EPILEPSIA Y SINDROME CONVULSIVO

- Es una de las enfermedades neurológicas más frecuentes.

Según la OMS, 50 millones de personas en el mundo padecen de epilepsia.
Anualmente, se diagnostican 5 millones de nuevos casos.

- Afecta a personas sin distinción de raza, edad, clase social y localización geográfica.(los
que sí ha descrito es que una hay una mayor tasa de incidencia en países subdesarrollados
debido a la alta tasa de traumatismos, de violencia, desnutrición, enfermedades asociada
a un nivel socioeconómico bajo.)

- Consecuencias importantes que afectan la calidad de vida(riesgo de traumatismos,

deterioro cognitivo a largo plazo). (uno de los más importantes es la discriminación y los
tabúes asociados.)

¿QUÉ ES EPILEPSIA? – según ILAE 2005

Es una alteración cerebral caracterizada por:

- Una predisposición permanente para generar crisis epilépticas.

- Estar asociadas a una serie de consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y
sociales.

Para el diagnostico de epilepsia, se requiere de la ocurrencia de por lo menos 1 crisis epiléptica.

Los criterios operativos de epilepsia, que dicen diagnostico – los leyeron 2014.

El termino epilepsia y crisis epiléptica o crisis convulsiva no es lo mismo, se puede presentar una
crisis epiléptico sin ser epiléptico.

¿QUÉ ES UNA CRISIS EPILETICA?

Cuando se habla de convulsión hace referencia solamente al fenómeno motor más

frecuentemente asociado a la epilepsia. Pero no todas las crisis epilépticas son convulsivas. Es por
esta razón por la que se quita crisis convulsiva.

Definición: Es una episodio súbito y transitorio de signos y síntomas debidos a una actividad
neural y sincrónica y excesivamente anormal en el cerebro. (Momento en el cual el cerebro
descarga mas de los normal y esto provoca una serie de signos y síntomas).

- Características:
- Es de inicio súbito de síntomas (pueden haber síntomas que preceden pero siempre van a
ser de inicio súbito).

- Completa recuperación (temprana o tardía) a su estado basal (por los general una crisis
epiléptica no dura más de 1 o 2 minutos máximo)(es falso que tras una crisis epiléptica,
pero la perdida neuronal se da a largo plazo en lo que se conoce como encefalopatías
 epilépticas en los cuales ptes con muy mal control inician a perder función cognitiva poer
perdida neuronal.

- los síntomas y signos pueden ser variados, discretos y no siempre estar asociados a un
evidente componente hipermotor (los síntomas dependen de la localización del foco
inicial osea del área del cerebro que inicio la descarga epiléptica, estos van a variar
entonces no siempre están asociados a un componente motor, pueden estar asociados a
componentes sensoriales, autonómicos, sensitivos, cognitivos).

- La causa de una crisis epiléptica no siempre puede ser determinada (hasta en un 50% de
los casos no se encuentra etiología).

CRISIS EPILEPTICAS SEGÚN LA ETIOLOGIA

Crisis provocadas Crisis no provocadas

(crisis sintomáticas agudas)
Secundarias a un daño cerebral reversible No se encuentra un daño cerebral
y transitorio ( ej: pte con glicemia de 500 o
por el contrario con una hipoglicemia por
debajo de 40 mg/dl hay un daño cerebral
transitorio y el pte va a llegar
convulsionando) – hiponatremia,
antecedente de trauma craneoencefálico
(esto puede provocar crisis epilépticas, sin
que esto vaya a determinar epilepsia a
largo plazo)
Daño cerebral no predispone a recurrencia No hay alteración alguna que predisponga
de crisis riesgo de recurrencia de crisis.

CRISIS PROVOCADAS O SINTOMATICAS AGUDAS

Pueden ser provocadas por:

- Traumática – postquirúrgica Ocurrencia dentro de los primeros

- Infecciosa 7 días posterior al evento.
- Metabólica / toxica
- Asociada a otras condiciones médicas (procesos encefaliticos, vaculiticos)
1. Metabólica

Parámetro Valor asociado a ocurrencia de crisis

epiléptica
Glucosa sérica Menor de 36 mg/dl
Mayor de 450 mg/dl
Sodio serico Menor a 115 mEq/L
Calcio serico Menor a 5 mg/dl
Magnesio sérico Menor a 0,8 mg/dl
Creatinina Mayor a 10 mg/ dl
 2. Crisis sintomáticas agudas de origen tóxico
- Alcohol : hasta 48 h posteriores al último trago (pte con intoxicación alcohólica grado 3)
- Cocaína : se habla de crisis provocada mientras se documenten metabolitos en la orina
- Opioides: si hay un consumo “excesivo” y se descarte daño cerebral hipóxico.
- Alucinógenos (hongos o LSD): poco probable
- Marihuana o heroína: casi improbable. (algunos estudios hablan que las crisis epilépticas
pueden mejorar con canbinoides principalmente en crisis infantil)

3. Crisis febriles en la infancia:

- Aparición en niños menores de 5 años.
- Asociados a pico febril mayor a 38,5 oC

DEFINICIÓN OPERATIVA (PRÁCTICA) PARA DIAGNOSTICO DE EPILEPSIA – 2014

Diagnóstico de epilepsia cunado haya:

1. Dos o más crisis no provocadas que ocurren con más de 24 horas de diferencia (puede
pasar que el pte llegue y convulsione 2 veces en menos de 24 h entonces estas se
consideran como episodio convulsivo único).

2. Una crisis provocada + alta probabilidad de recurrencia (mayor al 60% en próximos 10

años).
3. Síndromes epilépticos especiales. (en niños)

¿CUANDO HAY ALTO RIESGO DE RECURRENCIA?

1. Cuando hay lesión estructural en SNC con compromiso cortical

- Se excluyen lesiones de localización exclusiva en sustancia blanca, tallo cerebral,
diencéfalo o cerebelo.

2. Alteración de la migración neuronal o displacía cortical (alteración de origen congénito en

la cual hay una alteración en la migración neuronal). – se observa en neuroimagenes

3. Actividad epileptogénica en EEG.

4. Otros contextos que pueden predecir alto riesgo de recurrencia:

- Crisis posterior a hipoxia cerebral difusa (por ejemplo post- RCP)

- Crisis febriles en mayores de 5 años
- crisis de inicio focal

CLASIFICACION DE LAS EPILEPSIAS – ILAE 2017

La clasificación actual de las epilepsias depende de la localización del foco epileptogénico y de la

etiología.
De esta manera, se clasifican inicialmente en:

- epilepsias de inicio focal

- epilepsias de inicio generalizado
- epilepsias de etiología no determinada
- síndromes epilépticos especiales

FOCO EPÍLEPTOGÉNICO: área de la corteza cerebral que es necesaria y suficiente para iniciar una
crisis.

Es necesario determinar el tipo de crisis epiléptica que inicia el cuadro clínico – focal vs
generalizada.

Por lo anterior, es necesario identificar:

- el síntoma inicial  son síntomas focales (indica el área cortical afectada ej; pte antes de
convulsionar indico una alucinación visual, olfatoria, movimientos anormales en la mitad
del cuerpo, arresto del lenguaje) o NO focales (mareo, visión borrosa, desvanecimiento)
- Los síntomas premonitorios –> no son síntomas focales-
- Los demás síntomas ictales  que aparecen durante la crisis.
- Los síntomas postictales  que aparecen posterior a la crisis.

No siempre es posible tener claro la fenomenología ictal (no siempre es posible saberlos)

Pueden existir múltiples síntomas durante una crisis.

Los síntomas de la crisis epiléptica son inicio rápido a diferencia del 5pe que sus síntomas donde
inicio lento. Después de una crisis epiléptica la alteración a pesar de la duración de la convulsión
entre 1 o 2 min el pte puede durar 30 min o 24 h en recuperación de la conciencia, a diferencia
del 5pe que recupera la conciencia rápidamente.

EJEMPLO DE FENOMENOLOGÍA ICTAL.

Pte inicio con mareo y visión borrosa, que progreso rápidamente a clonus en hemicara derecha;
hubo desconexión con el medio, presento la convulsión tónica generaliza y llego a urgencias con
confusión y afasia.

EJEMPLO DE FENOMENOLOGÍA ICTAL

- Se le pregunta al familiar del pte.

FOCO EPILEPTOGÉNICO

A. Crisis focal: por lo general el foco epileptogenico está en un área de la corteza e irradia la
descarga epiléptica hacia la corteza adyacente y es la que provoca los síntomas.

B. A veces el foco epiléptico puede ser lo suficientemente fuertes para llegar al principal
sincronizador cerebral que es el tálamo (tiene un conexión extensa con todas a áreas de la
corteza cerebral y mantiene una descarga y respuesta entre el tálamo y la corteza,
entonces si la crisis epiléptica es lo suficientemente fuerte para alcanzar el tálamo se
desarrolla una crisis focal con generalización secundaria.

C. Hay síndromes epilépticos de las cuales la epilepsia es provocada por una alteración difusa
a nivel cerebral o por una activación talamica anormal ya sea por mutación de genes, por
disfunción de los canales, puede provocar que las descargas sean sincrónicas,
generalizadas en toda la corteza cerebral, esta se maneja de manera diferente y se
enfocan y tienen un pronóstico completamente diferente.

IMPORTANCIA DE DETERMINAR EL TIPO DE CRISIS.

 1. Determinar el pronóstico : generalizadas mejor pronóstico – focales mal pronóstico, son
ptes que no van a mejorar de manera completa, pero por lo general tienen alto riesgo de
ocurrencia y nunca se puede suspender medicamento.

2. Escoger un tto antiepiléptico más adecuado:

- Buscar el medicamento más apropiado para el tipo de crisis
- Evitar medicamentos que exacerben determinado tipo de crisis

3. Descartar la necesidad de otros tipos de tratamiento

- Manejo invasivo como estimuladores cerebrales profundos
- Manejo quirúrgico
- Manejo alternativo, como dieta cetogénica.

TIPOS DE CRISIS EPILÉPTICAS.

CRISIS DE INICIO FOCAL CRISIS DE INICIO CRISIS DE INICIO

Pueden asociarse o no a
perdida de la conciencia
Pueden ser de inicio motor o
no motor(sensorial,
cognitivo…)
GENERALIZADO
Por lo general, se asocian a
perdida de la conciencia.
Pueden ser de inicio motor o
no motor
DESCONOCIDO
No se encuentra con
información exacta de
fenomenología ictal.

ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA EN CRISIS FOCALES

- Perder la conciencia No significa perder el tono postural.

- Se describe mejor como “desconexión con el medio”.
- Por lo general, siempre están precedidos de algún tipo de síntoma:
Síntoma premonitorio  cuando son síntomas inespecíficos
Aura  cuando son síntomas que sugieren focalización

CRISIS FOCAL SIMPLE CRISIS FOCAL COMPLEJA

Si no hay alteración de la conciencia si el pte Pte se desconecta con el medio y esto puede
durante toda la fenomenología se mantiene ocasionar una generalización secundaria.
despierto y alerta e interactúa con el medio

TIPOS DE CRISIS DE INICIO FOCAL CON COMPONENTE MOTOR

Las crisis focales con componente motor tiene síntomas motores asimétricos y/o exclusivos en un
solo lado del cuerpo.

Tipos de crisis motoras de inicio focal:

- Crisis tónica (contracción sostenida de un grupo muscular en una extremidad o en la mitad

de un lado del cuerpo, por lo general en extensión pero también puede presentarse en
flexión)
 - Crisis clónica La contracción es episódica, la contracción es regular en las clónicas, y en las
- Crisis mioclónica mioclónicas la contracción es irregular.

- Crisis atónica : perder la fuerza muscular

- Automatismos: crisis en la cual se desencadena un automatismo motor como parpadeo,

deglución, chupeteo, fenómenos de búsqueda.
- Crisis hiperquinéticas: movimientos irregulares, de gran amplitud sin ningún tipo de
función, sin simetría o patrón alguno.

CRISIS DE INICIO FOCAL SIN COMPONENTE MOTOR

Pueden ser variadas e incluso imperceptibles por el pte y los testigos

Tipos de crisis no motoras de inicio focal:

- Crisis autonómica (ptes que súbitamente durante unos segundos presentan palidez,
nausea, vomito proyectil, y eso desaparece y queda completamente bien)
- Crisis discognitiva (ptes que durante un tiempo 20 – 30 seg corto presenta una alteracion
cognitiva como arresto de lenguaje sin ningún otro síntoma)
- Crisis emocional o límbica (pte está bien y le dan ganas de llorar o un episodio depresivo o
por el contrario una alegría excesiva (crisis de risa) de inicio súbito y desaparece )
- Crisis sensorial (alucinaciones con los órganos de los sentidos)

CRISIS GENERALIZADAS

Por lo general, las crisis generalizadas siempre están asociadas a alteración de la conciencia.

Crisis súbitas sin síntomas preictales

Los síntomas motores son simétricos y muy “organizados”

Tipos de crisis motoras de inicio generalizado:

- Crisis tónica
- Crisis clónica
- Crisis tónico clónica
- Crisis atónica
- Espasmos epilépticos
- Crisis mioclónicas SIN PÉRDIDA DE LA CONCIENCIA

Para hablar de una crisis mioclonica tiene que ser durante la vigilia (estando despierto)

Espasmo Epiléptico: No se pierde la conciencia pero se considera que es un tipo de crisis

generalizada, no es una crisis tónica larga, no es un clonus ni una mioclonía porque son menos
cortas que una crisis tónica pero más larga que una crisis mío clónicas y tiene el componente
cefálico. No es muy frecuente en adultos. El único medicamento que sirve para esto es el
vigabatrin.

Crisis de ausencia: Las crisis generalizadas no siempre tienen que tener un componente motor y
solamente se observa como el resto de la conciencia o desconexión con el medio. El paciente se
desconecta sin síntomas premonitorios, sin pérdida del tono postural tampoco se asocian algún
tipo de crisis que sugiera inicio focal.

Se describen de dos tipos:

 Crisis de ausencia típica

 Crisis de ausencia atípica

Generalmente estas crisis se generan durante la hiperventilación o durante la estimulación que se

hace durante el encefalograma.

Signos son:

 Parpadeo simétrico (3 por segundo)

 Desconectarse del medio
 Supraversion de la mirada
 El pc se recupera y no se da por enterada
 Son crisis que pueden pasar por desapercibidas en personas que vivan solas.

Crisis de ausencia Atípica

Signos son:

 El inicio es fragmentado
 No son tan comunes
 Va y viene el estado de conciencia
 Puede haber parpadeo, pero no es tan regular y es bilateral
 Se siente irritable

Fisiopatología de la epilepsia

Epilepsias estructurales:

 lesión estructural.
 Cambios en BBH
 Procesos inflamatorios agudos y crónicos.
 Pérdida neuronal.
 Cambios gliales y de neuropiloso.

Epilepsias genéticas:

 Mutación en canales y iónicos (la más frecuente es en los canales de fuga de potasio)
 Disfunción en receptores de NT (receptores de AMPA, glutamato que hace que haya más
receptores de lo normal o que los GABA estén mutados y no funcionen bien)

Epilepsias idiopáticas:
  No hay lesión estructural.
 No es posible detectar patrones hereditarios ni cambios genéticos.
 Hasta un 50 % de las epilepsias son idiopáticas

Todo esto va a provocar tres cosas:

 Alteración en la función sináptica

 Disfunción glial y astrogliosis
 Plasticidad neuronal aberrante (frecuente en epilepsia generalizada de la adolescencia, es
el momento de la vida donde mayor plasticidad hay)

Va a producir HIPERXITABILIDAD, por el desequilibrio entre el inhibidor GABA y el excitador que es

el glutamato.

Esa hiperexcitabilidad desencadena la descarga neuronal anormal que es provocada por un

desequilibrio del glutamato y del Gaba, ese desequilibrio a provocar que la sinapsis se altere
perpetua la descarga eléctrica anormal.

Bases para el tratamiento de la epilepsia.

Hay que entender los mecanismos de acción y detener la descarga epiléptica:

 inhibición postsináptica.
 Inhibición presináptico (inhibe la despolarización)
 Bloqueo de liberación de NT (principalmente el glutamato como lo hace el levetiracetam)
 Aumento de la producción de GABA
 Inhibición en recaptación de Gaba

Ninguno de los medicamentos quita la epilepsia lo que hacen es evitar que esa descarga ese foco
epiléptico que ya se dañó y ya hay una alteración y hay una disfunción neuronal permanente,
obviamente no haya una dispersión y que no haya una generalización.
Efectos Adversos

Todos disminuyen la actividad neuronal en general porque no son selectivos:

 sedación con Carbamazepina.

 Somnolencia con fenobarbital.
 Ataxia con fenitoina
 Disminución En la concentración, afasias que son reversibles cuando se suspende el
Topiramato.
 Bradipsiquia con Clobazam (único benzodiacepina que se utiliza para manejo de epilepsia)
 Depresión con levetiracetam (más altas tasas de suicidio tiene)

Todos los medicamentos tienen potencial efecto teratogénico.

 Ácido valproico, Topiramato y fenobarbital son menos seguros (no usar en embarazo o al
menos durante los primeros dos trimestres)
 Levetiracetam y lamotrigina es más seguro

Entender el tipo de crisis que estas tratando

 Medicamentos de amplio espectro:

 Levetiracetam lamotrigina
 Ácido valproico y Topiramato fenobarbital
 Pregabalina

medicamentos de espectro reducido:

 Carbamazepina en crisis focales

 fenitoina en crisis focales con componente motor
 vigabatrin en espasmos epilépticos

Entender interacciones farmacológicas.

Inducción enzimática:

 fenitoina
 Carbamazepina fenobarbital
 Topiramato en dosis altas
 lamotrigina en dosis altas.

Los anteriores provocan un aumento en otros medicamentos (anticonceptivos orales, warfarina,

otros antiepilépticos)

Inhibición enzimática:

 ácido valproico (bloquea todo)

 felbamato
Fenitoina

 Primer antiepiléptico sin efecto sedante.

 Bloquear los canales de sodio voltaje dependientes.
 Importante inductor de enzimas hepáticas.
 Efectos adversos:

ataxia, atrofia cerebelosa.

Bloqueo de conducción AV.

Toxicidad hepática.

Reacciones alérgicas graves como Stevens Johnson.

Otros efectos adversos: reacciones leucemoide, hipertrofia gingival.

 No debe ser usado en mioclonías.

Carbamazepina y Oxarbamazepina

 Bloquea los canales de sodio voltaje dependientes.

 Importante inductor de enzimas hepáticas.
 Efectos adversos:

sedación y somnolencia.

Hiponatremia.

Toxicidad hepática.

Reacciones alérgicas graves como síndrome de Stevens Johnson.

Otros efectos adversos: osteopenia (alteraciones del metabolismo de la vitamina

D)

 No debe ser usado en mioclonías

Fenobarbital y primidona

 Uno de los más efectivos anti epilépticos

 Activan los receptores Gaba más inhibe canales de calcio presináptícos
 Importante inductor de enzimas hepáticas.
 Gran efecto teratogénico.
 Efectos adversos:

Sedación y somnolencia
 Bradipsiquia y déficit cognitivo a largo plazo

Toxicidad hepática

Ácido valproico

 Múltiples mecanismos de acción.

 Medicamento de más amplio espectro en epilepsia
 Gran efecto teratogénico, no debe ser usado en edad fértil
 Efectos adversos:

Gastritis y dispepsia

Toxicidad hepática e interacciones medicamentosas

Ovario poliquístico y Androgenizacion

Temblor y extrapiramidalismo

Otros efectos adversos: acné y caída del cabello

Levetiracetam y Brivaracetam

 Inhibe la proteína SV2A del complejo SNARE

 No tiene metabolismo hepático.
 Efectos adversos:

Déficit cognitivo.

Cefalea.

Depresión y cambios comportamentales.

Suicidios

 No debe ser usado en crisis con alteraciones de la conciencia, en ausencia típica.

 Excelente medicamento para las mioclonías, componentes tonicoclonico y crisis focales
simples.

Topiramato

 Múltiples mecanismos de acción.

 Pocas interacciones medicamentosas a dosis estándar.
 Asociado al labio leporino y paladar hendido.
 Efectos adversos:

Déficit cognitivo y en el lenguaje (no usar en pc académicamente activas)

 Bradipsiquia.

Aumento de la concentración osmolar de orina en uroanálisis.

Otros efectos adversos: acroparestesias

Lamotrigina.

 Bloqueo de canales de sodio voltaje dependientes.

 Muchas interacciones medicamentosas con otros AE D
 Carbamazepina, fenitoina Aumentan los niveles de lamotrigina.
 Ácido valproico disminuyen niveles de lamotrigina.
 Topiramato aumenta la excreción renal y disminuye el nivel de Topiramato.
 Pocos efectos adversos y seguro durante el embarazo

Pregabalina y Gabapentín

 Inhibe los canales de calcio voltaje dependientes presináptico.

 Pocas interacciones farmacológicas.
 Efectos adversos:

sedación y somnolencia severa

Poco tolerado

Se puede combinar con fenitoina, Topiramato y ácido valproico potenciarlos.

 Más usados para el manejo del dolor neuropático y sedación

Vigabatrina y tiagabina

 Medicamentos que potencian el efecto GABAergico

 Inhibe la enzima Gaba transaminasas (vigabatrina) y bloquear el transportador Gaba
(Tiagabina).
 Pocas interacciones farmacológicas metabolismo renal.
 Efectos adversos:

sedación y somnolencia

Recortes en campo visual por retinopatía

Consejos

 Idealmente, uso de monoterapia a dosis máxima tolerada.

 Politerapia con AED que tengan mecanismo de acción diferente.
 Evitar el uso de fenitoina en cardiópatas.
 Evitar el uso de ácido valproico en mujeres en edad fértil.
 Evitar el uso de Levetiracetam en pacientes psiquiátricos y con demencia.
 Evitar el uso de fenitoina y Carbamazepina en mioclonías
 Monitoreo visual estricto con vigabatrin