Tesis Final Anayibe

i
República Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia
Núcleo Costa Oriental del Lago
Programa Especial al Técnico Superior de Enfermería
Unidad Curricular: Trabajo de Grado
DESEMPEÑO DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN LOS

REGISTROS CLÍNICOS. Propuesta de un Programa De Gestión
Trabajo de Grado para Optar al Titulo de Licenciadas en Enfermería
Asesor Metodológico y de Contenido: Autores:
MgSc. Ediluz Fuenmayor Chávez Anayibe C.I.-18.635.029

C.I. 15.465.623 López Gregoria C.I.-11.457.846
Márquez Suhey C.I.-14.448.899
Cabimas; 24 de Marzo del 2018

ii
Desempeño del Profesional de Enfermería en los Registros Clínicos.

Programa de Gestión.
__________________________________
Chávez Vera, Anayibe Maithe
C.I. 18.635.029
Direcciòn: Francisco de Miranda, Calle Páez, casa s/n – Cabimas
Teléfono celular: 04246845793
Correo electrónico: anayibechavez14@hotmail.com
__________________________________
López Polanco, Gregoria Josefina
C.I. 11.457.846
Direcciòn: Sector 26 de Julio, Calle Villanueva, Nº 16 – Cabimas
Correo electrónico: gregorialopezpolanco@gmail.com
__________________________________
Márquez, Suhey Uralina
C.I. 14.448.899
Direcciòn: Av. Postes Negros, Calle Panamá s/n – Cabimas
Correo electrónico: suheyum@hotmail.com
____________________________________
Asesor Metodológico y de contenido
MgSc. Fuenmayor Ediluz
C.I.-15.465.623
Teléfono Celular: 0424-6739303
Correo electrónico: efuenmayorb@hotmail.com
iii
República Bolivariana De Venezuela

Universidad Del Zulia
Núcleo Costa Oriental Del Lago
Programa Especial Al Técnico Superior En Enfermería
Unidad Curricular: Trabajo De Grado
ACTA DE APROBACIÓN
Este jurado aprueba el trabajo de Grado titulado: “Desempeño del

Profesional de Enfermería en los Registros Clínicos”. Programa de Gestión,
realizado por las autoras T.S.U. Chávez Vera, Anayibe Maithe C.I. 18.635.029, T.S.U.
López Polanco, Gregoria Josefina C.I. 11.457.846 y T.S.U. Márquez, Suhey Uralina
C.I. 14.448.899, para optar al Titulo de Licenciadas en Enfermería.
En Cabimas a los 24 días del mes de Marzo de 2018
__________________________
Asesor Académico y de Contenido

MgSc. Ms. Ediluz Fuenmayor
C.I: V-15.465.623 .
__________________________ _______________________
Coordinador Académico Dra. Lorena Jiménez
Dra. Lilibeth Arrieta
C.I: 10.087.109 C.I: 8.699.892
iv

VEREDICTO
Quienes suscriben, MgSc. Ms. Ediluz Fuenmayor C.I. 15.465.623, Dra. Lilibeth
Arrieta C.I. 10.087.109 y Dra. Lorena Jiménez C.I. 8.699.892, miembros del jurado
nombrado por el Consejo de Técnicos de la Dirección de Estudios para Graduados de
la Facultad de Medicina y Escuela de Enfermería de La Universidad del Zulia para
evaluar el trabajo de grado: : “Desempeño del Profesional de Enfermería en los
Registros Clínicos”. Programa de Gestión, presentado por T.S.U. Chávez Vera,
Anayibe Maithe C.I. 18.635.029, T.S.U. López Polanco, Gregoria Josefina C.I.
11.457.846 y T.S.U. Márquez, Suhey Uralina C.I. 14.448.899, para optar por el título
de Licenciadas en Enfermería; después de haber leído el trabajo de grado y evaluado la
defensa de las autores hemos aprobado calificándolos de acuerdo con las
normas vigentes aprobada por el Consejo de Facultad de Medicina de La Universidad
del Zulia para evaluación de trabajos de grados y para quien concede su firma en
Cabimas, a los 24 días del mes de Marzo del 2018.
JURADO
__________________________
Asesor Académico y de Contenido

MgSc. Ms. Ediluz Fuenmayor
C.I: V-15.465.623 .
__________________________ _______________________
Coordinador Académico Dra. Lorena Jiménez
Dra. Lilibeth Arrieta
C.I: 10.087.109 C.I: 8.699.892
v
Agradecimientos
“Lo que un hombre piensa de si mismo, es lo que determina, o mas bien

indica, su destino”.
(Henry David Thoreau)

A Dios por protegernos durante todo este camino y por darnos fuerzas para
superar obstáculos y dificultades a lo largo de toda la vida.
A mis profesores por guiarme en este sendero del aprendizaje de la mejor
manera posible, donde lo difícil lo hacen fácil de entender… Gracias por habernos
brindado se ayuda incondicional.
A la Universidad, por permitirnos ser parte de la generación de triunfadores y
gente productiva del país.
¡Gracias a todos, los que sin ser mencionados, saben que llevan una parte de
nuestro agradecimiento y eso jamás se olvida!
Chávez Anayibe
López Gregoria
Márquez Suhey
vi
Dedicatorias
A Dios Todopoderoso por brindarme su inmensa presencia todos los días, por
ser mi guía en los momentos difíciles, conduciendo mis pasos por el buen camino,
llevándonos a estar en donde El a querido que estemos, permitiendo que hoy por hoy
vivamos a plenitud los éxitos alcanzados hasta ahora,
Por ser la piedra en la que hemos edificado nuestra vida, el maestro, la luz y el
camino, mi fiel amigo incondicional y la fuente de todo conocimiento y sabiduría en
nuestra vida.
Le damos gracias por su amor y bondad, su fuerza y voluntad para lograr la meta
propuesta, por todo esto que la gloria sea de Dios.
A mis seres queridos en especial a mis padres, porque son el estimulo y la fuerza
que impulsan mi voluntad al logro de mis objetivos y el motivo de todos mis esfuerzo.
Que Dios les Bendiga!
Amen!
Gregoria López
DEDICATORIA
A Dios.
Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr
mis objetivos, además de su infinita bondad y amor
A mi madre María Márquez
Por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la
motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que
nada, por su amor
A mis tres hijos Miguel, Moisés y Misael
Quienes son la fuerza, la Motivación y la Razón de mi vida. Él motor que me impulsa a

seguir adelante y cumplir todas y cada unas de mis metas, gracias por estar en mi vida
y por su apoyo incondicional
Márquez Suhey
vii
Índice de contenidos
Frontispicio iii
Acta de Aprobación iv
Veredicto v
Índice de Contenido vi
Índice de Anexos viii
Índice de Gráficos ix
Dedicatorias y Agradecimientos x
Resumen xi
Abstrac xii
Introducción xiii
Capítulo Nº 1. El Problema 17
1. Planteamiento del Problema 17

2. Formulación del Problema 21
3. Objetivos 21
3.1. Objetivo General 21
3.2. Objetivos Específicos 21
4. Justificaron e importancia 22
5. Delimitación de la investigación 23
Capítulo Nº II. Marco Teórico 24
1. Antecedentes de investigación 24
2. Teorías de Enfermería 27
3. Bases teóricas 31
4. Bases legales 46
5. Sistema de Variables 49
5.1. Variable 49
5.2. Definición conceptual 49
5.3. Definición Operacional 49
Capitulo N° III. Marco Metodológico 53
1. Tipo de investigación 53
2. Diseño de la Investigación 54
3. Población 55
4. Muestra 55
viii
5. Técnicas de recolección de datos 55

6. Validez 57
7. Confiabilidad 58
8. Procedimiento para la recolección de datos 59
9. Plan de Tabulación y Análisis de los Resultados 60
Capitulo Nº IV. Análisis de los Resultados 61
1. Discusión de los resultados 83

2. Conclusiones 85
3. Recomendaciones 87
Capitulo V. Propuesta de Programa Educativo 88
1. Introducción 89
2. Justificación 90
3. Objetivo General 92
4. Objetivos Específicos 92
5. Componente General 92
6. Componente Específico (Contenido) 93
7. Cuadro Sinóptico 98
8. Bibliografía del Programa 99
Anexos 100
ix
Índice de Anexos
Anexo A. Instrumento del Cuestionario 103

Anexo B. Solicitud de Validación del cuestionario 112
Anexo C. Confiabilidad del Instrumento 130
Evidencias fotográficas 145
x
Índice de Tablas
Resultados del Ítem Nº 1 62

Resultados del Ítem N° 4 65
Resultados del Ítem N| 18 79
xi
Índice de Cuadros
Cuadro N° 1. Operacionalización de la Variable 50

Cuadro N° 2. Alternativa de Respuestas 56
Cuadro N° 3. Baremo de interpretación de los resultados 57
Cuadro N° 4. Aplicación del Alfa de Cronbach 144
xii
Chávez Vera, Anayibe Maithe; López Polanco, Gregoria Josefina; Márquez, Suhey
Uralina, Desempeño Del Profesional De Enfermería En Los Registros Clínicos.
Programa de Gestión. La Universidad del Zulia. Para optar al Título de Licenciadas en
Enfermería.2018
Resumen
La investigación Titulada Desempeño Del Profesional De Enfermería En Los Registros

Clínicos tuvo como objetivo. Analizar el desempeño del profesional de enfermería en los
registros de clínicos, en el servicio de medicina interna del Hospital Dr. Adolfo
D’Empaire, Municipio Cabimas Estado Zulia. Dentro de los cambios producidos en la
profesión enfermera, el registro de las actividades realizadas se revela como
imprescindible para administrar unos cuidados de calidad, sin olvidar el punto de vista
legal y el desarrollo de la formación en Enfermería, entre ellos se encuentran las hojas
de planificación de los cuidados, el registro de las aplicaciones terapéuticas y el registro
de las constantes. Todos ellos deben estar presentes en cada uno de los episodios con
la correspondiente identificación de la persona que lo realiza, pues implica
responsabilidad jurídica, en tanto en cuanto hay que garantizar el cumplimiento de la
ley. Este estudio es de tipo descriptivo, prospectivo y transversal, con un diseño
experimental y de campo; la muestra estuvo constituida por 21profesionales de
enfermería, que laboran en el área de Medicina Interna del Hospital Dr. Adolfo
DÈmpaire, a quienes se le aplicó un instrumento tipo Cuestionario constituido por 57
Ítems de repuestas dicotómicas (si/no/algunas veces. Al evaluar los resultados
arrojados por este estudio se establece que el personal debe mejorar la redacción en
cuanto a la información completa según datos subjetivos y objetivos, en la entrega
hacer seguimiento a estos registros, se deben redactar en forma completa, clara,
precisa y concisa. Recomendaciones: Establecer el cumplimiento de normas en la
elaboración de los registros clínicos, etapas del proceso de enfermería, calidad de la
atención entregada, responsabilidad del profesional de enfermería en el cumplimiento
de sus tareas en cuanto a la elaboración de estos registros, además de las
responsabilidades inherentes al rol.
Palabras claves: Registros de Enfermerìa, Aspectos Legales, Historia clínica

xiii
Chávez Vera, Anayibe Maithe; López Polanco, Gregoria Josefina; Marquez, Suhey
Uralina, Nursing Professional Performance in Clinical Records. Management program.
The University of Zulia. To apply for the Bachelor's Degree in Nursing.2018
Abstrac
The research entitled Nursing Professional Performance in Clinical Records was aimed
at. To analyze the performance of the nursing professional in the clinical records, in the
internal medicine service of the Dr. Adolfo D'Empaire Hospital, Cabimas Municipality,
Zulia State. Within the changes produced in the nursing profession, the registration of
the activities carried out is revealed as essential to administer quality care, without
forgetting the legal point of view and the development of nursing training, among them
are the sheets of Care planning, registration of therapeutic applications and registration
of constants. All of them must be present in each of the episodes with the corresponding
identification of the person who performs it, as it implies legal responsibility, insofar as it
is necessary to guarantee compliance with the law. This study is descriptive, prospective
and transversal, with an experimental and field design; The sample was constituted by
21 nursing professionals, who work in the area of Internal Medicine of the Dr. Adolfo
DÈmpaire Hospital, to whom a questionnaire instrument was applied, consisting of 57
items of dichotomous answers (yes / no / sometimes. When evaluating the results
thrown by this study it is established that the staff should improve the wording in terms of
the complete information according to subjective and objective data, in the delivery to
follow up on these records, they should be written in a complete, clear, precise and
concise way Recommendations: Establish compliance with standards in the preparation
of clinical records, stages of the nursing process, quality of care delivered, responsibility
of the nurse in the fulfillment of their duties in the preparation of these records, in
addition to the responsibilities inherent in the role.
Keywords: Nursing Records, Legal Aspects, Clinical History

xiv
INTRODUCCION
La prestación de cuidados de Enfermería, en épocas recientes se realizaba

"sobre la marcha" y en ocasiones ad limitum a medida que iban surgiendo las
necesidades; siempre existió una cierta programación de actividades que sin embargo
atendía casi únicamente al seguimiento de horarios establecidos. En cuanto a los
registros de las actividades de Enfermería eran mínimos o inexistentes, entendiéndose
tácitamente que las actividades necesarias se realizaban.
Cabe destacar que, dentro de los cambios que se han ido produciendo en la
profesión enfermera, el registro de las actividades realizadas se revela como
imprescindible para administrar unos cuidados de calidad, sin olvidar el punto de vista
legal y el desarrollo de la formación y la investigación en Enfermería.
Siendo así que los registros clínicos de enfermería conforman la evidencia

escrita de los cuidados otorgados al paciente, son por excelencia un medio de
comunicación y coordinación entre los profesionales de la salud, su realización correcta
permite la continuidad de los cuidados y la seguridad del paciente. Teniendo como
objetivo: Construir y validar un instrumento para evaluar la calidad de los registros
clínicos de enfermería.
El Capítulo I: El Problema, contiene el planteamiento del problema, la

formulación de las interrogantes, el objetivo general y objetivos específicos, y la
justificación.
El Capítulo II: Marco Teórico, en este se describen los antecedentes del estudio,
las bases teóricas, definición de términos, el sistema de variables y su
Operacionalización, Basándonos en modelo teorizantes de enfermería como el de
Virginia Henderson, entre otros.
El Capítulo III: Marco Metodológico, se desarrolla el tipo y diseño de la

investigación, la población y la muestra, los métodos técnicas e instrumento de
recolección de datos, la validez del instrumento y técnica de análisis de datos.
xv
En la parte de materiales y métodos se especifica en forma detallada qué

materiales, recursos y metodología se utilizó en la elaboración del trabajo investigativo.
El Capítulo IV: Análisis y Resultados, se presenta la información relacionada a

los resultados obtenidos con el instrumento de recolección de datos, las cuales se
representan analizados en gráficos, también el aparato de resultados y discusión que
se presentan en cuadros y gráficos con su respectivo análisis.
El Capítulo V: Elaboramos un Programa de Gestión como propuesta, se

describen los resultados obtenidos sobre la base de los objetivos planteados para la
investigación. Y para finalizar, se presentan las Referencias Bibliográficas consultadas
para la sustentación de la misma y los Anexos obtenidos.
16
Capítulo I
El Problema
17
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1. Planteamiento del Problema
Con el devenir de los años la enfermería como profesión viene evolucionando; el

mundo moderno caracterizado por el avance científico y tecnológico ha traído consigo
nuevos enfoques como la calidad, la competitividad y la productividad; que aplicados al
cuidado del paciente, genera en respuesta la necesidad de ofrecer una atención con
calidad y calidez. El profesional de enfermería en el proceso de su formación adquiere
competencias en las dimensiones técnicas y personal social para brindar atención
integral al individuo, familia y comunidad incorporando herramientas técnicas, así como,
valores personales que evidencien su compromiso de ayuda en la identificación de
necesidades y/o problemas, ejecución y evaluación de un plan de cuidados.
Así mismo, las tendencias del mundo actual y la globalización en el campo de salud
suponen nuevos desafíos para el profesional de enfermería en el logro de la calidad del
cuidado, lo cual implica entre otras cosas el desarrollo de instrumentos que la evalúen
de forma sistemática, con la finalidad de garantizar y optimizar los servicios prestados.
Una de estas herramientas son los registros clínicos de enfermería los cuales deben
estar orientados a documentar de forma permanente los cuidados en un marco ético-
legal, además de ser considerados un indicador para la calidad del cuidado.
Siendo así que en el cumplimiento del rol que le compete al Profesional Enfermero
no solo están contempladas las acciones dirigidas a satisfacer las necesidades del
paciente sino también aquellas acciones que contribuyan al manejo efectivo y concreto
de sus actividades. En este sentido la administración comprendida dentro del rol de
Enfermería representa no solamente un requisito legal sino, que se convierte en una
herramienta útil para mejorar la calidad de los cuidados.
18
Además, la organización del trabajo para la atención continua en los servicios

hospitalarios se ha establecido en turnos, de manera que el paciente y familia es
atendido por diferentes profesionales lo que hace imprescindible el uso de registros
sobre los cuidados que brinda el personal de enfermería para resolver los problemas de
naturaleza física y emocional de los pacientes y familia, así como, el cumplimiento en la
terapia y sus efectos en la evolución de la enfermedad. Es así como los registros son
canales de comunicación entre los diferentes profesionales y facilitan la toma de
decisiones en forma oportuna para contribuir a la atención continua. Siendo los
registros un documento formal, legal de la evolución y tratamiento del paciente. (Perry
2011)
Así, el mismo autor señala que: “El registro que realiza el personal de enfermería
sobre el paciente constituye un medio de comunicación”... Además agrega “La
documentación de enfermería continua evolucionando viéndose incrementada su
importancia, además de ser documentos permanentes, de carácter legal, informativo y
escrito que comunican información relevante para el tratamiento y rehabilitación del
paciente.”
Considerando lo anterior existen una gama de estudios e instrumentos creados por

enfermeras para evaluar la calidad del cuidado: como el estudio Nursing Audit realizado
con el objetivo de evidenciar el cumplimiento de ciertas funciones de evaluación de la
calidad través de la documentación de cuidados de los pacientes dados de alta. Se
concluye que la evaluación de la documentación ha de hacerse, ya que muestra una
parte importante de la calidad de los cuidados que ha recibido el paciente.
De igual manera, este proceso continuo de abordar la calidad del cuidado de

enfermería constituye un reto permanente, tanto para los que participan en el proceso
de atención como para las instituciones prestadoras de servicio-salud a nivel mundial
debido a que está presente en todo acto de cuidado la asistencia y vulnerabilidad de las
personas, para Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) …las anotaciones de
enfermería constituyen un valioso recurso para la continuidad de la atención al paciente
y familia, así también constituyen una base de datos para investigaciones científicas
19
que permitan generar nuevo conocimiento y como instrumento legal es una prueba de
los derechos del paciente y del personal.
Es importante señalar que algunas instituciones internacionales como la Comisión

Acreditadora de Hospitales en Estados Unidos señalan que “El profesional de
enfermería debe buscar continuamente la mejora de la calidad”, a través de la auditoria
de sus registros basados en normas establecidas como el “SOAPIE” (S = Datos
Subjetivos de la valoración, O = Datos Objetivos de la valoración, A = Diagnostico o
análisis real o potencial, P = objetivo, I = Intervención, E = Resultado esperado o
evaluación).
Cabe agregar que la información contenida en los registros clínicos de enfermería

debe ser completa, concisa, apropiada y total sobre el cuidado del paciente lo que
significa que las observaciones deben ser actuales e inmediatas a los cuidados para
evitar la omisión o duplicación de la información, a su vez ésta se debe transmitir en un
orden lógico. La eliminación de los registros repetitivos y narrativos puede reducir el
tiempo total invertido en registros y producir una representación más exacta y útil de la
práctica profesional y respuesta del paciente. Un sistema de registro coordinado que
integre el proceso de enfermería desde el ingreso hasta el alta, da también a la
enfermera una óptima defensa en casos de retos legales o problemas éticos legales.
En este mismo orden de ideas, las pautas con relación a la elaboración de los
registros clínicos de enfermería para mantener la calidad de los mismos las anotaciones
deben ser legibles, utilizar tinta permanente, incluyendo la fecha y la hora de cada una
de ellas, la ortografía es indispensable para la exactitud de los registros, utilizar
abreviaturas y símbolos universales, no solo por cuestiones legales sino también por
seguridad del paciente.
Con respecto a esto, El código de ética y deontología D.L. 22315 en el capitulo III La
enfermera y el ejercicio profesional, en el artículo 27, señala que: “La enfermera (o)
debe ser objetiva y veraz en sus informes, declaraciones, testimonios verbales o
escritos relacionados con su desempeño profesional.” Por lo que indica que es un
20
instrumento de comunicación con bases legales, y se debe registrar sin enmiendas,

tachaduras, errores, entre otros, porque puede ser requerido para presentarse como
defensa ante cualquier caso legal a futuro.
En el contexto de lo expresado el registro constituye un medio de comunicación

fundamental debido a que es forma esencial de las diversas fases del proceso de
atención de enfermería que conlleva a la administración eficiente del cuidado del
paciente. Por ello el registro es indispensable cuando se requiere de una comunicación
estable y permanente sobre la información relativa al paciente para coordinar los
cuidados.
Sin embargo a pesar de la significativa importancia que se le atribuye al registro,

para la continuidad del cuidado, se evidencia al respecto estudios relacionados a las
anotaciones de enfermería específicamente a sus características como son claridad,
precisión, aplicación de un modelo científico (SOAPIE), para su elaboración y
evaluación de la calidad del registro, entre otros, los resultados nos evidencian que las
anotaciones son medianamente significativas, incompletas, y reflejan que el cuidado
brindado no es integral.
Contrariamente a lo que se ha expresado, el personal de enfermería no le brinda

importancia a los registros de enfermería, aun cuando las anotaciones de enfermería
puede salvar o perjudicar al personal involucrado en una demanda, por el hecho de ser
la persona que normalmente más tiempo pasa con el paciente y plasma en sus
anotaciones observaciones importantes, de esta manera afectando al paciente y a la
(el) enfermera(o) tanto a nivel profesional y legal resultando así inadecuado el cuidado
de enfermería y no reflejando la calidad del servicio.
Debido a la relevancia que tiene el llenado de hojas de registros clínicos de

enfermería y a través de una exhaustiva revisión bibliográfica de diversos textos,
publicaciones y trabajos científicos, resaltan la investigación realizada en el Instituto
Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez" acerca de la trascendencia que tienen los
registros de Enfermería, así como el realizado por Chaparro L. acerca de lo que registra
21
el profesional de Enfermería para la continuidad de los cuidados, y el que se realizó en

el Hospital General de México el cual mostró que en el año 2000 hubo un 70% en las
mejoras en el llenado de los registros de enfermería y en el 2002 hubo un aumento al
72%.
Por otra parte al revisar el tema a nivel nacional se encontró un estudio realizado en
el Hospital Universitario de Caracas por Freites y Torcatt (2011), clasificado como un
centro hospitalario tipo IV, en el cual se imparten actividades de asistencia, docencia e
investigación. Por sus características cuenta con una disponibilidad de 1500 camas
aproximadamente, ofreciendo atención medica y de enfermería en las diferentes
especialidades clínicas.
En este estudio. como resultado de las observaciones realizadas en las diferentes

unidades clínicas de cirugía del Hospital Universitario de Caracas; se observa con
preocupación que al revisar el expediente clínico del paciente no se consiguen las notas
de enfermería debidamente registradas en la hoja de evolución de enfermería, hoja de
signos vitales, hoja de tratamiento, hoja de balance de líquidos ingeridos y eliminados, y
de estar presentes en las mismas se evidencian formatos con datos incompletos que
dificulta apreciar la condición del paciente, datos que son considerados importantes y
que pueden ser utilizados para introducir modificaciones en las acciones terapéuticas y
los cuidados de enfermería.
La problemática planteada puede estar aunada a que el numero de enfermeras(os)

es insuficiente ante la cantidad de pacientes que ingresan a las unidades de cirugía, o
bien por la poca información que posee el personal de enfermería en cuanto a la
elaboración adecuada de los registros de enfermería, por lo que al no elaborarlos
adecuadamente dificulta establecer las prioridades de las necesidades del paciente al
planear los cuidados que se le deben brindar, lo que podría acarrear problemas legales.
Ya que los registros son considerados documentos legales en la practica de enfermería.
Además, la atención de enfermería es la responsabilidad fundamental del enfermero

por que cuida al paciente teniendo en cuenta el proceso de enfermería, se preocupa por
22
él, participa en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, protege a los

enfermos de los factores dañinos que pudiera poner en peligro su salud, coordina las
actividades del grupo de enfermería y otras disciplinas de salud.
En este aspecto, en el Hospital Dr. Adolfo DÉmpaire en el estado Zulia, Municipio
Cabimas, específicamente en el servicio de Medicina Interna, esta investigación genero
interés en cuanto a la revisión de las anotaciones de enfermería y buscar evidencias de
la aplicación del conocimiento a la practica del cuidado, identificando que ello era muy
escaso por que son poco legibles, no es una actividad prioritaria para las enfermeras,
contienen datos pocos significativos como: “paciente Tranquilo”, “pasa la noche bien”,
“con funciones vitales estables”, “queda en compañía del familiar”, entre otros. Al
entrevistar a las enfermeras sobre el tema manifiestan: “no hay tiempo para elaborar las
anotaciones de enfermería”, “hay muchos pacientes”, “las notas son importantes para la
evaluación del paciente pero a veces no lo tomamos en cuenta”, entre otros.
Cabe destacar que el Hospital Dr. Adolfo DÉmpaire se caracteriza por ser el
establecimiento de salud con afluencia de pacientes con múltiples patologías, en
estados críticos, pacientes geriátricos, entre otros. Es por ello que debería existir un
registro de enfermería óptimo, ya que en el mismo existe limitación de información
sobre la condición del paciente, o acciones a cumplir en el turno laboral subsiguiente, a
entregas de guardias con informaciones rutinarias resumidas, ambiguas, carente de
información a los progresos alcanzados por el paciente, a interpretaciones erróneas
debido a su poca profundidad y extensión para posibilitar la continuidad del plan de
atención o cumplimiento de acciones delegadas e independientes por el incumplimiento
de registro preciso.
Debido a esto, es preocupante que en muchas historias medicas no existan

registros precisos donde se indiquen aspectos importantes como el comportamiento y
respuesta del paciente hacia la terapéutica administrativa que permitan abordar la
información de manera individualizada y eficiente al paciente, garantizando de esta
manera la asistencia bajo los parámetros de la eficiencia y de igual manera los
cuidados consecuentes entre un turno y otro para la continuidad de estos.
23
En general estos hechos revelan que las anotaciones de enfermería requieren ser
innovadas, a partir de la reflexión sobre sus competencias personales, así también en
las condiciones organizacionales que ofrece la institución, ya que es parte de los
cuidados de enfermería llevar a cabo en forma correcta, precisa y concisa los registros
de enfermería, y es importante resaltar la necesidad de innovar y educar en cuanto a
los procesos de atención de enfermería para lograr la excelencia.
2. Formulación del Problema
En relación a la problemática planteada sugiere la siguiente interrogante ¿Cuál será

el desempeño del profesional de enfermería en los registros clínicos, en el Servicio de
Medicina Interna del Hospital Dr. Adolfo D’Empaire, Municipio Cabimas Estado Zulia?
24
3. Objetivos
3.1. Objetivo General
- Analizar el desempeño del profesional de enfermería en los registros de clínicos,

en el servicio de medicina interna del Hospital Dr. Adolfo D’Empaire, Municipio
Cabimas Estado Zulia.
3.2. Objetivos Específicos
- Identificar el nivel de conocimiento del los profesionales de enfermería sobre los

registros clínicos como parte de su desempeño.
- Determinar el grado de calidad de los sistemas de registros clínicos en el

desempeño de los profesionales de enfermería.
- Describir las características de los sistemas de registros clínicos del profesional

de enfermería.
- Diseñar un programa de gestión con secuencia de registros exactos y fiables

actualizando aspectos físicos, psicológicos y social del paciente/usuario con
información concreta.
4. Justificación e importancia
Esta investigación se realiza con el fin de mejorar efectivamente, la atención de la

salud del paciente, llevando la motivación del desarrollo de varias experiencias y
practicas relacionadas con la investigación sobre el proceso del desempeño del
profesional de enfermería en los registros de clínicos en el servicio de Medicina Interna
del Hospital Dr. Adolfo D’Empaire, Municipio Cabimas Estado Zulia.
25
En el aspecto teórico se justifica centrando bajo las teorías de enfermería, las cuales
se enfocan en la relación enfermera – usuario directamente, con el fin de mejorar la
calidad de personal de enfermería al momento de realizar los registros en horario
correspondido. Su relevancia radica en la revisión y análisis de las diferentes
alineaciones teóricas y conceptualizaciones que permiten analizar aspectos referidos a
el perfil académico de los profesionales de enfermería en atención al usuario, basadas
en información actualizada de referencias bibliográficas y especialistas en el área, las
cuales permiten inferir en el estudio que se realiza.
En cuanto a la práctica el presente estudio pretende aportar elementos importantes

para beneficiar la práctica de enfermería y por ende el cuidado integral del paciente, el
registro permite conocer los procedimientos y actividades de enfermería, así como la
evolución clínica del paciente, verificando el cumplimiento de las necesidades de salud
identificadas en el mismo. Es indiscutible que las anotaciones de enfermería
constituyen un valioso recurso para la continuidad de la atención al paciente y familia,
así también constituyen una base de datos para investigaciones científicas que
permitan generar nuevo conocimiento y como instrumento legal es una prueba de los
derechos del paciente y del personal. -
Desde el punto de vista metodológico es un aporte en el avance y adquisición de

conocimientos el estudio puede señalar orientaciones para que el personal de
enfermería pueda operacionalizar en su área de trabajo, un registro efectivo sobre las
observaciones y evaluación del paciente, proporcionando un mecanismo de atención
constante y coordinado, así como el instrumento de comunicación entre los
profesionales en enfermería y otros miembros del equipo de salud; al mismo tiempo
permite la evaluación constante del proceso de enfermería, elemento esencial en la
practica diaria, verificando la calidad de atención del paciente en los servicios de
medicina.
La información obtenida sirva de evidencia científica y contribuya como fuente de

motivación para el gremio de enfermería, quienes se podrá interesar y motivar para
continuar realizando investigaciones sobre el registro de enfermería, con el fin de
26
establecer el cumplimiento del mismo de carácter obligatorio en instituciones públicas

y/o privadas de los diferentes servicios que conforman los mismos, por ser un
documento legal que amerita ser elaborado bajo ciertos requisitos, normas y objetivos
precisos, que respalda las acciones y procedimientos ejecutados por el profesional de
enfermería.
En el aspecto social, ofrece relevancia dado que contribuye a la comunidad

mediante la mejorar de los procedimientos de del desempeño del profesional de
enfermería en la recolección de datos para los registros de enfermería, permitiendo que
el personal que laboraen el área de enfermería posea los conocimientos necesarios
para desempeñar sus función dentro del centro de salud, con el propósito de ofrecer un
servicio oportuno y de excelencia a las personas que asisten a este centro de salud.
5. Delimitación de la Investigación
Esta investigación se realizará en Venezuela, Estado Zulia, en el Municipio

Cabimas, en el Hospital Dr. Adolfo D’Empaire, específicamente en el Servicio de
Medicina Interna, dirigido a los profesionales que allí se desempeñan; durante el lapso
comprendido desde Junio del 2016 hasta Julio del 2017. Siendo enmarcado bajo la
Línea de Educación de recursos humanos en enfermería; pre-grado y post grado.
27
Capítulo II
Marco Teórico
28
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
1. Antecedentes de la Investigación
Liendo, Y. (2011). Realizó una investigación en el Hospital del IVSS “Dr. Molina
Sierra” en la ciudad de Puerto Cabello. Titulada “Conocimiento que tienen las
enfermeras de atención directa sobre los registros de enfermería”, Cuyo objetivo fue
evaluar el conocimiento que tienen las enfermeras sobre los registros de enfermería,
después de participar en un programa educativo realizado en dicho hospital. Basado en
un diseño cuasi-experimental, exploratorio y de campo. La población estuvo
conformado por 60 enfermeras de atención directa (EAD) y la muestra se seleccionóal
azar tomando 35 (EAD), representado por un 58,3 % del universo total.
En este estudio, la recolección de la información se realizó a través de un

instrumento tipo cuestionario destinado a determinar el conocimiento que poseen las
enfermeras sobre los registros de enfermería. Los resultados obtenidos en esta
investigación permitió confirmar que un 38,2% de las (EAD) poseen conocimientos
sobres los registros de enfermería, sin embargo el otro 20,1% de las enfermeras(os)
encuestadas(os) presentan fallas sobre los registros en relación a su elaboración, ya
que no se obtiene todos los datos para la valoración biopsicosocial del paciente.
Los resultados del estudio sustentan la investigación al demostrar que el personal

de enfermería al recibir adiestramiento sobre la elaboración de los registros, incrementa
su conocimiento sobre los mismos. Lo que evidencia la necesidad deaplicar programas
de orientación con regularidad a los profesionales de enfermería a fin de reforzar e
incrementar sus habilidades en la elaboración de los registros de enfermería. Lo que
demuestra una vez más que cada profesión requiere de una serie de conocimientos
específicos de su ejercicio para que el mismo pueda ser aplicado eficientemente.
29
En otra investigación realizada por Vizcarra en el 2016, titulado “Características de

las Anotaciones de Enfermería y los Factores Personales e Institucionales Asociados a
su Elaboración en el Servicio de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo”, surgió
teniendo como fuente las anotaciones de enfermería, y que estas requieren ser
innovadas a partir de la reflexión sobre sus competencias personales, así también en
las condiciones organizacionales de la institución.
Se plantea como objetivo: Determinar las Características de las Anotaciones de

Enfermería y los factores asociados a su elaboración en el Servicio de Medicina del
Hospital; siendo el propósito de este trabajo la reflexión ante la problemática planteada,
con la finalidad de establecer en acciones conjunta con los profesionales de enfermería
los mecanismos pertinentes para lograr su solución, así como también se faciliten las
condiciones organizacionales para el trabajo de enfermería como el fortalecimiento
técnico y actitudinal respecto a la importancia de su elaboración y uso.
En esta investigación, el diseño metodológico es de tipo descriptivo de corte

transversal, de carácter cuantitativo, el área de estudio estuvo constituido por los
servicios de medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo, siendo la población y muestra
30 enfermeras y 240 anotaciones de enfermería. Los instrumentos elegidos fueron el
cuestionario y la lista de chequeo, cuya validez fue mediante juez de expertos y una
confiabilidad de 67%. Se concluyo que las anotaciones de enfermería son en un 59,2%
medianamente significativa, siendo solo el 14,5% significativa, lo cual evidencia que la
atención brindada por la enfermera no ha sido de manera integral, ya que solo se basan
en términos generales sobre el paciente.
Así también La elaboración de las anotaciones de enfermería se encuentran

asociados a los factores personales e institucionales, evidenciando que en la población
estos desfavorecen (70%) su elaboración destacando los indicadores interés personal y
sobre carga de trabajo respectivamente. Ante los resultados se presentan algunas
recomendaciones orientadas a impulsar la practica de la elaboración de las anotaciones
de enfermería e incentivando el interés personal garantizando resultados óptimos a
favor de la continuidad en el cuidado del paciente.
30
La investigación planteada sustenta el presente estudio al determinar la relación

que existe entre los sistemas de registros de enfermería y la calidad de atención
aplicada. Verificando a sí, que en la medida que los profesionales de enfermería tengan
una información clara de cómo registrar adecuadamente todo lo relacionado con los
cuidados que se deben brindar a los usuarios; para satisfacer sus necesidades y tratar
los problemas, ya que la continuidad y unificación de los cuidados permite que se
brinde una atención de calidad.
En un trabajo presentado por Gutiérrez, 2014, titulado “Evaluación de los sistemas

de registros en la atención de enfermería Unidad de Neonatología Hospital Clínico
Regional Valdivia” que tiene por objetivo: Evaluar los sistemas de registros de la
atención de enfermería durante el primer semestre del 2013 en las sub unidades
asistenciales del Hospital Clínico Regional Valdivia, donde se estudian los indicadores
de la calidad de la atención entregada al usuario, estos se transforman en una
herramienta para confirmar el cumplimiento de las etapas del proceso de atención de
enfermería.
Siendo así que es una herramienta administrativa, de evaluación y comprobación,

tanto de su cumplimiento, como de la calidad de atención entregada al usuario. Para
ellos se realizo un estudio de tipo descriptivo, a través de la creación de un instrumento,
con el cual se comprobó la correcta y completa ejecución de los registros de enfermería
dentro de la unidad en estudio, la aplicación del instrumento diseñado abarco las hojas
de enfermería correspondientes al primer semestre del 2013.
De esta manera, se pudo identificar a través de la auditoria retrospectiva, los errores

más comunes al momento de registrar a través de las hojas de enfermería, como
escribir de forma incompleta la identificación del profesional de enfermería, la ejecución
incompleta del proceso de atención de enfermería, ya que no se constata registro de los
diagnósticos de enfermería, ni evaluaciones de las actividades emprendidas, en el
cuidado y restablecimiento de la salud de los usuarios. Una de las importantes
conclusiones a las que se pudo llegar en este trabajo, es que los registros de
enfermería alcanzan igual importancia, tanto en los servicios de hospitalización como
31
en UCI, donde el estado de salud del paciente es grave, así como las emergencias y las
sub unidades.
Este trabajo es importante y sus resultados son precedentes ya que se debe

especificar detalladamente en los registros de enfermería los procedimientos de cada
paciente, no restando importancia a los subservicios como hospitalización y cuidados
medios, sino resaltando la magnitud de los cuidados y atenciones que deben registrarse
en los pacientes críticos, por lo que no deben realizarse todas las anotaciones bajo un
mismo patrón.
Dentro de lo investigado se evidencia otro estudio por Farfán, 2013 titulado

“Características de los registros de enfermería que hacen parte de expedientes de un
tribunal de enfermería”; este estudio describe las características de los registros de
Enfermería que hacen parte de Expedientes de un Tribunal Departamental Ético de
Enfermería, para ello se hizo uso de un estudio de análisis documental a través del cual
se revisaron 46 expedientes y se analizaron las características encontradas en 674
registros de Enfermería correspondiente a: hoja de signos vitales, líquidos
administrados y eliminados, informe de administración de medicamentos, y entrega de
turno y hoja de notas de Enfermería, a través de la aplicación de una lista de chequeo.
Los resultados de este análisis permitieron establecer que los registros de

Enfermería han pasado a ser diligenciados en un 90% por auxiliares de Enfermería y en
relación al cumplimiento de las características mínimas ético legales y de calidad,
continúan presentado falencias en su estructura lo cual afecta significativamente la
continuidad del cuidado a los pacientes y la comunicación en el equipo de salud. Llamó
la atención la existencia de indicadores de cumplimiento de registro contenidos en
protocolos de Enfermería, que relacionan el adecuado cumplimiento de los registros
con el porcentaje de glosas que la institución recibe, relacionadas con el inadecuado
cumplimiento del registro, lo que demuestra que se ha venido perdiendo el sentido del
registro como evidencia del cuidado y herramienta para construcción de conocimiento
en profesión.
32
Los resultados precedentes, sustentan esta investigación, ya que los profesionales

de enfermería deben tener en cuenta que al no elaborar los registros de enfermería, los
hace susceptibles de involucrarse en problemas ético-legales aplicables al ejercicio de
sus funciones. Debido a que si no se registra algún evento de cambio o actividad
realizada en el enfermo, no queda constancia de lo que sucedió o se realizó en el
paciente, por lo que el profesional de enfermería podría incurrir en responsabilidad
legal, dando origen a la aplicación de sanciones de tipo administrativo, civil y penal.
2. Teorizantes de Enfermería
La enfermería a lo largo del tiempo se ha desarrollado como ciencia y como

profesión, pero todo cambio, y aún más toda consolidación debe ir respaldada por una
teoría (que le da sentido y metodología), y por una práctica (que la hace útil y
funcional). La enfermería se redefine continuamente, adaptándose a las exigencias de
nuestro mundo cambiante. Este hecho, hace imprescindible el unificar criterios del
enfoque profesional, sistematizar la práctica. La utilidad de las teorías consiste en
proporcionar conocimientos para mejorar la práctica mediante la descripción,
explicación, predicción, y control de los fenómenos.
a) Virginia Henderson. “Definición de Enfermería”
Virginia Henderson, se graduó en la Army School of Nursing en 1921. Su interés por

la enfermería surgió de la asistencia al personal militar enfermo y herido durante la I
Guerra Mundial. Henderson desarrolla sus ideas motivada por sus preocupaciones
sobre las funciones de las enfermeras y su situación jurídica. En 1955 publicó su
“Definición de Enfermería”, en 1966 perfiló su Definición en el libro: “The Nature of
Nursing”.
Henderson, incorporó los principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de

enfermería, define la salud como la capacidad del individuo para funcionar con
independencia en relación con las catorce necesidades básicas, similares a las de
Maslow. Siete están relacionadas con la fisiología (respiración, alimentación,
33
eliminación, movimiento, sueño y reposo, ropa apropiada temperatura). Dos con la

seguridad (higiene corporal y peligros ambientales). Dos con el afecto y la pertenencia
(comunicación y creencias). Tres con la autorrealización (trabajar, jugar y aprender).
Destaca que requiere un conocimiento básico de ciencias sociales y humanidades,

además de las costumbres sociales y las prácticas religiosas. Ayudar al paciente a
satisfacer las 14 necesidades básicas, implica la utilización de un "plan de cuidado
enfermero" por escrito. Esta teoría es congruente, debido a que busca la independencia
de la persona a través de la promoción y educación en la salud, en las personas sanas
y en las enfermas a través de los cuidados de enfermería.
De tal modo que esta teoría se tomo en cuenta como base para la investigación, ya
que establece la necesidad de elaborar un Plan de Cuidados Enfermeros por escrito,
basándose en el logro de consecución de las 14 necesidades básicas y en su registro
para conseguir un cuidado individualizado para la persona, por lo que es importante
mencionar que los registros clínicos se estaban implementando desde nuestras
teorizantes como un instrumento básico y definitivo para ejercer los cuidados continuos
b) Imonege King. “Teoría del Logro de Metas”.
Imonege King acabó sus estudios básicos de enfermería en 1945, diplomándose en

la St. John’s Hospital of Nursing, en St. Louis. Más tarde, obtuvo respectivamente en
1948 y 1957, el BS de educación en enfermería y el MS en enfermería en la St. Louis
University. En 1961, se doctoró en educación en la Universidad de Columbia en Nueva
York. A lo largo de su carrera profesional ha ocupado diferentes puestos: docencia,
coordinadora y enfermera. Comenzó a elaborar su teoría mientras era profesora
asociada en la Universidad de Loyola. Utilizó un marco conceptual, para desarrollar un
programa de Master en Enfermería. En 1971, publicó “Toward a Theory for Nursing:
General concepts of Human Behavior”, donde postuló más que una teoría un marco
conceptual para ella.
34
Más tarde, en 1981, perfeccionó y publicó sus ideas en “A Theory for Nursisng:
Sistems, Concepts and Process”. Unió los conceptos esenciales para la comprensión
de la enfermería. Su visión del proceso de enfermería, hace especial hincapié en los
procesos interpersonales. Basa su teoría en la teoría general de sistemas, las ciencias
de la conducta y el razonamiento inductivo y deductivo. La describe como un ciclo
dinámico del ciclo vital. La enfermedad se considera como una interferencia en la
continuidad del ciclo de la vida. Implica continuos ajustes al estrés en los ambientes
internos y externos, utilizando los medios personales para conseguir una vida cotidiana
óptima.
Considera la Enfermería como un proceso interpersonal de acción, reacción,

interacción y transacción; las imperfecciones de la enfermera y cliente, influyen en la
relación. Promueve, mantiene y restaura la salud, y cuida en una enfermedad, lesión o
a un cliente moribundo. Es una profesión de servicio, que satisface a una necesidad
social. Supone planificar, aplicar y evaluar los cuidados de enfermería.
Anima a la enfermera y al cliente a compartir información sobre sus percepciones (si

las percepciones son acertadas, se alcanzaran las metas, se alcanzara un crecimiento y
desarrollo, así como resultados de los cuidados de enfermería efectivos; Además, se
producirá una transacción, si la enfermera y el cliente perciben expectativas de rol
congruentes y las llevan a cabo, mientras que se producirá estrés si resulta un rol
conflictivo).
Utiliza un enfoque orientado hacia una meta, en el que los individuos interactúan
dentro de un sistema social. La enfermera aporta conocimientos y habilidades
específicas para el proceso de enfermería y el cliente aporta su autoconocimiento y sus
percepciones. Concluye que la enfermería es el estudio de las conductas y del
comportamiento, con el objetivo de ayudar a los individuos a mantener su salud, para
que estos puedan seguir desempeñando sus roles sociales. Se observa, una clara
dependencia de las teorías de la psicología.
35
Esta teorizante nos lleva a tomar este modelo ya que para lograr las metas en el
cuidado de un paciente, se deben registrar los procesos que se planifiquen para
orientar los procedimientos hacia ella, las evoluciones de enfermería, los planes de
atención de enfermería, así como los diagnósticos enfermeros que nos determinan a
elaborar un plan de cuidados, describirlos desde lo mas importante y registrar las metas
perseguidas, hasta lograr las mismas.
c) Sor Callista Roy ”Modelo de Adaptación”
Sor Callista Roy, miembro de las Hermanas de San José de Carondelet, Nació el 14
de Oct de 1939 en los Ángeles (California). En 1939 obtuvo un titulo de grado en
enfermería en el Mount Saint Mar"s College en los Ángeles y en 1966 un master en
enfermería de la Universidad de California. Después de haber finalizado sus estudios
de enfermería, Roy inicio su formación en sociología; recibió un master en sociología en
1973 y un doctorado en la misma materia en la Universidad de California en 1977. En
esta teoría, se habla del estimulo como un factor principal que provoca las respuestas.
Los estímulos pueden surgir de ambos entornos (externos e internos).
Metaparadigmas:
Persona: Las personas son sistemas holísticos y adaptables. “Como todo sistema
adaptable, el sistema humano no se define como un todo, con partes que funcionan
como una sola unidad para un propósito en concreto. Los sistemas humanos
comprenden a las personas como individuos y como grupos, incluidas familia,
organizaciones, comunidades y sociedad en general”. “Los sistemas humanos tienen
capacidad para pensar y para sentir, y se basan en la conciencia y en el significado, por
los que se ajustan de manera adecuada a los cambios se producen en el entorno y, a
su vez, influyen en el mismo entorno”
Cuidado o enfermería: Es “una profesión que se dedica a la atención sanitaria y que

se centra en los procesos humanos vitales y en los modelos que se han de seguir, y da
importancia a la promoción de la salud de los individuos, de las familias, de los grupos y
36
de la sociedad en general. El objetivo de las enfermeras y enfermeros es “mejorar el

nivel de adaptación de los individuos y de los grupos de personas en cada uno de los
cuatro modos de adaptación, y contribuir así a tener una buena salud, una buena
calidad de vida y a morir con dignidad” .
Salud: “La salud es el estado y el proceso de ser y de convertirse la persona en un

ser integrado y completo. Es un reflejo de la adaptación, es decir, es la interrelación de
la persona y su entorno”
Entorno: Es el conjunto de “todas las condiciones, circunstancias e influencias del

desarrollo y de la conducta de las personas y de los grupos, con una especial
consideración a la relación entre los recursos del hombre y de la tierra, donde se
incluyen los estímulos focales, contextuales y residuales” La meta de Enfermería es la
promoción de la adaptación del sistema humano. La adaptación busca mantener la
integridad y la dignidad; contribuye a promover, mantener y mejorar la salud, la calidad
de vida, y a morir con dignidad.
Esta teorizante es importante mencionarla ya que el modelo de Adaptación de Sor

Callista Roy contempla los cuatro modos de adaptación: Fisiológico, Auto concepto,
Interdependencia y Rol relaciones, según lo sugerido por su autora, y esto a servido de
patrón pata realizar modelos de registros clínicos basados en las condiciones del
paciente y según los sistemas enfocándose en las necesidades del paciente
hospitalizado: contemplando necesidades específicas para las patologías relacionadas
con medicina interna.
3. Bases Teóricas
Registros clínicos como parte del desempeño de los profesionales de enfermería:
La historia clínica en el caso de los pacientes atendidos en establecimientos de

salud, se convierte en un informe continuo de la asistencia sanitaria del paciente, la (el)
37
enfermera(o) tiene la obligación y responsabilidad de incluir en el registro de enfermería

información veraz, clara y lógica, describiendo con precisión toda la asistencia prestada
a través del proceso de atención de enfermería. (DuGas B., 2010)
Esto auto destaca que el profesional de enfermería dentro de su trabajo diario a

nivel hospitalario y/o comunitario utiliza diversos registros e informes, los cuales son
herramientas que permiten una comunicación estrecha con el equipo de salud a fin de
conseguir un mayor nivel en la calidad de atención de nuestros clientes; estos son
elaborados mediante la utilización de algunas técnicas de recolección de datos como
son: la observación y la entrevista entre otros.
Así tenemos que los registros consisten en un conjunto de datos escritos de todo
aquello que ha acontecido en un determinado tiempo, en forma ordenada y sistemática
las mismas que deben ser conservadas por su trascendencia, y conocidas por el equipo
de salud. Entre ellas tenemos las anotaciones de enfermería, Kárdex de enfermería,
hoja de grafica, de funciones vitales y hoja de balance hídrico.
Registros de Enfermería:
Es la documentación escrita completa, exacta de los acontecimientos, las

necesidades, asistencias al usuario y los resultados de las actuaciones de enfermería.
Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermería sea realizada
según las normas aceptadas para la práctica profesional, este funciona como un
documento ético-legal que refleja la función de enfermería en el cuidado, pues recaba la
información sobre el estado de salud del paciente durante su estancia hospitalaria.
Al considerar lo anterior resulta prioritario que tanto las hojas de enfermería como
los registros que el personal realiza en ellas sean adecuados y que revelen la
efectividad del cuidado proporcionado, como miembros del equipo de salud, las(os)
enfermeras(os) necesitan comunicar a los diferentes turnos de trabajo, y a las otras
disciplinas de la salud, tanto de forma escrita como verbal, los diferentes eventos
sucedidos en el enfermo; por lo cual el informe de enfermería es una herramienta
38
básica para orientar los cuidados del paciente. Normalmente, los miembros del equipo
se comunican a través de reuniones, informes y registros.
Por su parte un registro siempre se hace por escrito; es una documentación formal y
legal, que cumple con diversas finalidades; ayuda a coordinar los cuidados
administrados por varias personas, evita que el paciente tenga que repetir la
información, fomenta la exactitud en la asistencia y disminuye la posibilidad de error,
permite hacer mejor uso del tiempo eludiendo las actividades superpuestas. Es poresto
que el profesional de enfermería debe realizar el registros de datos del pacientede
forma, clara, precisa y a la vez oportuna y eficaz, ofreciendo un mínimo de seguridad a
estos usuarios. Sin embargo en la actualidad las enfermeras se confían de información
verbal relacionada con asuntos pendientes del enfermo, y que por múltiples factores se
pasa por alto no cumpliéndose, generando como consecuencia daños para el paciente.
Así mismo lo refiere DuGas, B. (2010) Al expresar que: “La comunicación escrita y
verbal entre los diversos profesionales que intervienen en la atención del enfermo
ejerce influencia directa en la calidad de la asistencia”. De esta manera cabe destacar
la importancia que tiene el correcto cumplimiento de los registros de enfermería en la
profesión, ya que es el único documento que permite informar de manera escrita a las
enfermeras(os) de los siguientes turnos, y a otras disciplinas de la salud, la condición
del enfermo, los cuidados realizados, y los que aún quedan pendientes por cumplir en
el cliente. Es evidente que lo que se encuentre registrado o reportado por enfermería en
la historia clínica, certifica la atención brindada por estos profesionales.
Para Carpenito, Lynda (2014). Los registros de los cuidados de enfermería deben
ser: “Pertinentes y concisos, debiendo reflejar las necesidades, problemas, capacidades
y limitaciones de paciente. Tendrán que anotarse las intervenciones de enfermería y
las respuestas del paciente”. Los registros deben contener de manera oportuna, lógica
y secuencial los problemas identificados en el enfermo, con el fin de tener un historial
continuo de las respuestas y hechos acontecidos en el paciente, y así evitar
repeticiones y pérdidas de tiempo en la atención. Por consiguiente un registro de
39
enfermería debería ser aquel que recoge información suficiente para permitir que otro
profesional, asuma sin dificultad la responsabilidad del cuidado del enfermo.
En este sentido la documentación efectiva refleja la calidad del cuidado y

proporciona evidencia de la responsabilidad de cada una de los miembros del equipo
de salud. Así como también es una de las mejores defensas frente a las reclamaciones
legales asociadas a los cuidados del enfermo, en conclusión los cuidados de
enfermería pueden haber sido excelentes; sin embargo, ante un tribunal los cuidados
no documentados son cuidados no proporcionados. El profesional de enfermería debe
tener en cuenta los lineamientos que debe seguir al elaborar los registros de
enfermería; entre los que cabe destacar: la asignación temporal, la confidencialidad, la
permanencia, la identificación, la pertinencia, la secuencia, y el informe final.
Con respecto a la Asignación Temporal: “Las horas se apuntan con exactitud en el

libro de notas de las enfermeras”. Debido a que todo formato destinado para el registro
de enfermería debe contener un reglón o espacio específico para anotar la fecha y hora
del apunte o nota de enfermería que se realice, esto permitirá un adecuado control y
guía en caso de monitorear la evolución del enfermo, la calidad de los cuidados de
enfermería, y a su vez se pueden evitar las actuaciones o participación del personal de
enfermería de forma repetitiva. DuGas, B. (2010)
Cabe mencionar que todos los registros de enfermería deben ser elaborados de
forma completa, siguiendo los lineamientos indicados para así dejar una constancia fiel
de la condición del paciente, así como también deben ser manejados y utilizados de
forma confidencial, estos requieren de la identificación de la persona que lo realizó, así
como también de coherencia para ofrecer con un mínimo de errores. “Las personas que
elaboran estas notas las enumeran según el problema al cual se refieren, mencionando
la fecha y escriben al final su nombre y Título profesional”. DuGas, B. (2010)
Con respecto a la Confidencialidad, el mismo autor señala que: “La historia del
cliente está protegida legalmente como registro privado de sus cuidados.”. Por lo que
todos los registros que se encuentren en la historia del paciente deben ser considerado
40
un testimonio escrito de la información recopilada de cada enfermo, y debe manejarse

como documento confidencial de cada paciente.
Sin embargo en algunos casos, cuando un enfermo reclame por daño ocasionado a
su persona, el historial clínico y sus registros dejan de ser confidenciales cuando el
paciente autoriza que se le revise. Así lo expresa el autor antes citado. “El paciente
puede solicitar que se utilice la historia como prueba. En estos casos, el cliente debe
firmar una autorización para la revisión, copia o extracción de datos de su historia”. En
caso de ser necesario la revisión o uso de los registros de enfermería para
investigaciones de carácter legal, reclamo de compensaciones, u otra razón el enfermo
o sus familiares, si su condición de salud no se lo permite debe presentar una
autorización por escrita que indique claramente la aprobación para utilizar los datos de
la historia, la información que debe extraerse y a quien va dirigida dicha información.
De igual modo, el citado autor. Manifiesta: “Que en ningún caso puede permitir la
enfermera el acceso a la historia del cliente a ninguna otra persona que no sea del
equipo que administra sus cuidados”. Lo señalado por el autor permite al personal de
enfermería concientizar en relación al manejo y manipulación de la información
contenida en los formatos de registro, ya que lo documentado en los registros de
enfermería describen la condición del enfermo, lo que requiere ser manejado con alto
sentido de responsabilidad tanto por el personal de enfermería como el personal
médico y demás miembros que participan en las atenciones del paciente.
Lo antes expuesto está fundamentado por el Código Deontología de Venezuela de

La Federación del Colegio de Enfermeras de Venezuela (1999). Plantea en el Artículo
43 que: “El profesional de enfermería velara por la confidencialidad de la historia clínica
impidiendo ser leída por el usuario, familia o personas ajenas al equipo de salud” (p.13).
Por su parte el personal de enfermería en razón del ejercicio profesional está en la
obligación de mantener la confidencialidad de la información contenida en la historia del
paciente; ya que es importante para laprotección, del usuario como, de la institución
para la cual labora. De allí la importancia de que los registros de enfermería sean
transcritos con tinta adecuada, a fin de garantizar la permanencia de lo escrito.
41
La Permanencia, de los registros de enfermería está avalada por DuGas, B. (2010).

Quien describe que: “Todo registro que se inscriba en la historia debe hacerse con tinta
indeleble de color oscuro, para facilitar su correcta duplicación y la identificación de
correcciones o alteraciones”. Los profesionales de enfermería y demás integrantes del
equipo de salud, al momento de registrar aspectos relacionados con la condición del
paciente deben hacer uso obligatorio de tinta de color indicado por la institución donde
labora, preferiblemente de color oscuro (Negro o Azul).
Esto permite duplicar claramente la información y visualizar fácilmente las

alteraciones en los registros elaborados. Además todos los formatos deben estar
debidamente firmados por la persona que los elabora. También se debe tener en
cuenta que los formatos sean elaborados en hoja de buena calidad, o en su defecto en
un libro foliado, el cual debe ser guardado en un sitio seguro y accesible en caso de ser
necesario.
En relación con la Identificación de los registros de enfermería. Este autor señala:

“Que cada apunte de las anotaciones de enfermería es firmado por la enfermera que lo
escribe”. Esto evidencia que todos los registro de enfermería deben estar firmados por
la enfermera(o) que elaboro el registro. En conclusión la firma del registro no puede ser
una acción delegada a otro compañero a si sea este del mismo nivel académico, ya que
esta debe ser una actuación realizada por la persona que transcribe los datos del
paciente a un formato de registro.
Este mismo autor manifiesta que “La firma incluye nombre y titulación. Y además los
profesionales de enfermería han de seguir la política del centro en cuanto a la
consignación de sus nombres”. Lo que permite concluir que la firma de cada registro de
enfermería debe contener nivel académico, nombre y apellido legible de quien lo
realiza, sin embargo es recomendable que el personal de enfermería aplique este
lineamiento de acuerdo a las normas que imparta el centro donde labora. Debe
señalarse que todo registro firmado por los profesionales de enfermería debe ser
pertinente con la condición de los pacientes.
42
En cuanto a la pertinencia, al registrar los eventos y la condición clínica del paciente

facilita la planificación de los cuidados por parte del personal de enfermería, no deben
hacerse anotaciones personales que el paciente confié ni información irrelevante que
pueda transgredir la privacidad”. Tal como lo afirma el autor, las anotaciones deben
estar basadas en datos objetivos que permitan identificar claramente la condición
clínica del paciente e identificar los problemas; a fin de buscar soluciones adecuadas;
ya que las anotaciones irrelevantes dificultan y retardan la planificación de los cuidados.
Dentro de este orden de ideas Iyer citado por Bernocchi (2013). Expresa que: “Las
anotaciones de enfermería deberán escribirse en forma objetiva, sin prejuicios, valores,
juicios u opiniones personales. También deberá incluirse la información subjetiva
proporcionada por el cliente, la familia y otro miembro del equipo de salud”. Lo que
permite deducir que el personal de enfermería debe ser objetivo al momento de
registrar los datos obtenidos en la valoración subjetiva y objetiva del paciente, y no
registrar juicios de valores y opiniones personales, también debe tomarse en cuenta la
información suministrada por el cliente, familia, allegados y otros miembros del equipo
de salud.
En relación a la Secuencia, este mismo autor expresa que: “Los acontecimientos

deben documentarse en el orden en que se suceden o se realizan, y además con la
secuencia de valoración, intervenciones y respuestas”. Lo que permite concluir que los
registros de enfermería deben realizarse, de acuerdo al orden en que se producen, de
manera que se aprecie con claridad y coherencia la valoración, evolución del paciente,
la participación de enfermería y por ultimo las respuestas del enfermo, a la terapéutica
aplicada. Todos y cada uno de estos aspectos deben serregistrados en un informe final,
al culminar la jornada de trabajo; lo que permite dar continuidad a los cuidados de
paciente.
En cuanto al Informe Final, es el registro realizado por el personal de enfermería al

final de la jornada de trabajo, el cual contiene todos los eventos ocurridos al paciente,
los cuidados dados al mismo y los pendientes, el personal de enfermería debe realizar
el informe final, antes de culminar su jornada, y el mismo tiene que contener de forma
43
completa y detallada las situaciones o eventos presentados durante el turno, debiendo

reflejar datos reales manteniendo la congruencia de los hechos.
En este sentido los datos obtenidos del paciente deben estar reflejados de manera
clara, completa, que aporte la información necesaria que permita a las diferentes
disciplinas de la salud seleccionar adecuadamente la conducta a seguir, con el fin de
ayudar al paciente a disminuir o mejorar el problema de salud actual.
Cabe destacar que los registros clínicos deben cumplir con todos estos lineamientos
y permiten concluir que la elaboración adecuada de los mismos, requieren de una serie
de pasos que son necesarios para que estos registros sirvan como base legal y como
medio de comunicación entre los profesionales del equipo de salud. Las
documentaciones incompletas o elaboradas inadecuadamente traen problemas
frecuentes de comunicación y podría ser evidencia de mala praxis.
Calidad de los sistemas de registros de los profesionales de enfermería
Los sistemas de registros de enfermería son las anotaciones que se realizan sobre
el estado del paciente, evolución, cuidados de enfermería, además de ser un sistema
de información para la toma de decisiones del cuidado del paciente o protección de
personas sanas. Son parte del proceso de enfermería, y este no puede ser un sistema
rígido, ya que existen distintas maneras de registrar las acciones y cuidados entregados
por parte del profesional de enfermería, pero siempre apuntando al mismo objetivo,
entregar una atención de buena calidad; contienen propósitos que deben cumplirse,
una vez que se ha brindado los cuidados de enfermería y se a evaluado. Se deben
anotar las valoraciones, intervenciones y respuesta. Para ello existen dos razones
fundamentales:
a. Es probable que sea más exacta y minuciosa cuando los hechos están recientes
en la memoria.
b. Escribir lo que ha observado y hecho normalmente estimula la memoria sobre
algo más que tiene que valorar o hacer.(Alfaro 2012)
44
Desde el punto de vista histórico, los profesionales de enfermería han tenido

dificultades en el llenado de los registros de enfermería. A pesar de que la cantidad de
estos ha aumentado ciertamente con los años, no se puede decir lo mismo de la calidad
de la información registrada. Un buen registro de enfermería, debería ser aquel que
recogiese la información suficiente como para permitir que otro profesional de similar
calificación asumiera sin dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente.
En este sentido, la calidad en los registros de enfermería se expresan cuando se

siguen los procedimientos mencionados para su elaboración de tal manera que
produzca un máximo de beneficio y un mínimo riesgo de salud. Para lograr registros de
calidad en enfermería, las anotaciones deben cumplir las características mencionadas,
es decir, ser objetivas, exactas, completas, concisas, actualizadas, organizadas y
confiables. (Cortez 2012)
Normas para la elaboración de los registros de enfermería:
Los registros de enfermería deben basarse en normas establecidas, considerando

los siguientes aspectos:
 Describir de forma objetiva sin perjuicio, valores, juicio en opiniones personales.
Así también deberán incluirse la información subjetiva, proporcionada por el
cliente, la familia y otros miembros del equipo de salud.
 Evitar el uso de generalizaciones como: bueno, justo, normal entre otras. Estas
descripciones están abiertas a muchas interpretaciones basándose en el punto
de referencia del lector.
 Los datos a registrarse deberán describirse ampliamente.
 Evitar el uso de abreviaturas a menos estén autorizadas por la institución.
 Consignar datos completos identificados del paciente.
 Colocar la fecha y hora de anotación.
 Usar una redacción clara, sencilla, objetiva y significativa.
 Usar ortografía correcta y letra legible.
 El registro no debe tener borrones o enmendaduras ya que afecta el valor legal.
45
 En caso de alguna equivocación, tachar o colocar en paréntesis la palabra error

y firmar al costado en caso equivocación.
 Escribir con tinta azul si es de día y rojo durante la noche.
 Debe culminar con la firma y sello, numero de colegiatura del profesional que
realizo la anotación.
Pasos para la elaboración de las anotaciones de enfermería:
Dado que el proceso de enfermería constituye el método por el cual se aplican las
estructuras teóricas a la práctica habitual de la profesión, resulta lógico afirmar que “una
buena documentación y / o registro debe reflejar los pasos del proceso de enfermería,
desde la valoración hasta la evaluación”.
 Valoración: La fase de valoración para la elaboración de anotaciones de
enfermería comprende dos partes: la acumulación y la documentación de datos
sobre el paciente. La recogida de datos consta de entrevista, observación y
examen físico, y concluye con la documentación de información obtenida en la
historia clínica del paciente. La valoración implica una interacción entre la
enfermera y el paciente y necesita una amplia base de conocimientos, así como
de unas habilidades técnicas e interpersonales específicas. La valoración es una
labor continua, que comienza en el momento del ingreso y continua cada vez
que se ve al paciente.
 Diagnóstico: Después de haber recogido los datos en la fase de valoración, estos
se organizan, interpretan y confirman mediante la validación. Estas fases pueden
verse afectadas por varias clases de error, como: la recogida de datos incorrecta
o incompleta, la interpretación incorrecta de los datos y la falta de conocimientos
clínicos o de experiencia práctica.
 Planeamiento de la atención: La planificación requiere el desarrollo de una serie
de estrategias dirigidas a prevenir, reducir o corregir los problemas detectados en
el diagnostico de enfermería. En esta fase se plantean los objetivos y se definen
las actuaciones de enfermería, para ayudar al paciente a alcanzarlos. Estas
actuaciones coinciden con el plan de cuidados, se basan en principios científicos
y están individualizadas para cada situación concreta.
46
 Ejecución: Realización o puesta en práctica de las estrategias terapéuticas. En

esta etapa es fundamental la competencia técnica, ya que hay que aplicar lo
planificado de forma inmediata y eficiente; es decir hay que aplicar los
conocimientos, las actividades, la metodología, la técnica de las actividades y los
cuidados.
 Evaluación: La evaluación es la comparación planificada y sistematizada entre el
estado de salud del paciente y los resultados esperados. Generalmente este
término se emplea para describir las decisiones que se toman en relación con la
efectividad de las actuaciones de enfermería.
Características de los Registros de enfermería:
Los registros de Enfermería para ser consideradas acorde a los lineamientos

establecidos deben reunir las siguientes características:
En su estructura:
 Objetiva: Un registro debe contener información descriptiva y objetiva, sobre lo

que el Profesional de Enfermería ve oye, siente y huele (Bergerson, 1988). Debe
evitarse el uso de palabras que solo son significativas en un marco específi co de
referencia, como: “bueno”, “regular” o “malo”, ya que pueden ser sometidas a
interpretaciones personales diversas. Las deducciones son conclusiones
basadas en datos. Cuando la enfermera documenta sus deducciones o
conclusiones, estas deben ir apoyadas por datos objetivos, de lo contrario
pueden realizarse interpretaciones erróneas sobre el estado de salud del
paciente.
 Exacta: la información debe ser fiable. La utilización de determinaciones precisas
asegura la exactitud como medio se determinar si la situación de un paciente ha
cambiado. La afirmación de que una “herida abdominal de 5 cm de longitud, sin
enrojecimiento, ni edema” es más exacta y descriptiva que “una gran herida
abdominal, esta cicatrizando bien”.
47
Las abreviaturas y símbolos médicos ayudan al profesional de enfermería a reducir

el tiempo de escritura. La mayor parte de las sociedades tienen una lista de
abreviaturas aprobadas. Para evitar malas interpretaciones, eliminar cualquier
abreviatura que pueda resultar confusa, (por ejemplo: O. D. – ojo derecho – puede ser
interpretado como oído derecho). Una ortografía correcta aumenta la exactitud de la
documentación. Consúltese un diccionario se fuera necesario ya que hay términos que
pueden ser interpretados erróneamente (por ejemplo: disfagia o disfasia).
Una anotación exacta refleja observaciones y asistencia prestada a pacientes

asignados, incluyendo observaciones afirmadas a otro cuidador y actuaciones
realizadas por otros miembros del equipo de salud. Culminar todas las anotaciones con
la firma del cuidador, incluyendo nombre de pila o primera inicial y titulo. Los
estudiantes de enfermería deberán incluir las abreviaturas aprobadas para su escuela y
nivel.
 Completa: Cuando los registros e informes son incompletos pone en peligro la
comunicación y el Profesional de Enfermería es incapaz también de demostrar
que se prestó una asistencia especifica. Es necesaria una información concisa y
completa acerca de las necesidades del paciente y las actuaciones de
enfermería frente a ellas.
 Concisa: Toda información ha de ser concisa y breve. Evitando palabras
innecesarias o detalles irrelevantes.
 Actualizada: Las decisiones continúas acerca de la asistencia deben estar
basadas en una información actual y exacta. Las actividades o hallazgos que se
deben comunicar en el momento en que tiene lugar son los siguientes:
- Constantes vitales.
- Administración de medicamentos y tratamientos.
- Preparación para pruebas diagnosticas o cirugía
- Cambios en el estado del paciente.
- Admisión, traslado, alta o fallecimiento del paciente.
- Tratamiento aplicado por haberse producido cambios bruscos en el estado
del paciente.
- Respuestas del paciente a la actuación.
48
Al describir un aspecto de los cuidados, el profesional de enfermería debe

referirse al problema del paciente, a la actuación de enfermería y a la respuesta, lo más
pronto posible. Una información oportuna evita errores en el tratamiento del paciente.
La escritura de notas en sucio en el momento de un episodio ayuda a asegurar la
exactitud.
 Organización: Es importante comunicar la información siguiendo un formato u

orden lógico. Las notas desorganizadas no explican con claridad que sucedió en
primer lugar y pueden provocar confusión acerca de si se prestó una asistencia
adecuada.
 Confidencialidad: La enfermera no debe revelar el estado del paciente a otros
pacientes o miembros del personal no implicado en su atención estando legal y
éticamente obligada a considerar la información confidencial sobre los
pacientes.
En su contenido:
 Evaluación Física: deberán existir datos de la valoración, complicaciones y

secuelas relacionadas a la enfermedad, signos y síntomas. Deberán contener la
identificación de problemas reales y potenciales.
 Comportamiento Interacción: referido a las respuestas que el paciente tiene ante
el proceso de hospitalización, ante el cuidado brindado, incluyendo también el
comportamiento hacia sí mismo.
 Estado de Conciencia: la capacidad de comprender del paciente sobre su
enfermedad, tratamiento y procedimientos que se le realizan, así mismo su
estado de ánimo, percepción, orientación, apariencia y condiciones físicas.
 Condiciones Fisiológicas: se incluyen signos vitales, actividades de alimentación,
higiene, de ambulación, descaso, etc.
 Educación: es la información brindada por la enfermera sobre su enfermedad,
tratamiento, procedimientos realizados.
 Información: se redacta sobre las coordinaciones que se realiza con miembros
del equipo de salud.
49
 Plan de intervención: Intervención, ejecución y evaluación de los cuidados

brindados en base a las necesidades identificadas.
Los enfermeros debe de considerar a si mismo lo siguientes:

 Lista de problemas del paciente.
 Problemas actuales del paciente.
 Leer notas de enfermería para valorar lo que está en evolución.
 Realizar notas de enfermería teniendo como base el proceso de atención de
enfermería.
Todo registro de enfermería deberá tener las siguientes características:

 Objetividad, es decir, deben estar escritos de forma objetiva, sin perjuicios,
juicios de valor u opiniones personales.
 Precisión y exactitud. deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones
serán inútiles para los demás sino pueden descifrarlas.
 Simultaneidad, los registros deben realizarse de forma simultánea a la asistencia
y no dejarlos para el final del turno.
Aquello que no se debe anotar:
 Los objetivos que califiquen conductas y comportamientos del paciente, deben

especificar que se refieren a dicha conducta o comportamiento no descalificado
al paciente.
 No hacer referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre compañeros.
 No intentar explicar que se ha producido en error o utilizar expresiones como
“accidentalmente”, “de alguna forma”.
 No mencionar que se ha redactado un informe de incidencias, ya que esto, es un
informe administrativo confidencial. hay que redactar los hechos tal como
ocurren.
 No referirse al nombre u otros datos personales de los compañeros de habitación
en el registro de otro paciente, esto atenta contra la confidencialidad.
50
 No anotar que se ha informado a compañeros o superiores de determinado

hechos, si esta información se ha producido de forma informal o en determinados
lugares o situaciones no apropiadas.
 Usar una regla normo técnica para organizar los registros.
Tipos de registros de enfermería:
Graficas narrativas, grafica orientadas hacia el problema ¨SOAPIE¨, graficas por

excepción, graficas o registros computarizados.
 Graficas narrativas. Es tradicional, registra tiempos concretos, cada disciplina
registra lo que considera: la frecuencia de las anotaciones depende del estado
del paciente, pueden combinar con otras gráficas.
 Registros orientados al problema ¨SOAPIE¨: Considera recogida de datos,
identificación de diagnósticos de enfermería, intervención y evaluación. Tiene 2
componentes:
a. Lista de problemas: consiste en acumulación de problemas reales o
potenciales.
b. Anotaciones de evaluación: diseñadas para documentar la
respuesta del paciente.
 Graficas por excepción: Se registra en hoja de curso clínico para enfermería y
medico, se usa las 24 horas, se registra la valoración y las intervenciones de
enfermería.
 Registros computarizados: Es un tipo de registro donde se plasma la base de
datos de cualquier registro mencionado anteriormente y se utiliza varios
enfoques.
Cabe mencionar que solo la interacción directa entre la enfermera (o) y el paciente,
somete al profesional de enfermería a riesgos por lo que su práctica debeestar regulada
por preceptos legales, por lo que deben poseer un amplio conocimiento de las
implicaciones legales que puedan generarse por sus acciones, si las mismas no están
debidamente registradas y/o autorizadas. Ya que los registros de enfermeríaconstituyen
una base fundamental para mantener una comunicación efectiva entre losdiferentes
51
turnos y otras disciplinas de la salud.Visto de esta forma los registros de enfermería

permiten tanto la comunicación escrita como verbal entre los miembros del equipo de
salud, la cual es necesaria para los cuidados del cliente.
Además, normalmente los miembros del equipo se comunican a través de

reuniones, informes y registros. Es por ello que los registros siempre se hacen por
escrito, es un documento formal y legal, Además tiene varios propósitos: Ayuda a
administrar los cuidados proporcionados a los enfermos, evita que el paciente tenga
que repetir la misma información, fomenta la exactitud en la asistencia y disminuye la
posibilidad de errores, ayuda hacer mejor uso del tiempo eludiendo actividades
superpuestas.
4. Bases Legales
Constitución de La República Bolivariana de Venezuela
Capitulo V
De los derechos sociales y las familias
Artículo 83: La salud es un derecho social fundamental, obligación del estado. Que
lo garantizará como parte del derecho a la vida. El estado promoverá y desarrollara
políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los
servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el
deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las
medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los
tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República.
Artículo 84: Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la

rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial,
descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los
principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y
solidaridad. El sistema público nacional de salud dará prioridad a la promoción de la
salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y
52
rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del
Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el
deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control
de la política específica en las instituciones públicas de salud.
Ley del Ejercicio Profesional de Enfermería
Artículo 1: A los efectos de esta Ley, se entiende por ejercicio de enfermería

cualquier actividad que propenda a:
1. El cuido de la salud del individuo, familia y comunidad, tomando en cuenta la
promoción de la salud, el bienestar físico, mental, social y espiritual.
2. La práctica de sus funciones en el cuidado del individuo, donde èsta se sustenta
en una relación de interacción humana y social entre el o la profesional de la
enfermería y el o la paciente, la familia y la comunidad.
Artículo 13: Sin perjuicio de lo que establezcan las disposiciones legales vigentes,
los o las profesionales de enfermería están obligados a:
1. Respetar en toda circunstancia la vida y a la persona humana, como el deber
principal del enfermero o enfermera.
2. Asistir a los usuarios y usuarias, atendiendo solo a las exigencias de su salud,
sin discriminación en la raza, el sexo, el credo, la condición social o política.
Artículo 62: Se crearán las redes intersectoriales en todo el ámbito nacional, entre
las estructuras profesionales e instituciones, con la participación de las comunidades
organizadas en lo referente al área de la prevención, tratamiento y rehabilitación en el
área de la salud. El funcionamiento de las mismas será normado por el reglamento
respectivo.
Código Deontológico de Enfermería:
Articulo 40: Los registros en la historia clínica de enfermería, deben reflejar con
certeza las condiciones del enfermo a su ingreso al establecimiento de salud, y la
53
evolución mientras dure la estadía y debe ser manejado con sinceridad y

responsabilidad
Artículo 43: El profesional de enfermería velara por la confidencialidad de la historia

clínica impidiendo ser leída por el usuario, familia o personas ajenas al equipo de salud.
Capitulo XI
De los deberes de los profesionales de Enfermería hacia los miembros del equipo
de salud
Artículo 64: El profesional de enfermería coordinará y cooperará con el resto del

equipo de salud en beneficio del individuo, familia y comunidad basándose en el
respeto mutuo y la delimitación de sus funciones.
Ser asistido en establecimientos de atención medica donde exista la dotación
adecuada de los recursos humanos y equipos a sus necesidades de salud, aun en
situación de conflictos laborales
5. Sistematización de la Variable
Para Méndez, C. (2004), “es una propiedad que puede variar, adquirir diversos
valores y cuya variación es susceptible de ser medida, controlada y estudiada en la
investigación”. El presente trabajo de investigación se basa en una sola variable.
5.1. Variable
Desempeño del profesional de enfermería en los registros clínicos

5.1.1. Definición Conceptual
54
Los registros de enfermería son un conjuntos de documentos que sirven como

medio de comunicación además de ser de carácter legal, medio de evaluación,
tratamiento por el equipo de salud, permitiendo evaluar si las acciones brindadas fueron
efectivas, así mismo son útiles ya que permiten planificar actividades y adecuar
recursos a favor de la atención que le brinda a los pacientes. (DuGas. 2010)
5.1.2. Definición Operacional
Son todas las anotaciones que se realizan iniciando con los datos objetivos al
ingreso del paciente y durante toda su estancia en la institución hospitalaria, registros
de las evoluciones, controles de signos vitales, ingestas y excretas, entre otros, un
medio de comunicación entre el personal de salud, además e ser un documento ético
legal.
(Chávez, López, Márquez 2017)
55
Operacionalización de la Variable
Título: Desempeño del Profesional de Enfermería en los Registros de Clínicos. Programa de Gestión
Objetivo General: Analizar el desempeño del profesional de enfermería en los registros clínicos
Objetivos
Específicos Variable Dimensión Subdimensión Indicadores Ítems
Identificar el nivel de conocimiento de Concepto 01-02-03

los profesionales de enfermería sobre Registros
los registros clínicos como parte de su
Objetivos 04-05-06
desempeño Desempeño del personal de
enfermería en los Registros
clínicos Conocimientos Finalidad Legal 07-08-09
Informativo 10-11-12
Conocimiento 13-14-15
Lineamientos
Aplicación 16-17-18
Determinar el grado de calidad de los Características 19-20-21

sistemas de registros en el desempeño
Procedimiento
de los profesionales de enfermería
Calidad de los Funciones 22-23-24
Registros clínicos
Conocimientos 25-26-27
Normas
Aspectos 28-29-30
56
Conocimientos 31-32-33
Pasos
PAE 34-35-36
Describir las características de los Objetiva 37-38-39

sistemas de registros clínicos
En su estructura Exacta 40-41-42
Simultanea 43-44-45
Datos objetivos 46-47-48
Características En su contenido
Datos subjetivos 49-50-51
Narrativos 52-53-54
Tipos de Registros
Orientados hacia el 55-56-57
problema
57
Diseñar un programa de gestión con

secuencia de registros exactos y fiables
actualizando aspectos físicos, Se desarrollará en el transcurso de la investigación
psicológicos y social del
paciente/usuario con información
concreta.
Fuente: Chávez, López, Márquez (2017)

58
Capítulo III
Marco Metodológico
Capitulo III
Marco Metodológico
59
1. Tipos de Investigación
Esta investigación se ha clasificado como descriptiva, transversal, prospectiva.

De acuerdo a Hernández y Col (2006), expresan que los estudios descriptivos
buscan especificar las propiedades, las características y los perfiles importantes de
personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno que se someta a un
análisis. De allí que esta investigación pretende: Analizar el Desempeño del
Profesional de Enfermería en los Registros de Enfermería. Programa de Gestión.
Hernández y Batista (2003) definen los estudios descriptivos de la siguiente

manera: “Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes
de las personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno que sea sometido
a análisis., miden o evalúan diversos aspectos, dimensiones o componentes del
fenómeno o fenómenos a investigar” (p.60).
Así mismo, se considera de tipo transversal de acuerdo a, Canales y col. (2009)

que el estudio transversal mide una vez la variable. Se miden los criterios de uno o
más grupos de unidades en un momento dado. Sin pretender evaluar la evolución de
esas unidades. Es por ello que la variable d esa investigación se medirá en un único
momento a través de la aplicación del instrumento de recolección de datos. De igual
modo, investigación se considera Prospectivo. Según, Canales (2009) ya que los
tipos de preguntas toda la información se recogerá de acuerdo con los criterios de
investigador y para fines específicos de la investigación después de la planeación de
ésta. Según el periodo y secuencia (la evolución) del fenómeno.
2. Diseño de la Investigación
Tamayo y Tamayo (2009), dice que los estudios de campo: “son aquellos en que
los datos se recogen en forma directa de la realidad, por lo cual los denominados
primarios su valor radica en que permiten cerciorarse de la verdadera condición en
que se han obtenido los datos”. El presente estudio es considerado de campo, ya
que los datos se recogerán directamente del personal de salud que labora en el
60
servicio de Medicina Interna Hospital Dr. Adolfo D’Empaire en el Municipio Cabimas,

Edo. Zulia,
Es no experimental ya que se realiza sin manipular deliberadamente las

variables. Es decir, es investigación donde no hacemos variar intencionalmente las
variables independientes. Lo que hacemos en la investigación no experimental es
observar fenómenos tal y como se dan en su contexto natural, para después
analizarlos. “La investigación no experimental es cualquier investigación en la que
resulta imposible manipular variables o asignar aleatoriamente a los sujetos o a las
condiciones”. De hecho, no hay condiciones o estímulos a los cuales se expongan
los sujetos del estudio. Los sujetos son observados en su ambiente natural, en su
realidad. Kerlinger (1979, p.116)
Es un proyecto factible por cuanto se realiza un diagnóstico de la situación

planteada; en segundo lugar, se plantea y fundamenta con basamentos teóri cos la
propuesta a elaborar y establecer, tanto los procedimientos metodológicos así como
las actividades y los recursos necesarios, para llevar adelante la ejecución. Aunado
a esto, se realizará el estudio de factibilidad del proyecto y, por ultimo, la ejecución
de la propuesta con su respectiva evaluación. Arias (2006 p.134)
3. Población
Las estadísticas de por si no tienen sentido sino se consideran o se relacionan

dentro del contexto con que se trabajan. Por lo tanto es necesario entender los
conceptos de población y de muestra para lograr comprender mejor su significado
en la investigación educativa o social que se lleva a cabo. Según Chávez citado por
Valek M. (2009), “una población en estudio es el universo de la investigación, sobre
el cual se pretende generalizar los resultados. Está constituida por características o
estratos que le permiten distinguir los sujetos unos de otros”.
El servicio de Medicina Interna del Hospital Dr. Adolfo DÉmpaire del Estado
Zulia, Municipio Cabimas, esta constituido por una población de 21 profesionales de
enfermería que labora en turnos rotativos de seis (06) y doce (12) horas.
61
4. Muestra
Para Castro (2003), “la muestra se clasifica en probabilística y no probabilística.

Probabilística, son aquellas donde todos los miembros de la población tienen la
misma opción de conformarla a su vez pueden ser: muestra aleatoria simple,
muestra de azar sistemático, muestra estratificada o por conglomerado o áreas. Y no
probabilística, la elección de los miembros para el estudio dependerá de un criterio
específico del investigador, lo cual significa que no todos los miembros de la
población tienen igualdad de oportunidad de conformarla. La forma de obtener esta
muestra es: muestra intencional u opinatica y accidentada o sin norma”
5. Métodos y Técnicas de la Recolección de Datos
En este tipo de estudio se acude al uso de una técnica especifica para la

recolección de información como lo es el cuestionario, ya que permite la recogida de
información pertinente para abordar los objetivos del trabajo, “este instrumento se
asocia a enfoques y diseños de investigación típicamente cuantitativos, porque se
construye para contrastar puntos de vista, porque favorece el acercamiento a
formas de conocimiento nomotético no ideográfico, porque su análisis se apoya en el
uso de estadísticas que pretenden acercar los resultados en unos pocos elementos
(muestra) a un punto más amplio y definitorio (población), y en definitiva, porque
suelen diseñarse y analizarse sin contar con otras perspectivas que aquella que
refleja el punto de vista del investigador”. Rodríguez y Col. 1996, p. 185).
La técnica que se utilizará es el cuestionario estructurado con tres alternativas,

SI, NO y ALGUNAS VECES, “el cuestionario es una técnica de observación
constituida por preguntas formuladas por escrito permite caracterizar los aspectos
del fenómeno”. Tamayo y Tamayo (2002).
Este cuestionario se estructurará con cincuenta y siete (57) ítems, todos dirigidos
a obtener información acerca dela variable “Desempeño del profesional de
Enfermería en los Registros Clínicos”, se aplicará personalmente al personal que
labora en el servicio de medicina interna.
6. Validez
62
De acuerdo con Hernández, Fernández y Baptista citado (2008), “la validez en

términos generales, se refiere al grado en que un instrumento realmente mide la
variable que pretende medir”.
Balestrini (2008), manifiesta: “una vez que se ha definido y diseñado los

instrumentos y procedimientos de recolección de datos, atendiendo al tipo de estudio
de que se trate, antes de aplicarlos de manera definitiva en la muestra seleccionada,
es conveniente someterlos a prueba, con el propósito de establecer la validez de
éstos, en relación al problema investigado”.
Para Chávez (2004), la validez de contenido “se refiere a la capacidad de los

ítems para representar con fidelidad el contenido total de los datos que se requiere
medir. Es la correspondencia del mismo con su contexto teórico” (p.194). Para tal fin,
se sometió el instrumento al juicio de expertos (Anexo B), con el fin de obtener su
opinión con respecto a la coherencia entre los indicadores y las preguntas. Fue
validado por tres (3) expertos, Licenciados en enfermería.
7. Confiabilidad
El coeficiente Alfa de Cronbach es el indicador más utilizado para cuantificarla

consistencia interna de un instrumento, sin embargo requiere hacer una
interpretación adecuada de su valor.
Para poder obtener el Alfa de Cronbach se tiene una formula general, de acuerdo
a lo establecido por Chávez (2006 p.203), “la ventaja de este coeficiente reside en
que requiere de una sola administración del instrumento de medición”. Este
coeficiente toma valores entre 0 y 1, donde 0 significa confiabilidad nula y 1
representa la confiabilidad total.
Aplicando la fórmula:
K  Vi 
  
K  1  Vt 
63
Dónde:
K = Es el número total de Ítems
Vi = Es la varianza de cada Ítem (Respuestas correctas en cada Ítem).
Vt = Es la varianza del puntaje total (Sumatoria total de los individuos que
respondieron correctamente a todos los Ítems).
• Se realizó un cuestionario (instrumento) con 57 Ítems (preguntas).
• Se aplicó el cuestionario a 21 profesionales de enfermería.
• A las respuestas que dieron SI se le asignan el valor de 3, a las respuestas
que dieron NO, el valor de 2 y a las respuestas que dieron ALGUNAS VECES se les
asigno el valor de 1).
8. Procedimiento de la Investigación
Para la realización de esta investigación se llevaron a cabo los siguientes pasos:
a) Se seleccionó el tema a investigar.
b) Se planteó la situación problemática.
c) Se realizó una revisión de los antecedentes relacionados con el variable

objeto de estudio.
d) Se consultaron las fuentes de información en diversas bibliotecas para

recolectar el material teórico y de investigación relacionado con el tema.
e) Se determinó el tipo y diseño de investigación, así como la pertinencia del

diseño del instrumento de recolección de datos.
f) Se realizara la consulta a profesionales de enfermería, con competencias

asistenciales en la Unidad de Cuidados Intensivos para la validación del
instrumento de recolección de la información.
g) Se procederá a la tabulación, análisis y discusión de los resultados.
h) Se generaran las conclusiones y recomendaciones pertinentes.
i) Se presentaran los resultados y la propuesta en el Hospital Dr. Adolfo

D’Empaire, en el Servicio de medicina Interna.
64
9. Plan de Tabulación y análisis de los resultados
De acuerdo con Pineda y otros (2010), la tabulación de datos: “consiste en

determinar qué resultados de variables se presentaran y qué relaciones entre las
variables se necesitan, a fin de dar respuesta al problema y objetivos planteados”.
De igual manera, afirma que la elaboración de datos presupone la preparación de un
plan de tabulación que consiste en una serie de cuadros estadísticos que atendiendo
a los objetivos de la encuesta, permiten la presentación de los datos en una forma
sistemática.
El plan de tabulación y análisis de la investigación de la información una vez

recogida la información se procederá a clasificar los datos, tomando en cuenta las
respuestas para el análisis (Cualitativo y Cuantitativo). La tabulación se realizara con
el programa Excel por parte de los investigadores, y los datos se presentaran en
cuadros y gráficos de distribución de frecuencia simple y porcentual, para presentar
el análisis y conclusiones.
65
Capítulo IV
Análisis de los Resultados

66
Tabla Nº 1
Dimensión: Conocimiento
Sub dimensión: Registros, Indicador: Conceptos
Ítems Si % No % AV % Total %
¿Sabe que son los registros
21 100 0 0 0 0 21 100
clínicos?
¿Sabe cual es la función de los
16 76 0 0 05 24 21 100
registros clínicos?
¿Reconoce los objetivos de los
16 76 0 0 05 24 21 100
Grafico N° 1
Conceptos
100%
80%
60%
40% Si
20% No
0% Alguna vez
¿Sabe que son

los registros ¿Sabe cual es la
función de los ¿Reconoce los
clínicos?
registros objetivos de los
clínicos? registros
clínicos?
De acuerdo a estos ítems Nº 1, 2 y 3, el 100% de los profesionales de enfermería

sabe que son los registros clínicos, en cuanto a la función de estos 76% tiene el
conocimiento y respondió si, mientras un 24% algunas veces; por otra parte se
pregunto si reconocen los objetivos de los registros clínicos y el 76% de la población
dijo si, mientras un 24% algunas veces.
67
Tabla N° 2
Sub dimensión: Registros, Indicador: Objetivos
¿Sabe cuales son los objetivos de
16 76 0 0 05 24 21 100
los registros clínicos?
¿Identifica los objetivos de cada
10 48 0 0 11 52 21 100
uno de ellos?
¿Documenta la información según
16 76 0 0 05 24 21 100
los objetivos?
Grafico N° 2
Objetivos
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
Si
30,00%
20,00% No
10,00%
0,00% Alguna vez
¿Sabe cuales son

los objetivos de ¿Identifica los
¿Documenta la
los registros objetivos de cada información
clínicos? uno de ellos?
según los
objetivos?
En cuanto a los objetivos de los registros clínicos, el 76% respondió que si sabe
cuales son, y un 24% algunas veces; si identifica los objetivos de cada uno de los
registros clínicos, un 48% dijo si y un 52% algunas veces, por otra parte, en cuanto a
si documenta la información según los objetivos, el 76% respondió que si y un 24%
algunas veces.
68
Tabla N° 3
Sub dimensión: Finalidad, Indicador: Legal
¿Sabe cual es la finalidad de los
registros clínicos? 16 76 0 0 05 24 21 100
¿Esta de acuerdo que los

registros clínicos son documentos
21 100 0 0 0 0 21 100
legales?
¿La información editada en ellos
se puede tomar como prueba
legal ante cualquier evento si se 21 100 0 0 0 0 21 100
requiere?
Gráfico N° 3
Legal
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00% Si
10,00%
0,00% No
¿Sabe cual es la Alguna vez
finalidad de los ¿Esta de acuerdo
registros clínicos? que los registros ¿La información
clínicos son editada en ellos se
documentos puede tomar como
legales? prueba legal ante
cualquier evento si
se requiere?
En el indicador Legal, el 100% de la población estuvo de acuerdo y respondieron

si ante la pregunta si la información editada en los registros clínicos se puede tomar
como prueba legal ante cualquier evento; por otra parte se pregunto si saben cual es
la finalidad de los registros clínicos, el 76% respondió si y un 24%, algunas veces.
69
Tabla N° 4
Sub dimensión: Finalidad, Indicador: Informativo
¿Elabora usted los registros
clínicos de manera completa? 17 81 0 0 04 19 21 100
¿Cree usted que la información en

los registros clínicos debe ser 21 100 0 0 0 0 21 100
completa?
¿En el servicio de Medicina
Interna elaboran los registros 11 52 0 0 10 48 21 100
clínicos con la información
completa?
Grafico N° 4
Informativo
100,00%
50,00%
Sí
0,00% No
Alguna vez
¿Elabora usted los registros clínicos de manera completa?
¿Cree usted que la información en los registros clínicos debe ser completa?
¿En el servicio de Medicina Interna elaboran los registros clínicos con la información
completa?
En estos ítems del indicador informativo, en cuanto a la pregunta si elaboran los

registros clínicos de manera completa, el 81% de los profesionales respondió si, y un
19% algunas veces por otra parte, al preguntar si cree que la información en los
registros clínicos debe ser completa el 100% estuvo de acuerdo y respondió si.
70
Tabla N° 5
Sub dimensión: Lineamientos, Indicador: Conocimientos
¿Sabe usted cuales son los
lineamientos para la elaboración 100
0 0 0 0 21 21 100
de registros clínicos?
¿Se siguen los lineamientos para
elaboración de registros clínicos
0 0 0 0 21 100 21 100
en el servicio?
¿Cree usted que las
documentaciones incompletas o
elaboradas inadecuadamente
traen problemas frecuentes de 21 100 0 0 0 0 21 100
comunicación y podría ser
evidencia de mala praxis?
Gráfico N° 5
Conocimientos
100,00%
50,00%
0,00%
Si
No
Alguna vez
En cuanto a los conocimientos de los lineamientos de los registros clínicos el

100% respondió si creen que las documentaciones incompletas o elaboradas
inadecuadamente traen problemas frecuentes de comunicación y podría ser evidencia de
mala praxis; pero no están seguros ante cuales son los lineamientos de los registros clínicos
por lo que la totalidad respondió algunas veces.
71
Tabla N° 6
Sub dimensión: Lineamientos, Indicador: Aplicación
¿Los registros clínicos se deben
aplicar en todos los servicios 0
21 100 0 0 0 21 100
hospitalarios?
¿Se aplican los mismos para
todos los pacientes? 0 0 21 100 0 0 21 100
¿Sabe usted cual es la aplicación
de los registros clínicos? 14 67 0 0 07 33 21 100
Grafico N° 6
Aplicaciòn
100,00%
80,00%
60,00%
Si
40,00%
No
20,00% Alguna vez
0,00%
En los ítems sobre la aplicación di los registros clínicos, ante la pregunta si los
registros clínicos se deben aplicar en todos los servicios hospitalarios, el 100%
respondió si; pero cuando se pregunto si se aplican los mismos para todos los
pacientes, respondieron no, en cuanto a si saben cual es la aplicación de cada uno
de ellos, el 67% respondió si, y un 33% algunas veces.
72
Tabla N° 7
Dimensión: Calidad
Sub dimensión: Procedimientos, Indicador: Características
¿Sabe usted cuales son las
características de los registros 14 67 0 0 07 33 21 100
clínicos?
¿La información redactada se da
en base a datos objetivos, 21 100 0 0 0 0 21 100
exactos, completos, concisos,
actualizadas, organizadas y
confiables?
¿Siempre se cumplen estas
características en todos los 12 57 0 0 09 43 21 100
registros elaborados?
Grafico N° 7
Caracteristicas
100,00%
80,00%
60,00% Sí
40,00% No
20,00% Alguna vez
0,00%
Reconociendo las características de los registros clínicos el 67% respondió que si

sabe cuales son, mientras el 33% algunas veces; el 100% respondió que si
reconoce que la información redactada se da en base a datos objetivos y completos,
pero en cuanto a si se cumplen estas características en todos los registros
elaborados el 57% dijo si y un 43% algunas veces.
73
Tabla N° 8
Dimensión: Calidad
Sub dimensión: Procedimientos, Indicador: Funciones
¿Sabe usted cuales son las
funciones de los registros 21 100 0 0 0 0 21 21
clínicos?
¿Sabe todo el personal que labora
en el servicio cuales son estas 21 100 0 0 0 0 21 21
funciones?
¿Se redacta la información de
manera que se puedan cumplir 11 52 0 0 10 48 21 21
estas funciones?
Gráfico N° 8
Funciones
100,00%
Sí
50,00%
No
0,00%
Alguna vez
Mencionando las funciones de los registros clínicos, el 100% de la población

respondió que si sabe cuales son las funciones de estos registros, pero por otra
parte el 52% respondió que si redacta la información de manera que se puedan
cumplir estas funciones y un 48% algunas veces.
74
Tabla N° 9
Dimensión: Calidad
Sub dimensión: Normas, Indicador: Conocimientos
¿Considera usted que existen
normas para la elaboración de 21 100 0 0 0 0 21 100
¿Sabe usted cuales son esas
normas? 16 76 0 0 05 24 21 100
¿Se cumplen en el servicio de
medicina interna las normas para 0 0 0 0 21 100 21 100
elaboración de registros clínicos?
Grafico N° 9
Conocimientos
100,00%
80,00%
60,00%
Si
40,00%
No
20,00%
Alguna vez
0,00%
El 100% de los profesionales de enfermería considera que existen normas para la

elaboración de registros clínicos, pero la totalidad de los encuestados tiene dudas en
cuanto a si se cumplen esas normas, por lo que respondieron algunas veces; y, si
saben cuales son esas normas, el 76% respondió si y un 24% algunas veces.
75
Tabla N° 10
Dimensión: Calidad
Sub dimensión: Normas, Indicador: Aspectos
¿Considera usted que los
registros clínicos deben tener una
característica especial en cuanto 21 100 0 0 0 0 21 100
al aspecto?
¿Son de diferente aspecto según
su función? 21 100 0 0 0 0 21 100
¿Todos los registros clínicos
tienen el mismo aspecto? 0 0 21 100 0 0 21 100
Grafico N° 10
Aspectos
100,00%
80,00%
Sí
60,00%
No
40,00% Alguna vez
20,00%
0,00%
Los registros clínicos tienen características especiales en cuanto a la función que

estos cumplen, y en este caso el 100% de los profesionales de enfermería
respondieron que si, en cuanto a si todos los registros tienen el mismos aspecto,
toda la población respondió no.
76
Tabla N° 11
Dimensión: Calidad
Sub dimensión: Pasos, Indicador: Conocimientos
¿Conoce usted los pasos para
elaborar un registro clínico? 15 71 0 0 06 29 21 100
¿En el servicio de Medicina
Interna saben los pasos para
15 71 0 0 06 29 21 100
elaborar los registros clínicos?
¿Comienza a elaborar los
registros en base a los datos
15 71 0 0 06 29 21 100
subjetivos?
Grafico N° 11
Conocimientos
80%
60%
Sí
40%
No
20%
Alguna vez
0%
En cuanto ala pregunta si conocen los paso para elaborar un registro clínico, si
en el servicio de medicina interna saben los pasos, el 71% respondió que si, y 29%
algunas veces; comienzan a elaborar los registros en base a los datos subjetivos, en
esta pregunta 71% dijo si y 29% algunas veces.
77
Tabla N° 12
Dimensión: Calidad
Sub dimensión: Pasos, Indicador: PAE
¿Conoce los pasos del Proceso
de Atención? 21 100 0 0 0 0 21 100
¿Considera usted que es
importante elaborar los registros
siguiendo los pasos del Proceso 21 100 0 0 0 0 21 100
de Atención?
¿Debemos comenzar la
elaboración de los registros de
enfermería de acuerdo a la 21 100 0 0 0 0 42 100
valoración inicial?
Grafico N° 12
PAE
100,00%
80,00%
60,00%
Sí
40,00% No
Alguna vez
20,00%
0,00%
Para la interrogante si aplican los pasos del proceso de enfermería en cuanto a

los datos obtenidos de la valoración inicial, el 100% respondió si.
78
Tabla N° 13
Dimensión: Características
Sub dimensión: En su estructura, Indicador: Objetiva
¿Sabe qué tipo de información
debe contener un registro? 16 76 0 0 05 24 21 100
¿Sabe lo que es información
descriptiva y objetiva? 18 86 0 0 03 14 21 100
¿Considera usted que un registro
debe contener información
18 86 0 0 03 14 21 100
descriptiva y objetiva?
Grafico N° 13
Objetiva
100%
80%
60%
Si
40%
No
20% Alguna vez
0%
Al procesar la información, se pregunto si sabe que tipo de información debe

contener un registro, el 76% dijo si, y el 24% algunas veces; el 86% sabe cual es la
información descriptiva y objetiva, mientras que el 14% algunas veces.
79
Tabla N° 14
Sub dimensión: En su estructura, Indicador: Exacta
¿Sabe usted los que es una
información exacta? 21 100 0 0 0 0 21 100
¿Considera usted que elaboran
los registros clínicos con
14 67 0 0 07 33 21 100
información exacta?
¿Utilizan en el servicio datos
resumidos para elaborar los
21 100 0 0 0 0 21 100
Grafico N° 14
Exacta
100,00%
80,00%
60,00%
Si
40,00% No
Alguna vez
20,00%
0,00%
Se realizo la pregunta si elaboran los registros clínicos con información exacta el

67% dijo si y un 33% algunas veces; en cuanto a si utilizan en el servicio datos
resumidos el 100% dijo si.
80
Tabla N° 15
Sub dimensión: En su estructura, Indicador: Simultanea
¿Sabe usted lo que es una
información simultánea? 21 100 0 0 0 0 21 100
¿Considera que elaboran los
registros clínicos con información
21 100 0 0 0 0 21 100
simultánea?
¿Se reconoce esta característica
al momento de elaborar los
21 100 0 0 0 0 21 100
Grafico N° 15
Simultanea
100%
50%
0% Sí
No
Alguna vez
Entre las características de los registros clínicos se encuentra la información

simultanea, y en este ítem el 100% respondió que si, elaboran los registros clínicos
con información simultanea.
81
Tabla N° 16
Sub dimensión: En su contenido, Indicador: Datos objetivos
¿Sabe usted cuales son los datos
objetivos? 21 100 0 0 0 0 21 100
¿Elaboran los registros clínicos
indicando los datos objetivos en
14 67 0 0 07 33 21 100
forma simultánea?
¿Se reconocen los datos objetivos
simultáneos al momento de
14 67 0 0 07 33 21 100
Grafico N° 16
Datos objetivos
100,00%
80,00%
Sí
60,00%
No
40,00% Alguna vez
20,00%
0,00%
Otra de las características son los datos objetivos que estos deben contener, en
este aspecto el 100% respondió que si saben cuales son los datos objetivos, pero
ante si elaboran los registros clínicos indicando los datos objetivos en forma
simultanea, el 67% respondió que si y un 33% algunas veces.
82
Tabla N° 17
Sub dimensión: En su contenido, Indicador: Datos subjetivos
¿Sabe usted cuales son los datos
subjetivos? 19 90 0 0 02 10 21 100
¿Elaboran los registros clínicos
indicando los datos subjetivos? 14 67 0 0 07 33 21 100
¿Se reconocen los datos
subjetivos de forma textual al
momento de elaborar los registros 14 67 0 0 07 33 21 100
clínicos?
Grafico N° 17
Datos subjetivos
100,00%
50,00%
Si
0,00%
No
Alguna vez
este aspecto el 90% respondió que si saben cuales son los datos objetivos, y un10%
tenían dudas, ante si elaboran los registros clínicos indicando los datos objetivos en
forma simultanea, el 67% respondió que si y un 33% algunas veces.
83
Tabla N° 18
Sub dimensión: Tipos de Registros, Indicador: Narrativos
¿Reconoce usted los diferentes
tipos de registros? 16 76 0 0 05 24 21 100
¿Utilizan en el servicio de
Medicina Interna diferentes tipos
21 100 0 0 0 0 21 100
¿Existen diferentes registros por
cada procedimiento o indicación
21 100 0 0 0 0 21 100
que se deba realizar al paciente?
Grafico N° 18
Narrativos
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Si
¿Reconoce usted No
los diferentes¿Utilizan en el ¿Existen
servicio de Alguna vez
tipos de diferentes
registros? Medicina Interna registros por
diferentes tipos
de registros cada
clínicos? procedimiento o
indicación que se
deba realizar al
paciente?
En cuanto a si reconocen los diferentes tipos de registros, el 76% respondió si y

un 24% algunas veces; el 100% respondió que si existen en el servicio de
enfermería diferentes tipos de registros.
84
Tabla N° 19
Sub dimensión: Tipos de Registros, Indicador: Orientados hacia el problema
¿Al elaborar los registros clínicos
se indica detalladamente el
21 100 0 0 0 0 21 100
problema?
¿Considera usted importante
realizar un diagnostico de
enfermería por cada problema del 21 100 0 0 0 0 21 100
paciente?
¿Existe un tipo de registro
especial para los diagnósticos de
0 0 21 100 0 0 21 100
enfermería?
Grafico N° 19
Orientados hacia el problema
100,00%
80,00%
60,00%
Sí
40,00% No
Alguna vez
20,00%
0,00%
Se orientan los registros clínicos hacia el problema real, el 100% dijo si, en la
pregunta si consideran importante realizar un diagnostico de enfermería por cada problema
del paciente; pero en el servicio no cuentan con un formato para los registros de
diagnósticos de enfermería.
85
1. Discusión de los resultados
En base a los resultados obtenidos con el instrumento, este permitió llevar a cabo
un estudio en el servicio de medicina interna del Hospital Dr. Adolfo DÈmpaire, en el
estado Zulia, Municipio Cabimas.
Destacamos la importancia de utilizar los registros clínicos conforme a las normas

y procedimientos de estos, y los resultados arrojados fueron los siguientes:
De acuerdo a estos ítems Nº 1, 2 y 3, el 100% de los profesionales de enfermería

sabe que son los registros clínicos, en cuanto a la función de estos 76% tiene el
conocimiento y respondió si, mientras un 24% algunas veces; por otra parte se
pregunto si reconocen los objetivos de los registros clínicos y el 76% de la población
dijo si, mientras un 24% algunas veces.
En cuanto a los objetivos de los registros clínicos, el 76% respondió que si sabe
cuales son, y un 24% algunas veces; si identifica los objetivos de cada uno de los
registros clínicos, un 48% dijo si y un 52% algunas veces, por otra parte, en cuanto a
si documenta la información según los objetivos, el 76% respondió que si y un 24%
algunas veces.
En el indicador Legal, el 100% de la población estuvo de acuerdo y respondieron

si ante la pregunta si la información editada en los registros clínicos se puede tomar
como prueba legal ante cualquier evento; por otra parte se pregunto si saben cual es
la finalidad de los registros clínicos, el 76% respondió si y un 24%, algunas veces.
En los ítems del indicador informativo, en cuanto a la pregunta si elaboran los

registros clínicos de manera completa, el 81% de los profesionales respondió si, y un
19% algunas veces por otra parte, al preguntar si cree que la información en los
registros clínicos debe ser completa el 100% estuvo de acuerdo y respondió si.
En cuanto a los conocimientos de los lineamientos de los registros clínicos el

100% respondió si creen que las documentaciones incompletas o elaboradas
inadecuadamente traen problemas frecuentes de comunicación y podría ser
evidencia de mala praxis; pero no están seguros ante cuales son los lineamientos de
los registros clínicos por lo que la totalidad respondió algunas veces.
86
En los ítems sobre la aplicación de los registros clínicos, ante la pregunta si los
registros clínicos se deben aplicar en todos los servicios hospitalarios, el 100%
respondió si; pero cuando se pregunto si se aplican los mismos para todos los
pacientes, respondieron no, en cuanto a si saben cual es la aplicación de cada uno
de ellos, el 67% respondió si, y un 33% algunas veces.
Reconociendo las características de los registros clínicos el 67% respondió que si

sabe cuales son, mientras el 33% algunas veces; el 100% respondió que si
reconoce que la información redactada se da en base a datos objetivos y completos,
pero en cuanto a si se cumplen estas características en todos los registros
elaborados el 57% dijo si y un 43% algunas veces.
Mencionando las funciones de los registros clínicos, el 100% de la población

respondió que si sabe cuales son las funciones de estos registros, pero por otra
parte el 52% respondió que si redacta la información de manera que se puedan
cumplir estas funciones y un 48% algunas veces.
El 100% de los profesionales de enfermería considera que existen normas para la

elaboración de registros clínicos, pero la totalidad de los encuestados tiene dudas en
cuanto a si se cumplen esas normas, por lo que respondieron algunas veces; y, si
saben cuales son esas normas, el 76% respondió si y un 24% algunas veces.
Los registros clínicos tienen características especiales en cuanto a la función que

estos cumplen, y en este caso el 100% de los profesionales de enfermería
respondieron que si, en cuanto a si todos los registros tienen el mismos aspecto,
toda la población respondió no.
En cuanto ala pregunta si conocen los paso para elaborar un registro clínico, si
en el servicio de medicina interna saben los pasos, el 71% respondió que si, y 29%
algunas veces; comienzan a elaborar los registros en base a los datos subjetivos, en
esta pregunta 71% dijo si y 29% algunas veces.
Para la interrogante si aplican los pasos del proceso de enfermería en cuanto a

los datos obtenidos de la valoración inicial, el 100% respondió si. Al procesar la
información, se pregunto si sabe que tipo de información debe contener un registro,
el 76% dijo si, y el 24% algunas veces; el 86% sabe cual es la información
descriptiva y objetiva, mientras que el 14% algunas veces. Se realizo la pregunta si
87
elaboran los registros clínicos con información exacta el 67% dijo si y un 33%
algunas veces; en cuanto a si utilizan en el servicio datos resumidos el 100% dijo si.
este aspecto el 100% respondió que si saben cuales son los datos objetivos, pero
ante si elaboran los registros clínicos indicando los datos objetivos en forma
simultanea, el 67% respondió que si y un 33% algunas veces.
En este mismo orden de ideas, destacamos otra de las característica como lo son
los datos objetivos que estos deben contener, en este aspecto el 90% respondió que
si saben cuales son los datos objetivos, y un10% tenían dudas, ante si elaboran los
registros clínicos indicando los datos objetivos en forma simultanea, el 67%
respondió que si y un 33% algunas veces.
En cuanto a si reconocen los diferentes tipos de registros, el 76% respondió si

y un 24% algunas veces; el 100% respondió que si existen en el servicio de
enfermería diferentes tipos de registros. Existen diferentes registros clínicos, cada
uno con una función, pero de igual manera todos son narrativos, explicativos y base
ante información y aspectos legales.
2. Conclusiones
Al finalizar esta investigación concluimos en base a los objetivos específicos

planteados:
El primer objetivo específico que trata sobre identificar el nivel de conocimiento

del los profesionales de enfermería sobre los registros clínicos como parte de su
desempeño, cabe destacar en este aspecto, que el personal de enfermería tiene
total conocimiento de ello, los registros clínicos son un aporte informativo, que
revelan el estado del paciente, estos se hacen de forma simultanea en base a los
datos obtenidos desde el inicio de la valoración.
Así mismo, comprenden un registro simultaneo de datos narrativos, informativos,

exactos, precisos, que cumplen una función informativa y son base legal ante
88
cualquier eventualidad, por lo que se deben redactar conforme a la normativa de los

mismos.
En cuanto al segundo objetivo especifico que busca determinar el grado de

calidad de los sistemas de registros clínicos en el desempeño de los profesionales
de enfermería, se realizo esta investigación demostrando la calidad de estos
registros en cuanto a los pasos, procedimientos y normas, cabe destacar que para
elaborar estos registros clínicos, el profesional de enfermería debe elaborarlos
desde su inicio, registrando datos precisos, a partir de los datos subjetivos y
objetivos en la valoración inicial.
Además, es importante que estos procesos se lleven de acuerdo al proceso de

atención, para lo cual es importante que todo el personal adquiera esos
conocimientos, y cumplan con las características propias de estos registros.
Al plantearnos el tercer objetivo específico describir las características de los

sistemas de registros clínicos del profesional de enfermería se comprueba que en
su estructura los registros clínicos tienen información exacta, objetiva y simultanea;
en su contenido deben tener información objetiva y subjetiva, de manera narrativa y
exacta.
Por otro parte, todos los datos que se registren en ellos deben estar orientados
hacia el problema, tratando de ser precisos y concisos. Los profesionales de
enfermería tienen la responsabilidad de incluir en el registro información clara y
logia, describiendo con precisión toda la información.
Por último se plantea elaborar un programa de gestión con secuencia de registros

exactos y fiables actualizando aspectos físicos, psicológicos y sociales del
paciente/usuario con información concreta.
3. Recomendaciones
3.1. Asistencial: La práctica de enfermería y los estándares profesionales

requieren registrar, los registros son necesarios para los pacientes.
Mediante estos se siguen los cambios del estado del paciente, se toman
decisiones y se aseguran la continuidad de los cuidados.
89
3.2. Administrativo: Que el Departamento de Enfermería realice auditorias para

establecer el cumplimiento de normas en la elaboración de los registros
clínicos, etapas del proceso de enfermería, calidad de la atención
entregada, responsabilidad del profesional de enfermería en el
cumplimiento de sus tareas en cuanto a la elaboración de estos registros,
además de las responsabilidades inherentes al rol.
3.3. Gremial: Establecer estándares de calidad a través de un registro único de
enfermería los cuales permitirán el cumplimiento del proceso, contando
con las normas universales de los registros clínicos.
3.4. Docente: Aumentar los sistemas de capacitación para mejorar a través de
talleres la calidad de la elaboración de los registros clínicos, fortalecer la
calidad profesional y de asistencia mediante la capacitación y
actualización permanente, que sirve a si vez de estímulos para los mismos
profesionales.
3.5. Investigativo: Realizar estudios investigativos, para obtener la
documentación en los aspectos referentes a los registros clínicos, su
función e implementación.
90
Capítulo V
La Propuesta
91

CAPITULO V
“Programa De Gestión Dirigido A Los Profesionales De Enfermería

En Cuanto Al Desempeño de los Registros Clínicos.”
Propuesta De Un Programa De Gestión
MgSc. Ediluz Fuenmayor Chávez Anayibe

C.I. 15.465.623 López Gregoria
Márquez Suhey
Cabimas, Marzo del 2018

92
1. Introducción
El Proceso de Enfermería, es la aplicación del método científico en la práctica

asistencial permitiendo prestar cuidados bajo un racionamiento crítico, lógico y
sistemático; este a su vez se encuentra compuesto en cinco pasos: valoración,
diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. En ésta última fase, enfermería
puede medir los resultados de sus intervenciones.
La importancia de los registros de enfermería está relacionada directamente con

la calidad asistencial, son considerados un instrumento de gestión de los cuidados,
instrumento de información del paciente pudiendo identificar todo el proceso
asistencial y además promueve la comunicación entre el equipo y la continuidad de
los cuidados.
El registro de enfermería, constituye la herramienta legal fundamental en la labor

cotidiana del ejercicio profesional, el presente trabajo servirá para mejorar la cali dad
de los registros de Enfermería y garantizar la continuidad del cuidado del paciente
de prioridad I en el servicio de Emergencia del Hospital Víctor Ramos Guardia de
Huaraz.
93
2. Objetivo del Programa
Determinar el nivel de conocimiento en cuanto a la elaboración de los

Registros Clínicos del profesional de enfermería en el servicio de Medicina
Interna en el Hospital Dr. Adolfo DÈmpaire, en el estado Zulia, Municipio
Cabimas.
 Proporcionar información válida que permita al Gerente de Enfermería

elaborar estrategias para mejorar el desempeño de los profesionales de
enfermería en los registros clínicos.
 Contribuir a mejorar la calidad de atención de enfermería.
 Plantear un sistema de gestión de enfermería en el cual se optimice la

elaboración de los registros clínicos.
 Orientar al personal de enfermería hacia una transformación de los servicios

de salud.
3. Justificación
La evidencia del cuidado enfermero queda documentada a través de los

diferentes formatos y/o registros diseñados e implementados por la enfermera, con
la finalidad de que el proceso de atención de enfermería sea continuo, oportuno
seguro y humano previniendo riesgos en los usuarios y asegurando la calidad del
cuidado.
94
Los registros de enfermería contienen un conjunto de información sobre el

progreso del paciente de prioridad I y es un referente para el equipo de salud. El
sistema de registro establecido es previamente validado y aprobado. Constituye
documento de valor administrativo y legal.
Conocedores que los registros de enfermería forman parte del trabajo que
desarrolla la enfermera en su labor asistencial del cuidado integral del paciente,
ayudando a constatar la evolución de su enfermedad y de ahí tomar acciones que
ayudan en la recuperación de este, el registro de los cuidados que los profesionales
de enfermería proporcionan diariamente a los pacientes de prioridad I , es una tarea
esencial tanto para dar una adecuada calidad sanitaria como para el desarrollo de la
profesión.
4. Ámbito del Programa
Esta propuesta se presentará en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Dr.

Adolfo DÈmpaire, en el estado Zulia, Municipio Cabimas.
5. Descripción del Servicio
El Servicio de Medicina Interna del Hospital Dr. Adolfo DÈmpaire,

consta de treinta y cinco (35) camas operativas, distribuidas en dos alas
A y B, ubicadas en el tercer piso del edificio, en el cual se dedican al
diagnóstico y tratamiento especializado de los padecimientos del usuario
hospitalizado, logrando afinar cada uno de los diagnósticos a nivel de
especialidad, atendiendo al paciente en forma integral por medio de una
valoración y de Inter-consultas de médicos altamente capacitados en las
diferentes especialidades.
6. Misión
95
Brindar un servicio de calidad en forma eficiente, oportuna y segura; basados en

las necesidades del usuario, familia y comunidad a través del cumplimiento de
normas establecidas.
7. Visión
Brindar una atención integral al usuario, familia y comunidad; consideran lo

necesario para el cumplimiento de normativas establecidas en el área y los
programas institucionales, manteniendo amplias relaciones interdepartamentales
que garanticen la restauración de salud y el buen funcionamiento de las diferentes
áreas de hospitalización.
8. Coordinador de Calidad
Para garantizar que este Programa de Gestión sea implementado será nombrado
coordinador o coordinadora de calidad. En el servicio de Medicina Interna el máximo
responsable de la calidad asistencial de la unidad es el supervisor por turno, bajo las
normas establecidas por la Gerencia de Enfermería. Entre sus funciones estará:
1. Custodiar y mantener al día los documentos y registros necesarios para el

programa.
2. Presentar periódicamente, en sesión de calidad, el análisis y evaluación de
los resultados en el periodo anterior y comentar los resultados obtenidos
después de la puesta en marcha del programa.
3. Asegurar su propia formación y actualización en esta materia y promover
actividades docentes relacionadas con la calidad.
4. Realizar auditorías internas para comprobar la marcha del programa.
5. Detectar problemas de no calidad para proponer su control y mejora.
6. Elaborar los informes sobre resultados en calidad de su unidad.
9. Cartera de clientes
96
9.1. Clientes Internos
 Los integrados dentro del propio servicio de Medicina Interna

– Reales: aquellos que ingresan al servicio.
– Potenciales: aquellos susceptibles de estar y que aún no han pasado.
 Familiares y cuidadores principales de los pacientes.
 Usuarios en general relacionados con el servicio de Medicina Interna
9.2. Clientes Externos
 Aquellos no pertenecientes directamente al Servicio de Medicina Interna y

que reciben algún tipo de prestación por parte de éste servicio.
 Facultativos de distintas especialidades: Anestesia, Laboratorios, Radiología,
Nutrición, Anatomía patológica, Farmacéuticos.
 Estudiantes en formación: Enfermería y ciclos formativos de grado medio.
 Profesionales de enfermería de otras áreas del hospital.
10. Cartera de Servicios
La cartera de servicios que ofrece el Servicio de Hospitalización la podemos

agrupar en los siguientes contenidos:
Acciones de gestión y control de pacientes:
• Gestión y recepción de ingresos.
• Ubicación en las habitaciones según criterios.
• Gestión y custodia de la historia clínica.
• Recepción y control de pruebas y exploraciones complementarias.
• Educación para la salud de pacientes y familiares.

97
Acciones cuidadoras relacionadas con las necesidades básicas
• Higiene y aseo del paciente general y de la piel.
• Alimentación personalizada según dietas prescritas.
• Confortabilidad, seguridad, intimidad.
• Sueño, reposo.
Técnicas de enfermería encaminadas a la observación vigilancia,

diagnóstico y tratamiento:
• Toma y registros de constantes vitales y balances.
• Cateterizaciones venosas periféricas para fluidoterapia, control y mantenimiento.
• Administración, registro y control de medicación prescrita.
• Preparación para pruebas diagnósticas.
• Preparación pre quirúrgica.
• Curas quirúrgicas.
98
11. Valores
Valores Definición Finalidad
Se evalúan de manera precisa
su condición y comunican sus
Actuar consistentemente de una necesidades a los demás
manera en la cual se promueva y especialistas, para que les
mantenga la confianza que los practiquen los tratamientos de
Integridad
pacientes han depositado en los manera competente y les
profesionales de enfermería. suministren los medicamentos, y
para que mantengan la
confidencialidad de su historia
clínica.
Las percepciones que el Los parámetros que contiene el

paciente tiene acerca indicador muestran que como
del personal de enfermería. El personal de enfermería deben
trato digno debe de seguir llevar una comunicación efectiva
Trato
criterios importantes como la con el paciente, ya que esto
presentación del personal, su proporcionará mayor confianza
actitud hacia el paciente, así pero también motivará al
como la información que le paciente a colaborar en su
brindará al mismo respecto a su pronta recuperación.
estado de salud, en un ambiente
de respeto.
El rol profesional de enfermería La promoción de la salud, la

es el conjunto de prevención de la enfermedad, el
comportamientos, habilidades, alivió del sufrimiento, la
actitudes y valores que la recuperación de la salud y el
sociedad espera de estos desarrollo optimo.
profesionales, centrándose en el
cuidado de la vida humana, a
Profesionalidad
través de todas las etapas de
vida del individuo, sin dejar de
lado la atención a la comunidad y
familia, este rol se lleva a cabo a
través de las funciones:
Asistencial, Administrativa,
Educativa y de Investigación.
Brindar los cuidados y
atenciones que precise el
Resultado de una estrategia
paciente durante su estancia en
aplicada al proceso o trabajo
el servicio, prestados en
desarrollado por grupos de
colaboración por el equipo de
Cooperación personas o instituciones que
Enfermería. Además de los
comparten un interés u objetivo,
cuidados, realizan otras labores
en donde generalmente son
de atención y apoyo a su
empleados métodos que facilitan
familia, contando con la
la consecución de la meta u
cooperación de otros
objetivo propuesto.
profesionales
99
12. Foda
Fortalezas Oportunidades
1. Fácil acceso a la institución. 1. Oportunidad de crecimiento
3. Cumplimiento de las normas para profesional de los empleados.
el mejoramiento de los servicios. 2. Mejorar continuamente la eficacia
4. Fomenta la participación y el de los servicios.
espíritu grupal. 5. Desarrollo profesional del personal
5. Personal capacitado para cada de servicio dentro de la institución.
área servicios prestado.
Debilidades Amenazas
1. Déficit de medicamentos 1. Competencia desleal en el área.
2. Baja remuneración por servicios 2. Irrespeto a los derechos humanos.
prestados. 3. Divulgación del secreto profesional.
3. Falta de bioseguridad en el entorno 4. Insatisfacción de los usuarios.
laboral. 5. Déficit de personal que requiere la
5. Incumplimiento de las normas de la institución.
institución.
6. No disponer de los equipos
necesarios.
100
12. Análisis Estratégico
Área Problemas Críticos Propuesta de Acción

Déficit de personal de Promover la contratación de
enfermería personal calificado
Déficit de Educación Implementar la figura de
continua para el personal Coordinador Docente.
de enfermería Crear Programas Educativos.
Servicio de Medicina Falta de un médico Contratar personal médico fijo por
Interna residente fijo por guardia guardia en el servicio
El estar de enfermería no Habilitar un área que reúna las

tiene un espacio privado condiciones físicas adecuadas para
para preparar el el correcto manejo de éstos
tratamiento con las medicamentos.
debidas técnicas.
101
Bibliografia
1. Implementación del Registro Clínico de Enfermería Basado en el Modelo de

Adaptación de Callista Roy. Andrea Villagómez Razo* María de Jesús
Jiménez González**. Desarrollo Cientif Enferm. Vol. 19 N° 5 Junio, 2011.
2. Alfaro Rosalinda; 1999 4° Edición , “ Aplicación del Proceso de Enfermero”,
Editorial
3. Sringer-Vellag Iberica. Pág.: 5-6, 100-1003, 165-168, 173, 176-177, 185-187.
4. Huber Diane; 1999 2° Edición, “ Liderazgo y Administración en Enfermería”,
Editorial
5. Mc Graw-Hill Interamericana. Pág.: 468-481, 485-487, 514-527.
6. Iyer Patricia; 1999 3° Edición, “ Proceso y Diagnóstico de Enfermería”,
Editorial Mc
7. Graw-Hill Interamericana. Pág.: 11, 311, 325-326, 332, 336.
8. http: // www.psicologia-onlanine.com /ciopa 2001/ actividades /31 /. Hora
11:30 a.m.
9. Nursing, “Registros de Enfermería” n° 3, Vol. 21, Marzo 2003, Editorial Staff.
10. Marriner Ann; 2001 6° Edición, “Guía de Gestión y Dirección en Enfermería”,
Editorial
11. Harcout Interamericana, División Iberoamericana.
12. Chávez, López, Márquez (2018)
102
ANEXOS
103

Unidad Curricular Trabajo De Grado
ANEXO A
DESEMPEÑO DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN LOS REGISTROS

CLÍNICOS.
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Márquez Suhey
Cabimas, Junio del 2017

104
INTRODUCCION
El presente instrumento de recolección de datos permitiría obtener la

información necesaria para desarrollar la investigación, Titulada: “Desempeño Del
Profesional De Enfermería En Los Registros Clínicos”
Este instrumento forma parte de un trabajo de investigación que se realiza

como requisito indispensable para optar al título de Licenciadas y Licenciado en
Enfermería. Y la información que aporta solo se utilizara como soporte al trabajo. El
instrumento consta de cincuenta y siete (57) ítems con tres (3) alternativa de
respuesta Si, No, Algunas veces, el cual recolectara la información que permita
conocer la situación actual de la variable de estudio.
Agradeciendo su solidaridad y receptividad, le saluda,
Los autores:
T.S.U. Chávez Anayibe

T.S.U. López Gregoria
T.S.U. Márquez Suhey
105
INSTRUCCIONES PARA RESPONDER EL CUESTIONARIO
- Lee las preguntas atentamente.

- Revisa las opciones y elige la respuesta que prefieras.
- Para rellenar el cuestionario coloca una “X” en la respuesta que
escojas.
- Piensa antes de contestar y procura no equivocarte porque no puedes
borrar ni tachar.
- Sigue correctamente las instrucciones recibidas.
- Si tienes dudas, pegunta mientras realizas el cuestionario, te
respondemos.
Muchas Gracias
Los autores
106
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS

Variable: Desempeño del personal de enfermería en los Registros clínicos en el
servicio de Medicina Interna del Hospital Dr. Adolfo D’Empaire, Municipio Cabimas
Estado Zulia
N° ÍTEMS Respuestas
Si No Algunas
veces
Objetivo: Identificar el nivel de conocimiento de los profesionales de enfermería
sobre los registros clínicos como parte de su desempeño
Dimensión: Conocimientos
Sub dimensión: Registros
Indicador: Conceptos
01 ¿Sabe que son los registros clínicos?
02 ¿Sabe cual es la función de los registros clínicos?
03 ¿Reconoce los objetivos de los registros clínicos?
Indicador: Objetivos
04 ¿Sabe cuales son los objetivos de los registros clínicos?
05 ¿Identifica los objetivos de cada uno de ellos?
06 ¿Documenta la información según los objetivos?
Sub-dimensión: Finalidad
Indicador: Legal
07 ¿Sabe cual es la finalidad de los registros clínicos?
08 ¿Esta de acuerdo que los registros clínicos son

documentos legales?
107
09 ¿La información editada en ellos se puede tomar como

prueba legal ante cualquier evento si se requiere?
Indicador: Informativo
10 ¿Elabora usted los registros clínicos de manera

completa?
11 ¿Cree usted que la información en los registros clínicos

debe ser completa?
12 ¿En el servicio de Medicina Interna elaboran los registros

clínicos con la información completa?
Sub dimensión: Lineamientos
Indicador: Conocimientos
13 ¿Sabe usted cuales son los lineamientos para la

elaboración de registros clínicos?
14 ¿Se siguen los lineamientos para elaboración de registros

clínicos en el servicio?
15 ¿Cree usted que las documentaciones incompletas o

elaboradas inadecuadamente traen problemas frecuentes
de comunicación y podría ser evidencia de mala praxis?
Indicador: Aplicación
16 ¿Los registros clínicos se deben aplicar en todos los

servicios hospitalarios?
17 ¿Se aplican los mismos para todos los pacientes?
18 ¿Sabe usted cual es la aplicación de los registros

clínicos?
Objetivo: Determinar el grado de calidad de los sistemas de registros en el
desempeño de los profesionales de enfermería
108
Dimensión: Calidad de los Registros clínicos
Sub dimensión: Procedimiento
Indicador: Características
19 ¿Sabe usted cuales son las características de los

20 ¿La información redactada se da en base a datos

objetivos, exactos, completos, concisos, actualizadas,
organizadas y confiables?
21 ¿Siempre se cumplen estas características en todos los

registros elaborados?
Indicador: Funciones
22 ¿Sabe usted cuales son las funciones de los registros

clínicos?
23 ¿Sabe todo el personal que labora en el servicio cuales

son estas funciones?
24 ¿Se redacta la información de manera que se puedan

cumplir estas funciones?
Sub dimensión: Normas
25 ¿Considera usted que existen normas para la elaboración

26 ¿Sabe usted cuales son esas normas?
27 ¿Se cumplen en el servicio de medicina interna las

normas para elaboración de registros clínicos?
Indicador: Aspectos
109
28 ¿Considera usted que los registros clínicos deben tener

una característica especial en cuanto al aspecto?
29 ¿Son de diferente aspecto según su función?
30 ¿Todos los registros clínicos tienen el mismo aspecto?
Sub dimensión: Pasos
31 ¿Conoce usted los pasos para elaborar un registro

clínico?
32 ¿En el servicio de Medicina Interna saben los pasos para

33 ¿Comienza a elaborar los registros en base a los datos

subjetivos?
Indicador: Proceso de Atención
34 ¿Conoce los pasos del Proceso de Atención?
35 ¿Considera usted que es importante elaborar los

registros siguiendo los pasos del Proceso de Atención?
36 ¿Debemos comenzar la elaboración de los registros de

enfermería de acuerdo a la valoración inicial?
Objetivo: Describir las características de los sistemas de registros clínicos
Sub dimensión: En su estructura
Indicador: Objetiva
37 ¿Sabe qué tipo de información debe contener un

110
registro?
38 ¿Sabe lo que es información descriptiva y objetiva?
39 ¿Considera usted que un registro debe contener

información descriptiva y objetiva?
Indicador: Exacta
40 ¿Sabe usted los que es una información exacta?
41 ¿Considera usted que elaboran los registros clínicos con

información exacta?
42 ¿Utilizan en el servicio datos resumidos para elaborar los

Indicador: Simultanea
43 ¿Sabe usted lo que es una información simultánea?
44 ¿Considera que elaboran los registros clínicos con

información simultánea?
45 ¿Se reconoce esta característica al momento de elaborar

los registros clínicos?
Sub dimensión: En su contenido
Indicador: Datos objetivos
¿Sabe usted cuales son los datos objetivos?

46
47 ¿Elaboran los registros clínicos indicando los datos

objetivos en forma simultánea?
48 ¿Se reconocen los datos objetivos simultáneos al

momento de elaborar los registros clínicos?
Indicador: Datos subjetivos

111
49 ¿Sabe usted cuales son los datos subjetivos?
50 ¿Elaboran los registros clínicos indicando los datos

subjetivos?
51 ¿Se reconocen los datos subjetivos de forma textual al

momento de elaborar los registros clínicos?
Sub dimensión: Tipos de Registros
Indicador: Narrativos
52 ¿Reconoce usted los diferentes tipos de registros?
53 ¿Utilizan en el servicio de Medicina Interna diferentes

tipos de registros clínicos?
54 ¿Existen diferentes registros por cada procedimiento o

indicación que se deba realizar al paciente?
Indicador: Orientados hacia el problema
55 ¿Al elaborar los registros clínicos se indica

detalladamente el problema?
56 ¿Considera usted importante realizar un diagnostico de

enfermería por cada problema del paciente?
57 ¿Existe un tipo de registro especial para los diagnósticos

de enfermería?
112
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÍA
UNIDAD CURRICULAR: TRABAJO DE GRADO
ANEXO B
Solicitud de Validación del Instrumento
DESEMPEÑO DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN LOS

REGISTROS CLÍNICOS.
INSTRUMENTO DE VALIDACIÓN

Márquez Suhey
Cabimas, Junio del 2017

113
SOLICITUD DE COLABORACION
Licenciada
Figueroa de Luzardo Elizabeth Carolina
Estimado ciudadano:
Reciba un cordial saludo en ocasión de solicitar su valiosa colaboración ante

la necesidad de contar con un juicio valorativo de los instrumentos realizados,
emitido por un profesional de alto nivel académico y experto conocedor de la
realidad del país como lo es usted.
Con base en lo expresado, sabríamos agradecerle altamente, evaluar el

contenido del cuestionario sobre: “DESEMPEÑO DEL PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA EN LOS REGISTROS CLÍNICOS.”
Su opinión será de gran utilidad para la elaboración del instrumento que será
utilizado en nuestro trabajo especial de grado, para optar al título de Licenciadas en
Enfermería; garantizándole que su aporte será utilizado exclusivamente para los
fines de éste estudio.
Expresándole gracias anticipadas por sus buenos oficios, se suscribe de

usted.
Atentamente,
Los Autores:
Chávez Anayibe
López Gregoria
Márquez Suhey
114
IDENTIFICACION DEL EXPERTO
Nombre y Apellido: Figueroa de Luzardo Elizabeth Carolina
Cédula de Identidad: 8.597.506
Institución donde labora: Hospital Dr. Adolfo DÈmpaire
Cargo Actual: Enfermera Jefa
Título Académico de Pregrado: Licenciada en Enfermería
Institución donde lo obtuvo: Universidad de Los Andes
Título Académico de Postgrado: Magister en Educación Superior
Institución donde lo obtuvo: Unermb
______________________________________
Firma y Sello
115
IDENTIFICACION DEL TRABAJO DE GRADO
Título de la Investigación
“DESEMPEÑO DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN LOS REGISTROS
CLÍNICOS”
Objetivos de la Investigación
- Analizar el desempeño del profesional de enfermería en los registros de

clínicos, en el servicio de medicina interna del Hospital Dr. Adolfo D’Empaire,
Municipio Cabimas Estado Zulia.
- Identificar el nivel de conocimiento del los profesionales de enfermería sobre

los registros clínicos como parte de su desempeño.

- Describir las características de los sistemas de registros clínicos del

profesional de enfermería.

116
JUICIO DEL EXPERTO
En líneas generales:
1. ¿Considera usted que los ítems formulados miden los objetivos en forma?
Suficiente: ( )
Medianamente suficiente: ( )
Insuficiente: ( )
Otras observaciones: ________________________________________________
2. ¿Considera usted que los ítems formulados miden las variables en forma?
Suficiente: ( )
Insuficiente: ( )
3. ¿Considera usted que los ítems formulados miden las dimensiones en forma?
Suficiente: ( )
Insuficiente: ( )
4. ¿Considera usted que los ítems formulados miden las subdimensiones en

forma?
Suficiente: ( )
Insuficiente: ( )
Otras observaciones: __________________________________________

117
5. ¿Considera usted que los ítems formulados miden los indicadores en forma?
Suficiente: ( )
Insuficiente: ( )
6. ¿Considera usted válido el instrumento?
Si: ( )
No: ( )
Observaciones:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________
FIRMA
118
Licenciada
Magdaleno de García Yoleida Coromoto
Estimado ciudadano:



usted.
Atentamente,
Los Autores:
Chávez Anayibe
López Gregoria
Márquez Suhey
119
IDENTIFICACIÓN DEL EXPERTO
Nombre y Apellido: Magdaleno de García Yoleida Coromoto
Cargo Actual: Enfermera 2
Institución donde lo obtuvo: Universidad de Los Andes
Título Académico de Postgrado: Magister en educación
Institución donde lo obtuvo: UBV
______________________________________
Firma y Sello
120
CLÍNICOS”





121
JUICIO DEL EXPERTO
Suficiente: ( )
Insuficiente: ( )
Otras observaciones: ______________________________________________
Suficiente: ( )
Insuficiente: ( )
Suficiente: ( )
Insuficiente: ( )

forma?
Suficiente: ( )
Insuficiente: ( )
Otras observaciones: ________________________________________

122
Suficiente: ( )
Insuficiente: ( )
Otras observaciones: _____________________________________________
Si: ( )
No: ( )
Observaciones:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________
FIRMA
123
Licenciada
Emilia Rodríguez
Estimado ciudadano:



usted.
Atentamente,
Los Autores:
Chávez Anayibe
López Gregoria
Márquez Suhey
124
IDENTIFICACIÓN DEL EXPERTO
Nombre y Apellido: Emilia Rodríguez
Cargo Actual: Coordinador Medicina Interna
Título Académico de Postgrado:
Institución donde lo obtuvo: La Universidad del Zulia
______________________________________
Firma y Sello
125
CLÍNICOS”





126
JUICIO DEL EXPERTO
Suficiente: ( )
Insuficiente: ( )
Suficiente: ( )
Insuficiente: ( )
Suficiente: ( )
Insuficiente: ( )

forma?
Suficiente: ( )
Insuficiente: ( )
Otras observaciones: _________________________________________

127
Suficiente: ( )
Insuficiente: ( )
Si: ( )
No: ( )
Observaciones:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________
FIRMA
128
Objetivo General
Analizar el desempeño del profesional de enfermería en los registros de clínicos, en el servicio de medicina interna del Hospital Dr. Adolfo D’Empaire,
Municipio Cabimas Estado Zulia, durante el lapso comprendido Junio 2016 hasta Julio 2017.
Cuadro Nº 2
Pertenencia
Objetivos Variable Dimensiones Sub dimensiones Indicadores Ítems A: Adecuado I: Inadecuado
Específicos Objetivo Indicador Redacción
A I A I A I
Identificar el nivel Desempeño del

de conocimiento personal de Conceptos 1,2,3
del los enfermería en Registros
profesionales de los Registros
enfermería sobre clínicos
los registros
clínicos como Objetivos 4,5,6
parte de su
desempeño en el
Servicio de
Medicina Interna 7,8,9
Conocimiento Legal
Finalidad
10,11,12
Informativo
Conocimiento 13,14,15
Lineamientos
Aplicación 16,17,18
Determinar el
grado de calidad Características 19,20,21
de los sistemas de
129
registros clínicos Procedimiento

en el desempeño
de los
profesionales de
enfermería.
Funciones 22,23,24
Calidad de los
registros clínicos
Conocimientos 25,26,27
Normas
Aspectos 28,29,30
Conocimiento 31,32,33
Pasos
PAE 34,35,36
Describir las Objetiva 37,38,39

características de
los sistemas de
registros clínicos
del profesional de En su estructura Exacta 40,41,42
enfermería.
Características Simultanea 43,44,45
Datos objetivos 46,47,48
En su contenido
130
Datos 49,50,51
subjetivos
Narrativos 52,53,54
Tipos de Registros
Orientados
hacia el 55,56,57
problema

131
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÍA
UNIDAD CURRICULAR: TRABAJO DE GRADO
CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO

CLÍNICOS.”
ANEXO C
APLICACIÓN DEL ALFA DE CRONBACH
MgSc. Ediluz Fuenmayor Chávez Anayibe C.I.-18.635.029

C.I. 15.465.623 López Gregoria C.I.-11.457.846
Márquez Suhey C.I.-14.448.899
Cabimas, Marzo del 2018

132
Aplicando la formula
K  Vi 
  
K  1  Vt 
Donde:
K = Es el número total de Ítems
Vi = Es la varianza de cada Ítem (Respuestas correctas en cada Ítem).
Vt = Es la varianza del puntaje total (Sumatoria total de los individuos que

respondieron correctamente a todos los Ítems).
•Se realizó un cuestionario (instrumento) con 57 Ítems (preguntas).
•Se aplicó el cuestionario a 21 profesionales de enfermería.
•A las respuestas que dieron SI se le asignan el valor de 3, a las respuestas que

dieron NO, el valor de 2 y a las respuestas que dieron ALGUNA VEZ se les asigno el
valor de 1).
133
DEL ÍTEM 1
19  14 

19  1  224 
19 14
 x
18 224
 = 1.05 x 0.06
 = 0.06
0 0.06 1
DEL ÍTEM 2
19  14 

19  1  224 
19 14
 x
18 224
 = 1.05 x 0.06
 = 0.06
0 0.06 1
134
DEL ÍTEM 3
19  9 

19  1  224 
19 9
 x
18 224
 = 1.05 x 0.04
 = 0.04
0 0.04 1
DEL ÍTEM 4
21  16 

21  1  224 
21 16
 x
20 224
 = 1.05 x 0.07
 = 0.07
0 0.07 1
135
DEL ÍTEM 5
19  16 

19  1  224 
19 16
 x
18 224
 = 1.05 x 0.07
 = 0.07
0 0.07 1
DEL ITEM 6
19  16 

19  1  224 
19 16
 x
18 224
 = 1.05 x 0.07
 = 0.07
0 0.07 1
136
DEL ITEM 7
19  11 

19  1  224 
19 11
 x
18 224
 = 1.05 x 0.05
 = 0.05
0 0.05 1
DEL ITEM 8
19  16 

19  1  224 
19 16
 x
18 224
 = 1.05 x 0.07
 = 0.07
0 0.07 1
137
DEL ITEM 9
19  13 

19  1  224 
19 13
 x
18 224
 = 1.05 x 0.06
 = 0.06
0 0.06 1
DEL ITEM 10
19  8 

19  1  224 
19 8
 x
18 224
 = 1.05 x 0.03
 = 0.03
0 0.03 1
138
DEL ITEM 11
19  4 

19  1  224 
19 4
 x
18 224
 = 1.05 x 0.02
 = 0.02
0 0.02 1
DEL ITEM 12
19  16 

19  1  224 
19 16
 x
18 224
 = 1.05 x 0.07
 = 0.07
0 0.07 1
139
DEL ITEM 13
19  7 

19  1  224 
19 7
 x
18 224
 = 1.05 x 0.07
 = 0.07
0 0.07 1
DEL ITEM 14
19  0 

19  1  224 
19 0
 x
18 224
 = 1.05 x 0.0
 = 0.0
0 1
140
DEL ITEM 15
19  4 

19  1  224 
19 4
 x
18 224
 = 1.05 x 0.02
 = 0.02
0 0.02 1
DEL ITEM 16
19  4 

19  1  224 
19 4
 x
18 224
 = 1.05 x 0.02
 = 0.02
0 0.02 1
141
DEL ITEM 17
19  13 

19  1  224 
19 13
 x
18 224
 = 1.05 x 0.06
 = 0.06
0 0.06 1
DEL ITEM 18
19  11 

19  1  224 
19 11
 x
18 224
 = 1.05 x 0.05
 = 0.05
0 0.05 1
142
DEL ITEM 19
19  10 

19  1  224 
19 10
 x
18 224
 = 1.05 x 0.04
 = 0.04
0 0.04 1
143
CUADRO N° 3
Resultados de la confiabilidad del instrumento
Ítems
POBLACION 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3
2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3
4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 2 2 3 3 3
5 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 2 2 1 1 3 3 3
6 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 1 1 1 3 3 3
7 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 3 1 1 3 3 3 3 1
8 3 3 1 3 3 3 3 3 3 1 1 3 2 2 3 3 3 3 3
9 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 1 3 2 2 2 2 1 1 3
10 3 3 1 3 3 3 3 3 1 3 1 3 3 2 2 2 1 3 3
11 3 3 1 3 3 3 3 3 3 1 1 3 3 1 2 2 3 3 3
12 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 2 3 1 2 2 2 3 3 1
13 1 1 1 3 3 3 1 3 3 1 1 3 2 2 2 2 3 1 1
14 3 3 1 3 3 3 1 3 3 1 1 3 1 2 2 2 3 1 1
15 3 3 1 3 3 3 1 3 3 1 1 3 2 2 2 2 3 1 1
16 1 1 1 3 3 3 1 3 3 1 2 3 1 2 2 2 1 1 1
Total 44 44 34 48 48 48 38 48 46 32 27 48 35 25 33 33 42 39 36
A. Cronbach 0,06 0,06 0,04 0,07 0,07 0,07 0,05 0,07 0,06 0,03 0,02 0,07 0,07 0,0 0,02 0,02 0,06 0,05 0,04 1,00
144
EVIDENCIAS
FOTOGRAFICAS
145
146
147
148

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Capitulo N° III. Marco Metodológico 53

5. Técnicas de recolección de datos 55

Capitulo Nº IV. Análisis de los Resultados 61

1. Discusión de los resultados 83

Capitulo V. Propuesta de Programa Educativo 88

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3.2. Objetivos Específicos