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Aborto

Dra. Ali - Shan Chong M. Ginecologa y Obstetricia Usach - 2012

Definicin

Interrupcin del embarazo, inducido o espontneo, antes de que el feto sea viable Viabilidad:

Morfolgica: antes e la comunicacin bronquolo alveolo (semana 24-25)


Cronolgica: antes de la semana 20 - 22 o con peso fetal < 500 grs. o menos de 25 cm. de corona a
rabadilla

Epidemiologa

15 - 20% de los embarazos clnicos y 60% embarazos qumicos reconocidos terminan en aborto espontneo.

Cerca del 80% de los abortos espontneos se producen antes antes de las 12 semanas.

La tasa de implantacin natural es alrededor de un 25%

En la naturaleza tres de cada cuatro embriones humanos no


terminan en el nacimiento de un nio vivo

Frecuencia Aborto Espontneo

15-18% detectado clnicamente

Aborto

Precoz: Antes de las 12 sem de Edad Gestacional Generalmente etiologa gentica (anembrionados) Tardo: Despus de las 12 sem de Edad Gestacional Generalmente Fetales en II trimestre

Factores de Riesgo

Edad materna Nmero previo de abortos Mortinatos previos

RN con malformaciones o defectos genticos conocidos


Factores paternos

Edad y tasa de Abortos Clnicos

Edad <35 40

% 15 29

42

43
Fertil Steril, Nov 2006

Transferencia Embrionaria y Embarazo Clnico en ART Usa 2006

Edad <35 35-37 38-40 41-42 43-44 OD


ACOG, 2008

% 44,9 37,3 26,6 15,2 6,7 54,0

Riesgo de Aborto
Abortos ocurridos sin otros hijos vivos 0 1 2 3 Abortos ocurridos con 1 hijo vivo Riesgo de Aborto % 15 19 35 47 Riesgo de Aborto %

0
1 2 3

12,3
17,7 26,2 32,2

Etiologas

Anomalas Genticas Anomalas Endocrinas Incompetencia Cervical Implantacin Anormal de Placenta Separaciones Corioamniticas Infecciones

50 - 60% 10 - 15% 8 - 15% 5 - 15% 5 - 10% 3 - 5%

Anomalas Inmunolgicas
Anomalas Anatmicas Uterinas Causas Desconocidas

3 - 5%
1 - 3% 3 - 5%

Incompetencia Cervical

Cono

Membranas en reloj de arena

Anomalas Mllerianas

Utero Bicorne

Alteraciones Genticas

39%

61%

Alteraciones cromosmicas

Otras causas

Clnica y Diagnstico

Evaluacin Clnica

Edad Gestacional y localizacin Genitorragia y dolor

Evaluacin Hormonal

B - HCG

Progesterona

Evaluacin por US

Correlacin con B - HCG Signos de mal pronstico

Signos US de mal pronstico


Saco Gestacional discordante con EG Saco Gestacional con bordes irregulares Desprendimiento ovular

Ausencia de embrin con SG 20 mm.


Presencia de saco vitelino y ausencia de embrin sugiere alteracin cromosmica. Eco Transvaginal:

Borramiento cervical por US TV Funneling Membranas en reloj de arena.

Signos US de mal pronstico

Datos de Laboratorio

Pruebas de Embarazo: B - hCG Hemograma


Anemia (hemorragia masiva) Anemia Severa transfusin sangunea Leucocitosis y VHS

Grupo y Rh: prevencin de isoinmunizacin Progesterona: precipitada, y de su metabolito pregnandiol

CLASIFICACION
Segn Origen

Espontneo Inducido

Clasificacin

Segn Edad Gestacional

SubClnico (Microaborto) Clinico (Menor 12 sem.) Tardo (Mayor 12 sem.) Segn Su Evolucin

Sntomas de Aborto Amenaza de Aborto Aborto Inevitable

CLASIFICACION
Segn Termino

Completo Incompleto

Clasificacin

Retenido Segn Consideraciones Jurdicas

Ilegal Legal Teraputico Otras Formas Clnicas

Sptico Habitual

Sntomas de Aborto

Contracciones Uterinas dolorosas y frecuentes


Examen Fsico

Especuloscopa: Metrorragia () TV sin modificaciones cervicales Utero acorde a Edad Gestacional

Tratamiento

Reposo absoluto Abstinencia Sexual - Antiespasmdicos Ecografa para evaluar condiciones del feto (opcional)

Amenaza de Aborto

Contracciones Uterinas dolorosas y frecuentes

Sangrado Genital presente


Embarazo en peligro, pero contina Examen Fsico

Especuloscopa: sangre por OCE (Metrorragia) TV: Sin modificaciones Cervicales (OCI cerrado) Tamao uterino acorde con EG

Amenaza de Aborto

Tratamiento

Igual que en sntomas de aborto Ecografa para evaluar condiciones del feto obligatoria

Diagnstico Diferencial

Condiciones benignas o malignas del tracto genital inf. Metrorragia Disfuncional

Embarazo Ectpico
Mola Hidatiforme

Aborto Inevitable

Cuadro Clnico

CU muy dolorosas y persistentes Metrorragia mayor que una Menstruacin


Especuloscopa: Sangrado por OCE moderado o abundante Cuello borrado y dilatado > 1 cm. Pueden pasar partes fetales o restos ovulares a travs del OCE Tamao Uterino acorde con EG sensible a la palpacin Desprendimiento rotura Ovular Embrin visible con LCF presentes o ausentes

Examen Fsico

Ecografa

Aborto Inevitable

Probable Infeccin de Saco Amnitico y su contenido Tratamiento


Hospitalizacin Reposicin de Volumen + Exmenes Analgsicos y/o Sedantes segn necesidad (opiceos) Esperar evolucin espontnea (Expulsin del Feto y placenta)

Legrado Uterino
Transfusin sangunea en caso Anemia Severa (Hb < 7) ATB en caso Infeccin (Clindamicina + Gentamicina) Pacientes Rh (-) usar Inmunoglobulina Anti Rh

Aborto Incompleto

Expulsin parcial de los productos de la concepcin Sangrado vaginal y contracciones uterinas dolorosas Eliminacin de tejido embrionario OCI dilatado y tamao uterino pequeo para EG Ecografa Transvaginal (Endometrio > 15 mm.) Tratamiento (Conducta Activa)
Hospitalizacin Legrado Uterino previa dilatacin artificial cervical adecuada (Mecnica o Farmacolgica)

Aborto

Incompleto

Aborto

Incompleto

Aborto Completo

Expulsin total de los productos de la concepcin Historia de sangrado y contracciones uterinas dolorosas que cesan posterior a la eliminacin del tejido embrionario

OCI abierto y tamao uterino menor al esperado para la EG


Ecografa Transvaginal (Endometrio < 10 mm) Manejo Conservador
No es necesario Legrado Uterino
Reposicin de volumen y sangre segn estado Hemodinmico Si estado Hemodinmico es normal Alta y Control Consultorio

Aborto Incompleto

Aborto completo

Manejo Clnico Aborto Completo


ABORTO COMPLETO

ANAMNESIS

EXAMEN FISICO

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

Contracciones Uterinas Expulsin de Feto u Otro Tejido Disminucin posterior del sangrado y DU

Utero de Tamao Normal o Levemente Aum. No hay Dolor ni Contracciones Cuello Abierto Sangrado Mnimo

Material Ecorrefringente Heterogneo en Cavidad Uterina Probabilidad de Restos por Dimetro AP del Endometrio

Endometrio < a 10 mm.

Endometrio 10 - 15 mm.

Alta Control en Consultorio

Ecografa Transvaginal en 1 semana

Endometrio < a 10 mm.

Endometrio > 10 mm.

Alta Control en Consultorio

Aborto Incompleto

Legrado Uterino

Aborto Retenido

Embrin o feto muerto retenido en cavidad uterina Cuadro Clnico


Prdida de sntomas de embarazo ( Nuseas y Vmitos)


Falta progresin Altura Uterina

Examen Fsico

TV: OCI cerrado Tamao uterino ms pequeo de lo esperado para la EG Metrorragia ausente o muy escasa. Cambios cervicales (-)

Diagnstico se realiza mediante Ecografa

Embrin visible con LCF ausentes

Aborto
Aborto

Retenido

Huevo

Anembrionado

Tratamiento Aborto Retenido

Aborto < 12 Semanas

Manejo Expectante

Espera del inicio espontneo del proceso de aborto (Expulsin contenido Uterino). Espera de 1 a 3 semanas. Si proceso no ocurre se cita para vaciamiento electivo Evita necesidad de Hospitalizacin y legrado facilita procedimiento de dilatacin y legrado

Manejo Activo

Dilatacin del cuello y posterior Vaciamiento Uterino (Legrado)


Dilatadores de Hegar Prostaglandinas (Misotrol) Dilatadores Osmticos - Mtodo de Krause

Tratamiento Aborto Retenido

Aborto > 12 Semanas

Manejo Activo

Dilatacin del cuello y Expulsin de Feto y placenta


Prostaglandinas (Misotrol) - Oxitocina Inyeccin intramnitica - Mtodo de Krause

Legrado Uterino posterior a la expulsin Evaluar Probable CID (Embarazos > 14 semanas y ms de 3 4 semanas de data de muerte fetal)

Manejo Aborto Retenido Menor a 12 semanas


ABORTO MENOR 12 SEMANAS EVACUACION UTERINA MANEJO EXPECTANTE Hasta 3 semanas de Observacin ABORTO ESPONTANEO MANEJO ACTIVO

USO DE MISOTROL 200 ug Va Oral 200 ug Va Vaginal LEGRADO UTERINO

DILATADORES DE HEGAR

LEGRADO UTERINO

LEGRADO UTERINO

Dudas ?

Aborto Recurrente

3 o ms abortos espontneos consecutivos Frecuencia: 0,5 1% de las mujeres Predominan las causas genticas Malformaciones anatmicas uterinas tienen buen pronstico Anomalas inmunolgicas y cromosmicas: pronstico reservado Estudio acusioso Tratamiento segn etiologa

Aborto Sptico

Invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional, que da lugar a un cuadro sptico de gravedad variable AS y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad

Clasificacin

Abortos Spticos Provocados: la mayora de los casos Abortos Spticos Espontneos

Trauma Incompetencia cervical Embarazo con DIU Rotura Ovular larga data

Aborto Sptico
Diagnstico

Examen Fsico

Sospechar en pacientes que ingresan por cuadros spticos o hemorragparos sin causa evidente Fiebre > 38C en presencia de aborto Ausencia de otro foco clnico de infeccin

Flujo vaginal de mal olor Dolor Pelviano y abdominal Movilizacin dolorosa del crvix

Sensibilidad uterina y anexial

Manejo Aborto Sptico


Manejo Medico

Manejo Quirrgico

Vigilar signos vitales Corregir trastornos HD

Erradicacin del foco sptico

Balance Electroltico
Corregir anemia Monitorizar Fx renal y Fx respiratoria

Legrado Uterino de Urgencia: frente hemorragia intensa o falta de respuesta a tto. ATB.
Laparotoma Exploradora e Histerectoma: frente a perforacin uterina, shock sptico que no responde a tratamiento mdico y legrado uterino, absceso pelviano o anexial gangrena uterina

Apoyo Nutricional
Tratamiento ATB: altas dosis y de amplio espectro