazepam 10 a
20 mg EV 3 veces al da o Midazolam 15 mg EV o IM, o Ziprasidoma 10 mg IM cada 2 horas o 20 mg cada 4
horas (dosis mxima 40 mg/da) por 3 das.
De preferencia las dosis deben ser bajas y repetidas para evitar la sobremedicacin. Se debe supervisar los
signos vitales. No usar haloperidol en tirotoxicosis con ansiedad o agitacin psiomotriz.
8. Psicosis aguda.- El paciente presenta agitacin, hiperactividad autonmica, alucinaciones y delusiones.
Puede presentarse en la mana, esquizofrenia, trastornos esquizofreniformes, psicosis por anfetaminas y en
una serie de enfermedades mdicas y neurolgicas que pueden semejar los trastornos psiquitricos mayores.
El tratamiento es similar al visto en agitacin y violenia
9. Mana (fase manaca del trastorno bipolar).- Se presenta euforia, elacin de las tendencias instintivas,
verborrea, fuga de ideas y agitacin. Se indica Haloperidol 5 a 10 mg IM cada 6 horas; Ziprazidona 10 mg
cada 2 horas o 20 mg cada 4 horas IM (Max. 40 mg/dia por 3 das). Se puede usar concomitantemente
benzodiacepinas
10. Esquizofrenia.- Hay perturbacin de la personalidad, trastornos delirantes del pensamiento (de
autoreferencia, persecucin, dao, etc), alteraciones de la percepcin (alucinaciones) con ausencia de
conciencia de enfermedad. El mdico debe conversar con el paciente para persuadirlo a que acepte la
medicacin y la hospitalizacin. La actitud ser sobria, realista y firme. Si el caso lo amerita se puede recurrir
a la restriccin fsica para evitar que el paciente se dae o dae a los dems. El tratamiento es con
antipsicticos por va IM en un inicio y VO tan pronto como sea posible utilizarla. La esquizofrenia de tipo
catatnica, tanto en sus manifestaciones de estupor como de agitacin debe tratarse con antipsicticos o
electroshock en la fase e estupor y debe hospitalizarse al paciente obligatoriamente.
11. Delirio.- Se manifiesta por anublamiento de la conciencia con disminucin del contacto con el entorno,
desorientacin cronopsquica, alteraciones perceptivas (ilusiones y alucinaciones) y a menudo agitacin.
Puede presentarse como consecuencia de diversas causas mdicas como:
Txicas: uso de drogas anticolinrgicas, hipnosedantes, digitlicos, cimetidina, glucocorticoides y otras.
Abuso de drogas: alcohol, anfetaminas, sustancias voltiles (terokal).
Sndrome de abstinencia: alcohol, hipnosedantes.
Endocrinopatias: hipo e hipertiroidismo y otras.
Metablicas: uremia, pancreatitis, hipoglucemia, encefalopata heptica, deficiencia de vitaminas de la
erie B y cido nicotnico y otras.
Neurolgicas
El tratamiento ideal ser el etiolgico. Slo de ser muy necesario se emplear haloperidol 1 a 5 mg VO e
veces al da y diazepam, alprazolam o clanacepam a dosis bajas.
12. Demencia.- Estos pacientes pueden tornarse agitados o agresivos en situaciones diversas. La medicacin
debe ser cuidadosamente administrada, de preferencia a dosis bajas. No se debe indicar barbitricos por
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 154


provocar confusin y depresin. Puede utilizarse haloperidol, diazepam, sulpiride, antipsicticos atpicos, etc.
a dosis bajas y como sintomticos.
13. Alcoholismo.- Como urgencia, se presentan diferentes matices. El alcoholico inveterado sufre de
trastornos crnicos hepticos, cerebrales, cardiovasculares, nutricionales e infecciosos. Puede mostrar
tambin, anormalidades de la conducta debidas a psicosis asociadas, hipoglucemia y hemorragia
subaracnoidea; en estos casos se debe hospitalizar al paciente.
En la embriaguez patolgica, hay conducta compulsiva, furiosa, desorganizada. Hospitalizar. Debe sedarse al
paciente y de ser necesario indicar restriccin fsica transitoria.
En el delirium tremens se debe hosptalizar y atender a las carencias nutricionales y las posibles
complicaciones (neumona, cardiovasculares). De requerirse psicofrmacos, utilizar Lorazepam 2 mg VO
cada 2 horas, hasta que ceda el cuadro, habitualmente no se requiere ms de 12 mg.
En la aluminosis alcohlica se debe hospitalizar al paciente por el riesgo suicida y homicida. Se utilizar
antipsicticos
14. Situaciones de crisis emocioal.- Son breves desequilibrios psicolgicos que ocurren ocasionalmente,
cuando una persona se enfrenta a problemas que estn ms all de la capacidad de comprensin, tolerancia y
resolucin. Se debe:
a. Explorar activamente la situacin actual por la que atraviesa el individuo para identificar el o lo sucesos
precipitantes y focalizar el problema emocional bsico inmediato, identificando a las personas
significativas implicadas.
b. Considerar situaciones anlogas del pasado y formularse la dinmica de la situacin actual.
c. Formular al paciente su problema, tan cuidadosamente como sea posible. La integracin cognoscitiva
puede promover el retorno a un estado previo de equilibrio con incremento de la habilidad de
comprensin y disminucin de la angustia y de otros sntomas.
d. Precisar con el paciente sus logros o avances en resolver la crisis presente.
e. Evitar comprometerse en discusiones prolongadas de problemas crnicos.
f. Indicar las modificaciones ambientales, orientacin de rgimen de vida y otros que puedan atenuar un
estrs similar ulterior.
g. Aceptar que el paciente, en muchos casos, no requiere o no desea ayuda profesional ulterior.
15. Reacciones secundarias a medicacin antipsictica.- Los antipsicticos clsicos provocan una serie de
efectos secundarios: extrapiramidales, distonias con espasmos de torcin del cuello, trismos, crisis culo-
cfalo-giras, acatisia y taquicinesia, ansiedad y excitacin. Se corrigen con la administracin de trihexifenidil
(Artane) 2 mg VO o Biperideno (Akinetn) 2 mg VO o 5 mg IM. Tambin se debe regular la dosis o indicarse
antipsicticos atpicos.

XXII. PSICOFARMACOLOGA

Se acepta que en la historia de la Psiquiatra moderna se han registrado tres hitos importantes. El
primero ocurri cuando Pinel liber de sus cadenas a los enfermos mentales, coincidiendo con los postulados
de libertad, fraternidad e igualdad de la Revolucin Francesa en 1789. El segundo, se inici a principios del
siglo XX con los esfuerzos de Freud para entender la mente humana en el camino que le llevara al desarrollo
del Psicoanlisis. El tercero, tuvo su punto de nacimiento en la sntesis de la Clorpromacina y su empleo para
el tratamiento de los trastornos psicticos en los primeros aos de la dcada de los 50, inicindose la era de la
psicofarmacologa contempornea.
Los psicofrmacos han hecho posible el tratamiento exitoso de cuadros clnicos muy severos. Los
esquizofrnicos no deben esperar ms el fin de sus vidas tras los muros de un asilo puesto que, ahora, el
tratamiento es fundamentalmente ambulatorio. El pronstico de los desrdenes afectivos mejor notablemente
con el reconocimiento de las sales de Litio, logrndose controlar las frecuentes recurrencias clnicas de estos
pacientes. Basta recordar que en pocas pre-litio, alrededor del 10 % de enfermos manaco-depresivos
pasaban ms de 4aos hospitalizados alo largo de sus vidas y la tasa de mortalidad era 3 veces mayor que en
la poblacin general. Asimismo, es notorio que una significativa cantidad de pacientes obtenga un alivio
considerable de sus sntomas ansiosos gracias al uso de las benzodiacepinas y otros ansiolticos.
Si bien, la psicofarmacologa ha aportado instrumentos tiles de tratamiento, ha permitido la
comprensin de la estructura molecular de los neurotransmisores, de los receptores, de las sinapsis, de las vas
qumicas cerebrales y los procesos involucrados en las enfermedades neuro-psiquitricas. Ultimamente se est
avanzando en el conocimiento de los procesos intraneuronales que llegan hasta la activacin de los factores de
transcripcin y la expresin gentica. Cobran fuerza los conceptos de neuroplasticidad y neurognesis para
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 155


entender la fisiopatologa de los trastornos mentales y los mecanismos de accin de los psiofrmacos. No
olvidar, tambin, que la buena relacin mdico - paciente ejerce un peso importante en el proceso teraputico.

Definicin.- Psicofrmaco es toda sustancia capaz de modificar la actividad mental de los seres vivos
superiores; de esta manera, el tabaco, el alcohol, la cocana, la mescalina, etc. pueden ser conceptualizados
como psicofrmacos. Sin embargo, de manera ms restringida, un psicofrmaco es toda droga que influye
favorablemenre sobre lasaltraciones emocionales,cognitivas y conductuales que caracterizan a lostrastornos
psiquitricos y que escapaz de restaurar la hpmeostasis del organismo desde el punto de vista mdico.
Actualmente se est usando el trmino de neuropsicofrmaco porque ests molculas tienen acciones sobre
estructuras neuronales y son tiles en la patologa neuropsiquitrica.

Clasificacin.-Se clasifican en antipsicticos, antidepresivos, ansiolticos, hipnticos y estabilizadoes del
humor.

ANTIPSICTICOS (neurolpticos, tranquilizantes mayores)

Clasificacin de los antipsicticos segn la estructura qumica

Antipsicticos tpicos (neurolpticos) Antipsicticos atpicos
Fenotiazinas
1. Alifticas: clorpromazina, levomepromazina, trifluopromazina
2. Piperaznicas: trifluoperazina, flufenazina,tioproperazina,
perfenazina
3. Piperidnicas: properiazina, tioridazina, pipotiazina
Butirofenonas: haloperidol,trifluperidol
Difenilbutilpiperidinas: pimozida
Dibenzoxazepinas: loxapina
Benzamidas sustituidas: Sulpirida
Tioxantenos: flupentixol, zuclopentixol, tiotixeno
Indoles: molindona, sertindol
Dibenzodiazepinas: clozapina
Benzixasoles: risperidona
Tienobenzodiazepinas: olanzapina
Dibenzotiazepinas: quetiapina, clotiapina
Benzotiazolilpiperazina: Ziprasidona
Benzamidas: amisulprida
Quinolinonas: aripiprazol


Indicaciones: Esquizofrenia, trastornos delusionales mana, depresin psictica, sndrome orgnico
cerebral, enfermedad de los tics, corea de Huntington, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer
nuseas, vmitos e hipo, hostilidad, agresividad y suicidio, trastorno bipolar, trastorno de personalidad
borderline.
La eleccin del frmaco debe hacerse en funcin de la sintomatologa que presenta cada enfermo,
valorando el grado de riesgo, la gravedad de cada sntoma, y la vulnerabilidad a los posibles efectos
secundarios. Todos los antipsicticos son efectivos en los sntomas positivos, los atpicos controlan adems
los sntomas negativos. En situaciones de urgencia usar la va intramuscular. Las fenotiacinas tienen mayor
poder sedante, aunque por lo general se usan asociadas a una butirofenona o a un tioxanteno. Los frmacos de
accin prolongada (depot) se usan como terapia de mantenimiento o cuando hay negativa o no cumplen el
tratamiento.
Propiedades farmacocinticas de los principales antipsicticos
Femacos y familias Dosis habitual VO en mg/da T mx T V d Biodispo Unin prot
Dosis mxima (.) (h) (h) (l/kg) nibilidad % plasm %
Clsicos o tpicos
Fenotiazinas alifticas
Clorpromazina 200-800 (300) 2-4 12-36 10-35 25-65 95-98
Levomepromazina 90-600 (200) 1-4 15-30 20-45 3060
Fenotiazinas piperidnicas
Tioridazina 150 600 2 4 10 30 10 10 60 96
Fenotiazinas piperaznicas
Perfenazina 8 32 (24) 3 5 10 20 10 36 60 - 80
Flufenazina 2 60 2 5 8 32 5 60 10 50 99
Butirofenonas
Haloperidol 2 30 (100) 3 6 15 30 15 20 40 80 90 94
Difenilbutilpiperidinas
Pimozida 2 6 (20) 4 8 30 150 20 40 15 25 99
Dibenzoxazepinas
Loxapina 100 120 (250) 1 2 4 12 80
Benzamidas sustituidas
Sulpirida 800 1600 (800) 2 6 6 15 3 15 65 > 40
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 156


Atpicos
Clozapina 150 400 (900) 1 6 12 36 4 8 40 60 97
Risperidona 4 16 (16) 2 2,8 1 1,5 66 82 89
Olanzapina 10 30 (20) 5 8 33 10 20 60 80 93
Quetiapina 150 750 (800) 1 1,5 5,8 6,6 10 100 83
Ziprasidona 80 160 3,8 - 5,2 3,2 10 1,5 60 > 99
Amisulprida 400 1200 (1200) 1,5 4 12 5,8 48 16
Aripiprazol 10 30 (30) 3 5 75 94 4,9 87 99
Neurolpticos de absorcin lenta Dosis Intervalo de administracin
Decanoato de flufenazina 12,5 100 1 - 4
Decanoato de flupentixol 10 50 2 - 4
Decanoato de haloperidol 20 400 4
Decanoato de zuclopentixol 50 600 1 - 4
Enantato de flufenazina 12,5 100 1 - 4
Enantato de perfenazina 25 200 1 - 2
Palmitato de pipotiazina 50 600 4
Undecilinato de pipotiazina 100 450 1 - 20
Fluspirileno 2 6 1
Penfluridol 20 200 1
Atpicos de larga accin (va intramusvcular)
Risperidona inyectable de larga duracin 25 75 2


Caractersticas clnicas de los efectos adversos extrapiramidales inducidos por antipsicticos
Caractersticas Incidencia Aparici
n
Desaparici
al suspender
el frmaco
Alivio con
anticolinrgi
cos
Otros
tratamie
ntos
Reacciones agudas
Acatisia



Distona aguda


Parkinsonismo

Agitacin motora
Intranquilidad
Incapacidad de concentrarse

Tpicos
25 %
Atpicos: 5 %

Gradual
5 das a
3meses

Si en varios
das

Se duda de
Su eficacia

B bloque
adores:
propanol
ol
Esapasmos muscularesen
lengua, cara, cuello y espalda
Baja (ms fre
cuente en nios
y adolescent)
Rpida
1-5 das
S
Rapidamente
S rpidamen
te en adminis
tracin IV
Diazepa
m IV
Rigidez, bradicinesia,temblor
Disminucin dela
actividadmental, bradifrenia,
alteraciones cognitivas
Alta con
Tpicos: 50 %
Menor con
atpicos
Gradual
5-30 das
S
Lentamente
S
Reacciones tardas
Discinesia tarda




Temblor perioral
sndrome del
conejo

Movimientos faciales de
mascado y chupado,
movimientos coreiformes en
extremidad distal,distona
deltronco

Alta con tpicos
sobre todo en
ancianos
Menos frecuent
con atpicos

Lenta
varios
meses o
aos

Generalment
e no
Puede
incluso
agravarse

No

Sin Tto
Conocido
Muy im
portant la
prevencn
Movimiento rpido de los labios
hacia delante y atrs
Baja Lenta (va
rios meses
o aos)
S S
Mecanismo de accin: El ms significativo, de los antipsicticos clsicos, es el bloqueo de los
receptores dopaminrgicos post sinpticos del tipo D 2. Los antipsicticos atpicos, lo hacen ms
selectivamente sobre varios receptores: dopaminrgicos (D 1, D 4), serotoninrgicos, histaminrgicos,
colinrgicos y adrenrgicos, sobre todoa nivel del tracto mesolmbico.
Efectos colaterales: Son numerosos y muy variados, debiendo sealarse los siguientes por su mayor
frecuencia o significacin clnica:
Anticolinrgicos.- Se derivan de las acciones antimuscarnicas, siendo los ms comunes: sequedad de boca,
constipacin, visin borrosa y retencin urinaria. Son molestos pero, en general, no requieren la interrupcin
del tratamiento. Las excepciones que merecen sealarse son la presencia o antecedente de glaucoma e
hipertrofia prosttica. Est descrita la emergencia de un sndrome caracterizado por alucinaciones,
incoherencia, confusin y desorientacin en relacin con los efectos atropnicos. El mdico debe estar alerta
para no considerarlos como un empeoramiento de la condicin de fondo y evitar, de esta forma, aumentar la
dosis del antipsictico por que agravara dicho sndrome.
Extrapiramidales.- Ocurren en orden cronolgico y la incidencia es muy variable, los ms frecuentes son:
distona guda, acatisia y parkinsonismo, diskinesia. Estos efectos colaterales son muy mortificantes para el
paciente pero de relativa fcil resolucin reduciendo la dosis o agregando biperideno o trihexifenidil
(antiparkinsonianos) por un tiempo prudencial.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 157


DISTONA AGUDA.- Se caracteriza por la existencia de contracciones musculares sostenidas que producen
posturas anmalas. Las ms frecuentes son las contracturas del cuello con torsin de ste (tortcolis) y las
crisis oculgiras. Suelen ser de fcil control medicamentoso y rara vez pueden afectar los msculos
implicados en la ventilacin o producir espasmos larngeos.
ACATISIA.- Se caracteriza por una sensacin subjetiva y desagradable de inquietud. El paciente posee una
incapacidad manifiesta para permanecer quieto y una sensacin subjetiva de intranquilidad interna. Los
espacios de tiempo que el paciente permanece quieto, balancea el cuerpo o las piernas. Suele aparecer das o
semanas despus de iniciarse el tratamiento. Se trata al igual que el parkinsonismo con frmacos
anticolinrgicos, aunquie con frecuencia se asocian benzodiacepinas o beta bloqueadores que aportan algn
beneficio adicional
PARKINSONISMO.- El parkinsonismo secundario a un tratamiento con neurolpticos se caracteriza por la
trada: temblor, rigidez y bradicinesia o acinesia. El temblor es un movimiento rtmico y fino, sobre todo en
las manos y en la barbilla, que puede ser intermitente y en ocasiones controlado por el paciente. La rigidez es
una alteracin del tono muscular. La bradicinesia genera en el paciente una facies hipommica,
enlentecimiento de los movimientos que se manifiesta sobre todo en los brazos y al caminar, con dificultad
para iniciar el movimiento y que confieren al paciente un aspecto de robotizado, y babeo debido a una
disminucin motora farngea.
DISCINESIA TARDIA.- La disquinesia o dicinesia tarda constituye una complicacin severa por sus
caractersticas de resistencia al tratamiento y mal pronstico, por lo que debe intentarse su prevencin
evitando el mal uso de los neurolpticos y estando atentos a las primeras manifestacioneses el efecto ms
temido del tratamiento con antipsicticos. Es un trastorno de aparicin tarda y que se caracteriza por la
existencia de movimientos coreoatetsicos involuntarios que suelen afectar la regin orofacial y los dedos de
las manos y pies. En casos intensos afectan la cabeza, cullo y cadera, y en los casos ms graves, los pacientes
tienen dificultad para respirar y deglutir. Suele producirse en pacientes sometidos a tratamientos prolongados.
No existe un tratamiento eficaz para este cuadro, aunque se han utilizado anticolinrgicos, carbamacepina,
litio o benzodiacepinas sin resultados satisfactorios. Un porcentaje de las discinesias ceden espontneamente.
Hipotalmicos.- Los antipsicticos influyen sobre el funcionamiento del sistema lmbico en general y del
hipotlamo en particular, provocando algunas reacciones entre las que se encuentran la amenorrea,
galactorrea, poiquilotermia, alteraciones en el apetito y peso corporal y trastornos de la lbido.
Hormonales.-- El ms frecuente es el incremento de prolactina. Este efecto est causado por la accin del
frmaco sobre los receptores D2 a nivel del tracto infundbulotuberal que origina una disminucin de la
dopamina a este nivel y en consecuencia un incremento en la secrecin de prolactina por parte de la hipfisis.
A largo plazo produce disfunciones menstruales en la mujer y osteoporosis.
Cardiovasculares.- El ms frecuente es la hipotensin ortosttica que est causada por un bloqueo de los
receptores alfa adrenrgicos centrales y perifricos. Los neurolpticos de mayor potencial sedativo
(fenotiacinas) son los que producen con mayor intensidad este efecto secundario. Existe tambin un riesgo
cardiotxico por alteraciones en la conduccin, sobre todo con la tioridacina, que obliga a monitorizar de
manera cuidadosa si se la usa por encima de los 300 mg/da.

Miscelanea.- Estos frmacos tienen poca capacidad letal cuando se toman en sobredosis pero se han descrito
casos de muerte sbita de etiopatogenia incierta. Por otro lado, una serie de efectos colaterales requieren la
atencin del mdico como son la hipotensin ortosttica, los cambios en la conduccin cardiaca,
agranulocitosis, disminucin del umbral convulsivo y reacciones de hipersensibilidad. EL SNDROME
NEUROLPTICO MALIGNO- Es una rara complicacin, sumamente peligrosa a veces mortal, de los
pacientes sometidos a tratamiento neurolptico. La sintomatologa se caracteriza por rigidez muscular,
hipertermia, distona, acinesia, mutismo, agitacin psicomotora, hiperactividad vegetativa, alteracin de la
conciencia y alteraciones en los anlisis de sangre, particularmente incremento de la creatinfosfoquinasa,
delirio, diaforesis, muerte. El tratamiento consiste en suprimir el antipsictico, control de signos vitales y de
la funcin renal, agonistas dopaminrgicos (bromocriptina) y relajantes musculares (dantroleno). Es una
emergencia psiquitrica que impone la suspensin del tratamiento antipsictico y la adopcin de una serie
demedidas correctivas inmediatasen launidad de cuidados intensivos
Uso clnico: Todos los antipsicticos conocidos producen el mismo efecto teraputico cuando son
administrados en dosis equivalentes. La eficacia de estos frmacos es superior al placebo y a otras formas de
tratamiento (p.e. psicoterapia) en los casos de psicosis de tipo esquizofrenia o mana. En aquellas de origen
establecido (p.e. endocrinopata, tumoracin) el tratamiento se orienta a corregir la causa subyacente,
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 158


reservndose los antipsicticos para el control de los sntomas agudos con la finalidad de facilitar el
tratamiento del paciente.
Es un error escoger un antipsictico en razn de sntomas aislados. En teora, todo paciente debera
evolucionar favorablemente con cualquiera si est bien indicado y administrado. Habitualmente los sntomas
caractersticos de una perturbacin conductual (p.e. agitacin psicomotriz, insomnio) ceden antes que los
sntomas relacionados con alteraciones cognoscitivas o perceptivas (p.e. delusin, alucinacin). Es infrecuente
que se justifique el uso de ms de un antipsictico simultneamente, por lo tanto, la polifarmacia debe
evitarse.
En las salas de urgencia, frente a un paciente psictico agudo con manifestaciones de agitacin
psicomotriz o violencia, el empleo de dosis ms elevadas que las acostumbradas puede ayudar a lograr un
control ms rpido, sin embargo, hay razones para creer que ni las dosis muy altas ni la administracin ms
frecuente (p.e. cada hora) aportan ventaja alguna.
Para el tratamiento de las esquizofrenias, trastornos delusivos y trastornos esquizoafectivos, loa agentes
de primeralnea son los antipsicticos atpicos. La clozapina quedareservada para casos refractarios. Los
atpicos son eficaces en sntomas positivos, negativos, afectivos y cognoscitivos. Los antipsicticos atpicos, a
la larga, resultan ms econmicos, impiden la faltadeadherencia al tratamiento, por tanto, reduce las recadas
y las hospitalizaciones, aunmenta la funcionalidad laboral y disminuyen el riesgo de suicidio, especialmente
la clozapina. En caso de usarse un antipsictico clsico o tpico, debe elegirse elhaloperidol, pero evitando
dosis excesivas (mximo 20 mg./da)
Farmacocintica
Absorcin.-Por va oral el pico plasmtico aparece de 2 a 4 horas. La absorcin gastrointestinal puede
alterarse por: uso concomitante de sustancias que enlentecen la motilidad digestiva, los cidos disminuyen la
absorcin de las fenotiacinas. Con el t y caf los antipsicticos precipitan. Para todos estos productos se
recomienda tener un intervalo de 2 a 4 horas entre su consumo y la utilizacin de antipsicticos.
Distribucin.-Se unen a las protenas plasmticas en el 90-98 %, siendo activa slo la fraccin libre, entonces
un paciente con hipoproteinemia aumenta la potencia de los antipsicticos administrados. Atraviezan
fcilmente la BHE
Metabolizacin.-Se efecta en el hgado por glucuronoconjugacin e hidroxilacin alcanzando niveles
plamticos estables entre 5 y 10 das.
Eliminacin.-Excrecin renal y en menor proporcin por va biliar. El tiempo de eliminacin aumenta con la
edad, con el riesgo resultante de la acumulacin del frmaco.
Farmacodinmica
Los antipsicticos son activos en varios sistemas (noradrenrgico, dopaminrgico y serotoninrgico)
comportndose tambin como antihistamnicos y antimuscarnicos.El efecto antipsictico se debe
fundamentalmente al bloqueo del receptor dopaminrgico D2 en las vas corticomesolmbicas. La accin
antidopamina se produce tambin en las vas nigroestriadas produciendo sntomas parkinsonianos. Los
antipsicticos bloquean el receptor muscarnico, lo que produce efectos secundarios de tipo anticolinrgico.
Producen tambin un bloqueo del receptor alfa adrenrgico causante de los efectos hipotensores y un bloqueo
del receptor de histamina que est relacionado con la sedacin y con el aumento de peso.
En general el grupo de las butirofenonas tiene una alta potencia de bloqueo D2, lo que conlleva
tambin una alta presencia de efectos extrapiramidales y una elevacin de la prolactina plasmtica, por el
contrario, tienen poco efecto antihistamnico, anticolinrgico y anti alfa adrenrgico, por lo que tienen menor
poder de sedacin y de ganancia de peso.Las fenotiacinas producen menos efectos extrapiramidales y causan
mayor sedacin y efectos anticolinrgicos. Las benzamidas poseen un amplio espectro de acciones
teraputicas y se utilizan en el tratamiento del vrtigo de origen vestibular, en la migraa y en las alteraciones
digestivas de origen psicosomtico. Son bloqueantes D2 relativamente especficos pero presentan escasos
efectos extrapiramidales, aunque s producen alteraciones hormonales, sobre todo incremento de prolactina.
Entre los antipsicticos atpicos, el ms antiguo es la clozapina, que es de alta potencia pero con
escaso efecto extrapiramidal. Se considera atpico porque su perfil farmacodinmico es de baja afinidad por el
receptor D2 y alta actividad antagonista del receptor de serotonina. Tienen una afinidad 10 veces superior por
los receptores D4 que por los D2. Tiene notables propiedades anticolinrgicas, antihistamnicas y
antiadrenrgicas. Puede producir agranulocitosis (1%) y eso obliga a una estrecha monitorizacin (recuento
de leucocitos) lo que supone un obstculo para su uso a pesar de su gran eficacia.La risperidona, la olanzapina
y la quetiapina se caracterizan Por su accin antagonista de los receptores 5-HT2 que predomina sobre la
accin antidopaminrgica. Todos ellos producen escasos efectos extrapiramidales, en especial la olanzapina y
la quetiapina, y no producen agranulocitosis.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 159



ANTIDEPRESIVOS: Timolptico, timoanalptico, timertico.
Clasificacin:
Heterocclicos (imipramina, nortriptilina, clomipramina, amitriptilina, maprotilina, mianserina, etc.)
Inhibidores de la monoaminooxidasa = IMAO ( tranilcipromina, nialamida, fenelcina)
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina = ISRS (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina,
sertralina, citalopram, escitalopram)
Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina = ISRN (reboxetina)
Inhibidores de la recaptacin de dopamina y noradrenalina = IRDN (bupropin)
Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y serotonina = IRNS ( venafaxina)
Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa A = RIMA ( moclobemida)
Moduladores 5 HT pre y post sinpticos (trazodona, nefazodona)
Antagonistas alfa 2 adrenrgicos = NASSA: noradrenergic,antihistaminergic and specific
serotoninergic antidepressant (mianserina, mirtazapina).
Indicaciones de los antidepresivos: depresin, trastorno bipolar en fase depresiva, pnico, trastorno fbico,
trastorno obsesivo compulsivo, depresin secundaria, dolor crnico, anorexia nerviosa y bulimia.
Contraindicaciones de los antidepresivos tricclicos (ATC).- Hiprsensibilidad a la droga, infarto agudo de
miocardio reciente, glaucoma de ngulo estrecho, leo paraltico e hipertrofia de prstata.
Efectos adversos de los ATC.- Por bloqueo del receptor muscarnico (midriasis, espasmo de acomodacin y
visin borrosa; xerostoma, taquicardia, constipacin retencin urinaria). Por bloqueo del receptor alfa 1
(hipotensin ortosttica, taquicardia refleja, sedacin).Por bloqueo del receptor H 1 (sedacin, aumento de
peso, aumento del apetito). Otros efectos adversos (arritmias cardacas, prolongacin del segmento QT y QTc,
convulsiones, temblores, cefaleas en banda, confusin, sudoracin, anhelo de hidratos de carbono,
disfunciones sexuales, insomnio, hepatitis aguda, reacciones de hipersensibilidad y cambios del humor)
Caractersticas farmacodinmicas de algunos ATC
Frmaco Estructura Bloqueo de Bloqueo de receptores Concentracin plasmtica Esquema
qumica recaptacin M, alfa 1 y H 1 recomendada de dosis
Imipramina Amina terciaria 5 HT y NA Si 200 ng/ml 150-300 mg/da
Desipramina Amina secundaria NA No 125 ng/ml 75-300 mg/da
Amitriptilina Amansa terciaria 5 HT y NA Si Discutido 150-300 mg/da
Nortriptilina Amina secundaria NA S (slo H 1), 50 150 ng/ml 50-150 mg/da
Clomipramina Amina terciaria 5 HT muy potente y NA S 150 300 ng/ml 75-300 mg/da
Los IMAO intensifican o facilitan la transmisin monoanminrgica mediante el bloqueo del catabolismo de
algunas aminas bigenas, entre ellas la noradrenalina, la serotonina y la dopamina, implicadas en la
transmisin sinptica. La enzima (MAO) inactiva las aminas bigenas como la noradrenalina, la serotonina, la
dopamina y la tiramina a travs de su desaminacin oxidativa. El IMAO bloquea esta inactivacin y por lo
tanto incrementa la cantidad de transmisor disponible para la liberacin sinptica.
Interacciones farmacolgicas de los IMAO.- Nose debe asociar con meperidina, simpaticomimeticos, ATC,
(clomipramina) IRSS y litio, porque aumentan el riesgo de producir un sndrome serotoninpergico; con
buspirona se potencia los efectos sobre la presin arterial y con hipoglicemiantes orales se potencia laaccin
hipoglicemiante.
Sndrome serotoninrgico.- Se presenta con temblor de reposo, hipertona, mioclonas, alucinosis,
hipertermia, signos autnomos, coma y muerte
Spindrome tiramnico.- La inhibicin de las enzimas MAO desva la secuencia metablica de la tirosina. La
ingesta masiva de alimentos ricos en tiramina hace que sta, por la accin de la amina indirecta, desplace
enormes cantidades de noradrenalina, lo cual termina produciendo este sndrome que consiste sobre todo en
una crisis hipertensiva severa, similar al que produce el feocromocitoma, con un riesgo de mortalidad de 0.01
a 0.02 %
Efectosa adversos de los IRSS.- Gastrointestinales (nuseas, vmitos y aumento del transito intestinal). SNC
(insomnio, temblor, cefalea, agitacin, ansiedad, extrapiramidalismo). Disfunciones sexuales (retardo en el
tiempo de eyaculacin, eyaculacin dolorosa, anorgasmia, disminucin de la lbido). Raros (secrecin
inadecuada de la hormona antidiurtica, artralgias, linfadenopatas, agranulocitosis)
Sndrome de discontinuacin de los IRSS.- Conjunto de signos y sntomas que se producen por la
interrupcin brusca de la administracin de IRSS. La fluoxetina, por su larga vida media, es la que menos
probabilidades tiene de presentarlo. Se caracteriza por: diarrea, dolor abdominal, sudoracin, fiebre, sntomas
que remedan un estado de resfro o estado gripal, hipertensin, mioclonas, irritabilidad, malestar y
labilidad emocional.
Principales aspectos farmacodinmicos de los IRSS. Dosificacin
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 160


Frmacos I 5HT I NA I DA BI M1 BI H1 Otros Dosis mg/da
Fluoxetina

Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
X

X
X
X
X



X


X



X





X / 0
Bloqueo de receptores 5HT 1C y
Regulacin en menos de reeptorres beta A
Regulacin en menos de receptores beta A
+ BDNF
Neurognesis en el hipocampo
20 80

50 200
10 50
50 300
10 40
I 5HT: inhibicin de recaptacin de 5HT, I NA: inhibicin de recaptacin de noradrenalina, I DA: inhibicin de recaptacin de
dopamina, BI M1: bloqueo del receptor muscarnico 1, BI H1: bloqueo del receptor histamnico 1, X: s, X/O: baja afinidad.
(Textbook of Psychopharmacology, Schatzberg y Nemeroff, 2004; Santarelli y col, 2003)


Principales caractersticas farmacocinticas de los IESS
Frmacos Absorcin Influencia
de
alimentos
Pico
plasmtico
(horas)
Unin con
protenas
plasmticas
Vidamedia
(horas
biotransformacin
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram /
Escitalopram
Buena
Lenta
Buena
Buena
Buena
Ninguna
Importante
Ninguna
Ninguna
Ninguna
6 8
6 8
5
2 8
2 - 4
94
95
95
77
80
24 72
26 32
24
19
36
CYP 450 2D6
CYP 450 2 C9; CYP 3 A4; 2 C19
CYP 450 2D6
CYP 450 3A4; IA2; 2 C19
CYP 450 2 C19; 3A4; 2D6

Mecanismo de accin de los antidepresivos: Los frmacos antidepresivos actan sobre sistemas
indolamnicos y catecolamnicos del SNC, preferentemente sobre la serotonina y la noradrenalina. En el caso
de los tricclicos y de los ISRS e ISRN bloquean la recaptacin presinptica de serotonina y noradrenalina,
permitiendo que la cantidad de estos neurotransmisores a nivel de los receptores postsinpticos sea mayor.
Los heterocclicos ejercen poderosos efectos anticolinrgicos por lo que debe tenerse cuidado en
pacientes que presentan glaucoma o hipertrofia prosttica. Tambin las acciones sobre el sistema
cardiovascular son potencialmente peligrosas en los cardipatas. Los tricclicos son letales a dosis
relativamente bajas (p.e. 2 gramos), de manera que su administracin a pacientes con riesgo suicida exige
vigilancia y ponderacin. La sobredosis cursa con taquicardia, hipotensin, retardo en la conduccin aurculo
ventricular, arritmias cardiacas, mioclona, convulsiones, letargo y coma. Un paciente que ha ingerido una
sobredosis puede presentarse caminando al servicio de urgencias para poco despus desarrollar un cuadro
completo de intoxicacin con serio riesgo para su vida. En estos casos la hemodilisis no sirve, puede ser
necesaria la respiracin asistida, desfibrilacin cardiaca o instalacin de un marcapaso.

Uso clnico de los antidepresivos.- Hasta el momento noexiste ningn frmaco antidepresivo que haya
demostrado, en estudios bien realizados, ser ms eficaz que otro. De igual manera tampoco ha podido
probarse que alguno ejerza su efecto teraputico en forma ms veloz. Todos ellos empiezan a mejorar al
paciente gradualmente y alcanzan su plenitud a partir de la segunda o tercera semana.
Todava no puede determinarse que caractersticas clnicas sirven para la eleccin de un antidepresivo. La
respuesta previa es muy importante. La dosis seaumenta de acuerdo a la respuesta del paciente tratando de
alcanzar un nivel ptimo dentro delosprimeros15 das. La medicacin se sostiene durante varios meses
(mnimo 6) y su retiro es gradual.
Un porcentaje significativo de deprimidos no responden adecuadamente al tratamiento por diversas
razones siendo necesaria la bsqueda de esquemas, donde los antidepresivos de la segunda generacin slo
aportan la ventaja de su menor toxicidad.

Antidepresivos duales; agonistas/antagonistas de receptores o ambos y aumentadores de recaptacin de 5HT
Frmacos Grupo Estructura qumica Presentacin Mecanismo de accin
Venlafaxina




Milnacipram

Trazodona*




IRSN




IRSN

IRSS y
bloqueante
de receptores


Feniletilamina bicclica




Ciclopropano derivado

Triazolopiridina




Comprimidos de liberacin inmediata
25; 37.5; 50; 75; 150 mg
Comprimidos y cpsulas de liberacin
prolongada 37.5; 75; 150 mg

Cpsulas de 25 y 50 mg

Comprimidos de 50 y 100 mg




IR de 5HT, NA y DA




IR de NA, 5HT y DA

IR de 5HT
Antagonista de 5HT2; alfa
1; alfa 2; y H1
Agon. de 5HT (m-CPP)

CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 161


Nefazodona


Bupropin


Mianserina*


Mirtazapina


Tianeptina
Bloqueante
de receptores

IRND


No NASSA


NASSA


ARS
Fenilpiperazina


Fenilbutilamina
monocclica

Piperazinazepina


Piperazinazepina


Dibenzotiazepina
Comprimidos de 100 y 200 mg


Comprimidos de liberacin prolongada
150 mg

Comprimidos de 30 y 60 mg


Comprimidos de 30 mg
Comprim bucodispersables 15 y 30 mg

Comprimidos de 12.5 mg
IR 5HT y NA
Anagonista de 5 HT2

IR de NA y DA


Antagonista alfa 1, alfa 2,
H1 y 5 HT2

Aumenta 5HT y NA
Antag 5TH2; 5HT3 y H1

Aumenta recaptacin 5HT
ARS: aumenta la recaptacin de 5HT; IRSN: inhibidor de recaptacin de serotonina y noradrenalina; IRS: inhibidor de recaptacin de
serotonina; IRND: inhibidor de recaptacin de noradrenalina y dopamina; NASSA: antidepresivo noradrenrgico y serotoninrgico
especfico

Principales caractersticasfarmacocinticas
Frmacos Tiempo
mx.
Vida
horas
Unin
P P (%
Alimen
tos
Biotrans-
Formacin
Metabolitos
Venlafaxina


Milnacipram

Trazodona

Nefazodona

Bupropion

Mianserina

Mirtazapina

Tianeptina
2-3 horas Li
5-9 horas Lp

0.5-4 horas

1 hora

Rpida

3 horas

3 horas

2 horas

1-2 horas
4-10


8

5-9

2-4

21

20-60

20-40

2.5
27-30


13

89-95

99

80

95

85

95-97
No


No

Si

No

No

No

No

Si
Amplio EPPH
CYP2D6 y 3A4

Conjugado con c. glucornico

CYP4502D6 y3A

CYP 3A4

CYP2B6

CYP2D6; 1A2; 3A4

CYP2D6; 1A2; 3A4

CYP3A4
O-desmetilvenlafaxina


No

m-CPP

m-CPP, triazolediona; hidro
xinefazodona
Hidroxibupropin



Desmetil-mirtazapina

Acido pentanoico
Li, liberacin inmediata; Lp, liberacin prolongsada; EPPH. efecto de primer paso heptico; m-CPP, m-clorofenilpiperazina
Efectos adversos
Venlafaxina Milnacipram Trazodona Nefazodona Bupropion Mianserina Mirtazapina Tianeptina
Ansiedad
Insomnio
Agitacin
Sudoracin
Hipertensin
Sd discontinu
Ansiedad
Insomnio
Agitacin
Sudoracin
Sd de discon-
tinuacin
Sedacin
Hipotension
ortosttica
Vmitos
Nuseas
Sedacin
Somnolencia
Vrtigo
Fotofobia
Astenia
Constipacin
Hiporexia
Convulsiones
Mioclonas
Ataxia
Aumento de
la lbido
Sedacin
Aumento de
peso
Hipotensin
ortosttica
Sedacin
Aumento de
peso
Somnolencia
Insomnio
Anorexia
Vmitos
ANSIOLTICOS: Tranquilizantes menores, sedantes, hipnosedantes.
Clasificacin: Muchos frmacos gozan de propiedades ansiolticas (p.e. barbitricos, antihistamnicos) pero,
hasta la actualidad, son las benzodiacepinas las que destacan por su eficiencia y seguridad. Esto se ha
reflejado en la prctica clnica donde se las prescribe a menudo.

Clasificacin de los grupos de benzodiazepinas segn lavidamedia
Subgrupos segn la vida media Frmacos
Vida media prolongada (ms de 24 horas)

Vida media intermedia (12 a 24 horas)

Vida media corta (6 a 12 horas)

Vida media ultracorta (menos de 6 horas)
Diazepam, clonazdepam, clordiazepxido, clorazepato

Lorazepam, bromazepam, alprazolam, oxazepam

Temazepam

Triazolam, midazolam


Clasificacin integrada de las benzodiazepinas
BDZ de alta potencia y
accin corta
BDZ dealta potencia y
accin prolongada
BDZ de baja potencia y
accin corta
BDZ de baja potencia y accin prolongada
Alprazolam, triazolam
Midazolam y lorazepam
Clonazepam Oxazepam y temazepam Diazepam, clordiazepxido, clorazepato
quazepam y halazepam

CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 162


Indicaciones: Ansiedad generalizada, ansiedad secundaria a otros trastornos, insomnio, y condiciones en las
que se necesita algn grado de miorrelajacin.
Mecanismo de accin: Influencia facilitadora de los mecanismos gabargicos con la consiguiente apertura de
los canales para el cloro en las membranas neuronales.

Interacciones medicamentosas de importancia clnica
Alcohol:potenciacin en los efectos depresores en el SNC
Cafena:puede incrementar la sedacin
Carbamazepina:aumenta el metabolismo del alprazolam y clonazepam
Cloranfenicol:disminuye el metabolismo de las BDZ que siguen vas de oxidacin
Clozapina:hipotensin, sedacin marcada, paro respiratorio (en la actualidad se relativiza la contundencia de tal asoxciacin)
Fenitoina: el diazepam y elclordiazepxido aumentan sus niveles. Hay informes de toxicidad
Fenobarbital: aumenta el metabolismo del diazepam y potencia los efectos depresores
Jugo de ctricos: inhibe el CYP4503A4 y aumenta las concentraciones del alprazolam, triazolam, midazolam y diazepam
Itraconazol, ketoconazol, fluconazol:aumenta la vida media del clordiazepxido y el triazolam
Isoniazeda:disminuye elmetabolismo del triazolam y aquellas que se oxiden
Litio:aumento de la incidencia de los efectos adversos sexuales asoxciados al clonazepam
Macrlidos:con excepcin de la azitromicina; disminuye el metabolismo y aumenta los niveles de midazolam y triazolam
Nefazodonaaumenta los niveles plasmticos de alprazolam (200 %) y triazolam (500 %)
Omeprazol:incremento de ataxia y sedacin con BDZ metabolizadas por oxidacin
Quinolonas:disminuye el metabolismo del diazepam
Rifampicina:induce el citocromo 3A4
Valproato: el diazepam lo desplaza de su unin con las proteinas plasmticas. Aumenta las concentraciones plasmticas de lorazepam y
clonazepam

Efectos colaterales: La reaccin secundaria ms frecuente de las benzodiacepinas es la sedacin,
particularmente molesta para los pacientes que necesitan un buen nivel realerta diurna. Este efecto es
transitorio. Producen, adems, amnesia antergrada, ataxia, disturbios gastrointestinales, alteraciones
sexuales. La complicacin ms seria es el desarrollo de dependencia con la aparicin de sntomas de
abstinencia (p.e. insomnio, irritabilidad, nuseas, convulsiones).
Efectos adversos.-Los ms frecuentes son sedacin, fatiga, ataxia, disartria, trastornos de memoria y
debilidad. Adems, se describen: somnolencia, resaca matinal, sialorrea, hipersecrecin bronquial (sobre todo
en los nios), depresin respiratoria (asociada a una patologa hipercpnica o a sustancias depresoras),
reacciones paradjicas, alteraciones teratognicas (paladar hendido, espina bfida), sndrome neonatal del
bebe flccido, sndrome neonatal de abstinencia, desorientacin en losancianos, cadas con fractura de cadera
en losancianos, sndrome de abstinencia, tolerancia y dependencia fisiolgica.
Reacciones paradjicas.- Pueden presentarse con ms frecuencia en los nios, los ancianos y las
personalidades patolgicas como las fronterizas. Dentro de stas estn: la depresin, la ansiedad, la
desinhibicin, las alucinaciones, la desrealizacin y la despersonalizacin, la agitacin, agresividad,
excitacin psicomotriz y los delirios. Es probable que se produzcan con cualquier BDZ, pero son ms
frecuentes con alprazolam.
Uso clnico.-No parece existir diferencias sustanciales en la eficacia ansioltica de las diversas
benzodiacepinas, los aspectos que las distinguen son fundamentalmente de orden 162armacocintica. El
diacepam tiene una absorcin limitada cuando se administra por va intramuscular. Cuando sea necesaria su
accin rpida debe administrarse por va endovenosa, sin embargo, se redistribuye velozmente, lo que
determina la brevedad de su accin teraputica. Es por ello que en los casos de status epilptico debe
reforzarse con difenilhidantoina o fenobarbital.
Las benzodiacepinas son biotransformadas en el hgado por mecanismos de oxidacin y conjugacin,
originndose en ciertos casos (p.e. diacepam, clobazam, fluracepam) metabolitos activos, mientras que otras
(lorazepam, temazepam, oxacepam) forman metabolitos hidrosolubles inactivos. Algunas tienen productos
intermedios biolgicamente activos pero de escasa significacin clnica (p.e. alprazolam).
En los pacientes ansiosos que presentan patologa heptica se debe utilizar benzodiacepinas que
tienen procesos metablicos simples y vida media corta (p.e. loracepam).
La fraccin residual expresa la relacin que existe entre la concentracin plasmtica a las12 horas y
la concentracin plasmtica mxima. Las benzodiacepinas que exhiben una fraccin residual baja (p.e.
midazolam, triazolam) son eficaces como hipnticos.

Dosis equivalentes de las BDZ Clnicamente algunas formas de ansiedad responden mejor a fr-
Clordiazepxido 10 mg macos no benzodiazepnicos; as, los trastornos fbicos y el tras
Clonazepam y triazolam 0.25 mg torno de pnico evolucionan favorablemente con antidepresivos
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 163


Alprazolam 0.5 mg anque las benzodiazepinas potentes (p.e. alprazolam, lorazepam)
Loeazepam 1 mg son eficaces enalgunos casos. La ansiedad que se acompaa con
Bromazepam 3 mg un brote psictico, se trata con antipsicticos y los sntomas de
Diazepam 5 mg ansiedad leves o moderados que aparecen como consecuencias de
Clorazepato 7.5 mg las tensiones cotidianas se tratarn con psicoterapia de apoyo

Preacauciones y/o contraindicaciones.
No indicarlas en: miastenia gravis, apnea del sueo, porfiria intermitente aguda, y condiciones hipxicas
hipercpnicas no tratadas (contraindicaciones absolutas)
Administrarlas con cuidado en personas de edad avanzada (no se aconsejan por el agravamiento de los
sntomas cognitivos y el riesgo de cadas con fracturas), en enfermedades hepticas y en los sujetos que
realicen tareas de precisin
Cuidado con la suspensin brusca. Se aconseja elretiro gradual
Cuidado en las personas con antecedentes de abuso de BDZ
Fatales en combinacin con alcohol u otros depresores en los casos de sobredosis. En estos ltimos est
indicado el flumazenil en dosis repetidas (por breve duracin de accin); ste revierte los efectos sedantes-
hipnticos. En caso de sobredosis sin otros depresores son frmacos seguros.
En el uso peditrico esrn indicadas en dosis bajas; puede presentarse agitacin con desinhibicin hasta en un
30 % de los casos y con clonazepam se inform hipersecrecin del tracto respiratorio superior
El uso en el primer trimestre del embarazo se asocia a un 0.4 % a 0.7 % de paladar hendido (controversial)
Las dosis altas pueden desencadenar sndromes neonatales en el tercer trimestre del embarazo: beb flaccido,
trastornos en la regulacin de la temperatura y sndromes de abstinencia
A travs de la lactancia se puede pasar hasta un 13 % de diazepam y 7 % de lorazepam

HIPNTICOS (Zopidem)
Acciones farmacolgicas del zolpidem.- Zolpidem es un potente agonista con una alta actividad intrnseca
en el receptor subtipo omega 1(tambin llamado subtipo benzodiazepina) del complejo receptor cloro
ionforo cido gamma aminobutrico tipo A (GABA-A). El receptor BAGA-A omega 1, se piensa que est
localizado principalmente en el cerebro, corteza sensorial motora, sustancia nigra, colculo inferior, bulbo
olfatorio, complejo talmico ventral, puente y globos pallidus en el SNC.
El complejo receptor reside en las membranas neuronales y funciona como disparador del canal de cloro. La
activacin del receptor GABA-A provoca la apertura del canal de cloro, permitiendo el flujo de iones de cloro
a travs de la membrana hacia el interior de la neurona. Esto hiperpolariza la neurona inhibiendo su disparo.
A diferencia de las BDZ que se ligan no selectivamente a los receptores GABA-A, omega 1, omega 2, omega
3, zolpidem posee una relativa selectividad por el receptor GABA-A omega 1, esto explica la falta de efecto
ansioltico, anticonvulsivante y miorrelajante a dosis teraputica y su capacidad de preservar la arquitectura
del sueo.
La absorcin es rpida y completa, aunque el metabolismo de primer pso produce una biodisponibilidad del
70 %. La absorcin puede ser ms lenta o menos extensa en presencia de alimentos. Su ligazn a las protenas
es muy alta (92 %). Sufre biotransformacin heptica a 3 metabolitos mayores y varios menores, todos los
cuales son activos. El inicio de accin es rpida, alcanza concentraciones pico en 30 minutos a 2 horas, puede
prolongarse si se toma con los alimentos. La eliminacin es por va renal, 48 a 67 % de una dosis nica se
elimina en la orina, y por va fecal, 29 a 42 % de una dosis nica seelimina en las heces. Muy pequeas
cantidades se eliminan sin cambios pororina y heces. No es hemodializable.
Indicaciones y usos.- Tratamiento de corto plazo del insomnio. El fracaso en la remisin del insomnio al
cabo de 7 a 10 das de tratamiento puede indicar la presencia de una enfermedad psiquitrica o mdica
subyacente. El empeoramiento del insomnio o el surgimiento de otras anomalas del pensamiento o
comportamiento pueden ser consecuencia de un desorden psiquitrico o fsico no diagnosticados.
Contraindicaciones.- Intoxicacin aguda por alcohol con depresin de los signos vitales. Historia de abuso o
dependencia de alcohol o drogas. Disfuncin heptica. Depresin. Enfermedad pulmonar obstructiva severa y
crnica. Disfuncin renal. Apnea del sueo confirmada o sospechada. Hipersensibilidad al zolpidem
Interacciones nedicamentosas.- Con alcohol o medicamentos depresores del SNC se incrementa el efecto
depresor. Incrementa el tiempo medio de eliminacin de Clorpromazina. Con Imipramina puede aumentar la
somnolencia, la incidencia de amnesia antergrada y disminuir la concentracin pico de imipramina
Reacciones adversas.- Ataxia; confusin; depresin mental; reacciones alrgicas o rash; anafilaxis; cadas
(mayor incidencia en ancianos); hipotensin; reacciones paradjicas incluyendo agitacin, irritabilidad,
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 164


alucinaciones o insomnio; sueos anormales incluyendo pesadillas; amnesia antergrada; somnolencia diurna;
mareo, aturdimiento o vrtigo;sensacin de estar drogado; sequedad de boca; efectos gastrointestinales
incluyendo dolor abdominal o gstrico, diarrea,nuseas o vmitos; cefalea; malestar; anormalidades en la
visin incluyendo diplopa. Al suspenderse la droga y en un plazo de 48 horas, puede presentarse: disconfort,
clicos abdominales o estomacales, agitacin, nerviosismo, pnico, rubor, aturdimiento, calambres
musculares, nuseas o vmitos, exacerbacin de la psicosis, convlsiones, sudoracin, temor, llanto
descontrolado, deblidad o cansancio inusuales.
Precauciones y advertencias.- Falta realizar estudios contundentes en embarazo, postparto, lactancia y
pediatra; en lo posible no usarlos en estos periodos y en todo caso valorar el riesgo-beneficio. En ancianos,
tener precaucin, debido a que la vida media y la concentracin plasmtica son ms altas y existe mayor
propensin a que presenten confusin o cadas. Se recomienda una dosis inicial reducida y un monitoreo
cuidadoso. Puede causar somnolencia diurna y dependencia. Evitar el consumo de bebidas alcohlicas.
Dosis y vasde administracin.- Adultos: 10mg/al acostarse VO, si presentan disfuncin heptica o renal,
iniciar con 5 mg al acostarse y ajustar la dosis segn necesidad y tolerancia. Ancianos: 5 mg/al acostarse.
Sobredosis.- Produce ataxia severa, compromiso cardiovascular (latidos lentos), diplopa, alteraciones en la
visin, mareos severos, excesiva somnolencia, nuseas y vmitos severos, dificultad para respirar e
inconsciencia. El tratamiento es principalmente sintomtico y de soporte. Disminucin de la absorcin y/o
aumento de la eliminacin: inducir el vmito o efectuar lavado gstrico, segn sea apropiado. El carbn
activado aumenta la depuracin y disminuye la absorcin. No es dializable

ESTABILIZADORES DEL HUMOR: (Litio, cido valproico, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina,
gabapentn, topiramato)
LITIO
Uso clnico.-Tiene propiedades antipsicticas y antidepresivas al mismo tiempo. La efectividad teraputica
del litio ha sido demostrada tanto en los casos de mana cuanto en los episodios depresivos; sin embargo, su
principal efecto se da en la profilaxis de los desrdenes afectivos. Es decir, en las recurrencias de
postrastornos bipolares (alternancia de crisis manacas y depresivas) y unipolares (crisis depresivas)
Rango teraputico: 0.4 a 0.8 mmol/L en la mayora de pacientes, en algunos es necesario alcanzar 1 a 1.5
mmol/L Antes de iniciar el tratamiento es conveniente evaluar las funciones tiroideas, renal y cardiovascular
y reevaluarlas peridicamente. Se elimina casi completamente a travs del rin, siendo su aclaracin un
quinto de la tasa de filtracin glomerular, por lo que existe un riesgo deacumulacin en casos de
deshidratacin. Se debe mantener dietas regulares y evitar las prdidas anormales de sodio y agua.
Se debe interrumpir el tratamiento en episodios febriles, intervenciones quirrgicas mayores,
primeros meses de la gestacin, lactancia materna.
Los diurticos y los antiinflamatorios no esteroideos disminuyen el aclaramiento renal del litio, pero
ste prolonga la accin de los miorrelajantes.
Mecanismo de accin.-Posee muchos sitios de accin a travs de los cuales produce modificaciones en la
transduccin (en el tratamiento agudo), en el estado del citoesqueleto y en la transcripcin de genes con su
impacto posterior en la neuroplasticidad (con el tratamiento crnico). Esto ltimo explicara su accin
profilctica. Se destacan: a) la interferencia en la hidrlisis de los fosfoinositsidos; b) la inhibicin y el
desacople de adenilciclasa; c) las acciones inhibitorias sobre las protenas G, proteinciasa C y cinasa-3 beta
glicgeno sintetasa (enzima que controla la fosforilacin tau y beta catenina, involucradas en la
neurodegeracin de ciertas formas de Alzheimer) y d) el incremento de la protena bel-2 (principal factor
neuroprotector en la corteza frontal, el hipocampo y el estriado, estimulador de la axognesis). Debido a su
accin en estas dos ltimas protenas alterara el nivel del citoesqueleto induciendo cambios neuroplsticos y
ejerciendo una accin neuroprotectora. Con la administracin crnica se regulan los factores de transcripcin
que a su vez modularn la expresin de una variedad de genes que compensarn los circuitos aberrantes
asociados a la fisiopatologa de la enfermedad. De este modo el litio ejercera su accin a largo plazo a travs
de mecanismos neurotrficos y neuroprotectores que hasta hace poco se subestimaban
Farmacocintica.-Absorcin adecuada por va oral. En las preparaciones estndares el pico plasmtico
aparece luego de 1.5 a 2 horas y en las preparaciones de liberacin prolongada a las 4.5 horas. La dosis se
debe ajustar de acuerdo a los niveles sricos tomados 12 horas despus de la ultima dosis (litemia).
Distribucin amplia en el agua corporal total. No se une a las protenas plasmticas. No es metabolizado.
Eliminacin renal en ms del 95 %, hay filtracin glomerular y posterior reabsorcin en el tbulo
contorneado proximal (alrededor del 80 %) y en menor medida en el asa de Henle. La restriccin dietaria de
sodio y la deshidratacin incrementa los niveles sricos de litio. Los diurticos tiazdicos elevan las
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 165


concentraciones sricas en un 30-50 %. La tasa de depuracin es mayor en los jvenes y menor en los
ancianos y en los casos de enfermedadrenal por la disminucin del filtrado glomerular. Vida media de
eliminacin entre 14 y 30 horas (promedio 20 horas), alcanza el equilibrio plasmtico en 5 das. Los valores
sricos estn aumentados por: diurticos, AINES (excepto aspirina), IECA, espironolactona, triamtireno,
metronidazol y tetraciclina. Disminuyen los valores sricos: acetazolamida, teofilina, aminofilina y cafena.
Efectos adversos y toxicidad.- Sed, poliurea, molestias gastrointestinales (al inicio), temblor y aumento de
peso. Se observan sntomas de intoxicacin con un nivel de 1.5 mmol/L, que son marcados al llegar a 2
mmol/L (somnolencia, nuseas y diarrea). Numerosos efectos adversos dependen de las dosis y pueden
manejarse si sta se reduce o aumenta de manera ms gradual. Estos efectos adversos son; poliurea,
polidipsia, aumento de peso, problemas cognitivos (embotamiento, deterioro de la memoria, concentracin
pobre, confusin y lentitud mental), temblor, sedacin, letargo, trastornos en la coordinacin, distrs
gastrointestinal (nusea, vmito, dispepsia, diarrea), prdida de peso, leucocitosis, acn y edema. Si no
mejoran con la disminucin de la dosis se recomienda betabloqueadores para el temblor, diurticos para la
poliurea, administrarlo con las comidas o preparaciones de liberacin prolongada para las nuseas,
antibiticos locales y/o retinoides para el acn. Otros efectos: cambios en el EEG (repolarizacin, conduccin,
arritmias), deterioro de la capacidad de concentracin de la orina, disminucin de la respuesta antidiurtica
(poliurea, nocturia y polidipsia), diabetes nefrognica, sndromes nefrticos, edema intermitente de miembros
inferiores o cara, hipotiroidismo reversible clnico o subclnico (3 a 35 %), efectos idiosincrsicos
(agravamiento o precipitacin de psoriasis, acn pustular severo que responde slo a la suspensin del litio,)
Litio y embarazo.-En el primer trimestre aumenta el riesgo de patologa tricuspdea (malformaciones de
Ebstein), el manejo de la litemia es muy complejo debido a las modificaciones del volumen hdrico.
Intoxicacin como sndrome. Sobredosificacin.-La mayora expirementa sntomas txicos con litemias de
1.5 meq/L.Las litemias superiores a 2 meq/L comprometen la vida. Los ancianos experimentan sntomas
txicos con litemias ms bajas. Los sntomas de intoxicacin temprana (litemia superior a 1.5 meq/L) son:
temblor, nuseas, visin borrosa, diarrea, vrtigo, confusin y en algunos casos hiperreflexia. Con litemias
superiores a 2.5 meq/L aparecen complicaciones neurolgicas severas y, en ocaciones, convulsiones, coma,
arritmias cardiacas y dao neurolgico permanente.
CIDO VALPROICO
Caractersticasfarmacolgicas generales.-Se lo usa para el tratamiento de las crisis de ausencias simples y
complejas, como terapia coadyuvante en distintos tipos de crisis que incluyan ausencias, para el tratamiento
de los episodios manacos del trastorno bipolar, en epilepsias primarias generalizadas tnico-clnicas y
mioclnicas (frmaco de eleccin), en espasmos infantiles, en crisis febriles y en crisis complejas
Mecanismo de accin.-Aumenta los niveles de GABA al activar su sntesis y al inhibir su catabolismo, y este
aumento se correlaciona con la actividad antiepilptica.
Farmacocintica.-Administracin por va oral. Absorcin rpida, salvo en el caso del divalproato cuya
absorcin es ms lenta. Biodisponibilidad oral casi del 100 %. Pico plasmtico 2 horas (divalproato 3-8
horas). Distribucin rpida (es liposoluble por excelencia). Union alta a las protenas plasmticas 90 %.
Metabolizacin heptica por a) betaoxidacin mitocondrial (metabolitos: 3-ho-valproato, 3-oxo-valproato, y
2-en-valproato = larga vida media y potente antiepilptico); b) citocromo P450 microsomal (metabolitos: 4-
en- y 2,4-en-, txicos y un nmero de metabolitos inactivos que luego se conjugan con el cido glucornico).
Menos del 3 % se excreta en orina y heces. Valproato es un inhibidor enzimtico a diferencia de los otros
anticonvulsivantes que son inductores. Concentracin plasmtica requerida entre 50 a 150 ug/ml
Efectos adversos y toxicidad.-Gastrointestinales (anorexia, nuseas, vmitos, dispepsia, diarrea, elevacin
asintomtica de transaminasas). Neurolgicos (temblor, sedacin y con menos frecuencia ataxia). Aumento
del apetito, de peso y alopecia. Menos comunes son: coagulopata, trombocitopenia transitoria y disfuncin
plaquetaria. Reacciones por idiosincrasia: hepatitis fulminante no precedida por elevacin de trransaminas ni
predecible por hepatograma, pancrreatiris hemorrgica, agranulocitosis. Otros: teratogenia (defectos del cierre
del tubo neural asociados a la acumulacin de radicales libres por deplesin de selenio), el coma y la muerte
Interacciones farmacocnticas.-Con aspirina compite por la unin a las protenas plasmticas. Incrementa la
concentracin de antidepresivos tricclicos, de difenilhidantona, de lamotrigina, de fenobarbital y del
metabolito de la carbamazepina el 10, 11 epxido; a su vez la CBZ y otros frmacos inductores disminuyen la
concentracin plasmtica de valproato
Interacciones farmacodinmicas.- El efecto se potencia con sedantes, litio y antipsicticos.

CARBAMAZEPINA
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 166


Propiedades farmacolgicas y mecanismos de accin.-Accin antiepilptica en las crisis generalizadas en
crisis parciales, pero no en las crisis de ausencia. En su mecanismo de accin destaca a) la disminucin de la
conductancia al sodio y al calcio; b) la reduccin de la liberacin de glutamato y de la concentracin
plasmtica de tiroxina; c) el aumento de la conductancia al potasio; d) la neurotransmisin dopaminrgica; e)
el bloqueo de los receptores A1 y el aumento de TRH en LCR
Farmacocintica.-Administracin por va oral. Absorcin lenta, errtica e imprevisible. Concentracin
plasmtica pico en 4-8 horas. Biodisponibilidad 75-85 %. Los preparados de liberacin prolongada producen
concentraciones plasmticas ms estables. Distribucin rpida. Unin a protenas plasmticas 80 %.
Biotransformacin a travs del Citocromo P450, 3A4. Metabolitos activos con actividad antiepilptica y
neurotxica; el principal es el 10,11 epxido que representa el 50 % de la concentracin plasmtica de la
CBZ, este metabolito se excreta en orina conjugado con glucoronidos. Vida media de la CBZ 18-55 horas,
pero con la administracin repetida se reduce a 20 horas
Efectos adversos y toxicidad.-Neurolgicos (diplopa, visin borosa, fatigabilidad, nuseas, vrtigo,
nistagmo y ataxia). Menos frecuentes (leucopenia transitoria, trombocitopenia transitoria, rash cutneo,
hiponatremia, hipoosmolaridad, elevacin asintomtica de transaminasas, polineuropatas perifricas leves y
movimientos involuntarios). Los efectos ms serios son de tipo idiosincrsico y no estn relacionados con la
dosis, no son predecibles mediante estudios de laboratorio y no guardan relacin con la leucopenia, la
trmbocitopenia y la elevacin de las transaminasas; dentro de estos tenemos: discrasias sanguneas (anemia
aplsica, agranulocitosis); falla heptica; dermatitis exfoliativa y pancreatitis. Las reacciones de
hipersensibilidad no son frecuentes y son muy raras las psicosis, manas, los trastornos de conduccin
(bradicardia o sndrome de Stockes-Adams) y las fallas renales. Los efectos teratognicos estn asociados a
defectos en el cierre del tubo neural. La sobredosis se caracteiza por: nistagmo, oftalmoplegas,
extrapiramidalismo, signos cerebelosos, deterioro del nivel de conciencia, convulsiones y depresin
respiratoria. Por su parecido estructural con la imipramina puede presentar arritmias cardacas, sntomas
gastrointestinales y anticolinrgicos
Interacciones farmacolgicas.-La CBZ disminuye la concentracin de haloperidol, antidepresivos
tricclicos, teofilina y corticoides utilizados en el asma, warfarina, dicumarol, valproato, lamotrigina,
benzodiazepinas, clozapina, olanzapina y anticonceptivos orales. Aumentan la concentracin plasmtica de
CBZ: acetazolamida, bloqueantes de los canales de calcio (verapamilo, diltiazen pero no nifedipina,
nimodipina ni eisradipina), danazol, dextropropoxifeno, propoxifeno, eritromicina y congneres, isoniazida,
fluoxetina, fluvoxamina y ketoconazol.

OXCARBAZEPINA
Es un anlogo estructural de la CBZ, con propiedades farmacodinmicas similares pero con perfil
farmacocintico diferente. No presenta interacciones de relevancia puesto que su metabolizacin no depende
del citocromo P450, y s lo hace su metabolito activo monohidroxiderivado que es inhibidor del CYP2 C19
(incrementando los niveles de fenobarbital y difenilhidantona).
LAMOTRIGINA
Propiedades farmacolgicas y mecanismo de accin.-Se usa para tratar la epilepsia parcial como terapia
coadyuvante, para el sndrome de Lennox-Gastaut y como monoterapia para las epilepsias parciales en los
adultos. No se conoce el mecanismo exacto de accin. Se acepta que acta inhibiendo la liberacin de
glutamato.
Farmacocintica.-Absorcin por va oral. Biodisponibilidad 98 % independientemente de su ingestin con
alimentos. Pico plasmtico 2 a 3 horas. Unin moderada a las protenas plasmticas 55 %. Biotransformacin
por conjugacin con el cido glucornico y su metabolito principal es el 2-N-conjugado, que se excreta por la
orina. Tambin, de modo secundario, en su metabolizacin participan reacciones de oxidacin y metilacin.
Vida media 24 horas.
Efectos adversos.-Vrtigo, temblor, somnolencia, cefalea,rash, nuseas e insomnio. Un tercio de los
pacientes presenta efectos psiquitricos (mana) y en el 10.6 % de stos son graves. El sndrome de Stevens-
Johnson se presenta en uno de cada mil adultos expuestos al frmaco

GABAPENTN
Antiepilptico aprobado como coadyuvante en el tratamiento de epilepsia parcial refractaria. El perfil
farmacolgico se caracteriza por: a) efectos adversos leves (sedacin, somnolencia, ataxia, temblor), b)
ausencia de interacciones farmacocinticas (lo cual permite su administracin con el litio, el cido valproico y
la carbamazepina), c) buen efecto ansioltico, d) dosis de carga rpida y tolerable, e) esquema amplio de dosis.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 167


Los efectos adversos son: vrtigo, ataxia, nistagmo, cefalea, temblor, diplopa, aumento de peso, disforia e
hipomana, fracaso eyaculatorio y anorgasmia

TOPIRAMATO
Propiedades farmacolgicas y mecanismo de accin.- Agente coadyuvante en el tratamiento de las crisis
parciales con generalizacin secudaria en la epilepsia refractaria. Tambin es efectivo en nios con epilepsia
de inicio parcial o con sndrome de Lennox-Gastaut. Bloquea los canales del sodio dependientes del volataje,
incrementa la concentracin del GABA, bloquea los receptores glutamatrgicos no NMDA e inhibe la
anhidrasa carbnica. Sus mltiples mecanismos de accin confluyen en la inhibicin de las proteincinasas A y
C que disminuyen la excitabilidad neuronal
Farmacocintica.- Absorcin por va oral. Alta biodisponibilidad oral..Baja unin con protenas plasmticas
(15 %). Pasaje rpido a travs de la BHE. Ausencia de metabolitos activos. Falta deautoinduccin. Vida
media 21 horas. Excresin inalterada por orina hasta en 70 %. Metabolizacin heptica de una pequea
proporcin del frmaco
Farmacodinmica.- Aumenta los niveles de fenitoina. Disminuye los niveles de topiramato. La CBZ
disminuye su concentracin plasmtica: otros informes dicen que el topiramato puede disminuir la
concentracin de CBZ hasta en un 50 %. Con el valproato presenta una disminucin recproca leve.
Efectos adversos.- Somnolencia, fatiga, dificultades en la concentracin, confusin e irritsabilidad, anorexia,
prdida depeso, nuseas, litiasis renal y parestesias.

NOOTRPICOS.
El tratamiento de los trastornos que presentan una merma considerable de las funciones mnsicas y
cognoscitivas (p.e. demencias) con vasodilatadores cerebrales, nootrpicos y otros frmacos, permanecen
hasta nuestros das sin una opcin esencialmente clara. A la mayora de estas drogas se les adscriben
mltiples mecanismos de accin por lo que no debera esperarse que beneficien a todos los pacientes y mucho
menos una aceptable especificidad.

XXIII. PSIQUIATRA Y DESASTRES
El psiquiatra y el mdico en general puede encontrarse en ocasiones con las vctimas que han sufrido el
impacto de un desastre o de acontecimientos accidentales de intensa repercusin y que requieren ayuda
urgente e inmediata para tratar las molestias somticas, psicolgicas y psiquitricas.que como consecuencia se
generan y ayuda posterior con el desarrollo de programas de intervencin con el objetivode ayudar a las
vctimas a travs de su participacin directa.
Todo programa de intervencin debe ser diseado, planificado, organizado y ejecutado teniendo en cuenta la
realidad de la situacin en la que se va a trabajar, el tipo de desastre ocurrido, las caractrsticas de la poblacin
afectada, de su territorio geogrfico, el tipo de recursos que se puede transportar hacia los damnificados, los
servicios oficiales, urbanos, perifricos, centrales o perifricos disponibles y ser enfocados con claridad para
establecer una coordinacin colaborativa con los esfuerzos gubernamentales y de las instituciones que se
dirigen al rea con el mismo objetivo.

DESASTRE
Es un evento extraordinario, rpido y dramtico, que perturba la vida cotidiana, origina consecuencias
negativas como la prdida de vidas humanas, lesiones fsicas, dao y prdidas materiales que provocan
sufrimiento.
Las situaciones de desastre provocan gran sufrimiento humano que implica: traslados a refugios,
improvisados, falta de condiciones higinico sanitarias, limitaciones de alimentacin y
medicamentos;prdidas materiales: de vivienda, de enseres, de trabajo, de tierras, etc. Generan estrs
individual y colectivo por el grado de dao que producen y su efecto desorganizador de la vida cotidiana.
Demandan de manera inesperada una serie de ajustes y adaptaciones que en muchos casos sobrepasan los
niveles de respuesta personal y social, lo cual provoca una prolongacin de la situacin de estrs y el devenir
de las consecuencias tardas como: epidemias, agudizacin de la pobreza, crecientes limitaciones en salud,
educacin, vivienda, trabajo, etc.
Una experiencia de tal magnitud debe ser considerada de manera integral para dar soluciones adecuadas. No
olvidar el impacto inmediato y la posterior aparicin de secuelas emocionales con una gran variedad de
manifestaciones individuales y sociales en la poblacin afectada.
Su inicio puede ser lento o repentino.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 168


Puede ser provocado por el el hombre o la naturaleza.
Para valorar la magnitud de un desastre, se tiene en cuenta, principalmente,: a) El potencial de daos
humanos, b) El grado de perturbacin a las actividades de la comunidad. c) La amplitud del sector afectado
(dimensiones del rea afectada, densidad poblacional, etc.) y secundariamente: a) Tipo de situacin que se ha
vivido, b) Duracin de la situacin, c) Intensidad del evento, d) Etapa o fase en el que se encuentre el
desastre, e) Impacto en la vida personal o comunitaria: grado de desorganizacin, f) Sistema de apoyo de la
comunidad, g) Redes de apoyo familiar, h) Consecuencias sociales: inmediatas, mediatas y a largo plazo, i)
Edad del (os) afectado (os), j) Estado de salud previo y actual, k) Situacin econmica, social y familiar en el
momento del desastre, l) Significado o interpretacin personal de la prdida, m) Experiencia previa de eventos
de gran estrs, prdidas y mecanismos de adaptacin o resolucin a los mismos, n) Estado emocional previo
al evento actual, ) Recursos con que cuenta para enfrentar el desastre: internos y externos, o) Respuesta
emocional en cada etapa o fase del desastre, p) Consecuencias personales: inmediatas, mediatas y a largo
plazo.
Vivir en una situacin de desastre afecta el equilibrio psicofisiolgico y el estrs que resulta de ello puede
provocar crisis personales. Los sntomas de estrs no necesariamente convierten a estas personas en
enfermos, el estrs puede ocurrir a cualquier ser humano cuando los estmulos o demandas del medio
sobrepasan la capacidad de resolverlos o de adaptarse a ellos. Puede considerarse respuestas normales a
eventos anormales
Es importante tener en cuenta el Segundo Desastre que est constituido por la experiencia de adaptacin de
los damnificados a condiciones ajenas a su estilo de vida, a su salida de su ambiente natural, a la
desintegracin de su comunidad y de su familia, y es en este momento que se empieza a aceptar las prdidas y
a plantearse un cambio importante (radical) en todo lo que era el proyecto de su vida personal, por lotanto
requiereatencin.

RESPUESTA EMOCIONAL EN LAS SITUACIONES DE DESASTRES
El quebrantamiento de las relaciones personales y las prdidas vitales que se producen como consecuencia del
desastre, en el que generalmente desaparecen parte de o toda la comunidad, el cambio de vivienda transitorio
o permanente, y otros factores, producen variadas expresiones emocionales, cognoscitivas y conductuales.
Diversos tipos de reaccin paradjica pueden ser activados y potencialmente ejercidos en el contexto de la
intervencin teraputica, especialmente en la fase aguda del impacto.
Las reacciones humanas ante experiencias de desastre han sido documentadas en torno a diversos periodos de
tiempo despus del impacto a los que se demoninan fases. Cada fase tiene caractersticas que las singularizan
y guan los mtodos de intervencin. En cada fase hay diferentes cambios biolgicos, psicolgicos y de
conducta social. Cada una de estas fases parece tener sus propias leyes evolutivas dirigindose hacia la
posicin adaptativa de resolucin y retorno a funciones consideradas normales en el marco sociocultural de la
comunidad donde reside la vctima. El rol y la funcin del trabajador de salud mental son los de ayudar, guiar
y restablecer la capacidad de la vctima a travs de estas fases. El 70 % de la poblacin afecta se recupera y
alcanza su nivel de adaptacin y funcionamiento pre desastre, el otro 30 % presenta diferentes niveles de
adaptacin patolgica que puede durar de meses a muchos aos o toda la vida.
Rafael (1986) y Cohen (1985), estudiaron estas respuestas y las diferenciaron en fases, las que se ubican
secuencialmente en el tiempo, tienen duracin diversa de acuerdo al juego de muchas variables individuales y
culturales y son las siguientes: a) Fase pre impacto, b) Fase de impacto, c) Fase post impacto y d) Fase de
impacto a largo plazo.
Fase pre impacto.- La ecucacin previa es fundamental pues el pnico es alto factor de riesgo. Si se
produjera huracanes e inundaciones, se puede alertar a la poblacin y establecer una preparacin previa a la
ocurrencia del fenmeno. El grueso de la poblacin acepta la evacuacin, algunos se niegan, aumentando el
riesgo de sus consecuencias que es elpnico. Si se produjera terremotos, sin aviso previo, hay escasa
preparacin posible.Algunos sectores de la poblacin estarn mejor informados y tendrn conciencia del
peligro.
Fase de impacto.- Horas o das despus pueden experimentar: temor, angustia, miedo, preocupacin y
desorientacin. Obnubilacin cognitiva: desorientacin en el tiempo, confusin, dificultad para tomar
decisiones y lentitud del pensamiento.Adormecimiento psquico: sentimiento de desinters, pobre respuesta
afectiva y sensacin de distanciamiento de los dems.En los primeros momentos: es comn el temor, cada
persona hace una interpretacin inicial de la realidad que enfrenta y existe la tendencia a relacionar lo que est
sucediendo con eventos conocidos o normales.La interpretacin del fenmeno se ve influida por las
experiencias previas, preparacin y conocimiento que se tenga sobre el suceso.Otras conductas son: huda,
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 169


correr, sacar a otras personas, alertar a otros, dar rdenes, etc.Pueden durar minutos u horas.Son conductas
adaptativas que tienen por objetivo salvar la propia vida y la de los dems.
Fase post impacto.- Se mide por meses y se caracteriza porque los sobrevivientes y el personal de rescate
experimentan tristeza, lamentos, pena y depresin.En la medida en que el impacto del desastre afect la
realidad de la vctima en cuanto a prdidas sufridas, reconstrucciones, cambios en el estilo de vida, etc.,
emergen reacciones de frustracin, clera y rabia.Se presentan los signos de duelo.
Fase de impacto a largo plazo.- Se da en meses o aos despus.La mayora de la poblacin retorna a sus
funciones normales o a su nivel de funcionamiento previo al impacto.Algunos individuos, sea por su
personalidad, por su nivel previo de salud mental, o por otras variables, muestran dificultad para recuperarse
pudiendo presentar sntomas de trastorno de estrs post traumtico.

FACTORES DE RIESGO Y FACTORES AGRAVANTES
Son lossiguientes: 1) Nios y ancianos. 2) Cambios de trascendencia recientemente vividos. 3) Inestabilidad
emocional o trastornos mentales previos. 4) Otros factores predisponentes para la aparicin de sntomas.
1. Nios y ancianos.- Son los dos grupos de alto riesgo, pues suelen tener ms dificultades para adaptarse a la
situacin inestable y catica y presentan dificultades para interpretar adecuadamente el evento y tomar
decisiones de reorganizacin de su vida. En los nios: las habilidades y el nivel de desarrollo no han
alcanzado la madurez adecuada y an dependen de los adultos en el momento del desastre, tiene una fuerte
dependencia familiar para mantener su equilibrio psicofisiolgico. Los ancianos: tienen una percepcin de
inutilidad o cercana del final de su vida, lo cual disminuye la necesaria motivacin para la planificacin de
cambios radicales en etapas avanzadas de su vida, a lo que hay que agregar el desgaste o condicin fsica
propia de su edad y una gran dependencia de las redes de apoyo social.
2. Cambios de trascendencia recintemente vividos.- Las personas que en los ltimos meses han
experimentado p.e. un divorcio, la muerte de un familiar cercano, la prdida del trabajo, u otro evento que
haya significado un cambio importante en su vida, son susceptibles de presentar mayor fragilidad emocional
debido al esfuerzo previo para adaptarse a su situacin anterior, sobre todo si no ha sido an resuelta.
3. Inestabilidad emocional o trastornos mentales previos.- Las personas que han presentadodificultades
psicolgicas, ya sea que recibieran o no atencin especializada, tienen mayores probabilidades de
descompensarse o presentar mayores limitaciones emocionales para enfrentar una situacin de gran estrs.
4. Otros factores predisponentes para la aparicin de sntomas:
4.1. Miedo.- Sensacin desagradable ante una amenaza externa identificable y que generalmente lleva al
organismo a una respuesta de lucha o de huda.Desaparece al desaparecer el evento o situacin real de
peligro.Si se re experimenta sin que exista un evento amenazante o desproporcionado para el peligro que la
nueva situacin representa, se denomina ansiedad y si los sintomas son muy intensos se denomina pnico.
4.2. Fatiga.- El estado de cansancio fsico y/o mental, en que la persona se encuentra en el momento que
sucede un evento de gran estrs, va a influir en las manifestaciones psicolgicas de reaccin que presente,
dependiendo del estado nutricional y de los antecedentes patolgicos y de salud en general.
4.3. Baja calidad del entrenamiento y preparacin para enfrentar las situaciones.- Genera inseguridad,
desconcierto, confusin, desorganizacin y reacciones de conductas inadecuadas tanto para preservar la
propia vida como la de los dems.La poblacin debe recibir informacin y entrenamiento previo, simulacros
de los posibles eventos y medidas organizativas preparatorias para enfrentarlos con menores costos en vidas y
daos materiales.
4.4. Periodos prolongados de inactividad en condiciones de peligro.- Despus de haber vivido el evento o
cuando se tiene la certeza de que ocurrir pero desconocemos cundo.Mantiene a la poblacin en estado
permanente de alerta sin poder regresar a condiciones normales ni permite una canalizacin productiva de
energas.
4.5. Desmotivacin y obligatoriedad para enfrentar el evento.- Los estados depresivos previos, los
conflictos interpersonales o los problemas emocionales funcionan como elementos desmotivadores.Ocupar
cargos de responsabilidad o tener principios altruistas son de buen pronstico para la actuacin en situaciones
de gran estrs.
4.6. Personalidad.- Ser ms difcil o habr incapacidad de poder llorar y exteriorizar y movilizar
sentimientos o emociones de dolor y tristeza en los hombres que han sido entrenados socialmente para
reprimirse.Este tipo de conflcitos generalmente provoca reacciones de perplejidad o incapacidad de
movilizarse y posteriormente genera culpa o vergenza.
4.7. Poca capacidad de liderazgo de quien dirige un grupo.- Tiende a generar temor, ansiedad,
desconcierto, conflictos entre el personal a su cargo, desorden y tensiones agregadas.El lder debe generar
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 170


confianza, seguridad y estabilidad en la poblacin.Depender de su experiencia, personalidad, actitudes, estilo
de relacin, conocimiento y delegacin adecuada de misiones prioritarias.
4.8. Falta de cohesin del grupo.- La presencia de conflictos interpersonales entre los miembros del grupo
facilita conductas desorganizadas y respuestas emocionales desadaptativas, lo cual genera situaciones de
tensin, roces personales y competencias.La solidaridad, compaerismo, buena comunicacin y organizacin
sirven de soporte emocional y facilitan el logro de objetivos comunes y el trabajo en equipo en beneficio de
los que lo necesitan.
4.9. Ausencia de identificacin con el grupo.-El haber desarrollado previamente un sentido de pertenencia e
identificacin con su comunidad, permite a sus miembros desarrollar acciones de cuidado y de resguardo
colectivo gracias a un mecanismo de transferencia positiva hacia los bienes o personas que se perciben como
cercanas o propias de la comunidad.
4.10. Desinformacin acerca de las manifestaciones psicolgicas y fisiolgicas como respuesta a la
situacin de estrs y su manejo.- Las personas que han recibido preparacin para identificar o reconocer las
propias emociones o reacciones esperadas en situaciones de desastre, estn mejor preparadas para canalizarlas
adecuadamente que aquellas que no la han recibido , pudiendo en este caso presentar vergenza, desconcierto
y temor de lo que estn experimentando y tratar de ocultarlo o ignorarlo.
4.11. Falta de planes de prevencin y preomocin de la salud mental.- Favorece el mantenimiento de
sntomas y facilita la aparicin de fenmenos sociales reactivos a la situacin de estrs sostenido.En la medida
que el apoyo emocional y la atencin psicolgica se realicen lo ms pronto posible, los sntomas que aparecen
pueden resolverse o mejorarse.En caso de no recibir ayuda, las probabilidades de complicacin o
cronificacin de los malestares aumentan.

TIPOS DE VCTIMAS QUE PRODUCE UN DESASTRE
1. Personas con graves lesiones fsicas.- Estos pacientes precisan una atencin inmediata a sus lesioens
fsicas. Sin embargo, si las vctimas estn conscientes, debe intentarse aliviar cualquier malestar psicolgico.
Como los desastres se producen sin aviso, con frecuencia las vctimas formulan muchas preguntas sobre lo
sucedido y sobre si han sufrido lesiones tambin sus familiares y amigos. Si se conocen los hechos, hay que
ponerlos en conocimiento de las vctimas a menos que se considere que esta informacin pudiera ser
abrumadora. Si esto es as, o si no se conocen los hechos, hay que indicarles que se va intentar averiguar qu
es lo que ha sucedido.
2.Supervivientes nodaados.- Presentan una considerable morbilidad psicolgica. Los supervivientes
muestran a menudo dolorosos sentimientos de culpa por haber escapado ilesos, cuando otros han sucumbido,
y por lo que han tenido que hacer para sobrevivir. A menudo, los supervivientes llegan a la sala de urgencias
con sentimientos de impotencia por su incapacidad de haber previsto o reducido las lesiones durante el
desastre. Como en el caso de losque sufren lesiones fsicas, los supervivientes pueden hacer muchas preguntas
sobre lo sucedido, que el mdico debe abordar en forma empatica, pero sincera.
3 Familiaresdelasvctimas.- Pueden presentarse en la sala de urgencias con una informacin fragmentaria
sobre el desastre. Hay que intentar informarles del estado del paciente y de la magnitud del desastre. Son
comunes en este grupo los sentimietnos de culpa e impotencia.
4. Miembros de rescate.- Las personas que han proporcionado ayuda a las vctimas del desastre pueden
haber sufrido tambin un grave trauma psicolgico. Adems de sus posibles lesiones, los participantes en el
rescate experimentan frustracin, clera, culpa e impotencia, sentimientos que pueden precisar una
intervencin asistencial.

MANEJO DE LAS VCTIMAS DE DESASTRES
La morbilidad psicolgica a largo plazo de los cuatro tipos de vctimas de un desastre puede ser reducida
mediante la atencin a sus temores y sentimietnos, tan pronto como el personal de urgencias tenga tiempo
para ello. Las indicaciones para el manejo de estos cuatro grupos de vctimas es la siguientes:
1. Hay que mantener una actitud flexible y comprensiva hacia la diversidad de las reacciones de las
vctimas.
2. Puede ofrecrceles un lugar para sentarse y bebidas calientes a los que no se sometan a tratamiento de
urgencia.
3. No debe dejarse a las vctimas solas. A menudo es til agrupar a varias vctimas en una misma habitacin
durante el tratamiento. Laexcepcin a esta regla la constituyen los pacientes extremadamente trastornados
o molestos que deben ser separados de los dems.
4. Hay que permitir a las vctimas expresar sus sentimientos sobre la experiencia.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 171


5. Conviene ofrecer una informacin precisa y responsable a los supervivientes y sus familiares, as como
desmentir todos los rumores no fundados.
6. Debe utilizarse medicacin psicotrpica en escasa medida, y slo cuando est indicada. Pueden ser
precisas dosis modreadas debenzodiacepinas para el cuidado de los pacientes extremadamente agitados.
7. Las vctimas que muestran claras alteraciones emocionales, que van ms all de la tristreza e
insensibilidad esperadas, deben ser remitidas a una evaluacin psiquitrica ulterior. Hay que indicar a
todas las vctimas la posibilidad de asesoramietno individual, si as lo desean.
8. La terapia de grupo es especialemnte til para ofrecer apoyo a largo plazo a las vctimas de un
desastre.Los supervivientes no daados, familiares y colaboradores en el rescate tambin deben ser
invitados a participar en ellas.

ACCIONES DE SALUD MENTAL EN SITUACIONES DE DESASTRE
Dos tipos generales de accin son dirigidas tanto al personal de las instituciones que colaboran en las tareas
de ayuda cuanto a la poblacin general. Se llaman programas de consultora y educacin. El objetivo es
proveer a los profesionales de informacin pertinente en salud mental para que incorporen conceptos
psicolgicos tiles para su labor y facilitar que funcionen ms efectivamente en la situacin de zozobra, en la
que se encuentra la poblacin y que habrn de enfrentar como personas.
1. Programa de consultora.- Se le define como el proceso de interaccin entre un especialista en salud
mental y un miembro de otra profesin o especialidad con el objetivo comn de ayudar a las vctimas. El
propsito es aumentar la capacidad de ambos para la intervencin ms efectiva posible en las tareas de
recuperacin. Este mtodo constituye un elemento esencial en programas organizados despus de ocurrido un
desastre.
1.1. Rol del consultor en salud mental.- Su lugar de operaciones es una carpa, un cuartel, un colegio, etc.,
debe brindar atencin a las reacciones de estrs agudo de las vctimas, debe preocuparse por los problemas
diarios de sobrevivencia como son: techo, comida, ropa, bsqueda de desaparecidos, etc., Por consiguiente el
consultor debe tener conocimientos de teoras psicosociales, organizacin comunitaria, trabajo de enlace,
educacin pblica, administracipn de recursos y destreaza en administrar consejo psicolgico.
1.2. Actividades.- Directamente relacionadas con los factores que identifican a: a) las vctimas, b) los trabajos
de emergencia, c) el diseo y los recursos del programa de emergencia.
1.3. Estrategia.- El consultor debe tomar en cuenta los factores citados para conseguir las siguientes metas:
1.3.1. Ayudar a las vctimas a recuperar su equilibrio funcional de conducta habitual (Pre desastre)
1.3.2. Ayudar a las vctimas y al trabajador a desarrollar las destrezas necesarias para negociar con las
entidades plicas o privadas de asistencia
1.3.3. Apoyar con los esfuerzos por reorganizar la comunidad afectada
1.3.4. Guiar las actividades de intervencin ayudando a las vctimas a que ellas mismas organicen los
esfuerzos de reconstruccin y lograr su participacin activa en la elaboracin y ejecucin de planes.
1.3.5. Ayudar al desarrollo acelerado de recursos psicolgicos y fsicos para aliviar el estrs y promover la
resolucin de crisis.
1.4. Pautas conceptuales para alcanzar las metas.- Bsicas para el desarrollo de la consultora son:
1.4.1. Todas las actividades deben ser dirigidas al desarrollo de procedimientos prcticos y tiles para los
profesionales y las vctimas a las que se est ayudando.
1.4.2. El consultor debe tomar muy en cuenta las costumbres tradicionales y prcticas culturales y religiosas
de la comunidad. Toda su conducta debe reflejar respeto genuino por como se hacen las cosas aqu
1.4.3. Todas las actividades deben ser especficas y dirigidas a los problemas o dificultades identificadas por
los individuos que estn pidiendo la consultora.
1.4.4. Toda oportunidad de relacionarse con niveles administrativos gubernamentales, que le dan respaldo
oficial u oportunidades de trabajar en colaboracin, deben ser aprovechadas.
1.4.5. El uso de informes confidenciales obtenidos en todos los niveles debe respetarse. El consultor se
convertir en el receptor de muchos secretos, informacin que generalmente no se confa en la vida en
situaciones de normalidad, por lo que es importante recordar que los individuos que estn confiando sus
intimidades no son pacientes sino ciudadanos que se encuentran, temporalmente, en situacin de trgica
dependencia.
1.4.6. Con el correr de los das las necesidades y los problemas de las vctimas suelen cambiar. Las
instituciones de ayuda poco a poco se van retirando del rea geogrfica afectada y, por ende, el consuiltor
deber modificar su rol y sus mtodos de acuerdo a los recursos que quedan

CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 172


2. Programa de educacin.- Dos son las categoras ms importantes: una dirigida a los individuos que actan
como trabajadores en la reorganizacin de la comunidad y la otra, al pblico en general.
Los programas que se disean para impartir conocimientos sobre las reacciones emocionales y conductuales
de las vctimas, a travs de las etapas evolutivas de la crisis y de los procesos adaptativos correspondientes,
deben tomar en consideracin que la situacin en que se encuentran todos los que habrn de recibir
adiestranmiento se caracterizapor una estructura inestable, escaso tiempo para planear e implementar las
acciones, cambios continuos de personal abrumado y fatigado y continuos cambios de reglamentaciones y
normas administrsativas. Por ello, las lecciones y cursillos cortos, precisos, bien definidos y prcticos, suelen
ser ms efectivos que los extensos.
La posibilidad de tener cursos preparatorios como parte de un programa de planificacin pre-desastre podra
incorporar ms principios pedaggicos, sobre todo si son apoyados por la tecnologa (videograbadoras,
computadoras interactivas, etc.) Tambin es posible disear cursos en los que los mtodos de intervencin son
diseados paso a paso y ensayados como parte del programa usado para preparar, al mismo tiempo a todas las
instituciones de ayuda en un ejercicio simulado de desastre.
INTERVENCIN EN CRISIS
El mtodo utilizado para ayudar a las vctimas de un desastre a lograr su recuperacin es conocido como
tcnica de intervencin en crisis. Se ladefine como aquella til para:
a) Restablecer la capacidad del individuo para afrontar las situaciones de estrs en las que se encuentra.
b) Proveer asistencia a estos individuos para reordenar y reorganizar su mundo social destruido.
Para guiar las actividades teraputicas es necesario que el terapeuta posea un esquema terico que organice
sus observaciones e interacciones con la vctima. Un modelo til se basa en considerar al individuo en
trminos de un organismo biopsicosociocultural que interacta con su medio ambiente con el objeto de
continuamente recuperar su nivel homeosttico.
Las reacciones de crisis que ocurren despus del impacto del desastre estn relacionadas a las siguietnes
variables:
- Edad, sexo, grupo tnico, nivel socioeconmico
- Estructura de la personalidad y estado de salud psicolgica.
- Mecanismos habituales de defensa
- Intensisidad de los mltiples estresores que aparecen despus del impacto.
- Disponibilidad y educacin de las redes deapoyo social.
- Extensin del significado de las prdidas personales experimentadas.
- Recursos de ayuda de emergencia disponibles.




XXIV. PSICOTERAPIA DE APOYO
La psicoterapia se define como la modificacin de la conducta anormal y la promocin de conductas normales
por medios psicolgicos y actitudinales, adems de la utilizacin de experiencias coercitivas. Toda
psicoterapia es transaccional, o sea, se produce circularmente, de terapeuta a paciente y viceversa, de tal
manera que cuando tiene xito, tanto el paciente como el terapeuta se enriquecen. Wolberg, clasifica las
psicoterapias en 3 grandes grupos: de apoyo, reeducativas y reconstructivas.
La psicoterapia de apoyo, como tcnica de relacin humana, es implcita a todo acto mdico y es un
instrumento bsico en la mayora de tcnicas psicoteraputicas especializadas. Tambin se la conoce como
terapia de soporte, de apoyo emocional, catrtica, de sostn, o palitiva. Es practicada no solo por psiquiatras
sino por profesionales de variadas disciplinas de la salud que la aplican, usualmete, en forma intuitiva, en su
trabajo diario.La psicoterapia de apoyo es una intervencin teraputica psicolgica encuadrada en una
relacin mdico paciente positiva, en la que el terapeuta despliega una actitud receptiva de constante aliento
con la finalidad de mitigar o eliminar emociones anormales en su duracin frecuencia o intensidad (angustia,
clera, vergenza, culpa, etc) que tienen efectos nocivos para el organismo o la conducta adaptativa. La
psicoterapia de apoyo conduce, fundamentalmente al alivio sintomtico y a la resolucin de problemas o del
impacto de estresores actuales.
Procedimientos de la psicoterapia de apoyo
1. Relacin mdico-paciente.- Se logra en base al genuino deseo de acercamiento emocional de parte del
terapeuta y de su capacidad de empata, lo que significa vivenciar los sufrimientos del
paciente manteniendo la necesaria distancia y objetividad. Constituye la piedra angular de todo tratamiento
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 173


psicoteraputico. La relacion emocional debe establecerse desde la primera entrevista, favoreciendo su
desarrollo durante la toma de la historia clnica con simples procedimientos, tales como
a. Escuchar atentamente, evitando interrupciones innecesarias.
b. Ejecutar movimientos de vaivn ntero-posterior de la cabeza en seal de asentimiento comprensivo,
en los momentos pertinentes del dilogo.
c. Establecer contacto visual, acogedor y afectuoso.
d. Desarrollar una actitud de profundo respeto humano por el paciente, sin diferencias de raza, credo,
condicin socio-econmica, cultural o filiacin poltica.
2. Estimular la verbalizacin de los sentimientos.- La funcin catrtica de la psicoterapia de apoyo por
medio de la verbalizacin de las emociones es, en s misma, altamente teraputica, mejor an, si el paciente
encuentra aceptacin comprensiva que contrasta con la que viene sintiendo derivada de sus autorreproches. El
terapeuta utiliza toda oportunidad para reforzar la sensacin de comprensin emptica, lo que incrementa la
intensidad de la relacin emocional. En este clima de confianza, puede, adems, clarificar la vigencia de los
verdaderos sentimientos en juego, ayudando al paciente a reconocerlos y asimilarlos y consecuentemente,
facilitar su descarga a travs de las vas normales de expresin.
3. Sealamiento continuo de la realidad.- Cuando un paciente est agobiado por sus conflictos, con
frecuencia su sentido de crtica y percepcin de la realidad se afectan, generando as, ms angustia y, como
consecuencia, un gradual desconcierto frente a las decisiones. El terapeuta debe, por consiguiente, reforzar
continuamente el principio de realidad, pues, al hacerlo, refuerza los lmites reales del Yo ayudndolo, con
sealamientos pertinentes y en algunas ocasiones con consejo directo, a la discriminacin de estmulos y toma
de decisiones.
4. Alentar el sentimiento de esperanza real.- Por medio de la actitud del terapeuta que refleje genuina
confianza en sus mtodos y en la capacidad adaptativa del paciente. Ello no significa derrochar palabras de
falsa bienaventuranza., sino el optimismo sensato de quien analiza una situacin, por complicada que sea,
poniendo nfasis en lo positivo y buscando mejores opciones.
5. Satisfacer la necesidad de dependencia y combatir el sentimiento de soleadad.- Sobre todo al comienzo
del tratamiento es necesario tener en cuenta que todo paciente afectado psicolgicamente, est necesitado de
un punto de apoyo que le ofrezca seguridad consistente. Suele ser muy til para ello fijar un esquema regular
de citas que le permita sentir seguridad de que, en a fecha indicada, contar con un tiempo y espacio propios
en los cuales el terapeuta podr escucharlo y cortejar con l las vicisitudes ms importantes de su existencia.
Hay situaciones crticas en las que suele ser conveniente extender el ofrecimiento de apoyo ms all del
recinto formal del consultorio, sobre todo en los pacientes que presentan ideacin suicida sin haber llegado al
intento (que es criterio de hospitalizacin). En tales casos, resulta muy til, sobre todo al final de la consulta,
decirle Nos veremos la prxima semana (se precisa el dia y hora), pero si fuera necesario que nos veamos
antes, hgamelo saber, que har todo lo posible para darle una cita ms prxima. Si ocurriera algo que Ud.
considere muy urgente, puede llamarme por telfono a cualquier hora
6. Combatir el sentimiento de no puedo y alentar la autoafirmacin.- La intensidad de la reaccin
emocional depende no tanto de los elementos reales que la causan sino de la manera cmo el paciente percibe
la situacin y, particularmente su sentimiento de impotencia para alterarla en su beneficio.
Hay que enfatizarle al paciente, cuantas veces sea posible, que el problema no radica en que no puede sino en
que no sabe cmo resolver la situacin. El terapeuta ayudara a tomar iniciativas de nuevas rutas de salida y
apoyar que el paciente las ensaye. Todo xito logrado en tal tarea debe ser recompensado verbal y
afectivamente. En tal sentido, el terapeuta es gua y, a veces, modelo de accin. Puede incluso permitirse la
flexibilidad de descubrir un poco su persona comentando como resuelve l ciertas situaciones similares y
ensear, con el ejemplo, modelos ms asertivos.
7. Combatir los falsos conceptos, reasegurando y cortando el crculo vicioso de sntoma-idea-temor.- Un
paciente puede consultar por diversas quejas somticas que, a su criterio, pueden ser evidencia de grave
dolencia fsica (todo paciente que consulta lo hace con su propio y fabricado diagnstico). Al hacer
psicoterapia de apoyo debemos tomar el tiempo necesario para explicar y corregir los conceptos errneos
respecto al probable mal, otorgndole bases lgicas para romper la ligazn ya establecida entre el stoma
fsico-idea de grave enfermedad orgnica-temor, rompiendo, as, su reverberacin. Si nos tomamos el tiempo
necesario para cumplir con tal tarea en las primeras entrevistas, aliviaremos en mucho el sufrimiento de los
pacientes, bridando el apoyo y tranquilidad que da el conocimiento real de la situacin.
8. Alentar la socializacin y la exteriorizacin de intereses.- Toda psicoterapia es un proceso educativo de
socializacin que es de por s teraputica. Debe por ello, alentarse al paciente a reasumir actividades
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 174


placenteras que antes de la enfermedad practicaba y, si tal eventualidad no fuera posible, animarlo a iniciarse
en nuevas reas de recreacin. El ejerciio fsico es de enorme utilidad.
9. Utilizacin adecuada del ambiente y complementacin farmaolgica.- Persigue promover o neutralizar
los estmulos externos que funcionan como fuentes de estrs, utilizando creativamente, los potenciales del
entorno y la colaboracin de los otros significativos con el propsito de reforzar los sistemas de soporte
social del paciente.
Indicaciones
Est indicada en toda enfermedad, aunque con diversos grados de urgencia o prioridad. Es bsica en
enfermedades somticas crnicas con el propsito de adaptar al paciente a su dolencia, al pronstico de la
misma y a las limitaciones o secuelas inevitables. Tambin es imprscindible y preferente en las enfermedades
terminales, muchas veces como verdadera preparacin para enfrentar la muerte.
Contraindicaciones
Absolutas: que el terapeuta no tenga tiempo o deseos de hacerla. Relativas: pacientes que presentan
problemas con la autoridad, falta de preparacin o competencia en psicoterapia de apoyo y rechazo de la
dependencia de los pacientes por parte del terapeuta.
Mecanismos de accin
1. Teora de la desmoralizacin.- Todo paciente que requiere psicoterapia lo hace siempre en un estado de
desmoralizacin. La psicoterapia de apoyo, al combatir este sentimiento, producira la mejora automtica.
2. La teora del estrs.- El grado de tensin (estrs) puede convertirse en distrs (generador de malestar
inespecfico) y prembulo de diversas patologas. La psicoterpia de apoyo actuara tambin en forma
inespecfica disminuyendo el estrs por medio de la asesora al yo para identificar y manejar los estresores
respectivos.
3. La teora del soporte social.- El soporte social es elemento indispensable en el desarrollo madurativo del
ser humano. Se sabe que ste, para mantener su nivel normal de funcionamiento debe tener, por lo menos, una
relacin dual significativa.
La gran mayora de pacientes que requiere psicoterapia lo hace en un estado de desmoralizacin y de estrs
que vienen superando sus mecanismos de resistencia. En este balance negativo, vinculado al mayor estrs que
soporta el Yo y a una menor efectividad de los mecanismos de soporte, la relacin dual significativa muestra
signos de fracaso. De este modo, la relacin emocional que el terapeuta establece con el paciente formando la
alianza teraputica, debe constituir para este ltimo, su relacin dual ms significativa ejerciendo su accin
inhibidora de ansiedad y permitiendo su remoralizacin. Para lograr tales efectos el terapeuta debe ingresar al
sistema dual del paciente -va la relacin emocional-. Slo despus de lograda tal posicin de privilegio, lo
que el terapeuta diga influir en el paciente. El Yo del paciente aliviado, tendr as, mayores posibilidades de
enfrentar las situaciones de estrs que contribuyen a su dolenia mejorando la efectividad de su conducta
Resultados
La sola relacin emocional, base esencial de la psicoterapia de apoyo, sustenta alrededor del 50 % de xitos
en cualquier tipo de modalidad psicoteraputica.
XXVI. PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE
Esta disciplina debe ser conocida por todos debido a que el Per es un pas de gente joven: poco
menos del 50 % de su poblacin es menor de 18 aos y alrededor del 20 % es menor de 6 aos.
Mltiples factores generan malestar y sufrimiento en esta poblacin, p.e., la desorganizacin familiar
y social, las infecciones, los traumatismos, las infecciones, las conductas de riesgo, el consumo de alcohol y
drogas, el maltrato infantil, los conflictos parentales, entre otros, que tornan prioritaria la atencin de salud
general y mental de los nios.
La prevalencia de patologa mental en el perodo infanto-juvenil varia entre 3 y 5 % y la prevalencia
de vida es del 15 a 25 %
Exploracin del psiquismo.- Se realiza mediante la entrevista, en primer lugar con los padres, luego con el
nio. Cuando se trata de adolescentes puede prescindirse de la entrevista con los padres. La entrevista con el
nio implica la observacin directa, con o sin los padres. Se evaluar las conductas problema (quejas), el
desarrollo global, la historia familiar, tanto en su organizacin y dinmica como en sus indicadores de
patologa, y, especialmente, lo que significa la conducta del nio para los padres. La exploracin del nio
debe ser realizada aparte, tratando de romper las barreras de la inhibicin. Una buena tcnica es a travs del
dibujo libre y del juego, para despus llegar al dilogo directo cuando el lenguaje del nio lo permita. Si el
problema tiene relacin con la vida escolar, debe establecerse relacin con los profesores; de tener relacin
con la salud fsica, la comunicacin se har con el pediatra. Todo esto con el conocimiento y consentimiento
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 175


de los padres, teniendo siempre en cuenta el secreto profesional. Privacidad, silencio, no interruopcin, deben
ser reglas estrictas a cumplir.
Trastornos psicofisiolgicos ms frecuentes en nios y adolescentes
1. Trastornos del sueo.- Est en relacin al grado en que ste se afecte, sea en cantidad, calidad o duracin
del mismo. La orientacin teraputica de estos trastornos debe dirigirse a menjorar las relaciones del adulto
con el nio.
1.1. Insomnio del primer ao de vida, que casi siempre es respuesta a una relacin perturbada entre el nio y
el medio
1.2. Insomnio precoz severo, que puede ser agitado o tranquilo. De no ceder al cambio de actitudes, puede
traducir severa alteracin, como autismo, o la psicosis infantil
1.3. Insomnio inicial transitorio, es normal entre 2 y 6 aos, ocurre como reaccin a situaciones externas
perturbadoras
1.4. Rituales al momento del dormir, frecuentes entre 3 y 6 aos, como el uso de frazadita de seguridad o el
uso de algn juguete. Puede intensificarse hasta llegar a ser una fobia al acostarse, depende mucho de la
actitud del entorno
1.5. Terror o pavor nocturno, es una conducta alucinatoria que se inicia mientras el nio duerme. Llora, grita
como atemorizado, no reconoce a los padres, tras algunos minutos se calma y sigue durmiendo, hay amnesia
posterior. Se le relaciona con ansiedad, tensiones severas y con problemas orgnico cerebrales
1.6. Pesadillas y sueos de angustia, son frecuentes en el nio desde temprana edad y en cualquier tiempo de
la vida infanto juvenil. El nio recuerda el mal sueo y el contenido penoso del ensueo. Tiene importancia si
es muy frecuente
1.7. Ritmias del sueo, son movimientos rtmicos, de oscilacin de la cabeza, tronco o miembros que
preceden al sueo. Desaparecen hacia los 3 aos y no tienen significado patolgico. El bruxismo (rechinar de
los dientes) y la somniloquia (hablar dormido) pueden indicar ansiedad
1.8. Hipersomnia, generalmente es de causa neurolgica, txica, infecciosa o traumtica
2. Trastornos del desarrollo del lenguaje.- Revela alteracin de las pautas normales en su adquisicin,
tornando deficiente la capacidad de comunicacin a travs de su uso
2.1. Trastornos en la articulacin del lenguaje, cuando la pronunciacin est por debajo del nivel que se
espera para la edad mental del nio.Hay omisiones, distorsiones o sustituciones de los fonemas. Requiere de
educacin ortofontica
2.2. Retraso simple en la adquisicin del lenguaje, ocurren en nios solitarios o con problemas intelectuales.
Es importante si persiste despus del tercer ao de edad
2.3. Tartamudez o espasmofemia, puede ser tnica, con bloqueo, o clnica con repeticin explosiva de la
primera slaba; puede acompaarse de muecas o de manifestaciones emocionales. Requiere de disminucin de
la ansiedad y de reeducacin ortofnica. En la etiopatogenia interveienen factores genticos, emocionales, de
lateralidad y de aprendizaje
2.4. Mutismo selectivo, es la ausencia del lenguaje como medio de comunicacin en nios que son capaces de
hablar. Puede ser por oposicin o por situacin de un impacto afectivo. Requiere psicoterapia.
3. Trastornos de la esfera oro alimetaria.- Son alteraciones de la conducta alimentaria desde etapas
tempranas de la vida y se encuentran en toda la edad evolutiva. Hay rechazo a la alimentacin y caprichos
alimentarios. Son frecuentes y generan mucha ansiedad en la madre. En los trastornos alimentarios se
combinan varios factores etiolgicos: familiares, genticos, ambientales y sociales. Estos trastornos pueden
asociarse a depresin con muy pobre autoestima e ideas suicidas, ansiedad y abuso de sustancias. Muchas
veces estos trastornos se acompaan de gran actividad fsica hasta agotarse
3.1. Anorexia de la infancia, es la falta de apetito y rechazo a los alimentos, puede encontrarse desde los
primeros aos y a travs de toda la infancia. Relacionada a perturbaciones vinculadas a relaciones
perturbadas entre madre e hijo
3.2. Bulimia, caracterizada por el exceso de apetito que genera obesidad. Relacionada a perturbaciones
vinculadas a relaciones perturbadas entre madre e hijo
3.3. Pica o alotrofagia, consiste en la ingestin de sustancias no alimentarias en nios de ms de 3 aos de
edad, como tierra, plsticos y otros. Ocurren en nios descuidados y con retraso mental
3.4. Anorexia mental o nerviosa, trastorno severo de falta de apetito, expresin externa de trastornos del
desarrollo psicosocial, se observa en el 1 % de adolescentes descontentos de su peso, ms frecuente en
mujeres, ocurren en todos los grupos socioeconmico. Si llega a la cronicidad puede ser tan grave que
comprometa la vida del adolescente. La prdida de peso corporal es ms del 15 %, suele haber amenorrea y
trastornos hidroelectroltico. Hay una alteracin de la imagen corporal, con miedo ante el aumento de peso
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 176


que se vive con mucha ansiedad. Es restrictiva cuando no hay ingesta de alimentos o sta es mnina; es
compulsiva si ingiere grandes cantidades de alimentos y los vomita o usa laxantes o diurticos
3.5. Bulimia nerviosa, ingiere voluntariamente gran cantidad de alimentos con sensacin de no poder
controlarse o con la intencin de vomitar es ms frecuente que la anorexia nerviosa y puede alternarse con
periodos anorxicos
4. Trastornos en el control de esfnteres.- Slo se consideran alteracin cuando el nio tiene la maduracin
necesaria del SNC para controlar los esfnteres y no lo ha logrado o cuando despus de controlar los esfnteres
yo no los controla. En la etiopatogenia de estos trastornos son importantes las tensiones en el seno de la
familia y cuando el aprendizaje del control est perturbado por exigencias o negligencia de los adultos. Es
importante descartar factores orgnicos
4.1. Enuresis, es la emisin de orina, diurna o nocturna o ambas. Es primaria, cuando nunca hubo control.
Secundaria, cuando se pierde el control ya adquirido. Slo se considera alteracin si el nio tiene 5 aos o
ms
4.2. Encopresis, es la emisin voluntaria o involuntaria de material fecal en lugares no adecuados, cama, ropa
u otros, de acuerdo a las pautas socioculturales del grupo. Hay oposicin o resistencia a aceptar las normas
enseadas
5. Trastornos de las conductas motoras.-Cuando no hay concordancia entre la conducta motora o
motricidad y la actividad psquica o afectividad
5.1. Trastorno especfico del desarrollo psicomotor, es el re.traso del desarrollo de la coordinacin de los
movimientos con un buen CI y buen desarrollo neurolgico. Hay torpeza en movimientos y en actividad
vasomotora. La coordinacin fina y gruesa cuelen estar alteradas desde el inicio del desarrollo. Aparece como
un nio torpe
5.2. Onicofagia (morder las uas), Rinodactilia (meter los dedos en la nariz), Tricotilomania (arrancarse los
cabellos), Succionar el pulgar, Masturbacin compulsiva y otros, indican ansiedad, abandono afectivo o
sufrimiento, ante situaciones conflictivas familiares
5.3. Trastornos de tics, son movimientos involuntarios, absurdos y repetitivos, de grupos musculares, que
desaparecen durante el sueo y se incrementan en situaciones de tensin. Los hay motores y fonatorios:
gruos, parpadeos, sacudidas, protrusin de lengua,, etc. Van desde simples y transitorios hasta muy severos
como el sndrome de Gilles de la Tourette que es crnico e incapacitante. Comienzan en la infancia o en la
adolescencia y duran hasta la adultez. Se incrementan con estados de ansiedad
Trastornos generalizados del desarrollo.- Son varios trastornos severos tempranos, comienzan antes de los
5 aos y tienen en comn lo que se denomina como espectro autstico, cursan con aislamiento, tienen un
fenotipo conductual y cognitivo caracterizado por alteraciones en la relacin social y en la comunicacin
verbal y gestual, hay falta de flexibilidad mental respecto a la imaginacin. Existen diversos trastornos
generalizados del desarrollo, de lmites poco precisos
Entre los principales tenemos:
1. Autismo infantil.- Trastorno generalizado del desarrollo descrito por Leo Kanner en 1943. Es un sndrome
de gran severidad, de inicio temprano, antes de los 3 aos de vida, cursa con retraso mental. Hay incapacidad
para establecer contacto visual y afectivo con los dems, incluso con la madre; el nio no puede establecer
relaciones socales, el lenguaje est muy afectado (en expresin y en comprensin), realiza actividades
ritualistas, repetitivas y compulsivas. Trata de mantener estable su entorno por una necesiadad de
inmutabilidad. No realiza juego ni imitativo ni simblico
Los estudios de neurobiologa y gentica han encontrado causa orgnica en el 49 % de los nios con autismo
infantil, el 20 % de estos nios sufren epilepsia. Los estudios genticos sealan que el 30 % tienen cambios en
una de las dos copias del gen HOXA, localizado en el cromosoma 7. Se supone que el HOXA 1 tiene
Unipapel en la gnesis del autismo, pero por s solo no genera la enfermedad, HOX (homebox) es un grupo de
genes que controlan el desarrollo temprano, ectan entre los 20 y 24 primeros das despus de la concepcin.
La sintomatologa del autismo infantil puede reducirse a 3 grupos de sntomas:
Aislamiento extremo, el nio no reacciona a estmulos provenientes del exterior, no acepta contacto
fsico, no mira a los ojos.
Trastorno severo del lenguaje, muy significativo, va desde la ausencia total hasta la adquisicin de un
lenguaje muy estructurado con neologismos y ecolalias, pero que no lo usa para comunicarse
Estereotipias y rituales, como balanceos, movimientos rtmicos y repetitivos. Algunos realizan
actividades manipulativas de alto nivel
La etiopatogenia del autismo infantil es an desconocida, se considera multifactorial: alteraciones en el SNC
con alteraciones neuroqumicas (neurotransmisores), compromisos geneticos que sealan la esencia de un gen
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 177


mutado y por lo menos otros 10 genes ms que actan de manera multiplicativa, presencia de una barrera
protectora que impide por inhibicin el ingreso de estmulos que no puede procesarse (estudios
neurobiolgicos), funcionamiento diferente del sistema inmune en los nios autistas, entre otros.
2. Sndrome de Asperger.- Es un trastorno que cursa con autismo. Los intereses y las actividades sociales del
nio estn restringidas y son estereotipadas. Hay torpeza motora. El funcionamiento cognitivo es normal. Es
ms frecuente en varones
3. Sndrome de Rett.- Slo se presenta en nias. El desarrollo global temprano es normal con adquisiciones
hasta los 2 a 3 aos de edad, que se van perdiendo al mismo tiempo que se detiene el crecimiento de la cabeza
y se pierden poco a poco los movimientos de las manos. Puede haber movimientos coreoatetsicos.
Trastornos por dficit de atencin e hiperactividad.- Caracterizado por notables fallas en la atencin,
asociada o no a impulsividad e hiperactividad. Prevalencia entre 3 a 5 % de nios en edad escolar. Ms
frecuente en varones. Los sntomas deben estar presentes en la escuela y en el hogar. Comienza entre los 3 a 7
aos de edad y suele persistir en la adolescencia y hasta la edad adulta
Se caracteriza por atencin deficitaria (distraccin, dificultad en la concentraci), impulsividad e
hiperactividad (hipercinesia). Alteracin del sueo. Fallas en la organizacin de las tareas escolares.
Dificultad en el aprendizaje. Indisciplina. Alteraciones en el desarrollo del lenguaje. Tendencia a actuar sin
pensar.
En la etiologa se considran factores genticos, cuando el sistema gentico del individuo ha experimentado
algn tipo de cambio neurobioqumico (ctecolaminas), alteraciones neuroanatmicas (disfuncin del lbulo
frontal) o alteraciones en la maduracin, situaciones que desequilibran en funcionamiento cerebral
El abordaje teraputico se realiza en varios niveles:
Ambiente (familia, escuela) que va desde la informacin para el manejo ms adecuado del nio, hasta la
terapia familiar de apoyo, o ms profunda, si el trastorno va acompaado de disfuncin familiar.
Individual, educacin especial pesonalizada, con terapia cognitivo-conductual y tratamiento
farmacolgico con psicoestmulantes, pero se debe evitarlos en presencia de trastornos de tics y cuando
haya un EEG anormal
Precisiones clnicas a tener en cuenta en un sndrome de hiperactividad:
No siempre va ligado a un trastorno de atencin
Puede encontrarse en otros trastornos como la ansiedad, la depresin, trastornos orgnicos, violencia
familiar, maltrato y abuso infantil
Cuando estn asociaos al dficit de atencin e hiperactividad, lo ms correcto es llamarlo: hipercinesia

Trastornos disociales.- Son trastornos donde el patrn de comportamiento viola los derechos bsicos de los
dems o las principales reglas sociales. Puede encontrarse periodos de vaancia con ausentismo escolar, robos,
crueldad con las personas y animales. Estos nios son proclives a la promisuidad, al abuso y dependencia de
sustancias. Puede encontrarse:
1. Trastorno disocial limitado al grupo familiar exclusivamente, ocurre en los primeros aos de vida
como reaccin frente al ambiente familiar. El comportamiento es destructivo, violento hacia las
personas y cosas del entorno, oposicin abierta a la autoridad y baja tolerancia a las frustraciones.
2. Trastorno disocial en nios no socializados, hay profunda dificultad para establecer relaciones
interpersonales, el comportamiento disocial es permanente y agresivo.
3. Trastorno disocial en nios socializados, son nios con comportamiento disocial agresivo, ellos se
integran fcilmente a grupos que etn en actividades disociales o delictivas. Estos nios tienen en
comn su mala relacin con algunos adultos
4. Trastorno disocial desafiante y oposicionista, ocurre en nios de menos de 10 aos, hay
desobediencia y provocacin. El comportamiento es persistente, negativista y hostil
Trastornos del estado de nimo
1. Depresin en nios y adolescentes.- Tiene sintomatologa variada y diferente a la del adulto y puede ser
confundida con otros trastornos de la infancia. La depresin mayor es similar a la del adulto, pero es ms
freuente que presente nimo fisfrico o irritabilidad, acompaado de hiperactividad, agitacin,
comportamiento agresivo, modificain de sentimientos y de actitudes hacia la escuela (el adulto presenta todo
lo contrario). Pueden darse 3 variantes (conocidas como depresiones enmascaradas):
Con predominio de preocupaciones somticas
Con trastorno del comportamiento, acompaados de conductas psicopticas como robo, fugas y
heteroagresividad
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 178


Con inhibicin intelectual y del contacto, repliegue y conductas autoerticas, temor al compromiso en las
relaciones afectivas frente a los dems
Como antecedentes se encuentra: abandono significativo, fastidio, tristeza, desencantamiento, falta de
intereses en el medio circundante, en las propias actividades y en el pasaje del pensamiento a acto
La evolucin cursa con dificultad en la reinsercin social, problemas de relaciones interpersonales
depresiones persistntes, alcoholismo, psicosis, toxicomanas y otros
El tratamiento debe hacerse con varios tipos de intervencin: Individual, psicoteraputico, medicamentoso,
familiar, mejorar las relaciones sociales del menor, incluir el sistema social y el medio escolar del nio, en las
terapias. Es muy importante reanudar las actividades del menor lo ms pronto posible, estimulando la
asistencia a la escuela
2. Trastornos bipolares.- Es similar a la del adult. La hipomana o mana se caracteriza por irritabilidad,
expansividad anormal y persistente, disminucin de la actividad escolar y social alternando con episodios
depresivos mayores. La mana que se inicia en la niez o adolescencia es ms grave que la que se inicia en la
adultez. La ciclotimia en nios puede cursas con periodos de hipomana o depresin. Con frecuencia son mal
diagnosticados porque puede semejar a otros trastornos como la hiperactividad, la esquizofrenia, los
trastornos dicociales y conductas psicopticas
Trastornos de las emociones de comienzo especfico en la infancia.- Aparecen en etapas crticas del
desarrollo, con factores psicosociales presentes. La mayora de estos nios se normalizan en la edad adulta.
Los ms frecuentes son:
1. Trastorno de ansiedad de separacin.- Sigue ante la separacin real o la amenaza de separacin de un
adulto significativo para el nio, situacin que genera ansiedad marcada. Se presenta como preocupacin
injustificada a posibles daos que pueden ocurrir a los adultos significativos. El nio no acepta ir al colegio o
va hasta la puerta y no se queda, por la irraionalidad a los temores se le ha denominado fobia escolar. Tiene
temor a quedarse solo en casa o a ir a dormir solo. Hay pesadillas frecuentes sobre el tema de separacin.
Presenta sntomas somticos como nuseas, vmitos, gastralgias, anorexia y otros
2. Trastorno de ansiedad fbica en la infancia.- Existe temores a objetos, animales o situaciones. Son muy
frecuentes y se presentan en periodos evolutivos. Pueden llegar al terror o pnico, acompaados de
sintomatologa neurovegetativa. Es frecuente el miedo intenso a las intervenciones mdicas o a lugares de
atencin mdica, a las inyecciones, al siln del dentista, etc.
3. Trastorno de rivalidad entre hermanos.- Existe celos marcados con agresividad hacia el hermano,
generalmente las pequeo. La agresividad puede ser abierta o velada, comienza despus o poco antes del
nacimiento del hermano. El nio compite con el hermano por la atencin de los padres. A veces presenta
pequeas regresiones o perdida de la capacidad ya aduirida con comportamiento de beb
4. Ansiedad en nios mayores.- Existe estados de ansiedad como respuesta ante situaciones de estrs que
pueden llagar a perturbar el desarrollo normal del nio. Cuando el nio tiene ms de 12 aos, los sntomas se
asemejan a los de la ansiedad adulta, a las conductas obsesivo compulsivas, a reacciones disociativas o
histricas
5. Trastorno de pnico.- Existe episodios de ansiedad paroxstica, episdica, con temor a morir, con
sntomas neurovegetativos como: palpitaciones, disnea, hiperventilacion, sensacin de ahogo, opresin
precordial, mareo, dolores abdominales, nuseas, sudoracin, vmitos y otros. Puede presentarse en nios de
10 o ms aos
Trastornos del aprendizaje escolar.- Grupo variado de alteraciones que dificultan el desarrollo del
aprendizaje y el desenvolvimiento en la escuela. En la etiologa se consideran influencias genticas,
traumticas, txicas (de la madre), desnutricin, incompatibilidad Rh, anoxia neonatal y otras. El tratamiento
es psicopedaggico.Para el diagnstico debe explorarse la audicin, la visin, la salud fsica del nio, las
inasistencias a la escuela, los estilos de vida de la familia, las ocupaciones que tiene el nio dentro de su
hogar, las condiciones lingsticas de la familia, los problemas de adaptacin, el CI y las actitudes de los
padres. Los principales son:
1. Trastorno especfico de la lectura (dislexia).- Est alterado el desarrollo de la capacidad especfica y
significativa para el aprendizaje de la lectura, sin que exista ninguna otra explicacin. El nio tiene un buen
CI. Afecta al 10 a 15 % de la poblacin escolar. Consiste en inversin de silabas o letras, adiciones,
omisiones, escritura en espejo, vacilaciones al leer que pueden llevar a trastornos emocionales y de conducta
(inhibicin o expansividad). Se debe a que existe una interferencia entre el sistema visual y el auditivo e
incapacidad para excluir el ruido durante el procesamiento visual de las palabras. Si el nio puede leer bien,
pero no tiene comprensin de lectura presenta hiperlexia
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 179


2. Trastorno especfico de la escritura (disgrafia).- Dificultad para la adquisicin de la escritura, va
asociado a problemas en la pronunciacin, dficit de lenguaje motor, debido a factores neuropsicolgicos
como: falla en la atencin, lenguaje y memoria que son funciones que influyen en la escritura. Va asociada a
retraso en la lecto-escritura y a la disortografa (dificultad para aprender reglas de ortografa)
3. Trastorno especfico del clculo.- Es un trastorno estructural de la maduracin de las capacidades para el
clculo matemtico. Frecuencia: 6 %. Hay alteraciones visoespaciales y motoras. Hay dificultad para
conceptualizar los nmeros y las operaciones matemticas simples. Pueden no llegar a tener nocin de
nmero
4. Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar.- Cuando estn alteradas significativamente las
capacidades para el aprendizaje de lectura, escritura, ortografa y clculo, con un CI normal. El diagnstico
debe ser precoz para evitar sufrimientos al nio. El tratamiento es psicopedaggico sobre el aprendizaje y el
reaprendizaje correctores
Esquizofrenia en la infancia y adolescencia.- Excepcionalmente puede aparecer antes de los 8 aos de edad,
es ms frecuente su inicio despus de los 12 aos. La sintomatologa es similar a la del adulto, aunque en
nios es difcil diagnosticar las alucinaciones por las caractersticas propias de la imaginacin infantil. Afecta
a ambos sexos por igual. A ms temprana edad el pronstico es peor. La incidencia en menores de 12 aos es
4 a 5 por 10000. El rendimiento escolar decae considerablemente, as como el aislamiento y las conductas
bizarras. Las alucinaciones y los trastornos del pensamiento, pueden ser consideradas como expresin
esquizofrnica en nios, as ideas delirantes son ms frecuentes en nios mayores a 16 aos.
La sexulidad en nios y adolescentes.- En el desarrollo integral de la sexualidad intervienen factores
genticos, fisiolgicos, biolgicos y ambientales. La orientacin sexual es un proceso complejo que incluye el
medio hormonal de la vida fetal. En el desarrollo sexual est implicada la identidad sexual fsica. El entorno
familiar puede facilitar o perturbar el desarrollo psicosexual. Los problemas ms frecuentes son: los trastornos
de identidad sexual, los de inclinacin, orientacin y conducta sexual, el abuso sexual de nios y
adolescentes, el embarazo y el aborto, la prostitucin en menores de edad

Tratamientos en psiquiatra de nios y adolescentes
1. Psicofarmacoterapias.- Antes de comenzar a usar psicofrmacos, los padres deben ser informados sobre el
objetivo del tratamiento, los efectos secundarios, la regularidad, la dosificacin y el control del mdico
tratante. La dosis debe adecuarse al peso en kg/da. Las variaciones individuales influyen en los niveles
plasmticos y en as respuestas teraputicas. Comenzar con dosis bajas e incrmentarlas poco a poco de acuerdo
a la respuesta clnica o a la presencia de efectos secundarios
2. Psicoterapias.- Es muy importante en los menores de edad. La ludoterapia es apropiada para nios
preescolares, consiste en dibujo y juego, a travs de este mtodo el nio consigue resolver sus conflictos y
adaptarse , expresando lo que ocurre en su mundo interior. La psicoterapia cognitivo-conductual breve y
focalizada, permite aprender habilidades para enfrentar situaciones difciles, como conflictos. En nios ms
grandes se hace psicoterapia individual o grupal
3. Psicopedagoga.- Utiliza programas educativos especiales para nios con: fracaso escolar, trastornos
generalizados del desarrollo, trastornos de integracin y de conducta en la escuela, trastornos de aprendizaje
escolar, retraso mental, trastornos de dficit de atencin e hiperactividad, trastornos sensoriales y otros.
Pueden ser los programas individuales o en grupos pequeos de 5 a 10 alumnos
4. Logopedia u ortofona.- Es la enseanza o correccin de la voz y la pronunciacin, en nios con
discapacidad en el lenguaje hablado y reeducacin de lectura y escritura. Tambin es til en nios con
disminucin de la audicin, para mejorar la comprensin de la lectura y para favorecer la conceptualizacin
fonolgica en los nios con problemas del lenguaje
Nios y adolescentes en situaciones de riesgo.- Los nios muy pequeos, de menos de 3 aos en situacin
de riesgo, son los que nacen prematuramente, los hijos de madres consumidoras de sustancias, los hijos de
madres adolescentes, los que sufren enfermedades fsicas crnicas graves, los nios con SIDA, los nios
abandonados, los que viven en pobreza extrema o insalubridad, los nios con minusvala fsica y los
retrasados mentales. En estos nios es importante conocer el ambiente socio cultural donde se desarrollan y
la historia biogrfica desde la preconcepcin hasta el momento de la evaluacin. El riesgo es mayor cuando a
los factores biolgicos se suman los factors socioculturales negativos.
En los nios mayores a 3 aos, los riesgos son por: infecciones, intoxicaciones, traumatismos
craneoenceflicos, maltrato familiar, abandono y negligencia. Los factores que ponen al adolescente en
situaciones de riesgo son: las familias desorganizadas, cuando la autoridad parental est disminuida o no
existe, cuando el joven queda a expensas de s mismo y busca a sus pares para compartir su soledad y las
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 180


inquietudes propias de su edad, cuando forman pandillas y grupos delincuenciales donde se inician en el
consumo de drogas, en la prostitucin y el hacinamiento que favorece las conductas sexuales desordenadas y
disociales.
El suicidio en nios y adolescentes.- Uno de cada tres adolescentes (29.1 %) ha pensado alguna vez en
matarse y la prevalencia de conductas suicidas es de 3.6 %. Gran proporcin de adolescentes suicidas han
tenido una discusin violenta con un adulto, emocionalmente significativo, dentro de las 24 horas previas al
intento suicida.
Algunas seales de alarma son:
Estados depresivos severos
Que sus problemas no tienen solucin (se encuentran irremediablemente solos)
Que el adolescente comience a deshacerse de posesiones apreciadas
Uso de actitudes y vestimenta inusuales
Calma sbita, la decisin de suicidarse resolvi su problema
Irritabilidad, hostilidad, severas
La asociacin de depresin, impulsividad y adiccin a drogas es letal
Preguntar con tacto y delicadeza. Actuar con actitud emptica, demostrando esperanza y autntico deseo de
apoyo. Recomendar a la familia de que el paciente est permanentemente acompaado. Si hay dudas, el
paciente debe ser hositalizado o derivado a un centro especializado.
El abuso de sustancias psicoactivas en la niez y adolescencia.- Etiologa multicausal. Constituye un
problema de salud pblica a nivel mundial. Segn el estudio epidemiolgico del 2002 (INSM) tenemos:
La prevalencia de vida de consumo de alcohol es de 68.4 % (dos de cada tres adolescentes
Prevalencia de mes de embriaguez alcohlica es de 4.5 % (7.1 % en varones y 1.9 % en mujeres)
La prevalencia actual de alguna conducta vinculada al abuso de alcohol es de 33 % (35 % en varones y 31.3
% en mujeres)
La prevalencia de vida de consumo de sustancias no alcohlicas legales es de 70 % (74.4 % en varones y 67.4
% en mujeres)
La prevalencia de vida de consumo de tabaco es de 30.4 % (36.8 % en varones y 23.8 % en mujeres)
La prevalencia de consumo de pasta bsica de cocana es de 0.5 %. Para marihuana es de 2.3 %
La media de edad de incio de consumo de consumo de alcohol es de 12.5 aos. La edad mnima = 4 aos
La media de edad de incio de consumo de consumo de tabaco es de 13.3 aos. La edad minima = 5 aos

Factores de riesgo:
Falta de cario y respaldo de padres y cuidadores (crianza deficiente)
Cuidador que abusa de drogas
Fracaso escolar
Asociacin con pares que abusan de drogas
Problemas de conducta
Disfuncin familiar
Falta de supervisin de los padres
Conducta agresiva precoz
Pobreza

Factores de proteccin:
Vnculo fuerte entre padres e hijos
Participacin de los padres en la vida del nio
Autocontrol
Monitoreo de los padres
Lmites claros y disciplina aplicada constantemente

El maltrato a nios y adolescentes.- Se da cuando quienes estn llamados a proteger, brindar amor y
cuidados (padres, tutores) se convierten en verdugos de los nios y adolescentes a su cargo. Se manifiesta a
travs de una serie de conductas que van desde los insultos (maltrato psicolgico), los golpes (maltrato fsico)
y diversas agresiones de naturaleza sexual (maltrato o abuso sexual).
Entre 10 a 15 % de los problemas fsicos que se atienden en emergencia son causados por los padres. Se debe
sospechar de maltrato ante las lesiones que se encuentre en el nio, tambin ante los retrasos injustificados
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 181


para solicitar ayuda o ante expresiones tales como yo no fui o es un chico muy travieso, ante la sospecha,
actuar con mucho tacto y en privado, luego ofrecer ayuda al menor, ms an si el nio impresiona como si
estuviera aterrado.
Los padres que maltratan generalmente son personas con baja autoestima, pobre tolerancia a la frustracin,
marginales, usuarios de drogas (alcohol), desocupados, frustrados crnicos, con trastornos de personalidad y
quienes fueron a su vez vctimas de maltrato en la infancia.
Segn el estudio del INSM del 2002, La prevalencia de cualquier tipo de abuso (sexual, fsico o psicolgico)
del adolescente es de 51.8 %. La prevalencia de algn tipo de abuso sexual del adolescente es de 4.1 %. La
prevalencia de algn tipo de abuso fsico es de 27.3 %. La prevalencia de algn tipo de abuso psicolgico es
de 41.7 %
Denunciar casos de maltrato es una obligacin legal y un imperativo tico. A veces es la nica manera de
impedir que un nio muera a manos de sus padres. Siempre debemos actuar con prudencia, valorando
nuestras posibilidades de ayuda y proteccin efectiva al nio.
Tambin se debe ayudar al maltratador.

Factores de reisgo:
Nios especiales
Nios hiperquinticos
Nios portadores de defectos fsicos o los que tienen patologa psiquitrica (poreue dan problemas que
cusan mucha frustracin a sus padres)

XXVII.PSIQUIATRA GERITRICA
La senectud influye en la presentacin clnica y el tratamiento de las enfermedades psiquitricas, p.e., la
depresin del anciano frecuentemente se acompaa de trastornos cognoscitivos y la esquizofrenia se
acompaa de sndromes persecutorios. La parafrenia, el sndrome de Cotard, la parasitosis delirante, el
sndrome de Charles Bonet y las alucinaciones musicales son ms frecuentes en ancianos; la aparicin de
estos cuadros parece relacionada al envejecimiento cerebral y al enlentecimiento del metabolismo del
anciano. Si bien, los ancianos puede presentar cualquier cuadro clnico psiquitrico, se observa que la
ansiedad generalizada, fobias, pnico, trastornos obsesivos compulsivos, la conversin histrica y la
hipocondra, rara vez aparecen inicialmente en la tercera edad; y cuando lo hace, casi siempre anuncian la
presencia de depresin o de demencia temprana.
El incremento de los sujetos de la tercera edad ha incrementado tambin la incidencia de enfermedades
propias de la vejez y casi nunca se integra al anciano en roles sociales tiles; esto causa en l sentimientos de
aislamiento, inutilidad y desamparo, acrecentando el estrs psicolgico, fsico y gentico y por ende la
enfermedad, es por esto que ha surgido la especialidad llamada psicogeriatra, geriatra psiquitrica o
psiquiatra de la tercera edad.
Debido a la alta prevalencia de polipatologa fsica en el anciano, es esencial que los psicogeriatras trabajen
junto con geriatras y gerontlogos. Veamos los siguientes cuadros clnicos comunes en ancianos
1. Trastornos de la personalidad.- El anciano puede desarrollar rasgos agresivos, paranoides o antisociales;
retraerse del medio social y volverse disfrico, irritable y taciturno. Con frecuencia esto interfiere con su
competencia psicosocial y provoca el rechazo social y familiar. Tales cambios de personalidad pueden ser una
exageracin de rasgos caracterolgicos, o anunciar enfermedades tales como la depresin, hipomana
secundaria a estados orgnicos, demencia temprana, tumores cerebrales, epilepsia de comienzo tardo con
focalizacin en el lbulo temporal, trastornos metablicos y endocrinos. El duelo patolgico resultante del
aislamiento producido por la jubilacin, la prdida del estatus social o la viudez, son otras causas de cambios
en la personalidad y el comportamiento. Si los cambios de personalidad son secundarios, la enfermedad de
fondo deber tratarse, p.e., las depresiones tienden a cronificarse y debern tratarse vigorosamente incluso con
electroshock; las hipomanas requieren tratamiento urgente con neurolpticos y litio; las epilepsias deben
tratarse en forma convencional teniendo en cuenta que, an en dosis teraputicas, el fenobarbital y las
hidantoinas producen dficits cognoscitivos y trastornos del equilibrio debido a sndrome cerebeloso
subclnico, en estos casos, se preferir valproato sdico o carbamacepia. Si los cambios de personalidad son
primarios (exageracin de rasgos caracterolgicos previos) se deber ofrecer tratamientos psicolgicos y
apoyo familiar.
2. Ansiedad generalizada, fbica y ataques de pnico.-Es extremadamente raro que aparezcan por primera
vez en la vejez. Las causas ms frecuentes son la depresin y la demencia temprana, por esto en el anciano
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 182


ansioso, fbico o con ataques de pnico, no se debe recetar benzodiacepinas o betabloqueadores, si no ms
bien antidepresivos, incluso si no se encuentran sntomas depresivos.
3. Cuadros obsesivoides.- El trastorno obsesivo compulsivo es extremadamente raro en ancianos, ms no los
sntomas obsesivoides que tienden a reflejar patologa funcional u orgnica, p.e., las demencias, tumores
cerebrales y accidentes cerebro-vasculares, producen conductas anancsticas (obsesivoides). Si el cuadro de
base es depresivo, son de gran utilidad los antidepresivos y si se producen efectos colaterales inaceptables, se
emplearan terapias psicolgicas.
4. Cuadros histricos e hipocondracos.- Son casi siempre secundarios a depresin y a estados orgnicos.
Conductas histrinicas y disociaciones histricas son comunes en ancianos cuyo funcionamiento intelectual
premrbido y educacin fueron limitados y su origen social bajo. Las quejas hipocondriacas persistentes
pueden dominar las depresiones de la tercera edad. Las ms frecuentes son dolores generalizados, miedo a
tener cncer, cadas, trastornos del sueo y estreimiento. Se debe asumir que hay una depresin de fondo y
recetar antidepresivos IMAO (fenelzina, tranilcipronina o moclobemida), tener cuidado con las interacciones
medicamentosas y con los alimentos. Si hay delusiones hipocondriacas intensas o un sndrome de Cotard
(creencia de estar muerto, o no tener entraas, etc.) administrar inmediatamente electroshock.
5. Esquizofrenia de inicio tardo.- En la prctica clnica se encuentran ancianos con sntomas positivos
(frecuentes) y negativos (infrecuentes) de esquizofrenia. En algunos casos el enfermo ha tenido su primer
brote hace 20 o 30 aos, en otros (muy raros) el inicio es reciente. El diagnstico diferencial de la
esquizofrenia de inicio tardo debe hacerse con los cuadros paranoides de la vejez, los estados confusionales
sub-agudos, las psicosis orgnicas sin trastorno de conciencia y las manas atpicas.
Hay que tener en cuenta que las delusiones y alucinaciones en el anciano se presentan en una variedad de
situaciones clnicas, p.e., las alucinaciones visuales se pueden dar en estados orgnicos cerebrales (sndrome
de Charles Bonet) y en deprivacin sensorial (ciruga ocular). Las alucinaciones auditivas y musicales son
comunes en sordera, tinitus y otras patologas del odo interno. Las delusiones paranoides se pueden dar en
sordera y ceguera parciales. Por lo tanto, en ancianos hay que cerciorarse que las delusiones y/o alucinaciones
no se deban a patologa orgnica y que las caractersticas fenomenolgicas de sus sntomas correspondan a las
psicosis funcionales, p.e., sin conciencia de enfermedad, sistematizacin de las delusiones, etc.
6. Estados paranoides.- Los ms comunes consisten en delusiones persecutorias limitadas a un tema (ser
vctima de robo, ser perseguido por las autoridades, etc.), delusiones erotomaniacas (ser amado en secreto por
una persona importante). La mayora de estos cuadros son secundarios a depresin, sordera y ceguera
parciales y demencia. Esta ltima crea desconfianza y actitudes paranoides a travs del olvido que hace que el
anciano pierda el control de su entorno. La trifluoperazina, la pimozida y los antopsicticos atpicos son de
utilidad, tambin se debe utilizar tcnicas de reorientacin hacia la realidad y otras formas de ayuda a la
memoria que lleven al enfermo a controlar su entorno. El electroshock es poco til porque incrementa los
miedos paranoides. Los antidepresivos ayudan si el cuadro paranoide es secundario a adepresin. Se debe
mejorar la audicin con audfonos, la visin con operacin de un ojo si tiene cataratas, si el caso lo amerita.
7. Parasitosis delirante.- Es ms comn en mujeres. Comienza con quejas de que su domicilio est infestado
con parsitos y pedidos repetidos a las autoridades sanitarias por fumigaciones y a veces , cambios de casa.
En una segunda etapa la enferma procede a afirmar que los parsitos ahora viven y ponen huevos debajo de su
piel. La sintomatologa combina delusiones y alucinaciones tctiles y a veces visuales cuando la enferma
afirma ver los parsitos y trae a la consulta una caja de fsforos con costras y otros detritus epidrmicos. No
tienen concicencia de enfermedad. Es importante el examen fsico para descartar enfermedades sistmicas o
cncer pulmonar. La pimozida da buenos resultados.
8. Depresin y mana.- Son comunes en la tercera edad y pueden acompaarse de dficits intelectuales ms o
menos transitorios. Hay tendencia a las recaidas frecuentes y prolongadas y resistencias al tratamiento. En las
depresiones graves = melancolas involutivas = depresiones psicticas refractarias, el retardo psicomotor lleva
al estupor depresivo, caracterizado por una inhibicin tanto de la conducta espontnea como reactiva. El
anciano estuporoso deja de comer y beber, se deshidrata rpidamente, se vuelve atoso, tiene respiracin
superficial y ventilacin inadecuada, y muere de bronconeumona, por lo tanto, es una urgencia psiquitrica
que reuiere hospitalizacin inmediata y terapia electroconvulsiva.
A veces, el enfermo deprimido dice estar muerto, no tener cabeza o tener los intestinos putrefactos, etc.
(sndrome de Cotard). Los delirios nihilistas o de negacin casi siempre reflejan una melancola profunda, an
si no hay sntomas especficos afectando el humor, y requieren electroshock inmediato ya que el riesgo de
suicidio es alto. En general, las amenazas de suicidio en el anciano, sobre todo si hay depresin o enfermedad
fsica crnica, deben tomarse muy seriamente. Pueden responder a la nortriptilina
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 183


Las depresiones crnicas moderadas son ms frecuentes que las anteriores y no requieren hospitalizacin,
aunque son muy incapacitantes. Muchas veces tienen historia familiar de trastornos del afecto y responden
bien a los IMAO.
Las manas son comunes en el anciano, ya sea por que la enfermedad bipolar se agrava con la edad o porque
hay un aumento neto en lesiones particularmente del hemisferio no dominante, que lleva a manas
secundarias. En general, las manas tienen una presentacin clnica atpica en el anciano con irritabilidad,
hiperactividad, disforia, confusin y actos tales como ofensas sexuales bizarras y robos obvios; es frecuente el
insomnio, la fatiga, la deshidratacin que mina rpidamente el estado fsico del enfermo y puede llevarlo a la
muerte. A veces su presentacin consiste nicamente en confusin y dficit cognoscitivo, considerndose
errneamente como demencia. El diagnstico diferencial en estos casos debe hacerse con la presbiofrenia
(variante clnica de la enfermedad de Alzheimer) debido a atrofia marcada del locus ceruleus y caracterizada
por desinhibicin, hiperactividad y conducta hipomaniaca y confabulatoria.
El tratamiento de eleccin de la mana primaria o secundaria es con haloperidol y litio. El Aniano es
particularmente vulnerable a los efectos colaterales tanto agudos (distona y parkinsonismo) como crnicos
(diskinesias tardas). Las drogas antimuscarnicas, an cuando contrarrestan algunos de estos sntomas,
tambin inducen sndromes anticolinrgicos (confusin, hiperactividad, alucinaciones visuales, fiebre). El
litio debe recetarse con cuidado en vista de la merma funcional renal en el anciano, se debe dar dosis bajas y
controlar peridicamente la funcin renal y tiroidea. El litio se deposita en los huesos (despus de algunos
aos) y puede provocar fracturas patolgicas. Si la mana no cede es preferible dar 3 o 4 electrochoques. El
litio se puede reemplazar con carbamazepina o valproato sdico, tambin son tiles los antipsicticos atpicos.
Tanto depresiones como manas se combinan a veces con infartos cerebrales, demencia temprana, carcinoma
de pulmn y de pncreas, trastornos endo rinos y epilepsia de comienzo tardo (con foco temporal en el
hemisferio no dominante)
9. Trastornos mentales orgnicos.- Son sntomas psiquitricos que resultan de una enfermedad neurolgica.
En general, la senectud aumenta la probabilidad de estados confusionales agudos (delirium), demencias,
sndromes amnsicos, sndromes orgnicos afectivos, delirantes, alucinatorios y ansiosos. Tambin el
alcoholismo y el abuso de drogas (barbitricos y benzodiacepinas) son causa comn de delirium, tanto
durante la intoxicacin aguda y crnica cuanto durante la abstinencia forzada. La medicacin cardiaca
(betabloqueadores), endocrina (tiroxina) o neurolgica (antiparkinsonianos) contribuye tambin al desarrollo
de delirium y, en el caso de los anticolinrgicos, puede llevar a estados prolongados de dficit cognoscitivo.
Delirium.- Es comn en el anciano. Puede pasar desapercibido por su corta duracin, por su carcter
fluctuante o porque con frecuencia se combina con demencia. Se presenta con disturbios de la conciencia,
desorientacin en el tiempo y en el espacio, ilusiones y alucinaciones (particularmente visuales), delirios
paranoides, ansiedad (a veces terror), estados depresivos o euforia, y cambios en el comportamiento motor
que van de la inquietud a la hiperactividad, agresin y esfuerzos por escapar de enemigos imaginarios. Es
fluctuante (mejora en las maanas y empeora en la noche y es acentuado por estados de deprivacin del sueo
y de reduccin marcada de la estimulacin sensorial). Los cuadros parciales de delirium son ms frecuentes
que los cuadros completos (como el descrito lneas arriba).
En el anciano, el delirium tambin puede resultar de infecciones intercurrentes, drogas (tanto medicamentos
como drogas de abuso), y cambios ambientales (p.e., mudanza). No parece haber una asociacin clara entre
personalidad, severidad de la enfermedad y el delirium. Al enfermo se le debe cuidar en una pieza separada,
con luz, ventilacin y estmulos ambientales adecuados (fotografias de parientes, televisin, radio, etc.) y
durante los momentos lcidos se le debe reasegurar que no se est volviendo loco. Se debe procurar que
duerma bien en las noches y est despierto durante el da, para evitar la inversin del sueo que es frecuente
en el delirium.
Cuando se pone agresivo, amenaza con quitarse la vida o interfiere con el tratamiento, se debe tranquilizarlo.
Nunca se debe recetar benzodiacepinas, barbitricos o fenotiazinas porque pueden agravar el delirium sobre
todo si el paciente padece de nefropatias o hepatopatias. Los antipsicticos atpicos son muy tiles. El
haloperidol en dosis de 5 a 20 mg/da es til (la primera dosis debe ser IM). Si despus de valorar el riesgo
beneficio Ud. debe usar clorpromazina (fenotiazina), tiene que tener en cuenta que es ms sedativa en
pacientes agitados, pero puede causar hipotensin arterial, trastornos hipotalmicos (pirexia o hipotermia),
convulsiones (en pacientes con umbral epilptico bajo), la dosis es de 50 a 100 mg/da IM y luego 50 mg/8
horas VO. A veces, despus de una mejora relativa, el paciente puede quedar con delirios paranoides
residuales. Si son intensos e interfieren con la vida diaria o tienden a cronificarse se debe tratar con
neurolpticos o electroshock en 2 o 3 aplicaciones.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 184


Demencias.- Es un sndrome o va comn final que resulta de mltiples causas y enfermedades. Sus sntomas
principales son el dficit de la memoria de retencin y de memoria remota, de capacidad de juicio y de
pensamiento coherente y a la larga una desintegracin marcada de la personalidad, con alteracin de la
conducta, alucinaciones, delusiones y finalmente gatismo, problemas de nutricin, inanicin y muerte.
Dependiendo de la etiologa se encontrarn tambin sndromes corticales (afasia, dispraxia, agnosia) y
afectivos (depresion, euforia), trastornos motores (Parkinson) y dficits sensoriales (anosmias).
Existen diferentes clasificaciones:

Clasificacin de las demencias
Funcional y
transversal
Etiolgica Pronstica
Corticales
Demencias de
Alzheimer,
Pick y
Creutzfeld-
Jacob
Vasculares: demencias multiinfarto Reversibles
- Dficit de vit B-12
- Mixedema
- Hematoma subdural crnico
- Hidrocfalo a tensin normal
- Tumores cerebrales
- Pseudodemencias (histrica,
Ganseriana y afectiva)
No vasculares: demencia pugilstica, dialtica, neurosifiltica, hidroceflica,
mixedematosa, traumtica, degeneraciones espongiformes (Creutzfeld-
Jacob), enfermedad de Pick, por alcoholismo* y epilepsia* (* estn en
debate)

Subcorticales Combinacin de vasculares y no vasculares Irreversibles
Demencias de Alzheimer, Pick
y Creutzfeld-Jacob
Vascular-
cortical

Demencia
multiinfarto

Vascular-
subcortical
Estados lacunares
de la sustancia
blanca o enf de
Binswanger

No vascular-
cortical
Enfermedad de
Alzheimer
No vascular-
subcortical
Demencia de la
parlisis
supranuclear
progresiva o enf
de Parkinson

La diferencia psicopatolgica entre demencias reversibles e irreversibles es mnima, si las reversibles no se
identifican y tratan rpidamente, se convierten en irreversibles. Aproximadamente un 10 % de los ancianos
que se presentan por primera vez al mdico con un sndrome demencial pueden sufrir de demencia reversible.
La deficiencia de vitamina B-12 causa anemia perniciosa, degeneracin combinada subaguda de la mdula
espinal, delirium y un cuadro demencial. En casos de demencia y por razones no conocidas un 25 % de casos
con valores sricos bajos de vitamina B-12 no se acompaan de anemia megaloblstica. El EEG muestra
enlentecimiento inespecfico en el 60 % de casos. En un enfermo con historia de gastrectomia por lcera
duodenal, que desarrolla un sndrome demencial en un plazo corto (3 meses), con un EEG patolgico y con
una TAC que muestre mnima atrofia cortical, debe sospecharse deficiencia de B-12, an si no hay
megaloblastos en sangre. Si se comprueba el diagnstico debe empezarse inmediatamente con inyecciones
semanales de 1 mg de B-12 (Cobalamina) por los primeros 2 meses y luego 1 mg. cada 3 meses de por vida.
La demencia del mixedema comienza con retardo psicomotor, letargo y a veces depresin. Los signos del
mixedema pueden ser enmascarados por los de la vejez, por lo tanto, en todo anciano enlentecido, paranoide y
con dficit de la memoria se debe estudiar la funcin tiroidea. El tratamiento con tiroxina mejora el cuadro
slo si ste no est muy avanzado.
El hematoma subdural crnico (a diferencia del agudo) rara vez tiene antecedente de trauma craneano y se
presenta con demencia progresiva y confusin fluctuante acompaada a veces de mutismo. La atrofia cortical
parece estirar las venas y cualquier aceleracin angular del cerebro puede causar un desgarro venoso y
sangrado lento, con acumulacin de cogulos que, por razones desconocidas, pueden ser bilaterales en cerca
de 20 % de casos. En los unilaterales, la radiografa antero-posterior de crneo puede mostrar un
desplazamiento lateral de estructuras calcificadas. En los hematomas bilaterales, debe hacerse una TAC. La
evacuacin del cogulo cura al enfermo.
El hidrocfalo a tensin normal se caracteriza por una demencia de curso rpido, gatismo temprano, apraxia
del comienzo de la marcha y mejora de la demencia si se aspiran 20 a 30 cc de LCR. En 40 % de casos hay
antecedentes de meningitis infantil o hemorragia subaracnoidea. Si los ventrculos laterales estn dilatados y
no hay atrofia cortical, un shunt con vlvula puede mejorar al paciente.
Los tumores cerebrales (meningiomas y otras lesiones expansivas lentas) se caracterizan por demencia
progresiva sin signos neurolgicos perifricos, crisis epilpticas o cefaleas matutinas, a veces ni siquiera
presentan edema de papila. Si el tumor se localiza en el lbulo frontal o en el cuerpo calloso produce
desorganizacin cognoscitiva sin dficit marcado de la memoria. Los tumores del lbulo temporal,
particularmente los invasivos, producen trastornos severos de la memoria. La incidencia de los tumores
cerebrales tanto primarios como metastsicos aumenta con la vejez y puede llegar a 90 por 100000 de la
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 185


poblacin. El diagnstico, a veces, slo se hace por autopsia o cuando los signos de hipertensin
endocraneana aparecen tardiamente. La ciruga en estos casos da buenos resultados.
En las psudodemencias predominan formas atpicas de dficit cognoscitivo
La demencia cortical irreversible ms comun es la de Alzheimer. Cuando se presenta antes de los 60 aos, el
cuadro es ms tpico, ms maligno y frecuentemente de origen gentico; la de presentacin ms tarda es de
curso lento y se confunde a veces con la vejez. Ambas presentaciones estn acompaadas por atrofia del
ncleo basal de Meynert y disfuncin colinrgica. A veces tambin hay cuerpos de Lewy y, en estos casos, se
dice que hay ms tendencia a las alucinaciones, a la fluctuacin de sntomas y al parkinsonismo. La
enfermedad de Alzheimer muestra un primer periodo de demencia temprana, con cambios en la personalidad
y dficit cognoscitivos leves; un segundo periodo con clara disfuncin de la memoria de retencin y el
comienzo de la discapacidad social y un tercero, con desintegracin total de las funciones intelectuales.
Durante el estado terminal el enfermo muestra desnutricin, dificultades motoras, atrofias musculares y
gatismo.
La enfermedad de Pick consiste en atrofias localizadas ya sea en el lbulo frontal o temporal que llevan a
cambios tempranos en la personalidad y el lenguaje y ms tarde a problemas cognoscitivos. Actualmente se
las conoce como demencias fronto-temporales (fronto temporal propiamente dicha, la afasia progresiva y la
demencia semntica). Cerca del 40 % tiene un componente gentico importante. Su manejo se basa en
intervenciones psico-sociales y medicacin psicotrpica para controlar los sntomas.
La enfermedad de Creutzfeld-Jacob (causada por priones) tiene 3 formas: una fulminante, otra subaguda y
otra crnica. La primera se desarrolla en semanas, produce cambios cognoscitivos catastrficos y se
acompaa de mioclono, sntomas motores y cerebelosos y acaba con el enfermo en menos de 6 meses. La
forma subaguda puede demorar ms de un ao, y la crnica hasta 10 aos pudiendo confundirse con otras
formas de demencia. Es muy grave y no tiene tratamiento conocido.
La demencia multiinfarto es una complicacin de acidentes cerebro vasculares escalonados. Aparece cuando
la cantidad de masa cerebral destruida sobrepasa los 100 cc, este umbral terico, est influido por factores
como el nivel intelectual premrbido, localizacin de los infartos y respuesta afectiva del paciente. Estos
pacientes muestran signos de lateralizacin neurolgica y el diagnstico es bovio, pero ocasionalmente los
infartos ocurren en reas silenciosas y no dan signos perifricos. Se acompaa de conciencia de enfermedad.
Se complica frecuentemente con sntomas de depresin sobre todo cuando afecta el lbulo frontal izquierdo y
responde a la nortriptilina. En buen nmero de pacientes hay antecedentes de hipertensin arterial. Las
caractersticas clnicas de este cuadro son tpicas en lo que se ha llamado demencia subcortical e incluyen
retardo psicomotor, apata, falta de iniciativa, dificultades con la organizacin cronolgica de la memoria,
incapacidad de planear rutinas psicomotoras y ausencia de afasia, apraxia y agnosia.

XXVIII. PSIQUIATRA DE ENLACE
Es el rea de la psiquiatrs clnica que incluye todas las actividades diagnsticas, teraputicas, docentes y de
investigacin que realizan los psiquiatras en las reas no psiquitricas de un hospital general. Considerando la
salud y la enfermedad como resultantes de una interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales,
enfatiza las relaciones existentes entre los componentes somticos y psicosociales de la enfermedad, estudia
los problemas psiquitricos relacionados con enfermedades e incapacidades fsicas y los casos en que el
distrs emocional se manifiesta en forma de sntomas somticos.
Supone la integracin del especialista en el equipo de salud del servicio nopsiquitrico, lo cual facilita obtener
directamente la informacin sobre las situaciones que puedan requerir su aporte como experto en salud
mental.
Tiene los siguientes objetivos:
1. Atencin por el especialista de los problemas emocionales y cognoscitivos de los pacientes mdicos y
quirrgicos.
2. Intervencin temprana y oportuna en los casos psiquitricos que se identifiquen en otros servicios.
3. Capacitacin del mdico no especialista, residentes, internos y personal no mdico, en el reconocimiento
de problemas psiquitricos, comunes en la prctica mdica (estresores psicosociales, problemas de salud
mental y sntomas psiquitricos).
4. Atencin primaria de un buen nmero de pacientes que, por diversas razones, no accedern a la atencin
psiquitrica especializada.
5. Asesora en la identificacin de estresores psicosociales dentro del sistema hospitalario y de tensiones y
conflictos que pueden derivar en comportamientos poco saludables menguando la calidad y
productividad del servicio a brindar.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 186


El hospital moderno como sistema social.- El hospital moderno se ha formado en base a las necesidades de
la sociedad y refleja sus actitudes, creencias, valores e, incluso, su economa. El mayor conocimiento
cientfico, la creciente especializacin, la utilizacin de complicadas tcnicas y procedimientos de ayuda
diagnstica y los avanzados procedimientos teraputicos, demandan instalaciones especiales y apoyo tcnico
de otros profesionales no mdicos; adems, muchos de los aspectos rutinarios del cuidado mdico deben
realizarse en modernos y bien equipados centros. La atencin que el avance cientfico y tecnolgico ha hecho
posible, est a cargo de numerosas personas (mdicos, enfermeras, auxiliares y tcnicos diversos, empleados
de servicio, asistentes sociales, psiclogos, administrativos, gerentes y otros profesionales) en una
organizacin con su propia estructura y funciones. El moderno hospital es un hotel, un laboratorio, una
escuela, un centro de investigacin, un centro administrativo, un lugar de trabajo para muchos y diferentes
tipos de profesionales y trabajadores con formacin, valores y cultura propios que comparten el valor
universal de la salud y deben crear una cultura especial, coordinados por una gerencia administrativa que hace
del hospital una empresa cuyo producto final es la salud.
Situaciones problema del sistema.- Las relaciones entre los diferentes niveles y componentes del sistema
genera conflictos y el paciente puede verse inmerso en diversas situaciones problema desde el primer contacto
con el hospital.
Los ms notorios, por su influencia directa sobre el enfermo, son los problemas de relacin mdico-paciente y
los problemas de relacin entre los diferentes miembros del servicio y los pacientes.
A nivel organizacional los problemas pueden ser: por el sistema social hospitalario, por la gestin
organizacional misma (sobre todo cuando la administracin del hospital no es encabezada por mdicos y
mengua el status del mdico), por las crecientes presiones burocrticas que pueden limitar el rol del mdico
dentro del hospital (o l puede sentirlo as) y esto debido a las exigencias de control sobre diversos aspectos
de su actividad, sobre los costos que demandan sus actividades y sobre la utilizacin de recursos.
A nivel individual, son mltiples los conflictos que surgen entre colgas mdicos o entre los e otros grupos
profesionales. Son comunes los que surgen por la delimitacin de funciones de cada miembro del equipo de
trabajo, por liderazgo, por problemas en la definicin de lmites entre diversas especialidades o reas de
actividad. Tambin se dan dificultades en las relaciones entre los diversos sectores profesionales o tcnicos
(mdico-enfermera, enfermera-personal auxiliar de enfermera, etc).
La prevalencia de los conflictos mencionados crea una atmsfera psicolgica llena de tensiones y, a veces, de
condiciones adversas para el trabajo eficiente que constituyen estresores psicosociales internos y pueden
afectar al paciente, p.e. a nivel de la relacin con el mdico, con la enfermera, etc.
El psiquiatra, experto en la evaluacin de los aspectos psicosociales, puede contribuir al alivio de tensiones en
el sistema afectado, asesorando en el reconocimiento de los estresores que amenacen la estabilidad y
productividad de un servicio por la aparicin de comportamientos inapropiados o contradictorios, sobre todo
cuando afectan a los pacientes. Algunas situaciones problema comunes son:
1. Acceso al hospital.- En esta situacin se suelen dar presiones burocrticas (aspectos administrativos
diversos: trmites de admisin, registros, pagos, verificacin de la vigencia de derechos y espera en sala
de espera) mientras los sntomas de la enfermedad y/o reacciones a la misma (dolor, temor a la muerte o
incapacidad, ansiedad, depresin) se acrecientan y tardan en ser atendidos.
2. Atencin mdica en consulta externa.- La brevedad de la consulta puede frustrar la necesidad del
paciente a expresar sus problemas, obtener informacin completa respecto a su enfermedad y tratamiento,
haciendo que las expectativas en la relacin mdico-paciente queden insatisfechas contribuyendo a
generar mayores tensiones.
3. Permanencia en una sala de hospitalizacin.- Asumir el papel de paciente durante la hospitalizacin
impone a la persona enferma aislamiento y suspensin de sus actividades y responsabilidades, lo cual
afecta el desempeo de sus roles propios y puede mellar su identidad personal, a sto contribuyen:
a. Un ambiente extrao y restrictivo que impone rutina ajena a sus hbitos de alimentos, uso de
pertenencias, de visitas y otras restricciones.
b. Intrusin de numerosas personas extraas: tcnicos de laboratorio, personal de servicio,
mdicos, residentes, internos, estudiantes, enfermeras, etc
c. Otros acontecimientos propios de la dinmica organizacional
4. Situaciones especiales.- Prcticamente en todos los aspectos de la organizacin y funcionamiento del
sistema hospitalario pueden presentarse conflictos y la psiquiatra de enlace puede contribuir en preparar
al personal para la identificacin de problemas e implementar intervenciones en las crisis. Las ms
comunes son:
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 187


a. Dependientes de la condicin mdica del paciente: Enfermedades de sintomatologa vaga y
difusa que en el paciente adulto mayor, sobre todo el hospitalizado, constituyen un problema
diagnstico; atencin quirrgica y/o procedimientos instrumentales que crean espectativa
ansiosa y necesidad incrementada de seguridad y, a veces, verdadero terror; atencin en la
unidad de cuidados intensivos que impone aislamiento en medio de instrumentos complicados,
presencia de casos graves y muerte; la necesidad de dilisis renal y la inevitable dependencia de
la mquina; los trasplantes de rganos; los estados de gravedad y terminales.
b. Dependientes del entorno personal del paciente: Efectos de la enfermedad sobre la funcionalidad
del sistema familiar, complicaciones diversas en el mbito familiar, econmicas, laborales,
situaciones de duelo, etc.
c. Dependientes del sistema social del hospital: Conflictos con mdicos o personal.
La atencin de pacientes en psiquiatra de enace.- Los problemas ms frecuentes en una sala de medicina
que suelen ser motivo de consulta al psiquiatra de enlace son:
a. Conducta marcadamente perturbada: delirium, demencia, mana, psicosis.
b. Amenaza o intento suicida
c. Reacciones emocionales intensas como respuesta a la enfermedad u hospitalizacin: miedo, temor, ira
d. Retardo de la convalescencia: ansiedad de separacin, adhesin al rol de enfermo.
e. Relacin paciente-mdico/personal:
Exagerada cautela, temor, o rechazo de los mdicos o enfermeras frente a los pacientes con
antecedentes psiquitricos, incluso frente a trastornos no activos.
Temor o falta de habilidad de los mdicos para dar informacin al paciente y a su familia sobre el
diagnstico o pronstico.
Rechazo de las indicaciones mdicas, falta de cooperacin (temor, ira, depresin o conflicto mdico-
paciente)
f. Pacientes simuladores.
g. Efectos colaterales de medicamentos.
h. Dolor crnico y problemas de de empleo de analgsicos.
i. Exmenes de riesgo quirrgico.
j. Preparacin para el alta: indicaciones para la convalecencia, la rehabilitacin o el seguimiento del
tratamiento psiquitrico.
k. Problemas de enfermos geritricos.
l. Aspectos mdico legales.
m. Problemas especiales: insuficiencia renal, dilisis, unidad de cuidados intensivos.
La evaluacin en psiquiatra de enlace.- La tarea del psiquiatra es:
a. Reunir toda la informacin posible sobre el enfermo, su familia, el mdico general y el personal
paramdico (las notas de enfermera contienen, con frecuencia, datos sobre el comportamiento).
b. Identificar los trastornos psiquitricos y las respuestas psicolgicas a la enfermedad fsica, los rasgos de
personalidad de los pacientes y sus tcnicas de manejar sus problemas.
c. Reunir informacin sobre los aspectos sociales, econmicos y otras influencias ambientales, focalizando
en los estresores psicosociales que pueden influir en el inicio, curso, tratamiento, recuperacin o
empeoramiento de la enfermedad.
Para recomendar las intervenciones teraputicas se debe seguir los siguientes pasos:
a. Entrevista con el clnico solicitante
b. Revisin de la historia actual y de datos pasados pertinentes
c. Revisin de la medicacin
d. Lograr informacin adicional
e. Entrevista y examen mental del paciente (incluye test y pruebas psicolgicas), examen neurolgico,
revisin de otros sistemas
f. Informe escrito que incluye el diagnstico y plan de trabajo
g. Informe personal al clnico solicitante
h. Seguimiento peridico
Diagnstico.- Son frecuentes las siguientes categoras:
1. Complicaciones psiquitricas de condiciones o tratamientos mdicos.- Son freucuentes:
a. Delirium en pacientes hospitalizados por diferentes cuadros clnicos: Abstinencia de alcohol o
drogas. Pacientes accidentados o quirrgicos. Complicaciones de ciruga cardaca u
oftalmolgica u otro tipo de cirugas. Uso de frmacos )antiparkinsonianos, antiasmticos)
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 188


b. Depresin, precipitada por complicacin neuropsiquitrica del tratamiento de enfermedad viral
crnica (SIDA) o tratamiento de cncer (interfern). Infecciones (brucellosis)
c. Angustia, causada por enfermedades cardiovasculares (angina pectoris, arritmia, hipertensin,
infarto de miocardio, enfermedad valvular), drogas y quimioterapia oncolgica

Medicamentos que pueden inducir trastornos psquicos
Analgsicos y antipirticos: metadona, codena
Anticonvulsivantes: carbamazepina, fenobarbital
Antiparkinsonianos: benzotropina, difenilhidramina
Neurolpticos: haloperidol, clorpromazina
Sedantes, hipnticos y ansiolticos: barbitricos, bensodiacepinas
Otros psicotrpicos: antidepresivos, cannabis, estimulantes: supresin de cocana, supresin de anfetaminas
Medicacin cardiovascular: beta bloqueadores, propanolol, digital, nitritos
Antihipertensivos: metildopa, clonidina, guanetidina, reserpina, diurticos
Antialrgicos, anticolinrgicos, antineoplsicos, etc.
Antiasmticos, antitusgenos, oxitcicos, miorrelajantes, beta bloqueadores
Hormonas (incluye contraceptivos orales). Progesterona (implantes contraceptivos liberadores de progesterona)
Inhibidores de la colinesterasa, cimetidina, corticosteroides, disulfirn
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, levodopa, metoclopramida
Quimioterpicos: vinblastina, vincristina, procarbazina, L-asparraginasa, interferon alfa, interleukin-2, opiceos


Trastornos psiquitricos inducidos por medicamentos
Delirium, demncia persistente Trastornos de ansiedad
Trastorno amnsico persistente Disfunciones sexuales
Trastornos psicticos Trastornos del sueo
Trastornos del afecto Trastornos del movimiento


2. Presentacin psiquitrica de condiciones mdicas.- Una serie de cuadros clnicos suelen iniciarse con
sntomas depresivos o ansiedad que enmascaran la enfermedad mdica subyacente. Si su inicio coincide
son estresores psicosociales, como ocurre en el caso de duelo en personas ancianas con un cuadro
neoplsico incipiente, la confusin es mayor. El carcinoma de pncreas, hipotiroidismo, enfermedades
nutricionales metablicas y virales, apnea del sueo y otras neoplasias frecuentemente se inician con
depresin. El sndrome de Cushing, la influenza y la neurosfilis pueden producir depresin o mana. La
tirotoxicosis, LES, y la influenza pueden iniciar una mana. Los pacientes con disfuncin o lesin
cerebral transitoria o permanente, cursan con manifestaciones psicopatolgicas identificables como
sndromes en los que es caracterstico el trastorno de las funciones cognoscitivas superiores, conciencia y
atencin, o sndromes en los que destacan los trastornos de la percepcin (alucinaciones), del
pensamiento (delirio) o del humor y emociones (depresin o ansiedad). Los corticosteroides, levodopa,
bromocriptina, anfetamina, metilfenidato, cocana, IMAO y otros antidepresivos pueden iniciar una
mana.
Condiciones mdicas con trastornos depresivos secundarios
Enfermedades endocrinas
Enfermedad de Addison, enfermedad de Cushing, diabetes mellitas, hiperparatiroidismo, hipopituitarismo, hipotiroidismo
Infecciones
Encefalitis, Epstein-Barr virus. hepatitis, HIV, neumona, postinfluenza, sfilis terciaria, TBC, mononucleosis infecciosa
Tumores
SNC, pulmones, pncreas
Trastornos neurolgicos
Enfermedad cerebrovascular, demencia (particularmente subcortical), epilepsia (en particular de foco temporal),
enfermedad de Huntington, esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson, trastorno postconcusin, parlisis supranuclear
progresiva, apnea del sueo, ACV, hemorragia subaracnoidea
Otros
Anemia, anormalidades electrolticas, envenenamiento por metales pesados, hipertensin, LES

3. Reacciones psicolgicas a condiciones o tratamientos mdicos.- Las reacciones de los pacientes a la
enfermedad tienen influencia en el curso y la evolucin. Dependen de la forma particular en la que una
persona responde a sus signos corporales y a las condiciones bajo las cuales percibe esos signos como
anormales, o la persistencia de un modo inapropiado o desadaptativo de percibir, evaluar y actuar en
relacin al estado de salud de una persona, a pesar de que el mdico (u otros agentes sociales adecuados)
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 189


le brinda explicaciones razonables. Estas respuestas pueden favorecer o retardar el curso, el tratamiento y
la recuperacin, dependiendo de los siguientes factores:
a. Naturaleza de la enfermedad
b. Edad del paciente
c. Personalidad del paciente y su conducta de enfermedad habitual
d. Circunstancias en las que aparece la enfermedad
e. Experiencias anteriores y marco cultural
f. Condiciones propias del tratamiento
g. Condiciones propias de la organizacin del hospital
Las reacciones psicolgicas ms frecuentes siguen 3 patrones:
1. Un patrn de conversin con elevada tendencia a somatizar y a negar la existencia de problemas
psicolgicos en el origen de la enfermedad, con gran dificultad para expresar los sentimientos;
suele hallarse, sobre todo, en pacientes con dolor crnico
2. Un patrn hipocondraco que puede aparecer en personas que se han instalado biogrficamente
en su enfermedad, especialmente en enfermos crnicos
3. Un patrn distmico, presente en personas que se caracterizaban por manifestar alteraciones
afectivas, reconocer la existencia de factores psicolgicos en a causa de su enfermedad y
conceder gran importancia a hechos biogrficos significativos, frecuentemente presente en
enfermos crnicos hospitalizados

Reacciones psicolgicas ms frecuentes
Reacciones psicolgicas a la enfermedad Otras reacciones
Ansiedad
Depresin
Regresin
Negacin
Acentuacin de conducta dependiente
Desconfianza y hostilidad
Incremento de la ansiedad
Dolor
Hipocondriasis, somatizacin e invalidez psicolgica
Dramatismo y grandiosidad en personas inestables
Reacciones complicadas por factores de la organizacin

4. Presentacin mdica de condiciones psiquitricas.- Existen pacientes con sntomas somticos
mltiples y variables, sin explicacin somtica adecuada, constituyen el grupo de los trastornos
somatomorfos y de los trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas. Son tratados
inadecuadamente con excesivas exploraciones e incluso intervenciones quirrgicas o reciben tratamiento
medicamentoso cuyo consumo crnico crea tolerancia o depenencia (sedantes, analgsicos). Son de
diagnstico y manejo difcil. Requieren bsicamente de una adecuada relacin mdico-paciente y en
algunos casos se puede usar psicofrmacos.
En la prctica mdica general se diagnstica menos de la mitad de casos con componente psquico y slo
uno de cada 75 o 100 acude al psiquiatra. El diagnstico requiere habilidad clnica puesto que en muchos
casos el paciente puede ser habitual o renuente a describir sus sntomas psicolgicos y reportar slo los
somticos. Se debe tener en cuenta la depresin larvada o enmascarada, en la cual los sntomas somticos
se presentan en primer plano y los equivalentes depresivos en los que faltan las manifestaciones
psquicas. Tambin se deben considerar los sntomas fsicos de los trastornos psiquitricos

Sntomas fsicos de los trastornos psiquitricos
Trastornos de ansiedad/pnico
Sntomas msculo-esquelticos: dolor, sacudidas musculares, rigidez, mioclonas, aumento del tono y espasmos musculares
Sntomas sensoriales: tinnitus, visin borrosa, escalofros, bochornos, sensacin de debilidad, hincadas, prurito
Sntomas cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones, dolor precordial, sobresaltos cardacos, pulsacin vascular, sensacin de
desmayos
Sintomas respiratorios: constriccin torcica, sensacin de ahogo, suspiros, disnea
Sntomas gastrointestinales: dificultad para deglutir, flatulencias, disconfort abdominal, nuseas, vmitos, diarrea, prdida de peso,
inapetencia, estreimiento
Sntomas genitourinarios: polaquiuria, tenesmo vesical, amenorrea, menometrorragia, eyaculacin precoz, prdida de lbido
Sintomas autonmicos: sequedad de boca, bochornos, palidez, sudores, vrtigos, cefalea tensional
Depresin
Astenia, prdida de peso, cefaleas, amenorrea, sequedad de boca, estreimiento, palpitaciones, disregulacin vegetativa, crisis
sudorales y equivalentes depresivos
Mana
Insomnio, incremento del hambre y la sed, adelgazamiento
Trastornos somatomorfos
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 190


Somatizacin, conversin, dolor psicgeno, hipocondriasis, disfuncin vegetativa somatomorfa

5. Complicaciones mdicas de condiciones psiquitricas o tratamientos psiquitricos.- Un enfermo
psictico agitado puede desarrollar enfermedad respiratoria, malnutricin, infecciones y/o
complicaciones mdicas debido a la terapia intensiva que recibe para ser contolado y yacer postrado con
el riesgo consiguiente. Igual puede ocurrir con las depresiones severas.
En general debe tenerse en cuenta los efectos anticolinrgicos, hipotensivos y sedativos, especialmente en
ancianos y nios.

6. Factores psicolgicos que afectan condiciones mdicas.- La presencia de uno o ms factores
psicolgicos o conductuales puede afectar adversamente una condicin mdica general, su presentacin,
su tratamiento o su curso. Tambin estn asociados a la etiologa de trastornos somaticos (asma,
dermatitis y eczema, lcera gstrica, coltis ulcerosa, colon irritable, urticaria y otras)

Factores psicolgicos que afectan condiciones mdicas
Otras condiciones que pueden ser foco de atencin clnica:
Trastorno mental que afecta condiciones mdicas, p.e. la depresin mayor afecta el pronstico de un infarto de miocardio,
insufiencia renal o hemodilisis; la esquizofrenia afecta el tratamiento de la diabetes mellitus
Sintomas psicolgicos que afectan una condicin mdica, p.e. la ansiedad y depresin alteran el curso y severidad del
sndrome de colon irritable o de lcera pptica, o complican la recuperacin postquirrgica
Rasgos de personalidad o estilo de manejo de problemas que afectan condiciones mdicas, pe.e. conducta hostil y apremiante
tipo A en enfermedad coronaria
Conducta de salud no adaptativa que afecta condiciones mdicas, p.e. estilo de vida sedentario, comer en exceso, abuso de
alcohol y drogas o prcticas sexuales riesgosas
Respuestas fisiolgicas relacionadas con estrs que afectan condiciones mdicas, p.e. precipitacin de dolor precordial o
arritmia en pacientes con enfermedad coronaria

Otros problemas asociados a una condicin mdica
Problemas de relacin asociados a una condicin mdica:
Problemas de relacin entre padres e hijos Abuso fsico y/o sexual del nio
Problemas de relacin de pareja Descuido, desatencin, abandono del nio
Problemas de relacin entre hermanos

Tratamiento
El especialista comunicar al mdico consultante el resultado de su evaluacin y explicar la conveniencia del
procedimiento que debe recomendar al paciente. Se debe trabajar en equipo.
El uso de psicofrmacos debe tener en cuenta la dosificacin, la va de administracin, la farmacodinamia, la
farmacocintica, los efectos adversos y las interacciones medicamentosas.
El manejo psicolgico se har evaluando las fortalezas y vulnerabilidades del paciente para ejecutar las
estrategias ms convenientes para el paciente.
Actividad docente
El psiquiatra participar en actividades acadmicas: conferencias, discusin de casos, revisiones
bibliogrficas, etc. ya sean formales o informales, con la partiipacin de alumnos de pre y post grado a
quienes deber supervisar, as como del equipo de mdicos y enfermeras cuya presencia es importante.
Conviene revisar las tcnicas de entrevista, el papel de los estresores psicosociales, los diferentes aspectos de
la relacin mdico-paciente, el uso racional de la psicofarmacoterapia,las estrategias de intervencin en crisis,
el duelo, etc.
Investigacin
La psiquiatra de enlace contribuye con estudios en las reas mencionadas en la actividad docente, tambin en
medicina psicosomtica, en las interacciones recprocas entre las variables biolgicas, psicolgicas y sociales
de la salud y la enfermedad y en estudios de las respuestas psicolgicas ante la enfermedad y la muerte.
Perspectivas
La psiquiatra de enlace ha cobrado gran importancia con el reconocimiento de la subespecialidad de
medicina psicosomtica. Es importante por que:
1. Identifica precozmente la depresin y la ansiedad, componentes importantes en muchas enfermedades
orgnicas y en enfermedades psicosomticas.
2. Es beneficiosa en el periodo postquirrgico de intervenciones cardacas con disminucin de la
mortalidad.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 191


3. El inicio precoz de tratamientos psiquitricos en salas de medicina acortan el tiempo de estancia y los
costos de tratamiento.
4. En la atencin en el postoperatorio de cncer de mama (y otros cnceres y enfermedades crnicas) mejora
la calidad de vida.

XXIX. PSIQUIATRA Y FAMILIA
La familia constituye la instancia social intermediaria entre la sociedad y el individuo.La sociedad debe
proveerla de los recursos bsicos de orden biolgico, psicosocial y cultural, que hagan posible que la familia
se organice y funcione de modo que sus integrantes vean satisfechas sus necesidades bsicas y desarrollen
sus potencialidades innatas en un marco protector y estimulante, de tal manera que se formen individuos
integrados, capaces de aportar sus potencilidades a la sociedad para que sta persista y cambie

Interaccin entre individuo, familia y sociedad
Sociedad Familia Individuo
Provee los aportes bsicos: fsicos,
Psicosocialaes y socioculturales
Sistemaauto regulado de parentesco que
asegura la individuacin y la socializacin
de sus integrantes
Persona con plena conciencia de su identidad,
capaz de amar y trabajar y de cumplir con sus
roles socieales y familiares

La funcin fundamental de la familia es enmarcar, dirigir y canalizar los impulsos del nio para el logro de su
identidad y el desarrollo de su personaldad. Se espera que al final del proceso de separacin individuacin,
el nio alcance una individuacin integrada, lo que supone no slo que se reconozca como individuo sino que,
mediante otro proceso igualmente importante, el de socializacin, se halle en condiciones de establecer una
adecuada relacin con los otros y actuar como miembro activo en la sociedad.
La familia como sistema.- La familia puede ser entendido como un sistema sociocultural abierto, compuesto
por individuos que tienen entre s lazos de parentesco consanguneo o pioltico. Se organiza en subsistemas,
siendo los principales a) el subsistema conyugal y/o parental, b) filial y/o fraternal. Tales subsistemas estn
definidos por sus lmites, los cuales, a su vez, estn determinados por reglas que regulan las interacciones
familiares, indicando quienes deben interactuar, cundo y de qu manera.
Adems de tener una estructura interna, la familia, como sistema abierto, intercambia continuamente materia,
energa e informacin con su medio ambiente. Este intercambio es crucial para el desarrollo de la familia,
puesto que ella debe adecuarse a los distintos momentos de su ciclo vital, que exigen un reordenamiento del
sistema, una modificacin de sus reglas y una regulacin de su permeabilidad frente a las exigencias de su
entorno, todo lo cual apunta al mantenimiento de su herencia interna, al mismo tiempo que asegura una
evolucin acorde con la necesidad de cambio.
Las familias adaptativas o funcionales son aquellas no slo capaces de cambiar sino que, al hacerlo,
preservan un adecuado nivel de cohesin. Poseen lmites bien definidos y jerarquas netas, y se muestran
abiertas a establecer relaciones apropiadas con otros sistemas, con los cuales construyen redes familiares y
sociales de soporte.
Las familias inadaptativas o disfuncionales son aquellas en las que lmites y jerarquas se definen mal
demasiado rgidos o demasiado borrosos-, lo que dificulta los procesos de individuacin y socializacin y que
en cuanto a sus relaciones con el medio o se cierran sobre s mismas bloqueando la entrada de informacin-.
trabando as la elaboracin de las crisis y el acceso a la autonoma por parte de sus integfrantes, o se abren
excesivamente, lo que interfiere con la adquisicin del sentimiento de pertenencia, por su incapacidad para
procesar el exceso de informacin procedente del exterior, lo que puede conducirlas a la desorganizacin.
Estas familias tienen dificultades para cambiar y por tanto para asegurar su estabilidad (un sistema es esable
cuando es capaz de cambiar).
Familia y contexto social.- Al estudiar la familia, es importante tener en cuenta el carcter heterogneo de
nuestra sociedad, integrada por grupos humanos con profundas diferencias econmicas, tnicas, culturales y
lingsticas. Tambin se debe tener en cuenta los cambios sociales, la migracin del campo a la ciudad, las
crisis econmicas, la violencia subversiva y contrasubversiva, entre otros factores. En este contexto, las
familias desarrollan estrategias para poder sobrevivir, apelando a la solidaridad y reciprocidad, pero a pesar de
su enorme esfuerzo, la situacin de los estratos sociales populares sigue siendo crtica. En ellos persiste una
elevada morbi-mortalidad, vinculada a la crnica insatisfaccin de necesidades bsicas, al mismo tiempo que
una alta prevalencia de problemas psicosociales, que inciden en los procesos de socializacin del nio, las
relaciones de pareja y el cumplimiento de los roles familiares y sociales. Es que, si la sociedad no es capaz de
brindar las oportunidades de salud, educacin y empleo, las posibilidades de las familias para organizarse y
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 192


cumplir adecuadamente sus funciones se ven seriamente perturbadas. En tales circunstancias no es de extraar
el surgimiento de una elevada patologa psicosocial.
Diversos informes indican que en la mayora de la poblacin mestiza, migrante y pobre, prevalecen actitudes
de pasividad, pesismismo y fanatismo, asociadas a experiencias tempranas de desamparo y modos de crianza
extremadamente duros y restrictivos, todo lo cual podra conducir luego a que se configuren actitudes de
dependencia con poca tolerancia a las frustraciones y una tendencia a la agresividad pasiva.
Familia, salud mental y salud pblica.- La OMS inform, en el ao 2001, que 400 millones de personas
padecen de trastornos mentales y del comportamiento y que para reducir esto se debe crear una estrategia de
salud pblica en que la acin de la familia ocupa un lugar privilegiado; adems, plantea: a) evaluar y
supervisar la salud mental de las comunidades, en particular de las poblaciones vulnerables como los nios,
las mujeres y los ancianos., b) promover estilos de vida saludables y reducir los factores de riesgo como los
entornos familiares inestables, los malos tratos y la agitacin social, y c) apoyar la estabilidad familiar, la
cohesin social y el desarrollo humano. Tambin informa que no se valoraba la funcin positiva de las
familias en los programas de salud mental, tanto preventivos como recuperativos.
Hoy se insiste en la conveniencia de establecer una relacin de cooperacin con la familia que permita: a) una
conjuncin de esfuerzos, b) obtener informacin relevante sobre la etiopatogenia del trastorno, c) conocer las
actitudes de la familia, y d) activar los recursos familiares a favor dela recuperacin de la salud del paciente.
Todo esto redundar en beneficio del propio sistema familiar.
El ciclo vital de la familia.- En la historia de toda familia existen etapas de relativa calma que se alternan con
otras de relativa turbulencia, las que se conocen como crisis del ciclo vital. Ellas corresponden a esas fases
transicionales, marcadas por los procesos de maduracin y desarrollo de cada uno de sus integrantes, y que
demandan una adecuacin funcional o una reestructuracin del sistema familiar, segn los casos. La
resolucin exitosa de estas crisis es muy importante para la salud individual y familiar.
Divisiones del ciclo vital de la familia:
1. Etapa de galanteo o noviazgo
2. Primeros tiempos del matrimonio, o de formacin de la pareja
3. El nacimiento de los hijos y el trato con ellos
4. Dificultades matrimoniales del periodo intermedio, o etapa de la familia con adolescentes
5. El destete de los padres, o la familia con hijos adultos, y
6. El retiro de la vida activa, o etapa del nido vaco
Es en estas fases de crisis (crisis del ciclo vital familiar), siempre y cuando el sistema familiar muestre su
incapacidad para afrontar elcambio, que suele emerger la enfermedad o el trastorno psicosomtico o
psicosocial; en cambio, en situaciones favorables, tales crisis hacen posible la evolucin del sistema, su pasaje
a modos de organizacin y funcionamiento ms adaptativos y saludables. Por ello las crisis constituyen una
excelente ocasin para que, mediante la accin interpersonal, los agentes de salud puedan desplegar sus
esfuerzos con un mximo de provecho e influir positivamente en la salud mental individual, familiar y
comunitaria.
Al lado de estas crisis existen otras, las crisis accidentales, que se presentan en cualquier momento de la vida
y que, temporalmente, sobrepasan la capacidad de adaptacin del individuo y su familia. Generalmente, estas
crisis implican una prdida real o ua amenaza de prdida de la fuente de satisfaccin de necesidades bsicas o
demandas mayores de adaptacin o ajuste.
Etapas del ciclo vital familiar y ejemplos de intervenciones psicosociales
Etapa Intervencin posible
Formacin de la pareja
Crianza inicial de los hijos
Familia con pre-escolares
Familia con escolares
Familia con adolescentes
Familia con adultos mayores
Familia anciana
Preparacin para la vida conyugal
Fomento de la lactancia materna
Intervencin en crisi familiares
Escuela para padres
Orientacin anticipatorio
Preparacin para el retiro/jubilacin
Grupos de apoyo para la viudez

El procesamiento adecuado de estas crisis es una tarea que no slo puede evitar la emergencia de un problema
psicolgico sino que puede ser el punto de partida para alcanzar un nuevo y mejorequilibrio.
La evaluacin de la familia.-Evaluar la organizacin y funcionamiento de la familia, implica conocer:
1. La estructura de la familia, sus patrones transaccionales prevalentes y las alternativas disponibles
2. La flexibilidad o adaptabilidad del sistema
3. La resonancia del sistema, es decir, la sensibilidad frente a las acciones de los miembros de la familia
4. El mapa de la vida familiar, sus reas fuertes y sus puntos dbiles y su contexto socioeconmico
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 193


5. La fase delciclo vital de la familia en la que emerge el paciente designado
6. La funcin que para el equilibrio de la familia tiene el paciente identificado
Familia y trastornos mentales y del comportamiento.-Una familia sana no es aquella que est exenta de
problemas, o la que est libre de ciertos rasgos negativos. En realidad, como la salud individual, la salud
familiar implica un balance positivo entre sus reas sanas y sus reas enfermas.
Las familias que carecen de los aportes bsicos, que muestran una deficiente organizacin interna, o que son
incapaces de hacer frente tanto a las crisis del ciclo vital cuanto a las crisis accidentales, son las que se hallan
propensas a que uno de sus miembros, o ms, presente problemas mentales o del comportamiento.
En la actualidad, existen ciertas configuraciones y modos de interaccin familiar que tienen que ver
conlapatonesis de algunas enfermedadesp.e. trastornos psicosomticos, esquizofrenia y depresin
Familia, problemas del comportamiento y trastornos psicosomticos.- Fue la terapia familiar la que
enfatiz la familia como productora de enfermedad, por tanto, la unidad de observacin y de terapia deba
ser la familia y no el individuo.
La patologa puede surgir en aquellas familias en las que loslmites no son claros y las jerarquas son dbiles o
incongruentes. Una cohesin excesiva,como sucede en las familias aglutinadas, impide la diferenciacin
individual y dificulta la progresin del nio hacia laautonoma. Es en tales sistemas que puede surgir
laenfermedad psicosomtica. Igualmente,cuando lacohesin es pobre, y por ende los intercambios son poco
frecuentes o poco significativos,elnio se siente aislado, no desarrolla su sentimiento de pertenencia a la
familia y puede buscar en otros grupos la satisfaccin de sus necesidades de interaccin afectiva, de
aceptacin y de comunicacin,corriendo el riesgo de desviarse hacia la patologa psicosocial, tal vez
formando parte de pandillas juveniles, en las que elalcohol y las drogas constituyen un ingrediente importante
En las familias pueden presentarse los siguientes conflictos de relacin entre padres e hijos:
1. Triangulacin.- describe una situacin en la que los dos padres, en conflicto abierto o encubierto,
tratan cada uno por su lado, de ganarse el apoyo del hijo en contra del otro, hecho que conlleva a un
intenso conflicto de lealtades. Es una desviacin en las que el conflicto y su carga emocional se
transmiten de los padres al hijo.
2. Coalicin padre-hijo.- muestra una situacin ms abierta del conflicto parental y el alineamiento del
hijo con uno de sus padres contra el otro, situacin en la que no es fcil determinar quin es el ms
afectado,si el nio o el cnyuge excluido. Es una desviacin en las que el conflicto y su carga
emocional se transmiten de los padres al hijo.
3. Ataque a la desviacin.- el comportamiento del nio es perturbador y los padres se unen para
combatirlo, aunque se hallen en desacuerdo acerca de cmo hacerlo. Por lo general, uno de los
padres es ms severo que el otro. La mayor parte de los problemas del comportamiento en los nios
se explica se explica por esto.
4. Apoyo a la desviacin.-Los padres ocultan sus diferencias a travs de la involucracin del nio, el
cual es definido como el enfermo y por quin sus padres muestran una preocupacin desmedida.
Ello los une temporalmente y es una situacin que, si bien se encuentra frecuentemente en familias
con nios psicosomticos, tambin se da en el caso de otras perturbaciones, como p.e., los nios
psicticos.
Familia y esquizofrenia.- Actualmente se ve a la familia como una aliada en el tratamiento y
rehabilitacin delpaciente. La presencia de un miembro psictico representa para la familia una fuente de
sufrimiento, de culpabilidad y desesperanza que, por s misma, poda repercutir negativamente en la
evolucin de la enfermedad. En la esquizofrenda existe compromiso estructural y funcional de los
lbulos frontal y temporal del cerebro que interactuan de manera compleja con variables familiares y
sociales.
El reconocimiento del papel crucial de la familia en el tratamiento y rehabilitacin del paciente
esquizofrnico ha llevado a crear un modelo de intervencin familiar que se caracteriza por:
Proporciona orientacin y educacin
Apunta a mejorar la capacidad de la familia para resolver problemas
Favorece la apretura del sistema
Alienta la participacin de sus miembros en:
o La identificacin de las situaciones o agentes estresantes
o La deteccin de vulnerabilidades
o Elmanejo de la medicacin
o La reduccin de la elevada emocin expresada
Ayuda a regular la distancia social o la frecuencia de las interacciones familiares
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 194


Trata de facilitar la comunicacin
1. Expresin emocional y esquizofrenia.-Una importante fuente de estrs en las familias de
esquizofrnicos, capaz de modificar el curso de la enfermedad, es la expresin emocional (EE),
concepto que alude a un cierto nmero o a un cierto tipo de reacciones emocionales,
principalmente negativos, que una persona muestra hacia otra en el curso de su interaccin
verbal con ella, p.e. expresa alguna cosa y sus gestos o actitudes son contrarios.
Este concepto fue utilizado para evaluar las actitudes crticas, hostiles, o la sobreinvolucracin
que se objetiva cuando un padre, p.e. habla acerca de la enfermedad de su hijo y de la vida
familiar. La constatacin de que los esquizofrnicos que retornaban a su hogar recaan ms
frecuentemente que aquellos viviendo en otro contexto, fue el antecedente histrico de este
concepto. Diversas investigaciones han mostrado que los pacientes viviendo en el seno de una
familia con alta EE recaen significativamente ms frecuentemente que aquellos viviendo en una
familia con baja EE, en una proporcin de tres a uno.
Pero no solamente la EE estara ligada a la recada de los pacientes esquizofrnicos, sino
tambin lo que se denomina distancia emocional (expresin del grado de involucracin con el
paciente). Si los pacientes esquizofrnicos redujeran sus interacciones familiares, de modo que,
en promedio, stas no representaran ms de 35 horas por semana, tambin disminuira la tasa de
recadas. De ah la importancia de de la intervencin teraputica familiar,as como tambin del
uso racional de recursos tales como la hospitalizacin de da, los hogares sustitutos, los talleres
protegidos, entre otros, que posibilitaran el establecimiento de la distancia emocional adecuada,
disminuyendo as el riesgo de a sobreinvolucracin y de las actitudes negativas familiares
Las familias con baja EE se caracterizan por:
Respetan las necesidades relacionales del paciente
Tratan de comprender el sufrimiento y la conducta del paciente
Mantienen la calma en casos de crisis
Se trazan expectativas moderadas sobre la readaptacin delpaciente
2. Modelo estrs vulnerabilidad delaesquizofrenia.-Propone que las situaciones estresantes,
actuando sobre un terreno predispuesto, desbordaran la capacidad de procesamiento de la
informacin y la capacidad de adaptacin del individuo, de lo que reultara el brote
esquizofrnico o la recada del paciente
3. Expresin emocional y otras enfermedades.-El vnculo entre EE y las recadas no es
especfico de la esquizofrenia, tambin se d en otras enfermedades (trastornos psicosomticos,
depresin, etc). Por ejemplo, el modelo de intervencin familiar en la depresin se caracteriza
por:
Proporciona orientacin y educacin
Identifica, confronta y clarifica las distorsiones cognitivas
Facilita la comunicacin
Ayuda a mejorar la capacidad para resolver problemas
Favorece la aperturadelsistema familiar y el establecimiento delas redes sociales de soporte
Reduce la EE elevada y ayuda a regular ladistancia emocional
Identifica las situaciones o agentes estresantes
Alienta la exploracin y ejecucin de nuevas pautas de interaccin ms adaptativas
La violencia familiar.-Por violencia familiar o domstica entendemos cualquier accin u omisin
capaz de ocacionar dao fsico y/o psicolgico a un integrante del sistema familiar. Este abuso de poder
tiene como blanco a aquellos miembros de la familia que, en funcin del gnero y de la edad, tiene menos
poder, es decir las mujeres y los nios. Por lo tanto es el adulto varn quien generalmente ejerce las
distintas formas de violencia, sea esta fsica, psicolgica o sexual.
Por maltrato se entiende a todo nio de cero a 15 aos de edad que sufre violencia fsica, moral,
psicolgica o afectiva, que se da de manera activa o pasiva (omisiones, carencias), todo lo cual repercute
negativamente sobre su estado de salud. Los responsables suelen ser los padres; otros adultos (hermanos
mayores, padrastros, personas extraas): otros menores de mayor edad y el personal de instituciones tales
como guarderas, internados y familias de acogida.
Por qu la violencia familiar?.-Por tensin, por ruptura del orden coherente, por restricciones
impuestas por la sociedad
Factores etiolgicos:
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 195


1. Factores sociales.-La violencia familiar tiene que ver con el contexto ecosistmico de la familia.
Se da en todas las capas sociales, pero es mayor y dramtica donde las carencias y otras
condiciones estresantes constituyen una constante de la vida cotidiana. p.e. los pobres sufren
serios problemas econmicos, problemas relacionados con la salud y educacin, sentimiento
crnico de frustracin, etc.
2. Factores familiares.-Las personas que han sufrido privacin, amenazas de su integridad fsica y
psicolgica o agresiones en el curso de su ciclo vital en sus familias de origen, tienden a
repetirlas en su descendencia. Tales experiencias afectan profundamente el autoconcepto, la
autoestima y la adquisicin de lacompetencia para el desempeo de roles familiares y sociales.
Ms importantes que la enfermedad o trastornos de personalidad de uno de los padres,sonlos
patrones interaccionales disfuncionales, sobre todo las rias y hostilidad que se asocian a ellos.
Tambin elcastigofsico como parte de lacrianza del nio van moldeando negativamente al nio
de tal manera que de adultos sern pasivos, sumisos, poco capeaces para cuestionar crticamente
su realidad y temerosos de su propia agresividad; o por el contrario, sern adultos incapaces de
gobernar sus impulsos agresivos, porque no aprendieron a integrarlos en su personalidad
3. Factores psicolgicos.-Son importantes el sentimietno de desampara y la desesperacin tanto
del sujeto violento como de su vstima, resultado de la temprana y profunda perturbacin del
vnculo con las personas significativas en la infancia, vnculo que es fundamental para que cada
quien lleguea ser lo que puede ser.
Cuandose ha vivido estetipo de experiencias negativas, elsentimiento de desvalimiento y la baja
autoestima es tal que los individuos buscan una relacin casi simbitica, en un intento de superar
su sentimiento de desamparo y su miedo a la soledad, an a costa de permitir todo tipo de
humillaciones
4. Factores biolgicos.-Enfermedad mental de alguno de los padres, los trastornos de
personalidad, el abuso de alcohol o drogas que pueden actuar como facilitadores de la conducta
violenta.
La intervencin en casosde violencia familiar.-Demanda un esfuerzo sostenido y la conformacin de
equipos de trabajo multidisciplinarios, adems, de una poltica que disminuya las diferencias econmicas y
sociales de la poblacin. Se debe considerar las siguientes premisas:
1. Reconocer la complejidad del problema y conocer de sus caractersticas en nuestra realidad
2. Promover la investigacin transdisciplinaria a fin de mejorar la calidad de nuestras investigaciones
3. Establecer programas de orientacin familiar,con el propsito de difundir modos adaptativos de
resolver losc onflictos personales
4. Instaurar programas de intervencin en crisis, incidiendo en las familias de las poblaciones ms
vulnerables
5. Favorecer el abordaje preventivo-teraputico a travs de equipos multidisciplinarios que
proporcionen atencin mdica, psicolgica, social, familiar, legal, etc.
6. Promover la evaluacin permanente de los programas
Se debe sospechar de violencia familiar:
1. En los casos con manifestaciones psicosomticas
2. All donde se evidencia situaciones opresivas, con roles conyugales asimtricos
3. Cuando exista una historia de abuso fsico o sexual en la niez
4. Cuando hay historia de alcoholismo en un de los padres
5. En los casos de trastorno de estrs post traumtico
6. En pesonas con baja autoestima y con sntomas de ansiedad, depresin y elevada potencialidad
suicida
7. Cuando existe historia personal o familiar de consumo de drogas


XXX. TICA Y PSIQUIATRA
La tica es la ciencia que estudia la moral; es decir, las motivaciones y fines de la conducta humana y los
medios que se utilizan con tal propsito. En la prctica, todo ello se manifiesta en la convivencia humana,
cuando el hombre debe compartir su espacio e intereses con otro. Su finalidad ltima es encontrar la forma de
dirigir o disciplinar la conducta humana.
Larelacin entre tica y psiquiatra, siempre ha sido muy acentuada. Si bien la orientaciin de la medicina
decide sobre lo corporalmente sano y enfermo, la psiquiatra es ladisciplina mdica directamente implicada en
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 196


normar la conducta de los hombres y atender lo moral. En sus esfuerzos preventivos, la psquiatra se interesa
en mejorar la conducta humana para contribuir al desarrollo de mejores hombres, y por ende, de la sociedad.
La psiquiatra no slo es una especialidad de la medicina sino una de sus ciencias bsicas pues estudia al
hombre situado en su mundo, es decir, al hombre integral (Carlos Alberto Segun)
Enfoque cientfico de la tica.- En las ltimas dcadas, el enfoque cientfico de la tica se ha venido
perfilando bajo el impacto de tres hechos sucesivos: a) El movimiento conceptal biotico que genera Van
Rensselaer Potter en 1971 con la publicacin de su libro Bioethics: Bridge to the future, y especialmente
por la orientacin que Ander Hellegers le asigna al trmino biotica, como tica de las ciencias de la vida,
esto es tica biomdica; b) El escndalo que se produce en Estados Unidos luego de denunciarse que diversas
investigaciones cientficas violaban los derechos de los pacientes, lo cual obliga al Congreso de ese pas
anombrar una comisipn investigadora cuyo objetivo fue precisar losprincipos ticos que deban regir la
investigacin cientfica y conductual que se realizara en seres humanos.La comisin produce el Informe
Belmont en 1978, en el cual se identifican tres principios: 1) Respeto a las personas; 2) Beneficencia, y 3)
Justicia; c) La publicacin del libro Principles of Biomedical Ethics, de Beauchamp y Childress, en 1979, que
redefine los tres principios mencionados en cuatro principios bioticos: 1) Autonoma, 2) Beneficencia, 3)
No-maleficencia, y 4) Justicia, que desde entonces rigen la prctica clnica y la investigacin cientfica en
humanos.
Los cuatro principios de la biotica y los problemas ticos en psiquiatra clnica.
1. Autonoma (tica del respeto).- Su ap`licacin en medicina se refiere a la capacidad que tiene todo
individuo, por el hecho de ser humano, de autogobernarse y decidir libremente, las opciones que estime ms
convenientes para su propio beneficio. El sujeto, autnomo, debe, para tomar tal decisin, comprender su
situacin primero y decidir luego, responsable y autnomamente, lo mejor para su destino.
Consecuentemente, el profesional mdico habr de respetar las preferencias y puntos de vista del paciente en
el manejo diagnstico y teraputico, quien, disponiendo de toda la informacin necesaria para su
entendimiento, podr obrar en su menjor beneficio. En sntesis, una persona obra autnomanete si como
agente moral lo hace: a) Con cabal comprensin de su situacin; b) Voluntariamente; y c) Sin que medien
influencias externas que determinen, controlen, limiten o manipulen su proceder.
Problemas relativos al principio de autonoma.-El mdico en general y el psiquiatra en particular, al tener
acceso a lo ms ntimo de la vida personal, conlleva el riesgo de mancillar los derechos humanosms
elementales o manipular la conciencia de sus pacientes. Por ello, debemos diferenciar claramente entre a)
persuasin (inducirlo ticamente con rzones a creer o hacer hacer algo en su beneficio); b) manipulacin
(inducirlo disimuladamente a creer o hacer algo en beneficio no de l sino del mdico o de trerceros); y c)
coaccin (obligarlo a hacer algo sometindose a la autoridad del mdico o bajo amenaza velada expresa).
Un problema frecuente en psiquiatra se plantea con laevaluacin de la capacidad o competencia de los
pacientes para ejercer su autonoma. La biotica plantea que cada paciente es un ser competente, cuyos
derechos humanos debemos respetar y no lesionarlos con internamiento o tratamiento impuesto en contra de
su voluntad.
2. Beneficencia (tica del apoyo)
Se distingue tres nociones vinculadas a este concepto:
Beneficencia.-cualquier accin realizada en beneficio de otro ser humano
Benevolencia.- entendida como rasgo de carcter o virtud que posee una persona y que la predispone
a obrar en bien de los dems
Principio de beneficencia.- entendido como la obligacoin moral de obrar en sentido benfico
La conducta beneficente en s, se basa en:
La beneficencia positiva, que nos obliga a obrar benficamente a favor de los dems
El prindipio de utilidad, que nos obliga a contrapesar los beneficios e inconvenientes de una accin
para establecer el balance ms favorable a fin de decidir nuestra conducta
Problemas relativos al principio de beneficencia.-La prctica mdica paternalista excede la autoridad
profesional y ubica al enfermo como paciente, exigindole obediencia y sometimiento absolutos a las
rdenes mdicas, situacin que frecuentemente terminaba en su detrimento. En psiquiatra, el riesgo de tal
prctica es mayor por la frecuente incompetencia mental del enfermo
3. No-maleficencia (tica de la no lesin).-Obliga moralmente a no hacer dao intencionalmente, es nuestra
obligacin hacer el mximo bien a nuestros pacientes, lo que nos demanda minimizar o eliminar los efectos
nocivos de nuestras intervenciones. Es el fundamento de la tica mdica. Est ntimamente vinculado al
principio de beneficencia. Algunos autores unen ambos en un solo principio con cuatro obligaciones
generales:
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 197


No se debe hacer mal o dao
Se debe prevenir el mal o dao
Se debe remover el mal o dao
Se debe hacer o promover el bien
Problemas relativos al principio de no-maleficencia.-Deben destacarse aquellos casos en que se daa al
paciente por fallas profesionales como: a) Negligencia.- elmdico sabe lo que debe hacer y posee la destreza
para ello pero omite la accin irresponsablemente; b) Impericia.- el mdico tiene el conocimiento terico de la
intervencin conveniente pero carece de la habilidad prctica para ejecutarla; y c) Ignorancia.- el profesional
carece de ambas, tanto del conocimiento como de la habilidad o destreza clnica necesarias. En psiquiatra
este problema est vinculado a la responsabilidad moral que asume el psiquiatra ante terceros y se aplica le
regla de Tarasoff, por la cual, el psiquiatra no comete falta legal al revelar la comunicacin de su paciente si
est seguro que, de no hacerlo, pondra en riesgo de dao o muerte a terceros.
4. Justicia (tica de la no discriminacin).-Tiene que ver con lo que le es debido a las personas; con todo
aquello que, de alguna manera, les pertenece o les corresponda. Cuando a alguien le corresponden beneficios
o deberes en la comunidad estamos ante una cuestin de justicia. La injusticia conlleva misin o comisin que
deniega o quita a una persona aquello que le era debido o que le corresponda.
La justicia puede significar seis afirmaciones diferentes:
A cadauno lo mismo
A cada uno segn sus mritos
A cada uno segn sus obras
A cada uno segnsus necesidades
A cada uno sugn su rango
A cada uno segn lo atribuido por la ley
Problemas relativos al principio de justicia.-En psiquiatra, el caso ms frecuente se vincula al
internamiento (que por supuesto, tambin afecta al principio de autonoma). Con el argumento de que el
enfermo mental es incompetente, muchas personas han sido hospitalizadas en contra de su voluntad abogando
un pretendido beneficio sin razones mdicas claras. No olvidar que la tica psiquitrica no es slo cuestin de
seguir normas y proincipios en forma rgida sino de su aplicacin prudente y responsable en situaciones
clnicas que, como sabemos, son siempre multidisciplinarias, lo que significa saber hacer y saber estar en la
dignidad del paciente.
En salud mental los pacientes tienen derecho a:
Ser tratados con dignidad y respeto
No ser discrimnados
Autorizae su hospitalizacin y no ser hospitalizados contra su voluntad, a menos que sea urgente
Recibir informacin sobre su diagnstico y traamiento
Proporcionar Consentimiento Informado antes de recibir cualquier tratamiento, salvo en caso de
emergencia
Recibir el tratamiento menos restrictivo posible
No ser objeto de maltrato fsico o psicolgico
Privacidad de correspondencia
Libertad de comunicacin con otras personas
Procedimientos sencillos, de interposicin de quejas
La doctrina delconsentimietno informado (CI).-El CI no slo es una exigencia tica en laatencin de salud
sino un derecho delpaciente reconocido por las legislaciones detodos los pases desarrollados y, cada vez ms,
por aquellos en desarrollo. El principio biotico que lo fundamenta es el de autonoma. Su correcto y debido
proceso, talcomo ocurre con la puesta en prctica de otras pautas ticas, no slo protegen al paciente y
alsistema sino, particularmente, al profesional mdico.
Antiguamente se implant el paternalismo mdico. Actualmente la relacin mdico paciente es ms
horizontal, basada en el reconocimiento y respeto a su autonoma. El CI operativiza tal proceder en la
obligacin moral del mdico de informar a todo paciente competente sobre la naturaleza, objetivos, riesgos y
beneficios de posprocedimientos diagnsticos y teraputicos que su caso requiere. Persigue con ello, ofrecerle
la opcin de decidir libremente segn sus mejores intereses, ubicando la relacin mdico paciente en un
balance justo de mutuo respeto. El enfermo ya no es ms un paciente sino un activo colaborador para lograr
los objetivos curativos del acto mdico. En nuestro pas el CI se apoya en la Ley General de Salud y en
Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Mdico del Peru
El debido proceso del CI exige las siguientes condiciones:
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 198


Que el paciente est en pleno uso de sus facultades mentales de modo tal que su entendimiento y
juicio, suficientemente conservados, le permitan una comprensin cabal de la situacin desalud por
la que atraviesa.
Que el profesional otorgue al paciente, de manera objetiva y adecuada a su nivel de entendimiento,
toda la informacin vlida sobre su condicin de salud y las alternativas de tratamiento
Que el paciente se encuentre en ejercicio de su libertad, de modo tal que pueda tomar decisiones sin
presiones ni manipulaciones externas
Que muestre competencia para poder asumir la responsabildad de sus decisiones y de las
consecuencias que de ella se deriven, compartiendo con el mdico la responsabilidad del
procedimiento integral de salud.
Elementos bsicos delconsentimiento informado:
1. El consentimiento informado.-El CI no es un acto aislado en el cual el paciente firma un documento
escrito para testimoniar su aceptacin de las condiciones propuestas para la intervencin de salud
(intervencin quirrgica, electroshock, etc). Con frecuencia, el personal de salud lo malentiende como un
documento de exoneracin de responsabilidades. Muy por el contrario, el CI constituye un proceso
transparente, basado en el mutuo respeto, orientado a la proteccin de los derechos del paciente durante su
atencn mdica o cuando participa como sujeto de experimentacin en investigacin clnica. El instrumento
es el dilogo continuo entre el profesional y el enfermo (o familiares cuando no est en capacidad de
participar) sobre la base de la mutua confianza. En este largo proceso, ambos, mdico y paciente,
intercambian informacin confidencial y aceptan y comparten sus respectivas responsabilidades en el acto
mdico. Para dar f a terceros de tales acuerdos, se requiere un documento escrito, de gran valor legal de
presentarse una queja del paciente o de sus familiares y que, aparte de servir como registro constituye
documento de proteccin legal para el profesional y la institucin de salud donde se brind la atencin.
2. Voluntariedad.-El CI slo es aceptable si la decisin del paciente ha sido tomada en forma autnoma y
libre de presiones o manipulaciones externas, pues, la voluntariedad del paciente puede quebrarse de muchas
maneras. La coaccin, es decir, la amenaza de que si el sujeto no conciente puede sufrir determnados daos
directos o indirectos, fsicos, psquicos, econmicos u otros, puede ser usada para quebrar la vluntariedad.
Profesionales y familiares pueden usar procedimientos coactivos muy sutiles para obligar a un enfermo a
aceptar una intervencin diagnstica o teraputica que no desea.
3. Informacin suficiente.-Optimiza la toma de decisiones. Se debe informar sobre la naturaleza de la
enfermedad, objetivos del procedimiento diagnstico o teraputico, riesgos y efectos secundarios posibles,
alternativas plausibles y beneficios esperados
4. Comprensibilidad de la informacin.-Para que el CI sea vlido, la informacin que se brinde debe
ajustarse al nivel intelectual, educacional y cultural. Un buen criterio de evaluacin es que el documento
pueda sercomprendido por un nio normal de 12 aos.
5. Capacidad y competencia.-El sujeto debe demostrarse como apto para: comprender la situacin a la que
se enfrenta, los valores en juego, los cursos de accin posibles y consecuencias previsibles
6. Libertad y decisin.-El paciente debe optar por la decisin que, a su entender, le resulte ms favorable.
Sea sta en sentido afirmativo o negativo, el cuerpo profesional debe aceptarla con igual respeto, an en el
caso que, de acuerdo al criterio tcnico, el paciente no est escogiendo la mejor alternativa. En tal
circunstancia, la actitud correcta es la de revizar, junto con el paciente, las alternativas plausibles, corregir
algunos vacos de informacin o de inadecuada interpretacin de la misma y permitirle escoger, libre y
voluntariamente aquella que le resulte ms aceptable.
Debe solicitarse consentimiento informado en todos los casos?.- No, las siguientes son excepciones de CI
1. Urgencia.-en las que cualquier dilacin de la intervencin, particularmente quirrgica, aumentara la
probabilidad demuerte.
2. Incapacidad o incompetencia.-transitoria o permanente, para ejercer elderecho a tomar decisiones
autnomas. En tales casos, lo tico es solicitar el CI al familiar ms cercano o persona legalmente responsable
3. Tratamientos legalmente requeridos.-con el propsito de preservar a la poblacin de una posible
diseminacin de la enfermedad
4. Intervencin mdicaente necesria detectada en elcurso de otra ejecutada con diferente proposito.-p.e.
el hallazgo de un tumor en el curso de unalaparatoma exploratoria
5. Pricilegio teraputico.-ocasin en la cual el mdico considera que exponer toda la realidad al paciente
podra producirle, por las caractersticas propias de su personalidad, ms dao que beneficio. En tal situacin,
debe tratarse con el familiar ms cercano o persona legalmente responsable.
CAPITULO I
MANUAL DE PSIQUIATRIA 2014
PINTO

Pgina 199


6. Delegacin de responsabilidad.-en el cual la persona solicita al mdico que ste decida por ella. En tales
circunstancias, se debe, con mximo tacto, explicar la necesidad de su participacin activa. Si an se negara,
se pedir su permiso para tratar el tema con el familiar ms cercano o la persona legalmente responsable.
Qu contenido debe poseer el consentimiento informado?Los siguientes:
Una adecuada descripcin sobre los objetivos de las intervenciones necesarias para combatir su
problema de salud, explicados segn nivel de instruccin y cultura del paciente
Descripcin de los riesgos y efectos negativos secundarios que puede acarrear la intervencin o
tratamiento propuestos en pacientes con similar patologa o situacin desalud
Expectativa real de los beneficios a esperar y elporcentaje de probabilidad de xito que se les asigna
de acuerdo a la literatura cientfica y el mejor conocimiento delas ciencias mdicas
Ofrecimiento de otras alternativas de intervencin o tratamiento que ofrezcan posibilidades reales de
beneficio
Informacin sobre el curso probable del padecimiento de no efectuarse la intervencin propuesta
Informacin complementaria que, de acuerdo alcaso, el mdico estime pertinente o el paciente
solicite
Consentimiento informado en psiquiatra.-Desde un punto de vista moral y legal,antes de efectuar un
tratamiento o internamiento psiquitricos, de contar el paciente con capacidad y competencia, debe
solicitrsele el CI. De no ser ello posible, pedirlo al familiar responsable. El CI tiene dimensiones ticas,
clnicas y legales:
Desde el punto de vista legal, el paciente que es violentado en sus derechos puede personalmente o por medio
de su familia, denunciar al psiquiatra y someterlo a juicio. Los formatos de CI, que firmara el paciente o el
familiar responsable, tiene el valor de testimoniar que las condiciones ticas de su desarrollo han sido
cumplidas a cabalidad.
Desde el punto de vista clnico, en casos de incompetencia, el familiar responsable o tutor legal debe ser
solicitado para dar el CI; pero si no lo hubiera y se requiriera una intervencin inmediata, el psiquiatra puede
solicitar el apoyo de: 1) Una Junta Mdica; 2) El Comit de tica Hospitalario; 3) El Juez. En tal eventualidad,
debe asegurarse que los hechos queden claramente registrados en la historia clnica fundamentando
claramente su posicin.
Desde elpunto de vista tico, debe tenerse en cuenta que, en psiquiatra, la incapcidad e incompetencia pueden
ser transitorias o parciales (psicosi agudas, trastornos disociativos, etc). En tales casos, apenas sean
recuperadas debe practicarse el CI del paciente. De igual modo, debe tenerse en cuenta el serio problema de la
confidencialidad, particularmente en pacientes tratados bajo la ley.
En elcaso de menores, que por ley an no tienen autonoma total, el CI se har con los padres o el familiar
responsable; si el/la paciente es mayor de 16y menor de 18 aos, y es responsable y competente, deber
solicitrsele a los padres o tutores, adems, su asentimiento.