CENTRO UNIVERSITARIO TECNOLÓGICO

Caso clínico
Caso Clínico de cuidados de enfermería de paciente con cateterismo vesical y Sonda
Nasogastrica. (llenado de la hoja de registro de ingestas y excretas)

Instrucciones del Caso Clínico: Deberán elaborar un plan de cuidados evaluando el caso clínico, para
evaluar las intervenciones en pacientes con Insuficiencia renal, elaborar su propia conclusión del caso.
Valor: 2%
Fecha: 12 al 16 de diciembre 2020

Deberá ser enviado a través de la Plataforma en la semana 9, del enunciado de actividades.

OBJETIVOS

- Identificar los problemas de salud de la paciente.

- Elaborar un plan de cuidados individualizado basándonos en la terminología Nanda-Nic-Noc.

- Hacer partícipe de sus cuidados al propio paciente.

METODOLOGÍA:

Elaboración de un plan de cuidados de enfermería individualizado según la taxonomía NANDA -NIC – NOC,
distinguiendo entre complicaciones potenciales y diagnósticos enfermeros.

PRESENTACION DEL CASO:

Paciente hipertenso, de 70 años de edad, que acude al servicio de urgencias de nuestro hospital con anuria de
8 horas de evolución. Y antecedentes de dificultad para orinar de 3 días, es evaluado por el urólogo el cual ha
llevado diferentes tratamientos, el último con Roseford 1 ampolla cada 12 horas I.V. previa Prueba de
sensibilidad. (P.P.S.) analgésicos tres veces al día 100mg diarios y días alternos. El paciente refiere dolor en la
parte baja del vientre, a la palpación se observa infamación, fiebre y malestar general.

EXAMEN FÍSICO:
Al examen físico obtenemos los siguientes resultados;
- Tratamiento por Tamsulosina por HBP.
- No enfermedades de interés (Diabetes Mellitus o Hipertensión Arterial)
- Dificultad progresiva para la micción en días anteriores.
- Intenso dolor en la región supra-púbica.
 - No hay otra sintomatología asociada.

A continuación:
A la exploración física obtenemos;
- Presencia de globo vesical a la palpación.
- Exploración de área genital y tacto rectal (Medico Urólogo)
- Puño percusión renal
Análisis de Sangre:
- Nos informa de una función renal conservada.

❖ Rayos X (Rx) simple de abdomen

❖ Ecografía Simple de abdomen

Diagnóstico Diferencial.
Debemos tener en cuenta de que nuestro paciente puede sufrir de:
- Anuria excretora pre renal.
- La vejiga está vacía.
- Incontinencia paradójica
- Globo vesical indoloro
- El paciente pierde orina sin deseos de

micción. Tratamiento en fase aguda.

❖ Cateterismo uretro vesical.

- Tecnica de elección
❖ Cistostomía Supra púbica.
- Tratamiento de elección ante sospecha de ruptura de uretral o la creación de
falsas vías uretrales.
Recomendaciones generales:
Colocación de sonda Foley y verificar su efectividad
Retirada del catéter de 3 a 5 días de colocación.
Mantener via permeable del paciente
Medir ingestas y excretas de liquidos del paciente
Asociar tratamiento con antibióticos
Proponer tratamiento quirúrgico.
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE V. HENDERSON:
1. Respiración: FR – 18. Murmullo vesicular normal. Tonos cardiacos apagados, rítmicos. TA – 120 /
80mm Hg. FC 90 latidos x min.
2. Alimentación/ Hidratación: sin alteraciones.
3. Eliminación: Verificar la ingesta de liquidos y alimentos (PRN)
4. Movilidad/Postura: Hay presencia de debilidad.
5. Dormir/Descansar: muestra de agotamiento físico
6. Vestirse/ Desvestirse: Con ayuda por dificultad de movimiento.
7. Temperatura corporal: Vigilar por fiebre.
8. Higiene/Piel: Sudoración
9. Seguridad: paciente refiere dolor a la palpación e incomodidad abdominal debido a la inflamación
del abdomen en la parte baja.
10. Comunicación: Sin alteraciones.
11. Valores/ Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Necesidad de aprender sobre su diagnóstico.
ELABORAR EL PLAN DE CUIDADOS:

Nombre del Paciente: ________________________________________________No de Expediente: _________________________ Edad: No Cama: ________

Unidad: Medicina Interna Hombres Fecha: _______________ Sexo: F

Diagnostico Medico: cateterismo vesical y Sonda Nasogastrica. (llenado de la hoja de registro de ingestas y excretas)
Diagnóstico de Enfermería:
FECHA NECESIDAD INTERPRETACIÓN DEL OBJETIVOS O ACCIONES DE EVALUACIÓN
PROBLEMA METAS ENFERMERÍA

Nota: pueden agregar los cuadros que necesiten según su criterio del caso.
CONCLUSIONES.