Antes de entrar en materia se tienen que definir ciertos términos que nos van a permitir

el uso y entendimiento de esta investigación y de todos los factores que pueden influir para la

determinación y una conclusión algo crítica.

Empleado en aviación comercial como militar, el CRM es lo Real a un programa global

de formación y entrenamiento en habilidades y capacidades de gestión, basándose en

evidencias, y diseñado para mejorar la comunicación, toma de decisiones y acoplándose entre

miembros de un equipo en situaciones vulnerables. El objetivo principal del programa es el de

combinar habilidades técnicas y humanas para lograr operaciones aéreas más seguras y

eficaces.

Entonces ¿Que es el CRM (CREW RESOURCE MANAGEMENT - GESTIÓN DE RECURSOS).?

Diseñado para reducir el error e incrementar la efectividad de las tripulaciones aéreas, el CRM
puede definirse como la óptima utilización, por parte de una tripulación, de todos los recursos

disponibles (información, equipos materiales y recursos humanos) para la consecución de

operaciones de vuelo seguras y eficientes. Engloba un conjunto de comportamientos y

estrategias que posee y ha de seguir, en aras de la seguridad, el equipo que conforma una
tripulación de vuelo, y constituye el reconocimiento formal por parte del sector aeronáutico de

la importancia que tiene el estudio de los factores humanos en la optimización de las

operaciones aéreas y la seguridad de vuelo.

Demuestra ser un recurso creado para mejorar el rendimiento y minimizando el efecto

de los errores humanos a través del uso de todos los recursos para resolver los problemas,

incluyendo personas, tecnología y procesos.

Cuando ocurre algún accidente de aviación, lo primero que podemos pensar es que si los
pasajeros están bien y si hubo sobrevivientes y lo segundo ¿Porque ocurrió el accidente?. La mayoría de
estos casos la suposición inicial y la incertidumbre puede conducirnos a concluir peyorativamente “pudo
haber sido por fallas del avión o falta de mantenimiento”.
 Sabemos por las estadísticas que ofrecen algunas Autoridades Aeronáuticas que un porcentaje
significativo de los accidentes de aviación se producen por factores asociados al Mantenimiento técnico.
En esos casos tenemos que interrogarnos el ¿Porqué ocurrió el accidente?

El término Factores humanos debe estar muy bien definido, porque cuando se usan

estas palabras en la lengua vernácula por lo general se aplica a cualquier otro concepto
concerniente con los seres humanos. El documento OACI 7192-E establece que “El elemento
humano es la parte más flexible, adaptable y valiosa del sistema aeronáutico, pero es también
el más vulnerable a las influencias que pueden afectar negativamente su rendimiento”.

El Vuelo 610 de Lion Air (JT610/LNI610) fue un vuelo de pasajeros doméstico operado

por la aerolínea indonesia de bajo coste Lion Air. El trayecto previsto desde el Aeropuerto
Internacional Soekarno-Hatta en Yakarta hasta el Aeropuerto Depati Amir en Pangkal Pinang no
llegó a completarse debido a una fallas del avión y una serie de cadena de fallos de dicho vuelo
bajo el Boeing 737 MAX 8 que cubría la ruta impactó en el mar de Java en las cercanías de
la isla de Java. Ha sido el accidente más letal que involucra a un Boeing 737 dejando 189
fallecidos, no hubo sobrevivientes.

Las autoridades de aeronáutica de Indonesia apuntaron contra todos en la presentación

de su informe final sobre la caída del Boeing 737 Max de Lion Air que cayó al mar de Java
con 189 personas a bordo en octubre de 2018.
Los investigadores dijeron que tanto fallas de diseño del Boeing como errores de los
pilotos de la aerolínea bandera de Indonesia causaron el fatal accidente que no dejó
sobrevivientes.

Según lo que sabemos, hay nueve factores que contribuyeron a este accidente; dijo

el investigador indonesio de accidentes aéreos Nurcahyo Utomo en una conferencia de
prensa.

De los factores en el informe de 353 páginas, varios son los que tuvieron un papel
preponderante en la tragedia. Las autoridades encontraron que en primer lugar el avión no
debió volar ese día debido a un problema anterior en la cabina reportado vagamente por pilotos
que estuvieron al mando previamente. Ya que el problema no se identificó y registró
correctamente, se permitió que el avión despegara sin que hubiera noción de la falla.
 Como siempre es una cadena de fallos la que conduce al accidente. Y en este caso
podemos decir que empieza en noviembre de 2017 cuando los técnicos de Xtra Aerospace en
Miami reparan y ponen a punto un sensor de ángulo de ataq
ue de los que se usan en el MAX. El procedimiento de verificación incluye el uso de
ciertos equipos de pruebas y los pasos a seguir. Pero Xtra Aerospace no tenía esos equipos
sino otros equivalentes que habían sido convenientemente homologados por la Administración
Federal de Aviación (FAA).

Otro factor mostrado en el informe fue que un sensor crucial, que se había comprado
en un taller de reparación de aviones de Florida (EE.UU.), no se había probado
adecuadamente. Ese sensor suministró información a un software llamado Maneuvering
Characteristics Augmentation System (MCAS) que está diseñado para ayudar a evitar que el
737 Max caiga en pérdida de sustentación de vuelo. Los investigadores identificaron problemas
con el software, el cual empujó repetidamente la nariz del avión hacia abajo, lo que llevó a los
pilotos a un intento desesperado por controlar el avión.

El informe también indica que los pilotos hicieron suposiciones incorrectas sobre cómo
se comportaría el sistema MCAS y que esas "deficiencias" habían sido detectadas durante el
entrenamiento.
Y en el caso del sensor que nos ocupa las pruebas posteriores descubrieron que
presentaba una desviación de 21º. Ese modo de funcionamiento no estaba documentado;
primera cadena del fallo. El 28 de octubre de 2018, después de varios vuelos con problemas con
el indicador de ángulo de ataque del lado izquierdo el MAX monta dos, uno a cada lado del

fuselaje un técnico de Lion Air de la base de la aerolínea en Denpasar cambió ese sensor en el
avión que luego resultaría accidentado por el que habían reparado en Xtra Aerospace. Después

del cambio los manuales del avión especifican que hay que comprobar su funcionamiento o
bien utilizando un equipo específico del que el técnico no disponía o bien a mano, que es el

método que él dice haber utilizado. Con este método lo que hay que hacer es colocar el sensor
en la posición neutra y en cada uno de los extremos de su recorrido y comprobar lo que dice el

ordenador de a bordo.
 Por otra parte, en el vuelo iba un piloto extra en la cabina en vuelo de posicionamiento,
lo que les dio un par extra de ojos que les permitió hacerse con el control del avión. De hecho

fue este tercer piloto el primero en darse cuenta de que el avión estaba bajando el morro sin
que nadie se lo indicara. Los pilotos consiguieron hacerse con el control del avión desactivando

los motores eléctricos que mueven el timón de profundidad y volando en manual todo el resto
del vuelo, aunque cabe preguntarse por qué el comandante no decidió volver al aeropuerto de

origen.

El mecánico que revisó el avión tras el vuelo 43 sólo hizo una comprobación parcial de

los errores, pero no quedó constancia de ello. Una vez revisado el avión fue declarado de nuevo
listo para el vuelo. Durante la preparación del vuelo el comandante, según quedó recogido en el

grabador de voz de la cabina (CVR), no hizo mención alguna a los fallos que había tenido el
avión en vuelos anteriores, así que no hay constancia de si estaba al tanto de ellos o si no se los
comunicó a su primer oficial. Esto contribuyó a que cuando el avión empezó a dar fallos la
conciencia situacional de ambos pilotos fuera peor de lo que podía haber sido.

Como era de esperar al no haber sido detectado el fallo del sensor de ángulo de ataque
al poco de despegar el vuelo 610 los tripulantes se encontraron de nuevo ante un montón de

alertas que los asaltaban, disminuyendo su capacidad de reacción pues básicamente los
aturullaban. Sexto eslabón.

Tampoco ayudó nada que el primer oficial no se supiera de memoria algunos

procedimientos de emergencia que las normas indican que tenía que saberse. De hecho era un

problema conocido por parte de la aerolínea. Por qué no se hizo nada al respecto es el séptimo
eslabón de esta cadena.

La tardanza en reaccionar por parte del primer oficial y una falta de claridad por parte
del comandante a la hora de repartir tareas y gestionar la crisis hicieron que perdieran unos

minutos que no tenían antes de ponerse a diagnosticar el problema. Además, en un momento

dado le pasó el mando al primer oficial sin decirle que había tenido que estar tirando de la

palanca hacia atrás para intentar evitar que el avión descendiera; para cuanto quisieron darse
cuenta ya era demasiado tarde.
 El vuelo 610 de Lion Air generó una cadena de fallos donde al menos si uno se pudo
haber evitado el destino del avión hubiera llegado a su destinos y tanto sus pasaje y tripulante

estuvieran vivos. Cabe de destacar que Cabe de destacar que el principal error viene desde el
origen del avión a presentar una falla su diseño por parte de la compañía constructora y un

error eminentemente del capital humano desde el momento que se inspeccionó el avión y no se
registró correctamente las fallas del avión que estaba presentando en el vuelo anterior. No se

aplicaron correctamente los CRM y los factores humanos fueron ignorados. El vuelo 610 es un
ejemplo claro que sino se aplica los recursos y conocimientos de CRM se generará una cadena

fallos y sino se trata a tiempo tendrán la misma historia del Vuelo 610 de Lion Air.

Referencias Bibliográfica

Consejo General de Colegios Oficiales de Psicologos. Sitio Web en Línea. Disponible en:

[https://www.redalyc.org/jatsRepo/778/77857281007/html/index.html].

Factores Humanos de la Aviación. Artículo en Línea. Disponible en:

[https://www.aviacioncivil.com.ve/articulo-factores-humanos-en-la-aviacion/].

BBCNEWS.COM. Boeing 737 Max Indonesia, Vuelo 610. Portal Web. Disponible en:

[https://www.google.com/amp/s/www.bbc.com/mundo/noticias-50187108.amp].

MICROSIERVOS.COM. Informe Vuelo 610 LionAir. Sitio Web en Línea. Disponible en:

[https://www.microsiervos.com/archivo/aerotrastorno/publicado-informa-accidente-610-lion-
air.html].