DERRAME PLEURAL

Daniela Murcia Ríos

Interna XII semestre
Medicina interna
Universidad del Rosario
Referencias
 Contenido

Definición Etiología

Epidemiología Clínica

Líquido pleural normal Diagnóstico y abordaje

Fisiopatología Tratamiento
 Definición

Acumulación anormal de líquido en el

espacio pleural.

En relación con una enfermedad que

puede ser:
No es una enfermedad específica,
sino un reflejo de la patología
Pulmonar Pleural Extrapulmonar
subyacente
 Epidemiología
Afecta aproximadamente 1.5 Mortalidad alta (10-20%)
millones de personas en Norte Infeccioso (paraneumonico
América cada año complicado o empiema)

Causas frecuentes: falla cardiaca congestiva,

Países industrializados→
Prevalencia 320/100.000
derrame paraneumónico, malignidad y TEP
habitantes

Colombia →tuberculosis,
La distribución de etiologías está relacionada
con la prevalencia de las enfermedades
neumonía y malignidad
 Líquido pleural normal
Anatomía y fisiología de la pleura Pleura: doble membrana serosa (células
mesoteliales)

Pleura visceral
Pleura parietal
Envuelve el parénquima pulmonar y
las fisuras interlobares Cubre la caja torácica, el mediastino
Poco permeable al paso del líquido y el diafragma.
(alterado en edema pulmonar) 80% se reabsorbe por los linfáticos
en la pleura parietal.
Espacio pleural

Espacio real
Pequeña cantidad de LP
 Líquido pleural normal
Lubricante durante los movimientos respiratorios.

Líquido pleural 0,26 ml/kg (5-10 ml en cada hemitórax)

Sometido a presión negativa de −3 a −5 cmH2O

pH ≥ 7.5
Proteinas: 1-2 Predominio de (= al plasma)
gr /100 ml monocitos- Glucosa: Similar
macrófagos al plasma

LDH < 50%

1000-2000
comparado con
leucocitos/μL
el plasma.
Líquido pleural normal
Formación y reabsorción de líquidos
Principalmente en la pleura parietal
Dependiente del equilibrio de las presión hidrostática y oncótica
Entre las circulaciones sistémica y pulmonar y el espacio
pleural

Formación: Absorción:
Capilares sistémicos de la Vasos linfáticos
pleura parietal y pulmonares Estomas de 0,5-20 μm
de la pleura visceral 0,2 ml/kg por hora
0,01 ml/kg por hora.
 Fisiopatología
Desequilibrio entre los mecanismos de regulación
Sólo se produce cuando las capacidades de
absorción de los linfáticos se ven superadas.
Producción
Absorción

Alteración ventilatoria restrictiva

↓ capacidades pulmonar total, residual funcional y vital forzada.
Hipoxemia
Desequilibrios de las relaciones ventilación/perfusión

Derrames
masivos
Disfunción diastólica → ↓del gasto cardíaco.
 Fisiopatología
Mecanismos

↑ de la presión Se eleva la presión capilar pulmonar

Falla cardiaca o la sobrecarga de volumen.
hidrostática

↓ de la presión Secundarios a hipoalbuminemia (síndrome nefrótico,

desnutrición, hepatopatías).
oncótica

↑ de la presión negativa Atelectasia pulmonar masiva.

Por sí solo produce un derrame pequeño.
del espacio pleural
 Fisiopatología
Mecanismos

Mediadores inflamatorios, permiten que líquido y

↑ de la permeabilidad proteínas escapen al espacio pleural.
Causa infecciosa, neoplásica, o inmunológica.
capilar

Bloqueo de los ganglios linfáticos subpleurales o

Alteración del
mediastínicos (Neoplasias).
drenaje linfático Rotura del conducto torácico (linfomas y trauma).

A través de los linfáticos diafragmáticos o

Paso de líquido desde la
pequeños defectos del diafragma (ascitis).
cavidad peritoneal
 Etiología

Trasudado Exudado
Neoplasias (Metástasis, mesotelioma)
Insuficiencia cardiaca congestiva
Infecciones (Bacterianas, tuberculosis, etc)
Cirrosis
Enfermedades del tubo digestivo
Embolias pulmonares Perforación esofágica
Síndrome nefrótico Enfermedad pancreática
Diálisis peritoneal Absceso intraabdominal
Obstrucción de la vena cava superior Hernia diafragmática
Mixedema Posterior a una cirugía abdominal
Urinotórax Escleroterapia endoscópica de várices esofágicas
Postrasplante hepático
Colagenopatías (Pleuritis reumatoide, LES, lupus medicamentoso, linfadenopatía
inmunoblástica, síndrome de Sjögren, granulomatosis con poliangeítis (de Wegener),
síndrome de Churg-Strauss
Después de una cirugía de derivación arterial coronaria
 Etiología

Trasudado Exudado
Exposición al asbesto
Insuficiencia cardiaca congestiva
Sarcoidosis
Cirrosis
Uremia
Embolias pulmonares
Síndrome de Meigs
Síndrome nefrótico
Síndrome de las uñas amarillas
Diálisis peritoneal
Pleuritis inducida por fármacos (Nitrofurantoína, dantroleno, metisergida,
Obstrucción de la vena cava superior bromocriptina, procarbazina, amiodarona, dasatinib)
Mixedema Pulmón atrapado
Urinotórax Radioterapia
Hipoalbuminemia Síndrome posterior a lesión cardiaca
Hemotórax
Lesión yatrógena
Síndrome de hiperestimulación ovárica
Enfermedad pericárdica
Quilotórax
Etiología
 Clínica
variables dependiendo de la etiología
Síntomas del derrame y de la magnitud

Disnea (tamaño) interrogar

Enfermedades previas o actuales:

Cardiopatías
Cuadros respiratorios infecciosos recientes
Dolor pleurítico Asintomáticos Neoplasias
Traumatismos
Enfermedades hepáticas o renales
Contacto con pacientes con tuberculosis
Hallazgo incidental Antecedentes laborales
Tos (imágenes diagnósticas) Uso de fármacos
Curso temporal
 Clínica
Examen físico DP masivo: 1000 ml
Tórax poco móvil
Matidez a la percusión Desviación de la traquea hacia el lado opuesto.
↓ o ausencia del frémito táctil
↓ o ausentes de los ruidos respiratorios
Ausencia de transmisión vocal
Taquipnea (DP grande).

ICC → Edema, taquicardia, S3, ingurgitación yugular.

Hidrotórax hepático → Ascitis + cirrosis hepática conocida
Unilateral → Probabilidad de exudado es mucho mayor.
Hallazgos cutáneos
Adenopatias
 Diagnóstico

Sospecha Toracoscopia/
Imágenes Toracentesis Biopsia
clínica fibrobroncoscopia
 Diagnóstico
Imágenes Rx de tórax

Visible con:
PA > 100-200 ml.
Lateral > 50 ml
Obliteración del ángulo costofrénico lateral (AP) y posterior (lateral)
Signo del menisco
intercisural (engrosamiento pleural?)

Aumento de la densidad del hemitórax.

Decúbito (AP): Preservación de la trama pulmonar.
Casquete apical por ocupación.
 Diagnóstico
Imágenes Rx de tórax
 Diagnóstico
Imágenes Rx de tórax

Encapsula o tabicado Morfología atípica

Opacidad de todo el hemitórax

Masivo
Desplazamiento mediastínico
contralateral

Burbuja gástrica > 2 cm de la cúpula diafragmática.

Subpulmonar Cúpula del hemidiafragma lateralizada en PA

Aire en la cavidad pleura

Nivel horizontal Toracentesis previa, fístula broncopleural o infección
por gérmenes anaerobios.
 Diagnóstico
Imágenes Rx de tórax
 Diagnóstico
Imágenes Ecografía
Más sensible
que la Rx
Utilidad...
Confirmar la presencia de derrame (decúbito o pequeños)
Estimar el volumen del derrame
Antes Evaluar el sitio de punción
Potenciales dificultades → Tabicaciones (> precisión vs TC)
Evaluar posible neumotórax
Durante Volumen remanente

Después ⬇ complicaciones (neumotórax y punción de órganos)

Guiar biopsias pleurales
Guiar la colocación de catéteres de drenaje (crónicos)
De la toracentesis
 Diagnóstico
Imágenes Ecografía
 Diagnóstico
Permite evaluar la cavidad pleural, el mediastino
Imágenes TC de tórax
y el parénquima al mismo tiempo.

Nodularidad de la pleura parietal

Malignidad
Engrosamiento de la pleura mediastínica Pequeños derrames pleurales → 2-10 ml
Engrosamiento de la pleura parietal 1cm
Localizar áreas aptas para biopsia
Engrosamiento pleural circunferencial
Empiema vs absceso
Procesos parenquimatosos pulmonares
Captación del contraste en la pleura (Inflamación)
Empiema Defecto diafragmático
Engrosamiento pleural en el 80%
Loculado Anomalías abdomen superior (visible)
Burbujas de aire en su interior
 Diagnóstico
Imágenes TC de tórax
 Diagnóstico
Toracentesis Diagnóstica y/o terapéutica

Indicaciones Contraindicaciones Complicaciones

Indicada en el estudio inicial de Coagulopatía grave no Cuadro vagal

todos los derrames pleurales corregible
Neumotórax
Derrame escaso: < 1 cm
Falta de cooperación por Hemotórax
Considerar en enfermedades parte del paciente. Punción de órganos abdominales
habitualmente asociada al Infección
trasudado
Edema ex vacuo

Tratar
Observar
causa
 Diagnóstico
Toracentesis Análisis del líquido pleural
Muestras en forma rutinaria:
Características física
Análisis físico químico
Características químicas Fórmula diferencial
Citología
Elementos celulares pH
Estudio microbiológico (cultivos
Análisis microbiológico corriente, tinción de Gram,
baciloscopía - cultivo de Koch y ADA)

Citología
 Diagnóstico
Toracentesis

Características física

Color

Apariencia

Olor
 Diagnóstico
Toracentesis

Características químicas Proteínas, LDH, lípidos, glucosa y marcadores tumorales, entre otros.

Diferenciar los exudados/trasudados proteínas totales en líquido pleural/suero

Proteínas
↑ derrames exudativos Adenosín-
desaminasa (ADA)
LDH
Enzima intracelular→ recambio celular y/o inflamación dentro del espacio pleural
Se eleva en derrames neoplásicos y de forma leve en los inflamatorios.

↓ cuando hay mayor actividad metabólica de las células mesoteliales Diferenciación celular linfoide.
→
Exudados → AR, el LES, la TB, las neoplasias y la ruptura esofágica
Glucosa > 40 UI/L TB pleural

pH
↓ pH es indicador sensible de que el paciente tiene un derrame pleural
paraneumónico altamente inflamatorio
 Diagnóstico
Toracentesis

Elementos celulares

Hematies Leucocitos Células mesoteliales

> 100.000 células/mL Predominio neutrófilos > 5% total celular

Neoplasia, TEP o TEP, DP paraneumónico y empiema
traumatismo Pequeño o ausentes tanto en la
Predominio linfocitos >50% TB como en las neoplasias
< 10.000 células/mL TB, neoplasia, AR y sarcoidosis.
Trasudados. Escaso valor diagnóstico.
Predominio eosinofilos > 10%
Hemotórax Toracentesis repetidas, infarto pulmonar,
Relación hematocrito eosinofilia pulmonar, reacción a fármacos y
pleura/suero > 50% pleuritis por asbesto
 Diagnóstico
Toracentesis

Análisis microbiológico

Bacilos gramnegativos:
Haemophilus influenzae
Cultivo Escherichia coli Tinción Ziehl
Pseudomonas aeruginosa Neelsen

Aeróbicas grampositivas:
Streptococcus pneumoniae Tinción de gram Cultivo de Koch
Staphylococcus aureus
(trauma o Qx)
 Diagnóstico
Toracentesis Ante sospecha de Técnicas de
derrame pleural maligno inmunohistoquímica pueden
ayudar
Citología

Baja sensibilidad
Rendimiento: < 60% adenocarcinoma y 28%
en carcinoma escamoso y mesotelioma.

Citología negativa

Bopsia pleural Repetirla

(aumenta rendimiento 8-10%)
 Diagnóstico
Toracentesis Clasificación
Exudado Trasudado
Criterios de Light
Fuga de líquido y proteína a través Fuga de líquido a través de una
de una barrera capilar alterada barrera capilar intacta
con una mayor permeabilidad
Debido a ⬆ en las presiones
Lechos capilares lesionados, ya sea hidrostáticas o ⬇ en las presiones
en el pulmón, la pleura o tejidos oncóticas
adyacentes
Sensibilidad Especificidad Generalmente pleura sana
98% 77%
 Diagnóstico
Biopsia Gran valor en el diagnóstico de
enfermedades granulomatosas y
malignas de la pleura En pacientes con derrames
exudativos no diagnosticados
y citología no diagnóstica
Biopsia pleural a Sospecha clínica de:
ciegas con aguja Tuberculosis
Malignidad.

Biospia pleural
guiada por imágenes Mayor precisión
Muestras
diagnóstica
 Diagnóstico
Toracoscopia

DP exudado

Sensibilidad en el DP maligno es > 90%

Pleurodesis química por derrame pleural maligno

Neumotórax espontáneo

Reparación de fístula broncopleural

Drenaje
Diagnóstico
 Tratamiento
Etiología Condicionado por Tamaño / disnea

Rx control

Tratamiento específico de la Toracentesis

Exudado
enfermedad que lo produce. evacuatoria

Etiología conocida

Trasudado DP Masivo / Paraneumónico Drenaje torácico Tratar

complicado Retirar con < 50-100 ml
etiología
Toracéntesis diagnóstica y
evacuatoria
 Tratamiento
Derrame paraneumónico y empiema

Derrame Acumulación de líquido en el espacio pleural en el

paraneumónico contexto de una neumonía adyacente.

Simple/ no complicado Complicado Empiema

Fluye libremente Ha sido infectado con Acumulación de pus dentro del espacio pleural
y es estéril bacterias u otros Bacterias piógenas invaden el espacio pleural
microorganismos Neumonía adyacente, inoculación directa u otros
 Tratamiento
Derrame paraneumónico y empiema
 Tratamiento
Derrame paraneumónico y empiema

Antibiótico
Antibiótico

Drenaje
Drenaje
 Tratamiento
Empiema
Antibiótico empírico y precoz Aminoglucosidos
Cubrimiento de anaerobios

Antibiótico

Toracentesis / Drenaje Comunitario

Cefalosporina de 3ra + clindamicina o metronidazol
Monoterapia con ampicilina / sulbactam
Fibrinolisis →
Alergia a penicilinas Clindamicina + quinolona.
Asociada al cuidado de la salud
Decorticación Vancominica o linezolid (MSRA)
Penicilinas antipseudomonas (piperacilina/tazobactam)
Carbapenem
Toracoscopia Cefalosporinas 3ra generación + metronidazol
 Tratamiento
Empiema
Toracentesis

Tamaño moderado
Antibiótico No cumple los criterios de drenaje con
tubo torácico

Toracentesis / Drenaje

Drenaje
Fibrinolisis
Empiema o DPPN complicado
Decorticación Loculado →
Ecoguiado

Toracoscopia
A pesar del tratamiento antibiótico,
Fracaso
persiste el cuadro séptico
 Tratamiento
Empiema Iniciarse de forma precoz

Indicación: Loculaciones en la cavidad pleural y en el empiema.

Antibiótico Facilitan el drenaje y previenen la formación de

tabiques
Toracentesis / Drenaje Efectos secundarios escasos
Mejora la evolución
Disminuye los días de drenaje
Contraindicación: Fístula broncopleural.
Fibrinolisis Disminuye la estancia hospitalaria.

Decorticación

Toracoscopia
 Tratamiento
Empiema
Extirpar la corteza fibrosa que
envuelve al pulmón y a la pleura.
Antibiótico

Corteza atrapa al pulmon sin permitir

Toracentesis / Drenaje
la mecanica respiratorias

Fibrinolisis
La cirugía puede ser necesaria para:
Decorticación
Afectación pleural maligna

Fibrotórax.
Toracoscopia
 Tratamiento
Empiema
Derrame tabicado

Antibiótico
Permite el Reexpansión pulmonar
Toracentesis / Drenaje desbridamiento Evacuación del pus
pleural Colocación de un drenaje.
Fibrinolisis

Indicado para controlar

Decorticación la sepsis cuando falla el
tratamiento médico y el
Toracoscopia drenaje con fibrinolíticos.
 Tratamiento
DP maligno
15-35% de
Se plantean varias opciones en el manejo:
todos los DP
Terapia sistémica Quimioterapia

Toracentesis evacuatoria
Efectiva para controlar DP por:
linfoma
Pleurodesis
Carcinoma del pulmón de células pequeñas
Cáncer de mama
Cateter intrapleural permanente
Recidiva→ Pleurodesis
Evitar deterioro o pulmón atrapado
Pleurectomía
 Tratamiento
DP maligno
Se plantean varias opciones en el manejo:

DP masivo con
Terapia sistémica
desplazamiento del
mediastino
Toracentesis evacuatoria
Lento → Evitar edema pulmonar de reexpansión
Pleurodesis
No se recomienda como única medida, excepto:
Corta expectativa de vida
Cateter intrapleural permanente
Cater fino (10-14 F)
Pleurodesis
Pleurectomía
 Tratamiento
DP maligno Talco pulverizado En suero fisiológico
(toracoscopia) (tubo de drenaje)
Se plantean varias opciones en el manejo:

Terapia sistémica Aplicación intrapleural de un agente irritante

Toracentesis evacuatoria
Inflamación Obliteración del
Fibrosis
Pleurodesis intensa espacio pleural

Cateter intrapleural permanente Indicación:

Sintomatico (disnea)
Pleurectomía Tendencia a la recidiva tras toracentesis evacuatoria
Indice de Karnofsky > 40
 Tratamiento
DP maligno
15 F
Se plantean varias opciones en el manejo:

Terapia sistémica indicación: Complicaciones:

Pulmón atrapado Costo del sistema

Toracentesis evacuatoria Corta expectativa de vida Riesgo de infección

Fallo de intento de pleurodesis invasión neoplásica de la zona de
inserción
Pleurodesis
Pérdida crónica de proteínas

Cateter intrapleural permanente

Pleurectomía
 Tratamiento
DP maligno
Se plantean varias opciones en el manejo:

Terapia sistémica
Casos muy especiales
Toracentesis evacuatoria
Mesotelioma
Pleurodesis Fallo de pleurodesis

Cateter intrapleural permanente

Procedimiento muy invasivo
Importante morbilidad. cirugía vídeo-toracoscópica
Pleurectomía
Gracias