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Hemorragia Digestiva Baja: José Manuel Ramos Espada, Alfonso Rodríguez Herrera, Gustavo Silva García
Hemorragia Digestiva Baja: José Manuel Ramos Espada, Alfonso Rodríguez Herrera, Gustavo Silva García
13 José Manuel Ramos Espada1, Alfonso Rodríguez Herrera2, Gustavo Silva García3
1Complexo Hospitalario Universitario Xeral-Cíes. Vigo. 2Instituto Hispalense de Pediatría.
Sevilla. 3Hospital de Valme. Sevilla.
después de realizada endoscopia alta y baja. Pue- o neonatal, periodo de lactante que se extiende gene-
de presentarse como hemorragia oscura, mani- ralmente hasta los 12-18 meses, periodo de edad pre-
festándose entonces con anemia ferropénica y/o escolar hasta los 6 ó 7 años y periodo escolaradoles-
pruebas positivas para sangre en heces y como cente, con lo que podremos realizar un enfoque diag-
hemorragia de origen desconocido pero visible. nóstico más racional y sobre todo seleccionar de una
– Falsa hemorragia: tinción de heces de color rojo manera más adecuada los métodos diagnósticos dis-
que simula la emisión de sangre. El colorante ponibles actualmente.
natural E-120, ácido carmínico puede conferir un
aspecto al material fecal que lo haga difícil de ANAMNESIS
distinguir de la sangre. Esta incluido en la lista En la obligada entrevista que hemos de tener con
de aditivos de la unión europea, con la califica- los padres, a los que preguntaremos especialmente
ción de Ingesta Diaria Admitida (IDA).Se emplea por los antecedentes de poliposis colónicas familia-
en conservas vegetales, mermeladas, helados, pro- res, enfermedades hemorrágicas, úlceras gastro-
ductos cárnicos, lácteos, como el yogur y el que- duodenales, hepatopatías, etc., en los niños indagar
so fresco, y bebidas, tanto alcohólicas como no acerca de la posible presencia de patologías que afec-
alcohólicas. Las heces así teñidas suelen adqui- ten al arbol bronquial y/o al área otorrinolaringológi-
rir un aspecto mas rosado con la exposición al ca, que afectan con gran frecuencia a los niños en el
aire, en lugar de más oscuro como ocurre con la periodo de lactantes y en edad preescolar, que con fre-
sangre. cuencia ocasionan síndromes febriles, epíxtasis y pos-
teriormente hemorragia gastrointestinal.
EPIDEMIOLOGÍA Valorar los episodios de rectorragia, y la recurren-
La hemorragia digestiva baja es más frecuente cia de los mismos, relacionándolos con la edad y las
que la procedente del aparato digestivo superior, lo características de las heces, descartando siempre la
que ocasiona la realización de un número importan- ingestión de ciertos alimentos o medicamentos que
te de colonoscopias superiores a las que realizamos puedan alterar el color de las heces, que serían roji-
por otras causas, según nuestra experiencia, compar- zas ante la ingestión de algunos dulces, ponches de
tida así mismo por otros gastroenterólogos pediátri- frutas, remolacha, algunos laxantes y rifampicina, o
cos del país. de color más negruzco tras la ingestión de alimentos
La incidencia dentro de la Pediatría extra- como regaliz, espinacas, morcilla o medicamentos
hospitalaria es menos conocida que en el adulto, sin como el carbón activado, hierro, colorante alimenta-
embargo Teach y Fischer afirman que un 0,3% de las rio E-120, etc. Utilizaremos preferentemente, para
visitas que se realizan a las consultas de urgencias detectar sangre oculta en las heces, las técnicas que
extrahospitalaria en EE.UU. en un periodo de diez detectan exclusivamente hemoglobina de origen huma-
meses, fueron debidas a sangrados por vía rectal. En no.
las unidades de cuidados intensivos pediátricos y debi- Investigar si es la primera vez que tuvo la recto-
do a la idiosincrasia del los pacientes ingresados en rragia y si esta se asocia a síntomas como vómitos,
estas unidades, el riesgo de lesiones de la mucosa gas- dolor abdominal, fiebre, tenesmo (enfermedad infla-
trointestinal es más elevado, entre el 6 y 20% de los matoria), dolor al defecar (fisura rectal), o se asocia
mismos. a hallazgos dermatológicos con presencia de pete-
Tanto la frecuencia como el número de causas de quias, púrpuras, angiomas, manchas o pigmentacio-
la hemorragia digestiva baja, van a estar condicio- nes en la piel, etc., al objeto de tratar de aclarar el ori-
nadas en gran medida por la edad de presentación que gen, la cantidad y la duración del sangrado, o por el
tenga el paciente pediátrico, lo que facilitará el estu- contrario si ya tuvo episodios previos, tratando de rela-
dio etiológico. Una gran mayoría de autores están cionarlos con la edad de presentación y con las carac-
de acuerdo en dividir en cuatro apartados los grupos terísticas de las heces, valorando la recurrencia de los
de edades de presentación: periodo de recién nacido episodios.
Hemorragia digestiva baja 113
Es importante preguntar por el tipo de hemorra- Periodo de recién nacido o neonatal (Tabla I)
gia, tratando de aclarar el origen, la magnitud y la Una de las causas más frecuente en este periodo
duración del sangrado, que con frecuencia es difícil es la enfermedad hemorrágica del recién nacido, que
de objetivar tanto por el paciente o sus familiares, que observamos en niños sanos entre el segundo y cuarto
ante un pequeño sangrado en general lo magnificará, día de vida, en su forma primitiva se presenta clíni-
como por el médico. camente con extravasaciones de sangre por vía nasal,
digestiva o umbilical etc., debida a déficits tempora-
EXPLORACIÓN FÍSICA les de factores dependientes de vitamina K, que remi-
Se debe practicar una exploración física comple- te fácilmente con el tratamiento parenteral de dicha
ta en la que se incluirá la búsqueda de signos que pue- vitamina. En su forma secundaria se presenta en neo-
dan aparecer como consecuencia de la hemorragia natos pretérmino, de bajo peso, con sufrimiento fetal
digestiva baja. durante el parto, presentando clínicamente un cuadro
– Valoración del estado general, del estado hemo- semejante al de la coagulación intravascular disemi-
dinámico vigilando la frecuencia cardiaca, pre- nada. También es frecuente la deglución de sangre
sión arterial y perfusión capilar, del color de la materna procedente del canal del parto o de fisuras
piel, que si es pálida y coincidente con signos de de los pezones de la madre, ambas cosas producen no
anemia nos indicará que la pérdida de sangre pue- solo vómitos de sangre digerida, sino más frecuen-
de haber sido importante, así como de la posi- temente melenas. El diagnóstico diferencial de de esta
ble ictericia y pigmentaciones. Exploración naso- hemorragia lo facilitará el test de Apt-Downey
faríngea buscando signos de sangrado proceden- La enterocolitis necrotizante afecta sobre todo a
tes de la nariz (rinitis, traumatismos), o de las niños prematuros que han sufrido estrés perinatal pre-
amígdalas (hipertrofia, congestión amigdalar). sentando un cuadro clínico característico con dis-
– Con la palpación y percusión abdominal descarta- tensión abdominal, vómitos biliosos, sangre en heces
remos la presencia de organomegalias, masas, dis- y mal estado general, síntomas y hallazgos explorato-
tensión y dolor a la palpación en los diferentes rios que suelen preceder a los signos de aire en la pared
órganos. Es obligada la exploración de la zona intestinal y a veces a la perforación.
perianal y ano rectal, no solo con la inspección Hay una serie de cuadros quirúrgicos que se pre-
visual, sino también con cuidadosos tactos que nos sentan en este periodo, siendo los más importantes los
ayuden a descubrir posibles fisuras, fístulas, indura- vólvulos de intestino delgado por malrotación intes-
ciones o pólipos, no olvidando la posible aparición tinal, las duplicaciones entéricas y las úlceras agu-
de hemorragia vaginal en las niñas. Es recomen- das pépticas de estrés. El vólvulo va a cursar con
dable practicar la exploración del area genital en vómitos biliosos, distensión abdominal y melenas en
presencia de al menos otro miembro del personal. general, lo que hace sospechar un cuadro de obstruc-
– Es importante realizar el examen de las heces que ción intestinal alta con la posibilidad de complicacio-
nos puede dar la pista acerca del origen o de la nes como obstrucción vascular del intestino delgado.
zona de sangrado. Ante la presencia de un san- En las duplicaciones entéricas son características,
grado agudo, se presentarán en forma de melena sobre todo en los recién nacidos, los cuadros de mele-
o hematoquecia, si sospechamos sangre oculta nas. Los cuadros de úlcera por estrés se producen fun-
pensaremos que pueda proceder de esófago o de damentalmente en niños que tienen graves infeccio-
una posible enfermedad inflamatoria intestinal. nes, hipoglucemias, deshidrataciones , traumatismo
de parto etc., que ingresan en las Unidades UCI neo-
ETIOLOGÍA natales, se localizan en duodeno y más esporádica-
El elevado número de causas que pueden producir mente en estómago cursando con hematemesis o mele-
hemorragia digestiva baja y su relativa frecuencia, nas. Raramente pueden aparecer cuadros con mele-
van a estar condicionadas por la edad de presentación nas cuya etiología correspondería a malformaciones
del paciente vasculares.
114 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP
TABLA I. Entidades que cursan con hemorragia digestiva baja en orden de frecuencia.
Preescolares Escolares
Más frecuente Menos frecuente Más frecuente Menos frecuente
- Fisura anal - E.I.I. (< 4 años) - Esofagitis, gastritis, - Varices esofágicas
- Colitis infecciosa - Angiodisplasias ulcus - Úlceras medicamento
- Pólipo juvenil - Hiperplasia folicular - Diarrea/colitis infecciosa - Fisuras anales
- Invaginación intestinal linfoide - E.I.I. - MalloryWeiss
- Púrpura de S-Henoch - Hemorroides - Pólipos
- Divertículo de Meckel - Abuso sexual
- E.I.I. (> 45 años) - Traum. varices recto
- Dermatitis estaf.
perianal
Por último describimos los cuadros clínicos que abdominal y retraso pondoestatural, evidenciando al
cursan con colitis inducida por proteínas de leche de practicar colonoscopias una mucosa colónica friable
vaca que van a cursar con la presencia de vómitos, y eritematosa.
moco y sangre entremezclada en las heces, debien- Otro cuadro importante es la presencia de una
do solicitar coprocultivos que descarten la presencia invaginación intestinal, que deberemos sospechar en
de gérmenes patógenos infecciosos comunes, antes un lactante sano con dolores cólicos abdominales brus-
de indicar una fórmula hidrolizada, que solucionará cos, sudoración, inquietud, palidez, irritabilidad, masa
la sintomatología en pocos días. palpable en hemiabdomen derecho con heces con
aspecto de jalea de grosella, que a veces salen espon-
Periodo de lactante (Tabla I) táneamente o tras la realización del tacto rectal. En la
Los cuadros más frecuente en esta edad que cau- actualidad es de gran ayuda la ecografía abdominal
san hemorragia digestiva baja, son en primer lugar la para verificar el diagnóstico.
presencia de fisuras anales que en la mayoría de los Menos importantes son cuadros como la deglu-
casos las favorecen el estreñimiento, cursan con dolor ción de sangre materna por los pezones fisurados de
rectal, a veces rectorragia entremezclada, ocasionan- la madre, las diarreas de tipo infeccioso que cursan
do a la larga un círculo vicioso consistente en que a con fiebre, vómitos y rectorragia sobre todo en aque-
mayor estreñimiento, mayor dolor rectal con la con- llos lactantes infectados por gérmenes como Salmo-
siguiente inhibición del reflejo para defecar. nella, Shigella, Campylobacter etc.
La segunda causa por frecuencia es la alergia las Las causas menos frecuentes vienen determina-
proteínas de la leche de vaca y/o soja (sea o no IgE das por cuadros como Divertículo de Meckel, que pro-
mediada), provocan enterocolitis que pueden cursar voca episodios de sangre rectal de carácter indoloro,
con diarrea con sangre (hematoquecia), vómitos, dolor que pueden ser masivos y conducir a shock o episo-
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dios mínimos de sangrado pero de forma repetida, es comúnmente a estreñimiento, es causa de defecación
doblemente más frecuente en niños que en niñas. La muy dolorosa, tenesmo y espasmo del esfínter anal
hiperplasia folicular linfoide del colon que cursa con interno. Con frecuencia aparece sangre roja al final
lesiones de carácter benigno, descubiertas al realizar de la deposición.
colonoscopias y biopsias, en pacientes que presentan La dermatitis estafilococica perianal, cuadro de
rectorragia de carácter leve en alguna de sus deposi- sobreinfección que se produce sobre la piel macera-
ciones que atribuimos a esta entidad, cuando no encon- da, puede cursar con emisión de sangre roja, que pue-
tramos otros cuadros que justifiquen el sangrado, son de aparentar que es de origen intestinal.
cuadros autolimitados y de resolución espontánea. La aparición de pequeñas rectorragias, recubrien-
También son poco frecuentes las duplicaciones do y mezcladas con las heces, aisladas pero recidi-
intestinales, las lesiones vasculares y la enfermedad vantes, sin defecación dolorosa en un niño por lo
de Hirschsprung. Las duplicaciones intestinales, más demás sano, expresa en la mayoría de los pacientes,
frecuentes en en íleon y yeyuno, pueden presentar la presencia de un pólipo juvenil. Con frecuencia se
vómitos, dolor abdominal y hemorragia aguda y ser trata de pólipos únicos localizados en el rectosigma.
el punto de partida de una invaginación o un vólvulo, La colonoscopia con polipectomía confirman el diag-
requieren resección quirúrgica. Las lesiones vascula- nóstico. Ocasionalmente los pólipos son hamartoma-
res que cursarán con melenas generalmente intermi- tosos (S. de Peutz-Jeghers) y las lesiones mucocutá-
tentes requiriendo un importante esfuerzo diagnósti- neas orientan el diagnóstico en el examen físico del
co. La enfermedad de Hirschsprung por inervación paciente.
anormal del intestino con una longitud afecta varia- La invaginación intestinal, previamente mencio-
ble, cursando a esta edad con crisis de estreñimiento nada, aunque más frecuente en los primeros 2 años,
crónico, que sin diagnóstico temprano puede provo- puede ocurrir también más allá de esta edad. La explo-
car una dificultad para el medro, dilatación del intes- ración de la misma se puede realizar mediante eco-
tino proximal y distensión abdominal que en algunos grafia o con el empleo de enmas de aire o bario, que
casos puede disminuir el flujo sanguíneo aumentar la podrán además resultar terapéuticos. En estos niños
proliferación bacteriana y conducir a enterocolitis, debe investigarse la presencia de pólipos, duplicacio-
asociada con sepsis y signos de obstrucción intesti- nes intestinales o un divertículo de Meckel, desenca-
nal. La cirugía de descarga con colostomías tempora- denantes de la invaginación intestinal. Tanto la duplica-
les es lo indicado al principio. ción intestinal con mucosa gástrica heterotópica, como
el divertículo de Meckel son causa de la aparición de
Periodo de edad preescolar hasta los 6 ó 7 años sangre, roja brillante u oscura, habitualmente sin dolor
(Tabla I) abdominal. Estas hemorragias pueden ser parti-
Excluidas las hemorragias de origen infeccioso, cularmente importantes con anemización del niño e
describimos otros cuadros como las fisuras anales, incluso shock.
enfermedad proctológica frecuente en la infancia, sue- Las lesiones digestivas de la púrpura reumatoi-
le tener, mas allá del período de lactante, una locali- de de Henoch-Schönlein, aparecen en el 30% de los
zación posterior, a veces recubierta de un capuchón pacientes, las hemorragias intraparietales, que afec-
cutáneo (ectropión cutáneo). La hemorragia es míni- tan preferentemente al yeyuno e ileon y más raramen-
ma, unas gotas de sangre que recubren las heces o te al duodeno y colon, preceden a veces a la aparición
manchan el papel al limpiarse. Habitualmente ocu- de la púrpura. Pueden manifestarse con la aparición
rren por el paso de heces anchas y duras por el canal de melenas y/o rectorragias acompañadas con frecuen-
anal que se acompaña de dolor y a veces de tenesmo, cia de dolor abdominal y vómitos. La endoscopia,
irritabilidad y dolor cólico. La identificación de una raras veces indicada, muestra una mucosa edemato-
o varias fisuras en la inspección del canal anal con el sa y congestiva con petequias.
niño en la posición adecuada contraindica hacer un Un cuadro similar a una colitis aguda infeccio-
tacto rectal. La criptitis, secundaria a diarrea y más sa con dolor abdominal y diarrea sanguinolenta pue-
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con sangrado por varices esofágicas y/o gástricas por colonoscopia es el siguiente examen a realizar. En
hipertensión portal. Aproximadamente en el 10% de aquellos pacientes que una vez realizadas las explo-
las hemorragias digestivas bajas, con emisión de san- raciones previas no se establece la causa del sangra-
gre roja abundante por el ano, mezclada ó no con heces do la escintigrafía con hematíes marcados o con Ten-
más o menos melénicas, ocurren por encima del ángu- necio 99 es de utilidad para detectar pequeños san-
lo de Treitz. Una cuidadosa historia clínica y explo- grados, excepto cuando este es intermitente o se loca-
ración física orientarán, la mayoría de las veces, a un liza en la zona de proyección hepática o esplénica.
diagnóstico de sospecha correcto. En ocasiones, la Si este proceder no resulta positivo es necesaria la
causa de un sangrado rectal no puede ser identifica- realización de una arteriografía que identificará la
da a pesar de realizar un examen clínico adecuado, localización de la hemorragia y a veces la causa siem-
estudios radiológicos y colonoscopia. pre que su ritmo no sea inferior a 0,5 ml/minuto. La
gammagrafia con leucocitos marcados, puede evi-
CONDUCTA DIAGNÓSTICA denciar hallazgos inflamatorios característicos de la
La actitud diagnóstica ante una hemorragia diges- presencia de una enfermedad inflamatoria intestinal
tiva baja variará en función de la edad del paciente y orientar sobre las áreas a biopsiar en el caso de que
y de las características de la hemorragia. En muchas se indique una colonoscopia. El sangrado asociado
ocasiones, especialmente cuando se trata de un san- a emisión de moco puede ser inducido por infeccio-
grado activo, es conveniente identificar la localiza- nes, cuadros inflamatorios o determinados pólipos.
ción de la misma, es decir si se trata de una hemorra- La calprotectina fecal es un marcador en heces que
gia digestiva alta o tiene un origen cólico. En estos se emplea para el seguimiento de la enfermedad infla-
pacientes la colocación de una sonda de aspiración matoria intestinal.
gástrica permite el examen del aspirado, no necesa- En otras ocasiones, cuando el sangrado ha ocu-
ria si el paciente dejó de sangrar. rrido previamente o se trata de sangrados intermiten-
La ausencia de sangre y presencia de bilis en el tes la actitud diagnóstica varía en función de los datos
aspirado descartan una hemorragia anterior al liga- obtenidos en la historia clínica y el examen físico. En
mento de Treitz. Cuando no hay bilis, aunque no primer lugar se establecerá si estamos ante una recto-
exista sangre, no se puede excluir una hemorragia rragia o una melena. La rectorragia, una vez descar-
de origen duodenal y si el sangrado es abundante, tada la presencia de fisura anal secundaria a estreñi-
será necesario realizar una endoscopia alta. Si la miento, hace aconsejable la práctica de una colonos-
endoscopia no revela el origen de la hemorragia la copia parcial o total, según la clínica.
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La identificación de una melena cuyo origen no también con el cirujano infantil para llegar al diag-
puede ser orientado por la anamnesis y el examen físi- nóstico y el tratamiento más adecuado.
co, requiere la realización de una endosocopia alta, trán- Ante un lactante alimentado al pecho o con fór-
sito baritado esofagogastrointestinal y gammagrafía in- mula, que presente moco sanguinolento en heces, des-
testinal con Tennecio 99, que aporta una especificidad cartaremos la presencia de patógenos comunes, rea-
y sensibilidad del 95 y 85% respectivamente para detec- lizando un coprocultivo. Indicaremos entonces un
tar una ectopia gástrica (divertículo de Meckel o duplica- tratamiento de prueba con un hidrolizado de caseína
ción intestinal). Los resultados falsamente negativos por la sospecha de colitis por proteínas de leche de
son debidos a una escasa superficie gástrica ectópica, vaca, esperando una respuesta favorable dentro de los
a la hipoperfusión por una torsión o invaginación o a 10-15 días siguientes, si persiste valorar la explora-
la dilución del marcador por una hemorragia digestiva ción sigmoidocolonoscópica. En el caso de lactan-
severa. En los raros casos en que estos exámenes no cia materna, la exclusión de proteínas de leche de vaca
conduzcan al diagnóstico y las melenas son frecuentes deberá realizarse en la madre
o importantes será necesario realizar una laparotomía En el niño mayor sano con proctorragia leve sin
exploradora con enteroscopia. anemia, debe descartarse por frecuencia la enferme-
Recientemente se han propuesto otras técnicas dad anal, fisuras, diarreas infecciosas, oxiuros, y cons-
diagnósticas exploratorias como la utilización de la tipación. En todos estos casos el tratamiento especí-
cápsula endoscópica, en su versión pediátrica útil en fico y a veces local con pomadas y baños de asiento
niños mayores de 5 años, que permite la exploración mejoran dichos cuadros. El empleo de antibióticos
integral de todo el tubo digestivo, estando indicado tópicos, con apoyo a veces de su uso sistémico, será
su utilización en la identificación de la hemorragia de el tratamiento de elección en la patología anal estafi-
origen desconocido y en el estudio de la enferme- lococica. Valorar así mismo una sigmoidoscopia si
dad de Crohn yeyunoileal, con el inconveniente, por persiste o recurre la hemorragia.
el momento, de que no recoge muestras de biopsia, Si la emisión de sangre se debe al daño mucoso
en caso de lesiones visibles de posible hemorragia. inducido por un prolapso rectal recidivante se debe-
La enteroscopia por pulsión de doble balón que avan- ra instruir a los padres en el procedimiento de reduc-
za hinchando y deshinchando ambos balones, es un ción manual del mismo. Debe insistirse en la adecua-
complemento del estudio de la cápsula, cuando ésta da lubricación de la zona en el momento de aplicar
no aclara el diagnóstico. Indicada en hemorragias presión con los dedos para reducir el prolapso.
de origen desconocido en otras lesiones yeyuno-ilea- Los cuadros de colitis de tipo eosinofílica, res-
les, en poliposis y en el estudio del dolor abdominal ponden bien a la supresión de los diversos antígenos
recidivante. Utilizada en el adulto. agresores. El tratamiento de la enfermedad inflama-
toria intestinal no solo se hará según su etiología, sino
TRATAMIENTO del grado y nivel de afectación digestiva, será
Ante una hemorragia digestiva baja importante, fundamentalmente de tipo médico. Cuando surgen
tendremos que estabilizar al paciente, valorando la complicaciones acompañadas de cuadros con grave
posibilidad de tratar una hipovolemia y shock, con afectación del tubo digestivo hay que valorar el tra-
líquidos endovenosos, derivados hemáticos y medi- tamiento quirúrgico.
cación adecuada para la reanimación, siendo lo más El tratamiento por vía colonoscópica fundamen-
adecuado el tratamiento en unidades de cuidados inten- tal es la polipectomía de los pólipos solitarios juveni-
sivos pediátricos. les y de los malignos extremadamente raros en los
Por la etiología múltiple del sangrado rectal, la niños, realizando su extracción mediante polipecto-
mayoría de las veces el tratamiento será médico, aun- mía con electrocauterio a través del endoscopio, anali-
que en ocasiones y dependiendo de la evolución del zándolos posteriormente bajo el punto de vista histo-
proceso, será quirúrgico, por ello deberemos tener una lógico para determinar su origen. La polipectomía
íntima colaboración no solo con el radiólogo, sino debe realizarse con una potencia de corte/coagulación
Hemorragia digestiva baja 119