INJURIA

GUÍA PARA LA LECTURA DEL MATERIAL CORRESPONDIENTE A ANATOMÍA PATOLÓGICA.

CONTENIDOS DE UABP 6

Aspectos teóricos de la disciplina

PANCREAS ENDOCRINO

DIABETES MELLITUS

El término “diabetes” deriva del vocablo griego que significa “pasar a través” y “mellitus” deriva
del vocablo latino que significa “miel” o “dulce”. La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad
endócrina crónica que comparte trastornos inicialmente originados por la hiperglucemia, los
cuales se atribuyen a la inadecuada función de la insulina.

La DM tiene orígenes multifactoriales a saber:

Deficiencia absoluta de la liberación de insulina por parte de las células β del páncreas y el
desequilibrio entre la insulina disponible y la insulina necesaria.

Por receptores para insulina insuficientes o defectuosos, o bien por la producción de insulina
inactiva o insulina que se degrada antes de que pueda ejercer sus efectos.

Sea cual sea la causa, la persona que padece diabetes es incapaz de transportar la glucosa al
interior de las células y por tanto éstas no pueden realizar sus funciones metabólicas en forma
adecuada. La hiperglucemia crónica provoca daño a nivel de los nervios y vasos sanguíneos
predisponiendo a enfermedades cardiacas y derrame cerebral. Así, el control inadecuado de la
enfermedad con el tiempo puede provocar pérdida de la visión, nefropatía, neuropatía o
amputaciones a nivel de los miembros inferiores.

Resumiendo, “la DM es un trastorno del metabolismo de la glucosa, heterogéneo, caracterizado

por la presencia de hiperglucemia crónica, que se debe a la deficiencia funcional de la acción de la
insulina, la cual puede deberse a defectos en la secreción de insulina, su acción o ambas.”

El páncreas humano, aunque es un solo órgano desde el punto de vista anatómico, desde el punto
de vista histológico y funcional, tiene dos componentes: exocrino y endocrino.

El páncreas endocrino consiste en colecciones microscópicas de células ubicadas en los islotes de

Langerhans (fig.1), principalmente concentradas en la cola del páncreas, más que en la cabeza y el
cuerpo. Los islotes no poseen sistemas de conductos y drenan sus productos de secreción
directamente a la circulación. Las células que los conforman desde el punto de vista estructural e
inmuno-histoquímico se las distingue en 4 tipos mayores y 2 menores:

A- LOS TIPOS MAYORES:

1- Las células beta (β), comprenden el 70% de las células de los islotes y secretan insulina.

2- Las células alfa (α), comprenden el 20% de las células de los islotes y secretan glucagón.
3- Las células delta (δ), representan el 5% al 10% y secretan somatostatina.

4- Las células del polipéptido pancreático (PP), comprenden el 1 a 2 %.

B- TIPOS CELULARES MENORES:

1- Las células D1 que elaboran péptido intestinal vasoactivo (VIP) que causa glucogenólisis e
hiperglucemia, y causa diarrea secretora por estímulo de la secreción de líquidos
gastrointestinales.

2- Las células enterocromafines que secretan serotonina.

Figura 1

Islotes de
Langerhans
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA DIABETES MELLITUS

La DM1 se caracteriza por la destrucción de las células β del páncreas, la insuficiencia absoluta de
insulina, el incremento de la glucemia, la degradación de las grasas y la degradación de proteínas.
Se subdivide en dos tipos: DM1-A que está originada por procesos autoinmunes y la DM!-B,
también conocida como “diabetes idiopática”.

La DM1-A, cuyo proceso patológico consiste en la destrucción de autoinmunitarias de las células β

del páncreas y afecta con mayor frecuencia a personas jóvenes. El ataque autoinmunitario está
mediados por anticuerpos que atacan las células β del páncreas, los cuales pueden estar
presentes varios años antes de que sean expresados y causen problemas metabólicos.

Hay diferentes tipos de auto-Ac (Ac propios que atacan lo propio; antígenos propios; como si
fueran no propios). Si bien parece un juego de palabras, básicamente es la explicación que surge
ante una falla durante el proceso madurativo del sistema inmunológico. Durante este proceso,
los linfocitos, tanto T como B, que se ponen en contacto con los antígenos propios del organismo
deberían destruirse, no lo hacen en algún punto y permanecen como linfocitos no reactivos que
se expresan en algún momento de la vida adulta desencadenando enfermedades
autoinmunitarias.

Existen también factores ambientales que pueden contribuir a la destrucción de las células de los
islotes del páncreas, sobre todo las infecciones virales. Se han asociado infecciones por virus,
como el virus de la parotiditis, el de la rubeola, el de Coxsackie B o el citomegalovirus entre otros,
los cuales pueden inducir alteraciones de tipo autoinmunitario en el páncreas.

La DM1-B o idiopática se caracteriza por la destrucción de las células β del páncreas, pero sin
antecedentes de enfermedad autoinmunitaria
La DM2 es un grupo al cual pertenecen el mayor número de personas (95%). Se caracteriza por la
hiperglucemia crónica, a pesar de la presencia de insulina (ya sea en valores séricos normales,
elevados o reducidos) sin embargo en esta afectación la insulina no tiene la capacidad de actuar
con eficacia y ello conduce a la hiperglucemia. Este grupo, DM2, se asocia a alteraciones de la
cantidad de insulina, (por disfunción de las células β del páncreas), una mala captación de la
glucosa por la ineficacia de la insulina (resistencia a la insulina). No obstante, la resistencia a la
insulina se define como un defecto en la respuesta de los tejidos diana.

El proceso fisiopatológico comprende:

1) Alteraciones de las funciones de las células β del páncreas con menor secreción de insulina.

2) Resistencia periférica a la insulina.

3) Aumento de la producción hepática de glucosa y el metabolismo anormal de la grasa.

En las primeras etapas de la enfermedad, los niveles de glucosa en sangre suelen ser normales a
pesar de la resistencia periférica a la insulina, y esto se debe a que las células β del páncreas
logran incrementar la cantidad de insulina compensando todavía. Debido a que la DM2 es una
enfermedad crónica, los niveles de glucosa se elevarán junto a la resistencia a la insulina y los
islotes pancreáticos seguirán intentando compensar los niveles de hiperglucemia hasta que este
mecanismo en algún punto se vuelve insuficiente y las células β del páncreas terminarán
agotándose en su capacidad de producción ante las demandas prolongadas de glucosa. De esta
manera aparecerá glucosa en ayunas y finalmente la ineficiencia y ausencia de las células β del
páncreas. (resistencia a la insulina)

La resistencia a la insulina es la causa por las que las células β del páncreas incrementan la
producción de insulina, se agoten y se instale la DM2.

En las membranas de las células de los tejidos existen receptores en donde la insulina se fija.
Estos receptores son una glucoproteína conformada por 4 subunidades. Dos de ellas llamadas α y
dos llamadas β. Las α son grandes y a ellas se une la insulina. Estas subunidades se unen por
puentes disulfuro a dos subunidades transmembrana más pequeñas (β) que poseen la enzima
tirosina cinasa que se activa durante la unión de la insulina. Después que la insulina se une al
receptor, las subunidades α sufren cambios que permiten la fosforilación en la subunidad β en
residuos de tirosina permitiendo de esta manera la entrada de glucosa a la célula. (Fig.2)
Figura 2

En la DM2, los niveles de receptor de insulina y actividad de la tirosina se encuentran disminuidos

(hipoactividad enzimática) en las células dianas y defectos en la expresión y función de los
transportadores de glucosa (GLUT) junto a alteraciones en las vías de señalización de la insulina.

Los GLUT son proteínas transportadoras necesarias que permiten la entrada de glucosa a las
células, ya que la glucosa es incapaz de atravesar la membrana celular por si sola ya que ésta es
impermeable a la glucosa. (Fig.3)
Figura 3

Los GLUT son una familia de proteínas compuestas por GLUT-1, GLUT-2, GLUT 3 y GLUT-4. El
GLUT-4 es el más importante transportador de glucosa e insulinodependiente para poder ejercer
sus funciones.

Los pacientes con DM2 tienen una disminución de los GLUT. Por tanto, ante la falta de estas
proteínas transportadoras, la glucosa será incapaz de entrar a la célula. De esta manera la
hipoglucemia detectada en los tejidos obligará a las células β del páncreas a aumentar la
producción de insulina como mecanismo compensador hasta que en la cronicidad de la demanda
las células de los islotes se agoten o mueran por apoptosis.

La obesidad central o visceral es muy frecuente en la DM2, acompañada de una vida sedentaria y
mala alimentación. Es un importante factor de riesgo para adquirir la enfermedad. Los depósitos
de grasa en el abdomen, se asocia a una mayor probabilidad de resistencia a la insulina que los
depósitos periféricos de grasa.

Los adipocitos secretan cierto número de productos químicos (leptina, FNT α, AGL, resistina y
adiponectina) que modulan la acción de la insulina. Las personas con obesidad, muestran un
aumento de los productos químicos sobre todo AGL y adiponectina.
El aumento de los AGL puede llevar a alteraciones en los receptores de la insulina. Las adipocinas,
además de regular el peso corporal, el apetito y el gasto de energía, son un péptido
insulinosensibilizante que ayudan a modular la sensibilidad de la insulina para su mejor captación.

Sin embargo, en la obesidad la actividad de las adipocinas se ve disminuida contribuyendo a la

resistencia a la insulina.

HORMONAS CONTRAREGULADORAS DE LA HIPOGLUCEMIA

El glucagón es una molécula polipeptídica sintetizada a partir de las células α en los islotes del
páncreas. Su función es mantener los niveles de glucosa en sangre en periodos de ayuna y ante
ejercicios intensos, ya que favorece la glucogenólisis hepática o degrada el glucógeno en el
hígado. Las bajas concentraciones de glucosa en los tejidos, aumenta inmediatamente la
producción de glucagón activando la lipasa de las células adiposas y liberando AG, pueden
aumentar la fuerza de contracción cardíaca, aumentar la secreción de bilis e inhibir la secreción
ácida gástrica.

Las catecolaminas, adrenalina y noradrenalina, están comprometidas en el mantenimiento de la

glucemia en situaciones de estrés. La adrenalina inhibe la liberación de insulina y promueve la
conversión de glucógeno muscular y hepático en glucosa. Por lo tanto, la inhibición de la insulina
reduce la entrada de glucosa al tejido muscular y favores su llegada al cerebro. Por otro lado, las
catecolaminas aumentan la actividad de la lipasa aumentando los AGL.

La hormona de crecimiento aumenta la síntesis de proteínas en todas las células del organismo,
moviliza los AG del tejido adiposo y es antagonista de los efectos de la insulina, reduce la
captación y consumo de glucosa a nivel celular, aumentando los niveles de glucosa en sangre. La
insulina y las concentraciones de glucosa inhiben la secreción de hormona de crecimiento.

Los glucocorticoides, que se sintetizan en la corteza suprarrenal, son escenciales para la

supervivencia durante los periodos de ayuno o de carencia de glucosa por lo que estimulan la
gluconeogénesis y la producción hepática de glucosa. En las personas con DM, la producción
excesiva de glucocorticoides, ante la falta de glucosa en los tejidos, agravan le hiperglucemia y la
enfermedad.

La toxicidad provocada por los niveles de hiperglucemia crónica, conducen a la glucosilación no

enzimática de las proteínas de los tejidos, generando productos avanzados de glucosilación
alterando las matrices proteicas, su metabolismo e interactuando con receptores específicos que
a su vez estimulan los mecanismos de inflamación y oxidación, permitiendo la llegada de glucosa
al cerebro, pero al mismo tiempo con niveles bajos de glucosa en los tejidos musculares. Las
catecolaminas aumentan la actividad de la lipasa favoreciendo el aumento de AGL los que
fisiológicamente puede favorecer a la cetosis.
Respecto a la patogénsis de las complicaciones, se han propuesto los siguientes mecanismos
bioquímicos para explicar el desarrollo de las mismas:

1. La glucosilación no enzimática de proteínas: por el cual el grupo amino libre de muchas

proteínas del cuerpo se une a la glucosa (glucosilación), proceso que es directamente
proporcional a la gravedad de la hiperglucemia. Proteínas que sufren alteraciones químicas de
esta forma son la hemoglobina, la proteína del cristalino y la membrana las de las células.

Un ejemplo es la medición de la fracción de la hemoglobina llamada hemoglobina glucosilada (Hb

A1C) como prueba para monitorear el control glucémico en un paciente diabético.

De igual manera hay productos de glucosiación lábiles y reversibles sobre el colágeno y otros
tejidos de la pared de los vasos sanguíneos que, posteriormente se hacen irreversibles y forman
productos finales de glucosilación avanzada (AGE). Los AGE se unen a receptores de células
generando cambios bioquímicos y biológicos entre los que se reconocen el engrosamiento de la
membrana basal vascular.

2. Mecanismo de la vía de los polialcoholes: Por este mecanismo se producen lesioens a nivel de
la aorta, cristalino, riñones y nervios periféricos. En estos tejidos se reconoce una enzima, la
aldosa reductasa, que reacciona con la glucosa para formar sorbitol y fructosa. La acumulación
intracelular de estos metabolitos arrastra agua dentro de la célula produciendo tumefacción y
daño celular. Además, la acumulación de sorbitol produce deficiencia de mioinositol, que es un
compuesto importante de los lípidos de la membrana celular, afectando las células de schwann y
los pericitos de la retina.

3. Exceso de radicales libres: Durante la fosforilación mitocondrial, hay un aumento en la

producción de radicales libres en la hiperglucemia.

DIAGNÓSTICO

El rango normal de la glucemia se encuentra dentro de parámetros no tan amplios, entre 70 y

120mg/dl.

Los criterios diagnósticos que se utilizan para la diabetes son los siguientes:

1. Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl.

2. Glucemia plasmática al azar ≥ a 200 mg/dl (en un paciente con signos hiperglucémicos clásicos).

3. Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) anómala con una glucemia ≥ a 200 mg/dl
después de adminstrar una dosis de carga de 75 grs.
Una concentración de hemoglobina glucosilada de (Hb A1C) ≥ 6,5%.

MANIFESTACIONS CLÍNCAS DE LA DIABETES.

HIPERGLUCEMIA

Deriva de la disminución de la utilización de la glucosa por parte de los tejidos, aumentado la

producción de glucosa hepática (glucogenólisis y gluconeogénesis), favorecidos por la insulina y
por acción de las hormonas contrarreguladoras.

Las altas concentraciones de glucosa plasmática, favorece la glucosuria, con pérdida de agua y
electrolitos.

GLUCOSURIA, POLIURIA Y POLIDIPSIA.

La glucosa es una molécula osmóticamente activa, por lo que las grandes concentraciones de
glucosa en plasma, atrae líquido de la matriz extracelular y los tejidos favoreciendo la eliminación
de cantidades excesivas de agua durante la micción (poliuria). Cuando los túbulos renales son
superados en su capacidad de reabsorción de la glucosa, ésta se elimina por orina (glucosuria). El
arrastre de líquidos de la matriz extracelular y las células de los tejidos, por las elevadas
concentraciones glucosa plasmática por ser osmóticamente activa con grandes pérdidas de agua y
electrolitos por orina provocando deshidratación y despertando una sed excesiva (polidipsia).

La deshidratación tisular, también se ha atribuido a la afectación del centro de la sed a nivel

hipotalámico desencadenando el reflejo de la sed. La polifagia (hambre excesiva) se manifiesta
comúnmente en la DM1. Es probable que se deba a la inanición celular y al agotamiento de las
reservas celulares de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas. La resistencia a la insulina
en los tejidos diana altera la captación de la glucosa por los tejidos sensibles aumentando la
captación hepática de glucosa, a pesar de la glucosa presente.

CETOSIS

La cetosis es una complicación de la DM1. La utilización de los AG por la lipólisis como fuente
alternativa de energía ante la hipoglucemia tisular, provoca también la acumulación de los
mismos a nivel del hepatocito, generando producción y liberación de cuerpos cetónicos en sangre
(cetosis) (Fig. 1). Los cuerpos cetónicos son responsables de generar acidosis metabólica,
depresión central y coma diabético y, en el peor de los casos la muerte.

Al disminuir la producción de insulina y de hormona de crecimiento, se favorece la lipólisis y la

liberación de AGL que en el hepatocito se transforman en triglicéridos y lipoproteinas de baja
densidad (VLDL). (Fig.4)

Los cuerpos cetónicos con pH fisiológicos son considerados cetoacidosis que deberían ser
neutralizados por el bicarbonato (HC03) pero, como la acidosis metabólica es secundaria a la
liberación de cuerpos cetónicos por el hígado en forma persistente, se agotan los niveles de HC03
y aumenta la producción de ácido láctico, condicionando la instalación de acidosis metabólica.

Figura 4

CETOACIDOSIS DIABÉTICA
La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación aguda que principalmente afecta a los
pacientes con DM1, aunque también puede afectar a los que padecen DM2. La hiperglucemia, la
cetosis y la acidosis metabólica son sus principales características.

Las células frente a la hipoglucemia, buscan fuentes alternativas de energía consumiendo reservas
con una degradación rápida del tejido muscular y las grasas. De esta manera se genera
movilización de aminoácidos en el hígado para convertirlos en glucosa. A su vez, el movimiento de
AGL con la producción de triglicéridos y cuerpo cetónicos y finalmente la acidosis metabólica.

La acidosis metabólica es responsable de las manifestaciones clínicas como el aliento cetósico por
la presencia de cetonas volátiles (olor a frutas). La respiración de Kussmaul (profunda y con
aumento de la frecuencia respiratoria) intentando disminuir la acidosis. Algunas hormonas
contrarreguladoras como el glucagón, el cortisol, la hormona de crecimiento y las catecolaminas
liberan más cuerpos cetónicos porque no solo intentan contrarrestar los niveles hipoglucémicos
sino que también liberan más AG.

La eliminación excesiva de agua conlleva a la disminución del volumen sanguíneo con hipotensión
y taquicardia. La fatiga y la debilidad son secundarias a la disminución del volumen plasmático.

PÉRDIDA DE PESO

Acompaña generalmente a la DM1. La pérdida de líquido, el vómito y la anorexia secundaria a la

cetoacidosis. La pérdida de tejido corporal por consumo de las reservas corporales ante la
utilización de energías alternativas por la hipoglucemia tisular.

INFECCIONES

La DM es considerada una enfermedad inmunosupresora. La hiperglucemia altera los mecanismo

de defensa afectando fundamentalmente la función de los neutrófilos (PMNN) alterando la
adherencia de los granulocitos, la quimiotaxis y la acción microbicida. De esta manera se genera
una predisposición a las infecciones oportunistas o infecciones altamente patógenas.

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES

NEFROPATÍA DIABÉTICA

La nefropatía diabética es afectada en ambos grupos por igual. Se caracteriza por albuminuria
persistente, aumento de la presión arterial y disminución del filtrado glomerular.

El mecanismo que más se atribuye a al proceso fisiopatológico es la hipertensión. La

hiperglucemia genera vasodilatación de las arteriolas aferentes aumentando la presión
intraglomerular y el traumatismo consiguiente a dicho nivel. Dado que los glomérulos son
estructuras elásticas, la hipertensión genera distensión de los mismos provocando la activación de
los receptores de angiotensina II.
RETINOPATÍA DIABÉTICA. (RD)

La retinopatía diabñetica se caracteriza por el aumento de la permeablidad vascular retiniana, la

formación de microaneurismas, la neovascularización y la presencia de hemorragias elacionadas.

La glucosilación no enzimática de las proteínas (anteriormente mencionada), genera señales

proinflamatorias y proateroescleróticas provocando alteraciones de la hemodinamia y daño en las
células endoteliales.

La angiogénesis es estimulada por la isquemia y acción del factor de crecimiento endotelial

vascular y el factor de crecimiento fibroblástico.

La RD, es una manifestación secundaria de la microangiopatía diabética.

ENFERMEDADES VASCULARES (HIPERTENSIÓN ARTERIAL)

La DM es un factor de riesgo para la enfermedad coronaria. La enfermedad cardiovascular y la

vasculopatía isquémica.

La insulina entre muchas de sus acciones estimula el sistema nervioso simpático y, además
promueve la absorción de Na y H2O a nivel del túbulo renal, mecanismo por los cuales puede
aumentar la presión arterial. Además estimula las células endoteliales para que libere NO que es
una vasodilatador por lo que la resistencia a la insulina podría aumentar la resistencia periférica
aumentando la presión arterial. La glucosilación no enzimática proteica disminuye la elasticidad
de las paredes arteriales lo que favorece el aumento de la presión arterial, sobre todo sistólica.

Otro mecanismo fisiopatológico que interviene en la presión arterial es la expansión de volumen

por la retención de Na y el exceso de glucosa filtrada y la estimulación intrarrenal de angiotensina
II que se asocia a la retención de Na y H2O en el túbulo proximal.

DISLIPIDEMIA

La característica principal es la hipertrigliceridemia por aumento de las VLDL, asociada al descenso

del colesterol HDL. El mecanismo es complejo, destacándose la hiperglucemia, la resistencia
periférica a la insulina y la alteración del metabolismo de los ácidos grasos.

La insulina presenta una importante acción antilipolítica en el tejido adiposo por lo que, en
situaciones de resistencia, actúa como en contraposición liberando AGL, los que se dirigen al
hígado aumentando las VLDL.

ATEROESCLEROSIS

Es un proceso progresivo caracterizado por el acúmulo de lípidos y elementos fibrosos en las

arterias originado por el daño endotelial. Las células endoteliales proporcionan una barrera
metabólicamente activa entre la sangre y la pared vascular, ya que controlan la permeabilidad de
las macromoléculas, modulan los tonos vasomotores, evitan la coagulación y la trombosis e
intervienen en la diapédesis de los leucocitos. Sintetizan además NO, prostaglandinas,
angiotensina II, participando en las funciones y estructuras de los vasos.

La hiperglucemia impide la producción de NO porque bloquea la sintetasa endotelial del NO y

aumenta la producción de radicales libres como el anión superóxido, y la expresión de receptores
para los productos de glucosilación. Las anomalías lipídicas ya mencionadas, junto a la activación
del factor de transcripción inflamatoria a nivel endotelial aumenta la liberación de citosinas y
moléculas de adherencia acentundo el proceso ateromatoso.

NEUROPATÍA DIABÉTICA

Los nervios periféricos tienen una enzima llamada aldosa reductasa que reacciona con la glucosa
para formar sorbitol y fructosa. La acumulación intracelular de sorbitol y fructosa produce la
entrada de agua a la célula y como consecuencia de ello tumefacción y daño celular. Además, la
acumulación intracelular de sorbitol causa la deficiencia de mioinositol que promueve la lesión de
las células de schwann y los pericitos de la retina.

Se distinguen tres tipos de Neuropatía diabética:

Polineuropatía: Se caracteriza por pérdida de la sensibilidad distal con hiperestesias, parestesias y

disestesias.

Mononeuropatía: afecta los nervios craneales o periféricos aislados, y es poco frecuente.

Neuropatía vegetativa: Afecta los sistemas colinérgicos, noradrenérgicos y peptidérgicos

PIE DIABÉTICO

Es una complicación crónica y es resultante de la interacción de factores sistémicos (angiopatía,

neuropatía e infecciones) con grave riesgo de amputaciones.

Las complicaciones micro y macro-vasculares junto a la polineuropatía periférica diabética,

generan pérdida de la sensibilidad superficial y profunda facilitando las lesiones por traumatismo,
úlceras y necrosis por la menor irrigación. La disfunción del sistema defensivo inmunitario, ya
mencionado, favorece las infecciones mostrando una necrosis gangrenosa coagulativa inicial (por
falta de irrigación) y licuefactiva (por la infección sobreagregada).

BIBLIOGRAFÍA

ROBBINS Y COTRAN- PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. 9na Ed. 2015. ELSEVIER

MOHAN- PATOLOGÍA- 6ta Ed. 2016 Editorial Panamericana

RAÚL URIBE OLIVARES- FISIOPATOLOGÍA. LA CIENCIA DEL PORQUÉ Y EL CÓMO. 2018 1ra Ed.
Editorial ELSEVIER.

El presente trabajo es una guía de ordenamiento, estudio y discusión, que el alumno deberá
completar con la bibliografía de base dispuesta en la guía de cursado: ROBBINS Y COTRAN-
PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. 9na Ed. 2015. ELSEVIER. Se utilizó bibliografía accesoria
mencionada como el MOHAN- PATOLOGÍA- 6ta Ed. 2016 Editorial Panamericana y RAÚL URIBE
OLIVARES- FISIOPATOLOGÍA. LA CIENCIA DEL PORQUÉ Y EL CÓMO. 2018 1ra Ed. Editorial
ELSEVIER, tomándose algunos gráficos y conceptos de ambos autores.