DiabetesMellitus

Diabetes Mellitus

● La diabetes mellitus se define como un desorden metabólico crónico caracterizado por

niveles persistentemente elevados de glucosa en sangre, como consecuencia de una
alteración en la secreción y/o acción de insulina.

Bases Fisiológicas
● La mayor parte de los pacientes diabéticos tienen algún tipo de trastorno endocrino
relacionado con las hormonas que regulan la glicemia, fundamentalmente con insulina,
algún problema en la acción o secreción o en ambas.
● La insulina es una hormona de origen peptídico que es sintetizada en una porción del
páncreas endocrino denominada ISLOTES DE LANGERHANS, dentro de estos
islotes de Langerhans van a existir unas células llamadas Células Beta pancreáticas,
que tienen la capacidad de sintetizar y liberar a la sangre esta hormona llamada insulina

● La célula Beta pancreática tiene en su membrana proteínas que actúan como sensores
del nivel de glucosa plasmático o sensores del nivel de glicemia, a estas hormonas se las
denomina PROTEINAS TRANSPORTADORES GLUT-2, por lo tanto frente a un
incremento de la concentración de glucosa del extracelular, va a ingresar este
carbohidrato al interior de la célula beta y va desencadenar una serie de eventos dentro
del intracelular que va a tener como resultado a los pocos segundo o minutos la
liberación o secreción de la hormona llamada insulina.
● La célula beta tiene almacenado en su interior un stock de insulina dentro de unos
gránulos secretores y que son las primeras cantidades de insulina que se libera frente a
un aumento de glicemia.
● Si la glucosa sigue estando elevada, la misma célula beta va a estar en condiciones de
sintetizar nueva insulina para seguir liberándola y seguir manteniendo el nivel de
glicemia.

● La insulina una vez que es liberada en la sangre va a ser transportada a través de

todo nuestro cuerpo y va a actuar preferentemente en 3 tejidos que tienen que ver
con la regulación de la glicemia: el tejido muscular, el tejido adiposo y el hígado.
En estos tres órganos las células que reconocen la insulina tienen un receptor de
insulina, que es de tipo TIROSIN QUINASA, cuando reconocen a la insulina como
una señal extracelular se va a unir a este receptor de membrana y va a desencadenar
un fenómeno de autofosforilación en su interior, el receptor, por lo tanto, auto
fosforilado va a ser responsable de iniciar una vía de señalización que va a lograr
los efectos fisiológicos en esta célula al reconocer la insulina. Va a provocar
distintos efectos locales (nivel celular, nivel de tejido) pero también a nivel
sistémico, siendo el mas conocido el aumento de la cantidad de transportadores para
glucosa, por lo tanto, cuando aparecen mayor cantidad de estos transportadores de
glucosa (Glut-4), la glucosa que era abundante en el medio extracelular va a
ingresar a esta célula y ahí puede ser metabolizada, puede ser almacenada como
glucógeno o utilizada en la síntesis de ácidos grasos.
● La insulina además tiene otros efectos que no son tan conocidos a nivel general, por
ejemplo, la síntesis de proteínas también estimula la síntesis y almacenamiento de
tejido adiposo.
● El principal estímulo para la secreción de insulina va a ser por lo tanto la concentración
plasmático de glucosa, cuando el nivel de glucosa sube sobre 100 mg/Dl se dispara
muchas veces la insulina por parte de la célula beta y cuando la glicemia empieza a
descender, regresando a su punto de normalidad va a bajar en consecuencia la secreción
de insulina, como se muestra en el siguiente gráfico.

Clasificación de la Diabetes
● Tradicionalmente la diabetes se clasifica en dos grupos: La Diabetes Mellitus Tipo 1
(predomina una destrucción de las células beta) y la Diabetes Mellitus Tipo 2
(predomina un defecto progresivo en la secreción de insulinas por parte de la célula beta
 acompañada, también, por una resistencia en la acción de la insulina en los tejidos).
Estas diabetes tipo 1 y 2 se denominan diabetes primarias, porque son las mas comunes
que afectan a la población.
● Existen otros tipos de diabetes que tiene que ver con otras enfermedades de base que
tiene el paciente y que, de alguna manera, van a llevar a que los niveles de glicemia
comiencen a aumentar, Ejemplo: Defectos genéticos en la función de la célula y
acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino y aquellos que son
inducidos por drogas o químicos.
● Existe otro tipo de diabetes que solo esta presente en el embarazo, a este tipo de
diabetes se le llama Diabetes Mellitus Gestacional

Diabetes Mellitus Tipo I

● El origen fundamental de esta patología tiene que ver con una destrucción de las
células beta pancreáticas
● Se caracteriza por una deficiencia absoluta de insulina, a medida que se van
perdiendo las células beta, disminuye drásticamente la producción de insulina
● En este tipo de pacientes se tiende a desarrollar CETOACIDOSIS por acumulación
de cuerpos cetónicos
● Visto desde el punto de vista farmacológico, insulinodependientes, es decir,
requieren de la administración periódica de la insulina exógena para poder
sobrevivir.
● Hay distintos subtipos dependiendo de si existen marcadores inmunológicos de la
enfermedad, estos son:
❖ Diabetes Autoinmune: marcadores positivos en un 85-95% de los casos
- Anticuerpos anti-islotes (ICAs)
- AntiGADs (decarboxilasa del ac. Glutámica)
- Anti-tirosina fosfatasas IA2 e IA2 Beta
- Genes HLA (DQA y B, en especial DRB)
❖ Diabetes idiopática: Se desarrolla la enfermedad, pero no contiene
marcadores inmunológicos, por lo que nos se puede saber exactamente el
origen de la enfermedad
- Se comporta con el mismo metabolismo autoinmune que aquellos
pacientes que tienen una diabetes mellitus tipo 1

● En los pacientes que tienen antecedentes inmunológicos de la diabetes mellitus tipo

1, se suele dar la enfermedad con una base de susceptibilidad lo que significa que el
individuo viene predispuesto a sufrir la enfermedad, a desarrollarla o manifestarla
en algún momento de la vida, y frente a algún factor ambiental que suele ser una
 infección viral o el consumo de algún toxico, la enfermedad aparece, cuando
comienza a manifestarse la enfermedad significa que la célula beta es autodestruida
por parte del sistema autónomo del sujeto y eso lleva a que desarrolle una
INSULINOPENIA.
● Lo ideal desde el punto de vista del pronostico del paciente es lograr detectarlo en
las etapas tempranas de la enfermedad, es decir cuando tiene los anticuerpos
formados, cundo el sistema inmune ya puede reconocer la célula beta y esta en sus
planes destruirla, y no cuando el paciente ya tiene la insulinopenia, porque eso
significa que la enfermedad ya esta avanzada y tiene una alta probabilidad de
descompensarse y llegar a un servicio de urgencias producto de la patología.
● Estadios de la Diabetes Mellitus tipo 1

▪ Estadio 1:
- Autoinmunidad
- Asintomática
- Numerosos anticuerpos contra la célula beta
- No tiene ninguna prueba tradicional para detectar la diabetes alterada
▪ Estadio 2:
- Autoinmunidad
- Trastornos de glicemia (disglicemia)
- Sigue siendo principalmente asintomática
- Se siguen encontrando auto anticuerpos
- Se encuentran hallazgos iniciales de las pruebas iniciales para
detectar la diabetes
▪ Estadio 3:
- El paciente ya tiene la enfermedad instaurada (se manifiesta
completamente)
- sintomático
- los exámenes ya indican claramente que está cursando la diabetes

Diabetes Mellitus Tipo 2

● En el contexto de la diabetes mellitus tipo 2 es un poco distinto el panorama con
respecto al origen, porque se suele asociar a una patología llamada SINDROME
METABOLICO, esta patología esta dentro de las enfermedades crónicas no
transmisibles, que están asociadas principalmente al estilo de vida actual
(sedentarismo, alta ingesta de carbohidratos).
● El síndrome metabólico está definido por varias áreas, siendo estas: hipertensión
arterial, dislipidemia, obesidad visceral y finalmente lo que repercute en la diabetes
mellitus tipo 2, algún grado de resistencia a la insulina (estadio previo a la
diabetes mellitus tipo 2).
Factores de Riesgo Cardio metabólicos

● Se marca el síndrome metabólico y la diabetes mellitus tipo 2 como dos entidades

que están asociadas a contribuir al aumento del riesgo cardiaco (enfermedad
cardiovascular) y metabólico en el paciente.
● Los factores de riesgo que llevan a aumentar este factor de riesgo cardiovascular
tienen que ver con ciertas conductas a lo largo de la vida del sujeto.

● En la primera etapa de la diabetes mellitus tipo 2, se va a encontrar con un riesgo

cardio metabólico, el cual puede o no ser el responsable de generar la diabetes.

● El paciente con diabetes mellitus tipo 2, es un grupo de pacientes bastante

heterogéneo, porque a diferencia del paciente de diabetes mellitus tipo 1 que en su
mayoría estaba asociado a una respuesta autoinmunitaria, el paciente con diabetes
mellitus tipo 2 es mas amplia, pero la mayoría de ellos cursa con los siguientes
eventos dentro de la enfermedad

❖ Resistencia a la insulina (los tejidos que responden a la hormona no lo

están haciendo de la manera correcta)
❖ Déficit parcial de insulina (las células beta están produciendo una menor
cantidad de insulina)
❖ Amplia predisposición genética que es multigenica (no hay un solo gen
que lleve al paciente a tener la enfermedad, si no varios tipos de estos)
 ❖ La obesidad de tipo visceral o abdominal

Características de la Evolución de la Enfermedad

● La insulina plasmática normal o elevada

● Sin tendencias a la acidosis

● Responden a cambios en la dieta e hipoglucemiantes orales

● Algunos pacientes pueden requerir control con insulina exógena para poder regular
la glicemia (se les llama insulino-requirentes)

Fisiopatología DM II
● Para que se inicie la enfermedad, se asocia a un defecto en las células beta:
- Agotamiento de la secreción de insulina a través del tiempo
- Defecto genético que interfiere con síntesis y secreción de insulina
- Interferencia en secreción de insulina por
GLUCOLIPOTOXICIDAD
Lipotoxicidad

● Cuando hay niveles elevados de ácidos grasos en la sangre, estos ácidos grasos se
infiltran en la célula beta y van a interferir en la liberación de la insulina por parte
de la célula beta.
● En la membrana plasmática y en la membrana de las vesículas que contiene la
hormona, se van a formar agregados de lípidos, todo este exceso de lípidos que tiene
circulando en la sangre el paciente, se empiezan a infiltrar al interior de los tejidos
de las células y llegan a sus membranas, y estos lípidos le van a quitar plasticidad a
la membrana plasmática, de la membrana a la vesícula, le van a quitar la fluidez por
lo cual va a interferir en la liberación desde los gránulos que contiene la hormona
hasta el exterior.
● EL exceso de ácidos grasos va a ingresar al interior de la célula beta y no solo va a
interferir en la liberación de la insulina, sino que también se va a infiltrar al interior
de los demás organelos (Ejemplo: mitocondrias de la célula beta, produciendo una
mayor cantidad de especies reactivas derivadas del oxígeno, causando así una
mayor tasa de apoptosis de las células beta disminuyendo la tasa de ATP).

Diabetes Gestacional
● Es un tipo de diabetes que aparece durante el embarazo, es un incremento en los
niveles de glicemia producto de la inhibición de la acción de la insulina, esta se
inhibe debido a que durante el embarazo existen ciertas hormonas que van a
 aumentar y que patológicamente pueden llegar a interferir en la acción de la insulina
sobre los tejidos sensibles a ella (cortisol, lactógeno placentario, estrógenos + el
aumento del tejido adiposo placentario)
● Producto del incremento de glicemia, de manera compensatoria el páncreas va a
tratar de producir mas insulina y la insulina va a actuar como factor de crecimiento
en el feto, haciendo que este tenga un mayor tamaño y por lo tanto produce un
riesgo gestacional.
● Aumenta la posibilidad de desarrollar diabetes clínica o intolerancia a la glucosa
post-gestacional.
Complicaciones Maternas

● Preeclampsia

● Cesárea

● Parto prematuro

● Diabetes Mellitus II

Complicaciones en el Recién Nacido

● Muerte

● Organomegalia

● Distocia de hombros

● Parálisis branquial

● Macrosomía:
-Resistencia a la insulina
-Enfermedad cardiovascular
-obesidad
-Diabetes mellitus

Diabetes Secundarias
● Pacientes con defectos genéticos en la función de la célula beta

● Diabetes tipo MODY

● Pacientes con defectos genéticos de la acción de la insulina

● Patologías pancreáticas (pancreatectomía, pancreatitis aguda, pancreatitis crónica,

neoplasia del páncreas, hemocromatosis)
 ● Endocrinopatías (Cushing, acromegalia, glucagonoma, feocromocitoma)

● Fármacos tóxicos que pueden producir diabetes secundaria (corticoides, acido

nicotínico, L-asparagina, interferón alfa, pentamidina)
● Agentes infecciosos (rubeola congénita, coxsachie B, citomegalovirus, parotiditis)

● Síndrome de Down, Kleinefelter.

Criterios Diagnósticos
● Los criterios diagnósticos para la diabetes según la “Asociación Americana de
Diabetes” se basan en 4 líneas, en primer lugar, medir la glicemia en ayuna del
paciente (se considerara como un resultado positivo si es que esta glicemia es
mayor o igual 126 mg/dL), el segundo criterio habla de la tolerancia oral a la
glucosa o la glicemia medida tras la administración de una sobrecarga oral de
glucosa (se considera un criterio positivo para diabetes cuando tras la ingesta
oral de glucosa, cuando, al cabo de dos horas, el paciente mantiene una
glicemia mayor o igual a 200 mg/dL), el tercer criterio consiste en medir los
niveles de una proteína llamada Hemoglobina glicosilada (se considera un criterio
positivo de diabetes cuando los valores son mayores o iguales al 6,5%) y el
cuarto criterio para establecer diabetes tiene que ver con los síntomas típicos de la
enfermedad + glicemia a cualquier hora del día mayor o igual a 200 mg/dL
Primer Criterio

● El primer criterio habla de la glicemia en ayuno, se considera un ayuno sin ingesta

calórica por lo menos de 8 horas
Segundo criterio

● Test de tolerancia a la glucosa oral, se sugiere según la OMS el usar una carga de
glucosa que tenga el equivalente a 75 gramos de glucosa disuelta en agua, se le
administra vía oral esta glucosa al paciente, se espera dos horas y se toma el nivel
de glicemia
Tercer criterio

● En esta se mide la hemoglobina glicosilada, y la prueba consiste en estimar el

porcentaje de hemoglobina que esta en la sangre con glucosa adherida en su interior
Cuarto criterio

● Tiene que ver con la glicemia aleatoria a cualquier hora del día, se recomienda que
se realice en pacientes que tengan síntomas clásicos de hiperglicemia o que estén
cursando con periodos de crisis de hiperglicemia, se puede tomar varias veces al día
Prediabetes
● Hay un estadio anterior a la diabetes que se conoce como prediabetes, que se refiere
a aquel paciente que esta en camino a sufrir la enfermedad y que en caso de que no
se tomen las medidas adecuadas a tiempo (en el caso de DMII) lo mas probable es
que contraiga la patología.
● Los criterios para prediabetes son una glicemia de ayuno entre 100-125 mg/dL
(glicemia en ayuno alterado) o un examen de tolerancia a la glucosa con glicemia
entre 140-199 mg/dL (intolerancia a la glucosa), o un nivel de hemoglobina
glicosilada entre 5.7-6.4%.
● Existe un grupo de personas que son asintomáticas que pueden estar cursando la
enfermedad o pueden estar en estadio de prediabetes y que se recomienda que en
estos grupos se enfoquen mediante los exámenes de tolerancia oral a la glucosa o
glicemia en ayuno, sobre todo a aquellos que tengan un índice de masa corporal que
indique algún grado de sobre peso u obesidad, o aquellos que tengan antecedentes
familiares de primer grado con diabetes.

Complicaciones de la Diabetes Mellitus

● En orden de tiempo existen dos tipos de complicaciones con la diabetes mellitus:
COMPLICACIONES AGUDAS (llevan a que el paciente se descompense de la
enfermedad y termine consultando en un servicio de urgencias, muchas veces esto
viene acompañado con un servicio de hospitalización para poder estabilizarlo) y las
COMPLICACIONES CRONICAS (no lleva a una descompensación como las
agudas si repercuten en su calidad de vida, debido a que repercuten en el punto de
vista neurológico, sensitivo, motor, visual, etc.)
● Dentro de las complicaciones agudas destacan dos: cetoacidosis diabética (DKA)
(afecta principalmente a DM I) y estado hiperosmolar hiperglucémico (HHS)
(afecta principalmente a DM II)
Fisiopatología de la cetoacidosis (DKA)
● Dentro de la fisiopatología de la cetoacidosis diabética comienza la historia con un
déficit de insulina producto de la incapacidad de la célula beta de producirla lo cual
disminuye o altera el metabolismo de la glucosa, disminuye la captación de glucosa
por parte de los órganos sensibles a la insulina por lo que el sujeto va a tener un
cuadro de hiperglicemia, glucosuria, diuresis osmótica y perdida de electrolitos
plasmáticos
● El déficit de insulina también afecta el metabolismo proteico del paciente, aumenta
el catabolismo de las proteínas, existe una perdida en la masa muscular aumentando
en consecuencia la concentración plasmática de aminoácidos y una perdida de
desechos hidrogenados en la orina.
● También afecta la lipolisis, lo que ocurre es que el déficit de insulina activa la lipasa
sensible a insulina (en el tejido adiposo) y lo empieza a degradar, esto produce un
aumento de ácidos grasos en la sangre, estos ácidos grasos llegan al hígado, se
transforman en cuerpos cetónicos, aparece la cetonemia, para que luego estos
cuerpos cetónicos sean eliminados por la orina denominándose cetonuria.

Manifestaciones de DKA
● Náuseas

● Vómitos

● Polidipsia

● Poliuria

● Dolor abdominal

● Disnea

● Desencadenantes
-Manejo inadecuado insulina
-Neumonía, ITU, gastroenteritis, sepsis
-Infarto
-Cocaína
-Embarazo
● Datos exploratorios
-Taquicardia, sequedad mucosas y piel, hipotensión, Kussmaul, letargo, coma
Manifestaciones de HHS
● Paciente tercera edad con DM II y antecedentes de varias semanas con:
-Poliuria
-Pérdida de peso
-Baja ingesta de líquidos
● Culmina con confusión mental, letargo y coma

● Datos exploratorios:
-Deshidratación, hiperosmolaridad, hipotensión y taquicardia
-Ausencia de náuseas, vómitos, dolor abdominal y respiración de Kussmaul
● Factores desencadenantes similares a DKA

Complicaciones Crónicas de la Diabetes Mellitus

● Las complicaciones crónicas de la DM son aquellas que van a acompañar al
paciente durante gran parte de la evolución de la enfermedad cuando no esta bien
tratada, y son parte de la morbilidad y la mortalidad que acompañan este trastorno.