DIARREA AGUDA

El adulto promedio casi no se hospitaliza por esta enfermedad. Pero si tiene un alto impacto en
menores de 5 años y en el adulto mayor a tal grado que en los niños es una causa frecuente de
morbi-mortalidad y en el adulto mayor es una causa de descompensación.

La diarrea, según la OMS como el paso de 3 o mas deposiciones blandas o liquidas en 24 horas o con
mas frecuencia de lo habitual en una persona.

CLASIFICACIÓN

- La diarrea aguda es aquella que tiene una duración de menos de 14 días. La diarrea más
frecuente es la aguda y se clasifica en diarrea Acuosa e Inflamatoria (inflamación de las
paredes del intestino)
- La diarrea persistente con una duración de 14 a 29 días. La diarrea persistente es secundaria
a una diarrea aguda mal diagnosticada y mal tratada.
- La diarrea crónica con una duración de 30 días o más. Y las causas de diarrea crónica sin son
múltiples, dentro de ellas están patologías infecciosas en ptes inmunocomprometidos,
endocrinas, inflamatorias vasculiticas, neoplásicas y la enfermedad inflamatoria intestinal.

FACTOR ACUOSA INFLAMATORIA

Etiología Usualmente viral pero puede Generalmente invasiva o por
ser bacteriana o parasitaria. bacterias productoras de
toxinas.
Fisiopatología Se produce por estimulación Disrupción de la integridad de
de secreción sin disrupción la mucosa que lleva a invasión
significativa de la mucosa y destrucción del tejido
Características clínicas Liquida don gran volumen, Deposiciones: frecuentes,
asociada con dolor tipo cólico, regulares, de pequeño
distención y gases; fiebre volumen y dolorosas. La fiebre
puede estar presente pero es es común y también presentan
de bajo grado. moco y sangre las heces.
Hallazgos de laboratorio Rara vez sangre oculta o La mayoría de veces se
células inflamatorias en el encuentra sangre oculta y
estudio microscópico células inflamatorias en el
estudio microscópico
Localización Intestino delgado Intestino grueso

Tener en cuenta la epidemiologia de la diarrea:

- Es una patología que afecta a pacientes en todo el mido, la gran mayoría se tratan de forma
ambulatoria, no requieren hospitalización, sin embargo en los extremos de la vida es más
frecuente y es causante de morbi-mortalidad.
- A nivel mundial el principal virus productor de diarrea es el noravirus y el enterovirus. El
noravirus se ha posicionado como la principal etiología: asociado con casi 1 millón de
consultas ambulatorias y 14000 hospitalizaciones al año.
- La principal bacteria productora de diarrea es la Slamonella Ssp. Los patógenos bacterianos
más comunes son: la Salmonella ssp (42%), Campylobacter (28%), la shigella (21%),
yersinia (5%) y E. coli O 157 (3%).
- Indudablemente quien tiene una mayor mortalidad es la salmonella que produce una
diarrea inflamatoria, mientras que los enterovirus y noravirus producen una diarrea acuosa.

ETIOLOGÍA

Diarrea acuosa E. coli enterotoxigenica Usualmente se acompaña de

Diarrea inflamatoria
Vibrio cólera vómito
Norovirus
Cmpylobacter
Nontyphoidal Salmonella
entérica
Aeromonas
Enteroagregativa, E. coli
Enterotoxigénica Bacteroides
fragilis
Shiguella Se acompaña de
Campylobacter deposiciones con moco y
E. coli enteroinvasiva sangre y siemore es mas
E.coli enterohemorragica tóxica con leucocitosis y
Salmonella entérica hallazgos inflamatorios en el
notntyphoidal estudio microscópicos
Entamoeba histolytica
Schistosoma mansoni

En COLOMBIA: PREGUNTA DE EXAMEN!!!

Recomendación:

La mayoría de episodios de diarrea aguda, en personas previamente sanas e

inmunocompetentes son diarreas de corta duración y autolimitadas por lo tanto, no requieren
estudio microscópico, coprologico ni coproscópico, no requiere cuadro hemático, no requiere
electrolitos, ni hospitalización ni observación, siempre y cuando el paciente mantengas buenos
signos vitales, tolere vía oral y no tenga S y S de sepsis.

La gran mayoría de estas diarreas son ambulatorias, de corta duración y autolimitadas cutya
etiología usualmente es viral o alimentaria. NO REQUIERE DE ESTUDIOS ADICIONALES NI
ANTIMICROBIANO.

IMPORTANTE!!!

1. MICROBIOLOGIA Y AGENTES ETIOLÓGICOS:

• Cuando hayan brotes de diarrea en hoteles, cruceros o centros turísticos, restaurantes

o eventos: hay que pensar en la toxina producida por estaphylococcus aureus y de
salmonella no tifoidea.
• Por el consumo de leche y productos no pasteurizados o lácteos: frecuente
Campylobacter y Salmonella, yersinia enterocolítica, toxina de S aureus,
Mycobacterium bovis, coxiella burnetii.
• Por el consumo de carne cruda o poco cocida: Frecuentemente la Salmonella y
campilobacter, cuando es pollo la toxina de S. aureus.
• Por el consumo de frutas o jugos no pasteurizado y vegetales: E.coli enterotoxigénica,
salmonella no tifoideas, hepatitis A y Listeria monocytogenes.
• Por el consumo de huevos poco cocidos: Salmonella y Shiguella (Ensalada de huevo)
• En ancianatos y guarderías: C. difficile ( porque se utilizan mucho los antibióticos, siendo
estos un factor de riesgo para diarrea por C. difficile) , Norovirus, Shiguella,
Cryptosporidium, Giardia, y Rotavirus
• Asociado a la asistencia o empleo en centros de cuidado infantil: Rotavirus,
Cryptosporidium, Giardia, Shiguella.

En los niños predomina la diarrea causada por virus ROTAVIRUS, ENTEROVIRUS.

• Cuando se tiene diarrea asociada al uso de antibióticos reciente, la diarrea es producida

por C.difficile, salmonella multirresistente.
• Pacientes inmunosupresos: diarrea por Strongyloides.
• En pacientes con VIH: presentan diarrea por Cryptosporidium, Cyclospora,
microsporidia, MAC, citomegalovirus.
• Y pacientes con Hemocromatosis o hemoglobinopatía: Salmonella
• La diarrea del viajero es producida por Escherichia coli ( enteroagregativa,
enterotoxigénica, enteroinvasiva), Shigella, Typhi y Salmonella no tifoidea,
Campylobacter, Vibrio cholerae, Entamoeba histolytica, Giardia lambia

la diarrea por cólera: Es más una diarrea acuosa, con nauseas, vómitos, deposiciones
muy abundantes, que deshidrata rápidamente al paciente, no se asocia a fiebre.
 • Por el consumo de aguas contaminadas, nadar o beber agua fresca no tratadas:
usualmente hay diarrea por Cryptosporidium, Giardia , Shigella, Salmonella,
Plesiomonas.
• Por Exposición a animales ( mascotas con diarrea) : se piensa en Campylobacter,
Yersinia
• Exposición a heces de cerdo: Balantidium coli
• Contacto con pollos o reptiles: Salmonella no tifoidea.
• Diarrea asociada a prácticas sexuales con contacto anal-genital, oral-anal o digital-anal:
se produce por Shigella, salmonella, Campylobacter, E histolytica, Giardia lambia,
Cryptosporidium, así como infecciones de transmisión sexual.

RECOMENDACIÓN:

Al final, para saber cual fue el origen de la diarrea, se debe hacer la historia clínica
completa, donde se haga énfasis en:
o Historial del viaje
o Contactos enfermos o niños
o Historial dietético
o Tiempo y duración
o Características de la diarrea
o Fiebre asociada
o Estado de inmunocompromiso
o Uso de medicamentos
o Hospitalizaciones recientes

Buscar signos de deshidratación, signos vitales, examen físico abdominal y no olvidar que la diarrea
puede ser una manifestación de cualquier otra enfermedad gastrointestinal que aumente la
motilidad intestinal.

2. REPOSICION HÍDRICA:

El pilar fundamental en el tratamiento de la diarrea será la dieta y cómo será la hidratación del
paciente.

EL PILAR ES LA HIDRATACIÓN: endovenosa u oral, siempre y cuando el paciente tenga un tubo

digestivo funcional.

La diarrea se asocia a mortalidad cuando hay depleción del volumen, siendo el factor de riesgo de
mortalidad de todas las edades. La morbi-mortalidad está asociada a alteraciones
hidroelectrolíticas, la presencia de choque hipovolémico no hemorrágico e insuficiencia renal aguda.
Las comorbilidades juegan un papel importante a la hora de elegir que tratamiento se va a utilizar,
como se va a utilizar y donde.

Los líquidos endovenosos (LEV) administrados tienen que tratar de suplir, el gasto diario del
paciente más las pérdidas que tenga, para tratar de disminuir la insuficiencia renal y la mortalidad.
Condiciones asociadas a mortalidad por Diarrea

Tener en cuenta, los desórdenes hidroelectrolíticos y el estado de depleción de volumen.

EL PILAR DEL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA ES LA HIDRATACIÓN

En pacientes que toleren la via oral, la ingesta de suero (SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL) Son
eficaces y menos costoso que los fluidos parenterales y no predisponen a hiponatremia, mantienen
el estado euvolemico y normonatremico.

Que se manda? SUERO, sales de rehidratación oral diluidas en un litro de agua.

El uso de fluidos isotónicos parenterales que son soluciones cristaloides como (Lactato de Ringer o
ssn normal) se pueden add de forma IV cuando el paciente no tolere la VO se requiere sacar de
forma urgente del estado de hipovolemia, hipotensión o de choque.

Dependiendo del grado de deshidratación y los signos se utilizaran bolitos 5cc/kg, 10cc/kg o 20cc/kg
dependiendo del estado de deshidratación, se utilizará cualquiera de los dos ya que son soluciones
isotónicas.

Dependiendo de los signos de deshidratación precisan de la reanimación agresiva y se requiere un

manejo simultáneo de la hidratación más la identificación de la etiología causal para tratar de dar
un tratamiento específico.

RECOMENDACIÓN!!

SALES DE REHIDRATACIÓN, siempre y cuando el paciente tolere via oral, como primera línea en la
deshidratación leve a moderada en diarrea aguda por cualquier causa.
Los líquidos endovenosos isotónicos como el Hartman y la SSN se deben administrar cuando hay
una deshidratación grave, choque o alteración del estado mental y falla en el tratamiento con sales
de rehidratación oral (fuerte, alta) o íleo (fuerte, moderado)

Al lograr rehidratar, se debe administrar líquidos de mantenimiento y reemplazar las perdidas con
suero de rehidratación oral hasta que resuelva la diarrea y la emesis.

En la deshidratación severa los líquidos endovenosos deben continuar, hasta que el pulso, la
perfusión y el estado mental se normalicen y el paciente se despierte, no tenga factores de riesgo
de aspiración y no tenga evidencia de íleo (fuerte, bajo). El déficit restante puede reemplazarse
mediante el uso de SRO (débil, bajo)

No se debe hidratar ni reemplazar el volumen con gaseosas, jugos dulces, bebidas como agua de
panela, porque no servirá. Lo único que servirá son: Agua, jugos de guayaba sin azucar, bebidas
deportivas, sopas y galletas saladas. No usar gatorade, jugos de manzana o uva, no usar leche o
derivados, frutas por dulces. Dejar Papita, arrocito, pollito y galleticas saladitas.

3. ESTUDIO MICROBIOLÓGICO:
El estudio microscópico de la materia fecal en la diarrea aguda, solo se va a utilizar cuando
el paciente esta grave, inminocomprometido o que tenga una diarrea de etiología infecciosa
y se quiera saber si es de origen parasitario o bacteriano. Y se evalua:

CARACTERISTCAS:

• Examen microscópico directo con SSN y posteriormente lugol-> para observación de

parásitos.
• Leucocitos:
o PMN: predominan en shigelosis, salmonelosis.
o Eosinofilos + PMN: fiebre tifoidea, colitis invasiva por Escherichia coli y colitis
ulcerativa.
o MNN: fiebre tifoidea.
▪ +: menos de 10 leucocitos por campo.
▪ ++: de 10 a 30 leucocitos por campo.
▪ +++: mas de 30 leucocitos por campo.
o Levaduras
o Azucares reductores: generalmente no diferencian entre lactosa y glucosa
▪ Glucosa + y lactosa: diarreas de origen bacteriano tóxico
▪ Glucosa y lactosa+: diarreas virales
▪ En diarreas bacterianas invasivas los resultados son variables.
o pH: se mide con el papel indicador: No valido si está tomando ATB
▪ NORMAL: 7.0
▪ Diarrea por bacterias invasivas, viral o por intolerancia a disacáridos: <6.0
▪ Diarrea de origen tóxico: Neutro
o Sangre oculta: Reacción de color al entrar en contacto con la Hb humana.
 LA GRAN MAYORIA DE VECES NO SIRVE EN EL ADULTO. LO QUE SIRVE ES: SABER SI HAY
PRESENCIA DE LEUCOCITOS, ENZIMAS O PROTEINAS INFLAMATORIAS COMO LA
LACTOFERRINA O CALPROTECTINA. Que son mediadores inflamatorios presentes que
se elevan en la diarrea inflamatoria.

En los países en desarrollo, los análisis de las heces es basado en la presencia de diarrea
inflamatoria y se necesite saber si hay leucocitos, lactoferrina o sangre oculta.

A las diarreas acuosas NO SE LES HACE COPROSCÓPICO, A LAS DIARREAS

INFLAMATORIAS SIIII

El examen de leucocitos fecales y la detección de lactoferrina en heces no deben usarse

para establecer la causa de la diarrea infecciosa aguda (fuerte, moderada).

El problema del coproscopico es que es observador dependiente y es una técnica que

carece de sensibilidad y reproducibilidad. Que requiere mucho trabajo y tiempo,
experiencia. A menudo se requieren múltiples especímenes para reducir la variabilidad
cotidiana del desprendimiento de parásitos. UN CORPOSCOPICO SIN LEUCOCITOS NO
DESCARTA UNA DIARREA INFLAMATORIA.

4. TERAPIA EMPIRICA:

Diarrea es igual a: SUERO!

No se deben administrar antibióticos a excepción de algunos casos, porque aumenta
el riesgo de resistencia a antibióticos, aumenta el riesgo de efectos secundarios y el
riesgo de infección por C. difficile.

No se debe dar antibióticos en la diarrea acuosa porque la mayoría de las veces es viral y
autolimitada. Solo se dan antibióticos a la diarrea inflamatoria, para la diarrea por Parásitos se da
METRONIDAZOL.

Los nitroimidazoles son usados para el tto de protozoarios: Entamoeba Histolitica y Giardia lambia

RECOMENDACIÓN:
NO USAR ANTIBIOTICOS!!! Porque las diarreas acusosas son de origen viral (norovirus, rotavirus
y adenovirus) y no se tratan con el uso de anitibioticos.

Porque se puede generar una resistencia bacteriana, toxicidad por antibióticos, riesgo de
infección por C difficile y riesgo de síndrome hemolítico urémico.

No se usa también cuando es por STEC O157 y otras STEC que producen toxina Shiga 2 (o si se
desconoce el genotipo de la toxina)

CUANDO SI? En los extremos de la vida, donde se sospecha de una etiologia bacteriana, cuando
es inflamatoria y creemos que es bacteriana, damos ATB, pacientes inmunocompetentes con
disentería bacilar (heces con sangre escasa y frecuente, fiebre, escalofríos, leucocitosis, cólicos
abdominales, tenesmo, examen microscópico con leucocitos elevados, lactoferrina y
calprotectina) HAY QUE PONER ATB → Shigella

Personas que hay viajado recientemente a nivel internacional con temperaturas corporaes mayor o
igual de 38.51 grados C y/o signos de Sepsis, por diarrea del viajero que es por parásitos como
Entamoeba histolytica y giardia lambia y Bacterias como E. coli y salmonella.
Y toda diarrea en pacientes inmunocomprometidos, se asume que pacientes de este tipo se debe
administrar antibióticos.

5. TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL o METRONIDAZOL COMO TERAPIA EMPIRICA:

NO el Trimetoprim ya no se usa como terapia empírica pero le metronidazol SI cuando la

diarrea es disentérica amebiana (Amebiasis)
Ahora se usa: Fluoroquinolonas como CIPROFLOXACINA o LEVOFLOXACINA o Macrolidos
como AZITROMICINA, según los patrones de susceptibilidad local y el historial de viaje.
Son los que se usaran para la diarrea inflamatoria.

DOSIS: ATIBIOTICO EN DIARREA AGUDA INFLAMATORIA

LEVOFLOXACIONO 500mg/ VO Dosis única por 3 dias

CIPROFLXACINO 750mg/ VO Dosis única por 3 dias
500mg/VO
OFLOXACINO 400mg/VO Dosis única por 3 dias
Azitromicina 1gr/VO Dosis única
500mg/VO Dosis única por 3 dias

Rifaximin 200mg/VO Una por 3 dias

6. USO DE ANTIDIARREICOS:

El antidiarreico por excelencia es la LOPERAMIDA. Pero solo por 1 o 2 días en diarreas

acuosas ya que estas son autolimitadas, para las diarreas inflamatorias solo se va a dar si
 se están tratando con antibióticos. Su uso más valioso en el tratamiento de la diarrea del
viajero combinado con ATB.
La DOSIS: 4mg iniciales, seguida de 2 mg después de cada deposición (máximo 8mg/día).
Solo por 48h (2 DIAS)

La loperamida es un agonista opiáceo con menos efectos centrales, pero lo que hacen es
que disminuyen la peristalsis intestinal e inhibe la calmodulina que conduce a una reducción
de la secreción de la mucosa.
Las reacciones adversas son: mareo, fatiga, dolor abdominal, estreñimiento, náuseas y boca
seca y alteraciones arritmogénicas.

CUANDO SE USA LA LOPERAMIDA?

En pacientes que tengan diarrea del viajero, que reciban antibióticos para disminuir la
diarrea y aumentar las posibilidades de curación.
En inmunocompetentes con diarrea acuosa aguda solo por 2 dias.

No dar en menores de 18 años y no usarla como monoterapia para la diarrea inflamatoria

con fiebre, porque lo único que se hará es la disminución del tránsito intestinal, pero no
tratar la causa, por eso se debe dar con antibióticos.

7. SE DEBE UTILIZAR EL COPROCULTIVO:

Solo en unas medidas muy específicas.

Solo se va a usar cuando estemos convencidos de que la clínica es de una diarrea
inflamatoria y queramos determinar porque el tto no funciona o no hay mejora y que tipo
de tratamiento vamos a dar, sobre todo en los pacientes inmunocomprometidos.

Solo en la diarrea inflamatoria cuando tenga fiebre, diarrea por más de 5 días, aumento de
leucocitos en la materia fecal, es donde el rendimiento del coprocultivo va a funcionar.
 Cuando se recomienda el corprocultivo, en pacientes que tengan diarrea inflamatoria que
estén muy graves con mas de 7 dias y que no mejoren con la terapia, que estén
inmunocomprometidos o que tengan mas 70 años

8. NO OLVIDAR LOS DX DIFERENCIALES DE LA DIARREA:

NO OLVIDAR QUE LA DIARREA PUEDE SER UN SINTOMA DE OTRA PATOLGIA
GASTROINTESTINAL: algunas pueden ser que el paciente requiera una intervención
quirúrgica urgente. Como Apendicitis, obstrucción intestinal, colitis neutropenia.

CLOSTRIDIUM DIFFICILE: Es una bacteria que es Gram positiva anaeróbica formadores de

esporas y productora de toxinas que producen inflamación del intestino (colitis
pseudomembranosa) pensar que puede tenerse en pacientes que han sido tratados con ATB
y en el adulto mayor.

En pacientes con factores de riesgo para c.difficile, hay que evaluar: características de la
Diarrea, distención colónica.

Si cumple, se debe realizar el test de materia fecal para C. difficile y suspender los
antibióticos precipitantes para esta diarrea e iniciar terapia antibiótica empírica si hay alta
sospecha o el paciente está clínicamente enfermo.

Determinando la presencia de Glutamato deshidrogenasa en la materia fecal

 Entonces, cuando tenemos glutamato deshidrogenasa positiva o la toxina positiva, damos
tratamiento.
Cuando tenemos glutamato positiva y toxina negativa, hacemos PCR y si la PCR es positiva
damos tto para C. difficile.

CON QUE CONTAMOS?

▪ Toxina
▪ Panel gastrointestinal
TEST POSITIVO SISPENDEMOS LA TERAPIA E INICIAR TTO CON VANCOMICINA QUE
SE UTILIZA PARA LA DIARREA POR CLOSTRIDIUM

PANEL GASTROINTESTINAL

Solo se hace cuando no sepamos que tiene el pt, este muy crítico, sea inmunocomprpmetido o el
tto no le funcione.
CUANDO NO USARLO?

▪ No indicado en la enfermedad diarreica crónica de huéspedes inmunocompetentes

▪ No indicado en enfermedad diarreica aguda inflamatoria que este en resolución o que no
cumpla criterios de sepsis o enfermedad grave
▪ No indicado en casos de diarrea cuya etiología se haya confirmado por otras metodologías
(pj: diarrea relacionada con infección extradigestiva)
▪ No usarla si el paciente lleva más de 5 días en estancia hospitalaria salvo sospecha de C.
difficile.

QUE HAY QUE SABER?????

Diarrea frecuente, no mata al adulto sano inminocompetente, pero si a los niños y adultos
mayores o al adulto inmunocomprometido.

Saber la diferencia entre la diarrea aguda, persistente y crónica

Saber cual es la diferencia entre la acuosa e inflamatoria

Saber los agentes microbiológicos

Saber como se trata y el pilar fundamental de la diarrea aguda

Saber los ATB que se usan para diarrea.

Saber que existe el panel GI

Saber que existe una diarrea por C. Difficile

Y NO OLVIDAR LA DIARREA DEL VIAJERO

Dx diferenciales de diarrea aguda.