Semiología I

Practicas Historia Clínica

Presentado a

Dr. Ricardo Erazo

Presentado por

Estudiante: Luis David Gordillo Monak

Identificación: 1.113.665.415

Universidad Santiago de Cali

Palmira

2018X
 Historia clínica

Fecha: 03/11/2018 hora: 10:00 am

Lugar de atención: clínica Palmira

Nombre y apellido: Jairo de Jesús Restrepo Villegas

Identificación: 18303902

Edad: 55

Género: masculino

Grupo sanguíneo: o+

Etnia: mestizo

Nacionalidad: colombiano

Lugar de nacimiento: Armenia Quindío

Lugar de residencia: Palmira valle

Estado civil: soltero

Escolaridad: quinto de primaria

Ocupación: guarda de seguridad

Religión: cristiano

Informante: el paciente

Fecha de ingreso: 30/10/2018

Motivo de la consulta: vómito y diarrea

Enfermedad actual:

Paciente que consulta por presentar desde hace 20 días vómito y diarrea asociado a dolor
estomacal, tipo cólico con ardor, este tiene una leve mejoría durante la noche. El dolor se localiza en
el epigastrio y no se irradia hacia ninguna otra zona, el dolor el paciente lo califica en una escala
numérica de 1 a 10 como 7 siendo este fuerte, el paciente ingresa a urgencias y es hospitalizado el
mismo día.

Antecedentes patológicos:

Paciente que refiere padecer de hipertensión arterial hace 5 años y diabetes desde hace 16 años,
controlado con medicamentos tales como Metformina, Losartan, Diltiazen, Atorbastatina,
hidroclorotiazida.

Antecedentes quirúrgicos:

El paciente no refiere ninguna cirugía hasta el momento.

Alérgicos:

No refiere hasta el momento.

Traumáticos:

Fractura de brazo izquierdo a los 10 años.

Hábitos:

El paciente fumo aproximadamente por 19 años, no consume alcohol, tiene una dieta balanceada, de
verduras, frutas y proteínas. Con bajo consumo de grasa y colesterol.

Antecedentes familiares:

Refiere que su mama fue diabética y su tía murió de cáncer.

Revisión por sistemas

Síntomas generales:

Pérdida de peso en los últimos años, refiere nauseas, vomito pero no escalofríos, ni fiebre en la
última semana.

Neurológicos:

No refiere cefaleas, no refiere mareos, ni parestesias.

Cuello:

No refiere rigidez, ni dolor en la zona del cuello.

Tórax y respiración:

No refiere dolor en la zona del tórax, ni cambios en la piel,

No refiere disnea y tampoco tos.

Cardiovascular:

No refiere problemas circulatorios o síntomas de estos como entumecimiento de extremidades, o

edemas de estas. No refiere palpitaciones, ni claudicación.

Digestivo:

Lo referido en la enfermedad actual.

Genitourinario:

No refiere hematuria, no refiere disuria, ni poliuria o pujo.

Endocrino:

Refiere pérdida de peso.

Hematopoyético:

No refiere sangrado por ninguna mucosa.

Piel y anexos:

No refiere petequias, ni brotes o vesículas.

Examen físico:

Paciente que se encuentra actitud sentado durante la consulta, con una edad aparente en la sexta
década de la vida, físicamente estable, con edema de las extremidades inferiores, talla y contextura
media, no se denota dolor o decaimiento.
 Signos vitales

Presión arterial: 140/80

Pulso: 61puls/min

F.R: 21 res/min

Temperatura: 36.4°C

Peso: 65 kg

Talla: 1.70

Examen de cabeza y cráneo:

Cráneo dolicocefálico simétrico, con un tamaño acorde y proporcional al cuello y cuerpo, no hay
descamaciones, heridas, ulceras o hematomas en el cuero cabelludo, tampoco se detectan
traumatismos ni fracturas.

Ojos:

Sin alteraciones en los parpados no edema palpebral, globo ocular situado en la órbita ósea, escleras
anicterica, sin vasos o presencia de cuerpos extraños, no terijio.

No se observaron opacidades, ni lesiones, tampoco se observó inflamación ni pingueculas.

El cristalino se observa sin alteraciones, en el examen de fondo de ojo se pueden ver retina color
naranja en ambos ojos, pupila ovalada, y vasos de color rojo.

Oído- inspección:

Pabellón auricular izquierdo y derecho sin alteraciones, con un tamaño simétrico, sin presencia de
malformaciones, no hay cicatrices o quistes.

Otoscopia:

Se observa membrana timpánica integra, sin abombamiento en ambos oídos y exceso de cerumen.

Senos paranasales:

No presenta dolor, ni congestión, y hay adecuada translimitación.

Nariz:

Al momento del examen, se encuentra que el paciente presenta un exceso de moco en ambas fosas
nasales, pero se puede observar una simetría en los cornetes nasales, presenta una diferencia de
color en sus paredes pero sin presencia de cuerpos extraños como polipos u otros, ni perforaciones
septales.

Cuello:

El cuello es simétrico, no hay limitaciones al movimiento, ni ganglios inflamados, sin presencia de

ictericia ni cianosis.

Al momento de la palpación, no refiere dolor, tampoco se nota inflación de ganglios linfáticos.

Tórax:

Pectus excavatum, sifosis cervical leve y un incremento de sifosis torácica superior, no se observan
tirajes, no se observan masas o deformidades locales ni lesiones en piel.

No hay presencia de dolor, ni enfisemas subcutáneos, la elasticidad es simétrica. El frémito vocal

palpatorio es simétrico.

Resonancia simétrica en los hemitoras aparece matidez y luego sub matidez en los espacios
intercostales entre 4 y el 6 espacio intercostal

Cardiaco:

Corazón rítmico, r1 y r2 audibles con buena tono, ausencia de soplos cardiacos.

Los ruidos cardiacos son rítmicos, de intensidad moderada.

Abdomen:

Distención generalizada y ombligo invertido, abdomen blando buena coloración, y pigmentación, piel
integra, indoloro a palpación, ausencia de masas visibles ni palpables, ruidos peristálticos audibles,
con una cantidad de 21 por minuto sin signos de irritación peritoneal, equimosis en el cuadrante
inferior izquierdo.

Examen de extremidades:

No se realizó completo por petición del paciente, se pudo notar edema en ambos pies y una
descamación en la parte anterior del pie izquierdo.
 Análisis

Paciente que se encuentra con una descompensación, al tomar signos vitales se encuentre con una
presión arterial elevada, conectado a líquidos intravenosos, padece de hipertensión arterial,
diabetes, tratado con Losartan, Omeprazol y los medicamentos ya mencionado, con mejoría a lo
consultado.