TRAUMA

PANCREATODUODENAL
Juan Alejandro Vásquez
Víctor Hugo Briceño
ANATOMIA DUODENO
CONFIGURACION EXTERNA

• Forma de arco en C
• Longitud de 26 cm
• Diamero de 35 a 40 cm
CONFIGURACION INTERNA

Compuesta por 4 capas

• Serosa
• Muscular
• Submucosa
• Mucosa
RELACIONES

Primera Segunda Tercer Cuarta

Porción Porción Porción Porción
Anterior Anterior Anterior Anterior
Caras Posterior Posterior Posterior Posterior
Superior Derecho Superior Derecho
Bordes Inferior Izquierdo Inferior Izquierdo
RELACIONES
Primera porción o superior: Es de dirección oblicua a la derecha, atrás y algo arriba
Relaciones: Anterior: cara inferior hepática y posterior de vesícula; Posterior: art.
Hepática, vena porta, colédoco: Superior: epiplón; Inferior: páncreas.

Segunda porción o descendente: Desciende verticalmente a la derecha de la

columna, hasta la 4ta vertebra lumbar
Relaciones: Posterior: riñón derecho, vena cava inf; Anterior: por arriba del
mesocolón transv: hígado y vesícula, por abajo: asas intestinales. Cara interna:
páncreas, a cuyo nivel se abre Conducto pancreático y Colédoco. Cara externa:
por arriba el hígado y por abajo colon ascendente
 RELACIONES
• Tercera porción u horizontal: Se dirige transversalmente de derecha a izquierda,
por delante de la 4ta lumbar
Relaciones: Anterior: mesenterio, vasos mesentéricos superiores; Posterior: vena
cava inf y aorta; arriba: cabeza del páncreas; Inferior: asas intestinales

Cuarta porción ascendente: Asciende por el lado izquierdo de la aorta hasta la raíz
del mesocolón transverso
Relaciones: Anterior: piloro; detrás: pedículo renal izq; Cara interna: aorta; Cara
externa: borde interno de riñón izquierdo
Se continua con el yeyunoíleon , formando el ángulo de duodenoyeyunal, a cuyo
nivel se inserta el ligamento de Treitz
MEDIOS DE FIJACION

• Peritoneo
•Conducto coledoco distal y
conductos excretores del pancreas
•Vasos mesentericos, duodenales
y pancreaticoduodenales
•Musculo suspensor del duodeno
(Ligamento de Treitz(
IRRIGACION
• Vascularizacion

•Los arcos pancreaticoduodenales irrigan el duodeno y la cabeza del

páncreas.
•Ramas de la arteria gastroduodenal: Arteria pancreática duodenal
superior y anterior. Arteria pancreaticoduodenal superior y posterior.
•Ramas de la arteria mesentérica superior: Arteria pancreática
duodenal inferior y anterior. Arteria pancreaticoduodenal inferior y
posterior.
•Ramas duodenales propiamente dichas.
DRENAJE VENOSO

La vena Pancreáticoduodenal sup. Post. (desemboca en el tronco de la v.

porta)

La vena Pancreáticoduodenal inf. Ant. (v. mesentérica sup.)

La vena pancreático duodenal inf. Post. ( v. mesentérica sup

IRRIGACION Y DRENAJE VENOSO
INERVACION Y DRENAJE LINFÁTICO

El Vago Izq. (Porción Sup)

Ganglio Celiaco Derecho Y El Plexo Mesentérico Sup. (Porción Descendente Y
Horizontal)
El Vago Derecho Y Ganglio Celiaco Izq.( Porción Ascendente

Drenan los nódulos linfaticos pancreatoduodenales superiores e inferiores

ANATOMIA PANCREAS
•Es una glandula mixta de
secreción endocrina y
exocrina.
• Por la porcion exocrina, origina el
jugo pancreatico, que es vertido en
la 2da. porcion del duodeno
 SITUACIÓN YMEDIOS DEFIJACION

Se halla situado por Colocado Por medio del

delante de los vasos transversalmente peritoneo se fija a la
abdominales entre la segunda pared posterior del
porcion del abdomen (cabeza y
duodeno y elbazo cuerpo)
• Se fija solidamente al • La cola queda movil y
duodeno por medio de unida al bazo por los
tractos conjuntivos vasos esplenicos
• Tambien contribuyen
los vasos de la glandula
CONFIGURACION EXTERIOR
Es alargado transversalmente
Mas voluminoso en su extremidad
Aplanado de delante a atras
derecha que en la izquierda

Su forma recuerda a la de un martillo

Posee una coloracion blanco-rosada
Pesa de 65 – 70gr
en estado fresco

Longitud: 15cm
Altura: 7cm Espesor: 2 – 3 cm
RELACIONES

• Se distinguen en esta glandula:

• La extremidad derecha o cabeza
• La extremidad izquierda o cola.
• Una porcion intermedia o cuerpo.
Relaciones
 Cabeza delPancreas
Es aplanada y ubicada dentro del marco duodenal.

Desde la porción inferior izquierda de la cabeza el gancho del páncreas (proceso

unciforme), se dirige hacia arriba y a la izquierda por detrás de los vasos
mesentéricos superiores.

Cerca del surco entre el duodeno y el bode ínfero-derecho de la cabeza se ubican

las arterias pancreato-duodenales superior e inferior (ambas se anastomosan).

En el límite entre la cabeza y el cuello, a la derecha y adelante , se ubica un surco

para la arteria Gastroduodenal; a la izquierda y por detrás se observa una
depresión al profunda donde se ubica la vena porta; por debajo y a la derecha del
cuello, la cara anterior de la cabeza entra en contacto con el colon transverso ; más
abajo la superficie esta cubierta por peritoneo que se continua con la capa inferior
del mesocolon transverso y entra en contacto con el yeyuno.
 Cabeza delPancreas
La cabeza se relaciona por detrás con la vena cava inferior, que
asciende por detrás de ella y cubre casi toda su superficie;
también se relaciona con las venas renales y el pilar derecho del
diafragma. El gancho se ubica por delante de la aorta. El
conducto colédoco se ubica en surco supero-lateral de la cara
posterior de la cabeza y a medida que desciende se introduce
dentro de su estructura
 Cuello delPancreas

De aproximadamente 02 cm de largo, se dirige hacia delante, arriba y a la

izquierda. Por delante está cubierta de peritoneo y entra en contacto con el
esfínter pilórico (píloro) por interposición de la transcavidad de los epiplones
(saco menor).

Las arterias Gastroduodenal y pancreato-duodenal superior desciende en el

punto de unión entre la cabeza y el cuello del páncreas. Por detrás se relaciona
con la vena mesentérica superior y el nacimiento de la vena porta.
Cuerpo delPancreas

• Antero-superior. se relaciona con el peritoneo, el epiplón mayor, esta

separado del Estómago por la transcavidad de los epiplones

•Posterior.- carece de peritoneo, esta en contacto con la aorta, la arteria

mesentérica superior, el pilar izquierdo del diafragma, la glándula
suprarrenal izquierda, el riñón izquierdo, los vasos renales izquierdos. Tiene
relación con la vena esplénica.

•Antero-inferior.- está cubierto por el peritoneo de la capa posteroinferior

del mesocolon transverso, por debajo de ella se ubica la flexura duodeno-
yeyunal y las asas del yeyuno; su extremo izquierdo se apoya en ángulo
cólico izquierdo (ángulo espleno-colico).
ColadelPancreas

Es estrecha y suele llegar a la parte inferior de la superficie

gástrica del bazo y está contenida entre las dos capas del
ligamento espleno-renal junto con los vasos esplénicos.
Conductos Excretores

• Conducto pancreatico principal o de Wirsung

• Conducto que recorre todo el pancreas, desde la cola
hasta la cabeza
• Recoge la secrecion que produce cada una de las
unidades secretoras
• Este termina en el duodeno, donde vierte la secrecion
pancreatica atraves de la papila mayor o Vater, junto al
conducto coledoco.
• En su parte terminal presenta, al igual que el conducto
coledoco un pequeno esfinter muscular que se abre
solo cuando se precisa la accion del jugo pancreatico
Conductos Excretores

• Conducto pancreatico secundario o de Santorini

• Pequeno conducto que nace del conducto pancreatico

principal y desemboca en el duodeno a traves de la
papila menor, vertiendo la secrecion pancreatica que
recoge en su trayecto
Inervacion e irrigacion
• Vascularizacion
• Recibe sangrearterial de:
• Pancreaticoduodenal derecha superior
• Pancreaticoduodenal derecha inferior
• (ramas de la gastroduodenal, que se anastomosa con la
pancreaticoduodenal izquierda, rama de la mesenterica superior)
• Desemboca sangre venosa en:
• Cabeza
• Pancreaticoduodenal derecha, superior o inferior
• Cuerpo ycola
• Vena esplenica
• Inervacion
• Procedentesdel plexo Solar o Celiaco
TRAUMA DUODENAL
• Las lesiones traumáticas duodenales son infrecuentes pero producen
una tasa de morbi-mortalidad significativa.
• Es el 4to órgano de vísceras huecas mas afectado 12%.
• Incidencia de las lesiones duodenales varía entre 3,7 y 5%.

• Mecanismo de Lesión
75% Traumatismos Penetrantes, mas Frecuentes en áreas urbanas

25% Traumatismos Contusos, mas frecuentes en áreas rurales.

• La segunda porción duodenal 33%, tercera y cuarta porciones 19,4% y 19%.
La porción duodenal menos afectada la primera con 14,4%.
• 14,2% lesión duodenal múltiple.

• Lesiones Asociadas
El hígado 16,9%.
Páncreas 11,6%.
Intestino delgado 11,5%.
Colon 11,3%.
Grandes vasos venosos abdominales 9,8% siendo la lesión de la vena cava inferior
la más frecuente.
Lesiones arteriales 6,6%, afectando la mayor parte de las mismas a la aorta.
Clasificación de las Lesiones
• Información a cerca del mecanismo del trauma.

• Examen físico, marca del cinturón de seguridad.

• Pacientes con dolor en Hipocondrio Derecho o Mesogastrio .

• Puede presentarse por dolor referido al cuello, testículos o incluso

priapismo.

• Examen físico puede estar normal.

Diagnostico
• El diagnóstico de la lesión duodenal requiere un alto índice de
sospecha clínica, siendo de vital importancia su identificación precoz
para evitar un incremento de la morbi-mortalidad inherente a estas
lesiones.

• Radiografía:
 Aire retroperitoneal, aire libre intraperitoneal, aire en el árbol biliar.
 Obliteración de la silueta del psoas.
 Fracturas de las apófisis transversas.
 Escoliosis de la columna lumbar.
• Radiografía mas Contraste Hidrosoluble por SNG (Gastrografin).

• TAC Abdomen con doble Contraste

 Neumoperitoneo.
 Extravasación de contraste.
 Hematomas.

• Ecosonograma y Lavado Peritoneal no tienen valor diagnostico.

• Laparotomía sigue siendo la ultima herramienta diagnostica en caso de no tener

dudas.
Tratamiento
• 75-85% de las lesiones duodenales pueden ser reparadas mediante
técnicas quirúrgicas simples, reservando aquellas más complicadas
para lesiones más complejas.

• La presencia de crepitación, manchas de bilis en los tejidos

paraduodenales, fístula biliar, hematoma en la región retroperitoneal
derecha o hematoma perirrenal deben hacer sospechar la existencia
de una lesión duodenal.
• El duodeno debe ser
movilizado utilizando la
maniobra de Kocher, la
maniobra de Cattel , que
proporcionaran una
visualización completa de las
paredes anterior y posterior
de todas las porciones
duodenales.
Tratamiento
Grado Manejo
Grado I -Manejo conservador con SNG (descompresión) por 2 semanas + Nutrición Enteral.
-No mejoría en 7-10 días, exploración de hematoma + Hemostasia.
Grado II -Rafia Primaria + Drenaje Externo.
-Hematoma mayor a 75% de la luz Gastroyeyunoanastomosis.
-Lesión mayor de 3 cm:
Duodenoduodenoanastomosis Primaria TT (1era,3era y 4ta porción)
Rafia primaria + Parche de serosa Yeyunal.
Grado III -Duodenoyeyunoanastomosis en Y de Roux. (2da porción).
-Duodenoyeyunoanastomosis (3era y 4ta porción).
Grado IV -Diverticulizacion Duodenal.
-Exclusión Pilórica.
Grado V Duodenopancreatectomia
Sangrad incontrolable de la cabeza del páncreas o estructuras vasculares adyacentes.
Destrucción irreconstruible de conducto Pancreático.
Lesiones duodenopancreaticas irreconstruibles.
• Perera Santiago G. Garcia Huga A. 2da Edición. Cirugía de Urgencias. Panamericana. Caracas. Venezuela.
• Perera Santiago G. Garcia Huga A. 2da Edición. Cirugía de Urgencias. Panamericana. Caracas. Venezuela.
 • Antrectomía
• Desbridamiento y
cierre duodenal
• Colocación de un
tubo de
duodenostomía
• Vagotomía, drenaje
del tracto biliar
• Yeyunostomía de
alimentación

Perera Santiago G. Garcia Huga A. 2da Edición. Cirugía de Urgencias. Panamericana. Caracas. Venezuela.
• Perera Santiago G. Garcia Huga A. 2da Edición. Cirugía de Urgencias. Panamericana. Caracas. Venezuela.
TRAUMA PANCREATICO
• Representa el 4% de las lesiones traumáticas abdominales.

• La cabeza y cuello del páncreas están comprometidos en un 37%, el cuerpo

en un 36%, la cola en un 26% y las lesiones son múltiples en un 3%.

• Habitualmente en alrededor del 90%, los pacientes con trauma pancreático

tienen una o más lesiones asociadas:
 Hígado (19,3%).
 Estómago (16%),
 Bazo (11%),
 Colon (8%),
 Duodeno (7,8%),
 Venas porta, cava inferior y mesentérica superior (5,5%),
 Aorta, arteria, mesentérica superior y arteria esplénica (4,5%).
• Traumatismos penetrantes (70%).
Secundarios a lesiones causadas por arma blanca como cuchillos u otros objetos
cortantes.
Las armas de fuego con una gran variedad de proyectiles y esquirlas. son más
graves porque hay una mayor área de tejidos lesionados por la onda expansiva de
los proyectiles.

• Traumatismos cerrados (30%).

La mayoría de las veces son consecuencia de accidentes en vehículos
motorizados (60%). De acuerdo al grado de aplastamiento de las estructuras
retroperitoneales contra la columna las lesiones del páncreas son de diversa
magnitud.
Clínica
• La presentación clínica de las lesiones pancreáticas puede variar desde la
estabilidad hemodinámica hasta una situación de choque.

• Debido a la localización retroperitoneal de este órgano, la detección precoz

de la lesión pancreática basada únicamente en los datos clínicos puede ser
complicada.

• La irritación peritoneal suele ocurrir tardíamente y hacerse evidente sólo

cuando la sangre, la bilis o las enzimas pancreáticas se extravasan a la
cavidad abdominal.

• Cualquier paciente que presente molestias en el cuadrante superior

derecho y epigastrio debe ser evaluado cuidadosamente.
Diagnostico
• Amilisa ??

• Ultrasonido Abdominal, no es útil.

• CPRE: puede usarse como método diagnóstico antes de la intervención

quirúrgica para identificar la presencia de destrucción de los conductos
pancreáticos y con fines terapéuticos en casos de ruptura de los mismos.

• Pancreatografia Intraoperatoria
Tipo Descripción
Tipo 1 correspondiente a conductos indemnes.
Tipo 2 A lesiones de ramas periféricas sin extravasación de medio de contraste fuera del Páncreas.
Tipo 2 B lesiones con salida de medio de contraste al retroperitoneo.
Tipo 3 lesión del conducto pancreático principal.
• TAC
Engrosamiento de la fascia renal anterior.
Edema peripancreático.
Agrandamiento difuso de la glándula.
Observación directa de la fractura.
Hematoma pancreático.
Presencia de líquido separando la vena esplénica o el cuerpo pancreático.
• Rev. Chilena de Cirugía. Vol 55 - Nº 3, Junio 2003; pags.297-303.
• Rev. Chilena de Cirugía. Vol 55 - Nº 3, Junio 2003; pags.297-303.
Tratamiento • Maniobra de Kocher
• Sección de Ligamento
Gastrohepatico—Borde Sup del
Páncreas
• Sección Ligamento Gastrocolico—
Cara ANT y Borde Inf.
• Maniobra de Aird Helman.
• Perera Santiago G. Garcia Huga A. 2da Edición. Cirugía de Urgencias. Panamericana. Caracas. Venezuela.
• Rev. Chilena de Cirugía. Vol 55 - Nº 3, Junio 2003; pags.297-303.
Complicaciones

Perera Santiago G. Garcia Huga A. 2da Edición. Cirugía de Urgencias. Panamericana. Caracas. Venezuela.
Bibliografía
• Rev Colomb Cir 2008;23(1):44-52.

• Rev. Chilena de Cirugía. Vol 55 - Nº 3, Junio 2003; pags.297-303.

• Perera Santiago G. Garcia Huga A. 2da Edición. Cirugía de Urgencias. Panamericana. Caracas.
Venezuela.

• Cir Gen 2004;26: 35-44

GRACIAS